Во всестороннем обследовании психически больных большое место занимают лабораторные исследования биологических жидкостей (кровь, моча, спинномозговая жидкость). Они входят в общесоматическое (терапевтическое, неврологическое и др.) обследование больного. Соответствующие исследования проводятся по правилам, принятым в клинической медицине. Однако результаты лабораторных исследований у психически больных заслуживают большего внимания, поскольку соматическая патология при психозах может иметь стертые проявления, а сами больные в психотическом состоянии не способны изложить свои жалобы.
Лабораторные исследования помогают диагностике заболевания (как соматического, так и психического), обеспечивают контроль за состоянием больных в процессе лечения (особенно важны такие исследования для выявления побочных эффектов и осложнений терапии). Большинство методов лабораторных исследований аналогичны применяемым в других областях медицины, но некоторые методические приемы и показатели более характерны для психиатрической клиники (определение психотропных препаратов в крови и др.). Значение обнаруженных изменений в лабораторных тестах определяется лишь при тщательном сопоставлении с соматическими, неврологическими расстройствами и психическим статусом больного.
КРОВЬ И МОЧА. Морфологические исследования крови. Для выявления инфекционных процессов, интоксикаций и своевременного обнаружения соматических отклонений (особенно таких, которые являются противопоказанием для применения отдельных методов терапии), а также сдвигов, вызываемых лечебными средствами, у больных регулярно определяют обычные гематологические показатели — число эритроцитов, лейкоцитов, формулу крови, содержание гемоглобина, цветовой показатель. Острые психозы вообще могут сопровождаться нейтрофильным лейкоцитозом (при фебрильной шизофрении он сочетается с лимфопенией и ускорением СОЭ); в этих случаях возможны также моноцитоз и лимфоцитоз, но последний чаще встречается при хронических заболеваниях. При прогрессивном параличе нейтрофилез сочетается с эозинопенией.
Гематологические показатели при эпилепсии крайне неустойчивы. Наблюдаются колебания от нейтрофилеза, лимфоцитоза, эозинофилии до лейкопении, лимфопении и эозинопении в зависимости от длительности болезни, фазы припадка и межприступного периода, заболевания соматического или неврологического, с которым может быть связана основная болезнь.
Биохимические исследования крови и мочи. К психозам с выраженными изменениями биохимических показателей крови и мочи относится фебрильная шизофрения: повышение содержания общего белка и остаточного азота в крови, колебания от гипо- до гипергликемии, гипохлоремия, повышение содержания кортикостероидов; в моче обнаруживают белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, повышение содержания 17-кетостероидов и кортикостероидов, измененное содержание хлоридов (все эти сдвиги отражают состояние стресса). Сходные сдвиги можно наблюдать при тяжелом психомоторном возбуждении.
Шизофрении в целом свойственны нарушения детоксицирующей функции печени с соответствующими изменениями активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и других ферментов крови, снижением толерантности к глюкозе, изменением экскреции гормонов и их метаболитов.
Аффективные психозы характеризуются изменениями биохимических показателей в соответствии с колебаниями настроения: повышению основного фона настроения соответствует тенденция к отрицательному белковому балансу, гипергликемии, повышению гормональных показателей (кортикостероиды, катехоламины и др.), обратные сдвиги наблюдаются при депрессиях.
При эпилепсии перед припадком возможны накопление продуктов азотистого обмена и понижение щелочных резервов крови, после припадка — протеинурия.
При алкоголизме наиболее рано нарушается функция печени, чему соответствуют изменения печеночных проб, белковые и ферментные сдвиги; при алкогольном делирии возникают лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево, ускорение СОЭ, повышение содержания холестерина и билирубина.
Специфические биохимические нарушения характерны для некоторых форм олигофрении: при фенилкетонурии повышены содержание фенилаланина в крови и экскреция фенилпировиноградной кислоты с мочой. Фенилпировиноградную кислоту обнаруживают пробой Феллинга с треххлористым железом (сине-зеленая окраска, исчезающая через 5—30 мин), которая проводится обычно у новорожденного в родильном доме на пеленке или фильтровальной бумаге. В лабораторных условиях для этой цели можно применить бумажную или ионообменную хроматографию, а также микробиологический метод (например, экспресс-метод Гатри). Увеличение в плазме лейцина, изолейцина, валина и кетокислот, а также повышение их экскреции с мочой характеризуют лейциноз, болезнь кленового сиропа. В диагностике гистидинемии большое значение имеют увеличение содержания (в 10—100 раз) гистидина в плазме крови и повышение экскреции с мочой имидазолпировиноградной кислоты. На гиперпролинемию указывает повышенный уровень пролина в моче, аргининсукцинурии соответствует обнаружение аргинин-янтарной кислоты в моче, при цитруллинурии увеличена экскреция цитруллина (в 100 раз и более), гомоцистеинурия характеризуется появлением гомоцистеина в моче, а экскреция больших количеств цистатионина (до 0,5 г/сут) отличает цистатионинурию. Перечисленные отклонения обнаруживают как хроматографическими методами, так и более простыми реакциями и экспресс-методами (так, для выявления гомоцистеина в моче нередко используют реакцию с нитропруссидом).
При некоторых формах олигофрении наблюдается общая гипераминоацидурия. При болезни Гартнупа она сочетается с увеличением экскреции индикана и 3-оксииндолуксусной кислоты, при болезни Вильсона — с уменьшением содержания церулоплазмина в крови и его способности связывать медь.
При фруктозурии и гаргоилизме (мукополисахаридоз I, болезнь Пфаундлера—Гурлер) изменены показатели углеводного обмена: повышение уровня фруктозы в крови и моче после нагрузки фруктозой и понижение содержания глюкозы — при первом заболевании и увеличение экскреции мукополисахаридов и хондооитсульфата — при втором. К этой же группе относится галактоземия с увеличением экскреции галактозы и снижением активности фермента галактозо-1-фосфатуридилтрансферазы эритроцитов.
Биохимические исследования, связанные с терапией. При инсулиновой терапии важна оценка углеводного обмена. До лечения определяют сахар в крови, в том числе при нагрузке углеводами.
При длительной терапии литием аффективных нарушений систематически (обычно методом пламенной фотометрии) определяют содержание лития в крови: 3—4 раза на протяжении первого месяца лечения и 1—2 раза в последующие месяцы, при продолжительном (профилактическом) лечении — один раз в 3—4 мес. Применяемая доза препарата должна обеспечивать содержание лития в крови не более 0,6—0,8 ммоль/л (при таком уровне препарата побочных явлений обычно не бывает).
Во время лечения психофармакологическими препаратами целесообразно также периодически оценивать функциональное состояние печени.
Серологические исследования крови. Наиболее известной реакцией является реакция Вассермана для выявления нейросифилиса. Реакция Вассермана проводится как с антигенами из трепонем, так и с неспецифическими антигенами (например, кардиолипиновым). Для исключения неспецифических изменений эту реакцию часто проводят в комплексе с осадочными реакциями (реакции Кана и Закса—Витебского). Считается специфичной и реакция на предметном стекле с кардиолипиновым антигеном, называемая VDRZ (так же как и реакции Кана и Закса—Витебского, она оценивается от − до ++++). Для исключения ложноположительных результатов иногда используют РИТ (реакция иммобилизации трепонем). Эта реакция оценивается в процентах: до 20 — отрицательная, 21—50 — слабоположительная, более 50 — положительная. Наиболее чувствительной и специфичной является РИФ — реакция иммунофлуоресценции с использованием в качестве антигена трепонем (результаты оцениваются от − до ++++).
Достаточно хорошо используются также реакции на токсоплазмоз: реакция связывания комплемента с токсоплазмозным антигеном, реакция с красителем Себина—Фельдмана (она основана на том, что токсоплазмы теряют способность окрашиваться метиленовым синим при взаимодействии с сывороткой больного, содержащей антитела против них). Положительными считаются реакции с титром сыворотки не менее 1:64.
СПИННОМОЗГОВАЯ ЖИДКОСТЬ. Ликвородиагностика занимает большое место в клинической психиатрии, особенно при психических заболеваниях, обусловленных поражениями мозга — травматических, инфекционных, сосудистых, а также состояниях, сопровождающихся повышением проницаемости гематоэнцефалического барьера (интоксикационные психозы, инфекционно-токсические состояния с нарушениями психики, острые стадии эндогенных психозов, фебрильная шизофрения). При хронических эндогенных психозах, а также приобретенном слабоумии изменений спинномозговой жидкости может не быть или они мало выражены.
Объем спинномозговой жидкости у взрослого человека колеблется от 120 до 150 мл. Нормальное давление жидкости в положении сидя до 300 мм вод. ст., лежа — 100—200 мм вод. ст. Давление увеличивается при воспалительных процессах мозговых оболочек и сосудистых сплетений, при нарушении оттока жидкости в связи с повышением давления в венозной системе (венозный застой). Объем спинномозговой жидкости при гидроцефалии может достигать 500 мл. Нарушение проходимости субарахноидального пространства (например, опухоли спинного мозга) может сопровождаться частичным изменением давления жидкости, что выявляется пробами Квекенштедта и Стукея.
Нормальная спинномозговая жидкость бесцветна и прозрачна. При свежем кровоизлиянии она приобретает цвет крови (эритрохромия), желтый (ксантохромия), бурый цвет обусловлен накоплением продуктов распада гемоглобина и наблюдается в поздние сроки после кровоизлияний, при опухолях, венозном застое; зеленовато-мутная жидкость типична для гнойных менингитов, черная — для меланом. Помутнение спинномозговой жидкости может быть обусловлено увеличением числа клеточных элементов, присутствием микроорганизмов, высоким содержанием фибриногена. Фибрин выпадает на дно пробирки при гнойных менингитах, фибринозная пленка образуется на поверхности жидкости при туберкулезном менингите.
Относительная плотность спинномозговой жидкости в норме 1,005—1,008; она повышена при воспалительных процессах, снижена при избыточной продукции жидкости. В норме pH 7,35—7,8, снижается при менингитах, энцефалитах, прогрессивном параличе (при терапии малярией), повышается при прогрессивном параличе (до лечения), сифилисе мозга, эпилепсии, хроническом алкоголизме.
В 1 мкл жидкости в норме содержится 3—5 клеток (главным образом лимфоцитов). Общее содержание белка в жидкости, полученной при спинномозговой пункции, составляет 0,16—0,3 г/л (0,16—0,3%). Для определения белка используют методы Робертса—Стольникова—Брандберга, экспресс-метод Панди, спектрофотометрические и биуретовые методы, методы Лоури и Кьельдаля. Определенное диагностическое значение имеет разделение белков на фракции: в норме при электрофоретическом разделении определяется 5% преальбуминов, 53% альбуминов, 7% α1-глобулинов, 8% α2-глобулинов, 18% β-глобулинов, 9% γ-глобулинов. Ориентировочное определение глобулинов проводится с помощью реакций Нонне—Альпельта, Росса—Джонса, Вейхбродта, метода Кафки. Диагностическое значение имеет также белковый коэффициент (соотношение глобулинов и альбуминов); в норме он составляет 0,2—0,3.
Существенную роль играют также коллоидные реакции — реакция Ланге («золотая реакция»), коллоидная мастичная реакция, реакция Таката—Ара. Используются биохимические и серологические реакции (реакция Вассермана, Закса—Витебского, Кана, РИТ, РИФ), бактериологические и вирусологические исследования.
К числу заболеваний, при которых анализ спинномозговой жидкости имеет большое диагностическое значение, относятся в первую очередь прогрессивный паралич и сифилис мозга. Давление жидкости в этих случаях может быть повышенным или остается нормальным. При прогрессивном параличе жидкость обычно бесцветна и прозрачна. При ее биохимическом исследовании определяются умеренное повышение (0,5—1,5 г/л) белка и повышение белкового коэффициента (до 1,5 и более), положительные глобулиновые реакции и увеличение фракции γ-глобулинов до 60%. Наиболее специфичные отклонения отмечаются при реакции Ланге — ее кривая выражается цифрами 7777765432111 (нормальная реакция характеризуется цифрами 121111111111), а также при реакции Вассермана, которая часто остается положительной после лечения. Слабоположительные реакции могут быть при медленно развивающихся формах болезни и в леченых случаях. Содержание клеточных элементов в спинномозговой жидкости при прогрессивном параличе может быть повышенным. Иногда бывает выраженный плеоцитоз, но эти изменения более свойственны сифилису мозга. В некоторых случаях клеток так много, что жидкость становится мутной (менингоэнцефалитические формы болезни). Обычно спинномозговая жидкость при сифилисе мозга бесцветна и прозрачна. Отмечаются повышение содержания белка, белкового коэффициента, положительные глобулиновые реакции. Реакция Ланге характеризуется цифрами 3455432211 (или близкими к ним) и кривая в целом оценивается как «сифилитический зубец». Реакция Вассермана в большинстве случаев положительна (за исключением леченых случаев).
При экзогенных психозах основное (а иногда и единственное) изменение — увеличение числа клеточных элементов и белка в спинномозговой жидкости. Цитоз может колебаться от 20—30 до 200—300 клеток, содержание белка умеренное — 0,5—1 г/л; иногда положительны глобулиновые реакции, изменены коллоидные реакции. Параллелизма между выраженностью психических расстройств и указанными сдвигами нет, но отмечаются некоторые особенности в зависимости от характера экзогенной вредности. Так, при психозах, обусловленных сыпным тифом, наряду с изменениями белка установлено повышение сахара, хлоридов и мочевины, при скарлатине плеоцитоз может не сопровождаться значительным повышением белка, но повышен остаточный азот, при брюшном тифе увеличено число лимфоцитов, при неосложненных формах бруцеллеза отмечаются плеоцитоз за счет лимфоцитов при нормальном или незначительном увеличении содержания белка и коллоидные реакции со сдвигом вправо, снижение содержания сахара, положительная реакция Райта; при эпидемическом энцефалите может быть повышено содержание сахара.
При большинстве экзогенных психозов повышено давление спинномозговой жидкости.
Сосудистые психозы (атеросклероз, гипертоническая болезнь) отличаются повышением давления (200—400 мм вод. ст.), увеличением содержания белка (0,4—1 г/л) при нормальном цитозе. При субарахноидальных кровоизлияниях меняется цвет жидкости — от красного (свежее кровоизлияние) до желтого и бурого (на 7—10-й день после кровоизлияния).
Алкоголизм при большой давности заболевания может вызвать появление ацетона и ацетоуксусной кислоты, увеличение pH. При алкогольном делирии увеличено общее содержание белка, азота, фосфора и могут быть положительными глобулиновые реакции.
При эпилепсии изменения во многом определяются этиологией заболевания (опухоли, травмы, инфекции и т. п.). В целом типично повышение давления жидкости (чаще умеренное), увеличение содержания белка, нередко повышение белкового коэффициента. Если гипертензия сочетается с понижением содержания белка, то есть гидроцефалия. При тяжелой эпилепсии могут быть изменены коллоидные реакции (даже по сифилитическому типу). Иногда отмечаются повышение pH, увеличение содержания сахара, мочевины и мочевой кислоты. После припадка повышение содержания молочной кислоты может сочетаться со снижением уровня сахара.
При олигофрениях спинномозговая жидкость нередко имеет нормальный состав. Лишь иногда изменяются коллоидные реакции и может быть положительной реакция Вассермана (например, при болезни Дауна). Гидроцефалия при олигофрениях может достигать большой выраженности с резким увеличением объема жидкости, уменьшением общего белка в ней. Иногда увеличено содержание кальция.
Приобретенное слабоумие (сенильные и пресенильные изменения психики) сопровождается относительно небольшими сдвигами: находили повышение холестерина и сахара (трактуется как показатель распада ткани и понижения ее способности ассимилировать различные вещества), а также β-глобулиновой фракции белков при отсутствии значительных белковых (общий белок, белковый коэффициент) изменений. При функциональных инволюционных психозах находили снижение содержания витамина C в жидкости.
При маниакально-депрессивном психозе жидкость практически не изменена. Может быть повышение общего белка и белкового коэффициента, а при депрессии (в том числе и инволюционной) находили дефицит витамина C, а также снижение содержания ГАМК и ванилилминдальной кислоты.
В большей части случаев шизофрении никаких изменений в жидкости не отмечается. Однако при фебрильной шизофрении и состояниях острого кататонического возбуждения возможно повышение содержания белка (0,4—0,5 г/л) без изменения белкового коэффициента. У некоторых больных находили снижение ГАМК и нейраминовых кислот, изменение содержания эндорфинов, увеличение содержания норадреналина. При длительном течении может быть увеличено содержание сахара (показатель снижения ассимиляторной способности мозговой ткани). Спинномозговая жидкость больных шизофренией обладает повышенной токсичностью в отношении различных биологических объектов растительного и животного происхождения: замедляет рост, оказывает каталептическое действие и т. п.
Бактериологические исследования спинномозговой жидкости направлены на выявление возбудителей различных инфекций: кокковой группы (менинго-, пневмо-, стафило- и стрептококки) при менингитах и абсцессах мозга, бледной трепонемы — при нейросифилисе, микобактерии туберкулеза — при туберкулезном менингите, токсоплазм — при токсоплазмозе, пузырьков цистицерка — при цистицеркозе.
Вирусологические исследования спинномозговой жидкости направлены на установление вирусной этиологии заболевания (некоторые формы энцефалитов, экзогенных психозов).
источник
ПРАВИЛА СБОРА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные методы исследования служат важным этапом обследования больного. Полученные данные помогают оценке состояния больного, постановке диагноза, осуществлению наблюдения за состоянием пациента в динамике и течением заболевания, контролю проводимого лечения.
Различают следующие виды лабораторных исследований.
• Обязательные — их назначают всем больным без исключения, например общие анализы крови и мочи.
• Дополнительные — их назначают строго по показаниям в зависимости от конкретного случая, например исследование желудочного сока для изучения секреторной функции желудка.
• Плановые — их назначают через определённое количество дней после предыдущего исследования с целью наблюдения за больным в динамике и осуществления контроля лечения, например повторный общий анализ мочи больного с обострением хронического пиелонефрита.
• Неотложные — их назначают в ургентной (неотложной) ситуации, когда от полученных результатов исследования может зависеть дальнейшая тактика лечения, например исследование содержания сердечных тропонинов* в крови больного с острым коронарным синдромом.
Материалом для лабораторного исследования может быть любой биологический субстрат.
• Выделения человеческого организма — мокрота, моча, кал, слюна, пот, отделяемое из половых органов.
• Жидкости, получаемые с помощью прокола или откачивания, — кровь, экссудаты и транссудаты, спинномозговая жидкость.
• Жидкости, получаемые с помощью инструментально-диагностической аппаратуры, — содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, жёлчь, бронхиальное содержимое.
* Тропонины — высокочувствительные и высокоспецифичные биологические мар- кёры некроза мышцы сердца, развивающегося при инфаркте миокарда.
• Ткани органов, получаемые методом биопсии*, — ткани печени, почек, селезёнки, костного мозга; содержимое кист, опухолей, желёз.
Палатная медицинская сестра делает выборку назначений из истории болезни (из листа назначений) и записывает необходимые лабораторные анализы в журнал учёта анализов. После получения биологического материала (мочи, кала, мокроты и др.) она должна организовать своевременную его доставку в лабораторию, оформив направление. В направлении должны быть указаны отделение, номер палаты, фамилия, имя, отчество пациента, его диагноз, дата и время забора пробы и фамилия медицинской сестры, проводившей отбор материала. Кровь из пальца берёт лаборант в соответствующих условиях, кровь из вены — процедурная медицинская сестра.
Правильность результатов лабораторного исследования обеспечивается тщательным соблюдением требований к технике сбора биологического материала, что зависит не только от грамотных действий медицинской сестры, но и от её умения наладить контакт с пациентом, должным образом проинструктировать его о порядке взятия материала. Если больной затрудняется запомнить и сразу выполнить указания, следует сделать для него короткую понятную запись.
Во избежание риска инфицирования вирусной и бактериальной инфекциями, передающимися через кровь и другие биологические материалы, следует соблюдать следующие меры предосторожности:
• избегать непосредственного контакта с биологическим материалом — работать только в резиновых перчатках;
• аккуратно обращаться с лабораторной посудой, а в случае её повреждения осторожно убрать осколки стекла;
• тщательно дезинфицировать ёмкости, используемые в процессе сбора биологического материала, — лабораторную посуду, судна и мочеприёмники и др.;
• перед сливом в канализацию обеззараживать выделения пациентов.
Если медицинской сестре всё же попал на кожу биологический материал пациента, следует немедленно обработать контактные участки 70% раствором спирта, протирая смоченным в нём тампоном кожу в течение 2 мин, через 5 мин необходимо ополоснуть кожу проточной водой.
* Биопсия (био- + греч. opsis — зрение) — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
При исследовании крови необходимо помнить, что все процессы жизнедеятельности подвержены значительным вариациям под влиянием внешних факторов, таких как смена времени суток и года, приём пищи, изменение солнечной активности. Биохимический состав биологических жидкостей подвержен индивидуальным колебаниям у различных людей, отражая влияние пола, возраста, характера питания, образа жизни. Морфологический состав крови также колеблется на протяжении суток. Поэтому осуществлять забор крови целесообразно в одно и то же время — утром натощак.
Медицинская сестра накануне исследования должна предупредить больного о предстоящем заборе крови и разъяснить, что кровь берут натощак, до приёма лекарственных средств, а на ужин не следует употреблять жирную пищу.
При заборе крови из вены время наложения жгута должно быть по возможности минимальным, так как длительный стаз крови повышает содержание общего белка и его фракций, кальция, калия и других компонентов.
В зависимости от цели исследования забор крови для лабораторного анализа осуществляют из пальца (капиллярная кровь) и из вены (венозная кровь).
• Кровь из пальца берёт лаборант; этот анализ необходим для количественного и качественного изучения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определения количества в крови гемоглобина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Такой анализ называют общим анализом крови или общеклиническим исследованием крови. Кроме того, в ряде случаев из пальца берут кровь* для определения содержания в крови глюкозы, а также свёртываемости крови и времени кровотечения.
* В настоящее время созданы аппараты (например, «Холестех», США), в которых на основе восковой матрицы осуществляется возможность из капли крови, взятой из пальца, определять содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и глюкозы, рассчитывать индекс атерогенности и риск развития ИБС.
Взятие крови на исследование из вены посредством пункции в большинстве случаев локтевой вены; кровь смешивается в пробирке с противосвёртывающим веществом (гепарин, натрия цитрат и пр.). Забор крови из вены осуществляют с целью количественного изучения биохимических показателей крови (так называемых печёночных проб, ревматологических проб, содержания глюкозы, фибриногена, мочевины, креатинина и пр.), обнаружения возбудителей инфекции (взятие крови на гемокультуру и определение чувствительности к антибиотикам) и антител к ВИЧ. Вид требуемого биологического материала зависит от цели исследования: цельную кровь с антикоагулянтом применяют для исследования равномерно распределённых между эритроцитами и плазмой веществ (мочевины, глюкозы и др.), сыворотку или плазму — для неравномерно распределён ных (натрия, калия, билирубина, фосфатов и др.). Объём забираемой из вены крови зависит от количества определяемых компонентов — обычно из расчёта 1-2 мл на каждый вид анализа.
Противопоказания к процедуре определяет врач. К ним относят крайне тяжёлое состояние пациента, спавшиеся вены, судороги, возбуждённое состояние пациента.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, но и при болезнях других органов и систем.
Различают следующие основные методы исследования мочи.
• определяют цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность;
• проводят микроскопию осадка, составляющими которого выступают форменные элементы — эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, а также кристаллы и аморфные массы солей;
• осуществляют химический анализ на выявление белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина и уробилиновых тел, минеральных веществ.
2. Количественное определение форменных элементов в моче:
• проба Нечипоренко — подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи;
• проба Амбюрже — подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 ч с пересчётом на минутный диурез;
• проба Каковского-Аддиса — подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за сутки.
3. Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек): проводят сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и ночного диуреза.
4. Бактериологическое исследование мочи — его проводят при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
5. Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содержание белка, глюкозы и др.
Подготовка больных к исследованию
Медицинская сестра должна обучить пациентов технике гигиенической процедуры и правилам сдачи мочи на анализ.
Больному следует объяснить, что утром накануне исследования необходимо подмыть наружные половые органы и промежность тёплой водой с мылом в определённой последовательности (область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода) и вытереть насухо кожу в таком же порядке. Если у женщины в период сдачи анализа мочи имеется менструация, а отложить
исследование нельзя, нужно посоветовать ей закрыть влагалище ватным тампоном. В ряде ситуаций при соответствующих показаниях мочу на анализ берут катетером: у женщин во время менструации, у тяжелобольных и т.д.
Утром после гигиенической процедуры больной должен выпустить начальную порцию мочи в унитаз на счёт «1-2», а затем задержать мочеиспускание и, подставив банку, собрать в неё 150-200 мл мочи (так называемая средняя порция струи мочи), при необходимости завершив мочеиспускание в унитаз.
Ёмкости с крышкой для сбора мочи должны быть подготовлены заранее: вымыты раствором детергента или мылом, ополоснуты не менее 3 раз для удаления остатков моющего вещества и тщательно высушены. В противном случае при анализе мочи можно получить ложные результаты. Необходимо также объяснить пациенту, где он должен оставить ёмкость с мочой, закрытую крышкой.
Собранная для исследования моча должна быть отправлена в лабораторию не позднее чем через 1 ч после сбора. Хранение мочи до проведения анализа допускается только в холодильнике максимум в течение 1,5 ч. Применение консервантов для лучшей сохранности мочи нежелательно. Однако в ряде случаев (например, для предотвращения распада форменных элементов, происходящего под влиянием микроорганизмов при долгом стоянии мочи) при ее сборе для пробы Каковского-Аддиса в емкость, куда собирается моча, добавляют консервант (1 кристаллик тимола или 0,5 мл хлороформа на каждые 10 0 мл мочи).
Особенности сбора мочи при различных методах исследования:
• Общий анализ мочи: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают «среднюю порцию» струи мочи (150-200 мл).
• Проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5-10 мл из «средней порции» струи мочи.
• Проба Амбюрже: больной должен в5ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л).
• Проба Каковского-Аддиса: мочу собирают в отдельную емкость в течение суток (емкость с мочой следует держать в холодильнике!). Если же мочу собирают в течение 10 ч, больной должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч после гигиенической процедуры собрать всю мочу в подготовленную ёмкость (объёмом 0,5-1 л).
• Проба Зимницкого: больной должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч. Если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой. Все восемь ёмкос- тей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи:
— № 1, 6.00-9.00;- № 2, 9.00-12.00;- № 3, 12.00-15.00;- № 4, 15.00-18.00;- № 5, 18.00-21.00;- № 6, 21.00-24.00;- № 7, 24.00-3.00;- № 8, 3.00-6.00.
• Бактериологическое исследование мочи: утром больной должен тщательно подмыться слабым раствором калия перманганата или нитрофурала, затем собрать 10-15 мл мочи из средней порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть её пробкой.
• Сбор суточной мочи: утром в 8 ч больной должен помочиться в унитаз, затем собирать мочу в градуированную ёмкость или трёхлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего дня включительно. Если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100-150 мл мочи для лаборатории.
Мокрота представляет собой патологический секрет, выделяющийся из дыхательных путей при кашле. Исследование мокроты имеет большое диагностическое значение.
Различают следующие основные методы исследования мокроты.
• определяют количество, цвет, запах, консистенцию, характер мокроты;
• проводят микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения скопления клеточных элементов, кристаллов
Шарко-Ляйдена*, эластических волокон, спиралей Куршман- на**, элементов новообразований (атипичных клеток) и др.;
• осуществляют химический анализ для определения белка и его количества, определения билирубина.
2. Бактериологическое исследование мокроты:
• выявление в мокроте микрофлоры и определение её чувствительности к антибиотикам;
• анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулёза. Чтобы собрать мокроту, больной должен в 8 ч утра натощак почистить зубы и тщательно прополоскать рот кипячёной водой. Затем он должен сделать несколько глубоких вдохов или дождаться позыва на кашель, после чего откашлять мокроту (в объёме 3-5 мл) в заранее выданную ему чистую сухую градуированную банку и закрыть её крышкой. Для сбора мокроты с целью бактериологического исследования выдают стерильную ёмкость; в этом случае нужно предупредить больного, чтобы он не касался краёв посуды руками или ртом. После сбора мокроты пациенту следует оставить ёмкость с мокротой в санитарной комнате в специальном ящике. При сборе мокроты на атипичные клетки медицинская сестра должна немедленно доставить материал в лабораторию, так как опухолевые клетки быстро разрушаются.
Исследование кала — важная составная часть обследования пациентов, особенно с заболеваниями ЖКТ. Правильность результатов исследования кала во многом зависит от грамотной подготовки больного.
Различают следующие основные методы исследования кала.
1. Копрологическое исследование (греч. kopros — кал) — изучают переваривающую способность различных отделов пищеварительного тракта:
• определяют цвет, плотность (консистенцию), оформленность, запах, реакцию (pH) и наличие видимых примесей (остатки пищевых продуктов, гной, кровь, слизь, конкременты, гельминты);
* Кристаллы Шарко-Ляйдена — образования из белковых продуктов в результате распада эозинофилов. Обнаружение их в мокроте характерно для бронхиальной астмы.
** Спирали Куршманна — образования, состоящие из слизи, чаще всего обнаруживаются при бронхиальной астме.
• проводят микроскопическое исследование кала, позволяющее выявить остатки белковой (мышечные и соединительные волокна), углеводной (растительная клетчатка и крахмал) и жировой (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) пищи, клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, клетки злокачественных опухолей), кристаллические образования (трипельфосфаты, оксалаты кальция, кристаллы холестерина, Шарко-Ляйдена, гематоидина), слизь;
• осуществляют химический анализ на определение пигментов крови, стеркобилина, аммиака и аминокислот, растворимой слизи.
2. Анализ кала на скрытую кровь — реакции Грегерсена, Вебера.
3. Анализ кала на наличие простейших и яиц гельминтов.
4. Бактериологическое исследование для выявления возбудителя инфекционного заболевания кишечника.
Подготовка пациента для сдачи кала состоит из следующих этапов.
• Отмена медикаментов: за 2-3 дня до исследования больному следует отменить лекарственные средства, примеси которых могут влиять на внешний вид каловых масс, помешать микроскопическому исследованию и усилить перистальтику кишечника. К таким препаратам относят препараты висмута, железа, бария сульфат, пилокарпин, эфедрин, неостигмина метилсульфат, активированный уголь, слабительные средства, а также препараты, вводимые в ректальных свечах, приготовленных на жировой основе. Не применяют также масляные клизмы.
• Коррекция пищевого режима: при копрологическом исследовании больному за 5 дней до сдачи кала назначают пробную диету, содержащую точно дозированный набор продуктов.
— Обычно применяют диету Шмидта (2250 ккал) и/или диету Певзнера (3250 ккал). Диета Шмидта — щадящая, в её состав входят овсяная каша, нежирное мясо, картофельное пюре, яйцо, пшеничный хлеб и напитки (молоко, чай, какао). Диета Певзнера разработана по принципу максимальной для здорового человека пищевой нагрузки, в её состав входят поджаренное мясо, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, салаты, квашеная капуста, масло, ржаной и пшеничный хлеб, свежие фрукты, компот. С помощью этих диет легче выявить степень усвоения пищи (степень недостаточности пищеварения). Например, при пробной диете Шмидта у здорового человека пищевые остатки в кале не обнаруживают, при диете Певзнера же выявляют большое количество непереваренной клетчатки и небольшое количество мышечных волокон. — При анализе кала на скрытую кровь больному за 3 дня до сдачи кала назначают молочно-растительную диету и исключают железосодержащие продукты (мясо, печень, рыбу, яйца, томаты, зелёные овощи, гречневую кашу), так как они могут выступать катализаторами в реакциях, используемых для обнаружения крови. Во избежание получения ложноположительного результата необходимо убедиться в отсутствии у больного кровоточивости дёсен, носовых кровотечений и кровохарканья; больному запрещается чистить зубы. Непосредственная подготовка пациента к исследованию:
1. Больному выдают чистый сухой стеклянный флакон (можно из-под пенициллина) с пробкой и полоской лейкопластыря, стеклянную или деревянную палочку. Необходимо обучить больного технике сбора кала, следует объяснить, что он должен опорожнить кишечник в судно (без воды). Сразу после дефекации больной должен взять палочкой из нескольких разных участков испражнений 5-10 г кала, поместить собранные фекалии во флакон, который сразу следует закрыть крышкой, закрепив её полоской лейкопластыря, и вместе с направлением оставить в санитарной комнате в специально отведённом для этого месте.
2. При анализе кала на скрытую кровь, если дёсны больного кровоточат, необходимо предложить ему за 2-3 дня до исследования не чистить зубы щёткой и рекомендовать полоскать рот 3% раствором питьевой соды.
3. Для бактериологического исследования кала больному выдают стерильную пробирку с консервантом.
4. Использованные стеклянные палочки замачивают на 2 ч в дезинфицирующем растворе (например, в 3% растворе хлорамина Б или 3% растворе хлорной извести). Деревянные палочки сжигают.
5. Кал следует доставить в лабораторию в течение 8 ч после сбора (в условиях стационара — в течение 1 ч). Исследуют кал не позднее 8-12 ч после его выделения, а до этого его сохраняют при температуре от 3 до 5 °С. Наиболее точное представление о функциональном состоянии пищеварительного тракта даёт трёхкратное исследование фекалий.
ПРАВИЛА СБОРА БИОЛОГИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА ДЛЯ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Лабораторные методы исследования служат важным этапом обследования больного. Полученные данные помогают оценке состояния больного, постановке диагноза, осуществлению наблюдения за состоянием пациента в динамике и течением заболевания, контролю проводимого лечения.
Различают следующие виды лабораторных исследований.
• Обязательные — их назначают всем больным без исключения, например общие анализы крови и мочи.
• Дополнительные — их назначают строго по показаниям в зависимости от конкретного случая, например исследование желудочного сока для изучения секреторной функции желудка.
• Плановые — их назначают через определённое количество дней после предыдущего исследования с целью наблюдения за больным в динамике и осуществления контроля лечения, например повторный общий анализ мочи больного с обострением хронического пиелонефрита.
• Неотложные — их назначают в ургентной (неотложной) ситуации, когда от полученных результатов исследования может зависеть дальнейшая тактика лечения, например исследование содержания сердечных тропонинов* в крови больного с острым коронарным синдромом.
Материалом для лабораторного исследования может быть любой биологический субстрат.
• Выделения человеческого организма — мокрота, моча, кал, слюна, пот, отделяемое из половых органов.
• Жидкости, получаемые с помощью прокола или откачивания, — кровь, экссудаты и транссудаты, спинномозговая жидкость.
• Жидкости, получаемые с помощью инструментально-диагностической аппаратуры, — содержимое желудка и двенадцатиперстной кишки, жёлчь, бронхиальное содержимое.
* Тропонины — высокочувствительные и высокоспецифичные биологические мар- кёры некроза мышцы сердца, развивающегося при инфаркте миокарда.
• Ткани органов, получаемые методом биопсии*, — ткани печени, почек, селезёнки, костного мозга; содержимое кист, опухолей, желёз.
Палатная медицинская сестра делает выборку назначений из истории болезни (из листа назначений) и записывает необходимые лабораторные анализы в журнал учёта анализов. После получения биологического материала (мочи, кала, мокроты и др.) она должна организовать своевременную его доставку в лабораторию, оформив направление. В направлении должны быть указаны отделение, номер палаты, фамилия, имя, отчество пациента, его диагноз, дата и время забора пробы и фамилия медицинской сестры, проводившей отбор материала. Кровь из пальца берёт лаборант в соответствующих условиях, кровь из вены — процедурная медицинская сестра.
Правильность результатов лабораторного исследования обеспечивается тщательным соблюдением требований к технике сбора биологического материала, что зависит не только от грамотных действий медицинской сестры, но и от её умения наладить контакт с пациентом, должным образом проинструктировать его о порядке взятия материала. Если больной затрудняется запомнить и сразу выполнить указания, следует сделать для него короткую понятную запись.
Во избежание риска инфицирования вирусной и бактериальной инфекциями, передающимися через кровь и другие биологические материалы, следует соблюдать следующие меры предосторожности:
• избегать непосредственного контакта с биологическим материалом — работать только в резиновых перчатках;
• аккуратно обращаться с лабораторной посудой, а в случае её повреждения осторожно убрать осколки стекла;
• тщательно дезинфицировать ёмкости, используемые в процессе сбора биологического материала, — лабораторную посуду, судна и мочеприёмники и др.;
• перед сливом в канализацию обеззараживать выделения пациентов.
Если медицинской сестре всё же попал на кожу биологический материал пациента, следует немедленно обработать контактные участки 70% раствором спирта, протирая смоченным в нём тампоном кожу в течение 2 мин, через 5 мин необходимо ополоснуть кожу проточной водой.
* Биопсия (био- + греч. opsis — зрение) — прижизненное взятие небольшого объёма ткани для микроскопического исследования с диагностической целью.
ИССЛЕДОВАНИЕ КРОВИ
При исследовании крови необходимо помнить, что все процессы жизнедеятельности подвержены значительным вариациям под влиянием внешних факторов, таких как смена времени суток и года, приём пищи, изменение солнечной активности. Биохимический состав биологических жидкостей подвержен индивидуальным колебаниям у различных людей, отражая влияние пола, возраста, характера питания, образа жизни. Морфологический состав крови также колеблется на протяжении суток. Поэтому осуществлять забор крови целесообразно в одно и то же время — утром натощак.
Медицинская сестра накануне исследования должна предупредить больного о предстоящем заборе крови и разъяснить, что кровь берут натощак, до приёма лекарственных средств, а на ужин не следует употреблять жирную пищу.
При заборе крови из вены время наложения жгута должно быть по возможности минимальным, так как длительный стаз крови повышает содержание общего белка и его фракций, кальция, калия и других компонентов.
В зависимости от цели исследования забор крови для лабораторного анализа осуществляют из пальца (капиллярная кровь) и из вены (венозная кровь).
• Кровь из пальца берёт лаборант; этот анализ необходим для количественного и качественного изучения форменных элементов крови (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов), определения количества в крови гемоглобина и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Такой анализ называют общим анализом крови или общеклиническим исследованием крови. Кроме того, в ряде случаев из пальца берут кровь* для определения содержания в крови глюкозы, а также свёртываемости крови и времени кровотечения.
* В настоящее время созданы аппараты (например, «Холестех», США), в которых на основе восковой матрицы осуществляется возможность из капли крови, взятой из пальца, определять содержание в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов высокой, низкой и очень низкой плотности, триглицеридов и глюкозы, рассчитывать индекс атерогенности и риск развития ИБС.
Взятие крови на исследование из вены посредством пункции в большинстве случаев локтевой вены; кровь смешивается в пробирке с противосвёртывающим веществом (гепарин, натрия цитрат и пр.). Забор крови из вены осуществляют с целью количественного изучения биохимических показателей крови (так называемых печёночных проб, ревматологических проб, содержания глюкозы, фибриногена, мочевины, креатинина и пр.), обнаружения возбудителей инфекции (взятие крови на гемокультуру и определение чувствительности к антибиотикам) и антител к ВИЧ. Вид требуемого биологического материала зависит от цели исследования: цельную кровь с антикоагулянтом применяют для исследования равномерно распределённых между эритроцитами и плазмой веществ (мочевины, глюкозы и др.), сыворотку или плазму — для неравномерно распределён ных (натрия, калия, билирубина, фосфатов и др.). Объём забираемой из вены крови зависит от количества определяемых компонентов — обычно из расчёта 1-2 мл на каждый вид анализа.
Противопоказания к процедуре определяет врач. К ним относят крайне тяжёлое состояние пациента, спавшиеся вены, судороги, возбуждённое состояние пациента.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧИ
Исследование мочи имеет большое диагностическое значение не только при заболеваниях почек и мочевыводящих путей, но и при болезнях других органов и систем.
Различают следующие основные методы исследования мочи.
• определяют цвет, прозрачность, запах, реакцию, относительную плотность;
• проводят микроскопию осадка, составляющими которого выступают форменные элементы — эритроциты, лейкоциты, эпителиальные клетки, цилиндры, а также кристаллы и аморфные массы солей;
• осуществляют химический анализ на выявление белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина и уробилиновых тел, минеральных веществ.
2. Количественное определение форменных элементов в моче:
• проба Нечипоренко — подсчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи;
• проба Амбюрже — подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за 3 ч с пересчётом на минутный диурез;
• проба Каковского-Аддиса — подсчёт клеточных элементов проводят в моче, собранной за сутки.
3. Проба Зимницкого (для оценки концентрационной и выделительной функций почек): проводят сопоставление относительной плотности мочи в порциях, собранных в разные периоды одних суток (начиная с 6 ч утра каждые 3 ч в отдельные банки), и анализ соотношения дневного и ночного диуреза.
4. Бактериологическое исследование мочи — его проводят при инфекционных воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей.
5. Определение ряда параметров в моче, собранной за сутки: суточный диурез, содержание белка, глюкозы и др.
Подготовка больных к исследованию
Медицинская сестра должна обучить пациентов технике гигиенической процедуры и правилам сдачи мочи на анализ.
Больному следует объяснить, что утром накануне исследования необходимо подмыть наружные половые органы и промежность тёплой водой с мылом в определённой последовательности (область лобка, наружные половые органы, промежность, область заднего прохода) и вытереть насухо кожу в таком же порядке. Если у женщины в период сдачи анализа мочи имеется менструация, а отложить
исследование нельзя, нужно посоветовать ей закрыть влагалище ватным тампоном. В ряде ситуаций при соответствующих показаниях мочу на анализ берут катетером: у женщин во время менструации, у тяжелобольных и т.д.
Утром после гигиенической процедуры больной должен выпустить начальную порцию мочи в унитаз на счёт «1-2», а затем задержать мочеиспускание и, подставив банку, собрать в неё 150-200 мл мочи (так называемая средняя порция струи мочи), при необходимости завершив мочеиспускание в унитаз.
Ёмкости с крышкой для сбора мочи должны быть подготовлены заранее: вымыты раствором детергента или мылом, ополоснуты не менее 3 раз для удаления остатков моющего вещества и тщательно высушены. В противном случае при анализе мочи можно получить ложные результаты. Необходимо также объяснить пациенту, где он должен оставить ёмкость с мочой, закрытую крышкой.
Собранная для исследования моча должна быть отправлена в лабораторию не позднее чем через 1 ч после сбора. Хранение мочи до проведения анализа допускается только в холодильнике максимум в течение 1,5 ч. Применение консервантов для лучшей сохранности мочи нежелательно. Однако в ряде случаев (например, для предотвращения распада форменных элементов, происходящего под влиянием микроорганизмов при долгом стоянии мочи) при ее сборе для пробы Каковского-Аддиса в емкость, куда собирается моча, добавляют консервант (1 кристаллик тимола или 0,5 мл хлороформа на каждые 10 0 мл мочи).
Особенности сбора мочи при различных методах исследования:
• Общий анализ мочи: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают «среднюю порцию» струи мочи (150-200 мл).
• Проба по Нечипоренко: после гигиенической процедуры в чистую ёмкость собирают 5-10 мл из «средней порции» струи мочи.
• Проба Амбюрже: больной должен в5ч утра помочиться в унитаз, затем тщательно подмыться, а в 8 ч утра помочиться в заранее подготовленную ёмкость (объёмом 0,5 л).
• Проба Каковского-Аддиса: мочу собирают в отдельную емкость в течение суток (емкость с мочой следует держать в холодильнике!). Если же мочу собирают в течение 10 ч, больной должен в 10 ч вечера помочиться в унитаз, ночью постараться в туалет не ходить, а утром в 8 ч после гигиенической процедуры собрать всю мочу в подготовленную ёмкость (объёмом 0,5-1 л).
• Проба Зимницкого: больной должен в 6 ч утра помочиться в унитаз, после этого последовательно собирать мочу в пронумерованные ёмкости, меняя их каждые 3 ч. Если мочи в течение 3 ч не оказывается, ёмкость остаётся пустой. Все восемь ёмкос- тей должны быть промаркированы с указанием номера порции и времени сбора мочи:
— № 1, 6.00-9.00;- № 2, 9.00-12.00;- № 3, 12.00-15.00;- № 4, 15.00-18.00;- № 5, 18.00-21.00;- № 6, 21.00-24.00;- № 7, 24.00-3.00;- № 8, 3.00-6.00.
• Бактериологическое исследование мочи: утром больной должен тщательно подмыться слабым раствором калия перманганата или нитрофурала, затем собрать 10-15 мл мочи из средней порции в стерильную пробирку и немедленно закрыть её пробкой.
• Сбор суточной мочи: утром в 8 ч больной должен помочиться в унитаз, затем собирать мочу в градуированную ёмкость или трёхлитровую банку в течение суток до 8 ч утра следующего дня включительно. Если планируется анализ суточной мочи на глюкозу, белок и др., после сбора мочи медицинская сестра измеряет общее количество мочи и указывает его в направлении, затем тщательно размешивает деревянной палочкой всю мочу и отливает во флакон 100-150 мл мочи для лаборатории.
Мокрота представляет собой патологический секрет, выделяющийся из дыхательных путей при кашле. Исследование мокроты имеет большое диагностическое значение.
Различают следующие основные методы исследования мокроты.
• определяют количество, цвет, запах, консистенцию, характер мокроты;
• проводят микроскопическое исследование мокроты с целью обнаружения скопления клеточных элементов, кристаллов
Шарко-Ляйдена*, эластических волокон, спиралей Куршман- на**, элементов новообразований (атипичных клеток) и др.;
• осуществляют химический анализ для определения белка и его количества, определения билирубина.
2. Бактериологическое исследование мокроты:
• выявление в мокроте микрофлоры и определение её чувствительности к антибиотикам;
• анализ мокроты на наличие микобактерий туберкулёза. Чтобы собрать мокроту, больной должен в 8 ч утра натощак почистить зубы и тщательно прополоскать рот кипячёной водой. Затем он должен сделать несколько глубоких вдохов или дождаться позыва на кашель, после чего откашлять мокроту (в объёме 3-5 мл) в заранее выданную ему чистую сухую градуированную банку и закрыть её крышкой. Для сбора мокроты с целью бактериологического исследования выдают стерильную ёмкость; в этом случае нужно предупредить больного, чтобы он не касался краёв посуды руками или ртом. После сбора мокроты пациенту следует оставить ёмкость с мокротой в санитарной комнате в специальном ящике. При сборе мокроты на атипичные клетки медицинская сестра должна немедленно доставить материал в лабораторию, так как опухолевые клетки быстро разрушаются.
Исследование кала — важная составная часть обследования пациентов, особенно с заболеваниями ЖКТ. Правильность результатов исследования кала во многом зависит от грамотной подготовки больного.
Различают следующие основные методы исследования кала.
1. Копрологическое исследование (греч. kopros — кал) — изучают переваривающую способность различных отделов пищеварительного тракта:
• определяют цвет, плотность (консистенцию), оформленность, запах, реакцию (pH) и наличие видимых примесей (остатки пищевых продуктов, гной, кровь, слизь, конкременты, гельминты);
* Кристаллы Шарко-Ляйдена — образования из белковых продуктов в результате распада эозинофилов. Обнаружение их в мокроте характерно для бронхиальной астмы.
** Спирали Куршманна — образования, состоящие из слизи, чаще всего обнаруживаются при бронхиальной астме.
• проводят микроскопическое исследование кала, позволяющее выявить остатки белковой (мышечные и соединительные волокна), углеводной (растительная клетчатка и крахмал) и жировой (нейтральный жир, жирные кислоты, мыла) пищи, клеточные элементы (лейкоциты, эритроциты, макрофаги, кишечный эпителий, клетки злокачественных опухолей), кристаллические образования (трипельфосфаты, оксалаты кальция, кристаллы холестерина, Шарко-Ляйдена, гематоидина), слизь;
• осуществляют химический анализ на определение пигментов крови, стеркобилина, аммиака и аминокислот, растворимой слизи.
2. Анализ кала на скрытую кровь — реакции Грегерсена, Вебера.
3. Анализ кала на наличие простейших и яиц гельминтов.
Последнее изменение этой страницы: 2016-04-26; Нарушение авторского права страницы
источник
В биохимической лаборатории проводятся исследования: 1) крови (цельная кровь, плазма, сыворотка); 2) мочи; 3) кала; 4) цереброспинальной жидкости (спинномозговая жидкость, ликвор); 5) пота; 6) пищеварительных соков; 7) патологических жидкостей, (плевральная, асцитическая, перикардиальная, внутрисуставная) и др.
Кровь — жидкая ткань организма, осуществляющая транспорт кислорода и различных питательных веществ к органам и тканям, а так же обратный ток продуктов обмена веществ от тканей. На долю жидкой части крови (плазмы) приходится около 55% от общего объема крови. Эритроциты составляют основную массу клеток крови – 44% от общего объема, а другие клетки (лейкоциты и тромбоциты) – около 1%.
Для получения правильных результатов биохимического анализа необходимо соблюдать стандартные условия преаналитического (предлабораторного) этапа, который включает: подготовку пациента к исследованиям, правильное взятие пробы биологического материала, соблюдение правил его хранения и транспортировки в лабораторию.
· Подготовка пациента. Лабораторные исследования, как правило, проводятся натощак, утром спустя 8 ч после последнего приема пищи; в бланке направления (запросе) на лаб. исследование должно быть указано: 1) Ф.И.О., дата рождения и пол пациента; 2) адрес пациента, больницы, номер отделения, палаты, история болезни; 3) клинический диагноз, проводимое лечение (медикаменты); 4) вид исследуемого материала; 5) назначенные требуемые показатели; 6) дата и время взятия пробы; 7) Ф.И.О. врача, направившего пациента на исследование; 8) подпись врача.
· Правила взятия биологического материала. Существует два основных способа взятия крови: взятие капиллярной крови из пальца (или, реже, из мочки уха) и венозной крови. Биохимические исследования, в зависимости от требований методики определяемого показателя, могут проводиться в цельной крови, в плазме или сыворотке крови. Кровь из крупных вен (чаще из локтевой) берется в сухую стеклянную или пластиковую пробирку. При взятии крови необходимо избегать гемолиза, к чему могут привести узкий диаметр иглы, длительный процесс забора крови, интенсивное давление на поршень шприца при выливании крови в пробирку и др. Если пациенту проводится внутривенная терапия, то кровь для анализа берут дальше от места инфузии (например, из вены другой руки). Нельзя брать кровь во время или непосредственно после внутривенных капельных вливаний. Следует исключить венозный застой (стаз в вене должен быть кратковременным).
Для получения сыворотки крови в пробирку берут цельную кровь без антикоагулянта. В течение 5-10 минут (при комнатной температуре или при 37 о С) такая кровь свертывается, т.е. из нее выпадает сгусток фибрина, окрашенный в красный цвет благодаря наличию в нем эритроцитов. Над фибриновым сгустком собирается сыворотка, которая в норме обычно светло-соломенного цвета. Для более быстрого получения сыворотки пробирку с кровью обычно центрифугируют в течение 10-15 мин при скорости 1500 об/мин, а затем отделяют (отбирают с помощью пипетки) сыворотку от сгустка. Сыворотка крови – это плазма, лишенная белка фибриногена, который в процессе свертывания крови превращается в сгусток (фибрин) и выпадает в осадок.
Для получения плазмы крови необходимо предотвратить процесс свертывания крови, для чего предварительно в пробирку вносят антикоагулянт (раствор ЭДТА, гепарина, цитрата натрия; количество и вид антикоагулянта зависит от цели исследования) обычно в соотношении 1:9. После центрифугирования в течение 7-10 мин при 1500 об/мин отделяют плазму от клеточных элементов крови.
Плазму от эритроцитов, а сыворотку от сгустка следует отделять не позже, чем через 1 ч после взятия крови, иначе результаты исследования будут искажены за счет выхода веществ из эритроцитов.
· Правила хранения и транспортировки. Все пробы должны быть строго промаркированы соответственно направлению на исследование и незамедлительно отправлены в лабораторию в специальных контейнерах для транспортировки биологического материала. Если выполнение анализа задерживается, либо пробы отправляются в отдаленную лабораторию, то сыворотку или плазму хранят в холодильном контейнере, холодильнике или замораживают при -20 о С. Замороженные пробы могут храниться в течение 3 мес.
· Биологический материал необходимо рассматривать как потенциальный источник инфекции, особая осторожность требуется при работе с пробами «повышенного риска», полученными от пациентов с гепатитом В, С или носителей вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).
· Правила взятия биологического материала. Сбор разовой порции мочи для исследования необходимо проводить в чистую сухую посуду, после тщательного туалета промежности и наружных половых органов. Первые несколько миллилитров мочи сливают в унитаз для удаления десквамированных клеток из уретры. Не следует проводить анализ мочи во время менструации. Исследованию подлежит первая утренняя порция мочи, которая исключает влияние стресса, питания, раздражающих факторов. При сборе суточной мочи следует рекомендовать следующие условия: в день сбора мочи утреннюю порцию мочи отбрасывают, а последующие порции собирают в чистую посуду и хранят в холодильнике, к собранной моче добавляют утреннюю порцию следующего дня и тщательно перемешивают.
· Правила хранения и транспортировки. При длительном стоянии мочи происходит изменение ее физических свойств и разрушение клеточных элементов, размножение бактерий. Для предотвращения этих процессов ее лучше хранить на холоде при температуре +4 о С, не допуская замерзания, а также необходимо применять консерванты: 1) жидкость Мюллера – 10 г сульфата натрия, 25 г бихромата калия на 100 мл воды, жидкость добавляется из расчета 5 мл консерванта на 100 мл мочи; 2) хлороформную воду (5-7,5 мл хлороформа на 1 л воды) из расчета 20-30 мл на 1 л мочи; 3) борную кислоту 1,8 г на 100 мл мочи; 4) тимол 1 г (несколько кристаллов) на 1 л мочи; 5) толуол, ксилол, которые наливают на дно сосуда; по мере заполнения сосуда мочой консервант располагается на поверхности жидкости. Исследования мочи проводят не позднее 1-1,5 ч после ее выделения.
· Подготовительная работа. Мутную мочу центрифугируют или фильтруют, надосадочную жидкость используют для определения: белка, глюкозы, кетоновых тел, билирубина и др. При необходимости разводят водой или физиологическим раствором, результат умножают на разведение. Осадок мочи подвергают микроскопическому исследованию.
3. Спинномозговая жидкость (СМЖ) (цереброспинальная жидкость, ликвор).
Внутренний резервуар цереброспинальной жидкости состоит из желудочков головного мозга и центрального спинномозгового канала. Физиологическая роль ликвора: защитная, регуляторная, транспортная, респираторная. В среднем колебания общего количества ликвора составляют 100-150 мл. В норме СМЖ бесцветная, прозрачная, без запаха, стерильная.
· Правила взятия биологического материала. Для получения СМЖ проводят люмбальную пункцию. Без вреда для больного можно извлечь 8-10 мл ликвора. Первые 2-3 капли СМЖ отбрасывают, собирают 3 порции ликвора асептически в стерильные пробирки, плотно их закрывают и оформляют соответствующее направление в КДЛ.
· Правила хранения и транспортировки. СМЖ должна быть доставлена в лабораторию и исследована немедленно после ее взятия. Для пересылки материала используют изотермальные контейнеры с температурой около 37 о С. При продолжительном хранении ликвора при комнатной температуре происходит разрушение форменных элементов. При охлаждении менингококки и другие возбудители инфекционных заболеваний могут погибнуть. В лаборатории тотчас производят бактериоскопические, биохимические и серологические исследования.
· Подготовительная работа. В норме ликвор бесцветный и прозрачный. Сероватый, серо-зеленый, зеленоватый цвет СМЖ обусловлен большим содержанием в ней лейкоцитов. Красный цвет (эритрохромия) обусловлен примесью крови. Желтый цвет (ксантохромия) может быть связан с присутствием продуктов превращения гемоглобина (билирубин, биливердин). Мутность ликвора обусловлена присутствием в нем эритроцитов, лейкоцитов и микроорганизмов. В зависимости от степени помутнения различают слабую, умереннуюи большую мутность:
а) СМЖ – прозрачная или слегка мутная – определяют белок, глюкозу, хлориды, рН, проводят электрофоретическое исследование, реакцию Фридмана для ранней диагностики менингита; параллельно определяют белок и глюкозу в крови; направляют на микробиологическое исследование.
б) СМЖ – ксантохромная (желтый цвет). Проводят определение белка, глюкозы, билирубина. Нужно помнить, что иногда ксантохромия может быть результатом примеси эритроцитов при производстве пункции. Для решения этого вопроса жидкость центрифугируют; если ксантохромия обусловлена примесью эритроцитов, после центрифугирования жидкость становится бесцветной, а эритроциты выпадают в осадок.
в) СМЖ – эритрохромная (примесь крови) в 3-х последовательно взятых пробах может быть следствием кровоизлияниях в головной мозг, инсульта, травмы мозга. Ликвор с большой примесью крови для биохимического исследования непригоден.
г) СМЖ – очень мутная – биохимические исследования не проводятся. Отправляется на микробиологическое исследование.
источник