Неудачная операция по недержанию мочи

источник

Принято считать, что проблема недержания мочи касается исключительно пожилых людей. Это не верно. В зону риска часто попадают будущие мамочки, которые находятся на последних месяцах беременности.

Растущая матка оказывает сильное давление на мочевой пузырь. Иногда данный недуг провоцируют роды, в том числе, если они повторные, стремительные или осложненные.

Возрастает риск развития проблемы у курильщиков, людей страдающих ожирением и запорами. Влияет наследственная предрасположенность. Если ближайшие родственники сталкивались с недержанием мочи, то высока вероятность что и у человека будет данный недуг.

Представители прекрасной половины человечества вдвое чаще испытывают негативную симптоматику, нежели мужчины.

Медики называют подобное состояние инконтиненция. Согласно возникающей симптоматики заболевание имеет следующие типы:

1. Недержание мочи по причине стресса. Моча начинает подтекать когда возникает давление внутри брюшины: при страхе, тяжелых физических нагрузках, половом акте. Даже кашель, чихание и смех способен запустить процесс.
2. Ургентное. При котором женщина внезапно ощущает сильный позыв к мочеиспусканию при котором нет возможности среагировать. Что характерно, данная ситуация возникает при малом количестве мочи в пузыре.
3. Смешанная форма. Включает симптоматику первого и второго типа.

Возникает замкнутый круг: возникновение патологии приводит к стрессу, а он в свою очередь — главная причина недержания мочи.

Терапия ургентного недержания мочи проводится в основном консервативно. Оперативное лечение при этом типе недержании бывает очень редко. Если консервативная терапия не дает положительного результата у женщин, операция при недержании мочи – единственный выход.

А лечение стрессового недержания мочи происходит в основном оперативным методом. Существует много способов оперативной терапии стрессового недержания мочи.

Метод позволяет сократить ширину мочеиспускательного канала. Проводиться оперативным путем с применением местного наркоза.

Хирург под слизистую оболочку мочеиспускательного канала вводит специальное гелевое вещество. Процедура занимает несколько минут.

Точность проведения можно проконтролировать с помощью эндоскопического оборудования. Метод отличается быстротой проведения и эффективностью. Один из недостатков — необходимость повторного введения препарата. Процедуру проводят в большинстве клиник Российской Федерации.

Передняя кольпорафия — наиболее распространенная операция по избавлению от недержания мочи. Клинический эффект от проведения операции не долгий. Спустя год — ее эффективность составляет 70%, а по истечению 4-х лет — 20%. Возникает сильное рубцевание ткани, что ведет к невозможности проведения вмешательств направленных на удержание мочи.

Хирургом производится разрез во влагалище, после чего ткани расходятся по сторонам. Далее ткани, которые находятся вокруг уретры стягиваются по середине и накладывается шов из саморассасывающихся нитей. Хирург добивается поддержки мочеиспускательного канала, хотя и не на долгое время. Со временем эффект снижается.

Принцип выполнения процедуры — абдоминальный. Урологическая операция проводится путем подшивания ткани, которая находится вокруг мочеиспускательного канала к стенкам брюшины. Доступ может быть двух видов — открытый, производиться рассечение ткани, и лапароскопический, проводится прокол брюшной стенки.

Второй вид менее травматичен, он снижает кровопотерю, а также восстановительный период пребывания в стационаре. Недостаток проведения данной процедуры является проведение общего наркоза.

Заключительный этап процедуры — проведение цистоскопии. Она позволяет удостовериться в том, мочеиспускательный канал не травмирован.

При отсутствии осложнений — время пребывания в стационаре составляет одни сутки.

Суть слинговой операции при недержании мочи — протезирование с применением специальной ленты. Элемент который вживляется через определенное время обрастает тканью пациента и выполняет функции поддержки.

Важно серьезно подойти к подбору врача, учесть уровень квалификации и опыт. Оперативное вмешательство проводиться под местной анестезией, при этом пациентка в сознании. Рассекают переднюю стенку влагалища и еще два прокола. Через несколько месяцев следы становятся практически не видны.

Порой опытный специалист не в состоянии выявить следы проведения слинговой операции. Пациентку выписывают на следующий день. Восстановительный период длится на протяжении месяца. По истечению этого срока пациентка возвращается к нормальной жизни и половой активности.

Полностью избавиться от проблемы недержания мочи можно только с помощью оперативного вмешательства.

Основной способ справиться с проблемой — имплантация свободной синтетической петли.

Впервые данный метод был представлен медиками Швейцарского университета.

Введение специальной ленты обеспечивает поддержание уретры при увеличении внутрибрюшного давления.

Слинговая операция назначается в следующих случаях:

• недержание мочи, вызванное стрессом;
• смешанный тип.

• планирование зачатия;
• беременность;
• инфекционный или воспалительный процесс мочеполовых органов в активной фазе;
• прием кроворазжижающих препаратов.

Перед проведением хирургического вмешательства пациент проходит диагностическое исследование.

Альтернатива — комплекс упражнений, который позволяет улучшить состояние и справиться с легкой степенью недержания мочи. В некоторых случаях можно установить мини-петли.

При наличии иных патологий пациенту может потребоваться установка специальной сетки, которая поддерживает тазовое дно и параллельно борется с недержанием.

Существует масса преимуществ данного метода. Оперативное вмешательство практически не вызывает осложнений и практически всегда дает положительный результат. Есть возможность установить необходимое натяжение петли, так как врач постоянно контактирует с пациентом. Быстрота проведения. Процедура в среднем длится 30-40 минут.

Проводят операцию только врачи соответствующей квалификации с использованием новейшего оборудования.

Суть слинговой операции — установка в среднем участке уретры специальной петли. Ход операции такой:

1. Необходимо совершить два надреза: под уретрой и в нижней части брюшины.
2. Петля имеет иглы на концах, которые продевают через влагалище так, чтобы она оказалась под уретрой.
3. Далее осуществляется введение цистоскопа в мочевой пузырь. Это позволяет врачу убедиться в том, что мочевой пузырь и мочеиспускательный канал не поврежден.
4. Как только петля установлена и натянута, иглы удаляют. На надрезы накладывают швы из саморассасывающей нити, которые впоследствии полностью рассасываются.

Врачи, учитывая личные особенности организма, подбирают для пациента наиболее подходящий вариант обезболивания.

Если операция прошла успешно, врач после ее завершения сразу говорит об этом пациентке и отправляют в отделение хирургии для дальнейшего наблюдения.

Важный этап — предотвратить развитие воспалительного процесса, который заключается в применении медикаментозной терапии. При возникновении дискомфорта либо ухудшении самочувствия пациентке необходимо сказать об этом персоналу.

Период восстановления отличается быстротой. В течении суток показан строгий постельный режим. Катетер и тампон, введенный во влагалище остается в течении суток. На следующий день их извлекают, оценивают состояние и выписывают домой. В первое время пациенты часто ощущают проблемы с мочеиспусканием, это происходит по причине отечности органов. Через пару дней все наладится.

Слинговая операция пользуется популярностью, так как она менее травматичная и высокоэффективная. Качество ее выполнения зависит от квалификации и опыта хирурга, а также самой петли.

В ходе операции, существует вероятность повреждения мочевого пузыря. При возникновении подобной операции прокол зашивается с последующей установкой дренирующего катетера.

Частые осложнения после операции:

• увеличение температуры тела;
• лихорадка;
• боль в области разреза.

Подобная симптоматика проходит спустя несколько дней.

Отзывы об операциях при недержании мочи у женщин:

Недержание мочи началось в 45 лет. Это очень неприятная проблема для меня. Мне стыдно было появляться на людях, так как сильный позыв мог возникнуть где угодно. Стеснялась и откладывала визит к врачу, а зря. Спустя три года ситуация начала ухудшаться и я решилась пойти к урологу. Рассказав о своих жалобах врачу, была направлена на прохождение дополнительных анализов. Дополнительно посетила гинеколога, прошла УЗИ органов малого таза. После получения анализов врачом был вынесен вердикт о необходимости проведения слинговой операции. Я согласилась. Долго читала на просторах Интернета отзывы людей, которые перенесли операцию. Операция длилась недолго, в общей сложности полчаса. Я находилась в сознании и очень переживала. Врач меня обрадовал, что все прошло успешно. Под наблюдением я находилась еще день. После выписки состояние заметно улучшилось. Теперь я в состоянии контролировать процесс мочеиспускания. Операция меня вернула к нормальной жизни. Всем рекомендую.

С недержанием мочи столкнулась после родов. Порой чихание или кашель сразу приводил к непроизвольному мочеиспусканию. Врач рекомендовал специальные упражнения, которые не дали положительного результата. И я согласилась на операцию. Все прошло хорошо. Сейчас чувствую себя прекрасно.

источник

Стрессовое недержание мочи у женщин проявляется подтеканием мочи при чихании, кашле, физической нагрузке, часто сочетается с опущением стенок влагалища или даже выпадением матки. Лечение стрессового недержания мочи при небольшом количестве теряемой мочи может быть консервативным. При неэффективности консервативного лечения избавиться от данной патологии возможно только оперативным путем.

В настоящее время наиболее эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи у женщин является операция TVT или TVT-O (слинговые операции). Эти операции являются малоинвазивными и высокотехнологичными. Суть операции заключается в размещении под средней частью мочеиспускательного канала свободной синтетической петли, которая «поддерживает» уретру и препятствует потере мочи при напряжении.

Как и все операции, операция ТВТ имеет свои показания и противопоказания.

Показаниями к слинговым операциям являются изолированное стрессовое недержание мочи или сочетание стрессового недержания мочи с ургентным. При ургентном недержании пациентка теряет мочу во время частых неконтролируемых позывов к мочеиспусканию. Операция TVT при смешанных формах недержания мочи избавляет больную только от стрессового компонента, поэтому лечение должно быть комплексным и направленным на избавление и от ургентной составляющей.

• беременность,
• планируемая беременность,
• инфекционно-воспалительные изменения органов мочеполового тракта,
• прием препаратов, разжижающих кровь (необходимо отменить за 10 дней до планируемого оперативного лечения).

Уникальность слинговых операций заключается в том, что их можно проводить и в случае предшествующих неудачных оперативных вмешательствах по поводу стрессового недержания мочи.

Для уточнения диагноза всем пациенткам перед операцией выполняется комплексное уродинамическое исследование (КУДИ).

В нашей клинике успешно выполняются слинговые операции по поводу стрессового недержания мочи. Обследование больных проводится амбулаторно без отрыва от работы. Госпитализация осуществляется накануне операции. Длительность операции составляет около 30-40 минут, а длительность пребывания пациенток в стационаре – около 3 дней.

Записаться на консультацию по поводу недержания мочи можно по телефону указанному на нашем сайте.

Установка слингов TVT — хирургическая коррекция недержания мочи у женщин.

Операция включает имплантацию синтетической петли в пространство между мочеиспускательным каналом и передней стенкой влагалища. В результате происходит восстановление нормального угла между женским мочеиспускательным каналом и мочевым пузырем и устраняется недержание мочи.

Основным показанием является так называемое стрессовое недержание мочи, то есть ее непроизвольное выделении при кашле, чихании, смехе, наклонах и подъеме тяжестей, т.е. ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Такое выделение мочи не сопровождается позывами на мочеиспускание.

Стрессовое недержание мочи необходимо отличать от императивного, когда непроизвольное опорожнение мочевого пузыря происходит вследствие его повышенной чувствительности к наполнению. В таких случаях выделение мочи сопровождается позывом, который невозможно удержать. При этом, подкапывания мочи при повышении внутрибрюшного давления нет.

В ряде случаев возможно сочетание стрессового и императивного компонентов недержания мочи.

При легкой степени стрессового недержания специальные упражнения (тренировка мышц тазового дна) могут улучшить возможность самостоятельного контроля за непроизвольным выделением мочи.

При неэффективности упражнений и более тяжелых степенях стрессового недержания коррекция возможна только хирургическими методами. Ранее, до внедрения в практику синтетических петель, выполнялись пластические операции на влагалище с использованием укрепления структур, обеспечивающих механизм удержания мочи, при помощи местных тканей. По сравнению с операцией TVT, они были более травмотичны и менее эффективны. В качестве современных альтернатив TVT возможна установка мини-петель (mini TVT) и трансобтураторных петель (TOT), а также безыгольчатых (needleless) слингов.

При сочетании стрессового недержания с другой патологией тазового дна (выпадение матки, провисание мочевого пузыря и прямой кишки) может быть необходима установка более массивного синтетического импланта — сетки.

При смешанном недержании мочи возможна коррекция императивного компонента при помощи лекарственной терапии. Стрессовый компонент без хирургической операции устранить нельзя.

До операции необходима консультация уролога, терапевта и анестезиолога. Обязательным также является консультация гинеколога. При наличии воспалительного процесса или нарушения микрофлоры влагалища — его санация.

В большинстве случаев Вы госпитализируетесь в отделение накануне операции после прохождения предварительного обследования, включающего оценку общего состояния здоровья и проведение основных анализов.

Накануне операции вас осмотрит анестезиолог и назначит (непосредственно перед операцией) премедикацию (успокоительный препарат).

Перед операцией производится очищение кишечника (клизма или назначение слабительных препаратов).

Операционное поле (область лобка и наружных половых органов) подвергается бритью с целью предотвращения инфицирования операционной раны.

С вечера накануне операции и в день операции с утра необходимо воздерживаться от приема пищи и жидкости.

Пожалуйста, убедитесь, что вы проинформировали вашего лечащего врача о наличии у Вас какого-либо из нижеперечисленных факторов:

• искусственные клапаны сердца;
• стент коронарной артерии;
• протез сустава;
• протез кровеносного сосуда;
• нейрохирургические (ликворные) шунты;
• любые другие имплантаты;
• наличие непереносимости лекарственных препаратов;
• регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
• инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
• операции на тазовом дне в прошлом.

Операция проводится под спинальной анестезией (отключается чувствительность всех частей тела ниже поясницы при сохранении сознания). Операция занимает около 60 минут. Перед операцией Вам сделают инъекцию антибактериального препарата.

Через разрез на передней стенке влагалища под наружным отверстием мочеиспускательного канала хирург получает доступ к пространству между влагалищем и мочеиспускательным каналом. Он формирует «туннели» для установки поддерживающих частей петли. При помощи специальных инструментов боковые части петли проводятся через сформированные «туннели», ее боковые концы выводятся наружу через проколы в паховой области, а центральная часть оказывается под мочеиспускательным каналом.

Путем потягивания за боковые части хирург подтягивает центральную часть петли до соприкосновения с мочеиспускательным каналом. Мочевой пузырь наполняют, при помощи надавливания на лобковую область определяют достаточность поддерживания петлей мочеиспускательного канала (по наличию или отсутствию выделения мочи). После удостоверения в нормальной степени удержания мочи, боковые части петли удаляются. Разрез влагалища ушивается рассасывающимся швом. В мочевой пузырь после операции устанавливается трубка (катетер), так как сознательный контроль за его функцией в первые часы после анестезии отсутствует. Во влагалище устанавливается тампон.

Сразу по окончанию операции Вам расскажут, как она прошла.

• сообщить медицинскому персоналу о любом дискомфорте или боли;
• узнать, что Вам запрещено, и что разрешено делать;
• задавать все вопросы, которые у Вас возникают, персоналу отделения либо хирургам;
• убедиться, что Вам понятно, что было выполнено, и что предстоит делать далее.

Как правило, сразу после операции пациентка доставляется в хирургическое отделение. Учитывая малую травматичность операции и крайне низкий риск осложнений, пребывание в отделении реанимации не показано.

В течение первых суток рекомендуется соблюдать постельный режим. Вы будете получать противовоспалительную, обезболивающую и антибактериальную терапию.

На следующие сутки после операции при благоприятном течении послеоперационного периода тампон из влагалища и катетер из мочеиспускательного канала удаляются, и Вы начинаете мочиться самостоятельно. Эффект в плане удержания мочи наблюдается сразу же. В течение первых суток у некоторых пациенток может наблюдаться небольшое затруднение опорожнение мочевого пузыря, связанное с отеком в зоне операции и самостоятельно разрешающееся через несколько дней.

Риск осложнений после имплантаций синтетических петель низкий. В ходе операции возможно повреждение мочевого пузыря (перфорация), которое ушивается и требует дренирования мочевого пузыря катетером на срок 5-10 дней.

В первые сутки крайне редко наблюдается:

• кратковременное повышение температуры тела с ознобом;
• незначительная боль в области разреза (на 1-2 сутки).

В отдаленном периоде редко наблюдается сохранение недержания мочи или, наоборот, устойчивое затруднение мочеиспускания.

Возможным побочным эффектом спинальной анестезии (не операции) может быть головная боль и тошнота, сохраняющиеся на протяжении 5-7 дней.

К моменту выписки из клиники Вы должны:

• получить рекомендации на время вашего пребывания дома;
• узнать, когда Вы сможете вернуться к повседневной активности: ходить на работу, водить автомобиль, выполнять физические упражнения;
• в течение месяца после операции необходим половой покой;
• попросить телефон для связи, на случай, если что-то будет беспокоить Вас по возвращении домой;

Шов во влагалище заживает в течение 10-14 дней, снятие швов не является необходимым из-за рассасывающегося характера шовного материала.

При выписке из клиники Вы получите выписной эпикриз. Он содержит важную информацию о Вашем пребывании в клинике и Вашей операции. Если Вам понадобится обратиться к участковому гинекологу или урологу по любой причине, либо возникнет необходимость госпитализации, обязательно предъявите эту выписку, чтобы врач мог узнать о деталях Вашего лечения. Это особенно важно, если Вам понадобится посетить врача в первые дни после выписки.

Большинство пациентов чувствуют себя готовыми вернуться к работе через несколько дней после операции.

Если Вы ощущаете жар, озноб, резкую или постоянную нарастающую боль в области операции, какие-либо выделения из влагалища, выделение крови с мочой — обязательно обратитесь к своему урологу. В таком случае может быть необходима срочная повторная госпитализация.

Более подробную информацию о данном виде операции Вы можете получить у наших врачей. Записаться на консультацию по поводу стрессового недержания мочи можно по телефону, указанному на сайте.

источник

Недержание мочи – это непроизвольное, не поддающееся контролю выделение мочи, с которым может столкнуться каждый человек. Чаще всего эта проблема возникает у женщин из-за особенностей анатомического строения. По данным статистики около 40% женщин после 40 лет, и около 60% женщин после 50 лет страдают недержанием мочи. Вернее имели хотя бы какой-то период в жизни, когда недержание мочи было.

Несмотря на кажущуюся несущественность данной проблемы, недержание мочи влияет на все стороны жизни женщины, существенно ограничивая свободу перемещения и снижая качество жизни. Очевидное нежелание пациенток жаловаться на недержание мочи часто сочетается с отсутствием интереса медиков к этой проблеме. По данным многочисленных опросов, не более 60% докторов при сборе анамнеза не задают пациенткам вопроса об удержании мочи. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом, что приводит к тому, что недержание мочи воспринимается как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе.

Основные причины возникновения НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ у женщин.

— Осложненные, травматические или многократные роды;
— Операции на органах малого таза;
— Занятие тяжелой атлетикой и другими видами спорта;
— Тяжелый физический труд;
— Ожирение;
— Хронические воспалительные заболевания;
— Гормональная перестройка в постменопаузе;
— Травмы спинного мозга;
— Рассеянный склероз;
— Сахарный диабет;
— Опухоли;
— Лучевая терапия по поводу злокачественных опухолей женских половых органов;
— Аномалии развития
— Гиперактивный мочевой пузырь и др.

Прежде чем говорить о механизмах развития недержания мочи, остановимся на краткой анатомии (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия структур, участвующих в удержании мочи, у женщин

Процессы удержания мочи зависят от баланса между давлением, которое оказывается со стороны мочевого пузыря и брюшной полости, а также «силами сопротивления» — сфинктерами уретры и ее правильным анатомическим положением.

Можно выделить три основные группы причин недержания мочи у женщин:
• Нарушения взаимного расположения тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и других органов тазового дна) или чувствительности их нервных окончаний. Такие состояния возникают после осложнённых или многократных родов, операций на органах малого таза, занятий тяжёлой атлетикой и другими видами спорта, при ожирении, хронических воспалительных заболеваниях. Нормальное мочеиспускание обеспечивает работа мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, их мышц, а также фасций и связок, которые удерживают мочевой пузырь и мышцы таза.
• Во время климакса происходит гормональная перестройка, которая вызывает старение тканей, атрофию (истончение) слизистых оболочек органов мочеполовой системы, мышц, связок таза, что способствует недержанию мочи.
• Изменения со стороны нервной системы, сопровождающиеся нарушением работы тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, отклонения в развитии).

Существуют три основные формы недержания мочи
• Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении)
• Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь)
• Сочетание перечисленных двух форм называют «Смешанным недержанием мочи»
• Третий, наиболее редко встречающийся вид недержания мочи — парадоксальная ишурия (рис. 2)

Рис. 2. Механизмы неудержания мочи

Отдельной формой недержания мочи является парадоксальная ишурия. Она наступает в результате длительной задержки мочи, когда чрезмерно растягивается не только мышечная стенка мочевого пузыря, но и сфинктеры, и моча, поступающая в переполненный мочевой пузырь, непроизвольно, каплями выделяется наружу. Наиболее частой причиной парадоксальной ишурии у женщин является сужение уретры, в том числе связанное с гиперкоррекцией при выполнении слинговых операций (по поводу СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ).

Согласно определению ICS (Международному обществу удержания мочи) , недержание мочи — это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная. ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь) — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.
3. Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля.
4. Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
5. Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

Стрессовое недержание мочи связано с тем, что силы сфинктера уретры не хватает для того, чтобы сопротивляться давлению в мочевом пузыре. Это связано с двумя причинами:
1. Недостаточность непосредственно сфинктера, что бывает реже
2. Патологическая подвижность уретры, когда при нагрузке она становится почти вертикально и, от природы, слабый сфинктер уретры не позволяет удержать мочу, что приводит к ее подтеканию.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является следствием нарушений иннервации мочевого пузыря, когда сигнал о желании помочиться и, соответственно, сокращение мышц (детрузора) мочевого пузыря происхоит до того, как мочевой пузырь переполняется.

Кроме того, самопроизвольное подтекание мочи может наблюдаться при формировании свищей после оперативных вмешательств, чаще всего гинекологических.

Факторы риска недержания мочи

Возраст.
С возрастом имеется стойкая тенденция к повышению частоты недержания мочи из-за релаксации фасциального аппарата, поддерживающего уретру, а также повышения частоты неврологических нарушений и таких сопутствующих проблем, также способствующих недержанию мочи, как запоры, заболевания нервной системы и прочее.
Наследственность.
Существуют доказательства наследственной предрасположенности к так называемой «дисплазии соединительной ткани» — ее слабости, что может с большей вероятностью привести к стрессовому недержанию мочи.
Ожирение.
В ряде исследований была показана связь ожирения с недержанием мочи. Более того, после похудения частота недержания мочи несколько уменьшалась.
Беременность и роды.
Есть доказательства того, что беременности и роды повышают частоту недержания мочи. Интересен тот факт, что кесарево сечение само по себе не имеет особых преимуществ перед вагинальными родами, т.е. делать кесарево сечение для профилактики стрессового недержания мочи нет смысла.
Курение табака.
Имеются некоторые данные что стрессовое недержание мочи бывает чаще у курящих женщин. Считается, что это связано с повышенной частотой и силой кашля у этих женщин, что приводит к более раннему развитию анатомических дефектов связочного аппарата половых органов. А это в ряде случаев является причиной стрессового недержания мочи.

Проявления недержания мочи.
При стрессовом недержание мочи происходит непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи во время кашля, смеха, бега, ходьбы, занятия спортом, полового акта, при резком вставании и других физических действиях, которые приводят к повышению давления внутри брюшной полости и, следовательно, внутри мочевого пузыря. Стрессовое недержание мочи проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств.

При ургентном недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь и гиперактивный сфинктер мочевого пузыря) возникает непроизвольное подтекание мочи, связанное с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание (императивный позыв).

О смешанном недержании мочи говорят в случае, когда у женщины встречаются одновременно признаки вышеуказанных типов недержания мочи.

Наиболее часто отмечают стрессовое недержание мочи (до 80% всех случаев). Стрессовое недержание мочи часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает скрывать такую интимную болезнь ото всех, в т.ч. и от врачей. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязанными к дому, бросают работу, не появляются в общественных местах, прекращают половую жизнь, опасаются запаха и пр. Однако вовсе не обязательно жить с этой проблемой и просто менять прокладки. Современная урогинекология может помочь избавиться от этой проблемы раз и навсегда, и вернуться к нормальной полноценной жизни.

Как самостоятельно определить какая у Вас форма недержания мочи?

Для этого существует специально разработанный простой опросник:

Вопросы
1. У Вас есть частые мочеиспускания более 6 раз днем и 1 раза ночью?
2. Ощущаете ли Вы неудержимые позывы перед мочеиспусканием?
3. Выделяется ли у Вас моча ночью в положении на спине или перемене положения?
4. Выделяется ли у Вас моча при напряжении (бег, быстрая ходьба, поднятие тяжести, кашель)?
5. Усиливается ли позыв при шуме или контакте с водой?
6. Удается ли Вам удержать мочу при подтекании?
7. Количество подтекающей мочи.

Обследование при недержании мочи
Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному гинекологу (урологу), имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения.

Ниже приведены некоторые простейшие тесты, позволяющие правильно поставить дагноз.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Вальсальвы (Valsalva) или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.

У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
— увеличение веса менее чем 2 грамма -недержания мочи нет (1 стадия);
— увеличение веса на 2-10 граммов -потеря мочи от слабой до умеренной (2 стадия);
— увеличение веса на 10 — 50 граммов -тяжелая потеря мочи (3 стадия);
— увеличение веса более чем на 50 граммов — очень тяжелая потеря мочи (4 стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание, и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.

Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.bulbo-cavernosus, m.ishio-cavernosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.

В сложных случаях, когда нет уверенности в правильной оценке причины недержания мочи, может понадобиться ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и, в большинстве случаев, позволяют ограничить применение рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.

Третьим, наиболее углубленным этапом обследования является комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).

Показания для проведения КУДИ: подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций.

КУДИ является безальтернативным методом диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.

Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, — обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики. Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.

Как лечится стрессовое недержание мочи?

Выбор метода лечения стрессового недержания мочи определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы.

Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного стрессового недержания мочи на сегодняшний день не существует. Некоторой эффективностью обладают антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина, однако стоимость длительного лечения достаточно высока. Препарат идеально подходит при сочетании депрессивных расстройств с недержанием мочи при напряжении.

Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные пессарии. Более подробно о пессариях при стрессовом недержании мочи можно почитать по ссылке.

При легких степенях стрессового недержания мочи можно применять «подтяжку» субуретральной зоны с помощью лазера. Вариант лазерного лифтинга влагалища описан по ссылке.

Также возможна временная коррекция нетяжелых степеней стрессового недержания мочи путем введения под уретру филлеров (обычно гиалуроновая кислота высокой плотности).

В большинстве случаев недержания мочи при напряжении наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. На сегодняшний день существуют различные варианты операций: эндоскопические, лапароскопические, методы подвешивания шейки мочевого пузыря и малоинвазивные петлевые (слинговые) операции с использованием систем TVT и их аналогов.

Сегодня в оперативной гинекологии широко применяются синтетические материалы. В хирургии тазового дна у пациенток с дефектом соединительной ткани это особенно актуально, так как использование собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск развития рецидива пролапса.

В 1995 году U. Ulmsten предложил операцию TVT — новый метод лечения недержания мочи при напряжении с использованием свободной от натяжения проленовой петли, проведенной позадилонно под уретрой. Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Проленовая лента, помещенная в полиэтиленовый чехол при помощи специальных перфораторов проводится позадилонно со стороны влагалища под уретрой, после позиционирования ленты защитный чехол удаляется, свободные отрезки протеза отрезаются и погружаются под кожу, раны влагалища и кожи ушиваются.

С 2002 года широко применяется метод TVT obturator — трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.

Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.

Максимально целесообразным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции с применением синтетических субуретральных петель (системы TVT). Такие операции практически не имеют осложнений, очень эффективны и просты. Пациентке достаточно 24-48 часов находиться в клинике, после чего она практически сразу возвращается к обычной деятельности и качественно новой жизни. Благодаря инновационным системам TVT и прогрессивным неравнодушным докторам с 2001 г. миллионы женщин получили возможность начать комфортную жизнь заново без ограничений и стеснения [4].

Посмотреть мое видео одного из наиболее часто выполняемых гинекологами оперативных вмешательств при стрессовом недержании – операция TVT-o можно здесь.

Метод обезболивания при операции TVT-o:

• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз
• спинальная анестезия

Длительность пребывания в больнице:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны после операции TVT-o:

• боли в области внутренней поверхности бедра (менее 1%)
• гематомы в области размещения петли (серьезные очень редко)
• парадоксальная ишурия из-за избыточной коррекции (зависит от хирурга, очень редко при правильном выполнении)
• неэффективность по разным причинам (5-10%)
• инфекционные осложнения (менее 1%)

Какие анализы необходимы перед операцией TVT-o (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки

Рекомендации женщинам, перенесшим TVT или TVT-0.

Уретропексия свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 рекомендуется всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает. Противопоказанием к операции является текущая или планируемая беременность. Ожирение не является противопоказанием к выполнению уретропексии свободной синтетической петлей TVT или TVT-0.

После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжести в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.

Женщины с пролапсом гениталий не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления, обострение хронических бронхо-легочных заболеваний, подъем тяжести и т. д.

Пациентки предупреждаются о том, что петлевая пластика свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 не предупреждает риск возникновения у них симптомов гиперактивного мочевого пузыря в различные сроки после операции. Появление подобной симптоматики, возможно, потребует медикаментозного лечения. Для предупреждения императивных расстройств мочеиспускания у пациенток пери- и постменопаузального периода, наиболее подверженных риску развития этих симптомов, целесообразно назначение заместительной гормонотерапии или препаратов эстриола местно в сочетании с ноотропным препаратом пикамилоном, снижающим гипоксию детрузора, развивающуюся у большинства больных с возрастом.

При выполнении слинговых операций не стоит пренебрегать строгим соблюдением техники операции. Кажущаяся простота операции нередко приводит к печальным осложнениям. К одним из таких осложнений является гиперкоррекция, которая приводит к обструкции уретры, невозожности мочиться самостоятельно. К счастью, такие осложнения излечимы. Один из примеров рассечения петли после неудачной TVT-подобной операции можно посмотреть здесь.

Профилактика стрессового недержания мочи.
Основой профилактики недержания мочи при напряжении являются специальные комплексы упражнений для интимных и тазовых мышц, и сбалансированная физическая активность. Женщинам после 40 следует тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений, исключать поднятие тяжестей. Более всего подвержены развитию недержания мочи при напряжении женщины, рожавшие более 2-х раз и в большинстве случаев предотвратить развитие стрессового недержания мочи невозможно. В таких случаях при первых симптомах и подозрениях, следует обратиться к квалифицированному гинекологу или урологу, специалистам в области диагностики и лечения стрессового недержания мочи.

Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь).

Клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Синонимами ГМП являются ургентный синдром и синдром учащенного ургентного мочеиспускания.

Причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является детрузорная гиперактивность -уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения (Международное общество по удержанию).

Если у пациентки выявлено неврологическое заболевание (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), то это нейрогенная детрузорная гиперактивность. Когда причина детрузорной гиперактивности не ясна, принято говорить об идиопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии — нестабильность детрузора).

Детрузорная гиперактивность может быть выявлена у больных в разные сроки после операции TVT как новое расстройство мочеиспускания.
Появление ургентных (императивных) расстройств мочеиспускания с императивными позывами, поллакиурией, малообъемным мочеиспусканием, затрудненным мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря или эпизодами недержания мочи у пациенток в различные сроки после операции могут имитировать рецидив стрессовой инконтиненции.

КУДИ, проведенное в разные сроки после операции, позволяет уточнить характер патологии и своевременно решить вопрос о медикаментозном лечении этих расстройств. При отсутствии возможности выполнения КУДИ или амбулаторного уродинамического мониторинга, позволяющего одновременно регистрировать ко¬лебания внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определять состояние замыкательного аппарата уретры и колебания внутриуретрального давления, следует ориентироваться на клинические симптомы заболевания.

Основным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря является применение препаратов из группы М-холинолитиков (оксибутинин и прочие). Кроме того, используется метод биологической обратной связи, введение ботулотоксина в стенку мочевого пузыря при цистоскопии.

Наиболее известные препараты для лечения гиперактивного мочевого пузыря -дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспиум хлорид).

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.

Детрузитол (тольтеродин) — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначается по 2 мг дважды в день.

Спазмекс — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид, являясь четвертичным аммониевым основанием, обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.

Дриптан (оксибутинин) — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической активностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначается по 2,5-5 мг два-три раза в день. Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов (сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, ксерофтальмия). Обычно снижение дозы до 7,5 мг в сутки в сочетании с местным использованием эстрогенов у пожилых женщин не снижает эффективность препарата.

Хороший эффект получен при использовании трициклического антидепрессанта мелипрамина (25 мг) по 1-2 таблетки в сутки.
Гиперактивный мочевой пузырь харак-теризуется длительным рецидивирующим течением. Поэтому продолжительность лечения определяется клиникой заболевания.

Эффективность терапии оценивается по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамическое исследование проводится по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.

Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится заместительная гормонотерапия в виде свечей с эстриолом местно по традиционной схеме или препаратами системного действия в зависимости от возраста. Чем раньше рекомендуется ЗГТ, тем выше ее эффективность.

Можно посмотреть мою презентацию на тему лечения гиперактивного мочевого пузыря.

На данный момент мною успешно прооперировано более 300 женщин с данной патологией, а также в сочетании с разными формами опущения женских половых органов (более 500 операций).

Скачать мою популярную статью, посвященную недержанию мочи, можно по ссылке.

1. V. Gomel. Female Genital Prolapse and Urinary Incontinence, 2008. — Informa Healthcare USA. – 253 p.
2. P.J. Culligan, R.P. Goldberg. Urogynecology in Primary Care, 2007.- Springer-Verlag London Limited. – 166 p.
3. P.E. Zimmern, P.A. Norton, F. Haab. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse, 2006. — Springer-Verlag London Limited. – 303 p.
4. J. Haslam, J. Laycock. Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain, 2008. — Springer-Verlag London Limited. – 301 p.

Ссылка на буклет по стрессовому недержанию мочи, разработанный мною совместно с фирмой Джонсон и Джонсон (США).

Пара слов о сетчатых протезах (сетках):

Кому может быть полезна слинговая операция при недержании мочи

источник