Число пациентов с недержанием мочи

В ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТАМ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДГУЗНИКАМИ ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ (лекция)

М.А. Дымочка, О.С. Андреева, В.Г. Суханов, С.А. Павлова
ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г. Москва
Российская общественная организация инвалидов «Астом»

Ключевые слова: недержание мочи; инвалид; технические средства реабилитации; подгузники; показания; противопоказания; индивидуальная программа реабилитации.

Резюме. В статье рассмотрены показания для назначения подгузников в индивидуальную программу реабилитации инвалида с нарушениями функций выделения. Приведены классификации недержания мочи по видам, степени тяжести, вызвавшим их причинам, а также алгоритм обследования и объем медицинской реабилитации больных с данной патологией.
В качестве технического средства реабилитации и ухода за больными с недержанием мочи представлены подгузники, их типоразмеры и степень впитывающей способности, характеристики различных типов, описаны преимущества каждого из них.
Указан порядок обеспечения подгузниками пациентов с нарушениями функций выделения, определены медицинские противопоказания к их назначению в индивидуальную программу реабилитации инвалида.

Недержание мочи часто встречается как у детей, так и у взрослых. По данным Европейской ассоциации урологов (2010), симптомы недержания мочи возникают хотя бы 1 раз в году у 5 — 69 % женщин и 1 — 39 % мужчин. Недержание мочи в 2 раза чаще встречается у женщин и в пожилом возрасте, в основном, связано с эстрогенной недостаточностью, возникающей в постменопаузе, а также пролапсом гениталий, вызванным травматическими родами или тяжелыми физическими нагрузками [3].

Международное общество по удержанию мочи предлагает следующую классификацию видов недержания мочи: ургентное; стрессовое; смешанное; ночное недержание мочи (во сне).

Ургентное (императивное) недержание мочи — непроизвольное выделение мочи сразу после внезапно возникшего резкого позыва на мочеиспускание.
Позывы на мочеиспускание появляются через короткие промежутки времени, имеет место частое ночное мочеиспускание.
Причиной этого вида недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря, которая (по данным Международного общества по удержанию мочи) подразделяется на нейрогенную гиперактивность мочевого пузыря, обусловленную неврологической патологией и идиопатическую (не связанную с неврологической патологией). Императивное недержание мочи наблюдается у 10 — 26 % мужчин и 8 — 42 % женщин (по данным Европейской ассоциации урологов за 2010 г.) [4,5].

Стрессовое недержание мочи возникает при повышении внутрибрюшного давления. Стрессовое недержание мочи является следствием недостаточности тазового дна, которая приводит к патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры [6].

Смешанное недержание мочи характеризуется непроизвольным выделением мочи в сочетании с внезапным резким позывом на мочеиспускание.

Ночной энурез — недержание мочи во сне.

Недержание мочи подразделяется на: истинное — непроизвольное выделение мочи естественным путем и ложное — выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное — непроизвольное выделение всей мочи, поступившей в мочевой пузырь, в отсутствии акта мочеиспускания и частичное — непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное (периодическое).

Постоянное недержание мочи характеризуется непрерывным подтеканием мочи.
Периодическое недержание мочи: произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения мочевого пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста.

По мере растяжения пузыря накапливающейся мочой возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения — происходит периодическое недержание при постоянно имеющейся в пузыре остаточной моче.

Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами на мочеиспускание, при которых больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.

Классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 8 ч) включает:
— легкую степень (до 400 мл);
— среднюю степень (400 — 600 мл);
— тяжелую степень (600 мл и более) недержания мочи.

Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп.
1. Заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения в родах или при операциях на промежности, предстательной железе; нарушения иннервации; склерозирования стенки мочевого пузыря; нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза; уретроцистоцеле и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным).

2. Заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным: повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Наблюдается при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре.

3. Заболевания, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или гипертонус сфинктера при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие приводит к недержанию мочи от «переливания», именуемому чаще парадоксальной ишурией.
В сущности, это хроническая задержка мочеиспускания в результате значительного сужения уретры, болезней центральной и периферической нервной системы.

4. Заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле и, иногда, у многорожавших женщин.

5. Заболевания, вызывающие ложное недержание мочи, при этом моча выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища.

Перечисленные заболевания в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.

Недержание мочи характеризуется следующими клиническими понятиями (в зависимости от причины, вызывающей недержание мочи):
• недержание мочи при напряжении (патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и уретры вследствие слабости мышц тазового дна);
• неудержание мочи (нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, неврологической патологии);
• активное нейрогенное недержание мочи (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю);
• пассивное нейрогенное недержание мочи (недостаточность сфинктера мочевого пузыря и уретры) при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей;
• врожденное ложное недержание мочи (при пороках развития мочевых путей);
• приобретенное ложное недержание мочи;
• парадоксальная ишурия (задержка мочи и переполнение мочевого пузыря);
• посттравматическое недержание мочи (при последствиях травм таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры).

Основные болезни, приводящие к недержанию мочи: цереброваскулярные болезни; последствия нарушения венозного кровообращения головного мозга; последствия нарушения артериального и венозного кровообращения спинного мозга; энцефалиты, энцефаломиелиты, полиомиелит; сирингомиелия, рассеянный склероз; детский церебральный паралич; последствия внутричерепной травмы; последствия травмы спинного мозга; опухоли головного и спинного мозга; токсическая энцефалопатия, миелопатия; наследственные, дегенеративные нервномышечные заболевания; пороки развития, травмы, воспалительные заболевания и новообразования нижних мочевых путей и предстательной железы; пузырно-влагалищные, влагалищномочеточниковые, пузырно-простато-промежностные свищи травматического происхождения либо образовавшиеся вследствие прорыва гнойников или прорастания опухолей из других органов в стенку мочевого пузыря, сочетающиеся со стриктурой уретры; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь и др.

Впервые вопросы диагностики и схема «Клинических рекомендаций по лечению недержания мочи» была разработана на Первом Международном съезде врачей по проблемам недержания мочи в 1998 г.
Схема включала рекомендации по оказанию «Первичной медицинской помощи» и «Специализированной медицинской помощи» больным с недержанием мочи.

Эта же схема была использована в Клинических рекомендациях по лечению недержания мочи Европейской ассоциацией урологов (2010).

Схема предусматривает критерии установления диагноза недержания мочи: анализ анамнеза заболевания и выявленных симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований и тестов и определяет следующий алгоритм обследования и лечения мужчин и женщин с недержанием мочи [8].
• Оценка жалоб и анамнеза болезни, при которых необходимо обратить внимание на провоцирующие недержание мочи факторы, время появления и продолжительность недержания мочи, количество теряемой мочи. При анализе и оценке симптомов заболевания могут использоваться специальные опросники и дневники пациентов, в которых содержится информация о частоте и объеме мочеотделения.
• Данные первичного обследования пациента с результатами проведения: общего осмотра; пальпации и перкуссии передней брюшной стенки; ректального обследования; неврологического и урологического осмотра; лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на микрофлору); рцейки функций мышц тазового дна; объема остаточной мочи после мочеиспускания. У женщин первичное обследование при недержании мочи должно включать вагинальное исследование, оценку уровня эстрогенов в крови (при необходимости).
• Объективизация недержания мочи при проведении функциональных проб (кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, одночасового подкладочного теста, пробы с тампоном-аппликатором, введенным у женщин во влагалище в область шейки мочевого пузыря).
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, позволяющее определить объем остаточной мочи (клиническим признаком увеличения объема остаточной мочи является её количество более 50 мл) и исключить наличие опухоли.
При осложненных формах недержания мочи проводится дополнительное специализированное обследование больных, включающее комплексное уродинамическое исследование (цистоманометрия, урофлоуметрия, определение порога абдоминального давления, профилометрия уретры) на специальной аппаратуре, а также визуализацию мочевыделительной системы / диафрагмы таза. Цистоманометрия наполнения — определение изменения внутрипузырного давления при наполненном жидкостью или газом мочевом пузыре.

Урофлоуметрия — определение времени и скорости мочеиспускания.
Порог абдоминального давления — определение функции сфинктера уретры.
Профилометрия — определение внутриуретрального давления.
Инструментальное обследование больных с недержанием мочи может также включать проведение цистоскопии, цистоуретрографии.
В некоторых случаях больным (мужчинам) должна быть выполнена электромиография [2,7].

Объемы мероприятий по медицинской реабилитации больных с недержанием мочи рекомендованы Европейской ассоциацией урологов.
Видами медицинской реабилитации при недержании мочи являются: немедикаментозная терапия (тренировка мочевого пузыря и упражнения для тазовых мышц); медикаментозная терапия (М-холинолитики, антагонисты альфа- адренорецепторов, эстрогены, антидепрессанты, препараты на основе растительных веществ и др.); физиотерапия; лазерные методики; оперативное лечение (с использованием слинговых систем, искусственных мочевых сфинктеров у мужчин, операции TVT у женщин, реконструктивные операции на уретре и влагалище).

Первичное лечение мужчин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни, тренировку мочеиспускания по графику, мероприятия физиотерапии, медикаментозное лечение.
При отсутствии положительного эффекта от проведения первичного лечения в течение определенного времени (8-12 нед) применяется специализированное лечение.

Специализированное лечение недержания мочи у мужчин включает хирургическую коррекцию. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, у мужчин поддается хирургической коррекции недержание мочи, причинами которого являются:
• патология сфинктера послеоперационная (после аденомэктомии, радикальной простатэктомии, лучевой терапии, брахитерапии, криохирургии, цистэктомии, пластики мочевого пузыря); посттравматическая (разрыв мембранозно-простатического отдела и пластика уретры, травматическое поражение диафрагмы таза); врожденная (экстрофия мочевого пузыря и эписпадия);
• патология мочевого пузыря (резистентное ургентное недержание мочи, снижение объема мочевого пузыря);
• формирование фистул (уретрокожные и уретропрямокишечные фистулы) [8].
Первичное лечение женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни (снижение массы тела, потребления кофеина и жидкости), тренировку мышц тазового дна, тренировку мочевого пузыря, мочеиспускание по графику, применение влагалищных конусов, электростимуляцию, магнитную стимуляцию, медикаментозное лечение.

Специальное лечение у женщин со стрессовым недержанием мочи и гипермобильностью уретры и шейки мочевого пузыря включает: комплексное терапевтическое лечение, позадилонные суспензорные операции, операции на шейке мочевого пузыря / субуретрапьные слинговые операции, имплантацию искусственного мочевого сфинктера.

При ургентном недержании мочи у женщин, обусловленном идеопатической гиперактивностью детрузора, для лечения используется нейромодуляция или аугментация мочевого пузыря. При резистентной гиперактивности детрузора в лечении больных применяют ботулотоксин.

Хирургические методы лечения недержания мочи у женщин включают: переднюю кольпорафию, трансвагинальную иммобилизацию шейки мочевого пузыря, кольпосуспензию по Burch, паравагинапьную пластику, уретропластику, имплантацию аутологичного фасциального слинга в области шейки мочевого пузыря, имплантацию субуретрального слинга [8].

Техническими средствами, обеспечивающими реабилитацию больных с различными формами недержания мочи, являются подгузники.
Они позволяют таким больным осуществлять самостоятельную активную жизнедеятельность (от создания возможности исполнять семейно-бытовые обязанности до осуществления профессионально-производственной деятельности) несмотря на наличие патологических изменений в организме.

Подгузники обеспечивают сухость кожи, препятствуют размножению патогенной флоры, т.е. применяются как средство реабилитации и ухода для профилактики повреждений кожных покровов, создания физического и психологического комфорта.
Подгузники — специальные изделия, которые используются при средних, тяжелых и очень тяжелых степенях недержания мочи.

Подгузники должны отвечать требованиям стандартов серии ГОСТ Р ИСО 10993.1-99 «Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представленной на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на стерильность и пирогенность».

Форма подгузника должна соответствовать развертке части торса человека с дополнительным увеличением площади для запаха боковых частей.
Впитывающий слой подгузника имеет форму, которая позволяет его использовать как мужчинам, так и женщинам. Подгузник является многослойным изделием. Внешний слой подгузника выполнен из влагонепроницаемого материала — специального полиэтилена, который препятствует проникновению влаги наружу, но пропускает влагу внутрь.

Впитывающий слой состоит из распушенной целлюлозы с суперабсорбирующим полимером, который впитывает и удерживает очень большие объемы жидкости, не подвергается разложению микроорганизмами, нейтрализует запахи.
Высокая впитывающая способность суперабсорбента позволяет делать изделия тонкими и легкими, что крайне важно при длительном применении у тяжелых больных.
Впитывающая способность подгузника обеспечивается также тщательно выверенным расположением впитывающей прокладки внутри подгузника.
Внутренний слой состоит из нетканного материала на основе натурального хлопчатобумажного сырья.

Подгузник имеет систему крепления на теле больного: застежки-липучки многократного использования, позволяющие идеально подогнать подгузник под анатомические особенности любого пациента.
Подгузник имеет влагонепроницаемые барьеры по бокам, что создает ощущение комфорта и надежности. Также по бокам расположены стягивающие резиночки, состоящие из натуральной резины и спандекса, которые обеспечивают его анатомическую форму и наилучшее прилегание.
Подгузник может иметь индикатор насыщения влагой, который меняет цвет или исчезает полностью при максимальном наполнении.

По конструктивно-техническим характеристикам подгузники разделяются на «дышащие» (т.е. пропускающие воздух и водяные пары) и «не дышащие» (т.е. не обладающие такими свойствами).
Указанное достоинство «дышащих» подгузников обеспечивается применением специального ламината, пропускающего воздух и не пропускающего влагу в конструкции внешнего слоя. В отличие от «дышащих» изделий, «не дышащие» подгузники не содержат ламината, а их внешний слой состоит из водонепроницаемой пленки.

Подгузник открытого типа не закрывает боковые поверхности бедер, крепится на перфорированном поясе из нетканого материала. Поясной дышащий подгузник предназначен как для лежачих, так и активных пациентов со средней и тяжелой степенью недержания мочи.
Современные дышащие подгузники на поясе позволяют пациенту, не снимая подгузник, самостоятельно посещать туалет, что очень важно для больных с ограничением двигательной активности.

Впитывающая часть подгузника легко открепляется и вновь фиксируется на теле пациента. «Дышащий» пояс, изготовленный из специального материала, помогает быстро и без усилий производить замену изделия; закрепляется на теле с помощью специальной многоразовой застежки — липучки на поясе, которая при фиксации не прилипает к рукам и перчаткам.
Это позволяет идеально подогнать подгузник с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента, неоднократно застегнуть и расстегнуть, подтянуть подгузник в случае необходимости.
Поясной дышащий подгузник является эргономичным, так как на закрытых участках кожи содержит минимум материала, что помогаем снизить риск возникновения осложнений со стороны кожи, а также идеально подходит для людей, у которых уже возникли проблемы: покраснение кожи, раздражение, пролежни. Использование подгузников на поясе экономит силы и время персонала при уходе за тяжелыми больными.

Подгузник закрытого типа крепится по бокам на четырех многоразовых застежках-липучках и закрывает боковые поверхности бедер.

Для правильного подбора и удобства использования закрытых подгузников необходимо учитывать:
• многоразовую систему крепления застежек-липучек;
• удобную анатомическую форму и нужные размеры, что позволяет адаптировать подгузник к любым особенностям фигуры, избежать протекания на постель и одежду, оставить открытой большую часть тела и снизить риск возникновения осложнений;
• эластичную гофрированную стяжку в области поясницы, ряды стягивающих резиночек по бокам, усиленную рабочую зону для максимального впитывания, которая сконцентрирована в области промежности, снижающие проникновение излишков влаги в область паха и поясницы;
• индикатор наполнения жидкостью для контроля наполнения подгузника, который при максимальном наполнении меняет цвет или исчезает, указывая на точное время замены изделия.

Для самостоятельно передвигающихся и способных за собой ухаживать больных со средней степенью недержания мочи рекомендуется использование впитывающих подгузников-трусов. Они позволяют сохранить максимальную подвижность и свободу активной жизни пациентов благодаря простоте в использовании. Впитывающие трусы надевают и носят как обычное белье, они незаметны под одеждой, обеспечивают комфорт и свободу движения благодаря анатомической форме, плотно и комфортно прилегают к телу, быстро впитывают и надежно удерживают влагу. Вертикальные барьеры обеспечивают защиту от протеканий и предотвращают распространение запаха благодаря суперабсорбенту, который препятствует росту бактерий.

Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности, способности к самостоятельной бытовой, общественной и профессиональной деятельности.

Необходимо максимально точно подобрать размер подгузника, овладеть навыками его правильного использования, что обеспечит плотное прилегание всего изделия по контрольным линиям промежности и оптимизирует расход.
В ночное время возможно использование подгузников с максимальной степенью впитывания, днем — меньшей, в зависимости от потребностей пациента (алгоритм может быть иным). Подбор подгузников детям должен основываться на аналогичных принципах и обязательно учитывать массу тела ребенка и его состояние.

Правильно подобранный подгузник должен плотно облегать тело, не провисать и не смещаться при движении, что обеспечит его эффективность и надежность.
Подгузники имеют различные размеры для взрослых и детей.

Подгузники со сроком использования до 8 ч предлагаются в 5 размерах.
Подгузники для взрослых имеют следующие типоразмеры и степень впитывающей способности:
• сверхмалый размер «XS», рассчитанный на объем талии 40 — 60 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл;
• малый размер (S, small), рассчитанный на объем талии 60 — 80 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл;
• средний размер (М, medium), рассчитанный на объем талии 70 — 110 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 900, 1500, 2000, 2100, 2310, 3600 мл;
• большой размер (L, large), рассчитанный на объем талии 100 — 150 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1100, 1500, 2100, 2200, 2400, 2700,4100 мл;
• очень большой размер (XL, extralarge), рассчитанный на объем талии 120 — 160 см, может иметь различную впитывающую способность-не менее 1500, 2100, 2140, 3300 мл.

Подгузники для детей имеют различные типоразмеры в зависимости от массы тела ребенка: для детей с массой тела 3 — 6 кг, 4 — 9 кг, 7 — 18 кг, 11 — 25 кг, 15 — 30 кг.

Обеспечение инвалидов абсорбирующими изделиями осуществляется в соответствии с ИПР, разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений МСЭ.

Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями принимается на основе анализа медицинских документов (выписки из истории болезни, амбулаторной карты, направления на медико-социальную экспертизу и др.), а также данных очного обследования пациента специалистами бюро МСЭ.

В медицинских документах должна быть представлена следующая информация:
• анамнестические данные о длительности заболевания, типе его течения (регрессирующее, ремитирующее, стационарное, прогрессирующее), степени тяжести, клиническом прогнозе; в случае регрессирующего, ремитирующего, прогрессирующего течения — о календарных сроках динамики в течении заболевания (хронологические периоды изменения состояния);

• данные о признаках патологического процесса, выявленных при осмотре больного в ЛПУ (стационаре, поликлинике) или на дому (видимое отхождение мочи, следы мочи на нижнем или постельном белье, запах мочи, реактивные или органические изменения кожных покровов промежности, перкуторное определение остаточной мочи или переполненного мочевого пузыря, видимые противоестественные отверстия для истечения мочи и др.);

• клинико-функциональный диагноз с указанием топики поражения, синдрома (нейрогенный мочевой пузырь и др.), симптома (императивные позывы, периодическое недержание мочи, постоянное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи) и степени недержания мочи (легкая, средняя, тяжелая);

• данные лабораторных и инструментальных методов обследования (с обязательным указанием календарных сроков осуществления соответствующих процедур), подтверждающих наличие патологического процесса.

В направлении больного на медико-социальную экспертизу обязательно должны быть заключения невролога, уролога и гинеколога (у женщин); развернутый клинико-функциональный диагноз, подтвержденный данными клинического, лабораторного и инструментального методов обследования, с обязательным указанием степени тяжести недержания мочи (в мл).

Решение по обеспечению инвалидов абсорбирующими изделиями может приниматься в случае признания гражданина инвалидом как по результатам очного освидетельствования больного, так и данным анализа представленной документации (заочное освидетельствование). В обоих случаях специалистам по медико-социальной экспертизе необходимо:
1) объективизировать наличие выраженных или значительно выраженных нарушений функции мочеиспускания вследствие инвалидизирующего заболевания;
2) установить форму и уровень социальной активности пациента;
3) определить (с учетом результатов решения вышеуказанных задач) показанные виды абсорбирующих изделий и нормативы индивидуальной потребности в них.

Решение первой задачи предполагает наличие информации об имеющейся у инвалида болезни, потенциально приводящей к нарушению функций тазовых органов.

Однако сама по себе болезнь не означает обязательного нарушения функций тазовых органов.
Подтверждением последнего является наличие соответствующего синдрома. «Соответствующий синдром» — патогенетическая взаимосвязь между нозологией и видом функциональных нарушений. Например, при опухолях головного мозга возникает нарушение функции тазовых органов только по центральному типу (периодическое недержание мочи).

Следующим уровнем объективизации патологии является выявление патогенетических симптомов.
Например, автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при синдроме «недержание мочи» наблюдается вследствие только двустороннего поражения головного мозга.

Вышеизложенная логическая цепь: «нозология» — «синдром» — «симптомы», требует дальнейшего объективного подтверждения в виде клинических (осмотр, пальпация, перкуссия) и параклинических (электрофизиологических, биохимических, клинико-лабораторных исследований, катетеризации, контрастных методов исследования и др.) данных.

Экспертно-реабилитационная диагностика включает также изучение представленных на освидетельствование медицинских данных о проведенных больному мероприятиях медицинской реабилитации по поводу недержания мочи и их эффективности.

Согласно п. 16 «Правил признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95, «Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий».
Эти сведения должны быть отражены не только в направлении на МСЭ, но и выписках из стационара, амбулаторной карте больного.

На основе анализа вышеперечисленной информации с учетом реабилитационного потенциала инвалида принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями.

При этом подгузники рассматриваются как технические средства реабилитации, основным предназначением которых является компенсация или восстановление имеющихся у больных ограничений жизнедеятельности, послуживших основанием для признания лица инвалидом, т. е. недержание мочи должно быть синдромом болезни, которая привела к выраженному или значительно выраженному нарушению функций выделения, и соответственно, основанием для установления инвалидности.

Медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функций выделения.

В соответствии с существующей практикой медико-социальной экспертизы выраженные нарушения функции выделения характеризуются частым непроизвольным мочеиспусканием (каждые 10-30 мин); отсутствием позывов на мочеиспускание и чувства прохождения мочи по мочеиспускательному каналу.

У пациентов отмечаются следующие показатели цистометрии: объем мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 500 — 600 мл, количество остаточной мочи — до 400 мл.

При значительно выраженных нарушениях функции выделения имеет место недержание мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание; при цистометрии объем мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 700 — 800 мл, количество остаточной мочи — до 600 мл.

Показаниями к назначению подгузников для взрослых являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения вследствие:
• заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы, включая состояния в результате нарушения мозгового кровообращения;
• заболеваний, последствий травм, хронических инфекций и пороков развития мочеполовой системы;
• злокачественных новообразований (IV клиническая группа);
• психических расстройств с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией;
• других заболеваний, сопровождающихся недержанием мочи тяжелой степени.

Абсолютным медицинским противопоказанием для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками является аллергическая реакция на материал, из которого изготовлены изделия.

Следующим шагом в процедуре освидетельствования инвалида и составления для него ИПР является определение адекватного вида абсорбирующих изделий и их конструктивно — эксплуатационных характеристик (размер изделия и его впитывающая способность).

Определение рекомендуемого размера подгузника у взрослого инвалида осуществляется путем измерения окружности талии с последующим соотнесением с типовыми размерами самого подгузника (XS, S, М, L, XL) и размером одежды пациента.

Очевидно, что при определенном размере подгузника выбор изделия с необходимым уровнем впитывающей способности будет зависеть от объема суточного диуреза пациента и его распределения в течение суток,

Норматив обеспечения инвалидов подгузниками и абсорбирующим бельем составляет не более 8 ч на 1 изделие (при синдроме полиурии — не более 5 ч).

Для расчета суточной потребности в подгузниках для взрослых в целом может использоваться довольно простая формула:
Суточный диурез, мл / Впитываемость подгузника, мл = Норматив суточного обеспечения

Для детей раннего возраста при подборе подгузника учитывается масса тела, в соответствии с которой рекомендуется изделие с определенной впитывающей способностью. При подборе подгузников для детей также необходимо учитывать суточный диурез.

Для детей старшего возраста, начиная с 12 — 13 лет, выбор рекомендуемого подгузника осуществляется в соответствии с окружностью талии. Допускается применение подгузников для взрослых соответствующих размеров (XS, S, М).
Следует помнить, что целевое предназначение подгузника, как одного из абсорбирующих изделий, определяется социально-средовой ситуацией и возможностью использовать его для решения конкретной социальной задачи по реабилитации инвалида.

Так, не всегда оправданным является включение подгузников в ИПР инвалидов с очень низким реабилитационным потенциалом, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания.

В письме от 26.05.2006 г. № 2741 — ВС Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, опираясь на положения Федеральных законов от 10.12.1995 N 195 — ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» и от 02.08.1995 N 122 — ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», отметило, что система социальных служб является государственной и состоит из государственных учреждений и предприятий социального обслуживания (в том числе стационарных), являющихся собственностью субъектов РФ и находящихся в ведении органов государственной власти субъектов РФ [1].

Финансовое обеспечение учреждений социального обслуживания (в том числе стационарных) является расходным обязательством субъектов РФ и включает комплекс мер по созданию инвалидам соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведению реабилитационных мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питанию и уходу.

Это предусматривает безусловное обеспечение средствами личной гигиены соответствующих категорий граждан, которые должны иметь достаточное количество мягкого инвентаря и других средств ухода, а также обеспечение абсорбирующим бельем и подгузниками.

Именно с учетом последнего условия специалистами бюро медико-социальной экспертизы в рамках ИПР инвалидов должны даваться рекомендации по обеспечению конкретного инвалида вышеназванными TCP, предоставляемыми в качестве средств ухода и соблюдения личной гигиены.

Литература
1. Бондаренко Т.В., Гомберг В.Г., Зоткин Е.Г., Беженарь В.Ф. Методические рекомендации по организации оказания помощи гражданам пожилого возраста с патологией мочеиспускания в государственных учреждениях здравоохранения (для организаторов здравоохранения, врачей гериатров, урологов, акушеров- гинекологов, медицинских сестер). Санкт-Петербург 2009. 33 с.
2. Вишневский Е.Л., Пушкарев Д.Ю., Лоран О.Б., Данилов В.В., Вишневский А.Е. Урофлоуметрия. Издательство Печатный город. 2004. 220 с.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. Урология. Москва. ГЭОТАР-Мед. 2004. 520 с.
4. Лопаткин Н.А, Толстова С.С. Императивное недержание мочи. Материалы пленума правления российского общества урологов. Ярославль. 2001. С. 5 — 18.
5. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Москва. МедПрессИнформ. 2003. 230 с.
6. Савицкий Г .А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Санкт-Петербург. Элби-СПб. 2000. 136 с.
7. Тарасов Н.И., Миронов В.Н. Современная догоспитальная диагностика и лечение недержания мочи у женщин. Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Челябинск. 2003. 25 с.

Источник: журнал «Медико-социальные проблемы инвалидности» № 3 за 2014г.

источник

Цели.
Публикация первых данных проспективного клинического исследования по оценке возможности применения экстракорпоральной магнитной иннервации (ЭксМИ) для лечения недержания мочи при напряжении.

Методы.
В исследование были включены 83 женщины с объективным недержанием мочи при напряжении. Лечение проводили сеансами по 20 минут, два раза в неделю, всего 6 недель. Для проведения лечебной процедуры пациентку в одежде усаживали в специальное кресло, в которое был вмонтирован генератор магнитного поля, испускающий магнитные импульсы. Объективные методы исследования включали ведение дневника мочеиспусканий, тест с взвешиванием прокладок, уродинамическое исследование и оценку качества жизни.

Результаты.
50 пациенток находились под наблюдением до 3 месяцев и более (33 пациентки менее 3 месяцев). Отсутствие подтекания наблюдали у 17 (34%) пациенток, не более 1 одной прокладки использовали 16 (32%) и более 1 прокладки в день — 17 (34%) женщин. Число использованных прокладок снизилось с 2,5 до 1,3 (р=0,001), число эпизодов подтекания в сутки снизилось с 3,3 до 1,7 (р=0,001). Вес прокладок снизился с 20 до 15 г. Нестабильность детрузора определялась у 5 пациенток до лечения и только у 1 после терапии.

Заключение.
Терапия методом ЭксМИ является новым эффективным методом стимуляции мышц тазового дна. ЭксМИ является безболезненной процедурой, не требует применения зонда и раздевания пациентки. Для оценки устойчивости эффекта лечения и необходимости повторных курсов требуется проведение исследований в течение более длительного периода.

Для стимуляции мышц тазового дна разработана методика импульсного магнитного воздействия. Этот метод был зарегистрирован Администрацией по пищевым продуктам и лекарственным средствам США в 1998 г. Первые исследования по оценке возможности клинического применения методики экстракорпоральной магнитной иннервации (ЭксМИ) проводили в основном у пациенток с недержанием мочи при напряжении. Данная публикация является первым сообщением о результатах проспективного многоцентрового клинического испытания по оценке эффективности этого метода терапии для лечения недержания мочи. Урологам знакомы принципы использования эффекта магнитного резонанса для визуализации структур организма, однако возможности применения магнитных технологий для других задач могут быть им незнакомы.

Электрический ток образует магнитное поле, а при изменении магнитного поля в присутствии заряженных частиц возникает электрический ток. Это фундаментальное свойство означает, что в тканях организма в окрестностях области с изменяющимся магнитным полем возникает электрический ток, аналогично индукции электрического тока в медном проводе динамо-машины. Ткани живого организма различаются по электрическим свойствам, и некоторые из них лучше проводят электрический ток, чем другие. Как и следовало ожидать, наибольшей чувствительностью к электрической деполяризации, вызванной переменным магнитным полем, являются нервы. В случае двигательных нервов, деполяризация приводит к возникновению распространяющегося импульса, который вызывает выделение нейротрансмиттеров в двигательных концевых пластинках и сокращение мышц (1).

В последние годы проведены исследования метода магнитной стимуляции в качестве альтернативы электрической стимуляции в целях клинической неврологической диагностики. Магнитная стимуляция имеет уникальное преимущество стимулирования нервных структур, окруженных костной тканью, например двигательной зоны коры головного мозга или нервов позвоночника (2,3). Магнитное поле способно проникать через все ткани организма без существенного изменения, при этом интенсивность поля изменяется обратно пропорционально квадрату расстояния. Магнитное поле беспрепятственно проникает через одежду, поэтому для получения лечения пациенты не должны раздеваться.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В исследование были включены 83 пациентки с объективными признаками недержания мочи при напряжении. Все больные наблюдались в амбулаторных условиях, имели нормальное неврологическое состояние и нормальный анализ мочи, беременных в исследование не включали. Критериями исключения из исследования были возраст моложе 25 лет, имплантация водителя сердечного ритма и наличие других металлических имплантатов, предшествующее облучение области таза. Также исключали из исследования женщин с клиническими признаками выраженного атрофического вагинита, полного выпадения матки или признаками сильно выраженной слабости сфинктера уретры и беременных.

Лечение в полном объеме получили 64 пациентки, и их данные учитывались при проведении статистического анализа. Средний возраст больных составил 55 +12 лет (от 35 до 83). Симптомы наблюдались от 2 до 40 лет (в среднем 12+11). 32 пациентки ранее перенесли гистерэктомию. При обследовании у всех пациенток присутствовали объективные признаки недержания при напряжении, при этом большинство больных жаловались на симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей. Самыми частыми симптомами были недержание мочи при напряжении (33), повелительные позывы к мочеиспусканию (11), недержание при позывах (9), повышение диуреза (7), ноктурия (3) и подтекание мочи ночью (1).

Все пациентки пользовались гигиеническими прокладками. Число использованных прокладок в сутки колебалось от 1 до 9 (в среднем 3+1,6), причем 53 пациентки использовали 2 и более прокладок в сутки. Частота мочеиспусканий варьировала от 5 до 16 раз в сутки (в среднем 9+3), ноктурия — от 1 до 5 раз. Подтекание мочи в ночное время отмечали 8 пациенток (12,5%), у 2 пациенток наблюдалось более 10 эпизодов в месяц. Социальные неудобства из-за недержания испытывала 31 пациентка. У 3 женщин возникали проблемы в отношениях с супругом. Двадцать одна женщина оценила социальную проблему как небольшую, 6 как умеренную, и 1 считала недержание мочи серьезной социальной проблемой. Тридцать пациенток должны были прекратить общественную жизнь из-за недержания мочи.

При физическом обследовании у 44 пациенток была выявлена повышенная подвижность шейки мочевого пузыря. Цистоцеле диагностировано у 46 (1 степени у 32, 2 степени у 13 и 3 степени у 1), ректоцеле у 28 (1 степени у 21, 2 степени у 7), выпадение свода до средней трети влагалища у 3 и энтероцеле у 3 пациенток. Обследование перед началом лечения включало ведение дневника мочеиспусканий в течение 3 суток, которое затем пациентки продолжали еще 2 недели для определения исходного состояния. Все пациентки прошли стандартный тест с взвешиванием прокладок для определения интенсивности подтекания мочи и уродинамики. Все пациентки заполнили стандартный опросник по качеству жизни (4).

Для получения лечения пациентку усаживают на кресло, оборудованное системой экстракорпоральной магнитной стимуляцией. В сиденье кресла встроен генератор переменного магнитного поля (терапевтическая головка), подача энергии и управление осуществляются из внешнего блока питания. Блок питания испускает импульсы электрического тока 275 мкс, амплитуду которых устанавливает врач. Амплитуда импульсов определяет площадь и интенсивность магнитного поля. Импульсы характеризуются значительной крутизной, что создает градиент магнитного поля, которое концентрируется и направляется вертикально вверх через сидение кресла.

Во время процедуры промежность сидящей на кресле пациентки естественным образом оказывается в середине сидения, а мышцы тазового дна и сфинктеры располагаются непосредственно по основной оси импульсного магнитного поля. Это позволяет магнитному полю проникать через все ткани промежности (Рис.1). Электрическое воздействие на пациента при этом полностью отсутствует: терапевтический эффект достигается исключительно за счет воздействия магнитного потока. Все процедуры состояли из 10-минутного сеанса низкочастотной стимуляции (5 Гц), затем делали перерыв на 1-5 минут, а затем снова проводили стимуляцию на высоких частотах (50 Гц). Сеансы лечения проводили два раза в неделю, всего 6 недель.

В период лечения пациентки вели дневник мочеиспусканий за три дня каждые 2 недели. В дневнике регистрировали объем выделенной мочи, число эпизодов подтекания в сутки и число использованных прокладок. После окончания курса лечения (с 1-й по 6-ю недели) на 8-й неделе повторяли все обследования, в том числе ведение дневника, определение динамики веса прокладок, уродинамическое исследование и оценку качества жизни. На 12-й неделе повторяли регистрацию данных в дневнике и показателей качества жизни. На данное время 50 пациенток находятся под наблюдением в течение 12 недель.

Статистический анализ
Анализ данных проводили при помощи пакета статистических программ SРSS 8.0. Проверяли соответствие распределения переменных нормальному распределению, нормально распределенные переменные сравнивали при помощи t-критерия Стьюдента. Для сравнения переменных с распределением, отличным от нормального, использовали непараметрический критерий рангового суммирования Уилкоксона. Сравнение переменных параметрическими и непараметрическими методами проводили во всех случаях, когда это было возможно.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Результаты лечения оценивали через 3 месяца (n=50). Динамику статуса недержания оценивали по данным дневника наблюдений до лечения и через 3 месяца. Из 50 пациенток отсутствие подтеканий и отказ от применения прокладок отмечены у 17 (34%), еще 16 (32%) пациенток использовали не более 1 прокладки в сутки и 17 (34%) применяли более 1 прокладки в сутки. Среднее число прокладок, используемых за сутки, снизилось с 2,5+1,6 (медиана 2,2) до лечения до 1,3+1,8 прокладок в сутки (медиана 0,8) после лечения (р=0,001). результаты непараметрического анализа продемонстрировали статистическую значимость различия. Средний ранг числа прокладок, использованных за 3 месяца, сократился с 26 до лечения до 20 после лечения (р=0,0001, критерий Уилкоксона).

Частота эпизодов подтекания за сутки снизилась с 3,3+2,5 (медиана 2,6) до лечения до 1,7+2,3 (медиана 1,0) после лечения (р=0,001) (Рис. 3). Применение критерия рангового суммирования Уилкоксона показало, что среднее значение ранга числа эпизодов подтекания в сутки составляло 27 до лечения и снизилось до 20 после лечения (р=0,001). Динамический тест с взвешиванием прокладок проводили до лечения и через 8 недель после окончания лечения. Средний вес прокладки снизился с 20 г до лечения до 15 г через 8 недель после окончания лечения. Как показало применение критерия Колмогорова-Смирнова (р=0,0001), распределение этих двух переменных не соответствовало нормальному, что потребовало применения непараметрических критериев для анализа. Суммарное значение ранга для веса прокладки составило 899, после лечения это значение снизилось до 377 (р=0,012, критерий рангового суммирования Уилкоксона).

По данным уродинамического исследования средняя емкость мочевого пузыря повысилась с 355+120 до 392+121 после лечения, однако, различие не достигло уровня статистической значимости. Зарегистрированное повышение результат теста Valsava не было статистически достоверным. До лечения нестабильность детрузора отмечалась у 5 пациенток, а после лечения — у 1 больной (р=0,001).

ОБСУЖДЕНИЕ
Недержание мочи при напряжении представляет важную проблему здравоохранения, которая требует существенных личных, семейных и общественных затрат. Расходы на лечение этого состояния в США составляют около 10,3 млрд в год (данные Конференции для достижения консенсуса по проблеме недержания мочи Национальных институтов здоровья 1998 г.). Демографическая динамика показывает, что число пациентов с недержанием мочи будет постоянно повышаться по мере увеличения доли пожилого населения. В Европе получили популярность нехирургические методы лечения недержания, однако в США консервативная терапия в настоящее время уже не вызывают былого энтузиазма. Урологи склонны назначать хирургическое лечение, однако пациенты естественно не желают подвергаться оперативному вмешательству, пока симптомы недержания не начинают представлять для них значительную проблему.

Консервативные методы включают регулирование мочеиспускания, ограничение потребления жидкостей, медикаментозное лечение, упражнения Кегеля, использование механизмов биологической обратной связи и электрическую стимуляцию. Все эти методы нашли применение в лечении недержания. Результаты электрической стимуляции различны в разных центрах, а также зависят от протокола лечения и отбора больных. Для успешного применения электрической иннервации требуется хорошо обученный персонал, кроме того, у пациента должна быть сильная мотивация, при этом в хороших руках могут быть получены отличные результаты (5).

Пациенты не всегда соглашаются на применение электрической стимуляции: одним не нравится применение вагинального или анального зонда, другие жалуются на дискомфорт или раздражение от введения зонда. Местное раздражение или другое поражение кожи может вызвать даже пластырь. В основе принципа ЭксМИ лежит использование классического взаимодействия переменного магнитного поля и индукции электрической активности для деполяризации нервов и упражнения мышц тазового дна. ЭксМИ вызывает сокращение мышц тазового дна и сфинктеров. Мы считаем, что ЭксМИ будет более привлекательным методом лечения для пациентов, чем электрическая стимуляция, т.к. при использовании того метода отпадает необходимость применения пластырей, зондов, контактов или геля, а также необходимость раздеваться. Проведено изучение профиля безопасности магнитного резонанса и техники ЭксМИ, и аппараты для проведения ЭксМИ рекомендованы для клинического применения; данные о безопасности метода опубликованы (6).

ЭксМИ является безболезненным методом, на организм пациента не действует электричество, воздействие осуществляется только магнитным полем. В то же время электрическая стимуляция предполагает проникновение электрического тока в ткани, причем сила тока снижается как функция тканевого импеданса между стимулирующими электродами и нейтральной тканью. Кожа, подкожная жировая клетчатка и кости имеют высокий импеданс, и для того, чтобы воздействовать на более глубокие нервы и мышцы необходимо подавать на кожу довольно интенсивный ток. Стимуляция кожи активирует сенсорные рецепторы и С-волокна, что может вызывать у пациента чувство дискомфорта и боль. Из этого следует, что для эффективной электрической стимуляции глубоко расположенных нервов необходимо подведение к коже довольно сильного тока, а с повышением тока приближается болевой порог. Для достижения одинакового эффекта в отношении двигательных нервов ток, подведенный к коже при ЭксМИ, существенно ниже, чем при электрической стимуляции.

Одним из ограничений нашего исследования было отсутствие контрольной группы. Разработка эффективного лечения-плацебо представляет большую трудность, т.к. пациент должен ощущать сильные, чувствительные и видимые сокращения мышц тазового дна, ягодиц и сухожилий во время сеанса. Представляется маловероятным, что снижение числа эпизодов подтекания и применения прокладок, отмеченное в результате лечения и сохранявшееся в течение 12 недель, обусловлено эффектом плацебо, однако, как и при оценке любого нового метода лечения, эффект плацебо не может быть исключен.

Выбор лечебных параметров в нашем исследовании носил эмпирический характер. Традиционные протоколы электрической стимуляции, как правило, включают периоды низкочастотного и более высокочастотного воздействия. Мы также использовали такой протокол. Периоды продолжительностью 10 минут были выбраны из соображений удобства пациенток. Также представляется разумным устанавливать график процедур два раза в неделю. Период лечения 6 недель был выбран, исходя из того, что это время является достаточным для оценки изменений, но не слишком большим, чтобы пациентки захотели прекратить свое участие в исследовании. Мы думаем, что более продолжительное лечение будет оказывать более выраженное действие на симптомы. Для некоторых пациенток имелась возможность улучшения показателей, т.к. в их случае к концу терапии (через 6 недель) оптимальное плато не было достигнуто. В клинической практике можно рекомендовать продолжать лечение до тех пор, пока не прекратится улучшение.

Для того, чтобы оценить изолированный эффект ЭксМИ, мы отказались от адъювантного лечения. В клинической практике обычно применяют комбинированные подходы с контролем жидкости, режима мочеиспусканий и обучением пациентов. Добавление этих методов к ЭксМИ в клинической практике позволит еще больше улучшить результаты лечения. Мы также не применяли методы поддержания эффекта ЭксМИ в отношении мышц тазового дна. В частности, пациенток не обучали упражнениям Кегеля после лечения. Можно предположить, что применение всех или некоторых известных методов позволит улучшить непосредственные результаты лечения и продлить позитивный эффект терапии методом ЭксМИ.

По мере того, как пациенты будут узнавать о возможности нехирургического лечения недержания мочи и применения безболезненного и простого метода терапии, можно будет изменить структуру заболеваемости. В настоящее время пациенты обращаются к врачу только после того, как симптомы достигают тяжелой степени выраженности, и врачи вынуждены лечить заболевание в конечной стадии. Внедрение в практику приемлемых консервативных методов лечения, таких как ЭксМИ, даст возможность обратить основное внимание на сохранение способности удерживать мочу, а не ждать когда симптомы недержания становятся настолько интенсивными, что у врача не остается другого выбора, кроме назначения хирургической операции.

ВЫВОДЫ
ЭксМИ представляет новую возможность для стимуляции мышц тазового дна у пациентов с недержанием мочи при напряжении или позывах. ЭксМИ является безболезненным методом, не требующим введения зонда или раздевания пациентки. Для определения продолжительности ремиссии и необходимости повторных курсов требуются более продолжительные исследования. Первые результаты исследований показывают эффективность ЭксМИ в лечении пациентов с недержанием мочи при напряжении.

Н.Гэллоуей, Р.Эль-Галлей, П.Сэнд, Р.Аппелл, Х.Рассел, С.Карлэн

источник

недержание мочи
стрессовое недержание мочи
ургентное недержание мочи
гиперактивный мочевой пузырь

ДИ – доверительный интервал

ИВО – инфравезикальная обструкция

ИМП — инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМПН – недержание мочи при напряжении

ПТО – пролапс тазовых органов

СНМ – стрессовое недержание мочи

УНМ – ургентное недержание мочи

УЗИ – ультразвуковое исследование

ICS – International Continence Society (англ.)

TVT – tension free vaginal tape (англ.)

р – статистическая вероятность ошибки (англ.)

Недержание мочи – жалоба пациента на любое непроизвольное выделение мочи из уретры.

Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.

Императивное (ургентное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.

Дневник мочеиспускания – запись частоты и объема мочеиспусканий в течение определенного промежутка времени.

Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой [1, 2] в России и во всем мире. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря (врождённом отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Истинным недержанием мочи, по определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» [3, 4]. Нейрогенное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложнённом сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что недержание мочи при напряжении (НМПН) широко распространено в США [2] и странах Европы, где от 34 до 38 % женщин страдают этим заболеванием.

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи [1]:

стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении, — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.;
императивное (ургентное) недержание — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора. Чаще всего служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря [3];
смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается симптомами и стрессового, и ургентного недержания. Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует ещё несколько редко встречающихся типов;
энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна;
ситуационное недержание — непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.;
недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS) и общепринята.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую [4].

При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

При тяжёлой степени – больные полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке и/или императивных позывах к мочеиспусканию.

Обследование и лечение таких заболеваний, как недержание мочи, требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на проявление заболевания у конкретного человека. Некоторые из них могут вызвать недержание мочи, повлиять на выбор метода и успех лечения.

Наиболее значимы следующие пункты в истории болезни пациентов:

Наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей и толстой кишки или урогенитального пролапса, степень тяжести, продолжительность и степень беспокойства. Выявление симптомов в соответствующих органах и системах имеет решающее значение для эффективного планирования лечения. Для оценки симптомов целесообразно использовать проверенные анкеты.
Влияние каких-либо симптомов на половую функцию: подтверждение данными анкеты, включая воздействие на качество жизни, помогает адекватно оценить состояния больного.
Наличие и тяжесть симптомов, включая неврологическое заболевание.

История болезни

Сбор данных о предыдущем консервативном, медикаментозном и хирургическом лечении, в частности, того, как они влияют на мочеполовой тракт и толстую кишку. Следует отметить эффективность и побочные эффекты предыдущего лечения.
Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие недержания мочи или кала и урогенитальный пролапс. Например, больные бронхиальной астмой во время приступов будут страдать стрессовым недержанием мочи. Некоторые болезни также могут приводить к изменениям в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей.
Выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, способствуют ли эти препараты возникновению недержания мочи.
Акушерский и менструальный анамнез.
Выявление физических повреждений, травм.

Оценка образа жизни

Вопросы охраны окружающей среды: они могут включать в себя социальную, культурную и физическую среду.
Стиль жизни (в том числе физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).

• Другие вопросы, влияющие на выбор лечения

Необходимо учитывать желание пациента лечиться и продолжать лечение.
Цели лечения и ожидаемые результаты.
Системы поддержки пациентов (в том числе опекунов).
Когнитивные функции: все пациенты должны быть оценены на предмет их способности в полной мере описать свои симптомы — в отношении беспокойства, влияния на качество жизни, их предпочтения и цели по уходу, а также понимании предложенных планов обследования и лечения, обсуждения, где это уместно, альтернативных вариантов лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. Например, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможными нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы (табл. 1). Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного гиперактивным мочевым пузырём) и стрессового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболевания

Ургентное недержание мочи

Стрессовое недержание мочи

Ургентные (повелительные) позывы

Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию

Способность вовремя добраться до туалета после позыва

Количество мочи при каждом эпизоде недержания

Недержание при кашле, смехе, чихании и т.д.

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов. Кроме общего состояния пациента, следует оценить его психический статус, индекс массы тела и уровень физической активности.

Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

При выполнении осмотра пациентки в гинекологическом кресле обращают внимание на следующие моменты:

оценка состояния промежности и наружных половых органов, в том числе качества тканей и ощущений, эстрогенового статуса;
вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки. При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой оболочки), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретероцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% наблюдений);
бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна и т.д.;
стресс-тест для выявления недержания мочи при напряжении (кашлевая проба) с наполненным мочевым пузырем.

Рекомендуется выполнение стандартного осмотра в гинекологическом кресле с кашлевым тестом всем пациенткам с недержанием мочи [1–5, 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особое значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки. Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (даёт основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: по данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Такие пациенты легко поддаются лечению. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследования (при наличии показаний).

У больных с недержанием мочи и сопутствующей мочевой инфекцией рекомендовано устранить проявления инфекции. Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов в надежде устранить недержание мочи не рекомендовано.

Рекомендуются назначение стандартных биохимических тестов для оценки функции почек (определение уровня креатинина и мочевины крови) пациентам с недержанием мочи и вероятностью нарушения функции почек.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Приведённые ниже тесты рекомендуются при наличии соответствующих клинических проявлений. Некоторые исследования становятся высоко рекомендуемыми в определённых конкретных ситуациях. Дальнейшая оценка симптомов и качества жизни.

Рекомендуется для оценки сопутствующих нарушений резервуарной функции и функции опорожнения мочевого пузыря ведение дневника мочеиспускания в течение не менее 3 дней [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в дневник пациент записывает частоту мочеиспусканий, объём мочи при каждом мочеиспускании, эпизоды недержания мочи, использование прокладок при недержании мочи.

Рекомендуется применение инструментов субъективной оценки состояния пациента с использованием валидированных опросников и шкал [7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в скрининге и дифференциации типов недержания мочи. При необходимости стандартизированной оценки рекомендуется использование валидированных опросников.

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных).

Для измерения остаточного объёма мочи рекомендуется УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ультразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевых путей.

Рекомендуется выполнение урофлоуметрии с измерением остаточной мочи в качестве скринингового теста для оценки эвакуаторной способности мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначается при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках пролапса половых органов, или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря. У больных, получающих препараты, которые могут вызвать нарушение мочеиспускания или усугубить его, рекомендован мониторинг остаточного объёма мочи.

Визуализация нижних мочевыводящих путей и органов малого таза рекомендуется, только если при первоначальном обследовании есть подозрение на возможно совместно существующую патологию нижних мочевыводящих путей и органов малого таза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: начальным может быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография. Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в конкретных ситуациях. К ним относятся:

• наличие нейрогенного недержания мочи, например, при миелодисплазии, травмах спинного мозга;

• наличие недержания мочи, которое ассоциировано с наличием значительного количества остаточной мочи;

• наличие сосуществующей боли в пояснице (в области почек);

• выявление выраженного пролапса тазовых органов, ранее не леченного;

• подозрение на экстрауретральное недержание мочи;

• у детей с недержанием мочи и инфекцией мочевыводящих путей;

• полученные результаты уродинамического исследования указывают на низкую растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря.

Цистоуретроскопия не рекомендуется всем больным, исследование должно быть выполнено в определенных случаях:

• у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием мочи (например, после неудачной хирургической операции).

• при первоначальном обследовании выявлена другая патология, например гематурия;

• при наличии боли или дискомфорта в области мочевого пузыря у пациентов с симптомами со стороны мочевыводящих путей эндоскопия может выявить внутрипузырное поражение (например, опухоль);

• при подозрении на наличие урогенитальных свищей и экстрауретрального недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эктопированного устья.

Не рекомендуется рутинное выполнение исследований по визуализации верхних мочевых путей и цистоскопии у больных недержанием мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данные исследования показаны при наличии рецидива недержания мочи, большого количества остаточной мочи, гематурии, эктопии устья мочеточника или при тазовой боли.

Рекомендовано выполнять комплексное уродинамическое исследование, если его результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения. Кроме того, уродинамическое исследование следует выполнять у больных с рецидивными формами недержания мочи, нейрогенным недержанием мочи. [7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: стандартное комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), наряду с урофлоуметрией, включает в себя цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения.

• в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, например, выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и урогенитального пролапса;

• после неудачного лечения, если требуется больше информации для планирования дальнейшей терапии;

• в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;

• у больных с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания;

• в случае осложнённого недержания мочи.

• воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами уродинамического исследования;

• оценки чувствительности мочевого пузыря;

• обнаружения гиперактивности детрузора;

• оценки компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;

• определения функции детрузора во время мочеиспускания;

• оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикальной обструкции) во время мочеиспускания;

• измерения остаточной мочи.

Не рекомендовано рутинное выполнение комплексного уродинамического исследования всем больным при проведении консервативного лечения недержания мочи [7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускательного канала, рекомендуются следующие дополнительные тесты:

• профилометрия уретрального давления;

• определение точки утечки абдоминального давления;

• электромиография мышц тазового дна.

Комментарии: если начальное уродинамическое исследование не смогло продемонстрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

• повторное уродинамическое исследование;

• амбулаторное уродинамическое исследование [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано выполнить тест с прокладкой, когда необходимо количественно определить объём потерянной мочи [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тест с прокладкой — дополнительное исследование в рутинной оценке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест, позволяющий оценить изменение веса, использованных в течение суток абсорбирующих прокладок. Для получения точных данных о количестве непроизвольно выделяемой мочи рекомендовано провести тест с прокладкой несколько раз.

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный соответствующим образом.

У пациентов с поражениями периферической нервной системы до начала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции рекомендуются следующие нейрофизиологические тесты:

• концентрическая игольчатая EMG;

• сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов клитора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется рутинное выполнение электромиографических исследований тазового дна. Применение методов визуализации центральной нервной системы, в том числе спинного мозга с помощью КТ и МРТ может оказаться полезным только в случаях, если простые методы визуализации (например, рентгенография позвоночника) у пациентов с подозрением на неврологическое заболевание не выявляют патологических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено. У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и пессарии). У пациенток с комбинированным недержанием мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

Рекомендовано больным, страдающим ожирением недержанием мочи, похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости.

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день длительностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Рекомендовано начинать лечение всех пациентов с недержанием мочи с поведенческой терапии [1–22].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии; лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться.

Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря.

Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

• селективность воздействия на мочевой пузырь;

• возможность длительной терапии;

• эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитиков). На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие этого:

• снижается внутрипузырное давление;

• снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора;

• увеличивается эффективная ёмкость мочевого пузыря;

• улучшается адаптационная функция детрузора.

В качестве препаратов выбора рекомендуется применение м-холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря.

Комментарии: большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Антимускариновое действие иногда вызывает:

Препараты нельзя назначать больным с выраженной инфравезикальной обструкией (ИВО), обструкцией кишечника, язвенным колитом, закрытоугольной глаукомой и миастенией. На фоне приёма этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются следующие м-холинолитики:

• Оксибутинин – необходим индивидуальный подбор дозы. Пациентов предупреждают, что это займет определённый период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных действиях. Дозы для приёма внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2–3 раза в день. У пожилых пациентов рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2–3 раза в день. Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (уменьшения или увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей. Это, прежде всего, отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает возможную плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

• Толтеродин — лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз. Толтеродин переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином. Применяют таблетки 2 мг 2 раза в день или капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

• Солифенацин** — наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов. Используемые дозировки — по 5 миллиграмм в сутки, а при необходимости с целью повышения эффективности препарата дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки. В настоящее время подтверждено положительное влияние возможности увеличения дозировки солифенацина в лечении основных симптомов гиперактивного мочевого пузыря и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии. Эффективность 10 миллиграмм солифенацина сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости, не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов [5, 24, 25].

• Троспия хлорид — парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приёме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

В настоящее время становится интересным использование в лечении гиперактивного мочевого пузыря ?-адреномиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Стимуляция ?-адренорецепторов уротелия приводит к расслаблению детрузора.

Мирабегрон – это новый препарат для лечения гиперактивного мочевого пузыря, который относится к ?-адреномиметикам – классу лекарственных средств впервые применяющихся для лечения расстройств мочеиспускания. Недавно мирабегрон, после тщательных многолетних мультицентровых рандомизированных исследований, был одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки. Расслабление детрузора, как и других гладкомышечных органов, обусловлено циклическим аденозинмонофосфатом (ц-АМФ). Стимуляция норадреналином ?-адренорецепторов приводит к увеличению количества цАМФ и релаксации. Основываясь на данных клинических исследований, мирабегрон может быть рекомендован пациентам, страдающим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи [26-28]. Препарат также показал свою эффективность у пациентов, которые ранее безуспешно применяли холинолитики или же отказались от приема холинолитиков вследствие выраженных побочных эффектов.

Рекомендовано лечение взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи начать с назначения м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия [5, 19,24–26].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а)

Комментарии: больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, рекомендовано назначить троспия хлорид, так как этот препарат в меньшей степени проникает через гемато-энцефалический барьер.

Рекомендовано назначение другого м-холиноблокатора или мирабегрона больным, у которых начальное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или вызвало побочные эффекты [5, 19, 24-26].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а)

Комментарии: если лечение взрослых с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, рекомендовано перейти на препараты более длительного действия. Мирабегрон не вызывает побочных действий, характерных для м-холиноблокаторов (сухости во рту, когнитивных расстройств, запоров).

3.2.1 Нейромодуляция в лечении императивного недержания мочи

Рекомендуется стимуляция сакрального нерва в качестве метода лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря у пациентов, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: основной метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 месяцев, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Рекомендуется метод нейромодуляции тибиального нерва для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффективности других видов лечения. Этот метод является малоинвазивным.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тибиальная нейромодуляция проводится как посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

3.2.2 Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи

Десмопрессин** — синтетический аналог вазопрессина (известен также как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъекций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения несахарного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь).

Рекомендован прием десмопрессина** для симптоматического лечения стрессового недержания мочи [5, 7, 10, 19]. Десмопрессин** рекомендовано назначать в тех случаях, когда необходимо уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время, при этом больных следует предупредить, что применение десмопрессина с этой целью выходит за рамки утверждённых показаний применения препарата [2–8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1b)

Комментарии: непроизвольное выделение мочи при недержании уменьшается в течение первых 4 ч после приёма десмопрессина, после 4 ч этот эффект препарата исчезает. Длительный приём десмопрессина не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи. Регулярный приём десмопрессина вызывает гипонатриемию.

Рекомендована местная терапия эстрогенами женщинам после менопаузы с признаками локальной гипоэстрогнемии и страдающим недержанием мочи [5, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: полагают, что в климактерическом периоде у ряда больных стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

• наличие изолированных урогенитальных расстройств;

• наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;

• неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);

• нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормональной терапии.

3.3.1 Хирургические методы лечения императивного недержания мочи

Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря все чаще применяют для лечения персистирующего или рефрактерного императивного недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях был использован онаботулинический токсин типа A. Методика инъекционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции препарата и введённой дозе (табл. 2). Хирургам следует знать о существовании разных форм ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс, в частности, онаботулинотоксина типа A (в Европе известен как Ботокс), абоботулинотоксина A (Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих препаратов не равнозначны, а клинические исследования не могут быть экстраполированы одно на другое. Эффект повторных инъекций у больных императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее серьезный побочный эффект — увеличение объёма остаточной мочи, что повышает риск инфекции мочевыводящих путей и требует выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях.

Рекомендовано лечение ботулиническим токсином** типа A-гемагглютинин комплекс пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и императивным недержанием мочи в дозе 100 ЕД в случае, когда медикаментозное лечение малоэффективно или вызывает серьезные побочные эффекты [5, 7, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

Комментарии: инъекции ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря. Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс при его повторных инъекциях.

Не рекомендовано применение больших доз ботулинического токсина** у пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем. Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в дозе, превышающей 100 ЕД, не приводят к дальнейшему повышению качества жизни больных, страдающих идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи [5, 7, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

Рекомендовано информирование больных до применения ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс о возможном применении самокатетеризации после манипуляции [7, 17, 19] (табл. 2).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

Комментарии: при лечении инъекциями ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс пожилых людей вероятность увеличения объёма остаточной мочи выше, чем у молодых пациентов. Выполнение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря повышает риск развития мочевой инфекции.

Необходимость в деривации мочи при ургентном недержании мочи, не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследования, специально посвящённые изучению результатов этих операций при ургентном недержании, не связанном с нейрогенным механизмом, не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой теме, результаты которого приведены ниже.

Таблица 2 – Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы введённого ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс [19]

Ботулинический токсин** типа A-гемагглютинин комплекс доза (ЕД)

источник