Кровь в моче при катетере пеццера

Кровь в моче на научном языке называется гематурией. Это может быть обильное или не очень кровотечение. Гематурия всегда является симптомом и не относится к самостоятельному заболеванию. Болезней вызывающих гематурию очень много и поставить точный диагноз может только врач.

Трансуретральная резекция, это процедура, во время которой происходит забор тканей для биопсии. ТУР мочевого пузыря относят к высокотехнологичной процедуре, которая в корне отличается от открытого хирургического вмешательства. Процедуру проводят с помощью эндоскопа.

У любого хирургического вмешательства есть последствия. После ТУР мочевого пузыря, могут наблюдаться болевые ощущения и кровь в моче. О подобном симптоме следует сообщить лечащему врачу. Этот побочный эффект при благополучном исходе проходит сам.

Но возможно, что произошли серьезные нарушения и кровь в моче является серьезным проявлением осложнений. Гематурия может наблюдаться в течение 2-5 дней. В рамках этих сроков, это является нормой. Если после 5 дней кровь в моче все еще есть, возможно, что была повреждена слизистая оболочка мочевого пузыря.

Существует патология, при которой моча не попадает в мочевой пузырь. Это происходит из-за того, что просвет мочеточников сужен. Недуг возникает из-за разных обстоятельств. Это могут быть раковые опухоли или мочекаменная болезнь.

Стент, это трубка, которая расширяет мочеточник. Трубка может вводиться локально в то место, где наблюдается сужение или н всю длину. Сами трубки могут быть разной длины и диаметра. Стент носят от 2 недель до 3 лет. Все зависит от динамики. Оптимальное время ношения стента 7 месяцев.

Боль при мочеиспускании и кровь в моче, это нормальные симптомы после установки стента. Обычно они проходят сами без дополнительных вмешательств. Если кровь в моче не проходит есть вероятность некорректной установки стента или его смещении. Хотя на трубке есть спиралевидная деталь, которая позволяет надежно закреплять стент ее смещение все же возможно. Если кровь в моче не проходит больше недели об этом следует сообщить врачу.

В первую очередь необходимо обратиться к врачу. Кровь в моче после установки стента в течение недели является нормальным побочным эффектом. Более длительное кровотечение грозит осложнениями.

Врач может принять решение удалить стент. Но в первую очередь будет выявлена причина крови в моче. Есть вероятность разрушения стента, его искривления, смещения. Также стент может быть забит солями, поступающими из мочи. Иногда причиной крови в моче после установки стента может стать эрозия мочеточника. Болезнь появляется из-за частых хирургических вмешательств.

Мочевые катетеры используются в случае недержания или задержки мочи. Катетер представляет собой полые трубки. Для того чтобы исключить возможность травмирования пациента используют узкие трубки. Широкие трубки нужны для длительного применения. Катетеры устанавливают и мужчинам и женщинам. Особенности физиологического строения усложняют установку катетера у мужчин.

Катетер вводят в уретру и продвигают по мочеиспускательному каналу. На конце закрепляют мочеприемник. Кровь в моче после установки катетера, это нормальный симптом. Вернее он указывает на неаккуратность установки прибора. Делать это нужно только у квалифицированной медсестры. Ни в коем случае нельзя делать эту процедуру самостоятельно иначе можно повредить уретру. Кровь в моче после данной процедуры должна пройти в течение нескольких дней.

Биопсия, это тоже вмешательство, с помощью которого происходит забор тканей. Их обследуют на наличие опухолей или других патологических изменений. Метод вмешательства существует давно и считается показательным и эффективным.

Биопсия позволяет определить серьезные недуги, но после любого вмешательства могут возникать побочные эффекты. Биопсия может привести к крови в моче. Пациент наверняка испугается, но симптом не так страшен. Это банальное повреждение слизистых оболочек во время процедуры. В течение нескольких дней кровь должна исчезнуть. В противном случае необходимо обратиться за помощью к врачу.

Хирургические вмешательства, установка зондов и катетеров – все эти процедуры, так или иначе, являются травмоопасными. Также возможно развитие осложнений, которые могут вызвать такой симптом как кровь в моче. Важно следить за своим состоянием после операций и манипуляций и не упускать даже те изменения, которые кажутся незначительными. Лучше рассказать о них доктору, а он сам оценит степень их опасности.

источник

Урология является медицинской дисциплиной, изучающей этиологию, патогенез, диагностику и лечение заболеваний мочевой системы у мужчин и женщин, половой системы у мужчин, заболевания надпочечников и разнообразные патологические процессы в забрюшинном пространстве.

В настоящее время в состав урологического отделения, кроме палат, операционной и перевязочных, непременно входят кабинет для эндоскопических исследований (цистоскопическая), кабинеты уродинамических, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. Весьма желательно, чтобы рентгеновский кабинет в урологическом отделении был расположен вблизи цистоскопической, так как в последней проводятся манипуляции, предшествующие некоторым рентгенологическим исследованиям (например, катетеризация мочеточников для ретроградной пиелографии). Это требование необязательно при наличии в рентгеновском кабинете специального рентгеноурологического стола-кресла.

Основной принцип ухода за урологическими больными тот же, что и при уходе за хирургическими больными общего профиля. Однако имеется и специфика. В предоперационный период особое внимание уделяют улучшению функции почек. С этой целью назначают диету с ограничением белков и соли (стол № 7), вводят средства, повышающие диурез (40% раствор глюкозы). При инфицировании мочи показано антибактериальное лечение с учетом чувствительности микробов к лекарственным веществам (бактериологическое исследование мочи).

Большинство больных урологическими заболеваниями – это люди пожилого и старческого возраста, в связи, с чем необходимо учитывать снижение компенсаторных возможностей организма, особенно к операционной травме. Нервная система у пожилых очень ранима. В задачу медицинского персонала входит воздействие на психику больного с целью устранения страха, боязни за исход операции и т.д.

У пожилых людей часто наблюдаются изменения сердечнососудистой системы с проявлениями недостаточности кровообращения, нарушения деятельности печени и других органов. Все это значительно осложняет течение болезни и удлиняет предоперационную подготовку.

Существенным элементом предоперационного периода является подготовка к возможному переливанию крови. В урологической практике почти каждая операция может потребовать переливания крови: либо во время самой операции, либо после нее. Например: нефрэктомия, простатэктомия, цистэктомия. Поэтому накануне операции сестра берет у больного кровь из вены (4-5 мл), в которой за ночь в результате свертывания и отстоя образуется сыворотка (для пробы на индивидуальную совместимость).

В урологическом отделении в большинстве случаев больной поступает из операционной в палату с дренажными трубками или катетером, установленным для отведения мочи. Поэтому к моменту прибытия больного в палату у краев кровати должны быть подвешены емкости (мочеприемники) соответственно количеству и расположению дренажей, а больного нужно укладывать с таким расчетом, чтобы оперированная сторона не оказалась у стены, так как это затруднило бы наблюдение за дренажными трубками и характером отделяемого. Емкости должны быть из бесцветного прозрачного стекла; их следует стерилизовать кипячением, наполнять небольшим количеством какого-либо антисептического раствора (например, фурацилина) и закупоривать стерильной марлей или резиновой пробкой с заранее проделанным в ней отверстием соответственно калибру дренажа.

Резиновые дренажные трубки в палате удлиняют с помощью резиновых, полихлорвиниловых трубок такого же калибра и соединительных трубок с равномерным просветом. Концы трубок опускают в стеклянные бутылки, подвешенные у кровати. Соединительные стеклянные трубки облегчают наблюдение за характером выделений. Содержимое бутылок нужно чаще выливать, чтобы вид скопившейся в них жидкости максимально соответствовал характеру отделяемого в данный момент. Уретральные катетеры, нефростомические дренажные трубки удлиняются с помощью закрытых дренажных систем – мочеприемников.

После операций на мочевом пузыре или предстательной железе с ушиванием пузыря наглухо и оставлением постоянного уретрального катетера весьма большое значение имеет наблюдение за оттоком мочи по катетеру, начиная с первых же минут после снятия больного с операционного стола. Если вовремя не заметить обтурбации катетера и не промыть его, моча, не находящая выхода, перерастянет мочевой пузырь и начнет просачиваться в окружающие ткани, образуя мочевые затеки.

В первые часы после операции важно наблюдать за отделяемым из раны и характером промокания повязки после операции, связанных с повреждением почечной паренхимы (нефролитотомия, резекция почки и др.), так как только при условии пристального, постоянного наблюдения можно вовремя распознать послеоперационное кровотечение и принять меры для его остановки. Обильное промокание послеоперационной повязки свежей кровью должно вызвать тревогу и требует осмотра врача.

Техника катетеризации мочевого пузыря.Существуют мягкие (резиновые) и твердые (металлические) катетеры. Различают 30 номеров катетеров, диаметр которых отличается на 1/3 мм. Обычно употребляют средние номера (14-18). Вначале, как правило, катетеризацию производят мягким катетером, а в случае неуспеха применяют металлический.

Катетеризация у мужчин: больной лежит на спине с раздвинутыми ногами. Между ними ставят чистый лоток. Левой рукой берут половой член, головку его обрабатывают дезинфицирующим раствором (0,1% раствор сулемы, раствор перманганата калия). Конец стерильного катетера обливают стерильным глицерином или вазелиновым маслом. Мягкий катетер вводят пинцетом, металлический берут за противоположный конец и вводят почти горизонтально, потом поднимают вверх и опускают вниз (клюв катетера проходит в мочевой пузырь). Мочу собирают в судно. Введение металлического катетера у мужчин проводит только врач.

Катетеризация у женщин: левой рукой раздвигают половые губы, вульву протирают дезинфицирующим раствором (оксицианистая ртуть, сулема) и вводят катетер в мочеиспускательный канал (не путать с влагалищем!).

Надлобковый мочепузырный свищ.Большинство больных с надлобковым мочепузырным свищом страдают гиперплазией предстательной железы, им противопоказано оперативное лечение. Чаще всего причиной длительного дренирования мочевого пузыря служит почечная или сердечно-сосудистая недостаточность. Многие из них после улучшения состояния могут быть подвергнуты простатэктомии (аденомэктомии). Поэтому главной задачей уролога, наблюдающих этих больных, является их лечение (часто совместно с другими специалистами), направленное на то, чтобы сделать возможным радикальное оперативное лечение. Одно из важных мероприятий в общем комплексе лечения этих больных – уход за мочепузырным дренажом.

Надлобковый мочепузырный свищ на длительное время или пожизненно производится при раке мочевого пузыря и предстательной железы, тяжелых травматических повреждениях уретры, заболеваниях и повреждениях спинного мозга. При оставлении надлобкового мочепузырного дренажа постоянного или на длительное время обычно пользуются головчатыми катетерами Пеццера или Малеко, которые, при сформировавшемся свище не требуют фиксации. Для лучшего функционирования катетера Пеццкра, имеющего небольшие отверстия, часто забивающиеся сгустками гноя, крови, песка и слизи, можно по выпуклому ребру катетера прорезать дополнительные отверстия.

Ежедневно или через день производится промывание мочевого пузыря через дренажную трубку дезинфицирующими растворами (марганцовокислый калий 1:5000, 3% борная кислота, фурацилин 1:5000, 0,1% риванол и др.). Цель промываний заключается не только в поддержании проходимости дренажной трубки, но в удалении отделяемого (слизи, гноя, песка) из мочевого пузыря. Промывать мочевой пузырь следует небольшими порциями дезинфицирующего раствора (40-50мл), вводимого медленно до тех пор, пока промывная жидкость, вытекающая из дренажной трубки, не будет прозрачной. Перед промыванием наружный конец катетера обрабатывают ватным шариком, смоченным в спирте. После промывания наружный конец трубки соединяют с мочеприемником, который подвешивают под одеждой у живота или бедра. При достаточной емкости мочевого пузыря больной обходится без мочеприемника, затыкая наружный конец катетера пробкой и опорожняя мочевой пузырь через 2-3 ч. В последние годы появились мочеприемники из синтетических материалов. Такой мочеприемник вместе с дренажом в мочевом пузыре создают единую замкнутую систему, в которой постоянно поддерживается определенное давление. Пользование такими мочеприемниками удобно и просто. Система работает постоянно, круглосуточно. При ее использовании значительно реже наступают обострения хронического пиелонефрита.

Знать терминологию, применяемую в урологической практике.

Нормальный суточный диурез (суточное количество выделенной мочи) в среднем равен 1,5 л (от 700 до 3000 мл). Увеличение диуреза – полиурия — наблюдается при чрезмерном употреблении жидкости, повышении осмотического давления крови вследствие увеличенного содержания в ней сахара (сахарный диабет), нарушении реабсорбации воды в канальцах вследствие недостаточной активности антидиуретического гормона гипофиза (несахарный диабет), снижении концентрационной способности почек при хронических нефритах.

Стойкое уменьшение диуреза –олигурия – и полное отсутствие мочи – анурия могут наступить вследствие заболевания почек, при обезвоживании организма, закупорке мочеточника камнем, слизью или сдавлением опухолью, а также при нарушении кровообращения или рефлекторно.

В норме опорожнение мочевого пузыря происходит 4-6 раз в сутки при соответствующей емкости мочевого пузыря (200-300 мл). Учащение ритма мочеиспускания – паллакиурия – часто сочетается с полиурией. В этих случаях учащение позывов связано с наполнением мочевого пузыря. Поллакиурия в сочетании с болезненным и затрудненным мочеиспусканием – дизурией – наблюдается при воспалении или камнях мочевого пузыря вследствие раздражения слизистой оболочки. В этих случаях моча часто выходит малыми порциями.

Протеинурия (альбиминурия) – появление белка в моче может наблюдаться и у здоровых лиц после физического напряжения, обильной еды, переохлаждения. У некоторых людей протеинурия появляется при вертикальном положении тела и исчезает при горизонтальном (ортостатическая протеинурия).

Чаще протеинурия наблюдается при нефритах, пиелитах (3-6%) и нефрозах (10-50%).

Гемоглобинурия – появление в моче свободного гемоглобина – указывает на усиленный процесс разрушения эритроцитов (гемолиз). При этом моча в зависимости от количества в ней гемоглобина принимает цвет от розового до черного. Гематурией называется появление крови в моче.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Катетер Пеццера, изготовленный из резины, имеет наконечник в виде плоской тарелки и два входных отверстия. Это урологическое устройство предназначено для осуществления длительной катетеризации мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у пациентов урологического профиля.

Вводить катетер Пеццера должен только квалифицированный специально обученный медицинский работник. Уход за катетером после установки имеет ряд своих особенностей.

Полезная информация по теме:

Перед тем, как вводить катетер, необходимо подготовить пациента. Вводить катетер должен только квалифицированный специально подготовленный медицинский работник. Осуществить постановку катетера можно, обратившись к специалистам нашей клиники. Если пациент не способен самостоятельно обратиться за помощью, возможен вызов уролога на дом.

Пациента укладывают на клеенку и подкладывают под ягодицы судно. Для введения катетера Петцера используют пуговчатый зонд. Его необходимо ввести в просвет катетера. При этом колпачок катетера в виде тарелки должен натянуться. Кончик зонда или мандрена должен находиться в слепом конце катетера. После введения мандрен иди зонд удаляют.

Урологическую помощь в нашей клинике оказывают самые опытные и квалифицированные медицинские работники, регулярно повышающие свою квалификацию.

Для введения катетера необходимо знать точную глубину, на которую его следует вводить. Для этого необходимо помнить об анатомических размерах мочеиспускательного канала у мужчин и у женщин.

Глубина нормального введения катетера должна составлять около 6 см для женщины.
Если катетер был введен слишком глубоко, его наконечник может слишком сильно упираться в стенку мочевого пузыря и повредить её.
Если катетер Пеццера был введен слишком низко, его конец будет находиться на уровне сфинктера мочевого пузыря. Это может привести к образованию пролежней.
Неправильное положение катетера в мочевом пузыре может привести к частым рефлекторным сокращениям его стенок.

При длительном нахождении катетера в мочевом пузыре требуется ежедневный гигиенический уход за пациентом. Моча из катетера собирается в ёмкость специального мочеприемника, который крепится с помощью пластыря к конечности пациента. Если пациент лежачий, контейнер для сбора мочи крепится к спинке кровати.

Полезная информация по теме:

Удаление катетера Пеццера производится только по назначению лечащего врача. Не следует пытаться удалить катетер самостоятельно, это может привести к ухудшению состояния и развитию инфекционных осложнений в мочевом пузыре.

Перед удалением пациентка укладывается на горизонтальную поверхность, под ягодицы постилается клеенка и поставляется судно. Катетер отсоединяется от резервуара для сбора мочи и перекрывается с помощью специального зажима.
Уролог надевает стерильные перчатки, вводит один палец во влагалище женщины. Ладонь левой руки прижимает уретру к лонному сочленению. Это приводит к тому, что шапочка катетера тоже прижимается.
Правая рука удаляет катетер из влагалища.
После удаления катетера производится повторная обработка наружных половых органов физиологическим раствором или слабым растровом марганцовокислого калия.

К недостаткам данной разновидности мочевого резинового катетера можно отнести чрезмерно маленькие отверстия на боковых стенках. Они очень часто забиваются солями, образующимися в моче. В то же время увеличить эти отверстия не представляется реальным.

источник

В настоящее время мочевой катетер применяется для диагностики и лечения некоторых патологий мочевыделительной системы.

Суть подобной процедуры заключается во введении сквозь уретру или через брюшную стенку специальной трубки, которая используется с целью транспортировки лекарственных препаратов в организм пациента, промывания самого внутреннего органа или же отведения мочи. Однако стоит отметить, что в большинстве случаев введение катетера в мочевой пузырь вводится лишь в случае отсутствия иных способов лечения или выявления различных патологий. Вызвано это наличием осложнений, которые периодически случаются при этой процедуре.

Катетеризация мочевого пузыря применяется как один из методов диагностики в следующих ситуациях:

Извлечение образца урины и ее последующее изучение непосредственно из самого мочевого пузыря. В большинстве случаев установка катетера необходима с целью определения типа микрофлоры, которая свойственна этому внутреннему органу в данный момент времени.

Нередко катетер для мочеиспускания устанавливается пациентам, находящимся в коме или тем людям, у которых процесс естественного мочеиспускания вызывает определенные сложности (им больно мочиться).

Классификация катетеров осуществляется исходя сразу из нескольких факторов, начиная от материала изготовления и заканчивая количеством каналов, необходимых для достижения поставленной терапевтической или диагностической задачи. Кроме того, подобные устройства принято делить на мужские и женские. Последние, как правило, короче — их длина равна 12—15 см, и рассчитаны они на широкую, прямую уретру.

В то же время катетеры для более сильной половины человечества имеют длину около 30 см, что вызвано особенностями физиологического строения: мочеиспускательный канал у мужчин более узок и изогнут.

По используемому в процессе изготовления материалу эти медицинские приспособления могут быть:

По наименованию внутреннего органа введения подобные изделия бывают:

Уретральными.
Мочеточниковыми.
Стентами для мочевого пузыря.
Инструментами для почечной лоханки.

По локализации катетеры принято разделять на:

Внутренние, для которых характерно полное расположение в теле пациента.
Внешние, один конец которых выходит наружу.
Катетеры по количеству необходимых каналов различают на:
Одноканальные.
Двухканальные.
Трехканальные.

Дренирующие устройства также классифицируются по своим конструкционным особенностям:

Катетер Робинсона, представляет собой вариант прямого вида. Используется данный аппарат, как правило, для кратковременного и ничем не осложненного забора мочи человека.

Катетер Тиманна отличается жестким изогнутым кончиком, который способствует осуществлению прохода к мочевому пузырю. Применяется подобный катетер при таких патологиях, как стеноз уретры или при осложненных инвазиях.

Катетер Пеццера применяется значительно реже, чем все остальные типы устройств. Чаще всего используется с целью проведения цистостомического дренажа.

Катетер Фолея представляет собой гибкое устройство, которое обладает специальным баллоном, в котором находится стерильная жидкость.

Все типы катетеров для мочевого пузыря обладают своей соразмерностью. Этот фактор позволяет подобрать именно то дренажное устройство, которое наиболее подходит пациенту исходя из его индивидуальных особенностей. Кроме того, существуют дренажные системы, различные по способу инвазии: некоторые пациент может вставить и вытащить дома самостоятельно, а иные предназначены исключительно для инсталляции врачами. Большая классификация техник и катетеров для отвода мочи позволяет убрать патологию, восстановить мочеиспускание или выполнить диагностическую процедуру с минимальной вероятностью появления осложнений как мужчине, так и женщине.

Постоянный мягкий катетер для отведения мочи представляет собой дренажную трубку, которая соединяется напрямую с мочеприемником. Последний может быть двух типов:

Большой мешок, который используется исключительно для лежачих пациентов или в ночное время.
Небольшой мешок, который крепится к ноге пациента и не виден для окружающих под брюками или юбкой. Подобный мочеприемник используется на протяжении всего дня, а его содержимое легко опорожняется в уборной.

При постоянном использовании катетера очень большая роль отводится личной гигиене. Для того чтобы болезнетворные микроорганизмы не попали внутрь катетера или мочеиспускательного канала, каждый день пациенту необходимо обмывать наружное отверстие уретры при помощи мыла. В случае появления чувства дискомфорта или ощущения, что канал катетера забился, его необходимо заменить на новый. В некоторых случаях достаточно промыть дренажную трубку специальным раствором. Следование этой памятке поможет избежать различных осложнений, таких, как загноение.

Катетер в мочевой пузырь надлобкового типа представляет собой гибкую резиновую трубку, которая вставляется в отверстие стенки брюшной полости. Использование этой конструкции вызвано наличием инфекционной реакции, обструкции повреждения, вызванного травмированием или оперативным вмешательствам на ткани мочевого пузыря, которые не дают полностью опорожниться пациенту. Чаще всего надлобковый катетер задействуется в случае заболевания человеком такими патологиями, как сахарный диабет, цистоцеле, увеличение простаты или болезни спинного мозга. В некоторых случаях этот тип отведения мочи устанавливается на длительный период. Правильно вставить или снять катетер в мочевой пузырь, который идет сквозь живот, может только врач.

Постановка мягкого катетера или жесткого катетера для мочи также может быть вызвана единовременным оттоком жидкости из мочевого пузыря.

В случае если пациенту была установлена дренажная трубка на длительный период, за ней следует тщательно ухаживать. Алгоритм ухода за мочевым катетером состоит из следующих действий:

Кожный покров, окружающий дренажную трубку, необходимо регулярно промывать водой с мылом или слабым раствором марганцовокислого калия.
После этого уже чистую поверхность следует подсушить и нанести рекомендованную лечащим врачом мазь.
Каждые 6—8 часов приемник урины необходимо освобождать.
Клапан и внутреннюю полость мочеприемника необходимо регулярно промывать и обрабатывать хлорными растворами.
После каждого опорожнения половые органы следует тщательно мыть, чтобы не допустить развития инфекции.
Полость дренажной трубки надо держать чистой. В случае если она забилась различными включениями – снятие и чистка или сразу замена.
Замена катетера производится исключительно в стерильных условиях и, как правило, лечащим врачом.
Периодически сам мочевой пузырь следует промывать антисептическим или дезинфицирующим раствором.
И также пациенту следует постоянно следить за расположением мочеприемника ниже уровня полового органа, а также, чтобы дренажная трубка не загибалась и не переламывалась.

Эта инструкция составлена лишь с одной целью – избежать нежелательных последствий. Нельзя пренебрегать этими принципами.

Катетеризация пузыря — это выведение мочи через катетер.

В связи с тем, что такая методика применяется достаточно часто среди пациентов с болезнями мочеполовой системы, можно выделить такие показания к катетеризации:

невозможность вывести урину самостоятельно (при задержке мочи) и боли при мочеиспускании;
необходимость взять жидкость на анализ непосредственно из пузыря;
необходимость ввести жидкость в пузырь;
повреждение мочевыводящих каналов.

Все показания и цели катетеризации индивидуальны и зависят от диагноза пациента. Они обязательны для людей в коме или каматозе, которые не могут мочиться самостоятельно. Что касается противопоказаний, то среди них: воспаление уретры, гонорея, травма мочевого пузыря. Перед проведением процедуры пациент должен сообщить врачу об изменениях в своем состоянии. Первый раз всегда должен делать медицинский работник, после тщательного инструктажа, человек может сам попробовать провести операцию под присмотром врача. Только после нескольких таких попыток пациент может попробовать сделать катетеризацию самостоятельно. Если появляются наименьшие болевые ощущения стоит немедленно обратиться к врачу.

Существует несколько вариантов проведения процедуры. Они зависят от цели, диагноза и возможности человека самостоятельно передвигаться. Методика включает несколько видов катетеризации:

разовая;
интермиттирующая (периодическая);
постоянная.

Разовая катетеризация пузыря проводится, если необходимо разово вывести мочу перед обследованием или собирать мочу на диагностику. Кроме того, этот метод используется у беременных женщин перед родами. С помощью этого способа можно разово ввести лекарственный препарат в мочевой пузырь. Чем тоньше катетер, тем лучше, таким образом, мочевой пузырь не травмируется. Дренирование мочевого пузыря и орошение делается этим способом.

Интермиттирующая катетеризация была введена в медицину основателем паралимпийских игр Людвигом Гуттманом. Он известный нейрохирург и получил звание рыцаря за помощь людям с ограниченными способностями. Техника катетеризации заключается в том, что производится самостоятельная катетеризация. Подобный способ введение катетера очень удобен так как, позволяет справиться с проблемой в домашних условиях, он подходит для людей с ограниченными возможностями или после операции. Советуется проводить процедуру 5−6 раз в день (обязательно на ночь). Но очень частое введение тоже не желательно. При этом задержка мочи не должна составлять более 12-ти часов, а объем пузыря не больше, чем на 400 мл. Размер катетера 10/12, для детей 8/10 по Шарьеру.

Постоянная катетеризация мочевого пузыря применяется для людей с недержанием мочи.

Постоянный катетер хорошо подходит людям с недержанием урины. Суть этой методики заключается в том, что через катетер моча выводится в мочеприемник. Он бывает 2-х видов:

первый мочеприемник небольших размеров (не видно за одеждой), крепится к ноге с помощью резинки, легко опорожняется в туалете;
второй — больше по размерам, предназначен для сбора мочи в ночное время, чаще всего крепится к кровати.

Рези при постоянной катетеризации прекращаются. Для установления выполняется надлобковая пункция. Установка катетера проводится под общим наркозом, но в экстренных ситуациях доктор прибегает к радикальным методам. Технология зависит от диагноза пациента. Человек сам может менять мочеприемники. Такие катетеры позволяют людям с проблемой опорожнения пузыря жить нормальной жизнью. Один и тот же катетер в мочевом пузыре может находиться до 28 дней. При этом повторный дренаж делать не нужно.

Какой вид катетера выбрать определяет лечащий врач.

Набор для катетеризации мочевого пузыря отличается в зависимости от ситуации. Существует несколько разновидностей катетеров:

Катетеризация мочевого пузыря у женщин проводится на гинекологическом кресле, если такой возможности нет, то женщина должна лежать на спине, хорошо раздвинув ноги. Если она не может этого сделать, то достаточно просто поджать ноги к себе, таким образом уретра тоже хорошо просматривается. Прежде всего необходимо подготовить женщину к процедуре: провести туалет внешних половых органов раствором «Фурацилина». Далее вводится катетер в мочевой канал правой рукой, отодвигая половые губы левой. Важно делать это аккуратно и плавно. Если необходимо сделать забор мочи на анализ, то второй конец трубки зажимается стерильной клипсой. Наиболее удачный вариант, если брать анализ мочи будет медсестра, так как это предотвратит попадание микробов в материал. После того как катетер поставили необходимо также обработать наружные половые органы.

Катетеризация мочевого пузыря у мужчин намного сложнее, чем у женщин. Мужчина должен лечь на спину и раздвинуть ноги. Затем проводится туалет наружного полового органа: головка выдвигается и обрабатывается «Фурацилином», половой член заворачивается в салфетку. После этого аккуратно вставляют катетер в мочевой канал. Эта процедура не очень приятная. Если появляются сильные болевые ощущения, то катетер необходимо вернуть на пару миллиметров назад и продолжить процедуру. Она очень сложная и есть высокая вероятность повреждения каналов, поэтому процедуру должен проводить специалист. Если есть проблемы с простатой, то внизу живота в районе мочевого пузыря делается отверстие (надлобковая пункция), через которое вставляется катетер (чаще всего это делается при постоянном катетере). При должном уходе, рана быстро заживает и человек может жить нормальной жизнью.

Лучше всего процедуру проводить мягким катетером с небольшим диаметром.

Алгоритм катетеризации мочевого пузыря у детей не слишком отличается, от процедуры у взрослых. Но нужно учитывать возрастные особенности организма ребенка. Часто у мальчиков встречается фимоз, который усложняет процедуру или делает ее невозможной. Важно выбирать катетеры очень маленького размера (особенно это касается новорожденных с маленьким весом). Во время выполнения процедуры необходимо быть очень осторожным. От действий медсестры или фельдшера зависит жизнь и здоровье ребенка.

Взятие мочи катетером Фолея назначается после операции на внутреннем органе или после кесарева, чтобы убедиться, что хирургическое вмешательство на мочевом пузыре прошло успешно. Катетеризацию мочевого пузыря можно использовать для определения, есть ли воспалительные процессы во внутреннем органе (назначается если обнаружена кровь в моче). Кроме того, анализ мочи катетером точнее, чем обычная сдача урины. Это связано с тем, что моча не проходит через мочеиспускательный канал. Таким образом можно точно определить состояние почек и мочевого пузыря. Сдавать мочу с катетером нужно с помощью медицинского работника.

Беременная женщина за время своего особого состояния может несколько раз встречаться с катетером: во время анализа мочи, при слишком низком положении плода (он может зажимать мочетоки), непосредственно перед родами и после них. Таким образом, анализ мочи через катетер при беременности не имеет противопоказаний. Его часто назначают, если есть подозрения на цистит или другие воспалительные заболевания.

Все осложнения после катетеризации пузыря связаны с тем, что в организм может занестись инфекция. Это связано с тем, что инструменты или наружные половые органы не были должным образом обработаны. Кроме того, осложнение может быть связано с отсутствием опыта медицинского работника или самого человека, это может повредить канал или даже разорвать его. К тому же дренаж может быть выполнен некачественно. Особенно это опасно у грудничков, последствия бывают непредсказуемыми. Некорректное проведение операции приводит к следующим заболеваниям:

При нормализации мочеиспускания пациент может испытывать боль при мочеиспускании после катетера. Для первого раза это нормально.

После снятия катетера человек должен научиться вправлять нужду самостоятельно. Это может занять длительное время (оно зависит от диагноза пациента и общего состояния организма). Восстановление мочеиспускания осуществляется с помощью ряда тренировочных упражнений:

лежа на спине попеременно, а затем и вместе поднимать ноги в течении 2−3 минут;
cидя на пятках, поставить кулаки в область мочевого пузыря, на выдохе наклоняться вперед до упора 7−8 раз;
cтоя на коленях резко на выдохе наклоняться 5−6 раз. Руки за спиной.

Восстановить процесс с помощью упражнений возможно только при условии систематических занятий. После проведения этих упражнений необходимо лечь на спину, руки вдоль тела, ноги выпрямленные. Расслабление нужно начинать с пальцев ног и постепенно расслабиться полностью. В таком положении нужно полежать несколько минут. Распространенной ошибкой является прием мочегонных препаратов. Этого делать не стоит. Все упражнения необходимо согласовать с лечащим врачом, так как бывают противопоказания.

Если катетеризация осуществляется для введения медикаментозных препаратов или в диагностических целях, катетер вынимается сразу после необходимых манипуляций. Если процедура выполняется при задержке мочи вследствие различных патологий, трубка может находиться в уретре определенный период времени. При этом катетер регулярно промывается антисептическими растворами, что позволяет избежать инфицирования мочеполовой системы.

Катетеризация мочевого пузыря — урологическая процедура, которая предполагает установку катетера в мочевой пузырь. При правильном введении катетера осложнения отсутствуют, но при несоблюдении правил возможен ряд побочных явлений.

Катетеризацию мочевого пузыря должен выполнять квалифицированный специалист. Неправильное введение катетера может травмировать стенки и инфицировать мочевыводящие пути.

Прежде чем проводить процедуру, врач должен подобрать соответствующий катетер. Как правило, для катетеризации мочевого пузыря у мужчин используется мягкий катетер. Это делает манипуляцию более безопасной и малотравматичной. В особых случаях могут применяться металлические приспособления. Также при выборе трубки учитывается форма, диаметр и время нахождения прибора в пузыре.

Различают постоянную (стерильную) и периодическую катетеризацию. Постоянная катетеризация выполняется в домашних и стационарных условиях. Стерильный катетер устанавливается на определенный период, что предупреждает инфекционные процессы в уретре. Периодический катетер может использоваться пациентом самостоятельно с целью выведения мочи. Он вводится раз в день, без осложнений и побочных явлений.

Для выполнения катетеризации используются следующие виды приспособлений:

Силиконовый катетер (кратковременный дренаж мочи);
Катетер Нелатона (одновременное выведение мочи);
Серебряный катетер (постоянный дренаж);
Трехканальный катетер Фолея (эвакуация мочи, введение лекарственных препаратов);
Катетер Пеццера (выведение мочи физиологическим методом).

Выбором подходящего приспособления занимается врач с учетом симптомов и течения патологического процесса, а также задач и целей проведения манипуляции.

В лечебных целях манипуляция назначается в следующих ситуациях:

Кома или другие патологические состояния, при которых мочеиспускание естественным путем невозможно;
Удаление кровяных сгустков;
Хроническая, острая форма задержки мочи;
Восстановление просвета уретры после перенесенных операций;
Оперативные вмешательства, которые выполняются трансуретальным доступом;
Внутрипузырная химиотерапия;
Введение лекарственных препаратов.

В целях диагностики катетеризация выполняется при наличии таких показаний:

Забор мочи для исследования;
Введение контрастных веществ для ультразвуковой диагностики;
Выявление патологий и нарушений целостности, проходимости мочевыводящих путей;
Уродинамическое обследование.

Катетеризация не проводится при острых патологиях мочеполовой системы, к числу которых относятся опухолевые новообразования простаты, острый простатит, перелом полового члена, острый уретрит, цистит и орхоэпидидимит, абсцесс простаты, а также травмы, которые сопровождаются перфорацией уретры.

Техника катетеризации мочевого пузыря у мужчин требует соблюдения определенных принципов. От женской мужская уретра отличается анатомическими особенностями. Она узкая и имеет несколько физиологических сужений, которые затрудняют свободное введение катетера.

Перед процедурой отверстие уретры, головку полового члена и крайнюю плоть обрабатывают антисептическим раствором. Катетер смазывается глицерином. Пациент ложится на спину и сгибает ноги. Для сбора мочи между стопами устанавливают мочеприемник. Затем врач аккуратными движениями, пользуясь пинцетом или салфеткой, вводит катетер в уретру. Когда трубка достигает пузыря, начинает выходить моча. Чтобы мочеиспускательный канал промылся остатками мочи, катетер извлекают до момента, как выведется вся моча.

При постоянной катетеризации трубка соединяется с дренажной системой, которая фиксируется на ноге (так пациент может свободно передвигаться). Для сбора мочи ночью большие коллекторы крепятся к кровати.

После катетеризации мочевого пузыря, при несоблюдении правил проведения манипуляции или игнорировании противопоказаний, у мужчин может развиться ряд осложнений и побочных явлений:

Образование ложного хода. Использование катетеров из твердых материалов, а также насильственные и резкие движения при введении трубки могут спровоцировать появление ложного хода. Он образуется в местах естественного сужения уретры или где мочеиспускательный канал имеет патологические изменения (стриктура, аденома). Возникновение ложного хода сопровождается отсутствием мочеиспускания, болезненностью в области поражения и кровотечением. При этом катетеризация отменяется до полного его заживления;
Реакция на опорожнение. Данное побочное явление возникает у ослабленных или пожилых людей с почечными и сердечно-сосудистыми патологиями. Оно развивается после быстрого первичного опорожнения пузыря. Проявляется реакция уремией (скопление отравляющих веществ в крови), анурией (отсуствие мочи в пузыре) и другими нарушениями функции почек. Таким пациентам катетеризация проводится в несколько этапов небольшими объемами;
Воспаление придатка яичка. Данное осложнение возникает при прогрессирующей эндогенной инфекции или нарушении правил стерильности. Эпидидимит может спровоцировать нагноение и септицемию (попадание гноеродных микроорганизмов в кровоток);
Уретральная лихорадка. Это достаточно серьезное осложнение, которое возникает при заражении крови болезнетворными микроорганизмами через поврежденные слизистые. Данная патология характеризуется ознобом, лихорадкой, чрезмерным потоотделением, общим недомоганием и ослаблением сердечной функции. Чтобы предотвратить развитие негативных последствий, пациентам с инфекциями мочеполовой системы перед предстоящей процедурой рекомендуется пройти курс антибактериальной терапии.

Если у вас возникли любые из перечисленных осложнений — обращайтесь к врачу для выявления причин патологических нарушений и отклонений.

Катетер-ассоциированные инфекции мочевыводящих путей (EAU)

Рекомендации EAU составлены по принципам «медицины, основанной на доказательствах». При создании Рекомендаций EAU использовались данные мета-анализов, размещенных в базе данных Pubmed, упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных. Основная цель Рекомендаций заключается не в жестком и однозначном указании методов лечения и диагностики, а предоставление доступных современных консенсусных точек зрения на наиболее приемлемые методы ведения пациентов с урологическими нарушениями.

Уровни доказательности данных и категории рекомендаций

В данных обновленных рекомендациях упоминаемые исследования классифицированы в соответствии с уровнями доказательности данных, и каждая разработанная на их основе рекомендация отнесена в соответствующую категорию (Таблицы 1.1 и 1.2).

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

Мочевыводящие пути являются самым частым источником нозокомиальных инфекций, особенно при наличии катетера в мочевом пузыре (IIa). Большинство катетер-ассоциированных ИМП вызываются представителями собственной кишечной микрофлоры пациента (IIb).

Ведущим фактором риска развития катетер-ассоциированной бактериурии является длительность катетеризации (IIa), при этом ежедневно колонизируется 5% пациентов. Таким образом, у большинства пациентов бактериурия разовьется уже к 30-у дню, который используется в качестве критерия, разделяющего катетеризацию на кратковременную и длительную (IIa).

Большинство эпизодов бактериурии, связанных с кратковременной катетеризацией, протекают бессимптомно и вызываются одним возбудителем (IIa). При длительности катетеризации >30 дней могут присоединяться и другие микроорганизмы.

Клиницист должен помнить о двух наиболее важных моментах: дренажная система должна оставаться закрытой и длительность катетеризации должна быть минимальной (категория А).

При установленном катетере системную антимикробную терапию бессимптомной катетер-ассоциированной бактериурии проводить не рекомендуется (категория А).

Однако имеется ряд исключений:
(а) пациенты с риском прогрессирования процесса до тяжелых инфекционных осложнений;
(b) пациенты, подвергающиеся урологическим операциям;
(с) имплантация протезов;
(d) пациенты, инфицированные штаммами возбудителей, которые обычно вызывают бактериемию (категория В);
(е) специфическая клинически манифестная инфекция (например, пиелонефрит, эпидидимит);
(f) неспецифическое заболевание с лихорадкой, предположительно обусловленное бактериемией, вызванной уропатогенами, после исключения других причин инфекции.

Антимикробная терапия должна корректироваться на основании результатов определения чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам. Поэтому перед назначением любого антибиотика необходимо получить порцию мочи для проведения микробиологического исследования.

При низкой вероятности развития бактериемии достаточно короткого курса лечения (5-7 дней) (категория В). При подозрении на системную инфекцию необходимо проводить более длительное лечение (категория В).

Длительный профилактический прием антибиотиков практически всегда противопоказан (категория А). Введение антибиотика в катетер не имеет никакого значения (категория А).

При назначении антибиотиков по поводу клинически манифестной катетер-ассоциированной инфекции, по возможности следует проводить культуральное исследование мочи и замену катетера. Культуральное исследование мочи следует также проводить после окончательного завершения катетеризации (категория А).

Остается спорным вопрос о том, какой режим терапии: однократное введение или короткий курс антибиотика, – следует проводить при смене или удалении катетера (категория В).

У катетеризированных пациентов без каких-либо клинических симптомов не рекомендуется рутинно проводить культуральное исследование мочи (категория С).

Медицинский персонал должен постоянно помнить о риске перекрестной передачи инфекции между катетеризированными пациентами, соблюдать правила обработки рук и пользоваться одноразовыми перчатками (категория В).

Клиницисты всегда должны рассматривать альтернативы постоянным уретральным катетерам, которые в меньшей степени предрасполагают к развитию клинически манифестных инфекций (например, надлобковые катетеры, кондомные мочеприемники, периодическая катетеризация) (категория А).

У меньшей части пациентов можно применять специальный «невозвратный клапан», позволяющий избежать использования закрытого мочеприемника. Такие пациенты фактически предпочитают удобство дренирования «по требованию» и преимущества периодического увеличения емкости мочевого пузыря на повышенный риск развития значимой инфекции.

Пациенты с уретральными катетерами, установленными в течение 5 и более лет, должны проходить ежегодный скрининг на рак мочевого пузыря (категория В).

ВВОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) составляют 40% от всех нозокомиальных инфекций. У большинства таких пациентов (80%) установлен постоянный катетер (1-5) (III).

В 1920-х гг. Фолей предложил использовать самоудерживающийся катетер. Однако первоначально он применялся с открытой дренажной системой, поэтому практически у всех пациентов к концу 4-го дня развивалась бактериурия. С появлением и развитием материалов из пластика и разработкой удобных мочеприемников в практику были внедрены закрытые дренажные системы. Бактериурия стала развиваться в более поздние сроки, однако по-прежнему возникала у всех пациентов после 30 дней катетеризации (1, 6, 7) (IIa, III).

Ни одного контролируемого исследования по сравнению открытых и закрытых дренажных систем никогда не проводилось. Достаточно скоро стало ясно, что не имеет смысла доказывать очевидное, и поэтому закрытые дренажные системы стали стандартом. Интересно отметить, что в последнее время наблюдается некоторое ослабление принципа закрытой дренажной системы, что связано с разработкой так называемого «невозвратного клапана» (flip valve), который позволяет пациенту периодически опорожнять мочевой пузырь через открытый катетер.

Уретральный катетер может подавлять или «обходить» некоторые защитные механизмы (например, гликозаминогликановый слой на поверхности эпителия уретры), которые в норме препятствуют или сводят к минимуму взаимодействие бактериальных клеток с эпителием и образование биопленок. У катетеризированных пациентов бактерии могут проникать в мочевыводящие пути перечисленными ниже способами.

Во время установки катетера

Это может быть следствием недостаточной обработки места введения катетера, наружного отверстия уретры и промежности. У практически здоровых лиц катетеризация обычно не имеет каких-либо последствий. Бактериурия может развиться при интермитирующей «чистой» катетеризации, когда наружное отверстие уретры недостаточно тщательно обрабатывается перед введением катетера.

Вопрос о том, дает ли такая обработка наружного отверстия мочеиспускательного канала какие-либо значимые преимущества, остается спорным, однако у госпитализированных пациентов попадание микроорганизмов во время катетеризации может оказаться решающим. По некоторым данным, до 20% пациентов колонизируются сразу после катетеризации (9, 11) (IIa, III).

После установки катетера

Длительная катетеризация способствует образованию слизистой муфты, свободно располагающейся между стенкой катетера и слизистой оболочкой уретры. Такая муфта создает благоприятную среду для инвазии и проникновения бактерий. Считается, хотя и является спорным, что это является причиной более частого развития бактериурии у женщин (70-80%), чем у мужчин (20-30%) (13-15) (III).

У мужчин бактерии проникают преимущественно через просвет катетера и собирательную систему ретроградным путем (т.е. восходящее распространение против тока мочи). Выпускные механизмы мочеприемников часто оказываются контаминированы бактериями, поэтому их регулярное открывание, а также разъединение компонентов дренажной системы для промывания мочевого пузыря или сбора мочи могут способствовать проникновению бактерий внутрь системы.

Инфекция, связанная с биопленками

Биопленка представляет собой скопление микроорганизмов и фрагментов их нуклеиновых кислот в мукополисахаридной среде, которые вместе образуют структурированную популяцию на какой-либо твердой поверхности. Биопленки распространены повсеместно. В урологической практике они могут образовываться на катетерах, в мочеприемниках и на других инородных телах и протезах (16). Они также обнаруживаются в очагах склероза почечной ткани и в местах хронической инфекции (например, при простатите, эпидидимите) (IIb).

Биопленка состоит из 3-х слоев:
(а) связующей пленки, прикрепленной к поверхности ткани или биоматериала,
(b) основной слой,
(с) поверхностной пленки, обращенной к просвету органа или канала, в который могут высвобождаться планктонные (свободно плавающие) микроорганизмы.

Эти микроорганизмы часто происходят из субклеточных фрагментов, растущих в базальном слое (16-19) (IIb). Микроорганизмы внутри биопленок оказываются хорошо защищенными от механического воздействия потока мочи, других защитных факторов макроорганизма и действия антибиотиков. Традиционные лабораторные тесты без труда могут выявлять в моче и иногда в тканях планктонные, свободно плавающие бактерии. Однако фрагменты бактерий, находящиеся внутри структур биопленки, не растут на стандартных питательных средах (16, 17, 20-24) (IIa, III).

СПОСОБЫ КАТЕТЕРИЗАЦИИ И РИСК РАЗВИТИЯ ИМП

Однократная катетеризация

Бактериурия развивается у 1-5% пациентов (7, 13, 14) (III). Риск развития бактериурии повышен у женщин, пациентов с задержкой мочи, при катетеризации в родах и послеродовом периоде, при обструкции мочевыводящих путей увеличенной предстательной железой, при сахарном диабете, у ослабленных лежачих больных и пожилых людей (25) (III).

Кратковременная катетеризация

Кратковременная катетеризация может проводиться в рамках интенсивной терапии, у пациентов с нарушенным произвольным мочеиспусканием или недержанием мочи. От 15% до 25% пациентов, поступающих в стационар, могут быть катетеризированы между 2 и 4 днями госпитализации (7, 14) (III). У 10-30% из них развивается бактериурия (3, 26, 27) (IIa, III).

Большинство эпизодов бактериурии, связанной с кратковременной катетеризацией, не сопровождаются клиническими симптомами и вызываются каким-либо одним возбудителем. В 15% случаев бактериурия может носить полимикробный характер (5) (III), отражая спектр возбудителей, преобладающих в данном стационаре или внебольничной среде. Наиболее часто выделяются E. coli, P. aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Enterococcus spp. и Candida spp. (7, 13, 14) (IIb). В большинстве случаев катетер-ассоциированная бактериурия сопровождается пиурией.

Частота развития бактериемии является очень высокой у пациентов с длительно установленными катетерами, подвергающихся эндоскопическим вмешательствам, например ТУРП (28) (IIb).

Несмотря на высокую распространенность бактериурии среди пациентов с длительно установленным катетером, клинические проявления, являющиеся следствием восходящей инфекции или бактериемии, наблюдаются редко. В длительных исследованиях показано, что ИМП являются причиной лихорадки менее чем в 10% случаев (14) (III). Учитывая это, в случае развития у катетеризированного пациента выраженной лихорадки, крайне важно исключить другие причины.

Транзиторная бессимптомная бактериемия является распространенным состоянием при первичной установке катетера или его замене у длительно катетеризированных пациентов (29) (III). Удивителен тот факт, что риск развития бактериемии при первичной установке катетера оказывается сходным, как при наличии ИМП (7%), так и при отсутствии бактериурии (8,2%) (30, 31) (IIa). Относительно низкая частота развития ИМП с лихорадкой и бактериемии может быть обусловлена колонизацией менее вирулентными микроорганизмами. Например, при катетер-ассоциированных инфекциях, вызванных E. coli, у штаммов E. coli могут отсутствовать Р-фимбрии (32) (IIb).

Доказательства того, что наличие постоянного катетера является фактором риска выраженной заболеваемости или летальности, являются весьма неопределенными. Кажется несомненным тот факт, что частота летальных исходов после ТУРП и аналогичных операций примерно в 2 раза выше у катетеризированных пациентов. В то же время данные, полученные в Национальном исследовании по изучению выживаемости при инфекциях, и данные из других источников указывают на то, что катетер-ассоциированные инфекции сопровождаются низким риском летального исхода, даже у пожилых пациентов (33-36) (IIa, III).

Исследования по изучению нозокомиальной катетер-ассоциированной бактериемии, показывают, что атрибутивная летальность составляет от 9 до 13% (37, 38). Другие факторы риска включают в себя: тяжесть сопутствующего заболевания при адекватной антибактериальной терапии, наличие инфекции другой локализации и, возможно, наличие невыявленных урологических нарушений (39) (III).

Длительная катетеризация

Бактериурия, вызванная каким-либо одним штаммом, представляет собой универсальное явление, тогда как у большинства пациентов обнаруживаются 2 и более штаммов (40, 41) (IIb). Наиболее частым возбудителем является E. coli. Персистирование этого микроорганизма обусловлено наличием у него пилей 1-го типа, адгезина к уроэпителию и белка Тамма-Хорсфола. Другим возбудителем, редко обнаруживаемым при инфекциях другой локализации, кроме катетеризированных мочевыводящих путей, является Providencia stuartti (40, 42) (IIb, III). Для этого микроорганизма типично наличие адгезинов MR/K (38, 43) (IIb).

При катетер-ассоциированных ИМП также выделяются Pseudomonas, Proteus, Morganella и Acinetobacter spp. Приблизительно в 95% случаев бактериурия имеет полимикробный характер (7, 13, 14, 42) (IIb, III). В 1/4 случаев микроорганизмы, выделяемые из мочи, взятой из катетера, не обнаруживаются в моче, одновременно полученной путем надлобковой пункции мочевого пузыря. Это позволяет говорить о том, что некоторые микроорганизмы колонизируют только катетер (44) (IIb).

Очевидно, что длительная катетеризация может увеличивать длительность периода обструкции нижних отделов мочевыводящих путей вследствие закупорки катетера, образования мочевых камней, развития эпидидимита, простатита и абсцесса мошонки (7, 13, 14, 45-48) (IIa, III). Тем не менее, более чем у 30% умерших пациентов с длительно установленным катетером, у которых на момент смерти не было лихорадки, на вскрытии обнаруживались признаки острого пиелонефрита (49-51) (III).

Приблизительно у 50% пациентов с длительностью катетеризации >28 дней наблюдаются повторяющиеся эпизоды отложения солей и закупорки катетера (45-48) (IIa). Периодически возникающая задержка мочи может приводить к формированию ПМР и развитию осложненной восходящей инфекции. Возбудителем таких инфекций часто является P. mirabilis, благодаря его способности вырабатывать уреазу, которая ускоряет развитие струвитных камней (7, 13, 14, 45-48) (IIb, III).

Катетеризация мочевого пузыря продолжительностью >10 лет, например, у пациентов с поражением спинного мозга, повышает риск развития рака мочевого пузыря (52, 53) (IIa).

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ ДРЕНИРОВАНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Профилактика катетер-ассоциированных ИМП может осуществляться путем поиска альтернатив постоянной катетеризации и, возможно, путем лечения бактериурии.

Периодическая катетеризация

Периодическая катетеризация является методом, широко используемым при нарушениях мочеиспускания, обусловленных широким спектром причин, включая нейрогенный мочевой пузырь. При данном способе катетеризации бактериурия развивается с частотой около 1-3% на 1 случай. Таким образом, к концу 3-й недели бактериурия наблюдается практически у всех пациентов (54-57) (III).

Теоретически можно предполагать, что при периодической катетеризации частота развития местной периуретральной инфекции, эпизодов лихорадки, образования мочевых камней и ухудшение функции почек будет намного ниже, чем у пациентов с постоянными катетерами, однако хорошо спланированных сравнительных исследований, посвященных этому вопросу, не проводилось.

К осложнениям периодической катетеризации относятся: кровотечение, воспалительные стриктуры уретры, ложный ход, эпидидимит, образование камней в мочевом пузыре и гидронефроз.

В одном рандомизированном исследовании не было выявлено различий в частоте развития клинически манифестных ИМП между «чистой» и «стерильной» периодической катетеризацией, хотя очевидно, что первый вариант характеризовался более низкими затратами (58) (Ib). Однако у пациентов без поражения спинного мозга, частота развития ИМП была ниже при «стерильной» периодической катетеризации, чем при «нестерильной» (59) (Ib). Европейская урологическая ассоциация (EAU) рекомендует периодическую катетеризацию в асептических условиях как метод выбора у пациентов с нейрогенной дисфункцией нижних отделов мочевыводящих путей. Преимущества профилактического назначения антибиотиков и соединений с антибактериальными свойствами, таких как метенамин, и инстилляции препаратов, содержащих повидон-йод и хлоргексидин, не доказаны.

Надлобковая катетеризация мочевого пузыря

Данный способ применяется в основном у пациентов, подвергающихся урологическим или гинекологическим процедурам. Надлобковая катетеризация имеет несколько преимуществ по сравнению с уретральными катетерами, особенно с точки зрения удобства для пациентов. Возможность пережатия надлобкового катетера облегчает проведение оценки мочеиспускания через уретру. Такой способ катетеризации сопровождается более низкой частотой бактериурии и, естественно, частотой образования стриктур уретры и болей в мочеиспускательном канале (60-64) (III). Однако рандомизированных исследований по изучению надлобковой катетеризации не проводилось.

Кондомные мочеприемники

Этот способ можно применять у мужчин без инфравезикальной обструкции. Тем не менее, кондомный мочеприемник может оказаться неудобным для смущающихся или неконтактных пациентов, а также у пациентов с ожирением и/или коротким половым членом. Также при таком способе отведения мочи может развиваться мацерация и язвы на коже полового члена. Существуют доказательства того, что кондомные мочеприемники сопровождаются значительно более низкой частотой развития бактериурии, по сравнению с длительной катетеризацией (65, 66) (III).

Уретральные стенты

Имеется ряд данных, указывающих на значимое увеличение частоты развития бактериурии или клинически манифестных ИМП при использовании различных стентов, устанавливаемых эндоуретрально. Такие приспособления часто устанавливаются в простатический отдел уретры по целому ряду показаний, включая нейрогенный мочевой пузырь, профилактику стриктур и лечение задержки мочи.
Бактериурия, которая обычно протекает бессимптомно, развивается у 10-35% пациентов (67-74) (III). В уретру также устанавливают окклюзионные приспособления для лечения истинного стрессового недержания мочи. При этом удовлетворительный контроль мочеиспускания достигается примерно у 50% пациентов (67) (III).

Операции по отведению мочи

Иногда в качестве альтернативы постоянной катетеризации предлагают создавать удерживающий или неудерживающий резервуар мочи из сегментов толстой кишки. Частота развития бактериурии при этой процедуре варьирует, однако при некоторых вариантах реконструкции, особенно при отведении мочи через кондуит, бактериурия выявляется практически у всех пациентов (75, 76) (III).

ПРОФИЛАКТИКА КАТЕТЕР-АССОЦИИРОВАННОЙ БАКТЕРИУРИИ

Уход за катетером

Приведенные ниже рекомендации являются хорошо известными (7, 77, 78) (III). Установка постоянного катетера должна проводиться в асептических условиях. Для минимизации вероятности травмы уретры следует использовать достаточное количество смазки и катетер наименьшего подходящего размера. Данные с недостаточной степенью доказательности указывают на то, что «стерильный» или «чистый» способ катетеризации, а также использование антисептического геля не различаются между собой с точки зрения риска развития бактериурии (79, 80) (IIa). Обязательным является использование закрытой дренажной системы.

Однако снова наблюдается возросший интерес к использованию специального «невозвратного клапана» в качестве замены мочеприемника. Хотя формально применение этих клапанов не изучалось, предполагается, что риск колонизации микроорганизмами такого устройства будет значимым, хотя, возможно, он и уравновешивается удобством, связанным с возможностью периодического мочеиспускания. Очевидной является необходимость обеспечения адекватного потока мочи, поэтому рекомендуется употреблять внутрь достаточное количество жидкости, так чтобы поддерживать диурез на уровне >100 мл/ч. Бактериемию нельзя предотвратить местным применением антибиотиков или антисептиков (т.е. введением их в катетер, уретру или обработкой наружного отверстия уретры).

Не существует единого мнения по вопросу о том, с какой периодичностью следует менять установленный катетер. Частота смены катетера может определяться инструкциями производителя или гарантийными условиями. При неправильном функционировании или протекании катетера может потребоваться более частая замена. Смену катетеров всегда следует проводить на фоне парентерального введения высоких доз антибиотиков широкого спектра активности, которые также назначаются при наличии у пациента инфекции, сопровождающейся лихорадкой (7, 15, 25) (III). После удаления катетера необходимо провести контрольное культуральное исследование мочи.

Дополнительные меры профилактики

При производстве катетеров и стентов используется широкий спектр физических и химических материалов и покрытий. Очевидной целью разработки этих составов и покрытий является задержка развития бактериурии и предотвращение адгезии, роста и размножения бактерий.

Частота развития местной воспалительной реакции и некроза тканей при использовании катетеров является наибольшей для катетеров, изготовленных из натуральной резины, меньше – для катетеров из латекса, и минимальная – для силиконовых катетеров (81) (IIa). Катетеры из латекса наименее дорогие, однако при их использовании может возникать раздражение и аллергические реакции (46) (IIa). Силиконовые катетеры не имеют никаких преимуществ перед катетерами из латекса, однако они более удобны и поэтому наиболее предпочтительны для длительного использования. Силикон менее подвержен отложению на его поверхности солей, чем латекс. Тефлоновые или даже латексные катетеры с силиконовым покрытием в большей степени подвержены отложению солей на их поверхности (82-88) (IIa).

К другим стратегиям усовершенствования катетеров относятся включение в состав материала, из которого изготовлен катетер, биоцидов или антибиотиков, или разработка материалов с такими поверхностными свойствами, которые препятствуют адгезии бактериальных клеток. Тонкий слой полимерного матрикса на поверхности биоматериала обеспечивает дозированное высвобождение препаратов в мочу. К сожалению, какой бы ни был препарат, такие специальные катетеры не дают никаких преимуществ с точки зрения длительной профилактики бактериурии (84-88) (IIa), однако, могут успешно применяться для кратковременной катетеризации, особенно в отделениях интенсивной терапии (84-88) (IIa).

Покрытие из оксида серебра может при кратковременном использовании катетера задерживать развитие бактериурии, однако катетеры с покрытием из сплава серебра являются более эффективными благодаря преципитации мембранных белков бактерий, связанных с поверхностью, и подавлению колонизации микроорганизмов. Ионы серебра, связываясь с муреином, оказывают бактериостатическое действие, а в более высоких концентрациях ионы серебра обладают бактерицидным эффектом (89, 90) (IIb). Покрытия с фосфорилхолином и гепарином также могут препятствовать отложению солей и образованию биопленок (46, 91-94) (IIa).

И, наконец, имеется возможность применения постоянного электрического тока, который подводится к поверхности катетера (т.е. эффект электромеханической диссоциации), однако подобные устройства для клинического применения пока не разработаны.

Лечение бессимптомной бактериурии

В целом, бессимптомная бактериурия не требует лечения, поскольку это будет приводить к формированию резистентности у микроорганизмов.

В то же время имеются некоторые редкие исключения (7, 25, 95-97):
(a) лечение является частью плана по контролю нозокомиальных инфекций, вызванных особенно вирулентным микроорганизмом, распространенным в данном лечебном учреждении;
(b) пациенты с высоким риском развития серьезных осложнений (при нейтропении);
(c) пациенты, подвергающиеся урологическим операциям, или пациенты с имплантированными протезами;
(d) пациенты с рецидивирующей обструкцией катетера и персистирующей инфекцией, вызванной Proteus spp.;
(e) пациенты, инфицированные штаммами, часто вызывающими бактериемию, например Serratia marcescens.

Обычно после удаления катетера наблюдается спонтанная элиминация возбудителя из мочевыводящих путей (97, 98) (III). Однако у женщин пожилого возраста может потребоваться проведение лечения, поскольку бактериурия может не устраняться самостоятельно (99) (IIa).

Лечение клинически манифестной ИМП

Парентеральную антимикробную терапию следует проводить у катетеризированных пациентов при наличии у них лихорадки и ухудшении общего состояния, особенно при выделении возбудителя из крови, хотя результаты культурального исследования могут еще отсутствовать в то время, когда проводится выбор лечения. Несомненно, следует исключить другие причины лихорадки. Одним из компонентов лечения клинически манифестной катетер-ассоциированной бактериурии должно быть удаление катетера. Обоснованием этого является организация бактерий внутри биопленки, выстилающей наружную и внутреннюю поверхности катетера (99-102) (IIb, III).

После назначения стартовой эмпирической терапии выбор антибиотика следует корректировать на основании результатов культурального исследования мочи и самого катетера. Учитывая это, до начала антибактериальной терапии следует получить образец мочи для микробиологического исследования.

Обычно применяют антибиотики широкого спектра действия. При отсутствии в моче грамположительных кокков, можно проводить монотерапию аминогликозидами. Стартовая эмпирическая терапия может быть изменена после получения результатов определения чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Длительность лечения обычно составляет 10-14 дней (99) (Ib).

При отрицательных результатах культурального исследования крови и/или небольшой выраженности симптомов пациентам можно назначить короткий курс терапии пероральными антибиотиками (3-5 дней). Обычно это позволяет добиться стерилизации мочи без формирования резистентных штаммов бактерий (7, 99) (IIa, III). В редких случаях у таких пациентов при культуральном исследовании может обнаруживаться инфекция, вызванная кандидами. Эта инфекция, как правило, протекает бессимптомно и проходит самостоятельно без лечения. При наличии осложненной грибковой инфекции может быть показана системная терапия амфотерицином В или флуконазолом (103, 104) (IIa).

Длительная терапия антибиотиками не эффективна, поскольку катетер сам по себе является инородным телом, поэтому моча не может постоянно оставаться стерильной (7, 99-102) (IIa, III).

ПРОФИЛАКТИКА ПЕРЕКРЕСТНОГО ИНФИЦИРОВАНИЯ

Микрофлора периуретральной слизистой муфты, поверхности катетера и дренажной системы, резервуар с контаминированной мочой и кожа пациента – все это является источником инфекции, которая легко может передаваться контактным путем через руки медицинского персонала (9597, 106) (IIb, III).

Риск инфицирования может быть снижен, если осуществлять уход за катетеризированными мочевыводящими путями как за открытой раной, т.е. пользоваться одноразовыми перчатками после обработки рук антисептиками (100, 105, 106) (IIa, III).

Возможно, следует пересмотреть вопрос о добавлении антимикробных препаратов в мочеприемники или применении внутрь метенамина, который, теоретически, приводит к выделению в мочу формальдегида (7) (IV).

источник