После операции по стриктуры уретры недержание мочи

Образование всевозможных дефектов в мочеполовой системе может спровоцировать развитие различных нарушений в ее функционировании. Так, при патологиях уретры увеличивается риск развития мочекаменной болезни или воспалительных процессов. В данном случае основная опасность заключается в том, что патологические процессы, протекающие в мочеиспускательном канале, способны вызвать сильное сужение уретры.

При замещении слизистой оболочки рубцовой тканью происходит развитие такого заболевания, как стриктура уретры. Чаще всего данная патология наблюдается именно у мужчин, чем у женщин. Объясняется это тем, что размер мочеиспускательного канала у мужчин намного длиннее, чем у женщин. К тому же он более сложный по строению. Вторым объяснением считается чрезмерная травматизация.

По своему строению мужской мочеиспускательный канал можно разделить на три основных раздела:

• Простатический, который окружен простатой.
• Мембранозный.
• Пенильный.

Образование стриктур может происходить в любом из этих отделов. Одним из самых сложных вариантов считается образование рубцовой ткани в простатическом отделе. Такая патология вызывает развитие тотальной формы простатита, которая лечится только операбельным путем. Вторым сложным случаем считается развитие стриктуры в парауретральной ткани.

В отличие от мужской, женская уретра более короткая и широкая. Именно поэтому ее повреждения встречаются гораздо реже. Их появления связаны с проводимыми гинекологическими вмешательствами, которые вызывают рубцевание слизистой оболочки.

Множественные или единичные стриктуры могут перекрывать уретру частично или полностью. Их образование происходит в несколько стадий:

В самом начале происходит повреждение слизистой мочеиспускательного тракта.
При второй стадии образуются мочевые затеки, что вызывает вторичное инфицирование участка. Последняя – третья стадия характеризуется появлением рубцов, которые вызваны грануляцией ткани.

Сужение уретры всегда сопровождается яркой клинической картиной, которая заставляет пациента как можно скорее обратиться к доктору. Самое первое проявление – нарушение отведения мочи из-за сужения мочеиспускательного канала.

У мужчин также формируется болевой синдром в пенисе во время полового акта. И выход спермы происходит с кровяными прожилками, а при мочеиспускании происходит разбрызгивание мочи в разные стороны.

Основные общие симптомы сужения мочеиспускательного канала у мужчин и женщин:

• болевой синдром в тазовой, лобковой области, в бедре или в паху;
• сильная боль в момент мочеиспускания;
• появление крови в моче;
• выход мочи тонкой струей или в виде капель;
• постоянное чувство переполненного мочевого пузыря;
• возникновение сильного дискомфорта в процессе дефекации;
• твердый и плотный живот в процессе пальпации;
• снижение мочеиспускания;
• частые позывы к мочеиспусканию;
• подтекание мочи.

При тяжелых формах моча может не выделяться вовсе. Это приводит к тому, что боль становится просто нестерпимой, сопровождается сильным воспалением, высокой температурой тела, интоксикацией организма.

Если вовремя не провести операцию, то могут возникнуть серьезные осложнения:

• образование гнойных образований, например, абсцессов или флегмон;
• формирование свищей в прямой кишке;
• образование камней в месте застоя мочи;
• развитие эпидидимита или простатита у мужчин, а также цистита у женщин;
• патологические поражения почек, которые вызывают серьезные нарушения в их функционировании.

В первую очередь, при подозрении на сужение уретры, назначается ряд диагностических и обязательных процедур, которые включают в себя:

• Ультразвуковое исследование уретры, которое позволяет диагностировать расположение и причину возникновения стриктуры.
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, которое проводится после его опорожнения. В результате этого можно определить количество остаточной мочи в пузыре.
• Проведение МРТ или КТ с использованием контрастного вещества. С помощью данных процедур можно диагностировать расположением стриктуры, ее размер.
• Уретроскопия позволит увидеть состояние внутренних стенок мочеиспускательного тракта.
• ОАМ позволит оценить общее функционирование всей мочевыделительной системы..
• Бактериологический посев мочи покажет наличие воспалительного процесса.

Кроме того, мужчинам обязательно назначается пальцевое ректальное обследование простатической железы и прямой кишки, чтобы исключить патологию данных органов.

К сожалению, лечить сужение уретры у мужчин или у женщин с помощью медикаментов невозможно. Данное нарушение в обязательном порядке требует хирургического вмешательства. Лишь в очень редких случаях, когда объем и размер стриктуры незначительный, отсутствует инфекционный процесс, и у пациента отсутствую жалобы, могут назначить динамическое наблюдение.

Один из основных видов хирургического вмешательства, который позволяет не только расширить, но и сузить меатус – участок, которым заканчивается уретра у мужчин. При данных патологиях у мужчины образуется прерывистое мочеиспускание или же моча выходит тонкой струей.

Сама по себе процедуры проводится 15-20 минут под местной или общей анестезией. После начала действия наркоза в меатус вводят специальный зонд, который позволяет расширить наружное отверстие. В полученное отверстие вводят браншу зажима, которой в дальнейшем раздавят мягкую ткань, которая локализуется чуть ниже меатуса.

Для того, чтобы проверить качество проведенной операции, после всех манипуляций в канал уретры вводят специальный катетер, который должен без проблем помещаться в созданный просвет. Если этого не происходит, то требует повторное проведение операции.

Данную процедуру назначают мальчикам, у которых существует врожденная киста меатуса. Ее образование происходит еще в утробе матери чаще всего из-за того, что у женщины в процессе вынашивания ребенка были нарушения гормонального фона. Оптимальным временем для осуществления данной манипуляции является 1,5 года.

Также данную манипуляцию назначают при различных травмах уретры или полового члена, при нарушении мочеиспускания, острой задержке мочи. Врожденный узкий просвет канала уретры – еще одно показания к проведению маетотомии.

Но если пациента диагностируются инфекционные или воспалительные процессы, обнаруживается нарушение свертываемости крови, или его беспокоят патологии в острой форме, то процедуру откладывают, пока не устранят все проблемы.

Из-за того, что это не сложная манипуляция, которая имеет минимум возможных осложнений, пациент может уйти домой уже спустя несколько часов. Но перед этим его обязательно осматривает врач, особенно тщательно осматривают швы, чтобы исключить возможность открытия кровотечения.

Для обработки швов чаще всего назначают хлорамфеникол. Спустя неделю после маетотомии мужчина может вернуться к полноценной жизни.

В очень редких случаях могут возникнуть следующие осложнения:

• образование воспаления в месте проведения операции;
• открытие кровотечения;
• высокая температура тела, которая сопровождается общей слабостью, рвотой и
• головными болями;
• отек полового члена;
• сбои семяизвержения и мочеиспускания;
• некроз.

При любых осложнениях следует как можно скорее обратиться к врачу. Также следует посетить специалиста, если швы не заживают спустя 10 дней после проведенной процедуры.

Для рассечения мочеиспускательного канала назначают лазерную, внешнюю или внутреннюю уретротомию. Основная задача данной операции – сформировать просвет уретры, диаметр которого будет подходящим для нормального мочеиспускания.

Исходя из основных показаний, могут назначить один из четырех видов уретротомии:

• При рассечении уретры снаружи внутрь говорят о наружном виде. Ее назначают, если у пациента наблюдается непроходимость уретры; при закупорке почечным камнем.
• При стриктурах, которые сопровождаются образованием свищей.
• При большом суженном участке.

При использовании трансуратральных техник говорят о слепой – внутренней уретротомии. Однако данная методика имеет большой минус – высокая травматизация тканей, которая объясняется тем, что хирург не видит оперируемый участок.

При проведении внутренних манипуляций под оптическим контролем говорят о внутренней оптической уретротомии. С помощью оптического уретроскопа производят удаление образовавшихся рубцов. Однако данная методика используется только при стриктурах небольшого размера, до 10 мм, которые локализуются в бульбозном или бульбомембранозном отделе канала.

При использовании эндоскопа говорят о лазерной уретротомии. Это самый безопасный метод операции, в процессе которого удаление уплотнений происходит с помощью лазерного луча. В результате снижается риск повреждения здоровых тканей, уменьшается риск открытия кровотечения и возникновения повторных рубцов.

Но, несмотря на всю свою эффективность, проводить данную операцию не следует в следующих случаях:

• при длине стриктуры более 20 мм или при полном заращении мочеиспускательного канала;
• при сужении канала в пениальном отделе;
• при заболеваниях сердечно-сосудистой системы;
• при острых воспалительных процессах в мочеполовой системе;
• при травмах или переломах таза;
• при злокачественных новообразованиях;
• при беременности;
• при заболеваниях крови.

В зависимости от размера стриктуры, процедура длится 30-60 минут. Вид наркоза также определяется видом выбранной операции.

После проведения всех манипуляций в мочеиспускательный канал вводят специальный катетер, который поможет предотвратить повторное срастание уретры. К тому же он облегчит вывод мочи.

Время установки такого катетера определяется строго врачом, зависит от степени рассечения ткани, от локализации рубцов и от общего состояния пациента. В среднем катетер находится в канале от 20 до 30 дней после наружной уретротомии. При внутреннем виде катетер стоит от 3 до 5 дней, а при лазерной его извлекают уже на 2 или 3 сутки.

Восстановление самостоятельного мочеиспускания происходит сразу же после того, как извлекают катетер.

К возможным осложнениям можно отнести:

• образование реакции на наркоз;
• разрыв стенок уретры;
• кровотечение;
• рецидив стриктуры;
• недержание мочи;
• развитие инфекционно-воспалительного процесса.

Лучший результат показывает использование именно эндоскопических видов операции. Не важно, какой тип манипуляции выбрал для пациента врач, после ее проведения в обязательном порядке потребуется тщательный контроль над состоянием всей мочеполовой системы.

Дело в том, что риск образования повторного зарастания довольно велик. Также пациент должен тщательно следить за своим здоровьем, избегать развития различных инфекций или воспалительных процессов. Также следует избегать различных травм, ожогов, попаданий инородных тел в просвет уретры. Повторное повреждение слизистой оболочки обязательно вызовет образование стриктур повторно.

Дата обновления: 13.06.2018, дата следующего обновления: 13.06.2021

источник

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Недержание мочи у мужчин одно из самых трудных заболеваний в урологии. Нет гарантированного метода лечения, позволяющего полностью избавится от этой болезни. Недержание мочи у мужчин, как правило, развивается вследствие определённого образа жизни, функциональных негативных изменений мочевого пузыря, а в некоторых случаях и его сфинктера, отрицательного воздействия внешней среды, в том числе осложнений вызванных неправильными действиями врача или само лечения, а также от сочетания указанных факторов.

К основным проявлениям недержания мочи у мужчин относят: ночное недержание мочи, инконтиненция после простатэктомии, и подтекание мочи после мочеиспускания. Это может быть следствием гиперактивности детрузора, хронической инфекции мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкции, опухолевого поражения мочевого пузыря или неврологической патологии. В отличие от женщин, у мужчин сфинктерная недостаточность – явление редкое, но может развиться вследствие травмы, после операций на предстательной железе или в результате неврологических расстройств. Все методы лечения недержания мочи у мужчин могут быть разделены на две большие группы: консервативные и хирургические. В зависимости от этого мы приводим общепринятые практические рекомендации по лечению этого состояния.

На сегодняшний день не проводились выборочные, специализированные исследования о влиянии условий и особенностей повседневной жизни на специфическую деятельность организма по удержания мочи у мужчин. Приведённые ниже данные получены в процессе сбора информации от других исследователей.

1. Похудение.

К сожалению исследований, о влиянии массы тела мужчин, на удержание мочи пока не проводилось. По имеющейся информации масса, индекс и вес тела не оказывает выраженного воздействия на нижние мочевыводящие пути мужчин (СНМП).

2. Отказ от табака курения.

У курильщиков интенсивность СНМП значительно, в полтора раза, повышена, в сравнении с не курящими или отказавшимися от табака пациентами.

3. Уменьшение объёма потребляемой жидкости.

Несколько проведённых исследовательских работ предоставили аргументированную информацию об отсутствии выраженной зависимости инконтиненции (недержания) от объёма потребляемой жидкости .

4. Спирта и кофеина содержащие жидкости.

Снижение употребления спирта и кофеина содержащих жидкостей не оказывает воздействия на уровень выраженности инконтиненции (недержания) у мужчин.

Ночное недержание мочи у взрослых мужчин является не только причиной выраженного дискомфорта, но и может сказываться на карьере, семейных отношениях и социальной адаптации. Различают первичное и вторичное ночное недержание мочи.

1. Лечение первичного ночного недержания мочи у мужчин.
Недержанием мочи является первичным, если у пациента на протяжении всей жизни отмечаются непроизвольные мочеиспускания в ночное время. По различным данным к этой категории пациентов относятся от 0,3 % до 0,6 % всех мужчин . У большинства этих пациентов имеется гиперактивность детрузора. К основным методам лечения данного вида недержания относятся:

• Ночные пробуждения для мочеиспускания
• Прием десмопрессина на ночь
• Препараты с антимускариновым действием (оксибутинин)

2. Лечение вторичного (приобретенного) ночного недержания мочи у мужчин.
Ночное недержание мочи у мужчин называется вторичным, если как минимум в течение года до возникновения у пациента не отмечалось эпизодов недержания мочи в ночное время. Это состояние характерно для ряда патологий, и от этого зависит тактика лечения.

а) Диабетическая цистопатия
Развивается у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Клинические проявления связаны с развитием гиперактивности детрузора. Лечение заключается в коррекции уровня сахара крови и приеме препаратов, подавляющих гиперактивность детрузора.
б) Инфравезикальная обструкция
Типичным примером является хроническая задержка мочи с развитием парадоксальной ишурии у пожилых пациентов с гиперплазией простаты. Может быть излечена после устранения причин обструкции.
в) Заболевания эндокринной системы
Ночное недержание мочи может развиться у мужчин с тиреотоксикозом и излечивается после нормализации уровня гормонов щитовидной железы.
г) Синдром ночного апноэ
Данный синдром может быть причиной недержания мочи в ночное время. Наилучшим способом лечения является устранение причины заболевания.

Наиболее часто недержание мочи у мужчин возникает после радикальной простатэктомии, но также может развиться после открытой операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, после трансуретральной резекции простаты, а также любых других вмешательств на предстательной железе и мужском мочеиспускательном канале. Существует комплекс мероприятий, направленных на консервативное устранение недержания мочи, развившегося в послеоперационном периоде. Минимальный период консервативной терапии составляет от 6 месяцев до 1 года.

1. Отбор пациентов.
Гиперактивность детрузора является одной из основных причин развития недержания мочи у мужчин в послеоперационном периоде. У пациентов с наличием гиперактивной симптоматики до оперативного лечения необходимо выполнять уродинамическое исследование. Больные с выраженным паркинсонизмом также относятся к группе риска и по возможности должны лечиться консервативно.

2. Усовершенствование хирургической техники.
Во время радикальной простатэктомии тщательная анатомическая диссекция апекальной части предстательной железы с максимально возможным сохранением длины и связочного аппарата уретры являются важнейшими факторами, уменьшения степени выраженности инконтиненции в послеоперационном периоде. Сохранение пубопростатических связок ведет к более быстрому восстановлению функции удержания мочи в послеоперационном периоде [22]. Этот результат достигается благодаря сохранению элементов наружного сфинктера мочевого пузыря.

3. Тренировка мышц тазового дна.
Было доказано, что тренировка мышц тазового дна в сочетании с электростимуляцией, выполнением упражнений биологической обратной связи, или чрезкожной электростимуляцией ведет к более быстрому устранению инконтиненции в послеоперационном периоде. Недостатками всех исследований являлось: отсутствие контрольных групп сравнения, малое количество пациентов, небольшая длительность наблюдения. Также не был оценен возможный плацебо-эффект.

После ТУРП функция сфинктера мочевого пузыря восстанавливается самопроизвольно в течение одного месяца. Тренировка мышц тазового дна ведет к сокращению этого периода до одной – двух недель.

У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию после начального, относительно быстрого периода восстановления мочеиспускания, функция удержания мочи медленно восстанавливается на протяжении следующих трех месяцев. У относительно небольшой группы пациентов продолжительность периода восстановления функции удержания мочи длится от 6 до 12 месяцев. Учитывая вышеуказанные данные, консервативная терапия, направленная на устранение инконтиненции в послеоперационном периоде, должна проводится не менее трех месяцев. Наилучшими методами консервативной терапии являются выполнение комплекса упражнений, направленных на тренировку мышц тазового дна и электромиостимуляция.

В клинике урологии МГМСУ в последние годы проводится лечение недержания мочи с использованием миостимулятора – кресла Neocontrol. Метод экстракорпорального магнитного воздействия был представлен для лечения недержания мочи как альтернативный электростимуляции. Система Neocontrоl предназначена для лечения заболеваний, связанных с нарушением функции мышц тазового дна. В основе терапевтического воздействия лежит механизм магнитной индукции. В клинике урологии МГМСУ данный вид терапии широко используется для лечения различных форм недержания мочи как у женщин, так и у мужчин.

4. Фармакотерапия.
Гиперактивность детрузора является одним из основных факторов развития недержания мочи после операций на простате. Однако очень трудно предугадать развитие гиперактивности детрузора у данного конкретного пациента после ТУРП или простатэктомии. По результатам уродинамических исследований 34% пациентов с инконтиненцией имеют сфинктерную недостаточность, 26% – страдают от гиперактивности детрузора и у 33% регистрируется смешанная форма недержания мочи. Медикаментозное устранение гиперактивного компонента может привести к устранению недержания мочи, или к значительному облегчению симптоматики.

Подтекание мочи после мочеиспускания является частой жалобой у мужчин со стриктурой уретры или с наличием другой причины, вызывающей обструкцию уретры. К редкой причине относится наличие дивертикула уретры. Патология связана с задержкой мочи в бульбозном отделе уретры с последующим выделением последней при движении или под воздействием силы тяжести. Эти симптомы имеются у 17% здоровых взрослых мужчин и у 67% пациентов с СНМП. Подтекание мочи после мочеиспускания не угрожает жизни пациентов, однако ведет к резкому ухудшению ее качества. Для борьбы с подтеканием рекомендуется тщательно “сдаивать” мочеиспускательный канал и/или выполнить ряд ритмичных движений тазом перед тем, как поместить половой член в трусы. Также могут оказаться полезными упражнения по тренировке мышц тазового дна.

Для пациентов с недержанием мочи, не поддающимся имеющимися методами лечения, основными задачами терапии являются:

• Защита кожи
• Защита одежды и постели
• Борьба с неприятным запахом

Имеется три группы приспособлений для решения этих задач. К ним относятся: абсорбенты (прокладки, одноразовые и многоразовые пеленки, памперсы); устройства для сбора мочи (мочеприемники, фиксирующиеся к пенису); устройства окклюзирующего типа (пенильные клипсы). Абсорбенты являются эффективными, но дорогими для постоянного использования приспособлениями. Мочеприемники получили наибольшее распространение в повседневной практике. Учитывая, что с каждым годом возрастает число пациентов с недержанием мочи, необходимо бороться за снижение осложнений от использования подобного рода приспособлений (дерматит, пенильная ишемия/некроз, эрозии уретры и мочевая инфекция).

Хирургическое лечение недержания мочи у мужчин становится все более актуальным в связи резким увеличением операций по поводу рака простаты. В то же время сохраняется вероятность развития недержания мочи после открытых и эндоскопических операций по поводу ДГПЖ, что также может потребовать оперативного лечения. Ниже приведена классификация заболеваний и патологических состояний, приводящих к недержанию мочи, которые могут потребовать хирургической коррекции в зависимости от этиологии.

• Связанные с нарушением сфинктерного аппарата.
  • Послеоперационные
    • После радикальной простатэктомии
    • После операций по поводу ДГПЖ
    • ТУРП и лучевая терапия по поводу РПЖ
    • После цистпростатвезикулэктомии с илеоцистопластикой по поводу рака мочевого пузыря
  • Посттравматические
    • После реконструкции задней уретры
    • Травма таза
  • Врожденные
    • Экстрофия и эписпадия
• Связанные с патологией мочевого пузыря
  • Инконтиненция вследствие тяжелой гиперактивности детрузора
  • Сморщенный мочевой пузырь
• Свищи
  • Уретро-ректальные
  • Уретро-кожные

Хирургические методы лечения могут применяться только после использования комплексного консервативного лечения на протяжении не меньше 6 месяцев после операции. Существует несколько способов хирургической коррекции недержания мочи у мужчин, связанного с патологией сфинктерного аппарата.

1. Имплантация артифициального сфинктера мочевого пузыря.
Имплантация артифициального сфинктера мочевого пузыря позволяет добиться успеха в 75-80% случаев у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и у около 70% пациентов, перенесших операции по поводу ДГПЖ. Имплантация артифициального сфинктера является операцией выбора для пациентов с недостаточностью внутреннего сфинктера мочевого пузыря при нормальной его функции, также эта операция показана в случаях недержания мочи вследствие травмы таза. К осложнениям имплантации сфинктера относят: недержание мочи; эрозия; перипротезная инфекция; повреждение компонентов протеза.

2. Инъекционная терапия.
Периуретральные инъекции коллагена позволяют добиться успеха в 40-50% случаев у пациентов, перенесших операции по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний простаты. Главной проблемой этого вида лечения является временность эффекта вследствие миграции и рассасывания коллагена. Инъекционная терапия не является надежным методом лечения недержания мочи у мужчин.

3. Слинговые операции.
В связи с развитием новых технологий слинговые операции в различных модификациях стали использоваться в лечении недержания мочи у мужчин. Операция основана на создании механизма удержания мочи за счет сдавления бульбозного отдела уретры. Первые публикации дали обнадеживающие результаты. Существует два доступа для установки петли: позадилонный и промежностный с фиксацией синтетической сетки к костям лонного сочленения. Последняя модификация с использованием петли InVanceTM позволяет достичь положительного эффекта в 55 – 76% случаев. Опыт клиники урологии МГМСУ в лечении стрессового недержания мочи у мужчин с использованием петли InVanceTM позволяет говорить о хороших результатах использования этого метода.

Инконтиненция, связанная с лучевой терапией, криохирургией, операциями на органах малого таза и травмой таза является особенно сложной для лечения проблемой, так как повреждающий фактор не оказывает непосредственного воздействия на мочеиспускательный канал. В этой ситуации наиболее предпочтительной является имплантация артифициального сфинктера, однако осложнения имплантации в таких условиях более вероятны.

Проблемы, связанные с инконтиненцией вследствие гиперактивности детрузора, неподдающейся консервативному лечению могут потребовать проведения реконструктивных операций. Такие редкие состояния, как: уретро-кожные и уретро-ректальные фистулы требуют оперативного лечения у опытного хирурга.

Подводя итог, хотелось бы вновь подчеркнуть, что проблема недержания мочи у мужчин является трудной в лечении. Только целый комплекс мероприятий может позволить успешно бороться с этим заболеванием. Необходимо проведение дальнейшей работы, направленной на развитие новых консервативных и оперативных методов лечения. Также необходимо проведения множества мультицентровых рандомизированных исследований для выбора оптимальной тактики терапии недержания мочи у мужчин.

источник

Операция при недержании мочи – это серьезное хирургическое вмешательство. Когда врач направляет женщину на такую процедуру, он обязан осведомить ее обо всех возможных осложнениях процедуры, а также о том, что существует вероятность рецидива имеющейся проблемы.

Чтобы избавить женщину от стрессового недержания мочи, современная хирургия предлагает более 250 видов различных операций. Их цель – либо полностью компенсировать, либо откорректировать ту причину, которая привела к невозможности сдерживания мочи. Что касается эффективности подобных вмешательств, то показатели варьируются в пределах 70-95%.

При недержании мочи могут быть проведены следующие виды оперативного вмешательства:

Слинговые операции (подвешивающие операции);

Установка искусственного сфинктера;

Введение инъекций объемообразующих веществ в периуретральную зону.

Показания к оперативному вмешательству при недержании мочи можно назвать следующие:

Приобретенное стрессовое недержание.

Смешанная инконтиненция мочи с преобладанием стрессового компонента.

Быстрое прогрессирование патологии.

Неэффективность консервативной терапии у больных со второй и третьей степенью инконтиненции.

Эффективным и безопасным методом лечения стрессового недержания мочи являются слинговые операции (TVT и TVT-O). Они относятся к малоинвазивным методикам, которые проводятся под контролем современного оборудования. Суть вмешательства сводится к тому, что под среднюю часть мочеиспускательного канала вводится петля, которая призвана поддерживать уретру и не давать моче вытекать при напряжении. Петля выполнена из синтетического материала и размещается в пространстве между мочеиспускательным каналом и передней влагалищной стенкой. В итоге, угол наклона между мочевым пузырем и мочеиспускательным каналом восстанавливается, и моча не вытекает.

Слинговая операция проводится при стрессовом недержании мочи, а также при сочетании стрессового недержания с ургентным. То есть в тех случаях, когда неконтролируемый выход мочи сопровождается повышением внутрибрюшного давления (это происходит при чихании, смехе, кашле и т. д.).

Противопоказаниями к проведению данного вида хирургического вмешательства являются:

Период вынашивания ребенка.

Этап планирования беременности.

Инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы.

Прием лекарственных средств, разжижающих кровь менее чем за 10 дней до начала оперативного вмешательства.

Слинговая операция может быть реализована даже при условии того, что предшествующее хирургическое лечение не увенчалось успехом.

Перед тем как пациентку направят на операцию, она должна пройти комплексное уродинамическое обследование.

Что касается альтернативы слинговой операции, то при легкой степени недержания мочи могут помочь специальные упражнения. Однако, когда консервативная терапия оказывается неэффективной, то избавиться от имеющейся проблемы иными способами не удастся. Возможна также установка мини петель (miniTVT), транобтураторных петель(TOT) и безыгольчатых петель (needleless).

Когда у женщины параллельно наблюдаются иные патологии, например, выпадение тазового дна, то возможна установка сетки, а не небольшого петлевого имплантата. Если недержание мочи имеет смешанный характер, то параллельно проводится медикаментозная коррекция. То есть, императивную причину устраняют с помощью лекарств, а стрессовое недержание с помощью хирургического вмешательства.

Подготовка к операции проходит в несколько этапов:

Консультация специалистов: уролог, терапевт, анестезиолог, гинеколог. Если имеются какие-либо воспалительные процессы, то они подлежат лечению.

Госпитализация в стационар накануне оперативного вмешательства, сдача анализов и оценка состояния пациентки.

Осмотр анестезиологом, назначение премедикации.

Постановка клизмы перед оперативным вмешательством, либо прием слабительных препаратов с целью очищения кишечника.

Выбривание зоны лобка и наружных половых органов.

Отказаться от приема пищи и любой жидкости следует накануне операции.

Ход оперативного вмешательства:

Пациентке вводят спинальный наркоз, при котором сознание сохраняется, но чувствительность тела ниже поясницы пропадает.

На передней стенке влагалища делают разрез и формируют туннели для прохода и установки пели.

Через туннели проводится петля, ее боковые концы выводятся наружу. Центральная часть петли будет располагаться под мочеиспускательным каналом.

Хирург натягивает петлю до того момента, пока канал не соприкоснется с мочевым пузырем.

Путем наполнения мочевого пузыря проверяют нормальную степень удержания мочи.

Боковые части петли удаляют.

Разрез над влагалищем ушивают.

В мочевой пузырь устанавливают катетер.

Во влагалище устанавливают тампон.

Как правило, осложнения после перенесенной операции развиваются крайне редко. Возможно во время ее проведения перфорация мочевого пузыря. В этом случае повреждение ушивают, а катетер устанавливают на срок от 5 до 10 дней. Иногда в ранний послеоперационный период возникает повышение температуры тела и появляются незначительные боли в области разреза.

Что касается отдаленного послеоперационного периода, то не исключено, что от недержания мочи полноценно избавиться не удастся, либо, мочеиспускание может быть затруднено.

Осложнениями анестезии являются: головные боли, тошнота. Эти негативные явления самостоятельно проходят через 5-7 дней.

Передняя кольпорафия – это оперативное вмешательство, которое направлено на устранение недержания мочи у женщин. Во время проведения операции рассекают переднюю стенку влагалища, выделяют мочевой пузырь и уретру, затем влагалище вновь ушивают. При этом его стенки как бы стягивают, что позволяет стабилизировать уретру и шейку мочевого пузыря. Само влагалище также оказывается укреплено.

Эта операция сопряжена с риском фиброза тканей влагалища. Кроме того, эффект от ее проведения сложно назвать стабильным, а частота неудачных исходов вмешательства довольно высока.

Кольпорафию не рекомендуют женщинам, которые страдают только от стрессового недержания мочи, на фоне отсутствия иных патологий.

Кольпосуспензия по Берчу сводится к подвешиванию тканей, которые окружают мочеиспускательный канал. Подвешивают их к паховым связкам, которые располагаются на передней брюшной стенке и являются очень прочными.

Доступ получают через разрез в животе. Операция может быть открытого и закрытого типа. Последняя проводится с применением лапароскопического оборудования.

На протяжении многих лет кольпосуспензия по Берчу применялась для лечения стрессового недержания мочи у женщин в подавляющем большинстве случаев. Эффективность такой процедуры составляла до 70-80%.

Что касается недостатков методики, то среди них можно выделить: необходимость введения общего наркоза, подключение пациентки к аппарату искусственной вентиляции легких. Кроме того, чтобы процедура завершилась успехом, ее должен был проводить хирург, имеющий высокую квалификацию. Стоит отметить, что слинговые операции на данный момент времени практически вытеснили кольпосуспензию по Берчу, так как являются более безопасными и эффективными методиками лечения недержания мочи у женщин.

Недержание мочи отрицательным образом отражается на качестве жизни любого человека, так как ее непроизвольное подтекание всегда доставляет массу неудобств. От различных форм недержания мочи страдает от 5 до 10% всего населения мира, причем 70% из них – это женщины.

Недержание мочи может быть ургентным или нейрогенным. В этом случае у человека наблюдается повышенная сократимость мочевого пузыря, а также механизм удержания жидкости в нем оказывается нарушен. Это может возникать по причине недостаточности работы сфинктера мочевого пузыря.

Отдельно выделяют стрессовое недержание мочи, которое связано с истинной недостаточностью сфинктера. Его классифицируют как третий тип стрессового недержания мочи (классификация Международного Общества по удержанию мочи).

Известно, что не более 50% людей обращаются по поводу имеющейся у них проблемы за квалифицированной врачебной помощью. Часто это происходит из-за ложного чувства стыда, либо из-за неверного убеждения о невозможности терапии. Как правило, от того момента, когда человек впервые испытал недержание мочи и до его обращения к специалисту проходит в среднем 5 лет. Между тем, современная медицина располагает эффективными методами лечения недержания и способна помочь практически каждому человеку с данной проблемой.

Ургентное недержание лечится чаще всего с помощью лекарственных препаратов, а вот стрессовое недержание мочи третьего типа всегда требует проведения операции. Одним из ведущих методов хирургического вмешательства является имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Что такое искусственный сфинктер мочевого пузыря? Искусственный сфинктер – это протез, который вживляют в тело человека. Он необходим для удержания мочи в том случае, когда собственный сфинктер с этой задачей не справляется.

Когда и для чего он был создан? Первый прототип современного устройства был разработан еще в 47 году прошлого века ученым и врачом-урологом F. B. Foley. Он имел вид манжетки, которую располагали вокруг уретры человека. Эта манжетка соединялась со шприцом-помпой, которую хранили в кармане нижнего белья. Идея была весьма инновационной и верной с медицинской точки зрения. Однако, уровень хирургии того времени не позволял полностью убрать имплант в тело человека, поэтому его установка часто осложнялась гнойными процессами.

В 72 году прошлого века устройство было усовершенствовано урологом F. B. Scott. Именно этот американский врач создал прототип современного искусственного сфинктера. Он состоял из трех элементов: манжетки, которая обхватывала и сжимала уретру, двух помп, которые надували и сдували ее, а также резервуара для сбора жидкости. Успех оперативного вмешательства по установке первого трехкомпонентного сфинктера в те времена достигал 60%.

В дальнейшем прибор был усовершенствован компанией American Medical System, что произошло еще в 83 году. До настоящего времени врачи с успехом применяют именно искусственные сфинктеры AMS, которые прошли лишь незначительные доработки.

Эффективность операции. Успех установки современного искусственного сфинктера мочевого пузыря приравнивается к 75%. Причем 90% людей, которые пользуются этими приборами, абсолютно удовлетворены их работой. Не более чем в 20% случаев требуется повторная операция, которая проводится для того, чтобы устранить недостатки в работе устройства.

Показания и противопоказания. Показания к установке искусственного сфинктера мочевого пузыря различаются. Абсолютным показанием является необратимые нарушения в работе собственного сфинктера, на фоне нормальной работы мочевого пузыря. При этом у пациента не должно быть инфекции мочевых путей, и нарушения проходимости уретры.

У мужчин и женщин можно выделить различные показания к проведению операции, которые представлены в таблице.

Если недержание мочи развивается на фоне перенесенной радикальной простатэктомии по причине рака простаты.
После перенесенной чрезпузырной аденоэктомии или позадилонной простатэктомии интрасуретральной резекции простаты по причине доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Недержание мочи нейрогенного характера на фоне травмы, болезни головного или спинного мозга, миеломенингоцеле, сакрального генезиса, периферической нейропатии.

Перенесенная травма таза, реконструкция стриктуры уретры, проведенная оперативным путем.

Стрессовое недержание мочи третьего типа, от которого не удалось избавиться с помощью менее инвазивных процедур.

Пороки развития шейки уретры и мочевого пузыря врожденного характера.

Нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря на фоне травмы головного мозга или по причине врожденных пороков развития.

Абсолютными противопоказаниями к проведению операции являются:

Стриктурная болезнь уретры.

Нестабильный или гиперактивный мочевой пузырь.

Сморщенный мочевой пузырь.

Низкий объем мочевого пузыря.

К относительным противопоказаниям относятся:

Пузырно-мочеточниковый заброс второй стадии и выше.

Мочекаменная болезнь, рак мочевого пузыря и иные состояния, которые требуют хирургического лечения.

Стеноз шейки мочевого пузыря, его контрактура.

Если удается устранить относительные противопоказания, то установка искусственного сфинктера становится возможной. Важно, чтобы человек обладал необходимыми умственными и физическими способностями, которые позволяли бы ему контролировать работу помпы. Перед проведением операции обязательна подробная консультация у врача по поводу всех нюансов работы со сфинктером.

Какие нужно пройти обследования перед операцией имплантации сфинктера мочевого пузыря? Во-первых, пациент обсуждает с врачом все нюансы предстоящего вмешательства. Во-вторых, он проходит физикальное обследование, которое направлено на выявление показаний и противопоказаний к операции.

В обязательном порядке нужно сдать общий анализ мочи, посев мочи, анализы крови, возможно прохождение ЭКГ.

В ряде случаев требуется прохождение цистографии, уретрографии, уретроскопии, цистоскопии и иных узкоспециализированных тестов. Чем качественнее будет обследован пациент, тем выше шанс того, что операция пройдет успешно.

Ход операции. Операция может быть проведена через угол полового члена и мошонки (пеноскротальный доступ), либо через промежностный разрез (выполняется под мошонкой). Если доступ пеноскротальный, то для установки импланта достаточно одного разреза. Если доступ промежностный, то требуется выполнение дополнительного разреза, чтобы установить резервуар. Пациент в этом случае проводит в больнице от 1 до 3 дней. Катетер из уретры будет убран уже на следующие сутки после операции.

Активируют сфинктер после его установки спустя 6 недель. Это время необходимо для того, чтобы он прижился. Под контролем уролога человек обучается работе с прибором. Посещать врача в дальнейшем потребуется один раз в год.

Периуретральные инъекции осуществляют путем введения в пространство вокруг уретры различных биологических и синтетических препаратов. В итоге, как бы создается дополнительный наружный сфинктер, который сужает мочевой канал и препятствует вытеканию мочи. Эта процедура является самой малотравматичной для пациента.

Показанием к инъекции является недостаточность сфинктера. Процедуру проводят под местным наркозом. Чаще всего ее назначают тем женщинам, которые отказываются от операции более инвазивными методами.

Главным недостатком процедуры является рецидив недержания мочи, который случается спустя 1-2 года. После введения вещества в месте инъекции возникает ощутимая болезненность. Кроме того, возможна задержка мочи и нарушения в опорожнении мочевого пузыря.

Европейская ассоциация урологов признает периуретральные инъекции эффективным методом устранения недержания мочи у женщин, но специалисты отмечают временный эффект от проведения процедуры. В ряде случаев он может продлиться не более 3 месяцев. Поэтому инъекцию нужно будет вводить вновь. Слинговая операция является более результативной по сравнению с данным методом лечения.

Некоторые операции могут быть проведены по государственным квотам. Для их получения нужно подать заявку и дождаться очереди.

Полостные абдоминальные и лапароскопические операции.

Установка протезов сфинктеров мужчинам (не исключено, что за протез придется заплатить самостоятельно).

Если человек не хочет ждать очереди, то он может обратиться в частную клинику и самостоятельно оплатить нужную ему процедуру.

Установка слинга в среднем стоит 80 000-100 000 рублей. Если для проведения операции используется слинг последнего поколения, то цена может возрасти в несколько раз.

Пластика влагалища обходится женщинам в 50 000-200 000 рублей.

Кольпосуспензия лапараскопическим методом стоит около 150 000 рублей.

Имплантация сфинктера мочевого пузыря может стоить около 500 00 рублей.

Хотя проблема недержания мочи является достаточно распространенной, многие люди не решаются обратиться за помощью к специалисту. Особенно это актуально для женщин пожилого возраста. Они пользуются прокладками, но данную тему поднимать упорно не желают. Это отражается на социализации и на самооценке человека не самым лучшим образом.

Все пациенты, прошедшие операцию по устранению недержания мочи, в своих отзывах отмечают значительное улучшение качества жизни. Они практически единогласны во мнении, что лучше пережить несколько месяцев реабилитации, чем продолжать мучиться от имеющейся проблемы на протяжении всей оставшейся жизни.

Важно понимать, что чем раньше пациент обратится со своей проблемой к урологу, тем легче его вылечить. Поэтому не стоит стесняться говорить о недержании мочи со специалистом.

Образование: Диплом по специальности «Андрология» получен после прохождения ординатуры на кафедре эндоскопической урологии РМАПО в урологическом центре ЦКБ №1 ОАО РЖД (2007 г.). Здесь же была пройдена аспирантура к 2010 г.

5 самых эффективных домашних рецепта для волос!

Эффективные средства и маски от выпадения волос (домашние рецепты)

Недержание мочи – достаточно распространенная проблема среди женщин. С ней сталкиваются хотя бы раз в жизни больше половины всех представительниц слабого пола. Недержание может возникнуть как у молодых женщин после родов или перенесенных операций, так и у женщин в возрасте, после наступления менопаузы. Статистика указывает на то, что в репродуктивном.

Недержание мочи у мужчин называется энурезом. Это может случаться как в дневные, так и в ночные часы. Дневной энурез – явление не такое распространенное, как ночное недержание. Он наблюдается преимущественно в том случае, когда человек переносит сильнейшую психологическую травму, которая отражается на нормальной работе нервной системы.

Лекарства от недержания мочи выбирают исходя из этиологии заболевания. Поэтому консультация специалиста является обязательной. В медицинской практике чаще всего встречается стрессовое и императивное недержание мочи. В первом случае урина вытекает из мочевого пузыря по причине слабости тазовых мышц и сфинктера, а во втором случае.

Упражнения Кегеля при недержании мочи – это один из эффективных немедикаментозных методов коррекции данной проблемы. С их помощью можно привести в тонус мышцы таза, что позволит осуществлять контроль над работой мочевого пузыря. Правильное и регулярное выполнение упражнений Кегеля даст возможность ощутить положительный эффект уже спустя несколько занятий.

источник

Операций по поводу стриктуры уретры огромное множество. Итак, та или иная операция была выбрана в данном конкретном случае, а что же происходит после операции стриктуры уретры?

Остановимся по порядку на послеоперационном периоде при разных видах оперативного лечения стриктур уретры.

После оптической уретротомии уретральный катетер обычно удаляется на 3-5 сутки после операции. Пациент находится в стационаре это время, а также иногда может быть отпущен домой на 2-е сутки с последующей консультацией для удаления катетера. В послеоперационном периоде будет назначена антибактериальная и противовоспалительная терапия, а также терапия, направленная на уменьшение рубцевания.

После пластических реконструктивных операций на уретре (создание анастомоза или наложение “заплатки”) катетер обычно удаляется в сроки от 14 дней до месяца, в зависимости от особенностей и объема оперативного вмешательства. Во время нахождения катетера в уретре обязательным является применением антибактериальных препаратов. Также по необходимости используется противовоспалительная терапия. Целесообразно использовать препараты, направленные на стимуляцию процессов заживления. Перед удалением катетера всегда выполняется рентгенологическое исследование с контрастированием. Если стенка уретры зажила и не выявляется никаких затеков, то катетер удаляется. Если же отмечается затёк контрастного препарата за пределы внутренней стенки мочеиспускательного канала, то катетер оставляют еще на одну или две недели.

Многих пациентов интересует вопрос: а больно ли удалять катетер? Нет, катетер удалять не больно! Пациент обычно чувствует на секунду незначительное неприятное ощущение и всё! Рентгенологическое исследование, которое проводится после операции идентично тому, что выполняют при обследовании до операции.

При наложении “заплатки” при пластике уретры со слизистой щеки на стенку уретры (т.е. выполнении заместительной буккальной уретропластики) пациенты не испытывают боли в ротовой полости, это тоже является одной из причин выбора данного оперативного пособия. Важной особенностью является то, что в первые три дня рацион пациента ограничен мороженым и обычными питьевыми йогуртами, а в дальнейшем, пациент постепенно возвращается к полноценному обычному питанию. Швы в ротовой полости не удаляются, так как они постепенно рассасываются сами.

Также швы не удаляют и в области промежности, через разрез на которой обычно выполняется доступ к луковичному, мембранозному и простатическому отделам уретры. Швы тоже постепенно рассасываются.

В дальнейшем пациенты возвращаются к нам на контроль через 3 месяца для выполнения контрольной урофлоуметрии, при выявлении стриктур выполняется ретроградная и микционная уретрография, при необходимости уретроскопия.

Информация на сайте дана для ознакомления.

источник

Целостность уретры можно восстановить посредством уретротомии и введения стента (после чего происходит самостоятельная ее регенерация), иссечения суженного участка с наложением анастомоза; аутопластики лоскутом или трансплантатом. Вторая из перечисленных методик дает наилучшие отдаленные результаты, но при стриктурах большой протяженности прибегают к замещению суженного участка уретры. В целом результаты одномоментных операций лучше, чем выполненных в 2 этапа.

На выбор способа реконструкции влияет локализация стриктуры. Технически проще устранить сужение висячей части уретры. Выполнить пластику уретры при локализации стриктуры в луковичном отделе труднее. Наибольшие сложности возникают при устранении стриктуры перепончатой и простатической частей уретры, что связано не только с неудобным доступом, но и с дисфункцией сфинктера уретры. Выбор способа пластики зависит также от причины стриктуры (пластика при травматических стриктурах проще, чем при воспалительных), ее протяженности, выраженности фиброза губчатой ткани и стенки уретры, наличия свища или локальной инфекции (табл. 8.1).

Одномоментное устранение стриктуры висячей части уретры. Поскольку иссечение суженного участка с наложением анастомоза и пластика полнослойным кожным трансплантатом часто приводят к искривлению полового члена, лучше всего пересадить лоскут на сосудистой ножке. По показаниям можно использовать имплантацию пружинного стента, но это часто вызывает хронические боли в половом члене.

При непротяженных травматических стриктурах луковичного отдела уретры предпочтителен анастомоз конец в конец. При более протяженных стриктурах необходима пластика полнослойным кожным трансплантатом или лоскутом на ножке. Если стриктура воспалительной природы, производят пластику полнослойным кожным трансплантатом или (лучше) островковым лоскутом на ножке из крайней плоти. Протяженные стриктуры луковичного отдела уретры, особенно у больных, которые мочатся через промежностный свищ, требуют многомоментной реконструкции.

Протяженность стриктур перепончатого отдела уретры после переломов таза редко превышает 2 см, особенно если сразу после травмы был наложен надлобковый свищ, поэтому в таких случаях допустимо отсроченное одномоментное наложение анастомоза. Изредка возникает необходимость в брюшно-промежностном чрезлобковом доступе. При данной локализации стриктуры наиболее оправдан анастомоз концов уретры, поскольку трансплантаты приживаются плохо. Если наложение анастомоза невозможно, прибегают к пластике островковым лоскутом на ножке. Если не удается мобилизовать сегмент уретры достаточной длины, а протяженность стриктуры слишком большая, производят двухмоментную операцию.

При стриктурах, не затрагивающих перепончатую часть уретры, можно провести курс бужирований с последующей эндоскопической уретротомией.

Таблица 8.1. Операции при стриктурах уретры

Следует помнить, что каждая такая уретротомия усугубляет фиброз губчатой ткани, который усложняет манипуляции на уретре. Поэтому при неэффективности 2 курсов консервативного лечения целесообразно выполнить пластику уретры. При протяженных и множественных стриктурах методом выбора является открытая реконструкция.

При травмах уретры следует наложить надлобковый свищ и дождаться полного заживления тканей. Стриктуры губчатой части развиваются быстро, что связано с малой толщиной стенки уретры. Во время мочеиспускания в губчатое тело попадает моча, которая вызывает диффузный фиброз богатой сосудами ткани. Ее рубцевание и приводит к стриктуре уретры. Накладывая анастомоз, необходимо иссечь ткани, в которых процесс рубцевания еще не завершился («серая уретра»), иначе стриктура рецидивирует.

Следует предупредить больного, что операция может осложниться импотенцией, особенно при манипуляциях на перепончатой части уретры.

Предоперационное обследование. Для идентификации карманов и свищей назначают цистографию и ретроградную уретрографию.

Инструментальные исследования, равно как и бужирование уретры, непосредственно перед хирургическим вмешательством производить не рекомендуется, потому что они истончают слизистую оболочку и мешают определению границ стриктуры во время операции.

Эпиляция. За 4-6 нед до операции следует разметить и освободить от волос область предстоящей операции. Под контролем операционного микроскопа в каждый волосяной мешочек этой области вводят иглу 30-го калибра на гемостатическом зажиме, который держат в одной руке, другой рукой к ней прикладывают электрод. Слабым током разрушают мешочек и за волос извлекают его. На освобожденную от волос область наносят мазь с антибиотиком. Результаты эпиляции оценивают через 4-6 нед. Несколько волос, которые не были удалены при эпиляции, можно извлечь непосредственно перед операцией.

Окрашивание дефекта уретры. В наружное отверстие уретры вводят метиленовый синий. При этом прокрашивается только слизистая оболочка уретры и внутренняя поверхность свищей, но не сами патологически измененные ткани. Уретру выделяют в пределах здоровых тканей, иссекая все участки фиброза губчатого вещества («серая уретра»). Если возникают сомнения в полноценности тканей, разрез расширяют. После удаления суженного участка в оба конца уретры у взрослых должен свободно проходить гтаовчатый буж 30F.

Доступ. Особенно важен хороший доступ при манипуляциях на промежности. Больного укладывают в недифференцированное литотомическое положение, заменяя стремена операционного стола «ботинками». Следует удобно расположить ноги больного в «ботинках», убедившись, что они не сдавливают икры.

Профилактика повреждения периферических нервов. Приведение бедра к животу может травмировать запирательный нерв в месте его выхода из запирательного отверстия и деления на переднюю и заднюю ветви. Это особенно опасно у тучных больных. Повреждение нерва проявляется слабостью или параличом мышц, приводящих бедро. Приведение бедра к животу может также вызвать сдавление бедренного нерва между мягкими тканями и ветвью лобковой кости, что проявляется нарушением походки. Сдавление колена подколенным фиксатором может послужить причиной травмы подкожного нерва, что проявляется анестезией медиальной поверхности голени. Чрезмерное давление на латеральную поверхность колена вызывает повреждение малоберцового нерва и приводит к потере опорной функции и провисанию стопы.

Использование увеличительной техники. При операциях у детей следует использовать очки-лупы с 2,5-кратным или (лучше) с 3,5-кратным увеличением.

Фиксация уретры в ране. Через все слои на уретру и губчатую ткань накладывают швы-держалки, которые закрепляют на кольцах ранорасширителя. Это обеспечивает зияние раны и уменьшает кровотечение. Для визуализации проксимальных отделов уретры через наружное отверстие в дефект выводят катетер Робинсона, берут его на зажим и подтягивают.
Мобилизация тканей. Следует мобилизовать концы уретры настолько, чтобы не допустить натяжения швов анастомоза. Желательно выделить ее проксимальный отдел до нижней ветви лобковой кости.

Электрокоагуляция. Монополярная электрокоагуляция может повредить глубоко расположенные ткани, поэтому недопустима.

Подготовка ложа для лоскута или анастомоза. Для лучшей васкуляризации и фиксации лоскута по возможности используют губчатую ткань. Ее не иссекают, а мобилизуют и впоследствии укладывают поверх лоскута или анастомоза. При значительном дефекте или повреждении шейки мочевого пузыря к месту операции подходят брюшно-промежностным доступом и укрывают дефект сальником.

Ушивание раны. Рану ушивают послойно тонкими рассасывающимися нитями, тщательно сопоставляя края кожного лоскута и слизистой, чтобы предупредить образование грануляций и рубцевание. Линии швов не должны располагаться непосредственно друг над другом.

Важно, чтобы диаметр реконструированной уретры был одинаковым на всем протяжении, без сужений или мешотчатых расширений. Перед ушиванием раны проверяют герметичность уретры, вводя в ее наружное отверстие стерильный физиологический раствор или разбавленный раствор метиленового синего. Края разреза мобилизуют так, чтобы между кожей и уретрой была соединительнотканная прослойка. На губчатое тело над уретрой накладывают частые, а на луковично-губчатую мышцу -редкие швы (для лучшего оттока крови и тканевой жидкости).

В связи с опасностью несостоятельности швов уретры при спонтанной эрекции назначают сублингвально нитроглицерин или впрыскивают 0,3 мг амилнитрита в дыхательный контур. Если это не приносит желаемого результата, в пещеристое тело вводят 0,2 мл адреналина в разведении 1:100 000.

Катетеризация мочевого пузыря. При свободном послеоперационном режиме катетер Фолея смещается внутри уретры, что может привести к прорезыванию швов, поэтому при необходимости отведения мочи вводят катетер малого диаметра. Такой катетер предотвращает спадение трансплантата и образование спаек. В стенке катетера на соответствующем уровне можно прорезать дополнительные отверстия для улучшения дренирования раны. Лучше всего наложить надлобковый свищ. Оптимальное время стояния катетера Фолея составляет 10 дней при анастомозе конец в конец, 16 дней при пластике островковым лоскутом на ножке и 21 день при пластике полнослойным кожным трансплантатом. Если вместо катетера Фолея для отведения мочи используется надлобковый свищ, эти сроки сокращаются на 1/3.

Дренирование раны. Если гемостаз недостаточный, оставляют маленький дренаж, который подсоединяют к пластиковому резервуару для активной аспирации.

Режим — постельный до полного приживления трансплантата или лоскута.

При стриктурах висячей части уретры, не требующих наложения надлобкового свища, в уретру вводят силиконовую трубку 14F, проксимальный конец которой устанавливают дистальнее сфинктера, а дистальный подшивают к наружному отверстию уретры.

При пластике значительных дефектов обычно вводят стент и накладывают надлобковый свищ, который удаляют после полного восстановления эпителиальной выстилки в реконструированном отделе уретры. Наполнив мочевой пузырь, на 2 пальца выше лобка вводят эпицистотомический троакар. Если в этой области ранее производились вмешательства, надлобковый свищ накладывают открытым способом. Катетер подшивают к коже шелковой нитью и фиксируют лейкопластырем. У некоторых пожилых больных предпочтительнее наложить промежностную уретростому. При использовании катетера Фолея нужно периодически удалять из наружного отверстия засохший секрет уретры, который может вызвать не только локальное воспаление, но и стриктуру наружного отверстия уретры.

Перед удалением эпицистостомической трубки в нее вводят рентгеноконтрастное вещество для исключения несостоятельности швов уретры и оценивают способность к самостоятельному мочеиспусканию.

Кровотечение из губчатого тела останавливают, придавливая пальцем рану через марлевые салфетки. Описаны вторичные стриктуры, связанные с длительным стоянием катетера Фолея. Этого осложнения можно избежать, используя силиконовые катетеры небольшого диаметра (до 20F). Необходимо периодически удалять из наружного отверстия засохший секрет уретры. Стеноз анастомоза наблюдается при прямом срезе концов уретры, поэтому их лучше срезать косо. При развитии стриктуры следует произвести ревизию анастомоза через 4-6 мес после первой операции. Лишенные эпителия участки уретры могут слипаться. Вентральное искривление полового члена наступает редко, хотя многие больные жалуются на натяжение кожи вентральной поверхности полового члена при эрекции.

Свищи встречаются редко. Мешкообразное расширение луковичного отдела уретры, особенно при пластике кожей мошонки на сосудистой ножке, способствует не только недержанию мочи, но и развитию инфекции и образованию камней. Предупредить это осложнение можно, надежно укрыв место шва уретры окружающей соединительной тканью и луковично-губчатой мышцей. В отдельных случаях требуется повторная операция.

Формирование волосяных комков в просвете уретры наблюдается у взрослых, если для пластики использовались волосистые участки кожи, и представляет серьезную проблему, особенно если в реконструированном участке уретры образовались мешотчатые расширения, в которых постоянно скапливается инфицированная моча. Для растворения волос мочевой пузырь наполняют физиологическим раствором, в уретру вводят лосьон тиогликолевой кислоты и на 10 мин пережимают наружное отверстие уретры, после чего предлагают больному помочиться. Кислоту необходимо полностью удалить из уретры. Эту процедуру приходится повторять регулярно по мере роста волос. Электролизная эпиляция малоэффективна, а электрокоагуляция повреждает слизистую оболочку уретры. Эпиляцию производят также NdYAG-лазером, световод которого вводят через инструментальный канал уретроскопа. Луч направляют непосредственно на волос или (лучше) на его основание. Волосяной мешочек при этом разрушается и выпадает в просвет уретры вместе с волосом (Finkelstein, Blatstein, 1991).

Инфекция приводит к образованию свищей, поэтому перед операцией всем больным назначают антибиотики, а область предстоящего вмешательства обрабатывают антибактериальными мазями. Развитию инфекции способствуют грубое обращение с тканями и их ишемия. Некроз краев заплаты или трансплантата не опасен, если линии швов при послойном ушивании раны не располагались непосредственно друг над другом и между кожей и уретрой была интерпонирована прослойка соединительной ткани. При неудовлетворительном гемостазе, особенно при кровотечении из губчатой ткани, может образоваться гематома.

Перерастяжение собственного сфинктера уретры на уровне ее перепончатой части может осложниться недержанием мочи. Потеря функции сфинктера уретры в результате манипуляций на ее проксимальном отделе может компенсироваться при сохранной шейке мочевого пузыря. Но, если не подавить сокращения детрузора, замыкательный механизм шейки мочевого пузыря может оказаться недостаточным. Для предупреждения недержания мочи в этих случаях показаны антихолинергические средства.

Импотенция редко бывает связана с пластикой уретры, обычно она возникает в результате перелома костей таза. В области операции проходит множество нервных волокон, обеспечивающих эрекцию, особенно у детей, поэтому пересечение нескольких из них вряд ли может привести к нежелательным последствиям. Если эти волокна были повреждены при травме, оргазм не нарушается, а эрекцию в дальнейшем восстанавливают с помощью имплантированного протеза. После пластики лоскутом на ножке диаметр уретры увеличивается, поэтому большая часть эякулята остается внутри уретры. При необходимости мобилизации предстательной железы сосудисто-нервные пучки осторожно выделяют, не пересекая их. Кроме того, импотенция может быть связана с венозным сбросом, который часто наблюдается при фиброзе проксимальных отделов пещеристых тел и повреждении артерий.

А. Положение больного — на спине с разведенными ногами. Разрез. Производят нижний срединный разрез передней брюшной стенки, удаляют гематому в области малого таза, перевязывают кровоточащие сосуды и отмечают, насколько предстательная железа сместилась относительно обычного местоположения.
Б. Через небольшой цистотомический разрез в простатическую часть уретры вводят силиконовый катетер 18F. Через наружное отверстие уретры в рану выводят другой такой же катетер и подшивают его к первому. Катетеры Фолея использовать нельзя, потому что при случайном их смещении можно повредить баллоном шейку мочевого пузыря. Уретральный катетер вытягивают в мочевой пузырь и прошивают крепкой нитью, которую пропускают через переднюю брюшную стенку и завязывают на марлевом валике.

При отрывах простатической части уретры от перепончатой, не сопровождающихся шоком и тяжелой травмой органов брюшной полости или нижних конечностей, показана первичная пластика дефекта. Если она невозможна, следует ограничиться наложением надлобкового свища.

Отсроченную пластику разрывов задних отделов уретры производят после заживления сопутствующих повреждений и полного завершения периода реабилитации. Обычно на это уходит не менее 2 мес.

В связи с тем что после эндоскопической уретротомии сохраняется рубцовая ткань, такое вмешательство может оказаться неэффективным. Операцию начинают промежностным доступом. В 90% случаев удается одномоментно наложить анастомоз конец в конец. Из промежностного доступа можно произвести и резекцию нижней ветви лобковой кости, но лучше комбинировать этот доступ с нижним срединным разрезом передней брюшной стенки. Чтобы без натяжения сопоставить слизистую оболочку простатической и перепончатой частей уретры, необходимо иссечь рубец в области верхушки предстательной железы и мобилизовать сегмент луковицы уретры достаточной длины. При наложении анастомоза я предпочитаю полидиоксаноновую нить 5-0. Всегда следует использовать очки-лупы. Я ввожу всем больным эпицистостомическую трубку и силиконовый уретральный стент 16F и оставляю их на 3-4 нед.

Стриктуры дистальных отделов уретры. Чтобы оценить протяженность стриктуры и правильно выбрать способ реконструкции, я назначаю УЗИ уретры. При стриктурах протяженностью менее 2 см показаны иссечение суженной части, мобилизация концов уретры и наложение анастомоза конец в конец. При стриктурах луковицы уретры большей протяженности и минимальном фиброзе окружающих тканей показана пластика трансплантатами, которые лучше брать со слизистой оболочки щеки или готовить из кожи полового члена.

При наличии протяженных стриктур с плотными фиброзно-измененными тканями вокруг желательно использовать тщательно эпилированные лоскуты из кожи полового члена или трансплантаты из кожи, лишенной волос. Мобилизация сосудистой ножки на глубокой фасции обеспечивает достаточное кровоснабжение лоскута и в итоге увеличивает вероятность приживления. Пользуясь очками-лупами, кожу тщательно сопоставляют со слизистой оболочкой уретры непрерывным швом полидиоксаноновой нитью 6-0. В этих случаях я оставляю на 3 нед силиконовый уретральный стент 16F для отведения мочи. Эпицистостомическую трубку вводят по показаниям.

источник