Недержание мочи у женщин является мучительным заболеванием из-за постоянного орошения мочой кожи бедер и наружных половых органов, вызывает болезненную мацерацию их и пиодермию. Заболевание понижает трудоспособность женщин, угнетающе действует на их психику.
Страдание возникает вследствие нарушения функции сфинктерной и фиксирующей систем мочевого пузыря при кашле, чихании, поднятии тяжести, повышающих внутрибрюшное давление.
Различные причины обусловливают возникновение функционального недержания мочи у женщин: родовая травма (повреждение гладкой мускулатуры мочевого пузыря или нарушение фиксации сфинктерной системы); тяжелая физическая работа (опущение и выпадение тазовых органов); эндокринные нарушения; врожденное недоразвитие мускулатуры мочевого пузыря; оперативная травма мочеиспускательного канала или дна мочевого пузыря и т. д.
Следует различать три степени недержания мочи.
Первая степень (легкая) – недержание мочи возникает при кашле, смехе и физическом напряжении.
Вторая степень (средняя) – недержание мочи наблюдается при ходьбе или при вертикальном положении больной; у них моча частично просачивается, но сохраняется акт мочеиспускания.
Третья степень (тяжелая) – наблюдается недержание мочи в вертикальном положении с отсутствием нормального акта мочеиспускания. Тяжелая клиническая степень заболевания, обусловленная стойкими анатомическими изменениями, наступившими в сфинктерной системе мочевого пузыря, не позволяет устранить недержание мочи консервативным лечением.
Обследование каждой больной с симптомами недержания мочи нужно начинать с подробного урологического и гинекологического анамнеза, для уточнения этиологического фактора, вызвавшего нарушение функции сфинктерной системы мочевого пузыря. Затем производят осмотр половых органов и уретры больной в состоянии покоя и натуживания на гинекологическом кресле. Одновременно проверяют тест «приподнимания задней уретры». Если позволяет емкость мочевого пузыря, проводят цистоскопию. Цистоскопический осмотр слизистой пузыря исключает наличие вяло протекающих воспалительных процессов в шейке, позволяет определить форму треугольника Льето и помогает выяснить, имеется ли опущение основания или неполное смыкание шейки (симптом Алексеева–Шрама). По мнению многих авторов, осмотра больной достаточно для установления диагноза функционального недержания мочи. Для определения степени нарушения компонентов сфинктерной системы помимо урологического и гинекологического осмотра следует применять еще сфинктерометрию и серийную цистографию.
Сфинктерометрия позволяет определить давление, необходимое для раскрытия сфинктеров мочевого пузыря. Таким образом, этот метод позволяет объективно оценить функциональную способность сфинктерной системы мочевого пузыря.
Сфинктерометрические измерения проводятся по модифицированной методике Гартля и Охлерта раскрытия сфинктера воздухом. В качестве сфинктероманометра используют аппарат для измерения артериального давления, отключив манжетку и заменив ее металлическим наконечником, который вводят в уретру. У женщин, нормально удерживающих мочу, сфинктерометрические данные составляют 60–80 мм рт. ст. и выше.
У женщин, страдающих недержанием мочи, давление, необходимое для раскрытия сфинктеров, ниже 60 мм рт. ст., а при тяжелой степени недержания мочи сфинктерометрический показатель равен 40 мм рт. ст. и ниже.
С целью проведения серийной цистографии полость пузыря наполняют 150 мл контрастного вещества и выполняют снимки у больных в состоянии покоя, натуживания и мочеиспускания, не меняя контрастного вещества в пузыре. С помощью этого метода определяют уровень шейки и дна мочевого пузыря, степень их смещаемости при натуживании и мочеиспускании, форму очертания шейки и размеры воронкообразного ее раскрытия, а также устанавливают, затекает ли контрастное вещество по просвету уретры.
На цистограммах женщин, нормально удерживающих мочу, форма мочевого пузыря овальная, шейка и основание находятся на уровне верхнего края симфиза, а при недостаточности тазового дна–опущены на 2–3 см. В норме наблюдается полное смыкание шейки, поэтому отсутствует затекание контрастной жидкости в уретру при состоянии покоя и во время натуживания. Только во время мочеиспускания контрастное вещество заполняет уретру и шейка принимает форму воронки.
В результате проведения серийной цистографии у больных с недержанием мочи установлено, что при натуживании, а у некоторых даже в покое мочевой пузырь принимает такую же форму, как у женщин, хорошо удерживающих мочу: происходит опущение шейки и расслабление ее мускулатуры, что приводит к раскрытию уретро-везикального сегмента. В связи с этим затекающая контрастная жидкость образует на цистограмме феномен язычка или воронки.
«Язычок» образуется при неполном смыкании шейки мочевого пузыря, а «воронка» – при полном раскрытии шейки. Эти явления наступают в результате слабости гладкой мускулатуры шейки и треугольника Льето и усиливаются при их опущении. Применение сфинктерометрии и цистографии позволяет уяснить, является ли недержание мочи следствием недостаточности гладкой мускулатуры мочевого пузыря и ее фиксации или вызвано другими причинами. Ими могут быть: слабость внутреннего сфинктера мочевого пузыря; слабость внутреннего и наружного сфинктеров мочевого пузыря; недостаточная фиксация сфинктерной системы вследствие опущения шейки и основания мочевого пузыря или слабости тазового дна; сочетание слабости сфинктеров мочевого пузыря с нарушением его фиксации.
Определив причины, вызвавшие недержание мочи, для каждой больной, страдающей II или III стадией заболевания, определяют показания к лечению с целью устранения наступивших изменений. Разработаны следующие методы лечения:
1. Прямая мышечная пластика сфинктера показана при понижении сфинктерной силы и отсутствии значительных анатомических изменений, устанавливаемых цистографией.
2. Широкое освобождение шейки и основания мочевого пузыря с проведением мышечной пластики и последующим сшиванием фасциальных тканей для укрепления по методу Брауде показано при значительных анатомических функциональных изменениях сфинктерной системы.
В этих случаях широко выделяют боковые поверхности шейки и все основание пузыря, обеспечивают доступ к фасциальным тканям, которые идут от боковых поверхностей верхней половины влагалища и прикрепляются к боковым стенкам таза. Только здесь имеется прочная фасциальная ткань, которую можно ушить под шейкой мочевого пузыря для ее укрепления. Широко освобождают шейку и основание пузыря от рубцовых сращений, достигается нормальная подвижность его дна. Для укрепления мышечной ткани сфинктера и сужения просвета шейки накладывают 4–5 поперечных шелковых швов, образующих дупликатуру из мышечной ткани, что улучшает ее функциональные возможности. В дальнейшем ушивают боковые отделы губоцервикальных фасций, что создает под шейкой пузыря прочную опору и поднимает ее выше. Этим методом удается лучше укрепить шейку и сузить ее просвет, чем прямой мышечной пластикой.
3. Транспозицию дна мочевого пузыря по Атабекову рекомендуется применять, когда родовая травма вызвала обширные и глубокие разрушения гладкой мускулатуры шейки пузыря и.полную ее недостаточность. Этим методом удается укрепить шейку за счет мускулатуры треугольника Льето, что достигается путем наложения швов в продольном направлении. При стягивании последних тригональные мышцы подтягивают к шейке мочевого пузыря.
4. При недержании мочи, вызванном значительным опущением шейки мочевого пузыря и его основания после родовой травмы, показана операция по методу Фигурнова–фиксация шелковыми швами через переднюю стенку влагалища основания мочевого пузыря к надкостнице горизонтальных ветвей лобковых костей. Родовая и другие травмы вызывают недержание мочи из-за нарушения мышечного слоя заднего сегмента шейки мочевого пузыря и разрыва предпузырной фасции, что приводит к образованию грыжевых выпячиваний уретры или основания пузыря. Во всех этих случаях рекомендуется оперировать вагинальным подходом для восстановления заднего сегмента шейки мочевого пузыря. Через надлобковый доступ рекомендуется оперировать больных с выраженной недостаточностью сфинктерной системы. Недоразвитую мускулатуру нгейки мочевого пузыря ушивают по передней поверхности в виде дупликатуры, используя метод Проскуры.
При врожденном недоразвитии шейки мочевого пузыря, сочетающемся с опущением почки и дна мочевого пузыря, можно рекомендовать метод Ширшова для укрепления шейки в поднятом положении . Шелковые швы накладывают на шейку пузыря с обеих сторон и фиксируют ее к надкостнице лобковых костей. При рецидиве недержания мочи или безуспешности вагинальных операций можно фиксировать шейку мочевого пузыря на более высоком уровне, проведя петлю из кетгута, мышечной или сухожильной ткани под шейку с фиксацией ее к прямым мышцам живота. Эта операция может вызвать ряд осложнений; парацистит, длительную задержку мочи и т. п., поэтому она имеет весьма узкие показания. Ряд авторов предлагает свои модификации операции, но принцип надлобковой фиксации остается общим: как можно выше поднять шейку мочевого пузыря и фиксировать ее в этом положении. Такие больные после оперативного лечения не должны поднимать более 6–8 кг, им нельзя разрешать спонтанные роды (родоразрешение только с помощью кесарева сечения).
Консервативное лечение проводят больным, страдающим недержанием мочи в (легкой) стадии. Им рекомендуют лечебную физкультуру в течение 2–3 мес по методике Атабекова для укрепления мышц промежности и леваторов, особенно в послеродовой период. Через месяц после проведения физкультуры для усиления тонуса мышц сфинктера таким больным назначают ионофорез раствора атропина (на надлобковую область укладывают электрод с прокладкой, смоченной 0,1% раствором атропина, второй электрод – под крестцом).
У женщин с недержанием мочи в период менопаузы или с явлениями эстрогенной недостаточности хороший эффект дает гормональное лечение (октэстрол 0,001 г в день под язык, фолликулин по 10 000 ЕД внутримышечно) для улучшения тонуса мускулатуры мочевого пузыря. Лечение проводится 2–3 нед. При использовании гормональных препаратов нужно руководствоваться результатами определения гормонального баланса данной больной. Эстрогены являются эффективным средством при лечении недержания мочи и сопутствующей цисталгии в период менопаузы. Их целесообразно назначать больным старше 50 лет. Противопоказаниями к эстрогенам являются фиброма матки, фиброаденоматоз молочных желез, мастопатия, перенесенные операции по поводу новообразований половых органов и молочных желез. При противопоказаниях к эстрогенам можно лечить андрогенами: метилтестостерон по 0,005 г 3 раза в день под язык в течение 10–14 дней или тестостерона пропионат по 10–15 мг внутримышечно в течение 10–14 дней. При безуспешности консервативного лечения или выявлении анатомических изменений в сфинктерной системе можно рекомендовать хирургическое лечение.
источник
Непроизвольное выделение мочи по мочеиспускательному каналу при физическом напряжении. Недержанием мочи при напряжении страдают женщины разного возраста, преимущественно от 40 до 50 лет. По данным литературы, у каждой 10-15-й больной, посещающей женскую консультацию, имеется недержание мочи.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается в результате нарушения функции сфинктеров мочевого пузыря. Этиологические факторы разнообразны, но главным является родовая травма — разрывы мышц тазового дна, промежности и урогенитальной диафрагмы вследствие трудных затяжных родов или при акушерских операциях. Другой причиной является длительное физическое перенапряжение. Недержание мочи может наступить в связи с недостаточностью эстрогенных гормонов, реже — вследствие неврогенных, воспалительных и других заболеваний мочевого пузыря, а также его оперативных и лучевых поражений. Различают три степени заболевания: легкую, среднюю и тяжелую.
Симптоматика. При легкой степени непроизвольно выделяется несколько миллилитров мочи в момент резкого повышения внутрибрюшинного давления (сильный кашель, быстрая ходьба и т.п.). При средней степени недержание мочи появляется во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки и т.д. При тяжелой степени больные теряют большую часть или всю мочу при переходе из горизонтального положения в вертикальное и даже во сне.
Диагностика основана на данных комплексного урологического, гинекологического и неврологического обследования. Если недержание мочи имеется с раннего детства, следует исключить эктопию мочеточника. Определяют состояние центральной и периферической нервной системы, обращая внимание на мышечный тонус и двигательные рефлексы. При гинекологическом обследовании уточняют состояние стенок влагалища и шейки матки. Одновременно убеждаются в наличии уретероцеле и цистоцеле и «кашлевого симптома» (непроизвольное выделение мочи из уретры при напряжении). Обязательно исследуют мочу и степень чистоты влагалища. В комплекс обследования входят уретро- и цистоскопия, уретро- и цистография. Последние устанавливают длину и форму мочеиспускательного канала, а также размеры заднего везико-уретрального угла. При недержании мочи он, как правило, сглажен, а шейка мочевого пузыря зияет и имеет вид «воронки». Дополняют и уточняют диагноз электромиографические исследования (Сфинктерометрия), которые довольно точно отражают сократительную функцию мочевого пузыря и мышц промежности.
Лечение в зависимости от степени недержания мочи может быть консервативным или оперативным. Лекарственная терапия направлена на повышение тонуса сфинктеров мочевого пузыря (стрихнина нитрат 0,1% по 1 мл 2-3 раза в день подкожно, эрготал 0,05% по 1 мл 1-2 раза в день, сульфат магния 25% по 5-10 мл внутримышечно 1 раз в день). С этой же целью применяют различные физиотерапевтические методы: вибрационный массаж, гальванические и диадинамические токи, электробальнеотерапевтические процедуры и лечебную физкультуру. Среди оперативных методов лечения наиболее эффективна операция Гебеля-Штеккеля — сфинктер мочевого пузыря укрепляют мышечно-апоневротическим лоскутом из пирамидальных и прямых мышц живота. Д.Н. Атабеков для ликвидации недержания мочи предложил транспозицию дна мочевого пузыря с одновременным укреплением его сфинктера. А.М. Мажбиц для фиксации проксимального отдела мочеиспускательного канала соединяет внутренние части прямых мышц живота с лоскутом из апоневроза. Наиболее распространенной является операция Маршалла-Маркетти-Крантца (1949): боковые поверхности мочеиспускательного канала фиксируют к надкостнице лобковых костей. Эффективна операция Лукича в модификации Д.В. Кана — выкроенный прямоугольный лоскут из передней стенки влагалища фиксируют к парауретральной клетчатке; предварительно сужают уретру и ликвидируют цистоцеле; сфинктер мочевого пузыря укрепляют при помощи ишио- и бульбокавернозных мышц.
Эффективность оперативных методов составляет в среднем около 90%.
Прогноз после оперативного лечения в большинстве случаев благо приятный.
источник
Недержание мочи — непроизвольное истечение мочи.
Недержание мочи является симптомом некоторых врождённых и приобретённых заболеваний. Подразделяется на истинное — непроизвольное выделение мочи естественным путём, ложное — выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное — непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствие акта мочеиспускания, частичное — непроизвольное выделение части мочи при сохранённом акте мочеиспускания; постоянное и временное.
Этиология и патогенез. Причины Недержание мочи можно разделить на пять групп. К первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и другие Недержание мочи при этом является истинным, полным или частичным.
Вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остаётся нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведёт к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре, стрессе.
К третьей группе причин, обусловливающих Недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера пли его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемый Недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы (смотри полный свод знаний Ишурия). Недержание мочи от переполнения мочевого пузыря может наблюдаться у детей с проявлениями патологический изменений канальцевого транспорта веществ в почках и полиурией, а также с нарушением метаболизма, выражающимся в повышенном образовании и выделении с мочой уратов, оксалатов, фосфатов и образовании кристаллических солей в моче— кристаллургии.
Недержание мочи вследствие недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослабления тонуса детрузора относят к четвертой группе. Эта форма Недержание мочи встречается чаще при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле. Эти причины иногда вызывают Недержание мочи у многорожавших женщин.
Пятую группу составляют врождённые и приобретённые заболевания, вызывающие ложное Недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате экстрофии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врождённого пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания встречаются преимущественно у детей и в большинстве своём ведут к полному Недержание мочи Из приобретённых заболеваний, встречающихся у взрослых, наибольшее значение в возникновении Недержание мочи имеют пузырно-влагалищные, влагалищно-мочеточниковые, пузырнопростато-промежностные свищи чаще травматического происхождения, сочетающиеся со стриктурой уретры; надлобковый, поясничный почечнолоханочный свищи, созданные оперативным путём.
В целом чаще встречается истинное частичное приобретённое Недержание мочи, возникающее у детей вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции функции мочевого пузыря (супраспинального контроля мочепузырного рефлекса, вегетативной регуляции акта мочеиспускания, незрелости интрамуральных ганглиев и внутриорганных рецепторов). Отставание в развитии, нарушение деятельности указанных функциональный звеньев возникают у детей под влиянием различных неблагоприятных факторов: неудовлетворительных бытовых условий, психической травмы, острых и хронических инфекций, интоксикаций, нарушения обмена веществ.
При этом нарушается главным образом резервуарная функция мочевого пузыря вследствие частичной утраты способности детрузора к активной адаптации, повышения порога рефлекса мочеиспускания и сопутствующей недостаточности мышц тазового дна. У взрослых преобладающими по значению являются вторичные изменения нервно-мышечного аппарата мочевого пузыря, связанные с травмами, воспалительным процессами, гормональными и обменными расстройствами, интоксикациями, а также обструктивные заболевания уретры у мужчин и недостаточность мышц тазового дна у женщин.
Клинические проявления. Клинически при Недержание мочи у детей наблюдаются учащённое мочеиспускание, императивное неудержимое мочеиспускание, дневное недержание мочи, недержание мочи во время сна, в том числе в ночное время — энурез. Последний, если он не сочетается с дневным Недержание мочи, выделяют как самостоятельное заболевание. Клинические, проявления Недержание мочи у взрослых более разнообразны: в одном случае моча вытекает наружу постоянно по мере её поступления в мочевой пузырь, независимо от положения тела больного, в другом — лишь при определённом положении тела больного или при физическом напряжении вследствие повышения внутрибрюшного давления. В горизонтальном положении тела или в покое больные удерживают мочу, и Недержание мочи носит эпизодический характер. Для парадоксальной ишурии характерно переполнение мочевого пузыря, что может, однако, не сопровождаться какими-либо ощущениями, если парадоксальная ишурия явилась результатом заболевания центральная нервная система Перерастяжение мочевого пузыря мочой приводит со временем к дистрофическим изменениям в мочевых путях, присоединению тяжёлых воспалительных заболеваний (цистит, пиелонефрит, уросепсис), в связи с чем изменяются и клинические, проявления. Вариабельны проявления ложного И. м. Истечение мочи на кожу и слизистую оболочку сопровождается их мацерацией и воспалением, местной и общей инфекцией.
Диагностика различных форм Недержание мочи, особенно у детей, сложна и требует комплексного исследования, включая катетеризацию мочевого пузыря (смотри полный свод знаний Катетеризация мочевых путей), цистоскопию (смотри полный свод знаний), осмотр гениталий с помощью зеркал, обзорную рентгенографию и экскреторную урографию (смотри полный свод знаний), фистулографию (смотри полный свод знаний), регистрацию ритма мочеотделения, ретроградную цистометрию в положении больного стоя и лёжа, фармакоцистометрию, урофлоуметрию, сфинктерометрию и электромиографию мышц тазового дна. При этом выделяют сенсорную, моторную или постуральную формы гиперрефлексии мочевого пузыря. При сенсорной гиперрефлексии уменьшена ёмкость пузыря, тонус детрузора нормальный или умеренно повышен; при моторной гиперрефлексии имеются незаторможенные сокращения детрузора, создающие интермиттирующую мочепузырную гипертензию, выявляемую путём цистометрии в положении больного стоя. В положении лёжа регистрируют нормо или гипорефлексию, в вертикальном положении — гиперрефлексию мочевого пузыря. Клинические, варианты Недержание мочи обусловлены не только поражением детрузора, но и наличием спазма или незаторможенной активности сфинктера мочевого пузыря.
Лечение направлено на устранение основной причины Недержание мочи, нормализацию функции детрузора и сфинктера мочевого пузыря. Одновременно проводят лечение вторичных осложнений.
При недостаточности сфинктера мочевого пузыря рекомендуется ежедневная инстилляция мочевого пузыря 0,25—0,5% раствором нитрата серебра в течение 10 дней. При отсутствии уретрита и цистита проводят массаж уретры на буже в течение 10—12 дней. У женщин в климактерическом периоде если нет анатомических изменений в мочеполовой сфере, показано лечение эстрогенами. С успехом может быть использовано лечение диадинамическими токами с применением влагалищного электрода, а также лечение слабым переменным током низкой частоты с помощью эн до уретрального проводника с электроконтактной головкой. У женщин пожилого возраста возможно использование влагалищного фиксатора, прижимающего переднюю стенку влагалища и уретру к симфизу и таким образом препятствующего Недержание мочи
При недостаточности сфинктера мочевого пузыря у женщин методом выбора операции является позадилонная фиксация шейки мочевого пузыря и влагалища. Больным, у которых Недержание мочи обусловлено повышением тонуса детрузора или уменьшением ёмкости мочевого пузыря, вводят холинолитические средства (атропин, экстракт красавки) в виде свечей или посредством электрофореза, а также проводят электростимуляцию мочевого пузыря через прямую кишку. В отдельных случаях Недержание мочи прибегают к гидравлическому растяжению мочевого пузыря под наркозом, множественной миотомии детрузора, селективной блокаде или пересечению сакральных корешков, реиннервации мочевого пузыря посредством илеовезикопексии или пересадке мочеточников в кишку.
При ложном Недержание мочи в большинстве случаев проводят оперативное вмешательство и восстанавливают нормальные анатомические и функциональные отношения и одновременно устраняют косметические дефекты, что позволяет более полно решить вопрос психосоциальной реабилитации больных с Недержание мочи До оперативного вмешательства и в промежутках между его этапами некоторым больным (например, эписпадией, экстрофией, атонией мочегого пузыря) можно рекомендовать ношение мочеприёмника.
В комплексном лечении функциональный форм Недержание мочи широко применяют ЛФК, основной задачей которой является повышение замыкательной функции сфинктера мочевого пузыря и уретры, а также укрепление мышц брюшного пресса, тазового дна, промежности. Если проводят электростимуляцию мочевого пузыря, то лечебный гимнастику назначают после неё. При составлении комплекса физических упражнений лечебный гимнастики в него включают дыхательные, динамические и статические упражнения для плечевого пояса, дистальных отделов рук и ног. При полном Недержание мочи используют преимущественно исходные положения лёжа на спине, на боку, на животе. Затем, по мере освоения упражнений, осторожно вводят упражнения в положении сидя и стоя. При частичном Недержание мочи, усиливающемся при переходе тела в вертикальное положение, в начале лечения предпочтение отдают упражнениям в положении лёжа.
Не рекомендуется использовать упражнения с резкими движениями, быстрой сменой положения тела, задержкой дыхания и статическим напряжением. Исключаются подскоки, прыжки, бег на месте, которые усиливают Недержание мочи Целесообразны также ежедневные прогулки с постепенным увеличением дистанции и чередованием скорости передвижения, что также вносит элемент тренировки. Больным с начальными формами заболевания рекомендуют хождение на лыжах, катание на коньках, плавание, туризм. Полезны также воздушные ванны, обтирания, душ.
При лечении Недержание мочи у детей и подростков широко используют различные физиотерапевтические методы с целью воздействия на область сегментов спинного мозга, связанных с иннервацией мочевого пузыря, и восстановления условно-рефлекторного механизма акта мочеиспускания. Рекомендуют гальванизацию (смотри полный свод знаний) по методике А. Е. Щербака или лекарственный электрофорез (смотри полный свод знаний) в сочетании с местной дарсонвализацией (смотри полный свод знаний). Положительный эффект оказывает электросон (смотри полный свод знаний), который способствует улучшению ночного сна, уменьшению невротических расстройств. С целью нормализации вегетативных реакций, повышения биоэлектрической активности сфинктера мочевого пузыря применяют на пояснично-крестцовую область гальванический ток, кальций-электрофорез, диадинамические, синусоидальные модулированные токи (смотри полный свод знаний Импульсные токи), ультразвуковую терапию (смотри полный свод знаний). Проводят также электростимуляцию (смотри полный свод знаний) мочевого пузыря и дарсонвализацию области промежности, внутренней поверхности бёдер, лобка.
Прогноз для жизни при Недержание мочи зависит от характера основного заболевания и развития таких осложнений, как пиелонефрит, уросепсис. Трудоспособность лиц, страдающих Недержание мочи, всегда в той или иной мере снижена, а в ряде случаев полностью утрачена.
Смотри полный свод знаний Мочевой пузырь, заболевания; Мочеиспускательный канал, заболевания.
Вишневский Е.А.; Державин В.М.; Илларионов В.Г. Карачевцева Ч.В.; Шевцов И.П.
источник
Термин «недержание мочи» в академическом смысле слова – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. В данное определение, тем не менее, не входят другие причины непроизвольной потери мочи, такие, как пузырно-вагинальный свищ и эктопия наружного отверстия уретры.
Применение схем симптоматической классификации вместо использования анатомических терминов позволяет дать наиболее точное определение и оценку недержания мочи у женщин. Существует три основных типа недержания мочи, которые можно различать, собрав тщательный анамнез: стрессорное, тотальное (общее) и вынужденное.
Стрессорное недержание — внезапное мочеиспускание из-за действий, в результате которых увеличивается внутрибрюшное давление. Кашель, подъем тяжести, дыхание и смех – типичные ситуации, способные вызвать стрессорное недержание мочи. В соответствии с современными представлениями считается, что внутрибрюшное давление, передающееся на мочевой пузырь, не уравновешивается равным давлением, передающимся на уретру, поскольку шейка мочевого пузыря и уретры выпячивается (по типу грыжевого выпячивания) ввиду ослабления (потери тонуса) ткани, находящейся в малом тазе.
Вынужденное недержание — внезапный императивный позыв на мочеиспускание, сопровождающийся выделением мочи; такое недержание сопровождается различной степенью успеха в контролировании выраженности недержания. Количество теряемой мочи варьирует от чайной ложки до полного объема мочевого пузыря. Объем мочи в мочевом пузыре не является фактором, определяющим внезапность позыва, и пациентки замечают, что часто небольшие объемы могут вызвать неотложный (императивный) позыв. Если пациентки способны удержать мочу, то их ставит в тупик небольшой объем выделяемой мочи и часто возникающий новый позыв через непродолжительное время.
Полное недержание — в данном случае отмечается абсолютная неспособность удержать мочу в пузыре, больная постоянно мокрая, несмотря на прилагаемые усилия. При полном недержании непрерывно (днем и ночью) применяют подкладные салфетки.
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Сбор анамнеза и физикальное обследование являются наиболее важными компонентами диагностики недержания мочи. Сбор анамнеза начинается с вопросов о длительности и степени выраженности недержания и уже имевших место попытках хирургическим путем устранить стрессорное недержание. Цель заключается в выявлении устранимых факторов в поведении пациента или в окружающей среде и в выяснении любых неврологических заболеваний или болезней внутренних органов, лежащих в основе недержания мочи или способствующих этому. Особое внимание должно быть обращено на начало и тип недержания (например, стрессорное, вынужденное, полное или смешанное), положение больной, при котором происходит выделение мочи, способствующие симптомы, частоту мочеиспусканий ночью и принимаемые меры (например, подкладывание пеленки и т.д.).
Смешанные симптомы вынужденного и стрессорного недержания мочи отмечается почти у 60% женщин, а примерно у 30% женщин встречается изолированная форма вынужденного недержания. Ощущение наполнения мочевого пузыря, тазовый пролапс («тяжесть» во влагалище или выпячивание), выделения из влагалища или симптомы дефицита продукции эстрогенов (сухость и зуд) являются важными признаками, на которые следует обратить внимание во время сбора анамнеза. Детальный гинекологический анамнез должен включать данные об оперативных вмешательствах, родах, инфекциях, травмах, лучевой терапии. Необходимо также расспросить больную о перенесенных травмах области таза, оперативных вмешательствах на позвоночнике, используемых лекарствах, привычках в половой жизни и при дефекации и др.
Дневник мочеотделения важен при количественной оценке и документировании количества теряемой мочи. В дневнике должны быть отмечены количество принимаемой per os жидкости и выделяемой мочи, императивность позывов, время мочеиспускания и любой физический активности, связанной с эпизодами недержания мочи.
Физикальное обследование должно быть тщательным и сконцентрированным не только на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Во время осмотра нужно оценить психическую и физическую дееспособность пациента. Функциональный статус больной может играть большую роль в физической способности пожилого человека воспользоваться туалетом вовремя, чтобы предотвратить недержание мочи. При осмотре живота необходимо обратить внимание на послеоперационные рубцы, патологические образования и следы повреждений, а также определить степень наполнения мочевого пузыря (пальпаторно). При общем неврологическом осмотре следует обратить внимание на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделов туловища и промежности. Двигательные и чувствительные ветви к мочевому пузырю и уретральному сфинктеру идут от сакральных сегментов спинного мозга (от S1 до S4). При физикальном обследовании важно оценить чувствительность кожи промежности, моторную функцию анального сфинктера при произвольном сокращении и бульбокавернозный рефлекс. Бульбокавернрзный рефлекс отсутствует у 20% здоровых женщин. Следует осмотреть область спины и позвоночника для выявления рубцов и ассиметрии, а также оценить рефлексы и чувствительность на нижних конечностях.
Необходимо последовательное обследование органов малого таза. Перед этим пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. Обязательно оценивают состояние влагалищного эпителия, свидетельствующее о гормональном фоне (например, поверхность блестящая, сухая, гладкая и тонкая), так как в некоторых случаях стрессорного недержания мочи у пожилых женщин показано только заместительное лечение эстрогенами. Необходимо уточнить локализацию и внешний вид наружного отверстия мочеиспускательного канала. Открытое и развернутое наружное отверстие мочеиспускательного канала может свидетельствовать о наличии нефункционирующей уретры.
Одну из половин зеркала Грейва вводят по задней стенке влагалища и исследуют переднюю стенку влагалища в покое, при кашле и при выполнении пробы Вальсальвы. Затем пластинку зеркала поворачивают, осматривают заднюю стенку влагалища в покое и при натуживании. Осматривают шейку матки, определяют состояние окружающих тканей и положение матки. Если матка была удалена, то исследуют положение и прочность влагалищной «манжетки», опять таки в положении покоя и при натуживании. При внимательном осмотре можно выявить опущение передней стенки влагалища (цистоцеле – грыжа мочевого пузыря), повышеннуюю подвижность проксимального участка уретры, опущение матки, свода влагалища после удаления матки, выпячивание промежности между маточно-сакральными связками (энтероцеле) или выпячивание прямой кишки во влагалище (ректоцеле). Незначительные дефекты могут быть выявлены при повторном обследовании больной в положении стоя.
Катетер №14 по французской шкале (Шаррьера) из красной резины вводят в мочевой пузырь и измеряют количество остаточной мочи. Шприц на 60 мл без поршня присоединяют к катетеру, и мочевой пузырь медленно наполняют стерильной водой. С помощью этой процедуры определяется уродинамика ad oculus. Фиксируют объем жидкости, при котором возникает первое ощущение наполненности мочевого пузыря и императивность позыва к мочеиспусканию. После наполнения мочевого пузыря катетер извлекается и повторяют стрессорные пробы (кашель, натуживание) для выявления чрезмерной подвижности уретры и пролабирования пузыря во влагалище (цистоцеле).
В таблице представлена общепринятая классификация, используемая урологами для характеристики типов стрессорного недержания, которое отмечается при физикальном обследовании. Важно отметить, имеет ли место протекание мочи немедленно после эпизодического повышения внутрибрюшного давления. Кашель может спровоцировать спазм (нестабильность) мочевого пузыря, если отмечается короткий промежуток между кашлем и мочеотделением. Это может привести к ложной диагностике истинного стрессорного недержания мочи. Если подтекание мочи не отмечается в положении лежа, то необходимо повторить пробу в положении стоя. При жалобах на стрессорное недержание мочи и отсутствие объективного их подтверждения необходимо углубленное обследование больной.
Общий анализ мочи, бактериологические исследования и определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам, а также цитологическое исследование мочи должны быть выполнены для исключения инфекции или злокачественного процесса (например, carcinoma in situ) как причины недержания мочи.
Инфекцию мочевого пузыря необходимо лечить до инструментальных манипуляций на мочевом пузыре или уретре (цистоскопия или исследование уродинамики). Креатинин сыворотки крови является показателем состояния функции почек. Его содержание необходимо определять у больных с большим объемом остаточной мочи после мочеиспускания или с выраженным цистоцеле.
Цистоскопия используется для диагностики появления боли в мочевом пузыре при его наполнении, повышенной подвижности при натуживании, определения места обструкции и др. При гематурии в анамнезе или обнаружении эритроцитов в моче требуется проведение цистоскопии для исключения опухоли мочевого пузыря, камня или инородного тела.
Рентгенологическое исследование выполняют для диагностики III типа стрессорного недержания мочи (открытая шейка мочевого пузыря в покое или подтекание мочи при минимальном увеличении внутрибрюшного давления, передающегося на пузырь) или выпадения органов малого таза (среднетяжелого или выраженного). Рентгенологические методы также используются для получения информации об обструкции уретры, возникшей в результате произведенной ранее операции по поводу недержания мочи. Микционную цистоуретрографию (рентгенограмма выполняется во время акта мочеиспускания) применяют для исследования мочевого пузыря, наполненного рентгеноконтрастирующим веществом, в то время как больная стоит, натуживается, кашляет и мочится. Микционная цистоуретрография дает также информаию о наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикула, а также об объеме остаточной мочи после мочеиспускания. Шейка мочевого пузыря открывается при внезапном спазме пузыря, а поскольку при рентгеноскопическом исследовании невозможно выявить различия между анатомической несостоятельностью проксимальной части уретры (шейка пузыря) и внезапным спазмом мочевого пузыря, то для измерения давления в мочевой пузырь во время исследования часто вводят небольшой катетер.
Регистрацию давления в мочевом пузыре и микционную цистоуретрографию производят одновременно. Простое уродинамическое исследование проводится для повышения точности диагностики и подбора рационального лечения недержания мочи. При диагностике недержания мочи с помощью уродинамического теста необходимо, чтобы феномен недержания был воспроизведен во время исследования. Цистометрограмма фиксирует давление в мочевом пузыре в то время, когда пузырь наполняется с постоянной скоростью, обычно 40-60 мл/мин. Объем жидкости в момент появления первого ощущения наполненности, первый позыв на мочеотделение и общий объем пузыря фиксируют и отмечают на цистометрограмме. Внезапный спазм мочевого пузыря, в то время как пациентка пытается удержать мочу, прекрасно виден и расценивается как непроизвольное сокращение мочевого пузыря с наличием ощущения срочности позыва или недержания, или без него. Когда внезапное ощущение императивности позыва связано с непроизвольным спазмом, регистрируемым на цистометрограмме, и недержание документируется, то у пациента вынужденное недержание мочи является вторичным по отношению к непроизвольному спазму мочевого пузыря (нестабильность детрузора). Умывание, звук струи воды, подпрыгивание на пятках могут спровоцировать вынужденное недержание мочи в процессе проводимого исследования.
В мочевом пузыре взрослый может удержать 400-600 мл мочи, и при этом давление будет составлять менее 12 см. вод. ст. Медленное, постепенное повышение внутри — пузырного давления по мере заполнения пузыря указывает на слабую податливость его стенки (фиброз), что обычно отмечается после лучевой терапии органов малого таза при злокачественных опухолях женских половых органов или при нарушении периферической иннервации мочевого пузыря. Нормальная в анатомическом отношении (и окруженная здоровыми тканями) уретра закрывается при повышении внутрибрюшного давления. Если уретра повреждена (радиотерапия, травма, множественные операции) или нарушается ее иннервация, то она не закрывается при изменении внутрибрюшного давления.
ВЫБОР СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОРНОГО НЕДЕРЖАНИЯ
Упражнения и процедуры для органов малого таза, лекарственная терапия, тренирующие манипуляции на мочевом пузыре, влагалищные пессарии, электрическая стимуляция, хирургическое вмешательство – все это применяют при установленном диагнозе стрессорного недержания мочи.
Упражнения для мышц тазового дна при правильном выполнении укрепляют мышцы, поднимающие задний проход, и дают эффект, по некоторым сообщениям, в 70% случаев. Упомянутые мышцы образуют поддерживающий «гамак», поднимающий органы малого таза, включая мочевой пузырь и уретру. Тщательное обучение пациентов является ключом к успешному проведению упражнений для мышц тазового дна. Женщин следует обучать тому, какая мышца должна быть напряжена, а также длительности и частоте напряжения по оптимальной схеме; просто инструкция не является адекватной формой для правильного обучения больных с недержанием мочи. Врач вводит два пальца одной руки во влагалище пациентки, а другую руку помещает на ее живот и просит напрячь мускулатуру, как будто она пытается прекратить мочеиспускание. При этом врач отмечает изолированное сокращение мускулатуры тазового дна без напряжения брюшных мышц. Упражнение по сокращению – расслаблению мышц тазового дна выполняют на «четыре счета» для каждого сокращения по 5 мин не менее 2 раз в день.
Методика биологической обратной связи и другие инструментальные методы с измерением давления при мышечном сокращении позволяют визуально усилить действенность этой методики. Конусы разного веса, вводимые во влагалище, помогают пациентке научиться напрягать конкретные мышцы для удержания конуса. Данные конусы следует удерживать во влагалище по 15 мин 2 раза в день во время ходьбы или при вертикальном положении тела. Для избирательной тренировки необходимых мышц используют электрическую стимуляцию мускулатуры тазового дна через электрод, введенный во влагалище.
Для лечебного контроля за стрессорным недержанием мочи используют эстрогены и ?-адреномиметиками. Стимулируемое сокращение мускулатуры должно помочь закрытию уретры во время стрессорных воздействий. Чаще всего используют фенилпропаноламин, который содержится во многих лекарственных препаратах для лечения простуды, которые мы видим в аптеках (Ornade®, Spansule® — Smithkline Beecham Pharmaceuticals, Entex®LA – Procter & Gamble Pharmaceuticals и Tavist-D®). Заместительная терапия у пациенток после наступления менопаузы способствует увеличению толщины слизистой оболочки уретры и влагалища. Считается, что эстрогены увеличивают фактор герметичности, создаваемой слизистой оболочкой в уретре, в то время как ее стенки смыкаются по мере увеличения интраабдоминального давления. Традиционно тренировку мочевого пузыря использовали для контроля (управления) за срочностью мочеотделения и за вынужденным недержанием мочи. Изучая дневник мочеотделения, врач назначает больной приблизительно фиксированный интервал времени, через который ей рекомендуется мочиться; обычно эти рекомендации «привязывают» к реально складывающемуся графику мочеиспускания. Если больная мочится через каждый час, то интервал между мочеиспусканиями устанавливают в 45 мин. Ей предлагают мочиться только в установленное время. Каждую неделю временной промежуток увеличивается на 15 мин; в конечном итоге вынужденность мочеиспускания контролируют путем подкрепляющего коркового влияния на пузырный механизм ощущений. В комбинации с упражнением для тазового дна тренировка пузыря является великолепным начальным лечением для 40-летних пациенток со вновь начавшимся стрессорным недержанием мочи в сочетании с иногда встречающимися элементами вынужденного недержания.
Для лечебного контроля за стрессорным недержанием мочи используют вагинальные пессарии и диафрагмы. Они обеспечивают поддержку основания мочевого пузыря и предотвращают повышенную подвижность его шейки и уретры при внезапных повышениях внутрибрюшного давления.
Хирургические методы лечения подлежат обсуждению, если ясно, что у больной имеет место стрессорное недержание мочи и консервативные методы терапии не способны привести к излечению. Существует 6 основных вариантов, содержащих около 100 хирургических методик. Выбор методики входит в компетенцию уролога.
Сужение переднего отдела влагалища применяют для уменьшения степени выраженности и устранения цистоцеле, которое пролабирует через переднюю стенку влагалища. Такая методика дает ненадежные отдаленные результаты при лечении стрессорного недержания мочи, если одновременно не выполняется хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормального поддерживающего эффекта окружающих тканей на шейку мочевого пузыря. Наилучший отдаленный результат был получен при выполнении брюшной позадилобковой уретропексии. Позадилобковые варианты оперативного вмешательства показаны при повышенной подвижности уретры с функционирующим проксимальным сфинктером или без выраженного цистоцеле (например, тип I стрессорного недержания мочи).
Перейра опубликовал результаты своей методики (трансвагинальный метод подшивания) в 1959 г. Затем последовали многочисленные модификации (Стамей, Гиттес, Рац), хотя основные ее принципы остаются теми же. Участки ткани по бокам от шейки мочевого пузыря подшивают вслепую или через разрез стенки влагалища к тканям, расположенным в надлобковом пространстве. Здесь швы крепят к фасции прямой мышцы или надкостницелобковой кости. В сравнении с брюшными позадилобковыми операциями в описываемом методе время вмешательства и послеоперационный период короче. В некоторых центрах эту операцию проводят амбулаторно.
Для лечения стрессорного недержания мочи существует ряд методик. Тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование вместе с простыми диагностическими процедурами ведут к постановке точного диагноза. Консервативные методы лечения должны быть объяснены пациенту и применены до хирургических – болезненное состояние и ухудшение качества жизни сохраняются чаще и в большой степени после операции.
При безуспешности лечения пероральными препаратами, но при показаниях к оперативному лечению может быть предложена методика использования катетера. При ежемесячной смене катетера удается избежать развития инфекции. Вторым фактором, препятствующим восходящей инфекции, является герметично закрывающая система.
Семейные врачи должны уметь документально подтвердить и правильно поставить диагноз стрессорного недержания мочи, а также подобрать рекомендации по проведению упражнений для мышц тазового дна, прописать лекарственную терапию per os. При анамнезе,свидетельствующем о наличии вынужденного недержания мочи, и отсутствии признаков недержания при стрессорных пробах во время обследования семейному врачу следует подумать об исключению инфекции или карциномы in situ. Постоянное наличие симптоматики болезни при отсутствии инфекции, а также неудача при попытке лечения стрессорного недержания мочи упражнениями или фармакологией оправдывают направление больной к урологу для обследования и решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.
МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ
Неспособность отсрочить мочеиспускание при внезапно возникающем позыве называется вынужденным недержанием мочи. Вынужденное недержание мочи может быть вызвано различными причинами, в том числе неврологическими расстройствами (рассеянный склероз, инфекции мочевых путей). В большинстве случаев вынужденного недержания мочи и нестабильность детрузора не удается найти значимой неврологической этиологии. С возрастом мускулатура мочевого пузыря склонна к развитию нестабильности или слабо контролируемой сократительной активности, Для предотвращения или отсрочки внезапного сокращения мочевого пузыря используют антихолинергические и антиспастические препараты. При лечении вынужденного недержания мочи наиболее часто применяют такие пероральные препараты, как оксибутинин (Ditropan® — Marion Merrill Dow), пропантелин бромид (pro-BanthAne® — Roberts).
источник
Владельцы патента RU 2243729:
Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано для оперативного лечения недержания мочи у мужчин. Способ включает слинговую уретропексию. Предварительно создают пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара. Затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево. Иглу TVT под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35 градусов к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральнее предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря. Проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты. Аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам. Окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров. Способ отличается простотой и доступностью выполнения, позволяет исключить интраоперационные и послеоперационные осложнения и рецидивы.
Изобретение относится к области медицины и найдет применение в урологии при оперативной коррекции недержания мочи у мужчин.
Непроизвольное мочеиспускание (недержание мочи) было определено Международным обществом по удержанию мочи (International Continence Society — ICS), занимающимся этой проблемой, как явление, представляющее собой социальную и медико-гигиеническую проблему. По данным литературы функциональные осложнения аденомэктомии стоят на 3 месте после инфекционно аллергических и органических осложнений. Установлено, что при позадилобковой аденомэктомии недержание мочи встречается в 0,1% случаев, при чрезпузырной — в 1-3%, при промежностной — в 2-5%. Для успешного лечения недержания мочи после аденомэктомии необходимо знать анатомо-функциональное состояние мочевого пузыря и его замыкательного аппарата. В норме пассивное удержание мочи осуществляется за счет расслабления детрузора, эластических свойств задней уретры, а активное удержание мочи — за счет сократительной способности наружного сфинктера. Различают 5 видов недержания мочи:
— тотальное недержание мочи, характеризующееся постоянным подтеканием мочи независимо от положения тела,
— стрессовые недержания мочи, возникающие при физической нагрузке и повышении внутрибрюшного давления,
— ортостатическое недержание мочи, проявляющееся в вертикальном положении пациента, тогда как при горизонтальном положении появляется позыв на мочеиспускание и больной мочится самостоятельно,
— эпизодическое недержание мочи, возникающее в независимости от времени, положения тела и физических нагрузок,
— недержание мочи, развивающееся в результате частых императивных позывов на мочеиспускание.
Консервативное лечение состоит из лечебной физкультуры в сочетании с фармакологическим и физическим воздействием,
Лечебная физкультура проводится всем больным. На ряду с общефизическим упражнениями, благотворно влияющими на сердечно-сосудистую и нервную системы, применяются специальные упражнения, направленные на укрепление сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, а также мышц тазового дна (сокращение сфинктера мочевого пузыря — имитация прерывания струи мочи; напряжение сфинктеров заднего прохода, велосипед, ножницы). Упражнения проводятся по 20-30 мин в день в течение 4-6 месяцев.
Медикаментозное лечение направлено на устранение состояний, при которых повышается внутрибрюшное давление: запоры, сильный и частый кашель. При гиперрефлекторном мочевом пузыре с целью повышения порога пузырного рефлекса назначают антихолинэргические препараты (оксибутанин, толтеродин, троспиумхлорид), ректальные свечи с белодонной, инсталляции в мочевой пузырь раствора дроперидола. Под влиянием этих препаратов увеличивается объем мочевого пузыря, снижается внутрипузырное давление, возрастает внутриуретральное сопротивление. С целью стимуляции сфинктеров мочевого пузыря используется прозерин, мидодрин. Физические методы лечения сочетаются с введением АТФ, никотиномида, рибофламина (восполняет энергозатраты сфинктеров мочевого пузыря при электростимуляции).
Физические методы. С 1970 г. в лечении широко применяется электростимуляция. Для проведения электростимуляции используют поверхностные, накожные, уретральные, ректальные и анальные электроды. Уретральные электроды поочередно подводятся к области наружного и внутреннего сфинктера мочевого пузыря; индиферентный электрод устанавливается на кожу в области крестца. Курс лечения — 10 сеансов по 10 мин. Под влиянием электростимуляции улучшаются трофические процессы в рецепторах, нервных проводниках и спинальных центрах, вследствие чего повышается возбудимость мышц сфинктера. Кроме того, прямая электрическая стимуляция является эффективным лечением сопутствующего хронического простатита.
Звуковая стимуляция. Излучатель звука устанавливают на промежность, прижимая к коже. Процедура состоит из двух сеансов по 10 минут с перерывом в 60 минут. Курс лечения — 10 процедур. Эффект лечения обусловлен преобразованием электрических сигналов, оптимальных при прямой электрической стимуляции, в механические.
Комплексное консервативное лечение оказывается эффективным приблизительно в 80% случаев недержания мочи.
Показаниями к оперативному лечению являются ортостатическое и тотальное недержание мочи, при котором чаще всего отмечается неэффективность консервативного лечения, и все другие виды недержания мочи после проведенного консервативного лечения без эффекта. В ряде случаев при отборе больных для оперативного лечения пользуются результатом исследования профиля внутриуретрального давления, во время которого определяется функциональная длина уретры и максимальное внутриуретальное давление. Исследование проводится в покое и при стимуляции сфинктеров мочевого пузыря; полученные результаты сравниваются и по ним прогнозируется эффективность или неэффективность консервативной терапии.
Известен способ лечения недержания мочи у мужчин по А.С. №1519662 (1989 г.), сущность которого состоит в выкраивании лоскутов из белочной оболочки кавернозных тел полового члена, определенным натяжением сшиваемых между собой, тем самым сдавливая уретру, что позволяет удерживать определенный объем мочи в мочевом пузыре. К недостаткам данного способа следует отнести то, что после операции возникает искусственно вызванная инфравезикальная обструкция мочевыводящего тракта, а характер освобождения пациента от мочи сводится к выраженному напряжению мышц брюшной стенки путем внешнего воздействия. Кроме того, искусственно созданная предпосылка к возникновению хронической неполной задержки мочи может привести к образованию камней в мочевом пузыре и развитию вторичных воспалительных процессов.
Известен способ лечения недержания мочи у мужчин по Young H.H. (// European Urology. — 2000. — №3. — т.38. — Р.352-362), сущность которого состоит в том, что на первом этапе операции через открытый просвет мочевого пузыря (МП) продольно рассекают стенку МП в области его шейки и между устьями мочеточника на всю толщу детрузора, а затем с помощью бумеранговых /возвратных/ игл прошивают так, чтобы после их завязывания образовалась складка стенки МП. На втором этапе операции через отдельный разрез на промежности рассекают рубцовую ткань, окружающую уретру и шейку МП до места пликации ткани “внешнего уретрального сфинктера”. Недостатки данного метода: травматичность за счет наличия приема рассечения стенки мочевого пузыря и сшивания ее бумеранговой иглой, возможность возникновения воспалительных процессов за счет рассечения рубцов, невозможность стабильного укрепления функционального тонуса циркулярного сфинктера.
Прототипом изобретения выбран способ хирургического лечения недержания мочи у мужчин по патенту №2185779 (2002 г.), сущность которого состоит в том, что аутотрансплантатом из широкой фасции бедра частично перекрывают уретру за счет создания компрессии. Вокруг уретры в виде петли проводят фасцию. Свободные концы фасции выводят наружу. На нижнем полюсе мошонки производят кожный поперечный разрез. Из промежностного разреза образуют два канала. Каналы сходятся в операционной ране мошонки. Свободные концы фасции протягивают через каналы, сшивают нерассасывающимся шовным материалом. Разрезы на промежности и мошонки зашивают. Данный способ слинговой уретропексии с использованием аутотрансплантанта позволяет регулировать компрессию уретры, однако является травматичным.
Таким образом, можно констатировать, что стандартные хирургические методы травматичны, сопряжены с длительным пребыванием в стационаре и дискомфортом из-за хирургического разреза. Не исключают возникновения осложнений и рецидивов.
Указанные недостатки устраняются в заявляемом изобретении.
Задача изобретения — снижение травматичности, предотвращение осложнений и рецидивов.
Поставленная задача решается путем слинговой уретропексии, заключающейся в том, что предварительно осуществляют пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара, затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево, иглу ТVТ® под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35 градусов к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральнее предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты, после чего аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам. При этом окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров.
Технический результат, полученный в результате практического применения данного способа лечения недержания мочи у мужчин, заключается в простоте и доступности выполнения, исключении интраоперационных и послеоперационных осложнений и рецидивов.
Патентно-информационный поиск, проведенный по материалам отечественной и зарубежной научно-медицинской и патентной литературы, выявил известность метода лечения недержания мочи при напряжении у женщин, получивший название TVT®, или Свободная Синтетическая Петля, требующий минимального хирургического вмешательства, разработанный профессором У. Ульмстен в Университетском госпитале г. Уппсала в Швеции — патент РФ на изобретение №2161916, 2001 г. Устройство TVT® — Свободная Синтетическая Петля — является уникальным новшеством и представляет собой сетку из полипропилена, покрытую пластиковыми чехлами, с иглами на концах. С помощью игл TVT® вводится в организм женщины через маленький разрез на передней стенке влагалища и размещается под средней частью уретры, обеспечивая ее надежную поддержку, тем самым устраняя причину недержания мочи. Обе иглы выводятся наружу через переднюю брюшную стенку и затем удаляются. Пластиковые чехлы снимаются после регулировки положения петли. Методика получила широкое распространение в урологии для лечения недержания мочи у женщин. Однако у мужчин данная методика не используется в виду анатомических особенностей — наличия предстательной железы и парапростатического венозного сплетения в непосредственной близости к траектории прохождения иглы перфоратора. Проведенные нами исследования показали, что осуществление операции TVT® у мужчин возможно при использовании видеоэндоскопической техники и создании пневмоэкстраперитонеума с отработкой некоторых особых приемов выполнения операции.
Отбор больных проводился после полного обследования, тщательного сбора анамнеза (куда были включены опросник по недержанию мочи, физикальное обследование и уродинамические параметры). Цель такого обследования — определить тип недержания мочи для выбора наиболее эффективного метода вмешательства для данного пациента. В ходе обследования, кроме общеклинического исследования, больным выполняется ультразвуковое, рентгенологическое (обзорный снимок, ретроградная уретрография, микционная цистоуретрография), уродинамическое исследование (урофлоуметрия, цистотонометрия, уретропрофилометрия, электромиография наружного сфинктера). У части больных кроме недержания мочи диагностируются стриктуры уретры и шейки мочевого пузыря, предпузырь, камни предпузыря, ложный ход уретры, воронкообразная шейка мочевого пузыря. Характер выявленных нарушений указывает на необходимость индивидуального выбора метода лечения для каждого больного с недержанием мочи.
Подробное выполнение способа иллюстрируется следующим клиническим примером.
Больной Н-ов, 63 года, история болезни №134, поступил в урологическое отделение 10.02.2001 г. с жалобами на непроизвольное выделение мочи каплями при переходе в вертикальное положение тела, кашле, чихании, физической нагрузке. Из анамнеза известно, что данные жалобы появились сразу после выполненной больному 1 год назад трансуретральной резекции предстательное железы, в течение первых 6 месяцев после операции отмечалось некоторое уменьшение интенсивности симптоматики, однако в дальнейшем состояние без динамики. Больной получал консервативную терапию в виде тренировки мышц тазового дна, физиотерапевтических процедур, мидодрина гидрохлорида, однако без выраженного эффекта.
Объективно — по органам и системам без особенностей. При осмотре — при натуживании отмечается выделение мочи из уретры каплями. Кожа головки полового члена гиперемирована.
Per rectum: простата уплощена, 3×3 см, неоднородна, безболезненна, междолевая бороздка сглажена.
По данным УЗИ — патологии почек и мочевого пузыря не отмечается, признаки умеренно выраженного хронического простатита.
Урофлоуметрия — максимальная скорость мочеиспускания — 18,3 мл/с, средняя — 9,4 мл/с, время достижения максимальной скорости мочеиспускания — 10,4 с.
По данным комплексного уродинамического исследования — нормосенсорный, нормолефлекторный, нормоэластичный мочевой пузырь с нормальным тонусом и несколько сниженной сократительной способностью. ИВО не определяется. Стоп-тест отрицательный, при проведении профилометрии получено резкое снижение уретрального давления в проекции наружного уретрального сфинктера (до 35 см Н2О), снижение функциональной длины уретрального профиля. При проведении пробы на порог абдоминального давления потери мочи определяются при повышении абдоминального давления выше 55 см Н2О.
На восходящей уретрограмме — уретра проходима на всем протяжении, сужение, соответствующее наружному сфинктеру уретры, резко укорочено до 2 мм. Давление, при котором контрастное вещество проходит в мочевой пузырь, составляет 35-40 мм Н2О.
При выполнении рентгенографии малого таза в боковой проекции с контрастированием простатического отдела уретры угол наклона простаты к оси лобкового симфиза составляет 35 градусов.
При трансректальном ультразвуковом сканировании простаты определяются признаки умеренно выраженного хронического простатита, объем простаты — 22,3 см 3 , объем переходной зоны — 7 см 3 , поперечный размер простаты — 42 мм, ширина парапростатического венозного сплетения — 73 мм.
При неврологическом обследовании — бульбокавернозный и анальный рефлексы сохранены, неврологической патологии не выявляется.
На основании вышеперечисленных данных пациенту был поставлен диагноз: Стрессовое недержание мочи 3 типа (по классификации McGuire), состояние после ТУР простаты.
Учитывая достаточно острый угол оси простаты к оси лобкового симфиза и умеренную ширину парапростатического венозного сплетения, больному была выполнена слинговая уретропексия промежностным доступом полипропиленовой сеткой (иглами типа TVT®) под видеоэндоскопическим контролем с использованием аппаратуры фирмы “KARL STORZ” /Германия/. На операционном столе больной располагается в литотомической позиции.
Под внутривенным наркозом, после опорожнения мочевого пузыря катетером, выполнен разрез кожи и апоневроза до 2 см тотчас над лонным сочленением. Затем произведена тупая диссекция тканей при помощи пальца с целью создания полости в предпузырном пространстве для введения первого троакара. После диссекции в созданную полость введен троакар 10 мм с фиксированным к нему пальцем резиновой перчатки. Через соответствующий канал троакара в резиновый резервуар подается стерильный физиологический раствор под давлением 100 см Н2О для гидравлической диссекции тканей предпузырного пространства. С помощью введенного в троакар лапароскопа произведен визуальный контроль создания полости.
После создания в полости давления 100 см Н2О (800-1000 мл жидкости) и ожидания 2-3 минуты с целью произведения гемостаза созданным давлением жидкость из резинового резервуара удалена через канал троакара и троакар извлечен. Резиновый резервуар удален с троакара, и троакар снова введен в созданную полость. Затем через соответствующий канал троакара в полость нагнетается воздух с помощью инсуффлятора с целью создания пневмоэкстроперитонеума.
Под видеоконтролем лапароскопа через разрез до 2 см ниже пупочного кольца в созданную полость, минуя брюшинный мешок, введен второй троакар 10 мм. Лапароскоп устанановлен в верхний троакар.
В уретру введен металлический буж 18 Ch. Производится вертикальный срединный разрез промежности до 5 см, начиная от нижнего края мошонки. Выполнена острая и частично тупая диссекция парауретральных тканей (справа и слева, манипулируя введенным в уретры бужом) по направлению к ветвям лобковых костей до тазовой фасции (фасция не вскрывается) на ширину, достаточную для введения в созданный парауретральный ход указательного пальца.
При помощи бужа уретра отодвигается влево. Игла из набора TVT® c присоединенным толкателем под контролем указательного пальца (чтобы избежать повреждения кавернозного сосудисто-нервного пучка и кавернозного тела полового члена) проведена под лонное сочленение справа от уретры, упирая острие в тазовую фасцию.
Производятся легкие толчкообразные движения иглы и под визуальным контролем на мониторе эндоскопической стойки определяется расположение острия иглы в позадилонном пространстве по образованию выбухания тканей.
Убедившись, что острие иглы располагается латеральной предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, произведена перфорация иглой тазовой фасции и проведение ее под видеоконтролем лапароскопа по задней поверхности лобковой кости, не травмируя надкостницу. Затем под контролем глаза выбран бессосудистый участок передней брюшной стенки, через который острие иглы выводится наружу. Игла фиксирована с помощью зажима.
С левой стороны производится аналогичная манипуляция. При осмотре повреждения сосудов позадилонного пространства не отмечается.
После проведения обеих игл выполнена цистоскопия. Повреждений мочевого пузыря не определяется. Полипропиленовая сетка отрезана и края ее подтянуты до плотного прилегания петли к бульбокавернозным мышцам на уретре (в промежностной ране). После стравливания воздуха, ликвидации предпузырной полости и удаления троакаров ткани передней брюшной сетки опускаются книзу и излишки сетки отрезаются ножницами. Промежностная рана и раны передней брюшной стенки ушиваются кожными швами. В мочевой пузырь установлен уретральный катетер Фоли 18 Ch, баллон раздут до 20 мл. Наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период протекал без осложнений, швы ран передней брюшной стенки сняты на 4-е сутки, промежностной — на 6 и 7-е, уретральный катетер удален на 2-е сутки после операции.
Самостоятельное мочеиспускание восстановилось, свободное, безболезненное. Потерь мочи при натуживании и кашле не определяется. На выполненной на 8-е сутки урофлоуметрии максимальная скорость мочеиспускания составляет 12,4 мл/с, через 1 месяц после операции — 14,2 мл/с.
Заявляемый способ лечения недержания мочи у мужчин апробирован и используется в урологическом отделении. Проведено лечение 19 больных мужчин с недержанием мочи после аденомэктомии. Послеоперационный период у всех больных протекал без осложнений. Все выписаны из стационара без проявлений недержания мочи, а наблюдение за больными в течение 6-12 мес. не выявило рецидивов. Применение новых синтетических материалов, всего комплекса положительных факторов, связанных с внедрением видеоэндоскопической техники, — оптического увеличения, атравматической микрохирургической диссекции тканей с хорошим гемостазом с помощью моно- и биполярных электродов, значительно улучшило результаты операции и качество жизни больных. Наиболее подходящим материалом для использования при выполнении данных операций является полипропиленовая сетка, которая более совместима с биотканями и может репозиционироваться хирургом в тканях, эластична во всех направлениях, большая площадь поверхности ее вступает в контакт с тканями, интертность обеспечивает минимальную воспалительную реакцию. Дополнительным преимуществом способа является возможность установления двух дополнительных троакаров в позадилонных областях для введения инструментов, с помощью которых возможна коагуляция или клипирование поврежденных сосудов при их случайном повреждении или развитии кровотечения. Таким образом, данный способ лечения недержания мочи у мужчин оказался высокоэффективным и малотравматичным. Эффективность данного метода составляет более 90% при незначительных послеоперационных болях и выписке большинства пациентов из стационара на второй день после операции.
Он обладает следующими преимуществами перед известными:
— Вмешательство длится 40-50 мин
— Минимальные рубцы — хороший косметический эффект
— Быстрая реабилитация и возврат к нормальной деятельности.
Способ может широко использоваться в урологических стационарах.
Способ лечения недержания мочи у мужчин путем слинговой уретропексии, отличающийся тем, что предварительно создают пневмоэкстраперитонеум посредством введенного над лобком троакара, затем выполняют продольную перинеотомию и осуществляют диссекцию парауретральных тканей справа и слева по направлению к нисходящим ветвям лобковых костей до тазовой фасции, уретру сдвигают влево, иглу ТVТ под видеоэндоскопическим контролем вводят под нисходящую ветвь лобковой кости справа от уретры, перфорируя тазовую фасцию таким образом, чтобы острие иглы под углом не менее 35° к сагиттальной плоскости попало в позадилонное пространство латеральное предстательной железы и кпереди от мочевого пузыря, проводят иглу по задней поверхности лобковой кости и выводят через брюшную стенку наружу, протягивая один конец полипропиленовой ленты, после чего аналогичные манипуляции производят с левой стороны для образования вокруг уретры петли, плотно прилегающей к бульбокавернозным мышцам, а окончательную фиксацию ленты осуществляют после ликвидации пневмоэкстраперитонеума и удаления троакаров.
источник