Кровь в моче при нефропатии

Есть такие болезни, которые проявляются почти сразу после того, как возбудитель проник внутрь организма.

Но бывают протекающие без симптомов, пока орган не перестанет работать, и жизни больного будет угрожать опасность.

Нефропатия относится именно к таким опасным заболеваниям, поэтому знать о ней просто необходимо.

Само понятие «нефропатия» не означает конкретной патологии. Так медики называют болезнь, при которой разрастается соединительная ткань и почечные канальцы. Результатом патологии является нарушение работы почек, выполняющих роль фильтров кровотока и выводящих мочу.

Это определение собирательное. Оно означает наличие дисфункции в почках, и часто используется в предварительной диагностике. Но после обследования больного, диагноз часто уточняется.

В организме все взаимосвязано, потому нарушение в одном органе обязательно влечет за собой дисфункции других. Нефропатию вызывают такие заболевания:

патологические отклонения в эндокринных железах (диабет здесь лидирует);
опухолевидные разрастания;
врожденные отклонения в почечных структурах;
нарушения в обменных процессах;
разные патологии почечной системы, включая отклонения в структурных тканях;
патологии во время беременности.

По очагу распространения нефропатию тяжело классифицировать, поскольку его нет. В зависимости от природы патологии, различают разные типы нефропатии:

Диабетический, развивающаяся при тяжелых степенях диабета, как осложнение.
Гипертонический, вызывающий поражение почек. Этот тип гипертензивной патологии состоит из нескольких разновидностей.
Тубулоинтерстициальный тип, возникающий при аутоиммунных болезнях. Он ведет довольно быстро к дисфункции почек.
Ишемическая, являющаяся следствием атеросклерозной патологии почечных сосудов.
Токсический тип развивается при отравлении ядами, химическими веществами. К этому типу относится токсическое и лекарственное нефропатическое расстройство. Лекарственную нефропатию провоцируют часто препараты, которые вводятся больному для диагностики других заболеваний.
Паранеопластический – поражение, которое развивается под действием злокачественной опухоли.
Рефлюкс – нефропатия, возникающая при возвратном потоке мочи. Этот тип развивается обычно у детей.
Нефропатия периода вынашивания плода. Она иногда приводит к осложнениям во время родов, например, в преэклампсии.
Нефропатия оксалатная достаточно частая среди пациентов, особенно у детей. Здесь главным показателем ее развития является наследственный фактор.

У каждого заболевшего при диагностировании максимально точно определяется тип болезни. Различают сроки возникновения, тяжесть процесса.

Проявление симптомов зависит от фона, при котором нефропатия развивается.

Но все равно замещение структурных клеток на соединительные проходит поначалу без симптомов, поскольку организм стремится негативные последствия нейтрализовать.

Когда патология развивается до степени декомпенсации, проявляются клинические признаки. Но эти симптомы не относятся к специфическим для именно этого заболевания.

Так, например, склероз почечных тканей часто вторичен, развивается параллельно другому недугу. По этой причине признаки склероза накладываются на симптомы первичного заболевания.

Неспецифическими симптомами, иногда означающими нефропатию у больного, можно считать такие:

повышенная утомляемость, приступы слабости;
хроническая жажда;
повышенная нервная раздражимость;
тошнота и рвота;
частые приступы мигрени;
отеки и высокое давление;
в моче обнаруживается белок.

При гипертонической болезни симптомы проявляются в зависимости от степени развития основного заболевания.

И определить при этом нефропатию можно только на последних стадиях гипертонии, раньше симптомов просто нет. Пациенты страдают от головных болей, постоянного ощущения усталости, колебаний давления. Но это не специфично для признаков данного недуга. На него могут указывать:

недостаточная эффективность действия противогипертонических лекарств;
сильные отеки;
не сбиваемое лекарствами давление;
аммиачный запах из полости рта;
привкус металла во время еды и при приеме лекарства.

При «интересном положении» главным симптомом опасной болезни является повышенное давление. 1 стадия нефропатии обычно не берется во внимание при вынашивании беременности. А вот со второй и третьей стадией женщины уже обращаются с жалобами.

На поздних сроках беременности встречаются виды неуточненной патологии при развитии водянки и при гипертонических заболеваниях или нефритах.

Характеризует такую патологию протеинурия, отечность и скачки давления. При этом появляются приступы мигрени, наблюдается ухудшение зрения.

Нефропатия, причиной которой являются анальгетики – наиболее часто встречаемая из всех типов токсических расстройств почек, причем встречается она чаще у женского пола.

Причина кроется в злоупотреблении препаратами, содержащими фенацетин.

Признаки контраст-индуцированной нефропатического расстройства появляются резко и остро от воздействия веществ, в состав которых входит йод.

Их используют при диагностике некоторых заболеваний. Вероятность ее развития увеличивается, если возраст больного превысил 70-летний рубеж, или имеются в прошлом заболевания почек, сердца или анемия.

Оксалатную форму обнаруживают по повышенному содержанию оксалатов в моче.

Без лечения она приводит к хроническим расстройствам почечной системы. Нефропатическое отклонение у детей долгое время протекает без симптомов.

У большей половины является дисметаболической, выявляется только по анализам.

Разные нарушения, которые приводят к образованию солей в составе мочи, встречаются у трети детей. Но дети, имеющие такое заболевание, часто имеют признаки дистонии гипотонического типа, страдают аллергиями и ожирением.

Для проведения диагностики нефропатических отклонений проводятся биохимический, а также общий анализ крови, такие же анализы мочи, пробы по Ребергу, Зимницкому.

Кроме того, проводится УЗИ или компьютерная томография почек и сосудистой системы этих органов.

Клиническая и фоновая картина патологии, ставшей причиной нефропатии, позволяют решить вопрос о необходимости лечения больного в стационаре.

Например, в случае токсической нефропатии, требуется срочное лечение в клинических условиях, а наследственную можно корректировать и амбулаторным методом.

Лечение заключается в следующих этапах:

устранении фактора, повлекшего нефропатию;
купировании некоторых симптомов (это могут быть отеки, давление, нарушения в мочеиспускании).

Процедуры для лечения заболевания очень разные. Так, если пациент страдает диабетом, главную роль отводят лечению инсулином.

Для гипертонической патологии применяется комплексный курс терапии гипотензивными препаратами, диуретиками и другими средствами, помогающими уменьшить проявления недуга.

При токсической нефропатии, бывает необходимо провести курс интенсивного лечения, направленного на вывод лекарства, восстановление работы почек.

Основой лечения нефропатии, которая вызвана мочекаменной болезнью, является устранение препятствий для вывода мочи. В этом случае накладывается подкожная нефростома, ставится катетер.

Камень, блокирующий вывод мочи, медики предлагают измельчить литотрипсией или устранить его уретеро или нефроскопом.

Врачи часто вводят ингибиторы АПФ, проводят гемодиализ. Если процедуры не эффективны, врачи прибегают к трансплантации почки.

Лечение патологии у беременных проводят только в стационаре. Курс терапии должен включать следующее:

строгий постельный режим;
применение препаратов, содержащих белок;
использование диуретиков;
употребление витаминов;
применение препаратов калия;
назначение гипотензивных средств;
применение спазмолитиков.

Лечение нефропатии методами народной медицины может быть лишь вспомогательным. Медицинские методы должны преобладать. Народные препараты используются только после консультации с медиками.

Есть несколько рецептов травяных отваров и настоев, которые обладают мочегонными и противовоспалительными свойствами:

Брусничные ягоды положительно влияют на почки и улучшают мочевыделительную функцию. Для этого необходимо ягоды смешать пополам с сахаром, затем сложить смесь в банки, закрыть их и поместить в холодное место. Для применения ягоды разводят с водой и пьют как компот.
Арбузная кожура просто заваривается и пьется, как чай. Такой отвар помогает снимать отеки.
В случае хронического и острого нефрита, устранить признаки болезни помогают листья толокнянки. Столовую ложку листьев и заливают стаканом воды, варят, пока не выкипит треть жидкости. Принимать нужно четверть часа после приема еды маленькими глоточками трижды в день.
Корни ежевики, измельчают и варят его в 5 литрах воды, пока не выпарится половина жидкости. Отвар принимают по половине стаканчика трижды в день.
Корень солодки, сваренный на слабом огне четверть часа, настаивают час. После настаивания соединяют солодку с отваром березовых листьев с пасленом. Принимают смесь по две ложки после приема пищи четырежды в день.
25 г фенхеля заливают литром воды, кипятят пару минут на паровой бане, настаивают 10 минут и принимают по стакану трижды в течение дня.

Есть еще несколько рецептов приготовления народных средств, но эти используются чаще всего.

При лечении необходимо также соблюдение определенной диеты. Ее назначает лечащий врач, которые основывается на результатах обследования.

При токсической форме патологии нужно обязательное исключение контакта с вредными веществами. Следует также исключить продукты с повышенным содержанием соли, копчености, острые.

В меню должны входить продукты, которые содержат суточное количество витаминов и минеральных веществ.

Родителям нужно знать, что лечение в данном случае зависит и от того, насколько добросовестно они выполняют комплекс рекомендаций врача:

сбалансированность индивидуальной диеты для ребенка;
оптимальность питьевого режима;
соблюдение режима медикаментозного лечения.

Отвар овсяных зерен можно давать ребенку при почечных патологиях. Он будет очень полезен. Врачи также рекомендуют давать детям арбузы, потому как они обладают мочегонным эффектом и способствуют выводу солей. Но и тут требуется соблюдать меру.

Если рекомендации соблюдать максимально, наступит выздоровление. Редко принятые меры не приводят к нужному результату, недуг прогрессирует.

В этом случае патология угрожает перерасти в воспаление почек. В тяжелых случаях может быть назначена операция трансплантации почки. Но такие ситуации бывают редко.

Если игнорировать симптомы и негативные проявления длительное время, это может привести к смертельному исходу.

Для профилактики болезни, особенно у детей в необходимо важно соблюдение правил питания и питья. Родители должны помнить о соблюдении гигиены, стараться не допустить инфекций мочевой и половой систем.

Простыми, эффективными являются процедуры закаливания ребенка. Не менее важны занятия спортом, активный отдых.

источник

Скрытая кровь в моче (гематурия) – это медицинский термин, означающий выявление в моче крови сверх величин, составляющих физиологическую норму.

Существует свыше 200 причин появления крови в моче, относящихся как к неотложным состояниям, требующих немедленной медицинской помощи, так и к проявлениям хронических заболеваний, указывающим на необходимость коррекции терапии или образа жизни.

В большинстве случаев гематурия свидетельствует о поражениях почек и мочевыводящих путей.

Следует понимать, что при проведении лабораторных анализов в моче выявляется не собственно кровь, а эритроциты (красные кровяные тельца, постклеточные структуры крови, основной функцией которых является транспортировка кислорода) и гемоглобин (органический пигмент, являющийся важнейшей составляющей эритроцитов). Ошибочно считать кровь в моче (гематурию) и гемоглобинурию (гемоглобин в моче) терминами – синонимами, так как гемоглобинурия свидетельствуют о присутствии в моче исключительно гемоглобина.

Появление гематурии может быть следствием как терапевтической, так и хирургической патологии.

Патология – медицинский термин, означающий болезненное отклонение от нормального состояния или процесса развития.

Терапевтическими причинами гематурии могут являться:

гломерулонефрит,
инфекции мочевыводящих путей (уретрит, цистит, пиелонефрит),
патологии сосудов почек,
заболевания крови.

При хирургической патологии кровь в моче может быть вызвана следующими причинами:

опухоли мочевыводящих путей и почек,
мочекаменная болезнь,
болезни простаты,
аномалии сосудов,
травмы органов мочевыделения.

Гематурия как терапевтической, так и хирургической патологии может сопровождаться болями при мочеиспускании.

Факт наличия или отсутствия боли при мочеиспускании способствует определению месторасположения патологического процесса:

Если появление крови в моче при мочеиспускании сопровождается болевыми ощущениями – можно заподозрить наличие воспалений мочевого пузыря, мочекислые кризы, камни мочевого пузыря (пиелонефрит, уретрит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, цистит). При цистите (воспалении мочевого пузыря) могут быть тяжелые кровотечения. Боли при мочеиспускании могут сопровождаться жжением. Боли внизу живота или области поясницы, связанные с появлением крови в моче при мочеиспускании могут указывать на патологию почек (опухоль, инфекцию, камни),
Если кровь в моче при мочеиспускании не сопровождается болевыми ощущениями можно заподозрить онкологические заболевания. Безболезненное появление сгустков крови в моче у пациента средних лет указывает, с большой вероятностью, на

Независимо от локализации паталогических процессов, при диагностике гематурии используется классификация МКБ-10.

Международная классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10) – разработанная Всемирной организацией здравоохранения классификация для кодирования медицинских диагнозов, применяемая в качестве стандартного оценочного инструмента в области управления здравоохранением. МКБ-10 используется, в том числе, для статистического анализа общего состояния здоровья населения. Согласно МКБ-10, гематурии присвоено два кода:

N02 Рецидивирующая и устойчивая гематурия,
R31 Неспецифическая гематурия.

Следует отличать гематурию от уретроррагии. При уретроррагии кровь из уретры (мочеиспускательного канала) выделяется самостоятельно, вне акта мочеиспускания. Гематурия характерна тем, что именно при мочеиспускании в моче наблюдается кровь.

Кровь – это жидкая подвижная ткань внутренней среды организма человека, доля которой в общей массе тела человека составляет от 6,5 до 7 процентов. Непрерывно циркулируя в замкнутой системе кровеносных сосудов, кровь выполняет в организме транспортные (дыхательные, питательные, выделительные, терморегулирующие, регуляторные), защитные, гомеостатические, а также защитные функции.

Кровь состоит из жидкой среды – плазмы (части крови, доля воды в которой составляет 85%, белков – альбуминов, глобулинов, фибриногена, минеральной соли, глюкозы) и взвешенных в ней клеток-форменных ферментов: лейкоцитов, тромбоцитов и эритроцитов.

Эритроциты (красные кровяные тельца, red blood cells) – это наиболее многочисленные из форменных элементов. Эритроциты принимают участие в транспортировке кислорода в ткани и поддержании процессов биологического окисления в организме. Кроме того, эритроциты участвуют в регуляции кислотно-щелочного равновесия (pH организма), в процессах иммунитета (поглощая различные токсины) и регуляции активности свертывающей системы. Они циркулируют 120 дней после чего разрушаются в печени и селезенке. В эритроцитах содержится железосодержащий белок – гемоглобин.

Гемоглобин – сложный железосодержащий белок, состоящий из белка – глобина, и железосодержащей части – гема, обеспечивающий главную функцию эритроцитов – транспорт газов, в первую очередь – кислорода. Гемоглобин, являясь важнейшей составляющей эритроцитов, обеспечивает крови ее дыхательную функцию.

При попадании крови в легкие, кислород связывается с гемоглобином, в результате чего образуется оксигемоглобин. Кровь, обогащенная кислородом, приобретает яркий красный оттенок. Высокий уровень гемоглобина, всегда объясняющийся компенсацией дефицита кислорода, может быть установлен при анализе мочи.

Моча (урина) – вид экскрементов, продукт жизнедеятельности человека, выделяемый почками. Моча образуется в почках, в результате фильтрации крови, ее реабсорбции и секреции. Состав мочи зависит от пола, возраста, веса, состояния здоровья, активности человека, а также факторов окружающей среды (влажности и температуры воздуха). Микроскопический и химический и анализ мочи имеет важное диагностическое значение, так как большое количество заболеваний, сбоев в работе организма приводят к отклонению от референсных значений, что выявляется при проведении лабораторных исследований.

Референсные значения – среднее значение конкретного лабораторного показателя, полученного при массовом обследовании здорового населения.

Наиболее простыми и доступными инструментами для проведения исследования мочи на кровь в домашних условиях являются индикаторные тест-полоски. Визуальные Тест-полоски на кровь в моче позволяют предварительно самостоятельно диагностировать ряд заболевания и болезненных состояний, не прибегая к помощи медицинского специалиста. Однако использование тест-полосок не освобождает пациента от обращения к врачу, обладающему соответствующими знаниями и опытом, для подтверждения или опровержения факта отклонения содержания крови (гемоглобина и эритроцитов) в моче от нормы.

В норме у здорового человека, в состоянии покоя кровь в моче отсутствует:

В осадке нормальной мочи гемоглобин не выявляется,
Допустимое значение эритроцитов в моче (клеток во всех полях зрения на один микролитр, мкл) у мужчин – 1-2, у женщин – не более 3.

Появление эритроцитов в моче у женщин может быть следствием загрязнения пробы менструальной кровью, что не является отклонением от нормы.

Любое отклонение крови в моче от нормы в сторону увеличения свидетельствует о том или ином виде гематурии.

Гематурия подразделяется на два вида, в зависимости от количества крови в моче – макрогематурию и микроскопическую (микрогематурию). Разница между двумя видам заключается в количестве эритроцитов и визуально определяемом изменении цвета мочи.

Наибольшего внимания заслуживает макрогематурия, вид, при котором цвет мочи может варьироваться от розового до красного, изменение цвета заметно уже при наличии 1 миллилитра крови в 200 мл урины, видны сгустки крови.

При микроскопическом виде гематурии цвет урины неизменен, эритроциты могут быть обнаружены исключительно при проведении микроскопического (при помощи микроскопа) анализа мочи, либо при использовании тест-полосок.

Границей между микрогематурией и макрогематурией считается присутствие в 1 литре мочи примерно 0,5 мл крови (около 2500 эритроцитов в 1 мкл).

Не существует достоверной зависимости между выраженностью гематурии и тяжестью состояния пациента. По этой причине микрогематурия, несмотря на кажущуюся малозначительность, не должна оставаться без внимания, является основанием для обращения за квалифицированной медицинской консультацией к врачу, требует регулярных профилактических обследований.

Жми и поделитесь статьей с друзьями:

Выявление макрогематурии требует немедленного обращения к врачу.

По локализации кровотечения макрогематурия делится на три подвида:

Начальную (инициальную),
Конечную (терминальную),
Полную (тотальную).

Для установления источника кровотечения при макрогематурии всегда необходимо провести цистоскопию, позволяющую установить сторону и источник кровотечения.

В зависимости от источника кровотечения, гематурия подразделяется на гломерулярную и постгломерулярную:

При гломерулярной гематурии эритроциты, пройдя сквозь базальную мембрану капилляров клубочка, повреждаются. При микроскопическом исследовании мочи данные эритроциты распознаются по деформированному виду, меньшему, чем нормальные эритроциты объему, неодинаковым размерам, отсутствию гемоглобина,
При постгломерулярной гематурии эритроциты не повреждаются, так как источник кровотечения располагается после клубочкового фильтра, что исключает возможность их повреждения при прохождении сквозь щели базальной мембраны.

Инициальная гематурия является следствием хирургической патологии, кровь в моче оказывается в результате кровотечения из уретры, чаще из передней.

Уретра (мочеиспускательный канал) – непарный трубчатый орган, соединяющий мочевой пузырь с внешней средой, по которому моча при мочеиспускании выводится из мочевого пузыря наружу. У мужчин уретра делится на заднюю и переднюю. Задняя уретра – часть мочеиспускательного канала от внутреннего отверстия до семенного холмика, передняя расположена дистальнее (дальше от центра тела).

Появление крови в моче при инициальной гематурии наблюдается при следующих обстоятельствах:

опухоль уретры,
травма мочеиспускательного канала после инструментального обследования (при непреднамеренном повреждении уретры).

Терминальная гематурия также является следствием хирургической патологии. Причинами появления крови в моче могут быть язвы, опухоли и камни в мочевом пузыре. Источник кровотечения обычно локализуется в мочевом пузыре или в задней уретре.

Тотальная гематурия может быть следствием как терапевтической, так и хирургической патологии. Источник кровотечения обычно локализуется в почках, иногда может носить профузный (обильный, сильный) характер, когда моча становится темно-красного цвета с кровяными сгустками.

Форма сгустков имеет важно диагностическое значение. Сгустки червеобразной формы характерны для кровотечения из почки или почечной лоханки (pelvis renalis). Крупные бесформенные сгустки формируются в мочевом пузыре. Независимо от формы сгустков, при их появлении следует заподозрить опухоль.

Тотальная гематурия может свидетельствовать о мочекаменной болезни, появлению крови в моче могут предшествовать болевые приступы.

При мочекаменной болезни гематурия чаще бывает микроскопической, макрогематурия бывает реже.

Тотальная гематурия сопутствует многим воспалительным заболеваниям верхних мочевых путей и паренхимы (некропапиллит, пиелонефрит).

У различных видов гематурии различаются и причины появления крови в моче.

Существует свыше двухсот возможных причин появления кровь в моче, наиболее распространенными из которых являются инфекции, камни, опухоли и травмы. Причиной появления сгустков крови в моче, при отсутствующих болевых ощущениях, как правило, является рак мочевого пузыря.

Заболевания мочеполовой системы, являющиеся причиной появления крови в моче:

рак,
мочекаменная болезнь,
туберкулез,
папилломы,
травмы,
эндометриоз,
некротический папиллит,
аневризмы,
гидронефроз,
варикозное расширение вен.

Заболевания почек и мочевых путей, являющиеся причиной появления крови в моче:

гломерулонефрит,
пиелонефрит,
поликистоз почек,
тромбоз почечных вен,
амилоидоз почек,
тромбоэмболия почечной артерии,
диабетический гломерулосклероз,
геморрагический васкулит,
амилоидоз почек,
застойная почка,
геморрагический цистит.

Внепочечные заболевания, такие как гемофилия, так же могут быть причинами появления крови в моче.

В диагностике причин появления крови в моче (гематурии) значимую роль играет порция мочи (первая, последняя или средняя):

Причины появления крови в первой порции мочи (исключительно в начале мочеиспускания) лежат в патологическом процессе, локализующемся, вероятнее всего, в уретре или предстательной железе, характеризующемся поражением начальной части мочеиспускательного канала,
Причинами появления крови в последней порции мочи (при завершении мочеиспускания) может быть кровотечение, находящееся, обычно, в верхней части уретры либо в шейке мочевого пузыря. Кровь в последней порции мочи свидетельствует о поражении внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, пришеечной части мочевого пузыря, простаты. Гематурия на завершающей стадии мочеиспускания, сопровождающаяся болями, является классическим признаком камня в мочевом пузыре или цистита,
Определение крови в средней порции мочи (на протяжении всего мочеиспускания) свидетельствует о вероятном заболевании мочевого пузыря, мочеточников или почек.

Наиболее распространенные причины появления крови в моче:

Гломерулонефрит (клубочковый нефрит) – заболевание почек, характеризующееся поражением гломерул (клубочков почек), сопровождающееся появлением крови в моче и/или протеинурией.

Протеинурия – экскреция (выведение) белков с мочой, превышающая нормальные значения (40-80 мг/сут). Протеинурия, как правило, выступает признаком поражения почек.

Гломерулонефрит – диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, при котором собственная иммунная система организма, на фоне предшествующей инфекции, атакует клетки клубочков, вызывая их воспаление. Причиной появления гломерулонефрита являются перенесенная инфекция, как правило, стрептококковая – ангина (тонзиллита) или скарлатина. Пусковыми факторами могут являться корь, вирусный гепатит, краснуха (третья болезнь), малярия, бруцеллез. Значимую роль при этом играет переохлаждение организма.

Болезнь Берже (IgA-нефропатия) – относительно доброкачественная разновидность гломерулонефрита, возникающая при преимущественном отложении иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины A (IgA) в мезангии клубочков.

Иммуноглобулины (Ig, антитела) – особый вид белков, вырабатывающихся под влиянием антигенов, обладающих способностью специфически связываться с ними.

Причины возникновения и патогенез заболевания изучены мало, однако предполагается связь с перенесенными острыми лихорадочными заболеваниями (фарингитом). Кровь в моче появляется у предрасположенных лиц в возрасте преимущественно 15-30 лет, обычно у мужчин, характеризуется приступами макрогематурии, нередко сопровождающимися тупыми болями в пояснице, миалгиями (выраженными болями мышц). При болезни Берже протеинурия обычно минимальна.

Почечнокаменная болезнь (мочекаменная болезнь, уролитиаз) – наиболее распространенное из урологических заболеваний, проявляющееся отложением конкрементов в почках, всегда сопровождающееся появлением крови в моче.

Конкременты – камни, плотные образования, различной консистенции, формы и величины, встречающиеся в полостных органах и выводных протоках желез человека.

Выведение крови с мочой при мочекаменной болезни усиливается после физических нагрузок, ходьбы. Причиной гематурии при уролитиазе является механическое повреждение мочевыводящих путей камнями. Цвет мочи, вследствие повышения количества эритроцитов, меняется на розовый, либо красный. При заболевании наблюдаются острые болезненные ощущениями в области живота, паха или бока.

Опухоль (рак) мочевого пузыря – онкологическое заболевание, обусловленное возникновением в слизистой оболочке или в стенке мочевого пузыря злокачественных новообразований. Злокачественная опухоль способна поразить как расположенные рядом с мочевым пузырем органы (прямую кишку, мочеиспускательный канал, предстательную железу, матку), так и отдаленные (головной мозг, печень, легкие, кости). Рак мочевого пузыря возникает в трех формах – переходно-клеточный рак (90% случаев рака мочевого пузыря), плоскоклеточный рак (появляющийся на фоне хронических воспалительных заболеваний, таких как цистит) и аденокарцинома (возникающая из урахуса), лимфома. Одними из первых симптомов рака мочевого пузыря являются кровь в моче и частое болезненное мочеиспускание.

Почечно-клеточный рак – онкологическое заболевание, рак почки, развивающийся из эпителия проксимальных канальцев и собирательных трубочек, представляющее собой карциному.

Карцинома – группа опухолей злокачественного характера, развивающихся из эпителиальных клеток, способная поражать органы или кожный покров, в состав которых включается эпителиальная ткань.

Почечно-клеточный рак может проявляться как микроскопической гематурией, так и макрогематурией (безболезненно). Появление крови в моче происходит, как правило, однократно или продолжается на протяжении несколько суток, после чего неожиданно прекращается. Моча может содержать как бесформенные, таки червеобразные кровяные сгустки.

Рак предстательной железы (рак простаты) – онкологическое заболевание, сопровождающееся появлением злокачественной опухоли, развивающейся, как правило, из ткани желез простаты. Рак простаты имеет тенденцию к метастазированию (распространению по организму). Основными клиническими симптомами заболевания являются нарушения при мочеиспускании и появление крови в моче.

Камни предстательной железы – плотные неорганические и органические образования, располагающиеся в протоках и ацинусах желез простаты, появление которых является одним из самых распространенных осложнений хронического простатита. Симптомы заболевания разнообразны и варьируются от количества камней, природы их появления, диаметра, длительности течения заболевания. Специфическим проявлением камней предстательной железы является появление крови в моче.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Штрюбинга-Маркиафавы, болезнь Маркиафавы-Микели) – крайне редко встречающееся приобретенное заболевание, гемолитическая анемия, причина которого лежит во внутрисосудистом разрушении дефектных эритроцитов. При данной патологии гемоглобин, из подвергшихся гемолизу эритроцитов поступает в мочу.

Дисметаболическая нефропатия – поражение почек, выражающееся в структурных и функциональных изменениях почек, развивающееся на фоне нарушения обмена веществ, сопровождающегося кристаллурией.

Кристаллурия – патология, сопровождающаяся кристаллизацией солей в моче.

Дисметаболическая нефропатия наиболее распространена среди детей в возрасте 7-8 лет, сопровождается появлением крови в моче, несущественной протеинурией и/или лейкоцитурией при отсутствии бактерий.

Нарушение артериального давления по гипертоническому типу может быть причиной появления крови в мочи. Гематурия при артериальной гипертензии или гипертонии является следствием повышения давление крови в артериальных сосудах.

Нарушения свертывания крови, гемофилия, в частности, практически всегда сопровождаются появлением крови в моче,

Гемофилия – редкое наследственное заболевание, причиной которого является нарушение коагуляции (процесса свертывания крови). Гемофилия сопровождается кровоизлияниями во внутренние органы, мышцы, суставы, как спонтанного характера, так и в результате травм либо хирургического вмешательства.

Гематурия и повышенная кровоточивость с первых месяцев жизни являются ведущими симптомами заболевания. Болезнь наиболее распространена среди мужчин, женщины обычно выступают как носительницы генов гемофилии.

Наиболее распространенной причиной появление крови в моче жителей среднеазиатских и африканских государств является мочеполовой шистосомоз, вызываемый гельминтозом Schistosoma haematobium.

Шистосомоз (бильгарциоз) – тропическое паразитарное заболевание, вызываемое кровяными сосальщиками (трематодами).

Классическим признаком мочеполового шистосомоза является гематурия. При отсутствии адекватного лечения, заболевание провоцирует фиброз мочевого пузыря и мочеточников, поражение почек. Среди возможных осложнений, на последних стадиях болезни, является рак мочевого пузыря.

Доминирующим признаком синдрома Гассера (гемолитико-уремического синдрома), встречающегося, как правило, у детей, является поражение почек, проявляющееся олигоурией (иногда анурией), гипостенурией, лейкоцитурией, протеинурией и гематурией. Причины появления крови в моче больных синдромом Гассера лежат в свертывании крови внутри капилляров (в засоренных капиллярах происходит гемолиз (разрушение) эритроцитов, в кровь попадает мочевина, другие отходы жизнедеятельности).

Отдельные инфекции мочевыводящих путей, вызываемые кишечными палочками эшерихия коли (Escherichia coli), могут стать причиной появления крови в мочи. Подобные инфекции наиболее распространены среди женщин, возникают при недостаточном соблюдении правил гигиены.

Escherichia coli – вид грамотрицательных палочковидных бактерий, входящий в состав нормальной микрофлоры желудочно-кишечного тракта человека.

Данные инфекции распространяются из прямой кишки, обосновывается в мочеиспускательном канале, вызывая его воспаление (уретрит), провоцируя гематурию.

Инфекции мочевыводящих путей, сопровождающиеся гематурией, могут быть также спровоцированы сапрофитным стафилококком (Staphylococcus saprophyticus).

Стафилококки – бактерии семейства Micrococcaceae, вырабатывающие патогенные для клеток организма ферменты и токсины, вызывающие токсический шок, сепсис, пневмонию, гнойные кожные поражения, расстройства центральной нервной системы, общую интоксикацию организма.

Инфекции, вызываемые сапрофитным стафилококком, обычно поражают женщин, вызывая воспалительные заболевания мочевого пузыря (цистит) и почек.

Синдром Альпорта (наследственный нефрит) – наследственное заболевание, гематурическая форма наследственного нефрита, при которой функция почек снижена, в моче появляется кровь. Причиной заболевания является дефектный ген в X-хромосоме.

Частым симптомом аномалий почек при эластической ксантоме Бальцера является появление крови в моче.

Ксантома Бальцера (псевдоксантома эластическая, системный эласторексис, синдром Гренблад – Страндберга) – передающейся по наследству системное поражение стенок кровеносных сосудов, сетчатки глаз, эластической ткани кожи. Поражение сердечно-сосудистой системы обусловлено дистрофией эластической ткани эндокарда и средней оболочки стенок артерий, проявляется артериальной гипертензией, стенокардией, расширением аорты, инсультами, кишечными, желудочными и маточными кровотечениями. Провоцирующими факторами ксантомы Бальцера могут быть эндокринные расстройства (сахарный диабет, поражения гипофиза, щитовидной железы), инфекционные болезни, беременность.

Клинически проявляющаяся макрогематурия и /или мутная моча наиболее часто встречается среди женщин.

Другие причины появления крови в моче:

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома простаты) также может являться причиной гематурии (редко). Причиной появления крови в моче при аденоме простаты может стать острый цистит,
Симптомом туберкулеза мочеполовой системы – формы внелегочного туберкулеза, проявляющейся у мужчин дискомфортом в яичках (придатки яичек становятся бугристыми, уплотняются и болят), а у женщин болями внизу живота и нарушением менструального цикла (вплоть до аменории) всегда является макрогематурия, протекающая безболезненно,
Простатит (воспаление предстательной железы) – может являться причиной появления крови в моче. Следует отметить, что гематурия при простатите встречается крайне редко,
Артериовенозные мальформации почек – наличие патологических сосудов в почках. Артериовенозные мальформации могут быть врожденными, приобретенными или идиопатическими (возникающими самостоятельно, независимо от других поражений, по неустановленной причине), обычно диагностируются в ходе выявления источника макрогематурии,
Доброкачественная семейная гематурия – наследственное заболевание, при котором толщина базальных мембран капилляров клубочков уменьшается до 10,4 нанометра, в капсуле почечного клубочка выявляется значительное количество эритроцитов. Появление крови в моче при данном заболевании не говорит об угрозе здоровью пациента,
Прием противоопухолевого препарата Циклофосфамид, средства, применяемого при лечении рака, может вызвать побочный эффект со стороны мочеполовой системы в виде гематурии.

Естественные причины появления крови в моче, не связанные с патологиями:

Примесь крови в моче может появиться вследствие повреждений, нанесенных вставленным в мочевой пузырь катетером,
Физические нагрузки, например длительный бег, при котором слизистая оболочка стенок пустого мочевого пузыря трется друг о друга, приводят к появлению крови в моче,
Загрязненная менструальной кровью проба,

Причины покраснения мочи, не связанные с присутствием крови:

Употребление пищевых красителей и свеклы,
Отдельные лекарственные препараты, в частности противотуберкулезный антибиотик-ансамицин Рифампицин (Rifampicin) изменяют окраску мочи до оранжево-красного цвета.

Ансамицины – антибиотики, образуемые лучистым грибком Streptomyces mediterranei. Рифампицин – полусинтетическое производное природных ансамицинов. Рифампицин особенно эффективен при туберкулезе, инфекциях мочевыводящих и желчевыводящих путей.

Другие причины покраснения мочи:

Присутствие гемоглобина, продукта гемолиза (разрушения) эритроцитов, может давать ложноположительный результат на гематурию при использовании индикаторных тест-полосок для выявления крови в моче. Микроскопия не выявляет наличие эритроцитов.

источник

Гематурия — наличие крови в моче. Различают макро- и микрогематурию.

В моче здорового человека обнаруживают не более 1-2 эритроцитов в поле зрения, или 10 4 -10 5 этих клеток в порции мочи, собранной в течение 12 ч. Наличие 3-5 и более эритроцитов в поле зрения называют гематурией.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

В норме гематурию наблюдают крайне редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающимся микрогематурией, считают болезнь тонких базальных мембран клубочка. Как правило, у таких пациентов удается выявить случаи этого заболевания у родственников; микрогематурия носит изолированный характер и почечная недостаточность не развивается.

Микрогематурия возникает после длительной ходьбы или бега, например у бегунов на длинные дистанции или солдат, совершающих длительные марши. Как правило, эритроциты исчезают после прекращения физической нагрузки. Механизм развития маршевой микрогематурии не установлен. Результаты длительного проспективного наблюдения за людьми с маршевой микрогематурией свидетельствуют о том, что её наличие не повышает вероятности развития хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей. Как правило, наличие макрогематурии указывает на тяжесть поражения почечной ткани и/или мочевых путей.

Непочечная гематурия чаще всего обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением. Одна из самых частых причин непочечной гематурии — камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Кровотечение из слизистой оболочки мочевых путей может быть вызвано передозировкой антикоагулянтов.

Почечная гематурия связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также некротизирующим васкулитом. В основе клубочковой гематурии лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка (БМК) или врождённые её аномалии. Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции [синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), антифосфолипидном синдроме].

[11], [12], [13], [14], [15]

Мочеточники Мочевой пузырь

Мочевые пути
Аденокарцинома предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Инфекции и паразитарные инвазии

Острый цистит, простатит, уретрит, вызванный бактериями или Chlamydia trachomatis
Туберкулёз, шистосомоз мочевых путей

Циклофосфамид (геморрагический цистит)

Инородное тело мочевых путей
Контузии мочевых путей
Длительная ходьба/бег

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Первичные поражения клубочков почек

Вторичные поражения (при системных заболеваниях)

Острый постинфекционный гломерулонефрит

Нефропатия с минимальными изменениями

Системная красная волчанка

Системные васкулиты (особенно ANCA-ассоциированные)

Подострый инфекционный эндокардит

Эссенциальная и HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Болезнь тонких базальных мембран почечных клубочков («доброкачественная» семейная гематурия)

[23], [24], [25], [26], [27]

Опухоль Вильмса (нефробластома)

Ангиомиолипома (туберозный склероз)

Злокачественная артериальная гипертензия

Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Медуллярная кистозная болезнь/семейный ювенильный нефронофтиз

Медуллярная губчатая почка

Контузия или размозжение почки

При всех вариантах гематурии необходимо проводить поиск её причины. У пациентов с уже диагностированным хроническим заболеванием почек и/или мочевых путей гематурия, особенно макрогематурия, всегда указывает на увеличение активности или обострение болезни.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Внезапное появление необычной, напоминающей кровь окраски мочи, порой среди полного здоровья, при отсутствии каких-либо других болезненных проявлений, безусловно, пугает больного, побуждая его обратиться за экстренной помощью. Однако далеко не всегда визуально интенсивная окраска мочи кровью свидетельствует о массивном кровотечении. Артериальные кровотечения из почки и мочевых путей без предварительной травмы или перенесённой операции являются исключением. Большинство кровотечений, проявляющихся гематурией, как правило, венозные. Чаще всего они возникают из форникальных сплетений, окружающих своды чашечек почки или варикознорасширенных подслизистых вен чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря или уретры.

Об интенсивном кровотечении свидетельствует наличие сгустков в окрашенной кровью моче, в особо тяжёлых случаях их образование на глазах у пациента и врача сразу после мочеиспускания — признак массивного кровотечения, угрожающего жизни больного. При гематурии, обусловленной урологическим заболеванием, имеет место протеинурия, которая, как правило, носит ложный характер и связана прежде всего с нахождением в моче гемоглобина, а также белков плазмы крови. Уровень ложной протеинурии 0,015 г и более на фоне макрогематурии характеризует тяжёлые, угрожающие жизни кровотечения и требует экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

В случаях массивных кровотечений из почки и верхних мочевых путей при травме и новообразованиях, а также при опухоли мочевого пузыря и предстательной железы мочевой пузырь может переполняться мочой с большой примесью крови и сгустками, которые обтурируют область шейки пузыря и внутреннее отверстие уретры, а мышечные элементы стенки запредельно перерастягиваются, делая сокращение детрузора и открытие шейки невозможным. Возникает острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Такие пациенты нуждаются в экстренном урологическом вмешательстве.

[37], [38], [39], [40], [41]

Гематурию, наряду с отёками и выраженной артериальной гипертензией, рассматривают в качестве обязательного компонента остронефритического синдрома. Он свойствен острому гломерулонефриту, в том числе постстрептококковому, или свидетельствует об увеличении активности хронического гломерулонефрита. Для остронефритического синдрома более характерна макрогематурия.

Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите иногда сочетается с признаками острой почечной недостаточности — ростом концентрации сывороточного креатинина и олиго- или анурией. Гиперволемия обусловливает тяжесть артериальной гипертензии. Нередко быстро развивается дилатация преимущественно левых отделов сердца с признаками застоя в малом круге кровообращения. Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите в большинстве случаев полностью обратим, иммуносупрессивная терапия, как правило, не обязательна.

Значительное увеличение экскреции белков с мочой не характерно для острого постстрептококкового гломерулонефрита и, скорее, указывает на обострение хронического гломерулонефрита. Исчезновение макрогематурии у больных с хроническим гломерулонефритом свидетельствует о достижении ремиссии, хотя микрогематурия может сохраняться очень длительно. Наличие гематурии при хроническом гломерулонефрите всегда указывает на активность поражения почек.

Гематурию наблюдают при различных вариантах хронического гломерулонефрита (IgA-нефропатии), в том числе в рамках системных заболеваний (пурпуре Шёнлейна-Геноха). Сочетание гематурии с глухотой и наличием заболеваний почек в анамнезе указывает на синдром Альпорта (наследственный нефрит с глухотой).

Частота гематурии при различных вариантах хронического гломерулонерита у взрослых и детей не одинакова. Микрогематурию наблюдают у 15-20% детей, страдающих нефропатией с минимальными изменениями; нефротический синдром у них, как правило, чувствителен к лечению кортикостероидами. У взрослых пациентов с нефропатией с минимальными изменениями микрогематурию наблюдают значительно реже.

Микрогематурия — характерный признак тубулоинтерстициальных нефропатий, в том числе обменной природы (гиперкальциурии, гиперурикозурии). Этот признак может длительное время существовать изолированно или сочетаться с умеренным снижением относительной плотности мочи.

Гематурия и быстро нарастающая почечная недостаточность, сопровождающиеся кровянистой диареей, характерны для гемолитико-уремического синдрома. Кроме того, у этих больных обнаруживают гемолитическую анемию, клинические признаки гипогидратации.

Причиной гематурии выступают также инфекции мочевых путей и нефролитиаз. У пожилых больных при изолированной микрогематурии, особенно в сочетании с лихорадкой или субфебрилитетом, необходимо исключить опухоли мочевых путей, в том числе рак почки.

Бессимптомная тотальная гематурия с интенсивным окрашиванием мочи, сопровождающаяся выделением сгустков — очень серьёзный симптом новообразований почек и мочевого пузыря. Нередко гематурия длительное время отсутствует или носит перемежающийся характер. Это не должно успокаивать ни врача, ни пациента. Необходимо провести полный комплекс специальных исследований, подтверждающих или исключающих заболевания, вызвавшие гематурию. Если результаты УЗИ и других объективных методов не предоставляют информации о причине гематурии, то для установления источника кровотечения необходимо выполнить цистоскопическое исследование на высоте гематурии. Кроме осмотра полости мочевого пузыря, необходимо выяснить характер и цвет мочи, выделяемой из устьев обоих мочеточников. Этот несложный приём позволит установить не только степень гематурии, но и её одно- или двустороннее происхождение.

Следует проанализировать различные клинические симптомы. Сочетание нескольких признаков, сроки их возникновения позволяют врачу с большой долей вероятности высказать предположение о возможной этиологии гематурии. Определению топического диагноза способствует анализ взаимозависимости возникновения боли и гематурии. При мочекаменной болезни боли всегда предшествуют последней, а интенсивность кровотечения чаще всего невелика. В то же время при интенсивной гематурии со сгустками, вызванной деструктивным процессом, боль возникает после нее вследствие нарушения оттока мочи образовавшимся сгустком крови. Болезненное учащенное мочеиспускание с сопутствующей гематурией свидетельствует о патологическом процессе (опухоль, камень, воспаление) в мочевом пузыре.

При камнях в мочевом пузыре гематурия возникает после интенсивной ходьбы, тряской езды в транспорте и сопровождается учащенным мочеиспусканием. Часто боль иррадиирует в головку полового члена.

Гематурия — очень важный симптом урологических заболеваний. Любой пациент, у которого хотя бы однажды возникала гематурия (если она не связана с острым циститом), нуждается в неотложном урологическом обследовании.

При бессимптомной гематурии, если нет абсолютной уверенности в локализации патологического процесса, целесообразно выполнять цистоскопию. Следует помнить, что неправильная тактика врача при гематурии может стать причиной запоздалой диагностики опухолевого процесса.

Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче — серьёзный признак различных заболеваний мочеполовой системы (например, опухолевого процесса в почках, верхних мочевыводящих путях, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).

При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй — оставшиеся две трети.

Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко — в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи — тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме).

Тотальная гематурия может быть разной интенсивности: от цвета «мясных помоев» до цвета клюквенного морса и спелой вишни. Тотальная гематурия — наиболее частый, прогностически значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьёзных заболеваний, как опухоли почечной паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Более того, в настоящее время гематурию при перечисленных нозологических формах считают поздним клиническим признаком, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. Кроме того, тотальная гематурия может быть симптомом других деструктивных процессов: туберкулёза почек, папиллярного некроза, язвы мочевого пузыря, мочекаменной болезни, острого цистита. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза), ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистозоматоза, бильгарциоза). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков в выделенной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длина червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован в почке и/или верхних мочевыводящих путей. Следуя по мочеточнику, кровь свертывается, принимая форму дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом пузыре при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как «куски нарванной печени». Таким образом, бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения из верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков.

Описываемые больными сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрессии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (инициальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

[42], [43], [44], [45], [46]

Связь гематурии с хроническим гломерулонефритом подтверждают артериальная гипертензия, отёки. Наличие кожной сыпи (в первую очередь, пурпуры), артритов указывает на поражение почек в рамках системных заболеваний.

Доступную пальпации и увеличенную почку наблюдают при опухолевом её поражении.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Гематурия, гемоглобинурия и миоглобинурия различаются с помощью специальных тестов. Наиболее часто используют пробу с сульфатом аммония: к 5 мл мочи добавляют 2,8 г сульфата аммония. Гемоглобин преципитирует и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; миоглобин сохраняется в растворённом виде, и моча остаётся окрашенной.

В качестве скрининговых используют тест-полоски, обнаруживающие пероксидазную активность гемоглобина: эритроциты гемолизируются на индикаторной бумаге, и гемоглобин, вызывая окисление органической перекиси, нанесённой на тест-полоску, изменяет её цвет. При наличии в моче большого количества перекисей или массивной бактериурии возможна ложноположительная реакция.

Наличие гематурии следует подтверждать микроскопией мочевого осадка.

Обнаруживают неизменённые и изменённые эритроциты, содержащиеся в моче. Неизменённые эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки жёлто-оранжевого цвета. Изменённые эритроциты имеют вид одно- или двуконтурных телец (теней эритроцитов), чаще практически бесцветных, или дисков с неровными краями.

Обнаружение в моче акантоцитов — эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, считают одним из достоверных признаков гломерулярной гематурии.

Для определения микрогематурии также используют количественные методы. Один из наиболее часто применяемых — метод Нечипоренко, основанный на подсчёте числа форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи; в норме содержание эритроцитов в 1 мл мочи не превышает 2000.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить преимущественно почечное происхождение гематурии.

Лабораторные методы исследования, используемые при дифференциальной диагностике гематурии

Биохимический анализ крови

Иммунологический анализ крови

Увеличение активности щелочной фосфатазы

Увеличение содержания IgA

Антитела к клубочковой базальной мембране

[54], [55], [56]

Диагностика гематурии использует инструментальные, в том числе визуализирующие методы исследования:

ультразвуковое исследование брюшной полости и почек;
ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы;
компьютерную томографию брюшной полости и малого таза;
МРТ;
экскреторную урографию;
цистоскопию.

Сочетание гематурии со значительной протеинурией и/или прогрессирующим ухудшением функции почек рассматривают в качестве показания к биопсии почки.

Почечную гематурию подразделяют на гломерулярную и негломерулярную. Для различения этих вариантов используют фазово-контрастную микроскопию.

При микрогематурии световая микроскопия осадка мочи позволяет обнаружить как свежие, так и выщелоченные эритроциты, являющиеся косвенным признаком незначительного кровотечения из почки и верхних мочевых путей. Определённую помощь в этом может оказывать метод фазово-контрастной микроскопии, предложенный в клинике терапии и профзаболеваний Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Функциональная проба с физической нагрузкой при сочетании микрогематурии с протеинурией также помогает в диагностическом поиске. Нарастание количества белка и неизменённых эритроцитов на фоне физической нагрузки в большей мере характерно для урологических причин микрогематурии (мелкий конкремент, «форникальное» кровотечение). Нарастание количества белка с резким увеличением количества изменённых эритроцитов — косвенный признак нарушенного оттока венозной крови из почки, в то время как резкое увеличение протеинурии при незначительном увеличении титра форменных элементов в осадке более характерно для нефрологических больных.

Подробное рассмотрение причин гематурии обусловлено диагностическими и тактическими ошибками, которые могут наблюдаться в амбулаторной и клинической практике нефролога. Наиболее трагичны ситуации, связанные с поздней диагностикой онкологических заболеваний — опухолей почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, мочевого пузыря и пр. Особую актуальность имеет рациональная диагностическая и лечебная тактика при внезапно возникшей тотальной безболевой макрогематурии. Её следует рассматривать как неотложное состояние, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий, которые должен осуществлять уролог.

При наличии клинических данных за острый воспалительный процесс (острый цистит у женщин, острый уретрит и простатит у мужчин) причина гематурии может быть понятна уже на основе клинических данных. В остальных случаях в экстренном порядке нужно провести 2-стаканную пробу, которая поможет подтвердить наличие макрогематурии на момент осмотра, ориентировочно (на глаз) оценить её интенсивность, наличие и форму кровяных сгустков. Червеобразные сгустки свидетельствуют о кровотечении из почки и верхних мочевых путей; бесформенные, скорее всего, образуются в мочевом пузыре. Визуальная оценка полученных 2 порций мочи позволяет уточнить характер гематурии (инициальная, тотальная или терминальная). Последующее экстренное лабораторное исследование позволит дифференцировать гематурию от гемоглобинурии и ориентировочно по уровню ложного белка и количеству форменных элементов оценить интенсивность кровотечения. Инициальная макрогематурия требует экстренной уретроскопии и уретрографии, а остальные виды — ультразвукового исследования и уретроцистоскопии с целью уточнения источника кровотечения. При уретроцистоскопии им могут быть поражённый патологическим процессом мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, устье правого или левого мочеточника или оба мочеточниковых устья.

Двустороннее выделение мочи, окрашенной кровью, более характерно для нарушений свёртывающей системы крови и диффузных воспалительных заболеваний почек. Урологические заболевания, как правило, проявляются односторонними кровотечениями. Для достоверного установления источника кровотечения необходимо выявить устойчиво повторяющееся ритмичное поступление порций мочи, заметно окрашенных кровью из соответствующего мочеточникового устья, или имеющий характерную визуальную картину патологический процесс на слизистой оболочке мочевого пузыря (опухоль, воспаление, язва, конкремент, варикознорасширенные вены и пр.). Необходимо подчеркнуть, что для большей достоверности и предотвращения субъективности в оценке цистоскопической картины в таком экстренном исследовании должны участвовать не менее двух врачей, а при наличии соответствующих технических средств желательно выполнение видеозаписи.

Современные возможности исследований (при необходимости на фоне медикаментозной полиурии) с применением не только абдоминального, но и ректального и вагинального датчиков делают ультразвуковое исследование особенно показанным, необходимым и информативным, тем не менее выявленный в ходе такого исследования патологический процесс в почке и мочевом пузыре ни в коей мере не должен быть причиной отказа от экстренного цистоскопического исследования при остро возникшей тотальной макрогематурии, поскольку пациент может страдать не одной, а двумя и более болезнями. Так, при опухоли почки возможна опухоль мочевого пузыря, а при гиперплазии простаты кроме опухоли мочевого пузыря могут иметь место и патологические процессы в почке и верхних мочевых путях и т.п.

Внезапно появившись, гематурия может быть малопродолжительной и прекратиться самостоятельно. Отсутствие каких-либо заметных клинических проявлений (боль, дизурия) может успокоить больного и врача, убедить их в отсутствии необходимости в детальном обследовании. Следующий эпизод гематурии, появление других симптомов заболевания по мере его прогрессирования могут свидетельствовать о запоздалом диагнозе; в этом случае прогноз гораздо хуже.

Тактика углублённого обследования для уточнения причины гематурии зависит от комплексной оценки клинических симптомов, данных физического, лабораторного, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Принципами такого обследования должны быть выбор оптимальных методов для получения максимума информации, необходимой для установления правильного диагноза и определения рациональной терапии, недопущение необоснованного лечения при неполноценной или ошибочной диагностике, а также использование всего необходимого арсенала диагностических средств, особенно для выявления или исключения хирургических заболеваний.

Дифференциальный диагноз почечной гематурии с использованием фазово-контрастной микроскопии

Гломерулярная Более 80% эритроцитов резко различаются по величине и форме (дизморфизм), мембраны их частично разорваны, контуры неровные Негломерулярная Более 80% эритроцитов одинаковой формы и размера (изоморфизм), мало изменены

Отсутствие явного преобладания дизморфных или изоморфных эритроцитов

источник