Отведение мочи в подвздошную кишку

Радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки: результаты и осложнения (клиническое исследование) Паршин Александр Георгиевич

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ‘, MOUSEOFF, FGCOLOR, ‘#FFFFCC’,BGCOLOR, ‘#393939’);» onMouseOut=»return nd();»> Диссертация — 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат — бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Паршин Александр Георгиевич. Радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки: результаты и осложнения (клиническое исследование) : диссертация . кандидата медицинских наук : 14.00.40 / Паршин Александр Георгиевич; [Место защиты: ГОУВПО «Военно-медицинская академия»].- Санкт-Петербург, 2004.- 159 с.: ил.

Глава 1. Радикальная цистэктомия с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки: результаты и осложнения (обзор литературы) 12

1.1. Осложнения после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки 12

1.2. Кислотно-основные и электролитные нарушения у больных после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки 17

1.3. Нарушения мочеиспускания у больных с ортотопическим мочевым пузырем 21

1.4. Качество жизни у больных после радикальной цистэктомии с различными типами отведения мочи 25

1.5. Рецидивы после радикальной цистэктомии 27

1.6. Наблюдение больных после радикальной цистэктомии 29

1.7. Выживаемость после радикальной цистэктомии 32

1.8. Прогностические факторы, влияющие на развитие рецидива и выживаемость после радикальной цистэктомии 34

Глава 2 Характеристика больных и методы исследования 42

2.1. Характеристика больных 42

2.2. Методы обследования больных 43

2.3. Техника радикальной цистэктомии 47

2.3.1. Техника радикальной цистэктомии у мужчин 47

2.3.2. Техника радикальной цистэктомии у женщины 49

2.3.3. Техника формирования илеокондуита по Брикеру 50

2.3.4. Техника формирования ортотопического мочевого пузыря по Штудеру 51

Глава 3. Результаты собственных исследований 53

3.1. Послеоперационные осложнения после радикальной цистэктомии..53

3.1.1. Осложнения, не связанные с мочевыми путями 53

3.1.2.Осложнения, связанные с мочевыми путями 58

3.2. Изменения кислотно-основного и электролитного состава крови 61

3.3. Оценка мочеиспускания и результаты уродинамического исследования у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру 68

3.4. Качество жизни больных с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру 73

3.5. Рецидив опухоли после радикальной цистэктомии 75

3.6. Результаты наблюдения больных после радикальной цистэктомии с целью выявления рецидива 78

3.7. Выживаемость больных после радикальной цистэктомии 83

3.7.1. Общая и безрецидивная двухлетняя выживаемость 83

3.7.2. Двухлетняя безрецидивная выживаемость в различных группах больных после радикальной цистэктомии 85

Глава 4. Прогнозирование рецидива опухоли и двухлетней безрецидивной выживаемости после радикальной цистэктомии 91

4.1. Характеристика больных по исследуемым признакам и значимость различий относительных величин градаций признаков между больными с рецидивом заболевания и без рецидива 92

4.2. Корреляционный анализ исследуемых признаков с рецидивом опухоли после радикальной цистэктомии 102

4.3. Математические модели 105

4.3.1 Прогнозирование рецидива после радикальной цистэктомии с помощью программы распознавания образов 105

4.3.2. Прогнозирование рецидива опухоли после радикальной цистэктомии с помощью логистической регрессии 110

4.4. Определение факторов, влияющих на двухлетнюю безрецидивную выживаемость 115

Практические рекомендации 129

Актуальность проблемы. Рак мочевого пузыря является одной из актуальных проблем в урологии. В США, по данным на 2002 год, в структуре онкологической заболеваемости рак мочевого пузыря занимал 4 место у мужчин и 8 место среди женщин. В 2003 году было зарегистрировано 57 400 новых случаев рака мочевого пузыря, 12 500 больных умерли от этого заболевания (Soloway M.S., 2003). В России в 2001 году рак мочевого пузыря занимал 8 место среди мужчин и 10 место у женщин. За 2002 год в нашей стране выявлено более 12 тысяч больных раком мочевого пузыря. Почти 7,5 тысяч пациентов умерли от этого заболевания (Матвеев Б.П. с соавт., 2003).

В Петербурге в 2003 году злокачественными новообразованиями мочевого пузыря заболело 308 мужчин и 136 женщин. В структуре онкологической заболеваемости в нашем городе эти новообразования составили 4,1% среди мужчин и 1,4% среди женщин (Мерабишвили В.М., 2004). В 2002 году 260 больных в Петербурге умерло от опухоли мочевого пузыря (Чиссов В.И. с соавт., 2004).

От 20 до 40% пациентов имеют первоначально мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря или прогрессирование поверхностного рака. До 90% больных с мышечно-инвазивным раком без лечения умирают в течение 2 лет (Stein J.Р., Skinner D.G., 2003).

В среднем у 30% больных после радикальной цистэктомии наблюдаются отдаленные метастазы, а местный рецидив развивается у 2-19% больных (Madersbacher S., Studer U.E., 2002). К сожалению, рецидив после радикальной цистэктомии почти для всех пациентов означает смерть в течение нескольких месяцев. За последние годы в мире проведено значительное количество исследований, направленных на изучение различных факторов, влияющих на выживаемость и возникновение рецидива после радикальной цистэктомии. Однако по данным литературы эта проблема остается до конца не изученной.

Несмотря на прогресс ортотопического замещения мочевого пузыря,

около 30-40% таких больных могут страдать р; с^йв&йИ’АйМйЧААМот^вкания

(Sieers W., 2000). Создание ортотопического мочевого пузыря из сегмента кишки может приводить в раннем послеоперационном периоде к развитию динамической кишечной непроходимости, частота которой может достигать 30% (Game X. et al., 2001; Baumgartner R. et al., 2002) Кислотно-основные нарушения встречаются у 2-30 % больных с илеокондуитом (Hall М. et al., 1991; Madersbacher S. et al., 2003) и у 40-70% больных с ортотопическим мочевым пузырем (Poulsen A., Steven К., 1996; Studer U., Zingg Е., 1997; Stampfer D. et al., 1997; Cruz D., Huot S., 1997; Gerharz E. et al., 2003) Изменение естественного строения передней брюшной стенки, послеоперационные осложнения, нарушения мочеиспускания, потеря половой функции могут оказать негативное влияние на качество жизни больного после радикальной цистэктомии (Комяков Б.К. с соавт., 2003; Mansson A., Mansson W., 1999).

Следовательно, оценка факторов, влияющих на выживаемость и возникновение рецидива у больных после радикальной цистэктомии, раннее выявление и прогнозирование рецидива, исследование наиболее частых осложнений, расстройств мочеиспускания, оценка качества жизни у больных с различными способами деривации мочи представляются особенно актуальными у больных после радикальной цистэктомии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных раком мочевого пузыря, перенесших радикальную цистэктомию с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки.

1. Проанализировать выживаемость, наиболее частые осложнения у
больных после радикальной цистэктомии.

2. Выявить наиболее информативные признаки, позволяющие
прогнозировать рецидив заболевания и двухлетнюю безрецидивную
выживаемость. Разработать алгоритм прогнозирования рецидива рака мочевого
пузыря после радикальной цистэктомии

3. Оценить кислотно-основные и электролитные изменения у больных
после отведения мочи в сегмент подвздошной кишки.

Оценить и усовершенствовать методику наблюдения больных после радикальной цистэктомии.

Сравнить качество жизни больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру.

Научная новизна работы. Предложены два алгоритма прогноза рецидива опухоли после радикальной цистэктомии, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Оценена информативность и вклад отдельных признаков, имеющих прогностическое значение. Предложен дневник мочеиспускания для больных с ортотопическим мочевым пузырем. Впервые в стране для оценки результатов операции у больных после радикальной цистэктомии использован опросник, соответствующий современной концепции качества жизни в медицине.

Практическая значимость. С помощью прогностических алгоритмов возможно выявление больных с высоким риском рецидива после радикальной цистэктомии, которые могут рассматриваться как кандидаты для проведения адъювантной химиотерапии. Отработан комплекс лечебных мероприятий, позволяющих снизить частоту динамической кишечной непроходимости после радикальной цистэктомии. Усовершенствована схема наблюдения больных после радикальной цистэктомии с илеокондуитом и ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру с учетом развития кислотно-основных и электролитных нарушений. Показана необходимость увеличения частоты контрольных обследований для своевременной диагностики рецидива у больных из группы высокого риска.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Радикальная цистэктомия является наиболее эффективной операцией, у больных раком мочевого пузыря с опухолью, не распространяющейся за его пределы и без поражения лимфатических узлов. Операция обеспечивает двухлетнюю безрецидивную выживаемость 84,5% при опухоли, не вышедшей за пределы мочевого пузыря, и 78,3% у пациентов без поражения лимфатических узлов.

2. Разработанные алгоритмы позволяют прогнозировать рецидив опухоли
после радикальной цистэктомии с чувствительностью 100% и специфичностью
87,5-95%.

3. Глубина прорастания первичной опухоли и инвазия опухоли
(эндолимфатическая, внутрисосудистая и периневральная) являются
независимыми прогностическими факторами, влияющими на двухлетнюю
безрецидивную выживаемость.

4. Комплексное использование мероприятий, направленных на
предотвращение и устранение факторов, вызывающих патологическую
импульсацию из рецепторов брюшины, блокаду патологической импульсации,
рефлекторную стимуляцию кишечной моторики, нормализацию нарушенного
гомеостаза, профилактику и коррекцию циркуляторной гипоксии кишечной
стенки, позволяет свести до минимума риск развития динамической кишечной
непроходимости после радикальной цистэктомии.

Апробация и реализация работы. Материалы диссертации доложены на заседании Санкт-Петербургского урологического общества № 368 в декабре 2003 года. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, внедрено 1 рационализаторское предложение. Основные положения диссертации применяются на практике в клинике урологии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова и в урологических отделениях 442 окружного военного клинического госпиталя им. З.П.. Соловьева при обследовании и лечении больных раком мочевого пузыря.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, общего заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 184 источника, из которых 45 отечественных и 139 зарубежных. Работа изложена на 161 странице, машинописного текста, содержит 9 рисунков, 32 таблицы и 3 приложения.

Кислотно-основные и электролитные нарушения у больных после радикальной цистэктомии с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки

Кислотно-основные и электролитные нарушения относят к метаболическим нарушениям пациентов с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки. Кислотно-основные и электролитные нарушения зависят от выраженности абсорбции электролитов через стенку кишечного сегмента. Факторами, которые влияют на всасывание электролитов через стенку кишечного сегмента, являются отдел кишечника, площадь поверхности слизистой кишечного сегмента, время соприкосновения мочи с кишечным сегментом, концентрация растворов в моче, функция почек, кислотность и осмоляльность мочи (McDougal W., 1992).

Нарушения кислотно-основного состояния у больных с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки включают гипохлоремический и гиперхлоремический метаболический ацидоз.

Синдром гиповолемии, сопровождающийся метаболическим ацидозом, гипонатриемиеи, гипохлоремиеи и гиперкалиемиеи, характерен для тощей кишки и также носит название синдрома потери солей. Выраженность этих расстройств не позволяет использовать тощую кишку для отведения мочи (Hall М, et al., 1991; McDougal W., 1992; Stampfer D. et al., 1997; Mills R.D., Studer U., 1999).

Менее выраженные такие же расстройства возможны в раннем послеоперационном периоде у больных с отведением мочи в подвздошную кишку.

Значительно чаще у больных с отведением мочи в подвздошную кишку развивается гиперхлоремический метаболический ацидоз. Умеренный и выраженный метаболический ацидоз можно ожидать у 15-30% больных с илеокондуитом (Hall М. et al., 1991; Madersbacher S. et al., 2003). Вполне закономерно, что у больных с ортотопическим мочевым пузырем из подвздошной кишки с увеличением длины используемого сегмента и времени контакта мочи со слизистой кишечника случаи метаболического ацидоза возрастают до 40-70%. (Poulsen A., Steven К., 1996; Studer U., Zinng Е., 1997; Stampfer D. et al, 1997; Cruz D., Huot S., 1997; Gerharz E. et al, 2003). Тяжелый ацидоз будет встречаться у 2-5% больных с континентным отведением мочи только у больных с нарушением функции почек. Именно по этой причине нарушение функции почек является противопоказанием для ортотопического замещения мочевого пузыря.

Механизм развития метаболического ацидоза при отведении мочи в сегмент подвздошной кишки связан с адсорбцией аммония и хлорида (Koch М., McDougal W., 1985). Абсорбционные свойства сегмента кишечника при контакте с мочой могут изменяться со временем. Гистологически замечены атрофия слизистой и уменьшение высоты ворсин (Сидоров В.А. с соавт., 2003; Deane A. et al., 1984). Такие изменения, по мнению S. Akerlund с соавт. (1991) демонстрируют уменьшение адсорбции со временем. Хотя есть исследования, что эта способность к адсорбции не изменяется, несмотря на атрофию слизистой (Hall М. et al, 1993). Аналогично часть исследователей показывают уменьшение необходимости лечения ацидоза со временем после континентного отведения мочи с использованием сегмента подвздошной или толстой кишки (Thtiroff J. et al., 1988; Poulsen A.L., Steven K., 1996). Однако у отдельных пациентов продолжают встречаться значительные нарушения кислотно-основного и электролитного баланса даже через 25 лет после отведения мочи в кишечный сегмент (McDougal W., 1992).

Гипокалиемия более часто встречается при использовании толстого кишечника по сравнению с подвздошным сегментом (McDougal W.S., 1992). Подвздошный сегмент реабсорбирует некоторое количество калия, тогда как для толстой кишки это менее характерно. Гипокалиемия может развиваться при снижении функции почек вследствие нарушения реабсорбции в дистальных канальцах. Больные с использованием сегмента подвздошной кишкой для отведения мочи компенсируют потери калия почками, поэтому у пациентов с заместительной илеоцистопластикой гипокалиемия встречается очень редко. Следует иметь в виду, что ацидоз сопровождается выходом калия из клетки. Поэтому в интерстициальном пространстве и плазме крови может развиваться гиперкалиемия, а внутри клетки гипокалиемия. При снижении рН на каждые 0,1 концентрация калия увеличивается приблизительно на 0,6 ммоль/л (Г.Рут, 1984; Карпищенко А.И., 2001). Коррекция ацидоза будет устранять эти нарушения обмена калия.

Гипокальциемия достаточно редкое явление у больных с отведением мочи. Вообще, электролитные нарушения больше характерны для пациентов с уретеросигмостомиеи, когда используется сегмент кишечника значительной длины. Механизм возможной гипокальциемии — это вымывание кальция из костей вместе с карбонатом для компенсирования ацидоза, ингибирование реабсорбции кальция в почках при ацидозе, а также при снижении функции почек (McDougal W., 1992).

Пациент размещался на столе в положении переразгибания для лучшего обзора операционного поля. В мочевой пузырь устанавливался катетер Фолея. Выполнялась средне- и нижнесрединная лапаротомия с низким рассечением фасции прямых мышц живота непосредственно над поверхностью лонного сочленения. Выполнялось широкое иссечение брюшины вместе с урахусом. Перевязывали и пересекали семявыносящие протоки с обеих сторон в малом тазу.

Далее под нижнюю треть мочеточника с обеих сторон подводили диссектор, мочеточник брали на резиновый турникет. Мочеточники выделяли до их перекреста с подвздошными сосудами для профилактики нарушения васкуляризации и образования стриктуры анастомоза. Мочеточники пересекали вместе с парауретеральными тканями на 1,5-2 см выше их впадения в мочевой пузырь. Проксимальный конец перевязывался. Этот прием позволял дилатировать мочеточник, облегчая наложение уретероинтестинального анастомоза после цистэктомии. Выполнялась срочная биопсия дистального края мочеточника.

Брюшину рассекали в дугласовом пространстве и входили в слой между прямой кишкой и мочевым пузырем.

Дистальная диссекция выполнялась как при радикальной простатэктомии. Рассекали эндопельвикальную фасцию с обеих сторон, затем пересекали пубопростатические связки, прошивали, перевязывали и пересекали дорзальный венозный комплекс. Ниже верхушки простаты пересекали уретру и катетер Фолея. Выполнялась срочная биопсия дистального края пересеченной уретры. Если планировался илеокондуит, уретру ушивали. Свободный конец катетера Фолея оттягивали наверх, предстательная железа вслед за ним смещалась краниально. Тупо отделяли предстательную железу от прямой кишки. Ножки предстательной железы перевязывали и пересекали. Далее пересекали семявыносящие протоки, выделяли семенные пузырьки, перевязывая и пересекая кровоснабжающие их сосуды.

Продвигая обе руки навстречу друг другу, пальцами тупо заканчивали отслаивать мочевой пузырь с предстательной железой от прямой кишки. Приподнимая мочевой пузырь с простатой, определяли ножки мочевого пузыря. Скользя рядом с внутренней подвздошной артерией, указательным и средним пальцем тянули мочевой пузырь и предстательную железу медиально, обнажая латеральные ножки. Последние лигировали и пересекали. Затем перевязывали и пересекали задние ножки мочевого пузыря. Удаляли макропрепарат, включающий мочевой пузырь с окружающей клетчаткой, переходной складкой брюшины и урахусом, предстательную железу и семенные пузырьки.

Двухстороннюю лимфаденэктомию выполняли после цистэктомии. Границами лимфаденэктомии при радикальной цистэктомии являлись:

латерально — бедреннополовой нерв, дистально — бедренный канал, проксимально — пересечение мочеточника с общей подвздошной артерией, париетально — запирательная мышца и дно запирательной ямки ниже внутренних подвздошных сосудов, медиально — боковая стенка мочевого пузыря. Также удалялась жировая ткань с лимфатическими узлами медиальнее внутренних подвздошных сосудов (пресакральные лимфатические узлы).

Лимфаденэктомия в пределах указанных границ выполнялась единым блоком. При выполнении лимфаденэктомии для профилактики лимфоцеле все ткани перед удалением перевязывались или иссекались электроножницами. Для удобства мобилизации лимфатических узлов и их тотального иссечения крупные сосуды таза приподнимались с помощью векоподъёмников. В запирательной ямке особое внимание обращалось на целостность запирательного нерва. На завершающем этапе остающиеся на боковой стенке крупные сосуды и нервы были полностью скелетированы.

Доступ в рану выполнялся аналогично как у мужчин. Далее производили перевязку и пересечение круглой и широкой связки матки, подвешивающей связки яичника и сосудов яичника. Мочеточники лигировались и пересекались выше места впадения в мочевой пузырь. С помощью бережной медиальной тракции выделяли, перевязывали и пересекали фиброваскулярные ножки мочевого пузыря. Тугое тампонирование влагалища перед операцией значительно облегчало диссекцию латеральных ножек.

После того как латеральные ножки перевязывались дорзальный венозный комплекс прошивался дистально и проксимально аналогично как у мужчин и пересекался. Пубоуретральные связки сохранялись. После этого резиновый турникет проводили вокруг соединения мочевого пузыря с уретрой. Уретра пересекалась ножницами на 1 см от шейки мочевого пузыря, избегая рассечения тканей дорзальнее уретры или повреждения сосудов, нервов и поддерживающих связок влагалища. Затем накладывали швы на дистальную уретру для использования во время последующего ортотопического замещения мочевого пузыря.

После пересечения уретры по окружности острым путем входили в слой между мочевым пузырем и влагалищем. Диссекция продолжалась ретроградно вдоль поверхности влагалища до шейки матки. Кардинальная связка матки перевязывалась и пересекалась, затем шейка матки отсекалась по окружности от влагалища. Макропрепарат мочевого пузыря с маткой и придатками удалялся, и дефект влагалища ушивался непрерывным рассасывающимся швом 2/0.

На расстоянии 20 см от илеоцекального угла выделялся отрезок подвздошной кишки длиной 12-15 см, отсекался на зажимах Кохера. Непрерывность кишечника восстанавливалась анастомозом «конец в конец» узловым однорядным серозно-мышечным швом. Перфорировалось отверстие в брыжейке сигмовидной кишки каудальнее нижней брыжеечной артерии (в двух случаях — краниальнее нижней брыжеечной артерией). Через отверстие в брыжейке проводили левый мочеточник на правую сторону, оба мочеточника интубировали. Анастомоз левого мочеточника накладывали с проксимальным концом изолированного сегмента кишки способом «конец в конец», анастомоз правого мочеточника с противобрыжеечным краем проксимальной половины изолированного кишечного сегмента — способом «конец в бок». Дистальный конец сегмента выводился на переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области. Для этого в апоневрозе наружной косой мышцы живота делали крестообразный разрез, и фиксировали кондуит к апоневрозу. К передней брюшной стенке илеокондуит подшивали выворачивающими узловыми швами. Кроме этого, со стороны брюшной полости кондуит подшивали 2-3 швами к брюшине. Дефект в брыжейке подвздошной кишки ушивали узловыми швами.

Оценка мочеиспускания и результаты уродинамического исследования у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру

Мочеиспускание оценивалось у больных с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру в сроки не менее чем через один год после операции. Автор операции, представленной в нашем исследовании, считает, что окончательно оценивать эффективность операции формирования ортотопического мочевого пузыря относительно удержания мочи днем нужно через один год, а относительно удержания мочи ночью — через два года после операции, так как к этому времени достигаются наилучшие результаты (Studer U.E., Zingg, 1997; Madersbacher S., Studer U.E., 2002). Мы считаем, что два года слишком большой срок для оценки ночного недержания мочи. В исследовании оценка мочеиспускания осуществлялась по дневнику для больных с ортотопическим мочевым пузырем (Приложение 2).

Трое больных умерло в течение 12 месяцев после операции вследствие рецидива, и у двух больных отсутствует самостоятельное мочеиспускание из-за тотального недержания мочи. Поэтому мочеиспускание оценено у 18 пациентов. Все больные с ортотопическим отведением мочи вместо естественного позыва на мочеиспускание ощущали эквивалент позыва, описываемый ими как чувство тяжести внизу живота. Пациенты опорожняли мочевой пузырь, чувствуя эквивалент позыва, через определенные промежутки времени (по часам), вследствие наступающего подтекания мочи; мочеиспускание происходило при различном положении тела (табл. 10). Двое пациентов мочились исключительно сидя. После удаления катетера у этих больных отмечалось значительное количество остаточной мочи, и сидячее положение помогало им полностью опорожнять ортотопический мочевой пузырь. Постепенно остаточная моча исчезла, а привычка мочиться сидя осталась.

Только один больной субъективно оценивал, что он напрягает переднюю брюшную стенку менее чем в половине случаев. Остальные пациенты по данным дневника мочеиспускания все время напрягают мышцы живота. У всех больных присутствовала необходимость ночных мочеиспусканий от 1 до 3 раз за ночь. Среднее число мочеиспусканий составило 8 раз в сутки.

Тотальное недержание мочи наблюдалось у 2 пациентов (8,7%). У них отсутствовал акт мочеиспускания — моча вытекала по каплям.

Недержание мочи только во время сна выявлено у 8-ми больных (34,8%) и было самым частым нарушением мочеиспускания. У 2-х больных ночное недержание мочи имело не постоянный характер. У остальных 6 больных ночное недержание мочи отмечалось постоянно.

Увеличение количества мочи ночью у больных с ортотопическим мочевым пузырем может происходить вследствие повышенного образования мочи или из-за транспорта воды через стенку подвздошного сегмента внутрь резервуара. Статистически значимых различий (табл. 11) в дневном, ночном, суточном количестве мочи и объеме потребляемой жидкости за сутки у больных с ночным недержанием мочи и без ночного недержания мочи не выявлено. Это означает, что у больных с ночным недержанием мочи количество мочи ночью, а также днем и за сутки не больше, чем у больных без расстройств мочеиспускания.

Острая задержка мочи после удаления уретрального катетера наблюдалась у трех больных, в том числе у одного из этих пациентов развилась хроническая задержка мочи в позднем послеоперационном периоде, потребовавшая применения интермиттирующей катетеризации. Хроническая задержка мочи выявлена у 2 больных (8,7%), из них у одного с гигантской послеоперационной вентральной грыжей. Неоднократная острая задержка мочи наблюдалась у одного пациента со стриктурой уретрорезервуарного анастомоза.

Уродинамическое исследование нам удалось выполнить 16 больным с ортотопическим мочевым пузырем по Штудеру в силу того, что 3 больных умерло от рецидива рака мочевого пузыря в срок до 1 года, 2 пациентов отказались и 2 имели противопоказания к проведению этого исследования. Противопоказаниями являлось значительное количество остаточной мочи и стриктура уретрорезервуарного анастомоза. Для оценки уродинамического исследования (табл. 12) пациенты были разделены на три группы: больные с тотальным недержанием мочи, с ночным недержанием мочи и без расстройств мочеиспускания.

С целью исследования наличия вероятностной связи — между исследуемыми признаками и рецидивом опухоли у больных после радикальной цистэктомии нами был выполнен однофакторный корреляционный анализ с использованием аппарата непараметрической статистики. Выбор непараметрических критериев главным образом обусловлен дискретностью исследуемых независимых и зависимого признаков. При проведении исследования производились расчеты коэффициента корреляции Спирмена. Основой отбора признаков для проведения корреляционного анализа являлись результаты логического анализа и проверки гипотез о наличии статистически значимого различия в независимых выборках.

По всем представленным признакам (табл. 27) и наличием рецидива после радикальной цистэктомии получена прямая умеренная (коэффициент Спирмена от 0,3 до 0,7) статистически значимая (р 0,05) корреляционная связь. Только для признака «лимфоплазмоцитарная инфильтрация опухоли» корреляционная связь обратная (к= -0,36). Это означает, что ирритативные симптомы, гидронефроз, нарушение выделительной функции почек на внутривенной урографии, внутрисосудистая и эндолимфатическая инвазия опухоли, некрозы в опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, увеличение размера и глубины прорастания первичной опухоли, снижение степени дифференцировки и уменьшение выраженности лимфоплазмоцитарной инфильтрации вплоть до полного её» отсутствия повышают риск возникновения рецидива опухоли после радикальной цистэктомии.

Для построения математических моделей прогноза рецидива после радикальной цистэктомии нами использовались два метода: программа распознавания образов и логистическая регрессия из ППП Statistica v. 5.5. Оба метода используют только качественные значения признаков. Для формирования базы данных, которые обрабатывались с помощью указанных программ, использовалась кодировка признаков от 1 до 9 Перечень использованных признаков, их градации и коды градаций приведены в приложении 3.

Программа распознавания образов разработана фактически для классификации распознаваемого объекта, отнесения его к некоторому классу. Стратегия прогнозирования включает в себя ряд этапов, последовательно разделяя больных на группы. После введения в вычислительную машину данных о больных (обучающая выборка), происходит процесс моделирования феномена распознавания путем построения и выбора оптимального решающего правила, связывающего значение каждого признака с одним из исходов после радикальной цистэктомии: рецидивом опухоли или отсутствием рецидива. Проверка работоспособности выбранного решающего правила проводится на контрольной группе больных (экзаменационная выборка).

Обработка информации проводилась по двум программам: — с использованием всех введенных признаков («обобщающий портрет»); — с исключением малоинформативных признаков («минимизированное пространство признаков»).

В результате компьютерной обработки каждая градация признаков получила цифровое значение, отражающее его весовой вклад в принятие того или иного решения. Решение о прогнозировании рецидива принимается на основании арифметического суммирования этих значений весовых вкладов для градаций признаков, имеющихся у конкретного больного, и сравнением полученной суммы (\/) с пороговой величиной (Prg).

В каждой группе больных случайным образом сформированы обучающая и экзаменационная выборки. Полученная для компьютерной обработки матрица включала 43 наблюдения, каждое из которых характеризовалось 18 признаками, причем первый признак являлся классифицирующим (наличие или отсутствие рецидива после радикальной цистэктомии).

В процессе обработки информации по программе создания «обобщающего портрета» и с минимизацией пространства признаков были определены весовые значения градаций признаков. Более адекватным для решения поставленных задач представляются результаты обработки с минимизацией пространства признаков, при которых программно исключен ряд признаков, как малоинформативных и не влияющих на прогноз.

источник

Удаление мочевого пузыря с опухолью

В большинстве западных стран радикальная цистэктомия является стандартом лечения инвазивного РМП [1, 2]. Возрастает интерес к теме качества жизни в виде разработки подходов по сохранению мочевого пузыря путем внедрения лучевой терапии и химиотерапии. Выбор метода лечения определяется общим состоянием и возрастом больного, так же, как и тип отведения мочи при цистэктомии сохраняется у молодых пациентов без сопутствующей патологии и при удовлетворительном общем состоянии.

В недавно проведенном многофакторном анализе акцентировалось внимание на определении оценки общего здоровья у больных до назначения и выполнения им операции; продемонстрирована связь между сопутствующей патологией, осложнениями и выживаемостью после осуществления радикальной цистэктомии [3].

На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при назначении цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, у больных в возрасте старше 80 лет [3]. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник, выявлено, что выполнение цистэктомии у больных в возрасте старше 80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Ряд пациентов этой группы в дальнейшем с успехом подверглись выполнению процедуры по созданию неоцистиса, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [4].

Сроки и задержка в выполнении цистэктомии

При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенном РМП установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81% против 52%) [5].

Задержка в выполнении цистэктомии влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи. При переходно-клеточном РМП среднее время с момента постановки диагноза до проведения цистэктомии составило 12,2 месяца при создании нового мочевого пузыря и 19,1 – при формировании подвздошного кондуита. Это было наиболее выражено у тех больных, у которых диагностировали инвазивный РМП, ограниченный мочевым пузырем; у пациентов с новым мочевым пузырем среднее время до операции составило 3,1, а при формировании подвздошного кондуита – 15,1 месяцев [6].

Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого были зарегистрированы значительно лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени [7].

Традиционно радикальную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с инвазивным РМП Т2–Т4а, N0–Nx, М0 [1]. К другим показаниям относят наличие поверхностных опухолей высокого риска и рецидивных поверхностных опухолей, карциномы in situ, резистентной к вакцине БЦЖ, T1G3-опухолей, распространенной папиллярной опухоли, которая не поддается контролю с помощью ТУР и внутрипузырной терапии.

Цистэктомия спасения показана больным, не ответившим на консервативную терапию, при рецидивах, развившихся после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей (плохо отвечающих на проведение ХТ и ЛТ) и только с паллиативной целью, например, при формировании свища, возникновении боли и рецидивирующей макрогематурии.

Техника выполнения и объем операции

Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря и прилегающих органов, таких как предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матка и придатки – у женщин [8]. Целесообразность удаления предстательной железы у мужчин и расширения операции до уретерэктомии и резекции стенки влагалища у женщин была поставлена под сомнение [9, 10].

Опубликованы результаты ряда исследований с длительным периодом наблюдения по применению техники цистопростатэктомии с частичным сохранением предстательной железы у мужчин с ограниченными опухолями [11, 13]. Рандомизированные исследования по сравнению данных у больных с/без сохранения части предстательной железы отсутствуют, кроме того, их проведение является достаточно трудоемким. Результаты выполненных аутопсий, так же как и случайное обнаружение рака предстательной железы (РПЖ) при осуществлении цистопростатэктомии, позволяют предположить, что приблизительно 23-54% пациентов, подвергшихся цистопростатэктомии, имеют РПЖ. До 29% этих случаев рака могут быть клинически значимыми, локально рецидивировать и даже метастазировать после выполнения радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы [14–16].

Кроме того, при осуществлении радикальной цистопростатэктомии в 32 и 33% наблюдений был выявлен переходно-клеточный РПЖ (у 69 из 240 и 77 из 235 больных соответственно) [15, 17]. В другом исследовании у 50 (41%) из 121 пациента, которым проводили цистопростатэктомию по поводу переходноклеточного рака, случайно был обнаружен РПЖ. Двадцать четыре (48%) из этих 50 опухолей были клинически значимыми. В том же исследовании у 58 (48%) из 121 пациента обнаружили переходно-клеточный РПЖ, у 19 (33%) из них была поражена верхушка предстательной железы [18]. В целом в указанных выше исследованиях только у 26–33% больных, которым проводили цистопростатэктомию по поводу РМП, гистологическое исследование не показало ни РПЖ, ни переходно-клеточного РПЖ.

Тем не менее в группе, состоящей из 31 пациента, где решение о сохранении семенных пузырьков и капсулы предстательной железы принималось строго по индивидуальным показаниям, онкологический риск был незначительным при высокой вероятности сохранения потенции [19].

Радикальная цистэктомия подразумевает выполнение регионарной лимфодиссекции. Солидное число работ посвящено объему лимфаденэктомии. Что касается клинического значения этих результатов, то они довольно противоречивы. В ретроспективных исследованиях, посвященных выполнению расширенных лимфаденэктомий (удаление запирательных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов (ЛУ), пресакральных и ЛУ в области бифуркации аорты), отмечено улучшение выживаемости у больных инвазивным РМП. Однако терапевтическое значение лимфодиссекции по-прежнему остается невыясненным, стандарты ее также пока не определены [20–22].

Существует ряд определенных исследований, посвященных выполнению лимфаденэктомии [23, 24], в которых как ретроспективно, так и проспективно продемонстрирован тот факт, что если ЛУ в малом тазе у больных РМП не поражены, то и вне полости малого таза они также остаются неизмененными. Кроме того, выживаемость без прогрессирования, так же как и общая выживаемость, может коррелировать с числом удаленных при операции ЛУ. В ретроспективных исследованиях показано, что для адекватной оценки поражения ЛУ и улучшения общей выживаемости необходимо удаление более 15 ЛУ [21, 24, 25]. В этих исследованиях индивидуальные различия в числе ЛУ малого таза и забрюшинных ЛУ, а также сложности морфологического исследования во внимание не принимались [20].

Следует удалять дистальный сегмент мочеточника (длина не определена), а в случаях выявления CIS – выполнять замороженный срез для оценки краев резекции [8, 26]. Осуществление уретерэктомии рекомендуется при наличии позитивных краев резекции на уровне уретры в любом месте удаленного препарата мочевого пузыря (независимо от пола) в тех случаях, если первичная опухоль локализуется в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (у женщин) или инфильтрирует предстательную железу – у мужчин [1, 27, 28].

Лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия

Лапароскопическую и робот-ассистированную лапароскопическую цистэктомию (РАЛЦ) можно выполнять вне зависимости от пола пациента [29, 30]. В некрупном исследовании проводили и цистэктомию, и лимфаденэктомию в соответствии с техникой, применяемой в цистэктомии и передней экзентерации малого таза уже несколько десятилетий [31]. Тем не менее данные техники остаются экспериментальными, поскольку описано еще недостаточное число случаев, не получены данные об отдаленных онкологических и функциональных результатах и возможен допуск ошибки в выборке [32, 33].

Выполнение лапароскопической интракорпоральной деривации с робот-ассистированием или без него осуществляли только в исследованиях с небольшим числом пациентов [32, 34]. Несмотря на доступное современное техническое оснащение, это сложная и длительная операция, поэтому она должна рассматриваться как экспериментальная. Возможными методами хирургического лечения являются лапароскопическая цистэктомия и тазовая лимфодиссекция (с робот-ассистированием или без него) с выполнением экстракорпоральной деривации мочи (УД 3).

Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии

С учетом анатомической точки зрения после выполнения цистэктомии существует 3 альтернативных подхода:

• наружное отведение на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия), подвздошно-кишечный или толстокишечный резервуар и различные формы удерживающего резервуара;

• отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря);

• отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например уретеро(илео)ректостомия.

Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, в том числе желудок, подвздошную, толстую кишку и аппендикулярный отросток [36]. В ряде исследований сравнивали некоторые аспекты качества жизни, такие как сексуальная функция, удержание мочи и внешний вид, при различных способах отведения мочи. Тем не менее необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных изучению предоперационной стадии опухоли и функционального статуса, социально-экономического статуса, времени до выполнения операции и т. д.

Подготовка к хирургической операции

Для проведения цистэктомии необходимо выполнение точно таких же подготовительных процедур, как и при других полостных операциях. В случае использования для отведения мочи участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) следует прежде всего определить их длину/размер и патофизиологические свойства при накоплении мочи [37].

Несмотря на осуществление резекции ЖКТ и наложение анастомоза, не обязательно проводить очистку кишечника перед операцией [38]. Более того, время восстановления ЖКТ удалось сократить благодаря раннему началу двигательных упражнений и приема пищи, а также стимуляции ЖКТ при помощи метоклопрамида и жевательной резинки [39].

Пациентов, подвергшихся операции по отведению мочи, необходимо побуждать к изучению информации о методе отведения и обучать практическому использованию этого метода.

Противопоказаниями к применению более сложных способов деривации мочи служит наличие:

• тяжелых неврологических и психических расстройств;

• неблагоприятного прогноза для жизни;

• нарушений функции печени или почек;

• переходно-клеточного рака края мочеиспускательного канала или других краев резекции.

Относительными противопоказаниями, специфичными для создания ортотопического неоцистиса, являются получение высоких доз предоперационной ЛТ, возникновение стриктуры мочеиспускательного канала и тяжелой несостоятельности уретрального сфинктера [40–42].

Уретерокутанеостомия

Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку – наиболее простой способ наружного отведения. Эта процедура считается безопасной, поэтому ее выполнение является предпочтительным у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов, при необходимости осуществления суправезикального отведения мочи [43, 44].

Тем не менее ряд исследователей доказали возможность применения альтернативных способов влажного и сухого вариантов деривации мочи, включая создание ортотопического неоцистиса у тщательно отобранных пожилых больных [4].

Технически возможно выполнение как трансуретеро-уретерокутанеостомии (один мочеточник, который короче, анастомозируется с другим, последний уже выводится на переднюю брюшную стенку), так и выведение обоих мочеточников напрямую на переднюю брюшную стенку. В связи с небольшим диаметром конца мочеточника стеноз выходного отверстия наблюдается чаще, чем при кишечных стомах [43]. В недавнем ретроспективном сравнении короткого и среднего (16 мес.) периодов наблюдения частота осложнений, связанная с деривацией мочи, была достоверно ниже при выполнении уретерокутанеостомии по сравнению с таковой при формировании подвздошно- или толстокишечного резервуара [45]. Тем не менее, несмотря на небольшое число доступных сравнительных данных, на основании более ранних результатов и клинического опыта можно предположить более частое развитие стриктур на уровне кожи и восходящую инфекцию мочевыводящих путей после создания подвздошно-кишечного резервуара. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивали различные формы кишечной деривации мочи, при создании подвздошно-кишечного резервуара зафиксировано меньшее количество поздних осложнений по сравнению с таковым при комбинированном абдоминальном резервуаре или ортотопическом мочевом пузыре.

Подвздошно-кишечный резервуар (кондуит)

Еще одним методом деривации мочи служит формирование подвздошно-кишечного резервуара с хорошо известными предсказуемыми результатами. Тем не менее практически у 48% больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза, наложенного между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы [46].

Среди наиболее распространенных поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24% случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних отделов мочевыводящих путей (до 30 % случаев) [47–49].

В Бернском исследовании 131 больного со временем наблюдения минимум 5 лет (медиана наблюдения – 98 мес.) повышение частоты развития осложнений отмечалось при увеличении периода наблюдения [47]: уровень осложнений повысился с 45% на 5-м году наблюдения до 94% – при наблюдении в течение > 15 лет. В последней группе у 50 и 38% больных зафиксировано появление изменений мочевыводящих путей и уролитиаза соответственно.

Отведение мочи посредством формирования уретерокутанеостомы

Низкое давление в выделенном подвздошно-кишечном резервуаре можно использовать при отведении мочи на кожу методом самостоятельной катетеризации; также описаны желудочные, илеоцекальные карманы и карманы из сигмовидной кишки [50–52]. Кроме того, возможно применение различных антирефлюксных методов [8]. У большинства пациентов резервуары нормально функционируют днем, в ночное время способность к удержанию мочи сохранена у 93% [53]. При ретроспективном анализе данных более чем 800 больных стеноз анастомоза развился у 23,5% пациентов при использовании аппендикулярного отростка и у 15% – с втягивающимся выводящим подвздошно-кишечным соском. Формирование конкрементов в кармане наблюдалось у 10% больных [53–55].

В небольшой группе женщин, которым проводилась предшествующая ЛТ, подтекание анастомоза и его стеноз зарегистрированы в 18% (8 из 44) случаев [56].

Мочеточнико-толстокишечная деривация

Наиболее старым и распространенным методом отведения мочи является создание рефлюксного (в дальнейшем предложен антирефлюксный) соединения мочеточников и целостного ректосигмоидного сегмента – уретеро(ректо)сигмостомия [57, 58].

В связи с наличием высокого риска развития инфекций мочевыводящих путей и рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело [59, 60].

Частые случаи дефекации и острое недержание явились дополнительными побочными эффектами, вызванными выполнением данного метода отведения мочи. Однако возникновения данных осложнений можно избежать при помощи осуществления интерпозиции сегмента подвздошной кишки между мочеточниками и сигмовидной кишкой, что приводит к уменьшению или полному исключению прямого контакта уротелия, слизистой оболочки толстой кишки с калом и мочой [61].

Создание ортотопического неоцистиса

Ортотопическое замещение мочевого пузыря мочеиспускательным каналом в настоящее время является наиболее применяемым методом деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. В современных работах сообщается о безопасности и удовлетворительных отдаленных результатах использования данного метода. В некоторых крупных клиниках этот метод является стандартным методом отведения мочи у большинства больных, подвергающихся цистэктомии [1, 42, 62]. В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще применяют терминальный отдел подвздошной кишки, опыт использования толстой кишки, включая слепую и сигмовидную кишку, значительно меньше [1].

Для создания анастомоза между пустым резервуаром и мочеиспускательным каналом требуются напряжение мышц брюшного пресса, релаксация сфинктера и кишечной перистальтики. Ранние и поздние осложнения развиваются у 22% больных [63, 64]. В исследованиях, содержащих анализ данных 1054 и > 1300 пациентов, поздние осложнения включали дневное и ночное недержание мочи (8–10 и 20–30% соответственно), стеноз анастомоза между кишкой и мочеточником (3–18%), задержку мочи (4–12%) как среди мужчин, так и среди женщин, метаболические расстройства и дефицит витамина В12 [42, 65]. В недавно проведенном исследовании, в котором сравнивали контроль опухолевого заболевания и частоту развития рецидивов в новом мочевом пузыре и в резервуарах, различий в выживаемости между группами не отмечено [66]. Возникновение рецидивов в новом мочевом пузыре в зоне резекции мочеиспускательного канала встречается крайне редко (1,5–7% случаев независимо от пола) [42, 67]. Эти результаты показывают, что применение данного метода не влияет на онкологические результаты цистэктомии. Улучшение качества жизни при сравнении с неудерживающими методами отведения мочи остается спорным вопросом [68–70].

Описаны разнообразные методы профилактики рефлюкса мочи в верхние отделы мочевых путей. К ним относят создание простого изоперистальтического туннеля, инвагинацию подвздошной кишки, субсерозную имплантацию насадки в подвздошно-кишечный сегмент, которая постепенно сужается, и прямую подслизистую или субсерозную имплантацию мочеточников [55, 64]. Применение любого из этих методов позволяет избежать развития рефлюкса в течение длительного периода наблюдения.

Таким образом, стандартная радикальная цистэктомия у пациентов мужского пола с опухолями мочевого пузыря включает удаление всего мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, дистальной части мочеточников (длина удаляемого сегмента не определена) и соответствующих ЛУ – границы не определены (УД 2b). В настоящее время невозможно дать рекомендации по какому-либо типу деривации мочи. Однако во многих центрах предпочитают создание подвздошно-кишечного ортотопического мочевого пузыря и подвздошно-кишечного резервуара, в зависимости от имеющегося клинического опыта [9, 71]. У отдельных пациентов выполнение уретерокутанеостомы – хирургически наиболее легко осуществимый тип отведения мочи (УД 3). Рекомендации относительно радикальной цистэктомии и отведения мочи см. ниже, в разделе Рекомендации по осуществлению деривации мочи.

Осложнения и смертность

В последнем всестороннем исследовании представлены данные по отсроченным результатам лечения 154 больных: периоперационная летальность составила 3%, частота ранних осложнений, развившихся в течение первых 3 мес. с момента операции, – 28% [62, 65]. Возникновение поздних осложнений обычно было связано с методом деривации мочи (см. выше).

Ранние осложнения, вызванные выполнением радикальной цистэктомии при неинвазивном РМП (при высоком риске прогрессирования болезни), были схожи по характеру и частоте с осложнениями, возникшими после осуществления операции по поводу инвазивного РМП [72]. В целом более низкую частоту развития осложнений и смертности отмечали у хирургов, обладающих большим опытом проведения подобных операций, и в соответствующих клиниках [73].

Выживаемость

Результаты исследований продемонстрировали хорошие показатели выживаемости.

• При анализе результатов лечения 888 больных, подвергшихся цистэктомии и лимфаденэктомии по поводу РМП, которые были получены из общей базы нескольких клиник, 5-летняя безрецидивная выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 58 и 66% соответственно [74].

• В крупном исследовании, посвященном анализу данных 1054 больных, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость составили 68 и 66%, а 10-летняя – 60 и 43% соответственно [2].

• В другом исследовании у пациентов с метастазами в регионарные ЛУ показатели 10-летней общей выживаемости и выживаемости, связанной с заболеванием, равнялись 20,9 и 27,7% соответственно [75]. В этой группе больных при опухолях рТ3а общая выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 49,1 и 72,9%, а при опухолях, не ограниченных мочевым пузырем, – 22,8 и 33,3% [75].

• Еще в одном исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с опухолями рТ1 составила 76 %, рТ2 – 74 %, рТ3 – 52 % и рТ4 – 36 % [76]. Установлено, что единственными независимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, являются размер, стадия опухоли и поражение метастазами регионарных ЛУ [77].

УД – уровень доказательности

Рекомендации

Рекомендации по проведению радикальной цистэктомии

* Степень рекомендаций повышена после достижения консенсуса рабочей группой.

Рекомендации по осуществлению деривации мочи

источник

В целом функция мочевыводящей системы состоит в образовании и выведении мочи, что обеспечивает выведение продуктов распада жизнедеятельности организма и регулировку водного баланса. В этом процессе важнейшая физиологическая роль принадлежит почкам, где фильтруется кровь и образуется моча. Почки участвуют в поддержании постоянства концентрации активных веществ в крови, электролитного и кислотно-щелочного баланса, экскретируют продукты белкового обмена, принимают участие в процессах метаболизма углеводов и липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной жидкости.
Далее образовавшаяся моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, где она накапливается до возникновения позыва к мочеиспусканию.
Мочевой пузырь должен опорожняться регулярно, приблизительно каждые 3-4 часа в течение дня. Количество мочеиспусканий в сутки зависит от различных причин, таких, как климатические условия, водно-питьевой режим человека, физиологическая активность и объем мочевого пузыря.
Мочевой пузырь – это полый орган, окруженный мышцами. Он расположен в нижней части брюшной полости. Внутреннее отверстие мочевого пузыря заканчивается круговой мышцей (сфинктером), которая препятствует свободному истечению мочи из мочевого пузыря.
Наружное отверстие мочевого пузыря соединяется с мочевым пузырем с помощью уретры (или мочеиспускательного канала). У женщин длина уретры составляет 3-5 см, и ее наружное отверстие располагается перед входом во влагалище, ниже клитора.
У мужчин уретра начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием на вершине головки полового члена. Уретра образует S-образный изгиб, и ее длина составляет 20-23 см. У мужчин уретра делится на три части: простатическую, перепончатую (мембранозную) и губчатую (пенильную). Простатический отдел проходит через предстательную железу, на задней стенке которой расположен семенной бугорок. Учитывая, что у мужчин мочеиспускательный канал выполняет две функции (вывод мочи из мочевого пузыря наружу и вывод спермы при половом акте), именно в этот отдел канала открываются семявыносящие протоки и протоки предстательной железы. Перепончатый отдел является самой узкой частью мочеиспускательного канала, которая проходит через мышцы таза. Далее начинается губчатая часть (самая длинная – около 15 см), которая окружена кавернозным телом и идет до наружного отверстия.
Мочеиспускание – периодически наступающий рефлекторный акт опорожнения мочевого пузыря. Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения и фазу выделения мочи. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар, и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале, и препятствует истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, одновременно наступает расслабление сфинктера и уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале.
В осуществлении мочеиспускания основное участие принимают гладкие мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; поперечнополосатые мышцы наружного сфинктера и брюшного пресса имеют меньшее значение. Функция указанных мышц координируется нервной системой.
Гладким мышцам мочевого пузыря присущи автономные свойства сохранения тонуса и аккомодации к поступающей в полость пузыря моче. Это создает постоянство внутрипузырного давления на уровне, не препятствующем опорожнению верхних мочевых путей. Внутренний сфинктер мочевого пузыря, мышечный слой заднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин и всего канала у женщин являются продолжением гладких мышц стенки пузыря. Это определяет их функцию. Удерживание мочи внутренним сфинктером есть проявление автономного, не зависящего от нервной системы, тонуса, присущего гладким мышцам мочевого пузыря. Раскрытие шейки пузыря во время мочеиспускания возникает не от расслабления внутреннего сфинктера, а в связи с сокращением пузыря.
Роль наружного сфинктера в удержании мочи обнаруживается лишь при чрезмерном наполнении пузыря или нарушении внутреннего его жома (при простатэктомии). Сокращение наружного сфинктера может быстро (в 1—2 сек.) прервать мочеиспускание, тогда как силой пузырной мышцы (детрузора) это достигается за 10-15 сек. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте мочеиспускания в случае ослабления сократительной способности мышц мочевого пузыря.
Регулирующая роль нервной системы в акте мочеиспускания осуществляется рядом рефлексов. При наполнении мочевого пузыря (300-350 мл.) вследствие растяжения его стенок происходит раздражение заложенных в них механорецепторов. В чувствительных волокнах тазовых нервов возникают афферентные импульсы, которые поступают в спинальные центры мочеиспускания. Из бокового рога сегментов S II-SIV по тазовым нервам эфферентные импульсы возвращаются к мышце мочевого пузыря. Сокращение мышц дна пузыря и шейки приводит к укорочению и открытию последней. Мочевой пузырь приобретает шаровую форму и силой всей мускулатуры создает давление (до 60 см. вод. ст.), достаточное для его опорожнения. К этому времени от моторных невронов переднего рога S II-SIV через срамные нервы передается импульс, расслабляющий наружный свинктер. Моча, поступающая в мочеиспускательный канал, является дополнительным рефлекторным возбудителем, способствующим завершению акта мочеиспускания. Затем закрывается внешний сфинктер, а прекращение сокращения пузырной мышцы ведет к удлинению и смыканию шейки пузыря. Двигательные нервы мочевого пузыря относятся к парасимпатической нервной системе. Симпатическая иннервация, выполняя в отношении пузыря трофические функции, практически у здорового человека не влияет на акт мочеиспускания.
На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации – centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров — двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации.
Дневной диурез (суточное количество мочи) у взрослых в норме составляет 1500-2000 мл, у детей он зависит от возраста ребенка: 1 неделя – 250 мл, 1 месяц – 320 мл, 12 месяцев – 450 мл, 2-5 лет – 520 мл, 5-8 лет – 700 мл, 8-11 лет – 850 мл, 11-15 лет – 1100 мл. Нормальная емкость мочевого пузыря у взрослых составляет от 250 до 600 мл, при патологических состояниях количество мочи может достигать нескольких литров.
Общими показаниями для отведения (кишечной деривации) мочи являются:
• рак мочевого пузыря (в основном инвазивная форма);
• экстрофия мочевого пузыря;
• травмы мочевого пузыря, интерстициальный цистит в случае безуспешного консервативного лечения и (или) с исходом в сморщивание;
• туберкулез мочевого пузыря с исходом в его сморщивание;
• гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь;
• травмы уретры с формированием ее протяженной облитерации при наличии противопоказа¬ний к выполнению реконструктивных пластических операций.
Общими противопоказаниями к основным кишечным видам отведе¬ния мочи служат: нарушения функций печени и почек; короткая ожидаемая продолжительность жизни больного и др.
При планировании отведения (деривации) мочи принимаются во внимание следующие моменты: характер основного заболевания; пол, возраст и соматическое состояние пациента; функциональное состояние верхних мочевых путей; выбор отдела желудочно-кишечного тракта для создания мочевого резервуара; определение методики уретерокишечного анастомоза; необходимость предупреждения метаболических расстройств.
Для деривации мочи могут быть использованы практически все отделы желудочно-кишечного тракта за исключением двенадцатиперстной кишки, а именно: желудок, тощая кишка, подвздошная кишка, илеоцекальный сегмент, различные отделы толстой кишки.
В ФГУ НИИ урологии Росздрава была разработана рабочая классификация типов деривации мочи.

Классификация типов деривации мочи

1. Отведение мочи в непрерывный кишечник:
1.1. Уретеросигмостомия, классический вариант;
1.2. Уретеросигмостомия с формированием резервуара из сигмовидной кишки по методикам Mainz pouch II и Hassan.
2. Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника:
2.1. Нефростомия;
2.2. Уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией;
2.3. Уретерокутанеостомия.
3. Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома):
3.1. Илеокондуит – операция Bricker;
3.2. Колонкондуит — операция Mogg.
4. Накожное отведение мочи в континентный резервуар («сухая» стома):
4.1. Операция Kockpouch;
4.2. Операция Mainz pouch I;
4.3. Операция Indiana pouch;
4.4. Операция Н. AbolEnein.
5. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре:
5.1. Гастроцистопластика;
5.2. Илеоцистопластика;
5.3. Сигмоцистопластика;
5.4. Ректоцистопластика.
В зависимости от метода отведении мочи формируются различные виды уростом.

Классификация уростом

1. По расположению на теле пациента:
1.1. Поясничная область – нефростома;
1.2. Абдоминальная;
1.3. Надлобковая область – цистостома.
2. По методу формирования:
2.1. Одноствольная;
2.2. Двуствольная.
3. По технике формирования:
3.1. «Плоская»;
3.2. «Столбиком».
4. По наличию или отсутствию контролируемого оттока мочи:
4.1. «Влажная» стома;
4.2. «Сухая» стома.
5. По использованному сегменту кишки:
5.1. Илеостома
5.2. Колостома «влажная» стома;
5.3. «Сухая» стома для катетеризации (для создания континентного резервуара используются сегменты подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки, сигмовидной кишки).
6. По клиническому прогнозу:
6.1. Временная;
6.2. Постоянная.

Метод отведения мочи в непрерывный кишечник включает уретеросигмостомию и накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника.
Уретеросигмостомия – метод отведения мочи, при котором создается анастомоз мочеточников с сигмовидной кишкой. Основными проблемами при деривации мочи в непрерывный кишечник путем уретеросигмостомии с формированием резервуара или без него являются: развитие рефлюкса и острого пиелонефрита, прогрессирование хронического пиелонефрита со снижением функции почек и возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, стриктура анастомоза мочеточника с сигмовидной кишкой, неудержание мочи, особенно в ночное время, выраженные метаболические расстройства и гиперхлоремический ацидоз.
Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника включает формирование нефростомы, уретероуретроанастомоза; применение уретерокутанеостомии.
Нефростома устанавливается путем чрескожной пункционной нефро-стомии. При этом дренаж вводится непосредственно в лоханку. Показанием к проведению данного метода является обструкция мочеточника, в частности, наличие стриктуры и облитерации мочеточника, сгустка крови, конкремента, опухоли мочеточника, нарушающих отток мочи из почки. Установка нефростомы, в основном, выполняется как временный метод отведения мочи.
Уретерокутанеостомия – это метод деривации, при котором мочеточник непосредственно выводится на кожу. В случае уретероуретроанастомоза выполняется анастомозирование мочеточников с дальнейшим выведением дистального отдела одного из них на переднюю брюшную стенку. Такие операции, как уретерокутанеостомия и уретероуретроанастомоз, постепенно вытесняются из урологической практики из-за неудовлетворительных отдаленных результатов, плохого качества жизни, гибели большинства больных от хронической почечной недостаточности и уремии.
Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома) – метод, при котором отведение мочи выполняется через резецированный участок кишечника, к проксимальному концу которого подшиваются мочеточники, а дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку. Отведение мочи в кондуит производится в тех случаях, когда имеются противопоказания к континентным формам деривации мочи. Этот тип деривации мочи чаще выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и при плохом прогнозе основного заболевания. Для создания кондуита может использоваться как подвздошная, так и толстая кишка (илеоцекальный сегмент, сегмент поперечно-ободочной кишки, сигмовидная кишка). У взрослых пациентов принципиального различия нет, оба типа кишечника применяются в равной степени. У детей при выборе кишечного сегмента для кондуита предпочтение следует отдавать толстой кишке.
Операция Брикера или илеокондуит является одним из наиболее простых и широко используемых в мире методов отведения мочи. Деривация мочи в кишечный кондуит характеризуется небольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, смена мочеприемника не представляет большой проблемы для пациента или его родственников, техника операции хорошо разработана и достаточно широко используется. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при этой операции не выполняется. Однако этот тип отведения мочи имеет свои недостатки: восходящий пиелонефрит; стеноз устьев мочеточников; образование камней в кондуите; стеноз кожной стомы; развитие парастомальной грыжи. В отдаленные сроки после операции (спустя годы) возможно снижение функции почек. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечаются: несостоятельность уретерокишечного анастомоза (в 2-4% случаев), развитие острого пиелонефрита (в 3% случаев), раннее кровотечение из кондуита (у 2% пациентов), некроз (инфаркт) кондуита (у 2% пациентов). Среди поздних осложнений преобладают следующие: хронический пиелонефрит (у 18% пациентов), стриктура уретерокишечного анастомоза (у 8% пациентов), образование камней в почках (у 7% пациентов), стеноз кожной стомы и парастомальные грыжи (у 24% пациентов). При длительных сроках наблюдения за больными, превышающими 20 лет, отмечено, что у 60% пациентов выявляется нарушение функции верхних мочевых путей, а у 7% пациентов снижение функции почек достигает такой степени, что им необходимо проведение гемодиализа. При отведении мочи в илеокондуит у детей, с течением времени, по мере взросления, количество поздних осложнений может возрастать до 86%, что обусловлено возникающими метаболическими нарушениями, пиелонефритом, нарушением роста ребенка.
Таким образом, преимуществами кишечного кондуита являются: простота выполнения и небольшое время операции (что легче переносится пожилыми и ослабленными больными), отсутствие необходимости создания антирефлюксной защиты мочеточников (что снижает вероятность развития стриктуры уретерокишечного анастомоза). Метаболические расстройства, как правило, при этом типе деривации мочи не выражены, а использование кишечного кондуита позволяет сохранить функцию почек, что особенно важно при показаниях к деривации мочи у больных с хронической почечной недостаточностью.
Проблемами отведения мочи на кожу без континенции являются: образование камней в кондуите; возникновение инфекции при использовании дренажных трубок с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; появление в результате наличия «влажной» стомы мацерации кожи, дерматитов и эрозий, что отрицательно влияет на качество жизни больных.
Для решения данных проблем, а именно: сохранения функции почек и улучшения качества жизни, применяются резервуары из изолированного сегмента слепой кишки с использованием мочеудерживающей стомы.
Накожное отведение мочи в мочеудерживающий (континентный) резервуар («сухая» стома) предусматривает создание, в отличие от «влажной стомы» из различных отделов кишечника, резервуара для сбора мочи, опорожнение которого производится через сформированную стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Наличие клапана для удержания мочи позволяет пациенту оставаться сухим. Для отведения мочи используются катетеры, пациент сам на протяжении дня выполняет аутокатетеризации.
Для создания континентных резервуаров используются подвздошная кишка, правые отделы толстой кишки, сигмовидная кишка. Наиболее часто используются операции Kock pouch, Indiana pouch, Mainz pouch I.
Критериями отбора пациентов для формирования континентных резервуаров являются:
• уровень физического и умственного состояния пациента, который должен позволять выполнить самокатетеризацию резервуара;
• уровень креатинина сыворотки крови, который не должен превышать 0,19 ммоль/л;
• отсутствие воспалительных заболеваний кишечника;
• достаточная длина кишечника, позволяющая выполнить резекцию кишечного сегмента необходимой длины для создания резервуара.
Для создания «сухой» стомы могут использоваться: аппендикс (принцип Митрофанова), инвагинация сегмента подвздошной кишки, баугиниевая заслонка с пликацией сегмента подвздошной кишки, приводящий сегмент подвздошной кишки с пликацией, искусственные сфинктеры, что определяется выбранной методикой операции, характером ранее произведенных операций, например аппендэктомии.
Общими требованиями к континентному механизму являются: универсальность применения, надежность, возможность повторного выполнения, малое количество осложнений.
Частота ранних осложнений отведения мочи в континентный резервуар составляет от 2,8% до 4%, поздних осложнений – от 18% до 36,3%. Среди ранних осложнений чаще встречаются такие, как несостоятельность межкишечного анастомоза и шва резервуара, механическая кишечная непроходимость, кровотечение, некроз катетеризационного клапана, тромбоэмболия. Поздними осложнениями отведения мочи в континентные кондуиты являются: разрыв резервуара, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит, образование камней в резервуаре, стеноз уретерокишечных анастомозов, метаболические расстройства, стеноз кожного отдела стомы.
Выполнение отведения мочи в континентный резервуар возможно в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, если отсутствует выраженное снижение функции почек и печени, декомпенсация интеркуррентных заболеваний.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре используется в урологии благодаря: созданию новых видов шовного материала (с большими сроками рассасывания, увеличением прочности нити и снижением её инфекционных свойств); совершенствованию анестезиологического пособия; синтезу новых высокоэффективных антибиотиков; внедрению однорядного кишечного шва в реконструктивную урологию. В данном случае выполняется замещение мочевого пузыря сегментом кишки с сохранением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Для этих целей в настоящее время наиболее часто применяются оперативные методики, предложенные Camey, Studer, Hautmann, Skinner, Roth, AbolEnein, VIP, Kock neobladder, при которых для создания резервуара используется подвздошная кишка; Fujisawa, при которой используется сигмовидная кишка, и пластика мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методике Mainz pouch I (с мобилизацией резервуара и наложением анастомоза с уретрой). В настоящее время большинство оперативных методик для ортотопической цистопластики используют подвздошную или сигмовидную кишку.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее совершенным типом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациентов с достаточно небольшим количеством осложнений для технически сложного оперативного вмешательства.
Среди ранних осложнений наиболее часто встречаются: парез кишечника и кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, обструкция уретерокишечного анастомоза, несостоятельность уретерокишечного анастомоза или резервуара, острый пиелонефрит, обострение интеркуррентных заболеваний. Среди поздних осложнений встречаются: нарушение эвакуаторной функции сформированного мочевого пузыря и недержание мочи.
Недержание мочи – непроизвольное истечение мочи без позыва на мочеиспускание.
Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное.
Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп:
• к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным);
• вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре, стрессе;
• к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Недержание мочи от переполнения мочевого пузыря может наблюдаться у детей с проявлениями патологических изменений канальцевого транспорта веществ в почках и полиурией, а также с нарушением метаболизма, выражающимся в повышенном образовании и выделении с мочой уратов, оксалатов, фосфатов и образовании кристаллических солей в моче – кристаллурии;
• к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле;
• пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращении урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания встречаются преимущественно у детей и в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.
Общепринятой является классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 4-х часов):
• капельная – до 50 мл;
• легкая – 50-100 мл;
• средняя – 101-200 мл;
• тяжелая – 201-300 мл;
• очень тяжелая – более 300 мл.

источник