Операции при недержании мочи слинговая операция у женщин

Установка слингов TVT — хирургическая коррекция недержания мочи у женщин.

Слинговая операция включает в себя замену поврежденного участка урогенитальной диафрагмы синтетической биоинертной лентой – слингом. Имплант в дальнейшем зарастает собственной тканью женщины и поддерживает уретру при повышении внутрибрюшного давления так, как это делал бы ее родной орган, в результате чего устраняется недержание мочи.

Основным показанием является так называемое стрессовое недержание мочи, то есть ее непроизвольное выделении при кашле, чихании, смехе, наклонах и подъеме тяжестей, т.е. ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Такое выделение мочи не сопровождается позывами на мочеиспускание.

Стрессовое недержание мочи необходимо отличать от императивного, когда непроизвольное опорожнение мочевого пузыря происходит вследствие его повышенной чувствительности к наполнению. В таких случаях выделение мочи сопровождается позывом, который невозможно удержать. При этом, подкапывания мочи при повышении внутрибрюшного давления нет.

В ряде случаев возможно сочетание стрессового и императивного компонентов недержания мочи.

Техника операции TVT при недержании мочи у женщин была разработана в начале девяностых годов врачом Ульфом Улмстеном. Традиционно процедура TVT заключалась в проведении полипропиленовой ленты через разрез передней стенки влагалища на переднюю брюшную стенку в надлобковой области.

Начиная с двухтысячных годов начал набирать популярность другой метод проведения процедуры у женщин, TVT-Obturator, сокращенно TVT-O. Отличие заключается в использовании техники изнутри-наружу, что позволяет сократить число осложнений, повреждений мочевого пузыря и других органов таза. Лента выводится на промежность или внутреннюю поверхность бедер, как показано на рисунке ниже.

Для проведения процедуры используется «TVT-пакет.

Пакет TVT состоит из полипропиленовой ленты, соединенной со специальными иглами-перфораторами, находящимися в чехле. Ширина ленты около 1 см, длина 40 см. Также для проведения процедуры используются стальной направляющий зонд и стальной толкатель.

Рис. А – стальной толкатель, Б – полипропиленовая сетка, В – стальной направляющий зонд, Г – полипропиленовая сетка с иглами.

Пакет для проведения процедуры TVT-O состоит из полипропиленовой ленты, соединенной с иглами в чехлах, и стального направителя.

Полипропиленовая лента, или слинг – это не рассасывающийся, прочный и эластичный синтетический материал, являющийся индифферентным для организма человека, не вызывает воспаления или реакции отторжения.

Подготовка к операции TVT при недержании мочи у женщин стандартна. В амбулаторных условиях не раньше семи дней до операции необходимо сдать общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализы на гепатиты и ВИЧ. Также могут понадобиться ЭКГ, рентген грудной клетки или ультразвуковое исследование. Подробную информацию и список необходимых анализов вы получите на консультации у врача.

Если у вас выявлена инфекция мочевыделительной системы, операцию придется отложить. После курса антибиотикотерапии и отрицательных результатов исследования мочи на инфекцию, вы сможете повторно назначить дату операции.

Пожалуйста, убедитесь, что вы проинформировали вашего лечащего врача о наличии у Вас какого-либо из нижеперечисленных факторов:

• искусственные клапаны сердца;
• стент коронарной артерии;
• протез сустава;
• протез кровеносного сосуда;
• нейрохирургические (ликворные) шунты;
• любые другие имплантаты;
• наличие непереносимости лекарственных препаратов;
• регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
• инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
• операции на тазовом дне в прошлом.

За несколько часов до операции вам необходимо явиться в стационар. На вас заведут историю болезни, отведут в специальную палату для подготовки к хирургическому вмешательству.

Накануне операции рекомендуется побрить область промежности. Если хирургическое вмешательство выполняется под общей анестезией, в день операции не разрешается есть и пить, а накануне рекомендуется легкий ужин не позднее семи часов вечера.

Слинговая процедура у женщин может выполняться как под местным обезболиванием, которое дополняется седацией, или же под общей или спинальной анестезией. Выбор зависит от протоколов клиники, предпочтений самой женщины и др. Накануне операции вы сможете обсудить это с врачом и выбрать наиболее подходящий для себя вариант.

Операция TVT при недержании мочи у женщины выполняется в положении на спине, с разведенными ногами. Установка слинга проводится через влагалище.

После того как пациента укладывают на операционный стол, подготавливается промежность и надлобковая область, они обрабатываются дезинфицирующими средствами и обкладываются стерильным бельем. В мочевой пузырь через уретру вводится катетер.

Если используется местная анестезия, то с помощью шприца с иглой вводится обезболивающий препарат в области выхода слинга. Обезболивается передняя стенка влагалища.

Производится небольшой разрез передней стенки влагалища, соответствующий проекции середины мочеиспускательного канала. Выделяется уретра. При операции TVT с помощью игл, концы слинга выводятся в надлобковую область, где заранее делаются небольшие разрезы. В процессе проведения игл используются специальные приемы для предупреждения повреждения мочевого пузыря, проводится цистоскопия, визуальный осмотр мочевого пузыря для исключения травмы. После того как протягивается слинг, иглы отрезаются. Концы ленты погружаются под кожу, передняя стенка влагалища ушивается.

А – TVT-O, Б – TVT при недержании мочи у женщин.

При TVT-O методике, слинг проводиться с помощью игл под углом 45% через отверстия костей таза (рисунок А), иглы-первораторы выводятся на промежность или внутреннюю поверхность бедра, отрезаются, концы слинга погружаются под кожу, передняя стенка влагалища ушивается.

Преимуществом операций TVT является возможность хирурга контролировать натяжение петли в ходе операции. Эффективность хирургического вмешательства достигает 95%. Преимуществом методики TVT-O является небольшая травматичность с минимальным риском повреждения органов малого таза.

Хирургическое вмешательство длится от 20 до 40 минут. Мочевой катетер извлекают на следующий день после операции. Болевой синдром выражен несильно, при необходимости могут назначаться ненаркотические обезболивающие препараты. На следующий день после операции вы сможете отправиться домой.

После хирургического вмешательства вы можете заметить трудности с опорожнением мочевого пузыря. Иногда может потребоваться повторное введение катетера для оттока мочи. Это кратковременное явление, которое проходит вскоре после операции.

Полное восстановление после лечения занимает от двух до четырех недель.

Рекомендуется не поднимать тяжести в течение первых 6 недель после хирургического вмешательства. Садиться за руль рекомендуется не ранее чем через 1-2 недели. Возобновление половой активности возможно не ранее чем через 4 недели.

• Повреждение мочевого пузыря. Частота 4 случая на 100 пациентов. Характерно для традиционной TVT.
• Гематома, кровоизлияние в области выхода игл. Частота 1 случай на 100 пациентов. Не требует лечения, проходит самостоятельно.
• Кровотечение вследствие повреждения сосудов. В 1 случае из 500. Может потребоваться хирургическое вмешательство или переливание крови.
• Инфекция мочевого пузыря. Может наблюдаться у каждого пятого пациента в течение первых шести недель после операции. Требует назначения антибиотиков.
• Нарушение мочеиспускания, более медленное опорожнение мочевого пузыря, ухудшение симптомов сопутствующего ургентного недержания мочи. Проходит со временем.
• В одном случае из 1000 возможно повреждение кишечника или нервов.
• еред операцией вы побеседуете с врачом, он расскажет вам подробно о рисках и возможных осложнениях. Вы можете задать интересующие вас вопросы. В конце необходимо дать письменное согласие на оперативное вмешательство.

При легкой степени стрессового недержания специальные упражнения (тренировка мышц тазового дна) могут улучшить возможность самостоятельного контроля за непроизвольным выделением мочи. При неэффективности упражнений и более тяжелых степенях стрессового недержания коррекция возможна только хирургическими методами.

Более подробную информацию о данном виде операции Вы можете получить у наших врачей. Записаться на консультацию по поводу стрессового недержания мочи можно по телефону, указанному на сайте.

источник

Слинговая операция при недержании мочи (операция TVT) – хирургическое вмешательство, которое была разработана специально для того, чтобы оказывать специфическую помощь всем женщинам, у которых присутствуют проблемы с недержанием мочи. Для проведения манипуляции используют специальную ленту (слинг), которая проводится позади уретры, для того чтобы обеспечить ее поддержку.

Техника проведения слинговой операции введена в 90-х, основоположником ее является доктор Ульф Улмстен. Изначально, операция проводилась методом выведения специальной ленты, через мелкие разрезы, выполненные на передней стенке влагалища на переднюю стенку надлобковой области.

Начиная с 2000-х, большим спросом начинает пользоваться немного иной метод операции у женщин. Отличие со старым методом состоит в применении методики «изнутри-наружу», что позволило уменьшить количество возникающих послеоперационных осложнений и повреждения органов. Ленту выводят на промежность или внутреннюю часть бедер.

Приготовление пациентки к слинговой операции для коррекции недержания мочи является вполне стандартной процедурой. Находясь в стационаре, за неделю до назначенной даты операции сдаются все необходимые анализы (особенно ОАК и ОАМ). Некоторым женщинам назначается дополнение в виде кардиограммы, рентген обследования ОГК либо УЗИ. Детальный перечень нужных врачам анализов и процедур должен выдать лечащий врач.

В случае обнаружения инфекционного процесса в мочевыделительной системе, оперативное вмешательство строго противопоказано. Женщина должна пройти обязательный курс приема антибактериальных препаратов, и только после получения негативных результатов бактериологического посева мочи, может готовиться к повторно назначенной дате операции.

Если женщина принимает препараты для разжижения крови, она должна поставить в известность своего врача. Очень часто, подобные препараты запрещают употреблять за 4-7 дней до даты операции, чтобы предупредить возможное развитие осложнений.

За пару часов до самой операции, нужно отправляться в хирургическое отделение, где на каждого пациента заводят историю болезни и направляют в специальную палату для подготовки к самой операции.

Слинговая операция при недержании мочи проводится в зоне лобка, поэтому, перед самой процедурой советуют сбрить волосы с промежности. Если женщине будут проводить общий наркоз, в назначенный день операции исключается любое питье и еда (можно принять легкий ужин, накануне).

Слинговая операция при недержании мочи выполняется в лежачем положении. Слинг устанавливается методом доступа через влагалище. После уложения больной на стол, проводится подготовка операционного поля. Эти места обрабатывают дезинфицирующим раствором и обкладывают стерильным бельем. Мочевой пузырь катетеризируется.

Если больной проводится местная анестезия, врач вводит шприцом препараты для анестезии в зоны вокруг внедрения слинга. Важно обезболить все операционные поля.

Хирург совершает маленький надрез на передней стенке влагалища, который проекционно будет соответствовать средине мочеиспускательного канала. Далее определяется точное расположение уретры. Во время слинговой операции методом применения игл, концы ленты проводят к надлобковой области, где немного ранее были выполнены еще одни небольшие разрезы. В процессе проведения иголок, врач совершает специальные действия, которые позволяют уберечь мочевой пузырь от травмы (цистоскопия, визуальный осмотр органа). После успешного протягивания слинга, иглы обрезают. Концы ленты помещают под кожу, стенку влагалища сшивают.

Сама процедура продолжается около 30 минут. Катетер из мочевого пузыря вытаскивают через день после операции. У женщины может наблюдаться незначительный болевой синдром, который легко купировать обезболивающими средствами. Уже через день пациентку могут отпустить домой.

Частенько, в постоперационном периоде наблюдается проблематичное выделение мочи, и пациентке может понадобиться катетеризация. Явление частое и недлительное.

Реабилитационный период составляет 2-4 недели. Женщине советуют избегать подъема тяжестей на протяжении полутора месяцев, водить автомобиль только через 2 недели (в зависимости от состояния), возвращаться к активной сексуальной жизни не раньше месяца после операции.

Во время проведения слинговой операции и после ее завершения, у пациенток могут возникать разного рода осложнения. К таковым относятся:

• Травмирование мочевого пузыря (случается в 4% случаев).
• Гематомы в месте прохождения игл (очень редкое осложнение, случается всего в 1%). Данные состояния проходят сами по себе, без какого либо медицинского вмешательства.
• Появление кровотечения по причине повреждения сосудов (1 на 500). Порой может привести к массовой кровопотере.
• Инфицирования мочевого, одно из частых осложнений, на которое припадает порядка 20% случаев. После операции требуется курс антибиотиков.
• Недержание мочи после операции, медленное выделение и прочие дизурические симптомы.
• В 1 из 1000 случаев происходит поражение кишечника или нервного волокна.

Прежде чем ложиться на стол хирурга, нужно побеседовать с врачами, которые ознакомят со всеми возможными осложнениями. Каждая пациентка может смело задавать любые, интересующие ее вопросы. В конце беседы, будет подписано согласие на проведение хирургического вмешательства (стандартная процедура).

Многие женщины, которые переживают постоянный дискомфорт из-за недержания мочи начинают искать любые методы, которые помогут исправить эту деликатную проблему. Чаще всего, поиск подобной информации в просторах интернета, наводит их на многочисленные форумы, в которых ведутся активные обсуждения методов лечения и отзывы от пациенток, которые пользовались теми или иными способами.

Если женщина решается на операцию TVT, она первым делом прочтет отзывы про слинговую операцию при недержании мочи, и это сильно повлияет на ее решение.

Как и следовало ожидать, отзывы на форумах неоднозначны. Некоторые пациентки жалуются на неэффективность операции, вплоть до ухудшения состояния. Другие же, расхваливают ее, и пишут о том, что жизнь вернулась в прежнее русло. Бывают случаи, во время которых операция оказывалась успешной, но через определенное количество времени, неприятная проблема в виде недержания возвращалась.

Подводя итоги, можно сделать выводы, что многое зависит от выбранной клиники и квалификации оперирующего врача. Ведь некоторые отзывы гласят, что есть врачи, которые давали абсолютно абсурдные рекомендации после процедуры, услышав о которых, другие специалисты были в недоумении.

Помимо перечисленных выше осложнений, у женщин часто возникают болевые ощущения, проблемы при мочеиспускании «сидя», незначительные выделения крови. Бывали случаи, при которых врачи допускали серьезные ошибки – перетягивали, или наоборот слабо затягивали петлю, что по-своему сказывается на женском организме.

В любом случае, доверять отзывам полностью не стоит, а лучше обратиться в хорошую клинику, в которой работает квалифицированный персонал. Пройдя консультацию с врачом, женщина сможет точно убедиться стоит ли идти на такие риски.

источник

Недержание мочи – заболевание, которое затрагивает и мужчин, и женщин. Обычно оно проявляется после 40-50 лет. У представительниц слабого пола оно встречается практически в 10 раз чаще. Не являясь само по себе опасным, заболевание негативно влияет на качество жизни пациентов, препятствует социальным коммуникациям, снижает уверенность в себе.

Операция при недержании мочи бывает особенно эффективна. Ее предлагают применить, когда причины заболевания устранены, а консервативные методы не работают.

Врачи выделяют несколько этапов обследования перед принятием решения о проведении вмешательства и подготовки больного:

• Общий сбор анамнеза, выявление наличия хронических заболеваний. Такие недуги, как сахарный диабет, воспаление почек, мочекаменная болезнь сильно влияют на процесс уринации. Также важную роль играют количество и продолжительность родов, перенесенный инсульт, операция по поводу аденомы и пр.
• Влагалищное исследование у женщин. Оно позволяет выявить наличие рубцов на половых органах, проверить степень опущения матки, оценить состояние уретры и шейки мочевого пузыря.
• УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить количество мочи в мочевом пузыре после уринации и некоторые другие параметры.
• Уродинамическое исследование. Оно проводится обычно самим пациентом. Его могут попросить вести дневник, в котором он будет фиксировать количество выпитой жидкость, частоту уринации и объем выделенной мочи. Некоторые врачи отказывают подобным исследованиям в клинической значимости и ограничиваются предыдущими тремя методами.

В норме моча поступает из мочевого пузыря в уретру – мочеиспускательный канал. Это процесс контролируется сфинктером – мышцей, открывающей и запирающей орган, а также мускулатурой уретры и ее особым положением. При ослаблении мышц или изменении угла крепления уретры к мочевому пузырю развивается недержание мочи. Это может быть следствием родов, травмы, операции, возрастных и гормональных изменений.

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

1. Стрессовое недержание мочи у женщин, связанное с ослаблением мышц тазового дна. При незначительной выраженности заболевания врач может порекомендовать делать специальные упражнения или принимать некоторые препараты, в частности, антидепрессанты. Однако эффект всех этих мер, как правило, незначительный, поэтому рекомендуется операция или установка пессария (укрепляющего устройства).
2. Послеоперационное недержание мочи у мужчин, нечувствительное к консервативной терапии. Особенно часты такие осложнения после хирургических вмешательств, проводимых на предстательной железе.
3. Состояния, повышающие вероятность рецидивного недержания мочи. К ним относятся ожирение, сахарный диабет, а также постоянные тяжелые физические нагрузки и занятия спортом.

Хотя характер вмешательства у мужчины и женщины будет существенно отличаться, имеются некоторые методики, которые могут быть эффективны вне зависимости от пола пациента. В частности, таковыми является слинговая операция, имплантация сфинктера мочевого пузыря.

Другие виды вмешательств актуальны только для женщин. Они строятся на контакте мочевого пузыря с органами репродуктивной системы и задействуют последние для фиксации или поддержания уретры.

Этот вид вмешательства показан при стрессовом недержании мочи II-III степени при гипермобильной уретре или слабости ее внутреннего сфинктера. Он сводится к подвешиванию уретры и ее фиксации в необходимом положении за счет протеза.

В ходе операции используется петля, изготовленная из пролена. В некоторых модификациях применяются слинги – поддерживающие устройства, состоящие из собственных тканей пациента или донорских. В последнем случае предварительно иссекается лоскут ткани из фасции длиной от 2 до 10 см. Донорский слинг перед операцией подготавливается – выдерживается некоторое время в специальном растворе.

Слинговая операция при стрессовом недержании мочи у женщи

Слинги, используемые для мужчин, имеют некоторые отличия. Они должны быть легко регулируемы и ни в коем случае не перетягивать уретру. Наилучшим образом себя зарекомендовало изделиямарки Argus, которые вызывают минимум осложнений.

Операция, как правило, не требует полостных разрезов, применяется влагалищный доступ. Врач иссекает ткани передней стенки влагалища и вводит синтетическую петлю. У мужчин разрез осуществляется в области мошонки. Петля фиксируется при помощи нерассасывающейся нити. Другой ее конец пришивается к соединительно-тканной оболочке прямой мышцы живота. Для этого производится прокол в брюшной полости. В итоге уретра оказывается подвешенной в необходимом положении, а ее стенки – укрепленными. Это предупреждает непроизвольные мочеиспускания. Эффективность операции, по данным израильского врача Баевского Т.В., составляет от 70% до 95%.

Восстановительный период проходит в среднем в течение двух недель. Выписка может быть произведена в день операции или на следующий. В некоторых клиниках и больницах госпитализация занимает 3 суток. В мочеточник может быть вставлен катетер, чтобы облегчить уринацию в первое время. После выписки до полного заживления лучше отказаться от вождения автомобиля и занятий спортом.

Операция проводится женщинам при стрессовом недержании мочи. Ее суть заключается в “стягивании” тканей влагалища, в результате чего уретра перестает провисать. Операция может быть проведена интравагинально, абдоминально (с доступом через брюшную полость). Первый вариант наиболее благоприятен, поскольку является самым физиологичным. Выбор метода зависит от особенностей анамнеза и состояния пациентки. Абдоминальный доступ может быть осуществлен при помощи традиционного разреза или лапароскопически (через небольшие проколы).

Врач рассекает слизистые оболочки передней стенки влагалища, и отсепаровывает их от мышечной ткани органа. Последние ушиваются путем наложения нерассасывающихся швов. В результате уретра получает поддержку, и из нее перестает непроизвольно выделяться моча. Такая операция позволяет сохранить эластичность стенок влагалища в отличие от слинговой операции и делает возможным естественные роды в последствие.

После вмешательства важно соблюдать интимную гигиену, не допускать запоров. Восстановительный период длится до 2 месяцев. Из основных минусов вмешательства отмечают высокий риск образования рубцов.

Кольпосуспензия связана с использованием связок влагалища, на которые крепится и фиксируется уретра. Операция характеризуется высокой эффективностью и низким риском осложнений. Также благодаря своему пролонгированному действию кольпосуспензия может быть рекомендована женщинам с повышенным риском рецидивов стрессового недержания мочи.

Одним из минусов операции является то, что она является полостной, все манипуляции производятся через разрез брюшной полости или лапароскопически. Наркоз используется общий. Это определяет довольно долгий восстановительный период.

Больная перед началом вмешательства должна лежать в положении на спине с разведенными в сторону ногами. В мочеточник вставляется катетер с баллоном. Разрез производится внизу живота, поперечный или продольный. При лапароскопическом доступе совершается несколько проколов, в которые вводятся трубки для инструментов. Врач аккуратно отгибает подкожную клетчатку и сосуды вплоть до обнажения стенки влагалища. При помощи баллона во время операции в мочевой пузырь вводится стерильный раствор, и таким образом орган лучше визуализируется. Эту зону не затрагивают скальпелем, поскольку важно сохранить в целостности мышечную оболочку (детрузор).

Влагалище отделяется от мочевого пузыря. Параллельно процесс контролируется введенными в вагину пальцами. Плотные сращения осторожно рассекают, чтобы обеспечить подвижность мочевого пузыря. На влагалищную фасцию (соединительная ткань) накладываются швы, концы нитей которых остаются свободными. За них орган подтягивает хирург, а ассистент их завязывает.

В ране остается дренажная трубка, в мочевом пузыре – катетер на 5 дней. В это время показан постельный режим. При лапароскопии этот срок может быть значительно сокращен. В последствие возможны затруднения при мочеиспускании, которые также решаются постановкой катетера.

Операция проводится преимущественно у мужчин. Есть информация о возможности применения конструкции и для женщин, однако по факту это происходит крайне редко. Суть вмешательства – в возможности пациента самостоятельно контролировать диаметр просвета уретры и, соответственно, мочеиспускание.

В ходе операции выделяется бульбозный отдел уретры – та ее часть, которая идет от сфинктера до начала полового члена. На него надевается манжета. После этого происходит имплантация резервуара в пространство перед мочевым пузырем. В мошонку устанавливается помпа, которая будет регулировать давление в манжете и, соответственно, открывать или закрывать просвет уретры.

Пациент получает возможность сам управлять своим мочеиспусканием. Для заполнения манжеты используется жидкость, которая скапливается в резервуаре. После нажимания на помпу открывается клапан, и она оттекает от уретры. В результате пациент может совершать уринацию, когда ему удобно.

Данные последних лет говорят о том, что использование слинга при женском стрессовым недержании мочи является способом лечения, дающим лучшие результаты. Даже через 10 лет пациентки отмечают высокое качество жизни, благодаря практически полному отсутствию подтеканий.

Для мужчин лучшей техникой, по мнению врачей, является установка искусственного сфинктера. Данная операция позволяет решить проблемы с недержанием практически любого происхождения. Слинг же может помочь только при заболевании легкой степени.

Некоторые виды вмешательство могут быть проведены бесплатно в рамках программы по оказанию высокотехнологической помощи.

Для этого необходимо подать заявление на получение квоты и, возможно, дождаться своей очереди для проведения операции. К таким способам относятся:

• Слинговые операции.
• Вмешательства с абдоминальным полостным и лапароскопическим доступом.
• Лечение мужского недержания, в том числе установление протезов сфинктера. Примечание. В этом случае оплату протеза, возможно, придется провести самостоятельно.

При желании пациент может обратиться в частную клинику, где медицинская помощь будет оказана в удобные ему сроки. Операция по установке слинга обойдется в 80 000 – 100 000 рублей. Цена может быть существенно увеличена при использовании устройств последнего поколения. Пластика влагалища может стоить от 50 000 до 200 000 рублей. Кольпосуспензия в частных клиниках осуществляется в основном лапароскопическим доступом. Стоимость в среднем составляет 150 000 рублей. Самым дорогим видом вмешательства будет имплантация сфинктера мочевого пузыря. Цена может доходить до 500 000 рублей.

Проблема недержания мочи является для пациентов крайне деликатной. Многие довольно долго не отваживаются обратиться к врачу. Особенно это касается женщин пенсионного возраста. Они предпочитают пользоваться прокладками, но не поднимать проблему недержания мочи. Некоторые терпят годами, за которые происходит снижение самооценки, ухудшается способность к социализации.

В своих отзывах больные отмечают, что их качество жизни резко выросло после операции. Большинство единогласны во мнении, что само вмешательство и несколько месяцев восстановительного периода однозначно стоит пережить, чтобы окончательно распрощаться с заболеванием.

Согласно статистике, только треть пациентов с недержанием мочи обращается за врачебной помощью. Однако чем более запущенным оказывается заболевание, тем сложнее его вылечить. Поэтому урологи призывают не стыдиться своей проблемы, а принять все меры для ее решения совместно с квалифицированными специалистами.

>

источник

По статистике, не менее 30% (!) женщин хотя бы раз сталкивались с недержанием мочи. В западных странах этот недуг признали едва ли не проблемой национального масштаба и начали с ним бороться – спонсировать научные исследования, внедрять новые методы лечения, просвещать население.

В нашей стране к этому ещё не пришли. Всего 5-10% российских женщин обращаются к врачу из-за недержания. Остальные предпочитают терпеть неудобства – избегают общества, становятся замкнутыми, меняют привычки. Иногда это и вовсе портит женщине жизнь, вплоть до невозможности выйти из дома. И всё из-за ложного стыда и уверенности: врач здесь не поможет. А зря, ведь есть сотни видов эффективных и безопасных методов лечения: от физических упражнений до операций.

Тем, кому за год не помогла консервативная терапия. Такое часто случается при стрессовом (во время бега, кашля, смеха и т.д.) недержании, вызванном ослаблением мышц тазового дна. Тем, у кого патология прогрессирует слишком быстро, тоже может быть показана операция.

Хирургия предлагает более 250 видов операций. Рассмотрим основные:

Гель сужает просвет в мочеиспускательном канале, и моча лучше удерживается. Многим нравится этот метод за его простоту – всего 5-10 минут под местной анестезией, и можно идти домой.

Но у процедуры есть и серьёзные недостатки: инъекции стоят дорого, и часто требуется повторный сеанс. А их эффективность значительно ниже, чем у хирургической операции. Кроме того, безопасность геля для мочеполовой системы не до конца исследована.

Перед операцией пациента вводят в спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает. Хирург делает один или несколько маленьких разрезов во влагалище или паховых складках, которые не будут заметны. А затем вводит под шейку мочевого пузыря или уретру синтетическую петлю, которая удерживает уретру в нужном положении и не позволяет моче вытекать.

После слинговой операции выписывают из больницы в тот же день или через сутки, эффект ощущается практически сразу, а эффективность достигает 90%. Кроме того, у этого метода крайне низкий риск развития осложнений. Именно он считается «золотым стандартом» лечения стрессового недержания.

Хирург разрезает переднюю стенку влагалища, стягивает мочевой пузырь и уретру, а затем ушивает. При этом уретра и шейка пузыря укрепляется, что позволяет удерживать мочу.

Спустя год эффективность этой операции составляет 50-60%, а спустя 3 года – 25%. После передней кольпорафии ткани сильно рубцуются, поэтому показания для неё крайне узкие. Однако это до сих пор самая распространенная операция при стрессовом недержании мочи у женщин.

Ткани, которые окружают мочеиспускательный канал, подвешивают к прочным паховым связкам. Операцию проводят под общим наркозом и с доступом через живот. Долгое время операция по Берчу считалась лучшим способом лечения стрессового недержания (70-80% эффективности), но, с появлением слинговых операций, утратила свои позиции.

Можно. Именно для этого международная компания Кибмерли-Кларк создала впитывающее нижнее бельё Depend, которое почти не отличается от обычного. Depend учитывает все анатомические особенности, оно мягкое и эластичное, но при этом быстро впитывает влагу и удерживает запах. А ещё у них есть урологические женские прокладки – чтобы вы могли выбрать то, что вам больше подходит.

Недержание мочи – это совершенно не тот недуг, из-за которого стоит переживать. Даже при хирургическом вмешательстве риски минимальны, а небольшой дискомфорт после операции стоит того, чтобы избавиться от этой проблемы раз и навсегда.

источник

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.

Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.

Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.

Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.

Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.

Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.

Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

Эффективные средства и маски от выпадения волос (домашние рецепты)

Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.

Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.

Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.

Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.

источник

Недержание мочи – это непроизвольное, не поддающееся контролю выделение мочи, с которым может столкнуться каждый человек. Чаще всего эта проблема возникает у женщин из-за особенностей анатомического строения. По данным статистики около 40% женщин после 40 лет, и около 60% женщин после 50 лет страдают недержанием мочи. Вернее имели хотя бы какой-то период в жизни, когда недержание мочи было.

Несмотря на кажущуюся несущественность данной проблемы, недержание мочи влияет на все стороны жизни женщины, существенно ограничивая свободу перемещения и снижая качество жизни. Очевидное нежелание пациенток жаловаться на недержание мочи часто сочетается с отсутствием интереса медиков к этой проблеме. По данным многочисленных опросов, не более 60% докторов при сборе анамнеза не задают пациенткам вопроса об удержании мочи. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом, что приводит к тому, что недержание мочи воспринимается как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе.

Основные причины возникновения НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ у женщин.

— Осложненные, травматические или многократные роды;
— Операции на органах малого таза;
— Занятие тяжелой атлетикой и другими видами спорта;
— Тяжелый физический труд;
— Ожирение;
— Хронические воспалительные заболевания;
— Гормональная перестройка в постменопаузе;
— Травмы спинного мозга;
— Рассеянный склероз;
— Сахарный диабет;
— Опухоли;
— Лучевая терапия по поводу злокачественных опухолей женских половых органов;
— Аномалии развития
— Гиперактивный мочевой пузырь и др.

Прежде чем говорить о механизмах развития недержания мочи, остановимся на краткой анатомии (рис. 1).

Рис. 1. Анатомия структур, участвующих в удержании мочи, у женщин

Процессы удержания мочи зависят от баланса между давлением, которое оказывается со стороны мочевого пузыря и брюшной полости, а также «силами сопротивления» — сфинктерами уретры и ее правильным анатомическим положением.

Можно выделить три основные группы причин недержания мочи у женщин:
• Нарушения взаимного расположения тазовых органов (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и других органов тазового дна) или чувствительности их нервных окончаний. Такие состояния возникают после осложнённых или многократных родов, операций на органах малого таза, занятий тяжёлой атлетикой и другими видами спорта, при ожирении, хронических воспалительных заболеваниях. Нормальное мочеиспускание обеспечивает работа мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, их мышц, а также фасций и связок, которые удерживают мочевой пузырь и мышцы таза.
• Во время климакса происходит гормональная перестройка, которая вызывает старение тканей, атрофию (истончение) слизистых оболочек органов мочеполовой системы, мышц, связок таза, что способствует недержанию мочи.
• Изменения со стороны нервной системы, сопровождающиеся нарушением работы тазовых органов (травмы спинного мозга, нарушения кровообращения в спинном мозге, воспалительные заболевания спинного мозга, рассеянный склероз, сахарный диабет, опухоли, отклонения в развитии).

Существуют три основные формы недержания мочи
• Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении)
• Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь)
• Сочетание перечисленных двух форм называют «Смешанным недержанием мочи»
• Третий, наиболее редко встречающийся вид недержания мочи — парадоксальная ишурия (рис. 2)

Рис. 2. Механизмы неудержания мочи

Отдельной формой недержания мочи является парадоксальная ишурия. Она наступает в результате длительной задержки мочи, когда чрезмерно растягивается не только мышечная стенка мочевого пузыря, но и сфинктеры, и моча, поступающая в переполненный мочевой пузырь, непроизвольно, каплями выделяется наружу. Наиболее частой причиной парадоксальной ишурии у женщин является сужение уретры, в том числе связанное с гиперкоррекцией при выполнении слинговых операций (по поводу СТРЕССОВОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ).

Согласно определению ICS (Международному обществу удержания мочи) , недержание мочи — это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная. ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь) — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.
3. Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля.
4. Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
5. Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).

Стрессовое недержание мочи связано с тем, что силы сфинктера уретры не хватает для того, чтобы сопротивляться давлению в мочевом пузыре. Это связано с двумя причинами:
1. Недостаточность непосредственно сфинктера, что бывает реже
2. Патологическая подвижность уретры, когда при нагрузке она становится почти вертикально и, от природы, слабый сфинктер уретры не позволяет удержать мочу, что приводит к ее подтеканию.

Гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП) является следствием нарушений иннервации мочевого пузыря, когда сигнал о желании помочиться и, соответственно, сокращение мышц (детрузора) мочевого пузыря происхоит до того, как мочевой пузырь переполняется.

Кроме того, самопроизвольное подтекание мочи может наблюдаться при формировании свищей после оперативных вмешательств, чаще всего гинекологических.

Факторы риска недержания мочи

Возраст.
С возрастом имеется стойкая тенденция к повышению частоты недержания мочи из-за релаксации фасциального аппарата, поддерживающего уретру, а также повышения частоты неврологических нарушений и таких сопутствующих проблем, также способствующих недержанию мочи, как запоры, заболевания нервной системы и прочее.
Наследственность.
Существуют доказательства наследственной предрасположенности к так называемой «дисплазии соединительной ткани» — ее слабости, что может с большей вероятностью привести к стрессовому недержанию мочи.
Ожирение.
В ряде исследований была показана связь ожирения с недержанием мочи. Более того, после похудения частота недержания мочи несколько уменьшалась.
Беременность и роды.
Есть доказательства того, что беременности и роды повышают частоту недержания мочи. Интересен тот факт, что кесарево сечение само по себе не имеет особых преимуществ перед вагинальными родами, т.е. делать кесарево сечение для профилактики стрессового недержания мочи нет смысла.
Курение табака.
Имеются некоторые данные что стрессовое недержание мочи бывает чаще у курящих женщин. Считается, что это связано с повышенной частотой и силой кашля у этих женщин, что приводит к более раннему развитию анатомических дефектов связочного аппарата половых органов. А это в ряде случаев является причиной стрессового недержания мочи.

Проявления недержания мочи.
При стрессовом недержание мочи происходит непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи во время кашля, смеха, бега, ходьбы, занятия спортом, полового акта, при резком вставании и других физических действиях, которые приводят к повышению давления внутри брюшной полости и, следовательно, внутри мочевого пузыря. Стрессовое недержание мочи проявляется подтеканием мочи от нескольких капель до больших количеств.

При ургентном недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь и гиперактивный сфинктер мочевого пузыря) возникает непроизвольное подтекание мочи, связанное с непреодолимым сильным позывом на мочеиспускание (императивный позыв).

О смешанном недержании мочи говорят в случае, когда у женщины встречаются одновременно признаки вышеуказанных типов недержания мочи.

Наиболее часто отмечают стрессовое недержание мочи (до 80% всех случаев). Стрессовое недержание мочи часто называют «тихой эпидемией», поскольку большинство женщин предпочитает скрывать такую интимную болезнь ото всех, в т.ч. и от врачей. Недержание мочи склонно прогрессировать, постепенно нарушая качество жизни. Женщины становятся привязанными к дому, бросают работу, не появляются в общественных местах, прекращают половую жизнь, опасаются запаха и пр. Однако вовсе не обязательно жить с этой проблемой и просто менять прокладки. Современная урогинекология может помочь избавиться от этой проблемы раз и навсегда, и вернуться к нормальной полноценной жизни.

Как самостоятельно определить какая у Вас форма недержания мочи?

Для этого существует специально разработанный простой опросник:

Вопросы
1. У Вас есть частые мочеиспускания более 6 раз днем и 1 раза ночью?
2. Ощущаете ли Вы неудержимые позывы перед мочеиспусканием?
3. Выделяется ли у Вас моча ночью в положении на спине или перемене положения?
4. Выделяется ли у Вас моча при напряжении (бег, быстрая ходьба, поднятие тяжести, кашель)?
5. Усиливается ли позыв при шуме или контакте с водой?
6. Удается ли Вам удержать мочу при подтекании?
7. Количество подтекающей мочи.

Обследование при недержании мочи
Прежде всего, следует обратиться к квалифицированному гинекологу (урологу), имеющему специальное образование в области диагностики и лечения СНМ. Для выяснения причин и степени СНМ тщательно выясняются жалобы пациентки, история развития заболевания, женщину просят заполнить дневник мочеиспусканий, где она фиксирует частоту и объем подтеканий мочи, количество и толщину прокладок, которые она использует в течение суток, количество выпитой жидкости и провоцирующие подтекание мочи события. Также очень важно полноценно оценить функцию всех органов малого таза, поскольку их состояние может существенно повлиять на результаты лечения недержания мочи. К сожалению, врачи иногда пренебрегают «второстепенными» жалобами пациента, что приводит подчас к неудовлетворительным результатам назначенного лечения. Функция всех органов оценивается также при помощи специальных опросников. Часто во время тщательного врачебного осмотра и специальных тестов уже удается определить причину СНМ и даже выбрать оптимальный метод лечения.

Ниже приведены некоторые простейшие тесты, позволяющие правильно поставить дагноз.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи не происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Вальсальвы (Valsalva) или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.

У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.

Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
— увеличение веса менее чем 2 грамма -недержания мочи нет (1 стадия);
— увеличение веса на 2-10 граммов -потеря мочи от слабой до умеренной (2 стадия);
— увеличение веса на 10 — 50 граммов -тяжелая потеря мочи (3 стадия);
— увеличение веса более чем на 50 граммов — очень тяжелая потеря мочи (4 стадия).

Проба с тампоном-аппликатором, введенным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.

«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание, и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.

Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.bulbo-cavernosus, m.ishio-cavernosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.

В сложных случаях, когда нет уверенности в правильной оценке причины недержания мочи, может понадобиться ультразвуковое исследование (УЗИ). УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и, в большинстве случаев, позволяют ограничить применение рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.

Третьим, наиболее углубленным этапом обследования является комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).

Показания для проведения КУДИ: подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций.

КУДИ является безальтернативным методом диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.

Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, — обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики. Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.

Как лечится стрессовое недержание мочи?

Выбор метода лечения стрессового недержания мочи определяется его причинами, степенью выраженности, возрастом женщины, сопутствующими заболеваниями со стороны сердца, эндокринной и нервной системы.

Эффективного медикаментозного лечения (таблетки, инъекции) истинного стрессового недержания мочи на сегодняшний день не существует. Некоторой эффективностью обладают антидепрессанты – ингибиторы обратного захвата серотонина, однако стоимость длительного лечения достаточно высока. Препарат идеально подходит при сочетании депрессивных расстройств с недержанием мочи при напряжении.

Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные пессарии. Более подробно о пессариях при стрессовом недержании мочи можно почитать по ссылке.

При легких степенях стрессового недержания мочи можно применять «подтяжку» субуретральной зоны с помощью лазера. Вариант лазерного лифтинга влагалища описан по ссылке.

Также возможна временная коррекция нетяжелых степеней стрессового недержания мочи путем введения под уретру филлеров (обычно гиалуроновая кислота высокой плотности).

В большинстве случаев недержания мочи при напряжении наилучшим и самым стойким эффектом обладает хирургическое лечение. На сегодняшний день существуют различные варианты операций: эндоскопические, лапароскопические, методы подвешивания шейки мочевого пузыря и малоинвазивные петлевые (слинговые) операции с использованием систем TVT и их аналогов.

Сегодня в оперативной гинекологии широко применяются синтетические материалы. В хирургии тазового дна у пациенток с дефектом соединительной ткани это особенно актуально, так как использование собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск развития рецидива пролапса.

В 1995 году U. Ulmsten предложил операцию TVT — новый метод лечения недержания мочи при напряжении с использованием свободной от натяжения проленовой петли, проведенной позадилонно под уретрой. Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Проленовая лента, помещенная в полиэтиленовый чехол при помощи специальных перфораторов проводится позадилонно со стороны влагалища под уретрой, после позиционирования ленты защитный чехол удаляется, свободные отрезки протеза отрезаются и погружаются под кожу, раны влагалища и кожи ушиваются.

С 2002 года широко применяется метод TVT obturator — трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.

Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.

Максимально целесообразным методом хирургического лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции с применением синтетических субуретральных петель (системы TVT). Такие операции практически не имеют осложнений, очень эффективны и просты. Пациентке достаточно 24-48 часов находиться в клинике, после чего она практически сразу возвращается к обычной деятельности и качественно новой жизни. Благодаря инновационным системам TVT и прогрессивным неравнодушным докторам с 2001 г. миллионы женщин получили возможность начать комфортную жизнь заново без ограничений и стеснения [4].

Посмотреть мое видео одного из наиболее часто выполняемых гинекологами оперативных вмешательств при стрессовом недержании – операция TVT-o можно здесь.

Метод обезболивания при операции TVT-o:

• общее в/в обезболивание с ИВЛ либо эндотрахеальный наркоз
• спинальная анестезия

Длительность пребывания в больнице:

• исключительно в стационаре

Какие осложнения возможны после операции TVT-o:

• боли в области внутренней поверхности бедра (менее 1%)
• гематомы в области размещения петли (серьезные очень редко)
• парадоксальная ишурия из-за избыточной коррекции (зависит от хирурга, очень редко при правильном выполнении)
• неэффективность по разным причинам (5-10%)
• инфекционные осложнения (менее 1%)

Какие анализы необходимы перед операцией TVT-o (приказ №620 МЗ Украины):

1. Группа крови, резус
2. Общий анализ крови + тромбоциты
3. Общий анализ мочи
4. Глюкоза крови
5. Коагулограмма
6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg, HCV
8. ЭКГ, терапевт
9. Флюорография
10. Мазок из влагалища
11. Цитограмма шейки матки

Рекомендации женщинам, перенесшим TVT или TVT-0.

Уретропексия свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 рекомендуется всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает. Противопоказанием к операции является текущая или планируемая беременность. Ожирение не является противопоказанием к выполнению уретропексии свободной синтетической петлей TVT или TVT-0.

После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжести в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.

Женщины с пролапсом гениталий не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления, обострение хронических бронхо-легочных заболеваний, подъем тяжести и т. д.

Пациентки предупреждаются о том, что петлевая пластика свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 не предупреждает риск возникновения у них симптомов гиперактивного мочевого пузыря в различные сроки после операции. Появление подобной симптоматики, возможно, потребует медикаментозного лечения. Для предупреждения императивных расстройств мочеиспускания у пациенток пери- и постменопаузального периода, наиболее подверженных риску развития этих симптомов, целесообразно назначение заместительной гормонотерапии или препаратов эстриола местно в сочетании с ноотропным препаратом пикамилоном, снижающим гипоксию детрузора, развивающуюся у большинства больных с возрастом.

При выполнении слинговых операций не стоит пренебрегать строгим соблюдением техники операции. Кажущаяся простота операции нередко приводит к печальным осложнениям. К одним из таких осложнений является гиперкоррекция, которая приводит к обструкции уретры, невозожности мочиться самостоятельно. К счастью, такие осложнения излечимы. Один из примеров рассечения петли после неудачной TVT-подобной операции можно посмотреть здесь.

Профилактика стрессового недержания мочи.
Основой профилактики недержания мочи при напряжении являются специальные комплексы упражнений для интимных и тазовых мышц, и сбалансированная физическая активность. Женщинам после 40 следует тщательно регулировать интенсивность и характер физических упражнений, исключать поднятие тяжестей. Более всего подвержены развитию недержания мочи при напряжении женщины, рожавшие более 2-х раз и в большинстве случаев предотвратить развитие стрессового недержания мочи невозможно. В таких случаях при первых симптомах и подозрениях, следует обратиться к квалифицированному гинекологу или урологу, специалистам в области диагностики и лечения стрессового недержания мочи.

Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь).

Клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Синонимами ГМП являются ургентный синдром и синдром учащенного ургентного мочеиспускания.

Причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является детрузорная гиперактивность -уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения (Международное общество по удержанию).

Если у пациентки выявлено неврологическое заболевание (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), то это нейрогенная детрузорная гиперактивность. Когда причина детрузорной гиперактивности не ясна, принято говорить об идиопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии — нестабильность детрузора).

Детрузорная гиперактивность может быть выявлена у больных в разные сроки после операции TVT как новое расстройство мочеиспускания.
Появление ургентных (императивных) расстройств мочеиспускания с императивными позывами, поллакиурией, малообъемным мочеиспусканием, затрудненным мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря или эпизодами недержания мочи у пациенток в различные сроки после операции могут имитировать рецидив стрессовой инконтиненции.

КУДИ, проведенное в разные сроки после операции, позволяет уточнить характер патологии и своевременно решить вопрос о медикаментозном лечении этих расстройств. При отсутствии возможности выполнения КУДИ или амбулаторного уродинамического мониторинга, позволяющего одновременно регистрировать ко¬лебания внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определять состояние замыкательного аппарата уретры и колебания внутриуретрального давления, следует ориентироваться на клинические симптомы заболевания.

Основным методом лечения гиперактивного мочевого пузыря является применение препаратов из группы М-холинолитиков (оксибутинин и прочие). Кроме того, используется метод биологической обратной связи, введение ботулотоксина в стенку мочевого пузыря при цистоскопии.

Наиболее известные препараты для лечения гиперактивного мочевого пузыря -дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспиум хлорид).

Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.

Детрузитол (тольтеродин) — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначается по 2 мг дважды в день.

Спазмекс — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид, являясь четвертичным аммониевым основанием, обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.

Дриптан (оксибутинин) — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической активностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначается по 2,5-5 мг два-три раза в день. Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов (сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, ксерофтальмия). Обычно снижение дозы до 7,5 мг в сутки в сочетании с местным использованием эстрогенов у пожилых женщин не снижает эффективность препарата.

Хороший эффект получен при использовании трициклического антидепрессанта мелипрамина (25 мг) по 1-2 таблетки в сутки.
Гиперактивный мочевой пузырь харак-теризуется длительным рецидивирующим течением. Поэтому продолжительность лечения определяется клиникой заболевания.

Эффективность терапии оценивается по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамическое исследование проводится по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.

Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится заместительная гормонотерапия в виде свечей с эстриолом местно по традиционной схеме или препаратами системного действия в зависимости от возраста. Чем раньше рекомендуется ЗГТ, тем выше ее эффективность.

Можно посмотреть мою презентацию на тему лечения гиперактивного мочевого пузыря.

На данный момент мною успешно прооперировано более 300 женщин с данной патологией, а также в сочетании с разными формами опущения женских половых органов (более 500 операций).

Скачать мою популярную статью, посвященную недержанию мочи, можно по ссылке.

1. V. Gomel. Female Genital Prolapse and Urinary Incontinence, 2008. — Informa Healthcare USA. – 253 p.
2. P.J. Culligan, R.P. Goldberg. Urogynecology in Primary Care, 2007.- Springer-Verlag London Limited. – 166 p.
3. P.E. Zimmern, P.A. Norton, F. Haab. Vaginal Surgery for Incontinence and Prolapse, 2006. — Springer-Verlag London Limited. – 303 p.
4. J. Haslam, J. Laycock. Therapeutic Management of Incontinence and Pelvic Pain, 2008. — Springer-Verlag London Limited. – 301 p.

Ссылка на буклет по стрессовому недержанию мочи, разработанный мною совместно с фирмой Джонсон и Джонсон (США).

Пара слов о сетчатых протезах (сетках):

Кому может быть полезна слинговая операция при недержании мочи

источник