ТЕМА: «ЗАБОЛЕВАНИЯ И ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ, ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ»
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ) СПИНАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ
ПОВРЕЖДЕНИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ У ЖЕНЩИН
ОПУХОЛИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ГРЫЖИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
НОЧНОЕ НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ (ЭНУРЕЗ)
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
А. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ, СЕМЕННОГО БУГОРКА
Б. СКЛЕРОЗ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. НОВООБРАЗОВАНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
· Доброкачественная гиперплазия (аденома) предстательной железы (ДГПЖ)
· Рак предстательной железы
Г. ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКОВ
НЕЙРОГЕННАЯ ДИСФУНКЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ)
Этим термином называют объединенные нарушения процессов сокращения и расслабления мышц мочевого пузыря (сфинктера и детрузора), связанные с поражением головного и спинного мозга. Причинами нейрогенного мочевого пузыря могут быть травмы и заболевания головного мозга (опухоли, воспалительные заболевания, расстройства кровообращения и др.), травмы и заболевания спинного мозга и позвоночника (спинальные грыжи, дискогенный радикулит, сдавливание опухолью, рассеянный склероз и др.), повреждения нервной системы собственно мочевого пузыря и т. д. Основным механизмом развития болезни является исчезновение нормальной координационной связи мочевого пузыря с корковыми центрами.
Симптомы нейрогенного мочевого пузыря проявляются нарушениями акта мочеиспускания. Нарушения опорожняющей функции мочевого пузыря проявляются хронической задержкой мочи, а при нарушении его резервуарной функции развивается недержание мочи. Больные могут предъявлять жалобы на повелительные позывы к мочеиспусканию или, напротив, на полное исчезновение чувства позыва. Появляется ощущение тяжести или давления в области мочевого пузыря.
Частыми симптомами заболевания являются затрудненное мочеиспускание и Даже задержка мочи (острая или хроническая). Заболевание нередко сочетается с нарушениями функции толстой кишки, что проявляется запорами или недержанием кала. У некоторых больных появляются пролежни, трофические язвы, атрофии мышц ног. Нередко нейроген-Ь1и мочевой пузырь осложняется заболеваниями верхних мочевых путей (гидронефроз, пиелонефрит, почечная недостаточность), что проявляется соответствующими симптомами (боли в пояснице, прощупываемая почка, повышение температуры, сухость ротовой полости и т. д.).
Диагностика нейрогенного мочевого пузыря складывается из жалоб больного, выяснения характера и особенностей нарушений мочеиспускания, выявления заболеваний головного и спинного мозга. Могут быть обнаружены спинномозговые грыжи, дефекты развития крестца, копчика и т. д. Недержание мочи и кала нередко сопровождается размягчением (мацерацией) и загрязнением кожи наружных половых органов, промежности, бедер.
Задержка мочи вызывает увеличение объема мочевого пузыря, что можно определить при осмотре и ощупывании надлобковой области. При лабораторных исследованиях обнаруживаются изменения, свойственные осложнениям заболевания.
Для уточнения диагноза применяются инструментальные и рентгенологические исследования, определяется количество остаточной мочи. Ценные сведения дает рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря (цистография). Функциональные изменения мышечного аппарата мочевого пузыря можно выявить с помощью урофлоуметрии, сфинктерометрии, цистометрии, а также электромиографии.
Лечение заболевания имеет специфические особенности и проводится в зависимости от характера проявлении его, наличия заболеваний головного и спинного мозга, осложнений и сопутствующих заболеваний. При задержке мочи может быть применена методика катетеризационного (периодического или постоянного) или пункционного отведения мочи. Медикаментозное лечение нейрогенного мочевого пузыря показано в основном при легких формах.
При хронической задержке мочи назначают препараты, усиливающие тонус мышц пузыря (детрузора), а недержании мочи — соответственно препараты, повышающие тонус сфинктера мочевого пузыря. Применяются блокады, лечебная физкультура, электростимуляция мышц мочевого пузыря. Присоединение воспалительных процессов требует проведения антибактериальной противовоспалительной терапии. При невозможности восстановления мочеиспускания другими средствами прибегают к оперативному решению этого вопроса — накладывают мочепузырный свищ над лоном.
Существует ряд операций, направленных на восстановление чувства позыва и произвольного мочеиспускания и др. Прогноз при нейрогенном мочевом пузыре зависит от степени выраженности изменений, связанных с поражением головного и спинного мозга, а также изменений в мочевом пузыре, осложнений, сопутствующих заболеваний и эффективности лечения. Больные должны находиться под наблюдением уролога и невропатолога в поликлинике.
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
источник
Нейрогенный мочевой пузырь – это дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип патологии. Заболевание может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.
Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в клинической урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс. Расстройства мочеиспускания имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе.
Патология часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев наблюдается развитие вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.
Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря. У взрослых синдром связан с повреждением головного и спинного мозга (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией, полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т. д.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы. Недержание мочи может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.
Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Синдром может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).
Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы. Типичными для гиперактивного варианта патологии являются поллакиурия, в т. ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.
Гиперактивный тип синдрома характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При наличии ряда неврологических нарушений может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».
Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи. Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения.
Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря. При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении органа происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.
Денервация вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря. В мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению). Синдром часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.
Для диагностики необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию. Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.
Основными методами инструментальной диагностики синдрома являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).
При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением электроэнцефалографии, КТ, МРТ, рентгенографии черепа и позвоночника. Осуществляется дифференциальная диагностика с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей. При невозможности установить причину заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).
Терапия проводится совместно врачом-урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения. Применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.
Гиперактивный вариант лучше поддается лечению. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).
В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.
Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.
Гипоактивный вариант болезни труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного синдрома с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).
В качестве медикаментозной терапии применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).
При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии органа заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном варианте (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.
Также возможно оперативное увеличение мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря. Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.
источник
Существует множество болезней, нарушающих у людей привычный образ жизни, но одно из них стоит в их главе. Речь идёт о нейрогенном мочевом пузыре. В норме процесс мочеиспускания является произвольно-рефлекторным актом, и человек способен его контролировать, но при данном заболевании всё совсем не так.
Нейрогенный мочевой пузырь – дисфункция мочевого пузыря, обусловленная врожденной или приобретенной патологией нервной системы. В зависимости от состояния детрузора дифференцируют гипер- и гипорефлекторный тип нейрогенного мочевого пузыря. Нейрогенный мочевой пузырь может проявляться поллакиурией, недержанием мочи или ее патологической задержкой. Диагностика синдрома заключается в полном невролого-урологическом обследовании (анализы, урография, УЗИ почек и мочевого пузыря, урофлоурометрия, цистография и цистоскопия, сфинктерометрия, рентгенография и МРТ позвоночника, МРТ головного мозга и пр.). Лечение нейрогенного мочевого пузыря может включать немедикаментозную и лекарственную терапию, катетеризацию мочевого пузыря, оперативное вмешательство.
Нейрогенный мочевой пузырь — достаточно распространенное состояние в урологии, связанное с невозможностью осуществления произвольно-рефлекторного накопления и выделения мочи из-за органического и функционального поражения нервных центров и путей, регулирующих данный процесс.
Выделяют гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь, проявляющийся в фазу накопления гиперактивностью детрузора (при надсегментарных поражениях нервной системы) и гипорефлекторный — со сниженной активностью детрузора в фазу выделения (при поражении сегментарно-периферического аппарата регуляции мочеиспускания). Нейрогенный мочевой пузырь может иметь в основе рассинхронизацию деятельности детрузора и сфинктера мочевого пузыря (внутренняя и наружная детрузорно-сфинктерная диссинергия).
Расстройства мочеиспускания при нейрогенном мочевом пузыре имеют социальный аспект, поскольку могут ограничивать физическую и психическую активность человека, создавать проблему его социальной адаптации в обществе. Нейрогенный мочевой пузырь часто сопровождается миофасциальным синдромом, синдромом тазовой венозной конгестии (венозного застоя). Более чем в 30% случаев нейрогенный мочевой пузырь сопровождается развитием вторичных воспалительно-дистрофических изменений со стороны мочевыделительной системы: пузырно-мочеточникового рефлюкса, хронического цистита, пиелонефрита и уретерогидронефроза, приводящих к артериальной гипертензии, нефросклерозу и хронической почечной недостаточности, что может грозить ранней инвалидизацией.
Сбой, происходящий на любом этапе сложной многоуровневой регуляции процесса мочеиспускания, может привести к развитию одного из многочисленных клинических вариантов нейрогенного мочевого пузыря.
Наиболее часто нейрогенный мочевой пузырь у взрослых связан с повреждением головного и спинного мозга травматического характера (при инсульте, сдавлении, хирургическом вмешательстве, переломе позвоночника), а также с воспалительно-дегенеративными и опухолевыми заболеваниями нервной системы — энцефалитом, рассеянным энцефаломиелитом, полинейропатией (диабетической, поствакцинальной и токсической), полирадикулоневритом, туберкуломой, холестеатомой и т.д.
Нейрогенный мочевой пузырь у детей может иметь место при врожденных дефектах развития ЦНС, позвоночника и мочевыделительных органов, после перенесенной родовой травмы.
Недержание мочи при нейрогенном мочевом пузыре может быть вызвано снижением растяжимости и емкости мочевого пузыря вследствие цистита или неврологических заболеваний.
Синдром нейрогенного мочевого пузыря может иметь постоянные, периодические или эпизодические проявления, а многообразие его клинических вариантов определяется различием уровня, характера, степени тяжести и стадии поражения нервной системы.
Типичными для гиперактивного нейрогенного мочевого пузыря являются: поллакиурия, в т.ч. никтурия, императивные позывы и недержание мочи. Преобладание тонуса детрузора при гиперрефлексии мочевого пузыря ведет к значительному повышению внутрипузырного давления при малом количестве мочи, что при слабости сфинктеров вызывает императивные позывы и учащенное мочеиспускание.
Гиперактивный нейрогенный мочевой пузырь характеризуется спастическим состоянием и опорожнением при накоплении менее 250 мл мочи; отсутствием или малым объемом остаточной мочи, затруднением произвольного начала и самого акта мочеиспускания; появлением вегетативных симптомов (потливости, подъема артериального давления, усиления спастики) перед микцией в отсутствии позывов к мочеиспусканию; возможностью спровоцировать мочеиспускание раздражением области бедра и над лобком. При сочетании нейрогенного мочевого пузыря с некоторыми неврологическими нарушениями может возникать неконтролируемое стремительное выделение большого объема мочи (при отсутствии остаточной) – «церебральный незаторможенный мочевой пузырь».
Относительное преобладание тонуса сфинктеров при детрузорно-сфинктерной диссинергии выражается полной задержкой мочи, мочеиспусканием при натуживании, наличием остаточной мочи.
Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь проявляется снижением или отсутствием сократительной активности и опорожнения при полном и даже переполненном пузыре в фазу выделения. Из-за гипотонии детрузора нет повышения внутрипузырного давления, необходимого для преодоления сопротивления сфинктера, что ведет к полной задержке или вялому мочеиспусканию, натуживанию во время микции, наличию большого (до 400 мл) объема остаточной мочи и сохранению ощущения наполненности пузыря.
При гипотоничном растянутом мочевом пузыре возможно недержание мочи (парадоксальная ишурия), когда при переполнении мочевого пузыря происходит механическое растяжение внутреннего сфинктера и неконтролируемое выделение мочи каплями или небольшими порциями наружу.
Денервация нейрогенного мочевого пузыря вызывает развитие выраженных трофических нарушений и осложнений в виде интерстициального цистита, приводящего к склерозированию и сморщиванию мочевого пузыря.
При нейрогенном мочевом пузыре в мочевыводящих путях могут формироваться камни, нарушающие отток мочи, провоцирующие развитие инфекции. В случае спазма сфинктера мочевого пузыря может возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (обратный заброс мочи в мочеточники и почки, приводящий к воспалению).
Синдром нейрогенного мочевого пузыря часто сопровождается функциональными невротическими расстройствами, которые в дальнейшем могут стать определяющими.
Для диагностики нейрогенного мочевого пузыря необходимо провести тщательный сбор анамнеза, лабораторное и инструментальное обследование. В опросе родителей ребенка с нейрогенным мочевым пузырем выясняют, как протекали роды, имеется ли наследственная предрасположенность к заболеванию.
Для исключения воспалительных заболеваний мочевыделительной системы выполняют анализ крови и мочи — общий, по Нечипоренко, функциональную пробу Зимницкого, биохимическое исследование мочи и крови.
Основными методами инструментальной диагностики нейрогенного мочевого пузыря являются УЗИ почек и мочевого пузыря, цистоскопия, МРТ, рентгенологическое исследование мочевыводящих путей (обычная и микционная уретроцистография, экскреторная урография, восходящая пиелография, радиоизотопная ренография), уродинамические исследования (цистометрия, сфинктерометрия, профилометрия, урофлоуметрия).
При отсутствии заболеваний со стороны мочевыделительной системы проводят неврологическое обследование для выявления патологии головного и спинного мозга с применением КТ и МРТ, электорэнцефалографии, рентгенографии черепа и позвоночника.
Также проводится дифференциальная диагностика нейрогенного мочевого пузыря с гипертрофией простаты, стрессовым недержанием мочи у пожилых людей.
При невозможности установить причину данного заболевания говорят о нейрогенном мочевом пузыре с неясной этиологией (идиопатическом).
Терапия нейрогенного мочевого пузыря проводится совместно урологом и неврологом; ее план зависит от установленной причины, типа, степени выраженности дисфункции мочевого пузыря, сопутствующей патологии (осложнений), эффективности ранее проведенного лечения.
При нейрогенном мочевом пузыре применяют немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое лечение, начиная с менее травматичных и более безопасных лечебных мероприятий.
Гиперактивный нейрогенный мочевой пузырь лечению поддается лучше. Используют лекарственные средства, снижающие тонус мышц мочевого пузыря, активизирующие органное кровообращение и устраняющие гипоксию: антихолинергические препараты (гиосцин, пропантелин, оксибутинин), трициклические антидепрессанты (имипрамин), антагонисты кальция (нифедипин), альфа-адреноблокаторы (фентоламин, феноксибензамин).
В последнее время довольно перспективным в лечении гиперрефлексии нейрогенного мочевого пузыря, детрузорно-сфинктерной диссенергии и инфравезикальной обструкции считают применение инъекций ботулотоксина в стенку мочевого пузыря или уретры, внутрипузырное введение капсаицина и резинфератоксина. В дополнение назначают препараты на основе янтарной кислоты, L-карнитин, гопантеновая кислота, N-никотиноил-гамма-аминобутировая кислота, коферментные формы витаминов, обладающие антигипоксическим и антиоксидантным действием.
Параллельно применяют немедикаментозные методы лечения нейрогенного мочевого пузыря: лечебную физкультуру (специальные упражнения для тазовых мышц), физиотерапию (электростимуляцию, лазеротерапию, гипербарическую оксигенацию, диадинамотерапию, тепловые аппликации, ультразвук), тренировку мочевого пузыря, нормализацию режима питья и сна, психотерапию.
Гипоактивный нейрогенный мочевой пузырь труднее поддается терапии. Имеющиеся застойные явления в мочевом пузыре создают риск присоединения инфекции, развития вторичных поражений мочевой системы. В лечении нейрогенного мочевого пузыря с признаками гипотонии важно обеспечение регулярного и полного опорожнения мочевого пузыря (с помощью принудительных мочеиспусканий, наружной компрессии (прием Креде), методами физиотерапии, тренировки мышц мочевого пузыря и тазового дна, периодической или постоянной катетеризацией).
В качестве медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря применяют непрямые и М-холиномиметики (бетанехол хлорид, дистигмина бромид, ацеклидин, галантамин), позволяющие усиливать моторику мочевого пузыря, снижать его эффективный объем и количество остаточной мочи. Индивидуально назначают альфа-адреноблокаторы (феноксибензамин — при внутренней детрузорно-сфинктерной диссинергии, диазепам и баклофен — при внешней детрузорно-сфинктерной диссинергии), альфа-симпатомиметики (мидодрин и имипрамин — в случае недержания мочи при напряжении).
При медикаментозной терапии нейрогенного мочевого пузыря для профилактики мочевых инфекций необходимы контроль количества остаточной мочи и прием антибактериальных препаратов (нитрофуранов, сульфаниламидов), особенно пациентам с пузырно-мочеточниковым рефлюксом.
Хирургическое эндоскопическое вмешательство при гипотонии нейрогенного мочевого пузыря заключается в трансуретральной воронкообразной резекции шейки мочевого пузыря, обеспечивающей в дальнейшем возможность опорожнения пузыря слабым нажатием снаружи. При гиперрефлекторном мочевом пузыре (со спастикой тазового дна и детрузорно-сфинктерной диссинергией) проводят надрез наружного сфинктера, что снижает напор мочеиспускания, а в последующем — гиперреактивность детрузора, увеличивая вместимость пузыря.
Также при нейрогенном мочевом пузыре возможно проведение оперативного увеличения мочевого пузыря (с использованием пластики тканей), ликвидация пузырно-мочеточникового рефлюкса, постановка цистостомического дренажа для опорожнения мочевого пузыря.
Патогенетическое лечение синдрома нейрогенного мочевого пузыря позволяет уменьшить риск повреждения мочевыделительных органов и необходимость оперативного вмешательства в будущем.
источник
- Морозов В.И. – д.м.н., профессор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России; е-mail: Morozov.valer@rambler.ru
- Байбиков Р.С. – к.м.н., врач детский хирург урологического отделения ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань; е-mail: rashit.b@rambler.ru
- Закиров А.К. – к.м.н., врач детский хирург урологического отделения ГАУЗ «Детская республиканская клиническая больница МЗ РТ», г. Казань, ассистент кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России; е-mail: docaydar@gmail.com
- Юльметов Г.А. – врач-ординатор кафедры детской хирургии ФГБОУ ВО Казанский государственный медицинский университет Минздрава России; е-mail: Garif.yulm@mail.ru
Под нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря (НДМП) следует понимать разнообразные формы нарушения его резервуарной и эвакуаторной функции, развивающиеся вследствие поражения нервной системы на ее различных уровнях – от коры головного мозга до интрамурального аппарата [1,3,5,8,9,16,17,19]. Несмотря на пограничный характер данной патологии исследования НДМП ведутся, чаще всего, в рамках одной специальности [4,6,7,18]. До настоящего времени нет единого мнения в отношении этиологии данного заболевания. Большинство авторов занимающихся изучением НДМП, отмечают ведущую роль нарушений нервной системы в развитии заболевания [13,14,20], но акцент в лечении делается все же на стабилизацию функционального состояния мочевого пузыря различными методами симптоматической терапии [2,15,21]. При этом явно недооцениваются перспективы лечения самого очага поражения нервной системы как первопричины заболевания [10]. На наш взгляд, топическая диагностика поражений нервной системы и целенаправленное терапевтическое воздействие на указанные структуры в сочетании с симптоматической терапией функциональных расстройств мочевого пузыря могут существенно улучшить результаты лечения НДМП, которые до настоящего времени остаются пока еще малоутешительными. Несмотря на достигнутые определенные успехи в этом направлении общая эффективность проводимого лечения у больных НДМП остается пока еще невысокой: 44,4% – у пациентов с поражением конуса и эпиконуса спинного мозга и 50,0-70,5% – у детей с высокими уровнями поражения центральной нервной системы (цервикальный и церебральный) [1,7]. Таким образом, остаются нерешенными вопросы качества жизни детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и вторичным энурезом, а также вопросы рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей при клинических формах НДМП, сопровождающихся нарушениями уродинамики [11,12,21]. Все это обуславливает актуальность обсуждения проблемы НДМП и требует дальнейших усилий научных работников и практических врачей различных специальностей в изучении этой патологии детского возраста.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Под нашим наблюдением находились 133 ребенка с НДМП в возрасте от 3 до 14 лет, из них мальчиков было 63, девочек – 70. Распределение пациентов по возрасту было следующим: от 3 до 7 лет – 39 детей, от 8 до 11 лет– 55, от 12 до 14 лет – 39 детей. У 52% пациентов наряду с НДМП определялся вторичный энурез. Всем детям проводилось комплексное урологическое (включая уродинамическое) и неврологическое обследование, включающее в себя ЭМГ, РЭГ, ЭхоЭГ, ЭЭГ (электроэнцефалограмма). По результатам неврологического обследования пациенты были распределены на группы по уровню поражения нервной системы– церебральный, цервикальный, поясничнокрестцовый, сочетанный и отдельная группа объединила пациентов с невротическими состояниями (табл. 1).
Таблица 1. Распределение пациентов в зависимости от уровня поражения нервной системы
| Уровень поражения | Количество больных | |
|---|---|---|
| абс. | % | |
| Церебральный | 22 | 16,5 |
| Цервикальный | 59 | 44,4 |
| Пояснично-крестцовый | 31 | 23,3 |
| Сочетанный | 18 | 13,5 |
| Невротические состояния | 3 | 2,3 |
| Всего | 133 | 100,0 |
Функциональное состояние мочевого пузыря и уретры по данным уродинамических исследований в зависимости от уровня поражения нервной системы представлено в таблице 2. Всем пациентам, распределенным по перечисленным выше группам, были выполнены ретроградная цистометрия и профилометрия уретры, в зависимости от результатов пациенты были распределены на тех, у кого были выявлены нормо-, гипер- и гипорефлексия, а также нормальный, повышенный и сниженный тонус, соответственно.
Таблица 2. Данные уродинамических исследований у больных с НДМП при различных уровнях поражения нервной системы
| Уровень поражения нервной системы | Данные уродинамических исследований | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Ретроградная цистометрия | Профилометрия уретры | |||||
| Нормо- рефлексия | Гиперрефлексия | Гипорефлексия | Нормальный тонус | Повышенный тонус | Сниженный тонус | |
| Церебральный (n=22) | 5 (22.7%) | 17(77,3%) | — | 5 (22,7%) | 17(77.3%) | — |
| Цервикальный (n=59) | 13(22%) | 46 (78%) | — | 33 (56%) | 26 (44%) | — |
| Пояснично- крестцовый (п=31) | 3 (9.7%) | — | 28 (90.3%) | 17(54,8%) | 14(45,2%) | |
| Сочетанный (п=18) | 3(16.7%) | 10(55.5%) | 5(27.8) | 3(16.7%) | 10(55.5) | 5(27,8%) |
| Невротические состояния (п=3) | 1 (33.3%) | 2 (66.7%) | — | 1 (33.3%) | 2(66,7%) | — |
Лечение пациентов проводили с учетом функционального состояния мочевого пузыря и уровня (или очага) поражения нервной системы. Основное (фоновое) неврологическое лечение назначалось при участии невропатолога. При церебральных поражениях больным назначались препараты, улучшающие метаболизм нервной ткани и восстанавливающие в ней обменные процессы: витамины группы В, АТФ, кокарбоксилаза, ноотропил (пирацетам, аминалон, энцефабол, церебролизин), глутаминовая кислота как препарат, улучшающий кислородный обмен, повышающий устойчивость нервной ткани к гипоксии, стимулирующий ее регенерацию. При наличии симптомов гиперактивности в качестве седативных препаратов назначали настойку валерианы или пустырника, глицин или тенотен детский.
Проводились также различные физиотерапевтические процедуры и, прежде всего, электрофорез со спазмолитиками на различные отделы позвоночника и спинного мозга (рис. 1). У больных с клиникой родовой травмы шейного отдела позвоночника и позвоночных артерий электроды накладывались поперечно на верхне-шейный отдел позвоночника: один электрод на рукоятку грудины, другой – на шейнозатылочную область. В качестве спазмолитика использовали 1% раствор эуфиллина или 1% раствор никотиновой кислоты. Сила тока не превышала 5-7 мА, а длительность процедуры – не более 8-10 мин. Курс лечения состоял из 10-12 процедур. При поражении терминальных отделов спинного мозга электрофорез со спазмолитиками проводили с двух полей по продольной методике на область L1-Lv-S1, т. е. у места вхождения в спинно-мозговой канал артерии Депрож-Готтерона (L1v-Lv). При поражении зоны поясничного утолщения электроды накладывали на уровне Dlx-Ll позвонков – зона кровоснабжения артерии Адамкевича, которая на уровне Dxl-Dx11 позвонков входит в спинномозговой канал.
Рис. 1. Схема проведения физиотерапии при миелодисплазии пояснично-крестцового отдела спинного мозга
После курса электрофореза со спазмолитиками на те же области назначали индуктотермию или парафин-озокеритовые аппликации – метод глубокого теплового воздействия на нервную ткань спинного мозга. Таким образом, после улучшения гемодинамики в пораженных сегментах спинного мозга методом электрофореза со спазмолитиками, глубокого прогревания индуктотермией или парафином заметно улучшались обменные процессы в нервной ткани. Одновременный прием ноотропных препаратов на фоне проводимой физиотерапии, на наш взгляд, постепенно приводит к регенерации пораженных участков спинного мозга (или их «созреванию» при миелодисплазии) и восстановлению функций иннервируемых ими органов.
При наличии спастических явлений в нижних конечностях, гипертонусе мышц тазовой диафрагмы назначали расслабляющий массаж мышц промежности и нижних конечностей, а при вялых парезах этих мышц – тонизирующий массаж. При истинном сфинктерном недержании мочи (и кала) назначали лечебную гимнастику на укрепление мышц промежности по Кегелю. При проявлениях микционной недостаточности (нарушение накопления и выведения мочи) – упражнения на укрепление мышц передней брюшной стенки с целью повышения абдоминального давления. Дифференцированно назначали препараты, нормализующие деятельность вегетативной нервной системы – при парасимпатикотонии назначали холинолитические препараты, а при дистонии вегетативной нервной системы – вегетотропные препараты. В лечении больных с незаторможенным мочевым пузырем (при парасимпатикотонии) использовали спазмекс по 2,5 мг 2 раза в сутки с 6-летнего возраста, продолжительность терапии составила 1 месяц.
Одновременно с фоновым (неврологическим) лечением проводили лечение, направленное на стабилизацию функции мочевого пузыря, профилактику и ликвидацию различных осложнений, возникших в результате как неврологических, так и урологических нарушений. При этом использовали консервативные и хирургические методы лечения. Характер симптоматической терапии зависел прежде всего от функционального состояния мочевого пузыря. Больным с гиперрефлексией детрузора назначали тепловые процедуры (парафин-озокеритовые аппликации) на надлобковую область, КВЧ-терапию или лазеротерапию на биологически активные точки (меридиан мочевого пузыря – V 2, V 14, V 19) и проекцию мочевого пузыря. Низкоинтенсивное лазерное облучение (гелий-неоновый лазер) дает хороший лечебный эффект и при непосредственном воздействии на мочевой пузырь (внутрипузырное лазерное облучение). Применялся гелий-неоновый лазер с диаметром светового пятна 6-7 мс, плотностью мощности 1 МВт/см2, экспозиция составила 3,4,5,7,10,5,4,3 мин (возрастание и убывание), длительность курса лечения 10 дней. При таком воздействии лазера на мочевой пузырь восстанавливался регионарный кровоток, устранялась гипоксия детрузора, которая играет значительную роль в формировании гиперрефлексии мочевого пузыря [3].
Из фармакологических препаратов при гиперрефлексии мочевого пузыря пациентам назначали пикамилон (0,075-1,3 мг/кг) 3 раза в день в течение 30 дней, спазмекс по 2,5 мг 2 раза в день в течение 4 недель. Преимущество последнего препарата (в сравнении с дриптаном, детрузитолом и др.) в том, что он не проникает через гематоэнцефалический барьер и может назначаться уже с 6-летнего возраста (очень важно у детей с перинатальными поражениями головного мозга), что отражено в инструкции к препарату. Кроме того, спазмекс оказался весьма эффективным и при синдроме вторичного энуреза на фоне гиперрефлексии детрузора. Также пациентам ректально назначались свечи с красавкой (беладонной) курсом до 10 дней.
Больным с гипорефлексией детрузора и скрытой миелодисплазией пояснично- крестцового отдела спинного мозга проводилась электростимуляция мочевого пузыря. Для восстановления нормального мочеиспускания применяли высокую трансректалъную электростимуляцию мочевою пузыря. При этом активный электрод вводили на глубину 5-8 см в зависимости от возраста пациента, частота тока составляла 120 Гц, длительность импульса – 3 мс, продолжительность сеанса электролечения – 18-20 мин. Курс электролечения составил 10-12 дней. Из фармакологических препаратов этой группе больных назначали витамин В12 внутримышечно в сочетании с фолиевой кислотой per os в течение 10 дней, прозерин в инъекциях или порошках в возрастной дозировке до 20-30 дней.
Больным с детрузорно-сфинктерной диссинергией и гипертонусом мышц урогенитальной диафрагмы назначали миорелаксанты: сирдалуд или мидокалм per os. Данные препараты подавляют полисинаптические спинно-мозговые рефлексы и понижают повышенный тонус поперечно-полосатых мышц промежности. Расслабление поперечнополосатой мускулатуры тазового дна позволяло снизить повышенное уретральное сопротивление. Эффективность лечения контролировали с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) мочевого пузыря до и после мочеиспускания, а также урофлоуметрии (УФМ) (фармакопроба с миорелаксантами) (рис 2, 3).
Рис. 2. Урофлоуметрия исходная у пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией и гипертонусом мышц урогенитальной диафрагмы
Рис. 3. Урофлоуметрия на фоне курсового приема мидокалма (через 30 мин после внутримышечного введения разовой дозы препарата: уменьшилось время задержки акта мочеиспускания и увеличилась максимальная и средняя скорость потока мочи)
При гипо- и арефлекторном мочевом пузыре у детей с грубой миелодисплазией терминальных сегментов спинного мозга применяли различные методы лечения, в том числе и только паллиативные, к которым относились принудительный ритм мочеиспускания и периодическая катетеризация мочевого пузыря. Принудительный ритм мочеиспускания с вовлечением мышц брюшного пресса (брюшной тип мочеиспускания) назначали во всех случаях при компенсированной микционной недостаточности.
Эффективность паллиативного лечения контролировали с помощью УЗИ мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Если после натуживания и микции (иногда в 2- 3 приема) остаточная моча не определялась или определялась в небольшом количестве (до 10-15% от исходного объема), то этот метод лечения считался приемлемым для данного пациента. Большую помощь в лечении подобных пациентов оказывали детские психологи, которые во время сеансов психотерапии давали пациентам «установку» на принудительный ритм мочеиспускания. В случаях неэффективности при больших объемах остаточной мочи (до 20-25% и более) проводили периодическую катетеризацию мочевого пузыря – у 6 (19,4%) детей из 31 с перинатальной патологией пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Режим катетеризации назначали индивидуально (от 5 до 6 раз в течение дня). Таким образом, устранение Ее хронической задержки мочи, а следовательно, и ишемии детрузора позволяло предупредить развитие различных осложнений (пузырномочеточниковый рефлюкс, уретерогидронефроз, хронический пиелонефрит), которые в итоге приводят к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН).
Показанием к хирургическому лечению НДМП, на наш взгляд, являются: резистентность к консервативной терапии и угроза быстрого развития ХПН. Предпочтение отдавалось малоинвазивным хирургическим вмешательствам. При гиперрефлекторной форме НДМП (10 детей) применяли методику гидродилатации мочевого пузыря «наутомляемость» (5-6 дилатаций на курс лечения), что приводило к увеличению объемов мочевого пузыря, первого и второго позывов при цистометрии на 30-35%. После введения в практику лечения НДМП фармакологических препаратов, снижающих тонус детрузор (дриптан, спазмекс), необходимость в подобных хирургических манипуляциях отпала. У больных с гипорефлекторной формой НДМП оперативные методы лечения применялись значительно чаще. При этом учитывались преобладающие клинические синдромы заболевания (хроническая задержка мочи, недержание мочи, сочетание этих симптомов), стадии микционной недостаточности и угроза развития ХПН. При выраженных нарушениях уродинамики верхних и нижних мочевых путей, чаще всего у детей оперированных по поводу спинномозговой грыжи, угрозе или уже развившейся ХПН больным накладывали цистокутанеостому (8 детей). В процессе длительной консервативной терапии периодически проводили контрольное обследование мочевыводящей системы (УЗИ 1 раз в 3 месяца, цистометрия 1 раз в 6 месяцев) в целях определения динамики заболевания. После восстановления рефлекторной деятельности мочевого пузыря (3 ребенка за время наблюдения в течение 3 лет) проводили иссечение и «закрытие» цистокутанестомы с последующим принудительным ритмом акта мочеиспускания. Одному больному с истинным (сфинктерным) недержанием мочи проведена операция пластики шейки мочевого пузыря по В.М. Державину с хорошими функциональными результатами.
Таблица 3. Оперативные методы лечения и инвазивные вмешательства у детей с НДМП
| Уровень поражения ЦНС | Вид оперативного вмешательства | Катетеризация мочевого пузыря | Итого | |
|---|---|---|---|---|
| Цисто-кутанеостомия | Дилатация уретры | |||
| Церебральный (n=22) | (4,5%) | 2 (9,1%) | – | 3(13,6%) |
| Цервикальный (n=59) | 3 (5,1%) | – | – | 3 (5,1%) |
| Пояснично- крестцовый (n=31) | 8 (25,8%) | 4(12,9%) | 6 (19,4%) | 18(58,1%) |
| Сочетанный (n=18) | – | 1 (5,6%) | – | 1(5,6%) |
| Невротические состояния (n=3) | – | (33,3%) | – | 1 (33,3%) |
| Всего (n =133) | 12 (9,0%) | 8 (6,0%) | 6 (4,5%) | 26 (19,5%) |
При детрузорно-сфинктерной диссинергии и гипертонусе урогенитальной диафрагмы наряду с консервативной терапией у 7 больных проводили поднаркозную дилатацию мембранозной части уретры механическим уретродилататором (рис. 4).
Рис. 4. Механический уретродилататор
При сопутствующих запорах выполняли пальцевую дилатацию анального сфинктера по Рекамье. У всех 7 больных после дилатации уретры на фоне проводимой консервативной терапии исчез повышенный тонус мышц тазового дна, о чем свидетельствовало снижение уретрального давления до нормальных цифр по данным профилометрии уретры и УФМ.
Видыоперативных вмешательств и манипуляций у больных с НДМП при различных уровнях поражения ЦНС представлены в таблице 3.
Таким образом, описанные выше комбинированные методы лечения различных клинических форм НДМП у детей позволили существенно улучшить результаты лечения (табл. 4).
Таблица 4. Результаты лечения 133 больных с НДМП через 1 год
| Уровень поражения ЦНС | Результат лечения | ||
|---|---|---|---|
| Без динамики | Улучшение | Излечение | |
| Церебральный (п=22) | — | 19(86,41%) | 3 (13,6%) |
| Цервикальный (п=59) | — | 45 (76,3%) | 14 (23,7% |
| Пояснично-крестцовый (п=31) | — | 30 (96,8%) | 1 (3,2%) |
| Сочетанный (п= 18) | — | 15 (83,3%) | 3 (16,7%) |
| Невротические состояния (п=3) | — | 2 (66,7%) | 1 (33,3%) |
| Всего (п =133) | — | 111 (83,5%) | 22 (16,5%) |
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты лечения всех больных оценивались при катамнестическом обследовании не ранее одного года после завершения этапного лечения. При этом учитывались жалобы больного, клиническая симптоматика, данные лабораторных исследований, УФМ, УЗИ почек и мочевого пузыря до и после мочеиспускания. Инвазивные методы контрольной диагностики (микционная цистоуретрография, цистоуретроскопия с калибровкой уретры) назначали строго по показаниям. Результаты лечения, полученные через 1 год в каждой из 5 клинических групп больных, отражены в таблице 4.
Последующее этапное лечение, проводимое курсами через 3 мес., позволило значительно улучшить вышеизложенные показатели. Результаты лечения через 3 года реабилитации больных отражены в таблице 5
Таблица 5. Результаты лечения 133 больных с НДМП после завершения этапного лечения через 3 года
| Уровень поражения ЦНС | Результат лечения | ||
|---|---|---|---|
| Без динамики | Улучшение | Излечение | |
| Церебральный (п=22) | — | 14 (63.6%) | 8 (36.4%) |
| Цервикальный (п=59) | — | 29 (49.2%) | 30(50.8%) |
| Пояснично-крестцовый (п=31) | — | 25 (80.6%) | 6(19.4%) |
| Сочетанный (п= 18) | — | 12(66.7%) | 6 (33.3%) |
| Невротические состояния (п=3) | — | 1 (33.3%) | 2 (66.7%) |
| Всего (п =133) | — | 81 (60,9%) | 52(39.1%) |
Наилучшие результаты лечения получены в группе больных с «высоким» уровнем поражения ЦНС и, прежде всего, у больных с последствиями родовой травмы шейного отдела позвоночника. Менее оптимистическими оказались результаты лечения больных энурезом и миелодисплазией пояснично-крестцового отдела спинного мозга.
- Лечение НДМП у детей и подростков должно проводиться индивидуально у каждого больного с учетом уровня и характера поражения нервной системы, а также функционального состояния мочевого пузыря и мышц урогенитальной диафрагмы.
- При лечении НДМП у детей и подростков основной или базисной должна быть терапия первичного очага поражения нервной системы
- При антенатальных, диспластических поражениях нервной системы прогноз заболевания в плане полного выздоровления при проведении консервативной терапии, чаще всего, сомнительный, в связи с чем у этой группы пациентов целесообразно применять и оперативные (предпочтительнее малоинвазивные) методы лечения при наличии медицинских показаний к ним. Основой успешной реабилитации детей с НДМП должен быть принцип этапного лечения и преемственности этих больных при «передаче» их во взрослую сеть с постоянной и длительной диспансеризацией с участием врачей-специалистов смежных специальностей (уролога, нефролога, невропатолога).
источник