Меню Рубрики

Отведение мочи после удаления мочевого пузыря

Удаление мочевого пузыря с опухолью

В большинстве западных стран радикальная цистэктомия является стандартом лечения инвазивного РМП [1, 2]. Возрастает интерес к теме качества жизни в виде разработки подходов по сохранению мочевого пузыря путем внедрения лучевой терапии и химиотерапии. Выбор метода лечения определяется общим состоянием и возрастом больного, так же, как и тип отведения мочи при цистэктомии сохраняется у молодых пациентов без сопутствующей патологии и при удовлетворительном общем состоянии.

В недавно проведенном многофакторном анализе акцентировалось внимание на определении оценки общего здоровья у больных до назначения и выполнения им операции; продемонстрирована связь между сопутствующей патологией, осложнениями и выживаемостью после осуществления радикальной цистэктомии [3].

На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при назначении цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, у больных в возрасте старше 80 лет [3]. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник, выявлено, что выполнение цистэктомии у больных в возрасте старше 80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Ряд пациентов этой группы в дальнейшем с успехом подверглись выполнению процедуры по созданию неоцистиса, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [4].

Сроки и задержка в выполнении цистэктомии

При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенном РМП установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81% против 52%) [5].

Задержка в выполнении цистэктомии влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи. При переходно-клеточном РМП среднее время с момента постановки диагноза до проведения цистэктомии составило 12,2 месяца при создании нового мочевого пузыря и 19,1 – при формировании подвздошного кондуита. Это было наиболее выражено у тех больных, у которых диагностировали инвазивный РМП, ограниченный мочевым пузырем; у пациентов с новым мочевым пузырем среднее время до операции составило 3,1, а при формировании подвздошного кондуита – 15,1 месяцев [6].

Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого были зарегистрированы значительно лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени [7].

Традиционно радикальную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с инвазивным РМП Т2–Т4а, N0–Nx, М0 [1]. К другим показаниям относят наличие поверхностных опухолей высокого риска и рецидивных поверхностных опухолей, карциномы in situ, резистентной к вакцине БЦЖ, T1G3-опухолей, распространенной папиллярной опухоли, которая не поддается контролю с помощью ТУР и внутрипузырной терапии.

Цистэктомия спасения показана больным, не ответившим на консервативную терапию, при рецидивах, развившихся после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей (плохо отвечающих на проведение ХТ и ЛТ) и только с паллиативной целью, например, при формировании свища, возникновении боли и рецидивирующей макрогематурии.

Техника выполнения и объем операции

Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря и прилегающих органов, таких как предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матка и придатки – у женщин [8]. Целесообразность удаления предстательной железы у мужчин и расширения операции до уретерэктомии и резекции стенки влагалища у женщин была поставлена под сомнение [9, 10].

Опубликованы результаты ряда исследований с длительным периодом наблюдения по применению техники цистопростатэктомии с частичным сохранением предстательной железы у мужчин с ограниченными опухолями [11, 13]. Рандомизированные исследования по сравнению данных у больных с/без сохранения части предстательной железы отсутствуют, кроме того, их проведение является достаточно трудоемким. Результаты выполненных аутопсий, так же как и случайное обнаружение рака предстательной железы (РПЖ) при осуществлении цистопростатэктомии, позволяют предположить, что приблизительно 23-54% пациентов, подвергшихся цистопростатэктомии, имеют РПЖ. До 29% этих случаев рака могут быть клинически значимыми, локально рецидивировать и даже метастазировать после выполнения радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы [14–16].

Кроме того, при осуществлении радикальной цистопростатэктомии в 32 и 33% наблюдений был выявлен переходно-клеточный РПЖ (у 69 из 240 и 77 из 235 больных соответственно) [15, 17]. В другом исследовании у 50 (41%) из 121 пациента, которым проводили цистопростатэктомию по поводу переходноклеточного рака, случайно был обнаружен РПЖ. Двадцать четыре (48%) из этих 50 опухолей были клинически значимыми. В том же исследовании у 58 (48%) из 121 пациента обнаружили переходно-клеточный РПЖ, у 19 (33%) из них была поражена верхушка предстательной железы [18]. В целом в указанных выше исследованиях только у 26–33% больных, которым проводили цистопростатэктомию по поводу РМП, гистологическое исследование не показало ни РПЖ, ни переходно-клеточного РПЖ.

Тем не менее в группе, состоящей из 31 пациента, где решение о сохранении семенных пузырьков и капсулы предстательной железы принималось строго по индивидуальным показаниям, онкологический риск был незначительным при высокой вероятности сохранения потенции [19].

Радикальная цистэктомия подразумевает выполнение регионарной лимфодиссекции. Солидное число работ посвящено объему лимфаденэктомии. Что касается клинического значения этих результатов, то они довольно противоречивы. В ретроспективных исследованиях, посвященных выполнению расширенных лимфаденэктомий (удаление запирательных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов (ЛУ), пресакральных и ЛУ в области бифуркации аорты), отмечено улучшение выживаемости у больных инвазивным РМП. Однако терапевтическое значение лимфодиссекции по-прежнему остается невыясненным, стандарты ее также пока не определены [20–22].

Существует ряд определенных исследований, посвященных выполнению лимфаденэктомии [23, 24], в которых как ретроспективно, так и проспективно продемонстрирован тот факт, что если ЛУ в малом тазе у больных РМП не поражены, то и вне полости малого таза они также остаются неизмененными. Кроме того, выживаемость без прогрессирования, так же как и общая выживаемость, может коррелировать с числом удаленных при операции ЛУ. В ретроспективных исследованиях показано, что для адекватной оценки поражения ЛУ и улучшения общей выживаемости необходимо удаление более 15 ЛУ [21, 24, 25]. В этих исследованиях индивидуальные различия в числе ЛУ малого таза и забрюшинных ЛУ, а также сложности морфологического исследования во внимание не принимались [20].

Следует удалять дистальный сегмент мочеточника (длина не определена), а в случаях выявления CIS – выполнять замороженный срез для оценки краев резекции [8, 26]. Осуществление уретерэктомии рекомендуется при наличии позитивных краев резекции на уровне уретры в любом месте удаленного препарата мочевого пузыря (независимо от пола) в тех случаях, если первичная опухоль локализуется в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (у женщин) или инфильтрирует предстательную железу – у мужчин [1, 27, 28].

Лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия

Лапароскопическую и робот-ассистированную лапароскопическую цистэктомию (РАЛЦ) можно выполнять вне зависимости от пола пациента [29, 30]. В некрупном исследовании проводили и цистэктомию, и лимфаденэктомию в соответствии с техникой, применяемой в цистэктомии и передней экзентерации малого таза уже несколько десятилетий [31]. Тем не менее данные техники остаются экспериментальными, поскольку описано еще недостаточное число случаев, не получены данные об отдаленных онкологических и функциональных результатах и возможен допуск ошибки в выборке [32, 33].

Выполнение лапароскопической интракорпоральной деривации с робот-ассистированием или без него осуществляли только в исследованиях с небольшим числом пациентов [32, 34]. Несмотря на доступное современное техническое оснащение, это сложная и длительная операция, поэтому она должна рассматриваться как экспериментальная. Возможными методами хирургического лечения являются лапароскопическая цистэктомия и тазовая лимфодиссекция (с робот-ассистированием или без него) с выполнением экстракорпоральной деривации мочи (УД 3).

Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии

С учетом анатомической точки зрения после выполнения цистэктомии существует 3 альтернативных подхода:

• наружное отведение на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия), подвздошно-кишечный или толстокишечный резервуар и различные формы удерживающего резервуара;

• отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря);

• отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например уретеро(илео)ректостомия.

Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, в том числе желудок, подвздошную, толстую кишку и аппендикулярный отросток [36]. В ряде исследований сравнивали некоторые аспекты качества жизни, такие как сексуальная функция, удержание мочи и внешний вид, при различных способах отведения мочи. Тем не менее необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных изучению предоперационной стадии опухоли и функционального статуса, социально-экономического статуса, времени до выполнения операции и т. д.

Подготовка к хирургической операции

Для проведения цистэктомии необходимо выполнение точно таких же подготовительных процедур, как и при других полостных операциях. В случае использования для отведения мочи участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) следует прежде всего определить их длину/размер и патофизиологические свойства при накоплении мочи [37].

Несмотря на осуществление резекции ЖКТ и наложение анастомоза, не обязательно проводить очистку кишечника перед операцией [38]. Более того, время восстановления ЖКТ удалось сократить благодаря раннему началу двигательных упражнений и приема пищи, а также стимуляции ЖКТ при помощи метоклопрамида и жевательной резинки [39].

Пациентов, подвергшихся операции по отведению мочи, необходимо побуждать к изучению информации о методе отведения и обучать практическому использованию этого метода.

Противопоказаниями к применению более сложных способов деривации мочи служит наличие:

• тяжелых неврологических и психических расстройств;

• неблагоприятного прогноза для жизни;

• нарушений функции печени или почек;

• переходно-клеточного рака края мочеиспускательного канала или других краев резекции.

Относительными противопоказаниями, специфичными для создания ортотопического неоцистиса, являются получение высоких доз предоперационной ЛТ, возникновение стриктуры мочеиспускательного канала и тяжелой несостоятельности уретрального сфинктера [40–42].

Уретерокутанеостомия

Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку – наиболее простой способ наружного отведения. Эта процедура считается безопасной, поэтому ее выполнение является предпочтительным у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов, при необходимости осуществления суправезикального отведения мочи [43, 44].

Тем не менее ряд исследователей доказали возможность применения альтернативных способов влажного и сухого вариантов деривации мочи, включая создание ортотопического неоцистиса у тщательно отобранных пожилых больных [4].

Технически возможно выполнение как трансуретеро-уретерокутанеостомии (один мочеточник, который короче, анастомозируется с другим, последний уже выводится на переднюю брюшную стенку), так и выведение обоих мочеточников напрямую на переднюю брюшную стенку. В связи с небольшим диаметром конца мочеточника стеноз выходного отверстия наблюдается чаще, чем при кишечных стомах [43]. В недавнем ретроспективном сравнении короткого и среднего (16 мес.) периодов наблюдения частота осложнений, связанная с деривацией мочи, была достоверно ниже при выполнении уретерокутанеостомии по сравнению с таковой при формировании подвздошно- или толстокишечного резервуара [45]. Тем не менее, несмотря на небольшое число доступных сравнительных данных, на основании более ранних результатов и клинического опыта можно предположить более частое развитие стриктур на уровне кожи и восходящую инфекцию мочевыводящих путей после создания подвздошно-кишечного резервуара. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивали различные формы кишечной деривации мочи, при создании подвздошно-кишечного резервуара зафиксировано меньшее количество поздних осложнений по сравнению с таковым при комбинированном абдоминальном резервуаре или ортотопическом мочевом пузыре.

Подвздошно-кишечный резервуар (кондуит)

Еще одним методом деривации мочи служит формирование подвздошно-кишечного резервуара с хорошо известными предсказуемыми результатами. Тем не менее практически у 48% больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза, наложенного между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы [46].

Среди наиболее распространенных поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24% случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних отделов мочевыводящих путей (до 30 % случаев) [47–49].

В Бернском исследовании 131 больного со временем наблюдения минимум 5 лет (медиана наблюдения – 98 мес.) повышение частоты развития осложнений отмечалось при увеличении периода наблюдения [47]: уровень осложнений повысился с 45% на 5-м году наблюдения до 94% – при наблюдении в течение > 15 лет. В последней группе у 50 и 38% больных зафиксировано появление изменений мочевыводящих путей и уролитиаза соответственно.

Отведение мочи посредством формирования уретерокутанеостомы

Низкое давление в выделенном подвздошно-кишечном резервуаре можно использовать при отведении мочи на кожу методом самостоятельной катетеризации; также описаны желудочные, илеоцекальные карманы и карманы из сигмовидной кишки [50–52]. Кроме того, возможно применение различных антирефлюксных методов [8]. У большинства пациентов резервуары нормально функционируют днем, в ночное время способность к удержанию мочи сохранена у 93% [53]. При ретроспективном анализе данных более чем 800 больных стеноз анастомоза развился у 23,5% пациентов при использовании аппендикулярного отростка и у 15% – с втягивающимся выводящим подвздошно-кишечным соском. Формирование конкрементов в кармане наблюдалось у 10% больных [53–55].

В небольшой группе женщин, которым проводилась предшествующая ЛТ, подтекание анастомоза и его стеноз зарегистрированы в 18% (8 из 44) случаев [56].

Читайте также:  Во время беременности моча оранжевая у женщин

Мочеточнико-толстокишечная деривация

Наиболее старым и распространенным методом отведения мочи является создание рефлюксного (в дальнейшем предложен антирефлюксный) соединения мочеточников и целостного ректосигмоидного сегмента – уретеро(ректо)сигмостомия [57, 58].

В связи с наличием высокого риска развития инфекций мочевыводящих путей и рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело [59, 60].

Частые случаи дефекации и острое недержание явились дополнительными побочными эффектами, вызванными выполнением данного метода отведения мочи. Однако возникновения данных осложнений можно избежать при помощи осуществления интерпозиции сегмента подвздошной кишки между мочеточниками и сигмовидной кишкой, что приводит к уменьшению или полному исключению прямого контакта уротелия, слизистой оболочки толстой кишки с калом и мочой [61].

Создание ортотопического неоцистиса

Ортотопическое замещение мочевого пузыря мочеиспускательным каналом в настоящее время является наиболее применяемым методом деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. В современных работах сообщается о безопасности и удовлетворительных отдаленных результатах использования данного метода. В некоторых крупных клиниках этот метод является стандартным методом отведения мочи у большинства больных, подвергающихся цистэктомии [1, 42, 62]. В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще применяют терминальный отдел подвздошной кишки, опыт использования толстой кишки, включая слепую и сигмовидную кишку, значительно меньше [1].

Для создания анастомоза между пустым резервуаром и мочеиспускательным каналом требуются напряжение мышц брюшного пресса, релаксация сфинктера и кишечной перистальтики. Ранние и поздние осложнения развиваются у 22% больных [63, 64]. В исследованиях, содержащих анализ данных 1054 и > 1300 пациентов, поздние осложнения включали дневное и ночное недержание мочи (8–10 и 20–30% соответственно), стеноз анастомоза между кишкой и мочеточником (3–18%), задержку мочи (4–12%) как среди мужчин, так и среди женщин, метаболические расстройства и дефицит витамина В12 [42, 65]. В недавно проведенном исследовании, в котором сравнивали контроль опухолевого заболевания и частоту развития рецидивов в новом мочевом пузыре и в резервуарах, различий в выживаемости между группами не отмечено [66]. Возникновение рецидивов в новом мочевом пузыре в зоне резекции мочеиспускательного канала встречается крайне редко (1,5–7% случаев независимо от пола) [42, 67]. Эти результаты показывают, что применение данного метода не влияет на онкологические результаты цистэктомии. Улучшение качества жизни при сравнении с неудерживающими методами отведения мочи остается спорным вопросом [68–70].

Описаны разнообразные методы профилактики рефлюкса мочи в верхние отделы мочевых путей. К ним относят создание простого изоперистальтического туннеля, инвагинацию подвздошной кишки, субсерозную имплантацию насадки в подвздошно-кишечный сегмент, которая постепенно сужается, и прямую подслизистую или субсерозную имплантацию мочеточников [55, 64]. Применение любого из этих методов позволяет избежать развития рефлюкса в течение длительного периода наблюдения.

Таким образом, стандартная радикальная цистэктомия у пациентов мужского пола с опухолями мочевого пузыря включает удаление всего мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, дистальной части мочеточников (длина удаляемого сегмента не определена) и соответствующих ЛУ – границы не определены (УД 2b). В настоящее время невозможно дать рекомендации по какому-либо типу деривации мочи. Однако во многих центрах предпочитают создание подвздошно-кишечного ортотопического мочевого пузыря и подвздошно-кишечного резервуара, в зависимости от имеющегося клинического опыта [9, 71]. У отдельных пациентов выполнение уретерокутанеостомы – хирургически наиболее легко осуществимый тип отведения мочи (УД 3). Рекомендации относительно радикальной цистэктомии и отведения мочи см. ниже, в разделе Рекомендации по осуществлению деривации мочи.

Осложнения и смертность

В последнем всестороннем исследовании представлены данные по отсроченным результатам лечения 154 больных: периоперационная летальность составила 3%, частота ранних осложнений, развившихся в течение первых 3 мес. с момента операции, – 28% [62, 65]. Возникновение поздних осложнений обычно было связано с методом деривации мочи (см. выше).

Ранние осложнения, вызванные выполнением радикальной цистэктомии при неинвазивном РМП (при высоком риске прогрессирования болезни), были схожи по характеру и частоте с осложнениями, возникшими после осуществления операции по поводу инвазивного РМП [72]. В целом более низкую частоту развития осложнений и смертности отмечали у хирургов, обладающих большим опытом проведения подобных операций, и в соответствующих клиниках [73].

Выживаемость

Результаты исследований продемонстрировали хорошие показатели выживаемости.

• При анализе результатов лечения 888 больных, подвергшихся цистэктомии и лимфаденэктомии по поводу РМП, которые были получены из общей базы нескольких клиник, 5-летняя безрецидивная выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 58 и 66% соответственно [74].

• В крупном исследовании, посвященном анализу данных 1054 больных, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость составили 68 и 66%, а 10-летняя – 60 и 43% соответственно [2].

• В другом исследовании у пациентов с метастазами в регионарные ЛУ показатели 10-летней общей выживаемости и выживаемости, связанной с заболеванием, равнялись 20,9 и 27,7% соответственно [75]. В этой группе больных при опухолях рТ3а общая выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 49,1 и 72,9%, а при опухолях, не ограниченных мочевым пузырем, – 22,8 и 33,3% [75].

• Еще в одном исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с опухолями рТ1 составила 76 %, рТ2 – 74 %, рТ3 – 52 % и рТ4 – 36 % [76]. Установлено, что единственными независимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, являются размер, стадия опухоли и поражение метастазами регионарных ЛУ [77].

Выводы УД
Цистэктомия является предпочтительным радикальным методом лечения для больных локализованным РМП 3
Больший опыт проведения подобных операций уменьшает риск развития осложнений и смертность после выполнения цистэктомии 3
Радикальная цистэктомия включает удаление регионарных ЛУ, объем лимфаденэктомии до конца не определен 3
Во всех случаях независимо от пола при выполнении радикальной цистэктомии не следует удалять весь мочеиспускательный канал, поскольку в дальнейшем он будет необходим для создания нового мочевого пузыря 3
Для отведения мочи стандартно используют сегменты терминального отдела подвздошной и толстой кишки 3
Выбор метода отведения мочи не влияет на онкологические результаты операции 3
Возможно проведение лапароскопической цистэктомии или РАЛЦ, однако эти методы пока остаются экспериментальными 3

УД – уровень доказательности

Рекомендации

Рекомендации по проведению радикальной цистэктомии

Рекомендации СР
Выполнение радикальной цистэктомии показано больным с опухолями Т2–Т4а, N0, М0 и неинвазивными опухолями мочевого пузыря с высоким риском прогрессирования* А
Задержка в выполнении цистэктомии повышает риск прогрессии и канцерспецифической смертности В
Проведение предоперационной ЛТ не рекомендуется. Лимфодиссекцию следует включать в объем радикальной цистэктомии, однако объем первой пока не определен В
Обосновано сохранение мочеиспускательного канала при наличии отрицательных краев резекции. В случае если новый мочевой пузырь не создан, мочеиспускательный канал следует регулярно обследовать В
Возможным вариантом лечения является выполнение лапароскопической цистэктомии или РАЛЦ. Однако в последних исследованиях не подтверждено ни преимуществ, ни недостатков применения данного метода С
До выполнения цистэктомии следует обсудить с пациентом все возможные альтернативы, заключительное решение должно быть принято на основании консенсуса между больным и хирургом В
Очистку кишечника перед операцией проводить необязательно; на восстановление кишечника требуется меньше времени благодаря использованию «ускоренной» методики С
Создание ортотопического мочевого пузыря следует предпочесть у больных независимо от пола при отсутствии противопоказаний и распространения опухоли на мочеиспускательный канал и на уровне иссечения мочеиспускательного канала В

* Степень рекомендаций повышена после достижения консенсуса рабочей группой.

Рекомендации по осуществлению деривации мочи

источник

Удаление мочевого пузыря (цистэктомия) — опасная и тяжелая операция. Она требует большого профессионализма хирурга, тщательного предоперационного обследования пациента и длительного реабилитационного периода. Поскольку вмешательство подобного рода отличается большой травматичностью, проводится оно строго по показаниям, когда другого выхода нет. Это наиболее радикальный способ терапии. Согласно данным статистики, цистэктомия требуется не так часто, что лишний раз свидетельствует в пользу того, что операция по удалению мочевого пузыря – крайняя мера.

В медицинской практике выделяют два типа подобного вмешательства:

  1. Удаление мочевого пузыря, в ходе которого производится резекция органа.
  2. Тотальная или радикальная цистэктомия, когда у мужчины помимо самого органа удаляют регионарные лимфоузлы, семенные пузырьки и, в некоторых случаях, часть кишечника и простату.

Речь идет об инвалидизирующей манипуляции. Что же такое цистэктомия?

Поскольку речь идет о тяжелейшем вмешательстве, перечень показаний исчерпывающий и включает в себя:

  • Неопластические процессы мочевого пузыря злокачественного характера на 3-4 стадиях (см. Рак мочевого пузыря). Удаление органа показано только в случае, когда отсутствуют метастазы в окружающие органы, но опухоль начала прорастание в близлежащие анатомические структуры. Это возможность спасти пациенту жизнь.
  • Сморщивание мочевого пузыря (микроцист). В этом случае наблюдаются массивные фиброзные (рубцовые) изменения со стороны полого органа. В результате течения патологии мочевой пузырь оказывается неспособен растягиваться ввиду снижения эластичности. Это чревато его разрывом и развитием перитонита. Формируется недуг в результате течения интерстициального цистита или же туберкулеза.
  • Развитый папилломатоз мочевого пузыря. Особенно диффузная его форма. Болезнь характеризуется развитием множества доброкачественных образований (папиллом), рассеянных по всей поверхности мочевого пузыря. Для внутреннего папилломатоза типичен высокий риск злокачественной трансформации новообразований.
  • Злокачественные новообразования пузыря, имеющие единичные метастазы в регионарные лимфоузлы. В такой ситуации производится удаление органа вместе с пораженными лимфатическими структурами.

Список противопоказаний, напротив, примерный. Поскольку речь идет о тяжелой и длительной операции, не все способны перенести подобной испытание.Проводить операцию нельзя:

  • Лицам пожилого и старческого возраста по причине необходимости длительного наркоза.
  • Людям в тяжелом состоянии.
  • Пациентам с инфекционно-воспалительными заболеваниями мочевыделительного тракта в острой фазе. Велик риск становления сепсиса.
  • Больным с низкой свертываемостью крови.

Первые два показания – абсолютные. Последующие – относительны и требуют коррекции состояния.

Требуется тщательно обследовать пациента, дабы снизить риск летального исхода и послеоперационных осложнений. Мероприятия типичны для подготовки к любому оперативному вмешательству, однако есть своя специфика.

Рекомендации о необходимых исследованиях, анализах и подготовке к операции дает только лечащий врач!

Общий и биохимический анализы крови. Они дают возможность выявить инфекционно-воспалительные процессы.

  • Определение концентрации сахара (глюкозы) в капиллярной крови.
  • УЗИ органов брюшной полости, рентгенография легких.
  • Коагулограмма. Дает возможность оценить свертываемость крови.
  • Цистоскопия. Показана для стадирования процесса и обозначения характера оперативного вмешательства.
    • за две недели необходимо прекращение приема некоторых лекарственных средств: Аспирина и иных;
    • за неделю до операции больного переводят на диету с низким содержанием клетчатки;
    • за двое суток воспрещается принимать пищу и рекомендуется больше пить;
    • в обязательном порядке проводится гигиеническая обработка паховой области;
    • за сутки назначается очистительная клизма и прием диуретиков, дабы «выгнать» лишнюю жидкость из организма;
    • за 12 часов запрещается курить, употреблять алкоголь;
    • с вечера перед операцией нельзя пить жидкость.

    На этом подготовка не оканчивается. Почти за две недели врач назначает мужчине курс антибиотиков для предотвращения вторичного инфицирования и пребиотиков для нормализации микрофлоры кишечника. Кроме того, подобные меры необходимы, чтобы подготовить желудочно-кишечный тракт: возможно использование его части для отведения мочи.

    Наиболее распространенная методика цистэктомии заключается в следующем:

    • Пациента помещают на операционный стол. Обрабатывают место предполагаемого разреза антисептическими растворами, обозначают линию иссечения. В мочевой пузырь вводится катетер для отвода мочи. У мужчин уретра длинная и узкая, присутствуют анатомические изгибы, препятствующие нормальному вхождению катетера. Потому специалист должен быть осторожен, чтобы не повредить стенки уретры.
    • Далее проводится дуговой разрез тканей на два-три пальца выше лобка, чтобы обнажить орган.
    • Пузырь иссекается, врач исследует полый орган.
    • Стенки органа фиксируются, дополнительно производится фиксация предстательной железы (при радикальной операции).
    • Врач осуществляет иссечение мочеточников, перевязывает семявыводящие протоки, мобилизует органы мочевыделительной системы, перерезая связки.
    • Проводится вторичная катетеризация для отведения мочи.
    • Удаляется сам мочевой пузырь.
    • Через отверстие в брюшной полости хирург вводит особый резервуар для временного сбора мочи.
    • Врач зашивает рану.

    Методики отвода мочи весьма вариативны:

    1. Создание влажной стомы, когда мочевыделительный канал формируется из части подвздошной кишки (требуется постоянное ношение мочеприемника).
    2. Формирование стомы из иных отделов желудочно-кишечного тракта.
    3. Наконец, наиболее современный способ послеоперационного восстановления нормальной мочевыделительной функции заключается в протезировании – замене пузыря искусственным.

    Классические последствия включают в себя кровотечения и вторичное инфицирование раневой поверхности. Однако большую опасность представляют следующие состояния:

    После операции может наблюдаться острая задержка мочи

    острая задержка мочи по причине окклюзии мочеточников;

  • почечная недостаточность;
  • воспаление мочевыделительных путей;
  • при замене органа искусственным несколько месяцев наблюдается недержание урины;
  • повышается риск мочекаменной болезни и пиелонефрита;
  • наблюдается периодическая закупорка стомы.
  • Это, тем не менее, решаемые проблемы.

    Курс реабилитации длится от полугода до года. Требуется тщательное соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки. Рацион должен быть достаточно витаминизированным (помогут овощи и фрукты, но не слишком кислотные). При этом количество потребляемой жидкости должно быть сокращено до литра в сутки. Показано снижение физической активности, в том числе и сексуальной. Пациент учится заново опорожнять мочевыделительные пути, при протезировании этот срок может растянуться до 12 месяцев.

    Человек – существо, обладающее огромными адаптивными возможностями. При соблюдении всех рекомендаций специалиста пациент может долго и вполне качественно жить. Сексуальная активность также редко нарушается в той мере, когда половая функция утрачивается полностью. Необходимо преодолеть физический и психологический дискомфорт от использования мочеприемников или временного недержания при протезировании. При условии, что речь идет не о запущенной онкологии, срок жизни пациентов составляет десятки лет. Жизнь после цистэктомии есть. А ее качество зависит от психологического настроя самого человека.

    Читайте также:  Подтекание мочи у мужчины ночью

    Удаление мочевого пузыря – тяжелое вмешательство, призванное спасти больному жизнь. Проводится оно только по показаниям, но зачастую альтернатив цистэктомии попросту нет. В таком случае пациенту остается только научиться жить в новых условиях.

    источник

    Нисходящая чрезбрюшинная простатовезикулоцистэктомия

    Рост количества заболевших опухолью мочевого пузыря (ОМП) и изменившийся социальный фон изменили и наши первичные представления о показаниях к цистэктомии. Этому способствовала и генетическая предрасположенность к развитию уротелиального рака, его способность к быстрому рецидивированию с изменениями в степени дифференциации и инвазии. Поэтому совершенствование техники цистэктомии и различных вариантов отведения мочи и везикопластики остается насущной проблемой сегодняшнего дня.

    На первом месте среди имеющегося технического разнообразия стоит нисходящая чрез- внебрюшинная цистэктомия, впервые выполненная Барденгеером в 1887 г.

    Эго один из наиболее популярных способов удаления мочевого пузыря, в котором сочетается возможность полного удаления органа вместе с регионарным коллектором. Операция позволяет произвести одномоментно любой из вариантов интестинальной везикопластики с использованием различных сегменты толстого или тонкого кишечника. Для удаления мочевого пузыря применяют различные доступы.

    Простая цистэктомия имеет ограниченные показания (благоприятное расположение опухоли, низкая степень инвазии, стремление сохранить потенцию у молодых). Нижней границей удаления у женщин является наружное отверстие мочеиспускательного канала, но вопрос, как и когда удалять уретру, остается дискуссионным.

    Уретра с прилегающей к ней частью влагалища подлежит удалению при расположении инфильтративной опухоли в основании мочевого пузыря. Если опухоль располагается за областью треугольника, достаточно удалить 2/3 уретры, так как возникновение заболевания в культе— редкое явление и оставшаяся культя легко поддается лечению или последующему удалению.

    В случае прорастания серозы пузыря в области вершины (признак глубокой инвазии) одновременно с пузырем удаляется урахус, брюшина до пупка, околопузырная клетчатка и лимфоузлы.

    При цистэктомии у мужчин необходимо удалить весь уроэпителий дистальнее семенного бугорка с простатой и семенными пузырьками. Что касается удаления уретры, то при определенных показаниях (поражении простатической уретры, многофокусный рак и др.) уретрэктомия необходима. Для выполнения этого этапа операции Wiliams (1975 г.) рекомендует симфизотомию, Б.П. Матвеев и соавторы (2001 г.) используют промежностный доступ.

    Несмотря на то, что поражение дистальной части мочеточника встречается не более, чем в 10% случаев, мочеточники должны удаляться до уровня анастомоза (при втором этапе цистэктомии).

    Радикальная цистэктомия родилась в конечном итоге из множества методик. В ее разработку внесли свой вклад Marshall-Whitmore; Leadbetter-Cooper; Brunschwig; Skinner, Liescowsky и др.

    Используемая нами методика в известной мере является синтезом разных способов, так как обязательного стандарта здесь не бывает.

    После лапаротомии и ревизии органов брюшной полости рассекают брюшину от нижнего угла раны вниз над задней поверхностью пузыря, оставляя ее в фиксированных местах. Разрез продолжается до передней поверхности прямой кишки, напоминая лирообразный разрез при ее экстирпации. Брюшина приподнимается с образованием двух больших лоскутов, открывающих fossa iliaca. Это позволяет создать широкий обзор таза, откидывая лоскут назад и экстраперигонизируя операционное поле.

    Удаление лимфоузлов начинается из бедренного канала ниже Lig. pouparty с одной из сторон. Подвздошная артерия и вена полностью оголяются и удаляется клетчатка вокруг сосудов. По окончании этого момента клетчатка и лимфоузлы смещаются медиально, открывая запирательную ямку с ее сосудами и нервами. Продвигаясь кверху, до уровня бифуркации, убирают подвздошные лимфоузлы и соединительную ткань между наружной и внутренней подвздошной артериями. Мочеточники выделяются и пересекаются на уровне бифуркации общей подвздошной артерии.

    После выделения клетчатки освобождаются гипогастральные сосуды, обнажая a. umbilicalis и ее ветвь, a. vesicalis sup., которая лигируется.

    Глубоко в тазу пересекается нижняя пузырная артерия. После удаления клетчатки с одной из сторон хорошо видны наружные подвздошные сосуды, бифуркация аорты, бедренный канал. Латеральнее их лежит запирательная ямка. Аналогичное удаление производят с противоположной стороны.

    Удаление мочевого пузыря производят по типу нисходящей или ретроградной цистэктомии. При этом варианте операция начинается с обнажения и перевязки v. dorsalis penis, рассечения и перевязки lig. pubo-prostaticum и выделения семенных пузырьков.

    Выделяется вершина простаты и разделяется уретра. Простата приподнимается кверху и отделяется от прямой кишки. Сосуды перевязываются на глаз. Обычно выделение производят между фасцией Денонвилье и пузырем — это создает лучшие условия для безопасности прямой кишки. Пузырь полностью освобождается от подлежащих тканей и выделяется пузырное основание. Удаляется препарат, состоящий из пузыря, простаты, клетчатки и лимфоузлов.

    Радикальная цистэктомия

    Рак мочевого пузыря цистэктомия и варианты отведения мочи до и после операции 1

    источник

    Операция Брикера – это хирургическое вмешательство по удалению мочевого пузыря и его замена отдельной петлей подвздошной кишки, в которую вживляются мочеточники, и выведение дистального конца петли на кожный покров передней стенки живота.

    В современной медицине разработано много способов по отводу мочи после операционного вмешательства по удалению пузыря. Любой из имеющихся методов, имеет перечень противопоказаний, показаний, а также положительные и отрицательные стороны. По этой причине невозможно конкретно сказать, какой из методов будет наилучшим вариантом.

    Способ по отведению жидкости из организма будет зависеть от некоторых критериев:

    Широко практикующими способами по отведению урины после полного удаления органа мочевыделительной системы принято считать:

    1. Методику для отвода мочи по Брикеру, которая характеризуется созданием специального отверстия на стенке брюшины ().
    2. Отвод мочевой жидкости по Штудеру – подразумевает под собой формирование искусственно созданного мочевого пузыря.

    Рассмотрим подробно первый способ для отведения мочи, его плюсы, минусы, как происходит хирургическая операция, возможные осложнения и вкратце узнаем, кому не подходит второй метод по отводу жидкости.

    Положительные стороны методики по Брикеру:

    • сравнительно легкая техника по отводу урины из организма;
    • короткий временной интервал для проведения операции;
    • более простой уход в после реабилитационный период, не требующий использования .

    Негативные стороны включают в себя:

    Прежде чем приступить к операции формирования мочевого пузыря искусственным путем, необходимо узнать историю болезни пациента, так как такой вид вмешательства показан не каждому человеку. Перечень противопоказаний к операционному вмешательству:

    Если у пациента имеются противопоказания, то операция Брикера станет отличным альтернативным решением по отведению урины после удаления органа мочевыделительной системы.

    Кроме выше написанного перечня существуют случаи, когда создание искусственного пузыря возможно, но крайне не рекомендуется:

    1. Возрастной контингент свыше 70 лет. В таком возрасте мышцы сфинктера ослаблены, что повышает риск к появлению недержания урины;
    2. Женщинам, помимо удаления органа, удаляется и , что крайне затрудняет формирование искусственного органа. Кроме того, метод отведения жидкости по Брикеру влечет за собой меньшую вероятность осложнений, в отличие от методики Штудера.

    Данный вид отведения жидкости после удаления мочевого резервуара наиболее распространен и практикуется в медицине много десятков лет. Также эта операция имеет и другие названия – уростомия, илеальный кондуит. Для полного понимания рассмотрим ход операции пошагово.

    Процесс вывода урины: жидкость, отфильтрованная почками, стекает по мочеточникам в полость кишки, из которой выводится вовне.

    По статистике, разнообразные обострения после операции по Брикеру развиваются у большинства пациентов и составляют примерно 56% случаев. Они проявляют себя сразу, либо с течением времени.

    На ранних этапах после операции у больного могут наблюдаться следующие виды осложнений:

    1. – отсутствие поступления урины.
    2. Пропускание урины в зоне соединительного шва между мочеточником и кишкой. проблема появляется в 7% случаев.
    3. Паралитическая кишечная непроходимость (нарушение продвижения содержимого) вследствие серьезного подавления работы кишечника.
    4. Несостоятельность кишечного анастомоза, который характеризуется проницаемостью швов в зоне соединения и проникновением содержимого кишечника в полость брюшины. Такое осложнение может привести к более негативным последствиям, а именно: развитие гнойного процесса в брюшине, попадание инфекции в кровь.

    Поздние осложнения могут появиться через пару месяц, а иногда и несколько лет. К ним относятся:

    1. Мужение в зоне соединения кишки с мочеточниками, что ведет к сбою оттока мочевой жидкости и требует обязательной терапии. Такой тип осложнения встречается у 7-14% пациентов после операции, обычно спустя 2 года.
    2. Начиная от 15% до 65% случаев, может развиться тяжелое состояние, связанное со стомой. В частности, травмирование, либо раздражение кожи вокруг отверстия из-за выделяемой мочи, наличия инфекции, аллергии, неправильного ухода;

    У 31% пациентов может появиться грыжа, сжимание стомы, либо ее выпадение.

    Ключевые слова: рак мочевого пузыря, радикальная цистэктомия, лимфодиссекция

    Рак мочевого пузыря (РМП) составляет 4% в обшей структуре онкологических заболеваний, а по частоте встречаемости занимает 5-е место у мужчин и 11-е место у женщин. В структуре онкоурологических заболеваний РМП занимает 2-е место (после рака предстательной железы). Нужно подчеркнуть, что подавляющее большинство впервые выявленных случаев РМП в РА — инвазивные формы заболевания. А у 15-20% больных с неинвазивной формой заболевания в последующем развивается инвазивная форма .

    Если при поверхностных формах РМП преобладают органосохраняющие операции, то при инвазивных формах используются более агрессивные методы лечения . Золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря является радикальная цистэктомия. Данная операция включает удаление мочевого пузыря и околопузырной клетчатки единым блоком, удаление предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин или удаление матки с придатками и передней стенки влагалища у женщин, а также тазовую лимфаденэктомию . Стандартная тазовая лимфодиссекция включает удаление лимфатических узлов и жировой клетчатки в пределах наружных и внутренних подвздошных сосудов и в области запирательного нерва с обеих сторон . Некоторые авторы предлагают расширять объем лимфаденэктомии и удалять лимфатические узлы из областей общих подвздошних сосудов и даже из области бифуркации аорты и пресакральные лимфоузлы . Но достоверных исследований, доказавающих эффективность такой масштабной лимфодиссекции, нет и большинство авторов склонны к выполнению стандартной лимфодиссекции. Однако, если учесть качество жизни больных, то радикальная цистэктомия с деривацией мочи в изолированный сегмент подвздошной кишки сегодня является стандартным методом лечения мышечно-инвазивного и некоторых других форм рака мочевого пузыря.

    В Республике Армения в 35% случаев впервые выявленный рак мочевого пузыря является неинвазивным, а в 65% определяется инвазия в мышечный слой. Почти треть пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря на момент установления диагноза имеют клинически неопределяемые метастазы, а 25% больных подвергаются радикальной цистэктомии при наличии объективных данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов.

    В период с 2007 по 2012гг. на базе урологического отделения ОНЦ МЗ РА радикальная цист-эктомия выполнена 142 пациентам в возрасте от 41 до 84 лет. Степень распространенности опухолевого процесса оценивалась методами ультразвуковой диагностики, мультиспиральной компьютерной томографией, магнитно-резонансной томографией. Также выполнялась уретроцистоскопия, ТУР-биопсия мочевого пузыря и простатического отдела уретры. Радикальная цистэктомия выполнялась пациентам с инвазивным раком мочевого пузыря в стадиях Т2-Т4а, N0-Nx, М0. К другим показаниям относились: поверхностные опухоли с высоким риском рецидивирования и прогрессии, рецидивные поверхностные опухоли, резистентная к вакцине БЦЖ карцинома in situ, опухоли T1G3, распространенная папиллярная опухоль, которая не контролируется с помощью ТУР и внутрипузырной терапией.

    Переходноклеточный рак диагностирован в 96%, плоскоклеточный и аденокарцинома — в 4% случаев.

    При операции применялся эндотрахеальный наркоз в сочетании со спинномозговой и перидуральной анестезией. Перидуральную анестезию мы использовали также для послеоперационного обезболивания в течение 3-4 суток с целью профилактики осложнений, в особенности пареза кишечника.

    Радикальную цистэктомию следует выполнять по показаниям вне зависимости от возраста, ориентируясь на соматический статус больного, и применять тем более ранний и агрессивный радикальный подход, чем моложе пациент с РМП.

    Адекватность объема регионарной лимфодиссекции по-прежнему остается дискутабельной. Тазовую лимфаденэктомию можно выполнять как до цистэктомии, так и после удаления цистопростатического комплекса. Мы считаем более целесообразным выполнять лимфаденэктомию после цистэктомии, так как в этом случае лимфатические узлы более доступны. Всем больным произведена стандартная лимфаденэктомия — удаление лимфатических узлов в области бифуркации общей подвздошной артерии, наружной и внутренней подвздошных артерий и запирательной ямки. В среднем удалялись около 15 л/у с каждой стороны.

    По нашему мнению, чем обширнее поражение мочевого пузыря, тем большее количество лимфатических узлов следует удалять. На завершающем этапе вышеназванные сосуды и нервы регионарной зоны должны быть полностью скелетированы.

    У 78 пациентов, в связи с распространенностью опухолевого процесса, либо тяжелой сопутствующей соматической патологией, был избран более простой метод деривации мочи. По истечении 2 лет 5 пациентам, перенесшим первым этапом радикальную цистэктомию с уретерокутонеостомией, после обследования на предмет продолженного роста и отдаленных метастазов, была выполнена илеоцистопластика по Штудеру. Абсолютным противопоказанием к формированию ортотопического мочевого пузыря явились длительная обструкция верхних мочевых путей, нарушение функции почек, повышение сывороточного креатинина выше 150мкмоль/л, поражение уретры. Некоторым пациентам с обструкцией устьев мочеточников с одной или с двух сторон и нарушением функции почек на догоспитальном этапе обеспечивалась деривация мочи путем формирования нефростомы, после чего выполнялся основной этап операции. Таким образом, гидронефроз можно считать относительным противопоказанием к ортотопической реконструкции.

    Читайте также:  Микроорганизм enterococcus species в моче

    Мы стремимся не формировать ортотопический МП при распространении опухоли в соседние органы и массивном поражении регионарных лимфатических узлов. При этом, как нам кажется, показан более простой вариант деривации мочи.

    При отсутствии опухолевого поражения шейки МП и уретры методом выбора хирургического лечения является радикальная цистэктомия (РЦ) с ортотопической цистопластикой. Однако только 50-60% больных инвазивным РМП становятся потенциальными кандидатами для такого рода оперативного вмешательства. При их отборе следует учитывать не только основные онкологические критерии, такие, как стадия, степень дифференцировки и распространенность опухолевого процесса. Важное значение имеют возраст, психологическая готовность больного к операции, функциональное состояние органов мочевыделительной, сердечно-сосудистой, дыхательной, кроветворной систем, ЖКТ.

    У 64 больных был сформирован ортотопический мочевой пузырь по методу Штудера (Studer).

    Интраоперационное срочное гистологическое исследование края резекции уретры служило показанием к выбору метода отведения мочи — переходу от ортотопического к гетеротопическому (1 больной) или уретерокутанеостомии (1 больной).

    Рецидив в уретре через 1 год после илеоцистопластики выявлен у 1 больного, которому выполнена эндоскопическая резекция рецидива с последующей лучевой терапией. Больной наблюдается 3 года без рецидива и отдаленных метастазов.

    Описанные в литературе другие причины перехода от ортотопического к гетеротопическому отведению мочи, такие как натяжение уретрального анастомоза при короткой брыжейке тонкой кишки, у нас не наблюдались.

    При формировании резервуаров низкого давления наиболее оправдана прямая имплантация мочеточников без антирефлюксной защиты.

    Из ранних послеоперационных осложнений, составивших 9,5%, следует выделить:

    • ТЭЛА — 3,1%,
    • ОНМК-1,6%,
    • тромбоз глубоких вен нижних конечностей — 1,6%,
    • пневмония 1,6%
    • летальний исход 1,6% (1 больной — мезэнтериальный тромбоз).
    • Поздние послеоперационные осложнения включают:
    • стриктуры уретероилеоанастомоза — 1 случай (произведено реанастомозирование),
    • сужение неоцистоуретрального анастомоза -1 случай,
    • постоперационная вентеральная грыжа — 1 случай,

    Результаты и прогноз операции Штудера

    Средняя емкость неоциста после удаления уретрального катетера составила 100-120 мл, через 3 месяца средняя емкость достигала 250-300)мл, а через 6 мес. -400 мл.

    Пребывание больных в стационаре составило в среднем 23 дня.

    Объем остаточной мочи в сроки от 6 мес до 1 года составил в среднем 70 мл.

    Оценку дневного недержания мочи следует проводить не ранее, чем через 6-12 мес после операции, когда ортотопический мочевой пузырь достигнет объема 300-500мл. Из нашего опыта лечения 64 пациентов, перенесших цистпростатэктомию с илеоцистопластикой по Штудеру, тотальное недержание мочи отмечено у 2 больных. Через 1 год дневное удержание оценивалось как удовлетворительно в 94% случаев. Ночное недержание мочи встречается примерно у трети больных с ортотопическим мочевым пузырем и является самым частым нарушением мочеиспускания. По нашим данным, ночное недержание мочи в первые 6 месяцев после операции отмечено у 31% больных, что не противоречит данным литературы. Через 1,5 года после операции ночное удержание составляет примерно 80%.

    Резекция терминального илеума длиной не более 55 см и на расстоянии не менее 20см от илеоцекального угла не приводит к существенным метаболическим, электролитным нарушениям и функциональным изменениям со стороны желудочно-кишечного тракта.

    Результаты исследования свидетельствуют о приемлемом уровне показателей ранних послеоперационных осложнений и летальности (соответствующем данным литературы), в том числе в группе больных старше 70 лет. Осложнения в основном связаны не с самим илеальным резервуаром, а с патологией других органов и систем. Таким образом, радикальная цистэктомия с илеоцистопластикой остается золотым стандартом лечения инвазивного рака мочевого пузыря, пока рандомизированные исследования не выявят равноценное органосберегающее лечение с аналогичными показателями выживаемости и качества жизни.

    1. Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Карякин О.Б. Рак мочевого пузыря. М.: Вердана, 2001, 243с.
    2. Ghoneim M.A., Abol-Enein H. Lymphadenectomy with cystectomy: is it necessary and what is its extent? Eur Urol. Vol 46, 4, p.457-461.
    3. Cambеll»s urology, 8th ed. Edited by P.C. Walsh, A.B. Retik, E.D. Vaughan, Jr. and A. J. Wein. Philadelhia: W.B. Saunders Co., 2002, vol.3, p. 3420
    4. Stein J.P., Lieskovsky G., Cote R., et al. Radical cyst ectomy in the treatment of invasive bladder cancer: long-term results in 1054 patients. J. Clin. Oncol., 2001, Vol. 19, p. 666-775.
    5. Bochner B.H., Cho D., Herr H.W. et al. Prospectively packaged lymph node dissections with radical cystectomy: evaluation of node count variability and node mapping. J. Urol. 2004, Vol. 172, P. 1286-1290.
    6. Ather M.H., Fatima S., Sinanoglu O. Extent of lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer. World Journal of Surgical Oncology, 2005, N3, vol. 43, P. 1-5.
    7. Leissner J., Hohenfellner R., Thuroff JW, et al., Lymphadenectomy in patients with transitional cell carcinoma of the urinary bladder; significance for staging and prognosis. BJU Int 2000 May; 85(7): 817-23.
    8. Herr HW, Bochner BH, Dalbagni G, et al. Impact of the number of lymph nodes retrieved on outcome in patients with muscle invasive bladder cancer. J. Urol., 2002 Mar; 167(3): 1295-8.
    9. Stenzl A, Bartsch G, Rogatsch H. The remnant urothelium after reconstructive bladder surgery. Eur Urol2002 Feb; 41(2): 124-31.
  • Радикальная операция на ухе: сущность, показания, послеоперационное лечение.
  • Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Щадящая радикальная операция на ухе. Тимпанопластика.

    1) Тотальное поражение опухолью слизистой мочевого пузыря;

    2) Часто рецидивирующие опухоли, не чувствительные к внутрипузырной химиотерапии

    3) Низкодифференцированные и недифференцированные опухоли при Т1.

    У мужчин стандартный объем радикальной цистэктомии- удаление единым блоком мочевого пузыря с паравезикальной клетчаткой, предстательной железой, семенными пузырьками и билатеральная тазово-обтураторная лимфоаденэктомия. Важным вопросом после выполнения данной операции остается вариант отведения мочи. Необходимо выбрать такой способ отведения мочи, чтобы он обеспечивал больному высокий уровень качества жизни и наименьшее количество послеоперационных осложнений.

    Отведение мочи после удаления мочевого пузыря.

    1) Наружное отведение мочи (уретерокутанеостомия, формирование резервуара с наложением уростомы) наилучший метод отведения при выполнении цистэктомии у ослабленных больных, при запущенных стадиях заболевания, при выраженном уретерогидронефрозе и хронической почечной недостаточности.

    2) Отведение мочи кишечник (уретероректосигмостомия)

    3) Формирование ортотопического мочевого резервуара

    4) Формирование гетеротопического резервуара

    Формирование резервуара выполняют из различных отделов желудочно-кишечного тракта: подвздошной кишки, сигмовидной кишки др.

    Кишечные методы отведения мочи:

    Операция Бриккера (уретероилеокутанеостомия). Выполняется в 2 этапа. Выполняется радикальная цистэктомия. Затем выделяют сегмент подвздошной кишки длиной 15-20см, проксимальный конец сегмента зашивают. Дистальный выводят на кожу. Накладывают анатомозы между мочеточниками и прксимальной частью сегмента отступив от ушитого конца 3-4 см.

    Д.Т. Гоцадзе и соавторы несколько модернизировали метод Brickera по созданию «сухой илеостомы». Резервуаром является слепая, восходящая и правая часть поперечно — ободочной кишки. Максимальный объем резервуара 600 — 800 мл. Антирефлюксную функцию илеоцекальной заслонки усиливают сужением терминальной части подвздошной кишки или инвагинацией, создавая клапан. Эвакуация мочи осуществляется самостоятельно пациентом путем катетеризации резервуара через стому, каждые через 4-6 часов.

    Операция Штудера (формирование ортотопического мочевого резервуара). Выполняют радикальную цистэктомиюВыделяют сегмент подвздошной кишки длиной 55-60см. Из детубулязированных дистальных 40см формируют сферический резервуар. Накладывают анастомозы между мочеточниками и нерассеченной приводящей частью сегмента. Формируют анастомоз с уретрой.

    В 1969 году N. Kock сконструировал резервуар из 78 см. подвздошной кишки для кала у больного после колопроктэктомии (Рис.49). Техника заключается в рассечении антимезентериального края кишечного сегмента и сопоставлении сегментов кишки антиперистальтически, дальнейшем последовательном сшивании их, в результате чего образуется «мешочек». Пересечение циркулярных мышечных волокон позволяет сохранять в нем низкое давление. Это является принципиальным отличием резервуаров «высокого давления» для деривации мочи. В дальнейшем, сам автор усовершенствовал свою методику и на рисунке отображен один из последних ее вариантов. Метод был подвержен множеству модификаций, но основным недостатком по — прежнему являлось наличие мочевой стомы на передней брюшной стенке. Выбор илеоцекального угла был сделан в связи с его арефлюксным действием (клапан абсолютного барьерного действия по Я.Д. Витебскому). Созданный резервуар больные катетеризировали каждые 3-6 часов.

    Послеоперационная летальность в крупных центрах составляет 2-5%. Интраоперационные осложнения — кровотечения, ранения прямой кишки.

    Осложнения раннего послеоперационного периода:

    Длительный парез кишечника

    Несостоятельность везикоуретрального анастомоза

    Несостоятельность межкишечного анастомоза

    Дата добавления: 2015-02-05 | Просмотры: 862 | Нарушение авторских прав

    Удаление мочевого пузыря у мужчин последствия может иметь различные. В первую очередь многое зависит от того, как именно организовано мочеиспускание после проведения радикальной цистэктомии (полного удаления) мочевого пузыря.

    Следует отметить, что, как правило, однозначные показания к удалению мочевого пузыря имеют место начиная со 2 стадии рака и при значительном поражении этого органа. Именно в таком случае обычно при папиллярном раке показано полное удаление мочевого пузыря. Операции такого типа называются радикальной цистэктомией (есть еще сегментарная — удаление части органа) и обязательно сопровождаются тем или иным способом реконструкции мочевого пузыря.

    В ходе цистэктомии МП удаляют, а мочеточники пересаживают, например, в сигмовидную кишку. Кроме 2-4 стадий рака, нередко врачи рекомендуют радикальную операцию в том случае, когда диагностирован рак 0-1 степени, но после альтернативных методов лечения (химио-, радиотерапии и т.п.) опухоль все же продолжает расти, т.е. является высоко злокачественной.

    В качестве других действенных методов лечения, как правило, проводится внутрипузырное введение противоопухолевых средств, иммунотерапия, брахитерапия и т.п. В ряде случаев осуществляется трансуретральная резекция (на 0-й стадии рака) или сегментарная цистэктомия мочевого пузыря (на 1-3 стадиях рака) пораженной части органа.

    Операция по полному удалению мочевого пузыря, или радикальная цистэктомия, проводится при тяжелом поражении данного органа раковой опухолью.

    Техника операции заключается не только в удалении пораженного МП, но и включает обязательное иссечение либо резекцию близлежащих органов — лимфатических узлов (нередко с метастазами), предстательной железы у мужчин, матки, яичников и части влагалища у женщин. Во время проведения радикальной цистэктомии осуществляется также реконструкция МП и организация мочевыделения.

    Стоит отметить, что современная прогрессивная медицина, например в Израиле, обеспечивает высокий уровень качества жизни даже после полного удаления мочевого пузыря. Это достигается благодаря тому, что в ходе цистэктомии одновременно проводят закрепление искусственно созданного из участка кишечника нового мочевого пузыря, а также соединяют орган с мочеиспускательным каналом и мочеточниками.

    Этот вариант реконструкции является одним из оптимальных способов (операция Штудера), при котором процесс мочеиспускания максимально приближен к естественному. Кроме него, также возможны следующие варианты организации мочевыделения:

    1. При невозможности использования мочеиспускательного канала искусственный мочевой пузырь выводится наружу посредством специального клапана для осуществления самокатетеризации (человек самостоятельно опорожняет резервуар) и предупреждения непроизвольного мочеиспускания.
    2. Мочевой пузырь замещается изолированной петлей подвздошной кишки (операция Брикера). В кишечную петлю имплантируются мочеточники, а конец органа ЖКТ выводится на переднюю стенку живота. Сбор мочи осуществляется с помощью мочеприемников.

    Конечно, есть различные модификации этих двух основных методов отведения мочи после радикальной цистэктомии. Кроме того, необходимо отметить, что как метод Брикера, так и способ Штудера, имеют свои плюсы и минусы.

    Как уже отмечалось выше, существует два основных способа организации отведения мочи после того, как было проведено удаление мочевого пузыря, — это методы Брикера и Штудера. Эти способы осуществления цистэктомии отличаются в первую очередь последствиями операции.

    Плюсами метода Брикера являются:

    • минимальное время хирургического вмешательства;
    • простая организация отведения мочи;
    • после операции нет необходимости в использовании катетера.

    К отрицательным последствиям данного метода можно отнести:

    • высокую вероятность обратного заброса мочи в почки, что приводит к пиелонефритам и т.п.;
    • необходимость использования внешних накопителей и, соответственно, зависимость от их качества, безопасности и своевременной замены;
    • высокую вероятность инфицирования выведенных наружу отверстий для отвода мочи;
    • физический и психический дискомфорт, падение качества жизни.

    Что касается метода Штудера, то он имеет следующие плюсы:

    • низкая вероятность обратного заброса мочи в почки и, соответственно, развития почечных инфекций;
    • процесс мочеиспускания максимально приближен к естественному;
    • высокое качество жизни после операции.
    • длительное время проведения операции и высокий риск развития осложнения;
    • длительный период (до 12 месяцев) выработки навыков мочеиспускания с реконструированным мочевым пузырем;
    • вероятность периодического применения катетера для обеспечения опорожнения пузыря.

    На первый взгляд, метод Штудера является более предпочтительным по сравнению со способом Брикера, поскольку обеспечивает более высокое качество жизни пациента, однако в ряде случаев существуют противопоказания к операции по созданию искусственного мочевого пузыря. Такими запретами являются:

    • хронические заболевания ЖКТ;
    • психические расстройства;
    • почечная недостаточность и др.

    Следует сказать, что выбор того или иного способа организации мочеиспускания после радикальной цистэктомиии зависит от ряда факторов — возраста пациента, стадии рака, наличия хронических заболеваний внутренних органов, психических расстройств и т.п.

    источник