Белок в моче при множественной миеломе

Менее 3 г/дл (IgА)

Вторая стадия болезни определяется чаще методом исключения, если показатели не соответствуют критериям 1-й и 3-й.Белок Бенс-Джонса является соединением, которое выделяется плазматическими клетками. В силу небольшой молекулярной массы оно сразу выводится почками, что делает его наличие важным диагностическим признаком при обследовании пациентов.

Для определения миеломной болезни диагностика должна включать визуальные, аппаратные и лабораторные методы исследования.

При осмотре хирург или онколог расспрашивает пациента о жалобах и времени проявления неприятных симптомов, измеряют частоту пульса, пальпируют болезненные участки костей, фиксируя, усиливается ли боль при нажатии. Также оценивается цвет кожного покрова (бледность может говорить об анемии), наличие синяков и кровоподтёков, припухлостей в местах частой локализации опухоли. При подозрении на миеломатоз пациенту назначают ряд исследований.

Перечень аппаратных методов диагностики, которые применяются для выявления миелом, включает:

• рентгенографическое исследование костей скелета и грудной клетки;
• магнитно-резонансная томография;
• спиральная компьютерная томография.

Все три метода позволяют выявить участки сниженной плотности костной ткани и дифференцировать патологию от других заболеваний опорно-двигательного аппарата. При поражении множественной миеломой на рентгенограмме отчётливо заметно, что кости черепа, позвоночника, лопаток и конечностей испещрены тёмными пятнами остеолитических повреждений. При солитарной (одиночной) опухоли нарушение плотности наблюдается лишь в месте её локализации.

Томография является более информативным и полным методом. Она позволяет отследить костные поражения всего опорно-двигательного аппарата за короткое время и без облучения отдельных частей тела.

Инструментальная диагностика включает забор пробы (пункцию) костного мозга для составления миелограммы. Миелограмма – это результат анализа биоматериала (миелоидной ткани), в которой указаны качественный и количественный составы костного мозга.

Это исследование даёт возможность дифференцировать заболевание с другими видами рака крови. Основным диагностическим симптомом миеломы является патологически повышенная доля плазматических клеток (более 10-30 % при норме до 1,5 %). Параллельно с плазмоцитами может повышаться содержание недифференцированных бластов (норма составляет до 1,1 %).

Содержание эритробластов, лимфоцитов и других кроветворных клеток, напротив, значительно снижено.

Ключевая роль в постановке диагноза «миелома» отводится не только анализу миелоидной ткани, но и лабораторной диагностике (пробам крови и мочи).

Для диагностики миеломатоза используются такие методы исследования:

• общий анализ крови;
• анализ мочи (общий и по Зимницкому);
• биохимический анализ венозной крови;
• коагулограмма (анализ свёртываемости);
• иммуноэлектрофорез;
• цитогенетический анализ плазмацитов (определение хромосомных патологий).

Результаты общего анализа крови при миеломе значительно отличаются от нормы. Уровень гемоглоибна, а также количество тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов, ретикулоцитов (предшественников красных кровяных клеток), нейтрофилов снижается. Растут скорость оседания эритроцитов (что свидетельствует о патологии без указания на её генез) и доля моноцитов в лейкоцитарной формуле. В пробе могут обнаружиться 1-2 плазмоцита.

В общем анализе мочи определяются цилиндры, эритроциты и лёгкие цепи парапротеина (белки Бенс-Джонса). Выделяемая жидкость имеет более высокую плотность, чем у здорового человека (в основном за счёт патологических белков).

В биохимическом анализе наблюдаются признаки поражения почек (повышенный уровень концентрации мочевой кислоты, мочевины и креатинина) и гиперкальциемии. На фоне малого количества альбумина за счёт присутствия парапротеина фиксируется аномально высокая концентрация общего белка.

Иммуноэлектрофорез проводится для определения парапротеинов в моче или плазме крови. В зависимости от типа патологических клеток во время анализа могут быть выявлены парапротеины классов IgА (IgD, IgE, IgG) или бета-2 микроглобулины (уровень последнего указывает на стадию болезни).

В качестве дополнительных методов диагностики используются анализы на концентрацию L-лактата (маркера повреждения тканей), электролитов и С-реактивного белка (его концентрация влияет на уровень содержания фактора роста миелом – интерлейкина-6).

После постановки диагноза специалист-онколог проводит анализ для определения перспектив и скорости роста опухоли (индекс мечения плазмацитов).

Симптоматика миеломатоза нередко напоминает проявление более распространённых заболеваний онкологического и доброкачественного генеза. Наибольшую сложность представляет дифференцирование признаков плазмоцитомы и доброкачественной моноклональной гаммапатии.

Доброкачественные гаммапатии также характеризуются образованием клонов иммуноглобулинпродуцирующих клеток, однако рост их количества не происходит или происходит очень медленно. Концентрация моноклональных иммуноглобулинов в сыворотке крови не превышает 3 г/дл, а доля плазмоцитов в костномозговой ткани составляет до 5 %. Поражения костей и гиперкальциемия не фиксируются.

Гаммапатия является наиболее частой причиной парапротеинемии (повышенного количества патологического белка в крови). По статистике, она наблюдается у 1-1,5 % людей старше 50 лет и у 3-10 % людей старше 70 лет. Это состояние не требует срочного лечения, но обязательно наблюдается врачами, т. к. в 16 % случаев оно способно развиться в миеломную болезнь, а в 17 % и 33 % (в течение 10 и 20 лет соответственно) – в другие виды гемобластозов. В половине случаев повышенное количество патологического белка наблюдается в течение всей жизни пациента, но не становится причиной его смерти.

Дифференциальная диагностика с другими причинами остеолитических повреждений (низкая секреция эстрогенов, болезнь Реклингаузена, старческий остеопороз, метастазы карциномы предстательной и щитовидной желёз) производится по анализу концентрации парапротеинов и миелограмме.

Схожесть с симптомами миеломы имеют и признаки болезни Вальденстрёма. Наблюдаются характерное повышение моноклональных иммуноглобулинов (IgM), избыточная выработка парапротеинов и повышенное количество лимфоплазмоцитарных клеток. Отличие заключается лишь в отсутствии литических поражений костей, что определяется на томографии.

Дифференциальная диагностика миеломатоза и других синдромов, связанных с парапротеинемией, проводится также при почечной недостаточности невыясненной этиологии.

Ранняя диагностика миелом возможна только при регулярном проведении общих клинических анализов и почечных проб (биохимии крови). Если пациент бережно относится к своему здоровью и ежегодно отслеживает динамику результатов, то у него есть все шансы обратиться к врачу задолго до появления клинических признаков миеломатоза и с помощью интенсивной терапии достигнуть длительной ремиссии заболевания.

Мы будем очень благодарны, если вы оцените ее и поделитесь в социальных сетях

источник

Уважаемые пациенты! В октябре детская медицинская сестра принимает — 10, 11, 16, 17, 19 и 26 числа.

Множественная миелома, миеломная болезнь, multiple myeloma.

При миеломной болезни появляются клинические проявления, которые объясняются пролиферацией миеломных клеток в костном мозге и действием продуцируемых ими иммуноглобулинов и свободных легких цепей. В результате вытеснения здорового костного мозга наблюдается угнетение нормального гемопоэза, что проявлется повышенной утомляемостью, объясняемой анемией, расстройством гемостаза из-за тромбоцитопении, рецидивами инфекции в результате гипогаммаглобулинемии или лейкопении. Пролиферация миеломных клеток и активность остеокластов приводят к гиперкальциемии, появлению «штампованных» дефектов костей и патологических переломов. Отложение моноклонального иммуноглобулина или свободных легких цепей оказывает прямое повреждение почек, приводя или к тубулярному или гломерулярному повреждению (цилиндровой нефропатии или болезни отложения легких цепей соответственно) или к инфильтрации различных органов (сердца, печени, тонкой кишки, нервов) как в случае системного ALамилоидоза. Синдром гипервязкости крови чаще развивается при повышенном IgA или IgM моноклональном иммуноглобулине (парапротеине) и может проявляться церебоваскулярной или дыхательной недостаточностью. Повышенная скорость оседания эритроцитов может рассматриваться как маркер моноклональной гипергаммаглобулинемии и как нередкий повод для обследования пожилых больных.

Хотя у ряда лиц симптомы миеломы впервые обнаруживаются после 50 лет, средний возраст больных во время выявления болезни равен 66 годам, и только 2% пациентов моложе 40 лет. Миеломная болень развивается из иммунологического состояния, определяемого как моноклональная гаммапатия неизвестного значения (MGUS-англ. или МГНЗ) . Это состояние, по американской статистике, может быть выявлено у 2-4% населения старше 50 лет. Поскольку моноклональная гаммапатия не вызывает каких-либо жалоб, то определяется лишь как случайная лабораторная находка и является предраковым состоянием. Переход от моноклональной гаммапатии неизвестного значения к миеломной болезни за год отмечается у одного из 100 лиц, пораженных МГНЗ. Такая трансформация обычно наблюдается через промежуточную стадию тлеющей миеломы (smoldering multipe myelona- SMM), при которой риск прогрессии увеличивается в 10 раз т.е. до 10% в год. На фоне тлеющей миеломы отмечается резкое увеличение содержания парапротеина в крови, достигающего уровня развернутой миеломы.

Классификация множественной миеломы 2014 года

В 2014 году Международная рабочая группа по миеломной болезни обновила диагностические критерии различных форм этого заболевания. Основная ревизия состояла в добавлении трех специфических биомаркеров: количество клональных плазматических клеток в костном мозге ≥60%, соотношение свободных легких цепей в сыворотке ≥100 и более одного локального поражения на МРТ, — к существующим маркерам поражения конечных органов (гиперкальциемия, почечная недостаточность, анемия или поражение костей). Ранее, поражение конечных органов трактовались как акроним CRAB — calcium, renal disease, anemia, bone lesions.

Обновленные критерии позволяют обеспечить раннюю диагностику и назначение лечения до развития поражения конечных органов. Как следует из критериев, диагноз миеломной болезни требует 10% и более плазматических клеток при исследовании костного мозга или наличия плазмацитомы, доказанной биопсией, плюс одно или более нарушений, обусловленных заболеванием.

Диагностические критерии Международной рабочей группы для миеломной болезни и связанных клеточных нарушений (2014)

1.Моноклональная гаммопатия неизвестного значения – МГНЗ (MGUS): моноклональный парапротеин (не-IgM)

2.Тлеющая множественная миелома (Smoldering MM): моноклональный белок в сыворотке (IgG или IgA) ≥30 г/л, или моноклональный белок в моче ≥500 мг/24 часа и/или клональные плазматические клетки в костном мозге 10%-60%, отсутствие с миеломой связанных осложнений или амилоидоза

3.Множественная миелома: клональные плазматические клетки костного мозга ≥10% или доказанные биопсией костные или экстрамедулярные плазмоцитомы. Для постановки диагноза необходимо вявление одного или более из следующих, связанных с миеломной болезнью, осложнений или MDE- myeloma defining event англ.:

Гиперкальциемия: кальций сыворотки >0.25 mmol/L или выше, чем верхний лимит нормального для соответствующей лаборатории значения или >2.75 mmol/L;

Почечная недостаточность: клиренс креатинина 177 μmol/L;

Анемия: значение гемоглобина >20 г/л ниже нижнего предела нормального в лаборатории или значение гемоглобина 5% и низкое насыщение трансферрина типичны для дефицита железа.является проявлением миеломной болезни примерно у 75% больных. В этих случаях уровень анемии умеренный. Но у 10% больных с Hb 2 , обнаруживается у 20% больных миеломой на этапе диагноза и примерно у половины больных в ходе миеломной болезни. Причины поражения почек комплексные и включают дегидратацию, гиперкальциемию, инфекции, воздействие нефротоксических лекарств, в частности, прием больших доз НПВС для купирования болевого синдрома.

Наиболее характерно для миеломы обнаружение тубулоинтестинального повреждения почек, известного как цилиндровая нефропатия, которая является прямым следствием повышенного содержания свободных легких цепей иммуноглобулинов в крови. Клетки канальцевого эрителия повреждаются и атрофируются из-за усиленного «переноса» свободных цепей из просвета канальцев в интерстиций. На фоне обезвоживания может развится синдром острой почечной недостаточности, обусловленный нарушением кровотока и канальциевыми нарушениями.

Наличие легких цепей в моче при миеломной болени может вызвать нарушение функции почек, известное как вторичный синдром Фанкони. Он обусловлен недостаточностью реабсорбционной способности проксимальных канальцев, что проявляется глюкозурией, аминоацидурией, гипофосфатемией и гипоурикемией.

В интерстиции развивается процесс воспаления с итоговым тубуло-интерстициальным фиброзом, приводящим к почечной недостаточности. Более того, невыведенные почками моноклональные легкие цепи могут откладываться в почках, сердце, печени, тонком кишечнике, нервных стволах, приводя к развитию первичного амилоидоза (AL-амилоида) или болезни отложения легких цепей (light-chain deposition disease — LCDD англ, БОЛЦ). Для диагностки почечной недостаточности требуется определение креатинина, мочевины, натрия и калия, кальция и оценка СКФ по формуле MDRD или CKD-EPI. Также рекомендуется измерение общего белка, электрофорез и иммунофиксация в образцах 24-часовой мочи. У больных с неселективной протеинурией или селективной альбуминурией требуется исключить наличие амилоидоза или MIDD , для чего показана биопсия почки или подкожного жира с окраской на конго-рот. У больных с протеинурией свободных легких цепей (белка Бенс-Джонса) биопсия жира не обязательна, поскольку в этом случае диагноз миеломного повреждения почек не вызывает сомнений и требует планирования терпии основного заболевания.

Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность по сравнению с электрофорезом белков в моче. Больные с почечной недостаточностью при ММ имеют повышенное каппа/лямбда отношение даже при отсутствии доказательств моноклональной гаммапатии. Причина состоит в нарушении выделения легких цепей. У здоровых людей очищение крови от легких цепей осуществляется почками. Каппа цепи являются мономерными и быстрее покидают кровь сравнительно с лямбда цепями, что доказывается каппа/лямбда отношением в среднем 0.6 у лиц без поражения почек. У больных с почечной недостаточностью основной системой очищения становится ретикуло-эндотелиальная система, полупериод жизни каппа цепей из-за этого удлиняется. Отношение каппа/лямбда оказывается при почечной недостаточности равным в среднем 1.8. Свободные легкие цепи имеют высокую чувствительность и специфичность, и больные с почечной недостаточностью имеют повышенное каппа/лямбда отношение вследствие нарушения клиренса каппа и лямбда цепей.

Инфекционные осложнения при множественной миеломе.

При миеломной болезни возрастает частота бактериальных и вирусных инфекций в 7-10 раз по сравнению с популяционным контролем. Гемофильная палочка, пневмонический стрептококк, кишечная палочка, грам-отрицательные бактерии и вирусы (грипп и герпес зостер) являются наиболее частыми виновниками инфекции у больных миеломной болезнью.

Повышенная чувствительность больных к инфекционным заболеваниям является результатом двух основных обстоятельств. Во-первых, влиянием самого заболевания, во-вторых, пожилым возрастом и побочным действием проводимой терапии. Лимфоцитопения, гипогаммаглобулинемия, нейтропения вследствие инфильтрации миеломными клетками костного мозга и под влиянием проводимой химиотерапии обуславливают повышенную чувствительность к инфекции. Связанная с болезнью недостаточность врожденного иммунитета вовлекает разные части иммуной системы и включает дисфункцию В-клеток, а также функциональные отклонения со стороны дендритных клеток, Т- клеток и натуральных киллеров (NK). Нарушения функции почек и легких, слизистой ЖКТ, мультиорганные нарушения, вызванные отложением легких цепей иммуноглобулинов, также увеличивают риск инфекционных заболеваний. Наконец, миеломная болень поражает приемуществено пожилых лиц с коморбидными возрастными заболевниями и малоподвижным образозм жизни, исходно предрасположенных к инфекциям.

Иммуномодуляторы и глюкокортикоиды являются частью лечения наиболее тяжелых вариантов заболевания. При имеющихся инфекционных контактах, наличии нейтропении и гипогаммаглобулинемии и подавленном клеточном иммунитете терапия иммуномодуляторами требует профилактического назначения антибиотиков.

Гиперкальциемия.

Симптомы гиперкальциемии неспецифичны и зависят как от абсолютных значений, так и от сроков прироста кальция. Умеренная гиперкальциемия (кальций сыворотки 3–3.5 mmol/л), которая развивалась месяцами, может переноситься незаметно с минимальными жалобами , в то время как как подобная гиперкальциемия, возникшая за недельный период, приводит к ярким симптомам. Тяжелая гиперкальциемия ( кальций более 3.5 mmol/л) почти всегда приводит к клиническим проявлениям. Больные жалуются на отсутствие аппетита и запоры. При этом общее недомогаение и мышечная слабость может прогрессировать до летаргии, спутанности и комы. Кардиоваскулярные проявления включают укорочение QT интервала и аритмии. Почечная дисфункция представляется другим важным проявлением гиперкальциемии. Пациенты часто отмечают полиурию как следствие пониженной концентрационной способности почек в условиях гиперкальциемии. Появление камней в почках наблюдается только при длительной гиперкальциемии. Острая почечная недостаточность в результате прямой вазоконстрикции и натриурезом-вызываемого сокращения объема крови относится к наиболее тяжелым проявлениям поражения почек при гиперкальциемии. Причиной гиперкальциемии является повышенная активность остеокластов при пониженной активности остеобластов и лизис костной ткани при миеломной болезни. Активация остеокластов, разрушающих структуру костей, вызывается цитокинами, секретируемыми миеломными клетками, в частности , интерлейкином-1. Не случайно степень гиперкальциемии зависит от общей массы накопившихся миеломных клеток, так что наиболее тяжелая гиперкальциемия обнаруживается у больных с широко распространенной болезнью.

Признаки гиперкальциемии зависят от уровня кальция и быстроты его повышения, что создает необходимость в ускоренном обследовании. Большинство причин гиперкальциемии на практике обусловлено повышенным уровнем паратгормона и его производных (гуморальная форма), а в 20 % — с инфильтрацией костного мозга клетками опухолей (инфильтративная форма). Множественная миелома с легкими цепями в крови является самой частой причиной среди заболеваний крови. Число больных с гиперкальциемий из-за наличия опухоли в 2-3 раза выше, чем из-за первичного гиперпаратиреоза.

Для миеломной болезни с гиперкальциемией характерен низкий уровень паратгормона, фосфор в норме. При гуморальной форме гиперкальциемии обнаруживается повышенный уровень паратгормона, низкий уровень фосфора.

Тромбофилии.

Риск венозных тромбозов обусловлен целым рядом причин, а миеломная болезнь его значительно увеличивает. К факторам риска тромбозов относятся пожилой возраст,, ограничение подвижности из-за болей, частые инфекции, дегидратация, почечная недостаточность, ожирение, сахарный диабет и другие коморбидные заболевания.

Среди проявлений наиболее опасна тромбоэмболия легких, которая может оказаться фатальной.

Частота примерно тромбоэмболии при миеломе оценивается в 5-8/100 больных.

Это связано с тем что миелома сопровождается повышенной вязкостью крови, угнетением выработки естественных антикоагулянтов и гиперкоагуляцией крови, спровоцированной инфекциями, с повышенным уровнем фактора Виллебранда, фибриногена и фактора VIII, пониженным уровнем протеина S и.т.д.). Проведение курса лекарственной терапии, в том числе назначение эритропоэтинов, также может сыграть роль триггера венозных тромбоэмболий. Поэтому в первые месяцы терапии рекомендуется дополнять традиционную терапию миеломы аспирином или антикоагулянтной терапией.

Скрининг предрасположенности к тромбозам и венозной тромбоэмболии при миеломной болезни, наряду со стандартным коагулогическим обследованием, должен включать исследование вязкости крови.

Прогнозировование и факторы риска при миеломе

«Международная система прогнозирования» (ISS. 2005) была разработана на основании данных естественного исхода заболевания значительной клинической группы больных и основана на исследовании бета2-микроглобулина в динамике. Бета-2-микроглобулин повышен у 75% больных миеломной болезнью.

Выделено три уровня этого онкомаркера, которые связаны с длительной выживаемостью пациентов. Это позволяет определить несколько стадий заболевния.

1. бета-2-микроглобулин менее 3,5 мг/л и альбумин более 35 г/л, средняя выживаемость 62 месяца,

2. промежуточная между 1 и 3 стадиями, средняя выживаемость 44 месяца.

3. стадия бета 2-микроглобулин более 5.5 мг/л, средняя выживаемость 29 мес.

Однако, в настоящее время использование новых препаратов значительно изменило прогноз естественного течения заболевания. Тем не менее, международная система была протестирована для новейшей терапии и подтвердила свою надежность. Так 5-летняя выживаемость больных в стадии I, II и III составила 66%, 45% и 18% соответственно.

В Международной системе не оказалось места для таких ценнных прогностических показателей как число тромбоцитов, уровень лактатдегидрогеназы и свободных легких цепей в крови.

Число тромбоцитов в крови коррелирует с вытеснением костного мозга и имеет предсказательное значение выше, чем у альбумина. Содержание лактатдегидрогеназы (ЛДГ) коррелирует с общей массой миеломных клеток, недостаточным ответом на терапию и укорочением выживаемости. У больных с уровнем свободных легких цепей в крови свыше 4,75 г/л чаще выявляется почечная недостаточность, высокой процент миеломных клеток в пунктате костного мозга, высокие значения бета-2-микроглобулина и лактатдегдрогеназы, чаще обнаруживается болезнь отложения легких цепей и стадия III по Международной системе. Однако представленных доказательств оказалось недостаточно, чтобы включить эти три критерия в Международную систему. Но они были представлены в системе Дьюри-Саймона (1975), значение которой не оспаривается до сих пор.

Повышенный уровень сывороточного бета 2-микроглобулина, повышенный уровень лактатдегидрогеназы и низкий уровень сывороточного альбумина относятся к неблагоприятным признакам прогноза при миеломной болезни. Хотя уровень бета2- микроглобулина увеличивается при почечной недостаточности, однако существует значительная корреляция между объемом опухолевой ткани и концентрацией этого биомаркера в крови. Исключение составляют лишь случаи, когда миеломная болезнь развивается уже на фоне имеющейся почечной недостаточности.

Перспективным методом оценки прогноза заболевания является генетическое исследование опухоль-ассоциированных генов. Цитогенетическое выявление транслокаций в отличие от трисомии относится к неблагоприятным прогностическим признакам. Метод флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) позволил упростить выявление хромосомных аберраций в миеломных клетках, что предлагается исследователями клинико Мэйо (США) использовать для выбора индивидуальной лечебной тактики, исходя из прогноза для больного на основании учета выявленных аббераций. Генетические исследования хромосомных аномалий и мутаций при миеломе являются перспективными методами для лабораторной оценке прогноза и устойчивости к терапии при миеломе. Однако для их оценки тебуются большие сроки и число пролеченных больных, чтобы определить способность новых средств терапии преодолеть цитогенетические показатели высокого риска при миеломной болезни.

источник

Болезни почек нередко приводят к опасным последствиям и нарушениям нормальной жизнедеятельности организма. Большинство из необратимых поражений увеличивает риск летального исхода. Одной из подобных патологий является миеломная нефропатия, которая не подлежит полному устранению. При своевременной диагностике и лечении возможно увеличить срок ремиссии. Прогрессирующая болезнь провоцирует развитие почечной недостаточности, а это опасно для жизни больного.

В группу риска развития миеломной нефропатии входят люди пожилого возраста. Опасность заболевания представляется в виде развития ишемии органа и атеросклероза сосудов.

Болезни почек зачастую проявляются болями в области поясницы и отеками конечностей. Но симптоматика миеломной нефропатии существенно отличается. Здесь нет ярко выраженных симптомов, поэтому обнаружить ее можно лишь посредством регулярного проведения обследования.

Протеинурия является основным симптомом развития нефропатии почек. Симптоматика представляет собой обнаружение белка в моче, причем это может происходить на протяжении многих лет. Протеинурия обнаруживается у 65% больных миеломной нефропатией. Показатели белка могут достигать 66 г/л при максимально допустимом значении в 0,14 г/л.

Болезни почек с характерным наличием в моче белка Бенс-Джонса указывают на скорое развитие почечной недостаточности. В случае с миеломной нефропатией этот критерий также является основным, правда, выявление его осуществляется не во всех случаях сразу. Во время стандартного нагревания мочи до 50-60 градусов по Цельсию определение белка происходит лишь в 30-40% случаев.

Рассматриваемое поражение почек зачастую протекает с выраженной протеинурией и недостаточностью. Но при серьезном поражении канальцев происходит их дисфункция с нарушением функций парциального характера. В этом случае нередко диагностируются глюкозурия, фосфатурия, гипокалиемия и прочие поражения, характерные больше для синдрома Фанкони. Это затрудняет диагностику миеломной нефропатии.

Миеломная нефропатия диагностируется при жизни редко. Более половины смертельных случаев вследствие нарушений функции почки происходят по причине развития представленного заболевания.

Даже повышенная СОЭ в крови человека поначалу находит иное определение – выявление настоящего заболевания осуществляется уже на этапе серьезного поражения канальцев и выявленной почечной недостаточности.

Диагностика болезни определяется методом от противного – важно исключить все возможные патологии органа, чтобы своевременно выявить нефропатию. Здесь прибегают к следующим анализам:

• Анализ мочи – определяют содержание белка. При его наличии исключаются протеинурия, когда она возникла безосновательно – больной не переносил инфекционные заболевания, у него не выявлено процесса нагноения.
• Визуальный осмотр врача – для миеломной нефропатии характерны отсутствие отеков, повышение артериального давления, но отмечается наличие болевого синдрома в костях и ломоты в суставах.
• Второстепенные исследования – анализ на наличие в моче белка Бенс-Джонса, рентгенография костей, электрофорез белков крови, а также биопсия почки.

Последнее исследование спорно, поскольку не всегда удается установить причину морфологических изменений органа, присущих миеломной нефропатии.

Заболевание не имеет точной схемы лечения. Следует отметить и отсутствие эффективного средства для лечения патологии. Врачи могут обеспечить только продолжительный период ремиссии – от 2 до 4 лет. Для этого больному проводят курсы введения цитостатиков, глюкокортикоидов и анаболических гормонов.

Но цитостатики и глюкокортикоиды запрещены в лечении при диагностировании почечной недостаточности. В дополнение к анаболическим гормонам идет симптоматическая терапия и плазмаферез, но только в редких для этого случаях. О пересадке почки при миеломной нефропатии врачи речи не заводят, так как это противопоказано.

Поскольку диагностирование представленного заболевания затруднено, а в некоторых случаях попросту невозможно, следует проходить регулярное годовое обследование. При нарушениях функций почек и раннем диагностировании патологии больные стоят на учете и гораздо чаще обследуются.

источник

Множественная миелома — это злокачественная опухоль лимфоидной природы, для которой характерна триада признаков:

• Колонизация костного мозга опухолевыми плазматическими клетками.
• Возникновение очагов расплавления костной ткани (деструкция кости).
• Обнаружение в крови и/или моче специфического белка — моноклонального глобулина.

Основу миеломы составляют плазматические клетки (дифференцированные В-лимфоциты, плазмоциты). Они секретируют особый белок — моноклональный иммуноглобулин, он же М-белок, М-компонент, М-протеин, который негативно влияет на организм, приводя к развитию тяжелых симптомов. Кроме того, колонизация плазмоцитами костного мозга приводит к нарушению кроветворения и очаговому расплавлению костной ткани.

В начальных стадиях множественная миелома протекает бессимптомно. По мере увеличения количества опухолевых клеток, заболевание прогрессирует и могут развиваться следующие симптомы:

• Боль в костях. Обычно множественная миелома локализуется в плоских костях — это череп, таз, лопатка. Из губчатых костей в основном поражаются позвонки. Злокачественные миеломные клетки провоцируют растворение вокруг себя костной ткани и образованию полостей с ровными краями. Отсюда и основные симптомы — боли и патологические переломы. В начале они носят мигрирующий характер и возникают при смене положения тела. В конце развивается нестерпимый болевой синдром, движения практически невозможны.
• Гиперкальциемия. Резорбция кости клетками миеломы приводит к выходу большого количества кальция в кровь. Из-за этого у пациентов развивается тошнота, рвота, сонливость, оглушенность сознания вплоть до комы.
• Поражение почек, — миеломная нефропатия, является одной из основных причин смерти при данном заболевании. Развивается оно из-за действия М-белка, гиперкальциемии, амилоидоза и инфекционных осложнений. Характеризуется протеинурией (белок в моче) и нарастанием почечной недостаточности. Основным патологическим фактором является склероз почечных канальцев из-за фильтрации большого количества миеломного белка и накопления его легких цепей (белка Бенс-Джонса).
• Синдром гипервязкости крови. Он развивается, когда уровень М-компонента в крови превышает значение 50 г/л. Симптоматически проявляется кровотечениями, нарушением зрения и оглушенностью сознания.
• Поражение костного мозга клетками миеломы приводит к нарушению кроветворения из-за чего развиваются тяжелые анемии, глубокие иммунодефицитные состояния, кровоточивость.
• Амилоидоз — накопление в тканях внутренних органов особых белков. Проявляется поражением почек, сердца, печени, нейропатией.
• Неврологическая симптоматика развивается из-за «проседания» позвонков, что приводит к сдавлению спинномозговых корешков, развитию болевого синдрома, чувства онемения, и даже параличам.

Существует несколько классификаций миеломной болезни. По степени распространенности опухолевых поражений выделяют:

• Диффузная форма множественной миеломы. Происходит инфильтрация костного мозга без костных разрушений (остеодеструкции).
• Диффузно-очаговая форма миеломы. Помимо инфильтрации костного мозга имеются очаги деструкции костей.
• Множественно-очаговая форма миеломы. Есть очаги остеодеструкции, но нет диффузного поражения костного мозга. В этом случае при исследовании пунктата возможно получение нормальной миелограммы.
• Редкие формы миеломы — склеротическая, висцеральная и др.

Также множественная миелома классифицируется на основе иммунохимического типа опухоли. Основным фактором здесь является вид патологического иммуноглобулина, определяемого в крови и моче. Выделяют G, A, D, E, M-миелому, миелому Бенс-джонса, биклональную и несекретирующую.

Стадирование множественной миеломы определяется на основании 4-х параметров: количество М-компонента, уровень гемоглобина, уровень кальция, степень поражения костей. Стадии:

• 1 стадия миеломы – легкая анемия (гемоглобин более 100 г/л), кальций в норме, низкий М-белок, менее 5 очагов поражения костей. Средняя продолжительность жизни таких пациентов составляет 6,5 лет.
• 2 стадия миеломы – анемия средней степени тяжести, кальций повышен до 3 ммоль/л, количество очагов остеолизиса не превышает 20, уровень М-компонента: 35 IgG Запись на консультацию круглосуточно

источник

Клинические проявления могут отсутствовать у пациентов с множественной миеломой (ММ) в течение нескольких месяцев и лет, поскольку они обусловливаются тремя основными патогенетическими признаками заболевания:

1. Инфильтрацией костного мозга (КМ) миеломными клетками,
2. Секрецией миеломными клетками моноклонального Ig,
3. Резким снижением выработки нормальных поликлональных Ig.

Одно из основных проявлений заболевания — поражение костей. В основе этого процесса лежит усиление резорбции костной ткани. У 80% пациентов имеет место диффузный остеопо-роз (остеопения) в сочетании с единичными или множественными остеолитическими очагами и патологическими переломами. Остеодеструкции чаще развиваются в плоских костях (кости черепа, таза, ребра, грудина, лопатки, позвонки) и проксимальных эпифизах плечевых и бедренных костей, но могут наблюдаться и в трубчатых костях. Наиболее характерны изменения в костях черепа: дефекты костной ткани выглядят как бы выбитыми пробойником или как бы изъеденными молью.

При поражении позвоночника тела позвонков уплощаются, приобретая форму рыбьих позвонков, вследствие чего рост пациента может уменьшиться, что получило название вертебрального коллапса. Возможно развитие вколоченных переломов позвонков, повышенная подвижность дисков с развитием компрессии спинного мозга и неврологической симптоматики: появлением геми- и парапарезов и параличей конечностей, нарушением функции тазовых органов. Боли в костях отмечаются у 70-80% пациентов с ММ.

Чаще они локализуются в области пораженных позвонков, ребер, реже — в трубчатых костях. Болевой синдром обычно усиливается при движении или изменении положения тела пациента. Боль в спине ошибочно классифицируют как дегенеративные изменения позвоночника. Типичными являются локальная болезненность при перкуссии и простреливающие боли при кашле или поднятии тяжестей. Иногда первым симптомом является перелом в области остеолиза, возникающий на фоне неадекватного по силе травматического воздействия.

Для определения топики поражения и величины распространения опухолевого процесса в этом случае целесообразно выполнение магнитнорезонансной томографии (МРТ). Рентгенологические изменения в костях не являются специфическими и позволяют только заподозрить ММ. Диагноз множественная миелома ставится только после лабораторного подтверждения. Внекостная плазмоцитома проявляется поражением мягких тканей преимущественно в области головы, шеи, верхних конечностей, но может затрагивать печень, почки, яички.

Повышенная резорбция костной ткани приводит к развитию у 20-40% пациентов с ММ гиперкальциемии с появлением жалоб на повышенную утомляемость, мышечную слабость, чувство жажды, тошноту, запоры, сонливость. Возможно также развитие гипотонии, изменения на эмиссионной компьютерной томографии (ЭКГ) (укорочение интервала Q-T), судорог, спутанности сознания и комы. Гиперкальциемия приводит к ухудшению концентрационной способности канальцев, ухудшению гломерулярной фильтрации, повреждению почек, развитию полиурии. Гистологически поражение канальцев вследствие гиперкальциемии проявляется некрозом и приводит к развитию почечной недостаточности.

Поражение почек — наиболее закономерное и серьезное осложнение ММ. Приблизительно у 50% пациентов в момент установления диагноза выявляется значительное снижение клиренса эндогенного креатинина, и около 9% нуждаются в программном гемодиализе. У 20% пациентов с ММ почечная недостаточность развивается при дальнейшем течении заболевания. Ранняя летальность (в первые 3 месяца) у пациентов с ММ, осложненной почечной недостаточностью, составляет около 30%.

Для обозначения поражения почек при множественной миеломе в практике наиболее часто используется обобщенный термин «миеломная нефропатия». Между тем поражение почек при парапротеинемиях с позиций морфологии и патофизиологии довольно разнообразно и включает следующие варианты: тубулярная нефропатия («миеломная почка»), AL-амилоидоз почек, болезнь отложения легких/тяжелых цепей с поражением почек, нефропатия при криоглобулинемии I и II типов, синдром Фанкони взрослых, плазмоклеточная инфильтрация почек и некоторые другие. При ММ патологические изменения могут затрагивать практически все отделы нефрона.

Тубулярная нефропатия развивается в результате поражения канальцев свободными легкими цепями Ig (СЛЦ). Тубулярная нефропатия у пациентов с ММ выявляется в 60% случаев при аутопсии или биопсии почек. Поражение клубочкового аппарата для миеломной нефропатии в чистом виде нехарактерно.

Тубулярная нефропатия более часто возникает у пациентов с высоким уровнем продукции и экскреции белка Бенс-Джонса (BJ), чем при секреции цельного парапротеина. В норме экскреция СЛЦ не должна превышать 30 мг/сут. При ММ выведение с мочой СЛЦ может увеличиваться от 100 мг/сут до 20 г/сут. Белок BJ фильтруется через клубочек и активно реабсорбируется из первичной мочи клетками проксимальных канальцев, повреждает канальцевый эпителий и вызывает постепенный склероз стромы (восходящий нефросклероз).

Первичный амилоидоз определяется в среднем у 15% пациентов с ММ. Амилоидные отложения представляют собой упорядоченные белково-кристаллоидные структуры, главным компонентом которых являются моноклональные СЛЦ, чаще Х-типа. Клинически это проявляется развитием нефротического синдрома (50% пациентов) с постепенным ухудшением функции почек (у 18%).

Развитие почечной недостаточности при L-амилоидозе связано в основном с массивной протеинурией и последующим поражением канальцевого аппарата. Обнаружение моноклональных СЛЦ в сыворотке крови или моче у взрослых пациентов с нефротическим синдромом всегда должно наводить на мысль об амилоидозе.

В отличие от AL-амилоидоза при болезни отложения моноклональных Ig (болезнь отложения легких цепей (light-chain deposition disease, LCDD) легкие цепи, обычно представленные Х-типом, образуют аморфные скопления. Депонирование легких цепей происходит не только в сосудистых клубочках, но и в канальцах и почечном интерстиции. Они вызывают реакцию со стороны мезангиальных и стромальных клеток, приводящую к быстрому развитию нодулярного гломерулосклероза и интерстициального фиброза, поэтому в отличие от первичного амилоидоза нефротический синдром при LCDD сопровождается ранним и прогрессирующим нарушением почечной функции. Так же как и при первичном амилоидозе, характерна системность поражения, при этом прогноз хуже. Причины смерти — кахексия (44%), геморрагический синдром (17%), кардиомиопатия (11%), инфекции (8%).

Интересно отметить, что способность СЛЦ образовывать амилоидные фибриллы в какой-то мере защищает канальцевый аппарат и интерстиций почек от токсического действия белка BJ и замедляет развитие почечной недостаточности. Криогло-булины представляют собой Ig, которые обладают способностью преципитировать при температуре менее 37°С. При множественной миеломе возможно развитие криоглобулинемии I (моноклональная) или II (смешанная) типа.

Наиболее общими клиническими проявлениями криоглобулинемии I типа является повышенная чувствительность к холоду (синдром Рейно, холодовая крапивница). Микротромбозы, связанные с воздействием холода, могут приводить к акроцианозу, акронекрозам, поражению сосудов почек. Поражения почек при криоглобулинемии I типа включают криокристаллоглобулинемию и так называемый гломерулонефрит с организованными микротрубочками депозитов моноклональных Ig (glomerulonephritis with organized microtubular monoclonal immunoglobulin deposits, GOMMID).

Патогенетической основой поражения почек при криоглобулинемии II типа чаще всего является развитие иммуннокомплексного васкулита. Развитие данного типа криоглобулинемии более характерно для макроглобулинемии Вальденстрема, других неходжкинских лимфом с секрецией моноклонального IgM и, в особенности, хронического вирусного гепатита С. Клинические проявления помимо развития нефротического, реже нефритического синдрома, микрогематурии при невысоком уровне азотемии включают также синдром Рейно, акроцианоз, холодовую крапивницу, пурпуру, артралгию, периферическую нейропатию, поражение печени. Приобретенный синдром

Фанкони является редким состоянием при ММ, характеризующимся нарушением реабсорбционной способности проксимальных канальцев, что проявляется глюкозурией, аминоацидурией, гипоурикемией, гипофосфатемией и метаболическим ацидозом. Предполагается, что поражение почек вызывается не полностью расщепленными легкими цепями, формирующими кристаллические включения в проксимальных канальцах, что нарушает работу мембранных переносчиков. У большинства пациентов заболевание протекает малосимптомно, поэтому диагноз приобретенного синдрома Фанкони устанавливают на основании наличия нормогликемической глюкозурии, протеинурии, гипокалиемии, канальцевого ацидоза, умеренной почечной недостаточности или необъяснимой гипоурикемии.

Кроме того, в клинической картине может наблюдаться полиурия с эпизодами дегидратации и развитием острой почечной недостаточности. Иногда при ММ наблюдается специфическое поражение почек плазматическими клетками с развитием почечной недостаточности. Как правило, это бывает в терминальной стадии болезни или при агрессивном течении ММ. Таким образом, при множественной миеломе возможны различные варианты поражения почек.

Моноклональные белки, секретируемые миеломными клетками, могут привести к повреждению всех структур почки: клубочков, канальцев, интерстиция и сосудов. В поражении почек главную роль играют моноклональные легкие цепи (белок BJ и, значительно реже, целые молекулы парапротеина). Очень редко наблюдается специфическая плазмоклеточная инфильтрация почек.

Помимо основного фактора развития почечной недостаточности, связанного со структурно-функциональными изменениями в почках, у пациентов с ММ зачастую можно выделить один или несколько провоцирующих факторов:

— электролитные нарушения (гиперкалиемия, гиперкальциемия);
— дегидратация;
— гиперурикемия;
— гипервискоземия;
— тяжелые инфекции;
— прием нефротоксичных лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), внутривенные рентгеноконтрастные средства, противомикробные препараты (аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин В, ацикловир, ганцикловир и др.), ингибиторы рецепторов ангиотензина II, бифосфонаты).

У 60-70% пациентов с ММ при первичном обращении к врачу выявляется анемия, как правило, нормоцитарная, нормохромная. В половине случаев она сочетается с умеренной лейкопенией и тромбоцитопенией. Крайне редко у пациентов с ММ развивается панцитопенический синдром. Выраженность анемического синдрома определяется стадией заболевания и опухолевой массой. При эффективной химиотерапии, уменьшении опухолевой массы анемический синдром, как правило, исчезает.

Причиной цитопенического синдрома у пациентов с множественной миеломе является специфическая инфильтрация КМ миеломными клетками, ослабление реактивности эритроидных элементов на пролиферативные сигналы, уменьшение продолжительности жизни эритроцитов, гемодилюция, обусловленная увеличением объема плазмы, вследствие наличия парапротеинов, нарушение утилизации железа; ИЛ-1, ИЛ-6, высокий уровень фактора некроза опухоли (ФНО) способны подавлять эритропоэз и секрецию эритропоэтина.

Рис. 1. Множественные патологические переломы трубчатых костей у пациентов с множественной миеломой

Рис. 2. Изменения в костях черепа у пациентов с множественной миеломой

Повышенная секреция патологического моноклонального белка приводит к гиперпротеинемии и, как следствие, к синдрому гипервязкости крови. Синдром гипервязкости крови развивается, как правило, при уровне М-градиента в сыворотке крови выше 50 г/л. В отличие от макроглобулинемии Вальденстрема при ММ синдром гипервязкости встречается у 10-15% пациентов. Однако прогноз заболевания хуже и риск осложнений химиотерапии выше у пациентов с ММ с синдромом гипервязкости. Наиболее часто синдром гипервязкости развивается при секреции парапротеинов А и G3-rara из-за свойственной им склонности к полимеризации.

Если суммировать возможные клинические проявления синдрома гипервязкости, то можно выделить следующие группы симптомов:

1) неврологические жалобы (головная боль, головокружения, атаксия, парастезии, сомноленция, эпизоды потери сознания, кома);
2) нарушения зрения (размытость границ предметов, диплопия, потеря зрения, расширение вен сетчатки);
3) повышенная кровоточивость (кровоточивость десен, носовые кровотечения, реже — желудочно-кишечное кровотечение, геморрагическая ретинопатия, послеоперационные кровотечения);
4) склонность к тромбозам мелких сосудов (артерии, вены), нарушением периферического кровотока, синдромом Рейно, ухудшение течения сердечно-сосудистых заболеваний (ишеми-ческой болезни сердца, гипертонической болезни).

Гиперпротеинемия с М-компонентом в протеинограмме (рис. 3) часто выявляется случайно при плановом обследовании или при проведении обследования по поводу высокой скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Высокая СОЭ характерна для пациентов с множественной миеломой и ее величина определяется выраженностью гиперпротеинемии и, в меньшей степени, анемии.

Рис. 3. а. Электрофорез белков сыворотки крови здорового человека; б. Электрофорез белков сыворотки пациентов с ММ. М-градиент в у-фракции

Продукция моноклонового патологического белка приводит к нарушению гуморального иммунитета и повышенному риску инфекционных осложнений. К снижению иммунитета приводит также нарушение функции клеточного иммунитета (В-лимфоцитов и в меньшей степени Т-лимфоцитов). Инфекции у пациентов с ММ могут быть вызваны как бактериальными агентами, так и вирусами. Пациенты с множественной миеломой часто страдают герпес-вирусными инфекциями.

Увеличение в сыворотке крови моноклонового патологического белка может приводить к нарушению свертывания крови и развитию геморрагического синдрома. В генезе синдрома гипервязкости у пациентов с ММ существенную роль играет парапротеинемическая тромбоцитопатия (дисфункция тромбоцитов, которая обусловлена в основном «окутыванием» их парапротеином, вследствие чего нарушается агрегация тромбоцитов, так и участие в свертывании крови фактора 3 тромбоцитов), коагулопатия (ингибиция парапротеином фУШ, абсорбция фХ амилоидом и связана с ингибированием факторов свертывания крови антикоагулянтами, продуцируемыми плазматическими клетками).

Гипоальбуминемия отмечается у большинства пациентов с ММ и обусловлена с одной стороны нарушением белковосинтетической функции печени, с другой — повышенной потерей белка с мочой. Гипоальбуминемия может сопровождаться появлением отеков, особенно у пациентов с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.

Симптомы опухолевой интоксикации у пациентов с ММ, как правило, мало выражены. Общую слабость, недомогание, похудание отмечают менее половины пациентов. Повышение температуры до субфебрильных цифр, повышенную потливость, не связанные с инфекцией, отмечают менее 20% пациентов.

У части пациентов ММ ассоциирована с AL-амилоидозом. В этом случае у пациентов, кроме протеинурии, почечной недостаточности, могут развиваться гипотензия, энтеропатия и синдром мальабсорбции, проявления периферической нейропатии. В генезе ортостатической гипотензии у пациентов с множественной миеломой может иметь значение также гипонатриемия, встречающаяся у 20% пациентов.

Диагноз ММ можно поставить только на основании лабораторно-инструментальных методов исследования.

В связи с этим показанием к комплексному обследованию пациентов могут служить следующие клинические и лабораторные проявления:

— необъяснимые боли в спине или костях;
— спонтанные или несоответствующие травме переломы;
— обнаружение остеолитических очагов или выраженного остеопороза при рентгенологическом исследовании;
— наличие у пациента необъяснимой анемии;

— наличие у пациента почечной недостаточности;
— необъяснимая протеинурия;
— необъяснимые отеки или асцит;
— наличие нефротического синдрома;

— рецидивирующие инфекции;
— выявление ускоренной СОЭ;
— необъяснимая периферическая нейропатия;
— синдром карпального канала;

— гиперкальциемия;
— приобретенные нарушения свертывания крови;
— ортостатическая гипотензия;
— синдром малабсорбции.

В комплекс обследования пациентов с ММ входят следующие лабораторные и инструментальные исследования:

— полный клинический анализ крови, СОЭ;
— биохимическое исследование сыворотки крови с оценкой: общего белка и белковых фракций (электрофорез), мочевины, креатинина, мочевой кислоты, кальция, фосфора, натрия, калия;
— определение суточной потери белка с мочой, электрофорез белков мочи;
— общий анализ мочи, определение белка Бенс-Джонса;

— определение клиренса креатинина;
— протромбиновое время, АЧТВ (при необходимости — расширенная коагулограмма);
— определение патологического белка в сыворотке крови и моче методом иммунофиксации;
— количественная оценка уровня Ig и легких цепей (к и X) в сыворотке крови и моче;

— рентгенологическое исследование всех плоских костей и эпифизов крупных трубчатых костей, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронно-эмисионная томография с 18-фтордезоксиглюкозой (ПЭТ) костей скелета, денситометрия костей при диффузном остеопорозе;
— аспирационная биопсия костного мозга, трепанобиопсия;

— СРБ, в2-микроглобулин, ИЛ-6, лактатдегидрогеназа (ЛДГ) в сыворотке крови;
— цитогенетическое исследование клеток костного мозга (по возможности FISH- исследование (флюоресцентная in situ гибридизация) и молекулярно-генетические методы исследования для выявления реаранжировки генов, ответственных за синтез Ig);

— иммунофенотипирование клеток крови и КМ с целью выявления циркулирующих в крови моноклональных В-лимфоцитов (предшественников плазматических клеток) или моноклональных плазматических клеток в КМ с фенотипом CD38+, CD19-, CD138+;
— определение белков теплового шока (Hsp90, Hsp70);
— биопсия слизистой рта, прямой кишки, почки при подозрении на амилоидоз.

При оценке клинического анализа крови пациента с ММ обращает на себя внимание высокие показатели СОЭ, анемия. Анемия чаще нормохромная, нормоцитарная с низким содержанием ретикулоцитов в крови. Гораздо реже у пациентов с ММ может быть выявлена тромбоцитопения, лейкопения и нейтропения. Возможно выявление единичных плазматических клеток и крайне редко — плазмобластов. Именно высокая СОЭ у 70% пациентов является основанием для комплексного обследования пациента с множественной миеломой и часто опережает клинические симптомы заболевания.

Обычно у пациентов с ММ выявляется увеличение в сыворотке крови IgG >35 г/л, IgA > 20 г/л и/или увеличение к или X легких цепей в суточной порции мочи более 1 г, но большую диагностическую значимость имеет доказательство моноклонально-сти патологического белка. При исследовании биохимических показателей крови выявляется увеличение общего белка за счет глобулиновой фракции (часто в сочетании с гипоальбуминемией) и наличие М-компонента на электрофореграмме белков (рис 3).

При поражении почек у пациентов с ММ выявляется повышение уровня креатинина. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови повышается в активной фазе заболевания, а также на фоне лечения. При исследовании электролитов часто выявляется гиперкальциемия, гиперфосфатемия, гипонатриемия, гипо- или гиперкалиемия.

Изменения в коагулограмме обычно обусловлены нарушениями белковосинтетической функции печени и выраженным увеличением моноклонального белка в сыворотке крови с развитием синдрома гипервязкости. В этом случае наблюдается гипокоагуляция. Проведение лечения большими дозами дексаметазона, талидомидом, леналидомидом сопровождается развитием гиперкоагуляционного синдрома и риском развития артериальных и венозных тромбозов.

В активной фазе заболевания у пациентов с ММ отмечается увеличение уровня СРБ, Р2-микроглобулина, ИЛ-6, ЛДГ в сыворотке крови. Величина этих показателей ассоциирована с опухолевой массой и может быть использована для стадирования заболевания и оценки эффективности лечения. Установлено, что концентрация р2-микроглобулина (определяется радиоиммунным методом) отражает рост опухолевых клеток и функцию почек, концентрация СРБ — активность ИЛ-6, а увеличение ЛДГ свидетельствует об агрессивном течении заболевания и возможной трансформации в плазмоклеточный лейкоз.

Отдельно следует остановиться на некоторых методах исследования при ММ. Одним из таких, сегодня обязательных методов исследования, является иммунофенотипирование. Типичный фенотип опухолевых клеток при ММ чаще всего описывается так: cIg+, CD19-, CD20-, CD38+,CD43+, CD45-, CD56+, CD138+, bcl-2+, однако постоянными (95% и более наблюдений) признаками являются только наличие cIg (и легких цепей), CD138 и CD38 и отсутствие CD19.

Хотя множественная миелома — клональное заболевание, хромосомные нарушения при использовании стандартных методов цитогенетического исследования выявляются только у 20-60% пациентов на ранних этапах заболевания и у 50-90% пациентов с III стадией заболевания. Наибольшую информативность имеет метод FISH c флюоресцентным окрашиванием цитоплазматических Ig (cIg FISH или FICTION), который выявляет аномалии в 89% случаев. Специфические изменения кариотипа включают количественные и структурные его нарушения.

Сочетание некоторых из них могут учитываться при определении прогноза и тактики лечения:

— гипоплоидия (потеря хр. 13,14,16 и др.) — крайне неблагоприятный прогноз,
— гиперплоидия (трисомия хр. 3,5,7,9,11,15,19,21) — удовлетворительный прогноз,
— изменения в области региона 14q (switch-регион Н-цепи Ig) связаны с транслокациями t(11;14)(q13;q32), t(8;14)(q24;q32), t(14;18)(q32;q21), — структурные изменения схожие с изменениями при других лимфопролиферативных заболеваниях — благоприятный прогноз, особенно при интенсивной химиотерапии,

— t(4;14) (p16;q32) или t(14;16)(q32;q23) — низкие показатели выживаемости, даже после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК),
— делеция q13(выявляется методом FISH-в 39-54%) — крайне неблагоприятный прогноз даже при алло-ТГСК,
— делеция q17 — наихудший прогноз, рекомендуется учитывать при выборе терапии.

Цитогенетическое исследование при ММ имеет принципиальное значение, так как позволяет формировать группу риска и выбирать оптимальный подход к лечению; цитогенетическое исследование и FISH используются для диагностики и лечения МОБ у пациентов с ММ.

Миеломные клетки содержат цитоплазматические Ig и не содержат мембраносвязанные Ig. В 60% случаев это IgG, в 20% — IgA, в 15-20% — только легкие цепи Ig. Таким образом, легкие цепи Ig всегда присутствуют в клетках опухоли, даже при несекретирующей миеломе. В условиях поликлональной пролиферации и дифференцировки соотношение к- и X-положительных клеток составляет приблизительно 1,5-1,8:1. В большинстве работ в качестве достаточного доказательства моноклональности рассматривается как минимум семикратный сдвиг указанной пропорции.

Учитывая полиморфность клинических проявлений и течения описываемой патологии, в настоящее время разработаны строгие диагностические критерии ММ (симптоматической миеломы), индолентной (тлеющей) миеломы, солитарной плазмоцитомы, моноклональной гаммапатии неопределенного генеза (МГНГ). Эти критерии основываются на лабораторно-инструментальных данных.

— наличие плазмоцитов в биоптате тканей,
— плазмоциты в КМ > 30%,
— моноклональный белок в сыворотке крови: IgG >35,0 г/л, IgA >20,0 г/л,
— >1,0 г/24 ч к или X легких цепей в моче (протеинурия Бенс-Джонса).

— плазмоциты в костном мозге 10-30%,
— моноклональный белок в меньшем количестве, чем при критериях больших,
— очаги остеолиза в костях,
— содержание нормальных Ig: IgM

Множественная (плазмоклеточная — по классификации ВОЗ) миелома или болезнь Рустицкого-Калера — это опухоль, состоящая из терминально дифференцированных В-лимфоцитов, которые имеют структуру плазматических клеток или их ближайших предшественников (проплазмоцитов и плазмобластов), с мн.

Установление диагноза множественной миеломы подразумевает необходимость начала лечения. Выжидательная тактика оправдана при индолентной (вялотекущей) миеломе, когда отсутствуют клинические проявления заболевания. Этим пациентам показано динамическое наблюдение и лечение начинают в случае про.

источник