Мужские слинги для недержания мочи

Недержание мочи у мужчин возможное осложнение при хирургическом лечении заболеваний предстательной железы. Возникновение этого патологического состояния влечет за собой серьезные психологические проблемы, а также влияет на социально-экономические показатели эффективности лечения. Согласно литературным данным, частота стрессового недержания мочи (СНМ) после оперативного лечения заболеваний простаты составляет от 5 до 65% [1]. Наиболее частыми операциями, приводящими к СНМ, являются радикальная простатэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы и чрезпузырная позадилонная аденомэктомия [1, 2, 3, 4]. Кроме того, к этому состоянию могут приводить и «неурологические» операции на органах малого таза [5].

Исторически лечение СНМ варьировалось от консервативных методов (включая выполнение специальных упражнений, медикаментозную терапию и инъекции коллагена) до имплантации искусственных сфинктеров [6-10]. Однако, большинство авторов отмечают сравнительно низкую эффективность консервативных способов коррекции СНМ. В то же время, имплантация искусственного сфинктера сложная и дорогостоящая операция, имеющая свои осложнения, самым неприятным из которых является нагноение в области установленной конструкции, приводящее к ее удалению.

Начиная с 70-80-х годов прошлого века, ученые разных стран проводили активный поиск более простого и совершенного метода коррекции СНМ у мужчин [11-18]. Наилучших результатов удалось добиться с разработкой и внедрением в клиническую практику современных слинговых систем [19].

В отличие от слингов, применяемых при СНМ у женщин и имплантируемых для коррекции сопротивления уретры без натяжения, мужские петли должны активно повышать уретральное сопротивление и учитывать индивидуальные анатомические и функциональные анатомические изменения, возникшие у оперированных ранее пациентов. Кроме того, в случае избыточного натяжения и развития последующей обструкции, они должны иметь возможность коррекции своего положения. Одним из видов таких систем, полностью отвечающих указанным требованиям, являются петли ARGUS (Argus®, Promedon SA, Cordoba, Argentina) (рисунок 1).

Одна из первых оценок эффективности использования подобных систем была дана в исследовании, проведенном Urban M. et al. [20]. С 2005 по 2007 гг. имплантация системы ARGUS была проведена 21 мужчине со средней и тяжелой степенью недержания мочи. Средний возраст больных составил 67,5 лет (54-74): 11 пациентов ранее перенесли позадилонную радикальную простатэктомию, 4 – подверглись трансуретральной резекции, 1 больной перенес чрезпузырную аденомэктомию. Кроме того, у 4 пациентов после радикальной простатэктомии проводилась адъювантная лучевая терапия, а у одного больного в анамнезе была имплантация коллагена. Длительность инконтиненции у всех наблюдаемых мужчин составила не менее 2 лет и не поддавалась консервативной терапии.

Рисунок 1. Схема установки системы Argus® (А) и Argus-Т®(Б) (Promedon SA) пациенту со стрессовым недержанием мочи (А, Б)

Полное удержание мочи после слинга отметили 15 (71,5%) пациентов, улучшение наблюдалось у 2 (9,5%), а неэффективность лечения зарегистрирована у 4 (19%) больных. Объем остаточной мочи у всех пациентов составил не более 45 мл, а максимальная скорость потока мочи (Qmax) варьировала от 10 до 32 мл/сек. Протрузия петли в уретру после операции выявлена у 2 (9,5%) человек, получающих лучевую терапию.

Таким образом, улучшение качества жизни было достигнуто у 81% из 21 наблюдаемого. Авторы сделали вывод, что облучение промежности пациента в анамнезе является противопоказанием к слинговой операции.

Практически в то же время появилось сообщение Gallistl H. et al., (Dept. of Urology Clinic Korneuburg), которые с 2005 по 2008 гг. установили описываемую систему 66 больным [21]. Средний возраст пациентов составил 66,8 (51-84) лет. Из них 84,8% предварительно перенесли лучевую терапию, либо инцизию шейки мочевого пузыря, или уже подвергались различным корригирующим операциям (Macroplastique®, Invance®, Pro ACT®, AMS 800®) и, таким образом, относились к группе с относительными противопоказаниями к имплантации петли. Результаты были оценены с помощью прокладочного теста, опросника I-QoL и клинических показателей.

Средний период наблюдения составил 16 месяцев. Тест с прокладками показал снижение объема неудерживаемой мочи с 36 г (4-117) до 0,77 г (0-10). Качество жизни пациентов увеличилось с 28,8 (7,2-52,2) до 60,6 (16,4-78,2) баллов. Коррекция положения петли потребовалась 22 больным (33,3%) и была выполнена в среднем через 60 дней после имплантации (1-240): у 9 пациентов петлю пришлось ослабить, а у 13 подтянуть. Перфорации мочевого пузыря у 4 мужчин не потребовали других мер, кроме установки катетера на срок 5 суток. В итоге 89,4% больных практически полностью удерживали мочу (0-1 прокладка в сутки). У 7 пациентов (10,6%) выявлена эрозия уретры в среднем через 192 суток после установки петли (21430). Этим наблюдаемым слинговую систему пришлось удалить. Авторы считают свои результаты многообещающими, учитывая, что изучению подвергалась группа очень сложных больных, и называют ARGUS «интересной альтернативой» другим методам, имеющим противопоказания для облученных пациентов.

В 2006 г. Romano S.V. et al. [1] представили результаты многоцентрового исследования, в котором изучались эффективность и безопасность бульбоуретрального слинга (Argus®, Promedon SA, Cordoba,

Argentina) при лечении СНМ у мужчин после оперативного лечения заболеваний предстательной железы. Всего в исследование были включены 48 больных из 6 центров: 39 из них перенесли радикальную простатэктомию, а 9 выполнена ТУР по поводу ДГПЖ. Оценка проводилась при помощи опросника ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form, range 0-21), эндоскопии и уродинамических исследований. Средний период наблюдения составил 7,5 (1-17,5) месяцев.

В результате 35 (73%) пациентов избавились от инконтиненции, 5 (10%) достигли улучшения, а у 8 (17%) лечение оказалось неэффективным, включая 4 (8%) кому проводили повторную коррекцию натяжения. Средний балл по ICIQ-SF улучшился с 19,2 (12-21) до 4 (0-21). Во время имплантации произошли 3 (6%) перфорации уретры, которые потребовали повторного проведения проводников. Слинг пришлось удалить у 3 человек (6%) из-за эрозии и у 2 (4%) из-за инфекции. Из 7 (15%) случаев острой задержки мочеиспускания 6 купировались спонтанно, а в одном из них потребовалось ослабление петли. На основании представленных данных авторы сделали вывод, что данный вид слинга является безопасным и эффективным и имеет низкую частоту осложнений, в связи с чем является весомой альтернативой имплантации искусственного сфинктера.

До включения в исследование у 36 пациентов были попытки коррекции недержания мочи при помощи инъекций коллагена, имплантации системы Pro ACT или артифициального сфинктера. Среднее время операции по установке слинга составило 55 минут. Наблюдение за больными продолжалось 17 месяцев после имплантации. У 31 человека потребовалась коррекция петли: 14 нуждались в ослаблении натяжения, а 17 выполнено подтягивание. У 80 больных (70%) наблюдалась полная континенция (0 прокладок), 23 пациента испытывали улучшение, однако пользовались прокладками. У 12 человек пришлось удалить слинговую систему из-за развившихся эрозий уретры, инфекционных осложнений или разрыва петли. В целом, ранние результаты этого исследования продемонстрировали хорошую эффективность и безопасность применения слинговых операций у мужчин с недержанием мочи после операций на предстательной железе.

НИИ урологии располагает собственным, сравнительно небольшим опытом применения слинговых систем Argus у мужчин со стрессовым недержанием мочи, который в настоящее время обобщается. Наши первые впечатления о методе, а также данные изученной литературы, позволяют сделать следующие выводы.

1. Использование слинговой системы Argus является безопасным и эффективным для коррекции стрессового недержания мочи у мужчин после перенесенных операций на предстательной железе.
2. Слинговые методы уретропластики имеют относительно низкую частоту осложнений.
3. Слинговая пластика может быть применена у больных, получавших дистанционную лучевую терапию, как альтернатива другим более сложным методам коррекции недержания мочи.
4. Неоценимым преимуществом указанной системы является возможность изменения степени натяжения петли в раннем или позднем послеоперационном периодах.
5. Данный вид оперативного пособия может выполняться после неудачного применения других методов устранения инконтиненции, включая имплантацию искуссвенного сфинктера.

Рисунок 2. Уретральная подушечка петли Argus

Ключевые слова: простатэктомия, инконтиненция, стрессовое недержание мочи, слинговые операции, уродинамика, качество жизни.
Keywords : prostatectomy, urinary incontinence, male sling, urodynamics, quality of life.

источник

Мужской слинг «ЭдвансХР» – Это система для имплантации минимально-инвазивного ретро-уретрального слинга для лечения недержания мочи при напряжении у мужчин.

Мужской слинг «ЭдвансХР» — новое поколение технологий для лечения недержания мочи у мужчин от American Medical Systems.

Уникальый механизм действия системы позволяет восстановить или значительно улучшить естественную функцию мочевого сфиктера мужчины, т.е. восстановить удержание мочи.

Этот совершенно новый, эффективный и безопасный метод лечения применяется для пациентов, страдающих неержанием мочи при напряжении, из-за перенесенных операций радикальной простатэктомии или трансуретральной резекции простаты. Мужской Слинг Адванс является идеальным решением для пациентов, ищущих миниинвазивный метод лечения и не являющихся кандидатами на имплантацию искусственного мочевого сфинктера.

С помощью сетки уникальной формы, имплантируемой трансобтураторным доступом, формируется (восстанавливается) нормальное взаимодействие сфинкера с уретрой, в результате чего возникает естественое кольцевое сокращение сфинктера вокруг уретры и удержание мочи восстанавливается.

Слинг AdVance сочетает в себе полипропиленовую сетку AMS и специальные инструменты предназначенные для репозиции мужской уретры.

Уникальные лепестки по центру слинга позволяют ему поддерживать и репозиционировать уретру без излишней деформации губчатого тела

Края сетки усилены, для увеличения прочности на разрыв и фиксации ткани, и позволяют сетке оставаться зафиксированной в ткани и обеспечения правильного положения уретры.

Подходящими кандидатами на операцию Эдванс являются мужчины с:

— недержанием мочи при напряжении легкой и средней степени выраженности

— сохраненной остаточной функцией мочевого сфинктера.

Слинг действует по принципу гамака, перемещая и поддерживая мочеиспускательный канал и тем самым обеспечивая контроль функции мочевого пузыря.

Краткий обзор

— Задумана и разработана для лечения стрессового недержания мочи любой степени

— Проведение нескольких исследований показало, что доля успешных результатов была выше у пациентов с легкой или умеренной степенью СНМ

— Слинг представляет собой петлю из синтетического материала, полностью помещаемую внутрь организма, что делает ее полностью незаметной для окружающих.

— Большинство пациентов полностью избавились от недержания после процедуры.

— Согласно показаниям лечащих врачей, вернулись к обычной повседневной жизни через 1-2 недели.

Преимущества слинговой системы для мужчин:

— минимальный уровень вмешательства

— пациенту не нужно прилагать усилия для управления устройством – оно работает автоматически

— мужская слингогвая система AdVance можэет помочь вам повысить качество жизни

Мужская слинговая система AdVance в цифрах

Доля успешных результатов исходя из 6 клинических исследований, проведенных при участии более 500 пациентов, составила от 54,6 до 90,6%.

В исследовании с участием 42 пациентов 94,4% опрошенных порекомендовали бы процедуру друг

источник

Регулируемый бульбоуретральный мужской слинг: опыт после 101 операции по поводу лечения от умеренного до тяжелого мужского стрессового недержания мочи

Тип исследования – Терапия (исследование серии случаев).
Уровень доказательности: 4 .

• Представить отчет по нашему опыту использования регулируемого бульбоуретрального слинга с апреля 2005 в лечении стрессового недержания мочи у мужчин (СНМ) после операции на простате.
• Оценить безопасность, эффективность регулируемого бульбоуретрального слинга Argus® (Promedon SA; Кордоба, Аргентина) и связанное со здоровьем качество жизни пациентов, которым был установлен Argus.

С апреля 2005 по апрель 2009 101 мужчинам со СНМ от умеренного до тяжелого, возникшим в результате операции на простате, был имплантирован слинг Argus.

Рентгеноконтрастная система Argus включает толстую подушечку из кремнийорганического пенопласта для мягкой поддержки бульбозной уретры. Подушечка прикреплена к силиконовым столбцам, которые после их проведения при помощи игл из промежности к абдоминальной стенке, регулируются при помощи силиконовых колец-прокладок для поддержания желаемой позиции.

В период между операцией на простате и установкой слинга Argus, большинство пациентов (74.3%) были подвергнуты различным процедурам лечения СНМ или патологий шейки мочевого пузыря: 22 прошли вторичную лучевую терапию после операции (19 после позадилонной радикальной простатэктомии [РП], один после перинеальной РП и двое после трансуретральной резекции простаты).

Все пациенты до и после установки слинга проходили обследование при помощи 20-минутного теста с прокладками, оценивались по шкале качества жизни при недержании мочи (I-QoL), проходили исследование цистоскопии и урофлоуметрии.

Исследование проводилось в форме ретроспективного лонгитудинального исследования.

• Средний (диапазон) период наблюдения составил 2.1 (0.1–4.5) года. Средняя (диапазон) продолжительность слинговой операции была 49 (28–105) мин.
• Регулировка потребовалась в 39 случаях (38.6%), либо ослабление (10/101; 9.9%), либо подтяжка (29/101; 28.7%) в среднем через 104.3 (14–910) дней после первоначальной имплантации.
• Удаление слинга потребовалось 16 пациентам из 101 (15.8%) в среднем через 371.1 (20–1260) дня после имплантации в связи с эрозией уретры или инфекцией. Однако шестеро из 16 пациентов были среди первых 22 пациентов и возможно представляют «кривую обучения». В целом 13 из этих пациентов после успешно вылечили (семерых при помощи искусственного сфинктера мочевого пузыря, пятерых повторной имплантацией слинга). Четверо пациентов были потеряны для наблюдения.
• После медианного (среднего) периода наблюдения в 2.2 (2.1) года, 80/101 (79.2%) пациентов были оценены как «сухие», показатель по тесту с прокладками был равен 0–1 г (70 пациентов, 0 г; 10 пациентов, 1 г). Баллы по шкале I-QoL улучшились со среднего значения в 28.8 (14.5–61.8) до 63.2 (16.4–115) после установки слинга.
• И результаты 20-минутного теста с прокладками, и ответы по шкале I-QoL значительно улучшились по сравнению с базовым значением (P 2 прокладок в день) был имплантирован слинг Argus® (Promedon SA; Кордоба, Аргентина) (Рис. 1) в нашем отделении; однако, ни одному из пациентов с низкой степенью тяжести СНМ в нашей клинике слинг Аргус установлен не был. Из этих 101 пациента, у 87 (86.1%) недержание возникло после РП (ретролобковая РП, перинеальная РП, эндоскопическая РП), у 13 (12.9%) — после операции по лечению доброкачественной гиперплазии простаты (у 10 пациентов — после ТУРП, у трех – после открытой операции на простате) и у одного (1%) недержание возникло после прохождения курса лучевой терапии первой линии при лечении рака простаты. В целом 22 пациента (21.8%) до имплантации слинга Argus прошли лучевую терапию тазового дна после операций РП или ТУРП, один из них, как отмечено выше, после лучевой терапии первой линии. В целом 30 пациентам (29.7%) потребовалось рассечение шейки мочевого пузыря или внутренняя уретротомия после первоначальной РП в связи с контрактурой шейки пузыря или стриктурой уретры. В общем, с момента РП и до установки слинга Argus большинство пациентов (74.3%) подверглись различным процедурам в связи СНМ или патологиями шейки мочевого пузыря (Таблица 1). Все пациенты прошли обследование до и после имплантации слинга при помощи 20-минутного теста с прокладками и оценивались по шкалированному опроснику качества жизни при недержании мочи (I-QoL) [11], а также прошли исследование цистоскопии и урофлоуметрии.

Таблица 1
Причины СНМ и характеристики предыдущих операций 101 пациентов, которым был имплантирован слинг

Впервые техника операции была описана Romano et al. [12] в 2006 г. Под спинальной или общей анестезией трансуретрально вводится катетер Фолея размером 12 F, пациент находится в положении для стандартной ТУРП. Делается 7-см разрез кожи по срединной линии промежности для того, чтобы раскрыть и подготовить заднюю часть уретры. Четко определяют ножки кавернозного тела, одновременно обращая внимание на то, чтобы центральная жила и луковично-губчатая мышца промежности не были затронуты (Рис. 2). В надлобковой области делается поперечный разрез, чтобы раскрыть ректоабдоминальную фасцию. Проводную иглу направляют между уретрой и кавернозным телом. В тазовом дне делается разрез, иглу проталкивают ведущей рукой, второй рукой контролируя глубину входа. Иглу направляют примерно на 2–3 см в сторону и затем вверх, проводят к надлобковому разрезу, обращая внимание на то, чтобы она была в тесном контакте с задней поверхностью лобковой кости.

Та же процедура выполняется с левой стороны. Ручки игл двигаются снизу вверх (Рис. 3). Затем столбцы закрепляют к концам игл и продвигают к надлобковому разрезу (Рис. 4), и слинг проводится и устанавливается так, чтобы точно соответствовать задней части уретры (Рис. 5). Наличие чистой мочи и исследование цистоскопии подтверждают, что уретра и мочевой пузырь не были повреждены. Затем размещают кольца-прокладки, располагая их над ректоабдоминальной фасцией (Рис. 6). Для установки ретроградного давления точки утечки (РДТУ) [13] используется цистоскопическая канюля. Слинг Argus постепенно регулируется путем натяжения силиконовых столбцов через кольца до достижения РДТУ в диапазоне 20–48 cmH2O (Рис. 7), затем перинеальный разрез ушивается.

Перед тем как произвести ушивание надлобкового разреза, концы ручек перекрещивают друг с другом и фиксируют нерассасывающейся нитью, чтобы облегчить послеоперационную регулировку, если она понадобится. Катетер Фолея обычно размещается на 2 дня.

Слинг был размещен при среднем (диапазон) РДТУ, равном 37 (20–48) cmH2O. Средняя (диапазон) продолжительность операции составила 49.4 (28–105) мин.

Полученные данные представляют результаты, показанные в ходе последнего проверочного визита каждого пациента. Медианный (средний; диапазон) период проверки составил 2.2 (2.1; 0.1–4.5) лет. СНМ снизилось после имплантации слинга, показав при 20-минутном тесте с прокладками снижение потери мочи со среднего (диапазон) значения в 30.9 (1–117) гр. до 2.2 (0–90) гр. после установки слинга (P Учетная группа пациентов

Так как настоящая когорта включала большое число ранее оперированных и/или подвергавшихся лучевой терапии пациентов, которым были имплантированы другие системы для лечения СНМ до установки слинга Argus, мы исследовали подгруппу «учетных пациентов» (32 пациента), которые отбирались по следующим критериям:

1. >1 года наблюдений
2. не подвергались внешней лучевой терапии (ВЛТ)
3. отсутствие ранее операций по лечению СНМ за исключением внутренней уретротомии
4. СНМ только в результате РП (25) или ТУРП (семь).

Медианный (средний) период последующего наблюдения в данной подгруппе составил 2.3 (2.3) года. По 20-минутному тесту с прокладками показатель снизился со среднего значения (диапазон) в 31.5 (5–117) гр. до 0.9 (0–10) гр. после установки слинга. В целом 87.5% пациентов подгруппы были оценены как «сухие» во время последней проверки. В данной группе возникло только две эрозии уретры и три инфекции. При этом в четырех случаях (12.5%) потребовалось удаление слинга. Балл по опроснику I-QoL в данной подгруппе вырос до среднего значения в 58.3 баллов со среднего показателя в 29.7 баллов до операции. Разделение больных на пациентов после ТУРП и пациентов после РП показало статистически достоверную разницу по показателям 20-минутного теста с прокладками, проценту эрозий, инфекции и по опроснику I-QoL.

У пациентов этой подгруппы недержание возникло в результате РП (20 пациентов) или ТУРП (двое), и только двум пациентам до установки слинга Argus имплантировалась другая система (одному — ProACT и одному — InVance®; American Medical Systems, США). Медианный (средний) период наблюдения в данной группе составил 1.5 (1.8) лет. Из этих 22 пациентов, которые прошли курс лучевой терапии перед имплантацией слинга, было отмечено только две эрозии и одна инфекция. В двух случаях потребовалось удаление слинга, слинг был удален через 22 и 430 дней после имплантации.

Оставшиеся 20 пациентов были оценены как «сухие» при последней проверке.

Сравнение пациентов всей когорты с более коротким периодом наблюдения в 1–2 года (23 пациента; медианный период наблюдения равен 1.6 годам, средний — 1.5) и пациентов с периодом наблюдения в 2–3 года (21 пациент, медианный и средний период наблюдения — 2.5 года) показало одинаковые результаты по 20-минутному тесту с прокладками, проценту эрозий и по опроснику I-QoL, как показано на Рис. 8.

Так как изначально мы стремились достичь натяжения слинга до давления 45 cmH2O, а позже приняли РДТУ средним значением 37 cmH2O, мы разбили нашу общую когорту на две группы по РДТУ: одна группа с интраоперативным РДТУ >40 cmH2O и другая с РДТУ 40 cmH2O) ведет к чуть лучшим результатам по послеоперационному тесту с прокладками со средним показателем 0.6 гр. по сравнению со средним показателем 3.4 гр. в группе с РДТУ Удаление слинга

В 16 случаях, когда потребовалось удаление слинга в связи эрозией уретры (13), инфекцией (три) или их одновременным возникновением (два), эти осложнения лечились при помощи имплантации искусственного сфинктера (шесть AMS 800, один Flow Secure®, Sterilin Ltd, Aberbargoed, Bargoed, UK) в семи случаях или повторной имплантацией слинга Argus позже после полного заживания эрозии в пяти случаях. Так как силиконовый слинг Argus может быть полностью удален для возможности заживления уретры, повторные операции не были чрезмерно сложными. Четыре пациента из 16 были потеряны для наблюдения. Фактически все пациенты, которым слинг был удален, в конце концов были успешно вылечены, за исключением потерянных для наблюдения.

В противоположность женским слингам, которые устанавливаются в качестве поддержки без натяжения под среднюю часть уретры, слинги для мужчин должны создавать небольшое постоянное сопротивление уретры для достижения удержания мочи. Во избежание чрезмерной коррекции и обструкции и для предоставления слингу возможности приспособиться к развивающимся функциональным или анатомическим изменениям пациента, более предпочтительными являются регулируемые системы. В течение длительного времени искусственный сфинктер мочевого пузыря считался «золотым стандартом» лечения СНМ у мужчин.

При применении искусственного сфинктера отмечали высокую степень удержания мочи и удовлетворенность пациентов; однако, требуется до 30% корректирующих операций, которые рассматриваются как «операции по регулировке» [14–16]. Компрессия бульбозной уретры в целях обеспечения удержания мочи была впервые предложена Marshall и соавт. [14] в 1946; они предположили, что при компрессии и поднятии области промежности, можно обеспечить поддержку сфинктера, таким образом, улучшив его функционирование. Ранее очень мало статей было посвящено применению операций с бульбоуретральным слингом, при которых слинг перемещается к брюшной полости при помощи игл [15–18], пока Schaeffer и соавт. [19] в 1998 г. не опубликовали исследование серии операций 64 пациентов. Авторы отметили выздоровление/улучшение в 64% случаев (0–2 прокладки в день) после медианного периода наблюдения в 18.1 месяцев и успешность в 75% после того, как были выполнены операции по регулировке в 27% случаев. Однако долгосрочные результаты были менее удовлетворительными: 24 пациента (42%) вылечены, 17 (30%) используют 1–2 прокладки в день и 16 пациентам (28%) требуется ≥2 прокладок в день после среднего периода наблюдения в 48 месяцев.

После отчета Schaeffer и соавт. [19] другие центры посчитали операции с бульбоуретральным слингом реальным альтернативным методом лечения СНМ после РП. Кроме того, слинг гораздо менее дорогой, чем искусственный сфинктер. Как следствие, на рынке появились разнообразные слинги для лечения СНМ после простатэктомии, которые изготавливались из различных синтетических и аутологических материалов [20]. Позже Madjar и соавт. [24] в 2001 г., а в последующем Comiter [25], была применена новая методика, основанная на концепции, первоначально предложенной Kaufman и соавт. (1970) [21–23], когда компрессия бульбозной уретры происходит в области промежности без перемещения в брюшную полость. Данная методика использовала костные фиксаторы для фиксации полипропиленовой сетки для компрессии уретры и показала очень обнадеживающие результаты в краткосрочной перспективе с 90% выздоровлением /улучшением после среднего периода наблюдения в 12 месяцев.

Впоследствии Castle и соавт. [8] опубликовали свой среднесрочный опыт по 38 пациентам, которых лечили при помощи закрепляемого к костям слинга Invance, со средним периодом наблюдения в 18 месяцев и уровнем успеха (который определялся как не более 1 прокладки в день) только 39.5%. Успешность Invance по-видимому зависит от степени недержания до операции, а также от продолжительности периода наблюдения. Rehder и Gozzi [9,10] представили трансобтураторный слинг Advance в 2007 г. как новую не создающую обструкцию ленту для лечения СНМ после радикальной простатэктомии.

Первая серия исследований включала 20 пациентов, и отмечалось, что 40% пациентов были вылечены и у 30% отмечено улучшение.

Однако их период наблюдения составил только 6 недель. Недавно Gozzi и соавт. [26] опубликовали дальнейший отчет по слингу Advance в серии исследований 67 пациентов с периодом наблюдения в 3 месяца. Процент вылеченных составил 52% с последующим улучшением у 38%. Процент повторных операций в этом исследовании составил 11%.

Настоящие результаты по 101 пациенту после медианного периода наблюдения в 2.2 года многообещающие, несмотря на сложность случаев, когда для 33.7% пациентов предыдущая имплантация других систем для лечения СНМ оказалась неуспешной, и когда значительное число пациентов подверглось дополнительным процедурам, т.е. лучевой терапии (21.8%), повторным рассечениям шейки мочевого пузыря или внутренней уретротомии (29.7%), что только больше осложняет работу по достижению удовлетворительного результата после любого лечения СНМ (Таблица 1). Несмотря на сложности, слинг Argus позволил достичь высокого процента удержания мочи (79.2% пациентов «сухие», показатель по тесту с прокладками 0–1 гр.) с относительно низкой степенью осложнений (15.8% удалений системы). Как показано при сравнении различных периодов наблюдения, результат слинга Argus выглядит долгосрочным. Тем не менее, для пациентов, которые ранее не подвергались с неудачным результатом другим оперативным методам лечения СНМ, результаты могут быть лучше. Фактически наша кривая обучения представлена первыми 22 операциями, где накопленный опыт установил подходящую начальную степень натяжения на основе соответствующего интраоперативного регулирования РДТУ во время начальной имплантации.

Изначально мы стремились достичь натяжения слинга до 45 cmH2O. Однако ранее возникновение эрозий в первые 22 случая показало, что давление было слишком высоким. В настоящее время интраоперационно предпочитается РДТУ в среднем равное 37 cmH2O, что, как правило, на 10–15 cmH2O выше эталонного РДТУ, измеряемого изначально, до установки слинга.

Мы выяснили, что такое РДТУ предотвращает эрозию и облегчает процедуру регулировки. Эти цифры объясняются тем фактом, что большинство пациентов способны прерывать струю мочи при помощи соматического поперечнополосатого сфинктера, но при этом у них клиническое недержание мочи в связи с недостаточным давлением в покое, которое возникает в результате нарушения иннервации и функции гладких мышц, а также медленно сокращающейся части поперечнополосатого сфинктера. Такое небольшое увеличения сопротивления уретры (10–15 cmH2O) ведет к полному удержанию для большинства пациентов. Как выше показано, более высокое интраоперативное РДТУ ведет к чуть лучшим результатам в послеоперационном тесте с прокладками; однако, процент эрозий был выше в этой подгруппе. Относительно высокая частота повторных вмешательств в этой группе пациентов, возможно, в первую очередь определялась нашей «кривой обучения»; однако общая когорта не включала пациентов с легкой степенью СНМ, и 74.3% пациентов ранее подвергались операции до имплантации слинга Argus. Из 16 пациентов с эрозией уретры или инфекцией 12 лечили, как указано выше, при помощи искусственного сфинктера или повторной имплантацией слинга. Фактически эти операции не были сложными, так как подушечка из кремнийорганического пенопласта на слинге Argus может, даже после длительного времени, быть легко удалена, оставляя нормальную ткань.

В заключение, мужской слинг Argus, используемый для лечения СНМ после простатэктомии, является простой, понятной методикой. Он может применяться даже при лечении пациентов, подвергавшихся лучевой терапии и пациентов с тяжелым недержанием мочи. При необходимости мужской слинг Argus может быть отрегулирован под местной или общей анестезией в любой момент после имплантации. Мы считаем, что мужская слинговая система Argus является прекрасным альтернативным методом лечения первой и второй линии пациентов, которые ранее подвергались с неудовлетворительным результатом другим операциям по лечению от умеренного до тяжелого СНМ, возникшего в результате простатэктомии, и подходит пациентам, подвергавшимся лучевой терапии.

1. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, Roman A, Wasson J, Wennberg JE.
   Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988–90 (Updated June 1993). Urology 1993; 42 : 622–9
2. Steiner MS, Morton RA, Walsh PC.
   Impact of anatomical radical
   prostatectomy on urinary incontinence. J Urol 1991; 145 : 512–5
3. Kao TC, Crues DF, Garner D et al .
   Multicentre patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy. J Urol 2000; 163 : 858–64
4. Tse V, Stone AR.
   Incontinence after prostatectomy: the artificial sphincter. BJU Int 2003; 92 : 886–9
5. Schaeffer AJ.
   Editorial: prostatectomy
   incontinence. J Urol 2002; 167 : 602
6. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey TA.
   The male bulbourethral sling
   procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159 : 1510–5
7. Hübner WA , Schlarp OM.
   Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device: adjustable continence therapy.
   BJU Int 2005; 96 : 587–94
8. Castle EP, Andrews PE, Itano N, Novicki DE, Swanson SK, Ferrigni RG.
   The male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months.
   J Urol 2005; 173 : 1657–60
9. Rehder P, Gozzi C.
   Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post radical prostatectomy. Eur Urol
   2007; 52 : 860–6
10. Rehder P, Gozzi C.
    Re: surgical technique using AdVance sling placement in the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence. Int Braz J Urol 2007; 33 : 560–1
11. Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Yalcin I, Wagner TH, Buesching DP.
    Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (IQOL). Urology 1999; 53 : 71–6
12. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F et al .
    An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006; 97 : 533–9
13. Comiter CV, Sullivan MP, Yalla SV.
    Correlation among maximal urethral closure pressure, retrograde leak point pressure, and abdominal leak point
    pressure in men with postprostatectomy
    stress incontinence. Urology
    2003; 62 : 75–8
14. Marshall V, Pollack R, Miller CH.
    Observation on urinary dysfunction after excision of the rectum. J Urol 1946; 55 : 409–16
15. Raz S, McGuire EJ, Ehrlich RM et al .
    Fascial sling to correct male neurogenic sphincter incompetence: the McGuire/Raz approach. J Urol 1988; 139 : 528–31
16. Mizuo T, Tanizawa A, Yamada T, Ando M, Oshima H.
    Sling operation for male
    stress incontinence by utilizing modified Stamey technique.
17. Urology 1992; 39 : 211–4 Stamey T.
    Perineal compression of
    the corpus spongiosum of the bulbar urethra. An operation for post radical prostatectomy incontinence. J Urol 1994; 151 : A90
18. Shoukry MS, el-Salmy S. Urethral needle suspension for male urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1997; 31 : 267–70 19. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey TA. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159 : 1510–5
19. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A Incontinence: management. In 3rd International Consultation on
    Incontinence 2004; 2 : 1252
20. Kaufman JJ.
    A new operation for male
    incontinence. Surg Gynecol Obstet 1970; 131 : 295–9
21. Kaufman JJ.
    Surgical treatment of postprostatectomy incontinence: use of the
    penile crura to compress the bulbous urethra. J Urol 1972; 107 : 293–7
22. Kaufman JJ.
    Treatment of postprostatectomy incontinence: using silicone gel prosthesis. Br J Urol 1973; 45 : 646–53
23. Madjar S, Jacoby K, Giberti C et al .
    Bone anchored sling for the treatment of postprostatectomy incontinence. J Urol 2001; 165 : 72–6
24. Comiter CV.
    The male sling for stress
    urinary incontinence: a prospective study. J Urol 2002; 167 : 597–601
25. Gozzi C, Becker AJ, Bauer R, Bastian PJ.
    Early results of transobturator sling suspension for male urinary incontinence
    following radical prostatectomy. Eur Urol 2008; 54 : 960–1

Correspondence: Primarius University Doz. Dr Wilhelm A. Hübner, Department of Urology and Andrology, Clinic Korneuburg,
Austria.
e-mail: w.huebner@yahoo.com

Abbreviations: SUI , stress urinary

incontinence; RP , radical prostatectomy; AUS , artificial urinary sphincter; RLPP , retrograde leak-point pressure; EBRT , external beam radiotherapy.

источник

Хирургическое лечение мужчин с стрессом мочевого недержания.

Если вы страдаете стрессовым недержанием мочи (SUI), ваш врач может порекомендовать хирургическое лечение для улучшения или лечения вашего состояния.

Общие хирургические варианты для SUI:

• Стропы
• Искусственные устройства сжатия (вставка шаров)
• Искусственный мочевой сфинктер (AUS)
• Наполнители Цель всех процедур — сделать вас континент. Как это делается, меняется.

Вместе с врачом вы можете решить, какой из подходов вам подходит, исходя из:

• вашего возраста;
• тяжести вашего недержания мочи;
• насколько назойливыми являются ваши симптомы;
• вашего общего состояния здоровья.

Слинг(стропа)-имплантация.

Слинги обеспечивают поддержку мышц тазового дна и помогают уретре лучше противостоять давлению полного мочевого пузыря. Имплантация слинга направлена на излечение SUI путем сжатия уретры или репозиции уретры по отношению к шейке мочевого пузыря. Цель обоих методов — предотвратить утечку мочи.

Существуют различные типы слингов, такие как двуручные, четырехручные и регулируемые. Слинги могут быть синтетическими или изготовлены из ткани человека или животных. Вы можете обсудить с вашим врачом, какой вариант лучше для вас.

Какой тип слингов рекомендуется для вас, зависит от вашей конкретной ситуации и потребностей. Это также зависит от наличия различных типов слингов в вашей больнице и опыта хирурга с ними.

Как имплантируются слинги?

Для процедуры вы обычно используют спинномозговую анестезию, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована общая анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью пуст во время операции.

Затем врач делает надрез в промежности, чтобы вставить пращу. В двуручных слингах концы их устанавливаются на обе стороны уретры, образуя стропу как гамак. Затем концы слинга

прикрепляются к ткани либо чуть выше лонной кости, либо вокруг паха (рис.1). В четырехручных слингах два конца стропы прикреплены к паху, а два других прикреплены к ткани вокруг лонной кости (рис.2).

Для регулируемых слингов врач сделает дополнительные надрезы в нижней части живота, чтобы вставить в тело регулировочное устройство (рис.3). Существует несколько регулируемых систем. Каждый тип строп имеет специфические характеристики, результаты и возможные осложнения. Попросите своего врача рассказать о его или ее опыте с предложенным вам слингом

В каком случае использовать слинг-имплантацию?

Стропы могут быть рассмотрены в случае легкого или умеренного недержания мочи после простатэктомии. Они также рекомендуются, когда другие хирургические методы лечения невозможны, или если вы не хотите проходить серьезную операцию.

Слинг может быть хорошим вариантом после неудачи других процедур. Обсудите с вашим врачом, что является лучшим вариантом для вас.

Как подготовиться к процедуре?

Перед операцией врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики до, во время и после операции.

Ваш врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужна общая анестезия, вы не должны есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо предписанные лекарства, обсудите их с вашим врачом. Вам может потребоваться прекратить прием препарата за несколько дней до операции. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете начать принимать его снова.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер в течение 24 часов после операции и контролирует ваше выздоровление. Обычно вы можете покинуть больницу через несколько дней после процедуры. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания в мочевом пузыре, вам может потребоваться больше времени. Рекомендуемая продолжительность пребывания в больнице варьируется в разных странах.

После любой операции вашему организму требуется время для полного выздоровления. Рана может занять до 6 недель, чтобы полностью излечить. В это время вы можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. Ваш врач может назначить лечение для устранения этих симптомов. Ваша рана будет проверена также. Обычно используются стежки, которые растворяются и исчезают.

В течение 4-6 недель ваш врач может рекомендовать:

• Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограммов.
• Не делайте тяжелых упражнений.
• Принимайте душ вместо ванн.
• Избегайте приема термальных ванн или посещение саун
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор
• Избегайте проникновения через влагалище

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в больницу, если:

• Почувствуете лихорадку
• Не можете самостоятельно мочиться
• Обратите внимание, что рана начинает кровоточить или пропускать прозрачную жидкость, или начала болеть.

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Долгосрочное решение
• Быстрое выздоровление
• Не оказывает негативного влияния на возможное будущее хирургическое лечение

• Риск повреждения уретры во время операции
• Очень низкий риск повреждения кишечника или крови Сосуды в области таза
• Риск временного задерживания мочи после операции
• Опасность срочного недержания мочи
• Опасность синяки или кровотечения в брюшной полости
• Риск инфекции мочевыводящих путей
• Риск эрозии или инфицирования стропы
• Риск рецидива недержания мочи
• Опасность повторного хирургического вмешательства в случае, если стропы не эффективны

Устройства искусственного сжатия (вставки шаров)

Искусственные компрессионные устройства, также известные как воздушные шары, являются обычным методом лечения SUI от легкой до средней степени тяжести. Они сжимают уретру чуть ниже шейки мочевого пузыря, чтобы лучше противостоять давлению полного мочевого пузыря. Целью воздушных шаров является уменьшение утечки мочи во время таких действий, как чихание, кашель, бег или подъем.

Устройство искусственного сжатия состоит из баллона, который может содержать жидкость, небольшой титановый порт и трубку, соединяющую порт с баллоном (фиг.4). Порт позволяет

врачу регулировать количество жидкости в баллоне. Две воздушные шарики вставляются по обе стороны уретры во время минимально-инвазивной процедуры.

Когда мне следует вставлять баллон?

Воздушные шары можно рассматривать в случае слабого или умеренного недержания мочи. Они также рекомендуются, когда другие хирургические процедуры невозможны, или если вы не хотите проходить серьезную операцию

Как вставляются шары?

Для процедуры вы обычно пользуетесь общей анестезией, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована спинальная анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью опустел во время операции.

Затем врач делает разрез на промежности. Используя рентген для руководства, врач помещает первый баллон на одну сторону уретры, под предстательной железой. Если у вас была радикальная простатэктомия, врач размещает баллон прямо под шейкой мочевого пузыря. Затем это повторяется со вторым воздушным шаром на другой стороне уретры.

Наконец, доктор помещает титановые порты в мошонку и соединяет их с воздушными шарами. Это делается для того, чтобы объем шаров можно было легко регулировать после операции

Как подготовиться к процедуре?

Перед операцией врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики до, во время и после операции.

Ваш врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужна общая анестезия, вы не должны есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо предписанные лекарства, обсудите их с вашим врачом. Вам может потребоваться прекратить прием препарата за несколько дней до операции. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете начать принимать его снова.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер в течение 24 часов после операции и контролирует ваше выздоровление. Обычно вы можете покинуть больницу на следующий день после процедуры. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания в мочевом пузыре, вам может потребоваться больше времени. Рекомендуемая продолжительность пребывания в больнице варьируется в разных странах.

После любой операции вашему организму требуется время для полного выздоровления. Рана может занять до месяца, чтобы полностью излечить. В это время вы можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. У вас также может быть выделения из влагалища. Ваш врач может назначить лечение для устранения этих симптомов.

Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

• Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограммов.
• Не делайте тяжелых упражнений.
• Принимайте душ вместо ванн.
• Избегайте термальных ванн и саун
• Адаптируйте свою диету для предотвращения запоров
• Избегайте вагинального проникновения

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в больницу, если:

• появится лихорадка;
• не можете мочиться;
• тяжелая кровопотеря или боль;
• обратите внимание на то, что рана начинает кровоточить или пропускать прозрачную жидкость или она болит.

Преимущества

• Возможность улучшения стрессового недержания мочи
• Объем шаров можно отрегулировать

• Риск повреждения мочеиспускательного канала или мочевого пузыря во время операции
• Очень низкий риск повреждения кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Риск Временное задержание мочи
• Риск срочного недержания мочи
• Опасность синяки или кровотечения в брюшной полости
• Риск инфекции мочевыводящих путей
• Риск эрозии устройства, приводящего к инфицированию мочевого пузыря, прямой кишки или уретры
• Риск рецидива недержания мочи
• Опасность повторной операции в случае, если устройство не действует

Искусственная имплантация сфинктера мочевого пузыря(AUS).

Искусственная имплантация сфинктера мочевого пузыря, или AUS, является общим методом лечения недержания мочи со средней или высокой степенью стресса. С помощью ручного насоса, AUS позволяет вам контролировать свой мочевой пузырь, сжимая и выпуская манжету вокруг уретры. Целью AUS является уменьшение утечки мочи во время таких действий, как чихание, кашель, бег или подъем.

Когда лучшевоспользоваться AUS?

AUS обычно рекомендуется при тяжелом недержании мочи, или если имплантация слинга не излечивает или не улучшает ваше состояние. AUS имеет долговременный эффект и улучшает качество вашей жизни.

Вы должны иметь возможность вручную управлять насосом. Прежде чем назначить операцию, врач или медсестра будут сидеть с вами, чтобы обсудить, как работает устройство, и убедиться, что вам удобно пользоваться им.

Врач проведет некоторые анализы, чтобы убедиться, что нет противопоказаний для получения AUS. В рамках этой оценки вам понадобится цистоскопия и прокладка. Вы можете подробнее узнать об этом в листовке «Оценка и диагностика недержания мочи.

Как имплантируется AUS?

Для процедуры исользуют спинномозговую анестезию, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована общая анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью опустошен во время процедуры.

Врач делает надрез в промежности, чтобы надеть манжету вокруг уретры. Затем врач вводит резервуар через второй разрез в нижней части живота. Наконец, насос расположен в мошонке и соединен с другими двумя элементами устройства (рис.5). Манжет остается открытым до тех пор, пока врач не активирует его несколько недель спустя.

Как подготовиться к процедуре?

Перед операцией врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики до, во время и после операции.

Ваш врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужна общая анестезия, вы не должны есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо предписанные лекарства, обсудите их с вашим врачом. Вам может

потребоваться прекратить прием препарата за несколько дней до операции. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете начать принимать его снова.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер на следующий день после операции и контролирует ваше выздоровление. Возможно, вам придется принимать антибиотики для предотвращения инфекции. Если вы можете без проблем помочиться, и в мочевом пузыре не осталось много остаточной мочи, через несколько дней вас выпишут из больницы. Продолжительность пребывания в больнице может варьироваться в разных странах.

После того, как вы уйдете из больницы, ваше тело все еще нуждается во времени, чтобы полностью оправиться от операции. Из-за этого, AUS не будет активироваться, пока ваши нижние мочевые пути полностью не заживут. Это означает, что через несколько недель после процедуры у вас будет продолжаться утечка мочи. В это время вы также можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. Ваш врач может назначить лечение для устранения этих симптомов.

Врач назначит прием для активации устройства через 4-6 недель после операции.

Во время периода восстановления ваш врач может рекомендовать:

• выпивать 1-2 литра ежедневно, особенно воду;
• не поднимать ничего тяжелее 5 килограммов;
• не делать никаких тяжелых упражнений;
• принимать душ вместо ванн;
• избегать термальных ванн
• Предотвратите запор, адаптировав свою диету
• Избегайте сексуальной активности
• Избегайте езды на велосипеде или верхом. После имплантации AUS вам понадобится специально разработанное сиденье, чтобы предотвратить случайную активацию насоса во время этих действий.

Вам необходимо обратиться к врачу или немедленно вернуться в больницу, если:

• появится лихорадка;
• не можете мочиться
• Обратите внимание если раны начинают кровоточить или пропускать прозрачную жидкость или болеть
• Обратите внимание на отек, боль или покраснение мошонки

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Долгосрочный эффект

• Очень низкий риск повреждения уретры, прямой кишки или мочевого пузыря во время операции
• Риск повреждения кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Очень Низкий риск временного удержания мочи после операции
• Очень низкий риск срочного недержания мочи
• Очень низкий риск рецидива стрессового недержания мочи
• Риск синяки или кровотечения в брюшной полости
• Риск инфекции мочевых путей
• Риск заражения устройства
• Риск эрозии AUS в уретру
• Опасность механического отказа устройства
• Более инвазивная, чем слинговая имплантация
• Требуется возможность управлять прибором и вручную управлять насосом
• Вы останетесь с недержанием до тех пор, пока устройство не будет активировано через 4-6 недель после операции

Инъекции с наполнителем.

Если вы страдаете от SUI, ваш врач может рекомендовать лечение с помощью наполнителей. Они вводятся в вашу стенку уретры, так что уретра сжимается и может лучше сопротивляться давлению полного мочевого пузыря (Рис.6). Наполнители вводятся в виде жидкости, которая затем затвердевает в губчатый материал для укрепления стенки уретры. Наполнители могут

состоять из синтетических материалов, таких как бычий коллаген, или быть изготовлены из ткани человека. Эффект от процедуры со временем стирается.

Когда лучше использовать инъекции с наполнителем?

Инъекция с наполнителями рекомендуется, если вы непригодны для других видов лечения, или предпочитаете, чтобы вас лечили с помощью объемных агентов.

Как применяются наполнители?

Для процедуры используют местную анестезию, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована общая анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью опустошен во время процедуры. Затем врач использует эндоскоп для направления иглы в стенку уретры. Доктор вводит наполнители по обе стороны от уретры.

Как подготовиться к процедуре?

Перед процедурой врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики.

В течение 3-4 недель ваш врач может рекомендовать:

• Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограммов.
• Не делайте тяжелых упражнений.
• Принимайте душ вместо ванн.
• Избегайте приема термальных ванн или посещение саун
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор
• Избегайте проникновения через влагалище

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в больницу, если:

• Почувствуете лихорадку
• Не можете самостоятельно мочиться
• Обратите внимание, что рана начинает кровоточить или пропускать прозрачную жидкость, или начала болеть.

Преимущества

• Минимально-инвазивная процедура
• Обычно не требует общей анестезии
• Часто выполняется в амбулаторных условиях
• Не оказывает негативного влияния на возможное будущее хирургическое лечение

• Временный эффект
• Риск заражения стенки уретры
• Риск временной задержки мочи

• Назад
• Вперёд

источник

Регулируемая слинговая система Argus в лечении недержания мочи у мужчин

Cложной и, к сожалению, актуальной для многих мужчин, перенесших операцию на предстательной железе, проблеме заболевания СНМ посвятили свою статью врачи ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсоцразвития России (г. Москва, 3-я Парковая ул., д. 51) первый заместитель директора по научной работе Андрей Владимирович Сивков и врач-уролог Александр Александрович Качмазов.

Одно из осложнений после операций на предстательной железе – стрессовое недержание мочи (СНМ), частота возникновения которого варьируется от 3 до 60 процентов. Благодаря новым технологическим разработкам и клиническим исследованиям лечение СНМ постоянно совершенствуется. Тем не менее, оптимальный уровень безопасности и эффективности пока не достигнут.

Такие гидравлические механизмы, как искусственные сфинктеры, используются в медицинской практике уже четыре десятка лет. Каких-либо принципиальных изменений их конструкция не претерпела, и до недавнего времени многие считали, что эти устройства соответствуют «золотому стандарту». При применении искусственного сфинктера отмечали высокую степень удержания мочи. Однако, по данным разных исследователей, при этих вмешательствах требуется до 30 процентов корректирующих операций, которые рассматриваются как «операции по регулировке».

Хотя немало доводов свидетельствует в пользу использования искусственного сфинктера при лечении СНМ и он прекрасно зарекомендовал себя в клинической практике, существующее положение далеко до идеала. Речь идет о механических осложнениях, проблемах с освоением техники операции хирургами, показателях эксплантации и, наконец, сомнительной эффективности с точки зрения высокого уровня расходов.

Кроме искусственных сфинктеров, современными методами лечения СНМ у мужчин являются минимально инвазивные баллоны ProACT (Uromedica), слинговая трансобтураторная система AdVance (AMS), объемобразующие препараты, полипропиленовые ленты и многие другие устройства, однако клинические данные, свидетельствующие в пользу этих устройств, пока недостаточно убедительны. Главные их недостатки – отсутствие уверенности в достижении достаточного для удержания мочи натяжения во время операции и отсутствие способов сохранения этого натяжения в дальнейшем.

Процесс поиска альтернатив искусственному сфинктеру не завершен. Продолжаются попытки разработать безопасные и эффективные устройства для оказания помощи пациентам с различными степенями недержания мочи (легкая, средняя, тяжелая), с низкой вероятностью возникновения различных осложнений и с возможностью регулирования их натяжения в соответствии с индивидуальными потребностями пациентов. Сама возможность достижения заданного уровня натяжения имеет существенное значение как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

В противоположность женским слингам, которые устанавливаются в качестве поддержки без натяжения под среднюю часть уретры, слинги для мужчин должны создавать небольшое постоянное сопротивление уретры для удержания мочи.

Во избежание чрезмерной компрессии и обструкции уретры и для приспособления слинга к развивающимся функциональным или анатомическим изменениям пациента предпочтительными являются регулируемые системы. Компрессия бульбозного отдела уретры в целях обеспечения удержания мочи была впервые предложена Marshall с соавторами в 1946 г. Они предположили, что при компрессии уретры и элевации области промежности можно обеспечить поддержку сфинктера, таким образом улучшив его функционирование.

Ранее было мало статей, посвященных применению бульбоуретральных слингов, при которых петля перемещается к брюшной полости при помощи игл, пока Schaeffer с соавторами в 1998 г. не опубликовали исследование результатов подобной операции у 64 пациентов. Авторы отметили выздоровление или улучшение в 64% случаев через 18,1 месяца наблюдения и успешность в 75% случаев после выполнения операции по регулировке, которая была произведена в 27% случаев. Однако долгосрочные результаты (через 48 месяцев наблюдения) были менее удовлетворительными: 24 пациента (42%) были вылечены, 17 (30%) использовали 1–2 прокладки в день, и 16 пациентам (28%) требовалось больше двух прокладок в день.

После отчета Schaeffer другие центры посчитали операции с бульбоуретральным слингом реальным альтернативным методом лечения СНМ после радикальной простатэктомии (РПЭ). Кроме того, слинг гораздо дешевле, чем искусственный сфинктер. Как следствие, на рынке появились разнообразные петли для лечения СНМ после РПЭ, которые изготавливались из различных синтетических и аутологических материалов.

Madjar с соавторами в 2001 г., а в последующем Comiter была применена новая методика, основанная на концепции провисания тазовой диафрагмы после радикальной простатэктомии, первоначально предложенной Kaufman с соавторами (1970). Данная методика использовала костные фиксаторы для полипропиленовой сетки, размещенной под уретрой, и показала очень обнадеживающие результаты (90-процентное выздоровление или улучшение) при 12-месячном периоде наблюдения.

Впоследствии Castle с соавторами опубликовали опыт лечения СНМ у 38 пациентов при помощи закрепляемого к костям слинга Invance, через 18 месяцев положительные результаты, при которых использовалось не более одной прокладки в день, получены только в 39.5% случаев. Успешность Invance, по-видимому, зависит от степени недержания до операции, а также от продолжительности периода наблюдения. Rehder и Gozzi в 2007 г. представили трансобтураторный слинг Advance как новую, не создающую обструкции ленту для лечения СНМ после РПЭ. Первая серия исследований включала 20 пациентов, и отмечалось, что 40% пациентов были вылечены и у 30% отмечено улучшение. Однако период наблюдения составил только 6 недель. Rehder с соавторами опубликовали дальнейший отчет по слингу Advance в серии исследований 67 пациентов с периодом наблюдения в 3 месяца. Процент вылеченных больных составил 52% с последующим улучшением у 38% пациентов. Процент повторных операций в этом исследовании составил 11%.

Количество сообщений в литературе об использовании и эффективности регулируемого слинга Argus при СНМ у мужчин последнее время постоянно увеличивается. Впервые техника операции была описана Romano et al. в 2006 году. Под спинальной или общей анестезией трансуретрально вводится катетер Фолея 12 F, пациент находится в литотомическом положении. Производится 5–7-сантиметровый разрез кожи промежности для того, чтобы выделить заднюю часть уретры, мобилизуются ножки кавернозных тел, бульбо-кавернозная мышца промежности не рассекается. Затем специальными троакарами рукава слинговой системы Argus выводятся через разрезы кожи в надлобковой области, либо в проекции обтураторных мембран. Подушечка слинга укладывается под луковичной частью уретры под контролем ретроградного давления утечки мочи (РДУМ) в диапазоне 20–48 см Н2О. Затем разрезы ушиваются.

В 2010 г. Hubner WA с соавторами сообщили об опыте применения регулируемого бульбоуретрального слинга у 101 пациента с СНМ со сроком наблюдения после операции 2,2 года, при этом у 33,7% пациентов операция была выполнена после неудачных предыдущих имплантаций других систем, у 21,8% – после лучевой терапии и у 29,7% , – после повторного рассечения шейки мочевого пузыря или внутренней уретротомии. Слинг Argus позволил достичь высокого процента удержания мочи у 79,2% пациентов, у 15,8 % потребовалось удаление системы, у 38,6% больных произведена регулировка системы (ослабление или подтяжка) в среднем через 104,3 (14–910) дней после первоначальной имплантации.

С июля 2010 года в ФГБУ «Научно-исследовательский институт урологии» Минздравсоцразвития России для лечения СНМ у мужчин используется регулируемый слинг Argus. Выполнено 30 операций у мужчин в возрасте от 51 до 80 лет с умеренной (4 пациента) и тяжелой (26 пациентов) степенью надержания мочи. Причиной стрессового недержания мочи была в 8 случаях РПЭ, в 7 случаях – открытая аденомэктомия, у 10 пациентов – ТУР простаты, у двух – брахитерапия, у двух – дистанционная лучевая терапия и у одного пациента – Hi-Fu-терапия. Обращает на себя внимание большое количество пациентов после ТУР простаты (33,3%). До имплантации слинга пациетам не применялся ни один из других методов хирургического лечения недержания мочи. Все пациенты прошли обследование до имплантации слинга в объеме комплексного уродинамического исследования, уретрографии, уретроцистоскопии. Регулирование натяжения слинга потребовалось у 8 пациентов (26,6 %), во всех случаях выполнялось подтягивание петли. В 25 случаях применялся слинг с трансобтураторным способом выведения, в остальных – с надлонным способом выведения. Продолжительность операции составляла 45–90 минут. Для оценки степени натяжения слинговой системы использовался визуальный уретроскопический контроль за сужением просвета уретры в проекции местоположения подушечки слинга. Особо следует отметить группу из семи больных, у которых СНМ сочеталось с протяженной стриктурой уретры. Этой группе пациентов мы выполняли оптическую уретротомию с установкой уретральной спирали с последующей коррекцией недержания мочи слингом. Непродолжительный период наблюдения (до 18 месяцев) не позволяет делать окончательные выводы. Эффективно удерживают мочу (не используют прокладки) в настоящее время 21 пациент (70%), четверо отмечают улучшение (используют меньше прокладок, чем до операции). Таким образом, эффективность операции составила 83,3%. У пятерых больных слинг был неэффективным даже после его коррекции. Причиной недержания мочи у этих пациентов были дистанционная лучевая терапия, множественные уретротомии в анамнезе, осложнения после пластики уретры по Хольцову. В двух случаях (6,6%) слинговая система была удалена в связи с инфекционным осложнением. При этом следует отметить, что эффект по удержанию до эксплантации слинга был достигнут. Случаев эрозии уретры мы не наблюдали.

В заключение хочется отметить, что мужская слинговая система Argus является эффективным способом лечения СНМ. Она может применяться при лечении пациентов с тяжелой степенью недержания мочи. При необходимости мужской слинг Argus может быть отрегулирован под местной или общей анестезией в любой момент после имплантации. Мужская слинговая система Argus является альтернативным методом лечения пациентов, которым ранее с неудовлетворительным результатам выполнялись операции для лечения СНМ. Преимуществом слинга также является возможность нормального мочеиспускания без каких-либо дополнительных манипуляций.

источник