Методика определения эритроцитов в моче

В основе лабораторной диагностики мочевого синдрома при многих воспалительных заболеваниях почек и мочевыводящих путей лежит выявление лейкоцитурии, эритроцитурии и цилиндрурии.

Однако при скрыто протекающих, латентных формах этих заболеваний, общий клинический анализ мочи нередко оказывается малоинформативным, поскольку экскреция этих элементов мочевого осадка может существенно колебаться в течение суток. В тех случаях, когда исследование одной порции мочи, собранной за относительно короткий промежуток времени, не позволяет выявить достоверные лабораторные признаки воспалительного процесса в почках и мочевыводящих путях, целесообразно использовать методы количественного подсчета числа лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров .

Проба Каковского-Аддиса

Мочу собирают в течение суток в отдельную емкость. В мочу добавляют консервант (4–5 капель формальдегида или 1 г тимола, или 10,0 мл карболовой кислоты) и желательно хранить мочу в холодильнике, чтобы предупредить размножение микроорганизмов и, соответственно, сдвиг рН в щелочную сторону, что приводит, как известно, к быстрому распаду форменных элементов.

Если нет возможности соблюдать эти условия, мочу собирают за 10 часов. Для этого вечером в 22 ч пациент опорожняет мочевой пузырь. Эту порцию мочи выливают. В течение последующих 10 часов больной не мочится, а затем в 8 ч утра одномоментно собирает всю мочу, которую посылают в лабораторию для исследования.

Собранную мочу перемешивают и измеряют ее объем (V). Затем рассчитывают количество мочи, полученное за 12 минут (1/5 часа). Расчет ведут по следующей формуле:

Q = V / t x 5 (мл)

•Q — объем мочи, выделенный за 12 минут (мл)
•V — объем мочи, собранный за время исследования (мл)
•t — время сбора мочи (24 или 10 ч)
•5 — коэффициент перерасчета за 1/5 ч (12 минут)

Рассчитанное таким образом количество мочи центрифугируют и получают осадок. Надосадочную жидкость удаляют, оставляя в пробирке 0,5 мл мочи (500 мкл) с осадком. Это количество мочи и осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру (например камеру Горяева). После этого под микроскопом по методике, описанной выше, подсчитывают количество лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в 1 мкл осадка мочи.

Количество форменных элементов в 1 мкл мочи рассчитывают по формуле:

•Х — число форменных элементов в 1 мкл
•А — число форменных элементов, подсчитанных во всей камере
•0,9 — объем камеры Горяева (в мкл)

Количество форменных элементов, выделенных за сутки, рассчитывают по следующей формуле:

B = X x 500 x 5 x 24
или
B = 60000 x X

•В — число форменных элементов, выделенных за сутки
•Х — число форменных элементов в 1 мкл

У здорового человека в течение суток с мочой выделяется:
•до 2,0 x 106 лейкоцитов
•до 1,0 x 106 эритроцитов
•до 2,0 x 104 цилиндров

Проба Нечипоренко

Метод основан на определении количества форменных элементов в 1 мл мочи . Мочу для исследования берут в любое время суток (лучше утром). Для исследования достаточно 5–10 мл мочи, полученной в середине мочеиспускания. Больной мочится в унитаз, затем в специально подготовленную пробирку, после этого снова в унитаз.

Мочу центрифугируют, отделяют верхний слой надосадочной жидкости, оставляя вместе с осадком 0,5 мл (500 мкл) мочи. Осадок перемешивают и заполняют им счетную камеру. Под микроскопом отдельно подсчитывают лейкоциты, эритроциты и цилиндры.

Вначале рассчитывают количество форменных элементов в 1 мкл осадка мочи по вышеприведенной формуле:

затем рассчитывают количество форменных элементов в 1 мл мочи:

N = X x 500 / V

•N — число форменных элементов в 1 мл мочи
•Х — число форменных элементов в 1 мкл мочи (вместе с осадком)
•500 — объем мочи (в мкл), оставленной в пробирке вместе с осадком
•V — количество мочи, взятой для центрифугирования (в мл)

Метод подсчета форменных элементов в моче по А. З. Нечипоренко дает менее точные результаты, чем метод Каковского-Аддиса, и не позволяет определить суточную экскрецию форменных элементов.

В норме в 1 мл мочи содержится не более:
•2 x 103 лейкоцитов
•1 x 103 эритроцитов
•цилиндры по этой методике практически не обнаруживаются

Преднизолоновый тест

Когда при латентном течении пиелонефрита лейкоцитурия не выявляется не только в общем анализе мочи, но и при выполнении количественных методов исследования мочи по Каковскому-Аддису и Нечипоренко (особенно когда клиническая картина заболевания не позволяет исключить патологический процесс в почках и мочевыводящих путях) для уточнения диагноза целесообразно проведение провокационных тестов, вызывающих активацию воспалительного процесса в почках. К числу таких методов относится преднизолоновый тест.

Преднизолоновый тест основан на активации воспалительного процесса в почках и, соответственно, увеличении лейкоцитурии при внутривенном введении 30 мг преднизолона. Число лейкоцитов в осадке мочи до и после введения преднизолона определяют по методу Нечипоренко.

Методика проведения теста. Утром больной опорожняет мочевой пузырь, мочу выливают. Через 1 ч собирают контрольную порцию мочи и внутривенно вводят 30 мг преднизолона в 10–20 мл изотонического раствора натрия хлорида. После этого с интервалами в 1 ч больной трижды собирает мочу по описанной методике. Последнюю порцию мочи для исследования по Нечипоренко берут через 24 ч после введения преднизолона. В каждой порции мочи подсчитывают количество лейкоцитов в 1 мл мочи, а также определяют «активные» лейкоциты.

Оценка результата. Если хотя бы в одной из 4-х порций мочи, взятых после введения преднизолона, обнаруживают двукратное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи по сравнению с контролем, а также «активные» лейкоциты, пробу считают положительной.

Трехстаканная проба

Эта проба была предложена для уточнения локализации источника гематурии и лейкоцитурии (почки или мочевыводящие пути).

Считают, что:
• при поражении уретры патологический осадок (лейкоциты, эритроциты) появляются в первой порции мочи
• при поражении почек , чашечно-лоханочной системы или мочеточников характерно появление патологического осадка во всех трех порциях мочи или в третьей и второй порциях
• при локализации патологического процесса в мочевом пузыре гематурия или лейкоцитурия обнаруживается, главным образом, в третьей порции мочи

Хотя трехстаканная проба проста и не обременительна для больного, ее результаты имеют лишь относительное значение для дифференциальной диагностики ренальной и постренальной гематурии и лейкоцитурии. Например, в некоторых случаях при поражении мочевого пузыря (постоянно кровоточащая опухоль и др.) гематурия может выявляться во всех трех порциях мочи, а при поражении мочеиспускательного канала — не в первой, а в третьей порции (терминальная гематурия) и т. д.

Бактериологическое исследование мочи

В диагностике многих инфекционных воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей большое значение имеют различные методы бактериологического исследования мочи. Наиболее точное представление о степени бактериурии, виде возбудителя и его чувствительности к антибиотикам дает посев мочи на твердые питательные среды.

Мочу для бактериологического исследования необходимо собирать в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Для исследования используют мочу, полученную в середине мочеиспускания (среднюю порцию). Наиболее простым и доступным способом количественной оценки степени бактериурии является метод Гоулда. В стерильную чашку Петри с твердой питательной средой стандартной петлей вносят мочу (сектор А). Затем новой стерильной петлей проводят 4 полосы из сектора А в сектор I, из него в сектор II, а затем — в сектор III. Каждый раз берут новую простерилизованную петлю. Чашки Петри помещают на 18–24 ч в термостат при температуре 37°С. После этого оценивают результаты исследования, подсчитывая число колоний в различных секторах чашки Петри. Чем выше степень бактериурии, тем больше рост колоний в секторе I, II и даже в секторе III.

Если в секторе 1 появляется рост от 5 до 10 колоний , это соответствует концентрации бактерий около 100 000 м. т. в 1 мл мочи. При росте от 20 до 30 колоний бактериурия достигает 500 000 м.т. в 1 мл, а от 40 до 60 колоний – около 1 000 000 м.т. в 1 мл мочи.

Если рост колоний наблюдается также в секторе 2 ( 10–20 колоний ), количество бактерий достигает 5 000 000 м. т. в 1 мл мочи и т. д.

Далее, колонии, выросшие на плотной питательной среде, отсевают в пробирки с агаром, идентифицируют выделенную чистую культуру и определяют ее чувствительность к антибиотикам.

источник

Эритроциты в моче – это термин и один из пунктов некоторых разновидностей лабораторного обследования мочи человека.

Одним из важных условий нормального функционирования организма является очищение крови от конечных продуктов обмена веществ, токсинов, минеральных солей, органических соединений, гормонов, ферментов, витаминов и избытка жидкости. Такая фильтрация происходит в почках человека и сопровождается выработкой мочи (именуется выделительной функцией почек).

Для осуществления нормальной жизнедеятельности, через человеческие почки за сутки проходит около 1500 л крови и выделяется приблизительно 180 л первичной мочи, которая потом видоизменяется до 0,5 – 2 л и выводится из организма.

Эритроциты могут попадать на всех трех фазах образования мочи:

фильтрация через три клубочковых слоя;
реабсорбция в канальцах и собирательных бочках;
канальцевая секреция.

Красные клетки крови просачиваются не только через почечный барьер, но и могут проникать через стенки сосудов мочевыводящих путей. Таким образом, повышенное содержание эритроцитов в моче – это признак поражения почечного клубочкового аппарата или механического раздражения слизистой оболочки мочевыводящих путей, требующий лечения выявленной первопричины.

Существует несколько видов лабораторных исследований мочи, когда подсчитывается количество эритроцитов, и визуально оценивается изменение окраски жидкости.

Общий (клинический) анализ мочи, наряду с общим анализом крови, является основным скрининговым обследованием при любом заболевании. Во время этого анализа исследуется серединная порция от общего объёма утреннего мочеиспускания.

В норме эритроциты в моче не встречаются либо присутствуют в следовых количествах (под микроскопом):

мужчины — единичные в поле зрения;
женщины (в том числе беременные) — до трех в поле зрения;
дети — 1-2 в поле зрения;

Стойкое наличие эритроцитов в моче диагностируется и требует лечения, если этот показатель зафиксирован в трех анализах.

Состав детской мочи значительно колеблется даже у здорового ребёнка, поэтому достоверность анализа осложняется и требует острожной интерпретации. Здоровым детям клинический анализ мочи рекомендовано проводить от 1 до 2 раз в год.

Для беременных женщин общий анализ мочи обязателен, сдается перед постановкой на учёт и перед каждым посещением женской консультации.

Этот анализ не только хорош для определения почечной патологии, но и позволяет уточнить локализацию воспаления, а также следить за ходом течения и адекватностью лечения. Пробу Нечипоренко назначают после выявленных нарушений в общем анализе мочи. Целью этого специфического микроскопического исследования является определение количества лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров.

Для анализа необходимо 25-30 мл мочи, собранной в средине утреннего акта мочеиспускания.

Норма количества эритроцитов для пробы Нечипоренко — до 1000 на 1 мл мочи. Это число считается единым для любого пола, возраста и во время беременности. Для большей достоверности результатов, рекомендуется повторная сдача пробы.

Этот анализ позволяет сделать определение суточного колебания эритроцитов, лейкоцитов и цилиндров. Для проведения исследования, моча собирается в течение суток или на протяжении 10—12 часов. Подсчёт ведётся в объёме, который пациент излил за 12 усреднённых минут.

Норма для пробы Каковского-Аддиса – не более 1-2 млн (1,0-2,0*106/сут) эритроцитов.

Повышенные лейкоциты преобладают над нормой эритроцитов? Значит у пациента пиелонефрит. Если преобладают эритроциты – тогда причиной является гломерулонефрит — цифры при этом заболевании могут достигать 5,0-100,0*106.

У пациентов с вторичным калькулёзным пиелонефритом, туберкулёзе мочеполовых органов, доброкачественных или злокачественных опухолях, в моче могут обнаруживаться в значительном количестве и эритроциты, и лейкоциты.

Эта диагностическая проба помогает определить источник возникновения крови в моче. В силу анатомических особенностей для женщин может применяться «двухстаканная» проба. В настоящее время, эта проба берётся достаточно редко – в случаях, когда не представляется возможным выполнить УЗИ или КТ.

Во время взятия мочи, пациент за один акт утреннего мочеиспускания натощак должен заполнить последовательно три ёмкости:

Почему повышено количество эритроцитов в первой ёмкости? Значит, существуют проблемы в канале мочеиспускания (у женщин, возможно в мочевом пузыре).
Много эритроцитов во второй ёмкости? Скорее всего, это патология мочевого пузыря.
Есть превышение эритроцитов в стакане №3? Значит, есть проблемы с почками, мочевым пузырём или в простате (у мужчин).
Если количество эритроцитов приблизительно одинаковое во всех 3 ёмкостях – нарушена работа почек и\или мочеточников.

Важно! Во время любой сдачи мочи, для получения достоверных результатов, необходимо соблюдать гигиенические правила и требования, за сутки до забора снизить физические нагрузки и не употреблять много продуктов или напитков, которые окрашивают мочу в красный цвет – свёкла, черника, клюква. Помните – хранить собранную мочу можно в прохладном месте и не более 2 часов!

во время месячных – необходимо выждать 3 дня после завершения;
после цистоскопии – 5-7 дней;
во время приёма мочегонных препаратов.

Почему? Потому что степень недостоверности результатов обследования приближается к 100%.

Гематурия – это термин, обозначающий повышенные эритроциты в моче. Она не является заболеванием, а считается симптомом, который указывает на воспалительные или патологические процессы, происходящие в мочеполовой системе. Однако, в 10% случаев причинами гематурии могут быть индивидуальные особенности, она не доставляет никаких проблем и не требует лечения. Остальные 90% нуждаются в чётком уточнении диагноза и адекватного комплексного лечения.

Существуют следующая градация гематурии:

Микрогематурия или эритроцетурия – моча сохраняет свою обычную окраску, но в результатах анализа значится повышенное содержание красных кровяных клеток.
Макрогематурия – кровь в моче видна невооружённым взглядом и окрашивает её в тёмно-красный или бурые оттенки.

При макрогематурии моча может окрашиваться не эритроцитами, а непосредственно свободным гемоглобином, который запечатывает почечные клубочки и приводит к состоянию острой почечной недостаточности.

Морфология эритроцитов зависит от осмоляльности мочи и их количества в единице объёма. Например, в гипотонической моче эритроциты начинают разбухать и теряют свою двояковыпуклую дискообразную форму, а также могут терять гемоглобин и становится «тенями» эритроцитов. В концентрированной и кислой моче – красные клетки сморщиваются и приобретают неровные контуры.

В моче человека можно встретить две формы эритроцитов:

свежие эритроциты или неизменённая форма – характерны для цистита, уретрита, присутствия или прохождение камня (кристалла), полипов или опухолей почек и мочевого пузыря, рака простаты, инфаркта почки, травмы почек или мочевыводящих путей;
выщелоченные элементы или изменённая форма – чаще всего имеют почечное происхождение и встречаются при гломерулонефритах, туберкулёзе, нефротическом синдроме, поражении почек при гипертонии, токсической нефропатии.

Кроме того, форма эритроцитов зависит и от места, из которого они попали в мочу. Эритроциты из лоханки мочеточника, мочевого пузыря и уретры – вначале имеют неизменённую форму, и только в гипотонической моче теряют гемоглобин и превращаются в тени. Красные клетки крови из почек выщелочены, и только в случае их большой концентрации могут наблюдаться и их неизменные формы.

Лечить такое изменение формы эритроцитов или просто пытаться понизить их количество бессмысленно. Необходимо определение первопричины и лечение самого заболевания.

Гематурия может быт вызвана различными факторами:

Соматические причины. Кровь в моче вызвана воспалением в других (не мочеполовых) органах или системах, например – тромбоцитопения, гемофилия, интоксикация, вызванная вирусными и бактериальными инфекциями.
Ренальные причины – болезни почек: острый или хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, опухоль почки, мочекаменная болезнь, гидронефроз, травма почки (разрыв или проникающее ранение). Для каждого заболевания характерен свой диапедез (просачивание) изменённой или нет формы эритроцитов.
Постренальные причины – заболевания мочеиспускательного канала и мочевого пузыря: цистит, камни или кристаллы, опухоли, травматические нарушения.

Повышение содержания эритроцитов в моче бывает не только при заболеваниях, но и при некоторых физиологических состояниях:

временное (транзиторное) превышение может быть вызвано длительным пребыванием в жарких помещениях;
во время стресса, уровень глюкокортикоидных гормонов возрастает, после чего, стенки сосудов почек становятся легко проницаемыми для эритроцитов;
большое физическое напряжение или нагрузки у спортсменов, тяжёлый физический труд – вызывают микрогематурию и появление единичных следов белка;
алкогольная интоксикация может вызвать спазм почечных сосудов, который облегчает попадание эритроцитов в мочу;
употребление в пищу большого количества пряностей.

Понизить уровень гематурии, которая вызвана физиологическими причинами вполне реально, просто устранив первопричину и выждав определённое время.

В связи с некоторыми особенностями развития мочеполовой системы, у детей (особенно у девочек) частой причиной, когда эритроциты в моче повышены, становится пиелонефрит, который сопровождается гематурией, повышением температуры выше 38ᵒ, лихорадочным состоянием, ознобом, головной болью и общей слабостью.

У женщин эритроциты в моче могут быть следствием маточных кровотечений или эрозии шейки матки. К гематурии у мужчин приводят простатит, аденома или рак предстательной железы.

Лечить гематурию не надо, следует лечить заболевание, которое её вызвало.

Грозным показателем почечной патологии может даже единичное обнаружение следов белка. Это является поводом к повторному анализу.

И в заключение, напомним – любое визуальное выявление крови в моче требует немедленного обращения к нефрологу или терапевту.

источник

Рубрика: 6. Клиническая медицина

Статья просмотрена: 2450 раз

Минакова В. А. Особенности морфологии эритроцитов мочи у детей с синдромом гематурии [Текст] // Новые задачи современной медицины: материалы II Междунар. науч. конф. (г. Санкт-Петербург, май 2013 г.). — СПб.: Реноме, 2013. С. 54-57. URL https://moluch.ru/conf/med/archive/86/3794/ (дата обращения: 11.10.2019).

Определение происхождения гематурии является важной задачей педиатра для постановки правильного диагноза. Рассматривается возможность применения ФКМ для выявления гломерулярной и негломерулярной гематурии. Обследовано 39 детей, выделены 3 группы:1-я — дети с наследственным нефритом, 2-я — хронический гломерулонефрит гематурическая форма, 3-я — хронический гломерулонефрит с изолированным мочевым синдромом. Использовался метод ФКМ для исследования морфологических форм эритроцитов в осадке мочи. Выявлено, что наибольшее количество акантоцитов наблюдается у детей с наследственным нефритом, дизморфизм эритроцитов наиболее выражен при гематурической форме хронического гломерулонефрита. Метод ФКМ можно использовать в совокупности с общеклиничекими методами в рутинной практике для определения дальнейшей тактики обследования.

Ключевые слова: гематурия, эритроциты, фазово-контрастная микроскопия (ФКМ), дизморфные эритроциты, гломерулонефрит, наследственный нефрит, акантоциты.

ВСТУПЛЕНИЕ. Нефропатии, протекающие с синдромом гематурии, составляют около 1/3 из всех заболеваний почек и мочевыводящей системы и представляют наиболее дифференциально-диагностические трудности. Нередко гематурия является единственным симптомом заболевания почек и мочевыводящих путей. В связи с чем, определение ее происхождения становится важной задачей для постановки правильного диагноза. По степени выраженности различают макро- и микрогематурию. При макрогематурии моча приобретает красновато-бурую окраску (цвет «мясных помоев»). При микрогематурии цвет мочи не изменяется, однако при микроскопии степень гематурии бывает различной. Выраженная гематурия (более 50 эритроцитов в поле зрения), умеренная (30–50 в поле зрения) и незначительная (до 10–15 эритроцитов в поле зрения).

По месту возникновения гематурия бывает почечная и внепочечная.

В свою очередь почечная гематурия делится на гломерулярную и тубулярную.

Эритроцитурия при большинстве заболеваний нижних мочевых путей не сопровождается протеинурией или наличием цилиндров в моче. Наличие протеинурии (более 0,3 г/л или 1 г белка в моче в сутки), наряду с появлением в осадке эритроцитарных цилиндров, резко увеличивает подозрение в пользу гломерулярных или тубулярных заболеваний.

Наиболее частыми причинами гломерулярной гематурии являются [6]:

1. Генетически тонкие базальные мембраны или их дефекты (синдром Альпорта).

2. Острый постинфекционный гломерулонефрит.

3. Мезангиопролиферативный гломерулонефрит (в т. ч. IgA-нефропатия).

4. Фокально-сегментарный гломерулосклероз/гиалиноз.

5. Васкулиты мелких артерий (болезнь Шенлейн-Геноха, синдром Гудпасчера и др.).

6. Паранеопластические гломерулиты.

Гломерулярную гематурию можно установить с помощью ФКМ мочевого осадка, в качестве предварительного теста на определение топики гематурии. Впервые определение морфологии эритроцитов в моче было проведено D. F. Birch и K. F. Fairlye в 1979 г. В последующем работы G.Rizzoni et al., Stapleton убедительно показали, что для гломерулярной гематурии характерен дизморфизм эритроцитов. Эритроциты которые проходят через гломерулярную мембрану выглядят измененными (дизморфичными) и дегемоглобинизированными, в отличие от эритроцитов из нижнего отдела мочевого тракта, не изменяющих свои размеры и форму и сохраняющие достаточное количество гемоглобина (рис.1) [6,7,8].

Рис. 1. Гломерулярные негломерулярные эритроциты эритроциты

Дизморфичные эритроциты могут наблюдаться и здоровых людей, а также при негломерулярной патологии, поэтому большое значение имеет соотношение нормальных и дизморфных эритроцитов мочи.

Выявление от 50 до 80 % дизморфных эритроцитов в мочевом осадке является диагностическим критерием гломерулярной гематурии. По данным многих авторов, определение в моче акантоцитов (эритроцитов кольцевидной формы с одним или несколькими выпячиваниями различной формы и размеров), более точный критерий гломерулярной нефропатии, чем выявление дизморфичных эритроцитов. При выявлении более 5 % акантоцитов от всех эритроцитов мочи гломерулярная гематурия может быть диагностирована с чувствительностью 52–99 % и специфичностью 98–100 %. Акантоциты, в отличие от других форм эритроцитов, не образуются в экспериментальных условиях in vitro при изменении рН и осмоляльности мочи, повышении концентрации белка и диуреза, а также через 24 часа хранения мочевого осадка. Акантоциты не выявляются при «физиологической» гематурии у здоровых людей, для которой характерны другие виды дизморфных эритроцитов (эхиноциты — эритроциты с короткими зубцами, анулоциты — плоские эритроциты с плотной мембраной [8,9] (рис.2).

Рис. 2. Дизморфные эритроциты.

Целью работы является изучение морфологии эритроцитов осадка мочи с помощью ФКМ у детей с гематурией.

Материалы и методы.

В условиях нефрологического отделения детской городской клинической больницы № 2 г.Днепропетровска было обледовано 39 больных с синдромом гематурии. Было выделено 3 группы детей — 1 группу составили дети с наследственным нефритом (НН) (n=16), 2 группу — дети с хроническим гломерулонефритом, гематурической формой (ХГН ГФ) (n=15), 3 группу- дети с хроническим гломерулонефритом,с изолированным мочевым синдромом (ХГН с ИМС) (n=8). В группах обследуемых было 19 (48,8 %) девочек и 20 (51,2 %) мальчиков. Средний возраст по группам составил: НН: 9,12±4,17, ХГН ГФ: 12,7±3,86, ХГ с ИМС: 12,5±4,17. Всем обследуемым больным выполнялись стандартные лабораторные методы обследования (исследовались гематурия в пробе по Нечипоренко, функции почек — концентрационная способность почек определялась в пробе по Зимницкому, скорость клубочковой фильтрации оценивали по клиренсу эндогенного креатинина).

Исследование мочевого осадка методом ФКМ проводилось с помощью

фазово-контрастного микроскопа ФКМ MC 10 по существующим критериям: — использовалась утренняя порция мочи, которая находилась не более 2-х часов в мочевом пузыре; — подсчет количества эритроцитов проводился при увеличении х 40; — моча центрифугировалась при 1500 оборотов в минуту в течение 5 минут; — надосадочная жидкость сливалась; — мочевой осадок исследовался на предметном стекле, покрытом покровным стеклом: — в процессе оценивалось процентное содержание различных морфологических форм эритроцитов по гематологической классификации [3,6,7]. Статистический анализ полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Microsoft Exсel 10.

Результаты и обсуждение.

При обследовании было отмечено, что распределение эритроцитурии между девочками и мальчиками практически одинаковое. Большее количество — 92,3 % детей с эритроцитурией находились в клинико-лабораторной ремиссии, наибольший процент детей (33,3 %) имели незначительную гематурию в пределах 1000–2000 эритроцитов в моче по Нечипоренко, у 28,2 % детей гематурия была в пределах 5000–50000 эритроцитов, причем при ХГН с ИМС выраженной гематурии не наблюдалось (75 % — 2000–5000 эритроцитов, 25 % — 5000–5000 эритроцитов), более выраженную гематурию имели дети с НН (от 5000 до 50000–43,75 %, от 50000 и выш -12,5 %). Наибольший процент нарушения функции почек отмечался при НН — 25,64 %, ХГН ГФ — 10,2 %, ХГН с ИМС — 7,6 % от общего количества обследованных детей (табл.1).

Клиничес-
кий признак

Наследственный

нефрит (n=16)

Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма (n=15)

Хронический гломерулонеф-рит с изолированным мочевым синдромом (n=8)

Всего: (n=39) %

источник

Пиурия — макроскопически выявляемое наличие гноя в моче.

Присутствие гноя в свежевыпущенной моче доказывается диффузным ее помутнением, наличием комочков, хлопьев и нитей, не исчезающих после ее подогревания и добавления в нее нескольких капель 10 % раствора хлористоводородной иди уксусной кислоты, а также микроскопией осадка мочи.

Клинически выделяют три вида пиурии: 1-ю — начальную (инициальную), 2-ю — конечную (терминальную), 3-ю — полную (тотальную).

Источником пиурии могут быть паренхима почки, почечная лоханка, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал или мужские половые органы (предстательная железа, семенные пузырьки), откуда при воспалительном процессе лейкоциты проникают в мочевые пути. Гной в моче появляется при вскрытии в мочевой пузырь гнойников параметрия, аппендикулярного абсцесса и т.д. Ориентировочно установить источник пиурии можно с помощью трехстаканной пробы. Больной мочится поочередно в 3 стакана, и содержимое каждого из них исследуют макро- и микроскопически.

Наличие гнойной мочи только в 1-м стакане (инициальная пиурия) указывает на воспалительный процесс в уретре, 3-м (терминальная пиурия) — на воспалительный процесс в предстательной железе или семенных пузырьках. Наличие гноя во всех 3 стаканах (тотальная пиурия) является признаком воспалительного процесса в почке, почечной лоханке, мочевом пузыре или гнойного очага, вскрывшегося в мочевые пути. Важно, чтобы при проведении данной пробы в мочевом пузыре содержалось достаточное количество мочи.

Поэтому больного нужно предупредить, чтобы он предварительно не мочился несколько часов. Отличить почечную пиурию от пузырной можно путем промывания мочевого пузыря. При локализации воспалительного процесса в почке промывание мочевого пузыря не влияет на степень пиурии, а при локализации в мочевом пузыре она становится менее выраженной.

У здоровых людей в моче постоянно содержится небольшое количество лейкоцитов. О лейкоцитурии принято говорить, если в осадке мочи содержится 6 и больше лейкоцитов в поле зрения микроскопа. В выявлении лейкоцитурии исключительно важное значение имеет методика сбора мочи. У женщин моча может быть загрязнена во время акта мочеиспускания выделениями из влагалища, у мужчин — из препуциального мешка, у девочек — из вульвы. Поэтому мочу следует собирать после тщательной обработки наружных половых органов и наружного отверстии уретры антисептическими растворами.

Для получения сравнимых результатов при микроскопическом исследовании осадка мочи соблюдают стандартные условия. Берут постоянно одно и то же количество (10 мл) предварительно тщательно перемешанной мочи и центрифугируют ее в одинаковых условиях (5 мин при 2000 об/мин). Затем быстрым наклоном пробирки сливают прозрачный верхний слой, а оставшийся осадок переносят пипеткой с тонко оттянутым концом на середину предметного стекла и накрывают покровным.

Осадок мочи исследуют при спущенном конденсоре или суженной диафрагме микроскопа. Препарат вначале просматривают при малом увеличении (окуляр 7 или 10, объектив 7), а затем при среднем (окуляр тот же, объектив 40). Определяют количество лейкоцитов и других форменных элементов в поле зрения микроскопа при среднем увеличении.

Правильно интерпретировать полученные данные при небольшом количестве лейкоцитов в осадке мочи бывает нелегко, так как содержание лейкоцитов определяется трудно учитываемыми сведениями: небольшим числом лейкоцитов в поле зрения (3—7, 2—8 и т.д.), скоплениями в слизи до числа лейкоцитов, которые с трудом можно сосчитать. Учитывая это, в настоящее время в сомнительных случаях применяют количественные методы выявления лейкоцитурии. Они заключаются в подсчете количества лейкоцитов в определенном объеме мочи или в моче, выделенной больным за определенный период времени.

Так, например, определяют количество форменных элементов в моче, выделенной за сутки (метод Каковского—Аддиса), за 1 ч (метод Рофе), за 1 мин (метод Амбюрже); содержание лейкоцитов в 1 мл мочи (метод Нечипоренко) или в 1 мм 3 нецентрифугированной мочи (метод Стансфилда—Уэбба). В основе всех количественных методов исследования лежит определение числа форменных элементов (отдельно лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров) в 1 мм 3 осадка мочи с помощью счетной камеры (гемоцитометра).

В 1910 г. А.Ф.Каковский первым предложил заменить обычный метод исследования осадка мочи более точным количественным определением в нем форменных элементов. Спустя 15 лет Аддис (1925) предложил методику определения форменных элементов в суточной моче, во многом аналогичную методу Каковского. Мочу собирают в течение 10 или 12 ч, удобнее всего ночную порцию (с 22 до 8 ч утра).

Если больной за это время опорожняет мочевой пузырь неоднократно, то для предотвращения форменных элементов от разрушения необходимо добавлять в сосуд с мочой 4—5 капель формальдегида или другой стабилизатор. Из общего количества выделенной за это время мочи для центрифугирования берут такое, которое больной выделил за 12 мин, т.е. за 1/5 ч. Это количество определяют по формуле:

где Х — количество мочи, выделенное за 12 мин (мл); V — количество мочи, собранной за 10-12 ч (мл); t — время, в течение которого собирали мочу для исследования (ч); 5 — число, на которое нужно разделить результат, чтобы получить объем мочи, выделенной за 1/5 ч, т.е. за 12 мин.

Мочу центрифугируют в градуированной пробирке 5 мин — при 2000 об/мин. 1 мл мочи оставляют в пробирке, не нарушая осадка. Осадок смешивают с оставленной мочой и каплю взвеси помещают в камеру Горяева для подсчета форменных элементов в 1 мм 3 . Лейкоциты подсчитывают в 100 больших квадратах, что соответствует 1600 маленьких квадратов сетки Горяева.

Поскольку основной счетной единицей камеры Горяева, как и большинства других счетных камер, является маленький квадрат, объем которого равен 1/4000 мм 3 , лейкоциты подсчитывают в 1 мм 3 осадка мочи по общей для всех количественных методик формуле:

где X — количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи; а — количество лейкоцитов в 100 больших квадратах; b — количество маленьких квадратов, в которых подсчитывались лейкоциты.

Зная количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи, легко вычислить их наличие в суточном количестве мочи по формуле:

где Н — количество лейкоцитов в суточной моче, х — количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи. Количество лейкоцитов умножают на 1000, так как для исследования оставляли 1 мл (1000 мм 3 ) осадка мочи. Полученное число будет означать количество лейкоцитов в моче, выделенной за 1/5 ч, так как осадок получен при центрифугировании из этого количества мочи. Для установления количества лейкоцитов в суточной моче полученное число умножают на 5 (за 1 ч) и на 24 (за 24 ч). Так как 1000, 5 и 24 являются постоянными величинами, для определения количества лейкоцитов в суточной моче необходимо количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи умножить на 120 тыс.

Недостатками пробы являются ее обременительность для больного и персонала, а также невозможность определения источника лейкоцитурии, поскольку не исключается попадание гноя из наружных половых органов, мочеиспускательного канала и предстательной железы.

где Н — количество лейкоцитов в 1 мл мочи; х — количество лейкоцитов в 1 мм 3 осадка мочи; S — количество мочи, взятой для центрифугирования (мл).

Применение метода Нечипоренко в повседневной практике на протяжении многих лет показало его преимущество во многих отношениях. Во-первых, он не обременителен для больного и персонала, поскольку не нужно собирать мочу за строго определенный промежуток времени и определять ее количество. Во-вторых, его можно использовать для исследования небольшого количества мочи, полученного из почки при катетеризации мочеточников.

В-третьих, результаты исследования получают значительно быстрее, чем при применении других методик количественного определения лейкоцитурии. В-четвертых, методика позволяет исследовать среднюю порцию мочи, что исключает попадание гноя из мочеиспускательного канала, предстательной железы и семенных пузырьков, что имеет принципиальное значение при выявлении источника лейкоцитурии.

Границы нормальных и патологических показателей лейкоцитурии довольно относительны. Для интерпретации полученных данных следует учитывать нормальные и патологические показатели лейкоцитурии при применении различных количественных методик.

С целью определения источника лейкоцитурии и степени активности воспалительного процесса применяется метод суправитальной окраски осадка мочи, который предложили в 1949 г. R.Stemheimer и B.I.Malbin. Штернгеймер и Мальбин показали, что лейкоциты мочи отличаются друг от друга по внешнему виду и в зависимости от морфологических особенностей окрашиваются специальной краской (водно-алкогольная смесь 3 частей генцианвиолета и 97 частей шафранина) либо в красный, либо в бледно-голубой цвет. Лейкоциты, окрашенные в голубой цвет, бывают двух видов.

Лейкоциты первого вида не отличаются от обычных сегментоядерных. Лейкоциты второго вида увеличены в размере в 2— 3 раза, округлой формы, иногда с вакуолизацией протоплазмы. Их ядро многодольчатое или представляется разделенным на 2—3 сферических ядра и обычно темнее протоплазмы. Гранулы протоплазмы этих лейкоцитов находятся в состоянии броуновского движения.

Лейкоциты второго вида принято именовать клетками Штернгеймера—Мальбина. Они представляют собой обычные жизнеспособные сегментоядерные нейтрофильные лейкоциты, проникающие в мочу из очага воспаления в почечной паренхиме и меняющие вид и форму в строго определенных условиях, среди которых наиболее важными являются изменения осмотических свойств мочи и осмотической резистентности лейкоцитов, попавших в мочу.

Клетки Штернгеймера—Мальбина обнаруживают примерно у 50 % больных острым пиелонефритом и у 25 % больных хроническим пиелонефритом. Клетки Штернгеймера—Мальбина не являются патогномоничными для пиелонефрита, поскольку могут содержаться в секрете предстательной железы, выделениях из влагалища. Если попадание в мочу секрета предстательной железы и влагалищного содержимого исключено, то клетки Штернгеймера—Мальбина указывают на наличие неспецифического воспалительного процесса в почке и его активность, так как лейкоциты данного вида практически отсутствуют в моче при остром и хроническом цистите.

В связи с тем что жизнеспособные лейкоциты превращаются в моче в клетки Штернгеймера-Мальбина лишь при низкой осмотической концентрации и поэтому далеко не всегда могут быть обнаружены. В.С.Рябинский и В.Е.Родоман (1966) предложили методику исследования в осадке мочи активных лейкоцитов. Метод основан на том, что жизнеспособные лейкоциты, попавшие в мочевые пути из очага воспаления в почке, обязательно превращаются в моче с низким осмотическим давлением в крупные клетки с подвижностью гранул их протоплазмы.

Мочу у больных получают при самостоятельном мочеиспускании из средней порции после обработки наружных половых органов и наружного отверстия уретры дезинфицирующим раствором. К осадку центрифугированной мочи добавляют 1 каплю краски следующего состава: эозина — 250 мг, 1 % фенола 2 мл, 40 % формалина 0,5 мл, глицерина 10 мл, дистиллированной воды 87,5 мл. Ю.А.Пытель и С.Б.Шапиро (1970) рекомендуют производить окраску осадка мочи с помощью 1 % водного раствора метиленового синего. Осадок исследуют под микроскопом при увеличении в 800—900 раз.

При отсутствии клеток Штернгеймера—Мальбина к осадку мочи добавляют равное количество дистиллированной воды, содержимое пробирки смешивают и повторно исследуют под микроскопом спустя 5—7 мин. О наличии активных лейкоцитов свидетельствует появление крупных светло-голубых лейкоцитов с подвижными гранулами в протоплазме. Активные лейкоциты обнаруживают у 87,8 % больных острым пиелонефритом и у 79,8 % больных хроническим пиелонефритом. Они отсутствуют в моче лишь при полной окклюзии мочеточника или в стадии ремиссии хронического пиелонефрита.

Особенно важное диагностическое значение активные лейкоциты имеют в серозной стадии острого пиелонефрита, когда в почке отсутствуют деструктивные изменения и незначительная лейкоцитурия обусловлена проникновением жизнеспособных лейкоцитов из очага воспаления в межуточной ткани почки через сохранившие анатомическую целость канальцы в просвет нефрона.

При исследовании осадка мочи больных после трансплантации почек Б.В.Петровский и соавт, (1969) обнаружили преобладание лимфоцитов. В.П.Ситникова и соавт. (1973) отметили, что при пиелонефрите у детей преобладает нейтрофильный профиль лейкоцитурии, а при гломерулонефрите — лимфоцитарный. Это позволяет использовать исследование профиля лейкоцитурии при дифференциальной диагностике различных нефропатий, а также при отличии реакции отторжения от гнойно-воспалительного процесса в пересаженной почке.

Методика исследования заключается в следующем. Собирают среднюю порцию мочи, центрифугируют в течение 5 мин при 2000 об/мин, сливают надосадочную жидкость.

К осадку добавляют 2 капли метанола для предотвращения paзрушения клеток при высушивании. Небольшое количество осадка помещают тонким слоем на предметное стекло. Высушенный мазок фиксируют в метаноле несколько минут и окрашивают в течение 5—10 мин красителем Гимзы. Промытый и высушенный мазок исследуют под иммерсионной системой микроскопа с подсчетом лейкоцитарной формулы. Для получения правильных результатов необходимо, чтобы ОПМ была не ниже 1,012—1,014, рН мочи в пределах 5,0—6,5 и лейкоцитарная формула определялась при подсчете не менее 100 клеток.

При наличии активного хронического воспалительного процесса в почке лейкоцитурии и активных лейкоцитов в осадке мочи не отмечается. Отсутствие изменений в моче и клинически выраженного обострения нередко ставит практического врача в затруднительное положение, особенно если нет характерных для хронического пиелонефрита изменений по данным других методов исследования.

В связи с этим с целью выявления скрытой лейкоцитурии стали применять провокационные пробы, которые позволяют получить у больных хроническим пиелонефритом увеличенное количество лейкоцитов в моче. В настоящее время применяют пирогенный, преднизолоновый, парафиновый, нафталановый, озокеритовый и другие провокационные тесты.

Пирогенный тест впервые применили Pears и Houghtorn в 1958 г. Они вводили внутривенно препарат пирексал, который вызывает кратковременную лихорадку и провоцирует выделение лейкоцитов из очага воспаления в почке в мочу. Н.Г.Мкервали (1968) применила в качестве пирогенного вещества пирогенал. Пирогенал вводят внутримышечно в количестве 50 мкг после сбора утренней порции мочи. Затем собирают 3-часовые порции мочи и одну порцию мочи через 24 ч после введения препарата.

В каждой порции определяют количество форменных элементов в 1 мл мочи, а также клетки Штернгеймера—Мальбина, или клетки активных лейкоцитов. В связи с часто возникающими побочными реакциями и осложнениями при введении пирогенных веществ (тяжелая лихорадка, озноб, тошнота, рвота, головные (боли, слабость, артралгии и т.д.) пирогенные тесты не нашли широкого Практического применения.

Кац, Веласкес и Бордо (1962) предложили заменить пирогенный тест преднизолоновым. Они установили, что кортикостероиды, аналогично пирогенным веществам, провоцируют выделение лейкоцитов с мочой. Преднизолоновый тест проводят по следующей методике. Утром собирают среднюю порцию мочи при самостоятельном мочеиспускании. После этого медленно в течение 3—5 мин вводят внутривенно 30—50 мг (в зависимости от массы больного) преднизалона, разведенного в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия. Примерно через 3—4 ч после введения преднизолона и на следующее утро аналогичным образом собирают мочу на исследование.

Определяют количество лейкоцитов и других форменных элементов в 1 мл каждой порции мочи, а также наличие в осадке мочи клеток Штернгеймера—Мальбина, или активных лейкоцитов. Тест считается положительным при содержании свыше 4000 лейкоцитов в 1 мл мочи после введения преднизолона и появлении в осадке мочи клеток Штернгеймера—Мальбина, или активных лейкоцитов.

источник

Тест-полоски для определения скрытой крови в моче ( урине [1] ) – это одноразовые индикаторные (сенсорные) визуальные тест-полоски, предназначенные для in vitro [2] ориентировочного качественного или полуколичественного определения крови в моче (гематурии).

Следует принимать во внимание тот факт, что тест-полосками выявляется не собственно кровь, а эритроциты и гемоглобин, являющиеся ее компонентами.

Качественное и полуколичественное определение крови в моче тест-полосками предоставляет пациенту возможность самостоятельно в домашних условиях подтвердить или опровергнуть факт наличия эритроцитов или гемоглобина в моче.

Визуальные индикаторные (сенсорные) тест-полоски [3] (стрипы, test strips, смужки, «бумажки для диагностики», «измерительные палочки», тестовые мочевые полоски) на кровь в моче используются, в первую очередь, для экспресс-анализа на выявление и измерение уровня гематурии в домашних условиях, лабораториях, медицинских центрах, лечебно-профилактических, стационарных и амбулаторных медицинских учреждениях, больницах (клиниках) для определения состояния пациента, назначения лечения, коррекции терапии.

Индикатор и сенсор – слова-синонимы, которыми именуется химический реактив, нанесенный на подложку, вступающий в реакцию с исследуемым образцом.

Тест-полоски для определения крови в моче производятся, как правило, в двух формах выпуска – №50 и №100. В аптеках наиболее востребована форма выпуска №50 (50 стрипов в тубусе), что примерно соответствует месячной потребности пациента.

Стандартный комплект стрипов включает в себя:

Металлический либо пластиковый тубус (пенал), содержащий 50 тест-полосок. На тубусе нанесена цветовая шкала (таблица) для расшифровки результатов анализа,
Бумажную инструкцию по применению,
Картонную упаковку.

Кровь – жидкая подвижная ткань внутренней среды организма, состоящая из жидкой среды – плазмы и взвешенных в ней клеток – форменных элементов. Плазма (жидкая часть) крови состоит на 85% из воды и взвешенных с ней веществ, в частности белков [4] ( альбуминов [5] , глобулинов [6] и фибриногенов [7] ). Форменными элементами являются клетки лейкоцитов, тромбоциты и эритроциты.

Эритроциты (красные кровяные тельца) – постклеточные структуры крови, выполняющие питательную (транспортируя аминокислоты от органов пищеварения к тканям), ферментативную, защитную (адсорбирую на своей поверхности токсины и антигены, участвуя в аутоиммунных и иммунных реакциях), регуляторную (способствуя поддержанию кислотно-щелочного равновесия, pH) и дыхательную функции. Дыхательная функция эритроцитов (перенос кислорода от легких к тканям и углекислого газа от тканей к легким) является основной, обусловливается содержащимся в эритроцитах гемоглобином.

Гемоглобин – сложный железосодержащий белок, органический пигмент, являющийся важнейшей составляющей эритроцитов. Главной функцией гемоглобина является перенос кислорода. В капиллярах легких, в условиях избытка кислорода, последний соединяется с гемоглобином, после чего, током крови эритроциты, содержащие молекулы гемоглобина со связанным кислородом, транспортируются к органам и тканям.

Кровь приобретает насыщенный красный цвет благодаря гемоглобину, выделяющемуся вследствие гемолиза эритроцитов.

Гемолиз – распад, разрушение эритроцитов крови с выделением гемоглобина. Гемолиз является естественным процессом, происходящим в крови непрерывно. Жизненный цикл эритроцитов (

120 суток), у здорового человека, всегда завершается полным их разрушением (гемолизом). Появление незначительного количества эритроцитов в моче абсолютно здорового человека (на один микролитр: 2-3 у мужчин, не более 5 у женщин) – абсолютно нормальное явление. О патологии [8] может свидетельствовать существенное превышение указанного количества в образце мочи.

Интактные (неразрушенные) эритроциты содержат гемоглобин, проявляются на индикаторе тест-полоски микроскопическими точками зеленого или синего цвета.

Существует патологический (не вызванный естественными причинами) гемолиз, когда распад эритроцитов (с усиленным выведением гемоглобина) является следствием отравления гемолитическими ядами (нитратами, соединениями мышьяка, свинца), переохлаждения организма, приема отдельных лекарственных средств (при гиперчувствительности), гемолитических анемий (достаточно редко встречающихся заболеваний, проявляющихся желтухой лимонного оттенка, повышением содержания в крови непрямого билирубина и сывороточного железа, уробилинурией).

Свободный гемоглобин – это гемоглобин эритроцитов, закончивших свой жизненный цикл. Их повышенная концентрация (анализ мочи здорового человека должен показать отрицательный результат) проявляется на индикаторе тест-полоски равномерной окраской.

Состояние, при котором с мочой выводятся интактные эритроциты (их гемолиз не состоялся) или свободный гемоглобин (вследствие состоявшегося гемолиза) называется «Гематурия» (кровь в моче).

Кровь в моче (гематурия) – медицинский термин, обозначающий наличие крови в моче сверх величин, составляющих физиологическую норму (интактные эритроциты должны определяться при анализе в следовых количествах, свободный гемоглобин – отсутствовать).

Существует порядка 200 причин возникновения гематурии, как естественного (физиологического), так и паталогического характера. Наиболее распространенными причинами гематурии являются заболевания и травмы мочеполовой системы (пиелонефрит, гломерулонефрит, уретрит, мочекаменная болезнь, цистит). Наиболее опасной причиной – онкологические [9] заболевания, злокачественные [10] (раковые) опухоли (почечно-клеточный рак, рак простаты, рак мочевого пузыря), всегда сопровождающиеся кровью в моче.

Причинами появления в урине гемоглобина, являющегося следствием интенсивного распада эритроцитов, могут быть как внутренние заболевания (пневмония, грипп, острая инфекция), так и внешние влияющие факторы – интоксикация, переохлаждение, чрезмерная физическая нагрузка.

Кровь в моче у здоровой беременной женщины не является нормой. Наиболее распространенной причиной гематурии при беременности является инфекция мочевыводящих путей, вызванная увеличением матки, что приводит к блокированию дренажа мочи из мочевого пузыря.

Функциональная гематурия (обычно микроскопическая) характерна для раннего детского возраста. Причины появления крови в моче у детей лежат в несостоятельности почечного фильтра, его увеличенной проницаемости для эритроцитов. Почки грудного ребенка могут реагировать на малейшее раздражение: физическое воздействие (удар, незначительная травма), неосторожная пальпация брюшной и поясничной области. Безусловно, гематурия у ребенка может быть вызвана и патологиями, в том числе, врожденными.

Микроскопическая гематурия (микрогематурия) – количество эритроцитов в урине крайне незначительно, выявляется при микроскопическом исследовании (при помощи микроскопа).

Нередко, особенно при остром пиелонефрите, кровь в моче сопровождается протеинурией.

Протеинурия – экскреция (выведение) белков с уриной, превышающая нормальные значения (40-80 мг/сут). Протеинурия, как правило, выступает симптомом поражения почек.

Кровь в моче при сахарном диабете является симптом истощения почек.

Кровь в моче при сахарном диабете появляется спустя 15-20 лет после манифестации (первого проявления) заболевания, является симптомом почечной недостаточности вследствие длительной фильтрации почками крови с высоким содержанием сахара ( глюкозы [11] ).

Сахарный диабет, diabetes mellitus, СД – наиболее распространенное на планете эндокринное [12] заболевание, развивающееся вследствие абсолютной (СД 1) или относительной (СД 2) недостаточности инсулина [13] . Сахарный диабет характеризуется хроническим течением, нарушением всех видов обмена веществ: белкового, углеводного, жирового, минерального, водно-солевого [14] .

При сахарном диабете всегда наблюдается гипергликемия (повышенный сахар в крови).

Сахар в крови (гликемия) – одна из важнейших управляемых переменных организма человека (гомеостаз). Повышенный сахар в крови (гипергликемия) – клинический симптом, свидетельствующий о серьезных сбоях, происходящих в работе организма.

Жми и поделитесь статьей с друзьями:

Повышенный уровень сахара в крови при сахарном диабете всегда приводит к появлению сахара в моче.

Сахар в моче (глюкозурия, гликозурия) – следствие нарушений, происходящих в организме, сопровождающихся появлением в моче сахара. Здоровые почки способны возвращать в кровоток весь объем глюкозы, прошедшей через почечный клубочек. В норме моча здорового человека не содержит сахара, точнее его концентрация настолько мала (0, 06 – 0, 083 ммоль/л), что при проведении стандартных лабораторных исследований углевод в моче не обнаруживается.

Спутником гипергликемии и глюкозурии обычно является ацетон (кетоны).

Ацетон (кетоны, кетоновые тела, KET, «кет») – продукт обмена веществ, формирующийся в печени в процессе синтеза глюкозы. При превышении скорости образования ацетона над скоростью его утилизации, ацетон повреждает абсолютно все клетки тела, в первую очередь клетки головного мозга. Если появление ацетона в моче (ацетонурии, кетонурии) не связано с сахарным диабетом, то, как правило, состояние наблюдается у беременных женщин на фоне токсикоза и у детей с диагнозом «Мочекислый диатез». При мочекислом диатезе уровень глюкозы в крови ребенка понижен.

При появлении ацетона, кислотность (реакция, pH) мочи обычно сдвигается в кислую сторону (к отметке 5 и ниже), однако, в данном случае, для диагностики уместнее использовать тесты на ацетон (кето-полоски).

Таким образом, появление сахара, ацетона и крови в моче при сахарном диабете является крайне опасным сочетанием симптомов. При отсутствии адекватной терапии вероятен фатальный исход.

Наиболее простым и доступным инструментом выявления крови в моче при сахарном диабете является индикаторная тест-полоска.

Визуальная индикаторная (сенсорная) тест-полоска на кровь в моче представляет собой заранее подготовленный набор лабораторных реактивов, нанесенных на подложку шириной 4 и длиной 70 миллиметров (длина тест-полоски компании Phan составляет 120 миллиметров), выполненную из нетоксичного пластика. Индикаторная тест-полоска предназначена для оперативного проведения анализа мочи на кровь в домашних условиях, для ее использования отсутствует необходимость владения медицинскими знаниями и навыками.

Принцип определения крови в моче тест-полоской основан на способности гемоглобина катализировать окисление индикатора органическим пероксидом, содержащимся в зоне индикации.

Качественное определение заключается в регистрации факта окрашивания индикаторного элемента, что подтверждает присутствие крови в образце. Полуколичественное определение проводится при расшифровке результатов, заключается в установлении конкретного показателя и концентрации (гемоглобина / эритроцитов) в моче методом сравнения окраски сенсора тест-полоски с цветовой шкалой (таблицей), нанесенной на тубусе.

Цветовая шкала имеет два сектора:

Интактные (неповрежденные) эритроциты в моче – шкала с синими либо зелеными точками,
Свободный гемоглобин в моче – равномерно окрашенная шкала.

Индикатор тест-полоски высокочувствителен к гемоглобину, реагирует слабой положительной реакцией на присутствие его в концентрациях, соответствующих

5 эритроцитам в 1 микролитре.

Присутствие в исследуемом образце восстанавливающих веществ (аскорбиновая кислота) не приводит к получению ложноотрицательного результата анализа тест-полоской.

Минимальное определяемое количество эритроцитов в моче составляет не менее 5 в 1 микролитре.

Минимальная определяемая концентрация свободного гемоглобина в моче составляет не менее 0,015 мг в 100 миллилитрах.

Диапазон определения крови в моче тест-полоской составляет:

5 – 250 эритроцитов / мкл,
0,015 – 0,75 мг/100 мл свободного гемоглобина (при гемолизе эритроцитов).

На результаты анализа могут оказывать влияние следующие факторы:

удельный вес (плотность) урины,
ингибиторы [15] фармакологического происхождения,
микробная пероксидаза, связанная с инфекцией мочевых путей может приводить к ложноположительным результатам.

Удельный вес (плотность) мочи может влиять на результаты анализа тест-полосками. Существуют тест полоски для анализа мочи, содержащие отдельный индикатор на удельный вес. Цена тест-полосок с подобными индикаторами достаточно высока, подобные инструменты используются при проведении анализов в лабораторных условиях.

Индикатор тест-полоски обладает высокой чувствительностью к свободному гемоглобину, на нормальный физиологический уровень гемоглобина и эритроцитов не реагирует. Индикатор менее чувствителен к интактным эритроцитам – при положительных результатах анализа тест-полоской следует повторить исследование, пройти детальное обследование в специализированном медицинском учреждении.

Альтернативой визуальным тест-полоскам для выявления в моче эритроцитов и гемоглобина, оценки масштабов гематурии, является проведение клинического анализа мочи.

Клинический анализ мочи (общий анализ мочи, ОАМ) – комплекс лабораторных исследований мочи, проводимых в диагностических целях. Преимуществом клинического анализа мочи перед визуальными тест-полосками является не только оценка физико-химических и биохимических свойств урины, но и проведение микроскопии осадка (при помощи микроскопа).

При проведении клинического анализа используется, как правило, суточная моча.

Суточная моча – это вся моча, выделяемая из организма на протяжении суток (24 часов). Суточная моча, в отличие от разовой утренней, использующейся при диагностике визуальными тест-полосками, является более информативным биоматериалом для исследований.

Тест-полоски для мочи, по «Номенклатурной классификации медицинских изделий по классам, в зависимости от потенциального риска их применения», относятся к классу 2а (медицинские изделия со средней степенью риска).

Согласно «Общероссийского классификатора видов экономической деятельности, продукции и услуг» (ОКДП), визуальным тест-полоскам для анализа мочи на скрытую кровь присвоен код 2429422 – «Реагенты сложные диагностические». Компаниям, занимающимся торговлей индикаторными тест-полосками присваивается код статистики ОКВЭД 51.46.1 (Оптовая торговля фармацевтическими и медицинскими товарами).

Самостоятельная диагностика тест-полосками, даже при соблюдении всех инструкций, не является заменой регулярной оценки состояния здоровья квалифицированным медицинским специалистом, врачом.

Прочтение данной инструкции по применению тест-полосок на кровь в моче не освобождает пациента от изучения «Инструкции по применению полосок индикаторных для качественного и полуколичественного определения в моче скрытой крови (эритроцитов и гемоглобина)», находящейся в картонной упаковке производителя или нанесенной на тубусе (пенале).

Инструкции по применению тест-полосок различных производителей могут существенно отличаться по содержанию и рекомендациям.

При использовании индикаторных тест-полосок не следует прикасаться к сенсорному элементу, важно следовать общим правилам гигиены.

Экспресс тест полосками на скрытую кровь в моче необходимо проводить при температуре от +15 до +30 °C.

Индикаторная тест-полоска для определения крови в моче предназначена для однократного проведения анализа, будучи извлеченной из тубуса должна быть использована для проведения анализа в течение 60 минут.

Для проведения анализа необходимо использовать свежесобранную (не старше 2 часов), тщательно перемешанную, не центрифугированную, помещенную в стерильную емкость урину. При длительном стоянии уровень pH мочи сдвигается в кислую сторону, что может привести к получению недостоверных результатов.

pH мочи (реакция мочи) – водородный показатель, демонстрирующий количество ионов водорода в моче человека. Определение pH мочи позволяет оценить баланс кислот и щелочей в организме.

Наиболее точные результаты анализа на кровь будут получены при анализе утренней урины. Минимальный объем, необходимый для проведения исследования, составляет 5 миллилитров.

Выполнив все инструкции по подготовке, следует приступить к проведению анализа:

Открыть пенал (тубус) с тест-полосками, извлечь стрип, после чего незамедлительно герметично закрыть тубус крышкой,
На срок от 1 до 3 секунд (в зависимости от рекомендаций того или иного производителя) погрузить сенсор тест-полоски в урину таким образом, чтобы он был полностью погружен,
После извлечения – удалить избытки мочи прикосновением индикаторного элемента к чистой фильтровальной бумаге или постукиванием ребра полоски о стенку емкости,
Расшифровку анализа мочи следует произвести спустя 60 секунд после извлечения тест-полоски из исследуемого образца, сравнив окраску сенсорного элемента с цветной шкалой (таблицей), размещенной на тубусе.

Цветовые шкалы тест-полосок для определения крови в моче различных производителей, шкалы одного производителя, но различных серий могут существенно отличаться по насыщенности окраски. При сравнении индикаторного элемента с цветовой шкалой, следует использовать шкалу того пенала, из которого была извлечена тест-полоска.

Влияние отдельных лекарственных препаратов, иных метаболитов на результаты анализа не всегда предсказуемо. Результаты проведенного анализа, не соответствующие клинической картине [16] болезни или кажущиеся сомнительными, следует проверить иными методом диагностирования. Проведение анализа мочи следует повторить после завершения лекарственной терапии.

Для предотвращения утери свойств тест-полосок, следствием чего может стать получение недостоверных результатов анализа, следует соблюдать правила хранения, указанные в инструкции конкретного производителя.

Визуальные индикаторные тест-полоски на кровь в моче необходимо хранить в плотно закрытой упаковке предприятия-изготовителя в сухом, недоступном для детей месте, при температуре от +2 до +30 °C. Место хранения должно быть надежно защищено от паров органических растворителей, кислот, щелочей и повышенной влажности на протяжении всего срока годности. Срок годности тест-полосок составляет от двенадцати до двадцати четырех месяцев с моменты выпуска. После первого вскрытия тубуса полоски должны быть использованы в течение 5 месяцев. Неиспользованные тест-полоски следует утилизировать после указанного срока.

При хранении тубуса не следует вынимать из крышки тубуса пакет с осушителем.

При использовании тест-полосок в условиях стационара, использованный стрип следует считать материалом, которой может быть инфицирован. Свободное хранение использованных тест-полосок не допускается, они должны быть утилизированы в соответствии с внутрибольничными правилами.

Цветовую шкалу расшифровки анализа на кровь в моче, размещенную на пенале следует предохранять от попадания прямых солнечных лучей во избежание ее выцветания.

Цветовая шкала (таблица) расшифровки анализа на кровь в моче содержит два сектора (первый – для реакции без гемолиза, с микроскопическими точками, второй – для реакции с гемолизом, равномерно окрашенный). Каждый сектор содержит четыре значения, соответствующих количеству эритроцитов в 1 мкл / свободного гемоглобина в 1 мг на 100 мкл: 0 (отрицательно), 5-10 (0,015), 50 (0,15), 250 (0,75).

Большинство мочевых полосок на скрытую кровь являются мультииндикаторными, содержат от 2 до 13 сенсорных элементов. Мочевые полоски, предназначенные для проведения анализа мочи исключительно на кровь отмечены «один индикатор»:

Биоскан Пента (Биоскан Пента №50/№100) (Россия),
Analyticon Combi-Screen 5+N, 5+Leuko, 5B, 7SL, 9, 9S, 9+Leuko, 10SL, 11SYS (Германия),
Мультистикс 10 СГ (MultiStix 10 SG) (Германия),
DAC-SpectroMed DAC-1B (один индикатор) (Молдова),
DAC-SpectroMed DAC-4B, 5,7, 8,9, 10,11, 12 (Молдова),
МультиЧек (Multicheck) (Канада),
UrineRS H-10, H-11 (США),
URiSCAN U12 4 HemoGPH strip, U22 5 HemoketoGPH strip, U25 6 L strip, U26 8 strip, U27 7 strip, U37 9 SG strip, U39 10 SGL strip, U41 11 strip (Корея),
Уриполиан-1he (Уригем) (один индикатор) (Россия),
Уриполиан 5А, 7А, 8А, 9А, 10А, 11А (Россия),
Гемоскан (один индикатор) (Россия),
Citolab 7L, 8,10, 10М, 11,11М (Украина),
Дируи Уристик (Dirui Uristik) 4,5, 8,9, H10, H11-MA Микроальбуминум, A10, H13-Cr, H11 (Китай).

Мочевые полоски на скрытую кровь от Эрба Лахема, Чехия / Израиль:

Пентафан / Пентафан Лаура (PentaPhan / Laura),
Гексафан (HexaPhan),
Гемофан (Гемофан №50, HemoPhan) (один индикатор),
Гептафан / Лаура (HeptaPhan / Laura),
Декафан Лейко / Лаура (DekaPhan Leuco / Laura),
Нефрофан Лейко (NefroPhan Leuco),
Нонафан SG (NonaPhan SG),
Ундекафан (UndekaPhan).

Наиболее дешевыми мочевыми полосками являются стрипы с одним индикаторным элементом. Так как кровь в моче является тревожным симптомом, при котором можно заподозрить, в том числе, раковые опухоли, необходимо проводить полноценное исследование мочи по сопутствующим параметрам (в том числе pH (кислотность), ацетон (кетоновые тела), сахар (глюкоза), общий белок). Провести данное исследование позволяют мочевые тест-полоски с пятью индикаторами, цена которых несколько выше.

Цена тест-полосок для визуального определения крови в моче не включает в себя стоимость доставки, если полоски приобретаются через интернет-аптеку. Цены могут существенно варьироваться в зависимости от места покупки.

Ориентировочная стоимость тест-полосок на кровь в моче:

Россия (Москва, Санкт-Петербург) от 285 до 1250 российских рублей,
Украина (Киев, Харьков) от 94 до 413 украинских гривен,
Казахстан (Алматы, Темиртау) от 1342 до 5888 казахстанских тенге,
Беларусь (Минск, Гомель) от 74955 до 328750 белорусских рублей,
Молдова (Кишинев) от 80 до 350 молдавских леев,
Кыргызстан (Бишкек, Ош) от 311 до 1363 киргизских сомов,
Узбекистан (Ташкент, Самарканд) от 11052 до 48475 узбекских сумов,
Азербайджан (Баку, Гянджа) от 4,2 до 18,6 азербайджанских манатов,
Армения (Ереван, Гюмри) от 1958 до 8588 армянских драмов,
Грузия (Тбилиси, Батуми) от 9,7 до 42,5 грузинских лари,
Таджикистан (Душанбе, Худжанд) от 26,8 до 117,8 таджикских сомони,
Туркменистан (Ашхабад, Туркменабат) от 13,8 до 60,4 новых туркменских манатов.

Купить тест-полоски для определения крови в моче можно в аптеке, аптечном пункте, воспользовавшись услугой бронирования лекарств, в том числе. Перед тем, как купить тест-полоски следует уточнить сроки годности. Заказать полоски на кровь в моче можно в любой доступной интернет-аптеке, продажа осуществляется с доставкой на дом курьером, без рецепта врача.

Фото тест-полосок на кровь в моче. Для увеличения фото нажмите на иллюстрацию.

Отзывы о тест-полосках на кровь в моче среди пациентов в большинстве положительные. Пациенты отмечают простоту и удобство использования тест-полосок: анализ мочи на гематурию может самостоятельно произвести даже ребенок. Среди негативных отзывов отмечается относительная дороговизна и недоступность в большинстве аптечных сетей. В отдельных случаях упоминается недостаточная точность тест-полосок при измерении, необходимость проведения повторного исследования.

Описание индикаторных (сенсорных) тест-полосок для определения гематурии (крови в моче) медицинского портала «Мои таблетки» является компиляцией материалов, полученных из авторитетных источников, список которых размещен в разделе «Примечания» и «инструкций по медицинскому использованию визуальных индикаторных тест-полосок для выявления гематурии (скрытой крови в моче)», находящихся в комплекте поставки производителей тест-полосок. Несмотря на то, что достоверность изложенной информации в статье «Тест-полоски для определения скрытой крови в моче» проверена квалифицированными медицинскими специалистами, содержимое статьи носит исключительно справочный характер, не является руководством для самостоятельной (без обращения к квалифицированному медицинскому специалисту, врачу) диагностики, постановке диагноза, выборе средств и методов лечения.

Перед покупкой и началом использования тест-полосок на скрытую кровь в моче следует ознакомиться с утвержденной производителем инструкцией по применению.

Редакция портала «Мои таблетки» не гарантирует истинность и актуальность изложенных материалов, так как методы диагностики, профилактики и устранения гематурии непрерывно совершенствуются. За получением полноценной медицинской помощи следует записаться к врачу, квалифицированному медицинскому специалисту, врачу-урологу [17] , в первую очередь.

Примечания и пояснения к статье «Тест-полоски для определения крови в моче». Для возврата к термину в тексте – нажмите соответствующую цифру.

[1]Урина, от латинского «urina», моча. В лабораторной практике мочу чаще называют именно уриной.
in vitro» href=»#back_note_2″>[2]in vitro , инвитро (от латинского «в стекле») – тип исследования, проводимого с микроорганизмами, клетками или биологическими молекулами в контролируемой среде вне пределов их нормального биологического контекста, иными словами – in vitro – технология исследования образца вне организма, полученного из живого организма. Соответственно, при оценке масштабов гематурии, моча (эритроциты, гемоглобин, содержащиеся в ней) является исследуемым материалом, полученным из организма человека, а визуальные тест-полоски на скрытую кровь являются диагностическим инструментом, само исследование осуществляется in vitro. В английском языке синонимом in vitro является термин «in glass», который следует буквально понимать как «в стеклянной пробирке». В общем смысле, in vitro противопоставляется термину in vivo, означающему проведение исследования на живом организме (внутри него).
[3] Визуальные сенсорные (индикаторные) одноразовые тест-полоски, visual indicator test strips – заранее подготовленные лабораторные реактивы, нанесенные на пластиковую или бумажную подложку. Не путать с электрохимическими тест-полосками для глюкометров.
[4]Белки – органические вещества, состоящие из аминокислот. Белки являются основой для создания мышечной ткани, клеток, тканей и органов человека.
[5]Альбумины – основные белки крови, вырабатываемые в печени.
[6]Глобулины – глобулярные белки крови, имеющие более высокую молекулярную массу и растворимость в воде, чем альбумины.
[7]Фибриноген – бесцветный белок, растворённый в плазме крови, влияющий и на скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Концентрация фибриногена в крови повышается при отмирании тканей, острых воспалительных заболеваниях.
[8]Патология, pathology (от греческих `0,^0,_2,_9,`2, – «болезнь, заболевание, боль, страдание» и _5,a2,^7,_9,`2, – «слово, наука, знание, изучение») – общий термин, которым характеризуется болезненное отклонение от нормального состояния или процесса развития. К патологиям относятся процессы отклонения от нормы, процессы нарушающие гомеостаз, дисфункции (патогенез) и собственно болезни. Например, компоненты крови эритроциты практически всегда присутствуют в моче в единичных количествах в поле зрения, а гемоглобин отсутствует в моче здорового человека. Соответственно, увеличение количества эритроцитов и выявление гемоглобина в любых количествах индикаторными тест-полосками в домашних условиях или тест-системами при проведении ОАМ (общего анализа мочи) в условиях клинической лаборатории является отклонением от нормы, патологией. Кроме того, патология – это самостоятельный раздел медицины, изучающий природу и причины болезней, а также вызываемые ими структурные и функциональные изменения в организме.
[9]Онкология – раздел медицины, изучающий злокачественные (раковые) и доброкачественные опухоли, закономерности и механизмы их возникновения и развития, методы профилактики, диагностики и лечения.
[10]Злокачественная опухоль – опухоль, состоящая из злокачественных клеток, способных к неконтролируемому размножению, распространению из первичного очага опухоли в соседние ткани. В российской медицинской практике раком называется частный случай злокачественной опухоли. В зарубежной медицине раком называется любая злокачественная опухоль.
[11]Глюкоза – простой углевод, белый или бесцветный мелкокристаллический порошок без запаха, сладкий на вкус. Глюкоза является основным и наиболее универсальным источником энергии для обеспечения процессов обмена веществ.
[12]Эндокринология – наука о функциях и строении и эндокринных желез (желез внутренней секреции), вырабатываемых ими гормонах (продуктах), о путях их образования и действия на организм человека. Эндокринология также изучает заболевания, вызванные нарушением функции эндокринных желез, ищет пути лечения заболеваний, связанных с нарушениями в эндокринной системе. Наиболее распространенным эндокринным заболеванием является сахарный диабет.
[13]Инсулин – белковый гормон пептидной природы, образующийся в бета-клетках островков Лангерганса поджелудочной железы. Инсулин оказывает существенное влияние на обмен практически во всех тканях, при этом его основной функцией является снижение (поддержание в норме) уровня глюкозы (сахара) в крови. Инсулин увеличивает проницаемость плазматических мембран для глюкозы, активирует ключевые ферменты гликолиза, стимулирует образование в печени и мышцах из глюкозы гликогена, усиливает синтез белков и жиров. Кроме того, инсулин подавляет активность ферментов, расщепляющих жиры и гликоген.
[14]Водно-солевой обмен – совокупность процессов потребления воды и электролитов (солей), их всасывания, распределения во внутренних средах и выделения из организма. Продолжительное нарушение в водно-солевом обмене, может, со времени, привести к нарушению кислотно-основного равновесия, выражающегося в изменении кислотности (pH) мочи. Для контроля над кислотностью мочи достаточно купить pH тест.
[15]Ингибиторы, reaction inhibitor (от латинского inhibere — «задерживать, удерживать, останавливать») — общее название веществ, задерживающих или подавляющих течение физико-химических или физиологических (главным образом ферментативных) реакций. Торможение или предотвращение реакций обусловлено тем, что ингибитор блокирует активные центры катализатора либо реагирует с активными частицами с образованием малоактивных радикалов.
[16]Клиническая картина (среди врачей употребляется сокращение «клиника») – совокупность проявлений и особенностей течения болезни (в том числе, в виде жалоб больного), специфических и неспецифических симптомов и синдромов, как основы постановки диагноза, прогноза и лечения. Например, скрытая кровь в моче является частью клинической картины амилоидоза почек.
[17]Урология, urology (от греческих _9,P22,`1,_9,_7, – «моча» и «_5,a2,^7,_9,`2,» — «слово, наука, знание, изучение») — область клинической медицины, занимающаяся изучением происхождения (этиологии), течения (патогенеза), а также совершенствующая существующие и разрабатывающая новые методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний органов мочевой системы, болезней мужской половой системы, надпочечников, иных патологических процессов в забрюшинном пространстве.

Урология – это хирургическая дисциплина, ветвь хирургии, и, в отличие от нефрологии, занимается вопросами именно хирургического лечения вышеуказанных систем и органов.

Наиболее распространенными урологическими болезнями являются цистит, простатит, уретрит, туберкулез органов мочеполовой системы, рак простаты, рак почки, рак мочевого пузыря, опухоли яичек — болезни, сопровождающиеся альбуминурией (протеинурией), при которой используются визуальные диагностические тесты на белки в моче.

Неотложная урология специализируется на оказании экстренной медицинской помощи при возникновении почечных колик, острой задержки мочи, анурии и гематурии, при которой применяются тест-полоски на скрытую кровь в моче.

При написании статьи о тест-полосках для определения крови в моче, в качестве источников использовались материалы информационных и медицинских интернет-порталов, сайтов новостей Bioscan.su, Biosensoran.ru, ErbaRus.com, Diabetes.org, Norma.Kiev.ua, Pharmasco.com, MedicineNET.com, Википедия, «инструкция по применению полосок индикаторных для качественного и полуколичественного определения в моче скрытой крови (эритроцитов и гемоглобина)», а также следующие печатные издания:

Лопаткин Н., Пугачев А. «Детская урология. Руководство». Издательство «Медицина», 1986 год, Москва,
Финько Д. «Этиопатогенез злокачественных опухолей. Эритроцитарная теория происхождения рака». Издательство «АО АКМЕ», 1994 год, Москва,
Шишкин А. Н., Мазуренко С. О. «Болезни почек. Диагностика и лечение». Издательство «Издательство Санкт-Петербургского университета», 2004 год, Санкт-Петербург,
Сакаева Д., Лазарева Д. «Клиническая фармакология в онкологии». Издательство «Медицинское информационное агентство», 2007 год, Москва,
Чиссов В., Дарьялова С. «Клинические рекомендации. Онкология». Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2008 год, Москва,
Цынко Т. «Диагностика заболеваний по анализам крови и мочи». Издательство «Феникс», 2010 год, Ростов-на-Дону,
Петер Хин, Бернхард О. Бем «Сахарный диабет. Диагностика, лечение, контроль заболевания». Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2011 год, Москва,
Чиссов В., Алексеев Б., Русаков И. «Онкоурология. Национальное руководство». Издательство «ГЭОТАР-Медиа», 2012 год, Москва.

источник