Что такое трипсиноген в моче

Актим TM Панкреатитис — тест для скрининга острого панкреатита

Традиционные методы не обладают достаточной специфичностью и чувствительностью

Традиционными лабораторными тестами для диагностики острого панкреатита является определение амилазы в моче или сыворотке и липазы в сыворотке. Однако оба данных маркера имеют существенные недостатки. Амилаза присутствует во многих других органах, помимо поджелудочной железы, поэтому чувствительность и специфичность данного маркера ограничены. Кроме этого, повышение уровня амилазы при остром панкреатите является кратковременным, через 1-3 дня он начинает снижаться. Тест на сывороточную липазу имеет большую специфичность и чувствительность, чем на амилазу, но и его нельзя назвать идеальным маркером острого панкреатита.

Чувствительность Специфичность Актим TM Панкреатитис 94% 95% Сывороточная амилаза 900 Е/л 70% 97% Сывороточная амилаза 300 Е/л 85% 91% Здоровый человек Пациент с острой абдоминальной болью Острый панкреатит средней тяжести Тяжелый острый панкреатит Трипсиноген-2 в моче 1.0
(0,2-84) 2,9
(1,0-130) 890
(15-175000) 9000
(67-190000) Амилаза в моче 700
(120-13000) 8200
(130-120000) 3300
(170-120000) Сывороточная амилаза 200
(53-490) 990
(67-8000) 3300
(390-14000)

Новый маркер повышает точность диагностики

В тесте Актим TM Панкреатитис для скрининга острого панкреатита используется новый маркер — трипсиноген-2. Этот маркер обладает большей диагностической точностью как для постановки, так и для исключения диагноза острого панкреатита. Трипсин производится ацинарными клетками поджелудочной железы и выделяется в панкреатический сок в качестве профермента трипсиногена. Трипсиноген существует в двух главных изоформах — трипсиноген-1 и трипсиноген-2. Трипсиногены составляют более 19% всех белков панкреатического сока.

Ранняя диагностика с целью своевременной терапии

Трипсиноген-2 выделяется в мочу в значительных количествах уже на ранней стадии острого панкреатита и, что еще важнее, его уровень остается высоким в течение многих дней и даже недель. Так что если пациент не был обследован врачом в течение короткого времени после начала заболевания, сделанный тест Актим TM Панкреатитис все равно будет обладать высокой информативностью

Количество обследо- ванных пациентов Паци- енты с ОП Чувс- тви- тель- ность Спе- ци- фич- ность Значимость положи- тельного результата Значимость отрица- тельного результата Kemppainen и соавт. 1997 500 53 94 95 68 99 Kylanpaa-Back и соавт. 2000 525 45 96 92 54 99.6 Delcenserie и соавт. 1999 250 26 89.7 92 51.1 99

В многочисленных исследованиях, выполненных до настоящего времени, было показано, что при помощи теста Актим TM Панкреатитис можно диагностировать каждый случай тяжелого острого панкреатита без исключения.

Высокая чувствительность и специфичность

Клинические исследования подтвердили, что тест Актим TM Панкреатитис обладает одновременно высокой чувствительностью и специфичностью. В этом отношении Актим TM Панкреатитис имеет явные преимущества по сравнению с тестами на амилазу и липазу. Пороговый уровень теста составляет 50 мкг/л и позволяет выявить даже незначительное повышение уровня трипсиногена-2.

Значимость отрицательного результата теста очень высокая (99%), так что отрицательный результат теста, проведенного с пробой мочи пациента, практически полностью исключает острый панкреатит.

Если сравнивать тест Актим TM Панкреатитис с тестом на амилазу, то в последнем получают больший процент ложно положительных результатов. Более высокая диагностическая точность теста Актим TM Панкреатитис позволяет исключить проведение ненужных исследований органов брюшной полости, например, компьютерной томографии. В то же время высокая значимость отрицательного результата сводит к нулю риск отказа в госпитализации пациенту с острым панкреатитом.

Литература

Kylanpaa-Back M-L, Kemppainen Е, Puolakkainen Р, Hedstrom J, Haapiainen R, Perhoniemi V, Kivilaakso E, Korvuo A, Stenman U-H. Reliable screening foracute pancreatitis with rapid urine trypsinogen-2 test strip. Br J Surg (2000),87:49-52. Kemppainen E, Hedstrom J, Puolakkainen P, Sainio V, Haapiainen R, Perhoniemi V, Osman S, Kivilaakso E, Stenman U-H. Rapid measurement of urinarytrypsinogen-2 as a screening test for acute pancreatitis. N Engl J Med (1997)336: 1788-1793.
Hedstrom J, Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Haapiainen R, Kivilaakso E, Schauman K-O, Stenman U-H. Urine trypsinogen-2 as a marker of acutepancreatitis. Clin Chem (1996) 42:685-690.
Kylanpaa-Back M-L, Kemppainen E, Puolakkainen P, Hedstrom J, Haapiainen R. Korvuo A, Stenman U-H. Comparison of urine trypsinogen-2 test strip withserum lipase in the diagnosis of acute pancreatitis. Hepato-Gastroentero-logy (2002) 49:1130-1134

источник

Панкреатит как острый, так и хронический, имеет неспецифичные симптомы, которые легко перепутать с множеством прочих желудочно-кишечных заболеваний. Так, постановка диагноза значительно усложняется, что отодвигает начало лечения и снижает шансы пациента на скорейшее выздоровление. Именно поэтому так важно своевременно произвести все необходимые анализы при панкреатите.

Минимальные изменения в крови, моче и каловых массах говорят врачам о том, что в поджелудочной железе началось воспаление, а дополнительные анализы: УЗИ, рентгеноскопия и другие позволяют окончательно убедиться в правильности поставленного диагноза.

Общая программа обследования пациента с панкреатитом включает следующие мероприятия:

анализ на БАК посев;
общие анализы кала, мочи и крови при панкреатите;
копроцитограмма, или цитологическое исследование кала. При помощи данного анализа можно подтвердить наличие воспаления органа ЖКТ, он также может показать, насколько качественно переваривается пища;
анализ дуоденального сока на уровень ферментов и бикарбонатную щелочность до и после введения дополнительной соляной кислоты;
УЗИ и сканирование поджелудочной железы при помощи радиоизотопов;
искусственное создание гипотонии поджелудочной с целью проведения дуоденорентгенографии.

Главная цель первичного, общего анализа крови – определить, есть ли воспаление (не конкретного органа, а наличие воспалительных процессов в организме в целом). Что также немаловажно, анализ крови сразу определяет дегидратацию организма – состояние, сопутствующее панкреатиту.

Клинический анализ крови позволяет определить:

понижение гемоглобинового уровня и снижение численности эритроцитов, как последствие потери крови при геморрагических панкреатических осложнениях;
повышение численности лейкоцитов и увеличение скорости их оседания – верный признак воспалительного процесса;
нарушение баланса воды и электролитов и как следствие – увеличение гематокритного числа (количества красных кровяных клеток в крови).

Самая важная часть диагностики – биохимический анализ крови. Благодаря ему можно понять, на каком уровне находятся функциональные показатели организма. Химический состав крови при остром и хроническом панкреатите изменяется следующим образом:

увеличение уровня глюкозы по причине инсулиновой недостаточности;
увеличение панкреатического фермента амилазы;
в том случае, когда распухшая от воспаления поджелудочная железа, перекрывает желчевыводящие протоки, наблюдается повышение билирубина;
понижение общего белка как последствие голодного истощения;
увеличение уровня фосфолипазы, эластазы, трипсина, липазы.

Кровь пациента должна сдаваться на биохимию в первый же день госпитализации. В процессе лечения, врач может неоднократно посылать её на лабораторный анализ, чтобы контролировать динамику и процесс выздоровления поджелудочной железы.

Если в крови обнаруживается повышение панкреатического фермента амилазы на фоне усиления болей в подреберье, врач будет знать, что заболевание прогрессирует или осложняется, и, соответственно, поймет, что нужно искать новую стратегию лечения.

При подозрении на панкреонекроз – тяжелое последствие острого панкреатита, при котором начинают отмирать клетки поджелудочной железы, первоочередное значение имеет анализ на уровень сывороточной эластазы. Именно при остром панкреатите в крови сильно повышается её уровень: чем он выше, тем большая часть органа подверглась некрозу, и тем меньше шансы пациента на благополучный исход лечения.

Если анализ мочи при панкреатите имеет общий характер (кроме отдельного анализа мочи на трипсиноген), то анализ каловых масс позволяет более точно определить, в каком состоянии находится поджелудочная железа больного на момент его госпитализации.

О том, что секреторная функция органа нарушена, говорят следующие признаки:

фракции непереваренной еды и жир в кале;
сильные, едкий, гнилостный запах каловых масс, обусловленный процессами гниения непереваренных белковых продуктов;
по цвету кала сразу становится понятно, перекрыты или нет желчевыводящие протоки: если он светлый, то протоки не перекрыты. Темный цвет каловых масс также может быть результатом внутренних кровотечений, сопутствующих геморрагической форме заболевания.

Пациент также может самостоятельно определить нарушение секреторной функции поджелудочной железы по характеру своих каловых масс. Испражнения блестящие, липкие, плохо счищаются с унитазных стенок. Стул жидкий и частый.

Для диагностики функционального состояния поджелудочной железы, исследование кала имеет меньшую значимость, чем дуоденальное зондирование с дальнейшим забором панкреатического сока. Исследование панкреатического сока позволяет точно определить уровень ферментов до и после насыщения биоптата соляной кислотой.

Чтобы окончательно и доподлинно установить диагноз, проводятся дополнительные лабораторные исследования:

Метод выяснения уровня иммунореактивного трипсина (степень точности этого теста составляет всего 40%, в оставшихся случаях, положительный результат теста на трипсин может свидетельствовать как о панкреатите, так и почечной недостаточности или холецистите).
Исследование мочи на содержание в ней трипсиногена: метод с практически стопроцентной гарантией точности результата. Используется крайне редко по причине высокой стоимости.
При помощи анализа на концентрацию ингибиторов трипсина в крови пациента, можно понять, на какой стадии находится некротическое поражение поджелудочной железы. Чем ниже уровень, тем запущенней некроз и тем большая область органа затронута деструкцией. Соответственно шансы пациента на жизнь снижаются прямо пропорционально понижению количества ингибиторов трипсина в кровяной плазме.
Лабораторное исследование – главное фактическое подтверждение диагноза. В комплексе с фиксацией клинической картины заболевания и инструментальной диагностикой (зондирование, анализ биоптата) они позволяют быстрее определить панкреатит.

В случаях острого панкреатита, осложняющегося панкреонекрозом, от того, какие анализы будут сданы, и насколько оперативно будут получены результаты, зависит жизнь пациента.

источник

Боли в животе, нарушение всасывания, вздутие, жирный стул — симптомы панкреатита, внешнесекреторной недостаточности, панкреонекроза и других заболеваний поджелудочной железы. Для назначения врачом правильного лечения необходимо сдать некоторые анализы: копрограмму, кал на эластазу, кровь, функциональные пробы. При подозрении на рак сдают онкомаркеры.

Для определения возможных заболеваний сдают на анализы кровь, кал, мочу, проводят нагрузочные пробы. При диагностике используются также ультразвуковое исследование, компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы отражается на цвете кала и его консистенции.

Нехватка липазы при пищеварении обусловливает жирный блеск и желтую окраску.

В результатах копрограммы при патологиях поджелудочной железы будут непереваренные остатки пищи: креаторея (наличие мышечных волокон), амилорея (крахмальные зерна), мыла, жирные кислоты. Гниение белков в кишечнике приводит к неприятному запаху, а также росту протеолитических микроорганизмов — протея, клостридий.

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы отражается на цвете кала и его консистенции.

Важное значение имеет анализ кала на эластазу.

Кровь сдают на биохимию и клинический анализ. Возможно повышение лейкоцитов (нейтрофилов) — это признак воспаления. Уменьшается число эритроцитов из-за кровотечений, обусловленных нарушением свертываемости. Отмечается повышение СОЭ и гематокрита при воспалении.

При панкреатите, приводящем к блоку выхода ферментов в двенадцатиперстную кишку, отмечается повышение следующих ферментов:

Возможно повышение уровня глюкозы в крови, т. к. происходит нарушение функционирования островковых клеток, выделяющих инсулин.

Кровь сдают на биохимию и клинический анализ.

Биохимический анализ мочи показывает увеличение уровня амилазы (диастазы) более 64 Ед/л в час. При панкреонекрозе этот показатель снижается до 10 Ед/л в час.

Проводят анализ на содержание аминокислот в моче — пробу Ласуса. Показателен также уровень трипсиногена в моче, указывающий на аутолиз поджелудочной железы при панкреатите, панкреонекрозе.

Проводят следующие нагрузочные пробы для выяснения функционального состояния поджелудочной железы:

Глюкоамилаземическая проба проводится так: определяют уровень амилазы в крови натощак. Затем дают нагрузку 50 г глюкозы. Через 3 часа проводят биохимический анализ крови на амилазу — в норме показатель повышается не более чем на 25%. При воспалении поджелудочной железы он вырастает существенно, в 4-5 раз. При такой нозологической форме, как склероз железы, повышение амилазы происходит незначительно.

Прозерин — ингибитор холинэстеразы. Стимулирует выделение ферментов поджелудочной железой. Сначала определяют уровень диастазы в моче. Затем вводят препарат Прозерин. Каждые полчаса собирают мочу на биохимический анализ. В норме диастаза повышается в 1,6-1,8 раз, через 2 часа ее уровень стабилизируется. При воспалительных заболеваниях она может повышаться в 2-3 раза и долго не снижается. Если железа подверглась склерозированию, т. е. замещению функционально активной ткани соединительной, то повышения уровня ферментов почти не происходит.

Читайте также: Маски для пяток с мочой

Йодолиполовая проба позволяет оценить активность липазы. После утреннего мочеиспускания пациент выпивает йодолипол. Затем через час, а потом каждые полчаса мониторируют уровень йодидов в моче. Спустя час определяется остаток йода в моче.

Секретин-панкреазиминовый тест выполняется с помощью специального зонда. Внутривенно вводится секретин — гормон, стимулирующий выработку ферментов. Потом проводится сбор энзимов, выделенных в просвет двенадцатиперстной кишки.

Анализы при панкреатите включают определение уровня кальция (он снижается), определение иммунореактивного трипсина, ингибитора трипсина в крови.

Норма СОЭ: 6-12 у мужчин, 8-15 — у женщин. При остром панкреатите она повышается. Снижается количество общего и железосодержащих белков плазмы — трансферрина, ферритина. В норме общий белок составляет 64-84 г/л. При воспалении повышается только С-реактивный белок.

Контрольные показатели рака поджелудочной железы — СА 19-9, карцино-эмбриональный антиген. При наличии злокачественного процесса значение СА 19-9 выше 34Ед/л, карциноэмбриональный антиген более 3,75 нг/л, у курящих — более 5,45 нг/л. Для подтверждения необходимы другие методы диагностики — МРТ.

При диффузных изменениях, склерозировании органа снижается количество ферментов.

В отличие от острого панкреатита, при внешнесекреторной недостаточности, обусловленной гибелью клеток и замещению их соединительной тканью не происходит повышения уровня трипсина, амилазы в крови при функциональных пробах. Однако в копрологическом исследовании находят непереваренные остатки пищи, уровень каловой эластазы снижен.

При хороших анализах уровень энзимов в крови следующий: липаза — 14-60 МЕ/л, общая амилаза — 29-100 Ед/л, панкреатическая амилаза — до 53 ЕД/л, трипсин — до 60мкг/л.

источник

Большое значение в диагностике панкреатитов придают определению активности трипсина в сыворотке крови, продуцируемого только ацинарными клетками ПЖ. Таким образом, этот фермент панкреатоспецифичен.

Содержание иммунореактивного трипсина в сыворотке крови можно достаточно точно измерить, используя радиоиммунный анализ. Этот метод подробно описан Т.П. Вудом, но его клиническое применение ограничено, так как накопленный опыт показал, что измерение активности сывороточного трипсина недостаточно чувствительно для успешного использования его в качестве диагностического теста при ХП. Есть данные, что в ряде случаев при ОП и обострении ХП активность фермента в крови может увеличиваться в 20—70 раз.

Низкая достоверность исследования обусловлена связыванием активного трипсина ингибиторами — а1-антитрипсином и а2-макроглобулином. При этом антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами. Это объясняет тот факт, что специфичность теста составляет более 95%, а чувствительность— только 40%. В клинической практике частота ложно негативных результатов довольно высока, поэтому этот тест рассматривают как неудовлетворительный.

Повышение уровня иммунореактивного трипсина обнаруживают при хронической почечной недостаточности, гиперкоргицизме, раке ПЖ, калькулёзном холецистите. Низкие показатели активности иммунореактивного трипсина специфичны для внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Особенно характерна монотонная кривая динамики активности фермента после пищевой нагрузки в экспериментальных и клинических исследованиях.

Ряд авторов предлагают использовать определение активности иммунореактивного трипсина в крови в качестве скринингового теста для диагностики экзокринной недостаточности ПЖ у больных, длительно страдающих ХП с исходом в фиброз органа. Однако снижение показателя могут регистрировать и при раке ПЖ. Для снижения частоты дожноотрицатсльных результатов исследования при ХП предложено определение активности фермента и его ингибиторов после стимуляции церулсином, панкреозимином или пищевой нагрузки.

Определение содержания ингибиторов трипсина в сыворотке крови также используют для диагностики панкреатитов, однако их показатели разнонаправлены, не всегда возможна чёткая трактовка результатов. Повышение уровня ингибиторов трипсина в крови чаще свидетельствует о мобилизации плазменной ингибиторной системы, что обусловливает псевдонормальные показатели трипсипемии. И напротив, низкое содержание плазменных ингибиторов обычно свидетельствует об их активном потреблении, уменьшении емкости или об истощении защитных механизмов при тяжёлой деструкции ПЖ. Вместе с тем любые сывороточные протеазно-ингибиторные соотношения не отражают таковые в ткани ПЖ, а следовательно, не могут информировать врача о форме, тяжести и, в ряде случаев, о подтверждении диагноза панкреатита

Трипсиноген, циркулирующий в крови, по полярности делят на кагионический и анионический. Нормальное соотношение этих форм в сыворотке крови составляет 2:1. При панкреатитах происходит более выраженное повышение в крови анионной формы трипсиногена.

В последние годы появились литературные данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче. Чувствительность и специфичность определения уровня трипсиноге-на-2 в моче при дифференциальной диагностике ОП и острой абдоминальной патологии непанкреатического происхождения достигает 91—95% и 95-99% соответственно.

Гиперлипаземию не считают строго специфичной для патологии ПЖ, так как она возникает и при других заболеваниях ЖКТ. Тем не менее повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для панкреатитов, чем гиперамилаземия. Действительно, гиперлипаземию не обнаруживают при аппендиците, внематочной беременности, паротите, раке лёгкого, но её регистрируют у 60% больных с заболеваниями гепатобилиарной системы, при кишечной непроходимости, почечной недостаточности, раке предстательной железы и других непанкреатических заболеваниях. По сывороточной активности липазы невозможно определить тяжесть текущего обострения панкреатита и ближайший прогноз. Более специфично снижение активности фермента в крови при фиброзе ПЖ, возникшем в результате ХП, и муковисцидозе.

В последние годы большое значение в диагностике панкреатитов, определении прогноза и вероятности развития осложнений придают исследованию активности в крови и моче фосфолипазы А2. Это связано с тем, что она играет существенную роль в патогенезе панкреатитов благодаря тропности к липидам клеточных мембран и способности вызывать их повреждение. Кроме того, фосфолипаза А2, отщепляя жирную кислоту от лецитина, способствует образованию лизолецитина, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов — некроз паренхимы ПЖ. Именно поэтому повышение активности в крови фосфолипазы считают идеальным маркёром деструктивных процессов.

Результаты ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100%) и специфичности (до 90%) определения активности в крови фосфолипазы А2 первого типа при панкреатите, так как её считают панкреатоспецифичным ферментом. Доказано, что повышение её активности в крови возникает раньше и продолжается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, иммунореактивного трипсина и липазы, причём уровень гиперфосфо-липаземии коррелирует с тяжестью обострения ХП.

Разработаны более чувствительные — иммунофлюорометрический и радиоиммунологический — методы изучения активности ферментов. Они позволяют определять не только общую фракцию фосфолипазы А2, но и активность профермента и активного энзима. При обострении ХП соотношение между ними резко изменяется в сторону увеличения активности фосфолипазы.

Определение активности фюсфолипазы А2 первого типа в крови считают чувствительным в отношении экзокринной недостаточности ПЖ, поскольку степень снижения активности фермента в крови коррелирует с показателями секретин-панкреозиминового теста.

Существует три вида эластаз: панкреатические эластазы первого и второго типов и эластаза нейтрофилов. Хотя эти ферменты обладают сходными химическими свойствами, иммунологически они значительно отличаются, что позволяет определять их раздельно. В настоящее время используют иммуноферментный метод определения человеческой эластазы первого типа (EL1SA — enzyme-linked immunosorbent assay). Таким способом возможно определение активности эластазы первого типа в любой биологической жидкости, но в настоящее время выпускают наборы реактивов для исследования активности фермента только в крови, позволяющие оценить феномен уклонения ферментов при ОП.

Активность этого фермента в крови нарастает при панкреатитах раньше, чем активность других ферментов, и удерживается дольше. Определение активности эластазы первого типа считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень в крови сохраняется в течение 8—10 дней после атаки. В этот период активность эластазы первого типа в крови повышена у 100% больных, уровень липазы — у 85%, иммунореактивного трипсина — 58%, панкреатической изоамилазы — у 43%, общей ос-амилазы — у 23% больных.

Сведения о специфичности гиперэластаземии противоречивы. Есть мнение, что активность фермента не соответствует степени деструкции ткани ПЖ и не имеет большого диагностического значения при функциональной недостаточности у больных с многолетним ХП.

Реже используют определение активности в крови других ферментов: карбоксипептидаз А и В, дегидрогеназ, нуклеаз, глутатионтрансферазы, гиалуронатэндоглюкоаминидазы, глипинамида, инотрасферазы, холестеролэстеразы, катепсинов В, D и L и др. Однако методы изучения их активности в биологических жидкостях технически сложны и высокозатратны. Диагностическая информативность этих тестов далеко не всегда оправдывает сложность и стоимость их выполнения. Перспективным считают определение содержания в крови и моче панкреатит-ассоциированного белка. В табл. 2-9 представлены сводные данные о чувствительности и специфичности определения активности ряда панкреатических ферментов по результатам исследований наиболее авторитетных центров и авторов.

источник

Pezzilli с соавт. (1993), концентрация амилазы сыворотки не коррелировала с тяжестью ОП, более того, зачастую наблюдалась обратная взаимосвязь тяжести и уровня амилаземии: при ОДП — нормальная или незначительно увеличенная концентрация амилазы. В связи с этим данный критерий в диагностике ОДП следует, по-видимому, считать малоинформативным.

Известно, что источником сывороточной амилазы может быть не только ПЖ, но и слюнные железы, а также (в меньшей степени) фаллопиевы трубы, легкие, печень. Эти амилазы дифференцируются физико-химическими методами. В норме сывороточная амилаза имеет три пика изоамилаз с изоэлектрическими точками 7,0; 6,4; 6,0 соответственно. Панкреатическая изоамилаза имеет изоэлектрическую точку 7,0 и, может быть, поэтому отделена от других изоформ. Этот тест более специфичен, но практическая значимость его невелика из-за дороговизны.

Стоит также отметить, что повышенный уровень амилазы в моче определяется дольше, чем в сыворотке. При этом клиренс сывороточной амилазы — около 3 мл/мин, а клиренс креатинина — 100 мл/мин. Таким образом, в норме отношение клиренсов амилазы и креатинина составляет 2—4%. При ОП он может увеличиваться до 10%. Однако практическая значимость этого теста незначительна вследствие низкой специфичности.

Липаза — более точный, но менее доступный метод диагностики ОП, чем амилаза. Преимущества определения липазы в том, что гиперлипаземия более длительна, а единственным источником ее является ПЖ, с чем связана более высокая специфичность этого метода. Однако она также слабо коррелирует с тяжестью ОП. Несколько повышает точность диагностики одновременное определение липазы и интерлейкина-6.

Фосфолипаза А₂ (phospholipase А₂—РLA₂). Существуют две формы этого фермента: тип 1, продуцируемый ПЖ, и тип 2 — медиатор ответа острой фазы. PLA₂ вызывает клеточный некроз, конвертируя лецитин клеточных мембран в более токсические комплексы лизолецитина. Это факт, по всей видимости, играет важную роль в патогенезе легочной недостаточности, обусловленной ОП, в связи с деструкцией легочного сурфактанта и продукцией оксида азота альвеолярными макрофагами. Другие исследования показали корреляцию между концентрациями PLA₂ и тяжестью болезни, которая определяется уже к первому дню. Эти результаты подчеркивают перспективность применения PLA₂.

Трипсиноген-2 (анионный трипсиноген) — один из двух основных изоферментов трипсиногена. В норме соотношение в крови концентраций трипсиногена-1 (катионный трипсиноген) и трипсиногена-2 составляет около 3,8. При ОП происходит значительное увеличение концентрации трипсиногена-2. Показана его эффективность в прогнозировании осложнений ОП, а также в определении тяжести ЭРХПГ-индуцированного панкреатита. Трипсиноген-2 в большом количестве экскретируется с мочой, поэтому может использоваться для экспресс-диагностики.

Панкреатит-ассоциированный белок (pancretitis-associated protein — PAP). При ОП происходит гиперпродукция ПЖ неферментативных секреторных белков. Один из них — РАР, который был получен в чистом виде из панкреатического сока. Доказано, что при нормальных концентрациях РАР у пациентов не развивавались осложнения и имели место более короткие сроки госпитализации, чем у пациентов с повышенными уровнями РАР. Однако сывороточная концентрациия РАР не позволяет дифференцировать легкую и тяжелую степень тяжести ОП лучше, чем CRP, минимизируя тем самым его клиническую значимость.

В таблице 2 представлена сравнительная клиническая оценка ферментов ПЖ в качестве тестов диагностики ОП.

Клиническая оценка ферментов поджелудочной железы в качестве тестов диагностики ОП

Маркер	Латентный период, ч	Клинические наблюдения	Клиническая значимость
Амилаза	12—36	Не коррелирует с тяжестью болезни
Липаза	18—48	Не коррелирует с тяжестью болезни. Более специфичный маркер по сравнению с амилазой	+
PLA2	24	Дифференцирует отечную и деструктивную формы панкреатита. Коррелирует с легочной недостаточностью	++
Трипсиноген-2	1—6	Полезен в качестве раннего экспресс-теста. Эффективен в диагностике ЭРХПГ-индуцированного острого панкреатита	+
РАР	24—48	Клиническая значимость дебатируется	?

Таким образом, основным преимуществом данной группы маркеров является простота и доступность для использования в условиях клинической биохимической лаборатории. В то же время уровень их концентрации в крови не коррелирует с тяжестью процесса, вследствие чего они не могут использоваться для дифференциальной диагностики форм ОП и динамической оценки состояния больного. Кроме того, исследования ведущих диабетологов показали, что сывороточный уровень всех панкреатических ферментов прямо коррелирует с метаболическими факторами, такими как гипергликемия, дегидратация и ацидоз. Поэтому повышенный уровень панкреатических ферментов у пациентов с диабетическим кетоацидозом, даже при наличии болей в животе, не позволяет диагностировать ОП.

3. Антипротеазы

Известны следующие ингибиторы протеаз: a2-макроглобулин, a₁-антитрипсин, антитромбин III, ингибитор I компонента комплемента, интер-a-ингибитор химотрипсина, ингибитор активности плазминогена. Определенную практическую значимость в панкреатологии имеет определение a2-макроглобулина и a₁-антитрипсина.

a₂-макроглобулин — один из главных сывороточных ингибиторов, который необратимо связывается с протеазами типа трипсина, химотрипсина, эластазы, при этом их комплекс быстро деградируется и элиминируется макрофагами. Сывороточные концентрации a₂-макроглобулина часто уменьшаются при ОДП. Однако этот маркер может быть информативен лишь после 3-х суток от начала болезни. Концентрация a₁-антитрипсина в сыворотке коррелирует с тяжестью болезни. При этом его уровень увеличивается относительно рано — в течение первых 24—28 ч от начала болезни. Маркер также достоверно оценивает тяжесть ОП после выполнения ЭРХПГ. Однако высокий уровень a1-антитрипсина наблюдается и при язвенной болезни, и иных заболеваниях желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, данные маркеры имеют лишь относительную практическую значимость, не отвечая большинству критериев «идеального» биохимического маркера.

4. Маркеры воспаления

C-реактивный белок (C-reactive protein — CRP) — белок острой фазы воспалительного процесса, впервые выделенный в 1930 г. Но только в середине 1980-х ряд исследований убедительно показал, что продукция CRP печенью индуцируется освобождением интерлейкина-1 и интерлейкина-6 и увеличивается при любом типе воспаления. Впоследствии этот белок был предложен в качестве прогностического фактора тяжести ОП. Его концентрация более 120 мг/л позволяет обнаружить панкреонекроз с достоверностью 67%. Однако пик концентрации CRP в крови наблюдается не ранее чем через 72 ч от начала болезни и всегда следует за пиком концентрации интерлейкинов; уровень CRP в плазме остается повышенным в течение нескольких дней после купирования воспалительного процесса; его концентрация не отражает тяжести инфекционного процесса и может диспропорционально увеличиваться при «малых» инфекциях. CRP не позволяет дифференцировать воспалительную реакцию инфекционного и неинфекционного генеза. По этим причинам уровень CRP может использоваться не в качестве теста ранней диагностики, а как поздний маркер тяжести болезни.

источник


		e-mail: rpatron@mail.ru

Разделы сайта

Научные учреждения, школы
	Центральный НИИ гастроэнтерологии, г.Москва
	Академическая школа-семинар им. А. М. Уголева «Современные проблемы физиологии и патологии пищеварения», г.Москва
	Московский НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н. Габричевского МЗ и СР РФ, г.Москва
	Комитет медицинских иммунобиологических препаратов МЗ и СР РФ, г.Москва
	НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи, г.Москва
	Институт фитотерапии, г.Москва
	Проблемная научно-исследовательская лаборатория СГМА «Ультразвуковые исследования и малоинвазивные технологии», г.Смоленск
Детская гастроэнтерология
	Кафедра детских болезней N2 c курсом гастроэнтерологии и диетологии ФУВ РГМУ
	Гастроэнтерология Санкт-Петербурга и Северо-Запада России
Министерство здравоохранения и социального развития
Методические рекомендации и пособия для врачей
Классификатор болезней
Фитотерапия в гастроэнтерологии
Энциклопедия лекарственных трав
Лекарственные средства в гастроэнтерологии
Фармакологический справочник
Инструментальные диагностика и лечение
Диагностика гастроэнтерологических заболеваний. Фотогалерея
Справочник гастроэнтеролога
Форум
Статьи для специалистов
Science articles of world periodical [eng]
Сотрудничество с гастропорталом

Раздел: Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого хронического панкреатита. Подразделы: 6.1. Лабораторная диагностика атаки хронического панкреатита. 6.2. Лабораторная диагностика экзокринной недостаточности поджелудочной железы.

Главная »» Методические рекомендации и пособия для врачей »» Хронический билиарнозависимый панкреатит

опубликовано 22.04.2006 (Московское время 15:06) —>

версия для печати

VI. Лабораторная и инструментальная диагностика билиарнозависимого ХП

6.1. Лабораторная диагностика атаки ХП

Лабораторная диагностика атаки ХП основана на выявлении феномена выхода (уклонения) ферментов в кровь, который развивается при деструкции паренхимы органа и при повышении внутрипротокового давления. Ферменты поступают в интерстициальную жидкость, затем в лимфу и кровь, а позже попадают в мочу.
Определение амилазы и изоферментов в крови и моче. Определение уровня амилазы в крови и моче является наиболее распространенным диагностическим тестом и одним из первых биохимических способов диагностики панкреатитов. Сведения о стабильности α-амилазы противоречивы – от нескольких часов при комнатной температуре до недели, что объясняет низкую восприимчивость метода. Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана также с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах. Так, уровень амилазы крови начинает повышаться через 2-12 часов от начала обострения заболевания, достигает максимума через 20-30 часов, нормализуются через 2-4 суток при благоприятном течении заболевания. Содержание амилазы в моче начинает повышаться через 4-6 часов от начала заболевания, а через 8-10 часов уже может нормализоваться.
В период обострения ХП активность амилазы в крови и в моче может оставаться в пределах нормальных величин, так как у таких больных подъем активности фермента происходит на фоне исходно низкого уровня, связанного с фиброзом паренхимы ПЖ. При тяжелом, прогрессирующем течении панкреатита активность амилазы может «истощаться» до нормальных и субнормальных величин. В целом до 20% пациентов с панкреатитом могут иметь нормальные концентрации амилазы сыворотки.
Чаще в литературе встречается мнение, что определение содержания амилазы в моче более информативно, чем в крови, так как гиперамилазурия более стойка, чем гиперамилаземия, хотя некоторые авторы придерживаются противоположенного мнения. Доступность получения мочи позволяет многократно повторять исследование и поэтому выявлять даже небольшой подъем показателя.
Интерпретация результатов исследования общей амилазы крови и мочи затруднена так же тем, что фермент содержится в слюнных железах, толстой кишке, скелетных мышцах, почках, легких, яичниках, маточных трубах. Амилолитическая активность определяется в молоке, слюне, слезной жидкости, поте. Амилаза не является строгим панкреатоспецифическим ферментом, вследствие чего возможно повышение ее уровня в биологических жидкостях вследствие внепанкреатических причин (Таблица 4).

Таблица 4. Причины гиперамилаземии

1. Панкреатит, псевдокисты, абсцесс

5. Обструкция панкреатического протока

6. Избыточная стимуляция секреции

1. Перфорация полых органов

3. Эктопическая беременность

4. Опухоли и кисты яичников

5. Почечная недостаточность

1. Патология слюнных желез (травма, опухоли, инфекция)

Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 3-6 раз. Однако патогномоничного для панкреатита уровня амилазы в крови не существует. Вследствие значительного запаса фермента в ацитарных клетках любое нарушение их целостности или малейшее затруднение оттока секрета ПЖ может привести к значительному выходу амилазы в кровь даже при легком течении панкреатита, прямой связи между тяжестью панкреатита и амилаземией не наблюдается.
Для повышения специфичности исследования амилазы в крови, следует определять не суммарное содержание фермента, а панкреатическую изоамилазу. У здоровых людей р-амилаза составляет до 40% общей сывороточной амилазы, остальные 60% представлены слюнной изоамилазой. При ХП это соотношение изменяется: панкреатическая изоамилаза составляет 75-80% общей амилазы крови. Определение активности панкреатической изоамилазы особенно важно при ХП у больных с нормальным содержанием общей амилазы. Повышение показателя указывает на обострение ХП, а снижение – на экзокринную недостаточность ПЖ при атрофии ацинарной ткани и фиброзе органа у больных, перенесших ряд атак.
Определение сывороточного иммунореактивного трипсина является панкреатоспецифичным тестом. Однако, его клиническое применение ограничено, так как изменение концентрации сывороточного иммунореактивного трипсина недостаточно чувствительно. Отчасти низкая достоверность исследований обусловлена связыванием активного трипсина ингибиторами, основными из которых являются α1-антитрипсин и α2-макроглобулин. В этом случае антитела, содержащиеся в соответствующих диагностических наборах, плохо «узнают» трипсин в комплексе с ингибиторами. В клинической практике частота ложнонегативных результатов довольно высока, поэтому это тест рассматривается как неудовлетворительный.
В последние годы появились литературные данные о достаточной информативности определения содержания трипсиногена в моче . Точность определения уровня трипсиногена-2 в моче при дифференциальном диагнозе атаки панкреатита с острой абдоминальной патологией непанкреатического происхождения оценена с чувствительностью 91% и специфичностью 95%. Однако данный тест имеет высокую стоимость, что огранивает применение этого метода только для научных исследований.
Сывороточная липаза и фосфолипаза . Данные литературы и о диагностической ценности определения активности сывороточной липазы, а также сроках, при которых сохраняется гиперферментемия при ХП, достаточно противоречивы. Отчасти это обусловлено тем, что гиперлипаземия не является строго специфичной для ПЖ, так как повышается и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, повышение активности липазы в крови в два раза специфичнее для ХП, чем гиперамилаземия.
В последние годы определенное значение в диагностике придают исследованию концентрации в крови и моче фосфолипазы А2, что обусловлено существенной ролью этого фермента в патогенезе панкреатитов (тропность к липидам клеточных мембран и способность вызывать их повреждение). Кроме того фосфолипаза А2, отщепляя жирную кислоту от лецитина, образует лизолецитин, который при попадании в ГПП через несколько минут вызывает отек, а через несколько часов – некроз паренхимы ПЖ. Поэтому, повышение содержания в крови фосфолипазы считают идеальным маркером деструктивных процессов. Результаты целого ряда исследований свидетельствуют о высокой чувствительности (до 100%) и специфичности (до 90%) для панкреатитов изучения содержания в крови фосфолипазы А2 типа 1, который является панкреатоспецифичным. Доказано, что повышенный уровень фосфолипазы А2 типа I определяется в крови раньше и удерживается дольше, чем увеличение активности общей амилазы, панкреатической изоамилазы, имуннореактивного трипсина, липазы, причем гиперфосфолипаземия коррелирует с тяжестью обострения ХП.
Активность сывороточной эластазы 1 в крови повышается при панкреатитах раньше, чем уровень других ферментов и удерживается дольше. Определение активности эластазы 1 считают самым «поздним» чувствительным тестом диагностики обострений ХП, поскольку повышенный уровень крови сохраняется в течение 8-10 дней после атаки. В этот период активность эластазы 1 в крови повышена у 100% больных, уровень липазы – у 85%, имуннореактивного трипсина – 58%, панкреатической изоамилазы у 43%, общей α- амилазы – у 23% больных.
Пептид активации трипсиногена (ПАТ) представляет собой аминопептид, освобождаемый в результате активации трипсиногена в трипсин. По экспериментальным данным выброс ПАТ в периферический кровоток отмечается уже через 15 минут после индукции атаки панкреатита у грызунов. Исследования, проведенные у человека, показали, что определение ПАТ является более чувствительным и специфичным методом диагностики атаки панкреатита, чем определение сывороточных концентраций амилазы и липазы. Измерение концентрации ПАТ в моче в сроки до 24 часов от начала атаки обеспечивает определение степени тяжести панкреатита (точность составляет 70% в первые 24 часа). Таким образом, определение ПАТ для клиницистов представляется хорошим альтернативным методом диагностики обострения ХП, однако комплекты реактивов для диагностики очень дороги и не доступны многим больницам.
Аналогично ПАТ, можно определять пептид активации карбоксипептидаз , отщепляющийся от прокарбоксипептидазы в результате ее гидролиза трипсином в качестве маркера зимогенной активации. Чувствительность и специфичность определения пептида активации карбоксипептидаз в качестве оценки тяжести панреатита составили 84,6 % и 59,4 % соответственно.
Онкомаркеры. Повышение уровня онкомаркеров (СА 19-9, КЭА) выше значения, допустимого для воспаления, является косвенным признаком трансформации ХП в рак ПЖ. Эти тесты применяются для дифференциальной диагностики псевдотуморозных форм панкреатитов. Однако, следует помнить, что частота повышения СА 19-9 у больных ХП сопоставима с показателями маркера при воспалительных заболеваниях билиарного тракта и даже у части онкологических больных. Изменение функции печени, вызванное опухолью ПЖ или ХП, может вызывать увеличение в сыворотке уровень СА 19-9 из-за уменьшения ее молекулярного клиренса, который происходит главным образом через метаболизм в печени.
Провоспалительные белки и цитокины . В последние годы перспективным направлением в диагностике панкреатитов и оценке тяжести текущей атаки ХП становится определение цитокинов, в то время как определение традиционных провоспалительных белков (С-реактивный белок и другие) уходит на второй план и в свете последних открытий, касающихся реакции цитокиновой сети на острое или хроническое воспаление в ПЖ, не выдерживает никакой критики.
В последние годы доказано, что провоспалительные и регуляторные цитокины играют ключевую роль в патогенезе острого и хронического панкреатита, потенцируют развитие панкреонекроза и формирование фиброза ПЖ. Цитокины при поступлении в общий кровоток (при трансформации местной воспалительной реакции в системную) вызывают развитие синдрома интоксикации и полиорганной недостаточности, что является частой причиной смертности. В настоящее время доказано, что при панкреатитах дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов в сторону первых потенцирует воспалительный процесс, а увеличение регуляторных цитокинов, в том числе и экзогенное их введение уменьшает выраженность воспалительной реакции, либо приводит к ее купированию. Так, при ОП в течение первых суток от начала клиники отмечается пик плазменных концентрация TNF-a, IL-1 и 1L-6, а через 48 часов – пик концентраций IL-8 с параллельным снижением IL-10 в крови.
Клинический анализ крови . При обострении ХП в общем анализе крови может определяться лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, нейтрофилез, синдром ускоренного СОЭ. Но фоне лечения отмечается быстрая отчетливая редукция лейкоцитоза, несколько позднее нормализуются цифры СОЭ, что является одним из благоприятных клинических признаков (за исключением развития массивного панкреонекроза). Длительно сохраняющийся лейкоцитоз со сдвигом влево и повышенные цифры СОЭ могут служить одним из неспецифических маркеров развития осложнений, в том числе и гнойных, что определяет необходимость мониторинга за состоянием картины клинического анализа крови.
У больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью достаточно редко определяется лейкоцитоз, даже в период усиления болевого абдоминального синдрома. Более того, характерна умеренная лейкопения, свидетельствующая о наличии трофологической недостаточности. В этом случае могут наблюдаться длительно сохраняющиеся показатели ускоренного СОЭ, что наиболее часто обусловлено диспротеинемией. При дегидратации могут отмечаться повышенные цифры гематокрита. У больных с тяжелыми формами синдрома мальабсорбции могут наблюдаться признаки железодефицитной, В6_, В12_ и фолиеводефицитной, а чаще – смешанной анемии.
Биохимический анализ крови . Может наблюдаться сниженный уровень общего белка крови, альбумина, транстиретина, трансферрина, ферритина и других белков, характеризующих висцеральный пул белка и степень трофологической недостаточности. Регистрируется диспротеинемия, характеризующаяся снижением альбумин-глобулинового коэффициента, относительным увеличением α1-α2-глобулинов. Нередко регистрируются повышенные показатели трансаминаз крови, ГГТ, ЛДГ. Повышение билирубина, преимущественно прямого, холестерина и щелочной фосфатазы характерно для развившего синдрома холестаза, который может быть обусловлен блоком холедоха, развитием реактивного гепатита. Следует помнить, что у больных алкогольным ХП повышение в крови печеночных проб может быть обусловлено самостоятельной патологией печени (токсический гепатит, цирроз печени). В задачи биохимического исследования крови входит и диагностика феномена уклонения панкреатических ферментов в кровь.

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что широко применяемые в настоящее время методики определения феномена уклонения панкреатических ферментов в кровь (определение общей амилазы в моче и крови), не могут быть основанием для установления диагноза ХП, либо его исключения. Наиболее чувствительные тесты (определение фосфолипазы А2, сывороточной эластазы 1, ПАТ и др.) в настоящее время не являются широко доступными. Поэтому целесообразно применять комбинацию методов – определение панкреатической (изофермента) амилазы в комбинации с липазой крови, общеклиническим и биохимическим исследованием крови. В тоже время повышение амилазы и липазы крови может быть при изолированной патологии билиарного тракта, особенно в период обострения. Поэтому ориентация только на данные лабораторных тестов могут привести как к гипо-, так и к гипердиагностике билиарнозависмого ХП.

6.2. Лабораторная диагностика экзокринной недостаточности ПЖ

Тесты, позволяющие оценить экзокринную функцию ПЖ, могут потребоваться для обоснования диагноза ХП. Они почти всегда комбинируются с ультразвуковыми, рентгенологическими и другими исследованиями, но могут применяться и самостоятельно в диагностических целях. Их можно разделить на две группы: тесты, требующие введения кишечного зонда, и неинвазивные беззондовые тесты. Последние имеют явные преимущества в отношении комфорта и риска для пациента и, кроме того, они менее дорогостоящие, чем тесты с использованием зондов. К сожалению, не существует беззондового теста, который успешно применялся бы как стандартный метод, все они имеют как недостаточную чувствительность, так и специфичность. Почти все эти тесты основываются на определении сниженной секреции панкреатических ферментов, однако, в виду низкой чувствительности они результативны лишь при очень значительном уменьшении ферментативной секреции.
Проведение зондовых и беззондовых методов определения экзокринной функции ПЖ не является обязательным для каждого гастроэнтерологического отделения; в конкретном случае должен быть сделан необходимый выбор. В настоящее время, вероятно, вполне разумно стремление к осуществлению целого ряда изобразительных тестов вместе с тестом Лунда (см ниже) и одним неинвазивным исследованием. В таких случаях изобразительные тесты должны проводиться первыми с последующим выполнением функциональных тестов у больных с подозреваемым, но не подтвержденным ХП.

Зондовые методы.
1. Секретин-панкреозиминовый (секретин-холецистокининовый) тест успешно применяется при оценке недостаточности экзокринной функции ПЖ более 40 лет. Выполнение теста требует особенной тщательности и точности; данные могут быть искажены в результате неполного сбора образцов или вследствие загрязнения дуоденального аспирата желудочным соком. Ложноположительные результаты могут быть
при целиакии, диабете, циррозе печени и гепатите, билиарных расстройствах, после резекции желудка. В целом, при выполнении всех необходимых технических условий, диагностическая точность метода чрезвычайно высока; тест показывает высокую корреляцию с морфологическим золотым стандартом (ЭРХПГ) в диагностике ХП. Чувствительность и специфичность метода составляют более 90%. Большинством ученых признается роль секретин-панкреозиминового теста в качестве золотого стандарта определения нарушений экзокринной функции ПЖ. К недостаткам метода можно отнести необходимость дуоденального зондирования, обременительного для пациента, большой объем работы лаборанта, высокая стоимость и малая доступность стимуляторов ПЖ.
2. Непрямой зондовый метод (тест Лунда) включает эндогенную (непрямую) стимуляцию ПЖ и основан на сборе тонкокишечного содержимого с помощью интубации после приема стандартной пробной пиши. Лунд предлагал тотальный забор дуоденального сока, но сейчас это не считают необходимым, так как измерение концентрации ферментов более целесообразно, чем определение общей ферментативной продукции заданное время. Не является обязательным и измерение рН дуоденального сока, поскольку было установлено, что этот показатель не имеет непосредственного диагностического значения. Тот факт, что тест Лунда, разработанный в 1960 г., до настоящего времени применяется в большинстве гастроэнтерологических лабораторий, свидетельствует о его общепризнанности; он существует дольше, чем любой функциональный тест, предназначенный для стандартной оценки функции ПЖ. В зависимости от степени внешнесекреторной недостаточности ПЖ при ХП чувствительность теста колеблется в пределах 66-94%. Отмечается низкая чувствительность теста на ранних стадиях внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Ложноположительные результаты выявляются у пациентов с цилиакией, гастростомой, сахарным диабетом. К недостаткам метода относят необходимость дуоденального зондирования, отсутствие возможности определения объема секреции и концентрации бикарбонатов, влияние на результаты теста интрадуоденальной кислотности и эндогенной секреции гормонов из ДПК.
Беззондовые методы – непрямые методы диагностики внешнесекреторной недостаточности ПЖ (без дуоденального зондирования), основаны на пероральном введении специфических субстратов для ферментов ПЖ. После взаимодействия последних с ферментами ПЖ в моче и/или сыворотке крови определяются продукты расщепления, по количеству которых судят о внешнесекреторной недостаточности ПЖ:
1. Бентирамидный тест (NBT-PABA тест).
2. Флуоресцеин-дилауратный тест.
3. Йодолиполовый тест
4. Тест с меченым триолеином и масляной кислотой
5. Двухэтапный триолеиновый дыхательный тест
6. Тест Шиллинга с двойной меткой
К непрямым тестам относят также определение степени потребления плазменных аминокислот поджелудочной железой, качественное копрологическое исследование, количественное определение жира в кале, определение фекального трипсина, химотрипсина и эластазы 1.
Определение степени потребления плазменных аминокислот . Известно, что при стимуляции секретином ПЖ поглощает большое количество аминокислот из плазмы крови, необходимых для синтеза панкреатических ферментов. Этот эффект было предложено использовать для исследования функции ПЖ у больных с тяжелой внешнесекреторной недостаточностью. Было доказано, что снижение концентрации аминокислот в плазме крови после стимуляции ПЖ отмечается в достоверном меньшей степени, чем в контроле. Следовательно, можно предполагать, что концентрация ряда аминокислот в крови (серина, изолейцина и гистидина) зависит от степени тяжести панкреатической недостаточности. Диагностическая точность этого метода по данным разных авторов значительно варьирует. Чувствительность метода составляет 69-96%, специфичность – 54-100%.
Качественное копрологическое исследование проводится в условиях соблюдения больными стандартной диеты (например, диеты Шмидта, включающей 105 г белка, 135 г жира, 180 г углеводов) при условии неприменения в этот период времени полиферментных препаратов. Критериями внешнесекреторной недостаточности являются повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Повышенное содержание мышечных волокон указывает на наличие креатореи.
Количественное определение жира в кале . В норме после приема 100 г жира с пищей за сутки выделяется до 7 г нейтрального жира и жирных кислот. Увеличение количества жира свидетельствует о расстройствах переваривания и всасывания жира, чаще всего панкреатического происхождения. Определение тяжести стеатореи используют как простой и надежный показатель выраженной внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Тест может проводиться как в амбулаторных условиях, так и у стационарных больных. Важнейшим условием, определяющим точность результатов, является обеспечение рекомендуемой методики сбора кала при соблюдении адекватного приема жира (до 70 г/сутки). Анализ полных образцов кала, собранных за 3-5-дневный период, осуществляется в биохимической лаборатории стандартным методом. Данный тест широко используется, однако по эстетическим соображениям он не слишком популярен как у больных, так и у биохимиков. Его достоверность снижается при неполном (неправильном) сборе кала и на фоне неадекватной диеты, особенно у амбулаторных больных. Тест неспецифичен для целого ряда заболеваний, что не позволяет его использовать для определения панкреатического характера стеатореи. Данные теста почти всегда не укладываются в нормальные величины при поражении подвздошной кишки и при бактериальной контаминации тонкой кишки.
Определение фекального трипсина и химотрипсина может использоваться в качестве скрининг-теста при ХП, не требует подготовки больного. Ферментативная активность в образцах кала при комнатной температуре остается без изменений до 7 дней; однако, рекомендуется его хранение при 4°С. Изменение ферментативной активности наблюдается после гомогенизации образцов, а также при их замораживании. Чувствительность теста составляет 70-90%, диагностическая точность превышает 85% у больных ХП с выраженной экзокринной недостаточностью ПЖ, при легких формах имеет значительно меньшую диагностическую ценность – до 49%. Специфичность теста составляет 50-80%. Ложноположительные результаты отмечаются при циррозе печени, гепатите, целиакии, болезни Крона, диарее различного генеза, после резекции желудка.
Определение фекальной эластазы 1 (эластазный тест) иммуноферментным методом используется во многих клиниках в качестве стандартного метода исследования функции ПЖ. Как видно из рисунка 14, данный выбор случайным не является.
Для оценки внешнесекреторных нарушений ПЖ используют уровни содержания панкреатической эластазы, рекомендованные производителем:
— от 200 до 500 и более мкг/г кала — нормальная внешнесекреторная функция ПЖ;
— от 100 до 200 мкг/г кала — экзокринная недостаточность средней и легкой степени. Уровень эластазы кала достоверно связан с такими клиническими показателями, как частота обострений, частота стула и интенсивность боли у больных ХП. В то же время, какая-либо зависимость содержания эластазы 1 от длительности анамнеза ХП не установлена. Активность фекальной эластазы хорошо коррелирует со степенью повреждения панкреатической ткани у больных ХП. Относительно невысокая чувствительность эластазного метода при легкой экзокринной недостаточности ПЖ служит основанием для критических замечаний по поводу диагностической значимости этого метода, однако нет сомнений в том, что в настоящее время это наиболее чувствительный и специфичный неинвазивный метод диагностики экзокринной недостаточности.

Рис. 14. Преимущества определения фекальной эластазы при помощи моноклинальных антител.

Следует отметить, что не существует какой-либо закономерной взаимосвязи между эластазой кала и содержанием нейтрального жира, мышечных волокон, жирных кислот и мыл при копрологическом исследовании. Эта мысль является концептуальной для понимания того факта, что клинически выраженный синдром мальабсорбции у больных панкреатитом может быть обусловлен не только первичной внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, но и другими нарушениями (инактивация панкреатических ферментов, нарушение всасывания в тонком кишечнике и др.).

При проведении занятий школы на основании приведенных данных необходимо указать, что диагностика первичной экзокринной недостаточности остается сложной задачей. Зондовые методы является трудоемкими, дорогостоящими и практически невыполнимы в амбулаторных условиях. Наиболее чувствительным, специфичным и доступным неинвазивным методом диагностики экзокринной недостаточности является эластазный тест. При этом следует помнить, что эластазный тест и ряд других методов оценки экзокринной недостаточности ПЖ являются взаимодополняемыми и в комбинации повышают эффективность диагностики (копрологическое исследование, количественное определение жира в кале).

источник