История болезни стрессовое недержание мочи

… это заболевание врачи называют «тихой эпидемией».

Стрессовым недержанием мочи (СНМ) называется состояние, которое проявляется подтеканием мочи (от нескольких капель до больших количеств) в ситуациях (как правило, это любая физической нагрузка) которые сопровождаются повышением внутрибрюшного давления, например, кашель, чиханье, половой акт и т.д. (обратите внимание — «стрессовое» [недеражание] от англ. «stress» — давление, нажим, напор, гнет, нагрузка, напряжение).

( ! ) Большинство женщин предпочитает не обращаться по поводу этого состояния к врачу, полагая, что оно естественно возникает в связи с возрастом и неизлечимо; только лишь (в среднем) не более 30% женщин обращаются за квалифицированной помощью, остальные же привязывают себя к дому, не появляются в гостях, в театре, в других общественных местах из-за страха неожиданно обмочиться или из опасения, что намокшая прокладка будет издавать чувствительный для других запах; многие женщины прекращают половую жизнь, так как боятся, что мочеиспускание произойдет во время секса.

Основным фактором, нарушающим способность мочеиспускательного канала и его сфинктерной системы сопротивляться повышенному давлению мочи (СНМ) являются: слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (мочевой пузырь, матка и прямая кишка), которые могут возникать после частых родов или интенсивных физических нагрузок, после различные гинекологические вмешательства, эстрогенной недостаточности в климактерическом периоде. Ослаблению мышц тазового дна могут также способствовать врожденная аномалия мышечной и соединительной ткани, травматизация промежности (например, у велосипедистов), нарушение нервного контроля мышц тазового дна, часто возникающие у курильщиц, употребляющих алкоголь и больных сахарным диабетом. К СНМ могут привести травмы и врожденные аномалии таза и мочеиспускательного канала, последствия оперативных вмешательств на тазовых органах.

( ! ) В настоящее время доказано, что в развитии заболевания (СНМ) основную роль играет не количество, а характер родов — чаще СНМ страдают женщины, которые перенесли патологические роды, сопровождающиеся разрывами мышц тазового дна, промежности и мочеполовой диафрагмы; но тем не менее женщины, рожавшие более 2 раз имеют гораздо больше шансов развития СНМ.

Основной мерой профилактики СНМ является сбалансированная физическая активность, отказ от курения и употребления алкоголя; женщинам, особенно после 40 лет, следует избегать подъема тяжестей, тщательно регулируя интенсивность физических нагрузок и упражнений; необходимо избегать длительной езды на велосипеде. Однако предотвратить развитие СНМ иногда не удается.

Прежде чем приступать к лечению СНМ необходимо пройти тщательное обследование: уролог собирает жалобы, анамнез и проводит осмотр, в то же время пациента ведет дневник мочеиспусканий (фиксируется частота и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, используемых в течение суток). Часто во время тщательного врачебного осмотра, специальных тестов и оценки дневника мочеиспускания удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения; однако в ряде случаев может потребоваться ультразвуковое и рентгеновское исследование мочевого пузыря, цистоскопия (оптический осмотр мочевого пузыря), а иногда и уродинамическое исследование (компьютеризированное изучение накопительной и изгоняющей функций мочевого пузыря). Естественно, выполняются рутинные анализы крови и мочи, в т.ч. и ее (мочи) посевы на микрофлору.

Выбор метода лечения СНМ определяется его причинами и степенью выраженности. В случаях слабовыраженных проявлений СНМ для улучшения качества жизни женщин возможно применение гигиенической продукции в виде прокладок, специального белья, благодаря которым, женщина любого возраста может жить полноценной жизнью, в т.ч. путешествовать, занимается бизнесом и т.д. Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного СНМ на сегодняшний день не существует. В лечении легких степеней СНМ достаточно эффективна физиотерапия, лечебная физкультура и особенно так называемая терапия биологической обратной связи. Однако в большинстве случаев СНМ наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение.

источник

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы . Книги, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

Med-books.by — Библиотека медицинской литературы » Истории: Гинекология » История болезни: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.

История болезни: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.

Паспортная часть
Ф.И.О.: __________
Возраст: 66 лет
Место жительства: __________
Место работы, профессия: ______________
Дата и время поступления в стационар: 3.03.14 г. в 9.40, по направлению женской консультации №1,в плановом порядке.
Клинический диагноз:
Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: АГ III,риск 4.
Операция: РХО на органах малого таза при их выпадении, осложненной уретральной инконтенцией с использованием аллотрансплантанта: слинговая операция в средней трети уретры с проведением сетчатого импланта
«TVT-0», передняя пластика влагалища, задняя пластика влагалища, леваторорафия.

Предъявляет жалобы на учащенное затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, постоянные тянущие боли в спине.

Жалобы на момент курации
Жалоб не предъявляла.

История развития настоящего заболевания
Считает себя больной около 7 месяцев назад, когда впервые появились постоянные тянущие боли в спине, учащенное затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Пациентка обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После проведения клинического и лабораторно-инструментального исследований была направлена в ВГКРД №2 для проведения оперативного лечения с диагнозом:
Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Родилась в срок. Росла и развивалась нормально. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Болеет артериальной гипертензией III ст., риск 4.Туберкулез, вирусный гепатит, онкологические и венерические заболевания отрицает. Переливания крови и кровезаменителей не было. Алкоголизма и психических заболеваний в семье и среди близких родственников не было. Спиртными напитками не злоупотребляет. Не курит. Наркотические вещества не употребляет. Аллергоанамнез не отягощен. Операции:1993г.удаление миомы матки, 2011г. двухстороннее удаление яичников, маточных труб, удаление шейки матки. Трудовой анамнез: не отягощен. Жилищно-бытовые условия, со слов пациентки, удовлетворительные. Санитарно-эпидемиологический анамнез не отягощен.
Состоянии основных систем

На момент курации жалоб не предъявляет

Менструальная функция: менструации появились в 13 лет, через 28 дней по 3-4 дня, регулярные, безболезненные, в умеренном количестве. В данный период у пациентки менопауза(20 лет).
Секреторная функция: выделения из влагалища слизистые, скудные, жидкой консистенции, без запаха, окружающие ткани не раздражают.
Половая функция: половая жизнь с 19 лет, в браке. Болей и кровянистых выделений при половых сношениях не отмечала. В настоящее время половой жизнью не живет.
Детородная функция: количество родов- 2 (1970г.,1979г.), медицинских абортов-1(1975г.)
Перенесенные гинекологические заболевания: миома матки.

Общее состояние пациентки удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение правильное, рост – 160 см, масса тела – 70 кг. Температура тела – 36,6 °С.
Кожа чистая, сухая, бледно – розовая. Рубцов, расчесов, сыпи нет. Видимые слизистые без изменений. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Лимфатические узлы (подчелюстные, шейные, над- и подчелюстные, локтевые, подмышечные, паховые) не пальпируются.
Мышцы и кости при пальпации безболезненны. Припухлости, атрофии нет. Конфигурация суставов, объем пассивных и активных движений не изменены. Молочные железы при пальпации без патологических изменений. Щитовидная железа: пальпируется перешеек, дольки железы в пределах нормы.
Система органов дыхания

Дыхание свободное, ритмичное. Тип дыхания – брюшной. Частота дыхания 19 в минуту. Грудная клетка нормостенической формы, при пальпации безболезненная. Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания равномерно. При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный лёгочной звук над всей грудной клеткой. При аускультации везикулярное дыхание выслушивается по всем полям, хрипов нет. Крепитации, шума трения плевры нет.
Система органов кровообращения

Пульс – 76 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках. Дефицита пульса нет. Патологической пульсации сосудов нет. Грудная клетка в области сердца не изменена. Видимой пульсации в области сердца не наблюдается. При пальпации верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 170/100

Система органов пищеварения

Аппетит хороший.
Язык – влажный, не обложен; язвы, трещины отсутствуют. Десны, мягкое и твердое нёбо розовой окраски, слизистая – без патологий. Миндалины без патологических изменений. Гиперемии, кровоизлияний, налета на задней стенке глотки нет. Глотание не затруднено.
Живот мягкий, обычной формы, не вздут, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики нет, выбухания нет. Напряжения мышц – нет.
Печень:
Размеры по Курлову:
срединно-ключичная линия — 9см,
передняя срединная линия — 8см,
по реберной дуге — 7см.

Размеры селезенки
Поперечный – 5см, продольный – 6см.

Мочеиспускание безболезненное. Имеется цистоцеле III. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Судорог нет. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского верхний, средний, нижний) отрицательные. Скованности не отмечается. Параличей и парезов нет. Мышечная атрофия не отмечается. Сухожильные рефлексы одинаковы с обеих сторон. Зрачковые рефлексы сохранены. Зрачки одинаковы по форме и величине. Реакция зрачков на свет сохранена. Аккомодация, конвергенция в норме. Нистагм отсутствует. Острота слуха не изменена. Чувствительность кожи не нарушена.

Эндокринная система
Щитовидная железа :дольки не увеличены, пальпируется перешеек.

Наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Уретра, парауретральные ходы не изменены. Бартолиновы железы не изменены. Имеется опущение передней, задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле, ректоцеле III ст.
In speculum:
Слизистая влагалища бледно-розовая. Выделения слизистые.
Per vaginum:
Влагалище в виде слепого мешка. Придатки и шейка матки ABS,пальпация их проекции безболезненна.

Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто-, ректоцеле III ст.
Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Дополнительные обследования и лабораторные данные
1.Общий анализ крови (03.03.2014г.)
Эритроциты- 3,8х10^12/л
Hb- 130 г/л
ЦП.- 0,99
Лейкоциты- 7,5х10^9/л
эозинофилы- 2%
палочкоядерные- 3%
сегментоядерные- 74%
Лимфоциты- 19%
Моноциты- 3%
CОЭ- 5 мм/ч
Заключение: все показатели в пределах нормы
Общий анализ крови (10.03.2014г.)
Эритроциты- 3,9х10^12/л
Hb- 128 г/л
ЦП.- 0,98
Лейкоциты- 6,3х10^9/л
эозинофилы- 2%
палочкоядерные- 4%
сегментоядерные- 73%
Лимфоциты- 18%
Моноциты- 3%
CОЭ- 4 мм/ч
Заключение: все показатели в пределах нормы

2. Биохимический анализ крови от(03.03.2014г.)
Общ.белок -74г/л
Альбумин- 53 г/л
Калий -4,1 мкмоль/л
Креатинин -73 ммоль/л
Билирубин общ.- 11 мкмоль/л
Глюкоза- 3,7 ммоль/л
Заключение: данные показатели в пределах нормы

Биохимический анализ крови от(10.03.2014г.)
Общ.белок -72 г/л
Альбумин- 52 г/л
Калий -4,1 мкмоль/л
Креатинин -73 ммоль/л
Билирубин общ.- 12 мкмоль/л
Глюкоза- 3,9 ммоль/л
Заключение: данные показатели в пределах нормы

3. Общий анализ мочи от (03.03.2014г.)
Цвет соломенно-желтый
Белок- нет
Прозрачность- прозрачная
Сахар -нет
Реакция -кислая
Уд. Вес- 1,023
Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Заключение: данные показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи от (10.03.2014г.)
Цвет соломенно-желтый
Белок- нет
Прозрачность- прозрачная
Сахар -нет
Реакция -кислая
Уд. Вес- 1,025
Желч. пигменты (-)
Лейкоциты 1-2 в поле зрения
Эритроциты 0-1 в поле зрения
Заключение: данные показатели в пределах нормы

4.Коагулограмма(03.03.2014 г.)
МНО – 1,06
АЧТВ – 26 с.
Протромбиновый индекс – 0,94
Фибрин – 30
Фибриноген А – 6,66
Фибриноген В – отр.

5.Изосерологическое исследование крови(03.03.2014 г.)
Группа крови – 0(I)
Rh-(+)

Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Обоснование диагноза и дифференциальная диагностика

На основании :
-жалоб пациентки при поступлении (на учащенное затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, постоянные тянущие боли в спине.);
-анамнеза заболевания (заболевание началось около 7 месяцев назад ,когда впервые появились постоянные тянущие боли в спине, учащенное затрудненное мочеиспускание, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря .Пациентка обратилась в женскую консультацию по месту жительства. После проведения клинического и лабораторно-инструментального исследований была направлена в ВГКРД №2 для проведения оперативного лечения с диагнозом:
Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.
-на основании данных объективного исследования (при гинекологическом осмотре выявлено опущение передней, задней стенок влагалища III ст. Цистоцеле, ректоцеле III ст.)
можно выставить заключительный клинический диагноз:
Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Данное заболевание можно дифференцировать с кистой влагалища, выворотом матки, родившимся миоматозным узлом. При вывороте матки больная жалуется на резкую боль внизу живота. Большое значение имеет осмотр в зеркалах, данных бимануального исследования: на месте тела матки обнаруживается воронкообразное углубление, а во влагалище находят опухоль, над которой пальпируется кольцевидное сужение. Важным методом является расширенная кольпоскопия, УЗИ.

04.03.2014г.выполнена : РХО на органах малого таза при их выпадении, осложненной уретральной инконтенцией с использованием аллотрансплантанта: слинговая операция в средней трети уретры с проведением сетчатого импланта «TVT-0»,передняя пластика влагалища, задняя пластика влагалища, леватороррафия.

1. Режим постельный
2. Стол № 0 (в течение первых двух суток после операции)
3. Обезболивающая терапия: Sol. Analgini 50% — 2 мл +
Sol. Dimedroli 1% — 2 мл 3 р/день
4. Антибактериальная терапия:
Цефотаксим 1гр в/в 3 р/сут.
5. С целью профилактики ТЭЛА: Фрагмин 5000 ЕД п/к 1 р/сут
6. Инфузионной терапии:
Sol. NaCl 0,9% — 400 мл
Sol. Pentoxyfillini 2% — 5 мл в/в капельно
7. Ежедневная обработка швов 2 р/сут. на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания)
8. УВЧ на промежность №5

Рекомендации
• Соблюдение режима труда и отдыха
• свечи с гексиконом №6 pv
• свечи с метилурацилом №10 pv
• Депантол №10 pv
• Кардиомагнил 1 месяц
• Наблюдение в ЖК по месту жительства

11.03.2014г. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски, теплые на ощупь. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхания 19 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 76 в минуту. T= 36,6. Язык влажный, не обложен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Мочеиспускание безболезненное. Мочится достаточно. Стул в норме. Выделений из половых путей нет. Обработка швов 2 р/сут. на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания.

Прогноз в отношении жизни, работоспособности относительно благоприятный.

Пациентка, Воеводская Мария Владимировна, 66 лет (13.02.1948), была госпитализирована 03.03.14 г. в ВГКРД №2 в плановом порядке по направлению женской консультации №1 г.Витебска,для проведения оперативного лечения с диагнозом:
Основной: Стрессовое недержание мочи. Старый разрыв промежности. Опущение стенок влагалища III ст. Цисто- ректоцеле III ст.
Сопутствующий: АГ III,риск 4.

Лечение: 04.03.14 РХО на органах малого таза при их выпадении, осложненной уретральной инконтенцией с использованием аллотрансплантанта: слинговая операция в средней трети уретры с проведением сетчатого импланта «TVT-0»,передняя пластика влагалища, задняя пластика влагалища, леватороррафия.
1. Медикаментозное лечение: Sol. Analgini 50% — 2 мл +
Sol. Dimedroli 1% — 2 мл 3 р/день, Цефотаксим 1гр в/в 3 р/сут,
Фрагмин 5000 ЕД п/к 1 р/сут ,Sol. NaCl 0,9% — 400 мл Sol. Pentoxyfillini 2% — 5 мл в/в капельно., ежедневная обработка швов 2 р/сут. на промежности раствором бриллиантового зелёного (туалет — после каждого мочеиспускания), УВЧ на промежность №5
Послеоперационный период протекал без осложнений.
Результаты лабораторных исследований от 10.03.2014
Клинический анализ крови: Эритроциты- 3,9х10^12/л, Hb- 128 г/л
ЦП- 0,98, Лейкоциты- 6,3х10^9/л, эозинофилы- 2%,
палочкоядерные- 4%, сегментоядерные- 73%, Лимфоциты- 18%,
Моноциты- 3%, CОЭ- 4 мм/ч.
Биохимический анализ крови от 10.03.2014
Общ. белок 72 г/л, Альбумин 52 г/л, Калий 4,1 мкмоль/л, Креатинин 73 ммоль/л,
Билирубин общ. 12 мкмоль/л, Глюкоза 3,9 ммоль/л.
Анализ мочи от 10.03.2014
Цвет соломенно-желтый, Белок -нет, Прозрачность- прозрачная, Сахар- нет,
Реакция- кислая, Уд. Вес- 1,025, Желч. пигменты (-), Лейкоциты 1-2 в поле зрения,Эритроциты 0-1 в поле зрения.
Рекомендации:
— режим труда и отдыха
— свечи с гексиконом №6 pv
— свечи с метилурацилом №10 pv
Депантол №10 pv
— Кардиомагнил 1 месяц
— Наблюдение в ЖК по месту жительства.

источник

Стрессовое и ургентное недержание мочи

Недержание мочи (инконтиненция) – непроизвольное вытекание мочи, которое невозможно контролировать волевым усилием. Патология широко распространена во всем мире. Данные о распространенности недержания мочи противоречивы, что объясняется как различиями в выборе изучаемых популяций, так и тем, что лишь небольшая часть больных, страдающих различными формами недержания мочи, обращается в медицинские учреждения.

Усредненные данные говорят о том, что недержанием мочи в той или иной форме страдает около 20% населения всего земного шара. Российские исследователи в области урологии утверждают, что недержание мочи наблюдается у 12-70% детей и 15-40% взрослых. С возрастом частота недержания мочи возрастает как у мужчин, так и у женщин. В группе людей младше сорока лет недержание чаще встречается у женщин. В старшей возрастной группе доля мужчин увеличивается из-за возрастных изменений простаты.

Недержание мочи резко ухудшает качество жизни пациентов, приводит к развитию психоэмоциональных расстройств, профессиональной, социальной, семейной и бытовой дезадаптации. Недержание мочи является не самостоятельным заболеванием, а лишь проявлением патологических процессов различного генеза. Подход к лечению недержания мочи должен определяться с учетом основного заболевания.

Классификация недержания мочи

Выделяют ложное и истинное недержание мочи.

Ложное недержание мочи. Ложным недержанием мочи называется непроизвольное вытекание мочи при врожденных (тотальная эписпадия уретры, экстрофия мочевого пузыря, эктопия устья мочеточника с выходом во влагалище или мочеиспускательном канале и т. д.) или приобретенных (мочевой свищ после травмы) дефектах уретры, мочеточника или мочевого пузыря.

Истинное недержание мочи. Если недержание мочи развивается при отсутствии перечисленных и подобных им грубых дефектов, оно называется истинным.

Анатомические нарушения и местные нарушения чувствительности. Многократные или осложненные роды, ожирение, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, операции на органах малого таза, занятия тяжелой атлетикой и некоторыми другими видами спорта могут изменять нормальное анатомическое взаиморасположение тазовых органов и влиять на порог чувствительности нервных рецепторов. Следствием изменений в мочевыводящем канале, мочевом пузыре, связках и фасциях тазового дна становится недержание мочи.

Гормональные причины недержания мочи. Дефицит эстрогенов при климаксе приводит к развитию атрофических изменений в оболочках мочеполовых органах, связках и мышцах тазового дна, что, в свою очередь, становится причиной недержания мочи.

Травмы и заболевания центральной и периферической системы. Недержание мочи может развиться при нарушении кровообращения, воспалительных заболеваниях, травмах и опухолях спинного и головного мозга, сахарном диабете, рассеянном склерозе и некоторых пороках развития центральной и периферической нервной системы.

Для начала рассмотрим процесс нормального мочеиспускания. Моча вырабатывается почками, поступает в мочевой пузырь, накапливается и растягивает его стенки. Детрузор (мышца, изгоняющая мочу) в процессе наполнения пузыря находится в расслабленном состоянии. При определенном давлении рецепторы в стенке мочевого пузыря возбуждаются. Появляется позыв на мочеиспускание. Детрузор напрягается, сфинктер мочевого пузыря расслабляется. Мочеиспускание происходит, когда давление в детрузоре превышает давление в уретре. В норме человек может контролировать мочеиспускание, напрягая и расслабляя сфинктер и мышцы тазового дна.

Стрессовое недержание мочи

Стрессовым называется недержание мочи, возникающее при состоянии, которое сопровождается повышением внутрибрюшного давления (интенсивная физическая нагрузка, кашель, смех). Позывы на мочеиспускание при этом отсутствуют.

Стрессовое недержание мочи возникает вследствие ослабления тазового дна при пониженном содержании коллагена в тазовых связках. Снижение уровня коллагена бывает врожденным, но чаще развивается при недостатке эстрогена в менопаузальном и постменопаузальном возрасте.

Стрессовое недержание чаще развивается у курящих женщин. Курение приводит к понижению уровня витамина С в организме. Поскольку снижение уровня витамина С влияет на прочность коллагеновых структур, некоторые исследователи полагают, что причиной стрессового недержания мочи у курящих женщин также является дефицит коллагена.

Одной из причин стрессового недержания мочи является развитие чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря или несостоятельности жима (сфинктера) мочевого пузыря. Шейка при этих состояниях растянута или смещена. Сфинктер не может полноценно сокращаться. Отсутствие достаточного сопротивления при повышении внутрибрюшного давления становится причиной недержания мочи.

Причиной стрессового недержания мочи в некоторых случаях становится непосредственное повреждение сфинктера (при переломе тазовых костей, повреждении наружного сфинктера у мужчин во время операции на предстательной железе и т. д.).

Ургентное недержание мочи

Ургентным называется недержание мочи, возникающее при повелительном (императивном) позыве на мочеиспускание. Больной испытывает потребность помочиться немедленно и не может отложить мочеиспускание даже на очень короткий промежуток времени. В некоторых случаях ургентного недержания мочи позыв не выражен или слабо выражен.

Напряжение детрузора в фазе наполнения (гиперактивность мочевого пузыря) является нормой у детей в возрасте до 2-3 лет. Затем тонус детрузора меняется. Однако, примерно у 10-15% людей гиперактивность мочевого пузыря сохраняется в течение всей жизни. Недержание мочи при этом появляется, если давление в мочевом пузыре превышает давление в уретре.

В некоторых случаях гиперактивность мочевого пузыря развивается при патологических процессах в центральной и периферической нервной системе. В качестве провоцирующего фактора при ургентном недержании могут выступать внешние раздражители (нервное возбуждение, прием алкогольных напитков, звук текущей воды, выход из теплого помещения на холод). Значимость контроля над мочеиспусканием в отдельных случаях становится причиной невротической «привязки» ургентного недержания мочи к определенным событиям (например – появление на людях).

Смешанное недержание мочи

При смешанном недержании наблюдается сочетание симптомов ургентного и стрессового недержания мочи.

Парадоксальное недержание мочи (недержание переполнения)

Развивается у пожилых пациентов, страдающих заболеваниями мочеполовых органов (чаще — аденомой простаты, реже – стриктурой уретры различной этиологии и раком простаты). Связано с перенаполнением и перерастяжением мочевого пузыря из-за длительно существующих препятствий оттоку мочи.

Временное (транзиторное) недержание мочи

В отдельных случаях недержание мочи развивается при воздействии ряда внешних факторов (острый цистит у пожилых людей, сильное алкогольное опьянение, запоры) и исчезает после устранения этих факторов.

Диагностика недержания мочи

Диагностика начинается с определения причин и выраженности недержания мочи. Собирают жалобы пациентов, подробный анамнез развития недержания. Пациент заполняет дневник мочеиспусканий, в котором отражается объем и частота мочеиспусканий. При недержании мочи у женщин большое диагностическое значение приобретает консультация гинеколога с проведением гинекологического осмотра, во время которого выявляется цистоцеле, опущение матки и влагалища. Проводится кашлевый тест (при выраженном опущении матки и передней стенки влагалища тест иногда бывает отрицательным; в таком случае предполагается возможная скрытая форма недержания мочи). Для точного определения потерь мочи проводится прокладочный тест.

Анатомическое состояние тазового дна, накопительная и эвакуаторная функции мочевого пузыря исследуются при помощи УЗИ мочевого пузыря или уретроцистографии. Проводится лабораторное исследование мочи, выполняются посевы мочи на микрофлору.

В наше время недержание мочи лечится как консервативно (медикаментозная и немедикаментозная терапия), так и оперативно. Терапевтическая методика подбирается урологом индивидуально после детального обследования пациента, определения причин и степени недержания мочи. Показанием к хирургическому лечению недержания мочи является неэффективность или недостаточный эффект консервативной терапии.

Немедикаментозная терапия недержания мочи

Всем больным с недержанием мочи показаны тренировки мочевого пузыря. Пациентам рекомендуют выполнять упражнения для тазовых мышц. Проводятся общие мероприятия (нормализация физической активности, диета, способствующая снижению веса).

Тренировка мочевого пузыря состоит из трех этапов: обучения, составления плана мочеиспусканий и выполнения этого плана. У пациента, в течение длительного времени страдающего недержанием мочи, вырабатывается особый стереотип мочеиспускания. Больной боится, что мочеиспускание может произойти в неподходящее время, поэтому старается опорожнить мочевой пузырь заблаговременно, при возникновении первого слабого позыва.

Тренировка мочевого пузыря проводится для того, чтобы постепенно увеличить временной интервал между мочеиспусканиями. Для пациента составляется индивидуальный план мочеиспусканий. Если позывы на мочеиспускание появляются в неурочное время, больной должен их сдерживать, интенсивно сокращая анальный сфинктер. Вначале устанавливается минимальный интервал между мочеиспусканиями. Через каждые 2-3 недели этот интервал увеличивают на 30 минут до тех пор, пока он не достигнет 3-3,5 часов.

Как правило, тренировка мочевого пузыря проводится одновременно с курсом медикаментозной терапии. Лечение продолжается около трех месяцев. По истечении этого периода времени у пациента обычно формируется новый стереотип мочеиспусканий. При успешном лечении отмена медикаментов не должна вызывать учащения мочеиспусканий или приводить к недержанию мочи.

Создана специальная методика тренировки мочевого пузыря для пациентов с тяжелыми интеллектуальными нарушениями – так называемые «мочеиспускания по подсказке». Обучение проводится в три этапа. Вначале пациента учат определять, когда он сухой, а когда – мокрый после мочеиспускания. Затем обучают распознавать позыв и сообщать о нем окружающим. На последнем этапе добиваются полного контроля пациента над мочеиспусканием.

Медикаментозная терапия недержания мочи

Медикаменты применяются при лечении всех форм недержания мочи. Наибольший эффект от медикаментозной терапии наблюдается у пациентов с ургентным недержанием. Лекарственные средства назначают, чтобы увеличить функциональную емкость мочевого пузыря и снизить его сократительную активность.

Препаратами выбора при лечении ургентного недержания мочи являются спазмолитики и антидепрессанты. Один из наиболее эффективных препаратов, применяющийся при терапии недержания мочи – оксибутин. Препарат прерывает нерегулярные раздражающие импульсы со стороны ЦНС и расслабляет детрузор. Дозировка подбирается индивидуально. Продолжительность курса медикаментозного лечения при недержании мочи, как правило, не превышает 3 месяцев. Эффект терапии обычно сохраняется в течение нескольких месяцев, иногда дольше. При возобновлении недержания мочи проводятся повторные курсы медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение недержания мочи

В большинстве случаев хорошего результата при лечении недержания мочи удается достигнуть консервативными методами. При недостаточной эффективности или отсутствии эффекта от медикаментозной и немидекаментозной терапии проводится оперативное лечение недержания мочи. Операционная тактика определяется в зависимости от формы недержания мочи и результатов предшествующего консервативного лечения. Операция чаще требуется пациентам со стрессовым и парадоксальным недержанием мочи, реже – больным, страдающим ургентным недержанием мочи.

Малоинвазивные методы лечения недержания мочи

Существуют малоинвазивные методы лечения недержания мочи. Пациенту выполняют инъекции коллагена, гомогенизированного аутожира, тефлоновой пасты и др. Данный методика применяется при стрессовом недержании мочи у женщин, если отсутствуют нейрогенные расстройства мочеиспускания (нейрогенный мочевой пузырь). Лечение не показано при выраженном опущении мочевого пузыря и стенок влагалища.

При хирургическом лечении недержания мочи широко применяются петлевые (слинговые) операции. Для формирования свободной петли применяют синтетические материалы (набор TVT, TOT), лоскут из передней стенки влагалища, мышечно-апоневротический или кожный лоскут. Наибольшая эффективность (90-96%) достигается при использовании синтетических материалов.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

источник

недержание мочи
стрессовое недержание мочи
ургентное недержание мочи
гиперактивный мочевой пузырь

ДИ – доверительный интервал

ИВО – инфравезикальная обструкция

ИМП — инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМПН – недержание мочи при напряжении

ПТО – пролапс тазовых органов

СНМ – стрессовое недержание мочи

УНМ – ургентное недержание мочи

УЗИ – ультразвуковое исследование

ICS – International Continence Society (англ.)

TVT – tension free vaginal tape (англ.)

р – статистическая вероятность ошибки (англ.)

Недержание мочи – жалоба пациента на любое непроизвольное выделение мочи из уретры.

Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.

Императивное (ургентное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.

Дневник мочеиспускания – запись частоты и объема мочеиспусканий в течение определенного промежутка времени.

Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой [1, 2] в России и во всем мире. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря (врождённом отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Истинным недержанием мочи, по определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» [3, 4]. Нейрогенное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложнённом сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

Недержание мочи при напряжении может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что недержание мочи при напряжении (НМПН) широко распространено в США [2] и странах Европы, где от 34 до 38 % женщин страдают этим заболеванием.

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание.

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи [1]:

стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении, — непроизвольное выделение мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.;
императивное (ургентное) недержание — непроизвольное выделение мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве к мочеиспусканию, обусловленном непроизвольными сокращениями детрузора. Чаще всего служит проявлением гиперактивного мочевого пузыря [3];
смешанное (комбинированное) недержание мочи сопровождается симптомами и стрессового, и ургентного недержания. Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует ещё несколько редко встречающихся типов;
энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна;
ситуационное недержание — непроизвольное выделение мочи при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.;
недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS) и общепринята.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую [4].

При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

При тяжёлой степени – больные полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

Самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке и/или императивных позывах к мочеиспусканию.

Обследование и лечение таких заболеваний, как недержание мочи, требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на проявление заболевания у конкретного человека. Некоторые из них могут вызвать недержание мочи, повлиять на выбор метода и успех лечения.

Наиболее значимы следующие пункты в истории болезни пациентов:

Наличие симптомов со стороны мочевыводящих путей и толстой кишки или урогенитального пролапса, степень тяжести, продолжительность и степень беспокойства. Выявление симптомов в соответствующих органах и системах имеет решающее значение для эффективного планирования лечения. Для оценки симптомов целесообразно использовать проверенные анкеты.
Влияние каких-либо симптомов на половую функцию: подтверждение данными анкеты, включая воздействие на качество жизни, помогает адекватно оценить состояния больного.
Наличие и тяжесть симптомов, включая неврологическое заболевание.

История болезни

Сбор данных о предыдущем консервативном, медикаментозном и хирургическом лечении, в частности, того, как они влияют на мочеполовой тракт и толстую кишку. Следует отметить эффективность и побочные эффекты предыдущего лечения.
Выявление сопутствующих заболеваний, которые могут иметь огромное влияние на развитие недержания мочи или кала и урогенитальный пролапс. Например, больные бронхиальной астмой во время приступов будут страдать стрессовым недержанием мочи. Некоторые болезни также могут приводить к изменениям в анализе мочи, особенно у ослабленных пожилых людей.
Выявление медикаментозных препаратов, которые принимает пациент по поводу других заболеваний, так как важно понимать, способствуют ли эти препараты возникновению недержания мочи.
Акушерский и менструальный анамнез.
Выявление физических повреждений, травм.

Оценка образа жизни

Вопросы охраны окружающей среды: они могут включать в себя социальную, культурную и физическую среду.
Стиль жизни (в том числе физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).

• Другие вопросы, влияющие на выбор лечения

Необходимо учитывать желание пациента лечиться и продолжать лечение.
Цели лечения и ожидаемые результаты.
Системы поддержки пациентов (в том числе опекунов).
Когнитивные функции: все пациенты должны быть оценены на предмет их способности в полной мере описать свои симптомы — в отношении беспокойства, влияния на качество жизни, их предпочтения и цели по уходу, а также понимании предложенных планов обследования и лечения, обсуждения, где это уместно, альтернативных вариантов лечения.

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. Например, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможными нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы (табл. 1). Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного гиперактивным мочевым пузырём) и стрессового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболевания

Ургентное недержание мочи

Стрессовое недержание мочи

Ургентные (повелительные) позывы

Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию

Способность вовремя добраться до туалета после позыва

Количество мочи при каждом эпизоде недержания

Недержание при кашле, смехе, чихании и т.д.

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов. Кроме общего состояния пациента, следует оценить его психический статус, индекс массы тела и уровень физической активности.

Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

При выполнении осмотра пациентки в гинекологическом кресле обращают внимание на следующие моменты:

оценка состояния промежности и наружных половых органов, в том числе качества тканей и ощущений, эстрогенового статуса;
вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки. При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой оболочки), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретероцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% наблюдений);
бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна и т.д.;
стресс-тест для выявления недержания мочи при напряжении (кашлевая проба) с наполненным мочевым пузырем.

Рекомендуется выполнение стандартного осмотра в гинекологическом кресле с кашлевым тестом всем пациенткам с недержанием мочи [1–5, 7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особое значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки. Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (даёт основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: по данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Такие пациенты легко поддаются лечению. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследования (при наличии показаний).

У больных с недержанием мочи и сопутствующей мочевой инфекцией рекомендовано устранить проявления инфекции. Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов в надежде устранить недержание мочи не рекомендовано.

Рекомендуются назначение стандартных биохимических тестов для оценки функции почек (определение уровня креатинина и мочевины крови) пациентам с недержанием мочи и вероятностью нарушения функции почек.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Приведённые ниже тесты рекомендуются при наличии соответствующих клинических проявлений. Некоторые исследования становятся высоко рекомендуемыми в определённых конкретных ситуациях. Дальнейшая оценка симптомов и качества жизни.

Рекомендуется для оценки сопутствующих нарушений резервуарной функции и функции опорожнения мочевого пузыря ведение дневника мочеиспускания в течение не менее 3 дней [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в дневник пациент записывает частоту мочеиспусканий, объём мочи при каждом мочеиспускании, эпизоды недержания мочи, использование прокладок при недержании мочи.

Рекомендуется применение инструментов субъективной оценки состояния пациента с использованием валидированных опросников и шкал [7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в скрининге и дифференциации типов недержания мочи. При необходимости стандартизированной оценки рекомендуется использование валидированных опросников.

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных).

Для измерения остаточного объёма мочи рекомендуется УЗИ.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ультразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевых путей.

Рекомендуется выполнение урофлоуметрии с измерением остаточной мочи в качестве скринингового теста для оценки эвакуаторной способности мочевого пузыря.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначается при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках пролапса половых органов, или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря. У больных, получающих препараты, которые могут вызвать нарушение мочеиспускания или усугубить его, рекомендован мониторинг остаточного объёма мочи.

Визуализация нижних мочевыводящих путей и органов малого таза рекомендуется, только если при первоначальном обследовании есть подозрение на возможно совместно существующую патологию нижних мочевыводящих путей и органов малого таза.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: начальным может быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография. Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в конкретных ситуациях. К ним относятся:

• наличие нейрогенного недержания мочи, например, при миелодисплазии, травмах спинного мозга;

• наличие недержания мочи, которое ассоциировано с наличием значительного количества остаточной мочи;

• наличие сосуществующей боли в пояснице (в области почек);

• выявление выраженного пролапса тазовых органов, ранее не леченного;

• подозрение на экстрауретральное недержание мочи;

• у детей с недержанием мочи и инфекцией мочевыводящих путей;

• полученные результаты уродинамического исследования указывают на низкую растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря.

Цистоуретроскопия не рекомендуется всем больным, исследование должно быть выполнено в определенных случаях:

• у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием мочи (например, после неудачной хирургической операции).

• при первоначальном обследовании выявлена другая патология, например гематурия;

• при наличии боли или дискомфорта в области мочевого пузыря у пациентов с симптомами со стороны мочевыводящих путей эндоскопия может выявить внутрипузырное поражение (например, опухоль);

• при подозрении на наличие урогенитальных свищей и экстрауретрального недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эктопированного устья.

Не рекомендуется рутинное выполнение исследований по визуализации верхних мочевых путей и цистоскопии у больных недержанием мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данные исследования показаны при наличии рецидива недержания мочи, большого количества остаточной мочи, гематурии, эктопии устья мочеточника или при тазовой боли.

Рекомендовано выполнять комплексное уродинамическое исследование, если его результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения. Кроме того, уродинамическое исследование следует выполнять у больных с рецидивными формами недержания мочи, нейрогенным недержанием мочи. [7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: стандартное комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), наряду с урофлоуметрией, включает в себя цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения.

• в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, например, выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и урогенитального пролапса;

• после неудачного лечения, если требуется больше информации для планирования дальнейшей терапии;

• в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;

• у больных с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания;

• в случае осложнённого недержания мочи.

• воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами уродинамического исследования;

• оценки чувствительности мочевого пузыря;

• обнаружения гиперактивности детрузора;

• оценки компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;

• определения функции детрузора во время мочеиспускания;

• оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикальной обструкции) во время мочеиспускания;

• измерения остаточной мочи.

Не рекомендовано рутинное выполнение комплексного уродинамического исследования всем больным при проведении консервативного лечения недержания мочи [7, 19].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

Если необходима более подробная оценка функции мочеиспускательного канала, рекомендуются следующие дополнительные тесты:

• профилометрия уретрального давления;

• определение точки утечки абдоминального давления;

• электромиография мышц тазового дна.

Комментарии: если начальное уродинамическое исследование не смогло продемонстрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

• повторное уродинамическое исследование;

• амбулаторное уродинамическое исследование [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Рекомендовано выполнить тест с прокладкой, когда необходимо количественно определить объём потерянной мочи [7].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тест с прокладкой — дополнительное исследование в рутинной оценке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест, позволяющий оценить изменение веса, использованных в течение суток абсорбирующих прокладок. Для получения точных данных о количестве непроизвольно выделяемой мочи рекомендовано провести тест с прокладкой несколько раз.

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный соответствующим образом.

У пациентов с поражениями периферической нервной системы до начала лечения нижних мочевых путей или при аноректальной дисфункции рекомендуются следующие нейрофизиологические тесты:

• концентрическая игольчатая EMG;

• сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов клитора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Не рекомендуется рутинное выполнение электромиографических исследований тазового дна. Применение методов визуализации центральной нервной системы, в том числе спинного мозга с помощью КТ и МРТ может оказаться полезным только в случаях, если простые методы визуализации (например, рентгенография позвоночника) у пациентов с подозрением на неврологическое заболевание не выявляют патологических изменений.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено. У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и пессарии). У пациенток с комбинированным недержанием мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

Рекомендовано больным, страдающим ожирением недержанием мочи, похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости.

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день длительностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Рекомендовано начинать лечение всех пациентов с недержанием мочи с поведенческой терапии [1–22].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии; лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться.

Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря.

Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

• селективность воздействия на мочевой пузырь;

• возможность длительной терапии;

• эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитиков). На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие этого:

• снижается внутрипузырное давление;

• снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора;

• увеличивается эффективная ёмкость мочевого пузыря;

• улучшается адаптационная функция детрузора.

В качестве препаратов выбора рекомендуется применение м-холинолитиков для лечения гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи, воздействующие на мускариновые рецепторы мочевого пузыря.

Комментарии: большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Антимускариновое действие иногда вызывает:

Препараты нельзя назначать больным с выраженной инфравезикальной обструкией (ИВО), обструкцией кишечника, язвенным колитом, закрытоугольной глаукомой и миастенией. На фоне приёма этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются следующие м-холинолитики:

• Оксибутинин – необходим индивидуальный подбор дозы. Пациентов предупреждают, что это займет определённый период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных действиях. Дозы для приёма внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2–3 раза в день. У пожилых пациентов рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2–3 раза в день. Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (уменьшения или увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей. Это, прежде всего, отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает возможную плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

• Толтеродин — лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз. Толтеродин переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином. Применяют таблетки 2 мг 2 раза в день или капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

• Солифенацин** — наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов. Используемые дозировки — по 5 миллиграмм в сутки, а при необходимости с целью повышения эффективности препарата дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки. В настоящее время подтверждено положительное влияние возможности увеличения дозировки солифенацина в лечении основных симптомов гиперактивного мочевого пузыря и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии. Эффективность 10 миллиграмм солифенацина сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости, не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов [5, 24, 25].

• Троспия хлорид — парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приёме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

В настоящее время становится интересным использование в лечении гиперактивного мочевого пузыря ?-адреномиметиков, что продиктовано наличием побочных эффектов м-холиноблокаторов. Стимуляция ?-адренорецепторов уротелия приводит к расслаблению детрузора.

Мирабегрон – это новый препарат для лечения гиперактивного мочевого пузыря, который относится к ?-адреномиметикам – классу лекарственных средств впервые применяющихся для лечения расстройств мочеиспускания. Недавно мирабегрон, после тщательных многолетних мультицентровых рандомизированных исследований, был одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки. Расслабление детрузора, как и других гладкомышечных органов, обусловлено циклическим аденозинмонофосфатом (ц-АМФ). Стимуляция норадреналином ?-адренорецепторов приводит к увеличению количества цАМФ и релаксации. Основываясь на данных клинических исследований, мирабегрон может быть рекомендован пациентам, страдающим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи [26-28]. Препарат также показал свою эффективность у пациентов, которые ранее безуспешно применяли холинолитики или же отказались от приема холинолитиков вследствие выраженных побочных эффектов.

Рекомендовано лечение взрослых пациентов с ургентным недержанием мочи начать с назначения м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия [5, 19,24–26].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а)

Комментарии: больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, рекомендовано назначить троспия хлорид, так как этот препарат в меньшей степени проникает через гемато-энцефалический барьер.

Рекомендовано назначение другого м-холиноблокатора или мирабегрона больным, у которых начальное медикаментозное лечение оказалось неэффективным или вызвало побочные эффекты [5, 19, 24-26].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1а)

Комментарии: если лечение взрослых с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, рекомендовано перейти на препараты более длительного действия. Мирабегрон не вызывает побочных действий, характерных для м-холиноблокаторов (сухости во рту, когнитивных расстройств, запоров).

3.2.1 Нейромодуляция в лечении императивного недержания мочи

Рекомендуется стимуляция сакрального нерва в качестве метода лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря у пациентов, у которых медикаментозное лечение оказалось неэффективным.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: основной метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 месяцев, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Рекомендуется метод нейромодуляции тибиального нерва для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания имеет свои преимущества при неэффективности других видов лечения. Этот метод является малоинвазивным.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тибиальная нейромодуляция проводится как посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

3.2.2 Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи

Десмопрессин** — синтетический аналог вазопрессина (известен также как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъекций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения несахарного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь).

Рекомендован прием десмопрессина** для симптоматического лечения стрессового недержания мочи [5, 7, 10, 19]. Десмопрессин** рекомендовано назначать в тех случаях, когда необходимо уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время, при этом больных следует предупредить, что применение десмопрессина с этой целью выходит за рамки утверждённых показаний применения препарата [2–8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — 1b)

Комментарии: непроизвольное выделение мочи при недержании уменьшается в течение первых 4 ч после приёма десмопрессина, после 4 ч этот эффект препарата исчезает. Длительный приём десмопрессина не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи. Регулярный приём десмопрессина вызывает гипонатриемию.

Рекомендована местная терапия эстрогенами женщинам после менопаузы с признаками локальной гипоэстрогнемии и страдающим недержанием мочи [5, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: полагают, что в климактерическом периоде у ряда больных стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

• наличие изолированных урогенитальных расстройств;

• наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;

• неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);

• нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормональной терапии.

3.3.1 Хирургические методы лечения императивного недержания мочи

Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря все чаще применяют для лечения персистирующего или рефрактерного императивного недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях был использован онаботулинический токсин типа A. Методика инъекционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции препарата и введённой дозе (табл. 2). Хирургам следует знать о существовании разных форм ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс, в частности, онаботулинотоксина типа A (в Европе известен как Ботокс), абоботулинотоксина A (Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих препаратов не равнозначны, а клинические исследования не могут быть экстраполированы одно на другое. Эффект повторных инъекций у больных императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее серьезный побочный эффект — увеличение объёма остаточной мочи, что повышает риск инфекции мочевыводящих путей и требует выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях.

Рекомендовано лечение ботулиническим токсином** типа A-гемагглютинин комплекс пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и императивным недержанием мочи в дозе 100 ЕД в случае, когда медикаментозное лечение малоэффективно или вызывает серьезные побочные эффекты [5, 7, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

Комментарии: инъекции ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря. Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс при его повторных инъекциях.

Не рекомендовано применение больших доз ботулинического токсина** у пациентов с идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем. Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в дозе, превышающей 100 ЕД, не приводят к дальнейшему повышению качества жизни больных, страдающих идиопатическим гиперактивным мочевым пузырем и ургентным недержанием мочи [5, 7, 17, 19].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

Рекомендовано информирование больных до применения ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс о возможном применении самокатетеризации после манипуляции [7, 17, 19] (табл. 2).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1b)

Комментарии: при лечении инъекциями ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс пожилых людей вероятность увеличения объёма остаточной мочи выше, чем у молодых пациентов. Выполнение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря повышает риск развития мочевой инфекции.

Необходимость в деривации мочи при ургентном недержании мочи, не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследования, специально посвящённые изучению результатов этих операций при ургентном недержании, не связанном с нейрогенным механизмом, не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой теме, результаты которого приведены ниже.

Таблица 2 – Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы введённого ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс [19]

Ботулинический токсин** типа A-гемагглютинин комплекс доза (ЕД)

источник