Кривая струя мочи после обрезания

Важно учитывать, когда именно возникает боль: только во время эрекции или во время её отсутствия. Правило в этом случае следующее: если с момента операции прошло меньше недели и боль не сильная, то тревожиться не стоит. Если прошло достаточно много времени или боль сильна, нужно встретиться с хирургом и рассказать ему об этом.

Обычно проблемы со швом связаны с эрекциями после операции, когда рана ещё не зажила. Первую неделю после процедуры эрекцию нужно контролировать и подавлять. Многим мужчинам помогает холодная вода – достаточно 10-15 секунд подержать руки под её струёй.

У детей обычно нет проблем в этой сфере, а вот взрослые сталкиваются с некоторыми. Стоит отдельно рассмотреть чувствительность, эрекцию и эякуляцию.

На ранней стадии после операции:

1. Чувствительность головки резко возрастает, мужчине больно носить одежду. Это связано с тем, что головка никогда не оголялась, и нервные рецепторы на её поверхности крайне чувствительны после циркумцизии. Со временем это проходит, боль можно уменьшить ванночками с Фурацилином каждые 4 часа.
2. Эрекция сама по себе становится проблемой. Швы напрягаются, половой член наливается кровью. Вместе с чувствительной головкой эрекция может доставить пациенту большие страдания. Её нужно контролировать – думать о чем-нибудь отвлеченном, использовать холодную воду.
3. Эякуляция больных обычно не беспокоит, так как добиться её при сильной боли практически невозможно. Исключение – ночные поллюции, но с ними проблем не возникает.

1. Чувствительность серьезно падает. Этот процесс – палка о двух концах. С одной стороны, половой акт становится намного более продолжительным, с другой – мужчина получает меньше физического удовольствия. Если это становится проблемой, то можно пересмотреть свои сексуальные привычки или использовать фармакологические средства, увеличивающие чувствительность.
2. Эрекция приходит медленнее за счет ухудшения чувствительности. Добиться быстрой эрекции можно афродизиаками либо более качественными предварительными ласками, так что если у вас после обрезания не встает член, не переживайте, эта проблема поправима.
3. Эякуляция зависит от двух вышеназванных факторов.

Стоит отметить, что в целом мужчины относятся к поведению полового члена после обрезания так: «Было больно, но оно того стоило». Некоторые мужчины не могут кончить после обрезания, это объясняется психологическим состоянием человека, его страхом перед болью.

Эта проблема связана непосредственно с самой операцией. По словам одного из пациентов, «мой член был размером со слоновий хобот в первый день, но что-то я совсем не обрадовался».

После процедуры член становится «неудобным» и реагирует болью на любое прикосновение или трение, а мочеиспускание больше напоминает стрельбу вслепую по маленькой мишени. Бывает так, что после обрезания на головке образовалась корка.

Это связано с тем, что нежная кожица слазит, уступая место более грубому варианту и по этой причине шелушится головка после обрезания.

Общие рекомендации:носить просторное нижнее белье (а если позволяют условия – вообще его не носить), часто менять перевязку, принимать ванночки с фурацилином и марганцовкой. Итак, с проблемой того, что после обрезания на головке отходит кожа мы разобрались, далее поговорим об инфекционных заболеваниях члена.

Случается, если патогены проникли в мочеполовую систему. Симптомы: ненормальная припухлость полового члена, гной после обрезания, выделения из уретры, температура, общая интоксикация, локальные симптомы инфекции.

Как видите, если вы заметили, что у вас слипается уретра после обрезания, то немедленно обратитесь за помощью к специалисту.

Повторное обрезание члена случается редко, но все же случается. Первая из возможных причин – проведение обрезания вне больницы. В данном случае пациент идет на коррекцию или «дообрезание».

Вторая причина – ошибка хирурга, когда последний отрезал слишком мало крайней плоти. В этом случае кожа будет мешать головке и тереться о её края, что приведет к раздражению.

В целом же повторная циркумцизия проводится редко и только при наличии серьезных оснований.

Обрезание, несмотря на свою простоту, тоже может пойти не по плану. Многие последствия, такие как припухлость и боль, пройдут самостоятельно, если мужчина будет ухаживать за своим половым органом. Некоторые же не зависят от него (некачественный шов, инфекция) и могут привести к неприятным последствиям. Читателю нужно помнить: если есть малейшие подозрения на серьезные осложнения, нужно проконсультироваться с доктором. Член один, и рисковать им не стоит.

источник

При профилактическом осмотре мальчиков до трех лет врачи нередко ставят диагноз «фимоз». Для кого-то это непонятное слово звучит как приговор и призыв к немедленной операции. Родители в панике начинают искать специалистов, способных вылечить эту «болезнь». А болезнь ли это и надо ли ее лечить?

Сначала коротко ознакомимся с нормальной анатомией крайней плоти.

Половой член состоит из тела, головки и корня. На головке имеется наружное отверстие уретры (меатус). Через него во время мочеиспускания выделяется моча, а во время семяизвержения сперма. Головка полового члена скрыта кожей — крайней плотью (препуцием), которая у взрослого мужчины легко смещается, обнажая головку. Крайняя плоть состоит из двух листков: наружного, не отличающегося от кожи и внутреннего, нежного и мягкого, напоминающего слизистую оболочку. Между головкой и внутренним листком крайней плоти имеется пространство — полость крайней плоти. В это пространство (препуциальное пространство) выделяется секрет желез, находящихся под крайней плотью и образующих специальную смазку (смегму), благодаря которой облегчается смещение кожи с головки. По нижней поверхности полового члена крайняя плоть соединяется с головкой уздечкой крайней плоти — кожной складкой, в которой расположены сосуды и нервы.

У новорожденного мальчика кожа крайней плоти, как правило, сращена с головкой полового члена посредством синехий, своеобразных спаек, которые препятствуют или полностью исключают свободное выведение головки. Такое временное анатомическое строение носит название физиологического фимоза (фимоз, от греч. phimosis — стягивание, сжатие, — сужение крайней плоти, препятствующее выведению головки полового члена), что является нормальным состоянием для мальчиков до 3-6-ти лет и не требует никакого лечения. Только у 10 % детей головка полового члена полностью или частично открыта на первом году жизни.

Более того, сращение головки с крайней плотью можно рассматривать как защитный механизм, позволяющий уменьшить вероятность попадания инфекции в препуциальное пространство и развития воспаления.

Постепенно, в процессе роста полового члена, головка раздвигает крайнюю плоть, происходит медленное самостоятельное разделение синехий и открытие головки. Этот процесс может продолжаться вплоть до начала периода полового созревания мальчика, когда активизируются половые гормоны, которые и делают ткань крайней плоти более эластичной и растяжимой.

Иногда смегма, скапливается в препуциальном пространстве, ограниченном синехиями, в виде плотного образования похожего на опухоль. В случае большого скопления смегмы требуется минимальная врачебная помощь: — специальным зондом, похожим на тонкую палочку, разделяют синехий, препятствующие отхождению секрета.

В период младенчества правильный гигиенический уход ограничивается ежедневным купанием ребенка и подмыванием, после того как малыш покакает. Во время купания под крайнюю плоть попадает вода, которая естественным образом вымывает накопившийся секрет. Не реже одного раза в неделю следует мыть половой член и мошонку с мылом. Для этого лучше использовать детское мыло или специальные детские средства для купания. Не рекомендуется ежедневное применение бактерицидных (убивающих микробов) мыла или гелей. При частом использовании они могут нарушить баланс нормальной микробной среды на коже.

Во избежание инфекции мочевыводящих путей, детей следует подмывать спереди назад. Обмывая половой член, следует не сдвигать крайнюю плоть. Если же вы все же пытаетесь (по советам некоторых врачей) постепенно сдвигать кожу полового члена и обнажать головку, то такую процедуру необходимо выполнять очень осторожно, не причиняя ни малейшей боли ребенку. Следует помнить, что зона головки полового члена содержит большое количество нервных болевых окончаний, и грубые манипуляции на половом члене могут привести к психической травме и страху. Сразу же после туалета головки, крайняя плоть должна быть возвращена на место, во избежание развития парафимоза — ущемления головки в крайней плоти (см. далее).

У некоторых мальчиков может развиться патологический фимоз — заболевание, требующее чаще всего хирургического вмешательства. Принято различать атрофический (рубцовый) и гипертрофический патологический фимоз. Первый характеризуется наличием грубых рубцов, сужающих крайнюю плоть; во втором случае имеется избыток крайней плоти, препятствующий выведению головки. Существует две основные причины развития патологического фимоза:

1. Воспаление крайней плоти и головки полового члена — баланопостит.
2. Осложнение после грубых манипуляций на половом члене, связанных с выведением головки.

Грубое, одномоментное выведение головки полового члена — одна из самых частых причин развития фимоза.

Патологический фимоз может привести к нарушению акта мочеиспускания, который будет протекать тонкой струей, раздувая крайнюю плоть. Такое состояние требует проведения операции.

Также, патологический фимоз иногда приводит к острой задержке мочи. Данное состояние носит рефлекторный характер и чаще встречается у маленьких детей, как реакция на боль, из-за ущемления мягких тканей. Ребенок в течение длительного времени не может помочиться, становится беспокоен, нередко жалуется на боли в животе и над лоном, где прощупывается увеличенный мочевой пузырь.

Острая задержка мочи является экстренной ситуацией и требует немедленного обращения к врачу. В этом случае малышу дают обезболивающие средства, делают очистительную клизму (чтобы кишечник с калом дополнительно не давил на мочевой пузырь и не затруднял отток мочи), а затем теплую ванночку с марганцовкой, во время которой ребенок пробует помочиться. При неуспехе моча выводится с помощью катетера.

При имеющемся фимозе в результате попытки вывести головку полового члена может произойти ее ущемление в суженном кольце крайней плоти — парафимоз. В этом случае в половом члене нарушается кровоснабжение и лимфоотток, что приводит к отеку крайней плоти и головки, а в дальнейшем — к их некрозу (омертвлению) и развитию гнойных осложнений. Развитие парафимоза требует экстренной медицинской помощи. При небольшом сроке заболевания возможно ручное вправление ущемленной головки (иногда с применением кратковременного наркоза). Если это невозможно, то производится хирургическое рассечение ущемляющего кольца. В дальнейшем проводится лечение баланопостита (см. далее) и, после стихания воспалительных изменений — обрезание крайней плоти.

Баланопостит — воспаление крайней плоти и головки полового члена. Развивается при инфицировании препуциального пространства, несоблюдении гигиены половых органов или инфицировании мочевых путей — уретрита (воспаления уретры), цистита (воспаления мочевого пузыря), пиелонефрита (воспаления почек). Шанс заболеть баланопоститом увеличивается у детей со сниженным иммунитетом или на фоне других инфекционных заболеваний.

Баланопостит может быть как причиной, так и следствием атрофического (рубцового) фимоза. Суженная крайняя плоть препятствует очищению препуциального пространства от смегмы и остающихся капель мочи, затрудняет гигиенические манипуляции, что создает благоприятные условия для воспаления.

Воспаление крайней плоти характеризуется ее отеком, покраснением (гиперемией), болью, гнойными выделениями из препуциального пространства. Результатом воспаления может стать рубцовое перерождение кожи крайней плоти и, как следствие, развитие фимоза.

При грубом выведении головки полового члена для лечения баланопостита или разделения синехий, происходит травмирование нежного внутреннего листка крайней плоти, появляются микротрещины, которые в процессе заживления формируют рубцовое сужение.

Баланопостит является заболеванием, требующим неотложной врачебной помощи. Врач вводит специальный зонд между головкой полового члена и кожей крайней плоти, которым аккуратно разделяются имеющиеся синехий, и создаются условия для оттока скопившегося гноя. После чего препуциальная полость промывается раствором калия перманганата (марганцовка) или фурацилина.

В дальнейшем ребенку необходимо ежедневно делать ванночки с теплым, слабым раствором марганцовки или отваром ромашки (1 ст. л. травы на 200 мл воды, настоять 10 минут на водяной бане, процедить, остудить). Несколько кристаллов марганцовки, полностью растворяют в стакане теплой кипяченой воды и из полученного раствора добавляют в емкость, где будет проводиться процедура, несколько капель до появления слабо-розового оттенка воды. Главная опасность — сделать слишком концентрированный раствор марганцовки, который может привести к химическому ожогу полового члена. У маленьких детей для ванночек можно использовать тазик или ванну, а старшим детям, достаточно подержать половой член в растворе, налитом в стакан или лоток. Процедура выполняется в течение 5-10 минут, 3-4 раза в день в течение 5 дней. В зависимости от тяжести воспаления по рекомендации врача можно использовать различные антибактериальные мази (линимент синтомицина, левомеколь, диоксидиновую мазь и др.), которые закладываются в препуциальное пространство.

Баланопостит редко, но может осложняться распространением инфекции на вышележащие мочевые пути с развитием уретрита (воспаление уретры), цистита (воспаление мочевого пузыря) и даже пиелонефрита (воспаление почек). Для профилактики этих осложнений достаточно давать ребенку обильное питье. При возникновении болезненных мочеиспусканий или повышении температуры необходима консультация уролога, а также проведение дополнительного обследования и лечения.

При гипертрофическом фимозе (избыток крайней плоти, препятствующий выведению головки), когда отсутствуют осложнения (повторяющиеся воспаления крайней плоти, нарушения мочеиспускания), возможно консервативное лечение, которое заключается в постепенном растяжении крайней плоти. Манипуляция может выполняться родителями в домашних условиях. Три раза в неделю во время купания с отварами трав (череда, ромашка) производится смещение крайней плоти до момента появления у ребенка боли, после чего в препуциальное пространство вводится несколько капель стерильного вазелинового масла. Длительность лечения — несколько месяцев. Процедуру следует выполнять очень осторожно во избежания парафимоза. Успех зависит от настойчивости родителей и выраженности фимоза. При наличии рубцовой зоны сужения консервативное лечение мало эффективно.

В последние годы используется коррекция фимоза гормональными мазями, которые закладывают в препуциальное пространство. Они облегчают растяжение ткани. Лечение проводится родителями при обязательном наблюдении врача.

При отсутствии осложнений и грубых рубцовых изменений лечение фимоза следует начинать с консервативных мероприятий, сохраняющих крайнюю плоть с ее защитной, чувствительной (сенсорной) и сексуальной функцией, и только при неуспехе консервативного лечения прибегать к операции.

1. выраженные изменения крайней плоти из-за рубцов;
2. неоднократные повторения баланопостита;
3. нарушения мочеиспускания.

Операция проводится в любом возрасте, сразу же после установления диагноза, в плановом порядке, т.е. при полном здоровье ребенка: отсутствии инфекционных заболеваний в течение последнего месяца перед операцией и после обследования, если анализы — в норме.

Наиболее часто выполняется обрезание крайней плоти — циркумцизия — круговое иссечение листков крайней плоти. Эта операция длится 10-15 минут и, как правило, проводится под общим наркозом. Крайнюю плоть отсекают циркулярно (по кругу), с сохранением уздечки. Внутренний и наружный листки крайней плоти сшивают кетгутом (шовный материал, который самостоятельно рассасывается, и не требует в дальнейшем снятия швов). После операции накладывается повязка с вазелиновым маслом. Через несколько часов после хирургического вмешательства ребенок может ходить, восстанавливается самостоятельное мочеиспускание.

В некоторых странах довольно популярно так называемое гигиеническое обрезание — удаление здоровой крайней плоти, для того, чтобы избежать, как уверяют сторонники процедуры, возможных в будущем осложнений (рака полового члена, венерических болезней, воспаления крайней плоти и др.). Родителям следует знать, что нет ни одного медицинского, подтвержденного показания к проведению профилактического обрезания, о чем еще в 1975 году вынесла решение Американская академия педиатрии.

Осложнения после операции, выполненной в условиях стационара опытным хирургом бывают редко и не превышают 0,1-0,2%. Если они все же появляются, то делятся на острые (кровотечение, острая задержка мочи, нагноение послеоперационной раны), возникающие сразу же после операции и хронические. Кровотечение возникает при плохо выполненном сшивании, поврежденных при иссечении крайней плоти, кровеносных сосудах (особенно часто такое осложнение наблюдается, когда операция выполняется на дому в религиозных целях) и при не выявленных заболеваниях свертывающей системы крови. В большинстве случаев для остановки кровотечения достаточно наложения плотной повязки на послеоперационный шов. При продолжающемся кровотечении необходимо наложить шов на кровоточащий сосуд.

К хроническим осложнениям относят меатит (воспаление меатуса — наружного отверстия уртеры), меатостеноз (сужение наружного отверстия уретры), избыточное оставление крайней плоти.

После операции слизистая оболочка наружного отверстия уретры лишается защиты крайней плоти, в результате чего может произойти ее локальное воспаление — меатит. Данное осложнение характеризуется покраснением меатуса, иногда болезненными мочеиспусканиями, изменениями в анализах мочи, указывающих на воспаление. Лечение: ванночки с раствором марганцовки и антибактериальные препараты, наиболее эффективные при лечении инфекций мочевой системы (по назначению врача).

В результате воспаления меатуса может развиться его рубцовое сужение — меатостеноз, когда мочеиспускание производится тонкой струей, с натуживанием, в течение длительного времени. Диагноз подтверждается при осмотре урологом-андрологом с проведением урофлоуметрии, — специального исследования, определяющего скорость потока мочи. Для ребенка эта процедура ничем не отличается от обычного мочеиспускания, только в специальный унитаз, соединенный с компьютером. Меатостеноз требует хирургического лечения — рассечения или формирования правильных контуров наружного отверстия уретры (пластика меатуса).

Избыточное оставление крайней плоти диагностируется тогда, когда имеются неровные лоскуты избыточно оставленной хирургом крайней плоти. В этом случае показано повторное обрезание для достижения косметического эффекта. Иногда, особенно если крайняя плоть избыточно оставлена по всей окружности, возможен рецидив фимоза. По желанию родителей может быть проведена пластика крайней плоти. В этом случае ликвидируется сужение, но сохраняется большая часть крайней плоти. Эта операция несколько сложней технически и сопровождается большим количеством осложнений (в основном — рецидивом фимоза).

Еще до обрезания крайней плоти хирург должен убедится в правильном расположении меатуса — на верхушке головки полового члена. При обнаружении неправильного расположения наружного отверстия уретры — гипоспадии (врожденное заболевание, встречается у 1 из 150 мальчиков) операция обрезания крайней плоти не проводится, так как сначала нужно решить вопрос о тактике хирургического лечения гипоспадии.

Нередко фимоз сочетается с короткой уздечкой крайней плоти, которая деформирует меатус и искривляет головку полового члена. В этом случае одновременно с циркумцизией проводится рассечение и пластика уздечки.

Совет родителям. Желательно после рождения (на первой неделе жизни) проконсультировать мальчика у врача-андролога, занимающегося вопросами мужской репродуктивной системы, который осмотрит ребенка и определит, есть ли у него какая-нибудь патология или нет. При отсутствии возможности обратиться к андрологу малыша должен осмотреть уролог или детский хирург. В дальнейшем необходимо регулярно проходить диспансерные осмотры, особенно в период начала полового созревания.

Олег Староверов
детский уролог-эндролог, детская городская клиническая больница №9 им. Г.Н. Сперанского, к.м.н.

источник

В обменных реакциях организма ежедневно участвует около 7,5 л воды, и то, что человек выделяет мочи почти столько же, сколько выпивает жидкости, можно расценивать как биологически сложившееся совпадение. Тем не менее определенные нормативы мочеиспускания существуют. Они не только фиксируются больным и врачом, но с появлением уродинамических исследований приобрели математическую конкретность.

В оценке водного баланса в организме диурез (соотношение количества выпитой жидкости и выделенной мочи) является важным показателем. Обычно он равен 1. При смещении диуреза в ту или иную сторону более чем на 25 % говорят об отрицательном или положительном диурезе. Достоверное и стойкое изменение диуреза должно быть показанием для обследования больного с целью выявления его причины.

Обычно в течение суток человек принимает с пищей и выпивает около 1,5 л жидкости. Около 1 л воды в организме образуется в результате обменных процессов. Из них с мочой выделяется 1 — 1,5 л, 0,6 — 0,9 л — с потом, 0,2 л — с выдыхаемым воздухом, 0,1—0,2 л — со стулом. У детей эти показатели различны в зависимости от возраста — от 260 мл у новорожденных до 1,5 л в 14 лет. Эти соотношения очень динамичны и регулируются организмом в широких пределах в непрекращающемся процессе поддержания стабильного гомеостаза.

В медицинской практике под диурезом подразумевают количественную характеристику образования и выделения мочи в единицу времени (минутный, суточный, ночной, дневной диурез и т.п.).

Учащение мочеиспускания — поллакиурия — может быть физиологической (наблюдается при употреблении большого количества жидкости, ставшем бытовой привычкой) и патологической, которая встречается чаще. Прежде всего следует обратить внимание на объем мочи при каждом мочеиспускании. Если он достаточен, т.е. соответствует представлениям о средней норме, то суточное количество выделенной мочи в результате каких-то причин (сахарный и несахарный диабет, ХПН, нарушение жирового и углеводного обмена, диэнцефальный синдром и т.п.) увеличилось.

Гораздо чаще поллакиурия наблюдается на фоне нормального мочеотделения, обычном питьевом режиме, обычном количестве суточной мочи. В этих случаях в первую очередь следует искать заболевания нижних мочевых путей — мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (цистит, туберкулез мочевого пузыря, камни, инородные тела мочевого пузыря, цистоцеле, сморщенный мочевой пузырь — микроцист, при котором резко уменьшена физиологическая емкость мочевого пузыря, как и правило, вследствие интерстициального цистита, задний уретрит, доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, воспалительные процессы в придаточных половых железах).

Частые позывы на мочеиспускание (иногда их частота достигает 50 раз и более в сутки, т.е. позывы возникают через каждые 15—30 мин) при небольшом, крайне малом, до нескольких капель, объеме мочи, выделяемой при каждом мочеиспускании, изнуряют больного. А если к тому же добавляется и боль то жизнь больного становится невыносимой. Позывы могут носить императивный (повелительный) характер, и тогда создается впечатление недержания мочи, так как больной буквально не успевает дойти до туалета или воспользоваться судном.

Учащение мочеиспускания может наблюдаться только ночью (ночная поллакиурия). Она типична для доброкачественной гиперплазии и рака предстательной железы. Ее объясняют застойными явлениями в органах малого таза, усиливающимися ночью. Не исключено, что в каждом отдельном случае патогенез ночной поллакиурии не исчерпывается реализацией этой одной причины.

Можно предполагать роль нарушения суточного ритма мочеотделения. Для проверки такого предположения достаточно воспользоваться пробой Зимницкого или еще более простым фиксированием времени и объема каждого мочеиспускания в течение суток, что позволяет судить о ритме, наибольшем и наименьшем объеме мочеиспускания, т.е. о колебании физиологической емкости мочевого пузыря в течение суток.

Поллакиурия, возникающая днем, усиливающаяся при движении, тряской езде и успокаивающаяся в покое или ночью, обычно характерна для камня мочевого пузыря, смещение которого в мочевом пузыре при движении и «запускает» рецепторный механизм позыва к мочеиспусканию за счет раздражения рецепторов зоны мочепузырного треугольника. Такой же характер, но не всегда так четко выраженный, могут носить иррадиирующие рефлекторные позывы при камнях предпузырного—юкставезикального или внутрипузырного—интрамурального отделов мочеточника. Чаще всего при такой локализации камней позывы ощущаются постоянно.

Постоянная полликиурия может быть связана с хроническим специфическим или неспецифическим воспалением мочевого пузыря, а также с приемом некоторых лекарственных средств, например уротропина, который в процессе метаболизма распадается в кислой среде до формальдегида, оказывающего не только дезинфицирующее, но и раздражающее действие на паренхиму почек в мочевыводящие пути. Поллакиурия может сопровождать нейроэндокринные заболевания (ею проявляются цисталгия, истерия, нарушение нервной peгуляции, например, при спастических формах нейрогенного характера мочевого пузыря). На частоту мочеиспускания влияет и температура окружающей среды: на холоде она возрастает.

Никтурией называют изменение суточного ритма мочеотделения, когда основное выделение мочи происходит ночью. Обычно при диурезе, равном 1, объем мочи, выделенной ночью, составляет 1/3 объема суточной мочи. При никтурии эти соотношения меняются. Если это не вызвано особенностями питьевого режима — увеличением поступления жидкости в вечернее время — следует искать причину изменения физиологического ритма мочеотделения. Ею могут быть заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся образованием скрытых отеков в дневное время, особенно при длительной работе стоя, эндокринные изменения в регуляции функции нефрона, изменения нервной регуляции кровообращения в почках, ангиосклероз, в частности, при сахарном диабете и т.п.

Никтурия, как правило, сопровождается ночной поллакиурией, и здесь важно точно установить особенности их взаимосвязи, так как возможны ситуации, когда ночная поллакиурия является внешним проявлением никтурии или ночная поллакиурия наблюдается без никтурии, или никтурия протекает без ночной поллакиурии, когда физиологическая емкость мочевого пузыря во время крепкого сна также значительно повышается.

Странгурия — затруднение мочеиспускания в сочетании с его учащением и болезненностью — бывает очень мучительной. Этим термином определяют такие состояния, когда больной испытывает спазматические резко болезненные сокращения мочевого пузыря (тенезмы), либо бесплодные, либо сопровождающиеся выделением крайне незначительного количества мочи. Болезненные позывы на мочеиспускание практически постоянны, выделение мочи не приносит облегчения, остается ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.

Странгурия наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся вовлечением в патологический процесс шейки мочевого пузыря, при цистите, простатите, везикулите, камнях мочевого пузыря и уретры, туберкулезном или опухолевом поражении шейки мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков.

Недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание — может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря — врожденном отсутствии его передней стенки, тотальной эписпадии уретры — отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала, тотальной гипоспадии уретры — отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала, эктопии устьев мочеточников с необычным расположением их, например, в уретре или влагалище. Такое недержание мочи называют ложным.

Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку (мочеточниково-влагалищные, пузырно-влагалищные, уретровлагалищные, пузырно-ректальные, уретроректальные свищи). Из перечисленных состояний сложность для диагностики в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно, как это часто бывает, при удвоении мочеточников, когда на фоне нормальною мочеиспускания имеется и постоянное подтекание мочи.

Эктопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в «зеркалах», ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокарминной пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4 % раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эктопированного устья. При его обнаружении отмечают локализацию и приступают к дальнейшему обследованию для выбора хирургического метода лечения.

Причинами ложного недержания мочи у детей чаще всего являются эктопия устьев мочеточников в уретру, влагалище, при эписпадии, экстрофии мочевого пузыря, пузырно-ректальном и уретроректальном свищах. Истинное недержание у детей наблюдается при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщенным мочевым пузырем.

При истинном недержании мочи нет нарушения целостности мочевыводящих путей или перечисленных аномалий. Моча не удерживается вследствие недостаточности сфинктеров мочевого пузыря. Внутренний сфинктер мочевого пузыря образован гладкомышечным кольцом в шейке мочевого пузыря, наружный — поперечнополосатыми мышцами тазового дна. Именно наружный сфинктер обеспечивает произвольность мочеиспускания.

Истинное недержание мочи может быть постоянным или появляться при изменении положения тела, например при переходе из горизонтального в вертикальное положение, при физической нагрузке, кашле, чиханье, смехе, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно свидетельствует о снижении тонуса мышц тазового дна, ослаблении сфинктеров мочевого пузыря. Часто наблюдается у женщин при опущении передней стенки влагалища, выпадении матки. Истинное недержание мочи у мужчин может быть осложнением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенном бугорке (ТУР шейки мочевого пузыря, аденомэктомии, операции по Соловьеву, простатэктомии и т.д.).

В климактерическом периоде истинное недержание мочи у женщин может быть связано с нарушением тонуса детрузора и дискоординацией деятелъности внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря вследствие наблюдающейся в этом периоде гормональной дисфункции.

Механизмы истинного недержания мочи прослеживаются у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания, когда недержание мочи в виде подтекания ее каплями или небольшими порциями происходит на фоне переполнения мочевого пузыря, которое сопровождается перерастяжением внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфинктера мочевого пузыря и исчезнувших позывов на мочеиспускание.

Энурез — ночное недержание, наблюдается преимущественно в детском возрасте. Наиболее частыми его причинами являются невротические состояния, интоксикация на почве перенесенных инфекционных заболеваний либо существующих воспалительных очагов, например тонзиллитов. При этих условиях своевременно не формируется рефлекс на мочеиспускание из-за диссоциации импульсов в ЦНС, возникающих как результат отсутствия устойчивых связей коры, подкорки и спинного мозга.

Это влечет за собой нарушение проведения импульсов с детрузора мочевого пузыря в подкорке до коры, и замыкания рефлекторной дуги нервной системы, регулирующей акт мочеиспускания, на уровне спинного мозга не наступает либо позыв включается настолько слабо, что не пробуждает ребенка. Таким образом, энурез по механизму близок к временно возникающему нейрогенному мочевому пузырю. В последние годы у детей предлагается рассматривать энурез не только как результат нарушения мочевыделительного рефлекса, но и как симптом различных урологических заболеваний (цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, дивертикул мочевого пузыря и т.д.).

Частым признаком урологических заболеваний является затруднение мочеиспускания, что проявляется изменением скорости выделения мочи и длительности акта мочеиспускания. Сам больной отмечает, что струя мочи становится более вялой, тонкой. У мужчин вместо обычной параболической кривой струя мочи описывает все более отвесную кривую, а иногда моча выделяется просто по каплям. Наблюдаются раздвоение струи мочи, ее завихрения и разбрызгивания. Это часто бывает при стриктурах — сужениях уретры, но может быть и при воспалительных процессах в задней и передней уретре, выделении по уретре мелких конкрементов, солей, слизи, гноя.

Наиболее демонстративная динамика клинической картины прослеживается при затруднении мочеиспускания, связанном с опухолевыми заболеваниями предстательной железы, в частности при доброкачественной гиперплазии и раке предстательной железы. Больные отмечают, как постепенно, медленно, так что трудно вспомнить конкретную дату, струя мочи становилась вялой, длительность мочеиспускания увеличивалась. Чтобы его ускорить, требовалось натуживание, и все равно последние порции мочи отходили долго редкими струйками и каплями. Напряжение струи мочи постепенно настолько ослабевало, что во время мочеиспускания моча начинала выделяться «на сапоги», как говорили старые урологи.

Затруднение мочеиспускания может осложниться его задержкой — ишурией. Острая задержка мочеиспускания (острая задержка мочи в мочевом пузыре — ischuria acuta) наступает внезапно, на фоне практически неизмененного или несколько затрудненного мочеиспускания. Почувствовав обычный позыв, больной пытается опорожнить мочевой пузырь, но мочеиспускание отсутствует. Быстро нарастающее переполнение мочевого пузыря, резко болезненные позывы, боли внизу живота, отсутствие акта мочеиспускания характеризуют эту форму ишурии.

Она может возникать при многих заболеваниях мочеполовой системы, но характеризуется одним: заболевание должно приводить к механическому препятствию оттока мочи в шейке мочевого пузыря или по ходу мочеиспускательного канала (доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, камень или инородное тело мочевого пузыря или уретры, острый уретрит, острый простатит, фимоз, парафимоз и т.п.).

Исключение составляют случаи острой задержки мочеиспускания нервно-рефлекторного генеза. В эту группу можно отнести острую задержку мочеиспускания у больных после различных оперативных вмешательств при горизонтальном положении больного в постели, при сильном эмоциональном потрясении и, конечно, после повреждений спинного и головного мозга, связанных с травмой или органическим заболеванием.

Острую задержку мочеиспускания необходимо отличать от анурии отсутствия мочи в мочевом пузыре, что при исчезновении позывов к мочеиспусканию иногда требует дополнительных диагностических мероприятий. Исходным в дифференциальной диагностике должен являться тот факт, что задержка мочеиспускания подразумевает задержку мочи в мочевом пузыре, в то время как анурия характеризуется отсутствием мочи в нем. В этих условиях катетеризация мочевого пузыря при отсутствии самостоятельного мочеиспускания является не только точным дифференциально-диагностическим методом, но и лечебной манипуляцией при острой задержке мочеиспускания.

Однако этот метод не является методом выбора при проведении дифференциального диагноза, как, впрочем, и для купирования острой задержки мочеиспускания. По болезненным схваткообразным позывам к мочеиспусканию, болям и видимому выпячиванию передней брюшной стенки над лонным сочленением, пальпаторно и перкуторно определяемому увеличению мочевого пузыря можно почти безошибочно заподозрить, а ультразвуковым обследованием подтвердить переполнение мочевого пузыря.

В тех случаях, когда диагноз острой задержки мочеиспускания очевиден, лечебные мероприятия направлены, с одной стороны, на устранение основной причины, вызвавшей это состояние, например камня уретры или инородного тела в нижних мочевых путях, с другой, — на восстановление возникшей дискоординации между детрузором и сфинктером мочевого пузыря. При отсутствии противопоказаний больным после операции с послеоперационной острой задержкой мочеиспускания рекомендуют мочиться стоя, использовать возможности рефлекторного стимулирования акта мочеиспускания, например звуком льющейся из крана воды, или назначают препараты, нормализующие функцию детрузора и сфинктера мочевого пузыря (прозерин, красавка, сернокислая магнезия).

Хроническая задержка мочеиспускания характеризуется задержкой мочи в мочевом пузыре при сохранении самостоятельного мочеиспускания и определяется главным признаком — наличием остаточной мочи, т.е. мочи, остающейся в мочевом пузыре после каждого мочеиспускания. Подобная ситуация возникает при длительном действии причины, затрудняющей полное опорожнение мочевого пузыря. Количество остаточной мочи, как правило, имеет тенденцию к нарастанию. Считается нормальным, если небольшое количество мочи (до 30 мл) удается обнаружить в мочевом пузыре после мочеиспускания. Повышение ее количества должно вызывать тревогу, выяснение и устранение причины этого.

При определении остаточной мочи предпочтительнее воздержаться от катетеризации мочевого пузыря из-за опасности ретроградного инфицирования уретры и мочевого пузыря. Прямому методу не уступают в точности метод ультразвуковой оценки объема остаточной мочи и рентгенологический, когда по нисходящей цистограмме после мочеиспускания с использованием планиметрического расчета удается достаточно точно рассчитать количество мочи в мочевом пузыре. Менее точные данные при достаточно большом количестве остаточной мочи можно получить с помощью обычной пальпации и перкуссии мочевого пузыря. Если мочевой пузырь после мочеиспускания удается определить этими способами над лоном, можно считать, что в нем имеется не менее 200-250 мл мочи.

Следует помнить, что на фоне хронической задержки мочеиспускания может развиться и острая, которая потребует экстренной медицинской помощи.

У детей причиной развития полной или частичной задержки мочи являются различные препятствия на уровне шейки мочевого пузыря и уретры (фиброз шейки, клапаны уретры, наличие больших по размеру опухолей мочевого пузыря, уретероцеле и т.д.).

Без должного лечения острая и хроническая задержка мочеиспускания, одна быстрее, другая медленнее, приводят сначала к гипертрофии мышц стенки мочевого пузыря, детрузора, о чем свидетельствуют трабекулярность его стенки и ее утолщение, а затем перерастяжение детрузора мочевого пузыря, что приводит к нарушению его гемо- и лимфодинамики, микроциркуляторных процессов и нервного обеспечения. Наступающий парез мышечной стенки перерастянутого мочевого пузыря приводит к перерастяжению и слабости как внутреннего, так и наружного сфинктеров.

В результате моча без позывов к мочеиспусканию выделяется непроизвольно небольшими порциями или каплями (парадоксальная ишурия). Растянутый мочевой пузырь выпячивает переднюю брюшную стенку, дно его может достигать уровня пупка. Такую форму задержки мочеиспускания назвали парадоксальном, потому что при ней на фоне задержки большого количества мочи в мочевом пузыре наблюдается истинное недержание мочи. Фиксация такого состояния очень важна для выбора тактики лечения и правильной оценки прогноза заболевания. При этом, конечно, учитывается и состояние ВМП и почек, которое быстро нарушается.

источник