Функция удержания мочи после простатэктомии

Кызласов П.С., Сокольщик М.М., Байкова Н.В., Самойлов А.С., Забелин М.В.

На сегодняшний день рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее часто встречающихся вариантов злокачественных опухолей у мужчин. По данным статистики в России в 2010 году среднегодовой прирост заболеваемости РПЖ составил примерно 9%, при этом впервые РПЖ был выявлен у 26268 мужчин, что составило 11% всех злокачественных опухолей, выявленных за данный год [1]. Летальность в течение года после постановки диагноза равнялась 12,2% [1]. Рак предстательной железы занимает второе место после рака легких среди злокачественных опухолей, встречающихся у мужчин в возрасте от 50 до 65 лет, и заболеваемость РПЖ среди мужчин трудоспособного возраста имеет тенденцию к увеличению.

В настоящее время «золотым стандартом» лечения локализованных форм РПЖ является радикальная простатэктомия (РПЭ) [2]. Выполняются позадилонная радикальная простатэктомия, промежностная простатэктомия, лапароскопическая, экстраперитонеоскопическая простатэктомии и робот-ассистированная радикальная простатэктомия [3, 4, 5]. Альтернативными методами лечения являются дистанционная лучевая терапия, брахитерапия, гормональная терапия, HIFU терапия и криотерапия.

Радикальная простатэктомия как хирургический метод, независимо от вида выполнения (открытая или лапароскопическая) имеет риск развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационном периодах. Помимо общих послеоперационных осложнений, существует ряд осложнений, связанных непосредственно с техникой радикальной простатэктомии. К таким осложнениям, прежде всего, относятся стриктура уретры, эректильная дисфункция и недержание мочи [6, 7]. Эти осложнения снижают качество жизни, чем обусловливают актуальность проблемы.

Важное значение в снижении риска возникновения недержания мочи и эректильной дисфункции, в позднем послеоперационном периоде, имеют опыт врача и владение им техникой выполнения нервосберегающей простатэктомии. С развитием лапароскопии и с появлением роботической техники частота развития недержания мочи после операции значительно снизилась, однако до сих пор вопрос сохраняет свою актуальность [8, 9].

Так, согласно данным мета-анализа спустя год после робот-ассистированной простатэктомии 7% пациентов вынуждены пользоваться одной и более прокладкой в день и еще 9% – одной страховочной прокладкой в сутки [10]. В литературе имеются следующие данные о частоте развития недержания мочи в зависимости от вмешательства: позадилонная РПЭ – 5-48% [11], нервосберегающая РПЭ – 1,3–3,4% [12], роботическая РПЭ – 16% [13], наружная лучевая терапия – 1–16% [14], брахитерапия – 0-19% [15], криоаблация – 4,4% [16], высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая аблация – 12% [16]. По данным V. Ficarra и соавт., которые в 2012 году провели анализ результатов различных методов радикальной простатэктомии, в среднем недержание мочи встречается у 6-42% оперированных пациентов[10].

Недержание мочи в позднем послеоперационном периоде после радикальной простатэктомии (более трех месяцев после операции), является одним из самых неприятных осложнений, как для пациента, так и для семьи [6]. Недержание мочи после простатэктомии может быть ортостатическим, стрессовым, реже тотальным. К отягощающим факторам развития недержания мочи после радикальной простатэктомии относятся: возраст больного (чем старше больной, тем выше риск развития недержания мочи, что вероятно связано с возрастной дегенерацией нервов и атрофией рабдосфинктера, входящего в дистальный сфинктер), исходное нарушение функции нижних мочевыодящих путей, например, недержание мочи при нейрогенном мочевом пузыре, а так же перенесенные ранее трансуретральная резекция предстательной железы или другие оперативные вмешательства, при которых затрагивается сфинктерный механизм (лазерная абляция, лазерная вапоризация, энуклеация предстательной железы) [17 – 23].

Учитывая мультифакторность патогенеза недержания мочи после хирургического лечения по поводу рака предстательной железы, хотелось бы подробнее остановиться на его механизме. Чтобы удержание мочи было адекватным необходима сочетанная работа стабильно растяжимого детрузора и сфинктера. Физиологический сфинктерный механизм составляют проксимальный и дистальный уретральный сфинктеры, каждый из которых состоит из нескольких единиц. Дистальный сфинктер представлен внутренним дистальным периуретральным рабдосфинктером, располагающимся дистальнее уровня семенного бугорка, глубже в него входят продольная гладкая мускулатура и поперечно-полосатый мышечный слой. Шейка мочевого пузыря, предстательная железа и простатическая часть уретры до семенного бугорка составляют проксимальный сфинктер [21]. Способностью удерживать напряжение в течение длительного времени обладают «медленные» волокна, входящие в поперечно-полосатый сфинктер, который обеспечивает работу пассивного механизма удержания мочи. Удержание мочи при повышении внутрибрюшного давления обеспечивает механизм, который составляют «быстрые» миоциты, формирующие периуретральные волокна мышцы, поднимающей задний проход (musculus levator ani). Разлад в работе сфинктерного механизма приводит к подтеканию мочи [21]. При радикальной простатэктомии сфинктерный механизм утрачивает одну из функциональных единиц, а именно, проксимальный сфинктер, после чего за удержание мочи отвечает сохраненный дистальный сфинктер [24].

Для достоверного определения степени недержания мочи были составлены анкеты для пациентов, благодаря которым появилась возможность объективно оценивать и сравнивать результаты различных исследований [24]. К таким анкетам относятся анкета ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire Urinary Incontinence Short Form) – международный индекс оценки удержания, разработанная и рекомендованная Международной консультацией по недержанию мочи. Так же объективным методом оценки степени недержания является PAD-тест (тест с прокладками) [5, 25]. Ультразвуковое исследование позволяет исключить парадоксальную ишурию, как причину недержания мочи [25, 26].

Наиболее точным и информативным методом диагностики является комплексное уродинамическое исследование, в которое входят урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия, электромиография [25]. Из уродинамических исследований особое место в выявлении причины недержания мочи занимает профилометрия, проведение которой позволяет выявить органические и функциональные нарушения, оценить состояние и протяженность сфинктера мочеиспускательного канала [26].

В настоящее время благодаря изучению проблемы недержания мочи у пациентов как до операции, так и подвергшихся оперативному лечению по поводу рака предстательной железы, существуют эффективные методы решения данной проблемы, направленные на улучшение качества жизни больного. При этом некоторые пациенты, имеющие в послеоперационном периоде недержание мочи, не отмечают снижение качества жизни [24]. Поэтому только врач вместе с пациентом могут определить степень социальной адаптации в связи с наличием недержания мочи.

Наиболее часто после РПЭ встречается стрессовое недержание мочи, которое в зависимости от объема теряемой мочи в сутки подразделяется на 4 стадии: 1 стадия – потеря до 2 мл мочи в сутки; 2 стадия – от 2 до 10 мл в сутки; 3 стадия – от 10 до 50 мл в сутки; 4 стадия – более 50 мл в сутки (объем оценивается с помощью теста с прокладками).

В лечении стрессового недержания мочи после простатэктомии, используют консервативные и оперативные методы лечения. К консервативным относятся упражнения Кегеля и метод биологической обратной связи, основанный на саморегуляции физиологических процессов. Эти методы являются вспомогательными при лечении недержания мочи и направлены на уменьшение времени для восстановления механизма удержания мочи в раннем послеоперационном периоде [24, 27].

К хирургическому лечению относятся: эндоскопическое интрауретральное субмукозное введение объемообразующих веществ (коллагеновых и силиконовых макрочастиц, липографтов обогащенных стромально-васкулярной фракцией) установка трансобтураторного слинга и имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. В настоящее время техника эндоскопических интрауретральных субмукозных инъекций недостаточно совершенна, в местах введения объемобразующих веществ возможно возникновение рубцовой ткани, поэтому результат лечения является кратковременным и малоэффективным [24].

Установка трансобтураторного слинга была предложена в 1946 г. V. С. Marshall с соавт., которые использовали компрессию бульбозного отдела уретры и элевацию промежности, обеспечив тем самым поддержку сфинктера для улучшения удержания мочи [28]. В 1998 г. A.J. Schaeffer и соавт. опубликовали отчет о проведенных операциях установки бульбоуретральных слингов, перемещаемых с помощью специальных игл к брюшной полости. После публикаций A.J. Schaeffera и другими авторами установка бульбоуретрального слинга признана эффективным методом лечения стрессового недержания мочи после радикальной простатэктомии [29, 30, 31, 32]. В 2001г. S. Madjar и соавт. [33] применили методику установки полипропиленовой сетки с костными фиксаторами под уретру [33, 34]. На сегодняшний день лучшим вариантом являются слинговые регулируемые системы, которые не допускают избыточного сдавливания и обструкции уретры. В 2006 г. S.V. Romano и соавт. впервые описали технику операции имплантации слинговой системы Argus [35]. Преимуществом данной системы является возможность ее регулирования в послеоперационном периоде при необходимости. В многоцентровом европейском исследовании при среднесрочном периоде наблюдения частота достижения успеха при имплантации ретробульбарного слинга составила 76,8% (излечение – 53% и улучшение – 23,8%). При этом не отмечено случаев эрозии уретры и лишь в одном случае слинг был удален из-за инфекционных осложнений. На протяжении трех лет наблюдения поздних осложнений и потери эффективности не отмечено [16]. Однако не утрачивает своей актуальности и сетчатый слинг. Так, эффективность слинговой системы AdVance XP была оценена в шести рецензируемых клинических исследованиях, охватывавших более 500 пациентов, при этом успех операции варьировал от 54,6% – 90,6% [36 – 38]. В 2009 году появилась новая слинговая трансобтураторная регулируемая система ATOMS для лечения недержания мочи после операций на предстательной железе. Система представлена слигом с гидравлической «подушечкой» (центральная часть имплантанта, которая заполняется через порт-катетер в ходе операции), давление в последней можно регулировать в послеоперационном периоде в любое время для устранения симптомов недержания или задержки мочеиспускания. По данным S.P. González, эффективность оперативного лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии с применением слинговой трансобтураторной регулируемой системы ATOMS составляет 92,3 %, что делает использование гидравлических регулируемых слингов перспективным направлением лечения недержания мочи у мужчин [39].

При тотальном недержании мочи (4 стадия стрессового недержания мочи) показана имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря. История имплантации искусственного уретрального сфинктера начинается с 1972 года, когда выпустили первое подобное устройство – AS721 (встроенный наполняемый жидкостью резервуар, надувная манжетка с клапаном регулировки давления и две груши насоса для нагнетания и ослабления устройства), последнее устройство и его модификации использовались до 1979 года. В 1981 году компания AMS выпустила новый искусственный уретральный сфинктер – AMS 800 (усовершенствования продукции привели к изготовлению устройства с узкой манжеткой, устойчивыми к изломам трубками, быстроразъемными и Y-образными коннекторами, а также кнопкой выключения устройства). По данным A.E. Gousse и соавт., 87% больных, подвергшихся имплантации сфинктера, остаются удовлетворены результатами операции (снижение количества используемых прокладок, отсутствие необходимости в дополнительных способах удержания мочи) [40]. Джордж Д. Вебстер (профессор Университета Дьюка, Дарем, штат Северная Каролина) пишет – «Я пользуюсь устройством AMS 800 уже на протяжении около 30 лет и испытал его на 1000 пациентах. Поскольку эта система представляет собой не имеющий аналогов золотой стандарт в лечении недержания мочи у мужчин, пациенты больше не испытывают изнурительных последствиий недержания мочи, оказывающие негативное влияние на качество их жизни» [41].

Таким образом, несмотря на наличие различных методов лечения недержания мочи после радикальной простатэктомии, попытки предположить и определить возможный риск и степень развития недержания мочи в предоперационном периоде и использование интраоперационной техники, направленной на профилактику недержания мочи, инконтиненция остается весьма важной, волнующей и сложной проблемой, как для врача, так и для пациента, и требует дополнительных исследований, дискуссий, проб и, к сожалению, ошибок, направленных на то, чтобы радикальная простатэктомия была не только эффективна в плане излечения от рака предстательной железы, но и оказывала минимальное влияние на качество жизни пациента.

1. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2010 году (заболеваемость и смертность). Москва. 2012. С. 113.

2. Van den Ouden D, Davidson P, Hop W, Schrӧder FH. Radical prostatectomy as a monotherapy for locally advanced (stage T3) prostate cancer // J Urol. 1994. Vol. 151, №3. P. 646-651.

3. Ahlering TE, Woo D, Eichel L, Skarecky D, Lee D, Clayman RV. Successful transfer of open surgical skilss to a laparoscopic environment using a robotic interface: initial experience with laparoscopic radical prostatectomy. // J Urol. 2003. Vol. 170. P. 1738-1741.

4. Coelho RF, Rocco B, Patel MB, Orvieto MA, Chauhan S, Ficarra V, Melegari S, Palmer KJ, Patel VR. Retropubic, laparoscopic, and robot-assisted radical prostatectomy: a critical review ofoutcomes reported by high-volume centers. J Endourol. 2010. Vol. 24. № 12. P. 2003-2015.

5. Di Pierro GB, Baumeister Ph, Stucki P, Beatrice J, Danuser H, Mattei A. A prospective trial comparing consecutive series of open retropubic and robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy in a center with a limited caseload. // Eur. Urol. 2011. Vol. 59. P. 1-6.

6. Радикальная простатэктомия, 2-е издание. [Под ред. Д.Ю. Пушкаря]. М.: «МЕДпресс-информ», 2004. 168 с.

7. Eastham JA, Kattan MW, Rogers E, Goad JR, Ohori M, Boone TB, Scardino PT. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy. // J Urol. 1996. Vol. 156. P. 1707.

8. Kao TC, Crues DF, Garner D, Garner D, Foley J, Seay T, Friedrichs P, rasher JB, Mooneyhan RD, McLeod DG, Moul JW. Multicentre patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy. // J Urol. 2000. Vol. 163. P. 858-864.

9. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. eds. Incontinence: management. In 3rd International Consultation on Incontinence. 2004. 1252 p.

10. Ficarra V, Novara G, Rosen RC, Artibani W, Carroll PR, Costello A, Menon M, Montorsi F, Patel VR, Stolzenburg JU, Van der Poel H, Wilson TG, Zattoni F, Mottrie A. Systematic review and meta-analysis of studies reporting urinary continence recovery aer robot-assisted radical prostatectomy. // Eur. Urol. 2012. Vol. 62. № 3. P. 405–417.

11. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Van der Kwast T, Mason M, Matveev V, Wiegel T, Zattoni F, Mottet N. EAU Guidelines on Prostate Cancer, 2012//

12. De Ridder D., Rehder P. The Advance male sling: anatomic features in relation to mode of action. //Eur. Urol. Suppl 2011. Vol. 10. P. 383–389.

13. Rehder P., Gozzi C. Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post-radical prostatectomy. // Eur. Urol., 2007. Vol. 52. № 3. P. 860–867.

14. Пошаговое иллюстрированное руководство по имплантации AMS Advance (Эдванс). Электронный ресурс http://ams-ussia.ru/upload/pdf/articles/Advance/1advance_sbs.Pdf

15. Engel R.M., Wade J.C. Experience with the Berry prosthesis. // J Urol 1969. Vol. 102. P. 78–80.

16. Kishev S.V. Surgery for male urinary incontinence. In: Urologic Surgery. 2nd ed. J.F. Glenn, ed. Philadelphia, PA: JB Lippincott, 1975. P. 596–611.

17. Patel VR, Coelho RF, Palmer KJ, Rocco B. Periurethral suspension stitch during robotassisted laparoscopic radical prostatectomy: description of the technique and continence outcomes. // Eur. Urol. 2009. Vol. 56. P. 472-478.

18. Noguchi M, Kakuma T, Suekane S, Nakashima O, Mohamed ER, Matsuoka K. A randomized clinical trial of suspension technique for improving early recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy. // BJU International. 2008. Vol. 102. P. 958-963.

19. Wei JT, Dunn RL, Marcovich R, Montie JE, Sanda MG, Prospective assessment of patient reported urinary continence after radical prostatectomy. // J Urol. 2000. Vol. 164. P. 744-748.

20. Majoros A, Bach D, Keszthelyi A, Hamvas A, Romics I. Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study). // Neurourology Urodynamic. 2006. Vol. 25. P. 2-7.

21. Burnett AL, Mostwin JL: In situ anatomical study of the male urethral sphincter complex: relevance to continence preservation following major pelvic surgery. // J Urol. 1998. Vol. 160. P. 1301.

22. Hollabaugh RS, Dmochowski RR, Kneib TG, Steiner MS. Preservation of putative continence nerves during radical retropubic prostatectomy leads to more rapid return of urinary continence. // Urol. 1998. Vol. 51. P. 960.

23. Narayan P, Konety B, Aslam K, Aboseif S, Blumenfeld W, Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications for urinary continence preservation during radical prostate surgery. // J Urol. 1995. Vol. 153. P. 337.

24. Онкоурология [Под ред. Энтони В. Д’Амико, Джером П. Рич.]. М.: «БИНОМ», 2011. 896 с. 25. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A. Incontinence, 5-th edition 2013. Committee 13. 1956 р.

26. Урология по Дональду Смиту [Под ред. Э. Танаго и Дж. Маканинча]. М.: «Практика», 2005. 819с.

27. Van Kampen M, De Weerdt W, Van Poppel H, De Ridder D, Feys H, Baert L. Effect of pelvic-floor reeducation on duration and degree of incontinence after radical prostatectomy: a randomized controlled trial. // Lancet. 2000. Vol. 355. P. 98.

28. Marshall V, Pollack R, Miller CH. Observation on urinary dysfunction after excision of the rectum. // J Urol. 1946. Vol. 55. P. 409-416.

29. Schaeffer AJ. Editorial: prostatectomy incontinence. // J Urology. 2002. Vol. 167. N 2. P. 602.

30. Hubner WA, Schlarp OM. Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device: adjustable continence therapy. // BJU International. 2005. Vol. 96. P. 587-594.

31. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey ТА. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. // J Urol. 1998. Vol. 159. P. 1510-1515.

32. Gozzi C, Becker AJ, Bauer R, Bastian PJ. Early results of transobturator sling suspension for male urinary incontinence following radical prostatectomy. // Eur. Urol. 2008. Vol. 54. P. 960-961.

33. Madjar S, Jacoby K, Giberti С, Wald M, Halachmi S, Issaq E, Moskovitz B, Beyar M, Nativ O. Bone anchored sling for the treatment of postprostatectomy incontinence. // J Urol. 2001. Vol. 165. P. 72-76.

34. Kaufman JJ. A new operation for male incontinence. // Surg., Gynecol. and Obstet. 1970. Vol. 131. P. 295-299.

35. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F, Muller V, D’Ancona CA, Costa DE, Souza EA, Nakamura F. An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. // BJU International. 2006. Vol. 97. P. 533-539.

36. Suskind AM, Bernstein B, Murphy-Setzko M. Patient-perceived outcomes of the AdVance TM sling up to 40 months post procedure. // Neurourol.Urodyn. 2011. Vol 30. P. 1267-1270.

37. Cornu JN, Da Costa JB, Henry N, et al. Comparative Study of AdVance and AdVance XP Male Slings in a Tertiary Reference Center. // Eur. Urol. 2014 P. 502-507.

38. Bauer RM, Kretschmer A, Stief CG, Fullhase C, AdVance and AdVance XP slings for the treatment of post-prostatectomy incontinence. // World J Urol. 2014. Vol. 52, N 6. P. 1375-1383

39. González SP, Cansino JR, Portilla MA, Rodriguez SC, Hidalgo L, De la Peña J. First experience with the ATOMS(®) implant, a new treatment option for male urinary incontinence. // J Urol. 2014. Vol. 67. P. 387-391.

40. Gousse AE, Madjar S, Lambert MM, Fishman IJ. Artificial urinary sphincter for post-radical prostatectomy urinary incontinence: long-term subjective results. // J Urology. 2001. Vol. 166. P. 1755-1758.

41. Montague DK Artificial urinary sphincter: long-term results and patient satisfaction. // J Adv. Urol. 2012. Vol. 2012. P. 3.

источник

Одним из наиболее распространённых и эффективных методов лечения онкологических урологических заболеваний остаётся простатэктомии. Достаточно часто после этой процедуры у пациента начинаются различные проблемы со здоровьем и возможно недержание мочи. Избежать таких последствий можно, учтя индивидуальные особенности организма больного. Если же данная проблема уже начала проявляться, тогда не стоит затягивать с походов к врачу, поскольку ранее начало лечения будет гарантией быстрого выздоровления. При этом осложнение может быть выражено в различной форме: у одних больных будет всего пару капель, а у других — проблема будет сильно выраженной. Чаще всего они могут проявляться во время смеха, кашля или чихания.

К сожалению, на данный момент наиболее эффективным методом лечения злокачественных новообразований в организме человека остаётся их удаление путём хирургического вмешательства.

При развитии онкологии в большинстве случаев урологам приходится прибегать к радикальной простатэктомии, которая может быть проведена одним из следующих способов:

• при позадилобковом доступе;
• при промежностном доступе к железе.

Первая методика представляет собой отсечение венозных сосудов, через которые производится питание железы и её полное удаление. Благодаря данному методу специалистам практически всегда удаётся полностью сохранить все нервные окончания, которые отвечают за процессы эрекции и мочеиспускания. Данная операция может длиться до 4-х часов.

Вторая техника используется в редких случаях, поскольку нервные окончания после неё практически никогда не сохраняются. Единственное преимущество такой операции — отсутствие видимых следов, поскольку косметические дефекты минимальные.

Независимо от типа проведённой операции, основная задача хирурга — полное удаление злокачественного новообразования и предстательной железы. В результате пациент действительно избавляется от столь серьёзного заболевания, но после начинают проявляться другие проблемы: нарушение потенции, проблемы с мочеиспусканием, недержание мочи. При этом точно определить, какие именно проблемы могут возникнуть невозможно.

Наиболее частными негативными последствиями удаления простаты остаются недержание мочи и нарушение других функций, которые выражаются в виде проблем с потенцией. Основной причиной этого считается удаление нервов или их повреждение во время операции. Конечно же, хирург будет стараться избежать столь негативных последствий, но всё же дать гарантию не сможет никто. Специалист будет пытаться сохранить максимальное количество ткани вокруг пузыря, а также важные мышцы.

Существует несколько основных факторов, которые могут повлиять на функцию удержания после проведённой операции. В данном случае важную роль играют не только квалификационный уровень хирурга и техника проведения операции, но также послеоперационный период.

К предоперационным факторам можно отнести:

• возраст и вес пациента;
• наличие проблем с процессом мочеиспускания;
• показатели ПСА в анализе.

Интересно мнение о том, что повышенный уровень массы тела негативно отражается на длительности процесса нормализации мочеиспускания. Чем большее количество лишнего веса, тем больше времени нужно будет потратить на то, чтобы максимально восстановить удержание мочи после операции. В данном случае даже простатэктомия без осложнений будет требовать более длительного процесса восстановления. Именно поэтому специалисты рекомендуют всем вести активный образ жизни, регулярно заниматься спортом и правильно питаться, чтобы избежать столь серьёзных последствий. Именно балласт из подкожного жира способен оказывать серьёзную дополнительную нагрузку на мочевой пузырь. В результате больной после операции получит достаточно большое количество осложнений и негативных последствий, которые можно было минимизировать путём снижения веса и увеличения активности до хирургического вмешательства.

Также не стоит забывать о тех факторах, которые могут повлиять на здоровье пациента и возможность удержания мочи по завершению операции.

• количество потери крови;
• длина культы уретры;
• количество лет опыта хирурга, который будет проводить простатэктомию;
• диссекция семенных пузырьков.

Для каждого мужчины, независимо от его возраста, недержание может стать серьёзной проблемой которая будет мешать привычному образу жизни. После операции потребуется пройти длительный процесс восстановления, а также может потребоваться специальное лечение. Подобрать наиболее эффективный метод, который позволит избавиться от осложнений должен подбирать ваш лечащий врач в соответствии с индивидуальными особенностями вашего организма.

Важно помнить о том, что правильно подобранное лечение способно обеспечить видимые результаты уже в первые несколько месяцев. Наиболее правильным решением будет комплексное лечение, которое будет подобрано специалистом после внимательного изучения истории вашей болезни и по результатам сданных анализов. К сожалению, практически у каждого больного после простатэктомии начинаются проблемы с недержанием мочи, которые следует сразу же начать лечить, чтобы избежать серьёзных осложнений.

Наиболее эффективными методами лечения по праву считаются:

• консервативная терапия;
• сохранение элементов наружной части сфинктера;
• регулярные тренировки, большинство упражнений которых направлено на проработку мышц тазового дна.

Если же после применения этих методов лечения добиться видимых результатов не удалось, тогда специалист может рекомендовать проведение операции. В данном случае можно добиться расширения уретры с помощью специального баллона или же дробления тканей, которые уже успели разрастись, используя для этого ультразвук. Кроме этого может потребоваться полное удаление разросшийся ткани или разрезание шейки пузыря.

Помните, что добиться видимых результатов можно только при условии комплексного лечения после проведённой операции по удалению злокачественного новообразования! Только так можно восстановить возможность удержания мочи и вернуться к нормальной жизни. Кроме этого могут потребоваться и дополнительные меры, которые назначит ваш лечащий врач.

Поддерживающая терапия заключается в кардинальном изменении образа жизни, регулярных занятиях спортом и правильном питании. Кроме этого потребуется отказаться от употребления кофе, избавиться от вредных привычек и увеличить количество выпиваемой чистой воды. Лучше всего посещать туалет регулярно и при этом даже не стоит ждать позыва к мочеиспусканию, что позволит избежать неловких ситуаций. Также может потребоваться снижение веса, поскольку благодаря этому состояние многих пациентов заметно улучшалось. Наиболее эффективными считаются упражнения в комплексе Кегеля, действие которых направлено на обучение пациента способам контроля над процессом мочеиспускания и возможностью останавливать данный акт в середине. Благодаря активной тренировке мышц тазового дна можно добиться желаемых результатов и сохранить полученный результат. Это консервативные методики лечения, которые помогут вам вернуться к привычной жизни после проведённой простатэктомии, но существуют и другие методики. Об их эффективности вы сможете узнать у своего лечащего врача.

Электростимуляция представляет собой достаточно известный и распространённый метод лечения проблем удержания мочи, которые возникли после проведённой операции по удалению злокачественного новообразования. Благодаря воздействию специальных сокращений и стимуляции эфферентных волокон достигается возбуждение активности сфинктеров. Как результат — постепенное повышение силы мускулатуры тазового дна, что благотворно отражается на инконтиненции у мужчин после простатэктомии.

Но при этом следует помнить о том, что одна процедура на способна дать желаемого результата и требуется пройти целый курс лечения, чтобы восстановить нормальное мочеиспускание и избавиться от недержания.

Также важно проводить комплексную терапию, которая предполагает не только электростимуляцию, но также:

• регулярные тренировки мышц тазового дна;
• обратная биологическая связь;
• использование консервативных методик.

Медикаментозное лечение проблем с недержанием мочи в большинстве случаев предполагает использование препаратов на основе дулоксетина. Благодаря их применению можно улучшить полученные результаты от консервативных методик и электростимуляции, при условии регулярных тренировок мышц тазового дна. Главное — не заниматься самолечением, поскольку неправильный выбор препаратов или их передозировка может негативно отразиться на состояние вашего здоровья, сделав осложнения ещё более выраженными.

Конечно же, описанные ранее методики действительно способны обеспечить вам получение желаемого результата и вернуться к привычному образу жизни. Но в некоторых случаях их бывает недостаточно для того, чтобы избавиться от осложнений после простатэктомии. В данном случае специалисты часто назначают оперативное лечение, поскольку именно оно считается одним из наиболее эффективных. Важна комплексная оценка полученных результатов предварительного лечения, а также состояние больного на данный момент. При этом оценка будет проведена по установленным параметрам, но это не всегда помогает сразу же определить наиболее эффективную методику терапии. Именно по этой причине часто после использования консервативной терапии может потребоваться хирургическое вмешательство, поскольку добиться желаемых целей без него не удалось. Оно показано мужчинам, которым не помогли более простые методики через 6-12 месяцев после простатэктомии.

Современные методики хирургического лечения предполагают минимизацию инвазивного вмешательства. Это могут быть различные инъекции специальных гелей, действие которых направлено на начало компрессии. Эффективность от одной инъекции составляет не более 50%, поэтому большинству пациентов требуется проведение повторных процедур. Периодичность их будет подобрана индивидуально для вас в соответствии с историей болезни.

Петлевые системы предназначены для тех мужчин, у которых инконтиненция выражена легко или средне. Это отличная альтернатива артифициальному сфинктеру, которая позволит избавиться от проблемы недержания мочи у мужчин разного возраста. Слинги могут быть нерегулируемыми или же регулируемыми искусственным методом. Эффективность их применения позволит добиться лучшего удержания мочи у пациентов: от 65% до 85%, что является отличным результатом. Принцип действия таких современных систем основан на компрессии уретры, благодаря чему достигается улучшение состояния больного. Но его применение не имеет смысла для тех больных, у которых недержание проявляется выраженно, а сфинктер полностью или частично разрушен. В других случаях данная процедура позволит добиться желаемых результатов уже через 1 год, а количество здоровых пациентов составит более 80%. Благодаря этому можно постепенно добиться снижения количества используемых прокладок с 4 до 0,25 в сутки.

источник

Злокачественное новообразование в простате — это очень серьезное заболевание, которое чревато очень опасными последствиями для здоровья и жизни человека, в том числе и летальным исходом. Оно не поддается медикаментозной терапии, а единственный выход — это хирургическое вмешательство по удалению внутреннего органа. Операция является очень сложной, поэтому она требует длительной комплексной реабилитации. Многие люди сталкиваются с тем, что у них проявляется недержание мочи после простатэктомии. Когда пройдет подобный синдром? Этим вопросом задается каждый мужчина, поскольку он не только вносит множество неудобств в повседневную жизнь, но и создает сильное психологическое давление. Давайте разберемся в этом более подробно и выясним основные причины инконтиненции, а также узнаем, каким может быть лечение непроизвольных выделений продуктов жизнедеятельности.

Остановимся на этом более подробно. Недержание мочеиспускания после удаления предстательной железы у мужчин является одной из наиболее встречающихся патологий в области урологии. Оно делает жизнь в привычном ритме невозможной, поскольку продукты жизнедеятельности могут выделяться в любой момент времени и с различной интенсивностью. Причина синдрома только одна — последствия перенесенной операции, при которой происходит механическое повреждение мочевого пузыря и его мышечного слоя, в результате чего рабдосфинктер перестает нормально выполнять свои функции.

Подобная проблема сама собой не пройдет, она требует длительного лечения. Как правило, терапия осуществляется комплексно. Продолжительность реабилитационного периода зависит от большого количества факторов, среди которых наиболее важными являются возраст пациента, степень поражения предстательной железы, индивидуальные особенности организма и особенности протекания онкологического заболевания.

Отвечая на вопрос о том, когда пройдет недержание мочи после простатэктомии, следует отметить, что многое зависит и от самого больного. Одним из наиболее действенных методов лечения является физиотерапия, основанная на комплексе специальных упражнений, направленных на укрепление и повышение тонуса мышечной ткани области малого таза. Некоторые представители сильного пола не до конца осознают их важность, поэтому позанимавшись какое-то время и не заметив особых улучшений, попросту сдаются и опускают руки. Поэтому если вы хотите избавиться от инконтиненции, то необходимо прилагать для этого максимум усилий.

Итак, что об этом необходимо знать? Недержание мочи после радикальной простатэктомии — это лишь одно из возможных осложнений. На самом деле их намного больше. Как уже упоминалось ранее, данный вид операции является очень сложным, поэтому в большинстве случаев он не проходит без каких-либо последствий для здоровья больного. При этом врачи стараются любыми возможными способами предотвратить любые риски и свести к минимуму вероятность развития негативных проявлений.

Перед проведением простатэктомии пациенту назначается комплексное обследование, позволяющее получить подробную информацию о состоянии его здоровья и особенностях протекания недуга. На основании клинической картины принимается решение о целесообразности операции и методах ее проведения.

При этом уделяется внимание следующим факторам:

• возраст;
• вес;
• есть ли какие-либо проблемы с функционированием мочеполовой системы;
• количество раковоэмбриональных антигенов в крови;
• размеры злокачественной опухоли;
• состояние свертываемости крови.

Если никаких серьезных отклонений и проблем с состоянием здоровья больного, которые могут создавать большой риск для успешного исхода операции, выявлено не будет, то после предварительной подготовки проводят удаление предстательной железы.

Когда пройдет недержание мочи после простатэктомии? Даже ориентировочные сроки сказать очень сложно, поскольку здесь все зависит от множества нюансов.

Основными среди них являются следующие:

• уровень потери крови;
• степень повреждения нервных стволов и предстательной железы;
• целостность уретры и мочевика;
• опыт хирурга;
• техника, по которой проводилась простатэктомия;
• регенеративные способности организма;
• возраст пациента.

Согласно медицинской статистике, полное восстановление мочеиспускания после удаления предстательной железы занимает в среднем от 3 до 5 недель при условии, что больной придерживается всех предписаний доктора и проходит курс интенсивной терапии. Однако в некоторых случаях реабилитация может занимать 3-6 месяцев. Чаще всего подобное встречается у пожилых и людей, имеющих какие-либо сопутствующие заболевания мочеполовой системы.

Реабилитация пациента, если у него недержание мочи после простатэктомии (когда пройдет точно, сказать очень сложно), во многом зависит от того, по какой методике выполнялось удаление злокачественной опухоли. В наши дни существует несколько видов операции. Выбор конкретного типа зависит от уровня квалификации профилированного специалиста, клинической картины больного и степени тяжести поражения внутреннего органа. При этом хирург обязательно проводит консультацию с анестезиологом, поскольку операция в обязательном порядке проводится под наркозом. Помимо этого, после того как больной будет прооперирован, его помещают в палату, оснащенную специализированным оборудованием.

Что касается основных методик, то в современной урологии выделяют следующие методики простатэктомии:

• позадилобковая;
• промежностная;
• радикальная лапароскопия;
• лапароскопия при помощи робота «Да Винчи»;
• трансуретральная резекция;
• удаление лазером.

Каждая из техник имеет свои преимущества и недостатки. Помимо этого после простатэктомии недержание мочи (отзывы людей, перенесших ее будут приведены в конце статьи) требует комплексного лечения. Здесь все также зависит от разновидности хирургического вмешательства и сопутствующих осложнений, которое оно повлекло за собой.

Что она собой представляет? Эта методика используется чаще остальных. При ней внизу брюшины делается небольшой надрез, после чего купируются кровеносные сосуды и вырезается пораженная часть предстательной железы. При этом врач стремится нанести как можно меньший вред нервным пучкам. Именно они отвечают за работу мочеполовой системы. Если удастся сохранить корешки в целости, то недержание мочи после простатэктомии сведено к минимуму.

После удаления опухоли уретра подшивается к мочевику и устанавливается катетер, через который первое время будут выводиться из организма продукты жизнедеятельности. Как показывает статистика, приблизительно через полторы недели мочевой пузырь полностью восстанавливается и начинает нормально работать.

Данная техника назначается на ранних стадиях протекания онкологического заболевания для пациентов, имеющих проблемы с лишним весом. Все дело в том, что подкожные жировые отложения существенно усложняют хирургам доступ к внутренним органам, поэтому рассечение кожи делается в области промежности. Обязательным условием при этом является размер простаты. Она не должна быть более 50 кубических сантиметров. Помимо этого раком не должны быть поражены лимфатические узлы.

После удаление предстательной железы выполняется сканирование прямой кишки на наличие метастаз и выявление каких-либо проблем с функционированием мочеполовой системы. Чтобы исключить вероятность образования тромбов в кровеносных сосудах пациенту ставят капельницу с использованием препарата «Гепарин».

В чем заключается ее особенность? Эта методика считается одной из лучших, поскольку при ней очень редко проявляется нарушение мочеиспускания. После радикальной простатэктомии не требуется интенсивной терапии, поскольку современное оборудование позволяет с высокой точностью удалять образования, сохраняя при этом нетронутыми здоровые ткани.

Данная техника основана на использовании медицинского эндоскопа, оснащенного видеокамерой, и хирургических инструментов, которые вводятся в организм через надрез в нижней части брюшины. Это позволяет врачу получить детальную визуализированную картину о злокачественной опухоли и полный контроль хода операции. Основными преимуществами радикальной лапароскопии являются минимальное травмирование мягких тканей и нервных столбов, а также непродолжительный период реабилитации.

Как показывает медицинская статистика, недержание мочи после радикальной простатэктомии, отзывы о методике полностью это подтверждают, встречается в единичных случаях. При этом, если осложнения и проявятся, то их удается очень быстро устранить. Всего за неделю человек полностью поправляется, и его выписывают домой.

Научный прогресс и развитие робототехники позволило вывести хирургию на совершенно новый уровень развития. Одним из инновационных методов простатэктомии является лапароскопия по технике «Да Винчи». Операция проводится с использованием специализированных дронов, оснащенных видеокамерой и микроскопическим хирургическим оборудованием. Таким образом, врачам не требуется самостоятельно выполнять какие-либо действия, поскольку за них это делают роботы. Профилированные специалисты лишь наблюдают за всем происходящим на экране монитора и контролируют весь процесс. Оборудование вводится в организм через надрез на передней стенке брюшины.

Никакое лечение недержания мочи после простатэктомии практически не требуется, поскольку ювелирная точность при удалении опухоли позволяет оставить нетронутыми нервные узлы, поэтому риск появления осложнений относительно невысок.

По сравнению с другими разновидностями хирургического вмешательства, данная методика обладает такими преимуществами, как:

• низкая кровопотеря;
• отсутствие патологических процессов;
• быстрая реабилитация;
• сохранение эректильной функции;
• отличная переносимость операции пациентами любой возрастной категории.

Как утверждают сами медицинские специалисты, на сегодняшний день данный вид лапароскопии является одним из лучших методов удаления простаты. Недержание мочи после роботоассистированной простатэктомии практически никогда не дает о себе знать, поскольку нервные пучки и мышечные волокна остаются не поврежденными. Что касается недостатков, то он только один, а именно — дороговизна.

Описанные выше методики удаления простатита предполагают трансабдоминальный доступ. Однако при аденоме хирургическое вмешательство может осуществляться непосредственно через мочеиспускательный канал.

Данная техника получила название ТУР. Она выполняется по следующему алгоритму:

1. Пациенту делается анестезия.
2. Через уретру вводится гибкая трубка, внутри которой находится видеокамера с источником света и электропетлей, отвечающей за прижигание поврежденных участков мягких тканей.

Недержание мочи после робот ассистированной простатэктомии и трансуретральной резекции сведено к минимуму, поскольку все манипуляции проводятся под строгим наблюдением врача. Получение визуально информации позволяет удалять опухоль с высокой точностью, не травмируя мягкие ткани и нервные узлы. Никакого накладывания швов и специализированного лечения при этом не требуется.

Почему многие пациенты выбирают именно этот способ? Это еще одна разновидность хирургических операций, которая выполняется с использованием специализированного оборудования, излучающего лазерные лучи с длиной передачи 532 нм. Как и в случае с трансуретральной резекцией, пациенту через уретру вводится эндоскоп, излучающий тепловую энергию. Благодаря вапоризации не только быстро отмирают пораженные участки внутреннего органа, но и испаряется жидкость, находящаяся в нем. Никакое лечение недержания мочи после радикальной простатэктомии, выполненной по этой методике, не требуется. Пациент уже на следующий день может отправиться домой.

Что он собой представляет? Нарушение мочеиспускания после удаления предстательной железы возникает довольно часто, однако с подобной проблемой все-таки сталкивается не каждый пациент. Здесь все преимущественно зависит от метода оперирования. Как вы уже убедились, сегодня в урологии существуют современные методы хирургической терапии, которые обладают высокой эффективностью и практически полностью исключают какие-либо осложнения.

Если удаление предстательной железы прошло нормально, то для полного восстановления не требуется длительной медикаментозной терапии. Программа лечения подбирается на основании состояния здоровья пациента и того, как он перенес операцию.

В большинстве случаев не требуется приема медикаментозных препаратов, но для ускорения процесса восстановления необходимо придерживаться следующих рекомендаций:

• выполнять физические упражнения по методике Кегеля;
• полный отказ от вредных привычек;
• переход на здоровое питание;
• посещение процедур электромиостимуляции;
• ношение прокладок специального назначения.

Стоит отметить, что первое время после удаления внутреннего органа мужчина может испытывать жжение и боль в уретре во время мочеиспускания, частые позывы в туалет, а также инконтиненцию. Подобная симптоматика считается нормальной, однако если она не исчезнет или вы заметите ухудшение самочувствия, то следует сразу обратиться в больницу, поскольку подобные клинические проявления могут свидетельствовать о наличии каких-либо проблем. В этом случае требуется комплексное лечение недержания мочи после простатэктомии.

Многих людей интересует вопрос о том, как лечить недержание мочи после простатэктомии. Заниматься самолечением не рекомендуется, поскольку здесь важен комплексный подход к решению проблемы. При этом для полного выздоровления может потребоваться от 6 до 12 месяцев.

Программа терапии основана на следующих мероприятиях:

• лечебная гимнастика;
• миостимуляция;
• прием медикаментозных препаратов;
• радиоволновая терапия;
• традиционная медицина.

Важно понимать, что на полное выздоровление могут рассчитывать лишь те пациенты, у которых не был разрушен сфинктер уретры. В противном случае пациенту устанавливают катетер, с которым ему придется быть до конца жизни. Что касается народных методов лечения, то они выступают в качестве дополнительного мероприятия, необходимого для повышения эффективности основной терапии.

Если спустя несколько месяцев никаких улучшений не наблюдается и у человека продолжаются непроизвольные позывы к мочеиспусканию, то в этом случае рекомендованы к использованию специализированные защитные средства.

• памперсы для взрослых;
• специализированные прокладки;
• мочеприемники;
• пенальные зажимы.

Стоит отметить, что при ношении урологических средств высока вероятность развития воспаления эпидермиса и его эрозии, а также различных инфекционных заболеваний, поэтому необходимо регулярно следить за свои здоровьем и при возникновении каких-либо проблем сразу обращаться в больницу.

Отзывы о недержании мочи после радикальной простатэктомии довольно противоречивы. Одни люди жалуются на инконтиненцию, которую не удается вылечить на протяжении нескольких месяцев, а другие полностью выздоравливают и возвращаются к нормальному образу жизни. Согласно медицинской статистике, консервативная терапия в большинстве случаев дает ожидаемый результат, но в очень тяжелых ситуациях, особенно на поздних стадиях протекания онкологического заболевания, она может быть попросту бесполезной. При таком раскладе требуется повторная операция.

Сам по себе простатит является очень серьезным патологическим процессом, который может привести к различным негативным последствиям. Однако на ранних стадиях он хорошо поддается лечению. Поэтому при возникновении первых подозрений на этот недуг необходимо сразу обращаться в больницу, чтобы как можно скорее начать терапию. В этом случае никакого хирургического вмешательства может вовсе не потребоваться.

источник

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему: Восстановление функции удержания мочи у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии

Автореферат диссертации по медицине на тему Восстановление функции удержания мочи у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии

Голубцова Елена Николаевна

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ УДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ НЕРВОСБЕРЕГАЮЩЕЙ РАДИКАЛЬНОЙ ПРОСТАТЭКТОМИИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Велиев Евгений Ибадович

• доктор медицинских наук, профессор Асламазов Эдуард Гургенович

• доктор медицинских наук, профессор Базаев Владимир Викторович

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова».

Защита диссертации состоится « /Я _2011 г. в^часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 в Первом МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр.1, НИЦ.

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке Первого МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан « */У» У/_2011г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

Доктор медицинских наук, профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак предстательной железы (РПЖ) относится к числу наиболее распространенных злокачественных новообразований среди мужского населения. В настоящее время указанная нозологическая форма занимает второе место в мире после рака легких по частоте встречаемости у мужчин. В России заболеваемость в 2005 г. составила 17,8 на 100 ООО мужского населения [Чиссов В.И. и соавт., 2008].

Внедрение скрининговых программ РПЖ привело к ранней диагностике и увеличению выявляемое™ клинически локализованных форм заболевания [Алексеев БЛ. и соавт., 2007; Лоран О.Б. и соавт., 2007; Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2008]. Существует несколько методов лечения пациентов, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. В центрах, где радикальная простатэктомия (РПЭ) выполняется опытным хирургом и является рутинной практикой, она представляет собой высокоэффективный метод лечения, демонстрируя выгоды в отношении безрецидивной выживаемости [Chun F. et al., 2006]. Недержание мочи (НМ) в послеоперационном периоде и эректильная дисфункция (ЭД) по-прежнему остаются значимыми проблемами [Велиев Е.И. и соавт., 2010]. К числу наиболее обсуждаемых вопросов на сегодняшний день является нервосберегающая техника РПЭ. В то время как ее значение в отношении восстановления эректильной функции (ЭФ) очевидно, влияние на сроки инконтиненции в послеоперационном периоде остаются предметом для многочисленных дискуссий, что и определяет актуальность темы диссертационной работы.

Цель исследования. Оценить динамику и изучить особенности восстановления функции удержания мочи у пациентов после РПЭ при использовании нервосберегающей техники.

1. Оценить функцию удержания мочи у пациентов до и после РПЭ.

2. Определить присутствие и динамику ирритативной симптоматики до и после РПЭ.

3. Оценить влияние нервосберегающей техники на скорость восстановления удержания мочи после РПЭ.

4. Выявить корреляцию между сроками восстановления функции удержания мочи и восстановлением ЭФ.

Научная новизна. Впервые проведена сравнительная оценка влияния нервосберегающей радикальной простатэктомии (НС-РПЭ) на функцию удержания мочи и течение симптомов нижних мочевых путей (СНМП) в послеоперационном периоде и выявлена корреляция со сроками восстановления ЭФ.

Практическая значимость. Полученные при сравнительной оценке результаты о восстановлении функции удержания мочи у пациентов после НС-РПЭ и без применения нервосохранения позволили выявить положительное значение нервосберегающей техники РПЭ в восстановлении континенции. И, соответственно, применяя нервосберегающую технику, уменьшить общую частоту, продолжительность периода и степень тяжести НМ в послеоперационном периоде. Это в свою очередь способствовало улучшению качества жизни пациентов, облегчая их социальную реабилитацию после перенесенного оперативного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Восстановление функции удержания мочи у пациентов происходит быстрее при использовании нервосберегающей техники РПЭ. Применение нервосберегающей методики снижает частоту НМ по итогам первого года наблюдения после РПЭ.

2. Нервосберегающая техника РПЭ позволяет уменьшить частоту и степень выраженности ирритативной симптоматики у больных в послеоперационном периоде.

3. В восстановлении удержания мочи после НС-РПЭ имеет значение не только анатомическое сохранения сосудисто-нервных пучков (СНП), но и их функциональность.

4. Восстановление функции удержания мочи после НС-РПЭ коррелирует со сроками восстановления ЭФ.

5. Применение М-холиноблокаторов у пациентов с персистирующей ирритативной симптоматикой после РПЭ уменьшает степень тяжести СНМП.

Внедрение в практику. Разработанные в диссертации основные положения внедрены в работу 14, 20, 21, 41 урологических отделений ГКБ им. С.П. Боткина. Результаты исследования по теме диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы. Результаты проведенного исследования по теме диссертации доложены на:

1. Конференции молодых ученых, посвященной 80-летию Российской медицинской академии последипломного образования. Москва, 27 апреля 2010 г. Доклад «Восстановление функции удержания мочи у пациентов после радикальной позадилонной простатэктомии с применением нервосберегающей техники». Авторы: Велиев Е.И., Голубцова E.H.

2. Пленуме Правления Российского общества урологов. Краснодар, 29 сентября — 1 октября 2010 г. Доклад «Возможности применения М-холиноблокаторов после хирургических вмешательств на предстательной железе». Авторы: Велиев Е.И., Голубцова E.H.

3. IX Ежегодной ассамблее «Здоровье столицы». Москва, 16 декабря, 2010 г. Доклад «Функция мочеиспускания после радикальной позадилонной нервосберегающей простатэктомии». Авторы: Велиев Е.И., Голубцова E.H., Котов C.B.

4. Московском обществе урологов в рамках конкурса молодых ученых. Москва, 28 декабря 2010 г. Доклад «Восстановление функции удержания мочи у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии». Автор: Голубцова E.H.

5. 4 CURy. Париж, 27-30 января, 2011 г.Доклад «Urinary continence and erectile function in patients after open radical retropubic nerve-sparing prostatectomy -two sides of one item?». Veliev E.I., Golubtsova E.N., Kotov S.V.

6. XV Заседании Московского регионального отделения Российского общества онкоурологов «Рак предстательной железы». Москва, 21 апреля 2011 г. Доклад «Нервосберегакмцая радикальная

простатэктомия: качество жизни пациентов до и после операции». Авторы: Велиев Е.И., Голубцова E.H., Котов C.B.

7. VII Конгрессе «Мужское здоровье». Ростов-на-Дону, 26-28 апреля, 2011 г. Доклад «Нервосберегающая радикальная простатэктомия: от техники к функциональным результатам». Авторы: Велиев Е.И., Котов C.B., Голубцова E.H.

8. VII Конгрессе «Мужское здоровье». Ростов-на-Дону, 26-28 апреля, 2011 г. Доклад «Недержание мочи у мужчин: выбор метода лечения». Авторы: Велиев Е.И., Голубцова E.H.

9. Заседании кафедры урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования. Апробация диссертации на тему «Восстановление функции удержания мочи у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии». Москва, 16 сентября 2011 г.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в операциях, динамическом наблюдении соответственно указанным срокам 209 пациентов, которым была выполнена РПЭ с применением нервосберегающей техники или без таковой. Все результаты проведенного исследования подвергались тщательному анализу, количественной оценке, систематизации и статистической обработке. По итогам работы автором проведена оценка влияния нервосберегающей техники на восстановление функции удержания мочи. Предложены рекомендации по уменьшению частоты инконтиненции и симптомов нижних мочевых путей у пациентов, перенесших РПЭ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 работ, 3 из них в центральной печати, 1- в зарубежной печати.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 4 таблицами. Диссертация состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 35 отечественных и 142 зарубежных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проспективному анализу было подвергнуто 209 пациентов с клинически локализованной формой РПЖ. Диагноз РПЖ был верифицирован результатами гистологического исследования материала, полученного при трансректальной мультифокальной биопсии простаты.

Всем пациентам была выполнена РПЭ в клинике урологии и хирургической андрологии Российской медицинской академии последипломного образования на базе урологического отделения ГКБ им. С.П. Боткина за период с 2007 по 2010 г. Показаниями к операции являлись наличие клинически локализованной формы РПЖ, выбор пациента РПЭ как метода лечения, сохранный соматический статус (компенсация сопутствующих заболеваний), ожидаемая продолжительность жизни более 10 лет.

Критериями исключения пациентов из исследования стали следующие обстоятельства: предшествующая лучевая или гормональная терапия, хирургические вмешательства на органах малого таза, травма органов малого таза, злоупотребление алкоголем, наличие системных нервных заболеваний, тяжелые сопутствующие заболевания (сахарный диабет, болезни сердечнососудистой системы).

Все исследуемые были разделены на 2 группы. Характеристика пациентов в группах представлена в таблице 1.

Таблица 1. Характеристика пациентов, участвовавших в исследовании

Показатель Первая группа Вторая группа

Количество пациентов 106 103

Средний возраст, лет (М+БЭ)* 58,08+5,84 60,37+5,22

Индекс массы тела (М+ЭО)* 27,23^3,61 27,93±3,43

Предоперационный уровень общего ПСА, нг/мл, (М+БО)* 8,93 ± 3,35 10,07+4,08

МИЭФ-15 (домен эректильной функции) (М+БЭ) 26,35 ±4,14 17,89 ±3,73

Клиническая стадия Т, % сТ1с-47,17 сТ2а-23,59 сТ2в-15,09 сТ2с- 14,15 сТ1с-10,68 сТ2а — 5,83 сТ2в — 22,33 сТ2с-61,16

Дифференцировка опухоли до операции, % GI-22,78 GII-77,22 GUI — 0 GI-17,41 G1I — 79,48 G1I1 — 3,11

Патологическая стадия Т, % рТ2 — 92,57 рТЗ — 7,43 рТ2-81,63 рТЗ — 18,37

Дифференцировка опухоли после операции, % pG 1 — 7,81 pG2 — 89,36 pG3 — 2,83 pGl -6,42 pG2 — 82,74 pG3 -10,84

В первой группе пациентам была выполнена РПЭ с применением уни-(27 больных) или билатеральной (79 пациентов) нервосберегающей техники, во второй группе нервосберегающая методика не применялась. Пациенты, которым на дооперационном этапе предполагалось сохранение СНП, как

правило, имели сохранную ЭФ (оценка проводилась согласно результатам опросника Internationa] Index Erectile Function (Международный Индекс Эректильной Функции).

Все мужчины имели континентный статус (отсутствие стрессового, ургентного или смешанного НМ). Для уточнения характера расстройств мочеиспускания и определения превалирующей симптоматики на дооперационном этапе (обструктивной или ирритативной) пациентам проводился амбулаторный урофлоуметрический мониторинг (АУМ). Использовался аппарат «Рельеф-01 МФ».

Согласно результатам опроса по шкале IPSS и АУМ, в обеих группах (р > 0,05) большая часть пациентов (73,14% и 75,28% в группе 1 и 2, соответственно), которым предстояло выполнение РПЭ, имели различные СНМП той или иной степени выраженности.

Так, в первой группе 28,43% пациентов имели тяжелую симптоматику, 56,25 % — СНМП средней степени тяжести, 15,32% — легкие СНМП или их отсутствие. Средний балл по шкале IPSS составил 12,4+1,7, т.е в основном больные имели умеренно выраженные расстройства мочеиспускания. Индекс качества жизни был 3,4+0,6 балла. Объем предстательной железы в среднем составил 41,03+5,12 смЗ, максимальная скорость мочеиспускания (Q max) 13,34+2,71 мл/сек.

Во второй группе у 35,32% пациентов присутствовала тяжелая симптоматика, у 52,24% — СНМП средней степени тяжести, у 12,44% — легкие СНМП или их отсутствие. Средний балл по шкале IPSS составил 14,6+2,1, т.е в основном больные имели умеренно выраженные расстройства мочеиспускания. Индекс качества жизни был 4,1+0,9 балла. Объем предстательной железы в среднем составил 42,83+4,78 смЗ, Q шах 12,21+3,06 мл/сек.

После доступа в позадилонное пространство и тазовой лимфаденэктомии, при НС-РПЭ выполнялось интрафасциальное вскрытие эндопельвикальной фасции, лигирование и пересечение дорсального венозного комплекса, выделение и сохранение СНП по латеральным краям предстательной железы с последовательным выделением и сохранением их в апикальной части. Следует отметить, что операция выполнялась с применением увеличительных линз (х2,5) и без использования коагуляции в латеральных отделах (при выделении и сохранении СНП).

Функция удержания мочи была оценена у пациентов перед операцией и через 1, 3, 6 и 12 месяцев после нее. Согласно критериям International Сonitnence Society, понятие полного удержания мочи было определено как отсутствие подтекания мочи в покое или при физической нагрузке с возможным использованием одной прокладки в сутки в качестве страховочной. Легкая степень стрессового недержания предусматривала использование 1-2 прокладок в сутки, средняя степень недержания мочи — 3 прокладок в сутки, тяжелая степень — использование более трех прокладок в сутки.

Эректильная функция считалась восстановленной, если пациент на фоне приема ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа (иФДЭ-5) или без лекарственных средств был способен достичь и поддерживать эрекцию, достаточную для проведения полового акта. При этом домен ЭФ, согласно опроснику МИЭФ, был > 17 баллов.

Статистическая обработка получаемых данных осуществлялась с помощью компьютерных программ Microsoft Excel (Microsoft office 2007, USA), GraphPad Prism Version 5,0 (USA, 2007), STATISTICA. Различия считали достоверными при р 3)

Срок после удаления уретрального катетера, лпес

Рис. 6. Динамика восстановления функции удержания мочи после РПЭ без иервосберегающей техники.

По итогам 12 месяцев, все пациенты с СНМП, а это 16,85% , имели легкую (84,15%) и средней степени (15,85%) симптоматику. Таким образом, РПЭ продемонстрировала положительное влияние на течение СНМП, выражающееся в уменьшении количества пациентов страдающих СНМП, увеличении Q max с 12,21+3,06 до 18,54+1,62 мл/сек, снижении суммарного балла шкалы IPSS с 14,6+2,1 (до операции) до 7.6+0,9 (после операции) и, как следствие, улучшении качества жизни QoL (до РПЭ 4,1+0,9, после — 3,1+0.6) (рис.7).

О легкая симптоматика (07 баллов 1Р55)

щ тяжелаясимтоматика (20-35 балловая

Срок после удаления уретрального катетера, мес

Рис.7. Динамика распределения пациентов по степени выраженности СНМП на протяжении через 12 месяцев после РПЭ без нервосберегающей техники.

Применение М-холиноблокаторов у пациентов с персистирующей ирритативной симптоматикой после радикальной простатэктомии.

Обращает на себя внимание тот факт, что у 21 пациента сохранялась выраженная ирритативная симптоматика через 3 месяца после перенесенной РПЭ, что явилось причиной значимого ухудшения качества жизни. Первоначально были исключены инфекционно-воспалительные процессы нижних мочевых путей посредством общего анализа мочи. В случае сохраняющейся ирритативной симптоматики и неэффективности приема альфа-адреноблокаторов в течение месяца, признаков гиперактивности мочевого пузыря, пациентам назначался препарат из группы М-холиноблокаторов.

Эффективность приема антимускаринового препарата оценивалась через 3 месяца регулярного приема. Спустя 3 месяца подавляющее большинство обследуемых пациентов отметило улучшение функции мочеиспускания, что было подтверждено объективными данными (таблица 2).

Показатель До начала лечения Через 3 месяца регулярного приема

Количество мочеиспусканий в сутки*, п 12,3+2,1 9,4+1,2

Количество ургентных позывов*, п 7,2 + 1,4 3,7^1,2

Эпизоды недержания*, п 5,4 ±.1,3 2,8 ±.0,9

Объем мочеиспускания*, мл 94,1 +2,3 118,6 + 3,6

Максимальная скорость мочеиспускания*, мл/с 13,1 +2,2 16,2 + 1,7

*р на тему «Восстановление функции удержания мочи у пациентов после нервосберегающей радикальной простатэктомии»

1. У пациентов, перенесших НС-РПЭ, восстановление функции удержания мочи происходит быстрее, чем у пациентов, у которых не была использована нервосберегающая техника. Через 12 месяцев наблюдения в обеих группах отмечено НМ только легкой степени. В группе пациентов, перенесших НС-РПЭ, частота НМ ниже (2,74%), чем в группе, где РПЭ выполнялась без использования нервосберегающей техники (9,57%).

2. Выполнение РПЭ с использованием нервосберегающей техники к 3 месяцу наблюдения уменьшает частоту и степень выраженности исходной ирритативной симптоматики на 45%, в группе пациентов с восстановленной ЭФ — на 59,1 %, в группе сравнения — на 39,14%.

3. В группе пациентов с восстановленной ЭФ к третьему месяцу наблюдения подавляющее большинство пациентов полностью удерживало мочу (93,44%). В группе после НС-РПЭ в целом этот показатель составил 87,67%, а в группе сравнения, где СНП не сохранялись, удержание мочи отмечено у 57,12% пациентов.

4. Восстановление ЭФ после НС-РПЭ является значимым фактором прогноза восстановления функции удержания мочи в послеоперационном периоде (г = -0,6, р по медицине, диссертация 2011 года, Голубцова, Елена Николаевна

1. Александров В.П., Карелин М.И. Рак предстательной железы. СПб.: Издательский дом СПбМАПО, 2004. — 148 с.

2. Алексеев Б.Я., Нюшко K.M. Рекомендации Европейской ассоциации урологов по диагностике и лечению рака предстательной железы // Онкоурология. 2007. — № 4. — С.41-44.

3. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Метод биологической обратной связи в лечении недержания мочи // Урология 1999. — 5. с. 44-47.

4. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Безруков Е.А. Транслобковый доступ при радикальной простатэктомии // Журн. Им. Н.И. Пирогова. Хирургия. № 12.-2000.

5. Аляев Ю.Г., Терновой С.К., Синицын В.Е. и др. Диагностические возможности эндоректальной магнитно-резонансной томографии в стадировании рака предстательной железы // Онкоурология. 2007. — № З.-С. 52-57.

6. Велиев Е.И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы: дис. . д-ра мед. наук. -СПб., 2003.-293 с.

7. Вишневский А.Е. Нарушение энергетического метаболизма в патогенезе расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией93простаты и обоснование их медикаментозного лечения: дис. . д-ра мед. наук. Москва, 2007. — 287 с.

8. Ю.Вишневский E.J1., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Данилов В.В., Вишневский А.Е. Урофлоуметрия. М.: Печатный Город, 2004. — 220 с.

9. П.Воробьев A.B., Тюляндин С. А., Моисеенко В.М. Практическая онкоурология: избранные лекции. СПб.: Центр ТОММ, 2008. — 368 с.

10. Глыбочко П.В., Попукалин А.Н., Попова Т.Н., Орлова Ю.И., Королев А.Ю., Бикбаев Р.Р. Прогностические факторы у больных инцидентальным раком предстательной железы // Онкоурология. 2008. -№ 1. — С.41-44.

11. Даренков С.П., Лопаткин H.A., О. Б. Лоран О.Б., Манагадзе Л.Г., Пушкарь Д.Ю. и др. Оперативная урология. Классика и новации. М.: Медицина,2003. — 740 с.

12. Демидко Ю.Л., Рапопорт Л.М., Чалый М.Е., Безруков Е.А., Цариченко Д.Г., Демидко Л.С., Винаров А.З., Левко A.A. Тренировка мышц тазового дна в леечнии недержании ямочи после радикальной простатэктомии // Онкоурология. 2010. — № 1. — С.45-49.

13. Зайцев В.М., Лифляпдский В.Г., Маринкин В.И. Прикладная медицинская статистика: Учебное пособие. 2-е изд. — СПб: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2006. — 432 с.

14. Каприн А.Д., Найговзина Н.Б., Иванов С.А., Башмаков В.А. Экономическая эффективность скрининга рака предстательной железы // Онкоурология. 2007. — № 4. — С.36-40.

15. Коган М.И., Лоран О.Б., Петров С.Б. Радикальная хирургия рака предстательной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006.- 352 с.

16. Кривобородов Г.Г.Диагностика и лечение гиперактивного мочевого пузыря: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г.Г Кривобородов. М., 2002 -43 с.

17. Кушлинский Н.Е., Соловьев Ю.Н., Трапезникова М.Ф. Рак предстательной железы. М.: Издательство РАМН, 2002. — 432 с.

18. Лопаткин H.A., Поповкин H.H., Зиборова И.В. и др. К вопросу об эпидемиологии рака предстательной железы в России. // Материалы Пленума Правления Российского общества урологов. Омск, 2003. С. 2730.

19. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. и др.; Под ред. Н.А.Лопаткина. 6-е изд., перераб. И доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. -520 е.: ил.

20. Лоран О.Б. Рак простаты: современный взгляд на проблему/ Материалы XI съезда Российского общества урологов. Москва, 2007. — С. 5-13.

21. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи / Материалы пленума правления Российского общества урологов. Ярославль, 2001. С.21-24.

22. Лоран О.Б., Велиев Е.И., Няхин В.А. Анализ качества жизни пациентов в течение первого года после радикальной позадилонной простатэктомии // Онкоурология. 2005. — № 2. — С.50-53.

23. Мазо Е.Б., Гамидов С.И., Иремашвили В.В. Эректильная дисфункция. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 240с.

24. Марисов Л.В., Винаров А.З. Инцидентальный рак предстательной железы // Онкоурология. 2008. — № 1. — С.59-62.

25. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. -М., 1999.- 153 с.

26. Матвеев В.Б., Ткачев С.И., Волкова М.И., Митин A.A., Шелепова В.М. Лечение клинически локализованного рака предстательной железы // Онкоурология. 2008. — № 4. — С.38-43.

27. Петров С.Б., Велиев Е.И. Хирургическое лечение локализованных форм рака простаты // Практическая онкология 2001. — т.6, № 2. — с.50-52.

28. Пушкарь Д.Ю. Простатспецифический антиген и биопсия предстательной железы. М.: Медпресс— информ, 2003. — 159 с.

29. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия 2-е изд., без изменений. -М.:МЕДпресс-информ, 2004. — 168 е., ил.

30. Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И. Диагностика и лечение локализованного рака предстательной железы. М.: МЕДпресс-информ, 2008.

31. Сивков А.В., Чернышев И.В., Перепанова Т.С. и др. Скрининг рака предстательной железы. Методические рекомендации. М., 2006.

32. Чиссов В.И., Дарьялова C.J1. Клинические рекомендации. Онкология. -М.: ГЭОТАР-медиа, 2008. 720 с.

33. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2006 г. М.: Антиф, 2008. — 248 с.

34. Ahlering Т.Е., Eichel L., Edwards R., Skarecky D.W. Impact of obesity on clinical outcomes in robotic prostatectomy // Urology. 2005. — Vol. 65. -P.740-744.

35. Andersson K.E. Bladder activation: afferent mechanisms // Urology. 2002.- Vol.59(5 Suppl 1). P.43-50.

36. Andersson K.E. Storage and voiding symptoms: pathophysiologic aspects // Urology. 2003. — Vol.62 (Suppl 2). — P. 3-10.

37. Baader В., Herrmann M. Topography of the pelvic autonomic nervous system and its potential impact on surgical intervention in the pelvis // Clin Anat. -2003.-Vol.16.-P.l 19-130.

38. Bader P., Hugonnet C.L., Burkhand F.C. and Studer U.E. Inefficient urethral milking secondary to urethral disfunction as an additional risk factor for incontinence after radical retropubic prostatectomy // J Urol 2001. Vol. 166.- P.2247-2252.

39. Barnas J.L, Pierpaoli S., Ladd P., Valenzuela R., Aviv N„ Parker M., Waters W.B., Flanigan R.C., Mulhall J.P. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy // BJU Int. 2004. — Vol. 94. — P.603-608.

40. Begg C.B., Riedel E.R., Bach P.B., Kattan M.W., Schrag D., Warren J.L., Scardino P.T. Vatiations in morbidity after radical prostatectomy // N Engl J Med. 2002. — Vol. 346. — P.l 138-1144.

41. Bianco F.J., Riedel E.R., Begg C.B., Kattan M.W., Scardino P.T. Variations among high volume surgeons in the rate of complications after radical prostatectomy: further evidence that technique matters // J Urol. 2005. — Vol. 173.-P. 2099-2103.

42. Bianco F.J., Scardino P.T., Eastham J.A. Radical prostatectomy: long-term cancer control and recovery of sexual and urinary function («trifecta») // Urology. 2005. — Vol. 66. — P.83-94.

43. Brading A., Pessina F., Esposito L., Symes S. Effects of metabolic stress and ischaemia on the bladder, and the relationship with bladder overactivity // Scand J Urol Nephrol Suppl. 2004. — Vol. 215. — P.84-92.

44. Briganti A., Salonia A., Gallina A., Chun F.K., Karakiewicz P.L, Graefen M., Huland H., Rigatti P., Montorsi F. Management of erectile dysfunction after radical prostatectomy in 2007 // World J Urol. 2007. — Vol.25. — P. 143-48.

45. Burkhard F.C., Kessler T.M., Fleischmann A., Thalmann G.N., Schumacher M., Studer U.E. Nerve -sparing open radical retropubic prostatectomy does it have an impact on urinary continence ?// J Urol. — 2006. — Vol.176. — P. 189195.

46. Cambio A.J., Evans C.P. Minimising postoperative incontinence following radical prostatectomy: considerations and evidence // Eur Urol. 2006. -Vol.50(5). — P.903-913.

47. Catalona W.J., Carvalhal G.F., Mager D.E., Smith D.S. Potency, continence, and complication rates in 1870 consecutive radical retropubic prostatectomies // J Urol. 1999. — Vol. 162. — P.433-438.

48. Chao R., Mayo M.E. Incontinence after radical prostatectomy: detrusor or sphincter causes // J Urol. 1995. — Vol. 154. — P.16-18.

49. Chappie C., Khullar V., Gabriel Z., Dooley J.A. The effects of antimuscarinic treatments in overactive bladder: a systematic review and meta-analysis // Eur Urol. 2005. — Vol.48. — P.5-26.

50. Costello A.J., Brooks M., Cole O.J. Anatomical studies of the neurovascular bundle and cavernosal nerves // BJU Int. 2004. — Vol.94. — P.1071-106.

51. Dorey G. A clinical overview of the treatment of post-prostatectomy incontinence//Br J Nurs. 2007.- Vol.l6(19).-P.l 194-1199.

52. Dorey G., Speakman M., Feneley R., Swinkels A., Dunn C., Ewings P. Randomised controlled trial of pelvic floor muscle exercises and manometric biofeedback for erectile dysfunction // Br J Gen Pract. 2004.- Vol.54(508). — P.819-825.

53. Dorschner W., Stolzenburg J.U., Neuhaus J. Anatomic principles of urinary incontinence In German. // Urologe A. 2001. — Vol.40. — P.223-233.

54. Doschner W., Biesold M., Schmidt F., Stolzenburg J.U. The dispute about the external sphincter and the urogenital diaphragm // J Urol. 1999. — Vol.162. -P. 1942-1945.

55. Dubbelman Y.D., Dohle G.R., Schroder F.H. Sexual function before and after radical retropubic prostatectomy: A systematic review of prognostic indicators for a successful outcome // Eur Urol. 2006. — Vol.50. — P.711-718.

56. Eastham J.A., Kattan M.W., Rogers E., Goad J.R., Ohori M., Boone T.B., Scardino P.T. Risk factors for urinary incontinence after radical prostatectomy //J Urol 1996. Vol.156. -P.1707- 1713.

57. Eichelberg C., Erbersdoblcr A., Michl U., Schlomm T., Salomon G., Graefen M., Huland H. Nerve distribution along the prostatic capsule // Eur Urol. -2007. Vol.51. — P.105-111, discussion 110-1.

58. Feneley M.R. and Walsh P.C. Incontinence after radical prostatectomy // Lancet. 1999. — Vol.353. — P.2091-2092.

59. Filocamo M.T., Li Marzi V., Del Popolo G., Cecconi F., Marzocco M., Tosto A., Nicita G. Effectiveness of early pelvic floor rehabilitation treatment for prostatectomy incontinence // Eur Urol. 2005. — Vol.48(5). — P.734-738.

60. Finley D.S., Osann K., Skarecky D., Ahlering T.E.: Hypothermic nervesparing radical prostatectomy: rationale, feasibility, and affect on early incontinence // Urology. 2009. — Vol. 73. — P.691 — 696.

61. Flynn B.J., Peterson A.C., Webster G.D.: Evaluation and management of intrinsic sphinter defiency after radical prostatectomy. AUA Update Series 2007;26: lesson 15.

62. Ganzer R., Blana A., Stolzenburg J.U., Rabenalt R., Fritsche H.M., Wieland W.F., Denzinger S. Nerve quantification and computerized planimetry to evaluate periprostatic nerve distribution-does size matter? // Urology. 2009. -Vol. 74(2). — P.398-403.

63. Giannantoni A, Mearini E, Di Stasi SM, Mearini L, Bini V, Pizzirusso G, Porena M. Assesment of bladder and urethral sphincter function before and after radical retropubic prostatectomy. // J Urol. 2004. — Vol. 171. — P. 15631556.

64. Giuliano F. Phosphodiesterase type 5 inhibitors improve male lower urinary tract symptoms // Eur Urol. 2008. — Vol 53(6). — P.l 121-1123; discussion 1123-1124.

65. Glasser D.B., Carson C., et al. Prevalence of storage and voiding symptoms among men aged 40 years and older in a US population-based study // Int J Clin Pract. 2007. — Vol. 61. — P. 1294-1300.

66. González J, Hernández E. Techniques for neurovascular bundle preservation during retropubic radical prostatectomy // Arch Esp Urol. 2011. — Vol. 64(3). — P.156-167.

67. Groutz A., Blaivas J.G., Chaikin D.C., Weiss J.P., Verhaaren M. The pathophysiology of post-radical prostatectomy incontinence: a clinical and video urodynamic study// J Urol. 2000. — Vol. 163(6). — P. 1767-1770.

68. Haab F., Yamaguchi R., Leach G.E. Postprostatectomy incontinence // Urol Clin North Am. 1996.-Vol. 23(3). — P.447-457

69. Hammerer P. and Huland H. Urodynamic evaluation of changes in urinary control after radical retropubic prostatectomy // J Urol. 1997. — Vol.157. — P. 233-236.

70. Hegarty J, Beirne PV, Walsh E, Comber H, Fitzgerald T, Wallace Kazer M. Radical prostatectomy versus watchful waiting for prostate cancer // Cochrane Database Syst Rev. 2010.-Vol. 10.

71. Hollabough R.S. Jr, Dmochowski R.R., Kneib T.G., Steiner M.S.Preservation of putative continence nerves during radical retropubic postprostatectomy leads to more rapid return of urinary continence // Urology. 1998. — Vol. 51. -P.960-967.

72. Horninger W., Strasser H., Bartsch G. Radical retropubic prostatectomy: apical preparation and curtain dissection of the neurovascular bundle // BJU Int. 2005.-Vol.95.-P.911-923.

73. Hu, J.C., Gold, K.F., Pashos, C.L., Mehta, S.S., Litwin M. S. Role of surgeon volume in radical prostatectomy outcomes // J Clin Oncol. 2003. — Vol. 21. -P.401-407.

74. Huckabay C., Twiss C., Berger A., Nitti V.W. A urodynamics protocol to optimally assess men with post-prostatectomy incontinence // Neurourol Urodynam. 2005. — Vol. 24. — P. 622-626.

75. Hull G.W., Rabbani F., Abbas F., Wheeler TM., Kattan MW., Scardino P.T. Cancer control with radical prostatectomy alone in 1000 consecutive patients // J Urol. 2002. — Vol. 167. — P. 528-534.

76. Jemal A., Siegel R., Ward E., Hao Y., Xu J., Murray T., Thun M.J. Cancer statistics, 2008 // CA Cancer J Clin. 2008. — Vol.58. — P.71-96.

77. John H., Hauri D. Seminal vesicle sparing radical prostatectomy: a novel concept to restore early urinary continence // Urology. 2000. — Vol. 55. -P.820-824.

78. John H., Hauri D., Leuener M., Reinecke M., Maake C. Evidence of trigonal denervation and reinnervation after radical retropubic prostatectomy // J Urol. -2001.-Vol. 165. P.lll-113.

79. John H., Sulivan M.P., Bangerter U., Hauri D., Yalla S.V. Effect of radical prostatectomy on sensory threshold and pressure transmission // J Urol. -2000.-Vol. 163.-P. 1761-1766.

80. John H., Suter S., Hauri D. Effect of radical prostatectomy on urethral blood flow // Urology.- 2002. Vol.59(4). — P.566-569.

81. Kaiho Y., Nakagawa H., Saito H., Ito A,. Ishidoya S., Saito S., Arai Y. Nerves at the ventral prostatic capsule contribute to erectile function: initial electrophysiological assessment in humans // Eur Urol. 2009. — Vol.55(1). -P. 148-154.

82. Kessler T.M., Burkhard F.C., Studer U.E. Nerve-sparing open radical retropubic prostatectomy // Eur Urol. 2007. — Vol. 51(1). — P.90-97.

83. Kielb S.J., Clemens J.Q. Comprehensive urodynamics evaluation of 146 men with incontinence after radical prostatectomy // Urology. 2005. — Vol. 66. -P.392-396.

84. Konety B.R., Sadetsky N., Carroll P.R.; Recovery of urinary incontinence following radical prostatectomy: the impact of prostate volume analysis of data from the CaPSURE database // J Urol. — 2007. — Vol. 177. — P.1423 -1426.

85. Lee J., Fleshner N., Lee C. and Hersey K. Climacturia following radical prostatectomy: incidence and risk factors // J Urol., suppl. 2005. — Vol.173. -P.339, abstract 1249.

86. Lee S.E., Byun S.S., Lee H.J., Song S.H., Chang I.H., Kim Y.J., Gill M.C., Hong S.K. Impact of variations in prostatic apex shape on early recovery of urinary continence after radical retropubic prostatectomy // Urology. 2006. -Vol. 68(1).-P.137-141.

87. Lepor H. and Kaci L. The impact of open radical postprostatectomy on continence and lower urinary tract symptoms: a prospective assessment usingvalidated self-administered outcome instruments I IJ Urol. 2004. — Vol. 171. -P.1216- 1219.

88. Licht M.R., Klein E.A., Tuason L., Levin H. Impact of bladder neck preservation during radical prostatectomy of continence and cancer control // Urology. 1994.- Vol.44. — P.883 — 887.

89. Litwin M.S., Lubeck D.P., Henning J.M., Carroll P. Differences in urologist and patient assessments of health related quality of life in men with prostate cancer: results of the CaPSURE database // J Urol. 1998. — Vol. 159.-P. 1988-1992.

90. Litwin M.S., Melmed G.Y., Nakazon T. Life after radical prostatectomy: a longitudinal study//J Urol. 2001. — Vol.166. -P.587-592.

91. Lunacek A., Schwentner C., Fritsch H., Bartsch G., Strasser H. Anatomical radical retropubic prostatectomy: «curtain dissection» of the neurovascular bundle//BJU Int. 2005. — Vol.95. — P. 1226-31.

92. Majoros A., Bach D., Keszthelyi A., Hamvas A., Romics I. Urinary incontinence and voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy (prospective urodynamic study) // Neurourol Urodyn. 2006. — Vol.25(l). -P.2-7.

93. Mauroy B., Demondion X., Drizenko A., Goullet E., Bonnal J.L., Biserte J., Abbou C. The inferior hypogastric plexus (pelvic plexus): its importance in neural preservation techniques // Surg radiol Anat . 2003. -Vol. 25.-P.6-15.

94. Michl U.H., Friedrich M.G., Graefen M., Haese A., Heinzer H., Huland H. Prediction of postoperative sexual function after nerve sparing radical retropubic prostatectomy // J Urol. 2006. — Vol. 176. — P.227-231.

95. Mulhall J.P. Penile length changes after radical prostatectomy // BJU Int. 2005. — Vol. 96. — P.472 — 477.

96. Mulholland T.L., Hunh P.N., Huang R.R. Wong C., Diokno A.C., Peters K.M. Urinary incontinence after radical retropubic prostatectomy is not related to patient body mass index // Prostate Cancer Prostatic Dis. 2006. — Vol.9. -P.153-157.

97. Myers R.P., Cahill D.R., Kay P.A., Camp JJ., Devine R.M., King B.F., Engen D.E. Puboperinealis: muscular boundaries of the male urogenital hiatus in 3D from magnetic resonance imaging // J Urol. 2000. — Vol.164. -P.1412-1415.

98. Myers R.P., Villers A. Anatomic considerations in radical prostatectomy. In: Kirby RS, Partin AW, Feneley M, Parsons JK, eds. Prostate Cancer; Priciples and Practice, Vol.1. Abingdon, UK: Taylor & Francis; 2006. P. 701-713.

99. Myers R.P.: Male urethral sphincteric anatomy and radical prostatectomy // Urol Cli North Am. 1991. — Vol.18. — P.211-227.

100. Namiki S., Ishidoya S., Saito S., Satoh M., Tochigi Т., Ioritani N., Yoshimura K., Terai A., Arai Y. Natural history of voiding function after radical retropubic prostatectomy // Urology. 2006. — Vol. 68. — P.l42-147.

101. Nandipati K.C., Raina R., Agarwal A., Zippe C. Nerve-sparing surgery significantly affects long-term cocntinence after radical prostatectomy // Urology.- 2007.- Vol.70.-P. 1127-ИЗО.

102. Narayan P., Konety В., Aslam K., Aboseif S., Blumenfeld W. and Tanagho E. Neuroanatomy of the external urethral sphincter: implications forurinary continence preservation during radical prostate surgery// J Urol. -1995.-Vol. 153. P.352 — 353.

103. Nguyen M.M., Kamoi K., Stein R.J., Aron M., Hafron J.M., Turna B., Myers R.P., Gill I.S. Early continence outcomes of posterior musculofascial plate reconstruction during robotic and laparoscopic prostatectomy // BJU Int.2008.-Vol.101.-P.1135- 1142.

104. Nielsen M.E., Schaeffer E.M., Marschke P., Wals P.C. High anterior release of the levator fascia improves sexual function following open radical retropubic prostatectomy // J Urol. 2008. — Vol.180 (6). — P. 2557-2564.

105. Oelrich T.M. The urethral sphincter muscle in the male // Am J Anat. -1980. Vol. 158. — P.229-246.

106. Oger S., Behr-Roussel D,, Gorny D., Lebret T., Denoux Y., Alexandre L., Giuliano F. Combination of alfuzosin and tadalafil exerts an additive relaxant effect on human detrusor and prostatic tissues in vitro // Eur Urol. -2010. Vol.57(4). — P.699-707.

107. Park J.M., Bloom D.A. and McGuire E.J.: The guarding reflex revisited // Br J Urol. 1997. — Vol. 80. — P.940-944.

108. Penson D.F., McLerran D., Feng Z., Li L., Albertsen P.C., Gilliand F.D.

109. Hamilton A, Hoffman RM, Stephenson RA, Potosky AL, Stanford JL. 5-Yearurinary and sexual outcomes after radical prostatectomy: results from the

110. Prostate Cancer Outcomes Study // J Urol. 2005. — Vol. 173. — P.1701 -1707.107

111. Pick D.L., Osann K., Skarecky D , Narula N , Finley D.S., Ahlering T.E. The impact of cavernosal nerve preservation on continence after robotic radical prostatectomy / /BJU Int. 2011. — Vol. 1 (Jan).

112. Poore R.E., McCullough D.L., Jarow J.P. Puboprostatic ligament sparing improves urinary continence after radical retropubic prostatectomy // Urology. 1998.-Vol. 51.-P. 67-72.

113. Popken G., Sommerkamp H., Schultze-Seemann W. et al. Anastomotic stricture after radical prostatectomy// Eur Urol. 1998. — Vol. 33. — p. 382386.

114. Porena M., Mearini E., Mearini L., Vianello A., Giannantoni A.Voiding dysfunction after radical retropubic prostatectomy: more than external urethral sphincter deficiency // Eur Urol. 2007. — Vol. 52. — P. 38-45.

115. Rocco F., Carmignani L., Acquati P. Early continence recovery after open radical prostatectomy with restoration of the posterior aspect of the rhabdosphincter // Eur Urol. 2007. — Vol.52. — P.376-383.

116. Roehl K.A., Han M., Ramos C.G., Antenor J.A., Catalona W.J. Cancer progression and survival rates following anatomical radical retropubic prostatectomy in 3 478 consecutive patients: long-term results // J Urol . -2004. Vol. 172. — P.910-914.

117. Roermund J.G., van Basten J.P., Kiemeney L.A. Karthaus H.F., Wiljes J.A. Impact of obesity on surgical outcomes following open radical prostatectomy // Urol Int. 2009. — Vol. 82. — P.256 — 261.

118. Rosenbaum T.Y. Pelvic floor involvement in male and female sexual dysfunction and the role of pelvic floor rehabilitation in treatment: a literature review//J Sex Med. 2007.- Vol.4(l).-P.4-13.

119. Rosenbaum T.Y., Owens A. The role of pelvic floor physical therapy in the treatment of pelvic and genital pain-related sexual dysfunction. // J Sex Med. 2008. — Vol.5(3). — P.513-523.

120. Sanchez-Cruz J.J., Cabrera-Leon A., Martin-Morales A., Fernandez A., Burgos R., Rejas J. Male erectile dysfunction and health-related quality of life // Eur Urol. 2003. — Vol.44. — P.245-253.

121. Saranchuk J.W., Kattan M.W., Elkin E., Touijer A.K., Scardino P.T., Eastham J.A. Achieving optimal outcomes after radical prostatectomy // J Clin Oncol. 2005. — Vol.23. — P.4146-4151.

122. Stanford J.L., Feng Z., Hamilton A.S. et Gilliland F.D., Stephenson

123. R.A., Eley J.W., Albertsen P.C., Harlan L.C., Potosky A.L. Urinary and sexual109function after radical prostatectomy for clinically localized prostate cancer: Prostate Cancer Outcomes Study // JAMA. 2000. — Vol.283. — P.354-360.

124. Steiner M.S.: Continence-preserving anatomic radical retropubic prostatectomy // Urology. 2000. — Vol. 55. — P.427-435.

125. Stewart W.F., Van Rooyen J.B., Cundiff G.W., Abrams P., Herzog A.R., Corey R., Hunt T.L., Wein A.J. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States // World J Urol. 2003. — Vol. 20. — P.327-336.

126. Stolzenburg J.U., Schwalenberg T., Do M. Is the male dog comparable to human? A histological study of the muscle systems of the lower urinary tract // Anat Histol Embryol. 2002. — Vol.31. — P. 198-205.

127. Stolzenburg J.U., Schwalenberg T., Horn L.C., Neuhaus J., Constantinides C., Liatsikos E.N. Anatomical landmarks of radical prostatectomy // Eur Urol. 2007. — Vol. 51.- P.629-639.

128. Strasser H., Bartsch G. Anatomy and innervations of the rhabdosphincter of the male urethra // Semin Urol Oncol. 2000. — Vol.18. — P.2-8.

129. Strasser H., Tiefenthaler M., Steinlechner M., Bartsch G., Konwalinka G. Urinary incontinence in the elderly and age-dependent apoptosis of rabdosphincter cells // Lancet 1999. Vol. 354. — P. 918 — 922.

130. Takenaka A., Hara R., Soga H., Murakami G., Fujisawa M: A novel technique for approaching the endopelvic fascia in retropubic radicalprostatectomy, based on an anatomical study of fixed and fresh cadavers // BJU Int. 2005. — Vol. 95. — P.766-771.

131. Tal R., Alphs H.H., P. Krebs, Nelson C.J., Mulhall J.P. Erectile function recovery rate after radical prostatectomy: a meta-analysis // J Sex Med. 2009. — Vol.6. -P.2538-2546.

132. Tinel H., Stelte-Ludwig B., Hiitter J., Sandner P. Pre-clinical evidence for the use of phosphodiesterase-5 inhibitors for treating benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms // BJU Int. 2006. — Vol.98(6). -P.1259-1263.

133. Uckert S., Hedlund P., Andersson K.E., Truss M.C., Jonas U., Stief C.G. Update on phosphodiesterase (PDE) isoenzymes as pharmacologic targets in urology: present and future // Eur Urol. 2006. — Vol.50(6). — P. 1194-1207; discussion 1207.

134. Van Kampen M., De Weerdt W., Claes H., Feys H., De Maeyer M., Van Poppel H. Treatment of erectile dysfunction by perineal exercise, electromyographic biofeedback, and electrical stimulation // Phys Ther. -2003. Vol.83(6). — P.536-543.

источник