Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.
Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.
При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:
Слинговые операции (подвешивающие операции);
Установка искусственного сфинктера;
Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.
Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:
Приобретенное стрессовое недержание.
Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.
Быстрое прогрессирование патологии.
Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.
Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.
Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).
Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:
Период вынашивания ребенка.
Этап планирования беременности.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.
Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.
Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.
Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).
Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.
Подготовка к операции проходит в несколько этапов:
Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.
Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.
Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.
Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.
Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.
Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.
Ход оперативного вмешательства:
Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.
На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.
Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.
Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.
Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.
Боковые части петли удаляют.
Разрез над влагалищем ушивают.
В мочевой пузырь устанавливают катетер.
Во влагалище устанавливают тампон.
Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.
Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.
Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.
Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.
Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.
Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.
Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.
Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.
На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.
Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.
Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.
Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.
Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).
Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.
Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.
Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.
В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.
В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.
Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.
Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.
У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.
Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.
Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.
Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.
Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.
Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.
Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:
Стриктурная болезнь уретры.
Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.
Сморщенный мочевой пузырь.
Низкий объем мочевого пузыря.
К относительным противопоказаниям относятся:
Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.
Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.
Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.
Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.
Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.
В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.
В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.
Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.
Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.
Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.
Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.
Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.
Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.
Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.
Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.
Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).
Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.
Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.
Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.
Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.
Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.
Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.
Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.
Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.
Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
7 ошибок, из-за которых тонометр завышает показатели давления
15 научно доказанных полезных свойств кунжута!
Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.
Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.
Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.
Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.
источник
Петлевая пластика уретры с использованием сетчатого эндопротеза при стрессовом недержании мочи у мужчин и женщин (TVT, TVT-O, TVT-secur)
Этот хирургический метод лечения рекомендован для людей с серьезными проблемами с недержанием мочи, возникающим на фоне повседневной активности, кашля, чихания, либо во время смеха. В частности слинги рекомендуются пациентам с поврежденным уретральным сфинктером, либо при не эффективности других хирургических методов лечения инконтиненции.
Слинг действует как ПОДПОРКА под шейкой мочевого пузыря и уретрой, предотвращая подтекание мочи при вышеперечисленной активности. В большинстве случаев успех данного хирургического метода лечения составляет 85-90%.
Слинг устанавливается через 2-сантиметровый разрез между влагалищем и мочевым пузырем. Слинг устанавливается через влагалище под уретру. В конце процедуры мочевой пузырь наполняют и выполняется цистоскопия. Цистоскопия выполняется с целью подтверждения отсутствия повреждений мочевого пузыря и чтобы убедиться, что мочеточники выполняют свою дренажную функцию.
Катетер Фолея устанавливается после оперативного вмешательства для дренирования мочевого пузыря и может быть удален позже в тот же день, либо на следующее утро. После удаления катетера мы измеряем количество выделяемой мочи и количество остаточной мочи проверяя таким образом нормально ли функционирует Ваш мочевой пузырь. Иногда требуется от 5 до 7 дней, чтобы емкость пузыря вернулась к своей норме после хирургического лечения, так что Вам может понадобиться научиться самокатетеризироваться несколько раз в день, до того момента как функция мочеиспускания полностью восстановятся.
Редко, но бывает, что даже через 4-6 недель мочеиспускание остается не удовлетворительным и тогда материал слинга рассекают посредством вагинальной хирургии. К счастью, это случается крайне редко.
Слинги изготавливают из долговечного материала называемого пролен. Так как это искусственный материал, риск эррозии сетки через оболочки влагалища меньше 1-2%.
Риски данного лечения аналогичны другим оперативным методам и включают анестезию, тромбообразование, инфицирование и кровотечение. Как и во всей хирургии есть риск смерти, но он очень не велик, касательно доброкачественных ( не онкологии ) гинекологических операций. Остальные возможные осложнения включают в себя повреждение мочевого пузыря, уретры, кишечника, мочеточников. Повреждение мочевого пузыря при данном типе хирургии встречаются в 4-6 % случаев. К счасть, регенерация мочевого пузыря происходит весьма быстро, но уретральный катетер придется подержать несколько дней.
Мочеточник может быть пережат, поврежден либо блокирован, но при данном виде хирургии это бывает редко. Повреждение мочевого пузыря, мочеточников и уретры проверяют в конце процедуры и исправляют если таковые имеются. Повреждение кишечника крайне редки, хоть он и находится вблизи от мочевого пузыря.
Мочевой пузырь может быть чрезмерно активен после любой манипуляции на нем, так вы можете отмечать увеличение частоты, ургентность мочеиспускания, и временную потерю контроля по пути в ванную комнату. Это называется гиперактивный мочевой пузырь или ургентная инконтиненция. Риск этого постоперативного осложнения от 5 до 17% для слингов в общем, но меньше для TVT слингов. Наилучший метод лечения данного осложнения — медикаментозный, либо физиотерапия мышц тазового дна если нет заметного улучшения со временем, которое наиболее часто бывает.
О риске тромбообразования, — наиболее часто тромбы образуются в ногах, но могут возникнуть и в легких. Данное состояние может угрожать жизни. Предотвратить данное состояние возможно используя профилактически компрессионные чулки во время хирургического лечения и ранняя активизация, лучше в тот же день, в который выполнялась операция. Анестезиологические риски включают в себя коллапс части легкого, пневмонию, и очень редко — смерть.
Для предотвращения осложнений необходима ранняя активизация после операции, упражнения для усиленной (глубокой) вентиляции, с наклонами тела, использование стимулирующих спирометров для поддержания усиленной вентиляции. Преоперативные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни легких, болезни сердца увеличивают хирургический риск, так же как и пожилой возраст. Ожирение — дополнительный фактор риска и вместе с сахарным диабетом и вредными привычками (курение) может влиять на заживление ран.
Вы можете отмечать кровавые выделения из влагалища. После возвращения домой Вам следует держать мочевой пузырь пустым, мочась каждые 2-3 часа первые 5 дней. Если Вы уходить домой с катетером Фолея, то Вы должны следовать назначниям и прибыть в нашу клинику через неделю после операции для удаления катетера. Если Вы используете метод самокатетеризации, то, пожалуйста, отзвонитесь через 2-4 дня для возможной отмены катетеризации.
Критически важно, чтобы Вы не поднимали тяжести (более 5 кг) после операции, так как это поможет хорошему рубцеванию вокруг слинга. Также рекомендуется отказ от половых контактов, спринцеваний, или тампонов на срок 4-6 недель. При выписке вам будут рекомендованы обезболивающие препараты и слабительные, так как лишнее напряжение может отразиться на общем выздоровлении.
Вам будет необходимо отзвониться в клинику, если у вас появится лихорадка (более 38 градусов по Цельсию), боль, которая будет усиливаться, либо некупирующаяся обезболивающими препаратами, чрезмерные выделения или настороженность, касательно раневой инфекции, обильное влагалищное кровотечение или выделения, тошнота или рвота, припухлость или боль в ногах, или учащенное дыхание.
Непосредственно после операции: после удаления катетера в день операции, либо на следующее утро, сестра проверит как Вы мочитесь, будет проведено УЗИ мочевого пузыря после того как вы попытаетесь самостоятельно помочиться. Пациентов, у которых самостоятельное мочеиспускание не возможно в полной мере обучают технике самокатетеризации.
Для обезболивания вы можете принимать как внутривенные, так и оральные формы препаратов. Также поощряется сидение в кресле, короткие прогулки, и увеличение активности в общем. Большинство пациентов выписываются в день операции, либо на следующий день.
1 НЕДЕЛЯ: отдых в домашних условиях, не нагружать себя уходом за детьми, родственниками, готовкой и тому подобное; прогулки вокруг дома — по желанию, послеобеденный сон, не перенапрягаться, также Вы можете принимать душ; придерживаться простой диеты (легкая пища и больше жидкости) до первого стула, после этого,-ешьте что хотите; половой покой на 6 недель; при боли — использовать либо прописанные лекарственные средства, либо ибупрофел, тиленол.
2-3 НЕДЕЛИ: по возможности увеличивать вашу активность, но избегать всех больших домашних работ; больше гулять, но не перенапрягаться; отдыхать минимум 1 час после обеда; Вы можете водить машину, при отсутствии боли.
4-12 НЕДЕЛИ: разрешена вся активность, кроме тяжелой домашней работы и упражнений; необходимо обсудить возможность возвращения к труду со своим лечащим доктором; остается важным моментом не переутомляться и не поднимать тяжести; подъем тяжестей и тяжелая физическая работа полностью исключаются на 6 недель с момента операции!
Полное восстановление может потребовать больше времени чем 12 недель (3 месяца) с момента операции.
источник
Частота пролапса тазовых органов (ПТО) у женщин 50–80 лет составляет от 30 до 40 %, при этом риск оперативного лечения является максимальным в возрастной группе пациенток 60–70 лет. Данное заболевание в значительной степени снижает качество жизни женщин, нередко приводит к нарушениям их социальной адаптации. Специалисты сходятся во мнении, что комбинированные формы этой патологии, в частности, сочетание ПТО с различными формами инконтиненции, требует использования междисциплинарного подхода в отношении выбора подходов к диагностике, лечению и реабилитации данной категории пациенток. Хирургическое лечение, особенно при тяжелых степенях пролапса, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать не только основное заболевание, но и восстановить архитектонику малого таза, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. В настоящее время предложено множество вариантов оперативного лечения опущения половых органов. Рецидивы заболевания, ближайшие и отдаленные осложнения различной степени тяжести наблюдаются при всех методах лечения.
Актуальной является и проблема скрытого недержания мочи при оперативном лечении ПТО, поскольку, по различным сообщениям, до 22 % пациенток, удерживающих мочу до хирургической коррекции пролапса, предъявляют жалобы на недержание мочи при напряжении после операции.
Проведен анализ литературных данных о современных направлениях лечения пролапса гениталий и недержания мочи.
Пролапс гениталий является одним из самых распространенных урогинекологических заболеваний у женщин, преимущественно пожилого возраста. Эти больные обращаются нередко к разным специалистам, к урологу пациенток с ПТО нередко приводят расстройства мочеиспускания либо симптомы нижних мочевых путей (СНМП).
Так, в работе Dietz HP. et al. Было обследовано 223 пациентки с ПТО и наличием СНМП. По данным опроса до 64% женщин предъявляли жалобы на недержание мочи при напряжении, 61% – отмечали императивное недержание мочи, 38% – учащенное мочеиспускание, 38% – ночное мочеиспускание, 56% — обструктивное мочеиспускание.
Обсуждается вопрос о методах выявления скрытого недержания мочи на дооперационном этапе остается дискутабельным. Предложен к применению термин «недержание мочи при напряжении de novo», выявляемое после хирургической коррекции ПТО. Исследователи обращают внимание на важность проведения уродинамического исследования одновременно с репозицией ПТО для оценки наличия скрытой формы недержания мочи и возможной гиперактивности детрузора. Elser DM. et al. (2010) продемонстрировали диагностическую ценность уродинамического исследования при скрытом недержании мочи при планировании абдоминальной сакрокольпопексии.
Большое внимание исследователи уделяют хирургической коррекции данного состояния. Анализ мнений зарубежных специалистов о необходимости выполнения антистрессовой операции женщинам с ПТО и скрытым недержанием мочи свидетельствует, что подтверждают необходимость таких вмешательств более половины из них (54 % в Великобритании и Австралии), при этом выполняются преимущественно слинговые операции.
Как показывают исследования, результаты хирургической коррекции ПТО с использованием абдоминального и влагалищного доступов различаются по частоте недержания мочи при напряжении в послеоперационном периоде. Это, по мнению ряда авторов, обусловлено изменениями соотношения передней стенки влагалища и уретровезикального сегмента. Сообщают, что более трети (35%) женщин, у которых было скрытое недержание мочи до хирургического лечения ПТО с использованием влагалищного доступа, после операции удерживают мочу.
В то же время отдельные авторы считают, что хирургическая коррекция цистоцеле с использованием сетчатых имплантатов менее эффективна в отношении коррекции скрытого недержания мочи по сравнению с использованием передней кольпорафии. Такой результаты может быть обусловлен гиперкоррекцией передней стенки влагалища, что приводит к открытию уретро-везикального угла и развитию недержания мочи при напряжении.
Оценка эффективности применения различных методов хирургической коррекции ПТО свидетельствует о различной частоте послеоперационного недержания мочи при напряжении. Так, при изолированной хирургической коррекции ректоцеле по сравнению с пластикой цистоцеле отмечается повышение частоты недержания мочи при напряжении. Malak M. et al. (2012) сообщили об отсутствии эффекта применения хирургических методов на заднем отделе тазового дна в отношении недержания мочи, в связи с чем рекомендуют выполнение дополнительной антистрессовой операции.
Остается открытым вопрос о необходимости и целесообразности выполнения симультанной операции — петлевой пластики при хирургической коррекции ПТО. С целью определения необходимости превентивного выполнения антистрессовых операций при влагалищном доступе у пациенток, страдающих ПТО, Wei J et al. было проведено многоцентровое рандомизированное исследование OPUS (Outcomes following vaginal Prolapse repair and mid Urethral Sling (OPUS) trial, USA), включающее данные 337 женщин, удерживавших мочу до операции. Согласно результатам годичного наблюдения, до 27% (45/165) женщин, после дополнительной антистрессовой операции, отметили недержание мочи при напряжении de novo в сравнении с 49% (74/172) в контрольной группе.
Данные исследования свидетельствуют о том, что, по крайней мере, ряду пациенток необходимо выполнять комбинированную операцию по коррекции ПТО и недержания мочи, чтобы предотвратить необходимость выполнения антистрессовой операции как второго отсроченного этапа. В то же время Casiano E. R. et al. (2011) не выявили значимых различий в отношении частоты проявления недержания мочи в послеоперационном периоде по результатам опроса 317 женщин при наблюдении в течение 2 лет после хирургического лечения ПТО либо с применением, либо без дополнительной коррекции НМ при напряжении. В группе пациенток с выполнением комбинированной методики по поводу выраженных степеней ПТО отмечалась тенденция к возникновению новых расстройств мочеиспускания, нередко требующих хирургической коррекции.
В исследовании Schierlitz L. et al. (2010; 2014) авторы рандомизировали 80 пациенток с ПТО в группу без петлевой пластики (n=43) и группу пациенток, которым выполнялась операция TVT (n=37). Через 24 месяца после оперативного вмешательства недержание мочи при напряжении было выявлено при помощи уродинамического исследования у 48% (21 из 43) пациенток, которым не выполнялась операция TVT, и у 8. 1% (3 из 37) пациенток группы TVT. В группе пациенток без дополнительной антистрессовой операции только 4 из 43 (9, 3%) отмечали симптомы недержания мочи при напряжении, которые потребовали выполнение слинговой операции. В этой группе временной промежуток между оперативным лечением ПТО и слинговой операцией составил 1, 8, 7, 5, 9, 3 и 27 месяцев. Согласно этим результатам, хирургу надо было выполнить 10 операций TVT пациенткам со скрытой формой инконтиненции для предотвращения возникновения одного случая недержания мочи при напряжении de novo в течение 2-4 лет после операции. У 17 из 43 женщин (39, 5%) недержание мочи при напряжении осталось бессимптомным, а у 12 из 43 (27, 9%) пациенток со скрытым недержанием мочи, признаки недержания мочи при напряжении не выявлялись при повторном уродинамическом исследовании после операции. Таким образом, коррекция пролапса позволила устранить скрытое недержание мочи у 27% женщин, а 90% женщин не нуждались в последующем оперативном лечении недержания.
В исследовании Миронова В. Н. (2010) была выполнена оценка анатомической и функциональной эффективности, а также возможные осложнения трансвагинальной реконструктивной хирургии. Автором была прооперирована 181 пациентка со стресс-недержанием мочи и/или ПТО II-IV стадии. 96 женщинам с изолированным стресс-недержанием мочи была выполнена операция по имплантации синтетической петли под среднюю треть уретры. У 85 женщин с влагалищным пролапсом для пластики использовалась синтетическая сетка-эндопротез. Недержание мочи при напряжении было выявлено у 57, 6% пациенток с цистоцеле. По данным авторов, хороший результат хирургического лечения при установке субуретрального слинга был отмечен у всех оперированный больных. Эффективность хирургического лечения влагалищного пролапса составляла 73, 3 % при выполнении передней кольпорафии с имплантацией синтетической сетки-эндопротеза и 94, 5 % — при реконструкции тазового дна по методике TVM. Ранние послеоперационные осложнения (эрозия стенки влагалища) были отмечены у 17, 6% пациентов.
В настоящее время предлагаются новые сетчатые имплантанты, отличные от предыдущих как по качеству используемого материала, так и по технике их установления во время операции. Оценивая первичные и вторичные исходы хирургического лечения опущения половых органов и сопутствующего недержания мочи с использованием синтетических имплантантов, авторы делают выводы о высокой клинической эффективности и меньшем количестве ранних и поздних осложнений по сравнению с традиционным методом оперативного лечения – фасциогенеза собственными тканями.
Шульгин А. С. (2014) предприняли попытку оценки целесообразности одномоментного выполнения трансвагинальной реконструкции тазового дна сетчатыми имплантатами и петлевой уретропексии при стрессовом недержании мочи, как сопутствующем ПТО, так и возникшем после реконструктивной операции по поводу тазового пролапса. В исследование были включены 206 пациенток с ПТО III и IV стадий. Первую группу составили 72 женщины, у которых ПТО сопровождался стрессовым недержанием мочи. Вторую группу составили 134 пациентки, у которых ПТО III и IV стадий не сопровождался клиникой стрессового недержания мочи. В обеих группах выполнялась трансвагинальная реконструкция тазового дна сетчатыми имплантами как в сочетании с петлевой уретропексией, так и без нее. По итогам исследования авторы сделали вывод, что оптимальной тактикой лечения пациенток со стрессовым недержанием мочи, сочетающимся с ПТО или появившимся после реконструктивной операции, является проведение петлевой уретропексии, выполненной ориентировочно через 2-3 месяца после окончательной фиксации сетчатого импланта, установленного для коррекции тазового пролапса.
В исследовании Yonguc T. et al. (2015) были обследованы женщины, которые подверглись процедуре двойного слинга (им были установлены 2 трансобтуратора из двух разных доступов) при хирургическом лечении стрессового недержания мочи и ПТО. Состояние 74 пациенток оценивали через 3 и 12 месяцев, при этом частота объективной и субъективной оценки успешного лечения недержания мочи составила соответственно 87, 8 и 93, 2%, соответственно. Анатомический успех был достигнут в 96% случаев. Частота осложнений составила 12, 2%. Авторы сделали заключение об эффективности и безопасности процедуры двойного слинга. При этом уменьшение размера сетки отрицательно не влияло на результаты лечения недержания мочи и одновременного хирургического лечения пролапса.
В работе Wolters J. P et al. (2014) авторы оценивали состояние 89 женщин, которым было проведено хирургическое лечение пролапса и процедура слинга. Исследователи акцентировали внимание на степени удовлетворенности пациенток, для чего использовали ряд валидированых опросников. При оценке спустя 1 год после операции 78 (88%) женщин сообщили о своей удовлетворенности лечением. При этом опрос подразумевал оценку как лечения ПТО, так и недержания мочи, 64 (72%) пациентки были удовлетворены обоими аспектами. В то же время о неудачном лечении сообщили 15 (17%) пациенток в отношении недержания мочи, 9 (10%) — в отношении лечения пролапса и 1 (1%) пациентка была не удовлетворена обоими компонентами лечения.
В то же время, обращает на себя внимание, что, по данным Кокрановского сообщества (2011), полученным на основании мета-анализа 40 рандомизированных исследований эффективности и безопасности хирургического лечения ПТО, сочетание операций по удержанию мочи с хирургическим лечением пролапса у пациенток, удерживающих мочу, не снижает риск развития недержания мочи в послеоперационном периоде. При наличии скрытой формы недержания мочи сочетание этих подходов способствует снижению риска развития недержания мочи при напряжении de novo на 20%.
Голландские исследователи проводят многоцентровое рандомизированное исследование CUPIDO (Concomitant surgery and Uodynamic investigation in genital Prolapse and stress Incontinence (CUPIDO) trial, Europe) с включением 450 пациенток в 14 клинических центрах. Исследование посвящено определению прогностической значимости выполнения дополнительных антистрессовых операций женщинам с клинически выраженной формой недержания мочи (CUPIDO I), со скрытой формой недержания мочи и ПТО (CUPIDO II).
По мнению Malak M. (2012), есть 3 группы пациенток, потребность которых в выполнении дополнительной антистрессовой операции минимальна:
— женщины, страдавшие ранее от недержания мочи при напряжении, что было задокументировано и клинически подтверждено, однако с прогрессированием ПТО отмечено разрешение стрессовой инконтиненции;
— пациентки с диагностированным скрытым недержанием мочи во время ношения пессария в течение нескольких недель;
— пациентки со скрытым стрессовым недержанием мочи, требующие хирургической коррекции ректоцеле.
Заключение. Следует отметить, что на сегодняшний день не существует единого алгоритма лечения женщин с сочетанием ПТО и скрытой стрессовой инконтиненцией. Рекомендации, предлагаемые различными исследователями не являются общепринятыми. Решение о выполнении дополнительной антистрессовой операции нередко принимает хирург. Следует согласиться с большинством авторов, считающих, что комплексное предоперационное обследование при планировании хирургического лечения ПТО в в сочетании с расстройствами мочеиспускания, должно снизить риск развития послеоперационных осложнений, среди которых — недержание мочи при напряжении. Необходимо проведение дальнейших исследований для обоснования единого диагностического алгоритма, базирующегося на анатомо-функциональной оценке мочеиспускательного канала у женщин, страдающих пролапсом тазовых органов, что даст возможность реализовать оптимальные подходы к выбору тактики лечения данной категории пациенток.
источник
Как только слинговая операция закончится, врач сообщит об ее успешности. Если все прошло хорошо — пациентка направляется в палату хирургического отделения для наблюдения за послеоперационным состоянием. В это время для предотвращения развития различных инфекций и воспалений назначаютсясоответствующие медикаменты. Пациентке следует внимательно прислушиваться к своим ощущениям и обращаться к персоналу при наличии какого-либо дискомфорта или недомогания.
Поскольку слинговая операция малоинвазивна, то и период восстановления небольшой. Наблюдение проходит в течение суток при строгом постельном режиме. Уретральный катетер и тампон во влагалище также остаются минимум на сутки. На следующий день при отсутствии побочных явлений катетер и тампон извлекаются и пациентка может вернуться домой.
Прежде всего необходимо пройти обследование для общей оценки состояния здоровья, для чего могут назначаться некоторые анализы. Далее пациент проходит консультацию у уролога, анестезиолога и терапевта, а женщинам в обязательном порядке необходимо посетить и кабинет гинеколога. Если подтвердится наличие нарушений во влагалищной микрофлоре — обязательно нормализовать. Анестезиолог проведет тесты на переносимость препаратов и при необходимости назначит успокоительное.
Непосредственно перед слинговой операцией нужно провести очищение кишечника, сделать клизму, воздержаться от обильной пищи и питья. Для обеспечения стерильности процедуры нужно сбрить лобковые волосы. В обязательном порядке нужно сообщить врачу о каких-либо имплантах в суставах или сердце, о ранее проведенных операциях в тазовой области.
Слинговая операция проходит под местной анестезией, а точнее под спинальной (когда чувствительность ниже поясницы отсутствует, но пациент находится в сознании). Для получения доступа к мочеиспускательному каналу делается небольшой надрез на передней стенке влагалища. Непосредственно в этом месте будет устанавливаться петля для поддерживания мочевого пузыря.
Для проверки качества поддержки наполняют мочевой пузырь и слегка на него надавливают, имитируя стрессовую ситуацию. Если сетка была расположена правильно, а концы натянуты оптимально — моча не должна протекать. В таком случае петля закрепляются на брюшной стенке с помощью нерассасывающейся нити, а лишние регулировочные концы обрезаются.
Слинговая операция ввиду своей низкой травматичности и высокой эффективности очень популярна. Однако качество выполнения напрямую зависит от умений и опыта хирурга. В ходе оперирования возможно небольшое повреждение стенок мочевого пузыря. В таком случае повреждение зашивается, а для отвода мочи устанавливают дренирующий катетер. Период заживления составляет от 5 до 10 дней, после чего катетер убирается.
В послеоперационный период очень редко, но все же могут наблюдаться небольшое повышение температуры, озноб, немного болеть место разреза. Эти симптомы должны пройти через пару дней. Анестезия может вызвать небольшую тошноту и головокружение примерно на неделю. В идеале полное восстановление происходит примерно через две недели, когда заживает шов на стенке влагалища. Однако, при наличии выделений из влагалища, крови в моче, постоянной боли в месте разреза — следует немедленно обратиться в больницу.
1. Восстановительные (когда хирург определяет точное место расположения разрывов фасций и связок и “зашивает” эти дефекты). Некоторые виды данных операций: передняя и задняя кольпорафии (“пластика влагалища”), паравагинальная реконструкция, крестцово-остистая фиксация, крестцово-маточная фиксация и др.
2. Протезирующие (когда в ткани имплантируются различные устройства, замещающие функцию разрушенных связок и фасций). Наиболее часто для данных целей применяются синтетические сетчатые эндопротезы (“сетки”), которые после установки прорастают соединительной тканью пациентки и становятся искусственными связками и фасциями.
Первая группа операций, безусловно, более привлекательна с точки зрения относительной физиологичности и, опять же, относительной безопасности. Однако, далеко не всегда удается надежно закрыть дефекты в тканях без применения дополнительных пластических материалов. Если степень разрушения связок и фасций не позволяет полностью обойтись без применения “синтетики”, то имеет смысл в наиболее поврежденных зонах установить полимерные имплантаты и, тем самым, обеспечить надежный результат.
Современные имплантаты для хирургического лечения опущения тазовых органов и недержания мочи являются прямыми потомками «сеток» для лечения грыж живота, которые уже более 30 лет успешно применяются в герниопластике, и без которых эту область хирургии сегодня даже трудно представить. Однако, эндопротезы для урогинекологии имеют и ряд серьезных отличий, обусловленных специфической областью применения.
Материалом для современных сеток служит полипропилен (ПП) или поливинилиденфторид (ПВДФ). Оба этих материала отличаются высокой степенью биосовместимости и стабильности: они не выделяют в окружающие ткани никаких вредных веществ вне зависимости от срока имплантации. После закономерной фазы асептического (стерильного) воспаления, следующей за любым хирургическим вмешательством, они инкапсулируются, то есть покрываются соединительной тканью пациента. В результате на сетке как на матрице «вырастает» собственная ткань, что некоторые авторы называют «неофасциогенезом» – см. Рис. 28 и 29.
Важной характеристикой современных сетчатых имплантатов является высокий уровень устойчивости к инфекции. Это достигается благодаря открыто-ячеистой структуре и отсутствию фитильности (см. Рис. 30.) Проще говоря, вся поверхность эндопротеза «открыта» для клеток иммунной системы организма (бактериям «некуда спрятаться от расправы»), а, кроме того, сетка не способна «тянуть» бактерии из «грязной зоны» (например, влагалища) в «чистую зону» (например, внутренние ткани, окружающие мочевой пузырь и матку).
Если говорить о технических характеристиках имплантатов для реконструкции тазового дна, то на сегодняшний день они схожи почти во всем. Отличия, как правило, сводятся к поверхностной плотности (массе полимера на квадратный метр полотна) или материалоемкости. Естественно, что чем этот параметр ниже, тем меньше «синтетики» имплантируется в ткани, то есть повышается мягкость, эластичность тканей и теоретически снижаются риски побочных эффектов. Однако, надо понимать, что бесконечное снижение данной характеристики невозможно, т.к. влечет за собой ухудшение прочности сетки.
Вершиной эволюции в этой области среди импортных изделий является эндопротез Elevate (AMS), имеющий поверхностную плотность порядка 25 г/м2. При этом отечественный имплантат Пелвикс второго поколения имеет поверхностную плотность 20 г/м2. А последняя разработка предприятия Линтекс (г. Санкт-Петербург) – Пелвикс третьего поколения имеет и вовсе инновационные характеристики (без аналогов в мире на момент написания данного текста): сетка наделена переменной плотностью.
Из вышеизложенных данных следует: современные сетки ведущих производителей принципиальных отличий не имеют (кроме цены – у отечественных изделий она ниже)! Это доказано в многочисленных исследованиях, и сомневающиеся могут сами в этом убедиться. Принципиальные отличия имеются в технологиях имплантации и руках, которые устанавливают протезы.
Хотелось бы повторить: хирургические сетки – не панацея. Далеко не всегда следует прибегать к имплантации синтетических материалов. Но при наличии показаний использование эндопротезов в реконструкции тазового дна обеспечивает очевидное и, можно сказать, кардинальное улучшение результатов лечения у огромного числа больных с выраженными (!
) формами пролапса и недержанием мочи при напряжении. На сегодняшний день имплантация слинга может происходить в условиях стационара одного дня. Опущение тазовых органов требует 2-3 дневной госпитализации. При этом реабилитация происходит на порядок быстрее, чем это было ранее, при использовании традиционных подходов.
Дело в том, что корректная имплантация хирургических сеток при опущении должна осуществляться в глубокие структуры таза в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке, крупным сосудам и нервам. Повреждение этих структур угрожает не только здоровью, но и жизни пациентки. Это обязывает врача в совершенстве владеть топографической анатомией данной зоны.
Классическое же образование гинекологов и урологов (как в РФ, так и в мире) зачастую довольно поверхностно освещает данную область знаний. Не всегда у специалистов имеется время, силы и, откровенно говоря, желание, чтобы досконально изучать незнакомую область. И дабы не рисковать, работая в “темном лесу”, многие хирурги предпочитают имплантировать сетчатые эндопротезы поверхностно (прямо под слизистую влагалища – в “привычную область”) и, тем самым, нарушают технологию. Это приводит к тому, что слизистая влагалища, лишенная адекватного кровоснабжения и иннервации, заживает плохо (см. Рис. 31).
При недержании мочи у женщин всегда стоит попробовать методы устранения без хирургического вмешательства. Слинговая операция назначается тогда, когдадругие методы лечения недержания не дали результатов. Основными показаниями к операции является недержание мочи двух видов: ургентное (когда больной испытывает позывы в туалет, но не может их сдержать) и изолированное (протекание при стрессах).
Как и любой вид хирургического вмешательства, слинговая операция имеет ряд противопоказаний. Прежде всего, запрещается проведение операции у беременных женщин, так как давление на органы непостоянно ввиду наличия и развития плода. Женщинам, планирующим беременность, также стоит воздержаться по указанным выше причинам. Слинговые операции запрещены при наличии воспалительных процессов мочевыделительной системы и лицам, принимающим препараты для разжижения крови.
источник
В работе представлен более чем трехлетний опыт применения эндопротеза УроСлинг (Линтекс) в хирургическом лечении стрессового недержания мочи у женщин с использованием позадилонной и трансобтураторной методики установки. Полученные результаты позволили сделать выводы об эффективности и безопасности УроСлинга (общая эффективность операции составила 97,5–98 %), а также заключить, что трансобтураторная методика обеспечивает клинический результат эквивалентный позадилонной, но при этом сопровождается значительно меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений.
Последнее десятилетие было ознаменовано бурным ростом интереса урологов и гинекологов к хирургии недержания мочи при напряжении у женщин. Подтверждение этому можно найти в глобальной базе данных Национальной медицинской библиотеки США (PubMed). За период с 1989 по 1998 год по запросу «хирургическое лечение стрессового недержания мочи» было найдено 902 статьи, с 1999 по 2008 год — 2270! При этом количество женщин, страдающих данной патологией, не претерпело значимых изменений и составляет в среднем 24,5 % [11]. Все дело в том, что в 1996 году в распоряжении специалистов появилась технология TVT — tension-free vaginal tape (англ. — влагалищная лента, свободная от натяжения), в корне изменившая представления об оперативном лечении стрессовой инконтиненции, благодаря своей малоинвазивности, безопасности и высокой клинической эффективности [9, 14].
Первые качественные шаги в направлении TVT были сделаны P. Petros, U. Ulmsten и J. Papadimitriou еще в 1990 году [12]. Была разработана и запатентована методика формирования аутогенной неосвязки (autogenic neo-ligament), которая заключалась в расположении под средней уретрой и в позадилонном пространстве синтетической нерассасывающейся лигатуры с помощью инструмента IVS-Tunneller. Лигатура оставлялась в тканях на период, достаточный для формирования вокруг нее соединительнотканной «неосвязки», а затем удалялась через влагалищный доступ [патент США 5,112,344]. Очевидно, что описанный подход не мог обеспечить долгосрочного клинического результата, так как рубцовая ткань формировалась именно вокруг инородного тела (лигатуры) и после удаления последней подвергалась дезорганизации и резорбции. Согласно методике TVT в роли лигатуры (оставляемой в тканях пациентки пожизненно) выступает лента шириной 11 мм, отрезанная от трикотажного полотна. В 1995 году материалом для TVT поcлужил сетчатый эндопротез из монофиламентного полипропилена для герниопластики Prolene surgical mesh (Ethicon).
В 2005 году в РФ началось клиническое применение УроСлинга (Линтекс, Санкт-Петербург). Данный эндопротез может по праву называться синтетическим субуретральным слингом нового поколения. Применение особой запатентованной технологии производства (патент РФ № 2 297 808) позволило сделать УроСлинг устойчивым к растяжению, снизить материалоемкость более чем в 1,5 раза по сравнению с аналогами (за счет меньшего диаметра мононитей), обеспечить атравматичность (отсутствие острых краев), повысить биоинертность и гибкость (применение нового полимера — ПВДФ), и при этом сохранить устойчивость к инфекции, характерную для всех макропористых сетчатых эндопротезов [2]. Целью данного исследования стал анализ результатов применения эндопротеза УроСлинг в позадилонной и трансобтураторной модификации для хирургического лечения недержания мочи у женщин.
Материалы и методы. С марта 2005 года по декабрь 2008 года было выполнено 156 операций по установке синтетической субуретральной петли УроСлинг по поводу стрессового недержания мочи у женщин. Предоперационное обследование включало в себя сбор анамнеза, заполнение дневников мочеиспускания и опросников, бимануальное влагалищное исследование, PAD-тест, комплексное уродинамическое исследование, УЗИ абдоминальным датчиком (оценка состояния верхних мочевых путей и определение количества остаточной мочи). Средний возраст пациенток составил 57,4 ± 8,2 лет. У 61 пациентки эндопротез был установлен в позадилонном положении, у 95 — в трансобтураторном.
Методика установки УроСлинга в позадилонном положении была подробно описана ранее [1]. В трансобтураторном положении эндопротез устанавливался инструментом УроФикс ТО (рис. 1) по следующей методике. Под спинальной анестезией пациентка размещалась на операционном столе в литотомической позиции. После обработки операционного поля в мочевой пузырь устанавливался катетер Фоли № 18Ch, эвакуировалась моча. Далее производилась гидропрепаровка передней стенки влагалища и парауретральных тканей (0,9 %-й раствор NaCl). На расстоянии 10–15 мм от наружного отверстия уретры выполнялся продольный разрез передней стенки влагалища (слизистого и подслизистого слоев) длиной порядка 15 мм. Изогнутыми хирургическими ножницами (Меценбаума) проводилась ограниченная мобилизация парауретральных пространств в направлении нижних ветвей лобковых костей (под углом приблизительно 45˚ к сагиттальной плоскости) на глубину 10–15 мм. Критерием адекватности сформированных в тканях туннелей являлась возможность «зайти» кончиком ножниц за нижнюю ветвь лобковой кости. Затем остроконечным скальпелем выполнялись кожные проколы в точках последующего выхода кончика инструмента. Они располагались билатерально в проекции верхнемедиального сектора обтураторных отверстий у пальпируемого края нижней ветви лобковой кости на уровне клитора (рис. 2). Перед проведением инструмента через ткани в его ушке фиксировалась лигатурная петля УроСлинга, как показано на рисунке 3.
Кончик инструмента устанавливался под углом 45˚ к сагиттальной плоскости через сформированный туннель в парауретральных тканях (рис. 4). Выполнялось проведение инструмента в направлении кожных проколов (через урогенитальную диафрагму, внутреннюю обтураторную мышцу, обтураторную мембрану, наружную обтураторную мышцу) (рис. 5). Инструмент проводился в постоянном контакте с задней поверхностью нижней ветви лобковой кости.
После появления из кожного прокола кончика инструмента с него снималась петля эндопротеза и фиксировалась зажимом. Инструмент удалялся. Осуществлялась тракция УроСлинга за лигатурную петлю в краниальном направлении до выхода через кожный прокол самого эндопротеза-ленты. Аналогичная манипуляция осуществлялась с противоположной стороны, в результате чего УроСлинг устанавливался под средней третью уретры в трансобтураторном положении (рис. 6).
Мочевой пузырь наполнялся 300 мл 0,9 %-го раствора NaCl. Катетер удалялся. Производилась регулировка натяжения синтетического слинга под контролем кашлевой пробы. Больную просили сильно покашлять, и в случае потери жидкости петлю подтягивали в краниальном направлении. Оптимальным считали минимально-достаточное натяжение слинга для предотвращения потери жидкости. При невозможности пациентки самостоятельно адекватно покашлять производилась имитация повышения внутрибрюшного давления энергичным надавливанием ладонью на надлобковую область. На завершающем этапе операции концы ленты отрезались (ниже уровня кожи), восстанавливалась целостность кожи. «Избытки» слизистой влагалища не иссекались. Передняя стенка влагалища ушивалась непрерывным швом (ПГА или ПГА-рапид USP 3/0). Мочевой пузырь катетеризировался, выполнялась тампонада влагалища стерильными салфетками с мазью на водорастворимой основе (Левосин, Левомеколь). Катетер Фоли и тампон удалялись через 6 часов. На следующие сутки выполнялось УЗИ органов малого таза с определением остаточной мочи и при отсутствии осложнений пациентки выписывались из стационара. Повторные визиты после операции осуществлялись через 2 недели, 1 месяц, 6 месяцев и далее — ежегодно. Эффективность операции оценивалась по данным опросников и суточному PAD-тесту.
Результаты и обсуждение. Установка эндопротеза-ленты УроСлинг с использованием специальных инструментов (УроФикс ПЛ и УроФикс ТО) ни в одном случае не вызвала технических трудностей. Среднее время позадилонной операции составило — 28,4 ± 5,7 минуты, трансобтураторной — 20,5 ± 4,6 минуты. Интраоперационные осложнения при трансобтураторном варианте операции не возникали. При позадилонной имплантации слинга в 1 случае (1,6 %) была осуществлена перфорация мочевого пузыря и в 6 случаях (9,8 %) образовались гематомы Рециева пространства объемом от 50 до 400 мл. В раннем послеоперационном периоде при позадилонной технике у 7 пациенток (11,4 %) появились признаки инфравезикальной обструкции (ИВО): в 3 случаях (4,9 %) — невозможность самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера Фоли, что потребовало самокатетеризации продолжительностью до 8 суток. У 4 пациенток (6,5 %) развилось обструктивное мочеиспускание с наличием остаточной мочи, разрешившееся в 1 случае самостоятельно в течение 14 суток и в 3 случаях приобретшее хроническую форму. При трансобтураторной методике обструктивных осложнений в раннем полеоперационном периоде отмечено не было. Регулярный контакт в отдаленном периоде после операции удалось поддерживать с 134 пациентками, из них 52 — с позадилонным слингом (средний срок наблюдения — 33,2 ± 8,7 месяца), 82 — с трансобтураторным (18,3 ± 4,9 месяца). Клиническая эффективность и поздние послеоперационные осложнения установки УроСлинга отражены в таблице. В группе пациенток, которым УроСлинг был установлен в позадилонном положении, у 45 (86,5 %) удалось достичь полного удержания мочи, у 6 (11,5 %) наблюдалось улучшение, операция оказалась неэффективна у 1 пациентки (2 %).
Трансобтураторная методика установки УроСлинга позволила достичь излечения у 68 пациенток (82,9 %), улучшения — у 12 (14,6 %), в 2 случаях (2,5 %) положительного результата достичь не удалось. При позадилонной методике установки Уро-Слинга у 8 пациенток (15,4 %), а при обтураторной — у 1 (1,2 %) мы столкнулись с развитием уродинамически подтвержденной ургентной симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде, что потребовало проведения длительных курсов (до 2 мес.) антимускариновыми препаратами — во всех случаях данная тактика привела к положительному результату. У 3 пациенток (5,8 %) с позадилонным слингом развилась хроническая задержка мочи — у них в сроки от 3 до 6 месяцев после операции был выполнен уретролизис посредством рассечения части эндопротеза-ленты, расположенной непосредственно под мочеиспускательным каналом. В каждой из исследованных групп мы наблюдали по одному случаю развития эрозии стенки влагалища. Дефекты слизистой не превышали в размере 5 мм и были без технических сложностей устранены хирургически. При обтураторном варианте установки в 1 случае (1,2 %) у пациентки развился хронический болевой синдром в области левой m. adductor longus, выражающийся в периодическом появлении умеренных болей по внутренней поверхности левого бедра, купирующийся приемом ненаркотических анальгетиков. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой клинической эффективности операций по установке отечественного эндопротеза-ленты УроСлинг.
Количество осложнений, с которыми мы столкнулись при установке данного материала, не превышает таковых, опубликованных различными авторами в международной печати [3, 4, 5, 6, 7, 8, 10, 13]. Однако необходимо отметить, что количество пациенток, которым был имплантирован УроСлинг несопоставимо мало в сравнении с мировыми данными по использованию ведущих эндопротезов (например TVT). В этой связи делать окончательные выводы об эффективности и безопасности данного изделия преждевременно. Очевидны преимущества трансобтураторной методики по сравнению с позадилонной. Отсутствие необходимости перфорировать инструментом клетчатку Рециева пространства позволяет избежать повреждений мочевого пузыря и крупных венозных синусов. Меньшая площадь контакта синтетического эндопротеза с уретрой позволяет минимизировать вероятность обструктивных и ирритативных осложнений операции.
Выводы. Установка эндопротезаленты УроСлинг является простой в исполнении, эффективной и сравнительно безопасной методикой хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин. Трансобтураторная методика установки синтетического среднеуретрального слинга имеет клиническую эффективность эквивалентную позадилонной, но при этом сопровождается меньшим количеством интра- и послеоперационных осложнений.
1. Петров С. Б., Куренков А. В., Шкарупа Д. Д. Первый опыт клинического применения синтетической субуретральной петли «УроСлинг» для хирургического лечения стрессового недержания мочи // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — Т. 55., Вып. 3 — С. 66–69.
2. Разработка новой синтетической субуретральной петли для хирургического лечения стрессового недержания мочи / Жуковский В. А. [и др.] // Ж. акуш. и жен. болезн. — 2006. — Т. 55., Вып. 4. — С. 43–49.
3. Abouassaly R., Steinberg J. R., Lemieux M. Complications of tension-free vaginal tape surgery: a multi institutional review // BJU. — 2004. — Vol. 94. — P. 10–15.
4. Botros S. M., Miller J. J., Goldberg R. P. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following trans obturator versus midurethral slings // Neurourol. Urodyn. — 2007. — Vol. 26. — P. 42–45.
5. Calvo J. J., Alfaro H. A., Cárdenas De P. A. TOT in the treatment of the stress incontinence: our experience, comparing it with TVT // Actas Urol. Esp. — 2007. — Vol. 31. — P. 1134–1140.
6. Delorme E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in treatment of SUI in women // Prog. Urol. — 2001. — Vol. 11. — P. 1306–1313.
7. Karram M. M. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure // Obstet. Gynecol. — 2003. — Vol. 101. — P. 929–932.
8. Kuuva N., Nilsson C. G. A nationwide analysis of complications associated with the tension-free vaginal tape (TVT) procedure // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2002. — Vol. 81. — P. 72–77.
9. Long-term results of the tension-free vaginal tape (TVT) procedure for surgical treatment of female stress urinary incontinence / Nilsson C. G. [et al.] // Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. — 2001. — Vol. 12. — P. 5–8.
10. Mazouni C., Karsenty G., Bretelle F. Urinary complications and sexual function after the tension-free vaginal tape procedure // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2004. — Vol. 83. — P. 955–961.
11. Moore R. D., Serels S. R., Davila G. W. Minimally invasive treatment for female stress urinary incontinence // Expert Rev. Obstet. Gynecol. — 2008. — Vol. 3. — P. 257–272.
12. Petros P. E., Ulmsten U., Papadimitriou J. The autogenic Neoligament procedure: a technique for planned formation of an artificial neo-ligament // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 1990. — Vol. 153. — P. 53–59.
13. Roumeguère T., Quackels T., Bollens R. Trans-obturator vaginal tape (TOT) for female stress incontinence: one year follow-up in 120 patients // Eur. Urol. — 2005. — Vol. 48. — P. 805–809.
14. Ulmsten U., Henriksson L., Johnson P. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence // Int. Urogyn. J. — 1996. — Vol. 7. — P. 81–86.
Источник: «Журналъ акушерства и женскихъ болезней» Том LVIII Выпуск 1/2009г. Урослинг в позадилонном и трансобтураторном положении: трехлетний опыт малоинвазивного хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин С. Б. Петров, А. В. Куренков., Д. Д. Шкарупа. Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, кафедра урологии, Санкт-Петербург
источник