Меню Рубрики

Лекция почечная колика острая задержка мочи

Самарский государственный медицинский университет. Кафедра урологии. Самарское областное научное общество урологов

ВОПРОСЫ НЕОТЛОЖНОЙ УРОЛОГИИ.
Несмотря на широкую специализацию, экстренную урологическую помощь часто оказывают врачи различных специальностей – хирурги, интернисты, акушеры-гинекологи, педиатры, семейные врачи, которым приходится проводить дифференциальную диагностику урологических, хирургических, инфекционных и других заболеваний. Недостаточное знание острых урологических болезней нередко приводит к диагностическим и лечебным ошибкам, в результате которых больные не получаю своевременную необходимую специализированную помощь.
Наблюдения показывают, что наиболее часто неотложная помощь требуется больным с почечной коликой, острой задержкой мочи, воспалительными заболеваниями мочеполовых органов, особенно острым гнойным пиелонефритом, гематурией, травмой почки, мочевого пузыря, уретры. Именно на эту категорию больных приходится наибольший процент диагностических и тактических ошибок, приводящих к тяжелым осложнениям

ПОЧЕЧНАЯ КОЛИКА
Одним из частых проявлений многих заболеваний почек и верхних мочевых путей является симптомокомплекс, носящий название почечной колики. При интерпретации причины почечной колики процент ошибок до настоящего времени составляет 20 и более.
Причины, вызывающие почечную колику, разнообразны. Наиболее часто к ней приводит острая окклюзия верхних мочевых путей конкрементом. Почечная колика является характерным признаком уролитиаза. Опухоль почки, почечной лоханки, мочеточника, туберкулезные поражения верхних мочевых путей могут проявляться тоже приступами почечной колики. Колика в этих случаях может быть вызвана окклюзией мочеточника или лоханки почки сгустками крови, гноя, казеозными массами и т.д.
Почечная колика может быть следствием функциональных расстройств чашечно-лоханочной системы почки и мочеточника без каких-либо органических изменений, то есть может быть обусловлена дискинезией верхних мочевых путей. Она может быть следствием аллергических заболеваний, протекающих в виде Herpes progenitailis в уретре, мочевом пузыре, верхних мочевых путях. Возникающий на уротелии мочеточника герпес приводит к острой окклюзии его и тем самым к почечной колике.
Таким образом, почечная колика (ПК) – это своеобразный симптомокомплекс, возникающий при различных заболеваниях почек и верхних мочевых путей при наличии фактора, вызывающего острое прекращение оттока мочи по верхним мочевых путям, то есть их окклюзию.
Патогенез ПК довольно сложен. Первоначальным моментом в развитии острой окклюзии верхних мочевых путей является локальный спазм мочеточника, лоханки, сегмента шейки чашечки и пр. Вслед за спазмом возникает внутрилоханочная гипертензия в результате продолжающегося поступления мочи в чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) и мочеточник над имеющимся препятствием. Затем происходит расстройство гемодинамики почки и уродинамики верхних мочевых путей.
Расстройство гемодинамики почки проявляется резким снижением тонуса почечных вен и спазмом интраорганных артерий, что создает условия для гипоксии почки. Поскольку питание ЧЛС и верхней части мочеточника осуществляется из системы почечных артерий, возникшая почечная гипоксия приводит к гипоксии верхних мочевых путей (ВМП), которая проявляется резким расстройством уродинамки. Возникают гипокинезия и гипотония. Таким образом, уже вначале острой окклюзии верхних мочевых путей появляется нарушение гемодинамики почки в виде ее гипоксии. Возможно, именно поэтому повышается артериальное давление на высоте почечной колики.
Резко выраженные интерстициальный отек, сдавление почки фиброзной капсулой, перенаполнение почки отечной жидкостью вызывает сильный отек клетчатки почечного синуса и паранефральной клетчатки. По сути, клетчатка почечного синуса являет собой дополнительный дренаж, по которому осуществляется отток из переполненных отечной жидкостью интерстициальных пространств почки. С другой стороны отек паранефрия и особенно клетчатки почечного синусв еще более усиливает почечную гипоксию.
Однако при продолжающейся острой окклюзии верхних мочевых путей и поступающей мочи в чашечно-лоханочную систему не происходит безграничного повышения как внутрилоханочного, так и интраренального давления. Одна из причин – транспорт интерстициальной жидкости через клетчатку почечного синус в паранефральную и забрюшинную клетчатку. Другие причины – участие форникального аппарата почки в реабсорбции мочи и возникновение лоханочно-почечных рефлюксов. Форникальный аппарат почки способен лишь на короткое время снизить высокое внутрилоханочное давление за счет резко усилившейся реабсорбции мочи из ЧЛС. Далее развивается патологический процесс, заключающийся в возникновении разнообразных лоханочно-почечных рефлюксов, которые на первых стадиях являются форникальными за счет разрыва свода чашечки. Затем помимо пиеловенозных рефлюксов возникают пиелолимфатические, пиелосинусные и др. В результате жидкость, следуя осмотическому градиенту, устремляется в медуллярное вещество почки, а за счет высокого гидравлического давления – в клетчатку почечного синуса. Следствием мочевой инфильтрации могут быть околопочечной абсцесс и гибель почки. Клетчатка почечного синуса после мочевой инфильтрации подвергается склеротическим изменениям, которые потом будут нарушать нормальную сократительную способность ЧЛС. Кроме склероза почечного синуса следует отметить ряд тяжелых осложнений, которыми сопровождается почечная колика, если она вовремя не купирована – это острый гнойный пиелоефрит, бактериемический шок, а так же острая почечная недостаточность. Поэтому мы вправе говорить, что почечная колика – серьезное страдание, не только проявляющееся мучительными болями, но и таящее в себе опасность ряда серьезных осложнений, представляющих угрозу не только для почки, но и для жизни больного. И в этой связи основной задачей врача является не просто устранение болевого приступа, а восстановление оттока мочи из почки, выполняемое незамедлительно.
Клиническая картина.
Характерны нестерпимые, мучительные боли в соответствующей половине поясничной области, иррадиирующие вниз по ходу мочеточника в область наружных половых органов и внутреннюю поверхность бедра. Часто боли сопровождаются дизурическими расстройствами. По мере нарастания болей почечная колика часто сопровождается рвотой, парезом кишечника. При этом следует отметить, что при почечной колике боль и рвота возникают почти одновременно, тогда как при остром аппендиците, например, рвота появляется спустя длительное время после появления болей. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, тогда как при других заболевания, дающих картину острого живота, имеет место тахикардия. Язык при почечной колике обложен белым налетом, живот даже при парезе кишечника участвует в дыхании. Могут появляться симптомы раздражения брюшины, поскольку мочеточник интимно прилегает к брюшине, и любой острый процесс в нем может симулировать заболевание органов брюшной полости.
Следует обратить внимание на то обстоятельство, что более чем у половины больных с почечной коликой имеет место умеренный лейкоцитоз крови, как и при острых процессах в брюшной полости. К сожалению, в большинстве руководств, посвященных дифференциальной диагностике почечной колики с заболеваниями брюшной полости, указывается на то, что при почечной колике в моче обнаруживается повышенное количество свежих невыщелоченных эритроцитов. Тщательные клинические наблюдения опровергают это мнение, поскольку при почечной колике, когда имеется окклюзния верхних мочевых путей, состав мочи на высоте колики бывает нормальным, так как исследуется моча здоровой контрлатеральной почки, поступающая в мочевой пузырь. А вот после купирования приступа колики в моче появляются свежие эритроциты как результат разрыва форникальных зон почечных чашечек.
Говоря о клинической симптоматике ПК, необходимо остановиться еще на одном лабораторном признаке, заслуживающем внимания. Речь идет о повышенном содержании мочевины в сыворотке крови у больных с рассматриваемым симптомокомплексом. Дело в том, что при наличии двух почек, даже при хронической окклюзии верхних мочевых путей с одной стороны, никогда не возникает азотемия, так как одна функционирующая почка справляется в достаточной степени с выведением азотистых шлаков из организма. Но мы уже говорили о том, что при почечной колике возникают лоханочно-почечные рефлюксы, чаще всего пиеловенозные. Именно благодаря последним происходит проникновение в ток крови больного большого количества мочи, содержащей много мочевины. И если на высоте колики исследовать кровь, то окажется. Что количество мочевины в сыворотке превышает нормальные показатели. На это обстоятельство нужно обратить особое внимание и потому, что при длительно существующей острой окклюзии верхних мочевых путей данный признак – азотемия служит показанием к проведению срочных лечебных мероприятий, направленных на восстановление оттока мочи из почки.
Говоря о гематурии, как о симптоме. Характерном для ПК, остановимся на дифференциально диагностическом значении его. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня в мочеточнике или лоханке. Если же ее возникновение предшествует приступу ПК или возникает в самом начале приступа, то это свидетельствует об опухолевом процессе в почке, лоханке или мочеточнике, когда при распаде опухоли возникает гематурия, а ПК будет следствие закупорки мочеточника сгустками крови.
Примерно у 25% больных ПК сопровождается повышением температуры тела. Довольно часто ПК осложняется острым приступом пиелонефритом, однако нельзя каждое повышение температуры тела при ПК, даже сопровождающееся потрясающим ознобом, рассматривать как пиелонефрит, поскольку сам пиеловенозный рефлюкс в результате проникновения мочи в ток крови может этим сопровождаться. Но это тоже признак, требующий от врача незамедлительных мероприятий, направленных на восстановление пассажа мочи из почки.
Диагностика ПК иногда представляет значительные трудности, несмотря на то, что клинически проявления данного состояния, казалось бы, весьма характерны. Это заставляет применять большой комплекс диагностических методов, включающих лабораторное, эндоскопическое, рентгенологическое и УЗ-исследования.
Клинические признаки ПК включают в себя наряду с анамнестическими данными ряд объективных симптомов. Это прежде всего, симптом Пастернацкого. Однако не всегда наличие этого симптома связано с заболеванием почек. Он может меть место при острых хирургических заболеваниях брюшной полости: ретроцекальном расположении червеобразного отростка, непроходимости кишечника, перфоративных язвах желудка, тромбозе брыжжечных сосудов. Это возникает благодаря наличию большого количества анастомозов между мезентериальными и почечными нервными сплетениями. В таких случаях рассчитывать на помощь лабораторных тестов не приходится, поскольку при почечной колике нередко бывает лейкоцитоз, а в случае окклюзии верхних мочевых путей в моче могут отсутствовать форменные элементы. В таких случаях на помощь приходят эндоскопические методы, в частности, хромоцистоскопия. Наличие своевременной хромофункции позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Считается, что каждый хирург и гинеколог по ургентной помощи должен уметь выполнить это исследование. Но практически только уролог ургентного урологического стационара прибегает к его выполнению. Поэтому следует применять такие методы обследования, которые доступны врачу любой специальности для подтверждения или исключения почечной колики. Мы имеем в виду рентгенологическое обследование, начинающееся с обзорного снимка мочевых путей. В случае. Если почечная колика обусловлена рентгенпозитивным конкрементом, его можно увидеть на обзорном снимке. Производимая далее экскреторная урография уточнит характер наличия почечной колики.
Обычно при почечной колике на экскреторных урограммах отсутствует тень контрастного вещества со стороны колики. Признак, указывающий на нарушение функции заинтересованной почки. При этом хорошо выражена нефрограмма в результате имбибиции почечной паренхимы контрастом. Этот симптом носит название «большой белой почки». Он объясняется тем, что в тех чашечках, в которых возникает форникальный рефлюкс, в момент колики происходит усиленная реабсорбция содержимого полостной системы почки форникальным аппаратом, включая и контрастное вещество.
Ультразвуковое исследование имеет в данном случае вспомогательное значение, оно помогает визуализировать конкременты в полости почки и мочеточника, расширение чашечно-лоханочной системы с поражением стороны, но информации о функции почек дать не может.
Тактика врача при почечной колике определяется с позиции описанного выше патогенеза и возможного возникновения таких тяжелых осложнений колики, как гнойный пиелонефрит, который, в свою очередь, может осложниться весьма опасным состояние бактериотоксическим шоком. Даже после успешного купирования ПК необходимо детальное урологическое обследование для выяснения причины почечной колики и устранения ее, ибо среди многочисленных причин часто встречаются тяжелые и опасные для жизни заболевания почки – злокачественная опухоль, туберкулез пр.
Лечить больных страдающих почечной коликой, нужно в условиях стационара, где можно провести расширенное обследование. Поскольку в генезе почечной колики вначале имеет место спазм верхних мочевых путей, то использование различных тепловых процедур может оказать необходимый эффект. Вначале теплая ванна, затем обезболивающие и спазмолитические средства, к которым относится морфин, производные атропина, а так же препараты ношпы, баралгина и др.
Положительный эффект оказывает новокаиновая блокада по Лорину-Эпштейну. Эффект ее зависит от правильного технического выполнения. Обязательным условие является введение раствора новокаина (30-40 мл 0,5% или 60-70 мл 0,25%) в толщу семенного канатика у мужчин, а у женщин – инфильтрация тканей. Располагающихся вблизи надкостницы и толщи большой половой губы, где прикрепляется круглая маточная связка.
Следует отметить, что не стоит применять паранефральную новокаиновую блокаду при почечной колике: во-первых, перанефральная блокада может осложниться повреждением почки, что приведет к обширной паранефральной гематоме, а во-вторых, поскольку при почечной колике имеет место резкий интерстициальный отек и отек паранефральной клетчатки, введение 100-120 мл раствора новокаина усугубит этот отек и еще более затруднит работу почки.
Говоря о лечебных мероприятиях, направленных на купирование приступа почечной колики, следует сказать о горячих сифонных клизмах при левосторонней колике (39-40 С); применение различных терпенов – цистенала, артемизола, уролесана в дозе 15-20 капель на сахар.
Если почечная колика длительно не купируется или если она сопровождается потрясающим ознобом и повышение температуры до 38-39 С. Необходимо применить катетеризацию мочеточника. Именно это мероприятие позволяет устранить окклюзию и является в известной мере профилактикой острого гнойного пиелонефрита. Иногда, несмотря на применение всего перечня лечебных мер, не удается восстановить пассаж мочи и, следовательно, купировать почечную колику. В этих случаях показано оперативное вмешательство, характер которого будет определен после полного урологического обследования в ургентном урологическом стационаре.

источник

ЛЕКЦИЯ № 8. Неотложные состояния в урологии

Гематурия – патологический симптом, характеризующийся примесью крови в моче.

Этиология. Причины почечных кровотечений (А. Я. Пытель и др., 1973 г.).

1. Патологические изменения в почке, болезни крови и другие процессы.

2. Конгенитальные. Кистозные заболевания пирамид, гипертрофия сосочка, нефроптоз, аномалии.

3. Механические. Травмы, конкременты, гидронефроз.

4. Гемодинамические. Расстройства кровообращения почки (венозная гипертензия, инфаркт, тромбоз, флебит, аневризмы).

5. Гематологические. Нарушения свертывающей системы крови, гемофилия, серповидно-клеточная анемия, др.

6. Рефлекторные. Вазоконстрикторные нарушения, шок.

7. Аллергические. Гломерулонефрит, пурпура.

8. Токсические. Медикаментозные, инфекционные.

9. Воспалительные. Гломерулонефрит (диффузный, очаговый), пиелонефрит.

10. Опухолевые. Доброкачественные новообразования, злокачественные новообразования.

Клиника. Различают гематурию микро– и макроскопическую. Макроскопическая гематурия может быть трех видов:

1) начальной, когда кровью окрашена только первая порция мочи;

2) конечной, при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается, и только последние порции мочи содержат кровь;

3) тотальной, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью.

В случае примеси крови моча становится красного цвет различной интенсивности – от цвета мясных помоев до темно-вишневого. Степень кровопотери не оценивают по окраске мочи, так как содержание 1 мл крови в 1 л мочи уже придает ей красный цвет.

Дополнительное диагностическое исследование и дифференциальная диагностика. Определение частоты кровотечения происходит по наличию кровяных сгустков; степени кровопотери – по показателю гемоглобина, точнее – гематокрита. Алая кровь, выделяющаяся с мочой, предполагает продолжающееся кровотечение. Коричневая окраска мочи, обусловленная растворением кровяных сгустков, свидетельствует о прекращении кровотечения. Гнилостный запах указывает на застой мочи и присоединение инфекции. Цвет мочи меняется при приеме различных лекарственных препаратов и пищевых продуктов: от пирамидона моча приобретает розовый цвет, 5-НОК – шафраново-желтый, от ревеня и сенны – коричневый, от пургена при щелочной реакции мочи – малиновый, от фенолфталеина и свеклы – красный, от марены красильной – буровато-красный. Гематурию необходимо отличать от гемоглобинурии – при этом симптоме кровавая окраска мочи объясняется распадом в крови эритроцитов и выделением с мочой гемоглобина, который находится в ней в виде цилиндров. При гемоглобинурии не происходит изменения цвета мочи даже в случае длительного ее стояния, в случае гематурии происходит быстрое оседание эритроцитов на дно сосуда и приобретение нормальной желтоватой окраски верхних слоев мочи. Гемоглобинурия отмечается при переливании несовместимой крови, при отравлении анилином, грибами, бертолетовой солью, карболовой кислотой, длительном охлаждении и обширных ожогах. Присутствие миоглобина в моче придает ей красно-бурую окраску. Миоглобин – белок, имеющий черты, сходные по составу с гемоглобином. Попадает в кровь из размозженных мышц при длительном сдавлении конечностей и в силу небольших размеров легко проникает в мочу. Топическая диагностика основывается на характере сгустков. Червеобразная форма сгустков говорит о том, что кровотечение происходит из верхних отделов мочевых путей и формирование их (сгустков) в мочеточнике. Формирование таких сгустков возможно в просвете уретры после травматически выполненной катетеризации мочевого пузыря у больного с аденомой предстательной железы. Бесформенные сгустки чаще образуются в мочевом пузыре. Для топической диагностики имеют значение боли в поясничной области, которые обусловлены острым нарушением пассажа мочи из почки, образовавшимися сгустками. Дифференцирование новообразования почки от нефролитиаза возможно при сочетании двух симптомов – гематурии и болевого синдрома. При нефролитиазе гематурия возникает в результате травмы уротелия лоханки конкрементом и нарушения целостности форникальных венозных сплетений при резком повышении внутрилоханочного давления, т. е. гематурия при нефролитиазе возникает вслед за приступом боли (почечной колики) после восстановления пассажа мочи по верхним мочевым путям. При опухоли почки гематурия появляется внезапно и может прекратиться самостоятельно, как правило, она безболезненна, но при окклюзии мочеточника сгустками крови боли возникают вслед за гематурией. Окрашенность мочи кровью в первой порции при инициальной гематурии указывает на наличие патологического процесса в уретре. Необходимо отличать гематурию от уретроррагии, которая характеризуется выделением крови из уретры вне акта мочеиспускания. У женщин исключают кровотечение из половых органов, исследуя среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании или мочу, полученную из мочевого пузыря путем катетеризации. Гематурия у женщин, совпадающая по времени с предменструальным периодом, предполагает эндометриоз мочевого пузыря. При терминальной гематурии моча окрашена кровью в последней порции за счет процесса в задней уретре или в мочевом пузыре (острый цистит, простатит, камень, опухоль). Если моча окрашена кровью во всех порциях, то патологический процесс может локализоваться в почке, мочеточнике, мочевом пузыре; наиболее часто причиной тотальной гематурии является опухоль, камень, травма, реже доброкачественная гиперплазия простаты, туберкулез, пиелонефрит, некроз почечных сосочков, нефроптоз, венная почечная гипертензия, гидронефротическая трансформация. Эссенциальная гематурия способствует объединению ряда состояний, при которых неизвестна этиология, патогенез. При постановке диагноза необходимо выяснить условия возникновения гематурии, ее степень, характер и длительность, время ее появления до или после приступа почечной колики, наличие в моче сгустков крови, их форму, наличие или отсутствие боли и дизурии при мочеиспускании. Прекращение гематурии не всегда говорит о том, что наступило выздоровление.

Читайте также:  Повышены калий и натрий в моче

Лечение. Госпитализация является обязательной при выявлении гематурии. Массивное кровотечение с образованием бесформенных сгустков говорит о возможности острой задержки мочи вследствие тампонады мочевого пузыря; имеет место установление уретрального катетера и отмывание мочевого пузыря от сгустков с помощью шприца Жане. Гемостатическая терапия состоит во внутривенном введении этамзилата (2—4 мл одномоментно или капельно), аминокапроновой кислоты (внутривенно 5%-ного раствора препарата на изотоническом растворе хлорида натрия капельно до 100 мл). При гематурии, вызванной применением гепарина, назначают протамин сульфат в\в; 1 мг нейтрализует примерно 85 ЕД гепарина.

Острая задержка мочеиспускания – внезапно наступившее отсутствие акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре и болевом позыве.

Этиология. Аденома предстательной железы, рак простаты, склероз шейки мочевого пузыря, инородное тело, камень, разрыв уретры, новообразование нижних мочевых путей; реже – заболевания и повреждения центральной нервной системы (опухоль, травма). ОЗМ рефлекторного характера развивается после операций, у пожилых мужчин после инъекции атропина.

Клиника. У больного появляются беспокойства, сильные боли в надлобковой области, мучительные позывы к мочеиспусканию, ощущение распирания внизу живота. Осмотр у больных астенического телосложения позволяет определить симптом шара в надлобковой области. Перкуторно над мочевым пузырем – тупой звук; пальпация болезненна из-за сильного позыва к мочеиспусканию.

Диагностика основана на данных анамнеза, осмотре больного. При осмотре важно обратить внимание на то, как больной мочился до ОЗМ, какого цвета была моча, принимал ли он какие-либо препараты, способствующие задержке мочи.

Дифференциальная диагностика. Необходимо дифференцировать ОЗМ от анурии, при которой болей нет: так как мочевой пузырь пустой, то в надлобковой области нет резкой болезненности. Не следует забывать о таком виде задержки мочи, как парадоксальная ишурия, при которой мочевой пузырь переполнен, больной не может самостоятельно опорожнить мочевой пузырь, моча непроизвольно выделяется каплями. Если у пациента выпустить мочу уретральным катетером, подтекание мочи на какое-то время прекращается.

Лечение. Неотложное мероприятие – срочное опорожнение мочевого пузыря. На догоспитальном этапе это возможно сделать при помощи катетеризации мочевого пузыря эластичным катетером или надлобковой пункцией. Если ОЗМ продолжается более двух суток, оправдано оставление катетера в мочевых путях с назначением профилактической антибактериальной терапии. Противопоказания к катетеризации мочевого пузыря: острый уретрит и эпидидимит, орхит, острый простатит, травма уретры. Трудности катетеризации, признаки уретроррагии, острое воспаление уретры, органов мошонки, предстательной железы, травма уретры, невозможность проведения катетера говорят о необходимости госпитализации в урологическое отделение. Использование металлического катетера на догоспитальном этапе не требуется. Выполнение капиллярной пункции мочевого пузыря происходит только в стационаре.

Анурия – отсутствие мочи в мочевом пузыре.

Классификация. Выделяют несколько видов анурии.

1. Аренальная анурия (ренопривная) в случае врожденной аплазии обеих почек; при случайном или преднамеренном удалении обеих почек.

2. Преренальная анурия развивается в результате сниженного сердечного выброса (кардиогенного шока, инфаркта миокарда), системной вазодилатации (сепсиса, анафилаксии), гиповолемии и резкого снижения объема циркулирующей крови (кровопотери, плазмопотери), дегидратации (рвоты, диареи, форсированного диуреза), возникновения третьего пространства (секвестрации жидкости в брюшную полость, подкожную клетчатку).

Патогенез: нарушения центральной гемодинамики и циркуляции с резким снижением почечного кровотока инициируют афферентную вазоконстрикцию с перераспределением (шунтированием) почечного кровотока, ишемией коркового слоя и снижением скорости клубочковой фильтрации в почке. При нарастании почечной ишемии преренальная почечная недостаточность может перейти в ренальную за счет ишемического некроза эпителия почечных канальцев.

3. Ренальная анурия вызывается острым канальцевым некрозом, причинами которого могут быть:

1) ишемия почек при длительном пережатии почечных артерий, их тромбозе, длительной артериальной гипотензии;

2) нефротоксические факторы: йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, соли тяжелых металлов (свинца, ртути, меди, бария, мышьяка, золота), антибиотики (аминогликозиды, амфотерицин В), органические растворители (гликоли, дихлорэтан, четыреххлористый углерод), урикурические кризы (внутрипочечная окклюзия канальцев кристаллами мочевой кислоты при подагре, химиотерапии по поводу миело– и лимфолейкозов, при лечении сульфаниламидами);

3) другие причины ренальной анурии – острая и хроническая почечная недостаточность вследствие гломерулонефрита, злокачественной артериальной гипертензии, геморрагической лихорадки с почечным синдромом.

4. Постренальная анурия является острым нарушением оттока мочи из почек в мочевой пузырь – суправезикальной ретенцией мочи, являющейся следствием окклюзии верхних мочевых путей с обеих сторон. Очень часто постренальная анурия происходит в результате мочекаменной болезни, преимущественно в виде камней мочеточника; имеет место внешнее сдавление мочевых путей при ретроперитонеальном фиброзе, раке матки, яичников.

Клиника. Раннее возникновение анурии всегда связано с ее причиной: заболеванием или обострением хронической патологии сердечно-сосудистой системы, травмой, приемом случайно или с суицидальной целью неизвестных или опасных лекарств или веществ, обострением уролитиаза, подагры, заболеваний органов малого таза.

Выделяют следующие признаки анурии:

1) нарушение водно-электролитного обмена;

2) нарушение кислотно-основного состояния;

3) поражение центральной нервной системы за счет уремической интоксикации;

6) острые бактериальные и небактериальные воспаления органов.

Опасное проявление нарушений водно-электролитного обмена (гиперкалиемии) – повышение уровня калия сыворотки более 5,5 ммоль/л, что наблюдается при катаболических процессах (поступлении калия из некротизированных мышц, гемолизированных эритроцитов, блокаде почечной экскреции).

Метаболический гиперхлоремический ацидоз возникает как следствие снижения уровня бикарбонатов крови до 13—15 ммоль/л.

Азотемия отражает тяжесть течения анурии, при тяжелой гипергидратации возникает уремический отек легких, проявляющийся прогрессирующей дыхательной недостаточностью. При азотемии возможно развитие язв желудка с кровотечением из них.

Диагностика. При малейших подозрениях на анурию больной должен быть госпитализирован. Подозрение возникает после тщательно собранного анамнеза. Выраженный ацидоз с высоким анионным дефицитом развивается вследствие нарушения выделения почками сульфатов и фосфатов, также за счет кетоацидотической (диабетической и алкогольной) комы, интоксикации суррогатами алкоголя (метанолом, этиленгликолем), при шоке, отравлении окисью углерода.

Дифференциальная диагностика. Для дифференциальной диагностики с острой задержкой мочи выполняют катетеризацию мочевого пузыря. Идеально – применение катетера с баллоном (№ 14—16, 18 по Шарьеру), которые оставляют в мочевом пузыре для наблюдения за возможным появлением мочи.

При определении формы анурии необходимо выяснить, не было ли воздействия нефротоксических факторов, определить наличие хронических заболеваний, являющихся следствием анурии, не было ли эпизодов почечной колики. Осматривая больных, необходимо обратить внимание на наличие свободной жидкости и наличие массивных отеков, а также измерить артериальное давление. Аускультативно можно выявить наличие влажных разнокалиберных хрипов над всей поверхностью легких. Если развивается уремический отек легких, то рентгенологически определяются множественные облаковидные инфильтраты в обоих легких, симптом «бабочки».

Ведущая роль в выявлении гиперкалиемии и контроле уровня калия принадлежит биохимическому мониторингу и ЭКГ. Электрокардиография определяет гиперкалиемию по высокому, узкому, заостренному положительному зубцу Т, постепенному укорочению электрической систолы желудочков – интервала QT – с возможным замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонности к синусовой брадикардии.

Лечение. На догоспитальном этапе необходимо обеспечить поддержание сердечной деятельности, сосудистого периферического тонуса. При постренальной анурии госпитализация осуществляется в урологическую клинику, при ренальной анурии вследствие отравлений возникает необходимость в экстренном промывании желудка, введении антидотов при точно установленном ядовитом веществе.

Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.

Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1—10%.

Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.

Окклюзия мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной колике, наблюдается при нефролитиазе, гидронефротической трансформации, туберкулезе, гнойных процессах в почке, новообразованиях почки и мочеточника, дискинезии мочевых путей, нефроптозе.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1—L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин – в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена – у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно. Характер боли (особенно в первые 1,5—2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15—20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2—37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание ПК основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, и затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ – идеальное первичное обследование. В серо-шкальном режиме выявляет камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное выделение в течение 3—5-минутного введения внутривенно 0,4%-ного раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита при локализации боли в правом подреберье. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком поколачивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Дифференцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно, особенно при ретроцекальном расположении отростка. При остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области (симптом Кохера), а затем локализуются в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна иррадиация болей, в отличие от беспокойного поведения больного при почечной колике больные с острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исключить острый аппендицит, то выполняют лапароскопию или даже лапаротомию. При кишечной колике имеет место постоянный характер болей на протяжении приступа, отсутствие длительных интервалов между отдельными схватками, резко выраженный метеоризм. При почечной колике интенсивность болей значительно большая. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике кишечной непроходимости и почечной колике. Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости. Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеется признак Валя и местное вздутие живота. Рвота характерна как для кишечной непроходимости, так и для почечной колики. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впалые. При паралитической и механической непроходимости выявляется сильное вздутие живота. Высокая механическая непроходимость проявляется рвотой кишечным содержимым. Такие заболевания, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их с почечной коликой. Кинжальная боль в животе, развитие признаков перитонита характерны для заболеваний органов брюшной полости. Боль при межреберной невралгии не имеет схваткообразного характера, зависит от положения тела (уменьшается в покое и неглубоком дыхании) в отличие от таковой при почечной колике. Крайне редко почечная колика возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Л. Д. Кларком и Норманом.

Читайте также:  Оксалаты кальция в моче у кошки диета

Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение почечной колики предполагает устранение боли и ликвидацию обструкции. Купировать боль позволяет диклофенак натрия, который является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и таким образом, внутрилоханочного давления; а также уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что блокирует его перистальтику. Аналгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Парентеральная дозировка 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг. При почечной колике показаны также тепловые процедуры (горячие ванны или грелки на поясницу и живот), обезболивающие препараты, новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и блокада круглой связки матки у женщин или внутритазовая блокада по Школьникову. При безуспешности перечисленных мероприятий – катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи.

В ряде случаев (конкремент больших размеров, осложнения в виде острого гнойного пиелонефрита) выполняются уретеролитотомия, пиело– или нефростомия в сочетании с декапсуляцией почки. После устранения почечной колики необходимо детальное урологическое обследование.

источник

Почечная колика — типичный синдром мочекаменной болезни. Она возникает вследствие блокирования отхождения мочи из почечной лоханки или мочеточника в результате обтурации просвета последнего камнем. Но такая закупорка может произойти и сгустком крови или комочком слизи.

Она, как правило, возникает остро. Клинически проявляется очень сильными, часто приступообразными болями, тошнотой, рвотой, частыми позывами к мочеиспусканию. Боли чаще всего локализуются в поясничной области и иррадиируют в мошонку, яичко, половую губу, бедро.

Больные беспокойны, стонут от болей, принимают различные позы в постели, ищут положение тела, которое избавило бы их от болей, или бегают по комнате.

При обследовании больного отмечаются брадикардия, вздутие живота. Живот мягкий, болезненный по ходу мочеточника. Иногда может развиться клиническая картина, напоминающая острую паралитическую непроходимость кишечника. Наибольшую трудность в дифференциальной диагностике представляет острый аппендицит.

Только после исключения таких острых хирургических заболеваний, как острый аппендицит и острый холецистит, приступают к снятию приступа болей. Лучше всего применять комбинацию сильно действующего анальгетика со спазмолитиком. Так, например, хорошо помогает внутримышечная инъекция 5 мл 50% раствора анальгина и 1 мл 2% раствора папаверина соляно-кислого. Очень эффективно также внутривенное введение 5 мл баралгина. Назначают сидячую ванну.

Если данные лечебные мероприятия оказались безуспешными, то больного следует госпитализировать в дежурный урологический или хирургический стационар.

Больной с первым приступом почечной колики должен быть обязательно госпитализирован для детального обследования в урологический стационар.

Причиной развития острой задержки мочи чаще всего являются опухоли предстательной железы (аденома, рак).

Острая задержка мочи возникает тогда, когда обусловленное аденомой простаты сужение шейки мочевого пузыря полностью блокируется вследствие прилива крови в сосуды предстательной железы. Это чаще всего вызывается приемом алкоголя, длительной ездой в автомобиле, долгим сидением.

Чрезмерно перерастянутая пузырная мышца теряет возможность обратного сокращения. Несмотря на императивные позывы и сильное натуживание, мочеиспускания не происходит.

При осмотре над лобком выбухает мочевой пузырь. Перкуторно и пальпаторно определяется его значительное увеличение.

Лечение: катетеризация мочевого пузыря с применением мягкого катетера и эвакуация мочи. При неудавшейся катетеризации — доставка больного в дежурный урологический или хирургический стационар.

Причинами появления макрогематурии могут быть самые различные болезни и повреждения почек и мочевыводящих путей. К таким заболеваниям и повреждениям относятся: мочекаменная болезнь, опухоли почек и мочевыводящих путей, поликистоз почек, папиломы лоханки и мочевого пузыря туберкулез почек, геморрагический цистит, простая язва мочевого пузыря, травмы почек и мочевыводящих путей и некоторые другие.

Остро начавшаяся гематурия меньше всего угрожает жизни больного, но является сложной диагностической проблемой и нередко симптомом тяжелого заболевания.

Больной подлежит срочной госпитализации в урологический стационар для проведения обследования установления причин гематурии и лечения.

Клинические проявления абсцесса, карбункула почки, пионефроза почти идентичны острому гнойному паранефриту. Они в большинстве характеризуются острым началом и тяжелым течением, с болями в поясничной области на стороне поражения высокой лихорадкой и ознобами. В зависимости от локализации гнойного очага возможны проявления клиники перитонизма.

При осмотре нередко отмечается легкое сгибание нижней конечности с больной стороны в тазобедренном и коленном суставах, припухлость в области поясницы. При ощупывании поясницы и легком поколачивании регистрируется ярко выраженная болезненность.

Больной нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар.

Острый орхоэпидидимит возникает вследствие интраканикулярной миграции бактерий на фоне уретрита или простатита.

Заболевание начинается с болей в той или другой половине мошонки, увеличения ее в размерах, появления покраснения кожи мошонки. Нередко отмечаются высокая лихорадка, ознобы. При ощупывании яичко и придаток резко увеличены и болезненны.

Помощь на догоспитальном этапе заключается в применении суспензория и срочной госпитализации в дежурный урологический или хирургический стационар.

Это заболевание отличается яркой и очень выраженной клинической картиной.

В начале заболевания возникают расстройства мочеиспускания и дизурия затем -затруднения при дефекации с появлением частых и мучительных тенезмов. Возможна острая задержка мочи.

Общее состояние тяжелое. Высокая лихорадка, ознобы, сменяющиеся проливными потами.

При пальцевом исследовании прямой кишки предстательная железа увеличена, резко болезненна, определяется флюктуация.

Больной нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический стационар.

Это заболевание встречается у детей и юношей. Очень часто не распознается или диагностируется поздно. Вследствие перекрута семенного канатика нарушается кровоснабжение яичка, и происходит его некротизирование.

Характерными признаками этого заболевания являются резкие боли в области яичка и его высокое стояние в области корня мошонки.

Диагноз всегда можно поставить, если держать в памяти это заболевание.

Больной нуждается в немедленной госпитализации в урологический стационар.

Возникает вследствие сдвигания за головку полового члена крайней плоти с узким отверстием в ней. Возникает мощное циркулярное сдавливание, которое прерывает сначала венозное, а затем артериальное кровоснабжение головки полового члена. Развивается резко выраженный отек головки и крайней плоти, а в отдельных случаях, при позднем обращении больного за помощью, их некроз.

Больной нуждается в немедленной транспортировке в дежурное урологическое отделение.

Приапизм — болезненная продолжительная эрекция полового члена без какого-либо сексуального возбуждения. Генез этого страдания неясен. В его возникновении могут играть роль вегетативно-нервные факторы, заболевания крови, болезни спинного мозга и позвоночника.

При непроведении своевременного лечения наступают тромбоз и фиброз кавернозных тел, что впоследствии приводит к полной импотенции. Кавернозное тело уретры и головка полового члена в процесс не вовлекаются, что очень важно для диагностики. Таким образом, различают приапизм и длительно продолжающуюся эрекцию, которая может наступить как следствие воспалительных процессов в половом члене и уретре.

Больной с приапизмом нуждается в экстренной госпитализации в дежурный урологический стационар.

источник

Почечная колика – острый болевой приступ, вызванный резким нарушением оттока мочи из почки и гемодинамики в ней.

Риск возникновения почечной колики в течение жизни составляет 1—10%.

Этиология. Камни мочеточника; опухоль, сгустки крови, слизи, гноя внезапно окклюзирующие просвет мочевых путей и нарушающие пассаж мочи.

Окклюзия мочеточника, почечной лоханки, приводящая к почечной колике, наблюдается при нефролитиазе, гидронефротической трансформации, туберкулезе, гнойных процессах в почке, новообразованиях почки и мочеточника, дискинезии мочевых путей, нефроптозе.

Патогенез. Острая окклюзия верхних мочевых путей, резкое повышение давления в чашечно-лоханочной системе, отек паренхимы, растяжение фиброзной капсулы почки. Боль является следствием гиперактивации барорецепторов чашечно-лоханочной системы и рецепторов фиброзной капсулы, которая по Th1—L1 сегментам спинного мозга передается в виде афферентных импульсов в кору головного мозга, где трансформируется в боль.

Клиника. Приступ острых болей в пояснице и боковых отделах живота с выраженной иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра, паховую область и половые органы. Почечная колика может возникнуть в любое время суток, приступ возникает внезапно, развивается очень быстро. Боль резкая, распирающая, имеет постоянный и схваткообразный характер. Иррадиация болей зависит от локализации конкремента в мочевых путях, вызвавшего их окклюзию. При камне, вызвавшем окклюзию лоханки, боли иррадиируют в поясницу и подреберье. Конкремент на границе верхней и средней трети мочеточника вызывает иррадиацию боли в нижние отделы живота, в область пупка. При конкременте в области безымянной линии боль иррадиирует в основном по передней поверхности бедра и в надлобковую область. Камень в юкставезикальном отделе мочеточника вызывает иррадиацию болей у мужчин в мошонку, у женщин – в область больших половых губ. При расположении камня в интрамуральном отделе мочеточника возникает дизурия в виде частого, иногда болезненного мочеиспускания, сопровождающегося иррадиацией боли в область уретры у женщин, в уретру и головку полового члена – у мужчин. По мере нарастания боли почечная колика часто сопровождается рвотой, не приносящей облегчения, парезом кишечника, которые возникают почти одновременно. Характер боли (особенно в первые 1,5—2 ч) заставляет больного менять положение тела, любое из которых не приносит облегчения. Больной мечется, иногда наклоняет туловище, удерживая ладонь на пояснице со стороны боли. У детей младшего возраста боль в области пупка сопровождается рвотой. Ребенок плачет, испуган; острый приступ болей длится недолго (15—20 мин), сопровождается повышением температуры тела до 37,2—37,3 °С. Почечная колика с острой болью в пояснице может развиться у беременных женщин в третьем триместре. При почечной колике наблюдается брадикардия или нормокардия, при других заболеваниях, как правило, отмечается тахикардия. На высоте почечной колики отмечается умеренная артериальная гипертензия. Иногда боль вызывает обморочное состояние. Дизурия характерна, но непостоянна. Легко вызывается симптом Пастернацкого (легкое поколачивание по поясничной области). При наличии единственной почки может наступить анурия или олигоурия. Язык обложен белым налетом; живот участвует в акте дыхания. Нередко при почечной колике наблюдаются симптомы, характерные для острых заболеваний органов брюшной полости: могут появиться симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина—Блюмберга, Ровзинга). Более чем в половине случаев почечная колика сопровождается повышением температуры тела, что вызвано пиеловенозным рефлюксом в результате проникновения мочи в ток крови. Длительность приступа почечной колики колеблется от нескольких минут до нескольких часов.

Диагностика. Распознавание ПК основано на данных анамнеза (наличии мочекаменной болезни или других заболеваний, в патогенезе которых возможно развитие острой обструкции верхних мочевых путей), клиники заболевания, на физикальном осмотре, ультразвуковом исследовании почек и мочевых путей, радиоизотопных и рентгенологических методов исследования. Пальпаторно удается определить увеличение и болезненность почки. При почечной колике, которая обусловлена преимущественно окклюзией верхних мочевых путей, состав мочи на высоте почечной колики всегда бывает нормальным, поскольку практически исследуется моча здоровой контралатеральной почки. После купирования почечной колики в моче обнаруживаются следующие изменения: протеинурия (как правило, незначительная), эритроцитурия (свежие неизмененные эритроциты), лейкоцитурия, макрогематурия. Если гематурия появляется после почечной колики, то это указывает на наличие камня лоханки или мочеточника; если гематурия возникла в самом начале почечной колики, и затем приступ боли резко усилился, то это говорит об опухолевом процессе в почке, лоханке, мочеточнике, в таком случае колика обусловлена окклюзией верхних дыхательных путей сгустками крови. Отмечается умеренное повышение мочевины в крови. В анализе периферической крови возможно умеренное повышение количества лейкоцитов. УЗИ – идеальное первичное обследование. В серо-шкальном режиме выявляет камни в лоханочно-мочеточниковом сегменте и интрамуральном отделе мочеточника. Трансректальное и трансвагинальное УЗИ позволяет визуализировать конкременты в юкставезикальном отделе мочеточника. УЗИ легко выявляет пиелоэктазию. Экскреторная урография и хромоцистоскопия выявляют нарушение функции почки и эвакуации мочи. Своевременное выделение в течение 3—5-минутного введения внутривенно 0,4%-ного раствора индигокармина в количестве 5 мл позволяет отказаться от предполагаемого диагноза почечной колики. Обзорный рентгеновский снимок выявляет тени рентгенопозитивных камней. Диагностические трудности возникают при выявлении невидимых мочекислых конкрементов, которые позволяет решить компьютерная томография. Экскреторная урография особенно показана в тех случаях, когда возникает необходимость оперативного вмешательства (конкремент больших размеров, сомнения в наличии контралатеральной почки, ее функциональной способности). При экскреторной урограмме отсутствует контраст в почке на стороне поражения, на нефрограмме хорошо выражена белая почка.

Дифференциальная диагностика. Почечную колику нужно дифференцировать от острого холецистита при локализации боли в правом подреберье. Для печеночной колики характерна иррадиация болей в область соска правой молочной железы, в правую лопатку, плечо, шею; они усиливаются при вдохе и при пальпации области желчного пузыря, легком поколачивании по правой реберной дуге, чего не наблюдается при почечной колике. При печеночной колике выявляется френикус-симптом, в правом подреберье определяется ригидность мышц передней брюшной стенки и иногда признаки раздражения брюшины, в то время как при почечной колике эти симптомы отсутствуют. Хромоцистоскопия позволяет дифференцировать заболевания. Дифференцировать почечную колику и острый аппендицит может быть трудно, особенно при ретроцекальном расположении отростка. При остром аппендиците обычно боли возникают в подложечной области (симптом Кохера), а затем локализуются в правой подвздошной области, где пальпаторно определяется ригидность мышц передней брюшной стенки, небольшое вздутие живота, могут появляться симптомы раздражения брюшины. При почечной колике более выражен болевой синдром, более характерна иррадиация болей, в отличие от беспокойного поведения больного при почечной колике больные с острыми процессами в брюшной полости стремятся сохранить неподвижность, принимают вынужденное, щадящее положение в постели. При остром аппендиците рвота появляется спустя длительное время после возникновения болей, при почечной колике эти симптомы появляются практически одновременно. Если при почечной колике нельзя полностью исключить острый аппендицит, то выполняют лапароскопию или даже лапаротомию. При кишечной колике имеет место постоянный характер болей на протяжении приступа, отсутствие длительных интервалов между отдельными схватками, резко выраженный метеоризм. При почечной колике интенсивность болей значительно большая. Могут возникать трудности при дифференциальной диагностике кишечной непроходимости и почечной колике. Такие признаки, как отсутствие стула, неотхождение газов, резкие боли по всему животу, могут наблюдаться при почечной колике, хотя они характерны для кишечной непроходимости. Не всегда могут наблюдаться симптомы, характерные для кишечной непроходимости, даже если имеется признак Валя и местное вздутие живота. Рвота характерна как для кишечной непроходимости, так и для почечной колики. При трудностях в распознавании почечной колики и кишечной непроходимости приходится прибегать к дополнительным методам исследования. Боли при кишечной непроходимости мучительные, непрекращающиеся, захватывают всю область живота, перистальтика сохранена, усилена в начале заболевания. Больные находятся в состоянии тяжелой интоксикации, лицо осунувшееся, щеки впалые. При паралитической и механической непроходимости выявляется сильное вздутие живота. Высокая механическая непроходимость проявляется рвотой кишечным содержимым. Такие заболевания, как перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, имеют достаточно характерные признаки, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их с почечной коликой. Кинжальная боль в животе, развитие признаков перитонита характерны для заболеваний органов брюшной полости. Боль при межреберной невралгии не имеет схваткообразного характера, зависит от положения тела (уменьшается в покое и неглубоком дыхании) в отличие от таковой при почечной колике. Крайне редко почечная колика возникает с противоположной стороны по отношению к окклюзированному мочеточнику. Этот феномен описан Л. Д. Кларком и Норманом.

Читайте также:  Если в моче соли оксалаты во время беременности

Осложнения. Осложнения почечной колики: острый гнойный пиелонефрит, бактериемический шок.

Лечение почечной колики предполагает устранение боли и ликвидацию обструкции. Купировать боль позволяет диклофенак натрия, который является антагонистом синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и таким образом, внутрилоханочного давления; а также уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что блокирует его перистальтику. Аналгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении. Парентеральная дозировка 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг. При почечной колике показаны также тепловые процедуры (горячие ванны или грелки на поясницу и живот), обезболивающие препараты, новокаиновая блокада семенного канатика у мужчин и блокада круглой связки матки у женщин или внутритазовая блокада по Школьникову. При безуспешности перечисленных мероприятий – катетеризация мочеточника для восстановления пассажа мочи.

В ряде случаев (конкремент больших размеров, осложнения в виде острого гнойного пиелонефрита) выполняются уретеролитотомия, пиело– или нефростомия в сочетании с декапсуляцией почки. После устранения почечной колики необходимо детальное урологическое обследование.

источник

Ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в урологической практике довольно часто. К ним относятся почечная колика, острый пиелонефрит, задержка мочи, макрогематурия. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение этих состояний умен

Ситуации, требующие неотложного вмешательства, встречаются в урологической практике довольно часто. К ним относятся почечная колика, острый пиелонефрит, задержка мочи, макрогематурия. Быстрое распознавание и дифференцированное лечение этих состояний уменьшает вероятность развития осложнений и увеличивает длительность эффекта от проведенной терапии.

Как видно из табл. 1, число вызовов скорой помощи в Москве по поводу внезапных заболеваний и синдромов в урологии, требующих неотложной терапии, с 1997 по 1999 год увеличилось на 5,8%.

Эффективность лечения пациентов с острыми урологическими заболеваниями зависит от двух факторов: качества проведения комплекса мероприятий, направленных на нормализацию жизненно важных функций, и своевременной доставки пациента в специализированный стационар.

Определение. Почечная колика — симптомокомплекс, возникающий при остром (внезапном) нарушении оттока мочи из почки, что приводит к развитию чашечно-лоханочной гипертензии, рефлекторному спазму артериальных почечных сосудов, венозному стазу и отеку паренхимы, ее гипоксии и перерастяжению фиброзной капсулы.

Чаще всего обструкции верхних мочевых путей обусловлены наличием камня (конкремента) в мочеточнике. Окклюзия мочеточника может также наступить при стриктурах, перегибах и перекрутах мочеточника, при обтурации его просвета сгустком крови, слизи или гноя, казеозными массами (при туберкулезе почки), отторгнувшимся некротизированным сосочком (см. табл. 2). Почечная колика является синдромом, который лишь свидетельствует о вовлечении в патологический процесс почки или мочеточника.

Клиническая картина. Для почечной колики характерно внезапное появление интенсивных болей в поясничной области, нередко ночью, во время сна, иногда после физической нагрузки, длительной ходьбы, тряской езды, приема большого количества жидкости или мочегонных препаратов. Обычно боль возникает в костовертебральном углу и иррадиирует в подреберье, по ходу мочеточника в половые органы, по внутренней поверхности бедра. Реже боль начинается по ходу мочеточника, а затем распространяется на область поясницы с соответствующей стороны и иррадиирует в яичко или большие половые губы. Возможна атипическая иррадиация болей (в плечо, лопатку, в область пупка), что объясняется широкими нервными связями почечного нервного сплетения. Часто наблюдаются парадоксальные боли в области здоровой почки вследствие рено-ренального рефлюкса. У некоторых пациентов превалируют болевые ощущения в месте иррадиации.

Характерно беспокойное поведение больных, которые стонут, мечутся и принимают самые невероятные позы, так как не могут найти положения, в котором бы интенсивность болей уменьшилась. Появляются бледность, холодный пот. Иногда повышается АД. Дизурические явления довольно часто (но не всегда) сопутствуют приступу почечной колики. Дизурия проявляется учащенным, болезненным мочеиспусканием: чем ближе к мочевому пузырю локализуется камень, тем резче дизурия.

Нередко почечную колику сопровождают тошнота, многократная рвота, задержка стула и газов, вздутие живота (гастроинтестинальный синдром), что затрудняет диагноз.

При бимануальной пальпации выявляется резкая болезненность в области почки, резистентность мышц на стороне заболевания. Иногда удается прощупать увеличенную и болезненную почку. В ряде случаев при почечной колике наблюдается повышение температуры, озноб, лейкоцитоз при отсутствии других признаков мочевой инфекции и острого пиелонефрита.

Постановка диагноза «почечная колика» требует от врача СМП ответа на следующие вопросы:

  • Присутствуют ли в анамнезе мочекаменная болезнь, другие заболевания почек (необходимо уточнить возможную причину почечной колики)?
  • Каковы условия возникновения боли (колика нередко возникает после физического напряжения, тряской езды, длительной ходьбы)?
  • Каковы характер и локализация боли (характерна острая интенсивная боль в пояснице, в той или иной половине живота)?
  • Какова иррадиация боли (при окклюзии конкрементом лоханки возможна иррадиация боли в поясницу и подреберье, при окклюзии на уровне границы верхней и средней трети мочеточника — в нижние отделы живота, при более низком расположении камня — в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, гениталии)?
  • Есть ли положение, в котором боль облегчается (при почечной колике пациенты ищут такое положение, но не могут его найти)?
  • Имеет ли место расстройство мочеиспускания (нередко сопровождает почечную колику)?

При лечении почечной колики врач преследует две основные задачи: устранение боли и остановка (ликвидация) обструкции. Если вспомнить этапы патогенеза ПК, станет ясно, что главным препаратом, применяющимся для купирования болей при ПК, который должен быть в арсенале врача скорой медицинской помощи, является диклофенак натрия. Последний представляет собой антагонист синтеза простагландинов, что способствует снижению фильтрации и, таким образом, внутрилоханочного давления. Кроме того, диклофенак натрия уменьшает воспаление и отек в зоне окклюзии, ингибирует стимуляцию гладкой мускулатуры мочеточника, что снижает или даже блокирует его перистальтику. Эти эффекты диклофенака натрия приводят к купированию боли при ПК, причем его анальгетический эффект одинаков с таковым у морфина при его внутривенном введении.

Диклофенак натрия применяют внутримышечно, внутривенно, перорально, сублингвально и ректально.

Кроме диклофенака натрия используют индометацин, пироксикам и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

Парентеральная дозировка диклофенака натрия составляет 75 мг, ректальные свечи содержат 100 мг препарата как диклофенака натрия, так и индометацина (детские дозы — 50 мг).

Целесообразно также применение спазмолитиков (но-шпа, папаверин, платифилин) парентерально, желательно в комбинации с диклофенаком натрия.

Следует помнить об отрицательном влиянии нестероидных противовоспалительных препаратов на лиц с заболеваниями желудочно-кишечного тракта (эрозии, язвы), особенно в период или тотчас после их обострения. В этом случае препаратами выбора становятся атропин, антидиуретики — десмопрессин (синтетический аналог вазопрессина).

Показания к госпитализации. Во время приступа почечной колики больные подлежат госпитализации в урологические или хирургические стационары.

Определение. Острая задержка мочи означает полное прекращение акта мочеиспускания при переполненном мочевом пузыре.

Этиология и патогенез. Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие ряда причин, представленных в табл. 3.

Больные страдают от переполнения мочевого пузыря: появляются мучительные и бесплодные попытки к мочеиспусканию, боль в надлобковой области; поведение пациентов характеризуется как крайне беспокойное. Иначе реагируют больные с заболеваниями центральной нервной системы и спинного мозга, которые, как правило, обездвижены и не испытывают сильных болей. При осмотре в надлобковой области определяется характерное выбухание, обусловленное переполненным мочевым пузырем («пузырный шар»), который при перкуссии дает притупление звука.

Чтобы оказать пациенту своевременную и квалифицированную помощь, необходимо четко представлять себе механизм развития острой задержки мочи в каждом отдельном случае. При острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из мочевого пузыря. Учитывая опасность инфицирования мочевых путей при отсутствии выраженного позыва к мочеиспусканию, катетеризацию лучше производить в условиях стационара. Выраженный болевой синдром, обусловленный перерастяжением мочевого пузыря, является показанием к катетеризации на догоспитальном этапе.

К катетеризации мочевого пузыря следует относиться как к серьезнейшей процедуре, приравнивая ее к операции. У больных без анатомических изменений нижних мочевых путей (при заболеваниях ЦНС и спинного мозга, послеоперационной ишурии и т. д.) катетеризация мочевого пузыря обычно не представляет затруднений. Для этой цели используют различные резиновые и силиконовые катетеры.

Наибольшую сложность представляет катетеризация у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ). При ДГПЖ удлиняется задняя уретра и увеличивается угол между простатическим и бульбозным ее отделами. Учитывая эти изменения уретры, целесообразно использовать катетеры с кривизной Тимана или Мерсье. При грубом и насильственном введении катетера возможны серьезные осложнения: образование ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная лихорадка. Профилактикой указанных осложнений является тщательное соблюдение асептики и техники катетеризации.

Необходимость в катетеризации часто возникает у больных пожилого возраста, а также у лиц с тяжелой сопутствующей патологией, в том числе с сахарным диабетом, нарушением кровообращения и т. д. В подобных случаях, с учетом отсутствия стерильных условий в машине СМП, при катетеризации необходимо проводить антибиотикопрофилактику инфекций мочевыводящих путей (МВП).

Основным возбудителем неосложненных инфекций МВП является E. coli — 80 — 90%, гораздо реже — S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P. mirabilis и др. Наиболее активны к этим возбудителям фторхинолоны (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин и др.), уровень резистентности которых составляет менее 3%.

В качестве альтернативы можно применять амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II — III поколения (цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, цефтибутен).

В целях профилактики эти антибактериальные препараты можно использовать перорально.

При остром простатите (особенно с исходом в абсцесс) острая задержка мочи возникает за счет девиации и сдавления уретры воспалительным инфильтратом и отека ее слизистой. Катетеризация мочевого пузыря при этом заболевании противопоказана. Острая задержка мочи является одним из ведущих симптомов у больных с травмой уретры. В этом случае катетеризация мочевого пузыря с диагностической или лечебной целью также недопустима.

Острая задержка мочи при камнях в мочевом пузыре наступает в том случае, когда камень вклинивается в шейку мочевого пузыря или обтурирует уретру в различных ее отделах. Диагностировать камни помогает пальпация уретры. При стриктурах уретры, приведших к задержке мочи, возможна попытка катетеризации мочевого пузыря тонким эластическим катетером.

Причиной острой задержки мочи у женщин пожилого и старческого возраста может быть выпадение матки. В этих случаях необходимо восстановить нормальное анатомическое положение внутренних половых органов, и мочеиспускание также восстанавливается (обычно без предварительной катетеризации мочевого пузыря).

К казуистическим случаям острой задержки мочи относятся инородные тела в мочевом пузыре и уретре, которые травмируют или обтурируют нижние мочевые пути. Неотложная помощь заключается в удалении инородного тела; однако производить эту манипуляцию можно только в условиях стационара.

В случае рефлекторной задержки мочи (например, при послеродовой, послеоперационной ишурии) можно пытаться вызвать мочеиспускание с помощью орошения наружных половых органов теплой водой, путем переливания воды из одного сосуда в другой (звук падающей струи воды может рефлекторно вызвать мочеиспускание); при неэффективности указанных приемов и отсутствии противопоказаний вводят 1 мл 1%-ного раствора пилокарпина или 1 мл 0,05%-ного раствора прозерина подкожно; при неэффективности показана катетеризация мочевого пузыря.

Показания к госпитализации. Больные с острой задержкой мочеиспускания подлежат экстренной госпитализации.

Определение. Гематурия — появление примеси крови в моче — один из характерных симптомов многих урологических заболеваний. Различают гематурию микроскопическую и макроскопическую; возникновение интенсивной макрогематурии нередко требует неотложной помощи.

Этиология и патогенез. Возможные причины гематурии представлены в табл. 5.

Клиническая картина и классификация. Появление в моче эритроцитов придает ей мутный вид и розовую, буро-красную или красновато-черную окраску в зависимости от степени гематурии.

Макрогематурия может быть трех видов: 1) инициальная (начальная), когда только первая порция мочи окрашена кровью, остальные порции нормального цвета; 2) терминальная (конечная), при которой в первой порции мочи визуально примеси крови не обнаруживается и только последние порции мочи содержат кровь; З) тотальная, когда моча во всех порциях одинаково окрашена кровью. Возможные причины макрогематурии представлены в табл. 6.

Нередко макрогематурия сопровождается приступом болей в области почки, так как образовавшийся в мочеточнике сгусток нарушает отток мочи из почки. При опухоли почки кровотечение предшествует боли («бессимптомная гематурия»), тогда как при мочекаменной болезни боль появляется до начала гематурии. Локализация боли при гематурии также позволяет уточнить локализацию патологического процесса. Так, боль в поясничной области характерна для заболеваний почек, а в надлобковой области — для поражений мочевого пузыря. Наличие дизурии одновременно с гематурией наблюдается при поражении предстательной железы, мочевого пузыря или заднего отдела уретры. Форма кровяных сгустков также позволяет определить локализацию патологического процесса. Червеобразные сгустки, формирующиеся при прохождении крови по мочеточнику, свидетельствуют о заболевании верхних мочевых путей. Бесформенные сгустки более характерны для кровотечения из мочевого пузыря, хотя возможно их формирование в пузыре при выделении крови из почки.

При профузной тотальной гематурии мочевой пузырь нередко заполняется сгустками крови и самостоятельное мочеиспускание становится невозможным. Возникает тампонада мочевого пузыря. У пациентов появляются болезненные тенезмы, может развиться коллаптоидное состояние. Тампонада мочевого пузыря требует немедленного проведения лечебных мероприятий.

Основные направления терапии. При развитии гиповолемии и падении артериального давления показано восстановление объема циркулирующей крови — внутривенное введение кристаллоидных и коллоидных растворов. Кровоостанавливающие средства не применяются.

Показания к госпитализации. При возникновении макрогематурии показана немедленная госпитализация в урологическое отделение стационара.

Определение. Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс с преимущественным поражением интерстициальной ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.

Этиология и патогенез. Возбудителями пиелонефрита могут быть кишечная палочка, реже — другие грамотрицательные бактерии (например, синегнойная палочка), стафилококки, энтерококки и др. Возможные пути инфицирования почек — восходящий (уриногенный), гематогенный (в этом случае источником инфекции может быть любой гнойно-воспалительный процесс в организме — отит, тонзиллит, мастит, пневмония, сепсис и др.). Предрасполагающие факторы — иммунодефицит, обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, различные аномалии почек и мочевых путей, стриктуры мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы и др.), инструментальные исследования мочевых путей, беременность, сахарный диабет, пожилой возраст и др. По условиям возникновения различают пиелонефрит первичный (без каких-либо предшествующих нарушений со стороны почек и мочевыводящих путей) и вторичный (возникающий на основе органических или функциональных процессов в почках и мочевых путях, снижающих сопротивляемость почечной ткани к инфекции и нарушающих отток мочи). Вообще пиелонефрит развивается чаще у женщин, особенно в молодом возрасте, что связано с анатомо-физиологическими и гормональными особенностями женского организма. В пожилом возрасте заболевание чаще встречается у мужчин в связи с развитием аденомы предстательной железы.

Классификация острого пиелонефрита представлена в табл. 7.

Клиническая картина. Симптоматика острого пиелонефрита складывается из общих и местных признаков болезни. Вначале острый пиелонефрит клинически проявляется признаками инфекционного заболевания, что нередко служит причиной диагностических ошибок.

Общие симптомы: повышение температуры тела, сильный озноб, сменяющийся обильным потоотделением, тошнота, рвота, воспалительные изменения в анализах крови.

Местные симптомы: боль и напряжение мышц в поясничной области на стороне поражения, иногда дизурия, мутная моча с хлопьями, полиурия, никтурия, болезненность при поколачивании по пояснице.

В течении острого пиелонефрита различают стадии серозного и гнойного воспаления. Гнойные формы развиваются у 25 — 30% больных. К ним относят апостематозный (гнойничковый) пиелонефрит, карбункул и абсцесс почки.

Полноценное лечение возможно только в условиях стационара, на догоспитальном этапе возможна только симптоматическая терапия, подразумевающая применение нестероидных противовоспалительных препаратов и спазмолитиков (см. в разделе Почечная колика).

Назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия без уточнения состояния уродинамики верхних мочевых путей и восстановления пассажа мочи ведет к развитию крайне тяжелого осложнения — бактериотоксического шока, летальность при котором составляет 50 — 80%.

Показания к госпитализации. Больные с острым пиелонефритом нуждаются в срочной госпитализации для проведения детального обследования и определения дальнейшей лечебной тактики.

Д. Ю. Пушкарь, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Зайцев, доктор медицинских наук, профессор
Л. А. Алексанян, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук
П. Б. Носовицкий
МГМСУ, ННПО скорой медицинской помощи, Москва

источник