Непроизвольное выделение мочи – это, в первую очередь, социальная проблема. Оно влияет на психоэмоциональное состояние человека и значительно снижает качество его жизни. Больному сложно найти общий язык с окружающими, он стесняется своей проблемы и впадает в депрессию.
Существует несколько видов недержания урины. С этой проблемой сталкивается около 20% населения. Причем большая часть больных не спешит обращаться к врачу, а ищет способы самостоятельно избавиться от патологии.
Это обычно не приводит к положительному результату. Прежде чем назначать лечение, нужно определить разновидность непроизвольного выделения урины.
Одним из самых распространенных видов недержания является стрессовое. Оно совершенно не поддается контролю человека. Чаще всего выход урины происходит во время смеха, чихания, физических нагрузок.
Первые признаки заболевания не вызывают опасений и больной на них не особенно обращает внимание. Вначале урина непроизвольно выходит небольшими каплями. Со временем болезнь прогрессирует, и человек полностью перестает контролировать выход урины.
Кроме недержания во время смеха и физических упражнений, наблюдается также непроизвольное испускание при половом акте, сильном сжатии мышц. При этом непроизвольно могут выходить вместе с мочой и каловые массы.
Заболевание оказывает важное влияние на повседневную жизнь человека. Он чувствует себя некомфортно, теряет уверенность в себе, ещё больше страдает от депрессии. Стрессовое недержание мочи встречается у половины больных: чаще у женщин возрастом от 30 до 60. За последние годы количество больных значительно возросло.
Главная причина непроизвольного выделения урины – это слабость мышц таза. Также могут возникнуть проблемы в работе сфинктера мочевого пузыря.
При беременности и родах могут ослабиться мышцы тазового дня, что приводит к недержанию. Дополнительными факторами являются гормональные сбои, набор веса, а также давление малыша на тазовое дно.
Также на развитие патологии могут повлиять большой вес ребенка, использование вспомогательных инструментов при родах. Часто заболеванию подвержены женщины пожилого возраста после менопаузы.
Стрессовое непроизвольное выделение может произойти также под влиянием следующих факторов:
- наличие вредных привычек;
- лишний вес;
- наследственность;
- заболевания нервной системы;
- расстройства желудка;
- анемия;
- постоянный кашель;
- операции и травмы спины.
Любое хирургическое вмешательство в области мочевого пузыря ведет к образованию спаечного процесса, что оказывает давление на малый таз. Воздействие нескольких факторов вместе даёт большую вероятность развития недержания. Обычно на развитие патологии влияет сразу несколько причин.
Появление непроизвольного мочеиспускания сказывается на повседневной жизни женщины. Она боится появляться в обществе с большим количеством людей, так как постоянно присутствует страх обмочиться. Человек не может заниматься спортом, так как физические нагрузки ведут к выходу мочи.
Для определения вида и степени недержания мочи проводится диагностика. Она позволяет выявить причины и назначить метод лечения патологии. Первоначально проводится клиническое обследование.
Пациентку должен осмотреть гинеколог, проверить состояние половых органов и мочевого пузыря. Врач учитывает количество детей женщины, наличие лишнего веса и тяжелой физической работы, а также количество оперативных вмешательств.
Клиническое обследование включает также проведение лабораторных анализов.
Женщине предлагается вести дневник выхода урины, в котором следует отмечать длительность и частоту мочеиспускания, периоды недержания и физическую активность. Дневник поможет врачу точнее поставить диагноз.
Кроме данного обследования, берутся функциональные пробы. Это кашлевая проба, в ходе которой отмечается выход мочи пациентки во время кашля. Проба с натуживанием подразумевает мочеиспускание при натуживании. Данные пробы нужно проводить на полный мочевик.
Также можно провести одночасовой прокладочный тест. Его суть в сравнении веса до начала испытания и после. Женщине необходимо выпить пол литра воды и в течение часа выполнять различные физические нагрузки (бег, ходьба и т.д.). Данный тест позволяет узнать степень расстройства.
Ещё один способ диагностики – это УЗИ. Ультразвук помогает с исключительной точностью выявить патологию. Выбрать динамику лечения позволит уродинамическое исследование, которое состоит из следующих процедур: урофлоуметрия, цистометрия, профилометрия.
Наиболее распространенный способ лечения недержания мочи – это выполнение упражнений для укрепления мочевого пузыря и тазового дна. В большинстве случаев гимнастика при правильном выполнении оказывает наибольший эффект, и другие методы лечения даже не требуются.
Если выполнять упражнения по каким-то причинам проблематично, используется медикаментозное лечение. Или же приём препаратов применяется вместе с гимнастикой для более эффективного результата. Также из способов лечения выделяют народную медицину и физиотерапию. Если все перечисленные методы не оказывают положительного результата, прибегают к оперативному вмешательству.
Для того, чтобы избавиться от недержания разработаны специальные физические упражнения. Комплекс занимаем примерно 15 минут и не требует особых усилий, однако помогает в короткие сроки избавиться от проблемы. Эти упражнения ещё называют гимнастикой Кегеля. Выполнять её нужно регулярно, даже по окончанию лечения, чтобы недержание никогда не вернулось снова.
Существуют и другие методы укрепления мышц, физиотерапевтические. Так, на мышцы можно повлиять электрическими импульсами. С помощью них регулируются сокращения мышц и приводятся в норму для нормального контролируемого выхода урины.
Ещё один способ тренировки необходимых мышц – это обратная биологическая связь. Суть заключается во введении во влагалище специального прибора, который во время сокращения мышц издаёт шум. Благодаря этому женщина тренирует мышцы тазового дна.
Во влагалище также вводят вагинальные конусы. Они также направлены на тренировку мышц. Вместе с конусами вводят ещё грузы. Женщина должна удержать их внутри, напрягая тем самым мышцы таза. Вес грузов с каждым разом должен увеличиваться. Выполнять упражнение нужно дважды в день.
Введение пессария – это способ удержать мочу. Данный метод вряд ли можно назвать лечебным, так как он не избавляет от заболевания, но снимает основной симптом, благодаря чему женщине удается контролировать поток урины. Это облегчает её повседневную жизнь.
Так как основная причина патологии в гормональных сбоях, медикаментозное лечение стрессового недержания мочи включает применение гормональных препаратов. Однако половые гормоны довольно противоречиво влияют на организм женщины. Современные исследования выявили, что гормоны могут только ухудшить состояния пациента, поэтому этот вопрос ещё досконально не изучен.
Следующая группа препаратов – это альфа-адренергические лекарственные средства. Они положительно действуют на мышцы таза, укрепляют их, тем самым снимая основные признаки патологии.
Для того, чтобы избавиться от стрессового недержания, следуют применять препараты от стресса. Наиболее распространен препарат Дулоксетин. Он оказывает воздействие на нервную систему, благодаря чему позволяет избавиться от недержания мочи.
Лечение исключительно медикаментами вряд ли поможет полностью избавиться от патологии. У большинства женщин наблюдается только частичное снятие основных симптомов. Однако для полной нормализации работы мышц тазового дна следует принимать лекарства от недержания в сочетании с упражнениями и физиотерапией.
Кроме приёма лекарств перорально, широко используются инъекции. Процедура основана на уменьшении давления на таз во время смеха, чихании и физических нагрузок. Для этого вокруг уретры вводится ряд специальных веществ, способствующих удержанию и контролированию мочи.
При отсутствии положительной динамики после применения указанных способов лечения применяется оперативное вмешательство.
Наиболее популярная операция для лечения стрессового недержания – это слинговая терапия. Для нормализации мочевого пузыря вводятся искусственные ткани.
Некоторые пациенты сами изъявляют желание прибегнуть к операции, так как она оказывает быстрый и эффективный результат. Кроме этого, используется кольпосусензия, которая также восстанавливает состояние мочевого пузыря.
При первых признаках заболевания, даже самых минимальных, нужно без стеснения обращаться к специалисту. Он окажет своевременную помощь, и возможно не потребуется операция. Чтобы избежать появления стрессового недержания, следует придерживаться нескольких рекомендаций:
- Следите за периодичностью выхода мочи. Опорожнение должно проходить в правильном положении. Корпус нужно слегка наклонить, а руки положить на ноги, впереди себя. Полностью расслабиться, живот в спокойно положении. При выходе мочи тело не должно напрягаться, по окончанию слегка сжимаются мышцы тазового дна.
- Следите за питанием, откажитесь от вредной пищи. Лишний вес будет только способствовать появлению непроизвольного мочеиспускания.
- Откажитесь от вредных привычек.
- При признаках стресса расслабьтесь, подумайте о хорошем. Отсутствие нервных расстройств поможет избежать многих заболеваний.
- Половые органы держите в тепле. Переохлаждение может способствовать развитию патологии.
- Не сидите нога на ногу. Периодически можно так делать, но постоянное сидение в этом положении ведет к проблемам с венами и развитию недержания.
Ежедневно занимайтесь физической активностью, ходите пешком. Регулярно стоит посещать врачей, проходить профилактический осмотр. Специалист может заметить симптомы заболевания даже на ранней стадии, когда болезнь не приносит больших проблем.
Важно сразу выявить патологию, так как жизнь женщины кардинально меняется с этой болезнью. Ей сложно появляться в обществе, носить обтягивающую одежду и уверенно себя чувствовать. Следите за своим здоровьем, соблюдайте правила профилактики, тогда сможете избежать появления неприятной патологии.
источник
Неоперативные методы лечения показаны больным с легкой степенью недержания мочи при напряжении, ургентным недержанием, обусловленным гиперактивностью детрузора или уретры, при сочетании стрессового и ургентного недержания мочи.
Лечение недержания мочи при напряжении ведут по двум направлениям: первое — повышение тонуса замыкательного аппарата мочевого пузыря, тонуса детрузора, второе — торможение активности детрузора при ургентной и комбинированной формах недержания мочи.
Как было указано выше, возможно использование дулоксетина (симбалты®) — антидепрессанта, ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина. Лечебный эффект данного препарата при стрессовом недержании мочи связан с улучшением сократительной способности уретры, поддержанием высокого тонуса уретры во время фазы наполнения мочевого пузыря. Препарат назначают в однократной дозе 25 мг на ночь с последующим повышением ее каждый 3-й день на 25 мг до тех пор, пока пациенты не начинают удерживать мочу, либо до достижения дозы 150 мг.
Полагают, что в климактерическом периоде стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. У женщин с недержанием мочи в климактерическом периоде назначение эстрогенов сопровождается достоверным увеличением внутриуретрального давления. Считают, что, независимо от способа введения эстрогенов (приема внутрь, влагалищного, транедермального, внутримышечного), эстрогенотерапия приводит к положительным результатам в лечении стрессового недержания мочи легкой степени у женщин в период менопаузы.
До настоящего времени распространено мнение об урогенитальных расстройствах как о локальном заболевании, требующем местной терапии. Одним из наиболее часто встречающихся методов лечения было применение эстриола. Работами последних лет доказано, что урогенитальные расстройства встречаются вне связи с другими климактерическими расстройствами лишь в 34,3% случаев. Эти данные указывают на необходимость выбора заместительной гормонотерапии с учетом иных климактерических расстройств (климактерический синдром, остеопороз, нарушение липидного спектра крови), экстрагенитальных и генитальных состояний, связанных с дефицитом эстрогенов.
Если урогенитальные расстройства развиваются у женщины в климактерическом периоде изолированно, вопрос можно решить в пользу локального применения эстрогенов. В случае сочетания симптомов урогенитальной атрофии с климактерическим синдромом, при необходимости проведения профилактики или лечения сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза вопрос должен быть решен в пользу системной заместительной гормонотерапии.
Как известно, эстрогены повышают количество а-адренорецепторов в уретре в 2-3 раза. Это обусловливает положительный и более значимый эффект от сочетаниого применения заместительной гормонотерапии (ГТ) и а-адреномиметиков. В ответ на стимуляцию а-адренорецепторов гладкие мышцы уретры сокращаются, увеличивается уретральное сопротивление. Из группы адреномиметиков применяют мидодрин (гутрон®) в индивидуально подобранной дозе (под контролем артериального давления).
Проводя комплексную консервативную терапию недержания мочи при напряжении, необходимо в том числе увеличить физические нагрузки, нормализовать диету, поскольку масса тела у многих больных превышает норму приблизительно на 30%. Лечебная физкультура улучшает кровоснабжение органов малого таза, укрепляет мышечно-связочный аппарат, повышает компенсаторную функцию сердечно-сосудистой и дыхательной систем, улучшает психический статус больных. Разработано несколько видов лечебной гимнастики для органов малого таза, при их выборе следует учитывать возраст, степень тренированности и сопутствующие заболевания. Физические упражнения проводят под контролем уродинамического исследования. Занятия лечебной физкультурой показаны 3 раза в неделю, начиная с 20 до 50 мин, продолжительность курса в среднем составляет 6 нед.
Ранее больные с легкой степенью недержания мочи пользовались пессариями различных конструкций. Необходимость извлечения их перед мочеиспусканием, а затем обратной установки причиняет значительные неудобства. Более того, описаны случаи образования пролежней при использовании пессария. Исключение составляют электронные пессарии, действие которых основано на механической компрессии мочеиспускательного канала.
Удовлетворительные результаты получены после электростимуляции органов и тканей таза. При легкой степени недержания мочи эффективно иглоукалывание.
С учетом положительного влияния препаратов для заместительной гормональной терапии на мочеполовой тракт возможно повышение эффективности лечения недержания мочи у женщин в климактерическом периоде при использовании следующих рекомендаций:
• Первоначально, не менее чем на 3-6 мес, назначение заместительной гормонотерапии.
• Рассмотрение на втором этапе необходимости и варианта оперативного лечения.
• Последующее пожизненное применение заместительной гормонотерапии.
К малоинвазивным хирургическим методам лечения недержания мочи при напряжении относится инъекционная терапия у женщин, у которых отсутствуют выраженное опущение стенок влагалища и мочевого пузыря, а также нейрогенные расстройства мочеиспускания. Для проведения инъекционной терапии используют различные субстанции: коллаген, тефлоновую пасту, гомогенизированный аутожир и др. Однако широкое применение инъекционной терапии в комплексном лечении больных с недержанием мочи при напряжении требует дальнейшею изучения.
Интересным представляется использование гидрогеля Bulkarnid® (рис. 5-18).
Рис. 5-18. Система Bulkamid®.
Гидрогель применяют в качестве наполнителя для создания уплотнений в области уретры для лечения недержания мочи у женщин, в котором основную роль играет стрессовая составляющая. Гидрогель Bulkamid® вводят в подслизистый слой проксимальной половины уретры. Применение гидрогеля Bulkamid® направлено на сужение уретры. Гидрогель Bulkamid® — перассасывающийся инъекционный прозрачный гидрофильный гель. Состоит из 2,5% полиакриламида с поперечной меж молекулярной связью и 97,5% апирогенпой воды. Биологически совместим с тканями организма, не разлагается, не аллергенен, однородный, без мелких частиц.
Среди оперативных методов лечения недержания мочи при напряжении чаще всего используют модифицированные методики, предложенные Marchall Marchetti, Krantz, Burch. Из трансвагинальных операций при I и II типах недержания мочи при напряжении отдают предпочтение уретроцервикопексии, предложенной Raz, операции Регеуга и др. Широко применяют слинговые или петлевые операции. В качестве свободной петли в последнее, время все чаще используют различные синтетические материалы, среди которых хорошо зарекомендовали себя петли ТVТ (рис. 5-19), ТVТО, а также ТОТ, IVS, SWING и др.
Техника выполнения и данные по эффективности ТVТ и TVTO (ТОТ) в настоящее время наиболее известны.
Рис. 5-19. Схематичное изображение операции TVT.
Одной из новых (по сравнению с TVT) методик служит слинговая система Моnarс производства компании American medical system (AMS). Интересна мини-слинговая операция MiniArc. При внешнем сходстве сетки AMS in vitro с сетками других производителей in vivo выявлен ряд отличий, выделяющий сетку AMS на фоне аналогов.
По данным производителя, сравнительный анализ некоторых среднеуретральных синтетических слингов выявил следующее:
• В результате серии исследований было отмечено меньшее количество послеоперационных нарушений мочеиспускания по сравнению с TVT. Авторы предполагают, что возможная причина заключается в наличии антидеформационной «регулирующей» нити.
• По данным проведенного опроса специалистов, 76% опрошенных считают, что сетка AMS менее трудоемка в процессе регулировки степени натяжения, чем сетка TVT, а 90% признали наличие антидеформационной «регулирующей» нити полезным преимуществом при установке желаемой степени натяжения слинга.
• В результате ряда исследований было выявлено, что сетка Моnаrс вызвала меньше воспалительных реакций и продемонстрировала более выраженный рост коллагена по сравнению с другими типами сеток, что потенциально снизило риск развития клинических осложнений, таких как инфекция и эрозия.
• Технические испытания подтвердили, что при приложении одинаковой нагрузки (0,25-1 кг) величина удлинения сетки ТVТ оказалась в 4 раза больше, чем у сетки AMS с патентованной антидеформационной нитью. Интересными новыми методиками по коррекции стрессового недержания мочи изолированно, а также в сочетании с пролапсом гениталий, являются системы SWING: cysto-swing, recto-swing, swing-band, just-swing. Минимально инвазивной методикой служит операция Just-swing SVS (secured vaginal swing) производства THT bio-scicncc group (рис. 5-20).
По данным производителя и хирургов, пользующихся данной методикой, SVS дает следующие преимущества:
• Возможность регулировки во время установки.
• Точная регулировка натяжения.
• Снижение риска инфицирования.
• Инновационная система фиксации к обтураторной мембране без необходимости внешних разрезов.
• Идеальна для амбулаторной хирургии с использованием местной анестезии,
• Сетки от производителя системы SVS (ТНТ bio-science group) на сегодняшний день являются самыми тонкими из всех предлагаемых на рынке.
Рис. 5-20. Мини-спинг Just-swing SVS (secured vaginal sling).
Окончательные результаты любого хирургического лечения стрессового недержания мочи у женщин следует оценивать не ранее чем через 3 года после проведенной операции.
источник
Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.
Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.
При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:
Слинговые операции (подвешивающие операции);
Установка искусственного сфинктера;
Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.
Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:
Приобретенное стрессовое недержание.
Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.
Быстрое прогрессирование патологии.
Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.
Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.
Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).
Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:
Период вынашивания ребенка.
Этап планирования беременности.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.
Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.
Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.
Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).
Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.
Подготовка к операции проходит в несколько этапов:
Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.
Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.
Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.
Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.
Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.
Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.
Ход оперативного вмешательства:
Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.
На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.
Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.
Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.
Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.
Боковые части петли удаляют.
Разрез над влагалищем ушивают.
В мочевой пузырь устанавливают катетер.
Во влагалище устанавливают тампон.
Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.
Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.
Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.
Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.
Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.
Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.
Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.
Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.
На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.
Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.
Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.
Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.
Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).
Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.
Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.
Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.
В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.
В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.
Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.
Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.
У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.
Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.
Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.
Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.
Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.
Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.
Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:
Стриктурная болезнь уретры.
Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.
Сморщенный мочевой пузырь.
Низкий объем мочевого пузыря.
К относительным противопоказаниям относятся:
Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.
Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.
Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.
Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.
Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.
В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.
В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.
Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.
Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.
Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.
Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.
Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.
Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.
Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.
Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.
Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).
Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.
Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.
Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.
Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.
Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.
Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.
Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.
Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.
Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
5 самых эффективных домашних рецепта для волос!
Эффективные средства и маски от выпадения волос (домашние рецепты)
Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.
Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.
Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.
Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.
источник
ГЛАВА 16. НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ
Недержание мочи (инконтиненция) — патологическое состояние, при котором происходит непроизвольное выделение мочи. Согласно современным представлениям, выделяют следующие его разновидности:
— стрессовое — недержание мочи при напряжении в результате недостаточности сфинктера уретры и/или слабости мышц тазового дна;
— ургентное (императивное) — недержание мочи в результате настоятельного неудержимого позыва к мочеиспусканию; больной не в состоянии волевым усилием отменить позыв к акту мочеиспускания и вынужден осуществлять последний в первые секунды после его возникновения;
— смешанное — сочетание стрессового и императивного недержания мочи;
— нейрогенное (рефлекс-недержание) — недержание мочи у больных с поражением нервной системы (перелом позвоночника с повреждением спинного мозга, множественный парез, паралич и др.);
— недержание мочи при переполнении мочевого пузыря — возникает в результате относительной недостаточности сфинктера при переполненном и перерастянутом мочевом пузыре у больных с инфравезикальной обструкцией (ДГПЖ, склероз и рак предстательной железы) или атонией детрузора;
— экстрауретральное — обусловлено врожденными и приобретенными дефектами мочевого пузыря и мочеиспускательного канала (эктопия устья мочеточника, мочевые свищи и др.);
— ночной энурез — непроизвольное выделение мочи во время сна.
НЕДЕРЖАНИЕ МОЧИ У ЖЕНЩИН
Недержание мочи у женщин можно разделить на трансуретральное и экстрауретральное.
Трансуретральное (истинное) недержание мочи происходит по уретре. К нему относится стрессовое, ургентное и смешанное недержание мочи.
Экстрауретральное (ложное) недержание мочи происходит в результате врожденных и приобретенных дефектов мочевых путей. К врожденным прежде всего относятся эктопия устьев мочеточников, экстрофия мочевого пузыря и др., к приобретенным — различного вида мочевые свищи, возникшие после ятрогенных повреждений мочевых путей во время оперативных вмешательств. Реже к ним приводят травмы другого рода.
Основными типами недержания мочи у женщин являются стрессовое, ургентное и их сочетание (смешанное).
Стрессовое недержание мочи
Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society -ICS), стрессовое недержание мочи — это непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры.
В данном случае под стрессом понимают не психоэмоциональное состояние человека, а внезапное повышение внутрибрюшного давления, возникающее при кашле, чихании, беге, быстрой ходьбе, физических нагрузках и т. д.Более подходящее и чаще применяемое на практике определение этого заболевания — недержание мочи при напряжении.
Стрессовое недержание мочи — важная социальная проблема, ведущая к психоэмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Многие женщины вынуждены из-за этого менять привычный образ жизни, ограничивать повседневную активность. Им приходится избегать общения и появления в общественных местах, чтобы не попасть в неловкое положение. Некоторые абсолютно неоправданно считают это нормальным возрастным проявлением, не требующим коррекции, другие не обращаются к врачу из-за стыдливости или отсутствия информации о возможности эффективного лечения.
Эпидемиология. Наиболее часто недержание мочи встречается у женщин активного трудоспособного возраста в 40-50 лет. Вероятность его развития выше у тех пациенток, которые во время беременности или в ближайшее время после родов отмечали хотя бы один эпизод подтекания мочи. У нерожавших женщин стрессовая инконтиненция встречается в 10 % случаев, у перенесших операцию кесарева сечения — в 15 %, у рожавших через естественные родовые пути — в 20 % случаев. Женщины европеоидной расы страдают недержанием мочи чаще, чем азиатки и афроамериканки. Заболеваемость увеличивается с возрастом. К 50 годам стрессовое недержание мочи встречается у 30 %, в возрасте старше 70 лет — у 40 % женщин.
Этиология и патогенез. В патогенезе стрессового недержания мочи основная роль принадлежит недостаточности сфинктерного аппарата уретры и мочевого пузыря. Основным условием для удержания (континенции) мочи является соотношение давления в уретре и в мочевом пузыре. В норме в уретре давление выше и выражается как положительный градиент уретрального давления. При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным. Нормальная работа сфинктерного аппарата обеспечивается его анатомической макро- и микроструктурой, полноценной нервной регуляцией и адекватным состоянием структур тазового дна, которые выполняют опорно-фиксационную функцию. Сфинктерный аппарат представляет собой переплетение гладкомышечных и поперечнополосатых мышечных волокон, при этом в поддержании его нормальной функции принимают участие и другие мягко-тканные компоненты, в первую очередь коллаген и эластин. Количественные и качественные изменения микроархитектоники приводят к нарушению основных свойств сфинктера — его сократимости, растяжимости и способности противодействовать внешнему давлению.
В работе сфинктера важная роль принадлежит анатомическим структурам, которые обеспечивают стабильность топографического расположения мочевыводящих путей в полости таза. При ослаблении связочного аппарата и миофасциальных структур возможны опущение и ротация уретры. Нарушение нейрогенной регуляции замыкательной функции уретры (прерывание соматических нервов, иннервирующих тазовое дно, повреждение вегетативных волокон, участвующих в иннервации гладкомышечного сфинктера, или поражение крестцовых сегментов спинного мозга, откуда берут начало эти периферические нервы-проводники) приводит к дисфункции сфинктеров.
Факторы риска развития недержания мочи можно разделить на три группы: 1) предрасполагающие; 2) провоцирующие; 3) акушерские и гинекологические.
К основным предрасполагающим факторам относятся: раса, наследственность и неврологические нарушения (травмы и заболевания центральной и периферической нервной системы). Провоцирующими факторами являются: возраст, сопутствующие заболевания, ожирение, курение и менопауза. Акушерские и гинекологические факторы — это беременность, роды, перенесенная эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, крупный плод, перенесенные операции на органах таза, лучевая терапия и пролапс тазовых органов.
Классификация. Для оценки выраженности стрессового недержания мочи применяют классификацию T. A. Stamey (1975):
— легкая степень — потеря мочи при кашле, чихании, тяжелой работе и физической нагрузке;
— средняя степень — потеря мочи при ходьбе, беге, резком вставании;
— тяжелая степень — потеря мочи в покое, без напряжения.
Симптоматика и клиническое течение. Заболевание проявляется непроизвольным, без позыва к мочеиспусканию, подтеканием мочи при кашле, чихании, смехе и любой другой физической нагрузке, приводящей к повышению внутрибрюшного давления. Объем теряемой в течение суток мочи возрастает по мере развития заболевания и может колебаться от нескольких капель до потери практически всей суточной мочи.
Пациентке предлагают заполнить специальный дневник мочеиспусканий (табл. 16.1), где отражаются все физиологические и патологические изменения акта мочеиспускания в течение трех суток и более. В дневнике указывается частота мочеиспусканий, выделенный объем за одно мочеиспускание, количество эпизодов недержания мочи и использованных прокладок, а также суточное потребление жидкости. Дневник позволяет получить объективную и достоверную информацию о числе мочеиспусканий и объеме выделенной мочи, распределение общего диуреза на дневные и ночные часы.
Таблица 16.1. Дневник регистрации мочеиспусканий
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании жалоб, анамнеза, составленного дневника мочеиспускания и объективного исследования. Уточняют особенности нарушения мочеиспускания, частоту и обстоятельства эпизодов подтекания мочи. Необходимо узнать у пациентки время и причины их появления, ход развития заболевания. Важно выяснить акушерский анамнез (количество родов, способ родоразрешения, вес плода, осложнения и др.). Уточняют характер профессиональной деятельности, степень физических нагрузок и факторов, влияющих на повышение внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, наличие хронических заболеваний кишечника и дыхательных путей). Необходимо получить информацию о факторах риска, в том числе и наследственных, выяснить предшествующие оперативные вмешательства на гениталиях и органах таза.
Физикальное обследование заключается в определении индекса массы тела пациентки (с целью выявления ожирения), неврологического статуса и влагалищном осмотре. Во время влагалищного осмотра оценивают состояние наружного отверстия уретры, слизистой влагалища и характер выделений. Обращают внимание на наличие атрофических изменений, характерных для эстрогенной недостаточности, при которой может снижаться тонус уретры и ее замыкающая функция. В покое и при натуживании определяют положение передней и задней стенок влагалища, шейки и тела матки. Ослабление связочного аппарата и миофасциальных структур приводят к таким патологическим изменениям, как уретроцеле, цистоцеле, ректоцеле и выпадение матки. У 50 % женщин с уретро- и цистоцеле отмечается стрессовое недержание мочи.
В диагностике недержания мочи при напряжении проводят специальные тесты — кашлевой и с прокладками. Для оценки кашлевого теста пациентка с заполненным мочевом пузырем, находясь в гинекологическом кресле, покашливает или натуживается. Тест считается положительным, если происходит непроизвольное выделение мочи.
Тест с прокладками (Pad-тест) может быть коротким (за 1 час) и продленным (за 24 часа). Он дает количественную оценку потери мочи и основан на измерении разницы в весе сухой прокладки и после указанного выше периода времени. Тест является положительным, если разница в весе прокладок превышает 1 г при проведении часового теста и 4 г при проведении 24-часового теста.
Лабораторное исследование включает анализы мочи и крови. При микрогематурии исключают мочекаменную болезнь и другие заболевания. Наличие признаков воспаления (лейкоцитурия) может сопровождаться нарастанием симптомов недержания мочи. В этом случае для уточнения патогенной микрофлоры проводят микробиологическое исследование мочи.
Уродинамическое исследование позволяет определить функциональное состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, уточнить тип недержания мочи и подобрать оптимальное лечение.Стандартная уродинамика включает урофлоуметрию, цистометрию наполнения и опорожнения, профилометрию. Урофлоуметрия характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря и является скрининговым методом определения инфравезикальной обструкции. Цистометрия наполнения позволяет измерить взаимоотношение объем/давление и разграничить стрессовое и ургентное недержание мочи. Ургентность при уродинамике определяется как снижение цистометрической емкости и наличие непроизвольных сокращений детрузора. Для стрессового недержания мочи характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе во время исследования отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи. Профилометрия уретры определяет внутриуретральное давление, что дает возможность оценить замыкательную функцию наружного сфинктера мочевого пузыря в покое и при кашле.
Рентгенологическое обследование включает уретроцистографию, которая показывает анатомию мочевого пузыря и уретры. По результатам исследования оценивают состояние, форму мочевого пузыря, положение его шейки и уретры, динамику происходящих изменений в покое и при напряжении. Исследование вместе с влагалищным осмотром позволяет определить тип недержания мочи по Международной классификации.
УЗИ начинают с оценки состояния почек, а затем мочевого пузыря. Определяют форму, положение, количество остаточной мочи, выявляют возможные патологические изменения (дивертикулы, камни и новообразования). Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании.
Стрессовое недержание мочи в первую очередь необходимо дифференцировать с ургентной инконтиненцией. Нередко они могут сочетаться.Стрессовая форма недержания мочи наблюдается у 50 %, ургентная — у 20 % и смешанная — у 30 % женщин. В табл. 16.2 приведены симптомы, признаки и уродинамические данные различных видов недержания мочи.
Таблица 16.2. Виды недержания мочи
Лечение. В лечении стрессового недержания мочи применяют консервативные и хирургические методы.
Консервативное лечение заключается в снижении массы тела при ожирении, упражнениях для мышц промежности и других видах лечения, которые могут улучшить функциональное состояние мышц тазового дна. Оно может быть эффективным только при начальных проявлениях стрессового недержания мочи. В случаях значительной потери мочи при напряжении данные методы неэффективны. Отказ от курения непосредственно не влияет на уменьшение симптомов недержания, но значительно снижает вероятность развития бронхолегочных заболеваний, одним из проявлений которых является кашель, провоцирующий повышение внутрибрюшинного давления.
Упражнения для мышц тазового дна представляют собой комбинацию последовательно выполняемых «длинных и коротких» сокращений мышцы, поднимающей задний проход, что способствует и «тренировке» мышц сфинктера мочевого пузыря. Для большего эффекта можно использовать специальные влагалищные конусы, к которым по нарастающей в зависимости от возможности их удерживать подвешивается груз. С этой же целью применяют электростимуляцию мышц промежности. При проведении процедуры используют специальные приборы с электродами, которые накладывают на кожу промежности или вводят во влагалище. По электродам проводятся высокочастотные (от 2 до 4 Гц) и низкочастотные (10 Гц) токи. Электрические импульсы способствуют рефлекторному сокращению мышц, вследствие чего укрепляется сфинктер мочевого пузыря и устраняются начальные проявления недержания мочи.
При стрессовом недержании мочи применяют α-адреномиметики (дулоксетин) и эстрогены. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема (лечебная доза 0,5 мг в сутки, поддерживающая — 0,5 мг 2 раза в неделю), так как в этом случае системного воздействия не отмечают.
При ургентном недержании мочи назначают антихолинергические препараты (оксибутинин в дозе 2,5-5 мг 2-4 раза в сутки, толтеродин 1-2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.). Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекса в виде внутрипузырных инъекций можно применять исключительно в специализированных центрах.
Хирургическое лечение является основным и наиболее эффективным методом при стрессовом недержании мочи.В процессе поисков оптимальной операции было придумано более 300 методов. В итоге последние годы широко и с хорошими результатами используются биологически инертные синтетические материалы в форме лент, которые устанавливаются в виде «гамака» под мочеиспускательным каналом, усиливая функцию сфинктера мочевого пузыря и предотвращая чрезмерную подвижность уретры. Эта малотравматичная операция выполняется из небольших разрезов. Наибольшее распространение из этой группы в настоящее время получила операцияTVT(Tension-Free Vaginal Tape), то есть свободная синтетическая петля с малым натяжением.Операцию можно выполнять под местной или эпидуральной анестезией, что позволяет в результате контакта с пациенткой осуществить интраоперационный контроль эффективности удержания мочи (степень натяжения ленты). Техника операции следующая: в передней стенке влагалища ниже уретры делают небольшой разрез, через который в обход шейки мочевого пузыря с обеих сторон проводят специальную синтетическую петлю в надлобковую область. Петля располагается свободно, без фиксации швами и натяжения (рис. 16.1). В настоящее время хорошо зарекомендовала себя модификация данной операции TVT-O (obturator), когда концы петли проводят не через надлобковую область, а через запирательные отверстия (рис. 16.2). Ее преимуществом является меньшая вероятность повреждения стенки мочевого пузыря при проведении петли. Когда недержание мочи сочетается с опущением или выпадением тазовых органов (стенки влагалища, матка, мочевой пузырь и прямая кишка), необходимо одновременно хирургически устранить и эти заболевания. В противном случае их прогрессирование приведет к ослаблению эффекта выполненной операции.
Когда петлевые операции неэффективны, используют искусственный сфинктер мочевого пузыря, состоящий из клапана, который имплантируется в половые губы. При необходимости мочеиспускания пациентка надавливает на клапан, манжета, сдавливающая мочеиспускательный канал, сдувается, освобождая просвет уретры.
Прогноз при своевременно выполненном хирургическом лечении благоприятный.
Рис. 16.1. Операция TVT
Рис. 16.2. Операция TVT-O
источник
Выбор оперативной методики всегда зависит от типа недержания и индивидуальных особенностей женщины. При стрессовой форме рекомендуется установка субуретрального слинга. Для операции достаточно местной анестезии, а на другой день женщина может уже покинуть клинику. Современные методы лечения недержания мочи у женщин, посредством операции весьма разнообразны.
Если Вам не хочется читать статью целиком — ниже приведенное видео простым и доступным языком преподносит реальную информацию о лечении недержания мочи, о возможностях разных методов и ограничениях. Особое внимание уделено тем факторам, которые в наибольшей степени определяют эффективность и безопасность лечения.
Суть данной методики сводится к образованию под слизистой уретры своеобразных «подушек» (как при пробе Манту на коже предплечья). В результате введения геля в нескольких точках просвет мочеиспускательного канала сужается, и создаются предпосылки для лучшего удержания мочи. Этот метод лечения стрессового недержания мочи, особенно у пожилых женщин, подкупает своей «простотой» — выполняется под местной анестезией, продолжительность операции – всего 5-10 минут. Операция обычно выполняется с помощью цистоскопа через просвет мочеиспускательного канала. Существуют методики, при которых не нужен даже цистоскоп.
К сожалению, при немалой стоимости, эффективность данной операции значительно уступает хирургическому лечению.
Нередко требуются повторные инъекции препарата. Не окончательно ясно и то, насколько используемые гели «безобидны» для уретры и парауретральных тканей, особенно при повторных введениях. Однако существует ряд клинических ситуаций, когда введение гелей действительно предпочтительно.
В настоящее время – самая распространенная операция, выполняемая в гинекологических стационарах по поводу стрессового недержания мочи у женщин (в чистом виде или в сочетании с цистоцеле-опущением мочевого пузыря). «Кольпоррафия» дословно означает «наложение швов на влагалище». При выполнении данной операции выполняется срединный разрез влагалища, осуществляется диссекция тканей в боковых направлениях. Затем выделенные ткани, окружающие уретру и мочевой пузырь собираются «в кучу» (стягиваются) по средней линии с помощью специальных рассасывающихся швов. В результате на некоторое время создается «поддержка» мочеиспускательного канала, позволяющая удерживать мочу.
Спустя год эффективность этой операции не более 50-60 процентов, а спустя 3 года – 25 процентов.
При этом данная манипуляция может сильно усложнять выполнение современных операций по устранению недержания мочи (после родов), так как после нее развивается выраженный фиброз (рубцевание) тканей. В современных условиях показания для передней кольпоррафии крайне узкие! Передняя кольпоррафия в качестве «антистрессовой» операции при недержании мочи вообще должна рассматриваться как архаизм. К сожалению, этот архаизм продолжает носить повсеместный характер.
Заключается в подвешивании тканей, окружающих мочеиспускательный канал к прочным структурам передней брюшной стенки – паховым связкам (Купера). Операция выполняется абдоминальным доступом (через живот). Оперативный доступ: либо открытый, либо лапароскопический. В течение длительного времени данная операция считалась! «золотым стандартом» в лечении стрессового недержания мочи у женщин.
С появлением операций по установке синтетического среднеуретрального слинга, кольпосуспензия по Бёрчу утратила свои позиции.
Ее долгосрочная эффективность «в умелых руках» составляет до 70-80 процентов. Основными недостатками данной методики являются: необходимость наркоза с искусственной вентиляцией легких и сильнейшая зависимость результатов от квалификации хирурга.
Среднеуретральный слинг – это самый изученный и, вместе с тем, наиболее эффективный на сегодняшний день метод лечения стрессового недержания мочи (СНМ). Казалось бы, что ещё можно сказать о методике, которая за 20 лет, даже в эпоху «сеточных войн», стала золотым стандартом лечения СНМ, уверенно расположившись во всех клинических рекомендациях?
Предлагаем Вам задуматься о самой сути этой операции.
Она выполняется для восстановления удержания мочи при сохранении нормального мочеиспускания (!).
Установка среднеуретрального слинга – это классический пример функциональной хирургии. К сожалению, многие специалисты мыслят категориями «отрезал-пришил» и свято верят, что вполне достаточно самого факта «правильной» установки слинга для его корректной работы. Это не так. И практика красноречиво это демонстрирует. Нас не удивляет, когда мастер-часовщик после замены детали, просит еще несколько дней для настройки правильного хода механизма. Что уж говорить о пациентке – мы внедряем в уже отлаженную и годами существующую систему искусственную деталь. В идеале именно имплантат должен максимально подстроиться под особенности анатомии и физиологии реципиента, а не наоборот.
Еще несколько лет назад мы тоже искренне считали, что имплантация слинга – это очень простая и эффективная операция. На тот момент в клинике выполнялось не более 100 операций в год. Но многократное увеличение числа больных и более тщательное послеоперационное обследование показало, что не все так хорошо – у части пациентов натяжение протеза было недостаточным, у других – избыточным. В первом случае это проявлялось недостаточной эффективностью, а во втором (намного более неблагоприятном) – симптомами явной и скрытой инфравезикальной обструкции (наличие остаточной мочи, симптомы гиперактивности и др.). Решение этой проблемы напрашивалось само собой – возможность регулировки протеза после операции.
«Почему после операции, а не интраоперационно?» — спросит читатель. Дело в том, что до 20% пациенток теряют мочу только стоя. А мочатся пациентки сидя. В операционной же пациентка лежит в литотомической позиции под обезболиванием. А для адекватного «тест-драйва» установленного слинга женщина должна находиться в максимально естественном для своего привычного образа жизни состоянии: иметь возможность ходить, вставать со стула, кашлять и чихать в положении стоя, мочиться на унитазе и т.п. В нашей клинике выработан четкий алгоритм ведения пациенток до и после операции, включающий различные модификации кашлевой пробы, урофлоуметрию, определение остаточной мочи, анкеты, цистометрию и т.п.
Серьезным аргументом не в пользу стандартного (т.е. нерегулируемого слинга) являются и реальные результаты (без «фокусов», вроде, «улучшения», «хорошего ответа» и т.п.), опубликованные в последнее время (Maggiore L.R. et al., 2017). Если посмотреть правде в глаза, то цифры статистики довольно печальные: «честная» эффективность операции не превышает 70%, а частота обструктивного мочеиспускания составляет 5-20%. В группе осложненных больных (рецидивы, недостаточность сфинктера, гипомобильная уретра, смешанное недержание мочи) показатели еще более неубедительные… При этом важно отметить, что так называемая «гиперактивность de novo», нередко возникающая после слинговых операций, может также быть следствием субклинической обструкции уретры. Данное состояние коварно тем, что остаточной мочи у пациенток нет. То есть нет формального повода рассекать имплантат, но если рассечь – у большинства пациенток наступает очевидное улучшение!
Избежать подобной проблемы можно только внимательно анализируя изменение показателей урофлоуметрии до и на следующий день после операции и имея возможность ослабить натяжение петли. В конце 2015 г. в нашей клинике была разработана концепция регулируемого слинга. Она включает два основных положения:
А — Привычный эндопротез стал регулируемым. В центральной части хорошо зарекомендовавших себя имплантатов Урослинг (трансобтураторный слинг) и Урослинг 1 (позадилонный слинг) были установлены регулировочные нити, которые выводятся через влагалищный разрез. Эти нити применяются для ослабления натяжения петли. Концы же имплантатов не обрезаются после операции и служат для усиления натяжения. После выполнения регулировки и подтверждения эффективности операции регулировочные нити и концы протеза удаляются.
В — Регулировка стала понятной и абсолютно контролируемой. Был разработан алгоритм оценки эффективности операции и регулировки натяжения. Стресс тест проводится как в положении лежа, так и стоя. Всем больным выполняется урофлоуметрия с определением объема остаточной мочи. В случае выявления недостаточного натяжения или обструктивной симптоматики под местной анестезией проводится регулировка. После каждой регулировки диагностика повторяется не менее двух раз.
В 2017 г. мы опубликовали первую статью о результатах лечения пациенток с первичным и осложненным СНМ с использованием регулируемой петли: Регулируемый трансобтураторный слинг как метод первой линии хирургического лечения стрессового недержания мочи
Актуальность проблемы подверждается интересом зарубежных и отечественных коллег. Наш опыт использования регулируемого слинга был представлен на конгрессе Американской ассоциации урологов в Бостоне (AUA 2017): The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI
О применении регулируемого слинга у осложенной группы больных было доложено на конгрессе Международного общества по удержанию в Флоренции (ICS 2017): Poster — The effectiveness of transobturator adjustable midurethral sling in women with complicated SUI.
В ноябре 2017 г. концепция регулируемого слинга была освещена на пленарной сессии конгресса Российского общества урологов в Москве (РОУ 2017).
Принята в печать статья по использованию регулируемого слинга для лечения СНМ в журнале Международной Урогинекологической Ассоциации (International Urogynecology Journal): Adjustable transobturator sling for the treatment of primary stress urinary incontinence.
Северо-Западный центр пельвиоперинеологии (СЗЦПП), основанный в 2011 году на базе отделения урологии Клиники высоких медицинских технологий им. Н.И. Пирогова Санкт-Петербургского государственного университета, специализируется на современных малотравматичных методиках лечения стрессового недержания мочи (СНМ), синдрома болезненного мочевого пузыря (интерстициальный цистит), гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), его руководителем является доктор медицинских наук, врач-уролог Шкарупа Дмитрий Дмитриевич.
Сегодня у нас нет сомнений, что возможность регулировки слинга — это тот краеугольный камень, которого не хватало для постройки понятной и эффективной системы выполнения слинговых операций.
Ежегодно в нашем Центре выполняется более 600 имплантаций регулируемого слинга, который стал стандартом лечения СНМ. Применение данного подхода позволило практически полностью исключить обструктивные осложнения и повысить реальную (!) эффективность операции до 90 % даже у осложненных пациентов.
Важнейшим элементом нашей работы мы считаем отслеживание отдаленных результатов лечения. Более 80% наших пациенток регулярно осматриваются специалистами Центра в отдаленном послеоперационном периоде. Это позволяет видеть реальную картину эффективности и безопасности осуществляемого лечения.
Большая часть пациенток получает помощь бесплатно в рамках обязательного медицинского страхования (по полису ОМС).
Возможно и лечение за наличный расчет. Цена зависит от объемов и сложности операции. В среднем: от 60 000 до 80 000 рублей (В цену включены: операция, анестезия, пребывание в стационар, сетчатый имплантат и др. расходы).
источник