Экскреторную урографию и посев мочи

Экскреторная урография – это распространенный метод диагностики заболеваний мочеполовой системы, который основан на способности почек выводить из крови контрастные вещества. После внутривенного введения того самого контрастного вещества проводится рентгенологическое исследование почек и мочевыводящих путей, благодаря чему можно увидеть их анатомическую картину и определить патологию.

До момента изобретения аппарата для ультразвукового исследования, экскреторная урография считалась настоящим «золотым стандартом» в урологической практике. Ее выполняли во всех случаях поступления больного в урологический стационар, независимо от заболевания пациента. После изобретения УЗИ круг показаний несколько сузился, но все равно он остается достаточно широким, чтобы считать экскреторную урографию одним из самых распространенных методов диагностики в урологии.

Одним из самых частых показания для проведения экскреторной урографии является примесь крови в моче. Причин такого клинического состояния может быть много и чтобы определить хотя бы примерную причину заболевания, необходимо немедленно провести экскреторную урографию.

Болевой синдром, связанный с патологией почек и мочевыводящих путей, также является абсолютным показанием для проведения экскреторной урографии.

Кроме этого, любое травматическое повреждение поясничной области или любая инфекционная патология мочевыводящих путей, также требуют обязательного проведения экскреторной урографии.

Также, несмотря на изобретение УЗИ, все же остались патологии, при которых экскреторная урография остается самым надежным методом диагностики. Это может быть подозрение на обструкцию мочеточника или мочекаменную болезнь. Дело в том, что ультразвук не дает возможности визуализировать полостные органы, такие как мочеточник и мочевой пузырь, а при экскреторной урографии можно достаточно хорошо увидеть их анатомическую картину и наличие патологии.

Помимо всего вышеперечисленного, экскреторная урография используется для диагностики врожденных аномалий развития или осложнений после хирургических вмешательств.

Отчасти, одной из причин более частого использования ультразвукового исследования вместо экскреторной урографии можно считать большое количество противопоказаний к проведению данного метода диагностики. Естественно, что выполнение процедуры категорически запрещено при повышенной чувствительности к йодированным контрастным веществам. При этом, от метода вообще отказываются или рекомендуют проводить его с использованием других контрастных веществ, которые не содержат в своем составе йод.

Ранее говорилось, что любые инфекционные заболевания органов мочеполовой системы являются показаниями к проведению экскреторной урографии. При этом, необходимо помнить, что аутоиммунные воспаления, наоборот, считаются противопоказаниями для выполнения данного метода диагностики. Поэтому, перед выполнением экскреторной урографии при воспалительной патологии пациенту должен быть проведен перечень лабораторных исследований для уточнения причины патологии.

Из тех же соображений нельзя выполнять процедуру при почечной недостаточности, независимо от того, острая это или хроническая формы. Контрастное вещество может стать дополнительной нагрузкой для больной почки, поэтому при данной патологии лучше ограничиться только УЗИ.

При таких заболеваниях, как феохромоцитома и тиреотоксикоз, введение йодсодержащего контраста может стать причиной резкого повышения артериального давления, поэтому таким пациентам выполнение экскреторной урографии является категорически противопоказанным.

В принципе, никакой предварительной подготовки к проведению экскреторной урографии нет. Вся процедура, от начала и до конца, выполняется непосредственно в медицинском учреждении. Единственной подготовкой к экскреторной урографии может быть психологический настрой для тех, кто боится внутривенный капельниц и уколов.

Кроме этого, в отечественных заведениях здравоохранения очень редко предоставляются расходные материалы для проведения процедуры. Поэтому, если вам была назначена экскреторная урография, то будьте готовы к тому, что в аптеке вам придется купить шприц и йодсодержащий контраст. Чтобы дважды не возвращаться в одно и то же место, зайти в аптеку лучше перед походом поликлинику.

Для больного процедура начинается с внутривенной инъекции, когда ему вводится контрастное вещество. Количество контраста зависит не от возраста или заболевания пациента, а от массы тела. После введения контрастного вещества пациент ждет примерно пять минут, после чего отправляется в рентгенологический кабинет, где ему проводится серия снимков. Первый снимок выполняется на 5-7 минуте, когда контрастное вещество находится в полости чашечно-лоханочной системы почки. Вторая рентгенограмма проводится на 10-15 минуте. Она отвечает за наполнение контрастом мочеточников. И последний третий снимок необходимо проводить на 20-25 минуте, когда контраст попадает в полость мочевого пузыря.

В некоторых случаях, к примеру, при обструкции мочеточника, когда имеет место задержка выведения контрастного вещества, пациенту необходимо еще два раза «отснять» себя — на 45 и 60 минутах. В принципе, на этом все действия со стороны больного заканчиваются. Больным необходимо помнить, что после внутривенного введения контраста моча может изменить свой обычный цвет на более темный, чего не стоит опасаться.

Сам уролог не принимает непосредственного участия в проведении экскреторной урографии. Этим занимается медсестра, которая вводит контрастное вещество и рентген-техник, который занимается выполнением снимков. На врача же падает совершенно другая задача – ему необходимо правильно трактовать рентгенологические снимки и сделать по ним медицинское заключение.

При описании снимков врачом-урологом оценивается форма, положение, размеры и контуры почек, на основании чего делается заключение о функциональном состоянии органа. Кроме этого, проводится оценка контуров и формы мочеточников и мочевого пузыря. Положительным качеством экскреторной урографии является и то, что на снимках можно оценить не только состоянии мочевыводящих путей, но и органов малого таза. Именно таким образом довольно часто выявляются случайные медицинские находки, типа онкологических заболеваний внутренних органов.

Нормальная экскреторная урограмма

От момента введения контрастного вещества до момента проведения последнего рентгенологического снимка, как правило, проходит не более получаса. В редких случаях, в силу названных выше причин, эта процедура может длиться 45 или 60 минут. При этом, пребывание в стационаре вовсе не обязательно для проведения данной процедуры. Даже наоборот, чаще она проводится именно в амбулаторных условиях.

В литературе также описаны случаи, когда сама процедура становилась причиной госпитализации больного в стационар. Это серьезные аллергические реакции на введение контрастного вещества. Как показывает практика, длительность пребывания в стационаре в подобных ситуациях не превышает двух недель, во время которых пациентам проводится тщательное аллергологическое исследование и даются дальнейшие рекомендации по поводу лечения и профилактики заболевания. Также для предупреждения подобных ситуаций в кабинете для проведения экскреторной урографии должно быть все необходимое для оказания первой медицинской помощи.

Наиболее частым осложнением при проведении экскреторной урографии является аллергические реакции на введение йодсодержащего контраста. Они проявляются в виде насморка, чихания, одышки, покраснения и появления отеков на коже лица. Первая медицинская помощь при этом заключается во введении гормональных препаратов, типа преднизолона или гидрокортизона. Для предупреждения подобных ситуаций необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез. Группой риска являются пациенты с аллергическими реакциями на введение контрастов, с другими тяжелыми аллергиями, а также больные бронхиальной астмой.

Кроме этого, нередки случаи возникновения местных осложнений при выполнении внутривенной инъекции. Наиболее частым осложнением является постинъекционная гематома, которая возникает из-за плохого прижатия ватки к проколотой вене на месте инъекции. Вследствие этого, кровь в большом количестве выходит в подкожно-жировую клетчатку, где и образуется гематома. В принципе, она склонна с саморазрешению даже без применения какого-либо специфического лечения.

Но иногда может происходить нагноение гематомы. Тогда у больных выявляется покраснение и опухание кожи вокруг места инъекции. Что касается общей симптоматики, то больные могут жаловаться на повышение температуры тела, слабость, недомогание и нарушение аппетита. В подобных случаях необходимо немедленное оперативное вмешательство, которое заключается во вскрытии и дренировании полости гематомы.

Помимо этого, достаточно часто может возникнуть такое местное осложнение, как тромбофлебит. Оно представляет собой воспаление внутренней стенки вены в месте ее прокола. При этом, также отмечается покраснение в области инъекции, только оно имеет вид продолговатого тяжа, который совпадает с подкожным направлением вены. В отличие от гематомы, тромбофлебит нуждается не в оперативном, а в консервативном лечении с помощью противовоспалительных и антибактериальных средств.

Чаще всего отмечаются осложнения при выполнении данной процедуры пациентам, которые имеют противопоказания к экскреторной урографии. К примеру, при введении контрастного вещества больным с гломерулонефритом или почечной недостаточностью, может нарушаться функция данного органа. Больные тогда жалуются на боли в области поясницы и ухудшение общего состояния. В лабораторных показателях у них резко повышается уровень мочевины и креатинина, а также понижается количество общего белка. Это имеет очень неблагоприятный прогноз и может закончиться уремической комой. Поэтому, всех больных перед экскреторной урографией необходимо очень тщательно обследовать.

Ред. врач уролог, сексолог-андролог Плотников А.Н.

источник

Обзорная, контрастная, экскреторная урография: что это за процедура? Правила подготовки и результаты рентгенологического исследования

Урография – эффективный, безопасный метод диагностики. Исследование назначают при подозрении на развитие почечных патологий, поражение мочевого пузыря, при проблемах с фильтрацией и выводом урины. Методика позволяет выявить камни, опухоли, кисты, определить структуру почечной ткани.

Перед проведением процедуры пациенты должны понимать, что доктор не случайно выбрал такой метод, как урография. Что это такое? Что показывает исследование? Чем контрастная урография отличается от обзорной? Как правильно подготовиться к процедуре? Ответы в статье.

Рентгенологическое исследование позволяет выявить нарушения в работе важных органов, выполняющих экскреторную, фильтрационную и выделительную функцию. Для более полной картины негативных изменений вначале врач вводит контрастное вещество, далее проходит обследование. При обзорной урографии внутривенное введение препаратов не проводят. Исследование разрешено в любом возрасте, осложнений и серьёзного дискомфорта во время процедуры нет.

Преимущества современной методики:

даёт достоверные данные о степени поражения почек, виде патологии;
на снимке хорошо видны паренхимальные структуры, конкременты, чашечно-лоханочная система;
показывает стадию заболевания, качество работы почек;
не доставляет пациенту болевых ощущений;
отсутствует травмирование тканей;
подходит для выявления различных патологий, в том числе, врождённых;
побочные реакции проходят достаточно быстро, тяжёлых осложнений нет;
хорошо заметны очаги воспаления;
процедуру назначают как взрослым, так и детям;
несколько видов исследования позволяют врачу подобрать оптимальный вариант для уточнения характера патологии у конкретного пациента;
подготовка несложная, не нужен приём дорогостоящих препаратов;
во время исследования пациент получает минимальную дозу облучения;
урография – высокоинформативный метод диагностики с достоверными результатами.

Посмотрите подборку самых эффективных методов лечения пиелонефрита в домашних условиях.

О полезных свойствах и противопоказаниях почечного сбора трав прочтите по этому адресу.

Рентгенологическое исследование назначают для выявления:

мелких и крупных камней в почках;
опухолей доброкачественного и злокачественного характера;
гломерулонефрита;
пиелонефрита;
гипертензии, возникающей на фоне почечных патологий;
гидронефроза;
причин гематурии;
туберкулёза почек;
врождённых патологий строения отделов мочевыделительной системы;
инфекционных болезней, протекающих в органах мочеполовой системы;
структурных нарушений в тканях важных органов;
контроля проблемных участков при почечных коликах;
для уточнения состояния органов после операции на почках.

Обзорная, экскреторная и контрастная урография подходит не всем пациентам. Перед исследованием доктор выясняет, есть ли ограничения для конкретного человека. Пациент обязан сообщить урологу обо всех хронических патологиях, непереносимости определённых веществ, беременности.

Урографию не проводят в следующих случаях:

острая либо хроническая почечная недостаточность;
феохромоцитома;
склонность к кровотечениям;
тиреотоксикоз, другие патологии щитовидной железы;
низкая свёртываемость крови;
беременность;
тяжёлые формы почечных либо печёночных заболеваний;
приём лекарства Глюкофаг во время терапии диабета;
аллергические реакции на контрастные препараты йода;
кровотечения различного рода;
период грудного вскармливания.

Что делать, если врач запрещает делать урографию? Альтернатива – более безопасные методы исследования: КТ, МРТ, УЗИ почек. Эти методики дают достоверные результаты, хотя информативность урографии выше.

Рентгенологическое исследование проводится разными способами. Выбор метода – компетенция уролога. Доктор подбирает оптимальный способ изучения тканей и функциональности почек в зависимости от характера нарушений. Обзорную урографию часто назначают перед контрастным видом исследования для уточнения данных, получения более подробной картины внутренних почечных структур.

Особенности:

стандартное рентгеновское исследование, контрастное вещество медики не применяют;
метод даёт общую картину патологий, позволяет выявить конкременты, инородные тела, паразитарные инфекции, опухоли;
обзорная урография показывает состояние почек с верхнего отдела до нижнего – начала уретры (мочеиспускательного канала);
на снимках врачи видят кости скелета, форму, расположение, тени почек, состояние других органов мочеполовой системы.

Характерные особенности:

большинство рентгеновских снимков медики делают в момент выведения контрастного вещества;
метод позволяет достоверно оценить выделительную функцию важных органов, определить скорость наполнения мочевого пузыря, почечной лоханки;
во время исследования хорошо видны камни, их размер, форма, расположение;
экскреторный вид исследования назначают для выявления опухолей, кисты в почках;
метод даёт представление о строении органов мочевыделительной системы.

Особенности урографии почек с применением контрастного вещества:

для изучения почек и мочевого пузыря применяют контрастное вещество, которое вводят внутривенно;
методика основана на фильтрационной почечной способности, выведении переработанных материалов, выделении продуктов метаболизма;
в качестве рентгенконтрастного вещества выбирают препараты Визипак, Урографин, Кардиотраст;
после введения компонентов пациент нередко ощущает жар в теле, жжение в вене, тошноту, металлический привкус во рту. Побочные эффекты исчезают через несколько минут;
контрастную урографию проводят с пустым мочевым пузырём. Снимки делают в период накопления контрастного вещества из крови через определённые промежутки: в первые 2 минуты, далее – через 5 минут, спустя 7 минут после внутривенного введения специального препарата;
методика показывает лоханки, мочеточники, почки, простату, камни, кисты, опухоли. На снимках заметен гидронефроз, гиперплазия предстательной железы, патологическое растяжение либо сморщивание органов мочеполовой системы.

При записи на урографию доктор даёт рекомендации. Подготовка к исследованию с введением контрастного вещества и без него практически не отличается.

Основные правила подготовки к урографии:

за три дня до урографии пациент должен отказаться от пищи, провоцирующей повышенное газообразование: бобовых, свежей капусты, газированных напитков, свежего хлеба, сдобы, сырых овощей;
при склонности к метеоризму важно принимать активированный уголь 1 раз на день в необходимом количестве (на килограмм веса – 1 таблетка);
обязательно сделать пробу для уточнения аллергии на рентгенконтрастное вещество: Урографин, Триомбраст, Визипак, Кардиотраст и другие. Если ранее были случаи негативного ответа на перечисленные препараты, то пациент обязан предупредить медиков о нежелательных проявлениях;
не позже, чем за 8 часов до рентгенологического исследования, нужно поесть, на протяжении суток слишком много жидкости пить не стоит;
утром в день процедуры употреблять пищу нельзя;
в кабинете пациент снимает металлические изделия, украшения, по указанию доктора опорожняет мочевой пузырь;
при нервозности, боязни неприятных ощущений незадолго до урографии разрешено принять седативное (успокаивающее) средство.

Узнайте о том, как собрать анализ мочи по Зимницкому и что показывают результаты.

О том, как лечить мочекаменную болезнь у мужчин при помощи диеты написано на этой странице.

Перейдите по ссылке http://vseopochkah.com/lechenie/preparaty/urolesan.html и прочтите инструкцию по применению капель Уролесан.

Особенности исследования:

как проводится урография? Первый этап – обзорная урография, далее – экскреторная;
продолжительность процедуры зависит от степени тяжести патологии, выявления конкрементов, количества камней, других факторов (индивидуальных особенностей человека);
обзорную урографию делают в положении «стоя». Для защиты груди и гениталий эти области закрывают тяжёлыми фартуками с защитными пластинами. Пучок рентгеновских лучей врач направляет на зону 3 и 4 позвонка;
для проведения внутривенной урографии с рентгенконтрастым веществом пациент ложится на специальный стол, доктор вводит в вену препарат. Начало процедуры иногда сопровождается неприятными ощущениями, спустя непродолжительное время дискомфорт исчезает;
постепенно контраст проникает в почечную ткань, мочеточники. При экскреторной урографии делают снимки с определённым интервалом. Один снимок обязательно назначают «стоя», остальные – в положении «лёжа»;
при наличии показаний делают отсроченные снимки через несколько часов после наполнения тканей контрастным веществом;
стандартная продолжительность процедуры – от 30 до 60 минут;
после исследования пациент может заниматься привычными делами, есть, употреблять жидкость.

При обзорной урографии дискомфорт не проявляется, неприятные ощущения на непродолжительный период возникают в момент введения рентгенконтрастного вещества. По истечении нескольких минут побочные эффекты исчезают.

Врач обязан предупредить пациента о возможных негативных ощущениях:

жжение в вене в первую минуту;
тошнота;
неприятный привкус во рту;
головокружение;
чувство жара в теле.

Для скорейшего выведения рентгенконтрастного вещества пациент после процедуры должен пить больше молока, натуральных фруктовых соков, некрепкого зелёного чая.

После проведения процедуры доктор анализирует снимки, уточняет и выявляет:

форму, размер, расположение почек;
состояние паренхиматозных структур;
функциональность чашечно-лоханочной системы;
качество наполнения лоханок мочой;
скорость оттока мочи;
наличие конкрементов;
последствия перенесённых травм в области мочевыводящих путей;
пороки развития почек;
тяжёлую степень гидронефроза.

Узнайте больше про обследование почек при помощи урографии после просмотра следующего ролика:

источник

Область применения экскреторной урографии несколько сузилась после распространения УЗИ-диагностики. Однако и сейчас существует достаточное количество показаний для проведения урографии. Имеются у процедуры и противопоказания. Как бы то ни было, в ряде случаев именно это обследование считается наиболее информативным.

Урография – это методика исследования почек и мочевыводящих путей с применением рентгеновских лучей. Она позволяет оценить размеры, структуру, наличие инородных тел, форму, качество контуров, положение и степень функциональных изменений в органах выделительной системы.

В зависимости от наличия/отсутствия контрастного вещества и способа его введения различают следующие виды урографии:

обзорная;
внутривенная;
восходящая (ретроградная);
антеградная чрезкожная.

Секреторная урография является разновидностью внутривенной. Исследование основано на том, что почки выделяют введенные в кровь пациента контрастные вещества. В момент нахождения последних в почках, мочеточниках и мочевом пузыре можно получить информативные изображения органов. Фактически экскреторная урография представляет собой серию рентгеновских снимков, сделанных через определенные интервалы времени после введения контрастного вещества. Число снимков различно и зависит от предполагаемого заболевания.

Достоинствами экскреторной (выделительной) урографии является простота и относительная точность, недостатками – нечеткая картинка и вероятность возникновения аллергии на контраст.

Одним из популярных поводов для осуществления экскреторной урографии является обнаружение примеси крови в моче. Исследование позволяет ориентировочно определить источник появления в урине эритроцитов. В качестве показаний также могут выступать:

боли в области мочевыделительных органов (в пояснице, иррадирующие в пах) и/или нарушения диуреза;
дифференциация истопника отеков или «беспричинной» гипертензии;
инфекции мочевыводящих путей, характеризующиеся хроническим рецидивирующим течением с целью исключить сходные по проявлению патологии;
выявление в тканях органов участков с нарушенной структурой либо изменений размеров органов (дистрофия, гипертрофия);
наличие симптоматики, могущей указывать на наличие камней в мочевыводящих органах;
подозрение на закупорку мочеточника (обструкцию);
вероятность возникновения осложнений вследствие оперативных вмешательств;
выявление новообразований;
диагностика генетически обусловленных аномалий строения органов;
травматические повреждения.

Преимущества урографии перед УЗИ особенно очевидны при необходимости обследования полых органов – мочевого пузыря и мочеточников.

Пациенту потребуются учесть предварительные рекомендации. Они направлены на:

обеспечение максимальной точности результата;
устранение либо снижение вероятности негативных последствий процедуры.

Обязательны к выполнению следующие правила:

на несколько дней (минимум на три) внести изменения в рацион питания – исключить продукты, провоцирующие брожение и газообразование – бобовые, свежие овощи и фрукты, ржаной хлеб, сладости (особенно чистый сахар), сдобу, алкоголь, молоко;
при склонности к метеоризму принимать активированный уголь в количестве, предписываемом инструкцией к препарату;
за сутки до процедуры следует немного ограничить количество потребляемой жидкости, есть можно не позднее, чем за 8 часов до исследования (разрешается пить воду или несладкий слабый чай);
при наличии проблем с опорожнением кишечника желательно не пренебрегать клизмами с небольшим количеством жидкости. Их можно делать от одной до трех с утра и/или вечером накануне урографии. В качеств альтернативной или дополнительной меры рекомендуется принимать слабительные препараты, например Дюфалак или Фортранс, который разводится в теплой воде и употребляется перед сном:
с утра, непосредственно перед процедурой, завтрак следует пропустить, можно лишь выпить чашку чая без сахара;
если предстоящая процедура вызывает рост психологического напряжения, нелишним будет прием успокаивающих средств;
желательно заранее получить информацию о ходе проведения процедуры для создания адекватного настроя;
при необходимости принимать какие-либо медикаменты на регулярной основе, об этом следует предупредить врача перед обследованием. Это же касается уже вывяленных ранее аллергических реакций на контрастные вещества или иные внутривенные препараты;
не стоить стесняться поинтересоваться наличием в кабинете лекарств для купирования острых аллергических реакций;
непосредственно перед процедурой и в ходе нее следовать указаниям специалиста, в том числе не забывать снять с себя любые металлические изделия и опорожнить мочевой пузырь.

При обследовании детей до года утреннее вскармливание следует пропустить, заменив его несладким теплым чаем.

Процесс экскреторной урографии можно представить в виде совокупности следующих этапов:

Освобождение мочевого пузыря перед процедурой.
Ввод контрастного вещества в тестовой дозе (1мл) – осуществляется с целью выявления наличия аномальной реакции на препарат. Потребуется подождать 3-10 минут. Эта и все дальнейшие манипуляции проводят при условии нахождения пациента в горизонтальном состоянии. Исключением является исследование на предмет опущения почек, когда один или несколько снимков делают в положении «стоя». Иногда добавляются снимки в определенных ракурсах тела (в наколенном положении или на боку).
В ряде случаем обследованию с контрастом предшествует обзорный снимок.
Далее медленно (за 2-3 минут) вводится основная доза контрастного вещества, рассчитанная, исходя из массы тела пациента. Последнему необходимо подготовиться к появлению нестандартных или неприятных ощущений – «металлический» привкус во рту, жар, головокружение, тошнота – такие проявления являются нормой.
Далее осуществляются снимки: на 5-7 минуте (почечные лоханки), 12-15 (мочеточники) и 20-25 минуте (мочевой пузырь). При необходимости (пожилой возраст или иные причины медленного оттока урины) делаются отсроченные снимки через 45 или 60 минут. Количество снимков может быть увеличено, исходя из вида заболеваний.
Далее пациенту надлежит опорожнить мочевой пузырь.
Теперь обследуемый может отправляться домой (если урография происходила в поликлинике). Желательно по возвращении употреблять больше молока, фруктовых соков и зеленого чая для ускорения вывода контраста из организма.

В целом процедура занимает от 30 до 1 часа. Осуществляя мочеиспускание после нее, пациент может столкнуться с изменением цвета урины – этот факт не должен вызывать у него беспокойства.

А вот появление гематомы или отека вены в месте прокола, тем более сопровождаемое ухудшением самочувствия должно быть сигналом для обращения к врачу.

Различий с «взрослым» исследование немного, однако стоит отметить такие нюансы:

перед проведением процедур ребенку назначается прием антигистаминных препаратов – с целью устранения негативных проявлений аллергии;
по причине активности и функциональных особенностей малыша время проведения медицинских манипуляций уменьшается;
маленькому пациенту потребуется дополнительная психологическая подготовка. Будет лучше, если ею озаботятся родители. Они должны объяснить ребенку, что процедура безболезненна и по возможности убедить малыша сохранять неподвижность при фиксации информации на снимках;
требуется более тщательный расчет количества контрастного вещества с учетом возраст и анамнеза ребенка, к самому препарату предъявляются повышенные требования в плане безопасности.

При условии правильной подготовки и проведения процедура урографии с контрастом безопасна для пациентов любого возраста в условиях отсутствия противопоказаний.

Как и любое рентген-обследование, урография недопустима в период беременности и лактации. Также воздержаться от нее стоит при наличии таких диагнозов, как:

непереносимость или выраженная аллергия на йод (содержится в контрасте);
инфекционные заболевания в период обострения;
сахарный диабет;
нарушения процесса свертываемости крови;
нарушения кровообращения (инфаркт, инсульт);
острый гломерулонефрит;
туберкулез (открытая форма);
феохромоцитома;
хроническая и острая почечная недостаточность;
эндокринные нарушения (гипертиреоз);
сепсис (заражение крови);
состояние недостаточности органов различны систем организма.

При наличии показаний к экстренной урографии (например, при травмах) врач не всегда имеет доступ к данным анамнеза пациента. Но даже в этих случаях исследование нельзя проводить у человека, который находится в состоянии шока или потерял много крови.

В целом же экскреторная урография – это безопасное и информативное исследование, которое в большинстве случае оставляет у пациентов положительные впечатления.

источник

До появления ультразвуковой диагностики рентгенологические обследования в урологической практике считались единственным доступным методом выявления возможной патологии мочевыделительной системы. Одним из видов исследования является экскреторная урография, которая отличается от обзорной методики большей информативной ценностью. Достоверность полученных данных, наглядное представление о функциональной способности почек фильтровать кровь, а затем выводить жидкость делает диагностику быстрой и качественной.

Применение метода основано на способности рентгеновского излучения зафиксировать полный цикл прохождения контраста, находящегося в крови, с момента его поступления в почечные канальцы и до времени поступления в мочевой пузырь. Во время снимков видна вся структура нефронов, строение органов мочевыделительной системы, а по скорости выведения можно судить о работоспособности почек.

Пациент не испытывает большого дискомфорта, доза облучения подбирается согласно возрастным, половым и весовым особенностям. Экскреторная урография относится к рентгенологическим методам, данные диагностики представляют собой статичные последовательные снимки, на которых видны этапы фильтрации в почках. Полный цикл зафиксировать не представляется возможным, для этого потребовалась бы значительная доза рентгеновского излучения. Но при некоторых видах патологии экскреторную урографию применяют для постановки предварительного диагноза с высокой степенью вероятности его подтверждения компьютерными и ультразвуковыми методиками.

Установление точного диагноза определяет врачебную тактику. Показания к назначению экскреторной урографии включают объемный список заболеваний, симптомы которых связаны с вероятными нарушениями работы почек, выявленными на основании жалоб пациента или при проведении первичного осмотра:

Травмы брюшной полости. На снимках определяется нетипичное прохождение контраста и видны места возможного разрыва органов мочевыделительной системы.
Гематурия. Появление крови в моче характерно для повреждения почечных структур. С помощью контрастного обследования удается рассмотреть причины патологии. В отличие от обзорного метода, экскреторная разновидность урографии может проводиться при гематурическом синдроме, без опасений спровоцировать еще большие повреждения.
Подозрение на мочекаменную болезнь. Закупорка мочевыводящих протоков конкрементами различного размера определяется в ходе исследования и четко видна на полученных снимках.
Болевой синдром с локализацией в поясничной области, проекции мочевого пузыря, почек. Признаки боли свидетельствуют о проблемах, выявить которые помогает сделанное рентгенологическое обследование.
Аномалии развития органов мочевыделительной системы. Рентгеновский снимок, сделанный контрастным методом, показывает вид деформации и степень нарушения функциональной способности.
Хронические заболевания почек с симптомами нефротического и нефритического синдромов.
Гломерулонефриты и пиелонефриты относятся к числу часто диагностируемой патологии. Экскреторная урография помогает отслеживать динамику болезни и своевременно принимать меры по коррекции лечения.
Паразитарные и инфекционные поражения почек. Затруднение прохождения контраста может свидетельствовать о присутствии очага воспаления или скопления чужеродных организмов.
Злокачественные и доброкачественные опухоли. Проведение экскреторной урографии помогает установить наличие гиперпластического разрастания и назначить дополнительные методы прицельной диагностики.

Дополнительными показаниями к назначению обследования являются артериальная гипертензия, нарушения мочеиспускания, отечный синдром и прочие виды изменений, характерных для заболеваний почек. Преимуществом, которым обладает этот метод, является возможность использования у ребенка и взрослого человека, которым противопоказаны эндоскопические вмешательства.

Введение контрастного вещества и рентгеновское облучение во время диагностической процедуры накладывают ограничения на использование метода экскреторной урографии в ряде случаев. Противопоказаниями к проведению являются:

Беременность и лактация, а также период подготовки к вынашиванию плода у женщин.
Индивидуальная непереносимость доступных для диагностики препаратов, которые применяются в качестве контраста.
Тяжелые аутоиммунные нарушения могут спровоцировать последствия, связанные с основной патологией.
Хроническая почечная недостаточность требует максимального щажения фильтрационной функции, а контраст является тяжелым компонентом.
Заболевания щитовидной железы накладывают запрет на применение йодсодержащих препаратов.

При соблюдении техники экскреторную урографию считают безопасным методом, но требуется убедиться в том, что нет противопоказаний.

Назначая обследование с целью установить диагноз, врач обязательно консультирует больного о правильном поведении во время процедуры и дает рекомендации для правильной подготовки. Рентгеновские снимки получаются четкими и информативными, если следовать инструкции, а для безопасности пациента предварительно должен делаться тест на чувствительность к контрастному веществу.

План подготовки к экскреторной урографии достаточно прост:

За 1–2 дня до назначенной диагностики рекомендуют отказаться от газообразующих продуктов.
Накануне обследования кишечник очищают специальными препаратами или просят сделать очистительную клизму.
В день проведения пациент приходит в кабинет и остается в лечебном учреждении до получения результатов диагностики.

Алгоритм выполнения экскреторной урографии состоит из пяти последовательных действий:

В первую очередь, больному внутривенно вводится контраст, который определен заранее с учетом чувствительности и рассчитывается исходя из возрастных и весовых особенностей человека.
Через 5 минут делают первый снимок, в этот момент кровь, обогащенная препаратом, достигает фильтрационной системы. В клинической диагностике параметр важен для оценки скорости кровотока, а также для просмотра прохождения контраста по нефронам.
Второй рентген делают на 10–15 минуте. Отфильтрованная моча начинает поступать в мочеточники.
Последний снимок нужно сделать на 25–30 минуте выполнения процедуры. Он показывает наполнение мочевого пузыря.
После завершения рентгеновских съемок, пациента отправляют в туалет, а полученные данные передают для описания врачу.

Порядок прохождения экскреторной урографии может меняться, в зависимости от качества и уровня медицинского оборудования. В современных клиниках ждать проявления снимков не нужно, сведения обрабатываются компьютерной программой, описываются специалистом по диагностике и передаются лечащему врачу.

Средняя продолжительность процедуры составляет от 40 минут до 2 часов. Задержка может быть связана с наличием сложностей при введении контраста, необходимостью применения седативных препаратов для коррекции психологического настроя. При получении первичных данных во время первых двух снимков о наличии задержки прохождения мочи, требуются дополнительные кадры на 45 и 60 минутах.

Полученные при проведении экскреторной урографии снимки описывает рентгенолог или специалист по функциональной диагностике. Заключение о проведенном обследовании является предварительным диагнозом, который корректируется лечащим врачом с учетом данных анализов, жалоб, клинической картины и выявленных данных осмотра.

При описании снимка специалист пользуется возрастными физиологическими нормами анатомического и физиологического характера:

Оценивается форма, размеры, структура органов мочевыделительной системы, очертания почек, мочевого пузыря и мочеточников.
В норме не должно быть утечки контраста, его концентрации в определенных областях и замедленного прохождения по фильтрационной системе.
Все патологические изменения отражаются в размерном соотношении с указанием предположительной природы деформации.

На основании заключения, полученного во время экскреторной урографии, лечащий врач принимает решение о необходимости дополнительных методов диагностики или ставит окончательный диагноз, который определяет дальнейшую тактику лечения.

источник

Экскреторная урография является наиболее простым и доступным методом исследования, дающим большую информацию о состоянии почек и ВМП. Термин экскреторная урография наиболее точно отражает суть процесса при данном исследовании. Речь идет только о выделительной функции, однако некоторые авторы при оценке результатов урографии рассматривают отдельно секреторную и экскреторную функции почек. Так, отсутствие тени контрастного вещества на урограммах при так называемой немой почке во время острой окклюзии считают нарушением секреторной ее функции.

Однако Ю.А.Пытель (1975) показал, что при острой окклюзии «немая» почка является функционирующим органом, вырабатывающим и выделяющим мочу. Еще в 1939 г. J.A.Shannon предложил термин «канальцевая экскреция» взамен «канальцевая секреция», справедливо считая необходимым отличать простой перенос в готовом виде вещества из крови в просвет канальцев — канальцевую экскрецию от более сложных процессов образования в канальцевом эпителии новых веществ — истинной секреции. Это в полной мере относится к экскреторной урографии: при введении в кровь рентгеноконтрастного вещества происходят перенос его с участием транспортирующих энзимов в собирательную систему почки и выведение по мочевым путям.

Помимо выделительной функции, урография в зависимости от плотности тени контрастного вещества (при ненарушенном пассаже мочи) позволяет косвенно судить о концентрационной способности почек.

Возникает важный вопрос: можно ли полагаться на экскреторную урографию как на тест, определяющий функциональное состояние почек. Ведь известно, что не всегда отмечается параллелизм между удовлетворительным выделением рентгеноконтрастного вещества и сохранностью почечной паренхимы, например, при пиелонефрически сморщенной почке, гидронефротической трансформации и т.д.

Оценивать функциональное состояние почек по экскреторной урограмме можно лишь при условии, когда степень выделения рентгеноконтрастного вещества и его тень на урограмме сочетаются с нормальным строением ЧЛС.

У детей большинство клиницистов количество контрастного вещества определяют, исходя из расчета 1 — 1,5 мл/кг, но не более 60 мл/кг массы тела. Только при сниженной относительной плотности почки дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям до года рекомендуется вводить 3— 4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2-3 мл/кг. Функциональное состояние почек во многом зависит от деятельности ВМП, ибо от тонической и кинетичекой способности их зависит возможность выведения почками рентгеноконтрастного вещества.

Клинические и экспериментальные исследования позволяют говорить о тесной иннервационной и сосудистой связи между почечной паренхимой и ВМП. Любые нарушения в почке или ВМП сейчас же вызывают адекватную взаимосвязанную реакцию в виде значительных гемодинамических нарушений в почке, и наоборот [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1975]. Это объясняется наличием в ВПМ большого количества сосудистых тканевых рецепторов, которые теснейшим образом связаны с иннервационной сетью паренхимы почки, ее сосудами и ЧЛС.

Гемодинамические нарушения проявляются в резком снижении тонуса почечных вен и спазме внутриорганных, главным образом корковых артерий. Такое снижение тонуса вен обусловливает венную почечную индурацию, что вместе со спазмом артерий создает условия для почечной гипоксии. Поскольку кровоснабжение ЧЛС и верхней трети мочеточника в основном осуществляется из системы а и v.renalis, то возникшая почечная гипоксия влечет за собой гипоксию и ВМП.

Это проявляется расстройством уродинамики, а всякого рода ее нарушения (имеется в виду общность иннервационных аппаратов ЧЛС и мочеточника) вызывают ответную реакцию со стороны почки и ее сосудов, усугубляя нарушенную гемодинамику. В результате возникает порочный круг. Это показывает, что при ряде обстоятельств в расстройстве уродинамики ВМП первостепенную роль играют гемодинамические нарушения в почке, без учета которых невозможно порой выяснить причину выявляемых нарушений уродинамики и восстановить нормальную деятельность ВМП.

В связи с тем что при обычной экскреторной урографии не всегда четко контрастируется ЧЛС, пытаются искусственно усилить контрастность путем «тугого заполнения» ее рентгеноконтрастным веществом (инфузионная, компрессионная урография). Однако применение в больших количествах рентгеноконтрастного вещества или нарушение пассажа по мочеточникам путем компрессии обеднило экскреторную урографию как функциональный метод исследования.

Нередко слабое контрастирование ЧЛС и мочеточников не является недостатком урографии, так как подобная картина порой позволяет объективно оценивать многие аспекты в деятельности почек и ВМП. Когда же насильственно усиливают контрастность, ни о какой правильной оценке функциональной способности почек речи не может быть, так как инфузионная урография даже при азотемии позволяет получить четкое изображение ЧЛС.

Удовлетворительное выделение почкой рентгеноконтрастного вещества еще не исключает снижения ее функции, как и не свидетельствует о безукоризненной функциональной ее полноценности. Более того, отсутствие на снимке тени контрастного вещества не всегда указывает на потерю почкой ее функции.

Степень контрастности изображения на урограммах зависит:

— от функционального состояния почек;
— уродинамики ВМП;
— объема ЧЛС;
— гемодинамики почки и высоты АД;
— функциональной деятельности мочевого пузыря;
— качества и химической структуры рентгеноконтрастного вещества;
— технических условий рентгенографии.

Химическая структура различных рентгеноконтрастных веществ определяет скорость и пути их выведения. При введении малых доз трийодистых препаратов 65 % их фильтруется в клубочках и 35 % экскретируется канальцами. При дозе, применяемой при экскреторной урографии, 85 % препарата фильтруется клубочками и 15 % экскретируется канальцами. При повышении дозы в 2 раза и более клиренс препарата равен клиренсу креатинина и почти в 100 % фильтруется клубочками. При введении двухатомных рентгеноконтрастных веществ 70 % выделяется канальцевым аппаратом и 30 % фильтруется клубочками [Svoboda V., Sehr А., 1962; Зарецкий И.И., 1963; Пытель Ю.А., 1969; Ярошевский А.Я., 1971; Золотарев И.И., 1979].

При использовании больших доз двухатомных рентгеноконтрастных веществ канальцевая экскреция, достигнув максимума, стабилизируется, и начинает возрастать клубочковая фильтрация. Б.Д.Кравчинский (1958) и A.Г .Гинецинский (1964) считают, что рентгеноконтрастные вещества выделяются из организма благодаря наличию в почечном нефроне специфических ферментативных систем. Поскольку двух- и трехтомные йодистые рентгеноконтрастные препараты транспортируются различными энзимными группами, то в зависимости от изменении отдельных элементов нефрона контрастность изображения на урограмме будет разной.

Поэтому обычная экскреторная урография с использованием двухатомных рентгеноконтрастных веществ более точно отражает выделительную функцию почек, в то время как при применении одноатомных [Кравчинский Б.Д., I958] и особенно трехатомных препаратов, которые в большом проценте фильтруются клубочками [Olsson О., 1962; Пытель Ю.А., Золотарев И.П., 1987], при сниженной функциональной способности почек может наблюдаться картина мнимого благополучия. Еще ранее R.A.Straffon и A.M.Garcia (1960) указывали, что с внедрением в практику трехатомных рентгеноконтраcтных веществ значительно увеличилось число ошибок в оценке функциональной способности почек.

При сравнении результатов радиоизотопной ренографии и экскреторной урографии совпадение отмечено лишь в 33 %. При значительном угнетении функциональной способности почек (удельный вес мочи 1,006-1,010, содержание мочевины в сыворотке крови свыше 11,6—13,3 ммоль/л) контрастное вещество при обычной экскреторной урографии не выделяется в достаточной концентрации, и потому тень ЧЛС выявляется плохо или вовсе не идентифицируется. Однако у того же больного, несмотря на значительное нарушение концентрационной способности почек, на инфузионной урограмме может четко определяться выделение рентгеноконтрастного вещества почками.

Инфузионная урография, которая выполняется с увеличенным количеством рентгеноконтрастного вещества (60 мл 65 % раствора уротраста или другого трехатомного вещества, разведенного в 120 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы), имеет свои преимущества и недостатки. Инфузионная модификация экскреторной урографии выполнима на ранних стадиях почечной недостаточности и в таких случаях позволяет получить более четкое изображение ЧЛС, чем при обычной экскреторной урографии.

Однако судить о функциональной способности почек по результатам инфузионной урографии можно относительно. Кроме того, она не позволяет получить объективную оценку тонической и кинетической деятельности ВМП, так как большое количество трехатомного рентгеноконтрастного вещества в результате полиурии ведет к увеличению объема ЧЛС и гипотонии и мочеточников.

При острой окклюзии ВМП отсутствие на экскреторной урограмме изображения ЧЛС не всегда свидетельствует о безвозвратно потерянной почечной функции; такую почку нельзя назвать «нефункционирующей», более уместен термин «блокада почки». Если до почечной колики функция почки была хорошей, то при остро возникшей окклюзии так называемая нефункционирующая почка сохраняет свою функциональную деятельность.

Отсутствие выделения рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС является положительным фактором, защитной реакцией, оберегающей почку от значительных повреждений. При этом нарушается венозный отток из почки и увеличивается отек интеретициальной ткани. В результате резко повышенного внутрилоханочного давления рентгеноконтрастное вещество, поступив с кровью в почку, быстро уносится из нее по расширенным сосудам юкстамедуллярной зоны и по артериовенозным анастомозам, не проникая в клубочки коркового вещества.

Поэтому ЧЛС не контрастируется. Обычно на высоте почечной колики у всех больных имеется нефрограмма. Чтобы выявить усиление плотности тени почки, следует сравнивать обзорный снимок с последующими урограммами. Выявление тени почечной паренхимы начинается с момента заполнения рентгеноконтрастным веществом капилляров.

А.Я.Пытель и Ю.А.Пытель (1966) указывают, что нефрограмма хорошо выявляется на урограммах при внутрилоханочном давлении, равном 65— 100 см вод. ст., что обусловлено имбибицией почечной паренхимы контрастным веществом без проникновения последнего в лоханку из-за длительного сокращения сфинктеров чашечек и лоханки. Интенсивность нефрограммы зависит от предшествующего функционального состояния почек, уровня внутрилоханочного давления, длительности нарушения пассажа мочи, гемодинамических нарушений в почке, дозы и химической структуры рентгеноконтрастного вещества.

После устранения препятствия к оттоку мочи и нормализации внутрилоханочного давления выделение рентгеноконтрастного вещества при экскреторной урографии наступает не сразу, а по мере ликвидации интерстициального отека. Если же изображение дилатированной ЧЛС появляется спустя несколько часов после почечной колики, то это является плохим прогностическим признаком, указывающим на потерю форникальным аппаратом способности реабсорбировать мочу, равно как выделение рентгеноконтрастного вещества в ЧЛС при сохраняющейся окклюзии ВМП указывает не на восстановление функциональной способности почки, а на потерю ее резервных возможностей и повреждения форникального аппарата. Это в дальнейшем проявится ухудшением функции почки.

На экскреторных урограммах при удовлетворительной выделительной функции почек иногда недостаточно четко выявляется ЧЛС. Однако это не всегда является признаком недостаточной функции и объясняется тем, что в процессе реабсорбции и активной экскреции разных веществ участвуют одни и те же энзимные системы почки. В таких случаях происходит конкурентное их действие, когда реабсорбция одних веществ тормозит реабсорбцию других. Такими конкурентными свойствами обладают, например, диодраст (кардиотраст), пенициллин, хлорамфеникол и др.

Ввиду тесной онтофилогенетической связи между почками и печенью важную роль в функциональной способности почек играет функциональное состояние печени. Так, при гепатопатии нередко наблюдается снижение фильтрационно-реабсорбционной функции почек, и на экскреторных урограммах тень рентгеноконтрастного вещества будет слабой. Это наблюдается, когда рентгеноконтрастные препараты типа Metrizoate выделяются печенью при ее хорошей функциональной способности.

Хорошее контрастирование ЧЛС на экскреторных урограммах зависит не только от сохранности почечной паренхимы, но и варианта лоханки, функционального состояния ее и мочевых путей.

При возникновении функциональных нарушений в зависимости от строения лоханки в ней могут возникнуть различные по характеру изменения. Нормальная лоханка имеет плоскую форму, при ее сокращении часть мочи поступает в нижнюю чашечку, а большая ее часть и верхний цистоид мочеточника (в лоханке остается небольшое количество остаточной мочи). Мочеточник сокращается отдельными цистоидами, поэтому при нормальной функции одновременно не заполняется рентгеноконтрастным веществом на всем протяжении.

Когда ЧЛС теряет свой тонус, наступает расширение лоханки, и она приобретает округлую форму и из-за большого объема лучше контрастируется. Шаровидной формы лоханка свидетельствует о начале расстройства уродинамики, которое в зависимости от степени нарушения пассажа мочи и варианта лоханки происходит по-разному.

При внутрипочечной лоханке высокий тонус ВМП и невозможность расширения лоханки при затрудненном оттоке мочи быстро приводят к дискинезии и гипертензии, что выражается в быстрой эвакуации контрастного вещества из лоханки. Вся моча поступает в 1-й цистоид, а поскольку он вынужден воспринять все количество мочи, выделившееся при сокращении лоханки, мочеточник в этом месте расширяется.

При затрудненном пассаже мочи по мере усиления уродинамических нарушений и повышения гидравлического давления мочеточник в конце концов теряет свое цистоидное строение, и тогда наступают его гипокинезия и гипотония. Это находит свое отражение в виде заполнения мочеточника контрастным веществом на всем его протяжении, подобно тому, как это наблюдается при инфузионной урографии.

При внепочечной лоханке, обладающей большей емкостью и способностью дилатироваться, функциональные нарушения наступают в более поздние сроки. Если при нарушенном пассаже мочи сохраняются кинетическая способность и высокий тонус, лоханка выталкивает мочу частыми порциями и мочеточник, не выдерживая перегрузок, начинает дилатироваться. В результате наступает снижение тонуса мочеточника на всем протяжении, хотя препятствие к оттоку мочи находится выше места расширения мочеточника, как это имеет место при камне почечной лоханки.

В тех случаях, когда функциональные расстройства протекают в виде гипокинезии и гипотонии, при редких и вялых сокращениях лоханки в мочеточник поступает мало контрастированной мочи. Поскольку давление в полом органе определяется давлением стенки на жидкость, находящуюся в этой полости, мочеточник приобретает высокий тонус, и поэтому он наблюдается на урограмме в виде узкой тени.

При расстройстве уродинамики ВМП четкое контрастирование ЧЛС указывает не на хорошую функциональную способность почки, a на плохой пассаж мочи из ВМП и, следовательно, неудовлетворительную функцию почки, например, при гидронефротической трансформации. По тому, как на урограмме контрастируем ЧЛС, и в зависимости от того, заполняется ли лоханочно-мочеточниковый сегмент, можно судить о функциональной сохранности почки.

При гидронефрозе плотная тень контрастного вещества является плохим признаком. Лучше, когда тень его в расширенных полостях не столь интенсивна, но зато на урограмме видно прохождение его по лоханочно-мочеточниковому сегменту. Это свидетельствует о достаточной концентрационной способности почки. По мере прогрессирования гидронефротической трансформации наступает период гипокинезии и гипотонии, при которых происходят снижение амплитуды сокращений лоханки и урежение их частоты. Снижается тонус ее мышц, что проявляется положительным psoas-симптомом. Если при гидронефрозе на урограмме в вертикальном положении больного выявляются горизонтальные уровни, напоминающие чаши Клойбера, то это указывает на резкое снижение тонуса ЧЛС и бесперспективность пластической операции.

Контрастность ЧЛС значительно увеличивается при частичном нарушении пассажа мочи. Суть компрессионной экскреторной урографии заключается в сдавлении мочеточников, приводящем к стазу в ВМП и в силу этого увеличении контрастности изображения. Однако компрессионная урография является методом антифизиологичным и небезопасным. В связи с искусственным повышением давления в ВМП искажаются детали строения ЧЛС, нарушаются динамика опорожнения ВМП и их цистоидное строение, а в результате лоханочно-почечных рефлюксов создаются условия для возникновения острого пиелонефрита, затекания лоханочного содержимого в ретроперитонеальное пространство (экстравазация мочи), возникает опасность диссеминации туберкулеза и метастазирования опухоли почки.

При необходимости получить четкое представление об анатомическом строении ЧЛС целесообразно и безопасно произвести инфузионную урографию — в этом ее основное достоинство и диагностическая ценность.

Ситуация, аналогичная компрессионной урографии, может возникнуть в естественных условиях, когда расстройство уродинамики ВМП обусловлено затрудненным оттоком мочи из мочевого пузыря. Это объясняется тем, что важное значение в обеспечении нормальной функции почек и ВМП имеет сократительная деятельность мочевого пузыря. Благодаря его сокращениям и дилатации осуществляется пассаж мочи по мочеточникам. Поэтому при нарушении функции мочевого пузыря наступает растройство уродинамики ВМП. После восстановления нормального мочеиспускания эти изменения могут исчезнуть.

Поскольку опорожнение и сокращение мочеточников подчинены цистоидным закономерностям, то получить объективное представление о функциональном состоянии ЧЛС и мочеточников по статическим экскреторным урограммам затруднительно. В связи с тем что рентгенограмма может быть проведена в различной фазе систолы или диастолы лоханки и чашечек, на урограмме рентгеноконтрастное вещество может не заполнить какую-либо чашечку или заполнить ее не полностью. Это вынуждает прибегнуть к многократной рентгенографии.

При использовании же большего количества тpexaтомных рентгеноконтрастных веществ, вызывающих полиурию, что имеет место при инфузионной урографии, на урограммах выполняется весь мочеточник. Это не указывает на гипотонию, а является физиологическим явлением. Внедрение в практику телевизионной экскреторной пиелоскопии позволило получить четкое представление о кинетической и тонической деятельности ВМП, а также добиться экономического эффекта в расходе рентгеновской пленки и уменьшить лучевую нагрузку на пациента.

В ходе многоосевой пиелоскопии обращают внимание на строение ЧЛС, степень нарушения оттока контрастированной жидкости, на состояние моторной деятельности ВМП над измененным участком, выше и ниже его во время сокращения и в периоде покоя, на амплитуду и частоту сокращений на стороне поражения, а также на функциональное состояние контралатеральной почки.

Урокинематографию следует проводить для регистрации наиболее важных моментов. Телевизионную пиелоскопию заканчивают проведением 1 -2 урограмм, по которым можно получить наибольшую информацию. Во время пиелоскопии производят видеомагнитную запись, которая позволяет многократно изучать результаты исследования и подвергать их анализу.

К недостаткам телевизионной пиелоскопии следует отнести ограниченные размеры экрана электронно-оптического усилителя, который не позволяет одновременно получить изображение всего мочевого тракта. Поэтому приходится прибегать к «панорамированию», т.е. последовательному осмотру или киносъемке отдельных участков мочевых путей. Недостатками урокинематографии являются малый размер кадра и его зернистость.

Имеющиеся недостатки не умаляют большинства достоинств этого исследования. В комплексном обследовании он незаменим для изучения физиологии ВМП, выявления уродинамических нарушений, выбора метода лечения, оценки результатов реконструктивных операций, в выборе вида терапии для коррекции осложнений, возникающих в процессе лечения.

Телевизионная пиелоскопия и урокинематография позволяют получить более четкое представление о функции ВМП, чем обычная экскреторная урография. Однако судить о резервных возможностях и скрытой недостаточности ВМП, которые выявляются только в условиях функциональной нагрузки, по результатам телевизионной пиелоскопии затруднительно. Разрешить эти вопросы дает возможность экскреторная урография с применением фармакологических нагрузок — фармакоурография [Пытель Ю.А., Золотарев И.И., 1976].

С этой целью используют диуретики (фуросемид, буфенокс и др.). Основные показания к фармакоурографии: выявление резервных возможностей и скрытой недостаточности ВМП; определение тактики лечения, особенно при наличии двустороннего патологического процесса и необходимости выбора очередности оперативного вмешательства; оценка результатов лечения.

У детей, особенно младшего возраста, эта методика обследования очень важна для проведения дифференциальной диагностики между обструктивным и функциональным видом нарушения уродинамики.

Поскольку фармакоурография еще не нашла широкого применения, приводим методику исследования.

В систему, предназначенную для внутривенного вливания и заполненную физиологическим раствором, проколом резиновой трубки вводят 20—40 мл 60 % раствора рентгеноконтрастного вещества. Затем медленно капельно вливают физиологический раствор на время, необходимое для выполнения урограммы (7—15 мин) и проявления пленки. Если качество удовлетворительное, проколом трубки вводят 20 мг фуросемида (при неудовлетворительном качестве урограмм повторно вводят рентгеноконтрастное вещество).

После введения фуросемида снимки проявляют через 1—3 мин, а при необходимости — и в более поздние сроки. Преимущество такой методики заключается не только в возможности дополнительного введения рентгеноконтрастного вещества без повторной пункции вены, но и в немедленном введении 20—30 мл 30 % раствора тиосульфата натрия при возникновении побочных реакций на непереносимость йодистых препаратов.

Внутривенное введение 20 мг фуросемида после получения на урограмме достаточного контрастирования ЧЛС создает своеобразные нагрузочные условия, которые выражаются в изменении тонуса и кинетической деятельности вследствие приспособления к соответствующему диурезу. Фуросемид в качестве фармакологического нагрузочного фактора избран потому, что при внутривенном введении его действие проявляется через 2—3 мин и продолжается короткое время — 1,5—2 ч. Отечественный препарат буфенокс в дозе 2 мл 0,025 % раствора обладает более коротким действием — 30 мин.

Контрастность тени ЧЛС на фармакоурограммах иногда меньше, чем при обычной экскреторной урографии. Снижение контрастности изображения при фармакоурографии происходит вследствие того, что трехатомные рентгеноконтрастные вещества в основном выводятся путем клубочковой фильтрации, а диуретические препараты в результате усиления эффективного почечного плазмотока значительно увеличивают клубочковую фильтрацию. Установлено, что после внутривенного введения фуросемида эффективный плазмоток увеличивается в среднем в 2,1 раза (от 700,5 ±1,6 до 1499,3 ± 131,0 мл/мин), при этом одновременно наблюдается достоверное увеличение клубочковой фильтрации (от 94,6 ± 12,3 до 152,4 ± 15,6 мл/мин).

В связи с усилением фильтрации рентгеноконтрастного вещества при полиурии концентрация контрастного вещества относительно низкая, несмотря на большое количество введенного препарата, и поэтому контрастность тени мочевых путей не столь велика. В тех случаях, когда после применения фуросемида при низкой концентрации рентгеноконтрастного вещества контрастность тени ВМП увеличивается, можно говорить о наличии большего объема йодистых препаратов в ЧЛС, например, вследствие гидронефротической трансформации.

Так, при достаточной концентрационной способности почек и сохранной кинетической деятельности через 1-3 мин после введения фуросемида наступает уменьшение контрастности изображения и эвакуации рентгеноконтрастного вещества из ЧЛС. Таким образом, слепень разведения рентгеноконтрастного вещества находится в прямой зависимости от концентрационной способности почек, что позволяет косвенно судить об их функции. При нарушенном оттоке, наоборот, четкость изображения усиливается или выявляются ретенционные изменения в ЧЛС и мочеточниках при низкой степени контрастности.

Это указывает на низкие резервные возможности ВМП. Наступление дилатации и быстрое сокращение ЧЛС в ответ на введение фуросемида указывают на снижение тонуса при сохранной кинетической способности ВМП. Когда после введения фуросемида наступают дилатация ЧЛС и замедленное ее опорожнение, снижается не только тонус, но и кинетическая способность ВМП. По времени эвакуации рентгеноконтрастного вещества можно судить о степени этих нарушений.

При одностороннем поражении почки показания и выбор метода лечения нередко определяются в зависимости от функции контралатеральной почки. Если на обычной урограмме на контралатеральной стороне выявляется гипотония ВМП как результат компенсаторной реакции, а в ответ на введение фуросемида наступает значительно выраженная дилатация, это следует рассматривать как плохой прогностический признак, указывающий, что резервные возможности кажущейся здоровой контралатеральной почки и ее мочевые пути находятся на грани истощения, т.е. имеется скрытая функциональная недостаточность. И наоборот, при достаточных резервных способностях ВМП после введения фуросемида наступает быстрая эвакуация рентгеноконтрастного вещества из ЧЛС и мочеточника на соответствующей стороне.

На ранних стадиях гидронефроза статическая экскреторная урография неспособна выявить гиперкинезию и гипертонию ЧЛС, как и ее скрытую функциональную недостаточность. Эту задачу позволяет решить экскреторная фармакоурография в условиях повышенной функциональной нагрузки. Возникшая при этом гиперкинезия по мере истощения сократительной способности ЧЛС сменяется гипокинезией и гипотонией.

Ретенционные изменения постепенно приводят к дилатации и гидронефротической трансформации за счет развития склеротических изменений как исход воспаления не только в подслизистом слое мочевых путей, но и в почечном синусе, паранефральной и парауретральной клетчатке. Поэтому при двустороннем процессе перед хирургом стоит задача раннего выявления изменений уродинамики, выбора соответствующих операций, срока и стороны оперативной коррекции.

При изменении тонуса и кинетической способности на фоне гидронефротической трансформации с помощью фармакоурографии можно решить тактическую задачу. Наличие сократительной способности ЧЛС при снижении ее тонуса дает возможность рассчитывать на благоприятный исход пластической операции. В тех же случаях, когда при фармакоурографии наряду со снижением тонуса отмечается нарушение кинетической деятельности ЧЛС, а стимуляция фуросемидом не вызывает усиления ее сократительной способности, трудно рассчитывать на успех. Этим, очевидно, можно объяснить причину неудач пластических операций при гидронефрозе, когда при наличии хорошего анастомоза между лоханкой и мочеточником не наступает улучшения функции почки.

У больных с камнем мочеточника анатомические и функциональные изменения в ВМП имеют решающее значение в выборе показания к консервативному или оперативному лечению, особенно когда размеры камня, его локализация и функциональное состояние ВМП позволяют надеяться на самостоятельное отхождение камня. Выявление сохранной сократительной деятельности мочевых путей позволяет рекомендовать консервативную терапию и использовать фуросемид в сочетании со спазмолитиками и водными нагрузками для изгнания конкремента.

Длительное нахождение конкремента в чашечке нарушает нормальный ритм ее сократительной деятельности, а затем и ЧЛС. Это проявляется вначале гиперкинезией, затем гипокинезией, гипотонией, гидрокаликозом, может быть обусловлено нарушением пассажа мочи и носить обратимый характер или явиться результатом тяжелых морфологических изменений в сосочково-чашечной зоне. Возникает вопрос: удалить только конкремент или необходима резекция сегмента почки с чашечкой.

В этой ситуации фармакоурография может помочь выбору объемов оперативного вмешательства. Если после введения фуросемида наступают сокращение и уменьшение объема чашечки, то можно считать, что ее дилатация обусловлена функциональными нарушениями и достаточно удалить конкремент. Когда же фармакоурография не приводит к увеличению объема чашечки, а затем и к сокращению, показана резекция всей зоны поражения, так как имеются тяжелый перипиелит и склероз шейки чашечки.

Фармакоурография имеет важное значение при необходимости оценки функционального состояния ВМП после пиело- или уретеролитотомии, результатов пластических и реконструктивных операций либо когда следует выявить причину, осложнившую течение послеоперационного периода и тем самым избрать рациональную терапию, направленную на устранение осложнений.

Расстройство уродинамики ВМП может быть предвестником преморбидного состояния. Выявление этих нарушений при фармакоурографии представляет возможность своевременно начать необходимую терапию. Восстановление нормальных уродинамических показателей после лечения, по данным фармакоурографии, свидетельствует о его эффективности.

источник