При аппендиците моча красного цвета

Воспаление червеобразного отростка слепой кишки называют аппендицит. Заболевание отличается разнообразием и сложностью симптомов. Текст содержит информацию о том, что нужно знать об аппендиците, как самостоятельно определить признаки аппендицита, на какие симптомы обращает внимание врач при дифференциальной диагностике заболевания. Показаны особенности симптомов аппендикса у мужчин, детей, женщин, в том числе беременных.

Аппендицит человека – распространенный диагноз хирургических патологий. Воспаление червеобразного отростка чаще диагностируют у женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Заболеваемость мужчин, того же возраста, в два раза ниже. В возрасте от 12 до 20 лет чаще болеют мальчики и юноши.

Основной метод лечения острой формы заболевания – хирургическое удаление червеобразного отростка (аппендэктомия).

Ежегодно в стране делается более миллиона подобных хирургических операций. Осложнения на этапах лечения выявляют примерно у 5% прооперированных лиц молодого возраста и 30% пожилых пациентов. Основная причина осложнений – перитонит.

Если не проводить активную терапию, перитонит при острой форме развивается в течение одного-двух дней.

Осложнения – это, часто, результат смутного представления человеком опасных признаков аппендицита, отсрочка, затягивание времени обращения к врачу, самонадеянность на благоприятный исход патологии после снятия неприятных ощущений.

Он проявляется болями в области живота, высокой температурой, тошнотой, рвотой, расстройством дефекации (понос или запор). Аналогичные симптомы наблюдают при:

интоксикациях, отравлениях;
инфекциях, воспалениях желудочно-кишечного тракта;
инфекциях, воспалениях женских, мужских половых органов;
воспалениях, инфекциях почек, мочеточников, мочевого пузыря;
болезненных женских циклах, внематочной беременности, климаксе;
непроходимости двенадцатиперстной кишки;
разрывах артерий брюшной полости, других.

В медицине существует термин – »синдром острого живота», который объединяет патологические состояния, сопровождаемые болями в области брюшной полости, интоксикациями, повышением температуры тела.

Многообразие синдрома острый живот делает диагностику аппендицита сложной медицинской задачей. В период постановки диагноза врач, в зависимости от пола, возраста пациента, должен исключить признаки инфекционных, урологических, гинекологических, акушерских, мужских, детских, других патологий. Сложность добавляет нестабильное расположение органа в брюшной полости. У разных людей аппендикс определяют в разных проекциях брюшной стенки. Анатомическая особенность проявляется разнообразием исходящих точек боли.

Практически каждый взрослый человек, знает расположение в организме внутренних органов – сердце, печень, почки, легкие. Сложнее с определением локализации отделов желудочно-кишечного тракта. Общая длина кишечника человека, компактно расположенного в брюшной полости, составляет 4-5 метра. Топографические ориентиры проекции аппендикса находят внутри перекрестия двух воображаемых линий:

• горизонтальной, от пупка и вокруг живота;

• вертикальной, от правого грудного соска и вниз.

Область живота, правее вертикальной и ниже горизонтальной линии до паха и правой ноги – это правая подвздошная область. Правый подвздох считают наиболее вероятным местом проекции на брюшную стенку червеобразного отростка.

К сожалению это не единственное место локализации аппендикса. Благодаря длинной брыжейке, аппендикс может смещаться, на некоторое расстояние, от нормального расположения. Перед операцией с помощью УЗИ врач определяет расположение органа и оптимальный доступ к нему. Расположение органа важно для хирурга и практически не имеет значения для пациента.

До сих пор нет единого представления о причинах аппендицита. Почему только часть людей страдает от воспаления червеобразного отростка? Предложено несколько теорий причин развития аппендицита.

В основе наиболее распространенной лежит инфекционный фактор. При остром аппендиците выделяют патогенные штаммы кишечной палочки, золотистого стафилококка, стрептококка, других гноеродных бактерий. В обычных условиях они являются нормальными обитателями кишечника. Патогенными становятся в результате действия сопутствующих внешних или внутренних причин.

Основные факторы провоцирующие развитие микрофлоры при аппендиците:

закупорка (сужение) просвета червеобразного отростка – врожденные аномалии (изгибы, сужения), новообразования, каловые камни, инородные тела);
сосудистые реакции, дефекты питающих стенку кишки кровеносных сосудов, снижающих кровоснабжение стенок, вызывает застой крови и далее некроз аппендикса;
нейрогенные реакции, замедление перистальтики стенок кишечника, сопровождаемое обильным слизеобразованием, острым расширением просвета кишки.

Аппендицит чаще развивается у людей страдающих: запорами, заболеваниями сердечно-сосудистой системы, некоторыми инфекционными заболеваниями (кишечные формы туберкулеза, амебиаз, другие инфекции). У мужчин аппендицит может быть свидетельством вредных привычек, скрытых инфекций малого таза. Он может быть результатом гинекологических воспалительных заболеваний женщин. У детей развивается на фоне врожденных сужений просвета слепой кишки, тяжелой ангины.

Различают острую и хроническую формы аппендицита. Наиболее частая форма воспаления аппендикса – острая. Она проявляется ярко выраженными симптомами. Хроническая форма встречается редко, симптомы стерты.

Симптомы аппендицита проявляются главным образом резкой болью в животе. Обычный патогенез аппендицита проявляется следующими последовательно развивающимися симптомами: боль, тошнота, рвота, повышение температуры, диспепсия.

Подробно о каждом симптоме в дебюте аппендицита

Внезапная боль в области солнечного сплетения или над пупком – наиболее характерный первый симптом острой формы аппендицита. В этот период также возможна боль в области живота без определенной локализации. Характеризуется болями различной интенсивности (сильная, слабая) и характера (постоянная, перемежающаяся). Далее отмечается смещение акцента боли в правый подвздох, то есть, в область топографической проекции аппендикса. Характер боли, постоянный, интенсивность умеренная, усиливается при кашле, движении, перемене положения тела в пространстве.

Тошнота и рвота. Рвотные массы состоят из ранее принятой пищи с примесью желчи. Рвотные массы при пустом желудке в виде жидкости, слизи желтого цвета. Рвота при аппендиците развивается как рефлекс на боль, сопровождается снижением аппетита, чаще однократная.
Лихорадка. Частый спутник аппендицита – повышение температуры тела. Обычно она не поднимается выше показателей фебрильной лихорадки (37,0-38,00С).

Диспепсия. Нарастание интоксикации сопровождается расстройством акта дефекации – диспепсией в виде запоров, чаще, поносов. Диспепсия происходит на фоне частого мочеиспускания, результат вовлечения мочевого пузыря в патогенез. Цвет мочи интенсивный, темный.

Коварство аппендицита может проявиться дебютом с приоритетом иных симптомов, на фоне слабой болевой реакции. Кроме того боль может стихать под действием обезболивающих лекарств, а также при некрозе стенки червеобразного отростка.

Несмотря на очевидность болей в области живота при аппендиците, возникают сложности с диагностикой.

Опасными, при аппендиците, могут быть симптомы:

отвлекающие от основного заболевания;
начинающегося перитонита.

У женщин боль сопровождает многие воспалительные гинекологические патологии, у детей – кишечные инфекции, колики. Клинические признаки, при язве желудка, воспалении поджелудочной железы, желчного пузыря, других патологий брюшной полости и органов малого таза, также напоминает симптомы аппендицита.

С помощью диагностических методов врач легко отличит источник боли. Для облегчения работы врача информируйте его о ранее перенесенных заболеваниях, необычных проявлениях организма в период заболевания, в том числе не имеющих отношения к основному патогенезу, например:

ранее перенесенные половые инфекции – возможный скрытый микробный очаг в организме – провокатор аппендицита или источник воспаления мочеполовых органов;

длительное отсутствие месячных у женщины – возможный признак внематочной беременности;
кал черного цвета – признак желудочного или кишечного кровотечения прободной язвы;
отрыжка, изжога, газообразование, объемный кал – признак воспаления поджелудочной железы;
рвотные массы без желчи – признак холецистита или закупорки желчного пузыря.

Опасность названных симптомов в том, что они отвлекают от постановки правильного диагноза, направляют врача по ложному пути постановки диагноза, удлиняют время его постановки. Другая группа симптомов свидетельствует о тяжелом состоянии больного – перитоните (воспалении брюшной стенки) при аппендиците.

стихшая на несколько часов боль – может быть связана с разрывом стенок аппендикса внутри брюшной полости, последующее резкое усиление интенсивности боли, не поддается купированию – свидетельство перитонита;
постоянные рвотные позывы, рвота не приносящая облегчение больному;
резкое повышение температуры выше 390С, либо наоборот быстрое падение до критически низких значений;
напряжение мышц, болезненность в момент прикосновений, постукиваний кожи живота;
измененное сознание (спутанность, бред, угасание рефлексов).

Во избежание искажения клинической картины нельзя обезболивать заболевшего перед исследованием врача.

Локализация боли. Многие заболевания сопровождаются неприятными ощущениями в виде боли. По её локализации определяют какой орган поражен. Боль с четким источником импульсов, бывает если орган близко прилегает стенке брюшины. Поэтому воспаление почек чаще ощущается в области поясницы, сердца – в левой стороне груди. При остром аппендиците обследуемый как правило не может показать на себе где локализуется боль. Другой важный диагностический признак – смещение боли неясной локализации через 3-4 часа в правую подвздошную область.
Если боль сразу ощущается в правом подвздохе значит аппендикс расположен в близкой проекции. Если аппендикс в брюшной полости смещен, используют косвенные методы. Диагностические приемы основаны на выявлении чрезмерной ответной болевой реакции на слабое воздействие (прикосновение, постукивание) определенной точки.
При неосложненном аппендиците усиление боли появляются если больной пытается втягивать живот в положении лежа, а также если надавить пальцами:

на живот в области правого подвздоха;
в нескольких точках, по горизонтальной линии, справа от пупка;
в нескольких точка по диагональной линии от пупка до правого подвздошного бугорка (это костный выступ тазовых костей определяется спереди в подвздошной области).

При аппендиците больной испытывает боль при дефекации в области ануса, поднятии правой ноги, правой руки, глубоком вдохе, кашле. В положении больного лежа на спине – болезненность ощущается в правом подвздохе, изменение положения на левый бок – источник боли смещается к пупку;
Опасные признаки аппендицита – это повышенная болезненность при легком надавливании пальцами в области пупка, прощупывании живота определяются мышцы в виде напряженных тяжей. При лабораторном исследовании крови выявляют увеличение количества лейкоцитов выше 14 тыс. Лейкоциты – маркер воспаления, практически всегда, при любом остром процессе увеличивается количество лейкоцитов, участвующих в иммунной защите организма. Низкое количество лейкоцитов (лейкопения) – признак истощения иммунной системы. Это признаки перитонита – воспаления брюшной стенки.

Локализация воспаленного аппендицита всегда подтверждается инструментальными исследованиями (УЗИ) брюшной полости

Отраженные боли. При аппендиците иногда диагностируют боль проявляемую далеко от воспаленного органа. Иррадиирующие (отраженные) боли диагностируют при:

аппендиците – в правой ноге, также обращать внимание на появление правосторонней хромоты;
тазовом расположении аппендицита – отдается у мужчин, мальчиков в мошонку, расположение его ближе к спине – отдается там же;

Характер боли. Различают висцеральную и соматическую боль. Висцеральная формируется во внутренних органах при внезапном повышении давления в полом органе, при растяжении стенок органа, натяжениях связок брыжейки. Соматическая боль обусловлена патологией в стенке брюшины, прилегающей к органу и соединенной с ней нервами. При аппендиците может быть постоянная и схваткообразная боль.

Продолжительность боли. Характерно один-два пика болевых реакций. Первый приступ связан с воспалением аппендикса. Второй пик наблюдают с развитием перитонита, в запущенных случаях. Боль при остром аппендиците продолжается от нескольких часов до нескольких дней. Длительная, сохраняющаяся несколько дней, недель ноющая боль не характерна для аппендицита.

В течении 1-2 дня развивается некроз с высокой вероятностью разрыва стенки червеобразного отростка. В первые часы после растекания гнойного содержимого в брюшную полость боль исчезает, наступает мнимое выздоровление.

Вторая волна боли интенсивная и связана с развитием воспаления брюшины. Перитонит, без лечения, длится семь – десять дней, часто заканчивается гибелью больного. При лечении возможно образование спаек внутренних органов, которые вызывают постоянные боли.

Интенсивность боли. Боль субъективное ощущение, зависит не только от силы травмирующего фактора, но и индивидуальных особенностей человека. Для аппендицита характерны внезапные интенсивные боли. В некоторых случаях возможна стертая картина боли. Интенсивность боли не может служить критерием аппендицита. Важнее сочетание боли с другими симптомами, высокая температура, тошнота, рвота, диспепсия. Интенсивность боли высокая, у молодых людей, часто сопровождается вынужденными позами, раздражительностью, головными болями.

Лихорадка фебрильного типа (37-380С) характерный симптомом. Чаще аппендицит протекает на фоне умеренной гипертермии. Температура при аппендиците – важный симптом для дифференциации от других похожих заболеваний. При кишечных, почечных коликах температура в пределах нормы или ниже. Иногда наблюдают интересный феномен, когда температура, измеряемая обычным ртутным термометром, с правой стороны на 0,5-1,00С градуса выше температуры определяемой в левой подмышечной впадине. Лучше попробовать измерить температуру в подмышечной впадине и сразу после – ректально. Различия более наглядны.

Симптоматика данной категории больных не отличается. В возрасте до двадцати лет чаще болеют юноши и мальчики. Замечено, что у мужчин чаще диагностируются разрывы и некроз слепого отростка кишечника.

Диагностические приемы выявления признаков аппендицита у мальчиков и мужчин, проявляются:

самопроизвольным подтягиванием вверх правого яичка при пальпации живота в правом подвздохе, прекращение ощупывания участка наибольшей болезненности – яичко опускается, обоих яичек при давлении на живот;
болью правого яичка при легком потягивании мошонки;

В возрасте старше двадцати лет чаще болеют женщины. У девочек с двенадцати лет и старше, при клиническом обследовании, следует обязательно учитывать гинекологический статус. Острые боли могут быть обусловлены у девочек в подростковом возрасте болезненными месячными. У женщин следует исключать воспаление придатков, яичников, внематочную беременность, выкидыш, заболевания почек.

Ребенок младшей возрастной группы не позволяет проводить исследование, не может объяснить патологические ощущения, боль сопровождается не прекращающимся плачем, страхом. Это вносит путаницу в диагностику аппендицита.

Заболевание проявляется острым дебютом. Боль в правой подвздошной зоне определяют с помощью простого приема – правую ножку ребенка попытаться согнуть в колене. Слабая попытка, проявляется сильной реакцией. Другой диагностический прием – после убирания руки исследующего давящей на живот в правой подвздошной зоне возникает ответная сильная болевая реакция. При ощупывании живот напряженный, но не вздут вследствие газообразования.

Ребенок отказывается вставать, предпочитает лежать и поменьше двигаться. Боль усиливается при движении, беге, прыжках. При стоянии отмечается вынужденная поза с целью облегчения боли на правой стороне тела. Рвота, в отличие от взрослых больных, возникает как результат интоксикации, а не вызвана сильной болью. У ребенка рвота может быть первым симптомом аппендицита, предшествовать болевым ощущениям.

Окончательный диагноз может поставить врач на основании инструментальных и лабораторных методов исследования.

У маленьких деток часто при аппендиците отмечают подтягивание к себе правой ножки. Симметричное прощупывание живота проявляется бурным реагированием на прикосновение правой стороне. Можно применить другие аналогичные методы определения локализации боли.

Высокая температура 38-39С, пульс учащен, язык обложен – напоминают признаки инфекции. Сложность исследованию добавляет понос и рвота. При отсутствии признаков расстройства кишечника, газы отходят свободно. Иногда температура в норме. В этом случае одной из причин боли может быть инвагинация тонкого кишечника. Инвагинация – это вхождение кишки в кишку, встречаются у детей. В результате инвагинации на кишечнике образуется манжетка, вызывающая сильную боль, вздутие кишечника, непроходимость, рвоту. Успех диагностики зависит от внимательности врача к деталям.

На инфекцию могут указывать увеличенные лимфатические узлы, сыпь, на коже и слизистых оболочках. В тяжелых случаях требуется консультация детского инфекциониста, экспресс-методы лабораторного исследования крови.

Примерно с этого возраста ребенок способен на примитивном уровне описывать патологические ощущения. Клиническая картина такая же как у детей младшей возрастной группы.

Первоначальные признаки аппендицита у ребенка. На локализацию боли указывают вынужденные позы ребенка, напряженность брюшной стенки при ощупывании с правой стороны живота в области подвздоха. Щадящая, правую сторону, походка, удерживание руками правой подвздошной области. Не пытайтесь снять боль медикаментами, прикладыванием холодного компресса к больной области.

Пальпацией устанавливают болезненность, напряженность стенки живота с правой стороны. Дифференциальный диагноз проводят с целью исключения: скарлатины, кори, ангины, глистных инвазий, инвагинаций тонкого кишечника. Локализацию боли определяют с помощью опосредованных методов, которые используют при диагностике аппендицита у взрослых.

Затухание болевых ощущений может быть грозным симптомом прободения аппендикса. Рвота предшествует тошноте, чаще бывает однократной.

Проявляется спокойным дебютом. Общее состояние удовлетворительное. Боль в правой подвздошной зоне, чаще разлитая, неясной локализации, не интенсивная. Температура в норме или незначительно повышена.

Путаницу в диагностику вносит возможный парез кишечника. Парез кишечника – это состояние, когда кишечник перестает функционировать, проявляется явлениями непроходимости (рвота, отсутствие дефекации, вздутие кишечника). Рвота в этом случае возникает всякий раз после принятия пищи. Рвотные массы содержат непереваренную пищу. Диагностические методы, применяемые для определения локализации боли неясные.

Стертость признаков заболевания не означает легкий патогенез. У лиц старших возрастных групп чаще наблюдаются осложнения и летальные исходы.

В первые месяцы беременности сложность в диагностике на обычном уровне. Сложности диагностики возникают после четвертого месяца вынашивания плода, когда увеличивающаяся матка смещает пели кишечника. Обычно аппендикс смещается к верху, ближе к печени. Поэтому возникает трудность дифференциации аппендицита и воспаления желчных путей печени. Иногда аппендицит при беременности иррадиирует в область правой почки. Стенка живота напряжена в результате растяжения матки, поэтому ощупывание не эффективный диагностический прием при беременности.

Диагностика аппендицита беременной представляется трудной задачей, характеризуется множеством нюансов.

Клинические методы диагностики аппендицита у беременных проявляются болями:

в положение лежа на правом боку – следствие давления матки на очаг воспаления;
в положение лежа на спине при надавливании на левое ребро;

В этот период предпочтительнее использовать эффективные методы инструментальной диагностики УЗИ, МРТ, рентгенография (введение контрастных для рентгеновских лучей фармакологических средств в исследуемые полости). При подтверждение острой формы аппендицита показано срочное оперативное вмешательство. Срок беременности в этом случае не имеет значения. Приоритет в операции – сохранение беременности.

источник

Основным симптомом аппендицита является боль, носящая разнообразный характер. Она может возникать внезапно, наблюдаться в области пупка, пояснице, в правой нижней половине живота и эпигастральной области. Боль в большинстве случаев появляется острая, реже тянущая и схваткообразная. Усиливается она при кашле и при напряжении передней брюшной стенки во время ходьбы и подъемов. Возникают неприятные ощущения преимущественно утром и ближе к вечеру.

Отсутствие аппетита, жидкий стул, тошнота, рвота – все это относится к самым распространенным причинам возникновения аппендицита. Нередко они могут сопровождаться болезненным и частым мочеиспусканием. Это возникает вследствие того, что заболевание прогрессирует. Воспаления начали переходить на мочевой пузырь и мочеточник.

Для того, чтобы снизить болевые ощущения можно принять спазмолитический препарат. Однако нельзя выпивать более 2-х таблеток. Допустимо только однократное употребление. Нельзя для снижения боли делать холодные компрессы на живот и использовать грелки. Все это приведет только к усилению воспаления.

Нарастание слабости и недомогания – это также симптомы аппендицита. Их отмечают больные, когда в червеобразном отростке наблюдаются сильные воспалительные процессы. Наряду с такими симптомами может присутствовать высокая температура с ознобом. Как правило, сбить ее обычными медикаментами не удается.

Неправильная походка тоже является симптомом аппендицита. Больные при ходьбе сгибаются в правую сторону, а рукой придерживают живот, тем самым предохраняя его от сотрясений и уменьшая боль. При глубоком вдохе они отмечают резкие боли в надлобковой области, которые носят кратковременный характер.

Изменение цвета кожных покров – это еще один основной симптом аппендицита. Наряду с этим у больного может отмечаться слабый пульс и низкие показатели артериального давления. При нажатии на живот пальцем возникает локализованная болезненность, а мышцы сильно напрягаются.

Обнаружив у себя один или несколько симптомов аппендицита, как можно скорее обратитесь к врачу. Необходимо пройти тщательное обследование для того чтобы подтвердить наличие такого заболевания. На основе его результатов будет ясно, требуется ли оперативное вмешательство, либо причина кроется не в наличии аппендицита, а в чем-то другом.

Аппендикс играет весомую роль в иммунообразовании, но не выполняет жизненно важной функции. В большинстве случаев аппендицит возникает после придавления грыжи, сопровождаясь сильной болью в брюшной полости. После этого заболевшему обязательно требуется медицинская помощь в виде хирургического вмешательства. А если судить по возрастным категориям, то люди от 9 и до 35 лет чаще всего болеют данным недугом.

У большинства заболевших аппендицит не проходит бесследно, они чувствуют тошноту, боли в животе, а именно в нижней части правого бока. Боли могут быть не только в боку, но и возле пупка, после чего возникает рвота.

После истечения определенного времени, боли в животе могут прекращаться на некоторое время. Если доктор диагностировал заболевание, то при нажатии на больное место, боль может исчезать или немного повышаться, а после отпускания руки живот сильно начинает болеть, повышается температура до 39 градусов.

Если аппендицит возникает у детей на первом году жизни, то боль может быть не только конкретно в правом боку, а разливаться по всему животу. А если аппендицитом заболел пожилой человек или беременная женщина, то боль будет намного меньше, а при хирургическом вмешательстве не столь ощутима.

Причины аппендицита могут быть совершенно разными, но всё приводит к закупорке просвета на аппендиксе. Этому могут посодействовать различные мелкие предметы, которые попадают в организм, каловые массы, опухоли, паразиты и так далее.

Если просвет в аппендиците будет закупорен, то сильное скопление слизи будет мешать его работе, что приведет к воспалению слизистой оболочки.

При данной болезни нужно сразу обращаться к врачу, потому что разрыв аппендикса, если его вовремя не оперировать, приведет к серьёзным последствиям и иным болезням. Например:перитонит.

Симптомы и признаки аппендицита у взрослых заметно отличаются от детских. В основном взрослые люди сначала жалуются на болевые ощущения в левой стороне тела (в области подвздошной кости), а затем справа к низу живота. Врачи не советуют ориентироваться только на этот признак, поскольку у всех людей воспаление аппендикса проявляется по-разному.

К примеру, одни люди могут испытывать первоначальную боль в области пупка, а другие – в любой другой области тела. Это объясняется индивидуальным расположением червеобразного отростка слепой кишки: у каждого человека он формируется с небольшими смещениями в ту или иную сторону.

Одним из постоянных признаков воспаленного аппендикса являются болезненные ощущения, усиливающиеся при кашле или смене положения тела. В основном человек с приступом аппендицита вынужден принимать определенное положение своего тела – позу эмбриона (с подогнутыми под живот ногами).

Боль заставляет брюшную стенку постоянно напрягаться. Нажатие на нее также вызывает определенные болевые ощущения. Из-за широкого спектра распространения боли пациенты зачастую не могут точно указать, где у них болит. Нередко приступ аппендицита сопровождается тошнотой, рвотой и запорами. Температура тела при этом достигает 38оС.

Аппендицит можно диагностировать самостоятельно. Для этого на низ живота справа нужно довольно сильно и резко надавить пальцами, а затем резко отпустить. При надавливании боль не ощущается, она наступает сразу после него.

Особенность проявления аппендицита у детей заключается в наиболее быстром нарастании у них воспалительных процессов, нежели у взрослых. Симптоматика воспаления червеобразного придатка слепой кишки у детей выражена более ярко, но поставить точный диагноз врачам бывает очень трудно, поскольку зачастую ребенок не может точно сказать, где у него именно болит.

Пик детского аппендицита чаще всего выпадает на период с 2-х до 4-х лет и с 7-ми до 9-ти лет. В разном детском возрасте признаки и симптоматика аппендицита имеют свои особенности. Например, дети до 5 лет не могут определить точное месторасположение боли, вместо этого они сворачиваются в позу эмбриона и начинают громко плакать, еще больше провоцируя болевые ощущения.

Дети не дают взрослым дотронуться до своих животов, что свидетельствует о локализации боли именно в этом месте. Кроме того, ребенок испытывает неимоверную жажду, постоянно прося воды. Температура тела при этом повышается, начинается приступ лихорадки. Врачей в этом случае следует вызывать как можно скорее.

Воспаленный аппендикс опасен своей молниеносной динамикой! Поэтому при появлении первых признаков и симптомов, а также при малейшем подозрении на аппендицит нужно скорее вызывать врачей. Это касается как детей, так и взрослых.

Дети подросткового возраста испытывают те же признаки и симптомы аппендицита, что и взрослые люди, но в большинстве случаев боли возникают не в области живота, а в прямой кишке, со стороны спины или позвоночника и в боку. Девочки-подростки нередко путают боль, вызванную приступом аппендицита, с нарушениями в женском здоровье (менструальная боль).

источник

Клинические проявления острого аппендицита отличаются многообразием, вариантами течения, зависимостью от формы воспаления, позиции червеобразного отростка. Нелегко практическому врачу поставить правильный диагноз. Поэтому уровень ошибок колеблется от 12 до 31%.

Изучению симптомов аппендицита многие выдающиеся хирурги и ученые посвятили свои исследования и оставили след в истории медицины, а также в практической деятельности хирургов именными названиями признаков заболевания. Быстрое развитие осложнений еще более путает проявление аппендицита.

Разумный человек подумает об аппендиците, если почувствует боль у себя в животе или ему пожалуются близкие люди. Не стоит пытаться поставить диагноз, лучше поскорее вызвать «Скорую помощь». Для тех, кто интересуется, как проявляется аппендицит, мы приведем описание наиболее типичных признаков.

Главным симптомом острого воспаления червеобразного отростка считается боль. Она имеет постоянный характер, но разную локализацию:

• наиболее типично начало с правой подвздошной области (в нижней части живота справа над паховой складкой), при этом не имеет типичной иррадиации;
• в половине случаев — согласно симптому Волковича-Кохера начинается в эпигастрии (подложечкой) или вокруг пупка (по Кюммелю), только спустя 1–3 часа переходит в правую подвздошную ямку;
• реже боль сразу носит разлитой характер и распространяется по всему животу, это указывает на признак бурного воспаления при аппендиците.

Атипичный болевой синдром чаще связан с особенностями топографии червеобразного отростка:

• при опущении в малый таз — боль локализуется над лонным сочленением или в глубине тазовых органов, воспаленный аппендикс у взрослых образует множество спаек с кишечником, мочевым пузырем, у женщин — с маткой и придатками, такие симптомы очень схожи с гинекологическими заболеваниями;
• при забрюшинной позиции (ретроцекальной) — ее следует ожидать в правой подвздошной области, пояснице, возможна иррадиация в правое бедро, болезненное мочеиспускание, не наблюдается симптома Щеткина-Блюмберга и напряжения мышц живота;
• для восходящего положения типичны боли в подреберье справа;
• при ретроилеальном (медиальном) положении они занимают всю правую половину живота, распространяются по направлению правого мочеточника, похожи на почечную колику, у мужчин отдают в яичко, у женщин — в половые губы.

Если болевой приступ стихает, то следует думать о некрозе стенки отростка, гибели нервных окончаний, что является симптомом гангренозного воспаления аппендикса. Внезапное резкое нарастание интенсивности может служить признаком прободения отростка (если «лопнула» стенка), угрозы перитонита и других осложнений.

Иногда хирурги обнаруживают аппендикс в левой половине живота. Это возможно при слишком длинной брыжейке слепой кишки или зеркальном расположении органов. Тогда трудно заранее предположить какую сторону и локализацию болевого синдрома считать симптомом воспаления.

Вторым по значению в диагностике симптомом при подозрении на аппендицит считается рвота и постоянная тошнота. Она имеется у 75% пациентов. Образно рвоту называют «тенью боли». У взрослых пациентов возникает 1–2 раза. Вызывается рефлекторной реакцией при воспалении ограниченного участка брюшины.

Второстепенные симптомы аппендицита у взрослых нетипичны для поражения червеобразного отростка, а отражают общие расстройства функций кишечника. К ним относятся:

• исчезновение аппетита;
• вздутие живота;
• нарушения стула (понос или запор).

Первыми симптомами при аппендиците, которые можно обнаружить при осмотре пациента считаются умеренно выраженные признаки общего недомогания:

• положение пациента нельзя отнести к вынужденной позе, больные спокойно лежат на спине или на правом боку, возбуждение отсутствует;
• температура тела в пределах 37–38 градусов, появление озноба указывает на развитие гнойного воспаления;
• проявляется небольшая тахикардия, учащение пульса нарастает с повышением температуры, это связано с деструктивными процессами, ростом интоксикации и локальными перитонеальными явлениями, их рассогласованием (тахикардия на фоне нормальной температуры или брадикардия при ее повышении) – это является симптомом тяжелого состояния больного;
• цвет кожных покровов не изменяется, бледность наблюдается в случаях осложнения перитонитом;
• осмотр языка обращает внимание на обложенность белым налетом, сухость указывает на процессы интоксикации, местный или разлитой перитонит;
• осмотр живота показывает щажение правых отделов при дыхании за счет ограниченной подвижности брюшной стенки, чаще происходит при флегмонозной или гангренозной форме аппендицита.

Симптомы аппендицита по авторам, которые их обнаружили и предложили учитывать для выявления аппендицита и его дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, остаются в силе до настоящего времени. Их проверяют хирурги даже при наличии возможностей УЗИ и лабораторных исследований. В таких случаях консервативный подход с учетом накопленной годами практики оправдан.

Методы только подчеркивают, что когда-то врачи могли надеяться только на себя, свои знания и наблюдения. Приводим несколько симптомов, указывающих, по мнению авторов, на острый аппендицит.

1. Щеткина-Блюмберга — необходимо легко и постепенно надавить на брюшную стенку, затем резко отдернуть руку, перитонеальное воспаление характеризуется проявлением болезненности в момент снятия давления, а не при пальпации.
2. Воскресенского — находясь справа от пациента, врач должен левой рукой натянуть на нем рубашку за нижний край, а правой провести резкое скользящее движение по ткани над животом сверху вниз, остановиться в подвздошной ямке. Положительный симптом проявляется усилением боли в момент остановки скольжения.
3. Ровзинга — при надавливании одной рукой слева на область нисходящей кишки другой — производят короткий толчок, при этом у пациентов с аппендицитом боль появляется справа.
4. Раздольского — автор использовал перкуссию живота, метод давал положительный результат по усилению боли над проекцией отростка.
5. Ортнера-Ситковского — пациенту предлагают повернуться на левый бок, при этом у него возникают тянущие боли в правом боку.
6. Образцова — усиление болезненности при пальпации в правой боковой области на фоне поднятой выпрямленной в колене ноги.
7. Михельсона — помогает в диагностике воспаления червеобразного отростка у беременных, автор заметил усиление болей при положении женщины на правом боку, связано с давлением увеличенной матки на воспалительный очаг.
8. Пастернацкого — поколачивание по поясничной области вызывает болезненные ощущения в животе, применяют не только в диагностике болезней почек, но и для выявления ретроперитонеальной позиции воспаленного аппендикса.
9. Волковича — автор указал, что у пациентов с хроническим аппендицитом живот выглядит запавшим в правых боковых и подреберном отделе за счет более мягкой брюшной стенки.
10. Ланца — определяется характерная для заболевания болезненная точка, мысленно нужно соединить линией выступающие верхние концы подвздошных костей, точка лежит на соединении наружной и срединной трети справа.

Главной причиной отсутствия классического течения аппендицита являются варианты позиции червеобразного отростка относительно близлежащих органов и брюшины. Тазовые и ретроцекальные формы сопровождаются наиболее тяжелым течением, чаще возникают гангренозные и перфоративные виды воспаления. Это зависит от ошибочной и запоздалой диагностики. Остановимся на распознавании этих форм.

Вместо наиболее ясных симптомов у пациента имеются дизурические расстройства:

• частое мочеиспускание;
• рези и боли над лобком.

Признаки поражения кишечника:

• жидкий частый стул;
• иногда ложные позывы на дефекацию (тенезмы).

Напряжение брюшных мышц выражено слабо. В диагностике важно провести ректальное обследование для выявления инфильтрата вокруг аппендикса. Женщин необходимо проконсультировать с гинекологом.

источник

Придаток слепой кишки (аппендикс) каждый год воспаляется у пятерых из 1000 человек. После первых симптомов и диагностики его воспаления (аппендицита) для исключения осложнений выполняют хирургическое удаление (аппендэктомию), особенно в случае острой формы. Отсутствие лечения приводит к воспалению брюшины (перитониту). Состояние тяжелое, требует экстренной медицинской помощи, задержка приводит к печальными последствиям.

Червеобразный отросток слепой кишки расположен справа внизу живота, немного выше паха.

Исследователи предполагают, что изначально придаток слепой кишки выполнял пищеварительную функцию. Но в ходе эволюции приобрел специализацию, поэтому считать его рудиментарным органом не вполне корректно.

Одно время в США ввели практику вырезать отросток слепой кишки всем младенцам, чтобы в дальнейшем исключить его воспаление, другие неприятности. Скоро оказалось, что после удаления аппендикса младенцы хуже усваивают материнское молоко. От хирургического исправления «ошибок природы» пришлось отказаться.

Некоторые ученые полагают, что одна из функций придатка – помогать организму восстанавливать популяцию полезной микрофлоры в кишечнике, особенно после перенесенных заболеваний.

Исследование подтверждает, что придаток содержит небольшое количество лимфоидных клеток, которые аналогичны расположенным в миндалинах. Данный факт позволил выдвинуть предположение, что рудиментарный орган выполняет или потенциально способен к защитной функции в составе иммунной системы.

Высказано предположение, что аппендикс производит гормоны, которые участвуют в перистальтике кишечника.

Также считается, что придаток слепой кишки в ходе развития плода выполняет функции эндокринной железы. По завершении формирования «настоящих» желез данная функция угасает.

Первые признаки неотчетливые – боли во всем животе или возле пупка. Затем болевые ощущения концентрируются справа-внизу. Иногда начинает сразу болеть внизу правого бока.

Болеть может несколько дней или часов. При попытке описать место локализации дискомфортных ощущений хочется совершить круговое движение в области середины живота.

Болезненные ощущения вначале терпимы, развитие воспалительного процесса их усиливает. В определенной стадии боль прекращает гибель клеток в отростке.

В острой форме аппендицит развивается в течение 24-48 часов в направлении к наружной оболочке, затем к тонкой пленке изнутри живота (брюшине). Признак воспаления брюшины – боль локализована в одном месте.

В отсутствие лечения разрыв аппендикса происходит в течение 36 часов.

Аппетит отсутствует, боль в правом боку усиливают изменение положения тела, ходьба, кашель, чихание. Удобней лежать на левом боку. Желание опорожнить кишечник для уменьшения дискомфорта.

Прием слабительных препаратов при признаках аппендицита может стать причиной разрыва придатка.

Воспалительный процесс может сопровождать повышение температуры до 37-38С, но не всегда – симптомы аппендицита в отсутствие повышения температуры не исключают острую форму.

Непроходимость кишечника – причина возможной рвоты, частых позывов в туалет, жидкого стула, сухости и обложености языка.

Данные симптомы наблюдают примерно в половине случаев, в остальных боль слабая или отсутствует. Может болеть в спине. Если боль не проходит несколько часов, обратиться к врачу.

Простейшая домашняя диагностика: несильно надавить на живот справа – брюшная стенка не должна быть напряжена. Ее твердость признак аппендицита. Ослабление давления не должны сопровождать дискомфорт или боль.

Данным способом удобно диагностировать воспаление у маленьких. Если во время сна осторожно надавить на область аппендикса, ребенок не должен просыпаться, его живот остается мягким. Признаки аппендицита – ребенок во сне хватает руку, отводит от больного места, брюшная стенка напряжена.

В обзоре представлены признаки и симптомы у детей до 5 лет, кто перенес аппендэктомию, а также скорость прободнения аппендикса.

У младенцев и маленьких детей боль при аппендиците – причина раздражительности или вялости – может распространяться шире, а не только на правую нижнюю часть живота.

У детей до 2 лет аппендицит почти не встречается. Воспаление вероятно в возрасте от 15 до 30 лет, чаще у мужчин.

Аппендикс более подвержен разрыву у беременных женщин.

Разрыв аппендикса и проникновение инфекции – причины воспаления брюшины. Болит весь живот. Ухудшение состояния требует экстренной медицинской помощи.

Несмотря характерные признаки и симптомы воспаления аппендикса, диагностировать должен врач. В ряде случаев это нетривиальная задача даже для специалиста.

Самостоятельно ставить диагноз аппендицит, особенно в острой форме, тем более заниматься самолечением опасно для жизни.

Наиболее распространена острая форма воспаления придатка слепой кишки.

Хроническая форма встречается редко, примерно в 1,5% случаев, обычно после перенесенной острой формы. У нее несколько разновидностей. Причина хронического аппендицита не всегда ясна, иногда связана с частичной закупоркой просвета. Признаки: острая или тупая боль справа внизу живота, которая может отдавать в сторону пупка.

Другие симптомы хронического аппендицита: общее недомогание, диарея, отечность живота, тошнота, повышение температуры, упадок сил. Признаки могут повторяться, что затрудняет диагностику.

Классификация воспаления аппендикса представлена ниже.

При данной разновидности острой формы, также называемой катаральной, симптомы раздражения брюшины слабые или отсутствуют, что затрудняет диагностику. Болеть может вверху живота. В отсутствие лечения на стенках и в полости придатка скопление гноя, боль опускается ниже.

Врач наблюдает состояние пациента, проводит дополнительные исследования:

• увеличение лейкоцитов – возможный признак аппендицита;
• рентгеновское исследование помогает выявить кусочек фекалий, который закупорил выход придатка – другую причину воспаления;
• ультразвуковое сканирование примерно у половины пациентов помогает определить изменение размера придатка. Если аппендикс не удалось разглядеть, это не подтверждает отсутствие воспаления.

Наиболее точный способ диагностики аппендицита – лапароскопия. Через отверстие в стенке живота вводят оптико-волоконную трубку (миниатюрная видеокамера + источник освещения), чтобы визуально осмотреть воспаленный придаток, другие органы брюшной полости и таза.

Флегмонозная

Признаки: болевые ощущения справа внизу выражены сильнее, температура повышена, пульс учащен, язык сухой и обложенный. При надавливании в месте аппендикса больно, мускулатура брюшной стенки напряжена.

Размер аппендикса увеличен, внутри гной, стенки в язвах, отечность.

Данная разновидность опасна здоровью – через несколько часов напитанный гноем аппендикс может лопнуть, стать причиной перитонита.

Перфоративная

На ранних стадиях данная разновидность схожа с простой. В брюшную полость через отверстия в придатке проникают каловые камни, дурно пахнущее содержимое, причину местного перитонита. В крови токсины, что еще больше ухудшает самочувствие.

Тошнит, язык сухой и обложенный, давление понижено, сердце «частит», живот напряжен, в дыхании не участвует.

Из-за интоксикации организм не всегда правильно реагирует на распространение перитонита на весь живот. Отравление притупляет болевые ощущения, что может улучшить состояние.

Гангренозная

Данная разновидность острой формы аппендицита самая опасная, схожа с флегмонозной, но с более выраженными признаками ухудшения состояния. Клетки аппендикса погибают, поэтому болезненные ощущения ослаблены или отсутствуют.

Сильная интоксикация: бледность лица, ухудшение состояния, сердцебиения с частотой 100 ударов в минуту, озноб. Живот незначительно напряжен, иногда вздут.

Простая разновидность аппендицита после первых признаков развивается в течение 6-12 часов, флегмонозная – 12-24 часов.

Гангренозная – 24-48 часов, после прободнения содержимое придатка изливается в брюшную полость, вызывает гнойное воспаление тканей (абсцесс), заражение крови (сепсис).

Данное осложнение – причина летального исхода в отсутствие экстренной медицинской помощи. Привести к данному осложнению может самостоятельный прием обезболивающих для устранения симптомов аппендицита.

Язвенная болезнь. Аналогичные симптомы ухудшения состояния наблюдают при обострении заболевания, но боль длительно не опускается вправо-вниз. Поэтому при диагностике необходимо учитывать язвенную болезнь.

Гинекологические заболевания. У женщин болит справа в случае кисты правого яичника, воспалительного процесса в органах малого таза, других заболеваниях, при внематочной беременности.

Панкреатит. Признаки острого аппендицита наблюдают при данном заболевании. Отличие – в опоясывающем характере боли.

Холецистит. Приступ воспаления желчного пузыря можно спутать с симптомами воспаления аппендикса – живот справа становится твердым. Чтобы исключить неверный диагноз, врач может поставить с правой стороны живота лед. Но самостоятельно при остром аппендиците запрещено его охлаждать и тем более греть, дождаться врача.

Почечная колика. Признаки воспаления аппендикса можно спутать с заболеванием мочевыводящих путей, камнями или инфекцией в почках, циститом, грыжей.

Инфекционные заболевания. Первые признаки аппендицита легко спутать, особенно неспециалисту, с токсикоинфекцией – отравлению продуктами, которые содержат микроорганизмы и их токсины.

Приступ связан с перекрытием просвета между аппендиксом и слепой кишкой сгустками слизи, каловыми камнями.

Риск воспаления придатка увеличивают частые запоры, кишечные паразиты, инородные или не до конца переваренные частички пищи – семечки, косточки, зернышки, их нередко обнаруживают в удаленных отростках, а также преобладание в ежедневном рационе мяса.

Для очищения кишечника полезно включать в рацион продукты, богатые клетчаткой.

Возможная причина нагноения аппендикса – разрастание изнутри лимфоидной ткани, которая закупоривает отверстие. Иногда свойства ткани изменяются, что приводит к разрыву придатка, инфекция проникает в брюшную полость, вызывает приступ.

Ослабление иммунитета, осложненное заболеваниями верхних дыхательных путей, частыми простудами, кариесом – другие возможные причины проникновения инфекции через кровь, развитие аппендицита.

Стресс и связанный с ним спазм сосудов придатка, травма живота – причины недостаточного кровообращения, застоя содержимого, признаков аппендицита.

• Затруднение похождения через кишечник каловых масс, газов.
• Преждевременные роды в случае хирургического удаления аппендикса, особенно в случае прободнения.
• Инфекция. Вероятность инфицирования при открытой аппендэктомии выше, чем при лапароскопической хирургии.

В очень редких случаях возможна инфекция мочевыводящих путей, сердечный приступ, образование кровяного сгустка, пневмония.

источник

Симптомы аппендицита разнообразны и выражены в большей или меньшей степени в зависимости от анатомических изменений в червеобразном отростке, его расположения, времени, прошедшего от начала заболевания, возраста и ряда других условий.

Основным и постоянным признаком аппендицита является боль, которая носит разнообразный характер. Боли возникают внезапно, в любое время суток. Часть больных (до 25%) отмечает возникновение болей в эпигастральной области с явлениями желудочного дискомфорта. Постепенно боли в эпигастральной области уменьшаются и перемещаются в правую подвздошную область (симптом Кохера). Другие пациенты утверждают, что боли возникают в области пупка, распространяются по всему живот или сразу, в начале заболевания, локализуются в правой половине живота или в правой подвздошной и даже (редко) в поясничной области.

Однако, где бы боли не начинались, они у подавляющего большинства (85-90%) перемещаются в правую подвздошную область. У большинства боли умеренные, но описаны и интенсивные боли. Боль чаще острая, но реже описывают присутствие тупых, тянущих, быстро нарастающих, непрерывных болей. Иногда при наличии постоянных болей возникает их усиление по типу схваткообразных. Интенсивные боли в начале заболевания могут свидетельствовать о нарушении магистрального кровообращения в червеобразном отростке вследствие тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. Большинство больных усиление болей связывают с кашлем или с напряжением передней брюшной стенки при движении. Многие больные предпочитают лежать на правом боку. Редко пациенты предъявляют жалобы на пульсирующие боли. При возникновении болей в ночное время пациенты указывают на связанные с ними нарушения сна. Уменьшение болей может быть обусловлено нарастанием интоксикации, отграничением процесса воспаления или тотальной гангреной червеобразного отростка. Такое стихание болей сопровождается тахикардией, сухостью языка, болями при пальпации в правой подвздошной области, воспалительными изменениями в анализах крови. Иррадиация болей при аппендицит для типичного расположения червеобразного отростка не характерна. Крайне редко боли могут иррадиировать в правое яичко с возникновением чувства подтягивания его, что связано с расположением воспаленного червеобразного отростка рядом с веточками межреберного нерва, идущими к яичку.

Внезапное усиление болей после периода стихания может свидетельствовать о перфорации червеобразного отростка.

У больных с аппендицитом возникают жалобы на диспепсические явления: тошноту, рвоту, отсутствие аппетита, появление жидкого стула и даже поноса, что может быть обусловлено в зависимости от сроков заболевания или висцеро-висцеральными рефлексами, или воспалительными изменениями (тазовое или медиальное расположение червеобразного отростка). Тошнота возникает тотчас после начала болевого приступа, а рвота проявляется у большей половины пациентов с аппендицит. Повторная рвота чаще связана с быстрым развитием деструктивных изменений в червеобразном отростке. Рвота застойным содержимым свидетельствует о деструкции червеобразного отростка с нарастанием явлений перитонита. Иногда предъявляют жалобы на болезненные и частые мочеиспускания, что связано с переходом воспаления на мочевой пузырь, мочеточник.

По мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке больные отмечают нарастание слабости, недомогания, иногда появляется озноб с повышением температуры. По данным, до 80% больных отмечают возникновение похожих приступов ранее, иногда с пребыванием в стационаре, но с более легким течением.

Общее состояние больных аппендицитом в начале заболевания удовлетворительное, но ухудшается по мере нарастания воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости. Известно, что около 25% больных поступают в хирургические стационары по оказанию экстренной хирургической помощи с сопутствующими заболеваниями, течение которых ухудшают воспалительные заболевания органов брюшной полости, аппендицит не является исключением. Вот почему анамнестические данные о сопутствующих заболеваниях имеют большое значение для их коррекции в процессе диагностики и лечения основного заболевания. Если через 8-10 часов от начала заболевания аппендицитом на фоне отсутствия сопутствующих заболеваний ни изменения цвета кожных покровов, ни частоты дыханий и пульса, ни показателей артериального давления не будет, то у больных с сопутствующими заболеваниями возможно ухудшение их течения. При отсутствии у больного аппендицитом сопутствующих заболеваний на фоне прогрессирования воспаления в червеобразном отростке и нарастания интоксикации в течение 12-24 часов от начала заболевания клиническая картина будет сопровождаться учащением пульса до 80-85 ударов в 1 минуту на фоне повышения температуры до 37,3-37,5°С. У больных с аппендицит при наличии сопутствующих заболеваний легких возможно возникновение одышки, а повышение артериального давления на фоне аппендицит будет характерно для больных с гипертонической болезнью. Повышение сахара в крови с кетаппендицитцидозом у больных с сахарным диабетом и нарастание дефицита пульса с сердечной недостаточностью у больных с мерцательной аритмией могут сопутствовать прогрессированию воспаления в червеобразном отростке.

Высокую температуру (38,5-39°С) при аппендиците наблюдают крайне редко. В нaчале заболевания чаще она бывает нормальной или повышается до 37,5°С. Большее значение для диагностики имеет измерение температуры в прямой кишке. Повышение температуры в прямой кишке более чем на 10°С по сравнению с температурой в подмышечной впадине (симптом Паскалиса-Маделунга-Леннандера) указывает на наличие воспалительного очага в нижних отделах живота, а, следовательно, возможно, и на аппендицит. Обнаружено, что у больных с аппендицитом температура в правой подмышечной впадине может быть выше, чем в левой (симптом Видмера).

Объективное подтверждение боли и признаков воспаления в брюшной полости, характерных для аппендицита, при обследовании пациентов является главной задачей. Воспалительные заболевания брюшной полости сопровождаются поражением брюшины вследствие воздействия на нее микробов, химических или механических раздражителей. Во всех этих случаях воспаление в брюшной полости клинически проявляется симптомами раздражения брюшины. Для аппендицита характерно раздражение брюшины в правой подвздошной области. Степень выраженности клинических проявлений раздражения брюшины отражает тяжесть воспалительных изменений в брюшной полости. Признаки раздражения брюшины не являются специфичными для аппендицита, а характеризуют лишь выраженность и распространенность перифокального воспаления.

Боли в животе и воспалительные изменения в брюшной полости при аппендиците влияют на походку больного. Так, пациент с аппендицит при ходьбе сгибается в правую сторону и правой рукой или двумя руками придерживает правую половину живота, как бы предохраняя ее от сотрясений. Усиление болей при опоре на правую ногу нередко сопровождается болевой гримасой. Больной с аппендицит обычно лежит на правом боку с приведенной к животу правой ногой, а движения усиливают боль при изменении положения, особенно при повороте на левый бок (симптом Ситковского). В положении на левом боку пациенты отмечают тянущие боли в правой подвздошной области, которые заставляют обследуемого вновь принять исходное положение. Описано, что при положении больных на животе боли могут уменьшаться (симптом Трессдера). При тазовом расположении червеобразного отростка, когда он прилежит к мочевому пузырю, отмечается возникновение болей в надлобковой области при глубоком вдохе (симптом Супольта-Сейе).

Для выявления боли лежащего в постели больного следует попросить покашлять. Возникающая боль в правой подвздошной области свидетельствует о раздражении брюшины, обусловленном аппендицит.

В начале заболевания при осмотре живота изменения его формы не обнаруживают, брюшная стенка участвует в акте дыхания. В более поздние сроки заболевания при нарастании клинических проявлений можно заметить отставание правой половины живота при дыхании. Иногда видна незначительная асимметрия живота за счет смещения пупка в сторону правой передней верхней ости подвздошной кости. Это является одним из критериев защитного мышечного напряжения передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Оценить объективно асимметрию можно путем измерения расстояния между пупком и подвздошной остью справа и слева.

Высокое расположение правого, а иногда и обоих яичек в мошонке, выявленное при осмотре у больных аппендицит, может быть обусловлено сокращением мышц поднимающих яичко (симптом Ларока).

При перкуссии брюшной стенки у больных аппендицит удается определить болезненность в правой подвздошной области или правой половине живота. Появление боли в правой подвздошной области при перкуссии передней брюшной стенки молоточком может быть также признаком аппендицита (симптом Раздольского).

Осторожной, щадящей поверхностной пальпацией живота определяют объективный симптом боли — болезненность, которая обычно локализуется в правой подвздошной области и определяется с первых часов заболевания.

Болезненность выражена тем больше, чем больше деструкция червеобразного отростка, но особенно болезненность выражена при его перфорации. Зона максимальной болезненности может варьировать в зависимости от расположения червеобразного отростка. Болезненность является важнейшим, а иногда единственным признаком аппендицита. Отмечено, что при введении кончика пальца в правый паховый канал и ощупывании задней его стенки у больного аппендицит отмечается болезненность, иногда довольно значительная (симптом А.П. Крымова). По-видимому, это можно объяснить большей доступностью брюшины для раздражения, чем при пальпации через всю толщу передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Болезненность при введении пальца в пупочное кольцо при аппендиците можно также объяснить доступностью брюшины, которая в области пупка покрыта только кожей (симптом Д.Н. Думбадзе).

При подозрении на аппендицит следует проводить исследование per vaginam (у женщин) и per rectum как методы определения болезненности путем пальпации воспаленной брюшины, прилежащей непосредственно к сводам влагалища или к стенке прямой кишки (симптом Вахенгейма-Редера).

Пальпация живота позволяет оценить крайне важный симптом — легкое локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки (defance musculare), которое в подавляющем большинстве наблюдений ограничивается правой подвздошной областью. По мере распространения воспалительного процесса за пределы червеобразного отростка и анатомической области его расположения, напряжение передней брюшной стенки может усиливаться, становиться умеренным, распространяться на всю правую половину или даже на всю брюшную стенку. У ослабленных больных или у пациентов пожилого и старческого возраста с дряблой брюшной стенкой при снижении реактивности организма этот симптом может отсутствовать. В оценке начального защитного напряжения передней брюшной стенки большое значение имеют навыки пальпации.

Помимо выявления болезненности и защитного напряжения мышц передней брюшной стенки классическими способами известны дополнительные методы объективного обследования больных с аппендицитом.

Большое диагностическое значение имеет выявление симптома Щеткина-Блюмберга, свидетельствующего о воспалительном раздражении брюшины. Для его определения рукой осторожно надавливают на брюшную стенку и через несколько секунд «отрывает» руку от брюшной стенки. При этом возникает резкая боль или заметное усиление боли в области воспалительного очага в брюшной полости. При ретроцекальном или забрюшинном расположении червеобразного отростка этот симптом может отсутствовать, несмотря на наличие в отростке глубоких патологических изменений. Зато выявление таким же способом симптома раздражения брюшины в области треугольника Пти (симптом Яуре-Розанова) может дать дополнительную информацию о ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка. При отсутствии осложнений при аппендиците симптом Щеткина-Блюмберга обычно выявляется в правой подвздошной области. При флегмонозном остром аппендиците и аппендицит с перфорацией червеобразного отростка симптом может быть положительным над правой половиной живота или над всеми отделами живота. Естественно, что этот признак не является патогномоничным для аппендицита, а может иметь место при любом другом воспалительном заболевании органов брюшной полости.

История изучения аппендицита изобилует множеством исследований, в которых описано достаточное количество симптомов, помогающих утвердиться в диагнозе. Например, широко известен симптом Воскресенского, заключающийся в появлении боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней стенке живота от реберного края вниз с правой стороны через натянутую рубашку больного. Слева этот симптом отсутствует.

Для диагностики аппендицита известное значение имеет так называемый «попутный» симптом Ровзинга, который выявляется следующим образом. Левой рукой фиксируют сигмовидную кишку, а правой рукой выше левой руки производит толчок в область нисходящей ободочной кишки. При выполнении этого исследования в правой подвздошной области возникает боль, которая может быть объяснена передаточным раздражением брюшины в области очага воспаления. Следует отметить возникновение боли в правой подвздошной области при пальпации ее в положении пациента на левом боку (симптом Бартомье-Михельсона).

Придавливая переднюю брюшную стенку в правой подвздошной области можно попросить больного поднять прямую правую ногу. По мере поднимания ноги боль в правой подвздошной области будет усиливаться (симптом Образцова), что можно объяснить сокращением подвздошно-поясничной мышцы и приближением воспаленного червеобразного отростка к руке обследующего. Есть опасность при использовании этого метода исследования — возможность перфорации воспаленного червеобразного отростка. С точки зрения безопасности целесообразнее, выявлять симптом Бен-Ашера, который проявляет себя при глубоком дыхании или кашле болью в правой подвздошной области после надавливания и удержания руки в левом подреберье. Подобную информацию можно получить выявлением симптома Яворского-Менделя, когда лежащего в постели больного куратор просит поднять правую прямую ногу, удерживая область коленного сустава, что способствует появлению боли в правой подвздошной области. Возникновение боли объясняется напряжением как подвздошно-паховой мышцы, так и мышц брюшного пресса. Симптом Затлера также объясняется напряжением подвздошно-паховой мышцы у сидящего больного при поднимании им выпрямленной ноги, и отмечающего усиление или возникновение боли в правой подвздошной области. С напряжением подвздошно-поясничной и запирательной мышц связан симптом Коупа, который выявляют в положении больного на спине при согнутой ноге в коленном и тазобедренном суставе на основании появления боли в правой подвздошной области при проведении ротационных движений в тазобедренном суставе.

Наблюдения показали, что при пальпации в месте наибольшей болезненности в правой подвздошной области у больных аппендицит наблюдается подтягивание правого яичка к верхней части мошонки (симптом Бриттена). После прекращения пальпации, яичко опускается вниз.

Дополнительные методы исследования позволяют выявить патологические рефлексы у больных с аппендицитом и любыми другими острыми хирургическими заболеваниями. Так, у пациентов с аппендицитом отмечено расширение правого зрачка (симптом Московского) и болезненность при надавливании на затылочные точки блуждающего нерва (симптом Дюбуа). Описан симптом торможения брюшных рефлексов при аппендиците (симптом Фомина). Но, пожалуй, наибольшей ценностью обладает выявление зоны гиперестезии кожи в правой подвздошной области у верхней правой подвздошной ости, которая располагается в виде треугольника или эллипса, делимая осью линии между пупком и верхней правой остью подвздошной кости пополам. Этот симптом наряду с болью и напряжением мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области составляет триаду Дьелафуа.

Существует большое количество точек, выявление болезненности в которых свидетельствует об аппендиците. Так, точка Мак-Бурнея расположена на границе средней и наружной трети линии, соединяющей правую переднюю верхнюю ость подвздошной кости с пупком. Точка Абражанова локализуется несколько медиальнее предыдущей, а точка Марона пересечении известной линии с краем правой прямой мышцы живота. Эта точка расположена в 5 см от правой верхней подвздошной ости на линии, соединяющей обе верхние ости, тогда как Кюммель определил точку болезненности при аппендицит на 2 см ниже и вправо от пупка. Греем описана точка на 2,5 см книзу и слева от пупка, а Губергриц обнаружил точку болезненности под пупартовой связкой в скарповском треугольнике. Наконец, точка болезненности Роттера при аппендиците выявляется при ректальном исследовании на передней стенке прямой кишки справа от средней линии.

Несмотря на то, что выявление болезненности в типичных точках является одним из наиболее важных компонентов в диагностике острого аппендицита, проводить пальпацию живота надо максимально аккуратно, не вызывая излишнюю боль у пациента. Известный хирург и одновременно архиепископ Русской православной церкви В.Ф. Войно-Ясенецкий о пальпации живота при остром аппендиците писал: «Наши врачебные задачи нередко ставят нас в необходимость причинять боль, но печально, если мы при этом черствеем и сознаем себя вообще вправе причинять боль, а больных считаем обязанными терпеть ее».

Среди множества симптомов аппендицита, определяемых при объективном исследовании, следует обратить внимание на частоту их выявления в ранние сроки заболевания, а, следовательно, на диагностическую ценность. Установлено, что главным симптомом является боль, на втором месте — ригидность брюшной стенки, признаки Щеткина-Блюмберга и Ровзинга на третьем и четвертом месте соответственно по частоте выявления. Мондор утверждает, что патогномоничным синдромом аппендицит является триада Дьелафуа, в чем приходилось убеждаться неоднократно. Оценивая выявление болезненных точек при аппендицит, следует указать на сомнительную целесообразность их использования в диагностике. По мере прогрессирования воспаления особую значимость для диагностики приобретают повышение температуры, увеличение частоты пульса и т.д. как симптомы, отражающие тяжесть патологического процесса.

Червеобразный отросток занимает положение в правой подвздошной области, однако он может спускаться в малый таз, располагаться позади слепой кишки, забрюшинно, занимать положение в подпеченочном пространстве или рядом с восходящей ободочной кишкой. Изменение типичного расположения слепой кишки и червеобразного отростка может быть обусловлено незавершенным поворотом средней кишки в процессе эмбрионального развития, и тогда расположение аппендикса может быть самым непредсказуемым, вплоть до локализации в левом подреберье.

Однако, где бы не располагался червеобразный отросток, манифестация заболевания у большинства больных проявляется моторной дискинезией желудочно-кишечного тракта, а симптом Кохера выявляется лишь у каждого четвертого пациента. Следует обратить внимание на то, что при любой локализации червеобразного отростка боль из места возникновения перемещается в правую подвздошную область. Гиперестезия кожи возникает в типичном месте, а болезненность при перемещении болей с легким защитным напряжением передней брюшной стенки будет локализоваться в правой подвздошной области. По мере нарастания воспаления проявятся симптомы раздражения брюшины, соответствующие расположению червеобразного отростка, с напряжением передней брюшной стенки в месте расположения воспалительного очага.

Важно то, что независимо от положения червеобразного отростка динамика повышения температуры и изменений в анализах крови соответствует классической клинической картине аппендицита.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка характерно позднее появление симптомов раздражения брюшины. Развитие воспалительного процесса рядом с мочеточником может вызывать дополнительные патологические признаки, такие как: локализация упорных болей в поясничной области с возможной иррадиацией в половые органы с учащением мочеиспусканий по типу почечной колики, изменения в анализах мочи с появлением белка и даже эритроцитов.

Анализ последовательности развития симптомов, выявление патогномоничных признаков аппендицита, выраженность симптомов Ситковского и Бартомье-Михельсона будут свидетельствовать об аппендиците.

Еще сложнее диагностика аппендицита при забрюшинном расположении червеобразного отростка, когда источник воспаления прикрыт париетальной брюшиной и слепой кишкой с терминальным отделом подвздошной. Нередко хирург сталкивается с поздним поступлением пациента и с признаками интоксикации. Вместе с тем вовлечение в процесс воспаления забрюшинной клетчатки неизбежно затрагивает и правый мочеточник, что еще больше усложняет диагностику аппендицит. Анамнестические данные, выявление симптомов, характерных для аппендицита, болезненность при пальпации в области петитова треугольника могут свидетельствовать об атипичном, забрюшинном, расположении воспаленного червеобразного отростка. Проявление симптома Габая по типу симптомов раздражения брюшины и псаппендицитс-симптома (контрактура подвздошно-поясничной мышцы с возникновением боли и сопротивления при пассивном выпрямлении правой ноги в тазобедренном суставе, ее усиления в правой подвздошной области) будет свидетельствовать об аппендицит. Крайне редко, при позднем поступлении больных с аппендицит со сроками заболевания до нескольких недель, что, к сожалению, можно наблюдать в хирургической практике до сего времени, возможны наружные проявления воспаления, связанные с распространением поражения забрюшинной клетчатки в паховую область, с появлением отека, гиперемии кожи и даже флюктуации ниже пупартовой связки в проекции сосудистого промежутка. Такие изменения сопровождаются клиническими признаками сепсиса и даже бактериального шока.

При выявлении клинической картины аппендицита с локализацией болей и других признаков в левой подвздошной области необходимо провести уточнение расположения внутренних органов. Если сердце оказывается справа, печень слева, а сигмовидная кишка справа, то правомерно указанные клинические проявления объяснить левосторонним расположением воспаленного червеобразного отростка и предпринять аппендэктомию типичным доступом, но в левой подвздошной области.

Наличие послеоперационного рубца в правой подвздошной области при наличии клинической картины аппендицит требует тщательного анамнеза с уточнением характера ранее предпринятой операции, так как она могла быть проведена по поводу различных хирургических заболеваний с сохранением червеобразного отростка (аппендикулярный инфильтрат, операции на матке и придатках и т.п.). Таким образом, послеоперационный рубец в правой подвздошной области не является абсолютным признаком проведенной аппендэктомии в прошлом.

Изменения в анализах крови проявляются повышением количества лейкоцитов. При простом аппендиците количество лейкоцитов чаще бывает нормальным, а при флегмонозном аппендицит содержание лейкоцитов повышается до 10-12 х109/л. Гангренозные изменения в червеобразном отростке или его перфорация сопровождаются высоким лейкоцитозом. При аппендиците уже в ранние сроки от начала заболевания определяется сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, увеличивающийся по мере нарастания деструктивных изменений в червеобразном отростке с повышением содержания палочкоядерных лейкоцитов, с появлением юных форм гранулоцитов даже на фоне незначительного лейкоцитоза. Такие изменения свидетельствуют о тяжелой интоксикации при деструктивных изменениях в червеобразном отростке. В начальной фазе заболевания (до 6 часов) СОЭ практически не изменяется, и ускорение СОЭ должно заставить врача задуматься о правильности диагностической концепции. Прогрессирование воспалительного процесса способствует ускорению СОЭ, которая больше характерна для формирования аппендикулярного инфильтрата.

Известно, что аппендицит болеют дети всех возрастов. Редко болеют новорожденные и дети грудного возраста, что объясняется особенностями питания и анатомического строения червеобразного отростка, который является как бы продолжением вытянутого дистального отдела слепой кишки. Заболеваемость возрастает после 2 лет, когда начинает формироваться слепая кишка с несимметричным ростом ее стенок. По мере завершения развития кишечника, опускания восходящей кишки к 7 годам анатомический конец слепой кишки располагается выше, чем нижний полюс, что создает впечатление от-хождения червеобразного отростка от одной из боковых стенок слепой кишки. Редкость возникновения аппендицита у детей в раннем возрасте, по-видимому, можно объяснить сохранением хорошей функциональной активности аппендикса и отсутствием нарушений эвакуаторной активности из его просвета. После 7 лет частота возникновения аппендицит приближается к частоте возникновения заболевания у взрослых, что обусловлено не только завершением анатомических преобразований в червеобразном отростке, но с изменением характера питания и социального статуса ребенка. Существенное влияние на развитие воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости играют характер воспалительной реакции у детей и недостаточное развитие сальника по сравнению с взрослыми людьми. Известно, что дети склонны к гиперергической реакции при возникновении воспалительных процессов.

При диагностике аппендицита у детей после 5-7 лет врач сталкивается со всеми проблемами постановки диагноза, как у взрослых. У детей старше 7 лет выявляется типичная клиническая картина аппендицита. Необходимо учитывать, что дети школьного возраста могут скрывать проявления аппендицита, боясь предстоящего оперативного вмешательства. Очень важно расположить к себе ребенка, что, несомненно, является искусством.

Диагностировать аппендицит у детей в возрасте от 6 месяцев до 5 лет трудно в связи с особенностями психического развития ребенка. В большинстве руководств имеются указания на нетипичное течение аппендицита у детей. Полагают, что заболевание начинается остро с повышения температуры до 38,5-39,5°С, беспокойства из-за сильных болей в животе, многократной рвоты, нередко на фоне частого жидкого стула. Однако это признаки поздних клинических проявлений.

Опыт показывает, что клиническая картина аппендицита начинается исподволь, реже остро. Патогномоничными симптомами аппендицита у детей раннего возраста являются наличие продромального периода (постепенное начало), болей и напряжения мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Продромальный период у детей раннего возраста начинается с расстройства поведения ребенка. При возникновении болей в ночное время ребенок просыпается и спит беспокойно, а манифестация заболевания в дневное время может сопровождаться немотивированным капризным поведением малолетнего пациента. Продромальный период свидетельствует о нездоровье ребенка и проявляется вялостью, отсутствием аппетита при нормальном или жидком стуле, желудочно-кишечным дискомфортом, однако о возникших болях ребенок в силу особенностей психического развития рассказать не может. В начальном периоде заболевания ребенок становится плаксив, вял, плохо спит первую ночь от начала заболевания, если ребенок и засыпает, то спит тревожно. Возможно повышение температуры до 37,3-37,5°С, а иногда она может оставаться нормальной вплоть до возникновения деструктивных изменений в червеобразном отростке, особенно у детей на грудном вскармливании. Отклонение в поведении больного могут оценить только близкие люди, вот почему крайне важен контакт с родственниками.

Нередко клинические проявления аппендицит у детей младшей возрастной группы могут сочетаться с явлениями простудного характера (насморк) или с диспепсией (потеря аппетита, жидкий стул). У трети пациентов возможна задержка стула. Иногда у детей раннего возраста клинические проявления аппендицит сопровождаются многократной рвотой. При усилении боли во время игры или движения ребенок может неожиданно с плачем присаживаться на корточки.

При объективном исследовании ребенка не следует пренебрегать осмотром живота, так как при аппендиците можно выявить ограничение экскурсий правой половины передней брюшной стенки при дыхании. Можно установить асимметрию живота, характерную для опухолей брюшной полости, патологические образования в паховых областях, что важно для дифференциальной диагностики.

Объективное исследование бодрствующего ребенка затруднено, так как попытка обследования больного сопровождается сопротивлением, плачем и оценить болезненность и, тем более, защитное напряжение передней брюшной стенки не представляется возможным. Зачастую единственным симптомом аппендицита является боль в правой подвздошной области, которую можно выявить на основании беспокойства, плача ребенка, отталкивания им руки обследующего врача (симптом отталкивания) при пальпации правой половины живота. Для того, чтобы пальпировать живот, необходимо отвлечь внимание ребенка, а у ряда детей это становится возможным только на руках матери во время сна. О наличии боли у больных до 2-3 лет можно судить на основании симметричной одновременной пальпации правой и левой подвздошной областей и сгибании при этом правой ножки обследуемого ребенка. Не следует забывать проводить крайне щадящее исследование детей per rectum, которое позволяет обнаружить отек, нависание передней стенки прямой кишки, а при бимануальной пальпации, выявлять инфильтраты в брюшной полости. Исследование позволяет проводить дифференциальный диагноз аппендицита с перекрутом ножки кисты яичника, апоплексией и другими острыми заболеваниями яичников у девочек. Для исключения желудочно-кишечного дискомфорта, детям, поступившим с подозрением на аппендицит, следует сделать очистительную клизму.

При поступлении ребенка через 12-24 часа от начала заболевания температура в подмышечной впадине может повышаться до 38,5-39°С. В связи с распространением воспаления по брюшной полости, больной становится беспокоен из-за болей в животе, наблюдается многократная рвота, частый жидкий стул. Язык обложен.

По мере развития воспаления, нарастания интоксикации можно наблюдать учащение пульса, который соответствует температуре. Чаще заболевание сопровождается лейкоцитозом до 15-18х109/л, реже повышением содержания лейкоцитов в крови более 20х109/л или нормальным их содержанием.

Трудности постановки диагноза аппендицит у детей стимулировали развитие компьютерных технологий в разработке диагностических стандартов. Так, в 2005 г. Lintula et al. на основании логистического регрессионного анализа с оценкой 35 симптомов аппендицит у детей 4-15 лет разработали диагностическую шкалу аппендицита.

Последовательность исследования брюшной полости не отличается от обследования взрослых пациентов. Следует иметь в виду, что слепая кишка у детей расположена несколько выше, чем у взрослых. Установлено, что единственным патогномоничным эндоскопическим признаком, позволяющим отличить аппендицит от поверхностных воспалительных изменений в червеобразном отростке в ранней фазе заболевания, является его ригидность, которая определяется, как описано выше, при помощи манипулятора. Если червеобразный отросток или подозрительная на воспаление его часть свисает через манипулятор, то это свидетельствует об отсутствии аппендицит и развивающихся деструктивных воспалительных изменений. При аппендиците червеобразный отросток или воспаленная его часть не свисают вследствие ригидности стенки. Даже при наличии выраженных воспалительных изменений брюшины червеобразного отростка, обусловленных перитонитом другой этиологии, ригидности червеобразного отростка не будет.

Эффективность лапароскопии у детей для дифференциальной диагностики острых хирургических заболеваний высока, поскольку позволяет выявить изменения гениталий у девочек, острый мезаденит, инвагинацию, воспалительные системные заболевания, дивертикул Меккеля, болезнь Крона, новообразования и т.д. Однако наиболее важным является получение информации для выбора последующей тактики лечения пациентов. Так, объективные данные, полученные при лапароскопии, могут свидетельствовать о хирургических заболеваниях, при которых диагностический этап может быть завершен проведением адекватного эндоскопического оперативного вмешательства, а отсутствие патологических изменений в брюшной полости или выявление заболеваний, требующих консервативного лечения, будут показанием к завершению инвазивного диагностического этапа. Наконец, лапароскопия может быть завершена чревосечением при установлении факта невозможности выполнения эндоскопического оперативного вмешательства.

Особенностью аппендицита у детей является агрессивное течение воспалительного инфильтрата. Если у взрослых единственным противопоказанием для экстренного оперативного вмешательства является инфильтрат, то у детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, протекая всегда с нагноением, способствует распространению микрофлоры по брюшной полости прямо пропорционально длительности заболевания и является абсолютным показанием к экстренной операции. Такое течение аппендикулярного инфильтрата является следствием особенностей воспалительной реакции у детей, которая сопровождается выраженными экссудативными процессами и недостаточной защитной реакцией сальника на воспалительные изменения в брюшной полости в связи с его недоразвитием.

Дифференциальный диагноз аппендицита у детей представляет значительные трудности.

Инвагинация, глистная инвазия, копростаз, воспаления желчных путей, мочевыделительной системы, пневмония, острые респираторные и инфекционные болезни (корь, скарлатина, ангина и др.) — вот неполный перечень заболеваний, с которыми следует проводить дифференциальный диагноз аппендицит у детей. Необходимость проведения дифференциального диагноза аппендицит у детей с воспалением дивертикула Меккеля очевидна, так как дивертикулиты чаще проявляются именно в детском возрасте. Клинические проявления дивертикулита напоминают аппендицит (острая боль, рвота, болезненность около и ниже пупка). Дифференциальная диагностика затруднительна. Лапароскопия и оперативное вмешательство разрешают сомнения.

Путь к снижению летальности при аппендиците у детей связан с ранней диагностикой заболевания, особенно у детей младшего возраста. Раннее использование лапароскопии в комплексе диагностических мероприятий при синдроме болей в животе у детей способствует снижению летальности при этом коварном заболевании.

Симптомы у пожилых
У больных пожилого и старческого возраста клиническая картина аппендицит не соответствует патолого-анатомическим изменениям в червеобразном отростке, что затрудняет раннюю диагностику. Большая часть характерных признаков аппендицит не выражена, с чем связано позднее обращение пациентов за медицинской помощью, когда развиваются деструктивные изменения в червеобразном отростке. Общее состояние у больных остается мнимо благополучным. Несмотря на деструктивные изменения в аппендиксе, пациенты указывают лишь на слабые или умеренные боли в животе, носящие в большинстве наблюдений разлитой характер без четкой локализации в правой подвздошной области. Живот у большинства больных остается мягким, и даже при глубокой пальпации болезненность в правой подвздошной области умеренная. Несмотря на нормальную температуру и нормальное содержание лейкоцитов в крови, хирург должен крайне внимательно оценить скудные клинические данные и скрупулезно отнестись к сбору дополнительной анамнестической информации. Вне всякого сомнения, дополнительная информация при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании может сыграть решающую роль в диагностике аппендицит, а лапароскопия — заключить диагностический поиск. Недооценка слабой выраженности симптомов аппендицит у пациентов пожилого возраста приводит к запоздалой диагностике заболевания и запоздалому оперативному вмешательству при деструктивных изменениях в червеобразном отростке.

Необходимо учитывать, что у большинства пациентов пожилого и старческого возраста имеются сопутствующие заболевания, течение которых ухудшается на фоне воспалительных изменений в червеобразном отростке и брюшной полости. Нередко на фоне аппендицита наступает декомпенсация сахарного диабета, возникают гипертонические кризы, нарастает сердечная недостаточность, увеличивается дефицит пульса при мерцательной аритмии и т.д., что требует совместных усилий специалистов различного профиля (терапевтов, эндокринологов, анестезиологов и реаниматологов) в подготовке больных к операции и в выборе медикаментозного лечения в послеоперационном периоде.

Симптомы у беременных
У беременных в течение первого и второго триместров аппендицит протекает без особенностей. По мере нарастания срока беременности, в третьем триместре, возникают некоторые трудности в диагностике аппендицит из-за увеличения размеров беременной матки. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка постепенно увеличивающейся маткой кверху создает трудности в дифференциальной диагностике аппендицит с заболеванием желчных протоков и правой почки. Характерным для аппендицит у беременных женщин является внезапное начало заболевания, боли и локализованная болезненность в нижнем отделе правой половины живота. В начале заболевания боли интенсивные и иногда схваткообразные, вот почему первичная госпитализация беременных с аппендицит нередко проводится в гинекологические или акушерские отделения. Через 6-12 часов от начала заболевания у пациенток в третьем триместре беременности боли нередко локализуются в правом подреберье. Боли становятся ноющими и постоянными. Следует обращать внимание на анамнез, особенно если беременные поступают через 12-24 часа от момента заболевания, на характер сна. Обычно беременные с аппендицит жалуются на беспокойный сон в связи с сохраняющимися болями.

При объективном обследовании пациенток следует обращать внимание на патогномоничные симптомы аппендицита, составляющие триаду Dieulafou (локальная болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки и гиперестезия кожи у верхней правой подвздошной ости). При пальпации живота в положении на левом боку у женщин в третьем триместре беременности можно выявить положительный симптом Брендо — появление боли справа при надавливании на ребро матки. У беременных в третьем триместре вместо усиления болей в положении на левом боку (симптом Ситковского) можно выявить усиление болей в положении на правом боку (положительный симптом Михельсона). Остальные симптомы менее постоянны. Реже выявляются симптомы раздражения брюшины, симптом Ровзинга, Коупа и др. По мере прогрессирования заболевания нарастает лейкоцитоз, более постоянно наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Однако необходимо помнить, что у беременных женщин всегда имеется физиологическое повышение лейкоцитов в крови и необходимо ориентироваться на физиологическую норму. Естественно, что при обнаружении в анализе крови лейкоцитов 12х109/л может не означать патологических изменений в анализах крови, тогда как более высокий уровень лейкоцитоза должен заставить насторожиться и при соответствующей клинической картине подумать о возможном гнойном процессе в брюшной полости. Трудности распознавания аппендицита во второй половине беременности требуют тщательной оценки клинических симптомов и применения дополнительных методов исследования.

УЗИ в руках опытного специалиста позволит поставить диагноз аппендицит, если удается визуализировать червеобразный отросток в ранней фазе воспаления, до 6-12 часов от начала заболевания. По мере развития перитонита верификацию червеобразного отростка затрудняет не только беременная матка, но и нарастающая динамическая кишечная непроходимость. Тем не менее, если исследователь обратит внимание на пневматизацию кишечных петель в правой подвздошной области, а у беременных в третьем триместре — в правом подреберье, то выявленные функциональные нарушения кишечника могут свидетельствовать о наличии в исследуемой области воспалительного процесса.

Если УЗИ у беременных при любых сроках может быть использовано как дополнительный метод исследования, то применение рентгеновских методов исследования и лапароскопия имеют свои показания и противопоказания. Более того, рентгенологическое исследование брюшной полости у беременных вызывает много нареканий не только со стороны будущей матери и родственников, но и, нередко, врачей. Однако известно, что лучевая нагрузка при обзорной рентгенограмме брюшной полости в 30-60 раз меньше лучевой нагрузки на пациента при обычной рентгеноскопии грудной клетки. Естественно, что в первом и втором триместре от рентгеновского исследования следует воздержаться, а в третьем триместре, когда плод сформирован, противопоказаний для проведения обзорных рентгенограмм нет. Обзорная рентгенограмма брюшной полости у беременной в третьем триместре позволит подтвердить данные УЗИ о наличии функциональных изменений кишечника, обусловленных воспалением в брюшной полости.

Длительное наблюдение беременных с подозрением на аппендицит крайне рискованно из-за угрозы развития острого перитонита. Поэтому целесообразно раннее обоснованное применение инвазивных методов диагностики аппендицит, поскольку при подозрении на острое хирургическое заболевание эндоскопическое обследование представляет меньшую опасность, чем продолжительное наблюдение до развития отчетливой клинической картины, которая у беременной может быть уже запоздалой. Однако лапароскопия может быть выполнена у беременных лишь тогда, когда нельзя исключить аппендицит после использования всех неинвазивных способов диагностики.

Исследование должно быть максимально осторожным, так как у 5-6% беременных возникают выкидыши, а у 10-12% пациенток — преждевременные роды. Доказано, что причиной таких осложнений могут быть повышение внутрибрюшного давления, травма матки при поведении оперативного вмешательства, наличие инфекции в брюшной полости и расстройство кровообращения вследствие интоксикации. Следует отметить, что летальность среди беременных с аппендицит крайне высока и достигает 3,5-4%, а летальность от аппендицит в поздние сроки беременности в 10 раз выше, чем при беременности малых сроков. Лечение аппендицит должно проводиться совместно хирургом и акушером-гинекологом.

Срок беременности 9-10 недель при воспалительных заболеваниях брюшной полости является неблагоприятным для развития эмбриона, так как интоксикация вследствие воспаления и антибактериальные препараты обладают тератогенным эффектом с опасностью развития уродств. Вопрос сохранения беременности при сроке 9-10 недель на фоне хирургического и консервативного лечения аппендицит в этот период беременности целесообразно решать индивидуально с каждой пациенткой при участии акушера-гинеколога.

После 10 недель беременности появление клинических симптомов угрозы прерывания беременности (схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровянистые выделения из половых путей) диктуют необходимость назначения лекарственных препаратов.

Сочетание аппендицита и беременности в поздних сроках представляют угрозу для жизни матери и ребенка.

источник