Недержание мочи и пролапс гениталий

Журнал «Экспериментальная и клиническая урология» Выпуск №2 за 2014 год

Пролапс тазовых органов (ПТО), крайне негативно отражающийся на качестве жизни, является одним из самых распространенных урогинекологических заболеваний у женщин перии постменопаузального возраста. Следует также учитывать тот факт, что риск быть прооперированной в течение жизни к 80 годам, по крайней мере, единожды по поводу ПТО либо недержания мочи при напряжении (НМПН), достигает 11% [1].

В настоящее время проблема возникновения НМПН все чаще беспокоит женщин после хирургической коррекции ПТО. При этом до 40-63% пациенток с пролапсом тазовых органов отмечают наличие недержания мочи при напряжении также до оперативного лечения, попадая в группу риска развития данной патологии после операции [2, 3]. Риск развития НМПН de novo повышается (до 80%) среди 20-30% женщин со скрытым НМПН, которое, как полагают, вызвано перегибом мочеиспускательного канала или сдавлением его извне пролабируемыми органами [4-8]. По данным разных авторов, от 13 до 64% пациенток, удерживающих мочу до хирургической коррекции пролапса тазовых органов, отмечают НМПН de novo после операции [9].

Как показывают исследования, результаты коррекции ПТО абдоминальным и влагалищным доступом различаются по частоте проявления в послеоперационном периоде НМПН. Некоторые авторы полагают, что это связанно с различными изменениями расположения передней стенки влагалища и уретровезикального сегмента [10], поэтому результаты указанных методик должны быть рассмотрены отдельно [11].

К сожалению, в отношении влагалищного доступа на настоящий момент не разработано единого алгоритма определения показаний и сроков проведения антистрессовых операций [12]. Предложено несколько вариантов хирургического лечения данной патологии влагалищным доступом: комбинированное лечение ПТО с одномоментным выполнением антиинконтинентных операций всем пациенткам [13-20], либо определенной группе риска по развитию НМПН в послеоперационном периоде [9, 21, 22], так и разделение указанных методик с интервалом до 3-х месяцев для всех пациенток [4, 7, 23-25].

Последние данные Кокрановского сообщества (2011), полученные при проведении метаанализа 40 отобранных рандомизированных исследований в отношении хирургии ПТО, свидетельствуют о том, что сочетание операции по удержанию мочи с хирургическим лечением ПТО у женщин, удерживающих мочу, не уменьшает риск развития НМПН в послеоперационном периоде. В то же время при наличии скрытой формы недержания мочи сочетание данных оперативных методик может снизить риск развития de novo стрессового недержания мочи лишь на 20% [26].

Целью настоящей работы явилась оценка частоты развития недержания мочи при напряжении и необходимости выполнения оперативного лечения НМПН в течение 6-ти месяцев наблюдения после выполнения хирургической коррекции пролапса тазовых органов влагалищным доступом в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи до операции.

В клинике урологии МГМСУ им А.И. Евдокимова в период с мая 2012 по май 2013 года находилось на лечении 150 пациенток, которым планировалось хирургическое лечение по поводу пролапса тазовых органов. Для решения поставленных задач был выбран дизайн проспективного когортного исследования.

Критерием включения в исследование являлось наличие симптоматического ПТО 2-й и большей стадии по классификации Pelvic Organ Prolapse Quantification (POP-Q), требующего хирургического лечения. Критерием исключения являлось наличие изолированного ректоцеле или энтероцеле, наличие в анамнезе хирургического лечения пролапса тазовых органов и/или недержания мочи при напряжении c использованием сетчатого материала.

Каждой пациентке было предложено заполнить форму информированного согласия, одобренную локальным этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И. Евдокимова Минздрава России.

Всем больным, находящимся в клинике урологии, было предложено пройти стандартное обследование, предусмотренное для пациенток, страдающих ПТО. Оно включало беседу с пациенткой и сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспускания и специализированных вопросников, направленных на оценку клинической картины и качества жизни пациентки, физикальное обследование, включающее также осмотр в гинекологическом кресле и выполнение кашлевых проб, инструментальные и лабораторные методы обследования.

Во время гинекологического осмотра производилась оценка степени выраженности ПТО при максимальном натуживании (проба Вальсальвы) с помощью классификации POP-Q. Эта классификация была рекомендована к использованию для повседневной практики врача-урогинеколога Международным Обществом по Удержанию мочи (International Continence Society (ICS)) и позволяет произвести количественную оценку опущения стенок влагалища с помощью измерения 9 параметров в сагиттальной плоскости [27]. Также всем пациенткам выполнялись кашлевой тест и проба с натуживанием без репозиции ПТО для объективной диагностики наличия НМПН. Следует отметить, что проведение кашлевой пробу осуществлялось при наличии у пациентки позыва к мочеиспусканию и наличии в мочевом пузыре не менее 300 мл. Для выявления скрытой формы НМПН всем пациенткам выполнялись кашлевые пробы с репозицией ПТО с помощью пессария, гинекологического зеркала либо мануально при наполнении мочевого пузыря минимум 150 мл (рис. 1).

Рис.1. Диагностика скрытой формы недержания мочи при напряжении – осмотр в зеркалах с репозицией цистоцеле (А), положительная кашлевая проба с репозицией цистоцеле зеркалом (Б)

Согласно жалобам на наличие НМПН (положительный ответ на вопрос «Бывает ли у Вас эпизод недержания мочи при кашле, чихании, или смехе хотя бы раз в неделю?», была выделена группа 1, страдающая явной формой НМПН до выполнения оперативного лечения в связи с ПТО. Остальные пациенты без жалоб на НМПН до операции были разделены на две группы в зависимости от данных кашлевой пробы, выполненной с репозицией ПТО во время осмотра в гинекологическом кресле. Отрицательная кашлевая проба отмечена в группе 2 (без НМПН) (группа контроля). Скрытое НМПН при наличии положительного кашлевого теста с любым методом репозиции ПТО – 3 группа.

Всем пациенткам была выполнена хирургическая коррекции ПТО влагалищным доступом с последующим наблюдением через 1, 3 и 6 месяцев послеоперационного периода. Протокол наблюдения за пациентками в послеоперационном периоде включал в себя плановый визит к врачу, в ходе которого выявлялось наличие жалоб пациентки в отношении расстройств мочеиспускания (положительный ответ на вопрос «Бывает ли у Вас эпизод недержания мочи при кашле, чихании, или смехе хотя бы раз в неделю?»), проведение влагалищного осмотра с кашлевой пробой, а также урофлоуметрии с определением остаточной мочи. При наличии клинически выраженного НМПН (либо смешанной формы недержания мочи с преобладанием стрессового компонента) с положительной кашлевой пробой был предложен второй этап оперативного лечения в объеме субуретральной пластики синтетической петлей.

В соответствие с критериями включения в исследования для анализа нами было отобрано 113 пациенток, прооперированных по поводу ПТО влагалищным доступом. Однако 13 из них перенесли одномоментно также субуретральную пластику синтетической петлей, и не были рассмотрены в дальнейшем. В послеоперационном периоде из 100 оставшихся пациенток 14 человек не были доступны для телефонного разговора, а 4 прекратило участие в исследовании по различным причинам. Таким образом, после операции исследуемая группа насчитывала 82 (73% от исходной группы наблюдения) человека: 30 человек в 1-й группе, 31 и 21 человек во 2-й и 3-й группах соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Дизайн исследования

Рис. 3. Динамика клинической картины НМПН у пациенток после операции по поводу ПТО в течение 1-го и 3-х месяцев наблюдения, а также частоты повторного хирургического лечения НМПН

По результатам опроса, произведенного через 1, 3 и 6 месяцев после операции, мы получили следующие результаты: на 1-м месяце наблюдения после операции – 34% (28 из 82) пациенток ответили положительно на вопрос о наличии недержания мочи при напряжении, при этом 82% пациенток (23 из 28) отмечали выраженное недержание мочи. Следует заметить, что среди пациенток с жалобами на НМПН после операции лишь 42% (12 из 28) имели исходно жалобы на явное НМПН. На 1-м месяце наблюдения ни одной больной не было проведено хирургической коррекции имеющихся расстройств мочеиспускания.

3 месяца наблюдения

Оставаясь под наблюдением в течение трех месяцев после операции для получения отдаленных результатов и определения дальнейшей тактики лечения, 41,5% (34 из 82) пациенток отмечали наличие НМПН, в тоже время положительный кашлевой тест был выявлен у 29% пациенток (24 из 82), что составило 70% от 34 пациенток из группы с наличием НМПН после операции. Сохраняющиеся жалобы на стрессовое недержание мочи при напряжении, нарушающие качество жизни пациентки (согласно данным опросников, в течение 3 месяцев послеоперационного наблюдения), являлись основным показанием к реабилитации данной группы пациенток (методика биологической обратной связи), а при наличии положительного кашлевого теста во время гинекологического осмотра 24-м пациенткам было рекомендовано выполнение антистрессовой операции с использованием субуретральной синтетической петли. Стоит отметить, что в течение первых 3 месяцев были прооперированы только 6 пациенток (рис. 3).

У всех пациенток отмечены нормальные показатели функции мочеиспускания, в частности свободной урофлоуметрии и остаточной мочи. При осмотре в гинекологическом кресле пациенток с выраженным НМПН обращало на себя внимание наличие незначительного опущения передней стенки влагалища, в частности средний показатель нахождения точки Аа составлял -0,5 см (±1), что указывало на наличие подвижности передней стенки с формированием гипермобильности уретры и уретроцеле.

Рассматривая результаты хирургического лечения в зависимости от исходных данных до операции, примерно 53% (16/30) из 1-й группы и 52% (11/21) из 3-й группы отмечали НМПН после операции, что указывает на одинаковую вероятность получения данного осложнения после операции у указанной категории пациенток. При этом среди пациенток без жалоб на НМПН на дооперационном этапе (группа 2) лишь в 22% (7 из 31) случаев отмечено наличие НМПН de novo в послеоперационном периоде спустя 3 месяца (рис. 4).

Рис. 4. Схематичное изображение результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов в отношении наличия НМПН на 3-м месяце после операционного наблюдения в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи

В группе 1 с явным НМПН до операции у 40% пациенток (12/30) отмечался положительный кашлевой тест, тогда как в группе 3 со скрытым НМПН до операции – только в 33% (7/21) (рис. 5а). А среди пациенток, удерживающих мочу до операции (группа 2), данный тест был положительным у 13 % (4 из 31) пациенток (рис. 5б). Следовательно, шанс возникновения выраженного НМПН с необходимостью оперативного лечения выше у пациенток с явным НМПН до операции по сравнению с остальными группами.

Рис. 5а. Схематичное изображение результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов (положительный кашлевой тест) на 3-м месяце послеоперационного наблюдения в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи

Рис. 5б. Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов (оперативное лечение НМПН) на 3-м месяце послеоперационного наблюдения в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи

6 месяцев наблюдения

При проведении дальнейшего наблюдения в течение еще 3-х месяцев (6 месяцев послеоперационного наблюдения) у трех пациенток было отмечено уменьшение выраженности клинической картины недержания мочи (в том числе, отрицательный кашлевой тест), а у 7 – полное разрешение клинической картины НМПН. Однако две пациентки, не отмечавшие ранее подобных жалоб до операции, на 6-м месяце наблюдения пожаловались на наличие недержания мочи, однако в легкой степени. Важно заметить, что у данных пациенток имели место многократные эпизоды повышения внутрибрюшного давления, а именно поднятие тяжестей в одном случае и обострение хронического инфекционного бронхита – в другом случае. Таким образом, уменьшение степени выраженности недержания мочи при напряжении было отмечено у 30% пациенток (10 из 34). Спустя полгода после хирургического лечения ПТО было прооперировано еще 8 пациенток с использованием субуретральной петли (рис. 6). Таким, образом, только 60% (14 из 24) пациенткам с положительным кашлевым тестом было выполнено хирургическое лечение по поводу НМПН.

Суммарные результаты наблюдения за пациентками в течение 6 месяцев представлены в таблице 1. Стоит отметить, что частота возникновения НМПН у пациенток 1-й и 3й групп также была сходной (43% и 42%, соответственно), с несколько большей частотой положительного кашлевого теста в 1-й группе (40% против 28%, соответственно). Среди пациенток без НМПН до операции, до 16% (5/31, группа 2) беспокоило развитие НМПН de novo с положительным кашлевым тестом в 13% (4/31) (рис.7 и 8).

Рис. 6. Динамика клинической картины НМПН у пациенток после операции в течение 3-м и 6-м месяцев наблюдения, а также частоты повторного хирургического лечения

Таблица 1. Динамика клинической картины стрессового недержания мочи у пациенток после операции в течение 1, 3 и 6 месяцев наблюдения, а также частота повторного хирургического лечения

Рис. 7а. Схематичное изображение результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов (наличие жалоб на НМПН) на 6-м месяце послеоперационного наблюдения в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи

Рис.7б. Схематичное изображение результатов хирургического лечения пролапса тазовых органов (наличие положительного кашлевого теста) (в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи) на 6-м месяце послеоперационного наблюдения

Рис.8. Результаты хирургического лечения пролапса тазовых органов (оперативное лечение НМПН) на 6-м месяце послеоперационного наблюдения в зависимости от исходного состояния функции удержания мочи

Симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ургентность, недержание мочи при повелительных позывах к мочеиспусканию, учащенное мочеиспускание, никтурия) после операции в течение трех месяцев сохранялись у 19% (16 из 82) пациенток, при этом у 30% (10 из 34) пациенток в группе с наличием жалоб на НМПН после операции и 30% (7 из 24) пациенток в группе с НМПН, требующим оперативного лечения.

Полученные данные предоперационного обследования и результатов оперативного лечения ПТО влагалищным доступом предрасполагают к проведению аналогии между пациентками с явной и скрытой формами НМПН. Однако тактика лечения данных форм НМПН у пациенток с ПТО различается.

На настоящий момент, согласно результатам исследования CUPIDO I, для пациенток с явным НМПН одновременная коррекция ПТО и НМПН значительно снижает риск развития НМПН в послеоперационном периоде в сравнении с изолированной коррекцией ПТО [28]. Однако риск развития послеоперационных осложнений, главным образом инфравезикальной обструкции, после комбинированных операций с необходимостью последующей хирургической коррекции (уретролиза) сопоставим с риском повторного вмешательства в объеме петлевой операции в отношении пациенток, удерживающих мочу до операции, что подтверждается рядом других работ (8,5% против 8,3%) [21].

В отношении скрытой формы НМПН и ПТО данных по исследованию CUPIDO II получено не было. Однако имеются результаты рандомизированного контролируемого исследования Schierlitz L, согласно которым лишь 7% пациенток с изолированной хирургической коррекцией ПТО потребовался второй этап лечения спустя полгода наблюдения [29]. По данным ряда исследований, частота развития НМПН de novo у пациенток с диагностированной скрытой формой недержания мочи, варьирует от 26,3% [7, 25] до 81% в течение 6-12 месяцев наблюдения [30].

В отношении группы пациенток с отсутствием жалоб на НМПН и отрицательными кашлевыми пробами нами получены данные, свидетельствующие об относительно невысокой вероятности развития НМПН de novo в течение 3 и 6 месяцев после коррекции ПТО (22% и 16% соответственно) с положительной кашлевой пробой в 13% случаев. Это соответствует данным обзора Кокрановской библиотеки, описывающим возникновение НМПН de novo у 15% пациенток (187 из 1280) после хирургического лечения ПТО [26].

Ограничением нашего исследования может являться неоднородность групп изучаемых пациенток, выполнение различных хирургических методик коррекции ПТО влагалищным доступом. Безусловно, опыт хирурга, а также объем и метод оперативного пособия играют важную роль в успешности хирургического лечения ПТО. Согласно предварительному анализу результатов различных методик хирургической коррекции ПТО влагалищным доступом, можно сделать вывод о возможности получения разной частоты послеоперационного недержания мочи при напряжении, что, по всей видимости, может быть связано как особенностями расположения различных синтетических протезов в области уретровезикального сегмента, так и с кривой обучения новым методикам пластики тазового дна. В связи с этим, на наш взгляд, результаты этих методик возможно должны быть рассмотрены отдельно.

Как показали результаты исследования (табл. 1) трехмесячный срок наблюдения является оптимальным для оценки исходов коррекции ПТО влагалищным доступом в отношении развития расстройств мочеиспускания, а именно НМПН, и определения дальнейшей тактики ведения пациенток. Однако в отношении НМПН с отрицательными результатами кашлевого теста требуется более продолжительное наблюдение. У большинства пациенток с наличием НМПН отмечались также симптомы ГАМП. В связи с чем, данной группе пациенток требуется более тщательное длительное наблюдение с назначением первым этапом детрузортормозящей терапии.

Подводя итог, стоит отметить, что пациентки, планирующие хирургическое лечение ПТО, должны быть консультированы на предмет вероятности развития недержания мочи при напряжении после операции даже в тех случаях, когда недержание мочи не диагностировалось до операции.

Для определения риска развития недержания мочи при напряжении после оперативного лечения пролапса гениталий целесообразно использовать комплексное обследование, основанное на выполнении кашлевых проб без и с различными методами репозиции.

Срок наблюдения 3 месяца после хирургической коррекции ПТО, на наш взгляд, является оптимальным для оценки функции удержания мочи у пациенток с выраженным НМПН (положительной кашлевым тестом) и для выполнения этой категории пациенток оперативного лечения в объеме субуретральной пластики синтетической петлей. В случае наличия клиники НМПН с отрицательным кашлевым тестом либо смешанной формы недержания мочи дальнейшее наблюдение рекомендовано продолжить до 6 месяцев и более с проведением детрузорспецифической терапии по показаниям.

Очевидна необходимость проведения дальнейших многоцентровых сравнительных рандомизированных исследований среди пациенток с ПТО и с наличием явной либо скрытой формы НМПН, что позволит разработать алгоритм лечения данной категории пациенток.

1. Olsen A.L., Smith V.J., Bergstrom J.O. et al. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. // J Obstet Gynecol. 1997. Vol. 89, N 4. P.501-506.

2. Grody MH. Urinary incontinence and concomitant prolapse. // Clin Obstet Gynecol. 1998. Vol. 41. P.777.

3. Lensen EJM, Withagen MIJ, Kluivers KB, Milani AL, Vierhout ME. Urinary incontinence after surgery for pelvic organ prolapse. // Neurourol Urodyn. 2013. Vol. 32. Р.455.

4. Borstad E, Rud T. The risk of developing urinary stress-incontinence after vaginal repair in continent women. A clinical and urodynamic follow-up study. // Acta Obstet Gynecol Scand. 1989. Vol. 68. Р.545–549.

5. Kleeman S, Vassallo B, Segal J, Hungler M, Karram M. The ability of history and a negative cough stress test to detect occult stress incontinence in patients undergoing surgical repair of advanced pelvic organ prolapse. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2006. Vol. 17. Р.27–29.

6. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P, Nygaard I, Richter HE, Visco AG, et al. Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. // N Engl J Med. 2006. Vol. 354. Р.1557–1566.

7. Ennemoser S, Schonfeld M, von Bodungen V, Dian D, Friese K, Jundt K. Clinical relevance of occult stress urinary incontinence (OSUI) following vaginal prolapse surgery: long-term follow-up. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23. P.851–855.

8. Svenningsen R, Borstad E, Spydslaug AE, Sandvik L, Staff AC. Occult incontinence as predictor for postoperative stress urinary incontinence following pelvic organ prolapse surgery. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23. P.843–849.

9. Chaikin D.C., Groutz A., Blaivas J.G. Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. // J Urol. 2000. Vol. 163, N2. P.531-534.

10. Kasturi S., Diaz S.I., McDermott C.D. et al. De novo stress urinary incontinence after negative prolapse reduction stress testing for total vaginal mesh procedures: incidence and risk factors. // Am J Obstet Gynecol. 2011. Vol. 205, N 5. P.487. e1—4.

11. Malak M. The role of anti-incontinence surgery in management of occult urinary stress incontinence. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23, N 7. P.823—825.

12. Goldman H.B. SUI surgery at the time of vaginal POP repair: is a surgical algorithm possible or desirable? // Neurourol Urodyn. 2011. Vol. 30, N 5. P.758—761.

13. Слободянюк А.И. Новая малоинвазивная методика лечения недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих сопутствующим опущением половых органов. Дис. … канд. мед. наук. М., 2003. 149 с.

14. Тычкова Л.А. Совершенствование методов хирургического лечения стрессовой инконтиненции у женщин с пролапсом гениталий. Дис. . канд. мед. наук. М., 2002. 106 с.

15. Ищенко А.И., Чушков Ю.В., Слободянюк А.И., Самойлов А.Р., Малюта Л.В. Оперативное лечение больных с опущением и выпадением матки в сочетании с недержанием мочи при напряжении. // Акуш и гин. 2000. № 1. С. 32-36.

16. Лоран О., Серегин А., Матвеевская Т., Довлатов З. Лечение больных недержанием мочи в сочетании с пролапсом гениталий с использованием современных методик. // Врач. 2008. № 8. С. 62-64.

17. Yuan Z.Y., Dai Y., Chen Y. et al. Clinical study on concomitant surgery for stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse. // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008. Vol. 46, N 20. P.1533-1535.

18. Sergent F., Gay-Crosier G., Bisson V., Resch B. et al. Ineffectiveness of associating a suburethral tape to a transobturator mesh for cystocele correction on concomitant stress urinary incontinence. // Urology. 2009. Vol.74, N 4. P.765-770.

19. Liapis A., Bakas P., Georgantopoulou C., Creatsas G. The use of the pessary test in preoperative assessment of women with severe genitalprolapse. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011. Vol.155, N 1. P. 110-113.

20. Takahashi S., Obinata D., Sakuma T. et al. Transvaginal mesh (TVM) reconstruction with TVT/TOT sling for vaginal prolapseconcurrent with stress urinary incontinence. // Aktuelle Urol. 2010. Vol. 41, N 1. P.20-23.

21. Ballert K.N., Biggs G.Y., Isenalumhe A. Managing the urethra at transvaginal pelvic organ prolapse repair: A Urodynamic approach. // J Urol. 2009. Vol. 181. P.679-684.

22. Groutz A., Levin I., Gold R. et al. «Inside-out» transobturator tension-free vaginal tape for management of occult stress urinary incontinence in women undergoing pelvic organ prolapse repair. // Urology. 2010. Vol.76. P.1358-1361.

23. Дивакова Т.С., Мицкевич Е.А. Пролапс внутренних половых органов и стрессовое недержание мочи у женщин: патогенез, клиника, диагностика, современные подходы к лечению. // Репрод здор в Беларуси. 2009. № 5. C.21-37.

24. Gad N., Moller M. Preliminary retrospective case series study of the outcome of ProliTM technique in thirty women with pelvic organ prolapse including its effect on stress urinary incontinence. // Pelviperineology. 2007. 26. P.156-160.

25. Jundt K., Wagner S., von Bodungen V. et al. Occult incontinence in women with pelvic organ prolapse — does it matter? // Eur J Med Res. 2010. Vol.15, N 3. P.112-116.

26. Maher C.M., Feiner B., Baessler K., Glazener C.M. Surgical management of pelvic organ prolapse in women: the updated summary version Cochrane review. // Int Urogynecol J. 2011. Vol. 22, N 11. P.1445-1457.

27. Bump RC, Mattiasson A, Bo K, Brubaker LP, DeLancey JO, Klarskov P. The standardization of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. // Am J Obstet Gynecol. 1996. Vol. 175, N 1. P.10–17.

28. van der Ploeg J M, van der Steen A, Oude Rengerink K, van der Vaart C H, Roovers J. Multicentre randomized trial of vaginal prolapse repair versus vaginal prolapse repair with a midurethral sling in patients with pelvic organ prolapse and co-existing stress urinary incontinence. // International Continence Society (ICS) Annual Meeting, August 2013, Barcelona, Spain. ICS, 2013. abstract 210.

29. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, De Souza A, Murray C, Thomas E, Hiscock R, Achtari C. Pelvic organ prolapse surgery with and without tension-free vaginal tape in women with occult or asymptomatic urodynamic stress incontinence: a randomised controlled trial. // Int Urogynecol J. 2014. Vol. 25, N 1. P.33-40.

30. Paganotto MC, Amadori L, Di Donato N, Mauloni M, Busacchi P. Use of a preventive sling surgery for the simultaneous correction of latent stress urinary incontinence during the cystocele repair: two year follow-up. // Minerva Ginecol. 2013. Vol. 65, N 3. P.319-326.

Работа выполнена при поддержке Министерства образования и науки Российской Федерации, соглашение 14.132.21.1784 «Анатомо-функциональное состояние мочеиспускательного канала у женщин с пролапсом тазовых органов».

источник

Недержание мочи, сексуальная дисфункция, опущение органов малого таза. Пролапс гениталий, диагностика, лечение, причины.

• ЦЕНТР ВЗРОСЛОЙ И ДЕТСКОЙ УРОЛОГИИ-АНДРОЛОГИИ И МУЖСКОЙ РЕПРОДУКТОЛОГИИ
  • — Андролог-репродуктолог
  • — Детский уролог-андролог
  • — Уролог-андролог
• ЦЕНТР ГИНЕКОЛОГИИ И ЖЕНСКОЙ РЕПРОДУКТОЛОГИИ
  • — Акушер-гинеколог
  • — Гинеколог — репродуктолог
  • — Эндокринолог
  • — Гемостазиолог
• ПОЛИКЛИНИЧЕСКИЕ НАПРАВЛЕНИЯ
  • — Гематолог
  • — Дерматолог
  • — Диетолог
  • — Кардиолог
  • — ЛОР
  • — Невролог
  • — Онколог
  • — Онколог маммолог
  • — Ортопед-травматолог
  • — Педиатр
  • — Психотерапевт
  • — Ревматолог
  • — Сосудистый хирург
  • — Терапевт
  • — УЗИ диагностика
  • — Эндокринолог
  • — Эндоскопист
• ЦЕНТР ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ И ГЕПАТОЛОГИИ
  • — Гастроэнтеролог
  • — Гепатолог
  • — Эндоскопия (ФГДС)
• ЦЕНТР КЛИНИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ
  • — Лабораторные исследования
  • — Ультразвуковая диагностика
  • — Функциональная диагностика
• ДОПОЛНИТЕЛЬНО
  • — Процедурный кабинет
• ДЕТСКИЙ ЦЕНТР
  • — Врач гастроэнтеролог
  • — Врач кардиолог детский
  • — Врач невролог
  • — Врач нефролог детский
  • — Врач педиатр
  • — Врач психотерапевт
  • — Врач уролог-андролог детский
• ЦЕНТР МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ
  • — Гирудотерапия (как дополнительная терапия в рамках медицинской реабилитации)
  • — Гомеопатия (как дополнительная фитотерапия в рамках медицинской реабилитации)
  • — ПРОГРАММА «Здоровый позвоночник» — ORMED-relax
  • — Рефлексотерапия
  • — Фармакопунктура
  • — Физиотерапия
  • — Фитотерапия (как дополнительная фитотерапия в рамках медицинской реабилитации)
• ЦЕНТР НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ И ОЗДОРОВИТЕЛЬНЫХ ПРАКТИК
  • — «Лаборатория по изучению народной медицины»
  • — Капиллярное кровопускание
  • — Народные методы массажа
  • — Натуропатия (с помощью пиявок, пчел и продукции пантового оленеводства и др.)
  • — Тибетская медицина
  • — Травничество и фитооздоровление
  • — Этнические оздоровительные практики

Сегодня врачи акушеры — гинекологи Клиники «ЭлитМед» осветили очень важную, интимную, щепетильную тему для женщин — Пролапс гениталий.

Пролапс гениталий (опущение стенок влагалища) — это состояние, при котором органы малого таза (мочевой пузырь, матка, шейка матки, кишечник) опускаются во влагалище или за его пределы. Если происходит опущение мочевого пузыря, это называется цистоцеле. Если опущена кишка – ректоцеле.

Пролапс гениталий встречается только у женщин. Опущение органов малого таза происходит из-за ослабления связочного аппарата, поддерживающего органы.

Риски возникновения пролапса гениталий связаны с беременностью и самими родами, с операцией по удалению матки (гистерэктомия), избыточным весом, а также c пожилым возрастом.

Многие женщины могут не ощущать симптомов, связанных с пролапсом, но часто он проявляется таким образом:

• ощущение инородного тела во влагалище;
• недержание мочи;
• нестерпимые позывы к мочеиспусканию;
• затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря;
• запоры или недержание кала и/или газов;
• сексуальная дисфункция.

Часто пациенты при затрудненном мочеиспускании или дефекации вынуждены осуществлять ручное вправление пролапса, чтобы опорожнить мочевой пузырь или прямую кишку.

47–50% женщин во всем мире имеют пролапс гениталий.

1. Врожденная недостаточность мышц тазового дна из-за нарушения их связи с центральной нервной системой при пороках развития позвоночника и спинного мозга.
2. Расслабление мышц брюшного пресса вследствие астении, резкого истощения или многократных повторных, особенно осложненных, беременностей (многоводие, многоплодная беременность и т.д.). Смещение матки книзу — проявление общего птоза внутренних органов.
3. Осложненные глубокими разрывами промежности роды, особенно множественные при наличии узкого таза. Использование при родоразрешении акушерских шипцов.
4. Пожилой и старческий возраст (происходит атрофия тканей).
5. Неадекватная физическая нагрузка (профессиональная деятельность, подразумевающая тяжелый физический труд, ношение тяжестей особенно в период полового созревания, после родов и в климактерическом периоде).
6. Резкая потеря массы тела.
7. Нарушение функции кишечника, проявляющиеся частыми и длительными запорами.
8. Один из факторов риска — ожирение, при котором увеличивается давление на брюшные мышцы и мышцы таза.
9. Иногда причиной выпадения матки бывает опухоль органов таза.

Обычно для диагностики пролапса гениталий достаточно гинекологического осмотра в кресле с выполнением специальных проб. Если есть симптомы, связанные с расстройством мочеиспускания (недержание мочи, затрудненное мочеиспускание, учащенное мочеиспускание), необходимо выполнить ультразвуковое и уродинамическое исследование.

Есть несколько мер, позволяющих избежать опущения стенок влагалища:

• упражнения Кегеля для мышц тазового дна;
• снижение массы тела, если есть лишний вес;
• не допускать запоров.

В зависимости от выраженности симптомов, степени опущения и желания пациентки пролапс гениталий лечится тремя способами:

· Комплекс упражнений, направленных на тренировку мышц тазового дна.

· Влагалищные пессарии — специальное устройство, вводимое во влагалище, которое поддерживает стенки.

· Хирургическое лечение — восстановление нормальной анатомии тазового дна.

Женщины, у которых нет жалоб, несмотря на опущение органов малого таза, чаще всего не нуждаются в лечении.

Как подготовиться к визиту

На прием доктора по возможности стоит прийти с наполненным мочевым пузырем и быть готовой к гинекологическому осмотру.

Мышцы тазового дна – это целый комплекс, который находится между копчиком и лобковой костью и устроен наподобие гамака. Тренировка этих мышц вызывает усиленный приток крови к стенкам влагалища, а это усиливает чувствительность нервных рецепторов – и, конечно, обостряет эротические ощущения.

Слабость и малоактивность лонно-копчиковой мускулатуры – одна из частых причин женской аноргазмии. Ведь именно стимуляция мышц тазового дна во время полового акта ведет к вагинальному оргазму. Поэтому повышение тонуса и силы этих мышц, умение чувствовать их и управлять ими – важные составляющие на пути к решению проблем с достижением оргазма.

В результате тренировок интимных мышц ощутимо уменьшается объем влагалища (эффект заметен уже через 1-3 месяца тренировок!), повышается упругость внутренних тканей. Мужчина, естественно, сразу начинает это чувствовать, его оргазм становится намного ярче и сильнее.

Итак, с помощью чего можно качать такие важные мышцы?

· С ПОМОЩЬЮ УПРАЖНЕНИЙ КЕГЕЛЯ

В Интернете вы найдете немало подборок (общий смысл которых предельно прост: «сжимать-расслаблять»). Чтобы сделать тренировки по этой методике более эффективными, можно подключить тренажер.

· Тренажер Кегеля для iPhone.

А такой тренажер поможет укрепить мышцы влагалища, быстро восстановиться после родов. У него есть 8 программ, установив специальное приложение на iPhone, вы сможете создать до 10 собственных комплексов упражнений. Управление происходит при помощи встроенного контроллера либо приложения на смартфоне. Работает от перезаряжаемого аккумулятора.

Вагинальные шарики – секрет японских гейш. Самым первым вагинальным шарикам, найденным археологами, около трех тысяч лет! Ну, а современные шарики похожи на своих предшественников только формой.

Вагинальные шарики, управляемые с помощью смартфона.

Например, вот это чудо техники синхронизируется со специальным приложением, в котором зашиты программы тренировок. Не придется запоминать, сколько сегодня надо сделать подходов и каких. Шарики вибрируют, создавая дополнительную нагрузку.

Вагинальный шарик со смещенным центром тяжести.

Именно с них некоторые производители рекомендуют начинать тренировки (особенно если вы никого еще не рожали), а уже потом переходить на двойные.

Пневматический тренажер мышц таза.

· С ПОМОЩЬЮ электростимуляции.

Приходите на приём к нашим специалистам, у нас работает кабинет пролапса, и врачи акушеры – гинекологи, настоящие мастера своего дела с большим опытом оказания помощи в таких вопросах.

В Клинике «ЭлитМед» работает выставка продажа Клуба «ProЗдоровье», в наличии:

Тренажёры Кегеля, пессарии кубические, вакуумный тренажёр, тренажёр мышц тазового дна за счёт электростимуляции!

Записаться на приём можно по телефону: 58-00-57, 24-23-65

Узнать о наличии тренажёров и пессариев а также о ценах, можно в Клубе «ProЗдоровье», телефон: 8-913-369-89-28 Нина Павловна

источник

Пролапс тазовых органов – аномальная потеря поддержки одного или более тазовых органов, приводящее к их опущению во влагалище или за его пределы (Milsom I., 2009).

Существующие представления о возможных факторах риска возникновения пролапса гениталий разнообразны. К ним относятся: беременность и роды, в том числе осложнившиеся акушерской травмой промежности, особенности конституции женщины и недостаточность параметральной клетчатки, патология связочного аппарата матки, хроническое повышение внутрибрюшного давления, гипоэстрогения, системная дисплазия соединительной ткани, нарушения иннервации и кровообращения тазового дна, биохимические изменения в тканях промежности, генетическая обусловленность.

В последнее время наиболее широкое распространение в развитии пролапса гениталий получила теория системной дисплазии соединительной ткани. Кроме того, интенсивное внимание к данной проблемесвязано с широкой распространенностью отдельных ее проявлений в популяции: от 26 до 80% по данным различных авторов.

Большинство авторов разделяет наследственные заболевания соединительной ткани на дифференцированные и недифференцированные формы.

Дифференцированные формы дисплазии соединительной ткани характеризуются определенным типом наследования, отчетливо очерченной клинической картиной, а в ряде случаев – установленными и достаточно хорошо изученными генными или биохимическими дефектами.

Недифференцированные формы нарушений соединительной ткани диагностируются тогда, когда у пациента набор фенотипических признаков не укладывается ни в одно из дифференцированных заболеваний. Как показывает опыт, такая патология распространена очень широко (2).

Несмотря на высокую распространенность дисплазии соединительной ткани в популяции, распознаваемость малых форм данной патологии остается низкой. В связи с этим нами была выделена группа риска среди женщин по дисплазии соединительной ткани. В данную группу риска следует включать женщин с высоким инфекционным индексом, наличием сочетанной экстрагенитальной патологии (со стороны бронхо-легочной системы, желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, варикозная болезнь), с проявлениями гиперандрогении, осложненным течением беременности (угроза прерывания беременности, преждевременные роды, гестоз), наличием пролиферативных гинекологических заболеваний (миома матки, аденомиоз, гиперпластические процессы эндометрия), наличием пролапса гениталий (7).

Пролапс гениталий часто сочетается с функциональными нарушениями со стороны смежных органов. Тесные анатомические связи между мочевым пузырем и стенкой влагалища способствуют тому, что на фоне патологических изменений тазовой диафрагмы, включающей и мочеполовую, происходит опущение передней стенки влагалища, которая влечет за собой и стенку мочевого пузыря.

Существует множество различных классификаций данной патологии. В гинекологической практике приходится сталкиваться в основном со стрессовым и императивным типами недержания мочи, также их сочетанием.

Стрессовое недержание мочи — непроизвольное выделение мочи при повышении внутрипузырного давления над внутрируретральным, но при отсутствии детрузорной активности. Всем женщинам, страдающим недержанием мочи, особенно при сочетании с несостоятельностью тазового дна и пролапсом гениталий необходимо проводить хирургическую коррекцию этих нарушений.В настоящее время оперативное лечение является наиболее апробированным, прошедшим испытания методом, и остающимся методом выбора у пациенток со стрессовым недержанием мочи.

Императивный тип недержания мочи является одним из проявлений гиперактивного мочевого пузыря. Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) – клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией (мочеиспускание в период от засыпания до пробуждения). Данная патология лечится консервативно, и лечение направлено на подавление моторной активности мочевого пузыря и увеличение его функциональной емкости. Для этого используют фармакологические препараты, гипертермические манипуляции, тормозную электростимуляцию мышц промежности, электростимуляцию сакральных нервов, тренировку «интимных мышц» по Кегелю и т.д. Чаще всего физиотерапевтические и лечебно-физкультурные мероприятия у данных больных малоэффективны, что вызывает необходимость поиска новых возможностей в их оздоровлении.

В лечении ургентного недержания мочи применяются М-холиноблокаторы, которые, подавляя М-холинорецепторы, снижают сократительную функцию мочевого пузыря. Кроме того, при их применении возможно появление симптомов, связанных с действием на центральную нервную систему. К данной группе лекарств относятся дриптан, толтеродина тартрат (детрузитол), троспиум хлорид (Cпазмекс), который, помимо антихолинергического, обладает умеренным ганглиоблокирующим действием. По данным литературы у троспиума относительно меньшее число побочных эффектов относительно оксибутинина (Дриптана) и детрузитола.

В настоящее время выделяют 5 видов мускариновых рецепторов, которые имеются в головном мозге (кора, гипоталамус), сердце, гладкой мускулатуре, базальных отделах переднего мозга и т.д. Вот с этим и связано появление побочных эффектов при применении препаратов данной группы таких как: сухость глаз, кожи, расстройства со стороны ЖКТ, нарушение зрения, со стороны ЦНС – головокружение, головная боль, возбудимость, сонливость (5, 12, 26).

Все препараты антихолинергического действия относятся к третичным аммониевым соединениям и являются липофильными, и соответственно проникают через гематоэнцефалический барьер. Единственным четвертичным аммонием является троспиум хлорид (Спазмекс), за счет чего приобретает положительный заряд, становится гидрофильным и не проникает через гематоэнцефалический барьер. Поэтому не вызывает центральных побочных эффектов и может применяться даже у пожилых и неврологических больных.

Поскольку основным звеном в патогенезе развития урогенитальных проблем является развитие эстрогендефицитного состояния, логичным представляется с целью их коррекции назначение заместительной гормонотерапии.

При наличии лишь сенсорных проявлений атрофического цистоуретрита и вагинита, то есть при легкой степени проявлений, показано в основном применение локальной терапии.

У пациенток с легкой и средней степенью тяжести урогенитальных расстройств, с целью коррекции, как местных, так и системных проявлений гипоэстрогении, применяют системную терапию (28, 32). Комбинированную терапию, состоящую из препаратов системной гормональной и негормональной терапии, применяют при тяжелых формах урогенитальных расстройств.

По данным международного научного общества по менопаузе препараты антимускаринового действия (Спазмекс) в комбинации с локальными эстрогенами являются терапией первой линии у женщин с синдромом императивных нарушений мочеиспускания и/или с ГМП.

Несмотря на современные методы обследования и лечения, не найдено оптимального алгоритма ведения больных с пролапсом гениталий в сочетании с дисплазией соединительной ткани или без нее с учетом особенностей гормонального фона, нарушенного метаболизма коллагена с целью профилактики прогрессирования и рецидивов в послеоперационном периоде.

При назначении метаболической терапии больным с патологией соединительной ткани отмечается значительное улучшение процессов метаболизма коллагена.

В качестве метаболической терапии рекомендуется использовать кофакторы, участвующие в синтезе коллагена на разных его этапах. Это аскорбиновая кислота, участвующая в активации пролилгидроксилазы и способствующая стабилизации молекулы коллагена; Магний активирует процессы синтеза коллагена, укладывает волокна коллагена в четвертичную структуру, что обеспечивает его стабильность; витамин Е стимулирует синтез коллагена, является мощным антиоксидантом, протектором от воздействия свободных радикалов, разрушающих соединительную ткань; цинк входит в состав тканевой коллагеназы, а также в состав более 200 металлоферментов организма, содержится преимущественно в мышечной и костной ткани; селен мощный антиоксидант, защищает клеточные мембраны от действия свободных радикалов и активных форм кислорода.

В России на базе РНИМУ используется следующая схема терапии: магниевая соль оротовой кислоты в качестве регулятора синтеза коллагена –магнерот по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца; аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца; рибоксин по 1 таблетке 3 раза в день 2 месяца; комплексный препарат, в состав которого входит селен, цинк, витамины А, Е, С — Cелцинк плюс (после еды) по 1т в день 2 месяца. 3-4 курса в год. В ходе исследования на фоне проводимой сочетанной терапии, включающей в себя назначение гормональной терапии по показаниям и метаболической терапии, частота встречаемости рецидива пролапса гениталий у лиц с дисплазией соединительной ткани уменьшается в 2,3 раза, а при отсутствии патологии со стороны соединительной ткани – в 1,5 раз.

Известно, что повышенный распад коллагена наблюдается у пациенток с дисплазией соединительной ткани , но на его метаболизм также большое влияние оказывает и изменения гормонального фона. Важная роль в регуляции метаболизма коллагена принадлежит половым стероидам, которые оказывают прямое воздействие на соединительную ткань, тестостерон вызывает пролиферацию фибробластов, эстрогены повышают внутриклеточное содержание воды, а его дефицит ведет к снижению образования коллагена в соединительной ткани (6, 7, 30).

Уменьшение уровня коллагена в соединительной ткани тазового дна на фоне изменений в гормональном статусе может приводить к пролапсу гениталий и, как следствие, к развитию стрессового и/или императивного недержания мочи.

На фоне проводимого лечения, направленного на коррекцию гормональных нарушений, наблюдается нормализация уровня эстрадиола. Данные РНИМУ подтвердили данное заключение. Так, при проведении комплексного лечения, направленного не только на коррекцию метаболизма коллагена, но и включающего в себя заместительную гормональную терапию, было выявлено, что у пациенток в пременопаузальном периоде достоверное увеличение результатов эстрадиола наблюдается через год, а у женщин в постменопаузальном возрасте — уже через 6 месяцев. Скорее всего, это зависит от исходного уровня эстрадиола: чем ниже изначальный уровень эстрадиола, тем более значимое повышение уровня гормона на фоне лечения.

Данная схема лечения, направленная на улучшение процессов коллагенообразования, подходит для назначения женщинам с генитальным пролапсом, которым планируется проведение оперативного лечения, направленного на коррекцию генитального пролапса, так и тем больным, которым по тем или иным причинам хирургическое лечение не показано (тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, высокий анестезиолого-оперативный риск, отказ женщины от оперативного лечения).

Таким образом, при отказе по тем или иным причинам (нежелание женщины быть подвергнутой хирургическому вмешательству, тяжелая сопутствующая экстрагенитальная терапия, которая является противопоказанием для операции) от проведения оперативного лечения пациенткам с пролапсом гениталий в сочетании или без урогенитальных расстройств, а также с дисплазией соединительной ткани с целью достижения максимального эффекта показано проведение комплексного лечения, включающего в себя: 1.метаболическую терапию, направленную на нормализацию метаболизма коллагена; 2.гормональную терапию, устраняющую дефицит эстрогенов, что является профилактикой развития урогенитальных расстройств и прогрессирования пролапса гениталий; 3.лечение, направленное на устранение симптомов гиперактивного мочевого пузыря (Спазмекс 30 – 90 мг в сутки), что значительно повышает качество жизни женщины. Комплексное лечение позволяет предотвратить возникновение, прогрессирование пролапса гениталий и рецидив данной патологии в послеоперационном периоде.

источник

Хирургическое лечение пролапса гениталий

Пролапс гениталий – общее название нарушений в связочном аппарате влагалища и матки, которые являются причиной выпадения внутренних половых органов или их опущения, например, выпадение матки, опущение матки, выпадение влагалища, опущение влагалища. Около 50% женщин страдают пролапсом гениталий. Данное заболевание не представляет собой угрозу для жизни, однако в значительной мере ухудшает качество жизни больной.

Причины возникновения заболевания

На протяжении многих лет не прекращается оживленная дискуссия о причинах возникновения опущения и выпадения внутренних половых органов. Недостаточность мышц тазового дна обусловлена снижением тонуса мышечно-фасциальных структур или их дефектами, которые могут быть травматическими и нетравматическими (функциональными).

Факторы травматической недостаточности мышц тазового дна

• Беременность и роды (травмы мягких родовых путей, быстрые и стремительные роды, применение различных акушерских пособий в родах, крупный плод).
• Хроническое повышение внутрибрюшного давления (запоры, тяжелый физический труд, длительное статическое положение, наличие опухолей брюшной полости).
• Механическая травма мышечно-фасциальных структур таза, не связанная с беременностью и родами (хирургические вмешательства при гинекологической патологии).
• Травматическое повреждение центров и проводящих путей нервной системы, ответственных за регуляцию мышечно-фасциальных структур тазового дна и органов малого таза.

Факторы риска нетравматической недостаточности тазового дна

• Дисплазия соединительной ткани (варикозное расширение вен, грыжи различной локализации и др.).
• Гипоэстрогения (менопауза, кастрация).
• Повреждение центров и проводящих путей ЦНС, ответственных за регуляцию мышечно-фасциальных структур тазового дна и органов малого таза (опухоли ЦНС, остеохондроз и др.).
• Генетическая предрасположенность.
• Стремительное снижение массы тела (недостаточность тазовой клетчатки).
• Нарушение кровообращения органов малого таза и мышц промежности может приводить к несостоятельности тазового дна.

Симптомы пролапса органов малого таза крайне разнообразны и не всегда соответствуют тяжести вызвавшего его поражения. Опущение и выпадение внутренних половых органов могут стать причиной ряда функциональных расстройств тазовых органов: недержания мочи (НМ) (императивного НМ, НМ при напряжении, смешанных форм НМ), что отмечается у 10–60% женщин с пролапсом гениталий; поллакиурии (частота мочеиспускания более 8 раз в день); никтурии (частота мочеиспускания по ночам более 2 раз); хронической задержки мочеиспускания; интерстициального цистита; нарушений функций кишечника (запоры, недержание кала и газов отмечаются у 10–20% женщин с пролапсом гениталий); тазовых болей.

У пациенток при пролапсе органов малого таза используют такие диагностические методы как:

1. общеклиническое обследование, включающее анамнез, осмотр, лабораторную диагностику;
2. специальные методы: анкетирование пациентки, функциональные исследования нижних моче-выводящих путей (кашлевая проба, проба Вальсальвы, тампон-тест, позволяющие не только констатировать факт непроизвольной потери мочи, но и в какой-то мере представить его предполагаемую природу),
3. методы лучевой диагностики: рентгенологические, МРТ, КТ;
4. ультразвуковое исследование – критериями нормального состояния тазового дна являются высота сухожильного центра промежности не менее 10 мм, отсутствие диастаза леваторов, сохранность мышечных пучков, ширина m. bulbospongiosus не менее 15 мм. Отсутствие хотя бы одного из указанных признаков свидетельствует о несостоятельности тазового дна; комплексное уродинамическое исследование; электромиография определяет функциональное состояние мышц тазового дна

В настоящее время накоплен значительный опыт в этой области, а именно: существует более двухсот способов хирургического лечения пролапса гениталий, в том числе с использованием новых технологий.

Показанием к хирургическому лечению является симптоматически выраженный пролапс II-IV степени. Для определения степени опущения гениталий используется система количественной оценки пролапса тазовых органов (POPQ).

Классификация методов хирургического лечения

Наиболее полной и удобной является классификация методов хирургического лечения несостоятельности тазового дна, пролапсов тазовых органов и их функциональных расстройств, систематизированных по анатомическому принципу в семи группах оперативных технологий, предложенных В.И. Краснопольским (1997):

Группа 1: Пластические операции, направленные на укрепление тазового дна.

Группа 2: Операции с применением различных модификаций укрепления и укорочения круглых связок матки и фиксации тела матки.

Группа 3: Операции по укреплению фиксирующего аппарата матки и изменению ее положения.

Группа 4: Операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (свода вагины) к стенкам таза.

Группа 5: Операции с использованием аллопластических материалов для укрепления связочного аппарата матки и фасций таза.

Группа 6: Операции по созданию полной или частичной облитерации влагалища.

Группа 7: Радикальные операции, выполненные различными хирургическими доступами в комбинации с операциями из 4 и 5 групп.

Восстановление функции тазовых органов при пролапсе возможно только при возвращении их в физиологическое положение за счет укрепления соединительнотканных структур таза. Быстрое развитие новых технологий применения медицинских синтетических материалов для коррекции различных видов грыж в хирургии побудило оперирующих гинекологов внедрить эти материалы при наличии фасциальных вагинальных дефектов.

Рядом авторов в настоящее время используется система Prolift™ total (ETHICON Women ’s Heal t h & Ur ol og y, J oh n s on & J oh n s on Company®, США), для полной реконструкции тазового дна, а также системы Prolift® anterior и Prolift® posterior для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна. Эти системы включают в себя сетчатые имплантаты, выполненные из полипропиленового материала Prolene Soft®, и набор инструментов, предназначенных для установки сетки.

Для лечения стрессового недержания мочи широкое распространение получила оригинальная операция с применением свободной синтетической петли (TVT) благодаря доступности техники выполнения, малоинвазивности, высокой эффективности и возможности использования с другими, корригирующими пролапс, операциями.

Концепция операций с использованием аллопротезирования по технологии трансвагинального проведения сетки без натяжения заключается в формировании новой искусственной тазовой фасции (неофасции) вместо разрушенной эндотазовой фасции. Это позволяет создать каркас для мочевого пузыря, стенок влагалища и прямой кишки. Данный вид операции мы считаем патогенетически обоснованным при необходимости создания неофасций взамен разрушенных (лобково-шеечной и прямокишечно-влагалищной). При этом не только ликвидируются имеющиеся фасциальные дефекты, но и восстанавливается надежная фиксация фасций к стенкам таза, что препятствует патологическому выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления. Отсутствие натяжения стенки влагалища при использовании полипропиленовой сетки сводит к минимуму риск развития дистрофических нарушений слизистой влагалища.

Промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия)

«Золотым стандартом» хирургической коррекции пролапса тазовых органов во всём цивилизованном мире является промотофиксация или сакровагинопексия (сакрокольпопексия).

В отделении оперативной гинекологии под руководством академика РАН Адамян Л.В. разработан и успешно применяется метод лечения пролапсов гениталий – лапароскопическая промонтофиксация. Ключевую роль в операции имеет тщательная диссекция тканей (обнаружение и выделение) всех дефектных зон пролапса: выделение мыса крестцовой кости, ректовагинальной фасции, пубо-цервикальной фасции, мышц, поднимающих задний проход. Все эти образования чётко визуализируются благодаря всем преимуществам лапароскопического доступа: увеличенное изображение, микрохирургический инструменты, малая травматизация тканей. К вышеперечисленным структурам подшивается два листка/ленты тонкой полипропиленовый сетки, которые вместе фиксируются к периостистой связке промонториума (мыса крестцовой кости). Преимуществом данной методики является возможность выполнения подобной операции с сохранением матки.

В ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России Вы получаете уникальную возможность получить БЕСПЛАТНО оперативное стационарное лечение по квотам на высоко-технологическую медицинскую помощь (ВМП по ОМС).

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Проблема хирургического лечения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи является актуальной в области хирургической гинекологии. На сегодняшний день имеется множество способов коррекции пролапса гениталий, однако не все методы достаточно эффективны, и остается открытым вопрос профилактики рецидива.
Цель исследования: определить и обосновать хирургическую тактику при лечении пролапса гениталий и стрессового недержания мочи.
Материал и методы: в исследование включены 107 пациенток, оперированных с целью коррекции пролапса гениталий. Все обследуемые были разделены на две группы в зависимости от способа проведенного хирургического вмешательства. В первую группу включены 72 пациентки, которым были проведены операции экстирпации матки влагалищным доступом по новой технологии с укреплением связочного аппарата и фиксацией культи влагалища с использованием синтетической проленовой ленты (ТVТ-O). Во вторую группу включены 35 пациенток, которым были проведены операции традиционной влагалищной гистерэктомии в сочетании с передней и задней кольпорафией.
Результаты и обсуждение: все операции проведены с целью хирургического лечения пролапса гениталий. Результаты оперативного лечения оценивали на основании восстановления качества жизни пациенток. Оценены также ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. У женщин, которым проведена операция по новой технологии, отмечались меньшая частота рецидива, отсутствие интраоперационных осложнений, повышение качества жизни.
Заключение: влагалищный метод коррекции пролапса гениталий по новой технологии является эффективным и может быть рекомендован к применению в широкой практике. В данной статье приведены современные методы хирургического лечения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи с использованием синтетической проленовой ленты, а также подробно описана методика операции, представлена ее сравнительная оценка.

Ключевые слова: пролапс гениталий, недержание мочи, проленовая лента, реконструктивно-пластические операции, хирургическая гинекология, экстирпация матки.

Для цитирования: Курбанов Б.Б. Современная хирургическая тактика лечения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи // РМЖ. Мать и дитя. 2018. №1. С. 44-48

B.B. Kurbanov
Tashkent Pediatric Medical Institute, Uzbekistan

The problem of surgical treatment of genital prolapse and stress urinary incontinence is an acute problem in surgical gynecology. To date, there are many ways to treat the genital prolapse, but not all methods are effective enough and the issue of preventing the relapse remains open.
Aim: was to identify and substantiate surgical tactics in the treatment of women with genital prolapse and stress urinary incontinence.
Patients and Methods: the study included 107 patients who underwent surgery for the correction of genital prolapse. All patients were divided into two groups, depending on the type of surgical intervention performed. The first group included 72 patients who underwent operations of vaginal hysterectomy using a new technology with strengthening of the sacro-uterine ligaments and fixation of the vaginal cuff with the use of synthetic prolene tape and ТVТ-0. The second group includes 35 patients who underwent traditional vaginal hysterectomy combined with anterior and posterior colporrhaphy.
Results: all operations were performed with the aim of surgical treatment of genital prolapse. The results of operative treatment were assessed basing on restoring the quality of life of patients. Women who had been operasted with the use of the new technology had a lower relapse rate, no intraoperative complications, and quick recovery of quality of life.
Conclusions: the vaginal method of genital prolapse surgery using the new technology is effective and can be recommended in a wide practice. This article presents modern methods of surgical treatment of genital prolapse and stress urinary incontinence using synthetic prolene tape, and a detailed description of the procedure of operation and a comparative assessment.

Key words: prolapse of genitals, urinary incontinence, lobular tape, plastic surgery, surgical gynecology, vaginal hysterectomy.
For citation: Kurbanov B.B. Current surgical tactics in the treatment of genital prolapse and urinary incontinence. Russian journal of Woman and Child Health. 2018;1(1):44–48.

В статье приведены современные методы хирургического лечения пролапса гениталий и стрессового недержания мочи с использованием синтетической проленовой ленты, а также подробно описана методика операции, представлена ее сравнительная оценка.

В исследование включены 107 пациенток, обратившихся в Центральную клиническую больницу и Ташкентский городской родильный комплекс № 6, которым были проведены операции по поводу коррекции пролапса гениталий.
Целью проведения хирургического лечения являлось восстановление нормальной архитектоники тазового дна с учетом не только анатомических, но и функциональных взаимоотношений. Выбор метода и объема хирургической коррекции пролапса гениталий зависел от тяжести и формы заболевания, соматического статуса пациенток, наличия сопутствующих патологий матки и яичников, экстрагенитальной патологии, требующей хирургической коррекции, нарушения мочеиспускания и дефекации, а также половой активности.
Все обследуемые были разделены на две группы в зависимости от применяемого метода хирургического вмешательства. Возраст пациенток колебался от 34 до 65 лет, средний возраст составил 49,5 года. Первую группу составили 72 женщины (средний возраст — 51,5 года), из них 47 женщинам были проведены операции влагалищной гистерэктомии по новой технологии с укреплением связочного аппарата и фиксацией культи влагалища с использованием синтетической проленовой ленты, 25 женщинам проведена обтураторная модификация. Вторую группу составили 35 женщин (средний возраст — 54,5 года), которым была проведена традиционная влагалищная гистерэктомия в сочетании с передней и задней кольпорафией. Целью всех операций было устранение генитального пролапса. В качестве метода обезболивания применялась спинальная анестезия.
Мы оценили результаты двух примененных нами методов реконструктивно-пластических операций: изменение качества жизни женщин, а также ближайшие и отдаленные последствия.

Использование синтетических лент показано при генитальном пролапсе пациенткам: с экстрагенитальной патологией, пожилым, с ожирением, ранее оперированным.
Сочетание новой методики с операцией TVT способствует ликвидации рецидива генитального пролапса и недержания мочи.
Оптимальным методом коррекции стрессового недержания мочи является слинговая трансобтураторная операция с использованием сетчатых протезов (TVT-O). Данный метод имеет неоспоримые преимущества перед другими: является минимально инвазивным, сопровождается минимальной травматизацией тканей, обеспечивает точное расположение протеза под средней третью уретры, может использоваться при сочетанных операциях. Кроме того, расходный материал — пролен обладает биосовместимостью и эффективностью, подтвержденными в клинических исследованиях, соответственно сопровождается малым количеством интра- и послеоперационных осложнений, обладает высокой эффективностью.
Специалисты, выполняющие высокотехнологичные операции, должны быть представлены во всех крупных (республиканских, областных, городских) гинекологических стационарах хирургического профиля. Рекомендуется проведение операции влагалищной гистерэктомии в крупных лечебно-профилактических учреждениях, укомплектованных необходимыми специалистами.

Сведения об авторе: Курбанов Баходир Бобирович — ассистент кафедры акушерства и гинекологии. Ташкентский педиатрический медицинский институт. 100140, Узбекистан, г. Ташкент, ул. Богишамол, д. 223. Контактная информация: Курбанов Баходир Бобирович, e-mail: bkurbanov89@mail.ru. Прозрачность финансовой деятельности: автор не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 09.07.2018.

About the author: Bakhodir B. Kurbanov — assistant of the department Obstetrics and Gynecology, Tashkent Pediatric medical institute. 223, Bogishamol str., Tashkent, 100140, Uzbekistan. Contact information: Bakhodir B. Kurbanov, e-mail: bkurbanov89@mail.ru. Financial Disclosure: author hasn’t any financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 09.07.2018.

Только для зарегистрированных пользователей

источник