Международного общества по удержанию мочи

Миллионы женщин страдают от непроизвольного подтекания мочи , которое носит название недержания мочи . У одних женщин оно проявляется в виде выделения нескольких капель мочи во время кашля или смеха. У других – проблема имеет более выраженный характер и проявляется в виде непреодолимого желания сходит в туалет после чего сразу следует непроизвольное выделение большого объема мочи. Многие женщины страдают от обоих проявлениями этого заболевания. Недержание мочи может причинять лишь небольшое беспокойство женщине, а может явиться причиной серьезного нарушения качества жизни женщины. Неудобство и смущение, который испытывают женщины при недержании мочи, лишает их радости времяпрепровождения с семьей и друзьями. Одной из наиболее интимных проблем, которая вызывает у женщины очень сильный эмоциональный стресс, является недержание мочи во время занятий сексом.

Одним из самых распространённых урологических заболеваний у женщин является недержание мочи — состояние, которое крайне негативно сказывается на качестве жизни пациенток. Согласно отечественным исследованиям около 38.6 % женского населения отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи, а среди группы из более чем трёх тысяч опрошенных женщин в России у 20 % недержание мочи проявлялось регулярно. Эпидемиологические данные, представленные Межународным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что НМПН широко распространено в США и странах Европы, где то 34 % до 38 % женщин страдают этим заболеванием.
Согласно определению ICS недержание мочи — это состояние, при котором «… непроизвольное выделение мочи, приводит к социальным или гигиеническим проблемам». Эта формулировка, данная в 1988 году, ясно указывает на социальный аспект болезни. Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «…любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи». А недержание мочи при напряжении (НМПН) определяется ICS как «…жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле». Первоначальное определение заболевания охватывает группу пациентов, которые стремятся получить медицинскую помощь в силу влияния болезни на их качество жизни. Но для определения распространённости недержания мочи во всей женской популяции следует придерживаться второй формулировки, утверждённой в 2002 году.

Женщины страдают недержанием мочи вдвоем чаще, чем мужчины. Причиной этих различий является беременность, роды, менопауза и стриктуры мочеиспускательного канала. Недержание мочи может возникнуть как у мужчин, так и женщин в результате повреждений нервов, врожденных дефектов, множественного склероза и изменений, связанных со старением.

Недержание мочи чаще возникает у женщин более старшего возраста. Однако, это заболевание не является обязательным спутником старения. Недержание мочи – медицинская проблема. Ваш доктор поможет вам решить эту проблему. В настоящее время нет единого метода лечения для всех женщин, но большинство их них могут справиться с этой проблемой без хирургического вмешательства.

Недержание мочи возникает из-за нарушения работы мышц и нервов, ответственных на удержание и выделение мочи. Тело человека выделяет мочу – смесь воды и продуктов обмена веществ, которая из почек поступает в мочевой пузырь, орган который напоминает воздушный шарик. Мочевой пузырь соединяется с мочеиспускательным каналом, которая представляет собой полую трубку, по которой моча покидает тело человека.

Во время мочеиспускания мышечная стенка мочевого пузыря сокращается, в результате чего моча из него попадает в мочеиспускательный канал. Одновременно с этим, мышцы, удерживающие мочу, расслабляются, и моча выделяется из организма. Недержание мочи возникает, если мышцы мочевого пузыря внезапно сокращаются, или же если сил мышцы, удерживающие мочу, недостаточно для ее удержания. Выделение мочи может происходить даже при более низком давлении, чем обычно если мышцы повреждены, что вызывают изменение положение мочевого пузыря. Ожирение, которое связано с повышением внутрибрюшного давления, может ухудшить симптомы недержания мочи. К счастью, снижение веса может снизит их выраженность.

источник

Согласно официальному определению, такое название носит состояние, при котором наблюдается непроизвольное выделение мочи, не поддающееся контролю со стороны пациента. Чаще всего это состояние не несет угрозы жизни больного, но представляет собой весьма значимую социальную проблему для человека.

Существует множество классификаций этих нарушений, в разной степени отражающих особенности каждого случая. Но одной из наиболее полных, охватывающих все виды патологий считается классификация, разработанная International Continence Society — Комитетом Стандартов Международного Общества по удержанию мочи. На данный момент именно она является самой популярной среди медиков. Данная классификация включает следующие виды:

Повелительное, или ургентное, недержание мочи характеризуется тем, что пациент не способен удержать мочу на пике выраженного позыва к мочеиспусканию. Причина этой формы недержания заключена в повышенной активности мышц стенки мочевого пузыря. Ургентное недержание мочи может быть вызвано патологиями головного или спинного мозга, гормональными расстройствами, воспалительными процессами или повреждениями стенки пузыря.

Этот вид недержания связан с непроизвольными потерями мочи при резком повышении давления в брюшной полости. Стрессовое недержание мочи может быть вызвано смехом, поднятием тяжестей, кашлем, чиханием и т. д. Кроме того, в данном случае снижается сократительная способность сфинктеров, удерживающих мочу, из-за гормональных расстройств, анатомических нарушений мышц и органов малого таза или нарушения нервной проводимости в этой области.

Стрессовое недержание мочи у женщин часто развивается после осложненных родов, а у мужчин иногда возникает после операций по удалению простаты. Важную роль играет и возрастной фактор.

Неосознанное, или рефлекторное, недержание мочи обусловлено нарушением проведения нервного импульса от мозговых структур к мочевому пузырю. Вследствие этого пациент не ощущает необходимости помочиться даже при полном пузыре. Рано или поздно мочевой пузырь опорожняется рефлекторно.

Неконтролируемое постоянное вытекание мочи обусловлено как нарушением нервной проводимости, так и несостоятельностью запирающих сфинктеров. Кроме того, утрата мышцами пузыря способности сокращаться приводит к тому, что в нем скапливается больше жидкости, чем он может удержать, и моча начинает постепенно просачиваться.

Под термином «энурез» часто понимают любые виды недержания мочи. Но в медицинском мире этим словом определяется только недержание мочи во время сна. Энурез как заболевание диагностируется только при наличии эпизодов ночного недержания мочи в возрасте более 5 лет. Он может быть первичным, то есть развиваться с рождения, или вторичным, то есть возникшим на более поздних сроках уже после формирования рефлекса удержания мочи.

Причиной энуреза могут стать:

незрелость мочевыводящей системы;
патологии головного и спинного мозга;
генетическая предрасположенность;
психические травмы;
инфекционные и воспалительные заболевания;
эндокринные патологии и т. д.

Это нарушение вызвано несостоятельностью мышц, которые отвечают за выпуск мочи. В такой ситуации после естественного опорожнения мочевого пузыря в нем еще остается некоторое количество жидкости. Сила сокращений мышечных стенок пузыря недостаточна, именно это и приводит к таким задержкам. Затем остаточная моча начинает постепенно выделяться наружу под действием силы гравитации, а ослабленный мышечный аппарат не способен противостоять этому.

К появлению подтекания мочи после окончания естественного мочеиспускания могут приводить:

опухоли или сужения уретры;
инфекции мочевыводящих путей;
слабость мышц малого таза;
простатит и аденома простаты;
повышенная масса тела;
грыжи позвоночника и повреждения спинного мозга;
нарушение кровоснабжения головного мозга;
операции на органах малого таза.

2019 © Клиника урологии
Московского Государственного
Медико-Стоматологического Университета

127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 21, корпус 2, этаж 2,
Московская Городская Клиническая Больница №50
+7 495 974-94-52 | Схема проезда

источник

ГЛАВА 16. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ

Недержание мочи (инконтиненция) — патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Согласно современным представлениям, выделяют следующие его разновидности:

— стрессовое — недержание мочи при напряжении в результате недостаточности сфинктера уретры и/или слабости мышц тазового дна;

— ургентное (императивное) — недержание мочи в результате настоятельного неудержимого позыва к мочеиспусканию; больной не в состоянии волевым усилием отменить позыв к акту мочеиспускания и вынужден осуществлять последний в первые секунды после его возникновения;

— смешанное — сочетание стрессового и императивного недержания мочи;

— нейрогенное (рефлекс-недержание) — недержание мочи у больных с поражением нервной системы (перелом позвоночника с повреждением спинного мозга, множественный парез, паралич и др.);

— недержание мочи при переполнении мочевого пузыря — возникает в результате относительной недостаточности сфинктера при переполненном и перерастянутом мочевом пузыре у больных с инфравезикальной обструкцией (ДГПЖ, склероз и рак предстательной железы) или атонией детрузора;

— экстрауретральное — обусловлено врожденными и приобретенными дефектами мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (эктопия устья мочеточника, мочевые свищи и др.);

— ночной энурез — непроизвольное выделение мочи во время сна.

НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН

Недержание мочи у женщин можно разделить на трансуретральное и экстрауретральное.

Трансуретральное (истинное) недержание мочи происходит по уретре. К нему относится стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи.

Экстрауретральное (ложное) недержание мочи происходит в результате врожденных и приобретенных дефектов мочевых путей. К врожденным прежде всего относятся эктопия устьев мочеточников, экстрофия мочевого пузыря и др., к приобретенным — различного вида мочевые свищи, возникшие после ятрогенных повреждений мочевых путей во время оперативных вмешательств. Реже к ним приводят травмы другого рода.

Основными типами недержания мочи у женщин являются стрессовое, ургентное и их сочетание (смешанное).

Стрессовое недержание мочи

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society -ICS), стрессовое недержание мочи — это непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры.

В данном случае под стрессом понимают не психоэмоциональное состояние человека, а внезапное повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, чихании, беге, быстрой ходьбе, физических нагрузках и т. д.Более подходящее и чаще применяемое на практике определение этого заболевания — недержание мочи при напряжении.

Стрессовое недержание мочи — важная социальная проблема, ведущая к психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Многие женщины вынуждены из-за этого менять привычный образ жизни, ограничивать повседневную активность. Им приходится избегать общения и появления в общественных местах, чтобы не попасть в неловкое положение. Некоторые абсолютно неоправданно считают это нормальным возрастным проявлением, не требующим коррекции, другие не обращаются к врачу из-за стыдливости или отсутствия информации о возможности эффективного лечения.

Эпидемиология. Наиболее часто недержание мочи встречается у женщин активного трудоспособного возраста в 40-50 лет. Вероятность его развития выше у тех пациенток, которые во время беременности или в ближайшее время после родов отмечали хотя бы один эпизод подтекания мочи. У нерожавших женщин стрессовая инконтиненция встречается в 10 % случаев, у перенесших операцию кесарева сечения — в 15 %, у рожавших через естественные родовые пути — в 20 % случаев. Женщины европеоидной расы страдают недержанием мочи чаще, чем азиатки и афроамериканки. Заболеваемость увеличивается с возрастом. К 50 годам стрессовое недержание мочи встречается у 30 %, в возрасте старше 70 лет — у 40 % женщин.

Этиология и патогенез. В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря. Основным условием для удержания (континенции) мочи является соотношение давления в уретре и в мочевом пузыре. В норме в уретре давление выше и выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным. Нормальная работа сфинктерного аппарата обеспечивается его анатомической макро- и микроструктурой, полноценной нервной регуляцией и адекватным состоянием структур тазового дна, которые выполняют опорно-фиксационную функцию. Сфинктерный аппарат представляет собой переплетение гладкомышечных и поперечнополосатых мышечных волокон, при этом в поддержании его нормальной функции принимают участие и другие мягко-тканные компоненты, в первую очередь коллаген и эластин. Количественные и качественные изменения микроархитектоники приводят к нарушению основных свойств сфинктера — его сократимости, растяжимости и способности противодействовать внешнему давлению.

В работе сфинктера важная роль принадлежит анатомическим структурам, которые обеспечивают стабильность топографического расположения мочевыводящих путей в полости таза. При ослаблении связочного аппарата и миофасциальных структур возможны опущение и ротация уретры. Нарушение нейрогенной регуляции замыкательной функции уретры (прерывание соматических нервов, иннервирующих тазовое дно, повреждение вегетативных волокон, участвующих в иннервации гладкомышечного сфинктера, или поражение крестцовых сегментов спинного мозга, откуда берут начало эти периферические нервы-проводники) приводит к дисфункции сфинктеров.

Факторы риска развития недержания мочи можно разделить на три группы: 1) предрасполагающие; 2) провоцирующие; 3) акушерские и гинекологические.

К основным предрасполагающим факторам относятся: раса, наследственность и неврологические нарушения (травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы). Провоцирующими факторами являются: возраст, сопутствующие заболевания, ожирение, курение и менопауза. Акушерские и гинекологические факторы — это беременность, роды, перенесенная эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, крупный плод, перенесенные операции на органах таза, лучевая терапия и пролапс тазовых органов.

Классификация. Для оценки выраженности стрессового недержания мочи применяют классификацию T. A. Stamey (1975):

— легкая степень — потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке;

— средняя степень — потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании;

— тяжелая степень — потеря мочи в покое, без напряжения.

Симптоматика и клиническое течение. Заболевание проявляется непроизвольным, без позыва к мочеиспусканию, подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе и любой другой физической нагрузке, приводящей к повышению внутрибрюшного давления. Объем теряемой в течение суток мочи возрастает по мере развития заболевания и может колебаться от нескольких капель до потери практически всей суточной мочи.

Пациентке предлагают заполнить специальный дневник мочеиспусканий (табл. 16.1), где отражаются все физиологические и патологические изменения акта мочеиспускания в течение трех суток и более. В дневнике указывается частота мочеиспусканий, выделенный объем за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи и использованных прокладок, а также суточное потребление жидкости. Дневник позволяет получить объективную и достоверную информацию о числе мочеиспусканий и объеме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы.

Таблица 16.1. Дневник регистрации мочеиспусканий

Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, составленного дневника мочеиспускания и объективного исследования. Уточняют особенности нарушения мочеиспускания, частоту и обстоятельства эпизодов подтекания мочи. Необходимо узнать у пациентки время и причины их появления, ход развития заболевания. Важно выяснить акушерский анамнез (количество родов, способ родоразрешения, вес плода, осложнения и др.). Уточняют характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов, влияющих на повышение внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза.

Физикальное обследование заключается в определении индекса массы тела пациентки (с целью выявления ожирения), неврологического статуса и влагалищном осмотре. Во время влагалищного осмотра оценивают состояние наружного отверстия уретры, слизистой влагалища и характер выделений. Обращают внимание на наличие атрофических изменений, характерных для эстрогенной недостаточности, при которой может снижаться тонус уретры и ее замыкающая функция. В покое и при натуживании определяют положение передней и задней стенок влагалища, шейки и тела матки. Ослабление связочного аппарата и миофасциальных структур приводят к таким патологическим изменениям, как уретроцеле, цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки. У 50 % женщин с уретро- и цистоцеле отмечается стрессовое недержание мочи.

В диагностике недержания мочи при напряжении проводят специальные тесты — кашлевой и с прокладками. Для оценки кашлевого теста пациентка с заполненным мочевом пузырем, находясь в гинекологическом кресле, покашливает или натуживается. Тест считается положительным, если происходит непроизвольное выделение мочи.

Тест с прокладками (Pad-тест) может быть коротким (за 1 час) и продленным (за 24 часа). Он дает количественную оценку потери мочи и основан на измерении разницы в весе сухой прокладки и после указанного выше периода времени. Тест является положительным, если разница в весе прокладок превышает 1 г при проведении часового теста и 4 г при проведении 24-часового теста.

Лабораторное исследование включает анализы мочи и крови. При микрогематурии исключают мочекаменную болезнь и другие заболевания. Наличие признаков воспаления (лейкоцитурия) может сопровождаться нарастанием симптомов недержания мочи. В этом случае для уточнения патогенной микрофлоры проводят микробиологическое исследование мочи.

Уродинамическое исследование позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, уточнить тип недержания мочи и подобрать оптимальное лечение.Стандартная уродинамика включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию. Урофлоуметрия характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря и является скрининговым методом определения инфравезикальной обструкции. Цистометрия наполнения позволяет измерить взаимоотношение объем/давление и разграничить стрессовое и ургентное недержание мочи. Ургентность при уродинамике определяется как снижение цистометрической емкости и наличие непроизвольных сокращений детрузора. Для стрессового недержания мочи характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе во время исследования отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи. Профилометрия уретры определяет внутриуретральное давление, что дает возможность оценить замыкательную функцию наружного сфинктера мочевого пузыря в покое и при кашле.

Рентгенологическое обследование включает уретроцистографию, которая показывает анатомию мочевого пузыря и уретры. По результатам исследования оценивают состояние, форму мочевого пузыря, положение его шейки и уретры, динамику происходящих изменений в покое и при напряжении. Исследование вместе с влагалищным осмотром позволяет определить тип недержания мочи по Международной классификации.

УЗИ начинают с оценки состояния почек, а затем мочевого пузыря. Определяют форму, положение, количество остаточной мочи, выявляют возможные патологические изменения (дивертикулы, камни и новообразования). Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании.

Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать с ургентной инконтиненцией. Нередко они могут сочетаться.Стрессовая форма недержания мочи наблюдается у 50 %, ургентная — у 20 % и смешанная — у 30 % женщин. В табл. 16.2 приведены симптомы, признаки и уродинамические данные различных видов недержания мочи.

Таблица 16.2. Виды недержания мочи

Лечение. В лечении стрессового недержания мочи применяют консервативные и хирургические методы.

Консервативное лечение заключается в снижении массы тела при ожирении, упражнениях для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Оно может быть эффективным только при начальных проявлениях стрессового недержания мочи. В случаях значительной потери мочи при напряжении данные методы неэффективны. Отказ от курения непосредственно не влияет на уменьшение симптомов недержания, но значительно снижает вероятность развития бронхолегочных заболеваний, одним из проявлений которых является кашель, провоцирующий повышение внутрибрюшинного давления.

Упражнения для мышц тазового дна представляют собой комбинацию последовательно выполняемых «длинных и коротких» сокращений мышцы, поднимающей задний проход, что способствует и «тренировке» мышц сфинктера мочевого пузыря. Для большего эффекта можно использовать специальные влагалищные конусы, к которым по нарастающей в зависимости от возможности их удерживать подвешивается груз. С этой же целью применяют электростимуляцию мышц промежности. При проведении процедуры используют специальные приборы с электродами, которые накладывают на кожу промежности или вводят во влагалище. По электродам проводятся высокочастотные (от 2 до 4 Гц) и низкочастотные (10 Гц) токи. Электрические импульсы способствуют рефлекторному сокращению мышц, вследствие чего укрепляется сфинктер мочевого пузыря и устраняются начальные проявления недержания мочи.

При стрессовом недержании мочи применяют α-адреномиметики (дулоксетин) и эстрогены. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема (лечебная доза 0,5 мг в сутки, поддерживающая — 0,5 мг 2 раза в неделю), так как в этом случае системного воздействия не отмечают.

При ургентном недержании мочи назначают антихолинергические препараты (оксибутинин в дозе 2,5-5 мг 2-4 раза в сутки, толтеродин 1-2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.). Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекса в виде внутрипузырных инъекций можно применять исключительно в специализированных центрах.

Хирургическое лечение является основным и наиболее эффективным методом при стрессовом недержании мочи.В процессе поисков оптимальной операции было придумано более 300 методов. В итоге последние годы широко и с хорошими результатами используются биологически инертные синтетические материалы в форме лент, которые устанавливаются в виде «гамака» под мочеиспускательным каналом, усиливая функцию сфинктера мочевого пузыря и предотвращая чрезмерную подвижность уретры. Эта малотравматичная операция выполняется из небольших разрезов. Наибольшее распространение из этой группы в настоящее время получила операцияTVT(Tension-Free Vaginal Tape), то есть свободная синтетическая петля с малым натяжением.Операцию можно выполнять под местной или эпидуральной анестезией, что позволяет в результате контакта с пациенткой осуществить интраоперационный контроль эффективности удержания мочи (степень натяжения ленты). Техника операции следующая: в передней стенке влагалища ниже уретры делают небольшой разрез, через который в обход шейки мочевого пузыря с обеих сторон проводят специальную синтетическую петлю в надлобковую область. Петля располагается свободно, без фиксации швами и натяжения (рис. 16.1). В настоящее время хорошо зарекомендовала себя модификация данной операции TVT-O (obturator), когда концы петли проводят не через надлобковую область, а через запирательные отверстия (рис. 16.2). Ее преимуществом является меньшая вероятность повреждения стенки мочевого пузыря при проведении петли. Когда недержание мочи сочетается с опущением или выпадением тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), необходимо одновременно хирургически устранить и эти заболевания. В противном случае их прогрессирование приведет к ослаблению эффекта выполненной операции.

Когда петлевые операции неэффективны, используют искусственный сфинктер мочевого пузыря, состоящий из клапана, который имплантируется в половые губы. При необходимости мочеиспускания пациентка надавливает на клапан, манжета, сдавливающая мочеиспускательный канал, сдувается, освобождая просвет уретры.

Прогноз при своевременно выполненном хирургическом лечении благоприятный.

Рис. 16.1. Операция TVT

Рис. 16.2. Операция TVT-O

источник

Ургентное недержание мочи. Ключевым симптомом заболевания является потеря мочи, сопровождаемая сильным позывом к мочеиспусканию (ургентность), который трудно или невозможно отложить на длительное время. В большинстве случаев ургентное недержание мочи сопровождается частым мочеиспусканием в дневное и ночное время.

Лечение ургентного недержания мочи включает в себя консервативные методы: изменение привычек мочеиспускания (поведенческая терапия), использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, тренировка мочевого пузыря, использование метода обратной связи; медикаментозная терапия; — крайне редко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Послеоперационное недержание мочи (post-treatment incontinence). Этот тип недержания мочи наиболее часто является следствием операций на предстательной железе (радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы, аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы) и мочеиспускательном канале (хирургия стриктурной болезни уретры, травматических повреждений уретры и др.). Коррекция послеоперационного недержания мочи в легкой степени возможна при помощи консервативных мер: упражнения для укрепления мышц тазового дна, медикаментозная терапия (некоторые препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).

Послеоперационное недержание мочи, толерантное к консервативному лечению, подлежит хирургической коррекции.

В настоящее время для хирургического лечения послеоперационного недержания мочи используется спектр методов — от периуретрального введения объемобразующих веществ и специальных устройств (малоинвазивный метод) до выполнения слинговой операции и установки искусственного сфинктера мочеиспускательного канала.

Каждый из этих типов операций имеет строго определенные показания. Правильный выбор операции для пациента — залог успеха.

В нашей клинике эффективно проводится как консервативное, так и оперативное лечение мужчин с недержанием мочи.

Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал представляют собой единую функциональную систему, обеспечивающую резервуарную, эвакуаторную и вентильную функции нижних мочевых путей. Функциональное единство мочевого пузыря и мочеиспускательного канала обеспечивают топографо-анатомические особенности этих органов.

У мужчин мочевой пузырь плотно соединен с тазовым дном при помощи предстательной железы, которая тесно сращена с мышечным слоем мочевого пузыря и интимно спаяна с элементами тазового дна вместе с начальной частью отходящего от мочевого пузыря мочеиспускательного канала.

Мочеиспускательный канал начинается от шейки мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием на головке полового члена.

Согласно современным представлениям, в норме в функциональном отношении существуют три сфинктерных механизма, создающих сопротивление выходу мочи из мочевого пузыря:

сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря;
уретральный сфинктерный механизм;
сфинктер мочеиспускательного канала

Сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря осуществляется следующими анатомическими образованиями: петля детрузора и пластинка основания. Пластинка представлена двумя частями. Передняя часть переднебоковые гладкомышечные пучки среднего слоя детрузора, располагающиеся на протяжении от уровня шейки мочевого пузыря до точки на 2-2,5 см выше шейки. Задняя часть — глубокий треугольник мочевого пузыря, состоящий из плотно скомпонованных мышечных волокон и соединительной. Задняя группа гладкомышечных пучков наружного слоя детрузора, достигнув шейки мочевого пузыря выходит из него и следует в борозду, образованную соединением мочевого пузыря и предстательной железы. Далее эти пучки образуют наиболее верхнюю часть передней стенки мочеиспускательного канала, и в виде петли возвращаются назад и кверху, сливаются вновь с задним наружным продольным слоем гладкомышечных пучков. Это — петля детрузора.

Процесс удержания шейки мочевого пузыря в закрытом состоянии во время его заполнения представляется следующим образом: петля детрузора, охватывая переднюю и боковые поверхности дистальной части шейки мочевого пузыря, расположена так, что верхушка глубокого треугольника по конфигурации соответствует ее вогнутой поверхности. Одновременно с этим боковые задние гладкомышечные пучки наружного продольного слоя притягивают петлю детрузора кзади, приближая ее к пластинке основания мочевого пузыря. Эти механизмы удерживают шейку мочевого пузыря в закрытом состоянии.

Уретральный сфинктерный механизм включает мышечную и соединительную ткань предстательной части мочеиспускательного канала у мужчин. Механизм обеспечивает удержание мочи посредством создания повышенного внутриуретрального сопротивления, которое увеличивается сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных пучков, приводящего к сужению просвета и укорочению длины мочеиспускательного канала.

Сфинктер мочеиспускательного канала состоит из ориентированных в круговом направлении поперечнополосатых мышечных волокон. Окружает простатический и мембранозный отделы уретры, связан с мышцами тазового дна, особенно мышцей поднимающей задний проход (in. levator ani), и подвздошно-копчиковой мышцей (m. ileococcygeus). Основная масса сфинктера располагается вокруг уретры между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы, часть его поперечнополосатых пучков распространяется проксимально до шейки мочевого пузыря.

Главной функцией сфинктера мочеиспускательного канала является удержание мочи во время внезапного (стресс) повышения внутрипузырного давления. Благодаря фасциальным связям и окружению мышц тазового дна сфинктерный механизм фиксируется в глубоких отделах таза, что способствует надежному запиранию уретры.

С точки зрения хирургической анатомии, сфинктерные механизмы образуют «зоны удержания мочи». У мужчин различают две зоны.

Зона проксимального уретрального сфинктера, включающая шейку мочевого пузыря, предстательную железу и предстательную часть уретры до уровня семенного холмика.
Зона дистального уретрального сфинктера — от семенного холмика предстательной части до луковичного отдела губчатой части мочеиспускательного канала.

В зоне дистального уретрального сфинктера различают три принципиальных компонента:

Внутренний продольный гладкомышечный слой, который является продолжением поверхностного слоя детрузора, тянущегося вдоль задней стенки предстательной части уретры.
Циркулярный гладкомышечный сфинктер уретры, который содержит медленно сокращающиеся, устойчивые к усталости мышечные волокна, способные поддерживать в закрытом состоянии просвет мочеиспускательного канала в течение длительного периода времени.
Периуретралъный слой скелетной мускулатуры тазового дна, состоящий, главным образом, из быстро сокращающихся мышечных волокон, которые усиливают тонус поперечнополосатого сфинктера при внезапном повышении внутрипузырного давления.

Кроме того, в процессе удержания мочи, немаловажную роль имеет функциональное состояние детрузора: сохранение нормальной емкости мочевого пузыря, сохранение способности детрузора к адаптации при нарастающем поступлении мочи в мочевой пузырь и отсутствие нестабильности детрузора. Любая дисфункция мочевого пузыря может привести к увеличению внутрипузырного давления, которое превысит сопротивление дистального уретрального сфинктера, что в свою очередь приводит к недержанию мочи.

Нормальное функционирование нижних мочевых путей предусматривает накопление в мочевом пузыре адекватных порций мочи при достаточно низком внутрипузырном давлении (не более 15 см водного столба) и закрытом сфинктере уретры, который способен противостоять физиологическому увеличению внутри брюшного давления. При нарушении функции мочевого пузыря по мере накопления мочи происходит значительное увеличение внутрипузырного давления или появление непроизвольных сокращений детрузора (более 15 см водного столба), что может вызвать недержание мочи. При нарушении функции сфинктера — сфинктерный механизм не может противостоять увеличению внутрибрюшного давления, что также приводит к недержанию мочи.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии может быть вызвано тремя основными этиологическими причинами:

Несостоятельность сфинктеров;
Дисфункция мочевого пузыря;
Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении).

Зачастую эти причины тесно переплетаются между собой и могут существовать одновременно у одного и того же пациента, в послеоперационном периоде.

У мужчин несостоятельность сфинктеров, или недостаточность сфинктеров, определяется как подтекание мочи при повышении абдоминального давления. Трансуретральные или открытые операции на простате затрагивают проксимальный сфинктерный механизм, и удержание мочи обеспечивается интактным дистальным механизмом. Во время ТУРП манипуляции дистальнее семенного холмика могут повредить дистальный сфинктер и привести к недержанию мочи. Такие повреждения в классическом варианте встречаются во время передней резекции тканей между 11 и 2 часами у.ц. за счет невозможности визуализировать контуры семенного холмика.

Во время радикальной простатэктомии проксимальная часть дистального сфинктера, включая семенной холмик и апикальную часть простаты, удаляется. Вследствие этого послеоперационное удержание мочи зависит от сохранности дистального сфинктерного механизма. Несколько исследований были направлены на изучение предоперационных факторов риска, ассоциируемых с недержанием мочи после простатэктомии. Называются такие факторы, как наличие в анамнезе ТУРП, радикальных операциях на органах таза (брюшно-промежностные резекции), тазовые травмы и лучевая терапия.

Eastham и его коллеги провели многофакторный анализ 518 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Они выявили 4 фактора, которые имеют значительное влияние на послеоперационное удержание мочи. Эти факторы следующие: возраст, резекция сосудисто-нервных пучков, стриктура пузырно-уретрального анастомоза и техника хирургического вмешательства. Выжными аспектами хирургической техники являются сохранение адекватной функциональной длины уретры, минимальные манипуляции на уретре во время апикальной диссекции и прикрепление уретры и шейки мочевого пузыря к латеральным участкам тазовой фасции посредством наложения анастомозирующих швов.

Областью противоречивых мнений остается роль шейки мочевого пузыря в механизме удержания мочи. Некоторые авторы считают целостность шейки мочевого пузыря основным предрасполагающим фактором удержания мочи после операций на простате, защищая таким образом различные методики тубуляризации при реконструкции шейки мочевого пузыря. Другие авторы предлагают бережное отношение к шейке мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии для улучшения возможности удерживать мочу. Однако на сегодняшний день нет уродинамических данных, подтверждающих роль шейки мочевого пузыря в удержании мочи. В послеоперационном периоде зоной, ответственной за удержание мочи, является участок между уретровезикальным анастомозом и мембранозным отделом уретры.

Дисфункция мочевого пузыря в виде нестабильности детрузора или снижения растяжимости (податливости) стенки мочевого пузыря (иногда их сочетание) также играет важную роль в возникновении симптомов мочевой инконтиненции после операций на простате. Если их не распознать вовремя, то лечение будет не удачным. В литературе описываются некоторые исследования в этой области. Так, Leach и его сотрудники сообщили о данных уродинамического обследования 210 пациентов с недержанием мочи после операций на простате, 159 из которых перенесли радикальную простатэктомию, а 51 были прооперированы трансуретрально или открытыми методами по поводу доброкачественных заболеваний простаты. У 40% были выявлены признаки стресс-инконтиненции, еще у 40% стресс-инконтиненция сочеталась с нестабильностью детрузора или снижением растяжимости мочевого пузыря, и только у 20% пациентов диагностировалась изолированная детрузорная дисфункция. Подобные результаты сообщают Yalla и сотрудники, у которых среди 21 пациента, не удерживающих мочу (5 после РПЭ и 16 после ТУРП), 32% имели различные степени дисфункции мочевого пузыря, у 68% определялись симптомы стресс-инконтиненции и у 10% имелся сочетанный характер непроизвольных потерь мочи. Дисфункция мочевого пузыря после операций на простате в подавляющем большинстве случаев проявляется нестабильностью детрузора, значительно реже — снижением растяжимости мочевого пузыря. Однако Foot и его коллеги, приводя данные уродинамического обследования 26 пациентов до и после радикальной простатэктомии, отметили появление у 20 больных через 3 месяца после РПЭ снижения растяжимости мочевого пузыря с нестабильностью детрузора или без нее. Это связано скорее всего с повреждающим воздействеим на функцию мочевого пузыря такого травматичного вмешательства, как РПЭ, или инфравезикальной обструкцией. Диагностика и лечение нестабильности детрузора подробно описаны в предыдущем разделе.

Этот вид недержания мочи следует выделить отдельно, так как он имеет место не только при гиперплазии простаты, но и после операций на предстательной железе. Встречаясь относительно не часто, недержание при переполнении является следствием аконтрактильности мочевого пузыря, стриктуры уретры или пузырно уретрального анастомоза, оставшейся после операции по поводу простатической обструкции. Эндоскопическое подтверждение оставшейся аденоматозной ткани теряет значимость без доказанной при проведении press-flow простатической обструкции. Следовательно, резекция простаты не будет успешной в плане достижения удержания мочи, если уродинамически не подтверждена инфравезикальная обструкция. Подобным образом уродинамически доказанное снижение или отсутствие сократительной способности детрузора предопределяет безуспешность устранения пародоксальной ишурии посредством ТУРП либо уретротомией при стриктурах. Если эндоскопически, рентгенологически и уродинамически доказана инфравезикальная обструкция и она не устраняется с помощью ТУР или уретротомии необходимо искусственное отведение мочи через надлобковый свищ с последующим тщательным обследованием больного на предмет тактики дальнейшей терапии.

Для лучшего понимания патофизиологии недержания мочи после операций на простате, следует выделить две зоны, отвечающих за удержание мочи. Первая зона представлена проксимальным уретральным сфинктером (ПУС), включающим мускулатуру основания мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента (шейки мочевого пузыря) и простатической уретры до середины семенного холмика. Вторая представлена дистальным уретральным сфинктером (ДУС), простирающимся от середины семенного холмика до луковичного отдела уретры. Если идти изнутри кнаружи, ДУС включает гладкомышечные волокна уретральной стенки, поперечно-полосатый сфинктер, который состоит в основном из медленно сокращающихся волокон, обеспечивающих долговременный тонус, и скелетную мускулатуру, которая состоит преимущественно из быстро сокращающихся волокон, активирующихся при стрессовых ситуациях (кашель, чихание, поднятие тяжестей и т.п.).

Проксимальный уретральный сфинктер в основном иннервируется автономной нервной системой посредством ветвей тазового сплетения. На основании нейрогистологических исследований доказано, что дистальный уретральный сфинктер иннервируется за счет как автономных волокон (холинэргических и адренэргических), так и соматомоторных волокон, исходящих из срамного нерва.

Хотя взаимодействие гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры в обеспечении механизма удержания мочи остается не до конца изученным, как проксимальный так и дистальный уретральный сфинктеры должны оставаться интактными во время операции для избежания развития мочевой инконтиненции после хирургического вмешательства на простате. Если отойти от сфинктерного механизма удержания мочи, необходимо отметить, что любое нарушение функции детрузора (низкая растяжимость мочевого пузыря, нестабильность детрузора или их сочетание), сопровождающееся возрастанием внутрипузырного давления выше давления, создаваемого уретральными сфинктерами, приведет к появлению мочевой инконтиненции.

Диагностический комплекс должен обязательно включать следующие исследования:

трехдневный дневник мочеиспускания для определения количества мочеиспусканий в сутки, соотношения дневного и ночного диуреза, количества теряемой мочи и причин их возникновения;
оценка качества жизни;
24-часовой pad-тест для точного определения потерь мочи;
общеклинические исследования мочи, крови;
УЗИ;
Рентгенологическое обследование (уретроцистография для выявления стриктур, цистография в положении стоя в двух проекциях для объективной регистрации непроизвольного подтекания мочи в проксимальную уретру, цистография с целью определения трабекулярности и дивертикулов).
Уретроцистоскопия для получения информации о слизистой уретры, состоянии пузырно-уретрального соустья, о наличии трабекулярности слизистой мочевого пузыря и дивертикулов стенки;
Уродинамическое обследование (урофлоуметрия, профилометрия, цистометрия, press-flow, сфинктерометрия) для определения емкости и растяжимости мочевого пузыря, наличия и выраженности непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, состояния замыкательного аппарата уретры, для одновременной регистрации детрузорного давления и скорости мочеиспускания с целью выявления признаков инфравезикальной обструкции и снижения сократительной функции детрузора;

На основании полученных данных можно достаточно достоверно определить причину недержания мочи (сфинктерная или пузырная дисфункция, недержание мочи вследствие неустраненной простатической обструкции) и правильно выбрать тактику лечения.

Учитывая то, что установка слинга с бульбоуретральной компрессией представляет собой операцию, направленную на коррекцию недостаточности сфинктеров уретры, диапазон применения ее для лечения стрессового недержания мочи представляется следующим:

Пациенты после радикальной простатэктомии.
Пациенты после трансуретральной резекции предстательной железы и аденомэктомии.
Пациенты после уретротомии.
Пациенты с миеломенингоцеле.
Пациенты с повреждением спинного мозга.

Наиболее часто слинговые операции выполняются пациентам, перенесшим ранее радикальную простатэктомию. Облигатным в ходе этой операции является удаление зоны проксимального уретрального сфинктера, поэтому всю роль по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Стрессовое недержание мочи у таких пациентов развивается в зависимости от техники операции и квалификации хирурга в 2-70% случаев. Установка слинга является на данный момент наиболее эффективным методом для коррекции уретральной сфинктерной недостаточности у таких пациентов.

Обследование перед операцией включает в себя сбор анамнеза, анкетирование, физикальное обследование, анализ заполненного пациентом дневника мочеиспускания, pad-тест (тест с прокладками), уретроцистоскопию по мере необходимости, и, один из наиболее важных этапов — комплексное уродинамическое обследование.

Сбор анамнеза и анкетирование.

На начальном этапе обследования пациента после детального сбора анамнеза необходима самостоятельная оценка пациентом имеющихся у него симптомов при помощи специализированных анкет. Для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов используются 3 наиболее распространенных опросника:

ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence-Short Form score).
ICSmaleSF.
University of California, Los-Angeles Prostate cancer index (UCLA PCI) — incontinence section (секция оценки недержания мочи).

Для оценки качества жизни пациентов с недержанием мочи в отдельности используются опросники:

Международное общество по удержанию мочи (ICS) рекомендует опросники ICIQ-SF и ICSmaleSF (как имеющие высокий уровень — Grade A — психометрической точности) для оценки клинических проявлений у пациентов как с недержанием мочи в отдельности, так и с недержанием мочи в купе с симптомами нижних мочевых путей, а также для оценки качества жизни пациентов в связи с имеющимся недержанием мочи.

ICSmaleSF включает в себя 2 группы вопросов: для оценки параметров мочеиспускания (VS — voiding subscore) и для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи (IS — incontinence subscore).

Многие авторы используют UCLA PCI для до- и послеоперационной оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов.

Twiss et al. (2006) не рекомендуют использовать IPSS для оценки нарушений мочеиспускания и качества жизни пациентов, а также для оценки проведенного лечения, учитывая недостоверность результатов, получаемых при помощи этой анкеты. В исследовании этих авторов корреляция IPSS с другими объективными критериями при оценке послеоперационного удержания мочи отсутствовала.

Результаты анкетирования не являются критическими при выборе тактики лечения. Основное их назначение — объективная оценка имеющихся у пациента «субъективных» проявлений заболевания, и использование в качестве инструмента для динамического контроля эффективности проводимого лечения.

Дневник мочеиспускания (частота/объем).

Дневник мочеиспускания заполняется пациентом в течение, как правило, 3-х суток и предоставляет для врача следующую информацию: время позыва (частота мочеиспускания днем и ночью), объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок.

Несмотря на наличие многочисленных анкет-опросников наиболее показательным и пригодным для практического применения является pad-тест (тест с прокладками), который позволяет просто и объективно оценить степень недержания мочи до операции и, в последующем, эффект от установки слинга.

В зависимости от количества используемых прокладок можно классифицировать степень стрессового недержания мочи на:

Тяжелую- более 6.
Среднюю — 4-6.
Легкую — 3 и менее.

Общепринята возможность применения слинговых операций независимо от степени тяжести недержания мочи. Ни в одной из имеющихся в литературе публикаций, посвященных слинговым операциям при стрессовом недержании мочи не было отмечено корреляции между выраженностью недержания и эффектом от установки слинга.

Ключевым моментом обследования пациента с недержанием мочи после операций на предстательной железе, в частности радикальной простатэктомии, является определения степени недостаточности сфинктерного аппарата уретры. После радикальной простатэктомии все функции по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Оценка её состоятельности осуществляется в ходе ряда исследований.

Несостоятельность сфинктера мочеиспускательного канала может быть выявлена при измерении антеградного (абдоминальное: Вальсальва давление потери мочи и давление потери мочи при кашле) и ретроградного давления потери мочи (РДПМ), а также профилометрии уретрального давления. Однозначного мнения о достоверности этих методов нет, однако большинство исследователей отдают предпочтение измерению давления потери мочи, оставляя уретральную профилометрию как вспомогательный метод.

Наиболее часто используемым параметром для оценки сфинктерной недостаточности было до настоящего времени определение абдоминального давления потери мочи (ALPP). Измерение данного параметра согласно традиционной методике осуществляется в процессе выполнения пробы Вальсальвы или кашлевой пробы при наполненном через уретральный катетер до определенного предела (150-250 мл) мочевом пузыре. Однако, наличие уретрального катетера у пациентов после радикальной простатэктомии на фоне сниженной эластичности и рубцевания области везикоуретрального анастомоза может быть причиной значительных погрешностей в измерении и приводить к артефактному увеличению ALPP за счёт инфравезикальной обструкции, создаваемой самим катетером.

Поэтому рекомендуемая в настоящий момент методика измерения внутрибрюшного давления утечки мочи при помощи ректальной манометрии предполагает удаление катетера перед выполнением пробы Вальсальвы. Рекомендуемый объем наполнения мочевого пузыря составляет 150 мл. Если после пробы Вальсальвы утечка мочи не происходит, необходимо продолжить наполнение мочевого пузыря. Контроль теряемой мочи желательно осуществлять флюороскопически (видеоуродинамически). Значение ALPP вычисляется как разница между давлением при появлении потери мочи и исходным.

Международное общество по удержанию мочи рекомендует измерять не VLPP (давление потери мочи при выполнении пробы Вальсальвы), а ∆VLPP (разница между Вальсальва давлением потери мочи и исходным давлением в мочевом пузыре при заполнении его экспериментальным объемом мочи).

Также для определения степени недостаточности уретрального сфинктерного механизма проводится измерение максимального давления закрытия уретры (MUCP) при профилометрии уретрального давления, среднее значение которого по данным различных исследований колеблется у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии от 39 до 53,1 см вод. ст. John et al. (2000) в своем исследовании показали, что у пациентов с недержанием мочи значение MUCP значительно ниже, чем у пациентов, самостоятельно удерживающих мочу.

В настоящий момент предпочтение при определении недостаточности сфинктеров уретры после операций на предстательной железе отдается измерению ретроградного давления потери мочи (retrograde leak point pressure — RLPP) как простого и достаточно легко поддающегося интерпретации параметра. По данным Comiter (2002) среднее значение RLPP составляет 26 см вод. ст., что согласуется с данными других исследователей, что, учитывая среднее значение этого показателя у континентных людей в пределах 77-79,2 см вод. ст., позволяет идентифицировать наличие уретральной сфинктерной недостаточности.

Comiter et al. (2003) установили наличие значительной корреляции между MUCP и степенью уретральной сфинктерной недостаточности, что подтверждает высокую диагностическую значимость определения этого параметра. Также эта группа исследователей установила наличие корреляционных связей между ALPP, RLPP и MUCP и выраженностью недержания мочи (исчисляемой в количестве использованных прокладок), что позволяет использовать их как альтернативные, взаимоподтверждающие критерии при комплексной оценке патологии сфинктеров уретры.

Измерение RLPP осуществляется следующим образом. В положении пациента сидя после предшествующего мочеиспускания в дистальный отдел пенильной уретры (ладьевидная ямка) вводится уретральный катетер и фиксируется там за счет баллона с 1 мл жидкости. Далее производится ретроградная уретрография при нагнетении в уретру контрастного раствора автоматическим насосом со скоростью 8 мл/мин и одновременный мониторинг внутриуретрального давления преобразователями (transducer), расположенными на уровне лонного сочленения. Разница между исходным давлением и давлением (плато), регистрируемым в момент попадания жидкости за дистальный сфинктер (в мочевой пузырь) — ретроградное давление утечки мочи (RLPP).

Существует значительно более простая модификация описанного метода измерения ретроградного давления потери мочи, которая используется во время установки слинговой системы на этапе регуляции ее натяжения.

Для этого после создания слингом бульбоуретральной компрессии в пенильном отделе уретре устанавливается катетер Фолея за счет раздувания баллона 1 мл жидкости. К катетеру присоединяется флакон со стерильным изотоническим раствором, который медленно поднимают выше уровня лонного симфиза. Отмечают уровень в сантиметрах выше лонного сочленения, на котором жидкость из флакона начинает поступать в уретру и мочевой пузырь — это и есть ретроградное давление потери мочи.

Некоторые авторы рекомендуют присоединять флакон с жидкостью к уретроцистоскопу и определять ретроградное давление потери мочи в процессе цистоскопии.

На этапе дооперационного обследования необходимо выполнение цистометрии и исследования давление/поток (pressure-flow) для определения комплаентности (compliance) мочевого пузыря, исключения нестабильности детрузора, инфравезикальной обструкции и гипоконтрактильности. Учитывая то, что слинг сам по себе является фактором обструкции, необходимо, чтобы функция детрузора была адекватной.

Следует сказать, что наличие смешанной формы недержания мочи или стрессового недержания мочи с гиперактивностью детрузора является лишь относительным противопоказанием. Madjar et al. (2001) в своем исследовании при применении слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи отмечают значительное их улучшение. Стрессовый компонент недержания был устранен слинговой операцией, ургентный же компонент был скорректирован применением антихолинергических препаратов. С другой стороны, Castle et al. (2005) в своем исследовании демонстрируют очень низкую эффективность (29%) слинговых операций у пациентов с диагностированной гиперактивностью детрузора.

По-видимому, выполнение операции по установке слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи имеет смысл в случае преобладания стрессового компонента над ургентным.

Учитывая то, что средний возраст пациентов, которым производится установка слингов, как правило, больше 65 лет, необходимо учитывать возможность присутствия возрастных функциональных изменений мочевого пузыря: наличие остаточного объема мочи (до 100 мл), маленький объем мочевого пузыря, снижение скоростных показателей мочеиспускания, наличие бессимптомной гиперактивности детрузора (у 50% пожилых мужчин), стресс-индуцированной гиперактивности, гипоконтрактильности детрузора.

Необходимо более прицельное изучение данного вопроса.

Также перед слинговой операцией в ходе обследования необходимо выполнение уретроцистоскопии для исключения стриктуры уретры или везикоуретрального анастамоза. Стриктура уретры или анастомотической зоны является противопоказанием для выполнения слинговой операции, поскольку в подобной ситуации отсутствует возможность для проведения катетера в мочевой пузырь, а также после установки слинга невозможным будет проведение уретротомии. Наличие стриктуры уретры и анастомоза может приводить к значительному увеличению объема остаточной мочи и недержанию мочи в следствие переполнения мочевого пузыря, что также является противопоказанием к установке слинга, учитывая гипоконтрактильный характер детрузора.

Типичными осложнениями операций при установке слинга являются:

Временная задержка мочи (ятрогенная инфравезикальная обструкция). У около 10% пациентов отсутствует возможность самостоятельного мочеиспускания на следующие сутки после операции. Многие авторы рекомендуют установку эпицистостомы перед операцией для отведения мочи в случае ретенции, а также для контроля объема остаточной мочи. Цистостому убирают после восстановления мочеиспускания у пациента и при объеме остаточной мочи менее 100 мл. Если перед операцией эпицистостомия не производилась при наличии ретенции мочи производят катетеризацию еще на сутки. Как правило, задержка мочи разрешается спонтанно и длится не более 2-3 суток. При этом объем остаточной мочи в течение некоторого времени после операции может быть в пределах 80-100 мл.

Некоторые авторы рекомендуют для профилактики ятрогенной инфравезикальной обструкции создавать за счет натяжения слинга не фиксированное общепринятое ретроградное ДПМ в 60 см Н₂О, а давление в зависимости от исходного.

Также в качестве профилактики послеоперационной задержки мочи следует отметить тщательное уродинамическое исследование перед операцией для исключения нестабильности и нарушенной эластичности (compliance) детрузора, наличия обструкции вследствие стриктуры уретры или везикоуретрального анастамоза.

Ullrich et al. (2004) в исследовании на 22 пациентах, перенесших установку бульбоуретрального слинга с костной фиксацией, показали, что в течение 25 месяцев после операции вероятность развития обструкции de novo за счет создания фиксированного давления на уретру практически отсутствует, тогда как у 12% пациентов наблюдалась de novo гиперактивность детрузора без признаков ургентного недержания мочи, которая в большинстве случаев сопутствовала неэффективности слинговой операции.

Инфекционные осложнения (в том числе остеит и остеомиелит при фиксации слинга шурупами к лонной кости).

Развитие инфекции в области операционной раны и слинга является нечастым осложнением, однако встречающимся практически при всех исследованиях, описанных в литературе.

Как правило, это приводит к необходимости удаления слинговой системы и применению антибиотиков широкого спектра действия.

Большинство исследователей, изучавших слинговые операции у пациентов со стрессовым недержанием мочи, не отмечают развитие остеита и остеомиелита, хотя потенциально риск развития данного осложнения присутствует при использовании костной фиксации.

Graham et al. (2002) приводят 9 случаев развития остеита лонных костей у женщин после имплантации в них костных «якорей» по большей части супрапубикально. Причинным фактором во всех случаях был стафилококк, в 7-ми случаях — метициллин резистентный. Таким образом, возможно, остеит является не таким уж редко встречающимся осложнением. Поэтому необходимо тщательное поддержание стерильности и адекватный подбор антибактериальной терапии до операции.

Данное осложнение является следствием давления слинга на вентральную стенку бульбозного отдела уретры.

В качестве профилактики данного осложнения авторы публикаций рекомендует сохранять бульбоспонгиозную мышцу, а также использование мягких синтетических материалов, что сводит риск развития эрозии практически к 0.

Миграция костного «якоря». Данное осложнение потенциально может возникнуть в отдаленные сроки после операции, однако в литературных источниках информации по данному поводу нет.

Онемение кожи промежности, боль в промежности. Данное осложнение является следствием избыточного давления на бульбоуретральный комплекс, а также повреждения или сдавления ветвей пудендальных нервов при супрапубикальном проведении слинга. Рекомендуемое давление (РДПМ) в 60 см Н₂О сводит к минимуму возможность сдавления нервно-сосудистых структур, а соответственно снижает интенсивность послеоперационной боли и чувства онемения в промежности, обеспечивая достаточный эффект в плане удержания мочи.

Континенция (полное излечение).
Улучшение — использование менее 1 прокладки в сутки.
Неудача операции — использование более 1 прокладки в сутки.

Сравнительная эффективность различных видов слинговых систем

источник