Самым распространенным из урологических заболеваний является стрессовое недержание мочи.
Это заболевание преимущественно распространено на Европейском континенте. Лечение его имеет не только медицинское, но и социальное значение. Женщины с недержанием мочи при напряжении духовно и физически страдают, так как приспособить мочеприемники для улавливания мочи невозможно.
Не случайно эта проблема обсуждалась на VII Международном конгрессе акушеров-гинекологов (Москва, 1973), XVI конгрессе международного общества урологов (Амстердам, 1973) и на Европейском конгрессе акушеров-гинекологов (Рим, 1981).
Мочеиспускание — это произвольный акт, который обеспечивается гладкими мышцами мочевого пузыря и уретры, а также поперечно-полосатой мускулатурой дна таза. Процесс мочеиспускания осуществляется свободно, безболезненно, широкой струей с интервалом в 3—3 1/2 часа. За этот промежуток времени в мочевом пузыре накапливается 200—300 мл мочи. Во время накопления мочи сфинктеры мочевого пузыря и уретры закрыты, а в процессе мочеиспускания детрузор сокращается и сфинктеры открываются.
Заболевание проявляется непроизвольным выделением мочи из уретры во время напряжения, при этом количество теряемой мочи не всегда соответствует физическому напряжению. Напряжение по своей силе может быть различным — от легкого смеха или умеренного кашлевого толчка до подъема тяжести. А между тем женщины теряют иногда несколько капель, а иногда почти всю мочу.
Постоянно исходящий запах мочи отражается на физическом и моральном состоянии больных. По существу они мало чем отличаются от женщин, страдающих мочеполовыми свищами. Общепринятого термина этого заболевания в настоящее время нет. Его называют относительным недержанием мочи, ортостатическим недержанием мочи, недержанием мочи без нарушения целости мочевых путей, несостоятельностью сфинктера мочевого пузыря и др.
Чаще употребляют термины “функциональное недержание мочи” и “недержание мочи при напряжении” (stress incontinence в литературе на английском языке). Последнее название нам представляется наиболее удачным.
Литература по недержанию мочи при напряжении весьма обширная и интерес к данному заболеванию проявляют врачи различных специальностей.
Недержанием мочи при напряжении страдают женщины различного возраста, но преимущественно от 40 до 50 лет.
До 20% таких больных встречаются на урологическом и до 30% —на гинекологическом приемах (Носова 3. П., 1975; Arnold Е. P. et al., 1973; Cantor E., 1979; Catto R., Murray A., 1981, и др.).
Согласно данным Л. А. Осколова (1961), у каждой 10—15-й больной, посещающей женскую консультацию, имеется недержание мочи. Fridling (1954) утверждает, что каждая 5—6-я женщина “непроизвольно теряет несколько капель мочи”. К. G. Ober и N. Meiurenken (1964) называют это заболевание социальной проблемой, так как, по их данным, 50% женщин страдают недержанием мочи при напряжении, по данным J. Green (1978) —75%, a A. Walter и К. Olesen (1982) утверждают, что на 100000 женщин 240 страдают недержанием мочи при напряжении. Feneley и соавт. (1979) представили статистические материалы, согласно которым 8% женщин болеют стрессовым недержанием мочи.
В период с 1979 по 1982 г. в консультативном центре при нашей клинике обследовано 2063 женщины в возрасте от 17 до 82 лет, при этом у 404 (19,6%) диагностировано стрессовое недержание мочи (Еремин Б. В., 1982).
Многие авторы сообщают о большом числе клинических наблюдений. Так, Horak и Sindlar (1968) наблюдали 800, Г. И. Довженко (1969) —600, А. З.Уразаев (1974) —509 больных с такой патологией. S. Havlicek (1959), обобщив материалы 34 акушерско-гинекологических учреждений, собрал весьма внушительное число наблюдений — 3975. Сборная статистика, составленная Г. Я. Лернером (1971), охватывает около 12000 женщин, которые были оперированы по поводу этого недуга. В нашей клинике только в последние 12 лет находилось на лечении более 400 больных.
Недержание мочи наступает в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. В 95% случаев болеют рожавшие женщины (Михкельсоо Э. А., Буровая Ф. А., 1982; Stuart et al., 1980; Green Т., 1978).
Г. Я. Лернер (1967), обследовав 1000 рожавших женщин, установил недержание мочи в 10,7% случаев. Распространено мнение, что многократные и частые роды нарушают функцию сфинктеров мочевого пузыря. По данным Prancis (1960), среди женщин, рожавших один раз, заболевание встретилось в 53%, а среди повторно рожавших — в 85% случаев.
В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания главную роль играет не количество родов, а их характер. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождавшихся акушерскими операциями.
Эндоскопией установлено в зоне мочепузырного треугольника и шейки мочевого пузыря отечность и кровоизлияние. Эти изменения обусловлены давлением головки на область шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (Кан Д. В., 1972; 1954; Funnel, 1954; Liadbetter G. W., 1964).
В дальнейшем мышечные волокна замещаются соединительной тканью, которая не обеспечивает герметичное закрытие просвета проксимального отдела мочеиспускательного канала.
Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений. Согласно концепции В. А. Мохорта и соавт. (1977), недержание мочи наступает в результате ослабления мышечно-апоневротических слоев передней брюшной стенки.
Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. Недержание мочи при напряжении появляется непосредственно после таких родов или вскоре после них.
Среди 400 больных, которых наблюдала Л. Ю. Сакалаускене (1962), у 72 (18%) из них заболевание наступило непосредственно после родов, а по нашим данным — у 67 (21,8%) из 310 больных. Роды, как правило, сопровождались длительным стоянием головки плода в одной плоскости, что вызвало трофические расстройства сфинктера мочевого пузыря.
В 17—20% случаев недержание мочи появляется спустя несколько лет после патологических родов (Hodgkinson С. Р., 1970).
Недержанием мочи при напряжении преимущественно страдают женщины, перенесшие патологические роды, во время которых разрываются мышцы тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы. D. Lamm (1974), проведя анализ данных 10 клиник, показал, что из 680 больных у 83 недержание мочи было связано с несостоятельностью сфинктеров мочевого пузыря, а у 597 заболевание сочеталось с выпадением или опущением внутренних половых органов.
В связи с повреждением опорного аппарата тазовых органов смещаются стенки влагалища, а вместе с ними матка и мочевой пузырь.
Таким образом, это заболевание возникает только в результате патологических родов, когда несвоевременно и неправильно оказывалась акушерская помощь. Нормальные роды, даже многократные, не приводят к этому страданию.
Основной жалобой является непроизвольное истечение мочи при напряжении. В то же время сохранено произвольное мочеиспускание, в связи с чем имеется и такой термин: “частичное недержание мочи”. В противоположность недержанию, когда появляются императивные позывы на мочеиспускание и подавить их больные не в состоянии, при недержании моча непроизвольно выделяется без позыва на мочеиспускание.
В зависимости от глубины разрушения сфинктеров мочевого пузыря степень недержания мочи при напряжении может быть различной от нескольких капель до почти полного опорожнения мочевого пузыря при малейшем движении.
Различают три степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую.
Легкая степень. Непроизвольное выделение мочи (при цистометрическом давлении 60—80 см вод. ст.) отмечается только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления — сильный кашель, быстрая ходьба и т.п. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими миллилитрами.
Средняя степень. Клинические признаки появляются (при цистометрическом давлении 20—60 см вод. ст.) во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т.д.
Тяжелая степень. Больные полностью или почти полностью теряют мочу (цистометрическое давление меньше 20 см вод. ст.). Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений и даже во сне.
Почти каждая третья больная этой группы с тяжелой степенью недержания мочи при напряжении страдает недержанием кишечных газов и кала.
Нередко у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении, после мочеиспускания остается ощущение неполного опорожнения пузыря. Систематически проводимая катетеризация мочевого пузыря показала, что у многих из них имеется остаточная моча — 50 мл и более. Это заболевание приносит тяжелые страдания по существу еще молодому контингенту больных. Постоянный запах разлагающейся мочи, сопутствующие заболевания кожных покровов наружных половых органов отражаются на психике больных. Наиболее типичные признаки болезни: укорочение функциональной длины уретры, снижение максимального внутриуретрального давления, значительное превышение внутрипузырного давления над внутриуретральным во время напряжения, увеличение максимальной скорости тока мочи и укорочение времени мочеиспускания. Наши данные совпадают с данными исследований Ю. М. Захматова (1978), D. Ostergard (1980) и др.
Основными методами диагностики недержания мочи при напряжении до последних лет считали эндоскопические и рентгенологические методы исследования. Однако для постановки диагноза этого страдания требуется более глубокое изучение местных и общих факторов, а равно и сопутствующх заболеваний. Только комплексное урологическое, гинекологическое, эндокринологическое и неврологическое обследования устанавливают природу этого заболевания.
При выяснении анамнеза устанавливают время начала заболевания, которое, как известно, является приобретенным и наступает чаще всего после родов. Когда же симптомы недержания мочи имеются с раннего детства, то в первую очередь следует исключить пороки развития мочевой системы —эктопию мочеточника, гипо- или эписпадию и др.
Недержание мочи при напряжении надо дифференцировать также и с неудержанием мочи. Такие больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва. Это заболевание часто сопровождают уретриты и циститы. Ему также сопутствуют психогенные факторы: истерия и депрессия. В 10— 15% случаев симулирует стрессовое недержание мочи моторная или сенсорная диссинергия мышц мочевого_пузыря. Для диссинергии, или так называемого нестабильного мочевого пузыря, характерно то, что к вечеру уменьшаются симптомы непроизвольного выделения мочи. Кроме того, эти больные в процессе акта мочеиспускания выделяют большое количество мочи и не могут прервать струю мочи. При кашле у них выделяется моча не путем истечения, а ее как бы выталкивают. Оперативное лечение больных с диссинергией детрузора только усиливает тяжесть симптомов.
Если в анамнезе имелись патологические роды, сопровождавшиеся травмой связочного аппарата таза, тогда причину заболевания объяснить проще. W. A. Dutton (1960) предложил такой термин: “ложное недержание мочи при выпадении половых органов”.
Следует обратить внимание и на перенесенные гинекологические операции, ибо они также могут быть причиной этого страдания. Обращают внимание и на менструальную функцию, так как она играет определенную роль в патогенезе недержания мочи. R. М. Barnett (1969) пользуется термином “недержание мочи у женщин в климактерическом периоде”. Напомним, что нарушение мочеиспускания может быть следствием оперативных и лучевых повреждений и, конечно, следует исключить эти патологические состояния.
Исследуя центральную и периферическую нервную системы, особое внимание обращают иа мышечный тонус и двигательные рефлексы. Фиксируют внимание и на ряде сопутствующих факторов, в частности на массе тела больных, так как у многих она превышает норму. Общеклиническое обследование должно предшествовать специальным методам диагностики. Обследование начинают с осмотра наружных половых органов, промежности и мочеиспускательного канала. Поскольку у большинства таких больных в результате нарушения связочного аппарата таза наблюдаются опущение и выпадение половых органов различной степени, следует провести тщательное гинекологическое исследование. Женщину укладывают на гинекологическое кресло и предлагают ей натужиться, чтобы повысить внутрибрюшное давление. Это позволяет выявить уретро- и цистоцеле. Особенно отчетливо они выражены у больных с тяжелой формой недержания мочи. Передняя стенка влагалища часто выпячивается через раскрытую половую щель. Уретра, как правило, опущена, обращена вниз и вперед, а наружное ее отверстие зияет. Почти в 80% случаев недержание мочи при напряжении связано с опущением гениталий. Однако связь между ними не доказана, так как большинство женщин с опущением стенок влагалища не страдают этим недугом. Непроизвольно выделяемая моча орошает наружные половые органы и вызывает различной степени воспалительные процессы.
Осматривая влагалище в зеркалах, уточняют состояние не только его стенок, но и шейки матки. Одновременно берут мазки для бактериоскопического и бактериологического исследований. Нужно убедиться в наличии “кашлевого симптома”. Осуществляют его следующим образом: наполнив мочевой пузырь жидкостью, наблюдают за выделением ее во время кашля. О положительном “кашлевом симптоме” можно говорить в тех случаях, когда моча непроизвольно выделяется из уретры при напряжении. При определении “кашлевого симптома” внимание должно быть сосредоточено и на уретре, поскольку полипы и выпадение часто сопутствуют непроизвольному выделению мочи.
источник
Что же такое недержание мочи?
Недержание мочи — это непроизвольная потеря или подтекание мочи иными словами мочеиспускание до того как успеешь дойти до туалета. Если у вас недержание мочи, знайте — этой проблемой страдаете не только вы. У миллионов женщин по всему миру аналогичная проблема. С годами частота недержания мочи возрастает. У некоторых женщин при кашле или смехе может отмечаться потеря мочи, у других могут возникать не контролируемые внезапные неудержимые позывы на мочеиспускание. Подтекание мочи также может происходить и при сексуальном контакте, что приводить к значительным эмоциональным переживаниям.
Рис. 1. Нормальная анатомия
Почки и мочевой пузырь работают сообща: почки продуцируют мочу, а пузырь ее хранит и выводит. Из мочевого пузыря, после его наполнения, моча по узенькой трубочке – уретре, вытекает наружу. После того как пузырь начинает опорожняться, наружу выводится практически вся моча.
Какие выделяют типы недержания мочи?
Стрессовое недержание мочи. Потеря мочи происходит при кашле, чихании, поднятии тяжестей и других действий, сопровождающихся повышением давления в животе и усиливающим в свою очередь давление на пузырь. Это самая частая форма недержания мочи. Часто она является следствием беременности, родов или менопаузы.
Рис.2. Механизм стрессового недержания мочи
Увеличение давление на пузырь в результате чихания, смеха или напряжения может создавать силы, превосходящие сопротивление сфинктера уретры, и протолкнуть мочу через шейку пузыря и уретру.
Ургентное недержание мочи Потеря мочи чаще всего происходит после сильного, неудержимого позыва. Это происходит тогда, когда вы этого не ждете – во время сна, после того как выпили воды или при звуке бегущей воды.
Функциональное недержание мочи. Пациенты с данной патологией, как правило, имеют проблемы с пониманием того где они находятся, в какой обстановке и т. д., что и является причиной недержания мочи. Примером может являться недержание у больных болезнью Альцгеймера.
Недержание переполнения (парадоксальная ишурия). Потеря мочи происходит в результате того, что пузырь из- за наличия какого либо препятствия оттоку переполняется, вследствие чего моча начинает подтекать из уретры. Эта форма редко встречается у женщин.
Смешанное недержание мочи. Такая форма недержания мочи, которая сочетает в себе два или более типов. Обычно это комбинация стрессового и ургентного недержания мочи.
Что такое гиперактивный мочевой пузырь?
Гиперактивный мочевой пузырь — это заболевание, являющееся разновидностью ургентного недержания мочи. Однако не все пациенты с гиперактивным мочевым пузырем имеют непроизвольное подтекание мочи. Для более подробной информации перейдите в раздел Гиперактивный мочевой пузырь.
Что вызывает недержание мочи?
Чаще всего недержание связано с двумя основными причинами:
- Ослаблением поддерживающего аппарата органов малого таза.
- Заболеваниями или повреждением мочевых путей и/или нервов, контролирующих мочеиспускание.
Рис. 3. Тазовые органы (женские)
Стрессовое недержание мочи может быть вызвано родами, набором избыточного веса или другими состояниями, приводящими к увеличению давления в животе и, как следствие, увеличению давления на мышцы тазового дна. Когда эти мышцы перестают адекватно поддерживать ваш мочевой пузырь, то он начинает смещается книзу — в направлении влагалища. В результате сжимать уретру волевым напряжением мышц промежности, что было возможно делать ранее, вы уже не можете. По этой причине, когда на пузырь оказывается избыточное давление (кашель, смех, поднятие тяжестей), происходит непроизвольное подтекание мочи.
Рис. 4. Мышцы тазового дна
- Беременность. Дети в утробе матери оказывают давление на мочевой пузырь и уретру сверху, а также на мышцы тазового дна. Это давление может ослабить поддерживающий аппарат тазового дна и привести к недержанию мочи
- Роды. У многих женщин недержание мочи развивается именно после родов. После родов ослабляется поддерживающий аппарат тазового дна, происходит повреждение нервов, ответственных за контроль над мочеиспусканием. Чаще всего после определённого промежутка времени недержание мочи проходит. Если же эти проблемы по прошествии 6 недель после родов все еще сохраняются – обращайтесь к врачу.
- Менопауза. У некоторых женщин недержание мочи начинается после того, как заканчиваются месячные. После менопаузы организм перестает продуцировать женский половой гормон – эстроген. Некоторые специалисты полагают, что прекращение выработки эстрогена отрицательно сказывается на мышечном тонусе уретры.
- Запоры. У лиц с хроническими запорами недержание мочи наблюдается чаще и связано с постоянной необходимостью натуживаться при дефекации.
- Прием медикаментов. Недержание мочи может быть побочным эффектом некоторых лекарств, например, диуретиков (мочегонные препараты — применяются для лечения сердечной недостаточности, цирроза печени, гипертонии и определённых болезней почек).
- Кофеин и алкоголь. Напитки, содержащие кофеин, типа кофе, чая или же алкогольные напитки, также обладают некоторым мочегонным эффектом и могут усиливать выраженность недержания мочи.
- Избыточный вес приводит к увеличению давления в животе, что оказывает избыточное давление на пузырь и усугубляет недержание мочи.
- Ургентное недержание мочи является следствием гиперактивности мышечной стенки мочевого пузыря. Это может быть связано с инфекцией мочевого пузыря, эмоциональным стрессом или нарушением центрального контроля над мочеиспусканием, например при болезни Паркинсона или после инсульта. В большинстве случаев причина ургентного недержания остается неизвестной.
- Инфекция. Инфекция мочевыводящих путей чаще приводит к внезапным неудержимым позывам. После излечения инфекции явления ургентного недержания мочи проходят.
- Повреждение нервов. Поврежденные нервы могут посылать неверные сигналы к пузырю или вовсе их не посылать, что может проявляться как повышенной, так и пониженной активностью мышечной стенки мочевого пузыря. Травматическое повреждение или заболевание типа сахарного диабета, рассеянного склероза может быть причиной повреждения нервов.
Индивидуальный подход в решении онкологических проблем
источник
Кызласов П.С., Сокольщик М.М., Байкова Н.В., Самойлов А.С., Забелин М.В.
На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся вариантов злокачественных опухолей у мужчин. По данным статистики в России в 2010 году среднегодовой прирост заболеваемости РПЖ составил примерно 9%, при этом впервые РПЖ был выявлен у 26268 мужчин, что составило 11% всех злокачественных опухолей, выявленных за данный год [1]. Летальность в течение года после постановки диагноза равнялась 12,2% [1]. Рак предстательной железы занимает второе место после рака легких среди злокачественных опухолей, встречающихся у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет, и заболеваемость РПЖ среди мужчин трудоспособного возраста имеет тенденцию к увеличению.
В настоящее время «золотым стандартом» лечения локализованных форм РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ) [2]. Выполняются позадилонная радикальная простатэктомия, промежностная простатэктомия, лапароскопическая, экстраперитонеоскопическая простатэктомии и робот-ассистированная радикальная простатэктомия [3, 4, 5]. Альтернативными методами лечения являются дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, гормональная терапия, HIFU терапия и криотерапия.
Радикальная простатэктомия как хирургический метод, независимо от вида выполнения (открытая или лапароскопическая) имеет риск развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Помимо общих послеоперационных осложнений, существует ряд осложнений, связанных непосредственно с техникой радикальной простатэктомии. К таким осложнениям, прежде всего, относятся стриктура уретры, эректильная дисфункция и недержание мочи [6, 7]. Эти осложнения снижают качество жизни, чем обусловливают актуальность проблемы.
Важное значение в снижении риска возникновения недержания мочи и эректильной дисфункции, в позднем послеоперационном периоде, имеют опыт врача и владение им техникой выполнения нервосберегающей простатэктомии. С развитием лапароскопии и с появлением роботической техники частота развития недержания мочи после операции значительно снизилась, однако до сих пор вопрос сохраняет свою актуальность [8, 9].
Так, согласно данным мета-анализа спустя год после робот-ассистированной простатэктомии 7% пациентов вынуждены пользоваться одной и более прокладкой в день и еще 9% – одной страховочной прокладкой в сутки [10]. В литературе имеются следующие данные о частоте развития недержания мочи в зависимости от вмешательства: позадилонная РПЭ – 5-48% [11], нервосберегающая РПЭ – 1,3–3,4% [12], роботическая РПЭ – 16% [13], наружная лучевая терапия – 1–16% [14], брахитерапия – 0-19% [15], криоаблация – 4,4% [16], высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация – 12% [16]. По данным V. Ficarra и соавт., которые в 2012 году провели анализ результатов различных методов радикальной простатэктомии, в среднем недержание мочи встречается у 6-42% оперированных пациентов[10].
Недержание мочи в позднем послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии (более трех месяцев после операции), является одним из самых неприятных осложнений, как для пациента, так и для семьи [6]. Недержание мочи после простатэктомии может быть ортостатическим, стрессовым, реже тотальным. К отягощающим факторам развития недержания мочи после радикальной простатэктомии относятся: возраст больного (чем старше больной, тем выше риск развития недержания мочи, что вероятно связано с возрастной дегенерацией нервов и атрофией рабдосфинктера, входящего в дистальный сфинктер), исходное нарушение функции нижних мочевыодящих путей, например, недержание мочи при нейрогенном мочевом пузыре, а так же перенесенные ранее трансуретральная резекция предстательной железы или другие оперативные вмешательства, при которых затрагивается сфинктерный механизм (лазерная абляция, лазерная вапоризация, энуклеация предстательной железы) [17 – 23].
Учитывая мультифакторность патогенеза недержания мочи после хирургического лечения по поводу рака предстательной железы, хотелось бы подробнее остановиться на его механизме. Чтобы удержание мочи было адекватным необходима сочетанная работа стабильно растяжимого детрузора и сфинктера. Физиологический сфинктерный механизм составляют проксимальный и дистальный уретральный сфинктеры, каждый из которых состоит из нескольких единиц. Дистальный сфинктер представлен внутренним дистальным периуретральным рабдосфинктером, располагающимся дистальнее уровня семенного бугорка, глубже в него входят продольная гладкая мускулатура и поперечно-полосатый мышечный слой. Шейка мочевого пузыря, предстательная железа и простатическая часть уретры до семенного бугорка составляют проксимальный сфинктер [21]. Способностью удерживать напряжение в течение длительного времени обладают «медленные» волокна, входящие в поперечно-полосатый сфинктер, который обеспечивает работу пассивного механизма удержания мочи. Удержание мочи при повышении внутрибрюшного давления обеспечивает механизм, который составляют «быстрые» миоциты, формирующие периуретральные волокна мышцы, поднимающей задний проход (musculus levator ani). Разлад в работе сфинктерного механизма приводит к подтеканию мочи [21]. При радикальной простатэктомии сфинктерный механизм утрачивает одну из функциональных единиц, а именно, проксимальный сфинктер, после чего за удержание мочи отвечает сохраненный дистальный сфинктер [24].
Для достоверного определения степени недержания мочи были составлены анкеты для пациентов, благодаря которым появилась возможность объективно оценивать и сравнивать результаты различных исследований [24]. К таким анкетам относятся анкета ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form) – международный индекс оценки удержания, разработанная и рекомендованная Международной консультацией по недержанию мочи. Так же объективным методом оценки степени недержания является PAD-тест (тест с прокладками) [5, 25]. Ультразвуковое исследование позволяет исключить парадоксальную ишурию, как причину недержания мочи [25, 26].
Наиболее точным и информативным методом диагностики является комплексное уродинамическое исследование, в которое входят урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, электромиография [25]. Из уродинамических исследований особое место в выявлении причины недержания мочи занимает профилометрия, проведение которой позволяет выявить органические и функциональные нарушения, оценить состояние и протяженность сфинктера мочеиспускательного канала [26].
В настоящее время благодаря изучению проблемы недержания мочи у пациентов как до операции, так и подвергшихся оперативному лечению по поводу рака предстательной железы, существуют эффективные методы решения данной проблемы, направленные на улучшение качества жизни больного. При этом некоторые пациенты, имеющие в послеоперационном периоде недержание мочи, не отмечают снижение качества жизни [24]. Поэтому только врач вместе с пациентом могут определить степень социальной адаптации в связи с наличием недержания мочи.
Наиболее часто после РПЭ встречается стрессовое недержание мочи, которое в зависимости от объема теряемой мочи в сутки подразделяется на 4 стадии: 1 стадия – потеря до 2 мл мочи в сутки; 2 стадия – от 2 до 10 мл в сутки; 3 стадия – от 10 до 50 мл в сутки; 4 стадия – более 50 мл в сутки (объем оценивается с помощью теста с прокладками).
В лечении стрессового недержания мочи после простатэктомии, используют консервативные и оперативные методы лечения. К консервативным относятся упражнения Кегеля и метод биологической обратной связи, основанный на саморегуляции физиологических процессов. Эти методы являются вспомогательными при лечении недержания мочи и направлены на уменьшение времени для восстановления механизма удержания мочи в раннем послеоперационном периоде [24, 27].
К хирургическому лечению относятся: эндоскопическое интрауретральное субмукозное введение объемообразующих веществ (коллагеновых и силиконовых макрочастиц, липографтов обогащенных стромально-васкулярной фракцией) установка трансобтураторного слинга и имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. В настоящее время техника эндоскопических интрауретральных субмукозных инъекций недостаточно совершенна, в местах введения объемобразующих веществ возможно возникновение рубцовой ткани, поэтому результат лечения является кратковременным и малоэффективным [24].
Установка трансобтураторного слинга была предложена в 1946 г. V. С. Marshall с соавт., которые использовали компрессию бульбозного отдела уретры и элевацию промежности, обеспечив тем самым поддержку сфинктера для улучшения удержания мочи [28]. В 1998 г. A.J. Schaeffer и соавт. опубликовали отчет о проведенных операциях установки бульбоуретральных слингов, перемещаемых с помощью специальных игл к брюшной полости. После публикаций A.J. Schaeffera и другими авторами установка бульбоуретрального слинга признана эффективным методом лечения стрессового недержания мочи после радикальной простатэктомии [29, 30, 31, 32]. В 2001г. S. Madjar и соавт. [33] применили методику установки полипропиленовой сетки с костными фиксаторами под уретру [33, 34]. На сегодняшний день лучшим вариантом являются слинговые регулируемые системы, которые не допускают избыточного сдавливания и обструкции уретры. В 2006 г. S.V. Romano и соавт. впервые описали технику операции имплантации слинговой системы Argus [35]. Преимуществом данной системы является возможность ее регулирования в послеоперационном периоде при необходимости. В многоцентровом европейском исследовании при среднесрочном периоде наблюдения частота достижения успеха при имплантации ретробульбарного слинга составила 76,8% (излечение – 53% и улучшение – 23,8%). При этом не отмечено случаев эрозии уретры и лишь в одном случае слинг был удален из-за инфекционных осложнений. На протяжении трех лет наблюдения поздних осложнений и потери эффективности не отмечено [16]. Однако не утрачивает своей актуальности и сетчатый слинг. Так, эффективность слинговой системы AdVance XP была оценена в шести рецензируемых клинических исследованиях, охватывавших более 500 пациентов, при этом успех операции варьировал от 54,6% – 90,6% [36 – 38]. В 2009 году появилась новая слинговая трансобтураторная регулируемая система ATOMS для лечения недержания мочи после операций на предстательной железе. Система представлена слигом с гидравлической «подушечкой» (центральная часть имплантанта, которая заполняется через порт-катетер в ходе операции), давление в последней можно регулировать в послеоперационном периоде в любое время для устранения симптомов недержания или задержки мочеиспускания. По данным S.P. González, эффективность оперативного лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии с применением слинговой трансобтураторной регулируемой системы ATOMS составляет 92,3 %, что делает использование гидравлических регулируемых слингов перспективным направлением лечения недержания мочи у мужчин [39].
При тотальном недержании мочи (4 стадия стрессового недержания мочи) показана имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. История имплантации искусственного уретрального сфинктера начинается с 1972 года, когда выпустили первое подобное устройство – AS721 (встроенный наполняемый жидкостью резервуар, надувная манжетка с клапаном регулировки давления и две груши насоса для нагнетания и ослабления устройства), последнее устройство и его модификации использовались до 1979 года. В 1981 году компания AMS выпустила новый искусственный уретральный сфинктер – AMS 800 (усовершенствования продукции привели к изготовлению устройства с узкой манжеткой, устойчивыми к изломам трубками, быстроразъемными и Y-образными коннекторами, а также кнопкой выключения устройства). По данным A.E. Gousse и соавт., 87% больных, подвергшихся имплантации сфинктера, остаются удовлетворены результатами операции (снижение количества используемых прокладок, отсутствие необходимости в дополнительных способах удержания мочи) [40]. Джордж Д. Вебстер (профессор Университета Дьюка, Дарем, штат Северная Каролина) пишет – «Я пользуюсь устройством AMS 800 уже на протяжении около 30 лет и испытал его на 1000 пациентах. Поскольку эта система представляет собой не имеющий аналогов золотой стандарт в лечении недержания мочи у мужчин, пациенты больше не испытывают изнурительных последствиий недержания мочи, оказывающие негативное влияние на качество их жизни» [41].
Таким образом, несмотря на наличие различных методов лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии, попытки предположить и определить возможный риск и степень развития недержания мочи в предоперационном периоде и использование интраоперационной техники, направленной на профилактику недержания мочи, инконтиненция остается весьма важной, волнующей и сложной проблемой, как для врача, так и для пациента, и требует дополнительных исследований, дискуссий, проб и, к сожалению, ошибок, направленных на то, чтобы радикальная простатэктомия была не только эффективна в плане излечения от рака предстательной железы, но и оказывала минимальное влияние на качество жизни пациента.
1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Москва. 2012. С. 113.
2. Van den Ouden D, Davidson P, Hop W, Schrӧder FH. Radical prostatectomy as a monotherapy for locally advanced (stage T3) prostate cancer // J Urol. 1994. Vol. 151, №3. P. 646-651.
3. Ahlering TE, Woo D, Eichel L, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skilss to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. // J Urol. 2003. Vol. 170. P. 1738-1741.
4. Coelho RF, Rocco B, Patel MB, Orvieto MA, Chauhan S, Ficarra V, Melegari S, Palmer KJ, Patel VR. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review ofoutcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010. Vol. 24. № 12. P. 2003-2015.
5. Di Pierro GB, Baumeister Ph, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a center with a limited caseload. // Eur. Urol. 2011. Vol. 59. P. 1-6.
6. Радикальная простатэктомия, 2-е издание. [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 168 с.
7. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, Scardino PT. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. // J Urol. 1996. Vol. 156. P. 1707.
8. Kao TC, Crues DF, Garner D, Garner D, Foley J, Seay T, Friedrichs P, rasher JB, Mooneyhan RD, McLeod DG, Moul JW. Multicentre patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy. // J Urol. 2000. Vol. 163. P. 858-864.
9. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. eds. Incontinence: management. In 3rd International Consultation on Incontinence. 2004. 1252 p.
10. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery aer robot-assisted radical prostatectomy. // Eur. Urol. 2012. Vol. 62. № 3. P. 405–417.
11. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Van der Kwast T, Mason M, Matveev V, Wiegel T, Zattoni F, Mottet N. EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2012//
12. De Ridder D., Rehder P. The Advance male sling: anatomic features in relation to mode of action. //Eur. Urol. Suppl 2011. Vol. 10. P. 383–389.
13. Rehder P., Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. // Eur. Urol., 2007. Vol. 52. № 3. P. 860–867.
14. Пошаговое иллюстрированное руководство по имплантации AMS Advance (Эдванс). Электронный ресурс http://ams-ussia.ru/upload/pdf/articles/Advance/1advance_sbs.Pdf
15. Engel R.M., Wade J.C. Experience with the Berry prosthesis. // J Urol 1969. Vol. 102. P. 78–80.
16. Kishev S.V. Surgery for male urinary incontinence. In: Urologic Surgery. 2nd ed. J.F. Glenn, ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1975. P. 596–611.
17. Patel VR, Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B. Periurethral suspension stitch during robotassisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. // Eur. Urol. 2009. Vol. 56. P. 472-478.
18. Noguchi M, Kakuma T, Suekane S, Nakashima O, Mohamed ER, Matsuoka K. A randomized clinical trial of suspension technique for improving early recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy. // BJU International. 2008. Vol. 102. P. 958-963.
19. Wei JT, Dunn RL, Marcovich R, Montie JE, Sanda MG, Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. // J Urol. 2000. Vol. 164. P. 744-748.
20. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study). // Neurourology Urodynamic. 2006. Vol. 25. P. 2-7.
21. Burnett AL, Mostwin JL: In situ anatomical study of the male urethral sphincter complex: relevance to continence preservation following major pelvic surgery. // J Urol. 1998. Vol. 160. P. 1301.
22. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. // Urol. 1998. Vol. 51. P. 960.
23. Narayan P, Konety B, Aslam K, Aboseif S, Blumenfeld W, Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. // J Urol. 1995. Vol. 153. P. 337.
24. Онкоурология [Под ред. Энтони В. Д’Амико, Джером П. Рич.]. М.: «БИНОМ», 2011. 896 с. 25. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence, 5-th edition 2013. Committee 13. 1956 р.
26. Урология по Дональду Смиту [Под ред. Э. Танаго и Дж. Маканинча]. М.: «Практика», 2005. 819с.
27. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert L. Effect of pelvic-floor reeducation on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 98.
28. Marshall V, Pollack R, Miller CH. Observation on urinary dysfunction after excision of the rectum. // J Urol. 1946. Vol. 55. P. 409-416.
29. Schaeffer AJ. Editorial: prostatectomy incontinence. // J Urology. 2002. Vol. 167. N 2. P. 602.
30. Hubner WA, Schlarp OM. Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device: adjustable continence therapy. // BJU International. 2005. Vol. 96. P. 587-594.
31. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey ТА. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. // J Urol. 1998. Vol. 159. P. 1510-1515.
32. Gozzi C, Becker AJ, Bauer R, Bastian PJ. Early results of transobturator sling suspension for male urinary incontinence following radical prostatectomy. // Eur. Urol. 2008. Vol. 54. P. 960-961.
33. Madjar S, Jacoby K, Giberti С, Wald M, Halachmi S, Issaq E, Moskovitz B, Beyar M, Nativ O. Bone anchored sling for the treatment of postprostatectomy incontinence. // J Urol. 2001. Vol. 165. P. 72-76.
34. Kaufman JJ. A new operation for male incontinence. // Surg., Gynecol. and Obstet. 1970. Vol. 131. P. 295-299.
35. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Muller V, D’Ancona CA, Costa DE, Souza EA, Nakamura F. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. // BJU International. 2006. Vol. 97. P. 533-539.
36. Suskind AM, Bernstein B, Murphy-Setzko M. Patient-perceived outcomes of the AdVance TM sling up to 40 months post procedure. // Neurourol.Urodyn. 2011. Vol 30. P. 1267-1270.
37. Cornu JN, Da Costa JB, Henry N, et al. Comparative Study of AdVance and AdVance XP Male Slings in a Tertiary Reference Center. // Eur. Urol. 2014 P. 502-507.
38. Bauer RM, Kretschmer A, Stief CG, Fullhase C, AdVance and AdVance XP slings for the treatment of post-prostatectomy incontinence. // World J Urol. 2014. Vol. 52, N 6. P. 1375-1383
39. González SP, Cansino JR, Portilla MA, Rodriguez SC, Hidalgo L, De la Peña J. First experience with the ATOMS(®) implant, a new treatment option for male urinary incontinence. // J Urol. 2014. Vol. 67. P. 387-391.
40. Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. // J Urology. 2001. Vol. 166. P. 1755-1758.
41. Montague DK Artificial urinary sphincter: long-term results and patient satisfaction. // J Adv. Urol. 2012. Vol. 2012. P. 3.
источник
Владельцы патента RU 2243729:
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения недержания мочи у мужчин. Способ включает слинговую уретропексию. Предварительно создают пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара. Затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево. Иглу TVT под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35 градусов к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральнее предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря. Проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты. Аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам. Окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров. Способ отличается простотой и доступностью выполнения, позволяет исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения и рецидивы.
Изобретение относится к области медицины и найдет применение в урологии при оперативной коррекции недержания мочи у мужчин.
Непроизвольное мочеиспускание (недержание мочи) было определено Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society — ICS), занимающимся этой проблемой, как явление, представляющее собой социальную и медико-гигиеническую проблему. По данным литературы функциональные осложнения аденомэктомии стоят на 3 месте после инфекционно аллергических и органических осложнений. Установлено, что при позадилобковой аденомэктомии недержание мочи встречается в 0,1% случаев, при чрезпузырной — в 1-3%, при промежностной — в 2-5%. Для успешного лечения недержания мочи после аденомэктомии необходимо знать анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме пассивное удержание мочи осуществляется за счет расслабления детрузора, эластических свойств задней уретры, а активное удержание мочи — за счет сократительной способности наружного сфинктера. Различают 5 видов недержания мочи:
— тотальное недержание мочи, характеризующееся постоянным подтеканием мочи независимо от положения тела,
— стрессовые недержания мочи, возникающие при физической нагрузке и повышении внутрибрюшного давления,
— ортостатическое недержание мочи, проявляющееся в вертикальном положении пациента, тогда как при горизонтальном положении появляется позыв на мочеиспускание и больной мочится самостоятельно,
— эпизодическое недержание мочи, возникающее в независимости от времени, положения тела и физических нагрузок,
— недержание мочи, развивающееся в результате частых императивных позывов на мочеиспускание.
Консервативное лечение состоит из лечебной физкультуры в сочетании с фармакологическим и физическим воздействием,
Лечебная физкультура проводится всем больным. На ряду с общефизическим упражнениями, благотворно влияющими на сердечно-сосудистую и нервную системы, применяются специальные упражнения, направленные на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, а также мышц тазового дна (сокращение сфинктера мочевого пузыря — имитация прерывания струи мочи; напряжение сфинктеров заднего прохода, велосипед, ножницы). Упражнения проводятся по 20-30 мин в день в течение 4-6 месяцев.
Медикаментозное лечение направлено на устранение состояний, при которых повышается внутрибрюшное давление: запоры, сильный и частый кашель. При гиперрефлекторном мочевом пузыре с целью повышения порога пузырного рефлекса назначают антихолинэргические препараты (оксибутанин, толтеродин, троспиумхлорид), ректальные свечи с белодонной, инсталляции в мочевой пузырь раствора дроперидола. Под влиянием этих препаратов увеличивается объем мочевого пузыря, снижается внутрипузырное давление, возрастает внутриуретральное сопротивление. С целью стимуляции сфинктеров мочевого пузыря используется прозерин, мидодрин. Физические методы лечения сочетаются с введением АТФ, никотиномида, рибофламина (восполняет энергозатраты сфинктеров мочевого пузыря при электростимуляции).
Физические методы. С 1970 г. в лечении широко применяется электростимуляция. Для проведения электростимуляции используют поверхностные, накожные, уретральные, ректальные и анальные электроды. Уретральные электроды поочередно подводятся к области наружного и внутреннего сфинктера мочевого пузыря; индиферентный электрод устанавливается на кожу в области крестца. Курс лечения — 10 сеансов по 10 мин. Под влиянием электростимуляции улучшаются трофические процессы в рецепторах, нервных проводниках и спинальных центрах, вследствие чего повышается возбудимость мышц сфинктера. Кроме того, прямая электрическая стимуляция является эффективным лечением сопутствующего хронического простатита.
Звуковая стимуляция. Излучатель звука устанавливают на промежность, прижимая к коже. Процедура состоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курс лечения — 10 процедур. Эффект лечения обусловлен преобразованием электрических сигналов, оптимальных при прямой электрической стимуляции, в механические.
Комплексное консервативное лечение оказывается эффективным приблизительно в 80% случаев недержания мочи.
Показаниями к оперативному лечению являются ортостатическое и тотальное недержание мочи, при котором чаще всего отмечается неэффективность консервативного лечения, и все другие виды недержания мочи после проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде случаев при отборе больных для оперативного лечения пользуются результатом исследования профиля внутриуретрального давления, во время которого определяется функциональная длина уретры и максимальное внутриуретальное давление. Исследование проводится в покое и при стимуляции сфинктеров мочевого пузыря; полученные результаты сравниваются и по ним прогнозируется эффективность или неэффективность консервативной терапии.
Известен способ лечения недержания мочи у мужчин по А.С. №1519662 (1989 г.), сущность которого состоит в выкраивании лоскутов из белочной оболочки кавернозных тел полового члена, определенным натяжением сшиваемых между собой, тем самым сдавливая уретру, что позволяет удерживать определенный объем мочи в мочевом пузыре. К недостаткам данного способа следует отнести то, что после операции возникает искусственно вызванная инфравезикальная обструкция мочевыводящего тракта, а характер освобождения пациента от мочи сводится к выраженному напряжению мышц брюшной стенки путем внешнего воздействия. Кроме того, искусственно созданная предпосылка к возникновению хронической неполной задержки мочи может привести к образованию камней в мочевом пузыре и развитию вторичных воспалительных процессов.
Известен способ лечения недержания мочи у мужчин по Young H.H. (// European Urology. — 2000. — №3. — т.38. — Р.352-362), сущность которого состоит в том, что на первом этапе операции через открытый просвет мочевого пузыря (МП) продольно рассекают стенку МП в области его шейки и между устьями мочеточника на всю толщу детрузора, а затем с помощью бумеранговых /возвратных/ игл прошивают так, чтобы после их завязывания образовалась складка стенки МП. На втором этапе операции через отдельный разрез на промежности рассекают рубцовую ткань, окружающую уретру и шейку МП до места пликации ткани “внешнего уретрального сфинктера”. Недостатки данного метода: травматичность за счет наличия приема рассечения стенки мочевого пузыря и сшивания ее бумеранговой иглой, возможность возникновения воспалительных процессов за счет рассечения рубцов, невозможность стабильного укрепления функционального тонуса циркулярного сфинктера.
Прототипом изобретения выбран способ хирургического лечения недержания мочи у мужчин по патенту №2185779 (2002 г.), сущность которого состоит в том, что аутотрансплантатом из широкой фасции бедра частично перекрывают уретру за счет создания компрессии. Вокруг уретры в виде петли проводят фасцию. Свободные концы фасции выводят наружу. На нижнем полюсе мошонки производят кожный поперечный разрез. Из промежностного разреза образуют два канала. Каналы сходятся в операционной ране мошонки. Свободные концы фасции протягивают через каналы, сшивают нерассасывающимся шовным материалом. Разрезы на промежности и мошонки зашивают. Данный способ слинговой уретропексии с использованием аутотрансплантанта позволяет регулировать компрессию уретры, однако является травматичным.
Таким образом, можно констатировать, что стандартные хирургические методы травматичны, сопряжены с длительным пребыванием в стационаре и дискомфортом из-за хирургического разреза. Не исключают возникновения осложнений и рецидивов.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения — снижение травматичности, предотвращение осложнений и рецидивов.
Поставленная задача решается путем слинговой уретропексии, заключающейся в том, что предварительно осуществляют пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара, затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево, иглу ТVТ® под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35 градусов к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральнее предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты, после чего аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам. При этом окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров.
Технический результат, полученный в результате практического применения данного способа лечения недержания мочи у мужчин, заключается в простоте и доступности выполнения, исключении интраоперационных и послеоперационных осложнений и рецидивов.
Патентно-информационный поиск, проведенный по материалам отечественной и зарубежной научно-медицинской и патентной литературы, выявил известность метода лечения недержания мочи при напряжении у женщин, получивший название TVT®, или Свободная Синтетическая Петля, требующий минимального хирургического вмешательства, разработанный профессором У. Ульмстен в Университетском госпитале г. Уппсала в Швеции — патент РФ на изобретение №2161916, 2001 г. Устройство TVT® — Свободная Синтетическая Петля — является уникальным новшеством и представляет собой сетку из полипропилена, покрытую пластиковыми чехлами, с иглами на концах. С помощью игл TVT® вводится в организм женщины через маленький разрез на передней стенке влагалища и размещается под средней частью уретры, обеспечивая ее надежную поддержку, тем самым устраняя причину недержания мочи. Обе иглы выводятся наружу через переднюю брюшную стенку и затем удаляются. Пластиковые чехлы снимаются после регулировки положения петли. Методика получила широкое распространение в урологии для лечения недержания мочи у женщин. Однако у мужчин данная методика не используется в виду анатомических особенностей — наличия предстательной железы и парапростатического венозного сплетения в непосредственной близости к траектории прохождения иглы перфоратора. Проведенные нами исследования показали, что осуществление операции TVT® у мужчин возможно при использовании видеоэндоскопической техники и создании пневмоэкстраперитонеума с отработкой некоторых особых приемов выполнения операции.
Отбор больных проводился после полного обследования, тщательного сбора анамнеза (куда были включены опросник по недержанию мочи, физикальное обследование и уродинамические параметры). Цель такого обследования — определить тип недержания мочи для выбора наиболее эффективного метода вмешательства для данного пациента. В ходе обследования, кроме общеклинического исследования, больным выполняется ультразвуковое, рентгенологическое (обзорный снимок, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретропрофилометрия, электромиография наружного сфинктера). У части больных кроме недержания мочи диагностируются стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря, предпузырь, камни предпузыря, ложный ход уретры, воронкообразная шейка мочевого пузыря. Характер выявленных нарушений указывает на необходимость индивидуального выбора метода лечения для каждого больного с недержанием мочи.
Подробное выполнение способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной Н-ов, 63 года, история болезни №134, поступил в урологическое отделение 10.02.2001 г. с жалобами на непроизвольное выделение мочи каплями при переходе в вертикальное положение тела, кашле, чихании, физической нагрузке. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились сразу после выполненной больному 1 год назад трансуретральной резекции предстательное железы, в течение первых 6 месяцев после операции отмечалось некоторое уменьшение интенсивности симптоматики, однако в дальнейшем состояние без динамики. Больной получал консервативную терапию в виде тренировки мышц тазового дна, физиотерапевтических процедур, мидодрина гидрохлорида, однако без выраженного эффекта.
Объективно — по органам и системам без особенностей. При осмотре — при натуживании отмечается выделение мочи из уретры каплями. Кожа головки полового члена гиперемирована.
Per rectum: простата уплощена, 3×3 см, неоднородна, безболезненна, междолевая бороздка сглажена.
По данным УЗИ — патологии почек и мочевого пузыря не отмечается, признаки умеренно выраженного хронического простатита.
Урофлоуметрия — максимальная скорость мочеиспускания — 18,3 мл/с, средняя — 9,4 мл/с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания — 10,4 с.
По данным комплексного уродинамического исследования — нормосенсорный, нормолефлекторный, нормоэластичный мочевой пузырь с нормальным тонусом и несколько сниженной сократительной способностью. ИВО не определяется. Стоп-тест отрицательный, при проведении профилометрии получено резкое снижение уретрального давления в проекции наружного уретрального сфинктера (до 35 см Н2О), снижение функциональной длины уретрального профиля. При проведении пробы на порог абдоминального давления потери мочи определяются при повышении абдоминального давления выше 55 см Н2О.
На восходящей уретрограмме — уретра проходима на всем протяжении, сужение, соответствующее наружному сфинктеру уретры, резко укорочено до 2 мм. Давление, при котором контрастное вещество проходит в мочевой пузырь, составляет 35-40 мм Н2О.
При выполнении рентгенографии малого таза в боковой проекции с контрастированием простатического отдела уретры угол наклона простаты к оси лобкового симфиза составляет 35 градусов.
При трансректальном ультразвуковом сканировании простаты определяются признаки умеренно выраженного хронического простатита, объем простаты — 22,3 см 3 , объем переходной зоны — 7 см 3 , поперечный размер простаты — 42 мм, ширина парапростатического венозного сплетения — 73 мм.
При неврологическом обследовании — бульбокавернозный и анальный рефлексы сохранены, неврологической патологии не выявляется.
На основании вышеперечисленных данных пациенту был поставлен диагноз: Стрессовое недержание мочи 3 типа (по классификации McGuire), состояние после ТУР простаты.
Учитывая достаточно острый угол оси простаты к оси лобкового симфиза и умеренную ширину парапростатического венозного сплетения, больному была выполнена слинговая уретропексия промежностным доступом полипропиленовой сеткой (иглами типа TVT®) под видеоэндоскопическим контролем с использованием аппаратуры фирмы “KARL STORZ” /Германия/. На операционном столе больной располагается в литотомической позиции.
Под внутривенным наркозом, после опорожнения мочевого пузыря катетером, выполнен разрез кожи и апоневроза до 2 см тотчас над лонным сочленением. Затем произведена тупая диссекция тканей при помощи пальца с целью создания полости в предпузырном пространстве для введения первого троакара. После диссекции в созданную полость введен троакар 10 мм с фиксированным к нему пальцем резиновой перчатки. Через соответствующий канал троакара в резиновый резервуар подается стерильный физиологический раствор под давлением 100 см Н2О для гидравлической диссекции тканей предпузырного пространства. С помощью введенного в троакар лапароскопа произведен визуальный контроль создания полости.
После создания в полости давления 100 см Н2О (800-1000 мл жидкости) и ожидания 2-3 минуты с целью произведения гемостаза созданным давлением жидкость из резинового резервуара удалена через канал троакара и троакар извлечен. Резиновый резервуар удален с троакара, и троакар снова введен в созданную полость. Затем через соответствующий канал троакара в полость нагнетается воздух с помощью инсуффлятора с целью создания пневмоэкстроперитонеума.
Под видеоконтролем лапароскопа через разрез до 2 см ниже пупочного кольца в созданную полость, минуя брюшинный мешок, введен второй троакар 10 мм. Лапароскоп устанановлен в верхний троакар.
В уретру введен металлический буж 18 Ch. Производится вертикальный срединный разрез промежности до 5 см, начиная от нижнего края мошонки. Выполнена острая и частично тупая диссекция парауретральных тканей (справа и слева, манипулируя введенным в уретры бужом) по направлению к ветвям лобковых костей до тазовой фасции (фасция не вскрывается) на ширину, достаточную для введения в созданный парауретральный ход указательного пальца.
При помощи бужа уретра отодвигается влево. Игла из набора TVT® c присоединенным толкателем под контролем указательного пальца (чтобы избежать повреждения кавернозного сосудисто-нервного пучка и кавернозного тела полового члена) проведена под лонное сочленение справа от уретры, упирая острие в тазовую фасцию.
Производятся легкие толчкообразные движения иглы и под визуальным контролем на мониторе эндоскопической стойки определяется расположение острия иглы в позадилонном пространстве по образованию выбухания тканей.
Убедившись, что острие иглы располагается латеральной предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, произведена перфорация иглой тазовой фасции и проведение ее под видеоконтролем лапароскопа по задней поверхности лобковой кости, не травмируя надкостницу. Затем под контролем глаза выбран бессосудистый участок передней брюшной стенки, через который острие иглы выводится наружу. Игла фиксирована с помощью зажима.
С левой стороны производится аналогичная манипуляция. При осмотре повреждения сосудов позадилонного пространства не отмечается.
После проведения обеих игл выполнена цистоскопия. Повреждений мочевого пузыря не определяется. Полипропиленовая сетка отрезана и края ее подтянуты до плотного прилегания петли к бульбокавернозным мышцам на уретре (в промежностной ране). После стравливания воздуха, ликвидации предпузырной полости и удаления троакаров ткани передней брюшной сетки опускаются книзу и излишки сетки отрезаются ножницами. Промежностная рана и раны передней брюшной стенки ушиваются кожными швами. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фоли 18 Ch, баллон раздут до 20 мл. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы ран передней брюшной стенки сняты на 4-е сутки, промежностной — на 6 и 7-е, уретральный катетер удален на 2-е сутки после операции.
Самостоятельное мочеиспускание восстановилось, свободное, безболезненное. Потерь мочи при натуживании и кашле не определяется. На выполненной на 8-е сутки урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания составляет 12,4 мл/с, через 1 месяц после операции — 14,2 мл/с.
Заявляемый способ лечения недержания мочи у мужчин апробирован и используется в урологическом отделении. Проведено лечение 19 больных мужчин с недержанием мочи после аденомэктомии. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Все выписаны из стационара без проявлений недержания мочи, а наблюдение за больными в течение 6-12 мес. не выявило рецидивов. Применение новых синтетических материалов, всего комплекса положительных факторов, связанных с внедрением видеоэндоскопической техники, — оптического увеличения, атравматической микрохирургической диссекции тканей с хорошим гемостазом с помощью моно- и биполярных электродов, значительно улучшило результаты операции и качество жизни больных. Наиболее подходящим материалом для использования при выполнении данных операций является полипропиленовая сетка, которая более совместима с биотканями и может репозиционироваться хирургом в тканях, эластична во всех направлениях, большая площадь поверхности ее вступает в контакт с тканями, интертность обеспечивает минимальную воспалительную реакцию. Дополнительным преимуществом способа является возможность установления двух дополнительных троакаров в позадилонных областях для введения инструментов, с помощью которых возможна коагуляция или клипирование поврежденных сосудов при их случайном повреждении или развитии кровотечения. Таким образом, данный способ лечения недержания мочи у мужчин оказался высокоэффективным и малотравматичным. Эффективность данного метода составляет более 90% при незначительных послеоперационных болях и выписке большинства пациентов из стационара на второй день после операции.
Он обладает следующими преимуществами перед известными:
— Вмешательство длится 40-50 мин
— Минимальные рубцы — хороший косметический эффект
— Быстрая реабилитация и возврат к нормальной деятельности.
Способ может широко использоваться в урологических стационарах.
Способ лечения недержания мочи у мужчин путем слинговой уретропексии, отличающийся тем, что предварительно создают пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара, затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево, иглу ТVТ под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35° к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральное предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты, после чего аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам, а окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров.
источник