Примерно 1 млрд, из них 10 млн — американцы.
Примерно 10 млн, из которых около 20 000 — американцы. Абсолютное большинство случаев — это повторная активизация инфекции, которая часто наступает спустя многие годы после первичного поражения.
3. Как часто развивается внелегочный туберкулез у тех пациентов, которым уже диагностировали легочный туберкулез?
Примерно у каждого шестого пациента с легочным поражением развивается туберкулезное поражение других органов. Этот риск удваивается у больных с недостаточной функцией иммунной системы, при плохом питании и плохих жилищных условиях.
5. Какую часть от всех случаев внелегочного туберкулеза составляют пациенты с туберкулезным поражением почек?
На ранних стадиях развития заболевания у пациента появляются разнообразные неспецифические симптомы, такие как сонливость, утомляемость, невысокая лихорадка и потеря массы тела. Обсеменение мочевого пузыря приводит к учащению мочеиспускания и появлению дизурии. Боли в боку и гематурия обычно появляются после нескольких лет развития заболевания, это свидетельствует о значительном разрушении почки и формировании стриктуры.
В связи с тем, что обсеменение по току мочи может привести к поражению любого органа мочеполовой системы, у мужчин может определяться утолщение или уплотнение придатка яичка или предстательной железы либо наличие четкообразного семявыносящего протока. Шумы, определяемые при аускультации в верхних отделах живота, могут свидетельствовать о серьезном поражении почки, сопровождающимся изменениями почечной артерии и ее ветвей.
Примерно у 50 % пациентов определяется микроскопическая гематурия, почти у всех есть пиурия. Протеинурия также характерна.
Вообще-то это неправильный термин, так как в моче больных с почечным ТБ определяются туберкулезные бациллы! Это напоминает нам, что обычное культуральное исследование мочи не выявляет туберкулезные бациллы: чтобы вырастить этот микроорганизм, требуется специальная среда. Не следует также забывать, что, по крайней мере, у 20 % пациентов с ТБ почек имеется сопутствующая бактериальная инфекция мочевыводящих путей и, следовательно, положительный результат культурального исследования не исключает сопутствующий почечный ТБ. Более того, тетрациклин и сульфаниламидные препараты оказывают бактерио-статическое действие на туберкулезные бациллы, а офлоксацин и ципрофлоксацин являются микобактерицидными средствами. Следовательно, их применение может привести к ложноотрицательному результату реакции на кислотообразующие бактерии. Для успешного культивирования этих микроорганизмов требуется, как минимум, три образца утренней мочи.
Следует определить базальные уровни функции почек и печени, потому что антибактериальная терапия может быть гепатотоксичной. Кроме того, при почечной недостаточности следует изменять дозировки препаратов. Определение СОЭ также является полезным методом наблюдения за больными и оценки эффекта проводимого лечения.
Да, более чем в 90 % случаев.
Примерно у половины пациентов на обзорной урограмме определяются кальцифи-каты в почках. Несмотря на то, что почечный туберкулез — это двухстороннее поражение, обычно одна почка поражена сильнее. Выделение контрастного препарата слабее на более пораженной стороне. Паренхима почки деформирована и может быть полностью разрушена (аутонефрэктомия). Мелкие чашечки расширены и имеют неправильное строение, может выявляться внутрипочечный свищ. Мочеточники могут быть распрямлены или сужены, объем мочевого пузыря — снижен. Для почечного ТБ патогномоничным является наличие инфундибулярного стеноза. У детей и тех пациентов, которым была проведена ранняя диагностика, ВВУ может быть нормальной.
Отсутствие функции почки на ВВУ при нормальных показателях ультразвукового исследования должно заставить врача, по крайней мере, заподозрить ранние проявления ТБ почек, так как при таких данных у пациента могут быть диффузные паренхиматозные туберкулемы. На более поздних этапах, с развитием глубокой ка-ликоэктазии и при сокращении почечной лоханки, определяется так называемый «малярийный признак» — кольцо из расширенных чашечек, часто представленное без отображения почечной лоханки.
В течение 9 мес назначают изониазид и рифампин. Если микроорганизм устойчив к одному из этих препаратов, добавляют или стрептомицин и пиразинамид, или этамбутол. Перед началом лечения всегда выполняют обзорную рентгенографию органов грудной клетки и проводят анализ мокроты на наличие кислотообразующих бактерий. При сопутствующем легочном туберкулезе 9-месячный курс должен быть достаточным для лечения обоих очагов инфекции.
Такие случаи встречаются крайне редко, так как применение эффективной антибактериальной терапии позволяет вылечить более 95 % пациентов. Однако тем пациентам, у которых имеются некупирующиеся боли, или стойкое повышение артериального давления, или хроническая бактериальная инфекция в отделах, расположенных проксимальнее суженного сегмента мочеточника, может быть показана нефрэктомия или резекция почки.
Соблюдение режима антибактериального лечения является основным принципом, позволяющим добиться хороших результатов лечения и предотвращения образования устойчивых микроорганизмов. Пациенты перестают быть опасными для окружающих через 2-3 нед после начала противотуберкулезной терапии. Следует через каждые 2-3 мес исследовать мочу на наличие кислотообразующих микроорганизмов. Это позволяет контролировать адекватность проводимого лечения, а также может свидетельствовать о появлении резистентных микроорганизмов.
По стороне поражения туберкулёз почки делят на одно- и двусторонний. По распространённости принято различать туберкулёз с поражением одной чашечки, тотальное поражение почки и поражение единственной почки [7] .
Многие пациенты в течение 7-15 лет проходят лечение по поводу пиелонефрита, почечной колики, эпидидимита и других заболеваний, пока при детальном обследовании не будет поставлен диагноз «Туберкулёз мочеполовой системы». Из-за того, что за весь период «ошибочного» диагноза пациенты не получают адекватного специфического лечения, развиваются тяжёлые осложнения, а патологический процесс прогрессирует [4] [7] [11] [13] .
Осложнений активного туберкулёзного процесса в почках достаточно много. К ним относятся:
- паранефрит;
- хроническая почечная недостаточность;
- рефлюкс;
- вторично сморщенная почка;
- ренальная гипертензия;
- гидронефроз (водянка почки) и уретерогидронефроз;
- пиелонефрит;
- формирование свища поясничной области (при прорыве каверны почки в паранефральное пространство);
- очаги обызвествления или кальцинаты;
- амилоидоз.
К остаточным явлениям нефротуберкулёза относят постуберкулёзный пиелонефрит [4] [7] [11] [13] .
Появление кальцинатов регистрируется у 50 % пациентов с почечным туберкулёзом. Они являются признаком поздней стадии заболевания.
Кальцинаты или очаги обызвествления при туберкулёзе почки могут быть ошибочно приняты за мочекаменную болезнь. В литературе описаны случаи, когда удаление таких псевдомочевых камней привело к генерализации туберкулёзного процесса.
В дальнейшем нефротуберкулез приводит к формированию грубой фибротизации и кальцификации, что существенно нарушает или прекращает нормальную функцию почек, а развитие хронической почечной недостаточности делает клиническое излечение основного заболевания невозможным [10] [11] .
Существуют два механизма, с помощью которых туберкулёз может вызывать почечную недостаточность:
- облитерирующий эндартериит (закупорка артерий), который возникает из-за туберкулёзной инфекции в почечной паренхиме и приводит к почечной недостаточности с обширной дистрофической кальцификацией;
- обструктивная уропатия, приводящая к формированию стеноза или стриктуры мочеточника.
Обычно причиной первого обращения человека с нефротуберкулёзом к врачу является другое заболевание, потребовавшее лабораторное исследование мочи.
Диагностика туберкулёза почки предполагает:
- сбор сведений об истории развития заболевания (эпидемический и медицинский анамнез);
- физикальное обследование (осмотр, простукивание, аускультация);
- лабораторные и патоморфологические исследования;
- лучевые и инструментальные обследования;
- провокационные пробы [4][7][11][13] .
До обнаружения туберкулёза 14,8 % пациентов контактировали с туберкулёзной инфекцией. Поэтому, собирая эпидемический анамнез больного, нужно установить, общался ли он с людьми, болеющими туберкулёзом, болел ли туберкулёзом другой локализации. Обязательно уточняется, есть ли в семье дети с гиперергической туберкулиновой пробой (реакцией на пробу Манту).
Риск развития урогенитального туберкулёза выше не только у тех, кто раньше контактировал с туберкулёзной инфекцией и болел туберкулёзом других органов, но и у людей с [4] [7] [11] [13] :
- хроническими инфекциями урогенитального тракта;
- упорной дизурией (нарушением мочеиспускания);
- прогрессирующим уменьшением ёмкости мочевого пузыря;
- пиурией (выделением гноя с мочой) в трёх порциях при эпидидимите;
- стерильной пиурией;
- пиоспермией (гноем в сперме);
- гемоспермией (кровью в сперме);
- гематурией (кровью в моче);
- свищами поясничной области, промежности и мошонки.
- Общеклинические анализы. В анализе мочи практически в 100 % случаев обнаруживают повышенный уровень лейкоцитов, в 60 % — увеличенное количество эритроцитов, а также часто выявляют протеинурию.
- Бактериологическое исследование. Так как в моче возбудитель туберкулёза обнаруживается только в 38 % случаев [3][4][6][7][11][13] , а их отсутствие не исключает наличие заболевания, окончательно подтвердить или исключить наличие Mycobacterium tuberculosis можно только после неоднократного исследования различных материалов: мочи, эякулята, секрета простаты, менструальной крови и отделяемого свищей. Для этого прибегают к бакпосеву и полимеразной цепной реакции (ПЦР) [7] .
В настоящее время у каждого третьего пациента возбудители заболевания обладают устойчивостью как минимум к одному противотуберкулёзному препарату [7] . Поэтому помимо обнаружения микобактерий необходимо установить их лекарственную чувствительность. Обе задачи можно выполнить с помощью автоматизированной системы BACTEC MGIT 960.
- Иммуноферментный анализ (ИФА). Данный метод основан на определении антител в крови. При активном туберкулёзном процессе чувствительность исследования составляет более 84 %. В случае получения сомнительных результатов пациенту требуется углубленное медицинское обследование и последующее динамическое наблюдение [7][12] .
Одна из причин сложной верификации нефротуберкулёза — непостоянное выделение бактерий. В связи с этим диагноз мочеполового туберкулёза у 30 % пациентов устанавливается, к сожалению, лишь на основании морфологического исследования удалённых органов, а у 49-60 % при постановке первичного диагноза уже преобладают деструктивные формы [5] [7] [12] .
При патоморфологической диагностике можно определить признаки специфического воспаления, туберкулёзные гранулёмы, а также казеозный некроз. Материалом для диагностики могут стать не только удалённые органы, но и ткани, взятые во время биопсии.
Высокоинформативными методами диагностики туберкулёза почек являются УЗИ, экскреторная урография, уретрография (рентген мочеиспускательного канала), КТ и МРТ. Часто они позволяют выявить туберкулёзные каверны в почке, которые говорят о длительном, осложнённом процессе, при котором лекарственная терапия и последующее излечение уже невозможны, так как каверны почки никогда не закрываются.
- УЗИ почек — первоочередной метод диагностики нефротуберкулёза. При подозрении на раннюю стадию болезни применяется совместно с другими исследованиями. Он позволяет оценить состояние почек и верхних мочевых путей. На наличие каверны будет указывать круглое образование, которое плохо отражает ультразвуковые волны, т.е. является эхонегативным. Акустическая плотность почечной ткани свидетельствует о наличии склероза, а акустическая тень — на участки обызвествления [3][4][6][7] .
- Экскреторная урография, как и другие виды рентгенологических методов исследования, стала применяться реже с внедрением в практику КТ и МРТ с контрастированием, но не утратила своей ведущий роли [3][4][6][7] . Она позволяет обнаружить деформированные или отключенные чашечки, каверны, расширение мочевыводящих путей и уточнить сторону поражения. Отрицательная рентгенограмма органов грудной клетки и туберкулиновая проба не исключают наличие у пациента внелёгочного туберкулёза.
- КТ и её модификации являются чувствительными методами для диагностики нефротуберкулёза, однако по своей информативности не превосходят комплексное рентгенологическое исследование.
- МРТ может применяться, когда важно избежать ионизирующего излучения (например, у детей или беременных женщин). Но это исследование менее точно, чем КТ, особенно для визуализации кальцинатов и обызвествлений [3][4][6][7] .
К инструментальным методам относятся цистоскопия, уретропиелоскопия и уретроскопия. Цистоскопия проводится с помощью эндоскопа. Она показана пациентам с нефротуберкулёзом при нарушениях мочеиспускания. Уретеропиелоскопия позволяет не только провести осмотр, но и выполнить биопсию. Благодаря этому можно выявить туберкулёз мочеточника в стадии инфильтрации или изъязвления. Обследование мочеиспускательного канала уретроскопом может обнаружить воспаление семенного бугорка и стриктуру уретры.
Проба Манту и диаскинтест недостаточно чувствительны у людей с нефротуберкулёзом [7] , поэтому при постановке диагноза играют роль другие виды провокаций:
- Проба Коха — введение под кожу 20-100 туберкулина — экстракта микобактерий туберкулёза. В течение двух и более дней с момента инъекции необходимо измерять температуру через каждые два часа, дважды сделать общий анализ крови и сдать мочу на пробу Нечипоренко, а также выполнить бакпосев мочи и эякулята [7] .
- Лазерная провокация — локальное облучение, которое вызывает приток лимфоцитов к очагу воспаления. Проводится, если результаты пробы Коха не были убедительными. При дифференциальной диагностике с опухолевым процессом противопоказано. Спустя 10 дней пациенту нужно повторно сдать клинические и бактериологические анализы: если количество лейкоцитов или эритроцитов в моче увеличится, а абсолютное число лимфоцитов в крови снизится на 18% и более, то ставится диагноз «Активный нефротуберкулёз» [7][12] .
Помимо этого, ВИЧ-позитивные пациенты должны пройти тест на туберкулёз, а пациенты с недавно диагностированным туберкулёзом — на ВИЧ-инфекцию [8] .
Лечение проводится только в противотуберкулёзных учреждениях. Его цель – сделать пациента неинфекционным, сохранить функцию почек и устранить любые осложнения, вызванные инфекцией.
На ранней стадии заболевания туберкулёз почки излечивается благодаря современной лекарственной терапии, а осложнения устраняются при помощи операции. Но полностью надеяться на безоперационную ликвидацию болезни нельзя, так как 24,2-80 % пациентов с мочеполовым туберкулёзом всё же нуждаются в хирургическом пособии.
Во время излечения туберкулёзные поражения замещаются рубцовой тканью. Это нередко нарушает кровоснабжение и вызывает ишемию со стимулированием околоклубочкового аппарата, тем самым запуская механизмы сосудистой и органной патологии. Поэтому даже при успешном заживлении очагов туберкулёза, приводящем к рубцовым сужениям мочевых путей, требуется хирургическая помощь [3] [4] [6] [7] [13] .
Прежде чем приступать к хирургическому вмешательству (резекции почки, каверноэктомии или кавернотомии) желательно, провести антимикобактериальную химиотерапию в течение шести недель [3] [4] [6] [7] [13] . Выбор режима противотуберкулёзной химиотерапии зависит от лекарственной устойчивости микобактерий. Для взрослых пациентов рекомендуются следующие дозы химиопрепаратов: [7]
Суточные дозы при ежедневном приёме | ||
---|---|---|
Линезолид | ||
Имепенем + циластатин | Меропенем | источник В настоящее время туберкулез остается одной из основных причин смертности от инфекционных заболеваний во всем мире. ВОЗ сообщает, что ежегодно от туберкулеза погибает 2 млн. человек, а у 6 млн. впервые устанавливается диагноз активного туберкулеза. Около 1/3 популяции людей являются носителями латентной инфекции. 90% случаев туберкулеза выявляется в развивающихся странах. Туберкулез мочеполовой системы, а именно туберкулез почки, — наиболее распространенная форма внелегочного туберкулеза (15-20% случаев туберкулеза, не считая туберкулеза легких). У 4-8% людей с туберкулезом легких поражается мочеполовая система. Микобактерия туберкулеза – палочка Коха – кислотоустойчивая бактерия. Попадает в организм человека ингаляционным путем. При сниженном иммунитете развивается туберкулез, при хорошем иммунитете возбудитель переходит в латентное состояние. Туберкулез почки всегда является следствием туберкулеза легких. Туберкулез почки развивается в результате гематогенного распространения микобактерий, которые попадают в перитубулярные капилляры и клубочки почки из первичного очага расположенного в легких. В корковом слое обеих почек около клубочков формируются небольшие кортикальные гранулемы. У людей с хорошим иммунитетом размножение бактерий подавляется, и патологический процесс не распространяется далее кортикального слоя почек, а сформированные гранулемы долгое время могут оставаться «дремлющими», т.е. латентными. При снижении иммунитета, происходит реактивация дремлющей инфекции, сопровождающаяся увеличением размеров гранулем и их слиянием между собой. При этом происходит повреждение капилляров с распространением инфекции в мозговой слой почек и развитием папиллита и папиллярного некроза. При прогрессировании процесса поочередно происходит формирование гранулем больших размеров, казеозного некроза, а после – полостей (каверн). В результате может происходить разрушение всей почки. Кроме того, нисходящим путем инфекция может распространяться на чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, мочеточники, мочевой пузырь, половые органы. В исходе процесса формируются фиброз и кальцификация паренхимы почки, стриктуры в чашечно-лоханочной системе и мочеточниках, которые ведут к развитию почечной недостаточности. Таким образом, выделяют два механизма формирования почечной недостаточности при туберкулезе почки: первый – разрушение паренхимы почки в результате фиброза и кальцификации, второй – постобструктивная дистрофия почки, как результат формирования стриктур. Несмотря на то, что обсеменение почек микобактерией туберкулеза двустороннее, клинически болезнь развивается с одной стороны.
Как правило, гематурия является терминальной, т.е. кровь появляется в конце мочеиспускания. Это объясняется туберкулезным воспалением и язвой стенки мочевого пузыря. Но если кровь в моче наблюдается в процессе всего мочеиспускания, это говорит о повреждении почечной паренхимы.
Важное значение для постановки диагноза туберкулеза почки имеет тщательно собранный анамнез. Туберкулиновая проба проводится всем пациентам с подозрением на туберкулез почки. Положительный результат наблюдается у 90% пациентов, однако это может говорить лишь об инфицированности организма микобактерией туберкулеза, а не об активном процессе. Пациенту должны быть назначены общий и биохимический анализы крови для определения тяжести патологического процесса и оценки функции почек. Культуральный метод для определения кислотоустойчивых бактерий (в случае туберкулеза почки проводится трехкратный посев утренней мочи) до сих пор является стандартом для постановки диагноза туберкулеза почки. Чувствительность данного метода – 65%, специфичность – 100%. Анализ рекомендуется проводить до начала антибактериальной терапии. Используют следующие культуральные среды:
Микобактерия туберкулеза высевается у 85-95% больных туберкулезом почки. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает высокой чувствительностью (более 90%), специфичностью (более 95%) и быстра в выполнении. Результат может быть получен уже через 6 часов после взятия пробы. Также в диагностике используют люминисцентную и флюоресцентную микроскопию мазков. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки (ОГК) могут обнаруживаться туберкулезные очаги (активный процесс или перенесенный туберкулез). У 50% пациентов рентгенологическое исследование ОГК не выявляет никакой патологии. При обзорной рентгенографии органов забрюшинного пространства у 50% пациентов обнаруживаются различной величины кальцификаты в паренхиме почки. Кроме того на обзорной рентгенограмме могут визуализироваться увеличенные мезентериальные лимфоузлы и кальцификаты в надпочечниках, что может помогать в постановке диагноза туберкулеза почки. Внутривенная пиелография и микционная цистография — обязательно назначаемые исследования при туберкулезе почки. Чувствительность методов — 88-95%. Данные методики позволяют установить тяжесть и распространенность патологического процесса. Наиболее ранние изменения, выявляемые при проведении данных исследований: наличие полостных структур (каверн), которые распространяются вплоть до сосочков и чашечно-лоханочной системы почки, вызывая их разрушение; стенозы и стриктуры мочеточников. Поздние изменения включают кортикальные некрозы, кальцификацию, полости с фиброзной стенкой, стриктуры, иногда формируются абсцессы. У некоторых пациентов обнаруживается гидронефроз. Компьютерная томография помогает определить распространенность патологического процесса и косвенно оценить функциональное состояние поврежденной почки по сравнению со здоровой. На КТ можно увидеть даже небольшие очаги кальцификации (рис.1), сливающиеся между собой гранулемы, заполненные казеозными массами или кальцификатами, фиброзные изменения паренхимы. Стриктуры чашечно-лоханочной системы и мочеточников обнаруживаются при проведении КТ исследования с контрастированием. Рис.1. Компьютерная томография. На рисунке визуализируются два больших очага кальцификации в правой почке. Магнитно-резонансная томография (МРТ) также может быть полезна для определения распространенности патологического процесса. При УЗИ органов забрюшинного пространства могут выявляться полостные образования почки, кальцификаты, кортикальный фиброз, гидронефроз, увеличенные мезентериальные лимфоузлы, абсцесс почки (рис.3). Рис.3. УЗИ почки. На рисунке визуализируется гиперэхогенный кальцификат почки. Ангиография полезна, если необходима визуализация облитерированных интралобулярных артерий и аваскулярных участков паренхимы почки, когда планируется операция частичной нефрэктомии. Сцинтиграфия необходима для оценки функциональной активности почек и эффективности проводимой терапии. Цели лечения туберкулеза почки:
В отличие от легочного туберкулеза, при туберкулезе почки хороший эффект дает короткий курс терапии, т.к. бактериальная нагрузка намного меньше, чем при туберкулезе легких. Для терапии используется схема комбинированного лекарственного лечения для предотвращения развития резистентности. Терапия достаточно длительная и вызывает немало побочных эффектов, поэтому пациенты не всегда соблюдают назначенное лечение, что требует принятия препаратов под контролем медработников. Таким образом, стандартная терапия должна продолжаться 4-6 месяцев, с использованием не менее 3-х препаратов. В лечении могут использоваться рифампицин, изониазад, пиразинамид, этамбутол, этионамид, протионамид и другие препараты. Если у пациента нарушена функция почек, врач должен снизить дозировки препаратов, чтобы избежать развития тяжелых побочных эффектов. Последние двадцать лет хирургические операции по поводу туберкулеза мочеполовой системы составляют 0,5% от всех урологических оперативных вмешательств.
Оперативные вмешательства могут выполняться как открытые или лапароскопические операции. В настоящее время успешно выполняются лапароскопические операции. Оперативное вмешательство выполняется под общей анестезией в положении пациента на здоровом боку. Доступ к почке и мочеточнику обеспечивается лапароскопическим или ретроперитонеальным методом. Для этого выполняются 2-3 разреза по 3-5 мм. Ретроперитонеальный доступ имеет множество преимуществ по сравнению с лапароскопическим, при этом он требует соответствующих навыков уролога. Лапароскопические методики позволяют сократить время операции, уменьшить выраженность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде. На следующий день после операции пациенту разрешается вставать и ходить. Прогноз заболевания зависит от распространенности и тяжести патологического процесса. Вероятность положительного эффекта от терапии выше у пациентов с хорошей приверженностью к лечению. источник |