Использование синтетических петель при стрессовом недержании мочи (TVT-О,TOT)
Cтрессовое недержание мочи у женщин — это непроизвольная утечка мочи при напряжении (например, физической нагрузке), кашле или чихании, смехе быстрой ходьбе, прыжках и тому подобного. Это состояние весьма негативно сказывается на качестве жизни женщин, так как имеет не только медицинский, но и социальный аспект.
В урологии освоены и давно успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг.
Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты и инструменты производства Aesculap, Promedon и Tyco Healthcare.
Методы хирургического лечения
К современным методам оперативного лечения стрессового недержания мочи относятся:
- Среднеуретральные слинговые операции — прокладывание поддерживающей синтетической петли вокруг средней части уретры: позадилонная уретропексия свободной синтетической петлёй (лентой) — TVT (tension-free vaginal tape) либо петлевая уретропексия трансобтураторным доступом (операции TVT-O и TOT)
- Проксимальные субуретральные фасциальные слинги
- Подвешивание уретры путём подшивания стенок влагалища к надкостнице лонной кости (уретропексия по Маршаллу-Марчетти-Кранцу, Marshall-Marchetti-Krantz) либо к более прочной связке Купера (кольпосуспензия по Бёрчу, открытая или лапароскопическая, Burch)
Как показали систематические обзоры и отчёты тщательно спланированных испытаний, слинговые операции с использованием фасциальных или синтетических (TVT, TVT-O, TOT) петель, проводящихся под уретрой и шейкой мочевого пузыря, более успешны, нежели кольпосуспензия по Бёрчу, а последняя — более эффективна в сравнении с так называемыми игольными кольпосуспензиями. Передняя кольпорафия (ушивание стенки влагалища) не результативна при стрессовом недержании мочи, однако успешно применяется для коррекции опущения передней вагинальной стенки.
Выбор техники вмешательства
Окончательный выбор техники вмешательства при недержании зависит от ряда факторов:
- Потребность в лапаротомическом доступе для лечения других заболеваний тазовых органов (например, необходимость гистерэктомии в случае лейомиомы)
- Сопутствующее опущение или выпадение (пролапс) тазовых органов, требующее реконструктивной влагалищной операции (например, цистоцеле — выпадение части мочевого пузыря)
- Состояние здоровья и возраст пациентки
- Слинговые (петлевые) операции
- Субуретральный или лонно-влагалищный слинг, описанный ещё в 1907 г., подобно гамаку поддерживает шейку мочевого пузыря и уретру, предотвращая их периодическое смещение книзу при возрастании внутрибрюшного давления и обеспечивая стабильную компрессию мочеиспускательного канала, препятствующую потере мочи. Этот «гамак» помещается ниже проксимальной части уретры путем вагинального разреза, а два его конца пропускаются позади лонной (лобковой) кости к передней брюшной стенке, где они самостоятельно фиксируются.
Классические показания к слинговым операциям:
- Стрессовое недержание мочи (СНМ) вследствие недостаточности внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала
- СНМ после неудачной предшествующей операции
- Состояния, которые увеличивают вероятность рецидивного недержания — такие, как хронические заболевания лёгких, ожирение, а также — повышенные нагрузки на тазовое дно в связи с профессиональной деятельностью или спортивными занятиями.
Сейчас многие урологи и урогинекологи выступают за использование малоинвазивных слингов в качестве операции выбора при несложных формах стрессового недержания мочи. Эта точка зрения поддерживается высокими показателями эффективности лечения, хорошо выраженной положительной динамикой и низким риском осложнений.
Развитие производства среднеуретральных слингов продолжается ускоренными темпами. Новейшие разработки, такие как среднеуретральный мини-слинг с прочной фиксацией в тканевых структурах (mid-urethral tissue fixation system (TFS) mini-sling) могут быть рекомендованы только после дополнительных исследований. Принимая новые технологии, следует соблюдать осторожность, поскольку в конечном итоге они могут оказаться неэффективными или даже опасными.
Популярность трансобтураторного проведения слинга (TOT, transobturator tape) объясняется пониженной частотой послеоперационных осложнений в виде задержки мочеиспускания, а также возможностью избежать травматизации ключевых анатомических структур позадилонного пространства.
Мочеиспускание после операции
Представляют интерес результаты небольшого сравнительного исследования методом случайной выборки среди женщин, которым трансвагинальные операции (главным образом, установка среднеуретральных слингов) проводились амбулаторно. Оказалось, что пациентки, прошедшие через процедуру контролируемого мочеиспускания после ретроградного заполнения мочевого пузыря (backfill-assisted voiding trial) гораздо чаще были способны к адекватному освобождению мочевого пузыря и выписывались домой без катетера, нежели больные со спонтанным мочеиспусканием (spontaneous voiding trial). Пациенткам первой группы производилось ретроградное (восходящее) наполнение мочевого пузыря стерильным физиологическим раствором комнатной температуры до возникновения сильного позыва к мочеиспусканию либо таким образом, чтобы объём введённого раствора составил 300 мл, вне зависимости от изначальной заполненности мочевого пузыря.
В Центре освоены, давно и успешно применяются методики устранения недержания мочи посредством TVT, TOT и мини-слинг. Мы используем только проверенные опытом и временем (длительный срок послеоперационного наблюдения) импланты производства Aesculap, Tico Healthcare и Promedon.
Мини-слинг для лечения недержания мочи у женщин
Ophira состоит из монофиламентной полипропиленовой сетки, края которой обработаны термически, что создает превосходный баланс основных биомеханических требований: интеграции ткани и низкой эластичности сетки. В центре сетки располагается маркировка синего цвета (она помогает достичь симметричности при установке петель).
Операция проводится через 1 разрез (длина разреза 1 см; минимальная диссекция ткани);
Техника операции исключает риск ранения мочевого пузыря, артерий и вен ретциева пространства, магистральных сосудов малого таза;
Меньшее время проведения операции (исключена цистоскопия);
Атравматичность для окружающих тканей;
Минимальная степень дезинтеграции тканей (малый диаметр нити);
Минимальный объем синтетического материала, помещаемого в живые ткани;
Нивелируются риски послеоперационных тазовых болей.
Ophira имеет несколько точек фиксации, — так называемая, якорная система fishbone (рыбья кость) обеспечивает надежность крепления. Состав якорной системы – 100% полипропилен.
Силу натяжения мини-слинга можно регулировать во время операции при помощи двух петель. Если врач почувствовал, что натяжение чрезмерно, его можно ослабить, потянув за синие регулировочные петли для создания оптимального положения импланта.
Выдвижной проводник с эргономичной рукояткой и системой «секьюрити» (защитная кнопка на ручке проводника) помогает удержать слинг при проведении, а анатомический изгиб проводника позволяет правильно разместить петлю под уретрой.
источник
Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.
Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.
При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:
Слинговые операции (подвешивающие операции);
Установка искусственного сфинктера;
Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.
Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:
Приобретенное стрессовое недержание.
Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.
Быстрое прогрессирование патологии.
Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.
Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.
Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).
Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:
Период вынашивания ребенка.
Этап планирования беременности.
Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.
Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.
Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.
Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.
Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).
Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.
Подготовка к операции проходит в несколько этапов:
Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.
Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.
Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.
Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.
Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.
Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.
Ход оперативного вмешательства:
Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.
На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.
Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.
Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.
Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.
Боковые части петли удаляют.
Разрез над влагалищем ушивают.
В мочевой пузырь устанавливают катетер.
Во влагалище устанавливают тампон.
Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.
Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.
Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.
Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.
Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.
Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.
Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.
Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.
На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.
Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.
Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.
Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.
Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).
Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.
Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.
Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.
Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.
В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.
В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.
Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.
Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.
У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.
Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.
Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.
Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.
Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.
Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.
Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:
Стриктурная болезнь уретры.
Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.
Сморщенный мочевой пузырь.
Низкий объем мочевого пузыря.
К относительным противопоказаниям относятся:
Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.
Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.
Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.
Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.
Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.
В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.
В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.
Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.
Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.
Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.
Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.
Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.
Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.
Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.
Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.
Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).
Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.
Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.
Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.
Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.
Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.
Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.
Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.
Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.
Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.
5 самых эффективных домашних рецепта для волос!
Эффективные средства и маски от выпадения волос (домашние рецепты)
Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.
Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.
Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.
Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.
источник
Вопросы диагностики и лечения недержания мочи при напряжении в настоящее время является одной из наиболее обсуждаемых урологических проблем. По разным данным, стрессовым недержанием мочи страдает от 20 до 50% женщин [1, 2, 3]. Различия в статистических данных во многом определяются используемыми в исследованиях критериями оценки недержания мочи и характеристиками выборки.
Помимо существенного снижения качества жизни, немаловажное значение приобретают расходы, прямо или косвенно связанные с данным заболеванием. В США женщины с недержанием мочи ежегодно тратят около 20 миллиардов долларов, причем 75% от этой суммы связаны не с затратами на лечение, а с тратами на прокладки, памперсы, чистящие средства, прачечную, химчистку и дезодоранты [4, 5]. Учитывая вышесказанное, не вызывает сомнений необходимость в хирургическом лечении данного заболевания.
Появление операции TVT (Tensionfree Vaginal Tape), которая сочетала в себе инновационный для своего времени подход к хирургическому лечению недержания мочи, а также высокую эффективность и относительную простоту выполнения операции, во многом изменила отношение к лечению недержания мочи как среди специалистов, так и среди пациентов. В 2004 году опрос среди пациенток с недержанием мочи в США показал, что 30% из них согласились бы на немедленное хирургическое лечение [6].
Дальнейшее развитие хирургии синтетических петель, размещаемых под средней частью уретры, привело к появлению новых видов протезов, в частности TVT-O (Transobturator Vaginal Tape) петель и мини-петель.
Эффективность различных вариантов субуретральных пластик по данным различных исследований составляет 80-90% [7, 8, 9]. Разумеется, оценка результатов зависит от выбранных критериев успеха или неудачи операции. Согласно недавно опубликованным данным положительный результат операции TVT сохраняется на уровне 90% спустя 17 лет наблюдений [10]. Анализ исходов выполнения операции TVT-O спустя 5 лет продемонстрировал схожие показатели [11]. Таким образом, можно утверждать, что петлевые операции являются высокоэффективным методом лечения недержания мочи. При этом положительный результат операции сохраняется в течение длительного времени.
По данным Oliphant SS. et al. число операций по поводу недержания мочи в США возросло с 48 345 в 1979 до 103 467 в 2004 году [12]. В исследовании Funk M. et al. показано, что в период с 2000 по 2009 годы в США было выполнено около 182 110 операций по поводу недержания мочи, при этом среди них 146 748 составили различные слинговые операции [13]. С огромным отставанием на втором месте расположилась операция Burch (кольпосуспензия), которая была выполнена 19 190 раз. По подсчетам Wu JM. et al. число женщин, которым потребуется операция по поводу недержания мочи, возрастет с 210 700 в 2010 году до 310 050 в 2050 году [14].
При анализе вышеприведенных статистических выкладок вырисовывается следующая ситуация. Постепенное старение население, высокая распространенность в настоящий момент ожирения и сахарного диабета, являющихся факторами риска развития недержания мочи, популярность слинговых операций, которые выполняются сегодня широким кругом специалистов, неизбежно приведут с одной стороны к росту числа кандидаток на операцию, а с другой – к увеличению числа врачей, которые эти операции будут выполнять. Даже при условии, что эффективность петлевых операций сохранится на уровне 90% (что может вызвать определенные сомнения), количество пациенток, которым операция не поможет, то есть оставшиеся 10%, будет весьма значительным. Поэтому проблема лечения пациенток с рецидивом недержания мочи в самом ближайшем будущем станет довольно острой, и актуальность данного вопроса со временем только нарастет.
Сегодня отсутствуют четкие рекомендации по выбору тактики лечения больных с рецидивом недержания мочи. Необходимо отметить, что в мировой литературе накоплено мало данных, касающихся опыта лечения больных с рецидивом недержания мочи после различных оперативных пособий. Количество публикаций не превышает нескольких десятков и в большинстве случаев в исследование включено небольшое число пациенток. В крупных исследованиях далеко не всегда представлены данные о результатах лечения больных с рецидивом недержания мочи, даже если такие пациентки представлены в работе. Зачастую приводится суммарная статистика без разделения пациентов на первичнои вторично оперированных.
Существует несколько методов лечения больных с рецидивом недержания мочи: инъекции объемобразующих препаратов, операция Burch, искусственный сфинктер мочевого пузыря, различные варианты укорочения и подтягивания ранее имплантируемой петли и повторная петлевая операция.
В 1999 году Amaye-Obu FA. et al. опубликовали результаты 12-летнего опыта лечения больных с рецидивом недержания мочи [15]. В исследование было включено 198 пациенток, 147 из которых выполнялись различные варианты субуретральной пластики петлей Marlex, 49 пациенткам была выполнена операция Burch. Объективный успех операции наблюдался в 66% и 69% случаев соответственно. При этом в течение 6 лет после операции у 100% больных первой группы возник рецидив заболевания. У 88% пациентов, перенесших операцию Burch, рецидив произошел в течение 2 лет после операции. Однако особый интерес вызывают следующие данные. Успех слинговой операции наблюдался в 77%, 73% и 38% после 1, 2 и 3 операций по поводу недержания мочи в анамнезе соответственно. Аналогичные показатели в отношении операции Burch составили соответственно 81%, 25% и 0%.
Эффективность объемобразующих препаратов в лечении первичного недержания мочи при напряжении составляет по разным данным около 60-70% [16, 17]. При этом данный метод не обладает продолжительным эффектом, который в дальнейшем может снижаться до 30%, что требует повторного введения [18]. Тем не менее, опыта использования инъекций объемобразующих препаратов в лечении рецидивной формы недержания мочи практически нет. Lee HN. et al. в своей работе изучали эффективность периуретральных инъекций у пациенток с рецидивом недержания мочи после петлевой операции. 23 пациенткам проводились инъекции полидиметилксилоксана и покрытого карбоном циркония. 34,8% пациенток полностью удерживали мочу, 77% отмечали улучшение своего состояния [19].
В 2002 году Villet R. et al. опубликовали первую в мире статью, посвященную увеличению степени натяжения ранее установленной петли. У пациентки, которой была выполнена операция TVT, наблюдался рецидив недержания мочи. При обследовании была установлено, что натяжение петли полностью отсутствовало. Villet R. et al. наложили на ее среднюю часть несколько швов, использую пролен 4/0. В результате этой манипуляции натяжение петли возросло, что позволило пациентке удерживать мочу [20]. В дальнейшем появилось несколько работ, в которых предлагались различные варианты укорочения и подтягивания ранее имплантированной петли – накладывание 8-образных швов, непрерывного шва и клипсов. Эффективность указанных методов варьировала от 43% до 72% [21, 22, 23].
Однако наибольшее количество публикаций о лечении больных с рецидивом недержания мочи посвящено оценке эффективности субуретральной петлевой пластики.
Rardin CR. et al. опубликовали результаты исследования, в котором 245 пациенткам была выполнена операция TVT. У 87 из них в анамнезе были различные оперативные вмешательства, выполненные по поводу недержания мочи. Эффективность операции среди первично и вторично оперированных пациенток были приблизительно одинаковой и составила 87% и 85% соответственно. Период наблюдения в исследовании – 38 (±16) недель [24].
В исследовании Abdel-Fattah M. et al. 46 пациенткам с рецидивом недержания мочи после различных оперативных вмешательств выполнялись либо операция TVT-O, либо операция TOT (transobturator tape implantation). Эффективность операции оценивалась спустя 1 год и составила 69,6% и 76,5% соответственно. У 5,7% пациенток после операции отмечено возникновение ургентности de novo, у 18% – усиление выраженности симптомов гиперактивного мочевого пузыря, имеющегося у них до операции [25].
Stav K. et al. опубликовали результаты исследования, в которое было включено 1225 пациенток. 955 пациенткам была выполнена петлевая пластика с использованием позадилонного доступа, 270 – трансобтураторного.
77 пациенткам данная операция была выполнена повторно. Хорошие результаты (отсутствие потери мочи при физической нагрузке, кашле, чихании) были у 62% пациенток при повторной процедуре и у 86% – при первичной операции. Имплантация позадилонной петли чаще приводила к положительному результату, нежели траносбтураторная петля (71% и 48% соответственно). При этом возникновение эпизодов ургентности de novo (30% vs. 14%) и императивного недержания мочи (22% vs. 5%) чаще наблюдалось в группе рецидивного недержания мочи [26].
Lee KS. et al. представили результаты ретроспективного исследования, в котором 13 пациенткам с рецидивом недержания мочи была имплантирована позадилонная петля, а 16 пациенткам – трансобтураторная. Эффективность позадилонной петли составила 92,3%, в то время как трансобтураторная петля была эффективной в 62,5% случаев [27].
В исследовании Lo TS. et al. 41 пациентке с рецидивной формой недержания мочи была имплантирована петля TVT. Операция была успешной у 34 пациенток (82,9%), две пациентки (4,9%) отмечали улучшение состояния, у 5 – (12,2%) операция была безуспешной, сообщается о 4-х случаях внебрюшинной перфорации мочевого пузыря во время выполнения этой операции [28].
Sivaslioglu AA. et al. представили результаты исследования, в котором 29 пациенткам с рецидивом недержания мочи после операции Burch выполнялась субуретральная пластика с помощью петель TVT (23 пациентки) и TOT (6 пациенток). Как показали результаты работы, операция TVT была успешной в 62,1% случаев, операция TOT – 66,6% [29].
В опубликованной работе AlaNissila S. et al. 60 пациенткам с рецидивом недержания мочи выполнялась операция TVT, которая была эффективной в 85% случаев, однако обращает на себя внимание количество осложнений. У двух пациенток отмечена перфорация мочевого пузыря троакарами; у 4 пациенток объем интраоперационной кровопотери составил более 500 мл; затрудненное мочеиспускание наблюдалось у 5 пациенток и у 12 – развились признаки гиперактивности мочевого пузыря [30].
Относительно большое количество осложнений также отмечено в работе Azam U. et al. 67 пациенткам с рецидивом недержания мочи выполнялась операция TVT, ее эффективность составила 81%. Однако перфорация мочевого пузыря во время проведения троакаров отмечена у 13 больных [31].
Если в предыдущих исследованиях сообщалось об опыте лечения больных после различных оперативных пособий, Liapis A. et al. сообщают об опыте использования операции TVT у больных с рецидивом недержания мочи после петлевых операций. В исследование включена 31 пациентка. Срок наблюдения составил 18 месяцев. Операция была успешной в 74% случаев (потеря менее 1 г мочи в течение одночасового теста с прокладкой), в 6,5% отмечалось улучшение состояния [32].
De Ridder D. et al. представили результаты лечения 80 пациенток с рецидивом недержания мочи после различных петлевых операций. 26 пациенткам (33%) была выполнена операция TOT, 25 (31%) – операция TVT, 16 пациенткам (20%) имплантирована мини-петля и 13 больных (15%) перенесли имплантацию петли из свиной кожи (Pelvicol). 4 пациенткам (5%) выполнено рассечение ранее установленной петли. В 6 случаях (7,5%) выполнялось ее удаление. Суммарная эффективность всех операций составила 63,5%. Субъективно довольны результатом операции 74% пациенток. При этом значимых различий в эффективности операции между петлями, за исключением петли Pelvicol, обнаружено не было. Ургентность de novo и императивное недержание мочи отмечено у 30,6% пациенток; у 2 оперированных (2,5%) имела место протрузия петли; у 11 (13,8%) после операции сохранялась остаточная моча в объеме более 200 мл, у 8 из них на фоне интермиттирующей катетеризации восстановилось самостоятельное мочеиспускание без остаточной мочи, одной пациентке потребовалось выполнение рассечения петли, а две пациентки продолжают выполнять интермиттирующую катетеризацию [33].
В 2008 году Ashok K. et al. опубликовали обзор статей, опубликованных за последние 10 лет, которые были посвящены рецидивной форме недержания мочи. Автор отмечает, что чаще других в данной ситуации применялась операция TVT [34].
Lovatsis D. et al. опубликовали рекомендации по лечению рецидивного недержания мочи после хирургического лечения пролапса тазовых органов. Согласно автору пациенткам с гипермобильностью уретры без признаков недостаточности внутреннего сфинктера рекомендуется выполнять операцию Burch или субуретральную пластику синтетической петлей. У пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера методом выбора является имплантация позадилонной синтетической петли. Наконец пациенткам со значительно сниженной мобильностью уретры автор рекомендует выполнять инъекцию объемобразующего препарата, либо позадилонную синтетическую петлю или установку искусственного сфинктера [35].
В систематическом обзоре и мета-анализе исследований, большинство из которых представлено выше, Pradhan A. et al. приводят следующие результаты. Субъективный успех петлевой операции в лечении стрессового недержания мочи составляет 78,5% (95% доверительный интервал CI 69–88), тогда как субъективный успех повторной петлевой операции составляет 73,3% (95 % CI 55–97). Если же конкретизировать статистические данные, то субъективный успех операции TVT составил 79,8% (95% CI 71–89), а операции TOT – 54%. Среди 363 случаев имплантации позадилонной петли, отмечено 28 случаев (7,7%) перфорации мочевого пузыря. В исследовании Latthe среди 238 случаев первично выполненной имплантации позадилонной петли случаи травмы мочевыделительной системы отмечены у 10 пациенток (4,2%). Частота возникновения ургентности de novo составила от 5,5% до 20%. Затрудненное мочеиспускание встречалось в 4-16% случаев. Необходимость рассечения петли отмечена в 9% случаев. Значительная кровопотеря встречалась в 1,7-6,7% случаев [36].
Анализ опубликованных статей, посвященных оперативному лечению рецидивной формы недержания мочи наглядно показывает, что единого мнения в отношении данной категории больных не выработано. Однако вызывает определенное сомнение сама возможность появления такого мнения. Данная категория больных, возможно, одна из самых сложных среди всех урогинекологических пациентов, поэтому разработка стандарта лечения в любом виде представляется задачей практически неосуществимой. Уместнее, на наш взгляд, было бы говорить о неких рекомендациях, руководствуясь которыми можно выбрать тот ли иной метод лечения, сохраняя при этом индивидуальный поход к каждой пациентке.
Прежде всего, необходимо ответить на вопрос – почему произошел рецидив недержания мочи после предшествующей операции? Учитывая тот факт, что в настоящий момент подавляющее большинство первичных операций при стрессовом недержании мочи приходится на петлевые операции, мы сосредоточим свое внимание именно на причинах неудачи имплантации слингов. По нашему мнению, таких причин принципиально две – неправильное позиционирование петли и недостаточная степень ее натяжения.
В исследовании Flock F. et al. проводилось оценка расположения петли с помощью ультразвука у пациенток, перенесших операцию TVT. Оценивалось расположение петли по отношению к общей длине уретры, а также расстояние до гипоэхогенного центра уретры. У пациенток, которые были излечены от недержания мочи, отношение места расположения петли к общей длине уретры составило 61%, тогда как расстояние до гипоэхогенного центра уретры составило 4,6±1,5 мм. У 32% пациенток с рецидивом недержания мочи петля располагалась в проксимальной или дистальной трети уретры [37]. Схожие результаты получил Rinne K. et al., которые оценивали расположение уретры у пациенток, перенесших операцию TVT и TVT-O, с помощью динамической МРТ [38].
Одним из наиболее сложных вопросов, касающихся выполнения слинговых операций, является контроль степени натяжения. Сам термин «tension-free» переводится как «свободный от натяжения». В данном случае это означает, что концы петли не фиксируются, а располагаются в толще мышц. Соответственно, единственная сила, которая удерживает концы петли – это давление, создаваемое окружающими тканями. Безусловно, петля оказывает определенное давление на заднюю стенку уретры. Но основным объективным методом оценки степени давления (а следовательно и степени натяжения петли) является кашлевая проба, выполненная непосредственно во время операции. Другие методы контроля являются вторичными и не дают каких-либо определенных гарантий. Неслучайно Ulmsten U. et al. изначально предлагали выполнять предложенную им операцию TVT под местной анестезией [39]. В настоящее время слинговые операции выполняются как под спинальной анестезией, так и под внутривенными и эндотрахеальным наркозом. Разумеется, что диагностическая ценность кашлевой пробы, выполненной пациенткой под спинальной анестезией существенно ниже, нежели когда операция проводится под местной анестезией. Однако выполнение операции под местной анестезией требует от хирурга определенных навыков. В нашей практике получило широкое распространение имплантация под местной анестезией мини-слингов.
Необходимо отметить, что наши рассуждения о рецидиве недержания мочи велись в контексте истинного рецидива, то есть ситуации, когда стрессовая форма недержания мочи сохранилась после выполнения вмешательства. Вместе с тем, как показали Aigmueller T. et al., основной причиной неудовлетворенных результатами операции TVT 59% пациенток назвали появившиеся у них после вмешательства симптомы гиперактивности мочевого пузыря, особенно эпизоды императивного недержания мочи [40]. Можно ли рассматривать эту ситуацию, как рецидив недержания мочи? Разумеется, нет. Однако, если во главу угла поставить общую удовлетворенность пациентки результатом операции, а не формальную отрицательную кашлевую пробу, то картина получится несколько иная. С одной стороны это возвращает нас к разговору о критериях успешности операции, а с другой – к показаниям выполнения повторного оперативного лечения. В связи с этим представляется важным тщательное обследование пациенток с недержанием мочи после выполненной операции.
Обследование пациенток начинается с выяснения жалоб, данных анамнеза и заполнения дневника мочеиспускания. По нашему мнению, оперативное лечение следует проводить не ранее трех месяцев с момента предыдущей операции.
Все пациентки сдают общий анализ мочи и посев мочи для исключения инфекции мочевыделительной системы. Проводится гинекологический осмотр с проведением кашлевой пробы. Кашлевая проба помимо собственно диагностики стрессовой формы недержания мочи, позволяет также оценить степень мобильности уретры. Также всем пациенткам необходимо выполнение цистоскопии для исключения возможной протрузии петли.
Согласно данным ряда исследований, императивный компонент смешанной формы недержания мочи после операции сохраняется в значительном проценте случаев. Gamble TL. et al. обследовали 305 пациенток со смешанной формой недержания мочи, которым были выполнены различные петлевые операции. 31,5% больных отмечали исчезновение императивной симптоматики. При этом у 53% оперированных, которым была установлена трансобтураторная петля, гиперактивность детрузора сохранилась. Вместе с тем аналогичный показатель у пациенток, которым были выполнены операции TVT и SPARC (suprapubic arch sling operation) составил 64% и 66% соответственно [41]. В исследовании Botros SM. et al. приняло участие 276 пациенток со смешанной формой недержания мочи. Только у 8% пациенток, которым была выполнена установка трансобтураторной петли (Monarc), после операции сохранилось императивное недержание мочи, тогда как в группе позадилонных петель этот показатель составил 33% (TVT) и 17% (SPARC) [42].
Таким образом, для объективизации жалоб и определения показаний для операции больным с рецидивом недержания мочи, по нашему мнению, показано выполнение комплексного уродинамического исследования (КУДИ). В случае выявления у пациентки императивной формы недержания от оперативного лечения следует воздержаться.
Помимо прочего, в случае первично выполненной петлевой операции, выполнение КУДИ, в частности профилометрии позволит приблизительно определить локализацию ранее установленной петли и степень ее компрессии.
Также важно установить у пациентки наличие недостаточности внутреннего сфинктера уретры и степень мобильности уретры. Данное состояние характеризуется либо низким давлением закрытия уретры ( 300 (недостаточность сфинктера и гипермобильность); 2) VLPP 60 см вод. ст. и Q-тип тест > 300 (гипермобильность без недостаточности сфинктера). Оценка эффективности проводилась спустя 6, 12 и 24 месяца после операции. В группе 1 и 3 результаты были сопоставимы (96,1% vs 96,6%, 96,1% vs 96,6%, и 87,5% vs 96,4%, соответственно). Худшие результаты наблюдались в группе 2 (68,7%, 66,7%, и 66,7%, соответственно). Авторы приходят к выводу, что сниженная мобильность уретры является прогностически неблагоприятным фактором при выполнении трансобтураторной слинговой операции у пациенток с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры [47].
Наличие показаний к оперативному лечению неизбежно рождает вопрос о выборе метода оперативной коррекции. Мы считаем, что больным с рецидивом стрессовой формы недержания мочи показано выполнение петлевой операции. Но какую петлю выбрать и чем будет обусловлен этот выбор?
Следует сразу сказать о том, что, к сожалению, стандартов лечения рецидивной формы недержания мочи сегодня не существует, и выбор конкретного метода лечения осуществляется индивидуально. Однако мы можем представить общие рекомендации, которые могут помочь с этим выбором.
Как показали данные представленных выше работ, позадилонные петли обладают большей эффективность в лечении рецидива стрессового недержания мочи. Данные результаты можно объяснить следующим образом.
Ключевая роль в процессе удержания мочи отводится пубоуретральным связкам. Все современные синтетические петли представляют собой протезы, призванные заменить эти связки. Однако анатомии пубоуретральной связки больше соответствует позадилонная петля, нежели трансобтураторная. Тем самым позадилонная петля как бы охватывает уретру, тогда как трансобтураторная петля оказывает поддержку только с ее нижней стороны. Иными словами эффект «гамака» у позадилонной петли выше, чем у трансобтураторной [48].
Означает ли это, что позадилонная петля является методом выбора в оперативном лечении рецидивной форму недержания мочи? По нашему мнению, большинству пациенток действительно показано выполнение позадилонной петлевой операции ввиду того, что при рецидиве должна использоваться более «обструктивная» петля, нежели предыдущая. Учитывая, что самая «обструктивная» петля на сегодняшний день – позадилонная, то ей отдан приоритет. Однако, как поступить в ситуации, когда первично уже использовалась позадилонная петля? В данном случае важно определить, как расположена петля. К сожалению, зачастую это можно сделать только во время операции. Если предыдущая петля установлена правильно, то можно использовать тот же доступ, однако степень натяжения петли должна быть большей, нежели обычно используемая. Если же первичная петля находится в несоответствующем положении, то следует использовать другой доступ. Это обусловлено тем, что повторно установленная петля может мигрировать и повторно занять неправильное положение.
Вторым важным аспектом хирургического лечения больных с рецидивом недержания мочи после петлевой операции, является необходимость в рассечении ранее установленной петли. По нашему мнению, если петля расположена с недостаточной компрессией, особенно в зоне средней уретры, то необходимо выполнить ее рассечение. Мы считаем, что любые варианты различных манипуляций, направленные на увеличение компрессии ранее установленной петли (подтягивание, прошивание, клипирование) являются необоснованными, а описанный в литературе положительный результат от их применения является временным. Если же петля расположена в проксимальном или дистальном отделе уретры, то ее рассечение не является обязательным. Данная петля моделирует нормальную анатомию уретры, поэтому отрицательного влияния на повторную операцию она оказывать не будет.
В заключении хотелось бы поговорить о факторах риска рецидива недержания мочи. В недавно опубликованных рекомендациях по лечению недержания Национального института здоровья и клинического совершенства (NICE) приведены факторы риска рецидива недержания мочи после хирургического лечения. В частности к ним относятся возраст, низкое максимальное давление закрытия уретры, высокая скорость максимального потока мочи, наличие ноктурии и ургентности, потеря в сутки более 10 г мочи, ожирение, угол мобильности уретры менее 300, использование общей анестезии, сопутствующее оперативное лечение пролапса гениталий, опыт менее 10 петлевых операций у хирурга, а также выполнение повторной петлевой операции.
Ранее нами уже были рассмотрены работы, в которых оценивалось влияние на исход операции смешанной формы недержания мочи, наличия признаков недостаточности внутреннего сфинктера уретры и степени мобильности уретры. Остановимся на не рассмотренных нами факторах.
В исследованиях ряда авторов приводятся следующие данные, касающиеся выполнения петлевых операций у пожилых пациенток. В исследовании Walsh K. et al. оценивалась эффективность операции TVT в группе пациенток старше 75 лет (21 человек) и моложе 75 лет (46 человек). Эффективность операции составила 80% и 91% соответственно [49]. Chen HY. et al. представили данные, согласно которым рецидив недержания мочи после выполнения установки трансобтураторной петли чаще наблюдался в группе пациенток старше 60 лет [50].
Также в ряде работ эффективность слинговых операций оценивалась у пациенток, страдающих ожирением. Haverkorn RM. et al. также провели ретроспективное исследование, в которое были включены пациентки, перенесшие операцию Monarc. Больные были разделены на 2 группы: 161 пациентка, чей индекс массы тела (ИМТ) был менее 30 и 117 пациенток с ИМТ более 30. Период наблюдения составил 12 месяцев. Результаты исследования показали, что эффективность операции была выше у пациенток с нормальным весом, нежели с повышенным (70,9% и 81,2%, соответственно) [51]. Hellberg D. et al. в своем исследовании отмечали снижение эффективности операции TVT у пациенток с повышенном ИМТ. У больных с ИМТ более 35 эффективность составила 52,1%, тогда как у пациенток с ИМТ менее 25 аналогичный показатель составил 81,2% [52].
Наличие у пациенток сопутствующего пролапса гениталий также не является редкой клинической ситуаций. Приблизительно 40% женщин с пролапсом тазовых органов имеют недержание мочи при напряжении [53].
Casiano ER. et al. сравнил результаты выполнения операции TVT без или с сопутствующей коррекцией пролапса тазовых органов. Через 2,5 года периода наблюдения результаты в обеих группах были одинаковы [54].
В своем исследовании Wang SS. et al. оценивали влияние коррекции пролапса тазовых органов на эффективность выполнения операций TVT и TVT-O. В исследовании приняло участие 140 пациенток. 70 пациенткам выполнялась операция TVT и еще 70 пациенткам – TVT-O. Соответственно, 30 и 22 больным выполнялась сопутствующая коррекция пролапса тазовых органов. Через 1 год после операции полностью удерживали мочу 95% пациенток, перенесших операцию TVT и 93,75% женщин, перенесших операцию TVT-O. В группе больных с сопутствующей пластикой тазовых органов, аналогичный показатель составил 90% и 86,36%, соответственно[55].
Суммируя приведенные выше факторы, несложно представить следующую картину – на прием к урологу пришла пожилая пациентка с лишним весом, которая теряет мочу уже около 10 лет. Она использует 2-3 урологические прокладки в день, несколько раз встает в туалет ночью, шум льющейся воды вызывает императивный позыв к мочеиспусканию, а гинеколог выявил у нее цистоцеле 2-3 степени. Эта абстрактная пациентка в реальной практике встречается достаточно часто, а вместе с тем она практически по всем параметрам попадает в группу риска развития рецидива недержания мочи в случае выполнения ей петлевой операции. Если добавить к этому малый опыт хирурга, то шансы на успешное лечение значительно снижаются.
Результаты сегодняшних исследований наглядно показывают, что исход лечения повторно оперированных больных хуже, нежели первичных пациенток, а интраи послеоперационные осложнения встречаются чаще. Потому крайне важным представляет создание тренинг-центров, в которых специалисты могли бы получить качественное обучение, перенять опыт и знания у ведущих специалистов, в особенности, если это касается сложных форм недержания мочи к которым относятся, прежде всего, рецидивные.
Работа выполнена при поддержке гранта Президента РФ МК-1921.2013.7 по теме: «Разработка концепции оперативного лечения недержания мочи у женщин с использованием синтетических материалов и определение факторов прогноза успешного результата».
1. Shamliyan T, Wyman J, Bliss DZ, Kane RL, Wilt TJ. Prevention of urinary and fecal incontinence in adults. // Evid Rep Technol Assess. 2007. Vol. 161. P. 1–379.
2. Hannestad Y S, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar S. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. Epidemiology of Incontinence in the County of Nord-Trondelag. // J Clin Epide¬miol. 2000. Vol. 53, N 11. P. 1150-1157.
3. Hunskaar S, Burgio K. Epidemiology of urinary and faecal incontinence and POP. In: Abrams P, Cardozo L (eds) 3rd international consultation on incontinence. [Web page]: 255–312
4. Subak LL, Brubaker L, Chai TC, Creasman JM, Diokno AC, Goode PS, Kraus SR, Kusek JW, Leng WW, Lukacz ES, Norton P, Tennstedt S. High costs of urinary incontinence among women electing surgery to treat stress incontinence. // Obstet Gynecol. 2008. Vol. 111, N 4. P. 899–907.
5. Wilson L, Brown JS, Shin GP, Luc KO, Subak LL. Annual direct cost of urinary incontinence. // Obstet Gynecol. 2001. Vol. 98, N 3. P. 398–406.
6. Kinchen K, Long S, Orsini L, Crown W, Bump R. Healthcare utilization among women who undergo surgery for stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J. 2004. Vol. 15. P. 154–159.
7. Ogah J, Cody JD, Rogerson L. minimally invasive synthetic suburethral sling operations for stress urinary incontinence in women. // Cochrane Database Syst Rev, 2009. N 4. P. CD006375.
8. Collinet P, Ciofu C, Costa P, Cosson M, Deval B, Grise P, Jacquetin B, Haab F. The safety of the inside-out transobturator approach for transvaginal tape (tvt-o) treatment in stress urinary incontinence: French registry data on 984 women. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2008. Vol. 19, N 5. P. 711-715.
9. Abdel-Fattah M, Ford JA, Lim CP, Madhuvrata P. Single-incision mini-Slings versus Standard midurethral Slings in Surgical management of Female Stress Urinary incontinence: a meta-analysis of effectiveness and complications. // Eur Urol. 2011. Vol. 60, N 3. P. 468-480
10. Nilsson CG, Palva K, Aarnio R, Morcos E, Falconer C. Seventeen years’ follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for female stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J. 2013. Vol. 24, N 8. P. 1265-1269.
11. Angioli R, Plotti F, Muzii L, Montera R, Panici PB, Zullo MA. Tension-free vaginal tape versus transobturator suburethral tape: five-year follow-up results of a prospective, randomized trial. // Eur Urol. 2010. Vol. 58, N 5. P. 671–677.
12. Oliphant SS, Wang L, Bunker CH, Lowder JL. Trends in stress urinary incontinence inpatient procedures in the United States, 1979-2004. // Am J Obstet Gynecol. 2009. Vol. 200, N 5. P. 521. e1–6.
13. Funk M, Levin PJ. Trends in the Surgical Management of Stress Urinary Incontinence. // Obstet Gynecol. 2012. Vol. 119, N 4. P. 845–851.
14. Wu JM, Kawasaki A. Predicting the number of women who will undergo incontinence and prolapse surgery, 2010 to 2050. // Am J Obstet Gynecol. 2011. Vol. 205, N 3. P. 230.e1–230.e5.
15. Amaye-Obu FA, Drutz HP. Surgical management of recurrent stress urinary incontinence: a 12-year experience. // Am J Obstet Gynecol. 1999. Vol.181, N 6. P. 1296-1307.
16. Lose G, Sørensen HC, Axelsen SM, Falconer C, Lobodasch K, Safwat T. An open multicenter study of polyacrylamide hydrogel (bulkamid(R)) for female stress and mixed urinary ncontinence. // Int Urogynecol J. 2010. Vol. 21, N 12. P. 1471-1477.
17. Toozs-Hobson P, Al-Singary W, Fynes M, Tegerstedt G, Lose G. Two-year followup of an openlabel multicenter study of polyacrylamide hydrogel (bulkamid(R) for female stress and stress-predominant mixed incontinence. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23, N 10. P. 1373-1378
18. Lone F, Sultan AH, Thakar R. Long-term outcome of transurethral injection of hyaluronic acid/dextranomer (NASHA/Dx gel) for the treatment of stress urinary incontinence (SUI). // Int Urogynecol J. 2010. Vol. 21, N 11. P. 1359–1364.
19. Lee HN, Lee YS, Han JY, Jeong JY, Choo MS, Lee KS. Transurethral injection of bulking agent for treatment of failed mid-urethral sling procedures. // Int Urogynecol J. 2010. Vol. 21, N 12. P. 1479-1483.
20. Villet R, Ercoli A, Atallah D, Hoffmann P, Salet-Lizee D. Second tension-free vaginal tape procedure and mesh retensioning: two possibilities of treatment of recurrent-persistent genuine stress urinary incontinence after a primary tensionfree vaginal tape procedure. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2002. Vol. 13. P. 377–379.
21. Lo TS, Wang AC, Liang CC, Long CY, Lee SJ. Treatment for unsuccessful tensionfree vaginal tape operation by shortening pre-implanted tape. // J Urol 2006. Vol. 175. P. 2196–2199.
22. Kim S, Son JH, Kim HS, Ko JS, Kim JC. Tape shortening for recurrent stress urinary incontinence aer transobturator tape sling: 3-year follow-up results. // Int Neurourol J. 2010. Vol. 14. P. 164–169.
23. de Landsheere L, Lucot JP, Foidart JM, Cosson M. Management of recurrent or persistent stress urinary incontinence after TVT-O by mesh readjustment. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2010. Vol. 21. P. 1347–1351.
24. Rardin CR, Kohli N, Rosenblatt PL, Miklos JR, Moore R, Strohsnitter WC. Tensionfree vaginal tape: outcomes among women with primary versus recurrent stress urinary incontinence. // Obstet Gynecol. 2002. Vol. 100, N 5, Pt 1. P. 893-897.
25. Abdel-Fattah M, Ramsay I, Pringle S, Hardwick C, Ali H, Young D, Mostafa A. Evaluation of transobturator tension-free vaginal tapes in management of women with recurrent stress urinary incontinence. // Urology. 2011. Vol. 77, N 5. P. 1070-1075.
26. Stav K, Dwyer PL, Rosamilia A, Lee J. Long-term outcomes of patients who failed to attend following midurethral sling surgery—a comparative study and analysis of risk factors for non-attendance. // Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2010. Vol. 50, N 2. P. 173-178.
27. Lee KS, Doo CK, Han DH, Jung BJ, Han JY, Choo MS. Outcomes following repeat mid urethral synthetic sling after failure of the initial sling procedure: rediscovery of the tensionfree vaginal tape procedure. // J Urol. 2007. Vol. 178, N 4, Pt 1. P. 1370-1374.
28. Lo TS, Horng SG, Chang CL, Huang HJ, Tseng LH, Liang CC. Tension-free vaginal tape procedure after previous failure in incontinence surgery. // Urology. 2002. Vol. 60, N 1. P. 57–61.
29. Sivaslioglu AA, Unlubilgin E, Keskin HL, Gelisen O, Dolen I. The management of recurrent cases after the Burch colposuspension: 7 years experience. // Arch Gynecol Obstet . 2011. Vol. 283, N 4. P. 787–790.
30. Ala-Nissilä S, Haarala M, Mäkinen J. Tension-free vaginal tape – a suitable procedure for patients with recurrent stress urinary incontinence. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2010. Vol. 89, N 2. P. 210–216.
31. Azam U, Frazer MI, Kozman EL, Ward K, Hilton P, Rane A. The tension-free vaginal tape procedure in women with previous failed stress incontinence surgery. // J Urol. 2001. Vol. 166, N 2. P. 554– 556.
32. Liapis A, Bakas P, Creatsas G. Tension-free vaginal tape in the management of recurrent urodynamic stress incontinence after previous failed midurethral tape. // Eur Urol. 2009. Vol. 55, N 6. P. 1450-1455.
33. De Ridder D, Van der Aa F. A repeat mid-urethral sling as valuable treatment for persistent or recurrent stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J. 2013. Vol. 24, N 6. P. 999-1004.
34. Ashok K, Wang A. Recurrent urinary stress incontinence: an overview. // J Obstet Gynaecol Res. 2010. Vol. 36, N 3. P. 467-473.
35. Lovatsis D, Easton W, Wilkie D. Guidelines for the evaluation and treatment of recurrent urinary incontinence following pelvic floor surgery. // J Obstet Gynaecol Can. 2010. Vol. 32, N 9. P. 893-904.
36. Pradhan A, Jain P, Latthe PM. Effectiveness of midurethral slings in recurrent stress urinary incontinence: a systematic review and meta-analysis. // Int Urogynecol J. 2012. Vol. 23, N 7. P. 831-841.
37. Flock F, Kohorst F, Kreienberg R, Reich A. Ultrasound assessment of tension-free vaginal tape (TVT). // Ultraschall Med. 2011. Vol. 32, Suppl 1. S.35-40.
38. Rinne K, Kainulainen S, Aukee S, Heinonen S, Nilsson CG. Dynamic MRI confirms support of the mid-urethra by TVT and TVT-O surgery for stress incontinence. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2011. Vol. 90, N 6. P. 629-35.
39. Ulmsten U, Henriksson L, Johnson P, Varhos G. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 1996. Vol. 7, N 2. P. 81-85.
40. Aigmueller T, Bjelic-Radisic V, Kargl J, Hinterholzer S, Laky R, Trutnovsky G, Kolovetsiou-Kreiner V, Tamussino K. Reasons for dissatisfaction ten years after TVT procedure. // Int Urogynecol J. 2014. Vol. 25? N 2. P. 213-217.
41. Gamble TL, Botros SM, Beaumont JL, Goldberg RP, Miller JJ, Adeyanju O, Sand PK. Predictors of persistent detrusor overactivity after transvaginal sling procedures. // Am J Obstet Gynecol, 2008. Vol. 199, N 6. P. 696. e1-7.
42. Botros SM, Miller JJ, Goldberg RP, Gandhi S, Akl M, Beaumont JL, Sand PK. Detrusor overactivity and urge urinary incontinence following trans obturator versus midurethral slings. // Neurourol Urodyn. 2007. Vol. 26, N 1. P. 42-45.
43. Gungorduk K, Celebi I, Ark C, Celikkol O, Yildirim G. Which type of mid-urethral sling procedure should be chosen for treatment of stress urinary incontinance with intrinsic sphincter deficiency? Tension-free vaginal tape or transobturator tape. // Acta Obstet Gynecol Scand. 2009. Vol. 88, N 8. P. 920-926.
44. Jeon MJ, Jung HJ, Chung SM, Kim SK, Bai SW. Comparison of the treatment outcome of pubovaginal sling, tension-free vaginal tape, and transobturator tape for stress urinary incontinence with intrinsic sphincter deficiency. // Am J Obstet Gynecol, 2008. Vol. 199, N 1. P. 76. e1-4.
45. Schierlitz L, Dwyer PL, Rosamilia A, Murray C, Thomas E, De Souza A, Lim YN, Hiscock R. Effectiveness of tension-free vaginal tape compared with transobturator tape in women with stress urinary incontinence and intrinsic sphincter deficiency: a randomized controlled trial. // Obstet Gynecol. 2008. Vol. 112, N 6. P. 1253-1261.
46. Minaglia S, Urwitz-Lane R, Wong M, Ozel B. Effectiveness of transobturator tape in women with decreased urethral mobility. // J Reprod Med. 2009. Vol. 54, N 1. P. 15-19.
47. Haliloglu B, Karateke A, Coksuer H, Peker H, Cam C. The role of urethral hypermobility and intrinsic sphincteric deficiency on the outcome of transobturator tape procedure: a prospective study with 2-year followup. // Int Urogynecol J, 2010. Vol. 21, N 2. P. 173-178.
48. Whiteside J, Walters M. (2004) Anatomy of the transobturator region: relations to a trans-obturator sling. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2004. Vol. 15. P. 223–226
49. Walsh K, Generao SE, White MJ, Katz D, Stone AR. The influence of age on quality of life outcome in women following a tension-free vaginal tape procedure. // J Urol. 2004. Vol. 171, N 3. P. 1185-1188.
50. Chen HY, Yeh LS, Chang WC, Ho M. Analysis of risk factors associated with surgical failure of inside-out transobturator vaginal tape for treating urodynamic stress incontinence. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2007. Vol. 18, N 4. P. 443-447.
51. Haverkorn RM, Williams BJ, Kubricht WS 3rd, Gomelsky A. Is obesity a risk factor for failure and complications after surgery for incontinence and prolapse in women? // J Urol. 2011. Vol. 185, N 3. P. 987-992.
52. Hellberg D, Holmgren C, Lanner L, Nilsson S. The very obese woman and the very old woman: tension-free vaginal tape for the treatment of stress urinary incontinence. // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 2007. Vol. 18, N 4. P. 423-429
53. Long CY, Hsu SC, Wu TP, Sun DJ, Su JH, Tsai EM.Urodynamic comparison of continent and incontinent women with severe uterovaginal prolapse. // J Reprod Med. 2004. Vol. 49, N 1. P. 33-37.
54. Casiano ER, Gebhart JB, McGree ME, Weaver AL, Klingele CJ, Trabuco EC. Does concomitant prolapse repair at the time of midurethral sling affect recurrent rates of incontinence? // Int Urogynecol J, 2011. Vol. 22, N 7. P. 819-825.
55. Wang SS, Ou YC, Cheng CL, Dahm P. Evidence-based urology in practice: when to believe a subgroup analysis? // BJU Int. 2010. Vol. 105, N 2. P. 162-164.
источник