Осложнения слинга для недержания мочи

Куприянов Ю.А., Гвоздев М.Ю., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю.

Кафедра урологии, ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития России, г.Москва Адрес: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 21, корпус 3, тел. (495)6113129 Эл.почта: dr.kupriyanov@mail.ru, gvozdev@mail.ru, g.kasyan@gmail.com, pushkardm@mail.ru

Даже сегодня в век современного развития урологии недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин остается значительной социальной проблемой, которая крайне негативно влияет на качество их жизни [1, 2]. Безусловно, недержание мочи не является угрожающим для жизни заболеванием, но часто может приводить пациенток к депрессиям и к затворническому образу жизни.

В течение последнего столетия различные петлевые операции используются при лечении недержания мочи при напряжении. Методы лечения недержания мочи неразрывно связаны с развитием урологии как науки. Доминирование концепции о сфинктерной недостаточности как основной причины недержания мочи привело к использованию различных мышечных петель, которые, как полагали многие авторы, могли нести функциональную нагрузку. Со временем различные петли стали применяться для создания дозированной инфравезикальной обструкции в области шейки мочевого пузыря. Последнее десятилетие было ознаменовано значительными успехами и достижениями в лечении недержания мочи у женщин. Синтез интегральной теории и создание современных синтетических слингов привели к настоящему прорыву в этой области и позволили избавить от недержания мочи большинство пациенток. Постоянно появляются новые модификации слинговых операций и разновидности синтетических материалов, из которых изготавливаются петли. Полученные сегодня данные дают право говорить, что, в целом, применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от недержания мочи значительное количество больных с этой медико-социальной проблемой во всем мире [3, 4, 5].

Развитие слинговых операций

В начале 20 века Von Giordano описал первый уретральный слинг, который формировался из тонкой мышцы бедра (m.Gracilis) [6].

Последующие модификации этой методики предполагали использование лоскутов других мышц для формирования субуретральной петли, таких как m.Pyramidalis [7, 8, 9]. В основе применения слингов, формируемых из мышечных лоскутов, лежало предположение, что мышечная петля будет способна выполнять роль сфинктера мочевого пузыря. После внедрения слинговых операций в широкую практику, учеными того времени стали высказываться предложения о возможном применении других материалов для изготовления петли. В 1933 году Price [10] впервые описал фасциальный слинг (fascia lata). В основе современной позадилонной техники установки слинга лежит классическая работа, опубликованная Aldridge в 1942 году [11], в которой автор предлагал «трансплантацию» фасции прямой мышцы живота субуретрально – для «обеспечения поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления».

В 1962 году Narik и Palmrich на основании вышеописанной операции разработали собственную модификацию, которая заключалась в использовании лоскутов из апоневрозов наружных косых мышц живота. Апоневротические лоскуты формировались таким образом, что своей дистальной частью оставались прикрепленными к лону. Проксимальные концы лоскутов проводились позадилонно и фиксировались друг к другу под мочеиспускательным каналом [12].

В середине XX века среди ученых, занимающихся проблемами недержания мочи стала доминировать «теория трансмиссии давления», которую предложил Enhörling [13], он считал, что, вне зависимости от этиологии, недержание мочи развивается во время преодоления сопротивления уретры силами, изгоняющими мочу. Это создало основу для предложения и применения целого ряда операций, таких как Marshall-Marchetti-Krantz [14], направленных на смещение шейки мочевого пузыря.

В 1961 году Burch предложил выполнять позадилонную кольпосуспензию, при которой периуретральные ткани фиксировались к Куперовым связкам [15]. Эта операция на протяжении многих десятилетий считалась «золотым стандартом» при лечении недержания мочи у женщин.

Основателем слинговых операций в Европе считается Steckel, а в США Ed.McGuire. Последним была предложена петлевая пластика с формированием лоскута из фасции прямой мышцы живота. Операция использовалась у больных с третьим типом недержания мочи, и, по мнению самого Ed.McGuire, являлась операцией выбора.

В 1978 году McGuire и Lytton дали «вторую жизнь» слинговым операциям, предложив применение изолированного фасциального лоскута, который устанавливался под уретру, в виде петли, комбинированным абдоминально-влагалищным доступом [16]. В том же году профессор Кан Д.В. использовал во время слинговой операции собственную кожу больной. Описывая различные оперативные пособия в своей монографии, Д.В. Кан указывал, что среди многочисленных операций при стрессовом недержании мочи, особенно, надежной считается петлевая пластика. Многие годы он разрабатывал эту методику. Профессор Кан Д.В. внес огромный вклад в развитие урогинекологии и реконструктивных операций у женщин. Им была предложена модифицированная операция ШтекеляКрантца с использованием кожного лоскута длиной до 20 см в комбинации с пластикой передней стенки влагалища. Подобные операции применялись у больных с третьим типом недержания мочи при напряжении, чаще всего это рецидивные формы. Это травматичное вмешательство сопровождалось значительной кровопотерей и длилось по началу несколько часов [17-22]. По-сути операции, предлагаемые авторами, были направлены на создание дополнительного обструктивного механизма в области шейки мочевого пузыря, так как основывались на предположении, что сфинктерная недостаточность лежит в основе недержания мочи у большинства больных. Однако при длительном послеоперационном наблюдении выяснилось, что эти методы лечения оказались малоэффективными [23].

Синтетические петли

Синтетические материалы применяются в лечении недержания мочи у женщин в течение многих лет. В 1962 году Williams и TeLinde [24] предложили технику операции с использованием синтетической петли для лечения недержания мочи, которая заключалась в проведении петли, изготовленной из полиэтилена тетрафталата, со стороны влагалищного разреза в позадилонное пространство через двухсторонние паховые разрезы. Далее петля фиксировалась к фасции прямой мышцы живота [25].

В 1970 году Morgan [26] описал методику установки синтетической петли комбинированным трансабдоминальным и трансвагинальным доступами с широкой мобилизацией шейки мочевого пузыря. Синтетическая петля изготавливалась из марлекса (монофиламентный полипропилен). Широкая петля проводилась под шейкой мочевого пузыря и фиксировалась к Куперовым связкам. В той же работе автор предложил применение синтетической петли без фиксации и натяжения, в своих последующих работах Morgan использовал короткую синтетическую петлю, располагавшуюся без всякой фиксации и натяжения под уретрой [27]. Эта работа предвосхитила последующие тенденции коррекции недержания мочи у женщин на несколько десятилетий.

Силиконовую петлю, прикрепляющуюся к подвздошно-гребешковым связкам предложил Stanton в 1985 году [28], однако, этот хирургический доступ был оставлен в дальнейшем в связи с большим количеством послеоперационных осложнений [29].

В 1988 году Horbach [30] сообщил о другом способе коррекции недержания мочи. Описанный автором метод предполагал аппликацию периуретральной фасции над проксимальной уретрой, фиксацию средней части петли к периуретральной фасции, ее проведение к надлонному разрезу и прикрепление к фасции прямой мышцы живота. Тем же автором было предложено применение короткой синтетической петли, которая практически не отличается от современных [31].

Одним из распространенных методов использования свободной синтетической петли является операция DUPS (Distal Urethral Polypropylene Sling) описанная Rodriguez и Raz в 2001 году [32, 33]. Этот метод был широко распространен в США и в меньшей степени в странах Европы. Авторы предложили использовать короткую полипропиленовую петлю, располагающуюся под средней уретрой. К латеральным краям петли прикрепляются лигатуры, которые проводятся ретроградно в позадилонную область при помощи специальных инструментов. Некоторые авторы предлагают фиксировать петлю к нижним ветвям лонной кости при помощи различных фиксирующих устройств. Следует отметить, что подобная техника приводит к значительному количеству осложнений и редко применяется сегодня [34].

В 1995 году шведский ученый Ульф Ульмстен (Ulf Ulmsten) предложил слинговую операцию с использованием синтетической петли, которая имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методик [35]. В первую очередь, это касалось локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее. Кроме того, петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом без натяжения, не создавая какой-либо обструкции. Эти новые принципы, сформированные Ульмстеном, наряду с использованием полипропилена для изготовления петли, оказали, несомненно, революционное значение на эффективность последующих операций при недержании мочи у женщин.

В 1997 году Amid [36] предложил классификацию синтетических материалов, которую используют и на сегодняшний день. Согласно этой классификации наиболее подходящими материалами, которые используют в урогинекологии, являются материалы, относящиеся к типу I. В целом же, идеальная синтетическая петля должна обладать несколькими качествами, а именно: биосовместимостью, инертностью, прочностью, макропористостью, быть доступной по цене. Монофиламентные макропористые полипропиленовые петли, представленные сегодня на рынке, более всего соответствуют таким требованиям.

Незадолго до этого, в 1990 году, Petros и Ulmsten [37] предложили интегральную теорию недержания мочи. Интегральная теория предполагает, что стрессовое и императивное недержания мочи имеют общую этиологию, связанную с повреждением анатомических структур таза. Согласно современным представлениям о патогенезе недержания мочи, средняя уретра – это точка приложения множества факторов, участвующих в удержании мочи. В 1991 году Lose [38] доказал, что у женщин, страдающих недержанием мочи, давление в средней уретре значительно ниже, чем у женщин, не страдавших этим заболеванием. Для этого автор проводил измерения давления в проксимальной, средней и дистальной частях мочеиспускательного канала при помощи перманентного датчика.

Средняя часть уретры расположена в своеобразном миофасциальном гамаке, который фиксирует ее к костям таза, с помощью лонно-уретральной и уретротазовой связок. Как было сказано ранее, передняя стенка влагалища и входящая в ее состав пубоцервикальная фасция удерживают уретру снизу. Прижатие уретры к интактному миофасциальному гамаку, наряду со сфинктерным механизмом и замыкательными свойствами слизистой уретры, является фактором, необходимым для удержания мочи при резком повышении внутрибрюшного давления. Повреждение тканей передней стенки влагалища вызывает нарушение данного механизма. При декомпенсации остальных факторов удержания мочи, возможно, развитие недержания мочи при напряжении. Синтетическая петля, которая устанавливается без натяжения, не сдавливает уретру, а лишь создает жесткую и нерастяжимую опору под ее средней третью. Петля, расположенная таким образом, замещает поврежденный связочный аппарат уретры и пубоцервикальную фасцию. А при повышении внутрибрюшного давления уретра прижимается к нерастяжимой петле, что приводит к закрытию ее просвета.

Повреждение поддерживающих структур уретры и излишняя растяжимость передней стенки влагалища ослабляют вектор сил, направленных кпереди. Превалирование вектора, направленного кзади может приводить к открытию шейки мочевого пузыря. Растяжение рецепторов шейки – к ургентным позывам. Наличие синтетического протеза лонно-уретральной связки, которым является петля, препятствует преобладанию вектора, направленного кзади и удерживает мочевой пузырь в «закрытом» функциональном состоянии. Таким образом, можно предположить, что протезирование ослабленных связок уретры может устранить императивную симптоматику, связанную с открытием шейки мочевого пузыря.

Позадилонные и трансобтураторные слинги

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что операции с использованием свободной синтетической петли являются основным методом устранения недержания мочи у женщин. Сегодня существует множество модификаций хирургических доступов для ее установки. Все эти методы можно разделить на две большие группы: позадилонные и трансобтураторные.

В 1995 году Ulmsten описал технику «амбулаторной процедуры под местной анестезией», при которой синтетическая петля проводится со стороны разреза во влагалище позадилонно. Эта техника операции получила название TVT (Tension-free Vaginal Tape). Сегодня накоплен огромный опыт выполнения этих операций во всем мире. Эффективность устранения недержания мочи согласно данным различных авторов колеблется от 67 до 96% [39, 40]. Такое разнообразие в оценке лечения вызвано применением различных критериев успешности лечения. Но, несомненно, эффективность данного метода не только сравнима с предшествующими, но и превосходит их. Время оперативного вмешательства, госпитализации, реконвалесценции, а также необходимость применения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде значительно меньше при TVT, чем при других операциях [41].

Наиболее частым и серьезным осложнением позадилонного метода, отмеченным в литературе, остается повреждение мочевого пузыря. Имеются лишь единичные сообщения о невозможности диагностировать перфорацию мочевого пузыря в ходе операции, несмотря на выполнение цистоскопии [42].

Угрожающие жизни осложнения редко развиваются после применения синтетических петель. Согласно данным Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE), являющимся подразделением FDA (Food & Drugs Administration, США), с 1999 по 2008 год зарегистрировано девять летальных случаев, вызванных осложнениями TVT. Семь из них явились следствием интраоперационного повреждения кишечника, и в двух случаях были травмированы крупные сосуды.

Анализируя современную литературу, относящуюся к операции TVT, c 1996 по 2013 годы мы обнаружили более 10 рандомизированных клинических исследований по этой теме. Результатом трех из опубликованных работ с периодом послеоперационного наблюдения в 2 года являлось то, что операция TVT сравнима по эффективности с операцией Burch [43, 44, 45]. Ustin в 2003 [46] и Paraiso в 2004 годах [47] провели сравнение TVT с лапароскопической модификацией операции Burch и считают, что методы одинаково эффективны. Другие авторы сравнивали TVT в рандомизированных исследованиях c операциями ТОТ (deTayrac, 2004), SPARC [48], TVT-O [49], фасциальным слингом [50], дермальным слингом [51]. Во всех исследованиях операция TVT показала высокую эффективность и безопасность.

Несомненный интерес представляют данные, опубликованные Nilsson в 2004 году, которые относятся к группе пациентов, перенесших операцию в числе первых [51]. Автор сообщает о 80 из 90 прооперированных больных наблюдающихся более 7.5 лет, 81% из них считают лечение успешным.

Трансобтураторный метод установки петли, примененный впервые Delorme [52] в госпитале Bishat (Франция) в 2001 году, еще более упростил оперативное пособие. Оригинальная техника предполагает проведение петли с помощью перфорирующего инструмента: с внутренней поверхности бедра к разрезу во влагалище через запирательные отверстия. Автор предполагал, что такой доступ минимизирует вероятность повреждения мочевого пузыря, и не потребует интраоперационной цистоскопии. Описанная автором операция получила известность как ТОТ (Trans Obturator Tape). Delorme использовал синтетические петли Obtape, которые выполнены из нетканного полипропилена. В дальнейшем оказалось, что подобный материал часто приводит к эрозиям влагалища, и риск инфекционных осложнений при его использовании выше, чем при использовании плетеного материала с более крупными порами.

Бельгийский уролог DeLeval [53] опубликовал работу, в которой предлагал трансобтураторный доступ с проведением петли со стороны разреза во влагалище к кожному разрезу на бедре, то есть изнутри кнаружи. Операция получиланазвание TVT-O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator). Трансобтураторный доступ установки свободной синтетической петли становится наиболее популярным. Сегодня по данным мировой статистики выполнено более 400 000 операций.

Позадилонный метод установки свободной синтетической петли считается одним из самых эффективных и безопасных способов устранения недержания мочи у женщин. В то же время, операция TVT сопровождается различными осложнениями, такими как перфорации мочевого пузыря (2,7-13,8%), интраоперационные кровотечения (4%), формирование гематом (0,6-3,4%), задержки мочи (0,5-20%), инфекции нижних мочевых путей (0,7-22%) и вновь возникшая (de novo) гиперактивность мочевого пузыря (2,5-25%) [54-56].

Сравнительный ретроспективный анализ позадилонного и трансобтураторного методов показал, что они одинаково эффективны [57]. При этом 89% больных после TVT и 90% после TVT-O не имели признаков недержания мочи через 1 год после операции.

Опубликованы несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих TVT c TVT-O. Исследование, опубликованное Mansoor [58], включало 102 пациента, для которых метод оперативного вмешательства выбирался рандомизированно (48 TVT-O и 54 TVT). Результаты лечения недержания мочи были одинаковы в обеих группах и составили 93% для TVT и 96% для TVT-O соответственно. Императивные симптомы были устранены в 60% случаев после TVT и у 80% пациентов группы TVT-O. Обструктивное мочеиспускание, потребовавшее уретролиза, наблюдалось у пяти пациентов после TVT и одного после TVT-O. Итак, автор считает, TVT-O так же эффективен, как и TVT, но вызывает меньшее количество осложнений.

Другое рандомизированное сравнение позадилонного (TVT) и трансобтураторного (TOT) методов установки петли для лечения недержания мочи проведено DeTayrac [59]. Оказалось, что средняя продолжительность операционного времени практически в два раза меньше при трансобтураторном методе. Частота возникновения инфравезикальной обструкции не зависела от примененного метода. Сопоставимые данные получены и другими учеными, изучавшими эффективность позадилонного метода установки синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин [60].

Рандомизированное клиническое исследование, опубликованное Liapis в 2006 году [61], подтвердило высокую эффективность методов при непродолжительном периоде послеоперационного наблюдения. По данным автора, продолжительность операции позадилонным доступом оказалась значительно выше, что связано с необходимостью выполнения цистоскопии.

Риск повреждения мочевого пузыря очень низок при использовании трансобтураторного доступа. Однако, такие осложнения были описаны Hermieu [62] и Krauth [63]. Последний считает, что выраженное цистоцеле увеличивает риск перфорации мочевого пузыря. Minaglia [64] описывает 3 случая перфорации мочевого пузыря при TVT-O и считает необходимым выполнение интраоперационной цистоскопии.

В последнее время было предложено два новых доступа установки синтетической петли. Первый доступ представляет собой «укороченный» вариант петли, устанавливаемой влагалищным доступом. Форма петли позволяет устанавливать ее как U-образно, наподобие позадилонногослинга, так и в форме гамака – трансобтураторный слинг. Техника операций не предполагает прохождение троакара трансобтураторно или позадилонно, что, по-видимому, должно минимизировать осложнения, связанные с этим.

Другой доступ, описанный Daher et al. в 2003 году, был назван предлонным (операция Prefyx PPS) [65]. Операция заключается в проведении петли со стороны передней стенки влагалища кпереди от лонного сочленения – предлонно. Теоретически такой доступ должен предотвратить возможность повреждения любых органов малого таза. Однако, на наш взгляд, риск повреждения сосудов и нервов клитора остается возможным.

Опыт применения операций с использованием стандартных субуретральных слинговых операций во всем мире превысил 10 лет. В отечественной литературе опубликовано много работ, которые заслуживают внимания [66, 67].

Отечественные авторы Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А, Пушкарь Д.Ю. в своем исследовании представили анализ опыта лечения недержания мочи у женщин с использованием субуретрального слинга TVT-O. Всего с 2001 по 2008 год была прооперирована 1081 пациентка. Из них 841 (77,8%) страдала стрессовым недержанием мочи, 202 (18,62%) – смешанной̆формой̆недержания мочи с преобладанием стрессового компонента, а у 38 (3,52%) имелось рецидивное недержание мочи. Первую группу составили пациентки со стрессовым недержанием мочи, прооперированные с использованием позадилонного доступа (операция TVT), во 2-ю группу вошли пациентки, прооперированные с применением субуретральной петли , имплантированной трансобтураторным доступом (операция TVT-O). Третью группу составили пациентки со смешанной̆формой̆недержания мочи, которым была выполнена операция TVTO. Позадилонным доступом петля TVT была имплантирована 273 (25,25%) пациенткам, трансобтураторным доступом TVT-O – 740 (68,45%), другие субуретральные синтетические петли – 68 (6,3%). Средний̆период наблюдения за больными составил 50,1; 31,1 и 32,6 месяцев в каждой̆из групп соответственно. Для объективной̆оценки эффективности авторы применяли кашлевую пробу, для субъективной̆– визуальную аналоговую шкалу. В группе TVT отрицательная кашлевая проба в послеоперационном периоде сохранялась у 85,58% пациенток, а в группе TVT-O – у 84,36% . Анализ частоты интраоперационных осложнений показал , что вероятность возникновения последних не связана с возрастом, индексом массы тела и акушерским анамнезом пациенток. Отмечено, что перфорация мочевого пузыря и тазовая гематома чаще возникают при использовании позадилонного доступа. Трансобтураторный доступ сопряжен с более высоким риском травмы латеральных сводов влагалища, хотя не исключена и травма мочевого пузыря. Объективные и субъективные показатели эффективности лечения смешанной̆ формы недержания мочи составили 86,15 и 87,69% соответственно. Авторы пришли к заключению, что операции с использованием субуретральных петель TVT и TVT-O являются безопасными и эффективными методиками лечения стрессового недержания мочи у женщин [68].

Многочисленными исследованиями было доказано, что синтетический слинг позволяет надежно устранить недержание мочи, однако, для женщин пожилого возраста с отягощенным соматическим статусом не всегда возможно выполнение оперативного лечения под общим наркозом. Использование трансобтураторных слингов зачастую приводит к диспареунии в послеоперационном периоде. Данные проблемы привели к разработке синтетических слингов других размеров. Технология их установки не предполагает выведение ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что снижает вероятность интраоперационных осложнений и, в первую очередь, перфорацию мочевого пузыря. Оперативное лечение с использованием таких петель предполагает использование местной анестезии, что предоставило альтернативу пациенткам, не решавшимся ранее на объемные операции. Можно сказать, что с появлением минислингов и их использовании, в лечении недержания мочи появился новый этап.

Публикация второй части статьи – в следующем номере журнала

1. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н.Белова . –М.:Антидор. – 2002. – 439 с.

2. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик. – СПб.: Олма. Пресс. – 2002. – 314 с.

3. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries / S. Hunskaar, G. Lose, D. Sykes, S. Voss // BJU Int. –2004,Feb. – Vol.93(3). – P.323-324.

4. Cardozo, L. Urinary incontinence in primary care / L. Cardozo, D. Staskin, M. Kirby // Oxford: is is Medical Medi. – 2002. – 128 p.

5. Cardozo, L. A new questionnare to assess the quality of life of urinary incontinent women / L. Cardozo, C.J. Kelleher, V. Khullar // Br. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol.104. – P.52-54.

6. Rodriguez, L.V. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence / L.V. Rodriguez, S. Raz // Urology – 2001. – Vol.58. – P.783-785.

7. Goebell, R. Zur operativen Beseitgung der angeborenen IncontinentiaVersicae / R. Goebell // Dtschr Gynakol Urol – 1910. – Vol.2. – P.187-191.

8. Frangenheim, P. Zur operativen behandlung der Inkontinenz der mannlichen Harnrohe / P. Frangenheim // Verh Dtsch Ges Chir – Vol.43. – P.149-156.

9. Stoeckel, E.P. Treatment of incontinence of urine in traumatic injuries of the sphincter muscle / E.P. Stoeckel // Zentralbl Gynakol – 1921. – V.45. – P.17-19.

10. Price P.B. Plastics operations for incontinence of urine and feces / P.B. Price // Arch Surg – 1933. – Vol.26. – P.10431048.

11. Aldridge, A.H. Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence / A.H. Aldridge // Am J Obstet Gynecol – 1942. – Vol.44. – P.398-411.

12. Narik, G. A simplified sling operation suitable for routine use / G. Narik, A.H. Palmrich // Am J Obstet Gynecol – 1962. – Vol.4. – P.400-405.

13. Enhörling, G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure: a study on urethral closure in normal and stress incontinent women / G. Enhörling // Acta Chir Scand. – 1953. – Vol.32 – P.285-307.

14. Marshall, F.V. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension / F.V. Marshall, A.A. Marchetti, K.E. Krantz // Surg Gynecol Obstet – 1949. – Vol.88. – P.509-518.

15. Burch, J.C. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse / J.C. Burch // Am J Obstet Gynecol – 1961. – Vol.81. – P.281-290.

16. McGuire, E. J. Pubovaginal sling procedure for stress incontinence / E.J. McGuire, B. Lytton // J Urol. – 1978. – Vol.119 – P.82-84.

17. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. перераб. и доп. / Д.В. Кан. – М.: Медицина. – 1986. – 488 с.

18. Кан, Д.В. Оперативное лечение недержания мочи у женщин / Д.В. Кан, К.А. Гапоян, В.Г. Петросян // Урология и нефрология. – 1971. – №4. – С.85-87.

19. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, Л.М. Гумин, Ю.М. Захматов и др. // Актуальные вопросы урологии. – Алма-Ата, 1981. –С.121-124.

20. Кан, Д.В. О модификации операции Лукича в терапии недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, , Г.Л. Егорова // Пробл. урол. и нерол. – Кемерово, 1975. – Ч.1. – С.75-76.

21. Кан, Д.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, О.Б. Лоран, Б.В. Еремин // Методич. Разработки ММСИ им. Семашко. – М., 1987. – 55с.

22. Кан, Д.И. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.И. Кан. – 1978. – С.278-300.

23. Lobel, R.W. Long-term results of vaginal wall suburethral sling / R.W. Lobel, P.K. Sand // J Urol – 1997. – Sup.157. – Abstr.459.

24. Williams, T.J. The sling operation for urinary incontinence using Mersilene ribbon / T.J. Williams, R.W. TeLinde // Obstet Gynecol – 1962. – Vol.19. – P.241.

25. Nichols, D.H. The Mersilene mesh gauze hammock for severe urinary stress incontinence / D.H. Nichols // Obstet Gynecol – 1973. – Vol.41. – P.88-93.

26. Morgan, J.E. A sling operation using Marlex polypropylene mesh for treatment of recurrent stress incontinence / J.E. Morgan // Am J Obstet Gynecol – 1970. – Vol.106. – P.369-377.

27. The polypropylene pubovaginal sling for the treatment of recurrent stress urinary incontinence / J.E. Morgan, D.M. Heritz, F.E. Stewart et al. // J Urol – 1995. – Vol.154. – P.1013-1014.

28. Stanton, S.L. Silastic sling for urethral sphincter incompetence in women / S.L. Stanton, G.S. Brindley, G.S.Holmes // Br J Obstet Gynecol – 1985. – Vol.92. – P.747-750.

29. Chin, Y.K., A follow-up of Silastic sling for genuine stress incontinence / Y.K. Chin, S.L. Stanton // Br J Obstet Gynecol – 1995. – Vol.102. – P.143-147.

30. Horbach, N.S. A suburethral sling procedure with PTFE for the treatment of genuine stress incontinence in patients with low urethral closure pressure / N.S. Horbach, J.S. Blanco, D.R. Ostergard // Obstet Gynecol – 1988. – Vol.71. – P.648-652.

31. Staskin, D.R. The Gore-Tex sling procedure for female sphincteric incontinence / D.R. Staskin, J.M. Choe, D.S. Breslin // World J Urol – 1997. – Vol.15. – P.295-299.

32. Rodriguez, L.V. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence / L.V. Rodriguez, S. Raz // Urology – 2001. – Vol.58. – P.783-785.

33. Лоран, О.Б. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков // Урол. и нефрол. – 1996. – №1. – С.37-41.

34. Madjar, S. Pubic bone anchoring in the treatment of women with stress urinary incontinence: New applications to an old concept / S. Madjar, M. Beyar, O. Nativ // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 1998. – Vol.9. – P.416-418.

35. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, L. Herniksson, P. Johnson, G. Varhos // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 1996. – Vol.7. – P.81-85.

36. Amid, P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery / P.K. Amid // Hernia – 1997. – Vol.1. – P.2.

37. Petros, P.E. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations / P.E. Petros, U.I. Ulmsten // Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. – 1990. – Vol.153. – P.731.

38. Lose, G. Urethral pressure and power generation during coughing and voluntary contraction of the pelvic floor in females with genuine stress incontinence / G. Lose // Br J Urol. – 1991. – Vol.67. – P.580-585.

39. Wang, A.C. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in woman / A.C. Wang, T.S. Lo // J Reprod Med. – 1998. – Vol.43. – P.429-434.

40. The tension-free transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence: A French prospective multicentre study / M. Soulie, X. Cuvillier, A. Benaissa et al. // Eur Urol. – 2001. – Vol.39. – P.709-714.

41. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence / E. ElBarky, A. El-Shazly, O.A. El-Wahab et al. // Int Urol Nephrol. – 2005. – Vol.37(2). – P.277-281.

42. Buchsbaum, G.M. True occult bladder perforation during placement of tension-free vaginal tape / G.M. Buchsbaum, C. Moll, E.E. Duecy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 2004, Nov-Dec. – Vol.15(6). – P.432-433.

43. Ward, K United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentrerandomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence / K. Ward, P. Hilton // BMJ. – 2002,Jul. – Vol.13,Suppl.325(7355). – P.67.

44. Liapis, A. Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women / A. Liapis, P. Bakas, G. Creatsas // Eur Urol. – 2002,Apr. – Vol.41(4). – P.469-473.

45. Ward, K.L. UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up / K.L. Ward, P. Hilton // Am J Obstet Gynecol. – 2004, Feb. – Vol.190(2). – P.324-331.

46. Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy / Y. Ustun, Y. Engin-Ustun, M. Gungor, S. Tezcan // J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003, Aug. – Vol.10(3). – P.386389. Erratum in: J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003, Nov. – Vol.10(4). – P.581.

47. Paraiso, M.F. Laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial / M.F. Paraiso, M.D. Walters, M.M. Karram, M.D. Barber // Obstet Gynecol. – 2004, Dec. – Vol.104(6). – P.1249-1258.

48. TVT and Sparcsuburethral slings: a case-control series / H.P. Dietz, A.J. Foote, H.L. Mak, P.D. Wilson // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. – 2004, Mar-Apr. – Vol.15(2). – P.129-31, discussion 131.

49. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial / E. Laurikainen, A. Valpas, A. Kivela et al. // Obstet Gynecol. – 2007, Jan. – Vol.109(1). – P.4-11.

50. Wadie, B.S. Autologous fascial sling vs polypropylene tape at short-term followup: a prospective randomized study / B.S. Wadie, A. Edwan, A.M. Nabeeh // J Urol. – 2005, Sep. – Vol.174(3). – P.990-993.

51. Abdel-Fattah, M. Pelvicolpubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized threeyear follow-up study / M. Abdel-Fattah, J.W. Barrington, A.S. Arunkalaivanan // Eur Urol. – 2004, Nov. – Vol.46(5). – P.629-635.

52. Nilsson, C.G. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence / C.G. Nilsson, С. Falconer, M. Rezapour // Obstet Gynecol. – 2004, Dec. – Vol.104(6). – P.1259-1262.

53. Delorme, E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women / E. Delorme // Prog Urol. – 2001, Dec. – Vol.11(6). – P.1306-1313.

54. deLeval, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out / J. deLeval // Eur Urol. – 2003, Dec. – Vol.44(6). – P.724-730.

55. Prospective analysis of complications of tension-free vaginal tape from The Netherlands Tension-free Vaginal Tape study / S.E. SchraffordtKoops, T.M. Bisseling, A.P.M. Heintz et al. // Am J Obstet Gynecol – 2005. – Vol.193. –P.45-52.

56. Nilsson, C.G. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence / C.G. Nilsson, N. Kuuva // BJOG – 2001. – Vol.108. P.414–419.

57. Autologous and synthetic urethral slings for female incontinence / K. Niknejad, L.S. Plzak, D.R. Staskin et al. // UrolClin North Am. – 2002. – Vol.29. – P.597–611.

58. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence / A. Fischer, T. Fink, S. Zachmann, U. Eickenbusch // Eur Urol – 2005. – Vol.48. – P.799–804.

59. Mansoor, A. Surgery of female urinary incontinence using trans-obturator tape (TOT): a prospective randomized comparative study with TVT / A. Mansoor, N. Vedrine, C. Darcq // International Continence Society. – 2003. – Abstr.88.

60. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturatorsuburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence / R. De Tayrac, X. Deffieux, S. Droupy et al. // Am J Obstet Gynecol – 2004, Mar. – Vol.190(3). – P.602-608.

61. Outcomes and complications of transobturator tape (TOT): 1 year follow up / E. Kocjancic, R. Gherzi, S. Zaramella et al. // European Association of Urology. – 2004. – Abstr.309.

62. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence / A. Liapis, P. Bakas, M. Giner et al. // Gynecol Obstet Invest. – 2006. – Vol.62. – P.160-164.

63. Suburethral tape treatment of female urinary incontinence – morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP1): a multi-centre experiment involving 604 cases / J.S. Krauth, H. Rasoamiaramanana, H. Barletta et al. // Eur Urol. – 2005. – Vol.47. – P.102-106.

Читайте также: Темная моча у кота почки

64. Bladder injury after TVT transobturator / J.F. Hermieu, A. Messas, V. Delmas et al. // Prog Urol. – 2003. – Vol.13. P.115-117.

65. Bladder injury during transobturator sling / S. Minaglia, B. Ozel, C. Klutke et al. // Urology. – 2004, Aug. – Vol.64(2). – P.376-377.

66. Pre-pubic TVT: an alternative to classic TVT in selected patients with stress incontinence / N. Daher et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2003. – Vol.107. – P.205-207.

67. Лоран, О.Б. Хирургическое лечение рецидивных форм недержания мочи у женщин / О.Б. Лоран // Анналы хирургии. – 1996. – №3. – С.23-27.

68. Лоран, О.Б. Сравнительный анализ слинговой операции с использованием короткого кожного лоскута и операции TVT у больных с недержанием мочи / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь // Тез.докл. II Российская научно-практическая конференция: «Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты». – СПб, 2001. – С.41.

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №1/2014 стр. 26-40

источник

Слинговая операция при недержании мочи (операция TVT) – хирургическое вмешательство, которое была разработана специально для того, чтобы оказывать специфическую помощь всем женщинам, у которых присутствуют проблемы с недержанием мочи. Для проведения манипуляции используют специальную ленту (слинг), которая проводится позади уретры, для того чтобы обеспечить ее поддержку.

Техника проведения слинговой операции введена в 90-х, основоположником ее является доктор Ульф Улмстен. Изначально, операция проводилась методом выведения специальной ленты, через мелкие разрезы, выполненные на передней стенке влагалища на переднюю стенку надлобковой области.

Начиная с 2000-х, большим спросом начинает пользоваться немного иной метод операции у женщин. Отличие со старым методом состоит в применении методики «изнутри-наружу», что позволило уменьшить количество возникающих послеоперационных осложнений и повреждения органов. Ленту выводят на промежность или внутреннюю часть бедер.

Приготовление пациентки к слинговой операции для коррекции недержания мочи является вполне стандартной процедурой. Находясь в стационаре, за неделю до назначенной даты операции сдаются все необходимые анализы (особенно ОАК и ОАМ). Некоторым женщинам назначается дополнение в виде кардиограммы, рентген обследования ОГК либо УЗИ. Детальный перечень нужных врачам анализов и процедур должен выдать лечащий врач.

В случае обнаружения инфекционного процесса в мочевыделительной системе, оперативное вмешательство строго противопоказано. Женщина должна пройти обязательный курс приема антибактериальных препаратов, и только после получения негативных результатов бактериологического посева мочи, может готовиться к повторно назначенной дате операции.

Если женщина принимает препараты для разжижения крови, она должна поставить в известность своего врача. Очень часто, подобные препараты запрещают употреблять за 4-7 дней до даты операции, чтобы предупредить возможное развитие осложнений.

За пару часов до самой операции, нужно отправляться в хирургическое отделение, где на каждого пациента заводят историю болезни и направляют в специальную палату для подготовки к самой операции.

Слинговая операция при недержании мочи проводится в зоне лобка, поэтому, перед самой процедурой советуют сбрить волосы с промежности. Если женщине будут проводить общий наркоз, в назначенный день операции исключается любое питье и еда (можно принять легкий ужин, накануне).

Слинговая операция при недержании мочи выполняется в лежачем положении. Слинг устанавливается методом доступа через влагалище. После уложения больной на стол, проводится подготовка операционного поля. Эти места обрабатывают дезинфицирующим раствором и обкладывают стерильным бельем. Мочевой пузырь катетеризируется.

Если больной проводится местная анестезия, врач вводит шприцом препараты для анестезии в зоны вокруг внедрения слинга. Важно обезболить все операционные поля.

Хирург совершает маленький надрез на передней стенке влагалища, который проекционно будет соответствовать средине мочеиспускательного канала. Далее определяется точное расположение уретры. Во время слинговой операции методом применения игл, концы ленты проводят к надлобковой области, где немного ранее были выполнены еще одни небольшие разрезы. В процессе проведения иголок, врач совершает специальные действия, которые позволяют уберечь мочевой пузырь от травмы (цистоскопия, визуальный осмотр органа). После успешного протягивания слинга, иглы обрезают. Концы ленты помещают под кожу, стенку влагалища сшивают.

Сама процедура продолжается около 30 минут. Катетер из мочевого пузыря вытаскивают через день после операции. У женщины может наблюдаться незначительный болевой синдром, который легко купировать обезболивающими средствами. Уже через день пациентку могут отпустить домой.

Частенько, в постоперационном периоде наблюдается проблематичное выделение мочи, и пациентке может понадобиться катетеризация. Явление частое и недлительное.

Реабилитационный период составляет 2-4 недели. Женщине советуют избегать подъема тяжестей на протяжении полутора месяцев, водить автомобиль только через 2 недели (в зависимости от состояния), возвращаться к активной сексуальной жизни не раньше месяца после операции.

Во время проведения слинговой операции и после ее завершения, у пациенток могут возникать разного рода осложнения. К таковым относятся:

Травмирование мочевого пузыря (случается в 4% случаев).
Гематомы в месте прохождения игл (очень редкое осложнение, случается всего в 1%). Данные состояния проходят сами по себе, без какого либо медицинского вмешательства.
Появление кровотечения по причине повреждения сосудов (1 на 500). Порой может привести к массовой кровопотере.
Инфицирования мочевого, одно из частых осложнений, на которое припадает порядка 20% случаев. После операции требуется курс антибиотиков.
Недержание мочи после операции, медленное выделение и прочие дизурические симптомы.
В 1 из 1000 случаев происходит поражение кишечника или нервного волокна.

Прежде чем ложиться на стол хирурга, нужно побеседовать с врачами, которые ознакомят со всеми возможными осложнениями. Каждая пациентка может смело задавать любые, интересующие ее вопросы. В конце беседы, будет подписано согласие на проведение хирургического вмешательства (стандартная процедура).

Многие женщины, которые переживают постоянный дискомфорт из-за недержания мочи начинают искать любые методы, которые помогут исправить эту деликатную проблему. Чаще всего, поиск подобной информации в просторах интернета, наводит их на многочисленные форумы, в которых ведутся активные обсуждения методов лечения и отзывы от пациенток, которые пользовались теми или иными способами.

Если женщина решается на операцию TVT, она первым делом прочтет отзывы про слинговую операцию при недержании мочи, и это сильно повлияет на ее решение.

Как и следовало ожидать, отзывы на форумах неоднозначны. Некоторые пациентки жалуются на неэффективность операции, вплоть до ухудшения состояния. Другие же, расхваливают ее, и пишут о том, что жизнь вернулась в прежнее русло. Бывают случаи, во время которых операция оказывалась успешной, но через определенное количество времени, неприятная проблема в виде недержания возвращалась.

Подводя итоги, можно сделать выводы, что многое зависит от выбранной клиники и квалификации оперирующего врача. Ведь некоторые отзывы гласят, что есть врачи, которые давали абсолютно абсурдные рекомендации после процедуры, услышав о которых, другие специалисты были в недоумении.

Помимо перечисленных выше осложнений, у женщин часто возникают болевые ощущения, проблемы при мочеиспускании «сидя», незначительные выделения крови. Бывали случаи, при которых врачи допускали серьезные ошибки – перетягивали, или наоборот слабо затягивали петлю, что по-своему сказывается на женском организме.

В любом случае, доверять отзывам полностью не стоит, а лучше обратиться в хорошую клинику, в которой работает квалифицированный персонал. Пройдя консультацию с врачом, женщина сможет точно убедиться стоит ли идти на такие риски.

источник

Слинговые (петлевые) операции – это группа оперативных вмешательств, заключающихся в укреплении среднего участка мочеиспускательного канала (уретры) поддерживающей петлей (слингом) для терапии стрессового недержания мочи у лиц женского пола. Основной принцип таких операций (применение субуретрального слинга) был описан еще в 1907 году. Способы внедрения петли постоянно совершенствуются, так же, как и материалы ее изготовления.

Показанием к проведению слинговых (петлевых) операций выступает стрессовое недержание мочи (инконтиненция) у женщин. Такие вмешательства могут применяться в случаях недержания:

вызванного провисанием мочеиспускательного канала или же шейки мочевого пузыря;
возникшего вследствие проблем со сфинктером (клапанной мышцей) мочевого пузыря;
сопровождающегося факторами, осложняющими выполнение других типов операций (например, ожирением);
сопровождающегося состояниями, повышающими риск рецидивного недержания (хронические заболевания легких, увеличенные нагрузки на дно таза и пр.);
с историей предыдущих неудачных оперативных вмешательств.

Противопоказаниями к проведению слинговых операций выступают:

текущая либо планируемая беременность;
ургентное нарушение мочеиспускания при гиперактивности мочевого пузыря.

Надлежащая подготовка к проведению слинговых (петлевых) операций имеет ключевое значение для успешности лечения. На стадии диагностики врачи уточняют форму недержания мочи. Проводится дифференциальное диагностирование стрессовой инконтиненции со смешанной и ургентной формами при помощи функциональных, клинических, ультразвуковых и, в случае необходимости, уродинамических методик исследования. Уточняется состояние органов в малом тазу, наличие пролапса влагалища, цистоцеле и сопутствующих экстрагенитальных патологий. Исследуется влагалищная флора (мазки на флору, анализы для обнаружения ЗППП и пр.), осуществляется специфическая санация. Также проводится посев мочи с целью выявления и устранения патогенной флоры.

Субуретральные петли могут быть аутогенными (полученными из собственных тканей пациентки), аллогенными (донорские ткани) и ксеногенными (животные ткани). Петля также может состоять из синтетического материала (например, пластика) который совместим с внутренними тканями организма, или всасываемого полимера, разрушающегося на протяжении долгого времени.

Использование собственных тканей женщины в качестве слингового материала устраняет проблемы, связанные с отторжением слинга. Помимо того, это снижает риск возникновения эрозий мочеиспускательного канала/влагалища и образования свищей. Но получение аутогенного материала увеличивает время операции и количество проводимых надрезов (для получения слинговых тканей).

Слинговые вмешательства могут проводиться с использованием как регионарной (эпидуральной или спинальной), так и общей анестезии. Субуретральный слинг размещается ниже проксимального участка мочеиспускательного канала посредством вагинального разреза. Концы петли пропускаются позади лобковой кости к брюшной стенке. Потом они фиксируются к прямой мышце живота при помощи абдоминального разреза. Их закрепляют так, чтобы петля свободно и без сдавливания разместилась над проксимальным отделом мочеиспускательного канала. Слинг подобно гамаку поддерживает уретру и шейку мочевого пузыря, не давая им периодически смещаться книзу во время увеличения внутрибрюшного давления. Также этот «гамак» обеспечивает стабильную компрессию уретры, что препятствует потере мочи.

В случае использования синтетических слингов врачи обычно применяют троакары с целью проведения концов ленты через позадилонное (ретциево) пространство и ее размещения под мочеиспускательным каналом. Название этой техники – позадилонная уретропексия с использованием свободной синтетической петли (TVT).

Еще одна техника слинговых операций – трансобтураторный доступ (или TOT). Трансобтураторное проведение слинга дает возможность избежать травматизации анатомических структур ретциевого пространства.

Обычно пациенток выписывают из клиники через два-три дня после проведения вмешательства (в случае отсутствия осложнений). Восстановительный период длится от 2 до 4 недель. В течение этого времени следует избегать физических нагрузок и напряженной деятельности любого рода. Наличие и степень болевых ощущений после проведения слинговых (петлевых) операций зависят от характера процедуры, физического состояния во время операции и особенностей болевого порога. Пациентки обычно ощущают небольшую боль в месте проведения разрезов. В области живота могут возникать судороги. В первое время после операции назначаются препараты для уменьшения дискомфортных ощущений.

Слинговые (петлевые) операции имеют высокую эффективность для лечения инконтиненции у женщин. От 70 до 90% пациенток излечиваются после проведения данных вмешательств [1] . Крупномасштабное исследование эффективности хирургических методик для терапии женского недержания мочи, проведенное в США в 2002-2006 гг. [2] , показало, что успешность лечения с применением слингов существенно выше по нескольким показателям объективного и субъективного характера, чем проведение кольпосуспензии по Бёрчу (подвешивание тканей, расположенных вокруг уретры, к паховым связкам).

Во время либо после осуществления оперативного вмешательства могут возникнуть следующие осложнения:

аллергические реакции на анестезию;
повреждения органа (например, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала или мочеточников);
внутреннее кровотечение;
инфекции в месте надреза;
трудности с мочеиспусканием после операции;
эрозии мочеиспускательного канала, формирование свищей;
вагинальные эрозии;
новые симптомы недержания мочи;
болевой синдром;
гиперактивный мочевой пузырь.

Послеоперационные осложнения cлинговых (петлевых) операций встречаются нередко. Однако осложнения, которые требуют повторных хирургических вмешательств, наблюдаются только в нескольких процентах случаев [1] .

источник

Этот хирургический метод лечения рекомендован для людей с серьезными проблемами с недержанием мочи, возникающим на фоне повседневной активности, кашля, чихания, либо во время смеха. В частности слинги рекомендуются пациентам с поврежденным уретральным сфинктером, либо при не эффективности других хирургических методов лечения инконтиненции.

Слинг действует как ПОДПОРКА под шейкой мочевого пузыря и уретрой, предотвращая подтекание мочи при вышеперечисленно й активности. В большинстве случаев успех данного хирургического метода лечения составляет 85-90%.

Слинг устанавливается через 2-сантиметровый разрез между влагалищем и мочевым пузырем. Слинг устанавливается через влагалище под уретру. В конце процедуры мочевой пузырь наполняют и выполняется цистоскопия. Цистоскопия выполняется с целью подтверждения отсутствия повреждений мочевого пузыря и чтобы убедиться, что мочеточники выполняют свою дренажную функцию.

Катетер Фолея устанавливается после оперативного вмешательства для дренирования мочевого пузыря и может быть удален позже в тот же день, либо на следующее утро. После удаления катетера мы измеряем количество выделяемой мочи и количество остаточной мочи проверяя таким образом нормально ли функционирует Ваш мочевой пузырь. Иногда требуется от 5 до 7 дней, чтобы емкость пузыря вернулась к своей норме после хирургического лечения, так что Вам может понадобиться научиться самокатетеризиро ваться несколько раз в день, до того момента как функция мочеиспускания полностью восстановятся.

Редко, но бывает, что даже через 4-6 недель мочеиспускание остается не удовлетворительн ым и тогда материал слинга рассекают посредством вагинальной хирургии. К счастью, это случается крайне редко.

Слинги изготавливают из долговечного материала называемого пролен. Так как это искусственный материал, риск эррозии сетки через оболочки влагалища меньше 1-2%.

Риски данного лечения аналогичны другим оперативным методам и включают анестезию, тромбообразование, инфицирование и кровотечение. Как и во всей хирургии есть риск смерти, но он очень не велик, касательно доброкачественных ( не онкологии ) гинекологических операций. Остальные возможные осложнения включают в себя повреждение мочевого пузыря, уретры, кишечника, мочеточников.

Повреждение мочевого пузыря при данном типе хирургии встречаются в 4-6 % случаев. К счастью, регенерация мочевого пузыря происходит весьма быстро, но уретральный катетер придется подержать несколько дней. Мочеточник может быть пережат, поврежден либо блокирован, но при данном виде хирургии это бывает редко. Повреждение мочевого пузыря, мочеточников и уретры проверяют в конце процедуры и исправляют если таковые имеются. Повреждение кишечника крайне редки, хоть он и находится вблизи от мочевого пузыря.

Мочевой пузырь может быть чрезмерно активен после любой манипуляции на нем, так вы можете отмечать увеличение частоты, ургентность мочеиспускания, и временную потерю контроля по пути в ванную комнату. Это называется гиперактивный мочевой пузырь или ургентная инконтиненция. Риск этого постоперативного осложнения от 5 до 17% для слингов в общем, но меньше для TVT слингов. Наилучший метод лечения данного осложнения — медикаментозный, либо физиотерапия мышц тазового дна если нет заметного улучшения со временем, которое наиболее часто бывает.

О риске тромбообразования, — наиболее часто тромбы образуются в ногах, но могут возникнуть и в легких. Данное состояние может угрожать жизни. Предотвратить данное состояние возможно используя профилактически компрессионные чулки во время хирургического лечения и ранняя активизация, лучше в тот же день, в который выполнялась операция.

Анестезиологические риски включают в себя коллапс части легкого, пневмонию, и очень редко — смерть. Для предотвращения осложнений необходима ранняя активизация после операции, упражнения для усиленной (глубокой) вентиляции, с наклонами тела, использование стимулирующих спирометров для поддержания усиленной вентиляции. Преоперативные сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, артериальная гипертензия, болезни легких, болезни сердца увеличивают хирургический риск, так же как и пожилой возраст. Ожирение — дополнительный фактор риска и вместе с сахарным диабетом и вредными привычками (курение) может влиять на заживление ран.

Вы можете отмечать кровавые выделения из влагалища. После возвращения домой Вам следует держать мочевой пузырь пустым, мочась каждые 2-3 часа первые 5 дней. Если Вы уходить домой с катетером Фолея, то Вы должны следовать назначниям и прибыть в нашу клинику через неделю после операции для удаления катетера. Если Вы используете метод самокатетеризации, то, пожалуйста, отзвонитесь через 2-4 дня для возможной отмены катетеризации.

Критически важно, чтобы Вы не поднимали тяжести (более 5 кг) после операции, так как это поможет хорошему рубцеванию вокруг слинга. Также рекомендуется отказ от половых контактов, спринцеваний, или тампонов на срок 4-6 недель. При выписке вам будут рекомендованы обезболивающие препараты и слабительные, так как лишнее напряжение может отразиться на общем выздоровлении.

Вам будет необходимо отзвониться в клинику, если у вас появится лихорадка (более 38 градусов по Цельсию), боль, которая будет усиливаться, либо некупирующаяся обезболивающими препаратами, чрезмерные выделения или настороженность, касательно раневой инфекции, обильное влагалищное кровотечение или выделения, тошнота или рвота, припухлость или боль в ногах, или учащенное дыхание.

Непосредственно после операции: после удаления катетера в день операции, либо на следующее утро, сестра проверит как Вы мочитесь, будет проведено УЗИ мочевого пузыря после того как вы попытаетесь самостоятельно помочиться. Пациентов, у которых самостоятельное мочеиспускание не возможно в полной мере обучают технике самокатетеризации.

Для обезболивания вы можете принимать как внутривенные, так и оральные формы препаратов. Также поощряется сидение в кресле, короткие прогулки, и увеличение активности в общем. Большинство пациентов выписываются в день операции, либо на следующий день.

1 НЕДЕЛЯ: отдых в домашних условиях, не нагружать себя уходом за детьми, родственниками, готовкой и тому подобное; прогулки вокруг дома — по желанию, послеобеденный сон, не перенапрягаться, также Вы можете принимать душ; придерживаться простой диеты (легкая пища и больше жидкости) до первого стула, после этого,-ешьте что хотите; половой покой на 6 недель; при боли — использовать либо прописанные лекарственные средства, либо ибупрофел, тиленол.

2-3 НЕДЕЛИ: по возможности увеличивать вашу активность, но избегать всех больших домашних работ; больше гулять, но не перенапрягаться; отдыхать минимум 1 час после обеда; Вы можете водить машину, при отсутствии боли.

4-12 НЕДЕЛИ: разрешена вся активность, кроме тяжелой домашней работы и упражнений; необходимо обсудить возможность возвращения к труду со своим лечащим доктором; остается важным моментом не переутомляться и не поднимать тяжести; подъем тяжестей и тяжелая физическая работа полностью исключаются на 6 недель с момента операции!

Полное восстановление может потребовать больше времени чем 12 недель (3 месяца) с момента операции.

источник

Согласно статистическим данным у каждой пятой женщины диагностируется непроизвольное выделение мочи. Чаще всего встречается стрессовый тип недержания, при котором капли мочи выделяются в результате физической активности – чихания, кашля и т.д. На первых стадиях патологию можно исправить диетой и упражнениями, укрепляющими мышцы тазового дна. Если же такие меры не принесли ожидаемого результата, пациентке рекомендуется проведение оперативного вмешательства. В клинике «Хелена» хирургическое лечение недержания мочи у женщин проводят врачи экспертного уровня, за плечами которых более 500 успешно проведенных операций.

Существует несколько способов лечения от недержания. Наши врачи предпочитают проведение слининговых операций (TVT или TOT), в ходе которых окружающие уретру ткани подтягиваются при помощи сетчатого материала. Уникальные методики позволяют вылечить недержание мочи хирургическим методом максимально быстро и безболезненно для пациентки.

Слинговая операция включает в себя замену поврежденного участка урогенитальной диафрагмы синтетической биоинертной лентой – слингом. Имплант в дальнейшем зарастает собственной тканью женщины и поддерживает уретру при повышении внутрибрюшного давления так, как это делал бы ее родной орган, в результате чего устраняется недержание мочи.

Основным показанием является так называемое стрессовое недержание мочи, то есть ее непроизвольное выделении при кашле, чихании, смехе, наклонах и подъеме тяжестей, т.е. ситуациях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления. Такое выделение мочи не сопровождается позывами на мочеиспускание.

Стрессовое недержание мочи необходимо отличать от императивного, когда непроизвольное опорожнение мочевого пузыря происходит вследствие его повышенной чувствительности к наполнению. В таких случаях выделение мочи сопровождается позывом, который невозможно удержать. При этом, подкапывания мочи при повышении внутрибрюшного давления нет.

В ряде случаев возможно сочетание стрессового и императивного компонентов недержания мочи.

Техника операции TVT при недержании мочи у женщин была разработана в начале девяностых годов врачом Ульфом Улмстеном. Традиционно процедура TVT заключалась в проведении полипропиленовой ленты через разрез передней стенки влагалища на переднюю брюшную стенку в надлобковой области.

Начиная с двухтысячных годов начал набирать популярность другой метод проведения процедуры у женщин, TVT-Obturator, сокращенно TVT-O. Отличие заключается в использовании техники изнутри-наружу, что позволяет сократить число осложнений, повреждений мочевого пузыря и других органов таза. Лента выводится на промежность или внутреннюю поверхность бедер, как показано на рисунке ниже.

Для проведения процедуры используется «TVT-пакет.

Пакет TVT состоит из полипропиленовой ленты, соединенной со специальными иглами-перфораторами, находящимися в чехле. Ширина ленты около 1 см, длина 40 см. Также для проведения процедуры используются стальной направляющий зонд и стальной толкатель.

Рис. А – стальной толкатель, Б – полипропиленовая сетка, В – стальной направляющий зонд, Г – полипропиленовая сетка с иглами.

Пакет для проведения процедуры TVT-O состоит из полипропиленовой ленты, соединенной с иглами в чехлах, и стального направителя.

Полипропиленовая лента, или слинг – это не рассасывающийся, прочный и эластичный синтетический материал, являющийся индифферентным для организма человека, не вызывает воспаления или реакции отторжения.

Подготовка к операции TVT при недержании мочи у женщин стандартна. В амбулаторных условиях не раньше семи дней до операции необходимо сдать общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализы на гепатиты и ВИЧ. Также могут понадобиться ЭКГ, рентген грудной клетки или ультразвуковое исследование. Подробную информацию и список необходимых анализов вы получите на консультации у врача.

Если у вас выявлена инфекция мочевыделительной системы, операцию придется отложить. После курса антибиотикотерапии и отрицательных результатов исследования мочи на инфекцию, вы сможете повторно назначить дату операции.

Пожалуйста, убедитесь, что вы проинформировали вашего лечащего врача о наличии у Вас какого-либо из нижеперечисленных факторов:

искусственные клапаны сердца;
стент коронарной артерии;
протез сустава;
протез кровеносного сосуда;
нейрохирургические (ликворные) шунты;
любые другие имплантаты;
наличие непереносимости лекарственных препаратов;
регулярный прием Аспирина, Варфарина, Клопидогреля (Плавикс), а также любых других препаратов по поводу хронических заболеваний;
инфицированность штаммом метициллин-резистентного золотистого стафилококка на текущий момент либо в прошлом;
операции на тазовом дне в прошлом.

За несколько часов до операции вам необходимо явиться в стационар. На вас заведут историю болезни, отведут в специальную палату для подготовки к хирургическому вмешательству.

Накануне операции рекомендуется побрить область промежности. Если хирургическое вмешательство выполняется под общей анестезией, в день операции не разрешается есть и пить, а накануне рекомендуется легкий ужин не позднее семи часов вечера.

Слинговая процедура у женщин может выполняться как под местным обезболиванием, которое дополняется седацией, или же под общей или спинальной анестезией. Выбор зависит от протоколов клиники, предпочтений самой женщины и др. Накануне операции вы сможете обсудить это с врачом и выбрать наиболее подходящий для себя вариант.

Операция TVT при недержании мочи у женщины выполняется в положении на спине, с разведенными ногами. Установка слинга проводится через влагалище.

После того как пациента укладывают на операционный стол, подготавливается промежность и надлобковая область, они обрабатываются дезинфицирующими средствами и обкладываются стерильным бельем. В мочевой пузырь через уретру вводится катетер.

Если используется местная анестезия, то с помощью шприца с иглой вводится обезболивающий препарат в области выхода слинга. Обезболивается передняя стенка влагалища.

Производится небольшой разрез передней стенки влагалища, соответствующий проекции середины мочеиспускательного канала. Выделяется уретра. При операции TVT с помощью игл, концы слинга выводятся в надлобковую область, где заранее делаются небольшие разрезы. В процессе проведения игл используются специальные приемы для предупреждения повреждения мочевого пузыря, проводится цистоскопия, визуальный осмотр мочевого пузыря для исключения травмы. После того как протягивается слинг, иглы отрезаются. Концы ленты погружаются под кожу, передняя стенка влагалища ушивается.

А – TVT-O, Б – TVT при недержании мочи у женщин.

При TVT-O методике, слинг проводиться с помощью игл под углом 45% через отверстия костей таза (рисунок А), иглы-первораторы выводятся на промежность или внутреннюю поверхность бедра, отрезаются, концы слинга погружаются под кожу, передняя стенка влагалища ушивается.

Преимуществом операций TVT является возможность хирурга контролировать натяжение петли в ходе операции. Эффективность хирургического вмешательства достигает 95%. Преимуществом методики TVT-O является небольшая травматичность с минимальным риском повреждения органов малого таза.

Хирургическое вмешательство длится от 20 до 40 минут. Мочевой катетер извлекают на следующий день после операции. Болевой синдром выражен несильно, при необходимости могут назначаться ненаркотические обезболивающие препараты. На следующий день после операции вы сможете отправиться домой.

После хирургического вмешательства вы можете заметить трудности с опорожнением мочевого пузыря. Иногда может потребоваться повторное введение катетера для оттока мочи. Это кратковременное явление, которое проходит вскоре после операции.

Полное восстановление после лечения занимает от двух до четырех недель.

Рекомендуется не поднимать тяжести в течение первых 6 недель после хирургического вмешательства. Садиться за руль рекомендуется не ранее чем через 1-2 недели. Возобновление половой активности возможно не ранее чем через 4 недели.

Повреждение мочевого пузыря. Частота 4 случая на 100 пациентов. Характерно для традиционной TVT.
Гематома, кровоизлияние в области выхода игл. Частота 1 случай на 100 пациентов. Не требует лечения, проходит самостоятельно.
Кровотечение вследствие повреждения сосудов. В 1 случае из 500. Может потребоваться хирургическое вмешательство или переливание крови.
Инфекция мочевого пузыря. Может наблюдаться у каждого пятого пациента в течение первых шести недель после операции. Требует назначения антибиотиков.
Нарушение мочеиспускания, более медленное опорожнение мочевого пузыря, ухудшение симптомов сопутствующего ургентного недержания мочи. Проходит со временем.
В одном случае из 1000 возможно повреждение кишечника или нервов.
еред операцией вы побеседуете с врачом, он расскажет вам подробно о рисках и возможных осложнениях. Вы можете задать интересующие вас вопросы. В конце необходимо дать письменное согласие на оперативное вмешательство.

При легкой степени стрессового недержания специальные упражнения (тренировка мышц тазового дна) могут улучшить возможность самостоятельного контроля за непроизвольным выделением мочи. При неэффективности упражнений и более тяжелых степенях стрессового недержания коррекция возможна только хирургическими методами.

Более подробную информацию о данном виде операции Вы можете получить у наших врачей. Записаться на консультацию по поводу стрессового недержания мочи можно по телефону, указанному на сайте.

Патофизиологические особенности развития недержания мочи в результате операций на предстательной железе

И у мужчин, и у женщин нет такого анатомического образования, которое может быть визуализировано при осмотре, как сфинктер. Вместо него существует целая система, состоящая из гладкомышечных клеток и поперечно-полосатых волокон, которые берут на себя обязанности сфинктера.

У представителей мужского рода подобная система состоит из двух отдельных друг от друга структур:1. Гладкомышечный сфинктер, который объединяет основание мочевого пузыря, мышечные клетки уретры (пред- и простпростатического сегмента) и периуретральные ткани.2. Поперечно-полосатый сфинктер, который в некоторой степени является частью мышечных элементов уретры и находится отдельно от поперечно-полосатой мускулатуры тазового дна, которая окружает его.

Чтобы облегчить восприятие патофизиологических механизмов, которые лежат в основе развития недержания мочи после хирургического вмешательства на простате, можно выделить две области, которые отвечают за удержание мочи. Первый сегмент представлен проксимальным уретральным сфинктером, который включает в себя мышечные элементы основания мочевого пузыря, его шейки (пузырно-уретральный сегмент) и простатической частью уретры, доходящей до середины семенного холмика.

Второй сегмент состоит из дистального уретрального сфинктера, который тянется от середины семенного холмика до луковичного отдела уретры. Если рассматривать послойно изнутри кнаружи строение дистального уретрального сфинктера, то он состоит из:- гладкомышечных клеток стенки уретры;- поперечно-полосатого слоя сфинктера, который в основном содержит в своем составе медленно сокращающиеся волокна, что обеспечивает долговременный тонус;- третий слой скелетной мускулатуры, состоящий главным образом из быстро сокращающихся волокон, которые активизируются при стрессовых ситуациях, а также при кашле, смехе, чихании или поднятии тяжестей.

Иннервация проксимального уретрального сфинктера в основном происходит из автономной нервной системы за счет ветвей, отходящих от тазового сплетения. При проведении нейрогистологических исследований было установлено, что за иннервацию дистального уретрального сфинктера отвечает как автономная система (холинэргические и адренергические волокна), так и соматомоторные волокна, которые отходят от срамного нерва.

До сих пор остается до конца не понятен механизм взаимодействия гладкомышечных клеток и поперечно-полосатой мускулатуры в процессе удержания мочи. Однако во время операции следует внимательно относится как к дистальному, так и к проксимальному сфинктерам. Чтобы избежать инконтиненции мочи после хирургической манипуляции на предстательной железе необходимо, чтобы оба сфинктера в ходе операции оставались интактными.

Помимо непосредственного повреждения сфинктерного аппарата, к недержанию мочи после оперативного вмешательства может привести любая дисфункция детрузора (его нестабильность или низкая растяжимость мочевого пузыря, а также их сочетание), в результате которой возрастает давление внутри мочевого пузыря. Когда это значение превысит величину давления, которое обеспечивают сфинктеры уретры, моча самопроизвольно будет поступать в дистальные отделы мочевыводящих путей.

Всем пациентам с подобным состоянием после хирургического вмешательства на предстательной железе необходимо:1. Вести в течение трех дней дневник, который позволит определить количество мочеиспусканий за 24 часа, соотношение ночного и дневного диуреза, объем теряемой мочи.2. Оценить качество жизни.3. Выполнить 24-часовой pad-тест, при котором можно точно определить объем потерь мочи;4. Общие анализы крови и мочи.5. Ультразвуковое исследование.6. Рентгенографические исследования (уретроцистография для обнаружения стриктур, цистография в вертикальном положении в двух проекциях для выявления непроизвольного подтекания мочи в проксимальный отдел уретры, цистография, позволяющая зарегистрировать трабекулярность и наличие дивертикулов).7. Уретроцистоскопия позволяет визуализировать слизистую оболочку уретры, определить состояние пузырно-уретрального соустья и выявить наличие трабекулярности слизистой оболочки мочевого пузыря, а также присутствие дивертикулов в стенке.8. При уродинамическом обследовании (цистометрия, урофлуометрия, press-flow, профилометрия, сфинктерометрия) можно определить растяжимость и емкость мочевого пузыря, выявить наличие и степень непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, оценить состояние замыкательного аппарата уретры. Также можно одновременно зарегистрировать детрузорное давление и скорость мочеиспускания, что позволит определить признаки инфравезикальной обструкции и дисфункции детрузора.

В результате обследования можно достаточно точно выявить причину недержания мочи (неустраненная простатическая обструкция, пузырная или сфинктерная дисфункция) и подобрать оптимальную терапию.

Выбор тактики лечения при недержании мочи после операции на простате напрямую зависит от причин возникновения данного состояния (дисфункция мочевого пузыря или несостоятельность сфинктеров). Среди возможных вмешательств выделяют:- имплантацию сфинктера;- фармакотерапию;- расширительную цистопластику.

При неэффективности одного из методов лечения, можно использовать другой способ борьбы с недержанием мочи.

При легкой степени СНМ, а также при отсутствии значительных нарушений анатомического положения органов малого таза чаще всего применяют медикаментозную терапию, лечебную физкультуру и физиотерапию.

В остальных случаях наиболее эффективным остается хирургический метод лечения. Его эффективность достигает 90%. Однако, при этом все равно остается высокой вероятность рецидивов недержания мочи (от 6 до 30%).

Кроме того, хирургическое вмешательство может сопровождаться целым рядом осложнений, таких как: ранение мочевого пузыря, уретры, кишечника, сосудов малого таза; обструкция мочевых путей; инфекции мочевых путей; остеомиелит лонных костей; образование спаек в полости малого таза.

Альтернативой открытой операции много лет является инъекционная имплантация объемообразующих препаратов, целью которой служит повышение запирающего давления путем компрессии уретры. В результате улучшается способность сфинктера противостоять внезапным повышениям внутрипузырного давления, вызванным физическим напряжением.

Процедура занимает 20 минут, проводится под местным обезболиванием, и сразу после инъекции достигается требуемый терапевтический эффект. Более 10 лет для подобных имплантаций во многих клиниках мира используют синтетический препарат DAM™+ . Проведенные клинические исследования, а также многолетний опыт применения в урологии, доказали высокую эффективность и надежность препарата.

Под местным наркозом в уретру вводится полая трубка (цистоскоп), предоставляющая врачу обзор шейки мочевого пузыря. Тонкой иглой через цистоскоп препарат DAM™+ вводится в предварительно обезболенную область в подслизистый слой уретры и шейки мочевого пузыря.

После введения и распределения в тканях препарат образует плотную “подушку” в уретре (восстанавливает физиологический объем и тургор ткани), нормализуя тем самым запирающие свойства сфинктера.

источник