ВИЧ-инфекцией довольно трудно заразиться, но в то же время люди могут стать ВИЧ-позитивными даже после однократного контакта с вирусом.
Риск передачи ВИЧ-инфекции зависит от количества вирусов, содержащихся в биологической жидкости ВИЧ-инфицированного, с которой контактирует здоровый человек. Концентрация вируса неодинакова в разные периоды развития инфекции и в разных жидкостях организма у человека — источника ВИЧ-инфекции.
Инфицирование человека вирусом происходит при попадании биологических жидкостей, содержащих ВИЧ в максимальной концентрации, в кровоток или на слизистую оболочку.
ВИЧ-инфекция может передаваться, как естественным, так и искусственным путем.
К естественному пути передачи ВИЧ относятся:
ВИЧ не передается воздушно-капельным, водным, контактно-бытовым путем, через пользование общей посудой, одним туалетом, транспортом, при посещении школы, во время спортивных игр, плавания в бассейне, рукопожатия, объятия, при поцелуях.
Не участвуют в передаче вируса кровососущие насекомые и членистоногие (комары, клопы, вши, клещи).
Вероятность передачи ВИЧ-инфекции
| Вероятность передачи ВИЧ-инфекции, % | ||||||
| источник ВИЧ-инфекция — инфекционный процесс в организме человекака, вызываемый вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), характеризующийся медленным течением, поражением иммунной и нервной систем, последующим развитием на этом фоне оппортунистических инфекций и новообразований, приводящих инфицированных ВИЧ к летальному исходу. Эпидситуация по ВИЧ-инфекции на 1 января 2006 года
В настоящий момент известно 3 типа ВИЧ, в своей циркуляции приверженных к определенной географической территории (среди них — около 70 подтипов) ВИЧ1, ВИЧ2, ВИЧ3 Этиология. Морфология возбудителя. ВИЧ относится к семейству ретровирусов, обладающих особым ферментом ревертазой (обратной транскриптазой). Вирусы этого семейства репродуцируются через стадию провирусной ДНК (специфический для ретровирусов процесс). ВИЧ- рнк содержащий вирус (2 цепочки рнк, соединенные ферментом ревертазой, ВИЧ нестоек во внешней среде. Проникновение ВИЧ в клетки- мишени организма человека осуществляется с помощью поверхностных рецепторов, комплементарных поверхностным участкам мембран клеток — мишеней (белок СД4) 1.Т- лимфоциты-хелперы Специфически адсорбируясь на поверхности клеток- мишеней, ВИЧ сливается с их мембраной, освобождается от оболочки и проникает внутрь клетки, где осуществляет переписку ревертаза. 1.Взаимодействие рецептора вируса с белком СД4 клетки- мишени.
Нормальное соотношение Т4 / Т8 =2 Клинические стадии ВИЧ-инфекции
Источник — человек на всех пяти стадиях инфекции!
Помнить о существовании сероконверсионного окна! Пути передачи ВИЧ-инфекции
Универсальные меры предосторожности (УМП) Это комплекс мероприятий, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и др. биологическими жидкостями УМП должны выполнятся во всех мед учреждениях и всеми мед работниками ! УМП следует соблюдать при работе со следующими биологическими жидкостями организма:
Жидкости, степень опасности, которых в отношении передачи ВИЧ не была выявлена: Меры предотвращения заражения инфекцией парентеральным путем в системе здравоохранения
Действия мед работника в случае профессионального контакта
Если произошло попадание биоматериала на слизистые оболочки
Если произошел контакт с биоматериалом при неповрежденной коже
Согласно приказу МЗ РБ от 04.08.1997г.№ 201 «Об изменении организации работы по ВИЧ-инфекции в ЛПУ» Начинать профилактика прием АЗТ следует в течение первых 24 часов после аварии, предпочтительно через 1-2 часа, не дожидаясь обследования пациента который может быть источником заражения. При отрицательном результате обследования пациента химиопрофилактика прекращается. Перед началом приема АЗТ следует взять сыворотку на лаб исследование для проверки на серонегативность. Сотруднику на период наблюдения запрещается сдача донорской крови. Постконтактная медикаментозная профилактика (ПКП) Представляет собой короткий курс профилкатического приема антиретровирусных препаратов с целью снижения риска развития ВИЧ-инфекции после возможного инфицирования (произошедшего при исполнении служебных обязанностей или при др.обстоятельствах) Схема постконтактной профилактики (из пр.№201 от 04.08.97 МЗ РБ) Азидотимидин 200мг каждые четыре часа х 3 дня, 1.нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НИОТ-Зидовудин(ретровир), зальцитабин(хивид), диданозин(видекс), лавимудин(эпивир) идр.
Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ- инфекции
__________________________(Ф.И.О подпись дата) источник В определенных условиях вирус ВИЧ может выживать вне тела в течение нескольких недель. Выживание зависит от того, в какой биологической жидкости организма он находится, объема этой жидкости в организме, концентрации вируса в нем, температуры, кислотности и воздействия солнечного света и влажности. Вопросы, касающиеся выживаемости ВИЧ вне тела, часто беспокоят людей, у которых был контакт с биологическими жидкостями организма. Опасения по поводу случайной передачи ВИЧ также сводят с ума многих людей из-за возможности случайного контакта с пролитой кровью, засохшей кровью или другими биологическими жидкостями, даже в микроскопических количествах. Важно иметь в виду, что, хотя ВИЧ может жить некоторое время вне организма, не зарегистрировано заражений ВИЧ в следствие контакта с пролитыми кровью, спермой или другими биологическими жидкостями, хотя многие медицинские работники вступают в контакт с ВИЧ-инфицированными биологическими жидкостями (речь именно о пролитых, лежащих на поверхности, а не в игле например). Тем не менее, осознание возможной персистенции (сохранение вируса в функционально активном состоянии) жизнеспособного ВИЧ в жидкостях организма требует санитарно-эпидемиологического контроля за безопасностью медицинских процедур.
*Вот почему риск заражения ВИЧ-инфекцией здоровой женщины понижается при соответствующей степени кислотности вагинальной жидкости.
«Выживание ВИЧ-1 в шприцах«. Абдала Н, Стивенс П.С., Гриффит Б.П., Хеймер Р. Департамент эпидемиологии и общественного здравоохранения, Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут, 06520-8034, США. Исследование крови, собранной из более, чем 800 шприцев с остатками крови и хранившихся разные промежутки времени показало, что ВИЧ можно выделить из 10% шприцев после 11 дней из количества крови менее 2 микролитров, но 53% шприцев содержали 20 микролитров крови. Дольшее выживание ВИЧ было связано с хранением при более низких температурах (менее 4 гр.С), при более высоких температурах (от 27 до 37 градусов) вирус СПИДа погибал 100% через 7 дней. «Выживание ВИЧ-1 в шприцах: влияние температуры при хранении.» Абдала Н, Рейес Р., Карни Дж. М., Хеймер Р. Департамент эпидемиологии и общественного здравоохранения, Медицинский факультет Йельского университета, Нью-Хейвен, Коннектикут, 06520-8034, США: «Данное исследование было проведено для определения влияния температуры хранения на выживаемость ВИЧ-1 внутри шприцев. При 40 гр. С 50% всех шприцев содержали жизнеспособный ВИЧ-1 при 42 днях хранения, что является самым длительным испытанным сроком хранения. При комнатной температуре (20 градусов C) последний день, когда шприцы с 2 мкл зараженной крови были положительными, был 21-й день, и жизнеспособный ВИЧ-1 был извлечен из 8% шприцев. Последним днем, когда шприцы с 20 мкл были положительными, был 42-й день, и жизнеспособный ВИЧ-1 был извлечен из 8% шприцев. Выше комнатной температуры (27, 32 и 37 градусов C) вероятность попадания шприцов с жизнеспособным ВИЧ-1, когда сроки хранения превышали 1 неделю, снизилась до менее 1%. Температура, при которой потребители инъекционных наркотиков могут хранить свои использованные шприцы, будет варьироваться в зависимости от климата, времени года и обстоятельств, с которыми сталкивается наркопотребитель. Выживаемость ВИЧ-1 в загрязненных шприцах варьировалась в зависимости от диапазона температур, и это может быть фактором, влияющим на передачу ВИЧ-1 через шприц».
Вода сама по себе разрушает ВИЧ и быстро снижает заразность вируса. Исследование Мура (Moore) показывает, что водопроводная вода не благоприятна для выживания ВИЧ и что хлорированная вода деактивирует вирус полностью. «Выживание вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), ВИЧ-инфицированных лимфоцитов и полиовируса в воде«. Мур Б.Е. Журнал «Прикладная и экологическая микробиология» (AEM) 1993, май; 59 (5): 1437-43. Отдел микробиологии, медицинский филиал Техасского университета, Галвестон 77555-1019. ВИЧ теряет свою заразность в течение нескольких часов после погружения в водопроводную воду. Осмотическое давление воды нарушает белково-липидную мембрану, необходимую ВИЧ для заражения клеток-мишеней. Хлор и аммиак, которые присутствуют в водопроводной воде и сточных водах, могут действовать как вируциды для уничтожения ВИЧ. Ученые изучили выживание ВИЧ в фекалиях, сточных водах и отходах биологического происхождения с помощью посева образцов вируса ВИЧ непосредственно в эти среды. Важно отметить, что в отобранных пробах сточных вод содержалось гораздо большее количество вируса, чем в городской системе сбора и очистки сточных вод. «Выживание и восстановление отобранных ВИЧ в воде и сточных водах» Casson, Leonard W., Michael O. D. Ritter, Lisa M. Cossentino, and Phalguni Gupta. «Survival and Recovery of Seeded HIV in Water and Wastewater.» Water Environment Research 69, no. 2 (1997): 174-79. В другом эксперименте, в ходе которого кровь с ВИЧ, попала в водопроводную воду, был найден ВИЧ не способный к заражению. Таким образом, сама вода является неблагоприятной средой для заражения ВИЧ. Однако, исследователь Тамес Вотер доказал, что ВИЧ может выживать в сточных водах в течении нескольких дней в ЛАБОРАТОРНЫХ условиях. «Выживание вируса иммунодефицита человека в воде, сточных водах и морской воде«. Slade, J.S. & Pike, E.B. & Eglin, R.P. & Colbourne, J.S. & Kurtz, J.B .. (1989). Water Science & Technology. 21. 55-59. 10,2166 / wst.1989.0078: «Обработка питьевой воды служит эффективным барьером против передачи водой кишечных вирусов. В современной практике достигается стандарт менее 1 культивируемого энтеровируса на 1000 литров очищенной воды. Вероятная восприимчивость ВИЧ к процессам очистки воды была определена в лаборатории путем сравнения его устойчивости к воздействию окружающей среды с полиовирусом 2, для которого количественная информация уже существует. ВИЧ, культивируемый в линии Т-клеток человека, добавляли к образцам дехлорированной питьевой воды, осажденных неочищенных сточных вод и морской воды. Их инкубировали при 16 ° С и отбирали пробы в течение 11 дней. ВИЧ определяли путем серийного разведения и пересева с последующим анализом флуоресцентных антител к инфицированным клеткам и с помощью иммуноферментного анализа на антиген p24. Выживаемость вируса простого герпеса и полиовируса типа 2 анализировали параллельно. Среднее время, необходимое для десятикратного снижения концентрации ВИЧ, рассчитывалось как 1,8 дня в водопроводной воде, 2,9 дня в сточных водах, 1,6 дня в морской воде и 1,3 дня в контролях жидкости для тканевых культур. 10-кратное разложение полиовируса 2 произошло через 23-30 дней в сточных водах, морской воде и тканевой культуральной жидкости, но в водопроводной воде не было значительного снижения в течение 30 дней. Простой герпес был наиболее чувствительным вирусом, для удаления которого в сточных водах требовалось всего 1,4 дня. Контроли в жидкости для тканевых культур не показали значительных изменений в течение 7 дней. Эти тесты показывают, что, хотя ВИЧ был более устойчивым, чем вирус простого герпеса, когда он был связан с органическим веществом, обнаруженным в сточных водах, он был более чувствительным, чем полиовирус, энтеровирус, широко используемый в качестве показателя эффективности процессов очистки воды. Такая чувствительность делает крайне маловероятным, чтобы ВИЧ представлял какую-либо угрозу для дезинфицированного водоснабжения.« Для написания статьи дополнительно использовались следующие источники:
Эти данные не учитывают такие факторы, как доза вируса, необходимая для заражения ВИЧ, развития ВИЧ-инфекции или вероятности того, что вирус достигнет клеток-мишеней, если предположить, что кожа повреждена. Только потому, что человек вступает в контакт с крошечными количествами ВИЧ в засохшей крови, это не означает, что произойдет заражение. Влияние этих условий окружающей среды, таких как ветер, дождь и т. д., не учитываются в этих лабораторных исследованиях, а они также могут иметь значение. Опасения по поводу контакта с кровью из трупов могут быть более реалистичными в зависимости от количества присутствующей крови и с учетом доказательств долгосрочной выживаемости ВИЧ после смерти. источник
ВИЧ (вирус иммунодефицита человека) — заболевание поражающее иммунную систему человека, вирус в течение долгого времени не проявляет себя и развивается бессимптомно, а между тем поздняя диагностика значительно понижает эффективность терапии. Последние стадии болезни ВИЧ-инфекциями приводят к развитию СПИДа – синдрома приобретенного иммунодефицита, при котором иммунная система вообще утрачивает способность справляться даже с самыми простыми болезнями. В среднем продолжительность жизни после заражения вирусом иммунодефицита составляет порядка 10-ти лет. Примерно такой же срок может длиться латентный или бессимптомный период этого заболевания. Заражение ВИЧ-инфекцией может происходить тремя путями:
При этом пот, слюна, слезы, моча или фекалии больного ВИЧ-инфекцией человека не представляют угрозы для окружающих. Анализы на ВИЧ-инфекции построены на обнаружении и исследовании антител, вырабатывающихся в организме в качестве отклика на вирус иммунодефицита. Симптомами, указывающими на наличие в организме вируса иммунодефицита, являются: регулярное обильное потоотделение по ночам, множественное увеличение лимфатических узлов, длительное расстройство пищеварения, лихорадочные состояния без видимых причин, резкая потеря веса. На фоне протекания наличия ВИЧ-инфекций в организме могут развиваться следующие заболевания:
В группу сильнейшего риска заболевания вирусом иммунодефицита попадают люди, практикующие беспорядочные и незащищенные половые связи, а также наркоманы, выполняющие внутривенные инъекции. ВИЧ-инфекции диагностируются на основе анализов крови. Характерной особенностью наличия вируса иммунодефицита является массовая гибель особого вида белых кровяных телец крови – так называемых CD4-лимфоцитов. Количество уничтоженных вирусом клеток прямо пропорционально масштабам ослабления иммунной системы больного. В нашей стране анализы крови на ВИЧ-инфекции входят в обязательный план подготовки к операциям и ведения беременности. Вопреки распространенным заблуждениям, анализ мочи не может показать ВИЧ-инфекции. Он используется как дополнительный критерий для оценки общего состояния организма при подозрении на ВИЧ. Лабораторная диагностика при определении ВИЧ-инфекций выполняет важнейшую роль. Она включает в себя следующие этапы:
Если диагноз подтвержден, назначаются исследования для оценки общего состояния организма: проверяется эффективность работы почек и печени. Для этого потребуется сдать анализ мочи при ВИЧ-инфицировании. Перед тем, как сдавать анализ мочи при ВИЧ, позаботьтесь о том, чтобы результаты этого исследования были корректными. Поскольку в результатах анализ мочи при ВИЧ, прежде всего, нужно отследить воспалительные процессы, проявляющиеся в повышении уровня лейкоцитов, появлении бактерий и слизи, обеспечьте непосредственно перед процедурой чистоту половых органов. Кроме того, чтобы анализ мочи при ВИЧ мог показать истинное положение вещей и чтобы не усугублять ситуацию, собирайте только среднюю порцию мочи, а первую и последнюю – сливайте. Если в анализе мочи при ВИЧ обнаружится избыточное количество солей, то вполне вероятно врач назначит дополнительную микроскопию солевого осадка для определения специфики работы почек. Показательными факторами в результатах анализа мочи при ВИЧ являются мочевина и креатинин в сыворотке. Они являются итоговыми продуктами белкового обмена, которые должны выводиться из организма с помощью почек. Если почки работают плохо, концентрация этих веществ в результатах анализа мочи при ВИЧ повышена. Для оценки функционирования печени исследуют количество печеночных ферментов — аланинаминотрансферазы (АЛТ) в крови. При заболеваниях печени количество этих ферментов в крови повышается. Таким образом, ВИЧ и анализ мочи в диагностическом смысле никак не связаны друг с другом, и анализ мочи не может показать наличие этого заболевания. В соответствии с пунктом 2 статьи №8 ФЗ РФ № 38-ФЗ от 30 марта 1995 г. (Федеральный закон «О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», с изменениями и дополнениями), каждый из нас имеет право на анонимную диагностику, в частности, сдачу анализа на ВИЧ-инфекции. Сам факт обращения за медицинской помощью ни при каких обстоятельствах не подлежит разглашению. источник Заболевания органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции — актуальная проблема современного здравоохранения | ||||||
 | В статье отражены результаты ретроспективного анализа оказания урологической помощи 352 ВИЧ-инфицированным больным в ГКУБ № 47 ДЗМ за период 1996–2012 гг. Выполнена оценка динамики поступлений ВИЧ-инфицированных пациентов в урологический стационар, изучен В настоящее время инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), является одной из наиболее актуальных проблем здравоохранения. Достаточно отметить, что в результате инфекционного процесса, обусловленного ВИЧ, у больного в среднем через 12 лет после заражения развивается фатальный синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) [1]. На сегодняшний день создалась крайне благоприятная ситуация для распространения этой «медленной» инфекции. В естественных условиях основным сдерживающим фактором распространения «медленных» инфекций являются инфекции «быстрые», жизненный цикл которых успевает завершиться до формирования иммунного ответа. В случае отсутствия адекватного иммунного ответа у заболевшего значительно увеличиваются шансы погибнуть и тем самым прекратить распространение возбудителя «медленной» инфекции. Подавляющее большинство «быстрых» инфекций превосходно лечатся антимикробными средствами, некоторые из них легко предотвращаются вакцинопрофилактикой. Причем при классических инфекционных болезнях достаточно редко возникает проблема антибиотикорезистентности. Из «естественных врагов» ретровирусов, к которым относится и ВИЧ, в настоящее время достойна упоминания только микобактерия туберкулеза. Однако и она неплохо поддается медикаментозной терапии, причем даже в условиях иммуносупрессии и приобретенного иммунодефицита. Все это сочетается со сравнительно малопродуктивными противоэпидемическими мероприятиями. Например, в РФ нет прямого запрета на немедицинское применение наркотических средств, а это один из важнейших путей инфицирования. В результате число ВИЧ-инфицированных больных прогрессивно растет, а сам возбудитель уже давно вышел за пределы групп риска в общую популяцию. В России ВИЧ-инфекция впервые была выявлена в 1987 году, с 1996 года заболеваемость приняла характер эпидемии. К середине 2003 года в Российской Федерации зарегистрировано более 250 тысяч ВИЧ-инфицированных [2]. По данным В. В. Покровского к 2007 году количество ВИЧ-инфицированных только в Российской Федерации достигло 370 тысяч человек. Около 60% случаев ВИЧ-инфицирования среди россиян приходится на 11 из 86 российских регионов (Иркутская, Саратовская, Калининградская, Ленинградская, Московская, Оренбургская, Самарская, Свердловская и Ульяновская области, Санкт-Петербург и Ханты-Мансийский автономный округ). Количество больных ВИЧ-инфекцией в стране за период с 1987 по 2008 гг. превысило 400 тыс. человек [3]. В последнее время в России ежегодно увеличивается число случаев заражения в результате «незащищенных» половых контактов и случаев распространения ВИЧ от ВИЧ-инфицированной матери к ребенку. Это свидетельствует о том, что эпидемия ВИЧ-инфекции/СПИДа в России начинает затрагивать не только группы высокого риска, но и широкие слои населения. По данным Федерального научно-методического центра СПИД на 01.01.2010 г. в России зарегистрированы 516 167 людей с ВИЧ. По данным, опубликованным ВОЗ/ЮНЭЙДС (2010), реальное количество случаев ВИЧ-инфекции в России приближается к одному миллиону [4]. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом общее число россиян, инфицированных ВИЧ, зарегистрированных в РФ до 1 ноября 2011 г., составило 636 979 человек. За 10 месяцев 2011 года территориальными центрами по профилактике и борьбе со СПИДом было сообщено о 48 363 новых случаях ВИЧ-инфекции среди граждан Российской Федерации. Ориентировочное число зарегистрированных за 2011 г. новых случаев ВИЧ-инфекции составляет более 62 тыс. [5] и превосходит почти в 2 раза прогнозное значение этого показателя, указанное в 2007 году [6]. На слушаниях 2012 года в Общественной палате Российской Федерации, посвященных мерам по противодействию ВИЧ-инфекции в России и роли отечественных некоммерческих организаций в этой деятельности, отмечалась ошибочность положения о стабилизации эпидемического процесса, так как ежегодный прирост заболевших составляет более 10%, число обследованных снижается, а число выявленных больных растет [3]. Разработки и широкое применение этиотропной терапии привели к значительному повышению выживаемости и улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных пациентов. Продолжительность жизни при условии адекватного подбора антиретровирусных препаратов и постоянного контроля за их эффективностью достигла 20 лет [1]. Однако ВИЧ продолжает быть значимым источником патологических изменений практически во всех системах организма, не исключая и мочеполовую сферу [7]. Несмотря на доказанную корреляцию между высокой частотой новообразований и выраженностью иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, основной причиной смерти ВИЧ-инфицированных являются генерализованные инфекционные процессы [8, 9]. Иммунодефицит, обусловленный вирусом иммунодефицита человека, создает предпосылки для развития инфекционно-воспалительных процессов с атипичной клинической картиной и широким спектром возможных возбудителей [7]. Для любого выраженного иммунодефицита характерны микобактериозы, в том числе и туберкулез. Возможны грибковые и вирусные поражения. Что касается микозов и микобактериозов при ВИЧ-инфекции, то эта проблема настолько актуальна, что в настоящее время инфекционистами разработаны четкие критерии начала специфической профилактики и ее методики в зависимости от выраженности иммунодефицита [1]. Одна из первых классификаций ВИЧ-инфекции, рекомендованных ВОЗ (1988), рассматривала 4 стадии болезни. Все классификации более позднего времени, по сути, модернизируют ее, сохраняя основные положения. Эта классификация выделяла стадии: 1) начальная (острая) ВИЧ-инфекция, 2) персистирующая генерализованная лимфаденопатия, 3) СПИД-ассоциированный комплекс — преСПИД, 4) развернутый СПИД. В Российской Федерации используется классификация ВИЧ-инфекции, предложенная В. И. Покровским. Первоначальный вариант ее был принят в 1989 году, а через 11 лет (2001) была составлена новая версия классификации. Согласно новой классификации, заболевание, обусловленное ВИЧ-инфекцией, последовательно проходит 5 стадий: Стадия инкубации (стадия 1) С момента заражения до клинических проявлений острой инфекции и/или выработки антител (в среднем от 3 недель до 3 месяцев). Стадия первичных проявлений (стадия 2) 2«А» — бессимптомная, когда клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний отсутствуют, а ответом на внедрение ВИЧ является выработка антител. 2«Б» — острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний (разнообразные клинические проявления, в большинстве своем похожие на симптомы других инфекций). 2«В» — острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями (на фоне временного снижения CD4+ лимфоцитов развиваются вторичные заболевания — ангина, бактериальная пневмония, кандидоз, герпес — как правило, хорошо поддающиеся лечению). Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции обычно составляет 2–3 недели. Стадия латентная (стадия 3) Медленное прогрессирование иммунодефицита. Единственным клиническим проявлением является увеличение лимфоузлов, которое может и отсутствовать. Длительность латентной стадии от 2–3 до 20 и более лет, в среднем 6–7 лет. Отмечается постепенное снижение уровня CD4+ лимфоцитов. Стадия вторичных заболеваний (стадия 4) Продолжается репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4+ лимфоцитов и к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Симптомы на этой стадии имеют обратимый характер, то есть могут проходить сами по себе или в результате лечения. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют следующие подстадии: 4«А» стадия — характерны бактериальные, грибковые и вирусные поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей. 4«Б» — более тяжелые и длительные кожные поражения, саркома Капоши, потеря веса, поражения периферической нервной системы и внутренних органов, но без генерализации. 4«В» — тяжелые, угрожающие жизни оппортунистические заболевания. Терминальная стадия (стадия 5) Крайне тяжелый иммунодефицит, прогрессирующие, часто инкурабельные необратимые поражения внутренних органов. По мнению автора, новая классификация более полно отражает стадии клинического течения ВИЧ-инфекции, поскольку стадии 2«Б» и 2«В» (по классификации 1989 года) отличаются друг от друга лишь выраженностью увеличения лимфатических узлов и не отличаются по прогностическому значению и тактике ведения больных [1]. Остается много спорного, неоднозначно трактуемого и условного в вопросах клинической оценки стадии болезни, определении понятий «СПИД-ассоциируемые заболевания», «СПИД-индикаторные болезни», «Стадия СПИД». Все еще нет устоявшегося во времени и одобренного научным сообществом консенсуса. К примеру, нет единства в определении состояний, расцениваемых как фаза «СПИД» и фаза «Пре-СПИД» или «СПИД-ассоциируемый комплекс». Всем очевидно, что уровень CD4+ лимфоцитов является важным, ключевым, но не абсолютным критерием при определении стадии заболевания, обусловленного ВИЧ-инфекцией. Однако на этом согласие кончается. Например, на сегодняшний день Центр по контролю и профилактике заболеваний США (англ. Centers for Disease Control and Prevention, CDC) активно выступает против добавления новых ВИЧ-ассоциированных состояний в определение понятий «СПИД», так как, по мнению специалистов Центра ориентироваться целесообразно на объективный критерий — количество Т-хелперов, а не на клинические критерии, ибо многие из этих состояний могут встречаться у лиц, не инфицированных ВИЧ. А в 1998 году этот же Центр занимал диаметрально противоположную позицию, предлагая расширить список СПИД-ассоциированных заболеваний. «Диагноз СПИДа правомерен, если: у ВИЧ-инфицированного диагностировано минимум одно из 23 СПИД-ассоциированных состояний и уровень СD4+ клеток менее 200/мл» [37]. В настоящее время такой уровень СD4+ клеток является одним из показаний к началу этиотропной антивирусной терапии, то есть это — далеко не терминальный иммунодефицит и далеко не всегда пессимистический прогноз. Значит, все решают клинические проявления? В связи с резким ростом числа ВИЧ-инфицированных возник вопрос об организации монопрофильной медицинской помощи этой специфической категории больных. Причем эта проблема затрагивает не только врачей-инфекционистов, непосредственно проводящих антиретровирусную терапию, но и специалистов смежных дисциплин. Так, согласно Приказу № 404 Департамента здравоохранения г. Москвы от 28.06.96 «О дополнительных мерах по совершенствованию профилактики ВИЧ-инфекции в г. Москве» специализированную урологическую помощь ВИЧ-инфицированным больным оказывала городская урологическая больница № 47. В связи с ее реорганизацией и сменой профиля функции городского учреждения по оказанию урологической помощи ВИЧ-инфицированным больным с 01.09.2012. переданы ГКБ № 70. Серьезный интерес к указанной проблеме в урологической среде появился только в 2009–2010 годах, когда популяция ВИЧ-инфицированных выросла настолько, что обращаться за стационарной урологической помощью они стали регулярно, и число их поступлений составило не менее 60–70 в год. Эта цифра свидетельствует о том, что каждый врач клиники в среднем за год пролечивал, в том числе и хирургическими методами, не менее 2 ВИЧ-инфицированных больных. Если раньше поступление ВИЧ-инфицированного было настолько редким явлением, что определение тактики его лечения обычно оценивалось консилиумом смежных специалистов, то в последнее время подобные вопросы решаются на уровне лечащего врача, заведующего отделением и службы клинической фармакологии. Одновременно стала вероятной и ситуация, когда ВИЧ-инфицированный пациент по витальным показаниям госпитализируется в другую урологическую клинику. Действующее законодательство обязывает специализированные отделения оказывать экстренную урологическую помощь всем больным, не зависимо от наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому в современных условиях вопрос о лечении ВИЧ-инфицированного пациента может быть поставлен перед каждым практикующим врачом-урологом. На сегодняшний день у авторов накоплен достаточно большой клинический материал по проблеме урологических заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции, насчитывающий 352 пациента, что позволяет проводить обобщения и делать выводы. Оказание урологической помощи ВИЧ-инфицированным имеет свои особенности. Если техника выполнения хирургических вмешательств у этой категории больных существенных изменений не претерпевает, то терапевтическая составляющая меняется радикально. Мало кто из практикующих врачей-урологов в состоянии внятно ответить на вопросы, как меняется клиническая картина урологических заболеваний в зависимости от степени выраженности иммунодефицита и как это отражается на медикаментозной терапии, каковы возможные лекарственные взаимодействия между препаратами, направленными на подавление ВИЧ, и средствами, применяемыми для лечения урологических заболеваний, и т. д. Для практической работы необходимо отметить следующие ключевые моменты, касающиеся ВИЧ-инфицированных пациентов любого профиля (не только урологического):
Антиретровирусная терапия существенно замедляет прогрессирование заболевания, но остановить его развитие и добиться излечения пациента она не в состоянии. Препараты антиретровирусной терапии обладают сравнительно высокой токсичностью, чаще печеночной или костномозговой, в разы, а иногда и в десятки раз превосходящей токсичность средств, применяемых в урологии. Заболевания органов мочеполовой системы не являются показанием к отмене антиретровирусной терапии, поэтому актуальной становится проблема лекарственных взаимодействий. Ввиду сниженной реактивности организма сильно меняется клиническая картина и течение сопутствующих заболеваний. Можно отметить:
ВИЧ-инфицированный вне зависимости от стадии инфекционного процесса и клинических проявлений представляет потенциальную опасность для окружающих, в том числе и для персонала ЛПУ. Опасность эта тем актуальнее, что ВИЧ-инфекция не излечивается, а медикаментозная профилактика не гарантирует предотвращение заражения при травмах, нанесенных загрязненным инструментарием, хотя и существенно снижает его риск. ВИЧ крайне нестоек во внешней среде, чувствителен ко всем дезинфектантам и, наоборот, феноменально устойчив в биологических жидкостях — крови, лимфе и т. д., что в сочетании с неизлечимостью заболевания, им обусловленного, предъявляет особые требования к дезинфекции и мерам безопасности. При травмах, нанесенных загрязненным инструментарием, наиболее принципиальное требование к профилактическим мероприятиям — кратчайшие сроки их начала. Если риск заражения был признан высоким и принято решение о медикаментозной профилактике, то начинать ее необходимо в течение первых суток с момента возможного контакта с ВИЧ. Для адекватной монопрофильной помощи ВИЧ-инфицированным клиника должна обладать персоналом, имеющим опыт ведения таких больных, соответственным лекарственным обеспечением (в частности, средствами заместительной иммунной терапии, резервными антибактериальными и противогрибковыми препаратами), а также возможностью экстренной консультации инфекционистом — специалистом по ВИЧ-инфекции. При отсутствии всего вышеперечисленного возможна лишь экстренная помощь, преимущественно небольшого объема. В этой ситуации нецелесообразно браться за оперативные вмешательства большого объема, особенно реконструктивные — даже при безупречной оперативной технике результаты часто неудовлетворительны вследствие высокого риска инфекционно-воспалительных осложнений и их стойкости к медикаментозной терапии. Изучены статистические данные за 2008–2010 гг., когда наметился резкий рост числа этих больных. За указанный период в ГКУБ № 47 пролечено 153 ВИЧ-инфицированных пациента с урологическими заболеваниями. Основная причина обращения ВИЧ-инфицированных пациентов за стационарной урологической помощью — острые инфекционно-воспалительные заболевания мочеполовых органов — 59,5% поступлений. При этом частоты встречаемости острых воспалительных поражений почек и мужских половых органов примерно одинаковы — 26,8% и 32,7% соответственно. Существенное место в структуре урологической заболеваемости ВИЧ-инфицированных занимает мочекаменная болезнь без клинических проявлений острого воспалительного процесса (почечная колика), частота которой составляла 23,5% (рис. 1). Несмотря на доказанное увеличение частоты новообразований на фоне иммунодефицита, опухоли органов мочеполовой системы, как доброкачественные, так и злокачественные, у ВИЧ-инфицированных встречаются нечасто. На долю аденомы простаты приходится всего 2,6% от общего числа поступивших ВИЧ-инфицированных. Рак мочевого пузыря и простаты на фоне ВИЧ-инфекции представлен единичными наблюдениями. Малая частота новообразований мочеполовых органов может быть объяснена тем, что большинство больных не доживают до этой патологии, погибая от генерализованных инфекционных процессов или хронических интоксикаций (многие пациенты продолжали принимать наркотические средства вплоть до момента госпитализации) [1, 11].
Важным является факт, что 92,2% пациентов были госпитализированы по экстренным показаниям с экстренной урологической патологией. В плановом порядке госпитализировано всего 12 человек (7,8%). Показаниями к плановой госпитализации послужили мочекаменная болезнь, аденома простаты, гидронефроз. Указанные заболевания при определенных условиях (острая задержка мочеиспускания, гематурия) также могут повлечь за собой экстренную госпитализацию. Учитывая большую социальную значимость и недостаточную изученность целесообразно подробнее остановиться на заболеваниях нижних мочевых путей и мужских половых органов на фоне ВИЧ-инфекции. С 1996 года по май 2011 года урологическая помощь была оказана 159 ВИЧ-инфицированным пациентам, страдающим заболеваниями нижних мочевых путей и мужских половых органов. Распределение урологических нозологий в изучаемой группе пациентов имеет принципиальные отличия по сравнению с общей популяцией больных. У ВИЧ-инфицированных доминируют острые инфекционно-воспалительные заболевания органов мошонки, на долю которых приходится 51% поступлений, что в 2,15 раза превышает частоту острого простатита (23,7%). Согласно нашим данным за 2011 год в общей популяции частота «первичного», то есть не связанного с инвазивными вмешательствами, острого простатита в 2,7 раза превышает частоту «первичного» острого эпидидимита и орхоэпидидимита, вместе взятых. Таким образом, можно отметить выявленную склонность ВИЧ-инфицированных к острым инфекционно-воспалительным заболеваниям мошонки. Также целесообразно обратить внимание на сравнительно небольшой вклад острого цистита в структуру урологической заболеваемости на фоне иммунодефицита, обусловленного ВИЧ. На рис. 2 отражена динамика числа поступлений ВИЧ-инфицированных больных по наиболее актуальным у этой категории пациентов урологическим нозологиям, которая наглядно демонстрирует ранее отмеченные тенденции. Рост числа ВИЧ-инфицированных лиц, требующих урологической помощи, происходит главным образом за счет острых инфекционно-воспалительных нозологий — пиелонефрита, эпидидимита и эпидидимоорхита, в меньшей степени простатита. Таким образом, основная проблема лечения урологических больных с сопутствующей ВИЧ-инфекцией — это назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии и оказание экстренной хирургической помощи. На сегодняшний день вопрос взаимосвязи между стадией ВИЧ-инфекции и особенностями течения урологических заболеваний все еще остается дискутабельным и требует дальнейшего изучения. По мнению ведущего отечественного специалиста по проблеме ВИЧ-инфекции В. В. Покровского, «развитие у ВИЧ-инфицированных какого-либо заболевания, даже в тяжелой форме, не означает, что эта болезнь как-то связана с ВИЧ-инфекцией и указывает на нее. Лишь четко определенные клинические формы весьма ограниченной группы заболеваний… являются достоверными признаками снижения иммунитета, вызванного ВИЧ-инфекцией, и то лишь в том случае, если исключены другие факторы, угнетающие иммунную систему» [1]. Эти указанные автором «определенные клинические формы» носят название «Определенно индикаторные для СПИДа болезни». Урологические заболевания в данный список не входят. Однако для практической работы необходимо знать, что «Клиническая классификация ВИЧ-инфекции», предложенная В. И. Покровским (2001), относит «повторные или стойкие бактериальные поражения внутренних органов без диссеминации» к стадии 4«Б», а при наличии генерализации к 4«В». Урологических пациентов, находящихся в инкубационном периоде ВИЧ-инфекции и острой фазе заболевания, мы не наблюдали. Основная масса ВИЧ-инфицированных, обращающихся за стационарной урологической помощью, находится в бессимптомной фазе (стадия 3) и стадии вторичных проявлений (4«А» и 4«Б») — 43,9%, 26,7%, 20,2% соответственно. Терминальные пациенты, имеющие диссеминированные микробные или опухолевые поражения, обусловленные тяжелым иммунодефицитом (стадии 4«В» и 5), в поле зрения уролога попадают редко (7,8% и 0,8% от общего числа поступлений ВИЧ-инфицированных соответственно). Таким образом, не менее 46,9% обратившихся за урологической помощью ВИЧ-инфицированных пациентов имели выраженный, но нетерминальный, нефатальный иммунодефицит (стадии 4«А» и 4«Б»), который оказывал влияние на характер течения урологических заболеваний, особенно инфекционно-воспалительных поражений органов мочеполовой системы. Эффективность эмпирической антибактериальной терапии неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы у ВИЧ-инфицированных пациентовИммунодефицит, обусловленный ВИЧ, создает предпосылки для развития инфекционно-воспалительных процессов с атипичной клинической картиной и очень широким спектром возможных возбудителей. Свою роль играет и внутривенная наркомания значительной доли пациентов, которая является отдельным фактором риска гематогенных инфекций, в том числе и органов мочеполовой системы. Для любого выраженного иммунодефицита характерны микобактериозы, в том числе и туберкулез, а также грибковые и вирусные поражения [1, 11]. Таким образом, наиболее принципиальным требованием к эмпирической антибактериальной схеме является широкий спектр действия. При этом если больной не принимал антибактериальные препараты в течение длительного времени, не подвергался оперативным вмешательствам и инвазивным методам исследования, то наличие полирезистентной микрофлоры маловероятно. Вопросы эмпирической терапии инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции вплоть до настоящего времени во многом остаются дискутабельными [11–13]. Отсутствие регламентирующей документации, а также общепринятого научным сообществом единого мнения по этому вопросу привело к бесконтрольному применению самых разнообразных антибактериальных средств. В результате сейчас мы имеем данные по практически всем фармакологическим группам антибактериальных препаратов, которые возможно применять для лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов. Был проведен ретроспективный анализ эффективности различных антибактериальных препаратов, назначаемых в эмпирическом режиме, для лечения острого пиелонефрита, острого простатита и острых эпидидимита и эпидидимоорхита на фоне ВИЧ-инфекции. Критерием включения в анализ был факт установления диагноза одного из вышеуказанных заболеваний у пациента, имеющего документальное подтверждение сопутствующей ВИЧ-инфекции. Критериями исключения из исследования послужили сопутствующие инфекционно-воспалительные заболевания другой локализации, требующие антибактериальной терапии, а также тяжелые гнойно-деструктивные поражения, являющиеся показаниями к немедленному хирургическому удалению органа. За период с июня 1996 года по май 2012 года указанным критериям ответили 212 пациентов с пиелонефритом на фоне ВИЧ-инфекции, 28 больных простатитом и 54 мужчины, страдавших острым эпидидимитом или эпидидимоорхитом. Лекарственное средство считалось эффективным, если на фоне его применения удалось подавить активность инфекционно-воспалительного процесса и достичь излечения (снятия диагноза) в случае острого заболевания или ремиссии в случае хронического заболевания. При эмпирической антибактериальной терапии пиелонефрита на фоне ВИЧ-инфекции наиболее высокую эффективность продемонстрировали антибактериальные препараты резерва — карбапенемы и антисинегнойные цефалоспорины — 81,8% и 76,5% соответственно (рис. 3). Из нерезервных антибактериальных средств практически одинаковую эффективность показали фторхинолоны (70,7%) и комбинированная схема, включающая неантисинегнойный цефалоспорин III поколения и аминогликозид (69,4%). На монотерапии ингибиторзащищенными аминопенициллинами положительная динамика отмечена только у 61,9% пациентов. Результаты раздельного применения неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов II–III поколения еще хуже — 47,8% и 41,7% соответственно. При лечении острого простатита на фоне ВИЧ-инфекции эффективность антибактериальных средств в целом аналогичная — 100% у карбапенемов, 83,3% у антисинегнойных цефалоспоринов, 80% у комбинированной схемы, включающей неантисинегнойный цефалоспорин III поколения и аминогликозид, 71,4% у фторхинолонов, 66,7% у аминогликозидов в режиме монотерапии, 50% у неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения и 33,3% у аминогликозидов II–III поколения (рис. 4). При оценке результатов лечения острых инфекционно-воспалительных заболеваний органов мошонки на фоне ВИЧ-инфекции обращает на себя внимание в целом более низкая эффективность лекарственной терапии, не превышающая 75% даже при стартовом назначении антибиотиков резерва — карбапенемов (рис. 5). Антисинегнойные цефалоспорины практически равноэффективны фторхинолонам и ингибиторзащищенным аминопенициллинам (68,8%, 70%, 66,7% соответственно). Использование антибактериальных средств других групп приводит к положительной динамике в еще меньшем проценте случаев — 45,5% при одновременном применении неантисинегнойных цефалоспоринов III поколения и аминогликозидов, 37,5% и 50% соответственно при раздельном назначении вышеупомянутых антибиотиков.
Анализ полученных результатов лечения неспецифических инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы на фоне ВИЧ-инфекции в целом подтверждает ранее выдвинутые предположения о необходимости назначения антибактериальных средств возможно более широкого спектра действия. Наблюдавшиеся единичные неудачи при стартовом применении карбапенемов и антисинегнойных цефалоспоринов по всей вероятности связаны с энтерококковой инфекцией. Вместе с тем широкое применение указанных антибактериальных средств нецелесообразно по эпидемиологическим соображениям, из необходимости предотвращения селекции госпитальных полирезистентных штаммов возбудителей [3]. Неприемлемо низкая эффективность антиграмотрицательных препаратов (неантисинегнойных цефалоспоринов и особенно аминогликозидов) также наводит на мысль о частой грамположительной инфекции. Из нерезервных препаратов удовлетворительный эффект продемонстрировали фторхинолоны и сочетание неантисинегнойных цефалоспоринов с аминогликозидами. В обоих случаях, несмотря на ярко выраженную антиграмотрицательную направленность, имеется клинически значимая активность в отношении грамположительной флоры — стафилококка у фторхинолонов, стрептококка и в меньшей мере стафилококка у комбинированной схемы, включающей цефалоспорин и аминогликозид (в последнем случае наблюдается эффект синергизма между двумя препаратами) [14]. Отсутствие явных преимуществ фторхинолонов перед бета-лактамами позволяет предположить о незначительном вкладе внутриклеточных возбудителей в структуру экстренной урологической заболеваемости на фоне ВИЧ-инфекции. Теоретически еще более эффективным сочетанием должно являться одновременное назначение ингибиторзащищенных аминопенициллинов и аминогликозидов, особенно амикацина. Здесь в спектре практически вся негоспитальная флора, как грамположительная, так и грамотрицательная. Однако, на наш взгляд, основная ценность ингибиторзащищенных аминопенициллинов для урологической клиники заключается в их высокой активности в отношении энтерококка, который иногда выступает в роли возбудителя суперинфекции, особенно у тяжелых и осложненных пациентов. Поэтому от широкого применения ингибиторзащищенных аминопенициллинов для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы целесообразно воздержаться.
С. К. Яровой 1 , доктор медицинских наук ФГБУ НИИ урологии МЗ РФ, Москва Abstract. The article presents results of multidimentional retrospective analysis of urinological aid provisioning to 352 HIV patients of SCUH No 47 of Health Protection Department of Moscow during the period of 1996-2012. Dynamics of HIV patients going to urinological hospital has been analyzed, distribution of these patients for urinological nosologies and HIV stages have been studied. The article also reviews effectiveness of the main pharmacological groups of antibacterial preparations for treatment of non-specific infectious-inflammatory urogenital system diseases against HIV. источник |
Таблица. Устойчивость ВИЧ во внешней среде.
Упоминание словосочетания «ВИЧ-инфекции» вызывает внутреннюю тревогу. О вирусе иммунодефицита человека много говорят, перед глазами часто возникает пугающая статистика. Вирус иммунодефицита является одним из самых страшных заболеваний современности: он блокирует защитные ресурсы организма для обнаружения и противостояния инородным микроорганизмам, в то время как науке не известны способы избавления от этого смертельно опасного недуга. В настоящее время лечение ВИЧ-инфекции сводится к терапии, замедляющей процесс снижения иммунитета..gif)
.gif)