Недержание мочи — состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи, выявляемое визуально.
Это состояние представляет собой гигиеническую и социальную проблему (ICS, 1975).
Недержание мочи может быть истинным и ложным.
Ложное недержание мочи непроизвольное выделение мочи без позывов нa мочеиспускание. Оно может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например при экстрофии мочевого пузыря (врожденном отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствие передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствие задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище.
Приобретенные дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевыводящих путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Из перечисленных состояний сложность для диагностики и основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоений мочеточников.
Экзопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение иидигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его и и делением с мочой из эктопированного устья. Причинами ложного недержания мочи у детей чаще всего бывают эктопия устьев мочеточников в уретру и влалище, эписпадия, экстрофия мочевого пузыря, пузырно-ректальный или уретроректальный свищ.
Истинным недержанием мочи, по определению ICS, является «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» (Bates et al., 1979; Abrams P. et al., 1988).
В настоящее время классификация истинного недержания мочи может быть определена следующим образом (Abrams P. et al., 2002):
• Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении.
• Ургентное недержание мочи — непроизвольная потеря мочи с предшествующим безотлагательным позывом па мочеиспускание.
• Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
• Энурез — любая непроизвольная потеря мочи. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
• Постоянное недержание мочи, недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).
• Другие типы недержания мочи, например ситуационное недержание (при половом акте, смехе и т.п.).
Истинное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложненном сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, то есть при увеличении внутрибрюшного давления.
Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря. У мужчин истинное недержание мочи может быть осложнением операций на шейке мочевого пузыря, предстательной железе, семенном бугорке. В климактерическом периоде у женщин истинное недержание мочи может быть связано с нарушением тонуса детрузора и функций замыкательного аппарата мочевого пузыря вследствие развивающегося эстрогенного дефицита.
Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия) возникает «следствие пассивного чрезмерного растяжения мочевого пузыря. Механизмы истинного недержания мочи выявляются у больных с парадоксальной задержкой мочеиспускания на фоне переполнения мочевого пузыря, которое сопровождается перерастяжением внутреннего и увеличивающейся недостаточностью наружного сфинктера мочевого пузыря, и исчезнувших позывов на мочеиспускание.
В этом случае самостоятельные мочеиспускания отсутствуют, и моча практически постоянно выделяется из уретры по каплям за счет значительного превышения внутрипузырного давления над внутриуретральным. Парадоксальная ишурия — проявление тяжелой декомпенсации детрузора, она встречается при инфравезикальной обструкции любого генеза, поражении сакрального отдела спинного мозга, после операций на органах малого таза и др.
Чрезмерное растяжение мочевого пузыря, или парадоксальное недержание мочи, может развиться у больного со скрытой формой декомпенсации детрузора и симулировать стрессовую форму недержания, поскольку истечение мочи в этом случае связано с повышением внутри брюшного давления.
Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г.
Эта классификация рекомендована к применению ICS и общепринята:
• Недержание мочи при напряжении — тип 0.
• А. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
• Б. При кашле в положении стоя определяется незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи нет.
• Недержание мочи при напряжении — тип I.
• А. В покос дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
• Б. При натуживании (прием Вальсальвы) происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря происходит непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
• Недержание мочи при напряжении — тип IIа.
• А. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне лонного сочленения.
• Б. При кашле происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры самопроизвольно выделяется моча. Определяется цистоцеле.
• Недержание мочи при напряжении — тип IIb.
• А. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
• Б. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
• Недержание мочи при напряжении — тип III.
• В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальный отдел уретры открыты в покое. Самопроизвольное выделение мочи происходит вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении.
По Д.В. Кану различают три степени недержания мочи: легкую, среднюю и тяжелую:
• При легкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.
• При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при легкой физической нагрузке и т.д.
• При тяжелой степени больные полностью или почти полностью теряют мочу.
Расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений или даже во сне.
Урогинекологи широко используют обе классификации. Однако для обследования больных с урогенитальными расстройствами в климактерическом периоде, включающими различные виды недержания мочи, необходима клиническая классификация по степени тяжести, которая позволила бы объединить вес стороны данной патологии: атрофический вагинит, атрофический уретроцистит, явления истинного недержания мочи при напряжении или неудержание мочи.
Важна для клинициста оценка интенсивности каждого симптома по 5-балльной шкале Барлоу (1997):
• 1 балл — незначительная проблема, не оказывающая влияния на повседневную жизнь;
• 2 балла —дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь;
• 1 балла — выраженная рецидивирующая проблема, влияющая на повседневную жизнь;
• 4 балла — выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь;
• 5 баллов — очень выраженная проблема, постоянно влияющая на повседневную жизнь.
К истинному недержанию мочи при напряжении у женщин в постменопаузе могут присоединиться или развиться самостоятельно симптомы гиперактивного мочевого пузыря (ГМП) (Abrams Р., 1990).
Данные о частоте недержания мочи в различных возрастных группах весьма противоречивы (табл. 5-5).
Таблица 5-5. Частота недержания мочи в различных возрастных группах (Abrams P., Khoury S., Wein А., 1999)
Женщины, страдающие нарушением контроля мочеиспускания, затрагивающего не только их личную, но и социальную жизнь, тем не менее достаточно неохотно обращаются с данными жалобами к специалисту. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи низкая.
Превалирование недержания мочи увеличивается с возрастом. 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи либо стрессовое недержание или недержание мочи при напряжении, проявляющееся при кашле, чихании, смехе, быстрой ходьбе, а при более тяжелых формах при перемене положения тела в покое, либо другие формы недержания мочи, связанные с гиперактивностью детрузора или уретры (ургентное недержание мочи), сопровождающиеся резким императивным позывом и поллакиурией. У большинства женщин недержание мочи начинается одновременно с последним менструальным циклом.
По данным эпидемиологического скрининга среди работающих женщин в возрасте старше 40 лет, проведенного урологической клиникой Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, недержание мочи при напряжении отметили 68,13% респонденток: 28,9% женщин позднего репродуктивного возраста и 58,7% женщин в различных периодах климактерического периода.
В урогинекологии большое внимание уделяют недержанию мочи при напряжении у женщин. Так как часто этот недуг возникает у много рожавших и сочетается с нарушениями связочного аппарата тазовых органов и промежности опущением стенок влагалища и дна мочевого пузыря, долгое время считали (а некоторые придерживаются этого мнения и в настоящее время), что причина недержания мочи при напряжении у женщин — опущение дна мочевого пузыря, ведущее к изменению нормальных соотношений в области его шейки и нарушению функций сфинктера.
Отсюда возникла уверенность, что ведущее звено в лечении женщин с недержанием мочи при напряжении — восстановление промежности. Традиционным остается мнение о влиянии родов через естественные родовые пути на развитие недержания мочи, так как травму во время родов считают одним из основных этиологических факторов, приводящих к слабости мышц тазового дна.
Однако возникновение недержания мочи при напряжении у нерожавших женщин и отсутствие эффекта после применении кольпоперинеорафии заставили пересмотреть вопросы патогенеза этого заболевания. Многочисленные исследования физиологов и клиницистов показали, что при недержании мочи при напряжении существуют выраженные нарушения замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь — уретра».
Некоторые видные зарубежные ученые, много лет занимающиеся проблемой недержания мочи при напряжении считают, что в основе патогенеза этого недуга лежит смешение или дислокация проксимальной части уретры и уретровезикального сегмента. У женщин, страдающих недержанием мочи, определяют нарушения анатомии тазовых органов в той или иной степени, однако многие женщины с подобными нарушениями анатомии никогда не отмечали симптомов инконтиненции.
Недержание мочи при напряжении следует разделить на два основных вида: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями и самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функций замыкательного аппарата.
Для удержания мочи максимальное давление в уретре должно превышать давление в мочевом пузыре. Это обычно выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.
Недержание мочи у женщин (в основном) имеет три этиологических фактора, которые вовлекают процессы, лежащие в основе уретральной дисфункции и клеточной дистрофии:
• снижение адренергической иннервации со снижением плотности адренорецепторов и/или тонического ответа;
• ишемия/гипоксия, вызывающая снижение окислительной энергии и избыток Са2+ с последующей клеточной дистрофией, денервацией и сниженным уретральным тонусом;
• атрофия слизистой оболочки или снижение комплаенса (податливости); этот постулат был основан на биохимических/фармакологических наблюдениях у экспериментальных животных и нуждается в детальном изучении с целью применения по отношению к человеку.
Для создания адекватного повышения внутриуретрального давления одновременно с ростом внутрибрюшного и внутрипузырного давления до значения, достаточного для поддержания положительного градиента уретрального давления при напряжении, помимо описанных выше механизмов, необходимо следующее:
• полноценное состояние уротелия и наличие слизи в просвете уретры;
• эластичность коллагеновых структур, входящих в состав соединительной ткани уретры;
• сохраненный тонус гладкой мускулатуры уретральной стенки;
• полноценная васкуляризация уретры.
Все описанные структуры эстрогензависимы и подвергаются развитию атрофических процессов при возникновении возрастного эстрогенного дефицита. Следует отметить, что в женском организме потенцирование влияния симпатической нервной системы на функции сфинктерного аппарата мочевого пузыря зависит от циклических изменений в яичниках, которые происходят как на протяжении всей жизни, так и в течение одного менструального цикла.
Среди множества факторов, влияющих на уродинамику мочевых путей у женщин репродуктивного возраста, значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованному влиянию на а- и в-адренергические рецепторы. Оно состоит в потенцировании влияния симпатической нервной системы путем сенсибилизации а-адренорецепторов эстрогенами и в-адренорецепторов прогестероном.
Удержание мочи обеспечивается взаимодействием уретральных и экстрауретральных факторов, а также правильным анатомическим положением внутренних половых органов.
Механизмы, обеспечивающие удержание мочи, таковы:
• уретральные силы «закрытия»;
• нормальная эластичность уретры;
• гормональные факторы;
• контроль центральной и периферической нервной системой;
• нормальное анатомическое положение мочевого пузыря и уретры;
• правильное распределение внутрибрюшного давления;
• сохранность поперечнополосатой мускулатуры уретры и парауретральной зоны;
• сохранность гладкой мускулатуры уретры;
• равномерность фазы накопления;
• нормальные функциональные пузырно-уретральные взаимоотношения;
• постоянство максимального уретрального давления.
В диагностике недержания мочи используют следующие методы обследования.
Осмотр на гинекологическом кресле имеет большое диагностическое значение. Определяют наличие и степень опущения стенок влагалища, матки, цистоцеле. Существуют различные классификации цистоцеле и пролапса гениталий.
Наиболее проста классификация Green (1962), которая предусматривает четыре позиции мочевого пузыря по отношению к интроитусу, что упрощает клиническое обследование:
• Цистоцеле I степени обнаруживается лишь при натуживании и не выходит за пределы влагалища.
• Цистоцеле II степени обнаруживается без натуживания, а при натуживании находится в зоне интроитуса.
Цистоцеле III степени без натуживания обнаруживается в зоне интроитуса, а при натуживании выходит ниже уровня наружных половых губ. При цистоцеле IV степени передняя стенка влагалища находится вне полости влагалища.
Кашлевой тест выполняют для визуального доказательства наличия недержания мочи при напряжении. Во многих работах была доказана связь положительного кашлевого теста и несостоятельности замыкательного аппарата уретры. Положительный кашлевой тест имеет высокую прогностическую ценность и специфичность в диагностике недержания мочи при напряжении — до 89%. Отмечено, что при значительном опущении передней стенки влагалища и матки тест может быть отрицательным, подразумевая возможность наличия так называемой скрытой формы недержания мочи.
Более ограниченное применение в настоящее время имеет исследование элевации шейки мочевого пузыря, одним диагностическим тестом, выполняемым при влагалищном исследовании, служит Q-тип-тест. Его задача — количественное определение мобильности шейки мочевого пузыря при напряжении. В целях количественного измерения угла наклона используют гониометр. Однако впоследствии было доказано, что тест нельзя считать специфичным для недержания мочи.
Для более точного выявления потери мочи при напряжении был предложен прокладочный тест. Существует несколько его разновидностей, суть вариаций заключается в физических нагрузках, времени теста, оценке результатов. В большинстве исследований прокладочный тест признан значимым в диагностике недержания мочи при напряжении.
Среди дополнительных методов диагностики недержания мочи при напряжении одним из первых стали рентгенологические методы исследования, в частности уретронистография. Данный метод сыграл важную роль в изучении нормальной анатомии тазового дна. С его помощью были описаны форма мочевого пузыря, положение шейки мочевого пузыря и динамика его изменений в положении стоя в покое и при напряжении. Для лучшей визуализации уретры метод был модифицирован — предложено введение в уретру металлической цепочки.
При этом исследовании определяли задний пузырно-уретральный угол, угол наклона уретральной оси к вертикали, уретросимфизарный угол, лонно-уретральное расстояние, открытие шейки мочевого пузыря и наблюдали подтекание мочи. Впоследствии специфичность определения этих углов в отношении наличия недержания мочи была подвергнута сомнению.
С появлением ультразвукового исследования (УЗИ) рентгенологический метод отошел на второй план, что было доказано в многочисленных исследованиях. По данным Johnson, правильно выполненное УЗИ промежностным или влагалищным доступом позволяет получить ту же информацию, что и уретроцистография. Данные исследования соответствуют клиническим, исключают необходимость выполнения уретроцистографии и тем самым избавляют больную от лучевой нагрузки (рис. 5-7, 5-8).
Рис. 5-7. Ультрасонограмма (промежностное сканирование). Определяются значительное цистоцеле и дислокация уретровезикального сегмента (Пушкарь Д.Ю., 1996).
Рис. 5-8. Ультразвуковая микционная уретроцистоскопия в сочетании с урофлоуметрией (эхо-уродинамическое исследование) (Газимиев М.А., 1999).
С появлением уродинамического метода исследования начался новый этап изучения патогенеза недержания мочи. Адекватное уродинамическое исследование, дополненное дневником мочеиспусканий, служит основой для выбора рациональной терапии нарушений мочеиспускания. Цель уродинамического исследования — определение и количественное измерение параметров накопительной и эвакуаторной функций мочевого пузыря.
Данный метод дает возможность диагностировать гиперактивность детрузора, нестабильность уретры, детрузорно-сфинктерную диссинергию, нарушение тонуса и сократительной способности детрузора. Появление видеоуродинамики позволяет проводить уродинамическое исследование, одновременно визуально наблюдая за положением и состоянием шейки мочевого пузыря, видеть начало подтекания мочи (рис. 5-9, 5-10).
Рис. 5-9. Цистограмма в сочетании с уродинамическим исследованием. Определяется выраженное цистоцеле с подтеканием мочи в положении стоя.
Рис. 5-10. Видеоуродинамические исследования: а — недержание мочи вследствие недостаточности замыкательного аппарата; б — сокращения детрузора при его гиперактивности в фазе наполнения (Ostergard D.R., Bent А.Е., 1991).
В последнее время появились работы по применению магнитно-резонансной томографии (МРТ) при обследовании женщин с недержанием мочи при напряжении. Отдельные сообщения о применении МРТ у больных с недержанием мочи ограничиваются лишь описательной характеристикой метода (рис. 5-11).
Рис. 5-11. Магнитно-резонансные томограммы больных со сложными формами недержания мочи (сагиттальное сканирование) (Пушкарь Д.Ю., 1996).
В соответствии с классификацией, предложенной ICS, выделяют следующие группы симптомов нарушения функции нижних мочевых путей: симптомы накопления, симптомы опорожнения и симптомы после опорожнения.
источник
Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональные основы недержания мочи у женщин
«ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН»
14.01.23 — Урология (мед. науки)
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)
доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Д.Ю.
Лоран Олег Борисович — доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.
Дутов Валерий Викторович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.
Попов Александр Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий отделением эндоскопической гинекологии ГБУЗ Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова МЗ РФ
Защита состоится «10» декабря 2014 г. в АО часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского
государственного медико-стоматологического университета
имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте
Автореферат разослан_2014 г.
Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,
профессор Акуленко Лариса Вениаминовна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Недержание мочи у женщин — это одна из наиболее распространенных заболеваний в женской урологии и урогинекологии. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении этого состояния, что связано, в первую очередь, с широким внедрением в клиническую практику операций с применением свободных субуретральных синтетических петель (Лоран, 2008). Несмотря на это, многие вопросы касательно механизмов удержания мочи остаются неясными. Более того, по данным разных авторов, рецидивы недержания мочи после хирургического лечения достигают 20% (Lose, 1990). Остаются открытыми вопросы устранения недержания мочи у пациенток в детородном возрасте, когда применение синтетических протезов не всегда желательно. Эти и другие факты делают актуальным дальнейшее изучение механизмов удержания мочи у женщин, а также патогенеза недержания мочи.
Владение детальной информацией о биомеханике процесса удержания мочи, а также об этиологии этого заболевания может быть полезно для разработки новых методов лечения и улучшения уже существующих (Аляев, 2012). Для решения данной задачи было разработано несколько концепций. На сегодняшний день данные о механизмах удержания мочи у женщин ограничиваются тремя противоречивыми теориями, которые, следует заметить, были предложены для объяснения уже существующих методов лечения: теорией трансмиссии давления, интегральной и гамачной теориями. Тем не менее, принципы этих теорий никогда не были подтверждены биомеханическим путём. В последние годы неуклонно возрастает интерес к уродинамике нижних мочевых путей у пациентов, страдающих различными формами недержания мочи. Основные исследования в нашей стране выполнялись в рамках работ О.Б. Лорана (2000), Мазо Е.Б. (2003), Айламазяна Э.К. (2003), Г.Г. Кривобородова (2004), Ю.Г. Аляева (2012) и других авторов (Гаджиева, 2010; Пушкарь, 2010) по изучению патогенеза
недержания мочи и недержания мочи у женщин, Сегодня уродинамические исследования нижних мочевых путей позволяют не только оценивать функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуации мочи (Лоран, 1982). Изучение уродинамики нижних мочевых путей у больных, страдающих расстройствами мочеиспусканий, позволит выявить причины этого состояния и применить патогенетически обоснованное лечение, что, в свою очередь, обеспечит наилучшие результаты в лечении этой сложной категории больных.
Эффективность устранения недержания мочи с помощью хирургической операции с применением субуретральной петли колеблется от 67% до 96% (Novara, 2007). Данные литературы по частоте рецидивов и послеоперационных осложнений остаются противоречивыми (Novara, 2008). Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов. Отдаленные результаты применения синтетических петель все еще остаются предметом тщательного изучения. Таким образом, изучение патофизиологии недержания мочи, уродинамики нижних мочевых путей, а также разработка комплексных методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин — актуальные вопросы современной женской урологии и урогинекологии, требующие дальнейшего изучения и лечения.
Целью исследования является улучшение методов обследования и лечения женщин, страдающих различными формами недержания мочи с учетом особенностей патофизиологии этого заболевания.
Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:
1. Изучить функциональные особенности и уродинамику нижних мочевых путей пациенток, страдающих различными формами недержания мочи
2. Создать формулу континенции, учитывающую все факторы, способствующие удержанию мочи, позволяющую рассчитывать давление потери мочи для больных, страдающих недержанием мочи при напряжении
3. Изучить анатомо-топографические особенности уретры, мочевого пузыря и тазового дна при помощи магнитно-резонансной томографии у больных недержанием мочи.
4. Разработать метод изучения нормальной и патологической подвижности тазового дна у пациенток, страдающих недержанием мочи и другими тазовыми расстройствами.
5. Изучить взаимодействие мышц тазового дна и сфинктера уретры у больных с недержанием мочи.
6. Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения недержания мочи при напряжении.
7. Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения смешанной формы недержания мочи.
1. Впервые разработан диагностический комплекс изучения уродинамических свойств уретры, включающий статические и динамические тесты, сформулированы особенности функции уретры для пациенток разных возрастных групп.
2. Впервые сформулировано уравнение континенции, позволяющее рассчитывать давление потери мочи с учетом основных факторов, ответственных за континенцию у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении.
3. Впервые разработан метод оценки анатомии уретры и мочевого пузыря при магнитно-резонансной томографии в сагиттальной проекции с определением площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения.
4. Впервые разработан метод создания цифровой трехмерной модели тазового дна и уретры у женщин, страдающих различными расстройствами мочеиспусканий, позволяющий оценить естественную и патологическую подвижность стенок влагалища в покое и при физическом усилии.
5. Впервые выявлены факторы патогенеза недержания мочи, связанные с биомеханикой полуциркулярного дистального сфинктера уретры и тазового дна, в частности леватора ануса, сформулирована обновленная концепция патогенеза недержания мочи.
6. Впервые изучены отдаленные результаты, эффективность и безопасность применения операций с использованием субуретральных синтетических петель у больных с разными формами недержания мочи.
Положения, выносимые на защиту
1. При расчете давления потери мочи следует учитывать факторы активной и пассивной резистентности уретры и шейки мочевого пузыря, а также изменения уретрального давления, связанные с положением тела, наполненностью мочевого пузыря и кашлевой нагрузкой. Непроизвольное выделение мочи при физических усилиях может происходить, если давление в мочевом пузыре превосходит внутриуретральное давление, которое может быть рассчитано по предложенной формуле.
2. У больных недержанием мочи подвижность тазового дна и передней стенки влагалища значительно превосходит таковую в контрольной группе. Это сопровождается каудальным смещением шейки мочевого пузыря и ротацией уретры. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры. Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях
физических нагрузок, кашле или чихании.
3. Эффективность петлевых операций при лечении недержания мочи может быть связана с улучшением работы наружного сфинктера уретры посредством его фиксации в зоне воздействия тазового дна, а также с увеличением пассивной резистентности уретры.
4. Операции с использованием синтетической субуретральной петли являются высокоэффективными и безопасными в отдаленном периоде наблюдения для лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин вне зависимости от типа доступа (трансобтураторного или позадилонного), а частота осложнений, не связана с возрастом, индексом массы тела и особенностями акушерского анамнеза.
Практическая значимость исследования
Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволит оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволит изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии позволит оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения создадут дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. Евдокимова, отделения женской урологии Московской городской клинической больницы № 50. Полученные результаты позволили применить критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин с целью изучения причин недержания мочи и уточнения тактики лечения. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволило оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволило изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи с оценкой состояния тазового дна. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии создало возможность оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат, новым метод оценки состояния уретры позволил оптимизировать диагностику пациенток с недержанием мочи. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения недержания мочи при напряжении и смешанной формы недержания создали дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.
Результаты работы доложены на XII Съезде Российского общества урологов в г. Москве в 2012 г., Европейской урологической академии в 2014 г. в Париже, на Глобальной конференции по симптомам нижних мочевых путей в Брюсселе (призовое место) в 2014 г., а также на ежегодном конгрессе Американской урологической ассоциации в Орландо в 2014 г. Результаты диссертации были представлены и обсуждены Форуме университетской науки МГМСУ им. А.Е. Евдокимова в 2014 г.
Личный вклад автора Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, выполнение комплексных уродинамических исследований, хирургическое лечение, а также анализ полученных данных. Автор обладает обширным опытом выполнения различных хирургических операций для устранения недержания мочи. Автором лично разработан метод трехмерного сканирования тазового дна и метод оценки подвижности уретры, выполнены исследования по созданию трехмерных моделей. Автором был разработан метод оценки состояния уретро-везикального сегмента при динамическом МРТ. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулирована концепция удержания мочи, разработана формула континенции.
По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 24 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 14 научных работ в международных изданиях, в том числе 4 статьи, цитируемые Scopus и Pubmed, 2 патента на изобретение и 1 монография.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 249 страницах, в 8 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 33 таблицы, 1 диаграмму и 54 рисунка.
Работа основана на анализе данных в общей сложности 1314 пациенток, находящихся в клинике урологии с 2001 по 2013 годы по поводу различных форм недержания мочи. В данном разделе приводятся основные методы исследований, которые применялись в ходе выполнения работы. Кроме того, здесь же приведены методы хирургического лечения недержания мочи у женщин, которые мы применяли при лечении пациенток в нашей клинике.
Основным методом исследования функции нижних мочевых путей у больных недержанием мочи в работе являлось комплексное уродинамическое исследование, которое включает в себя целый ряд различных процедур, основными из которых являются урофлоуметрия, цистометрия наполнения, цистометрия опорожнения (давление-поток) и профилометрия уретры. Для изучения анатомии уретры и ее сфинктера применялась магнитно-резонансная томография малого таза с последующим анализом корональных и сагиттальных срезов на уровне уретры, шейки мочевого пузыря и лонно-уретральных связок.. Более того, нами предложен метод создания математической трехмерной модели тазового дна, который позволяет формулировать ЗД компьютерную модель передней стенки влагалища и уретры в покое и при натуживании. Все эти методы приведены в подробности ниже.
Техника урофлоуметрии, цистометрии наполнения и опорожнения (исследование «давление-поток») не отличалась от стандартно принятой. Всем больным выполнялась расширенная профилометрия с применением статических и динамических тестов. Скорость движения пуллера составляла 2 мм/сек. для тех случаев, когда пациент находился в сидячем или лежачем положении. При выполнении профилометрии в положении стоя, катетер извлекался в ручную. Начальная профилометрия уретры выполнялась при
опорожненном мочевом пузыре, далее мочевой пузырь наполнялся ретроградно при помощи помпы уродинамической установки до появления выраженного позыва к мочеиспусканию (обычно 250 — 350 мл). Ориентация бокового отверстия трех-ходового катетера была строго латеральной. После выполнения стандартного теста в положении сидя или лежа, больная сокращала мышцы тазового дна по команде исследователя, при этом регистрировалось максимальное уретральное давление и его изменения в момент сокращения мышц. Далее выполнялся кашлевой тест (5-8 интенсивных покашливаний) с измерением максимального уретрального давления — стресс-профилометрия уретры. После этого измерялось давление утечки мочи при натуживании. В последующем повторно измерялось максимальное уретральное давление до и через пять минут после кашлевой нагрузки (10-15 интенсивных покашливаний). В завершение выполнялась профилометрия уретры в положении стоя.
Методика динамического МРТ тазового дна
С целью повышения точности диагностики цистоцеле и гипермобильности уретры нами разработан собственный протокол магнитно-резонансного исследования органов таза (заявка на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013г).
Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят динамическую магнитно-резонансную томографию тазового дна с контрастированием влагалища. Методика предусматривает динамическое МРТ после повышения внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы) в течение не менее 10 секунд. Для определения степени релаксации тазового дна, либо оценки степени опущения органов, на сагиттальном Т2- взвешенном МР-изображении проводят горизонтальную линию от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. Способ позволяет повысить точность диагностики гипермобильности уретры. Измерение перпендикуляра, опущенного от горизонтальной линии на лобково-копчиковую линию позволяет определить степень релаксации тазового дна.
Рисунок 1. Лонно-уретральный треугольник (указан стрелкой) образован линиями, проведенными вдоль уретры, шейки мочевого пузыря и лонного сочленения.
С целью определения локализации шейки мочевого пузыря в сагитальной I проекции использовалось соотношение шейки пузыря к линии, проведенной I вдоль лонной кости и к перпендикулярной линии, начинающейся от нижнего края лонного сочленения. С целью расчета взаимоотношения уретры, шейки мочевого пузыря к костным структурам таза нами предложена методика
расчета площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения (рисунок 1).
Способ оценки подвижности тазового дна у женщин с использованием трехмерного моделирования
Задача исследования была направлена на выявление патологической подвижности тазового дна на ранней стадии заболевания до его клинических проявлений, обеспечивая возможность проведения профилактических мероприятий (тренировка мышц тазового дна, методика биологической обратной связи) и объективизации данных динамического наблюдения; а также диагностика степени и типа опущения тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи, планирование объема хирургической коррекции, включая выбор метода, с учетом индивидуальных резервов
подвижности тазового дна во избежание создания гиперкоррекции тазового дна и развития функциональных осложнений (тазовые боли, диспареуния, вновь возникшее недержание мочи при напряжении, запоры).
Сущность предложенного метода заключается в создании реконструкции тазового дна с помощью метода оптической фотометрии. Технический результат метода представляет собой оценку подвижности тазового дна путем определения динамики изменения объема пролапса от состояния покоя к состоянию напряжения (повышения внутрибрюшного давления/проба Вальсальва).
Для создания модели тазового дна был использован трехмерный сканер Artec™ модель Eva™ (ООО «Artec Group», Россия), в основе работы которого лежит принцип структурированной подсветки — оптический метод, позволяющий оцифровывать за один кадр достаточно большую область поверхности снимаемого объекта (рисунок 2). Съемка поверхности объекта проходила с частотой до 16 кадров в секунду. В результате получали трехмерную математическую модель тазового дна (рисунок 3).
Рисунок 2. Портативный сканер Артек (Россия), использованный в исследовании
Рисунок 3. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое.
Рисунок 4. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое.
Далее выполнялось построение плоскости через край данной фигуры, после чего плоскость перемещают вне полости фигуры и рассчитывают площадь и объем данной фигуры (рисунок 4).
Операции ТУТ и ТУТ-0 были выполнены пятью хирургами по стандартной методике согласно утвержденному общепринятому протоколу. Большинство (987, 91,3%) вмешательств проведены под спинномозговой анестезией, в остальных случаях операции выполнялись с использованием общей анестезии. Часть пациенток, страдавших и недержанием мочи, и пролапсом гениталий (121, 11,19%) одномоментно перенесли операции по
Методы хирургического лечения недержания мочи
коррекции пролапса, такие как передняя или задняя кольпорафия, влагалищная гистерэктомия.
Для описания цифровых данных мы использовали средние значения и значения стандартных отклонений. Категориальные данные представлялись в виде процентных соотношений. Для статистического анализа взаимосвязанных выборок использовался метод Вилкоксона. Для анализа независимых выборок использовался критерий Хи2. Анализ материала осуществлялся при помощи программы Статистика 6.0.
Для статистического анализа и расчета необходимой выборки вероятность эффективности операции с использованием свободной субуретральной петли была принята за 90%. Разница в 20% в эффективности операций оценивалась как клинически значимая. Таким образом, для обнаружения 20% разницы с а-значением 0,05 и мощностью 80% в каждой группе должно было быть не менее 72 человек. При этом изучались качественные и количественные параметры. Статистически значимым уровнем считалось р-уа1ие равное 0.05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Уродинамика нижних мочевых путей при недержании мочи
В работе выполнен анализ данных комплексного уродинамического исследования больных недержанием мочи. У женщин, страдающих различными нарушениями функции НМП, в отличие от здоровых женщин, возраст оказывает существенное влияние на максимальную и среднюю скорость потока мочи, что видно из таблицы 1.
Влияние возраста на объемную скорость потока мочи у женщин с недержанием мочи: с увеличением возраста скорость мочеиспускания снижается
Возраст Число пациенток От ах С^е
Уродинамические свойства уретры
Предпринят ретроспективный анализ данных 70 пациенток, которым ранее в нашей клинике выполнялось комплексное уродинамическое исследование, включая профилометрию уретры, из-за различных расстройств мочеиспускания. Не включены в исследование данные пациенток, страдавших нейрогенными расстройствами мочеиспускания или имевших значительный пролапс гениталий (более 2 степени по классификации РОР- 0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05
Гиперактивность детрузора по цистометрии наполнения 14,1% 41,7% 76,2% >0,05 0,05 >0,05 >0,05
Уродинамическое стрессовое мочи 47% 25% 4% 0,05 0,05 >0,05 >0,05
* статистически достоверный результат
Еще одной задачей исследования являлось изучение различных механизмов удержания мочи у женщин. Одним из основных выводов настоящей работы является изменения давления закрытия уретры в зависимости от наполнения мочевого пузыря. Согласно полученным данным, давление в уретре в значительной степени зависит от наполненности мочевого пузыря, при чем наполнение мочевого пузыря приводит к снижению давления в пузыре, в особенности у больных, страдающих недержанием мочи на 18% (с 52 до 44 см водн.ст.). Это снижение давления закрытия уретры достигало достоверных значений у больных пожилого возраста. Можно предположить, что при наполнении мочевого пузыря происходит определенная деформация
сфинктера уретры, что приводит к его смещению и нарушению его замыкательной функции.
Рисунок 5. Распределение значений давления закрытия уретры у больных различного возраста на диаграмме рассеяния: отмечается обратная корреляция между возрастом больных и давлением закрытия уретры (белая линия); в качестве разделительного возраста выбрано значение в 65 лет, так как определяется двухмерное рассеяние данных (синяя линия).
Согласно полученным нами данным, давление закрытия уретры в покое было ниже у больных, предъявлявших жалобы на недержание мочи при физических усилиях, и, особенно, старшей возрастной группы. При анализе же динамических тестов выявились определенные различия, в частности, в положении стоя давление закрытия уретры снижалось у больных, страдающих стрессовым (с 44 до 37 см водн.ст., 16%) и смешенным недержанием мочи (с 46 до 40 см водн.ст., 13%). Это снижение уретрального давления также было связано с возрастом. Возможным объяснением этого феномена может быть лишь то, что в положении стоя изменяется соотношение сфинктера уретры к тазовому дну, что, возможно, может приводить к нарушению его
замыкательной функции. Показательным является тот факт, что давление закрытия уретры не меняется в положении стоя у женщин без недержания мочи.
Стресс-профилометрия приводит к снижению давления закрытия уретры. Это связано, скорее всего, с динамическими процессами, происходящими в тазовом дне, во время кашлевой нагрузки, или же с частичным открытием уретры под воздействием увеличивающегося давления в мочевом пузыре. Полученные нами данные указывают на то, что снижение давления происходит во всех случаях, за исключением пациенток с императивным недержанием. Изменения давления закрытия уретры при стресс-профилометрии составили: у больных, страдающих недержанием мочи — 10% (с 50 до 45 см водн.ст.), в особенности стрессовым недержанием — 13% (с 44 до 38 см водн.ст.), со смешанным недержанием — 13% (с 46 до 40 см водн.ст.). У больных с императивным недержанием мочи стресс-профилометрия не приводила к существенному снижению давления закрытия уретры (с 58 до 55 см водн.ст., р=0.6)
Влияние положения тела на давление закрытия уретры больных, страдающих
различными формами недержания мочи и без недержания мочи
Пациенты Количество Давление закрытия уретры при наполненном мочевом пузыре в положении лежа (стандартная профилометрия) Давление закрытия уретры при наполненном мочевом пузыре в положении стоя Р
Недержание мочи 59 50+-30 44+-18 0.01
Стрессовое недержание 17 44+-20 37+-24 0.02 *
Смешанное недержание 22 46+-25 40+-24 0.13
Императивное недержание 20 58+-39 52+-32 0.2
Контрольная группа (без недержания мочи) 11 69+-30 68+-34 0.46
* Отмечается статистически значимое уменьшение давления закрытия уретры в положении стоя у больных, страдающих стрессовой и смешанной формами недержания мочи.
Рисунок 6. Влияние положения тела на давление закрытия уретры: первая кривая выполнена в положении лежа, вторая и третья в положении стоя. С изменением положения тела давление закрытия уретры меняется, это может быть связано как с частичным открытием шейки мочевого пузыря и укорочением уретры, так и с дисфункцией сфинктера уретры, связанной со смещением тазового дна.
Еще одним динамическим тестом, описывающим функцию уретры, является измерение давления закрытия после интенсивной кашлевой нагрузки -так называемый тест на «утомляемость». Этот тест был описан Deffieux в 2007 году и основывался на гипотезе, что при интенсивной физической нагрузке возникает истощение мышц сфинктера уретры, что может приводить к недержанию мочи. В нашем исследовании наиболее выраженное снижение давления отмечалось у больных, страдающих недержанием мочи (с 50 до 41 см водн.ст., 18%), в особенности стрессовым недержанием (с 44 до 35 см водн.ст., 20%). В то же время у больных с императивным недержанием мочи кашлевая нагрузка не приводила к существенному снижению давления закрытия уретры (с 58 до 52 см водн.ст., р=0.5).
Результаты исследования позволяют сформулировать основные тесты для пациенток разного возраста. Так, для пожилых больных, основным аспектом является снижение давления закрытия в покое и, соответственно, при любых динамических тестах. В группе же пациенток более молодого возраста давление закрытия уретры в покое может быть в пределах нормы, и тогда
совокупность динамических тестов может подтвердить диагноз. Основным
ограничением нашего исследования безусловно является его ретроспективный дизайн. Кроме того, разделение пациенток по возрасту не всегда учитывает их гормональный статус, акушерский и гинекологический анамнез и многое другое. Безусловно, эти факторы могут влиять на давление закрытия уретры, но в то же время, полученные результаты основаны на тщательном статистическом анализе данных. Основными выводами нашего исследования являются снижение давления закрытия уретры при наполнении мочевого пузыря или же в положении стоя у пациенток с недержанием мочи пожилого возраста. Комплекс статических и динамических тестов позволяет изучить и описать функцию уретры у женщин с различными формами недержания мочи.
Моделирование функции нижних мочевых путей: формула континенции
Создание формулы континенции имеет как теоретическое значение для изучения и моделирования функции удержания мочи, так и практическое, связанное с созданием новых методов лечения, которые смогут изменить те или иные факторы, участвующие в этом процессе.
Принято считать, что недержание мочи — это результат превалирования давления в мочевом пузыре над давлением в уретре. Эта теория основывается на идее Эндхорлинга о трансмиссии абдоминального давления на уретру при физических усилиях. Линейная взаимосвязь между давлением в мочевом пузыре и уретре при кашле — основа для определения формулы континенции. Стандартная формула, основанная на этом принципе, следующая:
Р урет. стресс — Р урет. в покое = а (Р вез стресс — Р вез в покое), где а — это коэффициент трансмиссии давления на уретру.
Другим часто используемым уродинамическим термином является максимальное уретральное давление (МУД), которое, по сути равно давлению уретры в покое (Р урет. в покое ) и, в свою очередь, сумме максимального
давления закрытия уретры (ДЗУмакс) и давлению в мочевом пузыре в покое. На основании вышесказанного формула может быть модифицирована:
Давление потери мочи (стресс) =
МУД — а Рвез в покое ДЗУмакс
Очевидно, что данная формула не отражает многие другие факторы, участвующие в удержании мочи и является упрощенной.
Согласно нашим данным, детрузорное давление в начале мочеиспускания было значительно ниже у женщин с недержанием мочи при напряжении, чем у здоровых. Градиент, или угол наклона графика «давление-поток», позволяет получить полезную информацию об эластических свойствах уретры во время мочеиспускания. Чем более положителен градиент (ЛР/Л > 2 ст.), лидирующий компонент — матки, ректоцеле, энтероцеле. Все включенные в исследование пациентки имели жалобы на стрессовое недержанием мочи. Больные, страдающие цистоцеле были исключены из исследования, так как, как известно, цистоцеле часто ассоциируется с гипермобильностью уретры и недержанием мочи. Средний возраст больных составлял 67+-13 лет, средний период наличия жалоб на пролапс гениталий -5,6 лет. Большинство пациенток страдали опущением матки (17/27), другие же — ректоцеле (10/27). Всем больным в ходе предоперационного исследования была выполнена профилометрия уретры с репозицией пролапса с использованием кубического пессария и без него.
Согласно данным исследования, отмечается существенное снижение максимального давления закрытия уретры, наблюдаемое при использовании влагалищного пессария (103,94±66,99 смН20 и 60,00±36,35 смН20 соответственно, р=0,006) при доверительном интервале в 95%. Более того, отмечается значительное снижение других уродинамических показателей, таких как трансмиссия уретрального давления и функциональная длина уретры, однако, ни один из этих показателей не достиг статистически значимых уровней.
Уродинамические свойства уретры больных пролапсом гениталий, не страдающих недержанием мочи, с использованием влагалищного пессария и без него
Уродинамические показатели Без пессария С пессарием р-уа1ие
Общая длина уретры, мм, (ШЗО) 32,3±7,58 29,1±7,66 Р = 0,1349
ДЗУмакс, см Н20, (М±80) 103,94±66,99 60,00±36,35 Р = 0,0060*
Функциональная длина уретры, мм, (М±5В) 17,74±8,84 14,74±6,26 Р = 0,1613
Положительная трансмиссия уретрального давления, %, (95% ДИ) 64 (40,5387,47) 37 (17,53-56,47) Р = 0,0953
Максимальное уретральное давление, как и длина мочеиспускательного канала, уменьшаются с возрастом, что важно учитывать при проведении профилометрии женщинам, страдающим пролапсом гениталий и недержанием мочи. Как уже было сказано, у данной категории пациенток нередко наблюдается обструктивное мочеиспускание, что может препятствовать и снижать проявления потери мочи. В связи с чем, показатели уретрального давления в покое могут оказаться выше ожидаемых у пациенток при наличии цистоцеле. В данной ситуации необходимо рекомендуется выполнить данное исследование с репозицией пролапса тазовых органов. В отличии от вышеперечисленных данных, пациентки, включенные в настоящее исследование не страдали выраженным уретроцистоцеле, что позволяет нам полагать, что снижение давления закрытия уретры может быть связано с
дискоординацией работы полуциркулярного наружного сфинктера уретры вследствие блокады леватора ануса влагалищным пессарием. Подводя итоги нашей теории, мы сформулировали следующие тезисы, защиту которых привели выше:
• Биомеханика замыкательного аппарата женской уретры представлена комплексом различных мышечных структур, замкнутых круговых мышечных волокон и полуциркулярных волокон в зоне средней уретры.
• Продольные волокна уретры могут участвовать в замыкательной функции посредством уменьшения диаметра просвета уретры. Слизистая и подслизистая уретры участвуют в удержании мочи, обеспечивая оптимальную величину просвета уретры.
• Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях физических нагрузок, кашле или чихании.
• Существует анатомическая и механическая интеграция сфинктера уретры и тазового дна. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры и нарушением равновесия баланса сил.
Результаты хирургического лечения пациентов с недержанием мочи
Исследование, представленное нами, является результатом обобщения и анализа многолетнего опыта, накопленного в клинике урологии МГМСУ в оперативномом лечении недержания мочи у женщин [36].
Всего 1081 больная была прооперирована по поводу недержания мочи при напряжении или смешанной формы недержания мочи с преобладанием стрессового компонента (диаграмма 1). Больные, находящиеся в клинике урологии МГМСУ, проходили стандартное обследование, которое предусмотрено для пациентов, страдающих недержанием мочи.
Оперировано □ клиника по адноду недержания •■’■’ (и с¿001 па 7005 годы (пй!0315
Диаграмма 1. Распределение пациенток, получивших хирургическое лечение в клинике урологии МГМСУ.
Согласно принятой в клинике практике, все больные осматривались в клинике через 1 месяц после операции. В ходе этого визита пациенты проходят стандартное обследование, включающее в себя осмотр в гинекологическом кресле с кашлевым тестом, урофлоуметрию и определение остаточной мочи. Эти данные были проанализированы ретроспективно. Также были собраны данные о типе операции и интра- и послеоперационных осложнениях. Инфекцию мочевыводящих путей исключали путем бактериологического анализа мочи.
В период с 2009 по 2011 г. проведен проспективный опрос пациенток при помощи телефонного интервью. Пациентки были опрошены на предмет их удовлетворенности операцией с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая предусматривала 5 степеней удовлетворенности результатами лечения: 1 — очень не удовлетворена, 2 — не удовлетворена, 3 — удовлетворена, 4 — довольна, 5 — отлично. Для удобства статистического анализа результаты были объединены в три категории: не удовлетворена (1-2), удовлетворена (3) и очень довольна (4—5). В тех случаях, когда пациентки предъявляли жалобы, их приглашали в клинику на дополнительное обследование
Антропометрические данные пациенток 1-й и 2-й групп приведены в таблице 4. Значимых различий по возрасту, сроку наступления менопаузы, числу беременностей между пациентками двух групп не было. Индекс массы тела (ИМТ) пациенток 2-й группы был выше, чем у больных 1-й группы.
Спустя 1 месяц после операции в 1-й группе данные по результатам кашлевой пробы были собраны только у 187 пациенток из 207, что составило 90,33%, во 2-й — у 531 (93,15%). Как видно из таблицы 4, существенных различий в степени удовлетворенности пациенток в зависимости от использованного метода лечения не было. Подавляющее число пациенток было удовлетворено или очень довольно результатом операции.
Характеристика пациенток 1-й и 2-й групп
Характеристика 1-я группа 2-я группа Р
Возраст, годы 54,14±9,31 55,33±8,97 0,105
Роды 0/1/2/3 28/102/58/19 13,5/49,3/28,0/9,2 69/289/157/55 12,1/50,7/27,5/9,7 0,949
Число беременностей в анамнезе 5 58/31/52/66 28,02/14,98/25,12/31,88 175/79/134/182 30,7/13,86/23,51/31,93 0,882
Постменопауза нет/да 64/143 31/69 141/429 25/75 0,102
Как было указано ранее, изучение отдаленных результатов лечения
недержания мочи с применением позадилонной и трансобтураторной
синтетических петель проводилось в период с 2009 по 2011 г. включительно.
Средний период наблюдения в 1-й и 2-й группах составил 51,1±7,6 и 30,1±3
месяц соответственно. Для правильного применения методов статистического
анализа мы включили в исследование только тех пациенток, у которых были
проведены оба теста (кашлевая проба и ВАШ). Окончательный анализ включал
в себя данные 104 (50,24%) пациенток 1-й группы и 211 (37,01%) — 2-й.
Значительная часть пациенток 2-й группы не вошла в исследование по причине
короткого срока наблюдения (менее 12 мес). Несмотря на то что ранние
результаты кашлевой пробы свидетельствовали о превосходстве ТУТ-О, в ходе
длительного периода наблюдения различия в объективных и в субъективных
показателях эффективности лечения стерлись. Только 8,69% пациенток 1-й
группы и 13,27% — 2-й не были удовлетворены результатами операции
(р=0,091). Данные о частоте осложнений представлены в таблице 4. Травмы
мочевого пузыря случались чаще при использовании позадилонной техники
(5,35% против 0,56%; р = 0,001). Все травмы мочевого пузыря были
подтверждены цнстоскопически и лечились консервативно. Повреждение стенки влагалища случалось чаще при трансобтураторном методе (0 против 3,79%; р = 0,044). Частота других осложнений в группах была сопоставима.
Мы предположили, что осложнения могут коррелировать с возрастом, ИМТ и акушерским анамнезом. Для подтверждения этой теории мы сравнили характеристики пациенток 1-й и 2-й групп, у которых развились интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, с характеристиками пациенток, у которых осложнений не было. Оказалось, что частота интраоперационных осложнений ни в одной из групп не была связана с рассматриваемыми характеристиками.
Прогностическое значение кашлевой пробы
Кашлевая проба является наиболее распространенным методом субъективной оценки эффективности операций, направленных на удержание мочи. Однако до сих пор нет единого мнения относительно длительности периода, в течение которого кашлевая проба будет иметь прогностическую ценность. Прогностическая ценность кашлевой пробы у больных через 1 месяц и через 12 месяцев после операции оказалась высокой. У большинства (90,6%) больных, у которых кашлевая проба была отрицательной через 1 месяц после операции, она оставалась таковой и через 12 мес. В то же время у 14,8% пациенток, у которых наблюдалась потеря мочи при кашле через месяц после операции, кашлевая проба становилась отрицательной через год наблюдения. Но большинство больных с рецидивом заболевания (85,5%) даже через год после операции продолжали терять мочу при кашле. Статистический анализ доказал, что по результатам кашлевой пробы первого месяца можно сделать долгосрочный прогноз результатов с высокой вероятностью.
Лечение больных со смешанной формой недержанием мочи
Операция ТУТ-0 была выполнена 160 пациенткам, страдающим смешанной формой недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента. Этих пациенток мы включили в отдельную 3-ю группу. Средний возраст пациенток был 54,91±8,52 года, а средний ИМТ составил 27. У большинства (68,75%) пациенток наступила менопауза. Для выполнения сравнительного анализа мы использовали данные пациенток 2-й группы, при лечении которых была использована такая же субуретральная петля.
Отрицательная кашлевая проба наблюдалась у 141 (91,56%) пациентки со смешанным недержанием мочи и у 455 (85,69%) — со стрессовым. Только 7,91% пациенток, страдающих смешанным недержанием мочи, не были удовлетворены результатами операции. Статистически значимых различий показателей эффективности лечения в раннем и долгосрочном периодах наблюдения не выявлено. Частота операционных осложнений в группах в раннем и позднем послеоперационном периодах также была одинаковой.
Осложнения петлевых операций
При проведении петли позадилонным доступом существует риск перфорации мочевого пузыря и образования гематом. В нашем исследовании гематома встретилась с частотой 9,09% после операции ТУТ и 1,48% — после ТУТ-0 [13]. Использование операции ТУТ-О вместо ТУТ позволяет значительно снизить, но не полностью предотвратить перфорацию мочевого пузыря (0,56% против 5,35% соответственно).
Травма влагалища, боли в области бедер и паха чаще возникают при трансобтураторном методе, так как петля проходит через запирательные отверстия к паховой складке. В нашем исследовании мы также не обнаружили связи послеоперационных болей с тем или иным методом, однако для операции ТУТ-О, действительно, существует более высокий риск травмы стенки влагалища, в частности латерального свода (0% против 3,79%; р = 0,044) [9].
Считается, что операция TVT сопряжена с большим обструктивным компонентом по сравнению с операцией TVT-O. Но нашим данным остаточный объем мочи (более 100 мл) после операции был у 5,88% пациенток после операций TVT и 2,98% — после TVT-O (р=0,114), что согласуется с данными ранее проведенных работ. По результатам полученных нами данных, императивное недержание мочи и de novo гиперактивность мочевого пузыря были обнаружены у 2,14 и 8,02% пациенток после операции TVT и 1,49 и 4,84% — после операции TVT-0 соответственно.
источник