Если в моче serratia marcescens

Инфекционные заболевания бактериальной этиологии являются наиболее актуальной проблемой современной медицины и занимают одно из основных мест среди всей инфекционной патологии. Причины сохранения большого числа инфекционных заболеваний бактериальной этиологии до конца не известны. Они связаны со снижением видового и адаптивного иммунитета макроорганизма, с биологическими свойствами возбудителей заболеваний, эпидемиологическими особенностями распространения возбудителей, что в итоге и определяет патогенез бактериальных инфекций. Зарегистрированное популяционное снижение иммунитета человечества и нарушение нормальной микрофлоры, являющейся одной из основных систем защиты макрорганизма, приобретают решающее значение.

Особую значимость среди бактериальных инфекций имеют нозокомиальные заболевания [1]. С каждым годом число возбудителей внутрибольничных инфекций (ВБИ) увеличивается в основном за счет условно-патогенных микроорганизмов. Ведущую роль играют стафилококки (до 60% всех случаев ВБИ), представители грамотрицательной микрофлоры, аскомицеты рода Candida [2, 3]. Главной особенностью возбудителей внутрибольничных инфекций является их выраженная вирулентность и устойчивость к антибактериальным препаратам и дезинфектантам [4, 5]. В последние годы наряду с вышеперечисленными возбудителями ВБИ все чаще выделяются представители рода Serratia [6, 7].

Серрации – условно-патогенные микробы, вызывающие у человека гнойно-воспалительные заболевания различной локализации. Наиболее изученным видом является Serratia marcescens. В настоящее время бактерии рода Serratia marcesens описаны как возбудители диарейных заболеваний у человека, инфекций мочевыводящих путей, менингита, артрита, сепсиса [8]. Постоянный мониторинг изменяющихся биологических свойств выделенных клинических изолятов является одним из важнейших этапов эпидемиологической работы, в связи с чем актуально исследование постоянно меняющихся свойств бактерий этой группы.

Целью данного исследования было изучение патогенных свойств клинических штаммов бактерий рода Serratia.

Материал и методы исследования. В работе использовано 58 клинических штаммов, отнесенных на основании биологических свойств к роду Serratia. Штаммы Serratia были выделены из различного патологического материала: из испражнений (15 штаммов) от пациентов с кишечными инфекциями, мочи (20 штаммов) от больных с уретритами и гнойного (раневого) отделяемого (23 штамма) от пациентов с абсцессами и флегмонами мягких тканей.

Способность к адгезии у бактерий изучали с помощью формалинизированных эритроцитов человека. Определяли основные показатели адгезии. Вычислили индекс адгезивности микроорганизмов. По данному показателю все бактерии разделили на 4 группы: 1 – неадгезивные (индекс адгезивности 4,0).

Адсорбцию бактериями красителя конго красного выявляли на 1,5%-ном мясопептонном агаре с добавлением 0,02% казаминовых кислот и 0,01% конго красного.

Способность к гемагглютинации у бактерий определяли в реакции гемагглютинации с 3%-ной взвесью свежих эритроцитов человека и барана, которую проводили на панелях из органического стекла.

Для выявления D-маннозорезистентной гемагглютинации во взвесь эритроцитов добавляли 1,5% D-маннозы [9].

Антилизоцимную активность изучали по методике О.В. Бухарина. Исследования антилизоцимной активности проводили в диапазоне концентраций от 1 до 6 мкг/мл. В качестве тест-культуры использовался штамм Micrococcus luteus var. Lysodeikticus № 2665. Гемолитическую способность бактерий определяли на мясопептонном агаре с 3–5% отмытых в растворе Хенкса эритроцитов кролика. Для выявления тиолзависимых гемолизинов использовался мясопептонный агар с 0,002% L-цистеина.

Статистическую обработку проводили стандартными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование адгезивных свойств бактерий рода Serratia выявило, что адгезивные штаммы с индексом адгезивности выше 2,5 составили 70,6% (41 штамм) из общего количества изученных штаммов, из которых 13 штаммов серраций (86,7%) были выделены из испражнений, 18 штаммов серраций (78,3%) были выделены из гнойного отделяемого, 10 штаммов серраций (50%) были выделены из мочи.

Все адгезивные штаммы разделили на две группы: высокоадгезивные и со средней степенью адгезивности. К штаммам, обладающим высоким индексом адгезивности (более 4), отнесли 3 штамма серраций (20%), выделенных из испражнений, 5 штаммов серраций (21,7%), выделенных из гнойного отделяемого, все адгезивные штаммы (10 бактериальных культур), выделенные из мочи.

Сренеадгезивными оказались 23 штамма (39,7%). Индекс адгезивности у них составил от 2,5 до 4. Среди выделенных из испражнений штаммов со средним показателем ИАМ было 10 штаммов (66,7%), а выделенные из гнойного отделяемого составили 13 штаммов (56,5%). Все остальные штаммы были отнесены к низкоадгезивным с индексом адгезивности микроорганизмов от 1,76 до 2,5. 40 штаммов (68,9%) из всех изученных клинических культур серраций обладали способностью адсорбировать конго красный. Из выделенных из испражнений такой способностью обладало 14 штаммов (93,3%), 10 культур серраций, выделенных из мочи (50%), а среди выделенных из гнойного отделяемого это свойство было выявлено у 16 штаммов (69,6%) (табл. 1).

Адгезивная активность штаммов рода Serratia

источник

Serratia — это представитель семейства энтеробактерий, который колонизирует слизистую оболочку респираторного, желудочно-кишечного и урогенитального трактов. В норме этот микроб не является патогеном для человека. Его болезнетворные свойства активизируются под воздействием негативных факторов. Бактерия максимально опасна для лиц с иммунодефицитом, а также для пациентов больниц, получавших длительное лечение или перенесших хирургические операции.

Серрация считается нормальным обитателем кишечника человека, обеспечивающим его адекватное функционирование. Различные эндогенные и экзогенные факторы изменяют количественное соотношение микроорганизмов в том или ином биоценозе. При этом число условных патогенов стремительно возрастает, они приобретают вирулентные свойства и становятся причиной серьезных расстройств. Чаще всего серрация поражает органы мочевыделения и дыхания, ЖКТ. У больных появляются диспепсические симптомы, нарушение стула, интоксикация, астенизация. При поражении органов мочевыделения возникают признаки дизурии, изменяются лабораторные показатели мочи. Серрация обладает гемолитическими и токсическими свойствами.

Этот условно-патогенный микроорганизм вызывает у человека различные гнойно-воспалительные заболевания:

Мочевыделительной системы – цистит, уретрит, пиелонефрит;
Респираторного тракта — бронхит, пневмонию;
Среднего уха — отит;
Органа зрения — воспаление роговицы;
Сердца — поражение эндокарда;
Опорно-двигательного аппарата – артрит, остеомиелит;
Мозга — менингит.

Серрация является возбудителем нозокомиальной инфекции в реанимации и роддомах. Особенность серраций — способность к выработке ярко-красного пигмента при росте на хлебобулочных изделиях.

Первым бактерии описал микробиолог из Италии Б. Бизио. Он дал название микробам «serratia». Термин «marcescens» в переводе с латинского означает «затухающий». Такое определение бактерия получила неслучайно, а благодаря быстрому исчезновению пигмента в живом организме. Способность serratia spp к пигментообразованию первоначально послужила поводом к их изучению. Красный пигмент этих бактерий в древние времена ассоциировался с кровавыми пятнами на продуктах питания, которые тогда освящали в церкви. Их появление считалось дьявольским признаком и вызывало негодование и страх в массах.

Serratia – прямые палочковидные бактерии, имеющие жгутики, которые обеспечивают их подвижность. Это аспорогенные хемоорганотрофные факультативно-анаэробные микроорганизмы. Все серрации продуцируют пигмент розово-красного цвета, который хорошо растворяется в воде.

Serratia marcescens под микроскопом

Тинкториальные свойства. Серрации — мелкие грамотрицательные палочки, окруженные перетрихиально расположенными жгутиками.
Культуральные свойства. Температурный оптимум для роста и размножения микроорганизмов – 25 -30 градусов. Серрации нетребовательны к условия роста. На слабощелочных питательных средах они образуют округлые красные колонии. На средах с кровью при 37 градусах вырастают сероватые полупрозрачные колонии с мелкозернистой поверхностью. Если посевы оставить на сутки в помещении без термостата, выросшие колонии заметно краснеют. В бульоне микробы дают диффузную муть с осадком на дне пробирки. Путем посева культуры в полужидкий агар была доказана способность бактериальных клеток к совершению поступательных и маятникообразных движений.

Serratia marcescens на агаровой пластине

Ферментативные свойства. В цветном ряду серрации расщепляют лактозу, глюкозу, инозит, глицерин. При этом выделяется кислота и газ. Дают положительную пробу с цитратом натрия и отрицательную пробу на индол, сероводород, мочевину. Серрация является оксидазоотрицательной и каталазополжительной.

Антигенные свойства. Бактерии имеют сложную антигенную структуру: О-антиген и Н-антиген, сочетаясь, образуют 173 серотипа.

Устойчивость. Serratia обладает множественной резистентностью к антибиотиками из группы цефалоспоринов 3-4 поколения, пенициллинов, тетрациклинов. Существуют также мультирезистентные штаммы. Антибиотикотерапию необходимо назначать только после получения результатов анализа на чувствительности. Бактерии погибают при кипячении и автоклавировании, под воздействием «Хлорамина», «Перекиси водорода», «Хлоргексидина».

Серрация обладает следующими факторами патогенности:

Внеклеточные протеазы,
Фимбрии,
ДНК-аза,
Липаза,
Желатиназа,
Гемолизины,
Орнитиндекарбиксилаза,
Термолабильный цитотоксин,
Сидерофорная система.

Благодаря им бактерии вызывают образование гематом на коже и слизистой оболочке, развитие кератита, гемолитико-уремического синдрома и прочих патологий.

Штаммы, вызывающие острые кишечные инфекции, продуцируют энтерогемолизин, благодаря которому на средах с кровью формируются зоны просветления. Гемолитическая активность — один из основных факторов патогенности энтеробактерий, в том числе и серраций. Повреждение мембран эритроцитов и их последующее рассасывание — проявление цитотоксической активности микробов. Энтерогемолизин обусловливает развитие диареи.

Адгезивная способность серраций обусловлена ресничками, расположенными по периметру клеток. Бактерия имеет факторы персистенции, которые защищают ее от бактерицидных свойств организма и инактивируют механизмы иммунной защиты, например, систему комплемента.

Серрация обитает в объектах окружающей среды — почве, воде, на растениях, в испражнениях животных и человека. Широкая распространенность серрации марцесценс в природе обусловлена ее способностью размножаться при комнатной температуре и во влажных условиях. Бактерия обладает мультирезистентностью к антибиотикам основных групп. Она способна выживать в дезинфицирующих растворах.

Serratia marcescens — возбудитель гнойно-воспалительных, урологических, кишечных заболеваний. Эти микроорганизмы вызывают воспаление легких в экспериментальных условиях. Они поглощают железо из крови, нанося организму непоправимый вред. Описаны крупные вспышки септической инфекции и пищевой токсикоинфекции, вызванной этим микробом.

Недоношенные дети, лица с сепсисом и пациенты, перенесшие оперативные вмешательства в наибольшей степени подвержены развитию менингита, вызванного серрацией. Бактерия высевается при иммунодефиците, обусловленном ВИЧ-инфекцией, гепатитом, туберкулезом, сахарным диабетом.

Serratia marcescens — возбудитель внутрибольничных бактериемий и пневмоний, которые часто заканчиваются смертельным исходом. Бактерии вызывают воспаление мочевыводящих путей, инфицирование хирургических ран, появление гнойничков на коже. Серрациозы тесно связаны с нейрохирургическими операциями. Большое значение серраций в формировании госпитальной патологии обусловлено горизонтальной передачей инфекции через руки медицинского персонала. В организм пациентов они попадают через катетеры, трубки для интубации, дренажи, растворы для инфузионной терапии. Неоднократно были зафиксированы вспышки менингита, вызванного серрацией, в детских отделениях стационаров.

Бактерии рода Serratia являются этиологическим фактором в развитии различных воспалительных процессов.

При поражении почек и других органов мочевыделительной системы возникает пиелонефрит с бактериурией и признаками уросепсиса, цистит, уретрит. У больных на фоне общего недомогания и интоксикации появляется боль в пояснице, рези при мочеиспускание, частые позывы в туалет, дизурические расстройства. Изменяется внешний вид мочи и показатели лабораторных анализов. Моча становится мутной, содержит белок, эпителий, бактерии, кровь.
Острые кишечные инфекции проявляются диспепсическими явлениями и лихорадкой. Симптоматика развивается быстро. Ухудшается общее состояние больных, возникает озноб и гипертермия, появляется тошнота, рвота, вздутие и урчание в животе, которые быстро сменяются режущей и схваткообразной болью. Диарейный синдром характеризуется жидким и частым стулом. В фекалиях возможно появление патологических примесей — слизи, крови. После опорожнения кишечника боль в животе на какое-то время ослабевает.
Инфицирование респираторного тракта обычно затрагивает все отделы дыхательной системы и протекает в форме хронического воспаления бронхов, легких или эмфиземы. При локализации серрации в горле возникает асимптомная форма инфекции. В тяжелых случаях разворачивается картина острого фарингита. Возникает боль и першение в горле, появляются признаки катарального воспаления — насморк, кашель, увеличиваются регионарные лимфоузлы. Больные отказываются от еды, жалуются на ломоту во всем теле, мышечные, суставные и головную боль.
Гнойно-септические патологии, вызванные серрацией, у больных хирургических отделений затрудняют процессы репарации и регенерации, усиливают болезнетворное воздействие истинных патогенов. Посттравматические остеомиелиты, артриты, менингиты имеют тяжелое течение и плохо поддаются противомикробной терапии.
Эндокардит – воспаление внутренней оболочки сердца, клиническими проявлениями которого являются: лихорадка, озноб, гипергидроз по ночам, учащенное сердцебиение, одышка, бледность кожи или цианоз, упадок сил, постоянное чувство усталости, отсутствие аппетита, снижение веса, миалгия, артралгия, геморрагии на слизистых оболочках и коже.
Бактериальный кератит — острое воспалительное заболевание роговицы, проявляющееся резкой болью в глазу, обильным выделением слезной жидкости, блефароспазмом, инъецированием глазного яблока, появлением на роговице желтых инфильтратов, серозным или гнойными отделяемым, образованием язвочек на поверхности роговицы, ухудшением зрения. Инфекционное воспаление роговой оболочки глаза быстро прогрессирует.
В настоящее время актуальны внутрибольничные инфекции, вызываемые бактериями рода Serratia. Нозокомиальная пневмония проявляется интоксикацией, влажным или сухим кашлем, болью в груди, одышкой, хрипами, тахикардией. При бактериемии возникают ознобы, лихорадка, слабость и вялость, тошнота, признаки токсикоза и рвота.

Микробиологическое исследование – выделение и идентификация Serratia marcescens из биоматериала: крови, мочи, отделяемого носоглотки, мокроты, кала, аспиратов, биоптата. Посев производят на плотные селективные питательные среды Эндо и Плоскирева, предназначенные для первичного распознавания микробов. Кровь и ликвор засевают в бульон. Изучают морфологические, культуральные и биохимические свойства выделенной культуры. Бактериоскопия окрашенного мазка позволяет определить, к какому классу микроорганизмов она относится.

Если биоматериал засевали на чашки количественным методом, то необходимо посчитать выросшие колонии, типичные для серрации. Количественная оценка 10 в 6 степени КОЕ/мл указывает на то, что именно серрация является возбудителем патологии. Меньшее значение — признак здорового бактерионосительства. Не смотря на то, что культуральный метод считается основным в диагностике бактериальных инфекций, лишь по одним результатам бактериологического исследования нельзя назначать лечение. Необходим сбор анамнеза, осмотр больного, проведение ряда дополнительных диагностических процедур.

Экспресс-метод — ПЦР-диагностика, позволяющая обнаружить ДНК серраций в исследуемом образце. С помощью ПЦР можно идентифицировать искомый участок генетического материала. Отрицательный результат анализа – ДНК серрации не обнаружена.

Общеклинические анализы и инструментальные методы являются вспомогательными. Данные гемограммы, иммунограммы, копрограммы, коагулограммы, анализа крови на биохимические маркеры позволяют правильно определить клиническую форму инфекции. Результаты рентгенологического, томографического, ультразвукового и эндоскопического исследований необходимы для проведения дифференциальной диагностики.

Лечение заболеваний, вызванных серрациями, этиотропное. Больным на основании результатов теста на чувствительность к антибиотикам подбирают конкретные препараты с учетом индивидуальных особенностей организма. Обычно это «Амикацин», «Нетилмицин», «Рифампицин», «Полимиксин», «Меропенем», «Имипенем». Аминогликозиды часто назначают в сочетании с карбапенемами.

Для лечения инфекции мочевыводящих путей антибиотики вводят не только парентерально и перорально. Проводят инстилляцию противомикробных средств в полость мочевого пузыря через уретру. Симптоматическая и патогенетическая терапия включают дегидратацию, дезинтоксикацию, прием жаропонижающих и противовоспалительных средств. После купирования признаков острого воспаления добавляют физиотерапевтические процедуры, которые ускоряют процесс выздоровления и восстановления утраченных функций организма.
Острая кишечная инфекция лечится антибиотиками вместе с пре- и пробиотиками, энтеросорбентами, спазмолитиками, противодиарейными и противорвотными средствами, ферментными препаратами, солевыми растворами. Диетотерапия имеет важное значение в комплексе лечебных процедур.
Воспаление эндокарда кроме этиотропной терапии требует проведения гипокоагуляции, которая заключается во введении гепарина с плазмой крови. Больным показан прием иммуномодуляторов и ингибиторов протеолитических ферментов. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия. Если медикаментозное лечение не дает положительных результатов, показано оперативное вмешательство, которое заключается в удалении очагов инфекции внутри сердца и протезировании клапанного аппарата.
Бактериальный кератит также лечат антибактериальными средствами. Больным назначают противомикробные глазные капли «Ципролет», «Тобрекс», «Софрадекс». В тяжелых случаях инъекции антибиотиков делают в парабульбарное пространство. Местно применяют капли с антисептиками, НПВС, глюкокортикоидами. Чтобы предупредить процесс образования спаек, используют мидриатики «Мидримакс», «Ирифрин», «Цикломед». Дополнительно назначают десенсибилизирующие средства, иммуномодуляторы, поливитаминные комплексы.
При внутрибольничной пневмонии проводят системную антибиотикотерапию, санацию дыхательных путей и дезинтоксикацию. Больным показаны дыхательные упражнения и ЛФК. Симптоматическое лечение включает прием бронхолитиков, бронходилататоров, муколитиков, отхаркивающих средств, антигистаминных и жаропонижающих препаратов.

Профилактика серрациозов, как и других инфекционных заболеваний, заключается в выполнении основных правил ЗОЖ:

Укрепление иммунитета,
Закаливание организма,
Соблюдение санитарных и гигиенических норм,
Выполнение элементарных ежедневных процедур — мытье рук, умывание, гигиенический душ, расслабляющая ванна,
Правильное питание,
Поддержание чистоты в помещении и его регулярное проветривание,
Регулярные занятия посильными видами спорта,
Предупреждение стрессовых и конфликтных ситуаций, эмоциональных всплесков и нервно-психического перенапряжения,
Отказ от табакокурения и употребления спиртных напитков,
Полноценный сон,
Рациональный режим труда и отдыха.

Серрация — условно-патогенный микроорганизм, обладающий всеми типичными свойствами энтеробактерий. Serratia marcescens высевается из кала как больных, так и здоровых людей, но в разном количественном соотношении. Если число микробных клеток в одном грамме кала не превышает 10 в 4 степени, говорят об отсутствии патологического процесса. Когда это количество достигает 10 в 5 или 6 степени, имеет место воспаление. Таким больным требуется этиотропная терапия.При своевременном и правильном лечении заболеваний, вызванных серрациями, прогноз на выздоровление благоприятный.

источник

Возможность ПЦР-диагностики инфекций мочевыводящих путей, вызванных бактериальными возбудителями.

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) продолжают оставаться одними из самых распространенных бактериальных инфекций человека. Наиболее частыми возбудителями являются Escherichia coli, реже встречаются другие представители семейства Enterobacteriaceae, бактерии родов Staphylococcus, Enterococcus, Streptococcus, Pseudomonas, Acinetobacter. Роль грамположительной флоры увеличивается при развитии хронических заболеваний или госпитальных инфекций. Более чем у 20% больных наблюдается ассоциация микробов, при этом грамотрицательные бактерии чаще сочетаются с грамположительными (например: E. сoli и E. faecalis).

ИМП у женщин встречаются гораздо чаще, чем у мужчин, что обусловлено анатомическим строением мочевыделительной системы. В год в среднем 8–15% взрослых женщин страдают от ИМП, тогда как встречаемость ИМП у мужчин той же возрастной группы примерно 1% в год. Серьезную проблему представляет ОИМП (осложненные инфекции мочевыводящих путей), к которым относятся заболевания, характеризуемые наличием функциональных или анатомических патологий в организме. Пациенты, страдающие ОИМП, более остальных склонны к быстрому развитию инфекционного процесса, который, в свою очередь, требует принятия быстрого решения о назначении адекватной терапии.

Диагноз ИМП ставится на основании клинических симптомов и результатов лабораторной диагностики. В качестве методов диагностики ИМП в клинических лабораториях используют проточные цитометры, микроскопию с окрашиванием по Граму, микробиологические методы исследования мочи. Посев мочи на наличие бактерий остается референсным методом исследования, давая представление о качественном и количественном составе микрофлоры, а также чувствительности выделенного микроорганизма к антибиотикам. Однако, данный метод является достаточно длительным и трудоемким, помимо того существует ряд возбудителей (анаэробная флора, L-формы микроорганизмов), культивирование которых представляет особенную сложность и часто не доступно для клинических лабораторий.

С диагнозом ИМП в микробиологическую лабораторию для рутинной обработки поступает большое количество анализов, требующих разработки и применения быстрых и чувствительных методов обнаружения бактерий в моче. В первую очередь это относится к таким группам пациентов, как беременные, пациенты с бессимптомной бактериурией, дети. Для сокращения времени выдачи результатов актуальной задачей является разработка нового скринингового метода, который позволит быстро выявить отрицательные образцы мочи и даст представление о видовом составе патогенов в исследуемом материале. В этой связи наиболее перспективным выглядит метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет быстро и точно проводить идентификацию бактерий путем анализа генетического материала микроорганизмов.

Принцип действия тест-систем по обнаружению основных возбудителей ИМП и бактериурии основан на обнаружении специфичных участков геномной ДНК бактерий с детекцией продуктов ПЦР в режиме реального времени. ПЦР «в реальном времени» характеризуется возможностью проведения качественного и количественного анализа.

Целью данной работы была оценка возможности нового скринингового метода идентификации патогенов в моче путем количественной ПЦР в режиме реального времени и сравнение полученных результатов с микробиологическими методами исследования.

Материалы и методы

Клинические образцы. Клинико-лабораторное исследование для оценки диагностической чувствительности и специфичности тест-системы проведено на 200 клинических образцах мочи в группе 200 пациентов. Из них 154 (77%) женщины и 46 (23%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 30 лет (от 0 до 89). В 20 случаях моча поступала от беременных, 125 образцов поступили с отметкой «обследование», и для 55 пациентов был известен предварительный диагноз: ИМП (n = 11), мочекаменная болезнь, МКБ (n = 9), хронический пиелонефрит (n = 5), почечная колика (n = 4), острый пиелонефрит (n = 3), хронический цистит (n = 3), внутрижелудочковое кровоизлияние (n = 3), пиелонефрит (n = 2), гестационный пиелонефрит (n = 2), нейрогенный мочевой пузырь (n = 2), гидронефроз (n = 3), острый цистит (n = 1), хронический цистит/пиелонефрит (n = 1), хроническая болезнь почек (n = 1), цистит (n = 1), гломерулонефрит (n = 1), гипербилирубинемия (n = 1), острый синусит (n = 1), гепатоспленомегалия (n = 1), врожденная пневмония (n = 1), множественные пороки развития (n = 1).

Микробиологические исследования. Образцы мочи поступали в микробиологическую лабораторию для посева на микрофлору. Посев производили на неселективную среду Уриселект 4 (Bio-Rad, США) для изолирования и подсчета микроорганизмов из мочевого тракта; прямой идентификации E. coli (розовые колонии), Enterococcus spp (синие колонии), Proteus mirabilis (коричневые колонии); предварительной идентификации KES-группы (Klebsiella, Enterobacter, Serratia). Также посев производили на 5% кровяной агар для выделения бактерий рода Streptococcus и определения гемолитических свойств микроорганизмов.

Культивировали при 37 °С в течение 24 часов при аэробных условиях. Выросшие бактерии, количество которых на чашке превышало 10*4 КОЕ/мл, считались возбудителями инфекции. При наличии роста проводили идентификацию выросших микроорганизмов методом MALDI ToF масс-спектрометрии с применением анализатора Autoflex III Smartbeam (Bruker Daltonics, Германия)и программного пакета MALDI Biotyper 3.1 (Bruker Daltonics, Германия).

Количественная ПЦР в режиме реального времени. Для определения концентрации микробной ДНК в исследуемом образце использовали плазмидные конструкции с клонированной последовательностью целевого продукта ДНК соответствующего возбудителя, растворенные в ТЕ-буфере (10mM Tris-HCl, pH 8,0; 1mM EDTA). Количество копий (геном-эквивалентов) плазмидной ДНК в стоковом растворе соответствовали концентрации 10*10 копий/мл. Затем путем 10-кратных разведений были приготовлены растворы с концентрацией ДНК 10*8—10*2 копий/мл, которые использовали для построения калибровочных кривых. Постановку ПЦР и интерпретацию полученных данных проводили на приборе iCycler IQ5 (BioRad, США) по следующей программе: 94 °С – 1,5 минуты, затем 40 циклов: 95 °С – 10 секунд (денатурация), 64 °С – 11 секунд (отжиг праймеров), 72 °С – 20 секунд (элонгация). Детекция продуктов прибором осуществляется автоматически в каждом цикле амплификации. На основе этих данных управляющая программа строит кривые накопления флуоресцентного сигнала по каждому из заданных для образцов каналу. Для расчета количества геном-эквивалентов соответствующих микроорганизмов в клинических образцах параллельно проводили реакцию амплификации с калибровочными образцами в концентрации от 10*8 до 10*2 копий/мл гена 16S rRNA.

Перерасчет количества геном-эквивалента в анализируемых образцах проводили с учетом копийности гена 16S rRNA для каждого детектируемого микроорганизма: Enterococcus sp, Streptococcus sp , Pseudomonas aeruginosae – 4 копии гена, Staphylococcus aureus – 5 копий, E. coli, Proteus sp, Serratia sp – 7 копий и Enterobacter sp – 8 копий гена. Все образцы, цикл выхода которых был ниже 35, считались отрицательными. По завершении всех действий программа автоматически рассчитывает точки пересечения кривых накопления флуоресцентного сигнала каждого образца с пороговой линией, строит калибровочную кривую и рассчитывает концентрацию ДНК в исследуемых образцах.

В ходе клинических испытаний были проанализированы 200 образцов мочи. Все образцы после проведения микробиологических исследований поступали в лабораторию ПЦР для выделения ДНК и тестирования на наличие ДНК возбудителей методом количественной ПЦР в режиме реального времени с применением набора «Септоскрин».

Согласно результатам микробиологических посевов в 95 образцах мочи (95/200, 47,5%) роста микроорганизмов не наблюдалось, в 70 образцах (70/200, 35%) обнаружен один бактериальный возбудитель. В 35 образцах мочи (35/200, 17,5%) выявлены полимикробные инфекции, из них в 7 образцах (7/35, 20%) обнаружено более двух патогенов. В случаях мономикробной инфекции наиболее часто выявлялись Escherichia coli (27/70, 38,6%), Enterococcus faecalis (20/70, 28,6%) и Enterococcus faecium (8/70, 11,4%). В 4,3% (3/70) единственным выявленным возбудителем были коагулазонегативные стафилококки, в 2,9% (2/70) — Streptococcus spp. Бактерии KES-группы (Klebsiella, Enterobacter, Serratia) в моноинфицированных образцах обнаруживались в 10% случаев (7/70). В оставшихся образцах 4,3% выделенных возбудителей пришлось на долю Candida spp (2/70, 2,9%) и Pseudomonas mosselii (1/70, 1,4%). Среди образцов с полимикробными инфекциями в случаях выявления двух возбудителей доминировало сочетание E. сoli и E. faecalis (11/35, 31,4%). В 6 случаях обнаруживались сочетания бактерий E. coli/K. pneumonia (4/35, 11,4%), и E . faecаlis /Streptococcus spp. (2/35, 5,7%). При выявлении трех и более возбудителей сочетание E. coli / E. faecalis /Staphylococcus spp. было наиболее часто встречаемым (3/7, 42,9%).

Результаты ПЦР. Методом количественной ПЦР в режиме реального времени в 123 образцах (123/200, 61,5%) возбудителей не обнаружено. Из 77 положительных образцов (77/200, 38,5%) один бактериальный возбудитель выявлен в 48 образцах мочи (48/77, 62,3%), два возбудителя — в 16 образцах (16/77, 20,8%), три и более — в 13 образцах (13/77, 16,9%). Среди мономикробных образцов мочи согласно результатам ПЦР бактерии E. coli детектированы в 28 образцах (28/48, 58,3%), в 10 образцах (10/48, 21,8%) обнаружены бактерии рода Enterococcus, в 8 — бактерии группы KES (8/48, 16,7%), в 1 — Staphylococcus aureus (1/48, 2,1%), в 1 – Pseudomonas aeruginosa (1/48, 2,1%). При полимикробных инфекциях методом ПЦР сочетания E. coli и бактерий рода Enterococcus выявлены в 6 образцах (6/16, 37,5%). Сочетания E. coli и бактерий родов Enterobacter/Klebsiella, а также Enterobacter spp/Klebsiella spp и Enterococcus spp обнаруживались с одинаковой частотой – 3/16, 18,75%. При выявлении трех возбудителей одновременно доминирующим сочетанием было E. coli/Enterococcus spp/(Enterobacter spp/Klebsiella spp) – 7/13, 53,8%.

Обсуждение результатов

В последнее время появляется все больше информации об успешном применении метода ПЦР в качестве быстрой диагностики заболеваний, причиной которых являются бактериальные возбудители. В представленном исследовании рассмотрена возможность применения количественной ПЦР в режиме реального времени для быстрого обнаружения патогенов в моче пациентов с ИМП и бактериурией. Сравнение нового скринингового и традиционного культурального методов исследования мочи показало как сравнительное преимущество, так и ограничения в применимости обоих методов.

Основным недостатком стандартного бактериологического метода диагностики является длительность его исполнения, иногда превышающая 48 часов. В связи с долгосрочностью анализов зачастую пациентам назначается эмпирическая, часто неадекватная антибактериальная терапия либо до получения результатов идентификации патогена в моче, либо вообще без проведения каких-либо процедур, направленных на выявление возбудителя, а также установления его лекарственной чувствительности. Подобная терапия может увеличивать риск развития осложнений. Например, проведенные ранее исследования доказали, что каждый час задержки адекватной противобактериальной терапии пациентов с септическим шоком снижает уровень выживаемости на 8 %. Особенно критично данное положение у пациентов пожилого возраста, детей и лиц с иммунодефицитом.

В сравнении с культуральным методом получение результатов идентификации патогенов методом ПЦР занимает 4–5 часов, что может способствовать раннему назначению этиотропного лечения.

Важным критерием для постановки правильного диагноза является точность идентификации и подсчет количества микроорганизмов в клиническом материале. При подозрении на ИМП и бактериурию нередко в моче обнаруживается полиинфекция. Культуральный метод с применением селективных сред при полимикробной инфекции не лишен погрешностей в связи с невозможностью подбора оптимальных условий культивирования всех возбудителей инфекции, а проведение дополнительных биохимических тестов для определения видовой принадлежности бактерии является процессом трудоемким, дорогостоящим и долговременным.

Преимуществами метода ПЦР, позволяющего выявлять генетические маркеры любых микроорганизмов, является высокая чувствительность и специфичность. В наших исследованиях мы столкнулись с погрешностью идентификации патогенов культуральным методом. В 4-х случаях (4/200, 2,0%) идентификация выявленного возбудителя была проведена некорректно. В 3 мономикробных и 1 полимикробном образцах мочи культуральным методом идентифицированы патогены рода Enterococcus, однако с помощью системы «Энкопол» (Enterococcus faecalis/E. faecium) из набора «Септоскрин» идентифицировать данные микроорганизмы в образцах не удалось. Дополнительная идентификация выросшей мономикробной культуры методом масс-спектрометрии на приборе Autoflex III Smartbeam подтвердила принадлежность данных микроорганизмов к бактериям вида Aerococcus viridans и Lactobacillus crispatus. В одном мономикробном образце по результатам ПЦР тестирования набором «Колипол» была идентифицирована E. coli в количестве 5*103 геном-эквивалентов/мл. В 1 полими-кробном образце мочи согласно результатам ПЦР система «Энтеропол» (Enterobacter spp/Klebsiella spp) указала на присутствие в образце бактерий семейства

Enterobacteriaceae. При дальнейшем исследовании культура была идентифицирована как Escherichia coli в первом случае и Klebsiella pneumoniae во втором методом масс-спектрометрии.

Традиционно, клинически значимым количеством патогенов в моче является 10*4 КОЕ/мл. В последние годы согласно рекомендациям Американского Сообщества Микробиологов (ASM, American Society for Microbiology) и European urinalysis guideline количество патогенов в моче ≥103 КОЕ/мл может интерпретироваться как причина возникновения ИМП или бактериурии, особенно если в моче присутствуют грамотрицательные бактерии (E. coli, Enterobacter spp, P. mirabilis, P. aeruginosa, Serratia marcescens, K. pneumoniae и др.). Мы также проверили значимость полученных данных, принимая во внимание содержание клеток в моче от 10*3 КОЕ/мл и выше.

Количество идентифицированных E. coli в качестве единственного возбудителя, возросло незначительно (с 27 до 29), значительно увеличилось число случаев (с 28 до 36) выявления E. coli методом ПЦР в количестве 10*3геном-эквивалентов/мл и более. Такие же результаты получены при сопоставлении результатов идентификаций бактерий рода Enterococcus. В моноинфицированных пробах при снижении клинически значимого порога до 10*3 КОЕ/мл количество детектированных Enterococcus spp увеличилось с 29 до 33, тогда как с помощью ПЦР «в реальном времени» энтерококки удалось обнаружить в 16 образцах при снижении порога до 10*3 геном-эквивалентов. Остальные выделенные патогены при снижении порога обнаруживались с одинаковой частотой.

Более значимые изменения в результатах наблюдались при исследовании полимикробных образцов с учетом снижения порога до 10*3. Частота обнаружения ДНК E. coli в смешанных образцах возросла с 21 до 29, тогда как результаты микробиологических посевов мочи не изменились. Значительно увеличилось количество детектированных бактерий рода Enterococcus (с 22 до 34 методом ПЦР), Enterobacter spp и Klebsiella spp (с 16 до 25 методом ПЦР) в полимикробных пробах. Также почти в 2 раза возросла частота обнаружения бактерий рода Serratia (с 3 до 7).

Таким образом, при использованием диагностических тест-наборов «Септоскрин» с учетом снижения порога клинической значимости выделенных патогенов до 10*3 геном-эквивалентов/мл частота выявления грамотрицательных патогенов в моче увеличилась на 25%, а грамположительной — на 36,8%.

В 29 образцах при отсутствии роста микроорганизмов на питательных средах методом ПЦР-диагностики дополнительно было выявлено 42 патогена в количестве 10*3 – 10*4 геном-эквивалентов/мл. Из них 13 были мономикробные образцы и 16 — полимикробные. Среди моноинфицированных проб чаще всего выявляли представителей семейства Enterobacteriaceae (3 E. coli, 6 бактерий KES-группы), энтерококки детектировали в 3 случаях, стрептококки — в 2 случаях, P. aeruginosa – 1, и S. aureus – 1. При анализе 16 полимикробных образцов мочи дополнительно методом ПЦР выявлены бактерии семейства Enterobacteriaceae (E. coli – в 4 случаях, бактерии группы KES – в 9), Enterococcus spp – в 6 случаях, P. aeruginosa — в 3, S. aureus – в 2, Proteus spp — в 1 и стрептококки – в 1. Согласно данным, представленным в ASM

и European urinalysis guideline, титр клеток 10*5 КОЕ/мл и выше обнаруживается у пациентов с ИМП, однако, когда диагноз ИМП является предварительным, и клинические проявления заболевания сохраняются, наличие единственного бактериального возбудителя в моче в количестве менее 10*4 в мл приобретает клиническое значение. Опираясь на данное утверждение, моноинфицированные образцы мочи с низким содержанием бактериальных возбудителей, особенно грамотрицательной флоры, также следует рассматривать как клинически значимые. Вопрос о важности роли грамположительной инфекции в патогенезе ИМП и бактериурии стоит остро при ассоциации микробов, выявлении госпитальных инфекций или при осложненных инфекциях мочевыводящих путей. В нашем исследовании в виде моноинфекции бактерии рода Enterococcus в высоком титре встречались преимущественно у пациентов с диагнозом ОИМП. Грамположительная флора с низким титром часто выявлялась у пациентов с пометкой «обследование», беременных или новорожденных в мономикробных образцах, а также в качестве сопутствующей в полимикробных пробах мочи. Обнаружение стрептококков и энтерококков в невысоком титре в качестве сопутствующей флоры в посевах оставляет вопрос о контаминации мочи и отсутствии значимости данных бактерий в этиологии заболевания. Принимая во внимание сложность забора мочи у грудных детей, а также высокий риск контаминации кишечной флорой, полученные результаты микробиологических посевов мочи можно рассматривать как недостоверные. Стрептококки группы Б, обнаруженные в основном у беременных в малом количестве, не являются сами по себе патогенами, а чаще всего их титр в моче увеличивается на фоне развития грамотрицательной или анаэробной флоры. Грамотрицательная флора, обнаруженная в полимикробных образцах мочи, с низким содержанием клеток в мл также оставляет дискутабельным вопрос о контаминации.

Опираясь на количественные данные, мы сопоставили количество КОЕ/мл, полученные при культуральном методе идентификации, и количество геном-эквивалентов/мл каждого микроорганизма, полученных при пересчете данных после ПЦР. В 11 случаях количество геном-эквивалентов E. coli в мл превышало количество КОЕ, выросших на чашках, на 1,5–2 порядка, других патогенов семейства Enterobacteriaceae — в 9 пробах, энтерококки — в 8 образцах мочи, Proteus spp — в 2, S. aureus и P. aeruginosa – в 1. Мы полагаем, что подобные результаты могут быть получены вследствие начала приема антибактериальных препаратов, назначенных до сдачи мочи на анализ и получения результатов выделения патогенов в моче. При наличии инфекции прием антибактериальных препаратов приводит к уменьшению количества заселяющих мочевыводящий тракт микроорганизмов, вследствие чего титр жизнеспособных клеток в моче при микробиологическом посеве будет ниже. Так как при выделении ДНК все бактериальные клетки подвергаются лизису, количество геном-эквивалентов рассчитывается, исходя из тотального количества ДНК в пробе, что не отражает жизнеспособности бактерий. Принимая во внимание, что моча является достаточно агрессивной средой, не пригодной для нормальной жизнедеятельности микроорганизмов, количество мертвых клеток в моче могло увеличится также вследствие несоблюдения правил хранения и транспортировки проб мочи с момента взятия материала до момента проведения анализа. Полагая, что бактерии могли погибнуть в моче вследствие длительной транспортировки или при неправильном хранении пробы, можно ожидать, что первоначальный титр жизнеспособных клеток в моче был выше, что дает основания рассматривать результаты ПЦР как истинные, а результаты посевов как ложноотрицательные или заниженные. Особенно актуальным остается этот вопрос при выявлении грамотрицательной флоры. В 12 образцах при наличии роста микроорганизмов на питательных средах методом ПЦР искомых патогенов обнаружено не было. В 8 случаях преобладала грамположительная флора: в 1 полимикробной пробе мочи, поступившей от беременной, были детектированы 2 патогена в количестве 10*4 КОЕ/ мл: E. faecalis и Streptococcus agalactiae, у 6 пациентов обнаружен энтерококк в титре от 10*4 до 10*5, в 2 пробах детектированы S. agalactiae 10*5 КОЕ/ мл.

Среди оставшихся 4 образцов мочи в 2 пробах зафиксирован рост E. coli и в 2 — представители семейства Enterobacteriaceae. В обоих случаях обнаружения E. coli образцы мочи поступили от женщин 1933 и 1991 года рождения, бактерии выявлены в титрах 10*5 и 10*4 соответственно. Высокий титр дает основание предполагать наличие инфекции в обоих случаях. Из 2 оставшихся проб мочи с выделенными бактериями рода Enterobacter, первый образец получен с пометкой «обследование» от мужчины 65 лет, титр возбудителя составил 10*4 КОЕ/мл. Вторая проба поступила от новорожденного также с пометкой «обследование», титр составил 10*7 КОЕ/мл. При обнаружении в моче новорожденного бактерий в количестве, превышающем 10*4 КОЕ/мл, наиболее вероятно наличие воспалительного процесса. Обнаружение в моче мужчины представителей рода Enterobacter в титре 10*4 и выше указывает на инфекцию мочевыводящих путей. Несмотря на отрицательные результаты ПЦР-тестов и, основываясь на свидетельствах об инфекции согласно полученным положительным результатам микробиологических посевов, данная проблема получения ложноотрицательных результатов ПЦР остается актуальной.

Наиболее важным вопросом при принятии решения о назначении адекватного лечения остается лекарственная чувствительность выделенных бактериальных возбудителей, которая на сегодняшний день может быть определены лишь микробиологическими методами исследования. Методом ПЦР возможно определение только генетически обусловленной устойчивости патогена. Вариантами такой устойчивости среди грамотрицательных микроорганизмов является устойчивость к β-лактамным антибиотикам (гены TEM, SHV, CTX-M, OXA, VIM, NDM) и фторхинолонам (гены GyrA, ParC, QnrA), среди грамположительных микроорганизмов — устойчивость Enterococcus spp к гликопептидам (гены VanA, VanB), устойчивость стафилококков к β-лактамным антибиотикам (ген MecA), устойчивость стрептококков к макролидам (гены Mef и Erm) и фторхинолонам. Из-за долгосрочности выполнения посевов для определения антибиотикоустойчивости выделенных патогенов, наборы для определения чувствительности бактерий методом ПЦР в режиме реального времени представляют собой хорошее дополнение к имеющейся панели реактивов. Разработка и тестирование серии ПЦР-наборов для обнаружения детерминант резистентности является темой для дальнейших исследований. Несмотря на высокую специфичность и чувствительность систем и значительное сокращение времени проведения анализа, очень важным ограничением остается то, что не все патогены, встречаемые в моче, можно детектировать методом ПЦР. Такие возбудители, как Candida sp, Acinetobacter spp, коагулазонегативные стафилококки, Citrobacter spp, Stenotrophomonas maltophilia, Morganella morganii и др., обнаруженные в моче культуральным методом, пропущены при исследовании мочи методом ПЦР «в реальном времени». Подобное ограничение возможно устранить путем создания новых тест-систем.

источник

СЕРРАЦИИ — бактерии рода Serratia Bizio 1823, трибы Klebsiel-leae, сем. Enterobacteriaceae. Названы по имени итальянского врача 18 в. Серрати (S. Serrati).

Серрации— условно-патогенные микробы (см.), вызывающие у человека гнойно-восиалптельные заболевания различной локализации. Они представляют собой подвижные (перитрихи) грамотрицательные палочки, неспороносные, часто образующие капсулу, оксидазоотрицательные, обладающие каталазой, дезоксирибонуклеазой, орнитиндекарбоксилазой, бета-галактозидазой, но не разлагающие аргинин, фенилаланин и сорбит. Наиболее изученным видом является Serratia marcescens, именовавшийся ранее Bacterium prodigiosum.

Первоначально бактерии вида S. marcescens рассматривали как непатогенные микробы. В 60 гг. 20 в. S. marcescens признана условно-патогенным микробом, способным вызывать гнойную инфекцию ран, бронхов, мочевого тракта, среднего уха, глаза, кожи, а также быть причиной генерализованной инфекции, проявляющейся в виде эндокардита, артрита, остеомиелита, менингита у лиц с пониженной резистентностью. Общепризнано значение S. marcescens как одного из возбудителей внутрибольничной инфекции (см.), особенно в палатах интенсивной терапии и неонатальных отделениях.

Бактерии вида S. marcescens используют как источник получения продигиозана (см.). Пигментные штаммы рекомендованы в качестве тест-объектов при испытании очистительных систем, предназначенных для обеззараживания бактериального аэрозоля.

Отличительными признаками S. marcescens являются ферментация глюкозы с образованием газа, мальтозы, маннита, сахарозы, желатины, утилизация цитрата; декарбокси-лирование лизина, их неспособность к образованию сероводорода, индола, разложению рамнозы, арабинозы, дульцита и адонита. Известны 21 соматический О-антиген и 25 жгутиковых Н-антигенов, сочетания к-рых образуют 173 серотипа (серовара). S. marcescens неприхотлива к условиям культивирования, способна размножаться в окружающей среде при комнатной температуре; представляет собой факультативный анаэроб (см. Анаэробы). На плотных средах образует колонии диаметром 1— 2 мм, круглые, выпуклые, беловатые или окрашенные в красный цвет. Благодаря пигментообразованию S. marcescens называли «чудесной палочкой». Ее колонии, выраставшие в виде кроваво-красных пятнышек на отсыревших церковных тканях и хлебах, в средневековой Италии расценивали как «капли крови господа». Местом обитания S. marcescens являются увлажненные места жилых помещений, разнообразные жидкости в сосудах, мелкие водоемы, влажные ткани. Иногда бактерии обнаруживают в кале здоровых детей. Возбудителей выделяют из увлажнительных камер реанимационной аппаратуры , р-ров для парентерального введения, с поверхности катетеров, детских сосок, бронхоскопов, кисточек для бритья, влажных участков полов и раковин, и даже из слабых р-ров дезинфектантов. Передача возбудителя с предмета на предмет и с предметов к больному происходит через руки. S. marcescens резистентна к большинству антибиотиков — пенициллину, ампициллину, карбенициллину, тетрациклину, колимицину, цефалотину, а также ко многим дезинфектантам. К левомицетину, аминогликозидам, нали-диксовой к-те и триметоприму чувствительность разных штаммов различна. При бактериол. исследовании материал (гной, кал, смывы с рук и аппаратуры) засевают на обычные для энтеробактерий плотные среды в чашках Петри, кровь и цереброспинальную жидкость — во флаконы с мясопептонным бульоном. Выделенные культуры идентифицируют по морфологическим и культурально-биохимическим свойствам.

Для лечения заболеваний, вызванных S. marcescens, рекомендуют (на основании антибиотикограммы возбудителя) ампкацин, сочетание рифампицина. с полимиксином, препараты аминогликозидов. Для обеззараживания инструментов и аппаратуры применяют кипячение и ав-токлавирование; инструменты и детали, не выдерживающие термической обработки, погружают в смесь 0,5% р-ра хлорамина или 3% р-ра перекиси водорода с 0,5% р-ром моющего средства. Для предотвращения передачи S. marcescens через руки используют стерильные перчатки или обрабатывают кожу рук 0,5% р-ром хлоргексидина (гибитона).

Библиография: Краткий определитель бактерий Берге, под ред. Дж. Хоулта, пер. с англ., с. 187, М., 1980; Рагинская В. П. и Батуро А. П. Новые группы семейства Enterobacteriaceae, Журн. микр., эпид. и иммун., № з, с. 10, 1975; Yu V. L. Serratia marcescens, historical perspective and clinical review, New Engl. J. Med., v. 300, p. 887, 1979, bibliogr.

источник

Целью данного исследования было изучение патогенных свойств клинических штаммов бактерий рода Serratia.

Для выявления D-маннозорезистентной гемагглютинации во взвесь эритроцитов добавляли 1,5% D-маннозы [9].

Статистическую обработку проводили стандартными методами.

Результаты исследования и их обсуждение

Адгезивная активность штаммов рода Serratia

источник

Нозокомиальные (внутрибольничные) инфекции отличаются от внебольничных как спектром возбудителей, так и их устойчивостью к противомикробным средствам. К ним относят инфекции, развившиеся через 48 часов и более после поступления в стационар (если больной не находился в инкубационном периоде), и возникшие в течение 72 часов после выписки из стационара. К нозокомиальным относят и инфекции, возникшие в закрытых медицинских учреждениях, а также возникшие в связи с лечением больного на дому.

Анаэробные возбудители в большинстве своем являются представителями нормальной флоры человека, вызывая патологические процессы при снижении иммунной реактивности (анаэробная ангина) и/или барьерных функций (пупочная ранка, повреждение слизистых, операции, занос в легкое при аспирации или бронхоскопии), чаще всего как сопутствующая другим возбудителям нозокомиальная инфекция. Анаэробные посевы оправданы у истощенных детей с пролежнями, нейтропенией, при абдоминальной патологии, низкой гигиене рта, обширной травме и т.д.

Бактероиды. Bacteroides — грам-отрицательиые факультативно анаэробные неспорообразующие палочки. Prevotella melaninogenicus и P. oralis (ранее относившиеся к бактероидам) обитают в ротовой полости, представители группы В. fragilis — в толстом кишечнике, являясь основой его бактериальной популяции (10 10 особей в 1 г кала); они также обитают во влагалище. Вызванные этими возбудителями процессы практически всегда полимикробны. При инфекции легких они сочетаются с гемолитическим стрептококком группы А, стафилококком, реже — с гемофильной палочкой типа b. Инкубационный период 1-5 дней, больной не заразен.

Лекарственная чувствительность бактероидов практически 100%-ная к клиндамиципу, а также к метронидазолу, хлорамфениколу, карбапенемам, фторхинолонам. Превотеллы ротовой полости обычно чувствительны к амино- и уреидопенициллинам, но с учетом возможности выработки лактамаз препаратами выбора являются ингибитор-защищенные пенициллины и цсфалоспорины.

Клинические проявления. Обитая в десневых карманах и зубных бляшках, превотеллы могут вызывать их инфекцию, а также хронические синусит, средний отит, перитонзиллярный абсцесс, а при заносе или аспирации — абсцесс и гангрену легкого. Анаэробы кишечника выявляются при перитоните, абсцессах брюшной полости и органов малого таза, при перианальных и вагинальных воспалительных процессах. Инфекции пупочной ранки и кожи (под датчиками) нередки у новорожденных. В качестве возбудителей бактериемии анаэробы составляют не более 5%, но их всегда следует иметь в виду при гематогенных абсцессах.

Терапия. Препарат выбора — клиндамицин, эффективны ингибитор-защищенные амино- и уреидопенициллины, цефоперазон/сульбактам. В терапию вероятно анаэробных процессов (в т.ч. бактериемии) часто эмпирически включают метроиидазол.

Clostridium difficile. С. difficile — спорообразующий облигатный грам-положительная анаэроб, выделяющий токсины А и В. Обитает в почве и часто колонизирует кишечник, особенно у детей 1-го года жизни. Основной фактор риска — нарушение нормальной микрофлоры кишечника при массивной антибактеральной терапии (особенно, но не исключительно пенициллинами, цефалоспоринами, клиндамицином), что создает условия для размножения возбудителя и продукции им токсинов. Играет роль и госпитализация при наличиии в отделении носителя клостридий. Инкубационный период не известен.

Лекарственная чувствительность к метронидазолу и ванкомицину.

Клинические проявления. Псевдомембранозный колит — обычно развивается в стационаре на фоне антибиотика, но иногда — через несколько недель после выписки.

Диагностические тесты. Высев возбудителя диагностического значения не имеет. Поскольку клинические проявления связаны с воздействием токсинов, их выявление в кале (есть ИФА- системы) — основной метод. К сожалению, у здоровых носителей клостридий в возрасте до 1 года также можно выявить токсины, так что важно исключить другие инфекции. Характерные изменения выявляются при эндоскопии.

Лечение. Внутрь или в/в метронидазол (30 мг/кг/сут на 4 приема — макс. 2 г/сут), при неэффективности — внутрь ванкомицин (40 мг/кг/сут на 4 приема, макс. 500 мг/сут).

Пептострептококки. Peptostreptococcus spp. — наиболее важная в клиническом отношении группа анаэробных кокков ротовой полости, желудочно-кишечного тракта, влагалища. Часто высевается из анаэробных абсцессов, обычно вместе с бактероидами.

Лекарственная чувствительность к природным и полусиптетическим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам, клиндамицину, хлорамфениколу, на 80-90% — к фторхинолонам.

Клинические проявления. Специфическую роль пептострептококков, выявляемых обычно вместе с другими анаэробами, установить трудно.

Терапия. Выбор препаратов для лечения инфекции бактероидами бывает обычно эффективным и в отношении пептострептококков.

Эта группа микроорганизмов обитает в кишечнике человека, представляя серьезную опасность для новорожденных с еще не установившейся флорой кишечника. У старших детей и взрослых эти возбудители вызывают инфекции мочевых путей, являясь, в то же время, важнейшей причиной нозокомиальных инфекций.

Представители этой группы при нозокомиальной инфекции обычно полирезистентны, часто за счет выработки бета-лактамаз расширенного спектра (БЛРС). Поэтому основная тактика при их выявлении — базировать выбор препаратов на данных о чувствительности выделенных штаммов.

Кишечная палочка. Esherichia coli является основным возбудителем инфекций мочевых путей (см. Главу 4), у новорожденных является важной причиной менингита и септицемии (особенно штаммы, содержащие К-1 полисахарид), а у старших детей нередко вызывает нозокомиальные инфекции. Вызывающие энтерит кишечные палочки — см. Главу 3.

Лекарственная чувствительность к ампициллину снижается, особенно при ИМП, но чувствительность к аминогликозидам обычно сохраняется. БЛРС-отрицательными штаммы чувствительны к цефалоспоринам 2-4 поколения, ингибитор-защищенным пенициллинам, фторхинолонам.

Клинические проявления: менингит и септицемия новорожденных, инфекция мочевых путей у старших детей, внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония.

Терапия. При септицимии новорожденных эмпирически используют ампициллин + гентамицин. При нозокомиальных инфекциях, вызванных БЛРС-отрицательными штаммами, используют цефалоспорины и амоксицшлин/клавуланат, в т.ч. с аминогликозидами. Для БЛРС-положительных штаммов рекомендуется использовать карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, также с аминогликозидами.

Клебсиеллы. Klebsiella pneumoniae — представитель многочисленного вида Klebsiella, патогенна для человека также К. oxitoca. Эти грам-отрицательные возбудители продуцируют эндотоксин, вызывающий ДВС-синдром и другие признаки септического процесса. Заражение возможно через загрязненные предметы: мы наблюдали случаи клебсиеллезной пневмонии у детей, помещенных в палату, где незадолго до этого был аналогичный больной.

Лекарственная чувствительность практически 100% штаммов чувствительны к карбапенемам, 70% — к амикацину, цефоперазопу/сулъбактаму и фторхинолонам. Нозокомиальные штаммы в России высоко резистентны к пенициллинам (86-100% устойчивых штаммов), в т.ч. ингибитор-защищенным (42-85%), цефалоспоринам 3-4 поколений 57-76%), что указывает на широкое распространение (81%) штаммов с БЛРС в отделениях интенсивной терапии, где проводилось исследование. В целом, доля штаммов с БЛPC превышала 60%, причем в стационарах, где эта инфекция наблюдалась часто, отмечалась более высокая частота продукции этой лактамазы. К ко-тримоксазолу устойчивы 62% штаммов, к гентамицину — 75%.

Клинические проявления: лобарная пневмония у госпитализированных (редко вне больницы у истощенных больных, при ИДС), раневая инфекция, ИМП, ИЖП.

Терапия. Эмпирически для БЛРС-отрицательных штаммов: цефалоспорины 3-4 поколения, ингибитор-защищенные пенициллины, в т. ч. с аминогликозидами, фторхинолоны. Для БЛРС-положительных штаммов: карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами (лучше — с амикацином).

Провиденция. Providencia spp. распространены в окружающей среде, колонизируют желудочно-кишечный тракт. Внутрибольничную (нозокомиальную) инфекцию человека чаще вызывает P. stuartii.

Лекарственная чувствительность природная — к пенициллинам, цефалоспоринам 2-3 поколения, карбапеиемам, фторхинолонам и аминогликозидам, ко-тримоксазолу. В связи с учащающейся резистентностью важно проведение антибиоти-кограммы.

Клинические проявления: нозокомиальная инфекция мочевого тракта, реже пневмония, септицемия.

Терапия. Эмпирически используют цефалоспорины 3 поколения, карбапенемы, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами.

Протей. Proteus vulgaris (индол-отрицательный) и Proteus mirabilis (индол-положительный) — грам-отрицательные обитатели кишечника человека, вызывающие инфекции мочевых путей (благодаря наличию фимбрий и жгутика, а также способности разлагать мочевину) и 10-15% нозокомиальных инфекций. Протей, как и другие возбудители этой группы, вызывает вспышки в отделениях для новорожденных детей, часто с развитием менингита.

Лекарственная чувствительность природная бета-лактамная — выражена в большей степени в отношении уреидопенициллинов и цефалоспоринов 2-4 поколений, но нозокомиальные штаммы протея теряют чувствительность к бета-лактамам, а также к аминогликозидам; это в большей степени относится к штаммам P. vulgaris.

Клинические проявления: ИМП, пневмония, раневая инфекция, хроническая некротическая инфекция среднего уха.

Терапия. Эмпирическая для БЛРС-отрицательных штаммов: цефалоспорины 3-4 поколения, ингибитор-защищенные пенициллины, фторхинолоны, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами. Для БЛРС-положительных штаммов: карбапенемы, фторхинолоны, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами.

Серрация. Serratia marcescens колонизирует кишечник и вызывает нозокомиальные инфекции, в основном, в отделениях интенсивной терапии.

Лекарственная чувствительность. Показано, что применение цефалоспоринов 3-4 поколения ведет к отбору устойчивых штаммов серраций, так что подбор препаратов должен основываться на данных антибиотикограммы.

Клинические проявления: нозокомиальная пневмония, ИМП, бактериемия.

Терапия. Эмпирически используют защищенные пенициллины широкого спектра, цефепим, карбапенемы, в т.ч. в комбинации с аминогликозидами.

Цитробактер. Citrobacter divcrsus и ряд других представителей вида обитает в кишечнике и могут колонизировать мочевые пути, респираторный тракт, раны. Вырабатывает эндотоксин, сходный с таковым клебсиелл.

Лекарственная чувствительность , как и других эитеробактерий во многом определяется наличием лактамаз.

Клинические проявления: септицемия и менингит новорожденных, нозокомиальная пневмония, инфекция мочевых путей, бактериемия.

Терапия. Эмпирически используют карбапенемы, цефепим.

Энтеробактер. Enterobacter — грам-отрицательный обитатель кишечника, на 50% (по ДНК) родственный клебсиеллам. Продуцирует эндотоксин (липополисахарид), вызывающий ДВС-синдром, лейкоцитоз или лейкопению, падение АД и другие септические проявления.

Лекарственная чувствительность. Нозокомиальные штаммы часто БЛРС+.

Клинические проявления: бактериемия, пневмония, инфекция ожогов.

Терапия. Эмпирически: защищенные уреидопенициллины, меропенем, цефепим.

В эту группу входят возбудители нозокомиальных инфекций, не ферментирующие, в отличие от большинства других возбудителей, глюкозу.

Alcaligenes spp. Широко распространенные во внешней среде грам-отрицательные бактерии, некоторые из них — A. fecalis, A. xyloxidans (также известный как Achromobacter xyloxidans) колонизируют кишечник человека. Источником может быть загрязнение растворов, больничного оборудования, вентиляционных систем. Особо восприимчивы истощенные больные, в т.ч. на иммуносупрессии, инфицированные ВИЧ лица.

Лекарственная чувствительность к цефалоспоринам 3 поколения, уреидопени-инллинам, карбапенемам, но быстро вырабатывается устойчивость. Чувствительность к иминогликозидам и фторхинолонам непостоянна.

Клинические проявления: бактериемия, пневмония, послеоперационная инфекция рай, нервной системы.

Терапия. Меропенем, цефалоспорины 3-4 поколения, в т.ч. с аминогликозидами.

Acinetobacter spp. A. baumannii, A. cacoaceticus и ряд других представителей вида — грам-отрицательные каталозо-положительные коккобациллы, не ферментирующие лактозу, родственные Neisseria и Moraxella, распространены в воде и почве, они колонизируют кожу (25% взрослых), респираторный тракт (5%), мочевые пути. Частота колонизации возрастает у грахеостомированных и больных на ИВЛ; среди заболевших до половины дети с онкологической патологией, почти все — с центральным венозным катетером. Обнаруживается в местах высокой влажности — вентиляционных системах, увлажнителях, ингаляторах. Внебольничная инфекция крайне редка.

Лекарственная чувствительность больничных штаммов набольшая к амикацину п чмитнему, в последние 2 десятилетия она снижается из-за выработки лактамаз, в т.ч. металлл-бета-лактамазы (МБЛ). Нарастает устойчивость и к аминогликозидам (в России — 68-89%), цефалоспоринам 3-4 поколений (64-98%) и фторхинолонам (62-74%).

Клинические проявления: ИВЛ-ассоциированная пневмония, бактериемия, менингит, ИМИ, абдоминальный сепсис, инфекция мягких тканей.

Терапия. Ими не нем, меропенем, цефоперазон/сульбактам, в т.ч. с аминогликозидами.

Буркхолдерия сепация. Burkholderia (ранее Pseudomonas) sepacia — грамотрицательная подвижная не спорообразующая палочка. Обитает в воде и почве, ее находятся на овощах и фруктах, она вызывает гниение лука («скользкая кожура»). Растет на обычных средах, но медленно (1 дня до появления идентифицируемых колоний), поэтому о возможности его высева (муковисцидоз!) следует предупреждать лабораторию. Часто находится в стационарах (дезрастворы, инструменты, медикаменты), легко передается от человека человеку: в ряде стран до 40% больных муковисцидозом колонизированы буркхолдерией.

Лекарственная чувствительность изначальная к аминопенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, карбапенемам, хлорамфениколу, тобрамицину, ко-тримоксазолу, фторхинолонам, однако у большинства штаммов, выделенных у больных муковисцидозом, наблюдается множественная лекарственная устойчивость.

Клинические проявления. У иммунокомпетентных лиц возбудитель вызывает но-юкомиальные ИМП, пневмонии, сепсис, протекающие без особой тяжести. У больных муковисцидозом и хронической гранулематозной болезнью развиваются тяжелые пневмонии, при инфицировании пересаженного легкого летальность достигает 80%.

Терапия. Эмпирически: тобрамицин или ципрофлоксацин + цефтазидим или защищенный уреидопенициллин. Альтернативы: карбапенем, хлорамфеникол.

Псевдомонады. Pseudomonas aeruginosa (из-за выработки синего пигмента известен как сине-гнойная палочка) — широко распространенный микроорганизм, обитающий в сырых местах — сливах раковины, ванн, душевых поддонов, увлажнителях, аэрозольных аппаратах. Колонизация наблюдается часто, выделение их из клинических проб в отсутствие проявлений диагностического значения пе имеет. Заболевание развивается, в основном, у лиц с нарушенными барьерами (трахеостомия, ИВЛ, муковисцидоз, нейтропения, ожоги), а также при манипуляциях (катетеризация, пункции и т.д.).

Лекарственная чувствительность. Псевдомонады обладают способностью быстро вырабатывать устойчивость к антибиотикам. В России штаммы возбудителя, выделенные в ОРИТ, в 50-75% устойчивы к гентамицину, ципрофлоксацину, уреидопенициллинам, цефалоспоринам 3 поколения, в т.ч. «противопсевдомонадным» (цефтазидиму, цефоперазону/сульбактаму). Высок уровень устойчивости псевдомонад и к амикацину, а из-за выработки металло-бета-лактамазы (МБЛ) — к меропенему, имипенему (40%). В детских отделениях уровень устойчивости к цефалоспоринам 3-4 поколений и аминогликозидам (тобрамицину) ниже.

Клинические проявления практически неотличимы от вызванных энтеробакте-риями, при плеврите, ожоговом нагноении; характерен синеватый вид гноя.

Терапия. Эмпирически: карбапенемы, цефепим, цефтазидим, ципрофлоксацин, в т.ч. с аминогликозидами.

Stenotrophomonas. S. maltophilia — грам-отрицательиая аэробная палочка, широко распространенная во внешней среде, нередко выделяется из кала. Инфицирует больных на иммуносу-прессии, длительно получающих антибиотики, имеющих внутривенные катетеры.

Лекарственная чувствительность к ко-тримоксазолу. Металло-бета-лактамазы (МБЛ) делают его устойчивым ко всем (3-лактамам, в т.ч. карбапенемам.

Клинические проявления: септицемия, раневая инфекция, пневмония, ИМИ.

Терапия. Ко-тримоксазол в комбинации с защищенными пенициллинами и фторхинолоном. Используют и доксициклин или ципрофлоксацин + тикарциллин/клавуланат.

Нозокомиальная стафилококковая инфекция распространена повсеместно, ее вызывает, в основном, S. aureus: коагулазо-отрицательный (белый, КоаНС) стафилококк представляет собой серьезную угрозу для новорожденных детей.

Лекарственная чувствительность. Среди больничных штаммов S. aureus в России 50% (0-87%) составляют метициллинорезистентные (МРЗС), но чувствительные на 100% к ванкомицииу, линезолиду, мупироцин, а также (на 97-99%) к фузидиевой кислоте и ко-тримоксазолу. 46-75% стафилококков были устойчивы к остальным препаратам. В США в ОРИТ доля МРЗС в 2003 г. достигла 60%. Среди КоаНС встречаются как чувствительные к метициллииу штаммы (МЧЭС), так и резистентные (МРЭС).

Клинические проявления. Внутрибольничная (нозокомиальная) инфекция, вызванная стафилококком как МЧЗС, так и МРЗС) проявляется в форме бактериемии, сепсиса, остеомиелита, артрита, эндокардита (особенно частого при длительной катетеризации магистральной вены), в виде органного поражения (чаще всего пневмонии), а также как раневая инфекция и инфекция мягких тканей.

Терапия. Практически все случаи нозокомиальной стафилококковой инфекции следует расценивать как МРЗС и эмпирически использовать ванкомицин (в т.ч. в комбинации с аминогликозидами или рифампицином). Препарат резерва — линезолид. Местные процессы, вызванные МРЗС, поддаются лечению мупироцином.

При лечении инфекции, вызванной КоаНС, используют те же правила, что и в отношении золотистого стафилококка соответствующей чувствительности; но и в этом случае эмпирически оправдано применение ванкомицина.

Профилактика. Для борьбы с носительством стафилококков персоналом применяется обработка входа в нос мупироцином (Бактробан) в течение 5 дней.

Enterococcus spp. — ранее относимые к стрептококкам группы D — каталазо-отрицательные, обитающие в кишечнике, нередко также в уретре, влагалище, реже во рту. Близок к ним S. bovis, обитающий в кишечнике и вызывающий бактериемию и эндокардит у лиц с патологией толстого кишечника. Обладая умеренной патогенностью, энтерококки рассматриваются как оппортунистические возбудители внутрибольничных инфекций, особенно у лиц, получающих много антибиотиков. Ко-патогенами чаще всего становятся грам-отрицательные бактерии.

Лекарственная чувствительность к линезолиду (100%), ванкомицину (98% — только Е. fecium). К ампициллину чувствителен Е. fecalis, но не Е. fecium (97% и 8% соответственно). Оба штамма устойчивы к тетрациклинам (Е. fecalis 69%, Е. fecium 53%), хлорамфениколу (45% и 58%), ципрофлоксацину (70% и 100%), гентамицину (41% и 82%), стретомицину (34% и 74%). Энтерококки изначально устойчивы к бета-лактамам (кроме ампициллина), клиндамицину, ко-тримоксазолу. В целом, частота выявления устойчивых штаммов Е. fecalis намного ниже, чем Е. fecium.

В США в 2003 г. доля устойчивых к ванкомицину энтерококков (ВРЭ) в ОРИТ составила 28%5; для лечения вызванных ими инфекций у взрослых там лицензированы квинупристин-дальфопристин, даптомицин. Доля МРЗС и ВРЭ в педиатрических ОРИТ США намного ниже чем во взрослых ( Клинические проявления. Помимо бактериемии, энтерококки вызывают инфекцию мочевых путей, эндокардит, внутриабдоминальную инфекцию. Часто осложняет использование эндопротезов, шунтов и в/в катетеров.

Диагностические тесты. Достоверным является высев из стерильных в норме жидкостей. Обнаружение возбудителей в крови в 85-90% указывает на инфекцию.

Терапия. Стандартом лечения энтерококковой инфекции является ампициллин, амоксищиишн или ванкомицин в комбинации с аминогликозидом; с учетом высокой устойчивости к гентамицину в России, следует использовать другой препарат этой группы. При выделении резистентных к ванкомицину штаммов используют линезолид, доксициклин, хлорамфеникол (не у новорожденных!), даптомицин; терапия эндокардита требует 4-6 недель, другие инфекции лечат более короткими курсами.

источник