Кровь в моче на научном языке называется гематурией. Это может быть обильное или не очень кровотечение. Гематурия всегда является симптомом и не относится к самостоятельному заболеванию. Болезней вызывающих гематурию очень много и поставить точный диагноз может только врач.
Трансуретральная резекция, это процедура, во время которой происходит забор тканей для биопсии. ТУР мочевого пузыря относят к высокотехнологичной процедуре, которая в корне отличается от открытого хирургического вмешательства. Процедуру проводят с помощью эндоскопа.
У любого хирургического вмешательства есть последствия. После ТУР мочевого пузыря, могут наблюдаться болевые ощущения и кровь в моче. О подобном симптоме следует сообщить лечащему врачу. Этот побочный эффект при благополучном исходе проходит сам.
Но возможно, что произошли серьезные нарушения и кровь в моче является серьезным проявлением осложнений. Гематурия может наблюдаться в течение 2-5 дней. В рамках этих сроков, это является нормой. Если после 5 дней кровь в моче все еще есть, возможно, что была повреждена слизистая оболочка мочевого пузыря.
Существует патология, при которой моча не попадает в мочевой пузырь. Это происходит из-за того, что просвет мочеточников сужен. Недуг возникает из-за разных обстоятельств. Это могут быть раковые опухоли или мочекаменная болезнь.
Стент, это трубка, которая расширяет мочеточник. Трубка может вводиться локально в то место, где наблюдается сужение или н всю длину. Сами трубки могут быть разной длины и диаметра. Стент носят от 2 недель до 3 лет. Все зависит от динамики. Оптимальное время ношения стента 7 месяцев.
Боль при мочеиспускании и кровь в моче, это нормальные симптомы после установки стента. Обычно они проходят сами без дополнительных вмешательств. Если кровь в моче не проходит есть вероятность некорректной установки стента или его смещении. Хотя на трубке есть спиралевидная деталь, которая позволяет надежно закреплять стент ее смещение все же возможно. Если кровь в моче не проходит больше недели об этом следует сообщить врачу.
В первую очередь необходимо обратиться к врачу. Кровь в моче после установки стента в течение недели является нормальным побочным эффектом. Более длительное кровотечение грозит осложнениями.
Врач может принять решение удалить стент. Но в первую очередь будет выявлена причина крови в моче. Есть вероятность разрушения стента, его искривления, смещения. Также стент может быть забит солями, поступающими из мочи. Иногда причиной крови в моче после установки стента может стать эрозия мочеточника. Болезнь появляется из-за частых хирургических вмешательств.
Мочевые катетеры используются в случае недержания или задержки мочи. Катетер представляет собой полые трубки. Для того чтобы исключить возможность травмирования пациента используют узкие трубки. Широкие трубки нужны для длительного применения. Катетеры устанавливают и мужчинам и женщинам. Особенности физиологического строения усложняют установку катетера у мужчин.
Катетер вводят в уретру и продвигают по мочеиспускательному каналу. На конце закрепляют мочеприемник. Кровь в моче после установки катетера, это нормальный симптом. Вернее он указывает на неаккуратность установки прибора. Делать это нужно только у квалифицированной медсестры. Ни в коем случае нельзя делать эту процедуру самостоятельно иначе можно повредить уретру. Кровь в моче после данной процедуры должна пройти в течение нескольких дней.
Биопсия, это тоже вмешательство, с помощью которого происходит забор тканей. Их обследуют на наличие опухолей или других патологических изменений. Метод вмешательства существует давно и считается показательным и эффективным.
Биопсия позволяет определить серьезные недуги, но после любого вмешательства могут возникать побочные эффекты. Биопсия может привести к крови в моче. Пациент наверняка испугается, но симптом не так страшен. Это банальное повреждение слизистых оболочек во время процедуры. В течение нескольких дней кровь должна исчезнуть. В противном случае необходимо обратиться за помощью к врачу.
Хирургические вмешательства, установка зондов и катетеров – все эти процедуры, так или иначе, являются травмоопасными. Также возможно развитие осложнений, которые могут вызвать такой симптом как кровь в моче. Важно следить за своим состоянием после операций и манипуляций и не упускать даже те изменения, которые кажутся незначительными. Лучше рассказать о них доктору, а он сам оценит степень их опасности.
источник
В связи с тем, что после акушерских и гинекологических операций нередко возникают различные нарушения функции мочевого пузыря, мы сочли возможным этот вопрос изложить в отдельной главе. Считаем целесообразным также одновременно познакомить читателя с послеоперационными циститами, которые довольно часто встречаются у этой группы больных.
В послеоперационном периоде дизурия заключается не только в учащении и болезненности мочеиспускания, но и в некотором затруднении его. Струя мочи становится тонкой и вялой, что зависит от калибра мочеиспускательного канала и сократительной способности мочевого пузыря. Нередко такие больные осуществляют мочеиспускание преимущественно лежа на спине или в другом каком-либо атипичном положении.
Расстройства функции мочевого пузыря могут наступить после родов, в основном патологических, сопровождающихся родоразрешающими операциями, а также после различных гинекологических операций.
Нарушения функции мочевого пузыря в послеродовом и послеоперационном периоде обусловлены двумя факторами: воспалительным и нейрогенным.
Дисфункция мочевого пузыря бывает временной, но может продолжаться очень долго. L. Gecco и соавт. (1975) после расширенной экстирпации матки по поводу рака у 216 больных отметили полное восстановление функции мочевого пузыря в среднем через 24 дня.
Расстройства функции мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака гениталий нередко носят тяжелый характер и встречаются почти у каждой третьей больной [Roman-Loper J. J., 1975]. Это бывает, когда развивается мочевая инфекция с обширным некрозом тканей и последующим образованием стриктур и свищей. P. H. Smith и соавт. (1969) провели анализ 211 операций Вертгейма. Зарегистрированы следующие урологические осложнения: ранние (затрудненное мочеиспускание — 45%; мочевая инфекция — 31 %; нейрогенные нарушения — 23%; мочеполовые свищи — 1%); поздние (затрудненное мочеиспускание— 22%; недержание мочи при напряжении — 39%; мочевая инфекция — 20%; нейрогенные нарушения — 19%).
Дисфункция мочевого пузыря может наступить и в результате значительных внутристеночных гематом, что лишний раз подтверждает необходимость отделять его от подлежащих тканей только острым путем.
В послеоперационном периоде может наступить задержка мочи и сроки восстановления произвольного мочеиспускание иногда весьма продолжительные. Создаются условия для развития воспалительного процесса как в нижних, так и в верхних мочевых путях. Medina (1959) для предотвращения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря предлагает после операции в течение 15 сут держать постоянный уретральный катетер. Вряд ли такая тактика оправдана. Чтобы предупредить подобные осложнения, следует максимально сохранять нервные волокна, выходящие из нижнего подчревного сплетения.
Самым распространенным из мочепузырных симптомов, на который в первую очередь обращают внимание больные и врачи,— это задержка мочи. Она может быть острой и хронической; хроническая в свою очередь бывает полной и неполной.
Это частое осложнение после многих хирургических операций. Больных беспокоят мучительные и бесплодные позывы на мочеиспускание, сопровождающиеся болями в надлобковой области. Боли нередко распространяются по всему животу, вызывая парез кишечника. Если после операции больные не могут осуществить мочеиспускание, то в первую очередь следует дифференцировать острую задержку мочи с ОПН, связанной с поражением почечной ткани или с препятствием, встречающимся по ходу мочеточников. При рефлекторной форме задержки мочи после нескольких катетеризации мочевого пузыря восстанавливается нормальное мочеиспускание, Способствует восстановлению произвольного мочеиспускания и активное ведение послеоперационного периода, а также подкожные инъекции прозерина (1 мл 0,05% раствора). Катетеризация мочевого пузыря, так же как и цистоскопия, должна проводиться в условиях строжайшей асептики, чтобы не вызвать ятрогенного цистита. Однако послеоперационная задержка мочи может быть стойкой, что связано со сдавлением уретры гематомой, инфильтратом или нейрогенным нарушением функции мочевого пузыря. Поэтому обследование должно быть не только урологическим, но и неврологическим.
Следует назвать еще одну причину дизурии — длительное предлежание головки плода, которая сдавливает шейку мочевого пузыря. Вот почему во время родов нужно следить за мочеиспусканием и, конечно, за составом мочи.
Причиной острой задержки мочи может быть также тампонада мочевого пузыря сгустками крови, различной интенсивности гематурия, которая является признаком травмы мочевого пузыря.
При тампонаде для освобождения мочевого пузыря от сгустков крови целесообразно использовать эвакуатор, диаметр которого равен № 28—30 по шкале Шарьера. При этом можно удалить сгустки значительного объема. После освобождения мочевого пузыря от сгустков производят цистоскопию, которая подтверждает наличие травмы мочевого пузыря, обнаруживая зоны кровоизлияния, внутристеночные гематомы или нарушение целости стенки. Если рана пузыря не сквозная, то до полной остановки кровотечения оставляют уретральный катетер, периодически промывая его теплыми антисептическими растворами.
В отдельных случаях при гематурии приходится прибегать к оперативным вмешательствам.
У большинства родильниц функция мочевого пузыря нормализуется, но отдельные нарушения остаются надолго. Чаще других встречается частичная хроническая задержка мочи, причем количество остаточной мочи варьирует от 30—40 до 500 мл и больше. Задержка мочи приводит к гипертрофии мочевого пузыря и повышению его тонуса. Образуются трабекулы и дивертикулы, а иногда и парауретральные дивертикулы.
Для осуществления мочеиспускания требуется усиленное сокращение мускулатуры брюшной стенки. Больные придавливает ее руками, но даже такие действия не всегда оказываются успешными. Указанные выше симптомы должны настораживать врача в отношении возможности хронической задержки мочи. Это серьезное осложнение, так как остаточная моча поддерживает воспалительный процесс в мочевом пузыре, а в дальнейшем при этом поражаются почки и верхние мочевые пути.
Хроническую задержку мочи, обусловленную акушерской или гинекологической травмой, следует дифференцировать с дивертикулами мочевого пузыря. Они обычно развиваются вследствие какого-либо врожденного дефекта стенки мочевого пузыря, при наличии обструкции его шейки или мочеиспускательного канала. Преимущественно дивертикулы располагаются на латеральной и задней стенках мочевого пузыря. Наиболее частыми осложнениями дивертикула являются инфекции, камни и опухоль. Затрудненное мочеиспускание и задержка мочи — постоянные симптомы заболевания. Дивертикулы легко диагностировать с помощью цистоскопии и цистографии. Основной метод лечения — это устранение препятствия к опорожнению пузыря. При этом многие дивертикулы, особенно маленькие, исчезают. Остаются большие по объему дивертикулы, но застой мочи уменьшается. Воспалительный процесс в мочевом пузыре купируется после их удаления.
В большинстве случаев расстройства функции мочевого пузыря— это результат различных повреждений во время оперативного лечения, главным образом нарушений иннервации. По этой же причине после больших гинекологических операций больные иногда теряют ощущение наполнения мочевого пузыря и позывы на мочеиспускание.
Встречается и редкое мочеиспускание, когда позывы к нему бывают не чаще 1—2 раз в сутки.
Задержка мочи, наступившая в результате склероза шейки мочевого пузыря, иногда продолжается многие месяцы. Таким больным проводят прерывистую катетеризацию, что создает условия для развития хронического цистита. В процесс часто вовлекаются устья мочеточников, появляются пузырно-мочеточниковые рефлюксы.
Нередко после гинекологических и акушерских операций у больных развивается цистит, который может являться причиной нарушений функции мочевого пузыря различного характера. По данным Е. С. Тумановой (1959), из 593 больных, которые перенесли различные гинекологические операции, у 70 (11,8%) в послеоперационном периоде наблюдался цистит.
Заболевание развивается в результате недостаточной асептики или травмы при катетеризации, к которой вынуждены прибегать в связи с задержкой мочи в послеродовом или послеоперационном периодах. Инфицированию мочевого пузыря способствуют анатомические изменения в нем, возникающие при беременности и родах, а также нагноившиеся кисты яичников, пельвиоперитониты, эндометриты и др. Возможен эмболический перенос инфекции в мочевой пузырь. Инфекция проникает в мочевой пузырь различными путями: восходящими, гематогенными и лимфогенным. Особенно часто инфекция проникает в мочевой пузырь из уретры, которая постоянно содержит микрофлору.
Также способствуют развитию цистита анатомо-физиологические особенности; короткая и широкая уретра, близость влагалища и заднего прохода.
С патологоанатомической точки зрения выделяют катаральные, геморрагические, фолликулярные, язвенно-некротические, гангренозные и многие другие формы.
В патогенезе заболевания большое значение придается местному расстройству кровообращения. Наибольшую опасность представляет удаление матки по поводу рака или миомы, так как при этих операциях отслаивают мочевой пузырь. Эмбриогенетически это связано с общностью формирования влагалища и мочепузырного треугольника, а также с наличием сосудистых анастомозов между маткой и мочевым пузырем.
В развитии цистита имеют значения охлаждения. Встречаются и антибактериальные циститы, обусловленные приемом концентрированных лекарственных препаратов или ошибочным введением в мочевой пузырь химических веществ (соляная, уксусная кислоты, спирт и т. д.).
Основные симптомы острого цистита: расстройства мочеиспускания, боли, изменения мочи. Мочеиспускание частое в дневное и в ночное время, при этом позывы могут появляться через каждые 10—15 мин.
Дизурические явления почти всегда обостряются во время месячных и уменьшаются после их окончания. Таким образом, на функцию мочевого пузыря оказывает влияние кровенаполнение внутренних половых органов.
Наряду с учащением мочеиспускания больные испытывают боли, усиливающиеся в конце мочеиспускания, поскольку слизистая оболочка соприкасается с мочепузырным треугольником, где заложено большое количество нервных окончаний. Боли иррадиируют в паховую область, в промежность и во влагалище.
Моча мутная с примесью крови в конце мочеиспускания. Терминальная гематурия обусловлена травмой шейки мочевого пузыря и мочепузырного треугольника. В некоторых случаях гематурия может быть тотальной и даже с образованием кровяных сгустков, вызывающих тампонаду мочевого пузыря.
У больных с терминальной гематурией появляются симптомы недержания мочи, что объясняется повышением тонуса детрузора и ослаблением функций сфинктеров. Характерно внезапное начало и быстрое нарастание перечисленных выше симптомов.
Поражения могут быть ограниченными или диффузными, но они не распространяются глубже субэпителиального покрова слизистой оболочки.
Для распознавания послеоперационного цистита большое значение имеет исследование мочи, которое всегда необходимо проводить до инструментального обследования. Желательно исследовать две порции мочи, так как вторая свободна от патологических примесей из влагалища и уретры. Моча, как правило, кислая и содержит большое количество лейкоцитов. Из других форменных элементов в ней обнаруживают эпителиальные клетки и белок, но его количество не превышает 1%о.
Диагноз послеоперационного цистита не представляет особых затруднений, но терапии должно предшествовать гинекологическое исследование.
Что же касается цистоскопии, то при остром цистите делать ее не рекомендуют, а при хроническом ее производят в обязательном порядке.
Для уменьшения болей, возникающих при сокращении мочевого пузыря, назначают обильное питье, спазмолитические и мочегонные средства. Диета не должна содержать раздражающей пищи и возбуждающих напитков. Следует нормализовать функцию кишечника. Хорошо действуют теплые сидячие ванны, свечи с белладонной и микроклизмы с антипирином. В арсенал терапевтических средств включают химиопрепараты (фурагин, неграм, 5-НОК), антибиотики — тетрациклин, оксациллин, спазмолитические препараты (папаверин, но-шпа и др.) и анальгетики. После купирования острого процесса инсталлируют мочевой пузырь раствором нитрата серебра (ляписа), начиная с концентрации 1 :5000 и доводя его до 1 :500 и др. Терапия продолжается в среднем 7—10 дней, в результате которой дизурические явления уменьшаются и нормализуется моча. Прогноз, как правило, благоприятен. Реабилитация полная.
Симптомы хронического цистита менее интенсивны, но они очень упорны. Моча всегда инфицирована. Наряду с пиурией имеется гематурия, которая появляется в конце акта мочеиспускания. Поллакиурия остается, так как уменьшается емкость мочевого пузыря в связи с вовлечением в патологический процесс мышечной оболочки.
Диагностика основана на характерных симптомах заболевания, изменении мочи и данных цистоскопии. Ввиду того что преимущественно страдает задняя стенка мочевого пузыря, больные испытывают боль при влагалищном исследовании.
Цистоскопия имеет первостепенное значение. Она устанавливает пути проникновения инфекции, характер и распространенность процесса. Так как воспаленная слизистая оболочка весьма чувствительна к механическим и термическим раздражениям, иногда ее выполняют под наркозом. Изменения в мочевом пузыре весьма разнообразны. В климактерическом и постклимактерическом периодах слизистая резко анемизирована. Довольно распространена форма так называемого шеечного цистита, когда в воспалительный процесс вовлечена шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры. При диффузном поражении слизистая красноватого цвета и теряет свой блестящий вид. Сосуды не видны, на отдельных участках видны фибринозные наложения и отложения солей. Сравнительно часто встречаются образования, имеющие специальные термины: фолликулярный, гранулярный и кистозный цистит.
Хронический цистит, особенно некоторые его формы, нередко приходится дифференцировать с опухолью мочевого пузыря. Решающее значение имеет биопсия.
Послеоперационный цистит может протекать также в виде интерстициального и гангренозного цистита.
Больных, страдающих интерстициальным циститом, беспокоят не только очень учащенное и резко болезненное мочеиспускание, но и боли в поясничной области в результате поражения более глубоких слоев и развития пузырно-почечных рефлюксов. Rosin и соавт. (1979) полагают, что интерстициальный цистит является аутоиммунным заболеванием, которое микроскопически характеризуется инфильтрацией из лимфоцитов, плазмоцитов и тучных клеток.
Гангренозный цистит возникает в результате давления ретрофлексированной, увеличенной во время беременности матки на мочевой пузырь. Для него характерно омертвение и отторжение слизистой оболочки. Клинические симптомы: лихорадка и резкие боли внизу живота.
Выраженные дизурические явления могут быть обусловлены не только послеоперационным циститом, но и простой язвой мочевого пузыря (ulcus simplex). Диагноз подтверждается эндоскопическим и морфологическим исследованием. Простая язва имеет круглую форму, диаметр 15—20 мм, края ее ровные, дно блестящее, окружность гиперемирована. Располагается простая язва в области мочепузырного треугольника или позади межмочеточниковой складки.
Лечение хронического цистита комплексное. В первую очередь санируют воспалительные очаги в половых органах. Широко применяют антибиотики, препараты налидиксовой кислоты (неграм), сульфаниламиды, этазол и др.
При щелочном цистите мочу подкисляют хлоридом аммония, назначают диуретические средства: лазикс, этакриновая кислота (урегит), гипотиазид, фуросемид. Хорошим терапевтическим эффектом обладают минеральные воды: боржом, нафтуся и др.
При гормональной недостаточности вводят эстрогены, причем можно назначать их в виде влагалищных свечей.
Успокаивают боли и дизурические явления спазмолитические средства, теплые ванны, микроклизмы с болеутоляющими средствами, инсталляции в мочевой пузырь рыбьего жира, синтомициновой эмульсией, растворов колларгола и нитрата серебра. Таким же действием обладают бальнеотарапевтические методы— диатермия и грязелечение.
При стойких циститах применяют антигистаминные препараты, новокаиновые блокады, термальные воды, а при язвенных процессах — обкалывают пораженные участки гидрокортизоном. Оперативные методы лечения применяют редко. Электро- и химиокоагуляция показаны при язвенных и некротических процессах, при интерстициальном цистите — сакральная нейрэктомия.
В отдельных случаях приходится прибегать к резекции мочевого пузыря с заменой ее кишечным сегментом или к трансплантации мочеточников в кишку.
И, наконец, назначают седативные препараты, так как боли и дизурические явления, которые длятся многие годы, истощают нервную систему больных.
Прогноз благоприятен при остром и некоторых формах хронического цистита. Большинство больных, страдающих интерстициальным циститом, становятся инвалидами, хотя бывают у них светлые промежутки, но они непродолжительны.
Профилактика. При послеродовой и послеоперационой задержке мочи катетеризацию следует осуществлять в строжайших асептических условиях. Необходимо своевременно устранить гинекологические заболевания, способствующие развитию цистита. В стадии ремиссии рекомендуют не допускать погрешности в диете, длительного пребывания на холоде и физических нагрузок.
Причиной дизурии после гинекологических операций, являются также инородные тела: случайное прошивание мочевого пузыря нерассасывающимися лигатурами- они создают основу для отложения солей и образования камней в мочевом пузыре. Камни мочевого пузыря у женщин встречаются редко. Они составляют не более 2—3% всех случаев этого заболевания, что связано с анатомическими особенностями мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Этиология камней мочевого пузыря у женщин преимущественно связана с гинекологическими операциями или травмой при родах. Основой для их формирования являются швы или случайно попавшие в мочевой пузырь инородные тела, реже они бывают почечного происхождения.
Основными диагностическими методами являются обзорная урография и цистоскопия. Небольшие камни, свободно лежащие в мочевом пузыре, можно удалить при помощи операционного цистоскопа, а при значительных размерах камней применяют цистолитотрипсию. Для этой цели лучше пользоваться аппаратом “Урат-1”, сила тока которого составляет 1000 А, а длительность импульса 2 мс.
Если камни фиксированы к стенке мочевого пузыря, их удаляют оперативным путем. Влагалищное сечение мочевого пузыря делать нецелесообразно, так как имеется риск образования мочеполовой фистулы. Вполне оправдано высокое сечение пузыря с последующим наложением глухого шва и оставлением постоянного уретрального катетера или проведением регулярной катетеризации. Мы многократно успешно применяли такую тактику.
При выраженном цистите более оправдано оставлять надлобковый мочепузырный дренаж.
После травмы сфинктеров мочевого пузыря, что встречается преимущественно во время патологических родов, появляется недержание мочи при напряжении. Это заболевание наступает в результате разрушения мышечных элементов сфинктеров мочевого пузыря, которые заменяются рубцовой тканью, не обладающей способностью полностью закрыть его просвет. Успешному лечению послеродовых и послеоперационных циститов способствует выяснение их причин и правильный выбор метода лечения.
Таким образом, вышеперечисленные урологические осложнения нередко являются очень тяжелыми и нуждаются в своевременной адекватной терапии.
В заключение следует сказать, что эта проблема, несмотря на достигнутые успехи, и поныне остается весьма актуальной.
источник
Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!
Кровь в моче на профессиональном языке называется гематурией. Если в моче присутствует кровь, окраска ее меняется благодаря наличию в крови красных кровяных телец.
В зависимости от количества крови, гематурия различается на макрогематурию и микрогематурию. В первом случае крови столько, что ее можно заметить невооруженным глазом. Во втором же случае количество крови мизерно и обнаруживается она только во время лабораторного исследования или с помощью специальных одноразовых тестов – полосок.
По симптоматике гематурия может быть болезненной или безболезненной. А по происхождению гломерулярной или постгломерулярной.
В любом случае присутствие крови в пробе мочи не является нормой.
Любое количество крови в моче может указывать на очень серьезные заболевания. Поэтому, даже если обнаружены микроскопические примеси крови, необходимо полное обследование организма. Причем чем старше человек, тем вероятнее наличие тяжелых заболеваний.
Кровь может проникнуть в мочу из органов, находящихся на пути мочи, то есть из почек, мочеточников, мочевого пузыря или уретры. Существует больше полутора сотен различных причин этого явления.
Наиболее частые причины гематурии:
- Инфекционные заболевания,
- Новообразования,
- Травмы,
- Конгломераты.
Менее распространенные причины крови в моче:
1. Врожденные аномалии: кисты или поликистоз почек.
2. Заболевания, при которых ухудшается сворачиваемость крови: лейкемия, гемофилия, анемия серповидно-клеточной формы, а также прием препаратов, ухудшающих сворачиваемость крови.
3. Заболевания сосудов: тромбоз вены почек, наличие сгустка крови в почечных сосудах.
4. Другие болезни почек:
- Пиелонефрит. При этом заболевании пациент может не испытывать боль, но это редкость. Обычно первыми признаками пиелонефрита является озноб, боль в нижней части спины,
- Гломерулонефрит. При гломерулонефрите выделяется микроскопическое количество крови, которое можно обнаружить только в лабораторных условиях. Заболевание может проходить совершенно без каких-либо признаков, могут наблюдаться симптомы почечной недостаточности,
- Папиллярный некроз. Это заболевание характерно для пациентов с сахарным диабетом, с нарушением оксигенации. Заболевание поддается лечению.
Это в первую очередь туберкулез почек или мочевого пузыря, а также гнойные процессы, спровоцированные гноеродными микроорганизмами, цистит, уретрит.
Кровь в моче после травмы может наблюдаться при разрыве почки. Травма может быть как тупой, так и проникающей.
Травмироваться может и мочевой пузырь. Например, при длительном беге с пустым мочевым пузырем его стенки могут натирать друг друга. После подобной пробежки в моче вполне может быть незначительное наличие крови.
Такой больной должен немедленно обследоваться. Уже при его осмотре и опросе врач может заподозрить источник выделения крови. В том случае, если ушиб живота или тазовой области был очень силен, а также, если мочеиспускания после травмы не было ни разу, врач может подозревать разрыв органов мочевыведения.
Если промежность была повреждена в позе «сидя на лошади», существует вероятность травмы луковицы уретры.
Если болит над лобком, а также боль разливается по всему животу, если пациента тошнит, можно заподозрить разрыв мочевого пузыря.
Если болит верхняя часть живота, существует вероятность тяжелой травмы почек.
Убедиться в наличии или отсутствии камней в мочевыводящих путях можно с помощью экскреторной урографии.
Если кроме сгустков крови никаких других симптомов не ощущается, не было никаких травм и пациенту уже исполнилось сорок лет, вполне вероятно наличие раковой опухоли мочевого пузыря.
В мочевом пузыре может развиваться рак трех видов: самым распространенным является переходно-клеточный, который развивается из клеток переходного эпителия слизистой оболочки. Чуть реже встречается плоскоклеточная карцинома или аденокарцинома. Наиболее частой причиной заболевания является хроническое присутствие в организме шистосомы – паразитического червя. Очень редко в органах мочевыведения развивается аденокарцинома.
Рак мочевого пузыря лечится оперативно и в большинстве случаев не затрагивает глубокие слои. Если же опухоль распространяется на все слои или дает метастазы, назначается удаление мочевого пузыря либо облучение. Иногда при раке мочевого пузыря с метастазами эффективной бывает и химиотерапия.
При раке уретры кровь наблюдается не только в анализе мочи, но ее можно обнаружить и в промежутке между мочеиспусканиями во внешнем конце уретры.
Если же сгустки крови имеют форму червей, это в большой степени вероятности указывает на рак почки.
Не только злокачественные новообразования приводят к появлению крови в анализе мочи. Доброкачественные опухоли также могут быть его причиной. Однако они очень редки в органах мочевыведения. Чаще всего это кисты почек.
Ангиомиолипома – это доброкачественное новообразование, чаще обнаруживаемое у женщин в период беременности. Ее объемы могут быть очень велики, и в таком случае она может проявляться наличием крови в моче. Вся ткань ангиомиолипомы пронизана кровеносными сосудами и жировыми клетками. Сосуды нередко самопроизвольно лопаются, и кровь попадает в мочу. Такой вид опухоли лечится только с помощью операции. Она удаляется без повреждения здоровых тканей.
Чаще всего причиной появления крови в моче у женщин являются воспалительные процессы в системе мочевыведения. При таких процессах изменяется кровообращение, инфекция приводит к тому, что красные кровяные тельца проникают в ткани организма.
Очень часто наличие гематурии объясняется циститом. Во время мочевыведения женщина испытывает острые боли, рези или жжение. Анатомическое сложение органов малого таза у женщин таково, что создаются благоприятные условия для инфицирования мочевыделительных органов. Благодаря короткой уретре инфекции легко попасть в мочевой пузырь.
Если гематурия наблюдается во время менструации, это указывает на наличие эндометриоза мочевого пузыря.
У беременных женщин нередко в моче можно обнаружить кровь. Но до сих пор еще ни один врач не может толком объяснить, в чем причина этого явления. Одно из объяснений говорит, что во время развития плода матка увеличивается в размерах, пережимает близлежащие органы мочевыделения и вызывает микроскопические травмы. Они абсолютно безвредны для здоровья как мамы, так и плода. Однако если во время беременности в моче обнаружили кровь, нужно обязательно как можно быстрее посетить врача.
Причинами появления в моче крови у женщин могут быть как заболевания, свойственные обоим полам, например, мочекаменная болезнь, киста, пиелонефрит, мелкоклеточная анемия, рак почки, так и вполне физиологичные причины. Например, во время сбора анализа мочи в нее попала менструальная кровь.
Иногда при приеме гормональных противозачаточных таблеток в моче обнаруживается некоторое количество крови. Связано это с тем, что гормоны, находящиеся в таблетках, нарушают состояние стенок сосудов в органах мочевыделения. Ухудшается трофика тканей, развиваются воспаления, которые иногда невозможно обнаружить визуально.
При аденоме простаты или доброкачественной гиперплазии существует невысокая вероятность появления в моче крови. Но чаще это бывает при сочетании аденомы и цистита в острой форме.
Диагностируют заболевание с помощью определения уровня оттока мочи и количества остаточной мочи в пузыре. Лечение осуществляется оперативно.
Очень часто у мужчин кровь в пробе мочи обнаруживается после тяжелых физических нагрузок. Увеличивается кровяное давление, активизируется движение крови в почках и под действием некоторых веществ, остающихся в организме при тяжелых нагрузках, небольшое количество крови попадает в мочу. Хороший отдых — и никаких тревожащих явлений больше не будет.
Рак простаты
Около 20% пациентов, пришедших в поликлинику с явными признаками наличия в моче крови, оказываются больными именно этим заболеванием. Если же количество крови так мало, что обнаруживается только случайно во время анализа, вероятность рака простаты составляет 5%. Это заболевание обнаруживается с помощью биопсии, осуществляемой под контролем ультразвука. Методика терапии выбирается в зависимости от степени заболевания. Иногда назначается удаление простаты и последующее облучение. Если же заболевание на терминальной стадии развития, присоединяют и гормональное лечение.
Воспаление простаты – простатит. Наличие крови в моче – это не самый распространенный симптом данного заболевания. Однако в ряде случаев они связаны.
У половины детей, проходящих обследование по поводу гематурии, обнаруживается гломерулонефрит.
Другие причины:
- Наследственная предрасположенность к заболеваниям почек,
- Инфекционное заболевание,
- Неграмотный уход за органами воспроизводства после рождения,
- Травма уретры, нанесенная самим ребенком во время игры.
Кровеносные сосуды малыша более тонкие и хрупкие, чем у взрослого человека. Поэтому некоторые заболевания могут способствовать проникновению крови в мочу. Это может быть геморрагический диатез или другое заболевание. Иногда кровь может попасть в мочу при лечении некоторыми сильными препаратами.
Чаще всего причиной крови в моче ребенка являются воспалительные процессы в почках или мочевом пузыре. Более предрасположены к подобным заболеваниям девочки, так как уретра у них короче и путь для инфекции меньше. При воспалениях ребенок обязательно будет жаловаться на боль, часто мочиться, плакать во время мочеиспускания.
Иногда родители впадают в панику при виде изменившегося цвета мочи ребенка. Но иногда красный цвет не означает присутствие крови. Он может появиться при употреблении некоторых продуктов. Если же ребенок не употреблял в пищу ничего ярко красного цвета, следует обязательно и безотлагательно посетить врача.
Кровь может обнаружиться во время беременности на любых сроках вынашивания. При этом подобный симптом всегда очень нервирует и саму женщину, и ее врачей. Хотя в подавляющем числе случаев явление это является беспричинным (идиопатическим) и не вызывает никаких неприятностей, женщине требуется обязательно тщательно обследоваться.
Врачи полагают, что наличие в моче крови во время беременности можно связать с изменением гормонального фона, а также сдавливанием маткой органов мочевыделения.
Обычно тут же после появления ребенка на свет все тревожащие симптомы пропадают и только иногда гематурия не проходит. Но в таком случае она является симптомом заболевания мочевого пузыря, уретры или почек.
Если у пожилого человека гематурия сочетается с болями в области подвздошных костей, это может указывать на эмболию почечных артерий. У такого больного важно выявить заболевания сосудов и сердца, а также узнать: не принимает ли он лекарства от таких болезней.
Если кровь в моче сочетается с болью и появляется после совокуплений, у пациентки, вероятно, посткоитальный цистит. Развивается он на фоне воспаления, вызванного патогенной микрофлорой, проникающей в органы мочевыведения во время совокупления. Далее микроорганизмы поднимаются вверх до мочевого пузыря.
Строение органов мочевыведения у женщин способствует развитию посткоитального цистита. Когда уретра находится таким образом, что во время совокупления в нее проникают семенная жидкость и влагалищная слизь, вероятно инфицирование мочеполовой системы и развитие в уретре и мочевом пузыре воспаления. Очень важна поза, в которой осуществляется совокупление. Так как влагалище, уретра и заднепроходное отверстие находятся в непосредственной близости друг от друга, вероятность инфицирования увеличивается.
Признаки посткоитального цистита могут обнаружить себя как с первых сексуальных опытов, так и в более позднем возрасте.
Диагностика осуществляется урологом на основе осмотра и лабораторных исследований.
Лечение заболевания медикаментозное, в некоторых случаях при его неэффективности, назначают операцию.
Для предупреждения развития посткоитального цистита следует соблюдать требования гигиены, применять барьерные контрацептивы, а также избегать проникновения спермы и влагалищного секрета в уретру.
Нередко на цвет мочи влияет пища. Так, поедание красной свеклы придает моче интенсивный красноватый оттенок. Некоторые красители, добавляемые в пищу, также приводят к окрашиванию мочи.
Ряд лекарств могут изменять цвет мочи. Например, при лечении от туберкулеза рифампицином моча может стать оранжевого цвета, некоторые пациенты полагают, что это от присутствия крови.
Существует три метода обнаружения крови в моче:
- Органолептический (на глазок),
- С помощью экспресс-теста,
- С помощью микроскопа.
Два первых метода являются достаточно приблизительными. Так, при рассматривании мочи любой красный краситель можно принять за кровь. А тест может дать ложноположительный результат при наличии гемоглобина в моче.
Механизм действия тест-полосок на кровь в моче основан на реакции с гемоглобином красных кровяных телец. Тесты обладают очень высокой чувствительностью. Однако их результаты следует перепроверять с помощью лабораторных анализов.
Такие тесты чаще дают ложноположительные результаты, чем ложноотрицательные.
Для этого существует масса диагностических методов:
- Опрос пациента,
- Осмотр его,
- Анализ мочи общий,
- Бактериальный анализ мочи,
- Цитология мочи,
- Урография внутривенная,
- Цистоскопия,
- Компьютерная томография,
- Ультразвук.
В большом количестве случаев достаточно бывает только осмотра и опроса больного. Так, по тому, на каком этапе мочеиспускания появляется кровь, уже можно заподозрить причину нарушения.
Если кровь обнаруживается в первой порции мочи, значит, поражен мочеиспускательный канал.
Если кровь появляется в последних порциях мочи и сочетается с болью, это указывает на камни в мочевом пузыре, на цистит. При мочекаменной болезни кровь выделяется, если стенки пузыря сжимаются вокруг камня во время выделения мочи.
Иногда все порции мочи содержат кровь. И в таком случае сложнее установить источник крови.
Если наличие крови в моче сочетается с болями в нижней части спины или живота, существует вероятность инфекционного воспаления, новообразования или камней в почках. Цистит нередко протекает с достаточно обильными кровотечениями. При этом заболевании во время выделения мочи больной страдает от жжения или резей.
Наличие крови в виде сгустков у больных среднего возраста с большой степенью вероятности указывает на наличие злокачественной опухоли мочевого пузыря. У представителей сильного пола сложности с выделением мочи, например, вялая струя, торможение мочевыведения и долгое мочеиспускание говорит о нарушении функции простаты.
В ходе обследования женщинам обязательно следует пройти консультацию гинеколога, а мужчинам ректальное обследование. Иногда это дает возможность сразу выявить новообразование.
Для того чтобы уточнить наличие крови в моче и причины его, нужно сдать анализ, в том числе и на бактериальную флору.
Если пациент уже перенес раковое заболевание, ему назначат цитологию, показывающую состав клеток, присутствующих в моче.
Этот осмотр обязателен при наличии крови в моче, даже при самом ее малом количестве. Обычно для осмотра верхнего отдела мочевыделительной системы применяют ультразвук или урографию. Для проведения урографии внутривенно вливается контрастное вещество на основе йода. Аппарат фиксирует движение контрастного вещества по мочевыделительной системе. В результате врач получает несколько рентгеновских снимков с изображением разных частей мочевыделительной системы. Это самый широко используемый способ диагностики состояния органов выделения, который помогает обнаружить камни и новообразования в верхних частях системы мочевыведения.
Вместо урографии иногда используют УЗИ вместе с обзорной рентгенограммой. Большое удобство ультразвука в том, что этот вид обследования совершенно безвреден.
Если причиной крови в моче являются маленькие опухоли паренхимы почек, то ультразвук их обнаружит скорее, чем урография. А вот если новообразование появилось в дренажной системе почек, более эффективной является урография. Польза от любой из этих мер напрямую зависит от квалификации врача. Но в любом случае урография и УЗИ являются дополняющими друг друга методами. Иногда назначаются оба обследования.
Если эти обследования указывают на наличие новообразования, в качестве дополнительного метода выбирается компьютерная томография. Как первый метод обследования КТ при подобных симптомах никогда не используется.
Но, ни УЗИ, ни урография не обнаружат новообразование в мочевом пузыре. Для этого используется цистоскопия. При гематурии обязательно назначается это обследование.
Большинство людей, обнаружив в моче кровь, испытают сильное беспокойство. И правильно. Ни в коем случае не следует пытаться самостоятельно поставить диагноз и лечиться. Нужно как можно скорее записаться на консультацию уролога.
Обычно назначают в таких случаях ультразвуковое обследование органов мочевыведения, общий анализ крови и мочи, уровень сахара в крови, уровень креатинина в крови.
Так как для постановки диагноза важно понимать, из какой части мочевыделительной системы проникает кровь, врач подробно опросит пациента и осмотрит его.
После определения причины будет назначено соответствующее лечение:
- При травмах — это медикаментозная терапия и, часто, хирургия,
- При новообразовании в почках назначается операция,
- При аутоиммунном недуге или инфекции используется лекарственная терапия,
- При мочекаменной болезни используется дробление ультразвуком или операция,
- При недугах мочевого пузыря, таких как новообразование или полип, используется хирургическое лечение,
- При инфицировании мочевого пузыря назначается антибиотикотерапия,
- При инфицировании уретры назначается антибиотикотерапия,
- При заболеваниях предстательной железы также назначается терапия с использованием антибиотиков, а в дальнейшем обычно прибегают к хирургическому лечению.
Автор: Пашков М.К. Координатор проекта по контенту.
источник
Макрогематурия – примесь крови в моче – может быть не только при злокачественном новообразовании органов урогенитального тракта. Моча с кровью сопутствует ряду урологической патологии:
• нефроуролитиазу (МКБ);
• геморрагическому воспалению мочевого пузыря;
• гломерулонефриту с геморрагическим синдромом;
• форникальному кровотечению;
• травматизации любого отдела мочевыделительного тракта;
• ГЛПС и пр.
Эритроциты в моче появляются после приема некоторых лекарств: гормонов, препаратов, влияющих на свертываемость крови.
При раке мочевого пузыря макрогематурия тотальная (все порции мочи равномерно смешаны с кровью), болевые ощущения отсутствуют. Важно при первых признаках неблагополучия обратиться к врачу и пройти клинико-урологическое обследование.
При неинвазивном раке мочевого пузыря опухоль не затрагивает мышечный слой и расположена в пределах слизистой оболочки; другое название «поверхностный рак». У 70% пациентов изначально диагностируется поверхностная опухоль.
На сонограммах видны признаки объемного образования, но нельзя судить о его характере. Окончательный диагноз устанавливают по результатам гистологического обследования.
Методы для окончательной верификации:
• уретроцистоскопическое исследование с биопсией;
• флюоресцентная цистоскопия.
Биоматериал для цитологического исследования – осадок мочи, но результативность теста различна и зависит от степени дифференцировки. При высокодифференцированном раке мочевого пузыря чувствительность составляет от 20-40%, умеренно дифференцированные опухоли – 20-50% и низкодифференцированные – 60-90%.
При опухоли in situ цитология осадка мочи дает наибольшую информативность (90%).
Неинвазивный переходно-клеточнывй рак, самостоятельно практически не встречается, но может сопровождать какую-либо инвазивную форму онкопатологии мочевого пузыря.
Вид опухоли до ТУР и после резекции
Если опухоль находится на начальной стадии и тотально не распространилась на весь мочевой пузырь (высокодифференцированные и умереннодифференцированные опухоли), возможно выполнение трансуретральной резекции (ТУР). Во время операции удаляют новообразование, что предотвращает рецидив заболевания и раковую инфильтрацию.
С помощью ТУР убирают все участки, подозрительные на опухоль, далее биоматериал оценивают на морфологический состав, устанавливают стадию и определяют схему лечебных мероприятий.
Рекомендовано выполнить (при Т1и Та) повторную трансуретральную резекцию, так как остается вероятность появления рецидива остаточной опухоли.
По статистике, на стадии Т1 резидуальная опухоль определяется у 40% пациентов, а у 10-25% — инвазивный (проникающий в мышечный слой) рак. Повторное выполнение вмешательства увеличивает точность диагностики, так как больше шансов (4-25%) выявить прорастание новообразования в мышечный слой.
Лазерная коагуляция и электрокоагуляция опухоли возможна только при небольших ее размерах.
Сразу после завершения операции в мочевой пузырь вводят химиопрепарат.
Как оценивают вероятность прогрессирования и рецидивирования опухоли, или каковы прогнозы при раке мочевого пузыря?
Всех пациентов условно разделили на 3 группы риска:
• Низкий: рТа, степень дифференцировки G1, единичное новообразование с размерами, не превышающими 3 см, отсутствие карциномы in situ, период без рецидива – не менее 36 недель после трансуретральной резекции.
Наиболее благоприятные прогнозы на жизнь; риск дальнейшего роста опухоли в течение 5 лет – 7%, летальность от данного онкологического заболевания – 4,3%.
• Промежуточный (средний): включены пациенты, которые по критериям не вошли в группу низкого и высокого риска.
Вероятность прогрессирования рака мочевого пузыря в течение 5 лет – 17, 4%, смертность за 10 лет – 12,8%. Всем пациентам рекомендовано проведение адъювантной химиотерапии.
• Высокий: рТ1G3; pТ1, множественные новообразования, фиксированный рецидив опухоли, карцинома in situ, размер опухоли более 3 см, рТ1G3; рТ1, pTaG1G2 при развитии рецидивирования в течение 6 месяцев после оперативного лечения, рТis, диффузный рост.
В прогностическом плане пациенты с вышеописанными критериями имеют самые неблагоприятные прогнозы для жизни при раке мочевого пузыря, а эффективность от лечения у этой группы больных значительно ниже. Вероятность прогресса опухоли – 41,6% в течение 5 лет, летальность за 10 лет – около 36%.
Данный вид лечения назначают пациентам из группы промежуточного и высокого риска.
Предпочтение отдается введению БЦЖ-вакцины в сочетании с различными химиоиммунными лекарственными средствами.
Операция считается малоинвазивным вмешательством, процент осложнений ниже, по сравнению с открытыми методами лечения.
Перечислим осложнения после выполнения трансуретральной резекции мочевого пузыря по поводу опухоли/ опухолей:
• кровотечение;
• ятрогенное повреждение (травматизация инструментом);
• воспаление.
Если произошло проникновение инструмента внутрь брюшины, выполняют открытую лапаротомию, ушивание дефекта и дренирование. При кровотечении возможно выполнение повторной ТУР с обработкой травмированных сосудов.
Операция у мужчин подразумевает удаление единым блоком мочевого пузыря, окружающей клетчатки, простаты, везикул, лимфатических узлов с обеих сторон. Если в процесс вовлечена простатическая часть уретры, прибегают к уретрэктомии.
У женщин, кроме мочевого пузыря, клетчатки и лимфаденэктомии, убирают матку с придатками, резецируют переднюю стенку влагалища.
Радикальная цистэктомия – операция выбора при инвазивном раке мочевого пузыря. Данное вмешательство рассматривается для пациентов с опухолями, устойчивыми к БЦЖ-терапии и с высоким риском прогрессирования заболевания, даже если нет проникновения в мышечный слой.
Продолжительность жизни при отсутствии инвазии в мышечную ткань после радикальной цистэктомии в течение 5 лет – более 80%.
Статистика общих осложнений противоречива: от 9-30%.
Кроме интраоперационных (кровотечение, повреждение прямой кишки), может присоединиться следующее:
• лимфорея;
• кровотечение из отделов ЖКТ;
острая кишечная непроходимость;
• нарушение сексуальной функции;
• грыжа;
• лимфоцеле.
После выполненной цистэктомии основная задача – отведение мочи, что возможно в результате выполнения реконструктивно-пластических операций.
Существует множество модификаций:
• уретерокутанеостомия (выведение мочеточников на кожу);
• уретеросигмостомия (деривация мочи в сигмовидный кишечник);
• создание мочевых резервуаров с возможностью контроля мочеиспускания;
• уретероилеокутанеостомия (выведение мочеточников в подвздошную кишку) и пр.
• присоединение острого воспалительного процесса;
• парез кишечника;
• контактный дерматит вокруг искусственно сформированного отверстия;
• стеноз (сужение).
Урологи выполняют операции, позволяющие контролировать мочеиспускание, для этого создается специальный ортотопический мочевой резервуар из отдела кишечника.
Тяжелое нарушение функциональной способности почек и прорастание рака в уретру ниже семенного бугорка – противопоказания к вмешательству.
В крупных онкологических центрах, после проведения масштабной диагностики, такие операции производятся.
Резекция мочевого пузыря – подходящий вариант хирургического вмешательства не для всех пациентов. Перед операцией в обязательном порядке смотрят состояние слизистой с помощью флуоресцентной цистоскопии и учитывают стадию рака.
Данный вид вмешательства возможен, если соблюден ряд условий:
• локализация новообразования, не затрагивающая шейку;
• стадия Т2а-в;
• дифференцировка клеток G1/2;
• результат флюоресцентной цистоскопии, при котором отвергается множественное поражение;
• молодой возраст;
• полностью исключен рак простаты (нормальный уровень простатспецифического антигена, данные ТРУЗИ без подозрения на опухоль, отрицательный результат трансректальной биопсии);
• отсутствие в анамнезе данных за открытое вмешательство на мочевой пузырь, простату, лучевую терапию в области малого таза;
• нормальные результаты урофлоуметрии.
Какие могут быть осложнения:
• несостоятельность рубца;
• образование мочевых свищей;
• острый воспалительный процесс;
• гнойно-септические осложнения.
Вероятность рецидива 38-76%, выживаемость в течение 5 лет – 32,5-80%.
Рак мочевого пузыря на продвинутых стадиях с метастазированием возможно контролировать до определенного времени с помощью химиотерапии, но продолжительность жизни низкая – 12-14 месяцев.
Чаще в схему включают Цисплатин и Метотрексат. Наибольшей эффективностью обладает поливалентная химиотерапия.
Химиотерапия провоцирует развитие ряда побочных эффектов:
• нарушение функциональной способности почек;
• полинейропатия;
• диспепсические расстройства;
• выпадение волос;
• ототоксичность;
• иммуносупрессия;
• астенический синдром;
• анемия.
В 3-5 % случаев осложнения несовместимы с жизнью.
Схема диагностики зависит от выполненного вида лечения.
В обязательном порядке 1 раз в 3 месяца выполняют цистоскопию (если выполнялась органосохраняющая операция), ОАМ, ОАК, полное ультразвуковое исследование ОБП, почек, мочевого пузыря, простаты, биохимию (в течение 2 лет), далее обследования проводят 1 раз в 6 месяцев.
Рентгенография ОГК – 1 раз в полгода.
Компьютерное сканирование, МРТ, экскреторная урография – по показаниям.
При подозрении на метастазирвание в кости скелета назначают сцинтиграфию.
Для мужчин дополнительно исследуют уровень ПСА 1 раз в год.
Для женщин обязателен осмотр гинеколога.
Онкоурологи полагают, что канцерогенные вещества, попадающие в мочу, негативно влияют на уротелий.
Основные провоцирующие факторы:
• курение;
• фенацетинсодержащие анальгетики;
• цитостатики (Циклофосфамид);
• контакт с мышьяком, анилиновыми красителями;
• облучение;
• хроническое раздражение мочевого пузыря: воспаление, катетеризация и пр.
источник
После выполнения радикальной цистэктомии требует решения вопрос о деривации мочи.
• континентные методы деривации мочи (ортотопические, гетеротопические резервуары и внутреннее отведение в толстую кишку);
• инконтинентные методы деривации мочи (операция Брикера);
• альтернативные методы деривации мочи [чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), уретерокутанеостомия].
Существует несколько аспектов, которые должны быть тщательно рассмотрены для выбора оптимального метода деривации мочи после радикальной цистэктомии:
• Возраст пациента.
• Прогноз.
• Риск развития уретрального рецидива.
• Предшествующее облучение малого таза.
• Почечная функция.
• Физический статус.
• Психологический, интеллектуальный и культурный уровни.
Пожилой и старческий возраст — относительное противопоказание к выполнению реконструктивной кишечной хирургии в виду снижения функций систем и органов организма пациента. Больные должны быть в состоянии ощущать симптомы наполненного резервуара и понимать важность регулярного опорожнения мочевого резервуара.
Они должны быть в состоянии осуществлять самокатетеризацию при континентных гетеротопических резервуарах. Другая проблема, связанная со старением, — НМ после ортотопической цистопластики. Чем старше пациент, тем хуже результат в отношении континенции.
Данные проблемы формируют нежелание выполнять пациентам старше 70 лет континентные методы деривации мочи. Однако есть пациенты пожилого и старческого возраста в хорошем состоянии здоровья, и у них выполнение континентных методов деривации мочи оправданно.
Местно-распространенный раком мочевого пузыря (РМП) — другое относительное противопоказание к континентным методам деривации мочи. Если при выполнении радикальной цистэктомии определяется макроскопическое распространение опухоли за пределы мочевого пузыря (МП) или значительно увеличенные лимфатические узлы подозрительны на метастатическое их поражение, то больным выполняются инконтинентные методы деривации мочи.
Это связано с тем, что данной категории больных необходимо, как правило, проведение лучевой или системной химиотерапии в послеоперационном периоде и в этой ситуации приоритеты в жизни больных меняются, а вид деривации мочи становится вторичным по важности. Средние сроки выживаемости таких больных составляют 12-24 мес, и выполнение сложной и опасной реконструктивной хирургии становится нецелесообразным.
Риск уретрального рецидива у мужчин после радикальной цистпростатэктомии составляет около 10%. Классическими факторами риска развития уретрального рецидива являются распространенный рак in situ, поражение опухолью шейки МП и простатической уретры, которые встречаются приблизительно у 20% пациентов, переносящих радикальную цистэктомию. Риск развития уретрального рецидива у женщин также равен 10% с главным фактором риска — опухолью шейки мочевого пузыря.
Таким образом, при подтверждении вышеописанных факторов риска развития уретрального рецидива ортотопическая цистопластика не рекомендуется.
Во многих медицинских центрах лучевой терапии (ЛТ) остается все еще терапией выбора мышечно-инвазивного РМП. Обычно доза облучения малого таза составляет 60-70 Гр. В большинстве схем ЛТ перерыв для исследования мочевого пузыря выполняется после 40-45 Гр, и если определяется отсутствие опухоли, то терапию доводят до дозы 65-70 Гр. У некоторых пациентов не отмечается положительного эффекта от лучевой терапии или определяется прогрессия рак мочевого пузыря, и в данном случае лечением выбора данных пациентов является цистэктомия спасения.
Несколько исследований показывают повышенный риск развития ранних и отдаленных послеоперационных осложнений у облученных пациентов после радикальной цистэктомии и континентной кишечной цистопластики. Наиболее часто из ранних послеоперационных осложнений у облученных пациентов сообщается о развитии кишечной непроходимости и плохом заживлении уретронеоцистоанастомоза.
Из отдаленных осложнений превалируют перфорации кишки и формирование свищей неоциста, а также его низкие функциональные результаты. Таким образом, существует значительный риск, который берет на себя уролог, когда выполняет анастомозирование тканей в области предшествующей ЛТ.
Главное правило должно состоять в том, что при выполнении того или иного метода деривации мочи должны использоваться необлученные ткани. Следовательно, у пациентов после облучения малого таза приоритетными методами, обеспечивающими наиболее низкий риск развития послеоперационных осложнений, являются гетеротопические континентные и инконтинентные кондуитные методы деривации мочи.
Физический статус пациента оценивается с учетом возраста и сопутствующих заболеваний и влияет на выбор метода деривации мочи. По данным недавних исследований не было выявлено никаких различий в развитии ранних послеоперационных осложнений, послеоперационной летальности и сроков госпитализации у пациентов с наличием сопутствующей патологии и без нее.
Однако необходимо учитывать, что развитие послеоперационных осложнений чаще наблюдается при континентных методах деривации мочи, в отличие от кондуитной деривации. Также при выборе метода деривации мочи необходимо помнить, что слабые пациенты требуют ухода членов семьи или медицинского персонала и выполнение континентных методов деривации мочи, при которых отмечено наиболее часто развитие отдаленных послеоперационных осложнений, нецелесообразно.
Данный фактор выбора метода деривации мочи недостаточно изучен. Некоторые категории пациентов не понимают сути режима поведения при континентом отведении мочи либо у них нет моторного умения для самообслуживания. Поэтому в клинических условиях изучение индивидуальности каждого пациента — тонкая задача врача-уролога.
Важно достичь полного взаимопонимания с пациентом относительно метода деривации мочи для его полной психосоциальной адаптации в послеоперационном периоде, однако пациент должен быть подготовлен к такому развитию событий, когда хирург вынужден выполнять невыгодные для пациента методы деривации мочи.
Кишка часто используется в современной реконструктивной урологической хирургии для пластики мочеточников, МП и реже — для замены мочеиспускательного канала и влагалища. Желудок, тощая, подвздошная и толстая кишка используются для деривации мочи после радикальной цистэктомии.
Адекватное использование данных кишечных сегментов требует полного знания хирургической анатомии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), методов подготовки кишки для ее реконструкции, способов препарирования кишки, методов резекции сегментов кишки и восстановления непрерывности кишечного тракта, методов анастомозирования мочевых путей с кишкой и осложнений кишечной реконструкции мочевых путей.
Желудок — орган, получающий кровоснабжение прежде всего от брюшнополостной оси. Выделяют три ветви брюшнополостной оси, которые дают начало большинству артериальных сосудов кровоснабжающих желудок.
Левая желудочная артерия отходит непосредственно из брюшнополостной оси и кровоснабжает малую кривизну желудка.
Печеночная артерия, отходящая от брюшнополостной оси, разделяется на правую желудочную артерию, которая снабжает кровью малую кривизну желудка, и гастродуоденальную артерию, осуществляющую кровоснабжение тела желудка и двенадцатиперстную кишку перед разделением на правую гастроэпиплоидную артерию.
Селезеночная артерия, отходящая от брюшнополостной оси, которая разделяется на короткие желудочные артерии, кровоснабжающие дно и кардию желудка, и левую гастроэпиплоидную артерию.
Правая гастроэпиплоидная артерия анастомозирует с левой гастроэпиплоид-ной артерией, которые кровоснабжают большую кривизну желудка. При помощи гастроэпиплоидных сосудов ножка желудка может быть мобилизована в малый таз. Ножка может состоять из всей полости тшлоруса или дна желудка.
Кровоснабжение этих сегментов может осуществляться левой или правой гастро-эпиплоидной артерией в зависимости от используемой части желудка. При использовании дна желудка необходимо включать небольшую часть полости и никогда не включать пилорус или полностью малую кривизну желудка. Сальник оставляют прилежащим к гастроэпиплоидным сосудам, что обеспечивает их защиту от лигирования.
Однако для обеспечения повышения мобильности ножки желудка сальник отделяют от толстой кишки по аваскулярному краю, расположенному в месте его прилежания к поперечной кишке. После выполнения антерэктомии восстановление непрерывности ЖКТ производят посредством анастомоза Бильрот I. Желудок имеет толстый серозомышечный слой, который легко отделяется от слизистой оболочки и должен быть использован для мочеточниковой имплантации.
Тонкая кишка имеет в среднем 22 петли, однако количество петель может варьировать от 15 до 30. Ее наибольший диаметр находится в двенадцатиперстной кишке и становится меньше в более дистальных отделах тонкой кишки, достигая минимума в подвздошной кишке на расстоянии примерно 12 см от илеоцекального угла. Две пятые тонкой кишки составляет тощая кишка, тогда как дистальные три пятые — подвздошная кишка.
Между ними нет определенной анатомической границы, однако обе они обладают несколькими уникальными свойствами, которые позволяют хирургу интраоперационно отличать подвздошную кишку от тощей. Подвздошная кишка располагается более дистально и составляет 60% тонкой кишки (примерно 4,0-4,5 м), имеет меньший диаметр с множеством артериальных аркад, получающих кровь от верхней брыжеечной артерии. Сосуды в аркадах меньше по диаметру, чем в тощей кишке.
Аркады анастомозируют друг с другом и ответвляют прямые сосуды, которые пронизывают кишку и формируют анастоматическую сеть сосудов в пределах стенки кишки. Тощая кишка имеет больший диаметр, артериальные аркады обычно являются отдельными и основной сосуд, формирующийся из них, больше по диаметру. Экспериментально доказано, что до 15 см резецированного сегмента тонкой кишки может оставаться жизнеспособным при кровоснабжении от прямого сосуда артериальной аркады.
Таким образом, теоретически до 15 см тонкой кишки может быть освобождено от брыжейки с сохранением ее кровоснабжения и отсутствием некроза концов резецированного кишечного сегмента. Однако благоразумно предположить, что не более 8 см кишки может оставаться жизнеспособным вдали от прямого сосуда артериальной аркады. Сосудистые аркады получают кровь от передней брыжеечной артерии.
Рассечение кишки для ее резекции требует рассечения брыжейки таким образом, чтобы изолированный сегмент кишки получал кровоснабжение от аркады, которая снабжается от артерии, пальпируемой в основании брыжеечной ножки. Существует две части тонкой кишки, которые могут лежать в пределах границ таза и могут подвергаться облучению при лучевой терапии опухоли мочевого пузыря, — это 2 петли терминального отдела подвздошной кишки и 5 петель тонкой кишки, располагающихся проксимальнее связки Трейтца. У ранее облученных пациентов необходимо избегать использования этих двух сегментов кишки для реконструктивной хирургии.
Толстая кишка разделяется на слепую, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую ободочную, сигмовидную и прямую кишку. Любой отдел толстой кишки может быть использован для реконструктивной хирургии мочевых путей. Части толстой кишки фиксированы к забрюшинному пространству или брюшной стенке, а другая часть располагается свободно в брюшной полости.
Слепая кишка может лежать свободно в брюшной полости и имеет большую подвижность либо может быть фиксирована в правом нижнем квадрате брюшной полости. Двумя перитонеальными связками слепая кишка и дистальная часть подвздошной кишки фиксируются к забрюшинному пространству и боковой брюшной стенке. Восходящая ободочная кишка фиксирована справа к задней брюшной стенке на уровне печеночного угла печеночно-толстокишечной связкой и фиксирует эту часть толстой кишки к печени.
Поперечная ободочная кишка находится свободно в пределах брюшной полости и фиксирована в левом верхнем квадрате в области селезеночного угла диафрагмально-ободочной связкой. Поперечная ободочная кишка фиксирована к желудку большим сальником. Нисходящая ободочная кишка фиксирована к боковой брюшной стенке, Сигмовидная кишка чаще свободно лежит в брюшной полости.
Особенность толстой кишки заключается в наличии трех мышечных лент, называемых taenia и идущих от купола слепой до прямой кишки, а также жировых подвесок на поверхности брюшины.
Сосудистое обеспечение толстой кишки сложное и многовариантное. Главные артерии, кровоснабжающие толстую кишку: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. colica sinistra, a. sigmoidalis, a. rectalis superior, a. rectalis inferior, a. rectalis media. Эти артерии анастомозируют между собой и формируют комплекс Drummond и обеспечивают значительные возможности при мобилизации толстой кишки: a. colica media отходит от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжает поперечную ободочную кишку справа от средней линии, a. colica dextra обычно отходит ниже a. colica media от верхней брыжеечной артерии и кровоснабжает восходящую ободочную кишку.
Однако она может отходить от a. ileocolica или непосредственно от a. colica media. Когда a. colica dextra отходит от a. ileocolica, тогда значительно облегчается мобилизация дистального отдела толстой кишки в малый таз. A. colica sinistra отходит от нижней брыжеечной артерии, и затем нижняя брыжеечная артерия разделяется на шесть a. sigmoidalis, последние из которых образуют верхнюю прямокишечную артерию.
Эти артерии анастомозируют со средней прямокишечной артерией, ветвью внутренней подвздошной артерии, которые в свою очередь анастомозируют с нижней прямокишечной артерией и терминальной ветвью a. pudenda interna. Средняя крестцовая артерия, отходящая непосредственно от аорты, кровоснабжает заднюю поверхность прямой кишки.
Существует три слабых места в сосудистом обеспечении толстой кишки, повышающих риск осложнений в кишечной хирургии:
• Критическая точка Садека, которая расположена между сигмовидной и верхней прямокишечной артериями. Данная область является наиболее слабой анастомотической зоной. Считается, что при рассечении толстой кишки в данной зоне, заживление анастомозов происходит значительно хуже в связи с угрозой недостаточного кровоснабжения.
• Зона между средней и правой толстокишечными артериями.
• Зона между средней и левой толстокишечными артериями.
В принципе, анастомозы в этих областях могут быть герметичными и состоятельными, однако разумнее выбирать область анастомозов по одну из сторон от этих точек.
Сигмовидную кишку от других сегментов толстой кишки отличает наилучшее сосудистое обеспечение, в связи с чем она является лучшим пластическим материалом из всех сегментов толстой кишки.
Мобилизация сегментов толстой кишки должна происходить по бессосудистым зонам: восходящей и нисходящей кишке по линии Толдта, поперечно-ободочной по плоскости прикрепления желудочно-ободочного сальника, печеночно-ободочной и диафрагмально-ободочной связкам.
Желудок, тощая, подвздошная и толстая кишка имеют уникальные свойства, каждое из которых обладает особыми преимуществами и недостатками. Выбор того или иного сегмента кишки обусловлен состоянием пациента, показателями почечной функции, наличием в анамнезе у пациента оперативных вмешательств на передней брюшной стенке. Желудок используется как для аугментирующей пластики МП, так и для континента ой ортотопической неоцистоп ластики.
Преимуществом желудка перед другими сегментами желудочно-кишечного тракта, используемых при выполнении различных методов деривации мочи, состоит в том, что его слизистая оболочка менее проницаема для растворенных в моче веществ и обеспечивает чистую экскрецию протонов и хлоридов с мочой, а не их всасывание, а также образует меньше слизи. Уродинамически желудок проявляет себя так же, как и другие сегменты желудочно-кишечного тракта.
При использовании желудка в реконструкции мочевого пузыря после цистэктомии у больных редко определяется дисбаланс электролитов при наличии у них нормальной почечной функции, однако некоторыми зарубежными исследователями описано развитие у них гиперхлоремического ацидоза. По данным литературы, процент бактериурии значительно ниже и определяется в 25% случаев использования желудка при деривации мочи после цистэктомии, чем при использовании подвздошной или толстой кишки.
Однако публикации последних лет описывают отсутствие различий в проценте бактериурии у пациентов при использовании различных сегментов ЖКТ для различных методов деривации мочи. По данным ряда исследований последних лет, не выявлено никаких тяжелых язвенных осложнений в послеоперационном периоде вследствие повышения уровня гастрина при использовании желудка в мочевой реконструкции.
Ранние послеоперационные осложнения при использовании желудка в реконструкции МП после цистэктомии включают: задержку желудочного содержимого ввиду развития атонии желудка или отека анастомоза, кровотечение, чаще развивающееся из зоны гастродуо-деноанастомоза, выраженную икоту, панкреатит и др.
Отдаленные осложнения включают демпинг-синдром, синдром малого желудка, стеаторею, увеличение времени эвакуации содержимого из желудка, профузные рвоты, синдром приводящей кишечной петли, гипопротеинемию и мегалобластную или железодефицитную анемию. Послеоперационная кишечная непроходимость встречается в 10% случаев. Также встречаются несостоятельности гастродуоденального и гастроуретерального анастомозов, иногда приводящие к фатальным результатам.
В связи с развитием осложнений, приводящих к значительным проблемам пищеварения, использование желудка для формирования неоциста может рассматриваться при невозможности использования других кишечных сегментов из-за тяжелого спаечного процесса в брюшной полости. Еще одним отрицательным фактом использования желудка является развитие в послеоперационном периоде синдрома частого мочеиспускания, гематурии и тяжелого метаболического алкалоза, связанного у некоторых больных с дистресс-синдромом.
Тощая кишка обычно не используется для деривации мочи после цистэктомии ввиду развития при ее использовании тяжелого электролитного дисбаланса. Редко, если другие сегменты кишечника не могут быть применены для деривации мочи, можно использовать только дистальный сегмент тощей кишки для минимизации электролитного дисбаланса.
Чаще всего для всех видов реконструкции мочевых путей после цистэктомии используется подвздошная и толстая кишка.
Подвздошная кишка имеет небольшой диаметр и достаточно мобильна, имеет хорошее кровоснабжение и является хорошим выбором для пластики мочеточников и кондуитной деривации мочи. Использование значительного сегмента подвздошной кишки может приводить к проблемам пищеварения из-за недостатка абсорбции витамина В12 и диарее в результате нарушения реабсорбции солей желчных кислот и жировой малабсорбции.
При чрезмерной выраженности брыжеечного жира возникают проблемы подвижности кишки и повышается сложность выполнения анастомозов. Кроме того, при наличии короткой брыжейки мобилизация подвздошной кишки в малый таз иногда оказывается невозможной. Послеоперационная кишечная непроходимость встречается в среднем у 10% пациентов с использованием сегмента подвздошной кишки для мочевой реконструкции, в 50% случаев это происходит в раннем послеоперационном периоде.
Толстая кишка имеет значительно больший диаметр по сравнению с подвздошной кишкой, и это обеспечивает ее лучшую мобильность в любую область брюшной полости или малый таз. Однако для кишечной цистопластики могут использоваться сегменты толстой кишки, не подвергнутые облучению, и данный момент должен подробно изучаться у больных, ранее получавших ЛТ на область таза.
Резекция сегментов толстой кишки приводит к менее выраженным нарушениям пищеварения, чем сегмента подвздошной кишки, если не затрагивается илеоцекальный угол. Если при кишечной пластике используется илеоцекальный угол, то развиваются такие осложнения как диарея, чрезмерное бактериальное обсеменение подвздошной кишки с малабсорбцией и потерей бикарбонатов. Послеоперационная кишечная непроходимость меньше, чем при использовании подвздошной кишки, и составляет около 4%.
Использование сегментов подвздошной и толстой кишки приводит к дисбалансу электролитов примерно с равной частотой. Выполнение антирефлюксной методики уретерокишечного анастомоза легче при использовании толстой кишки. В целом, подвздошная и толстая кишка сопоставимы и не отмечено значительных преимуществ одной перед другой для мочевой реконструкции.
Все урологические операции, при которых для реконструкции мочевого пузыря или других видов деривации используется кишка, являются плановыми и требуют подготовки кишечника. Пациенты, оперированные с неподготовленным кишечником, имеют большую степень раневого инфицирования, развития перитонита, большую частоту внутрибрюшинных абсцессов, несостоятельности анастомозов и развития системного сепсиса по сравнению с пациентами, которым производилась доопера-ционная подготовка кишечника.
Существует два аспекта в подготовке кишечника к операции:
• Механическая подготовка.
• Применение антибактериальных препаратов.
Механическая дооперационная подготовка кишечника снижает количество кишечного содержимого в его просвете, тогда как антибактериальная подготовка снижает количество бактериальных колоний. Бактериальная флора в кишечнике представлена аэробными организмами и анаэробными микроорганизмами (разновидности bacteroides и Clostridium).
Концентрация бактерий на 1 г кишечного содержимого в тощей кишке составляет от 10 1 до 10 5 микроорганизмов, в подвздошной кишке — 10 5 -10 7 , в восходящей толстой кишке — 10 6 -10 8 и 10 10 -10 12 в нисходящей толстой кишке.
Механическая подготовка кишечника в дооперационном периоде обеспечивает уменьшение общего количества бактерий, но не их концентрацию.
Подготовка кишечника к операции, которой пользовались в прошлом, способствовала пищевому истощению пациентов ввиду необходимости соблюдения пациентами строгой диеты с минимальным содержанием калорий в течение 3 дней до операции. Использование данной диеты оказалось неэффективным, так как не происходило освобождения кишки от кишечного содержимого и не отмечалось уменьшения бактериальной флоры.
Для уменьшения времени, требуемого для подготовки кишечника перед операцией, и устранения применения низкокалорийных диет начали использовать ирригацию кишечника на всем его протяжении. Первоначально ирригация кишечника осуществлялась путем постановки назогастрального зонда и введением по нему в желудок 9-12 л солевого раствора или раствора Рингера за несколько временных периодов.
Далее данные растворы были заменены на 10% маннитол, который обеспечивал хороший очистительный эффект от кишечного содержимого, однако он служил питательной средой для микроорганизмов, повышая таким образом микробный рост. Эти проблемы были решены с началом применения электролитного раствора Polyethylene Glycol и Phospho-Soda. Polyethylene Glycol назначают за 1 сут до операции взрослым 20-30 мл/мин или приблизительно 1-1,5 л/ч в течение 3 ч, либо Phospho-Soda назначают также за 1 сут до операции 45 мл в 7:00 и 13:00. Диета назначается за 2 дня до операции с неограниченным приемом жидкости.
Мы считаем необходимым проводить дооперационную механическую подготовку кишечника перед использованием сегментов кишки для выполнения различных методов деривации мочи. За 1 сут до операции назначается диета без ограничения жидкой пищи в течение дня и неограниченный прием светлых напитков до ночного сна. В предшествующий операции день с 12:00 до 16:00 ч назначается фортране (4 пакета + 4 л воды) перорально в течение 4 ч.
Противопоказаниями к проведению ирригации кишечника на всем его протяжении являются тяжелая сердечно-сосудистая, почечная недостаточность, цирроз печени и запоры.
В мировой урологии имеются противоречия относительно того, снижает ли предоперационное добавление антибактериальных препаратов процент летальности и осложнений после кишечной хирургии. Многочисленные зарубежные исследования показали, что процент осложнений в группе пациентов с антибактериальной подготовкой был уменьшен с 35-68 до 8-9%. В другом ряде исследований показано снижение послеоперационной летальности до 3% в группе пациентов с проведением антибактериальной подготовки до кишечной хирургии.
Антибактериальные препараты, которые обычно используются для подготовки кишечника к операции, включают: канамицин, неомицин + эритромицин, неомицин + метронидазол. Назначение канамицина происходит за 3 сут до планируемой операции (1 г канамицина перорально каждый час в течение 4 ч, начиная с 16:00), за 2 сут до операции (1 г канамицина перорально в 16:00), за 1 сут до операции (1 г канамицина перорально в 16:00).
Неомицин + эритромицин назначается в день, предшествующий операции (1 г неомицина + 1 г эритромицина в 13:00. 14:00, 23:00). Неомицин + метронидазол назначают за 2 сут до операции (1 г неомицина + 750 мг метронидазола в 16:00), в день, предшествующий операции (1 г неомицина + 750 мг метронидазола в 16:00),
Мы для подготовки кишечника перед операцией применяем только метронидазол: за 2 сут до операции метронидазол перорально 3 раза в день — первый прием 1 г, второй прием 0,25 г, третий прием 0,25 г; за 1 сут до операции метронидазол перорально 0,25 г 3 раза в сутки. Идеальным является внутривенное введение антибактериального препарата из группы цефалоспоринов III или IV поколения за 1-2 ч до начала операции.
источник