При нарушении пассажа мочи при пиелонефрите

Острый пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, в который вовлекаются не только лоханка и чашечки почки, но и, главным образом, почечная паренхима с преимущественным поражением ее интерстициальной ткани.

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах, занимает второе место после острых респираторно-вирусных инфекций и составляет 14 % всех заболеваний почек.
У 33 % больных развиваются гнойно-деструктивные формы.
Частота возникновения острого пиелонефрита составляет 0,9–1,3 млн. случаев ежегодно или 100 больных на 100 тыс. человек.
Женщины в 5 раз чаще, чем мужчины госпитализируются в стационар с острым пиелонефритом. На 10 тыс. женщин – 11,7 госпитализаций и на 10 тыс. мужчин – 2,4 случаев.
Смертность среди женщин составляет 16,5 на 1000 и у мужчин 7,3 на 1 000 больных острым пиелонефритом.
На основании данных вскрытий, пиелонефрит выявляют примерно у каждого 10–12-го умершего, при жизни не диагностированный.
Почти в каждом 4-м случае пиелонефрита при вскрытии констатируется его острая или гнойная форма, что свидетельствует о тяжести этого заболевания на финальном этапе жизни.

Пиелонефрит – это заболевание бактериальной природы, однако специфического возбудителя не существует. Пиелонефрит вызывают различные микроорганизмы – бактерии, микоплазмы, вирусы, грибы. Наиболее часто этиологическим агентом пиелонефрита являются бактерии – грамположительные и грамотрицательные условные патогены, многие из которых принадлежат нормальной микрофлоре человека, заселяющей кожу и слизистые оболочки. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Женский пол. Короткий и широкий женский мочеиспускательный канал не создаѐт препятствий для восходящей инфекции, тогда как длинный и извитой мужской мочеиспускательный канал мешает развитию восходящей инфекции.
Ослабление местной защиты. Слизистая мочевого пузыря обладает бактерицидными способностями. Эти способности могут ослабевать в результате воспалительных заболеваний (циститы) или перерастяжения слизистой (редкое мочеиспускание).
Ослабление общего иммунитета. Иммунодефицит увеличивает риск инфицирования мочевыводящих путей.
Абактериальный тубулоинтерстициальный нефрит (подагра, радиация, лекарства и пр.) может способствовать присоединению инфекции.
Сахарный диабет сочетается с высокой частотой развития инфекции мочевыводящих путей, что обусловлено нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и иммунными нарушениями при диабете.
Нарушение уродинамики. В норме пассаж мочи имеет однонаправленный ток. Он обеспечивается ритмической деятельностью чашечек и лоханок, которые работают в ритме систолы-диастолы и последовательным открытием сфинктеров для прохождения мочи.

Функциональные причины нарушения уродинамики. Под действием гормональных причин (половое созревание, беременность) происходит дизрегуляция в работе сфинктеров, что ведѐт к пузырно-мочеточниковому рефлюксу.
Органические причины нарушения уродинамики ведут к обструкции и стазу мочи (мочекаменная болезнь, аденома предстательной железы, стриктуры и аномалии развития мочевыводящих путей).

Первичный острый пиелонефрит. Первичным условно называют пиелонефрит, возникающий без предшествовавшего заболевания почки или мочевых путей. При первичном пиелонефрите микроорганизмы проникают в почку гематогенным путем из отдаленных очагов инфекции.

Вторичный острый пиелонефрит. Самой частой причиной вторичного острого пиелонефрита является восходящая инфекция на фоне нарушения уродинамики. Факторами, способствующими ее нарушению (примерно у 2/3 больных) являются камни почки и мочеточника, затем идут аномалии мочевых путей, беременность, стриктура мочеточника и мочеиспускательного канала, аденома предстательной железы, а у детей — пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Обструктивный пиелонефрит – возникает на фоне обструкции верхних мочевых путей (мочекаменная болезнь, аномалии, сгустки крови, опухолевые процессы, папиллярный сосочковый некроз…).

Необструктивный пиелонефрит – клинико-диагностические признаки нарушения уродинамики отсутствуют.

Формы гнойного пиелонефрита

Апостематозный пиелонефрит

Гнойно-воспалительный процесс с образованием многочисленных мелких гнойничков (апостем) преимущественно в коре почки.
Чаще возникает как осложнение или стадия вторичного острого пиелонефрита и значительно реже развивается при ненарушенном оттоке мочи (первичный острый пиелонефрит) вследствие «метастатического» поражения гноеродной инфекцией, которая попадает в почку с током крови из гнойных очагов в других органах. Микроорганизмы оседают преимущественно в сосудистых петлях клубочков и концевых сосудах почки. Образовавшиеся в результате этого бактериальные тромбы являются источником милиарных гнойничков. Они располагаются поверхностно в коре почки, в том числе и непосредственно под капсулой, где видны множественные гнойнички желтоватого цвета размером 1–3 мм расположенные одиночно или группами.

Заболевание представляет собой гнойно-некротическое поражение с образованием ограниченного инфильтрата в коре почки.
Карбункул почки может возникнуть как первичное заболевание вследствие массивной бактериальной инвазии из отдаленного гнойного очага. При этом образуется бактериальный тромб в крупном кровеносном сосуде коры почки либо в нескольких мелких сосудах, расположенных близко друг к другу. В первом случае образуется большой очаг септического инфаркта, а во втором — несколько мелких очагов, которые быстро сливаются. При гнойном расплавлении карбункул может перейти на мозговой слой почки и вскрыться либо в лоханку, либо в паранефральную клетчатку, что приводит к развитию гнойного паранефрита. Если карбункул почки является осложнением острого пиелонефрита, то он может возникнуть как в результате гематогенного септического тромбоза крупного кровеносного сосуда, так и вследствие сдавления его просвета воспалительным ин — фильтратом.

Абсцесс почкиДанное заболевание является крайне редкой формой острого гнойного пиелонефрита. Он может образоваться как осложнение острого пиелонефрита вследствие гнойного расплавления ткани на месте обширного воспалительного инфильтрата, либо как результат слияния группы гнойничков при апостематозном пиелонефрите, либо в случае абсцедирования карбункула почки. Наблюдаются и метастатические абсцессы почки, которые возникают при заносе инфекции из экстраренальных очагов воспаления (деструктивная пневмония, септический эндокардит). Солитарные абсцессы обычно возникают с одной стороны, метастатические — нередко бывают множественными и двусторонними.

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очаговой инфекции (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза и др.).

Заболевание характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите и урогенном пути распространения инфекции на первый план выступают местные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов:

озноб с последующим повышением температуры
дизурические явления
боли в области поясницы (с обеих сторон — при двустороннем и с одной — при одностороннем пиелонефрите).

Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы с повышением температуры и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна.

Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда в виде уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С, иногда к до 41 °С. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2° и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием нового солитарного абсцесса.

В крови отмечается выраженный лейкоцитоз (до 30-40 тыс. и более) с нейтрофильным сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ до 40-80 мм/ч и более. Однако четкая зависимость изменений со стороны периферической крови от выраженности клинических проявлений наблюдается не всегда: при тяжелом течении заболевания, а также у ослабленных больных лейкоцитоз может быть умеренным, незначительным либо отсутствовать, а иногда даже отмечается лейкопения.

Местные симптомы острого пиелонефрита (боли в поясничной области, дизурические явления, изменения в моче) не всегда возникают в начале заболевания и могут иметь различную степень выраженности.

В начале заболевания боли в поясничной области или в верхней половине живота имеют неопределенные характер и локализацию. Лишь спустя 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в правое или левое подреберье, в паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У части больных в первые дни заболевания боли могут вообще отсутствовать и появляются лишь через 3-5 дней, а иногда через 10-14 дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и защитное напряжение мышц живота на стороне пораженной почки.

Если гнойник локализуется на передней поверхности почки, возможно вовлечение в воспалительный процесс брюшины с развитием перитонеальных симптомов. В таких случаях сильные боли в сочетании с симптомами раздражения брюшины нередко приводят к ошибочному диагнозу аппендицита, острого холецистита, панкреатита, прободной язвы желудка и других заболеваний, особенно если дизурические явления и патологические изменения в моче отсутствуют, как это нередко бывает в первые дни заболевания. При учащенном и болезненном мочеиспускании диагностика пиелонефрита упрощается.

Наиболее важные лабораторные признаки острого пиелонефрита — протеинурия, лейкоцитурия и значимая (истинная) бактериурия, особенно если они обнаруживаются одновременно. Протеинурия в подавляющем большинстве случаев не превышает 1,0 г/л (от следов до 0,033-0,099-1,0 г/л) и представлена преимущественно альбуминами, реже — р-глобулинами. Иногда она достигает 2-3 г/л, но может и отсутствовать. Лейкоцитурия (пиурия) — наиболее характерный признак пиелонефрита; она часто достигает значительной выраженности (лейкоциты покрывают все поля зрения либо обнаруживаются скоплениями) и может отсутствовать лишь при локализации воспалительного процесса только в корковом веществе почки или при обтурации мочеточника (закупорка камнем) в случае одностороннего поражения. Иногда бывает преходящей. Нередко встречается эритроцитурия, преимущественно в виде микрогематурии, реже — макрогематурии (при некрозе почечных сосочков, калькулезном пиелонефрите). Тяжелое течение заболевания сопровождается и цилиндрурией (зернистые и восковидные цилиндры).

Бактериурия обнаруживается в большинстве случаев, однако у как и лейкоцитурия, носит интермиттирующий характер, поэтому важны повторные исследования мочи на микрофлору. Для подтверждения пиелонефрита имеет значение лишь наличие истинной бактериурии, т. е. не менее 50-100 тыс. микробных тел в 1 мл мочи.

Нарушение функции почек с повышением содержания в крови мочевины, креатинина, иногда в значительной степени, возможно (примерно у 1/3 больных) при тяжелом двустороннем поражении почек, в редких случаях и в незначительной степени — у больных с односторонним пиелонефритом.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, приводят к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, пигментной (с развитием желтухи), протромбинообразовательной и других ее функций.

Течение острого пиелонефрита имеет некоторые особенности в зависимости от возраста больного (у детей, взрослых, пожилых и лиц. преклонного возраста). Заболевание протекает особенно тяжело у больных, ослабленных предшествующими хроническими заболеваниями, в частности сахарным диабетом.

Острый пиелонефрит может осложняться паранефритом, поддиафрагмальным абсцессом, некрозом сосочков почек с развитием острой почечной недостаточности, бактериемическим шоком, гепаторенальным синдромом, реже — перитонитом и артериальной гипертензией.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60 % случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение с развитием хронической почечной недостаточности. Препятствуют окончательному выздоровлению и способствуют переходу острого пиелонефрита в хронический поздно начатое, недостаточно активное и рано оконченное лечение; устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам; наличие аномалий развития мочевых путей и почек, а также конкрементов и других причин, нарушающих пассаж мочи; сопутствующие интеркуррентные заболевания, чаще хронические, ослабляющие защитные силы организма, и некоторые другие факторы. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

Анализ крови
- нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево
- повышение СОЭ
- анемия, гипопротеинемия (при гнойных формах пиелонефрита)

Анализ мочи
- пиурия — важнейший признак пиелонефрита (при гематогенном заносе инфекции в почки и при непроходимости мочеточника отсутствует)
- бактериурия (у 95% обнаруживают более 100 000 бактерий в 1 мл мочи). Для уточнения вида микрофлоры и определения еѐ чувствительности к антибиотикам проводят бактериологическое исследование
- протеинурия
- гематурия, в большинстве случаев микроскопическая, но может быть и макрогематурия (например, при некрозе почечных сосочков)
- цилиндры в моче (не всегда), обычно лейкоцитарные или гиалиновые (в умеренном количестве), реже — эпителиальные; при длительном и тяжелом процессе — зернистые и даже восковидные.

увеличение размеров, уплотнение паренхимы (иногда видны пирамидки), деформация чашечек и лоханки, гиперэхогенные включения в них, конкременты. Расширение ЧЛС при обструктивной форме. При карбункуле почки — полостное образование в паренхиме, при абсцессе – наличие неоднородной полости с капсулой четким контуром, без кровотока.

увеличение одной из почек в объеме, иногда — тень конкремента в проекции МВС.

резкое ограничение подвижности пораженной почки при дыхании, отсутствие или более позднее появление тени мочевыводящих путей на стороне поражения. Нефрограмма или отсутствие функции (гнойные формы). Тени, подозрительные на конкременты в пораженной почке при МКБ.

при карбункуле почки или абсцессе определяют сдавление чашечек и лоханки, ампутацию одной или нескольких чашечек.

Сканирование почек
- при карбункуле или абсцессе почки больше 2 см в диаметре определяют холодный узел в паренхиме.

Цель лечения – ликвидация инфекционно-воспалительного процесса, возможна лишь при восстановлении оттока мочи и элиминации возбудителя. Лечение острого пиелонефрита базируется, прежде всего, на коррекции нарушений уродинамики верхних мочевыводящих путей и адекватной антибактериальной терапии.

Госпитализация в стационар, постельный режим до клинического улучшения

Диета больных пиелонефритом без артериальной гипертензии (повышенного кровяного давления) отличается от обычного пищевого рациона. Рекомендуется молочно-растительная диета, разрешаются мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей, фруктов, богатых калием и витаминами С,Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир, картофель, морковь, капуста, свекла), молоко, молочные продукты, яйца. Ограничивается прием острых блюд и приправ.
При отсутствии отеков и артериальной гипертензии больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезны клюквенный сок или морс и брусничный, т.к. они обладают выраженными противовоспалитель- ными свойствами.
Ограничивается употребление поваренной соли до 5 грамм в сутки.
Рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких камешков.

анальгетики и жаропонижающие препараты
антигистаминные препараты
инфузионная и дезинтоксикационная терапия (коллоидно – кристаллоидные растворы, форсирование диуреза в конце инфузии)
в тяжелых случаях острого пиелонефрита результаты лечения можно улучшить дополнительным применением эфферентных методов детоксикации (озонотерапия, ультрафиолетовое облучение крови, внутривенная лазеротерапия, непрямое электрохимическое окисление, вплоть до плазмофереза и гемосорбции).

В тех случаях когда консервативная терапия с использованием антибиотиков и других препаратов, а также катетеризации мочеточника с целью добиться восстановления проходимости верхних мочевых путей не приносят успеха, а состояние больного остается тяжелым или ухудшается, показано хирургическое лечение. Оперируют в основном гнойные формы пиелонефрита — апостемы, карбункулы почки, абсцессы. Вопрос о характере операции окончательно решается в момент самого хирургического вмешательства и определяется как масштабом поражения, так и патогенезом заболевания. Цель операции — остановить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в пораженной почке, предотвратить его возникновение в здоровой контрлатеральной почке, восстановить отток мочи по верхним мочевым путям в том случае, если он оказывается нарушенным. Хирургическое пособие состоит в обнажении почки (люмботомия, декапсуляция) и в дренировании ее путем нефростомии. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

некроз почечных сосочков
карбункул почки
апостематозный пиелонефрит
пионефроз
паранефрит
уросепсис, септический шок
метастатическое распространение гнойной инфекции в кости, эндокард, глаза, оболочки головного мозга (с появлением эпилептических припадков)
вторичный паратиреоидизм и почечная остеомаляция (при хроническом пиелонефрите за счѐт почечных потерь кальция и фосфатов)
пиелонефритическая сморщенная почка
нефрогенная артериальная гипертензия
гипотрофия новорождѐнных (при пиелонефрите беременных)
острая и хроническая почечная недостаточность.

В предупреждении возникновения острого пиелонефрита, как и острого гломерулонефрита, большое значение имеет консервативная либо хирургическая санация очагов стрептококковой инфекции, а также лечение инфекций мочевого пузыря и мочевых путей. Необходимо систематическое наблюдение и обследование беременных в женской консультации для своевременного выявления возникшей патологии в почках и принятия срочных мер по ее ликвидации. Мочу рекомендуется исследовать не только во время беременности, но и после родов, так как начавшееся во время беременности заболевание почек может протекать скрыто, без клинических проявлений, а затем спустя несколько лет привести к развитию хронической почечной недостаточности.

В связи с большой частотой рецидивов острого пиелонефрита и в целях предупреждения перехода его в хронический необходимо проводить повторные курсы противомикробной терапии в условиях стационара либо длительно амбулаторно. При этом рекомендуется чередовать антибиотики с сульфаниламидами, в том числе пролонгированного действия, нитрофуранами, препаратами налидиксовой кислоты и др. Оставайтесь рядом с нами на facebook:

источник

Описание: При нарушении пассажа мочи и функции почек нарушается коллоидное равновесие возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами начинается образование и рост кристаллов их агрегация что приводит к образованию камней. Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи. При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты соли угольной кислоты и фосфаты соли фосфорной кислоты при кислой реакции ураты соли мочевой кислоты. Важную роль играют врожденные патологические изменения в почках ферментопатии и пороки.

Поделитесь работой в социальных сетях

Если эта работа Вам не подошла внизу страницы есть список похожих работ. Так же Вы можете воспользоваться кнопкой поиск

ДИАГНОСТИКА МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ, ЦИСТИТОВ, ПИЕЛОНЕФРИТОВ

Диагностика мочекаменной болезни.
Диагностика циститов.
Диагностика пиелонефритов.

1. Диагностика мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь (МКБ) хроническое заболевание, которое характеризуется образованием в почках и мочевыводящих путях мочевых камней (конкрементов) в результате нарушения обмена веществ и изменениями со стороны мочевых органов.

МКБ выявляется в любом возрасте, но наиболее часто от 30 до 55 лет. Болеют чаще лица мужского пола. Камни чаще локализуются в правой почке, несколько реже в левой. В 15-30% случаев наблюдаются двусторонние камни.

При мочекаменной болезни происходит формирование камней в просвете мочевых путей, главным образом чашечках, иногда лоханке. В мочеточник, мочевой пузырь и уретру камни мигрируют.

Камни могут быть одиночными и множественными, величиной от 0,1 до 15 см и более, массой до 2,5 кг и более. Иногда камень выполняет чашечно-лоханочную систему как слепок с утолщениями на концах отростков, находящихся в чашечках (коралловидные камни).

МКБ является многопричинным, полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит взаимодействие генотипа со внешней средой.

При нарушении пассажа мочи и функции почек нарушается коллоидное равновесие, возникает перенасыщение мочи нерастворимыми веществами, начинается образование и рост кристаллов, их агрегация, что приводит к образованию камней. Камнеобразование зависит от концентрации солей и величины рН мочи.

При щелочной реакции мочи в осадок выпадают карбонаты (соли угольной кислоты) и фосфаты (соли фосфорной кислоты), при кислой реакции ураты (соли мочевой кислоты).

Важную роль играют врожденные патологические изменения в почках ферментопатии и пороки развития мочевых путей, нарушающие уродинамику, а также приобретенные заболевания, вызывающие нарушение пассажа мочи (гидронефроз, стриктуры мочеточника, туберкулез почки и др.).

К экзогенным этиологическим факторам относятся питьевая вода (ее высокая жесткость), пищевые продукты, некоторые лекарственные вещества. Кислая, преимущественная мясная пища, способствует образованию уратов. При употреблении в пищу большого количества продуктов, содержащих щавелевую кислоту, повышается риск возникновения оксалатов (солей щавелевой кислоты).

Из лекарственных средств, способствующих образованию камней, можно выделить сульфаниламиды, глюкокортикоиды, нитрофураны, витамины Д и С.

Среди эндогенных факторов, способствующих развитию нефролитиаза, следует отметить подагру и гиперфункцию околощитовидных желез, вызывающие нарушение фосфорно-кальциевого обмена. МКБ часто развивается на фоне переломов костей, остеопороза, остеомиелита в связи с повышением кальция в крови. Способствуют камнеобразованию хронические гастриты и колиты из-за изменения КЩР организма и нарушением связывания и выведения солей кальция из тонкой кишки; воспалительные процессы в почках.

Основными проявлениями МКБ являются: боль, гематурия, дизурия, отхождение камней. Ведущим симптомом является боль. Она может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Наиболее характерным симптомом является приступ острой боли почечная колика.

Почечная колика возникает внезапно, чаще во время или после физического напряжения, ходьбы, тряской езды, обильного приема жидкости, иногда в покое, ночью. Боль носит нестерпимый характер, локализуется в поясничной области или ниже по ходу мочеточника, иррадиирует вниз (в промежность, половые органы, внутреннюю поверхность бедер). Эти боли то усиливаются, то ослабевают, т. е. имеют характер колики. Боли, как правило, односторонние, продолжаются от нескольких минут до суток и более. Причиной таких болей является закупорка мочеточника камнем или его перегиб, что приводит к нарушению оттока мочи, переполнению и растяжению лоханки. При почечной колике больные беспокойны, мечутся в постели (нет вынужденного положения, при котором боль уменьшается). Боль сопровождается тошнотой, рвотой, рефлекторными болями в области сердца, частыми позывами на мочеиспускание, но количество выделенной мочи при этом уменьшается, иногда вплоть до анурии. Утихают эти боли после применения тепла (горячая грелка, горячая ванна), введения спазмолитиков (но-шпа, баралгин в/в, атропин п/к).

При МКБ часто наблюдается микро- или макрогематурия, которая наиболее часто появляется после приступа болей в поясничной области.

Отхождение камней патогномоничный признак нефролитиаза. Оно почти всегда сопровождается почечной коликой.

Из дизурических расстройств при МКБ могут наблюдаться поллакиурия, никтурия, олиго- и анурия при колике.

Осложнения МКБ . Наличие камней является фактором, нарушающим уродинамику (отток мочи), а, значит, нередко приводит к развитию хронического пиелонефрита. Постоянное повышение давления мочи в чашечках, а также хронический воспалительный процесс могут привести к формированию нефросклероза. При развитии острой обструкции мочеточника (при закрытии просвета мочеточника камнем) развивается гидронефроз (выраженное переполнение почки мочой), который приводит к резкой и иногда необратимой потере функции почки.

В общем анализе мочи обнаруживаются свежие неизмененные эритроциты, небольшое количество белка, соли. В биохимическом анализе крови выявляются гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкальциемия.

Из инструментальных методов исследования используются рентгенологические (обзорная урография, экскреторная урография, компьютерная томография), УЗИ, радиоизотопное исследование почек.

Цистит воспаление стенки мочевого пузыря, характеризующееся воспалительными изменениями слизистой оболочки, нарушением функции мочевого пузыря и изменениями мочевого осадка.

Цистит является распространенным заболеванием, наблюдается у лиц разного пола и возраста, но чаще у молодых женщин. Около 25% женщин переносят острый цистит, 10% женщин страдают хроническим циститом.

По условиям возникновения различают циститы первичные и вторичные (возникают как осложнение ранее существующих заболеваний или аномалий развития МВП), по течению острые и хронические.

Полиэтиологическое заболевание, имеющее разнообразные факторы риска. Наиболее частым возбудителем цистита является кишечная палочка, реже стафилококк и стрептококк. Цистит, развивающийся после различных оперативных и инструментальных вмешательств, вызывают чаще всего клебсиеллы, протей. В этиологии цистита играют роль хламидии, трихомонады, микоплазмы, вирусы.

Причиной хронических вторичных циститов могут быть камни, опухоли, туберкулез мочевого пузыря. Микроорганизмы могут проникнуть в мочевой пузырь различными путями: восходящим из мочеиспускательного канала, нисходящим из почки, лимфогенным из соседних тазовых органов, гематогенным из отдаленных очагов инфекции. Наиболее частым является восходящий путь по мочеиспускательному каналу.

Для развития цистита необходимы не только патогенная микрофлора, но и снижение сопротивляемости организма к инфекции (переохлаждение, переутомление, гиповитаминоз), нарушение кровообращения в стенке мочевого пузыря и малом тазу.

Клинические проявления цистита: дизурия, боли и чувство тяжести, дискомфорта в надлобковой области. Иногда боли иррадиируют в промежность, половые органы, прямую кишку, часто это является признаком вовлечения в воспалительный процесс перивезикальной клетчатки, предстательной железы. Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря сопровождается частыми непродуктивными позывами на мочеиспускание. Количество мочеиспусканий может возрасти до 50 раз в сутки. Количество выделяемой мочи уменьшено (20-30 мл, иногда несколько капель). Моча мутная, запах ее аммиачный.

Температура тела в большинстве случаев нормальная, редко субфебрильная. Пальпация и перкуссия надлобковой области болезненна. Из общих симптомов могут быть слабость, снижение трудоспособности. Через 7-10 дней симптомы заболевания обычно стихают.

общий анализ крови (лейкоцитоз, увеличение СОЭ);

общий анализ мочи (выраженная лейкоцитурия, слизь, бактерии, небольшая протеинурия, микрогематурия);

пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому, Амбурже);

посев мочи на стерильность (более 10 5 микробных тел в 1 мл мочи) и чувствительность к антибиотикам;

цистоскопия (отек, гиперемия слизистой оболочки и ее кровоточивость, неровности за счет изъязвлений, гнойных пленок);

консультация по показаниям уролога, при необходимости гинеколога, венеролога.

3. Диагностика пиелонефритов

Пиелонефрит неспецифическое бактериальное воспалительное заболевание почечной паренхимы с обязательным поражением чашечно-лоханочной системы.

Среди всех заболеваний человека пиелонефрит занимает второе место после острых респираторных заболеваний и первое место среди заболеваний почек (34% в структуре почечной патологии). Заболеваемость пиелонефритом, особенно острым, заметно возросла, что связано не только с улучшением диагностики этого заболевания, но и с возросшей вирулентностью микробов, повышением их устойчивости к антибактериальным средствам. Значительно чаще (в 2-5 раз) пиелонефрит встречается у женщин, чем у мужчин. У женщин мочеиспускательный канал короче, прямее и шире, что создает благоприятные условия для развития инфекции. Однако в пожилом возрасте пиелонефрит преобладает у мужчин, что связано с развитием у них аденомы и рака предстательной железы.

Этиология пиелонефрита. Различают первичные и вторичные пиелонефриты. К первичному пиелонефриту относят случаи заболевания без предшествующего поражения почек и мочевыводящих путей, ко вторичному те случаи заболевания, возникновению которых предшествовали функциональные или органические изменения в мочевых путях, сопровождающиеся нарушением пассажа мочи (камни, аденома предстательной железы, аномалии развития и др.). Вторичный пиелонефрит встречается в 3-4 раза чаще первичного.

Основной причиной развития первичного пиелонефрита являются грамотрицательная и смешанная флора, главным образом кишечная палочка, несколько реже стафилококк, вульгарный протей, клебсиелла, еще реже энтерококк, стрептококк. При остром пиелонефрите (ОП) в моче больных обнаруживают преимущественно чистую культуру кишечной палочки, а при хроническом (ХП) смешанную флору.

Факторы риска развития пиелонефрита:

генетические;
нарушения уродинамики (аномалии развития мочевых путей, наличие в них конкрементов, аденома предстательной железы, патологические рефлюксы);
дисбактериоз уретры (в норме в уретре определяются единичные колонии стрепто- и стафилококков. При патологии флора заменяется на грамотрицательную);
дисгормональные нарушения, приводящие к развитию дисбактериоза уретры;
медицинские урологические манипуляции (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия);
переохлаждение, инфекции половой сферы, очаги хронической инфекции (кариозные зубы, хронический тонзиллит, фурункулез, панариций, мастит, остеомиелит, холецистит);
иммунодефицит;
длительный прием лекарств (цитостатики, глюкокортикоиды и др.).

Патогенез пиелонефрита. Проникновение инфекции в почечную ткань возможно урогенным (восходящим), гематогенным (нисходящим) и лимфогенным путем.

Нарушение уродинамики и уростаз создают благоприятные условия для внедрения, размножения и развития микробов, способствуют их продвижению к лоханке, повышают давление мочи в лоханке и приводят к развитию пиелоренальных рефлюксов, которые способствуют проникновению инфекции в венозную или лимфатическую систему почек, а оттуда в артериальные сосуды и клубочковые капилляры. Фильтруясь в клубочках, микробы поступают в просвет канальцев, через стенку которых проникают в интерстициальную ткань почек и, размножаясь в ней, вызывают развитие воспаления.

По распространенности воспалительного процесса и его локализации: односторонний и двусторонний.
По этиопатогенезу: первичный и вторичный.
По течению: острый и хронический.

План обследования больных с пиелонефритом:

Пробы накопительные (по Нечипоренко, Аддис-Каковскому);

Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, общий белок, глюкоза.

Посев мочи на стерильность и чувствительность к антибиотикам.

Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

Формула Кокрофта-Голта (используется для определения скорости клубочковой фильтрации):

УЗИ почек, мочевого пузыря и предстательной железы (для мужчин). Признаки пиелонефрита: увеличение размеров почки, усиление ЭХО-сигнала, расширение и деформация лоханок и чашечек, при хроническом также утолщение и уплотнение паренхимы почек.

Обзорная и внутривенная урография (обычно проводится однократно при сохранной функции почек для исключения обструкции мочевых путей. Поводом для повторного проведения исследования может стать почечная колика, состояние перед и после операции на мочевых путях и т.д.). Показания для ретроградной урографии определяются совместно с урологом.

Консультации специалистов. Нефролог. При развитии обструкции мочевых путей необх одима консультация уролога или хирурга (при отсутствии уролога), а при необходимости перевод в урологическое отделение для оперативного лечения.

В подавляющем большинстве случаев острый пиелонефрит является односторонним. Морфологически острый пиелонефрит может быть серозным (чаще) и гнойным (реже).

Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают в среднем через 2-4 недели после затухания очаговой инфекции. Заболевание характеризуется общими и местными проявлениями (при вторичных пиелонефритах местные проявления более отчетливо выражены). В типичных случаях характерна триада симптомов: озноб с последующим повышением температуры тела, дизурические явления и боли в поясничной области.

Острый пиелонефрит начинается чаще всего с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, ознобы, лихорадка до 38 0 -39 0 , потоотделение. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, ускорение СОЭ.

Местные симптомы острого пиелонефрита: боли в поясничной области, дизурические расстройства (учащенное и болезненное мочеиспускание), изменения в моче. В начале заболевания боли носят неопределенный характер и локализацию (верхняя половина живота, поясничная область). Только через 2-3 дня они принимают четкую локализацию в области правой или левой почки, часто с иррадиацией в подреберья, паховую область, в половые органы; усиливаются по ночам, при кашле, движении соответствующей ногой. У некоторых больных боли появляются через несколько дней. Отмечается, хотя и не всегда, положительный симптом Пастернацкого, а также болезненность и напряжение мышц на стороне пораженной почки.

Наиболее важные лабораторные признаки ОП лейкоцитурия, иногда пиурия, значимая бактериурия, небольшая протеинурия (при пиелонефрите белок клеточного происхождения, продукт распада лейкоцитов и бактерий), возможна небольшая эритроцитурия.

При раннем распознавании, своевременном и активном лечении острый пиелонефрит примерно в 60% случаев заканчивается выздоровлением. В других случаях он приобретает хроническое течение. Хронизации процесса способствуют устойчивость микрофлоры к противомикробным средствам, наличие причин, нарушающих пассаж мочи, сопутствующие заболевания и др. факторы.

ХП является следствием неизлеченного или недиагностированного ОП. О ХП говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровления после ОП.

Клинические проявления представлены несколькими синдромами:

Интоксикационный (лихорадка, общая слабость, недомогание, потливость, анорексия).
Дизурия (рези, боли при мочеиспускании, частое мочеиспускание, полакиурия, никтурия).
Болевой синдром (боли в поясничной области различной интенсивности, возможно с иррадиацией в половые органы, по ходу мочеточника, во фланки, подреберья, грудную клетку, обычно менее интенсивные, чем при остром пиелонефрите).

Клинические и лабораторные признаки ХП наиболее выражены в фазе обострения заболевания и незначительны или отсутствуют в период ремиссии. Отеки не характерны и практически не наблюдаются.

При объективном обследовании отмечаются одутловатость лица, отечность век, чаще под глазами, особенно по утрам после сна, бледность кожных покровов, часто положительный симптом Пастернацкого, изменения в общем анализе крови и общем анализе мочи.

Выделяют пять клинических форм ХП: латентную (малосимптомную), гипертоническую, рецидивирующую, анемическую, гематурическую.

При длительном течении ХП больные жалуются на повышенную утомляемость, снижение работоспособности, потерю аппетита, похудание, вялость, сонливость, головные боли. Позже присоединяются диспепсические явления, сухость и шелушение кожи. Кожа приобретает серовато-желтый цвет с землистым оттенком. У 40-70% больных ХП по мере прогрессирования заболевания развивается симптоматическая артериальная гипертензия. Примерно у 20-25% больных АГ присоединяется уже в начальных стадиях заболевания (первые годы). Возможны гипертонические кризы с левожелудочковой недостаточностью, инсультами.

В поздних стадиях ХП возникают боли в костях, полиневрит, геморрагический синдром.

Для ХП вообще и для поздней стадии особенно характерна полиурия до 2-3 л мочи и более, что может привести к электролитным нарушениям. Полиурия сопровождается поллакиурией, никтурией, гипостенурией. Как следствие полиурии появляются жажда и сухость во рту.

Тяжелые формы пиелонефрита, особенно двустороннего, могут приводить к поражению печени и развитию гепаторенального синдрома с нарушением белковообразовательной, обезвреживающей, протромбинообразовательной и др. функций, развитием желтухи.

Осложнения хронического пиелонефрита: ХПН; артериальная гипертензия, гнойно-септические осложнения, паранефрит; нефросклероза (одно- или двухсторонний).

Назовите основной этиологический фактор пиелонефрита.
Какие структурные элементы поражаются при пиелонефрите?
Перечислите пути распространения инфекции при пиелонефрите.
Назовите изменения в общем анализе мочи, характерные для пиелонефрита.
Назовите вынужденное положение при почечной колике.
Назовите локализацию и иррадиацию болей при почечной колике.
Назовите наиболее частое осложнение мочекаменной болезни.

источник

Лечение. При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.При остром пиелонефрите

При вторичном остром пиелонефрите лечение следует начинать с восстановления пассажа мочи из почки, что является принципиальным.При остром пиелонефрите, вызванном окклюзией мочеточника камнем небольших размеров, что позволяет надеяться на его самостоятельное отхождение в дальнейшем, и в ранние сроки (от 1 до 3 сут) от начала острого воспалительного процесса в почке попытка восстановления оттока мочи может быть предпринята с помощью катетеризации мочеточника. Если удается провести катетер мимо камня в лоханку, эвакуация ее содержимого приводит к быстрому купированию атаки пиелонефрита.

Если же катетеризация лоханки по тем или иным причинам (чаще всего в связи с непреодолимым препятствием в месте нахождения в мочеточнике камня) не удается, а лекарственная терапия не приводит к ликвидации атаки пиелонефрита в течение первых 3 сут, то производят экстренное оперативное вмешательство — уретеролитотомию, либо дренирование почки малотравматическим чрескожным пункционным методом под контролем ультразвука (чрескожная пункционная нефростомия).

Применение самоудерживающегося мочеточникового катетера (стент) позволяет не только купировать атаку пиелонефрита, но и произвести экстракорпоральное дробление камня в лоханке почки энергией ударной взрывной волны. Кроме этого, камень может быть извлечен из почки с помощью чрескожной пункционной нефростомии (механически, специальным инструментом), либо раздроблен в лоханке ударными волнами (через чрескожную нефростому). Данный катетер (стент) обеспечивает свободный отток мочи из почки после дробления камня, исключает окклюзию мочеточника фрагментами конкремента и способствует профилактике острого вторичного пиелонефрита.

При вторичном остром пиелонефрите в ранней стадии заболевания (2–3 сут), когда предполагают наличие серозного или незначительного гнойного воспалительного процесса в почке, можно ограничиться удалением камня из лоханки или мочеточника без дренирования лоханки почки. В более поздние сроки заболевания (4–6 сут), когда уже возник гнойно-некротический процесс в почке, удаление камня почки или мочеточника должно сопровождаться обязательным дренированием лоханки почки путем пиело-или нефростомии с одновременной декапсуляцией почки.

В еще более поздние сроки гнойно-воспалительного процесса в почке с признаками выраженной интоксикации организма основная цель оперативного вмешательства состоит в дренировании и декапсуляции почки, а устранение причины возникновения вторичного острого пиелонефрита (например, удаление камня мочеточника) допустимо лишь в том случае, если оно не усложняет операцию и не отягощает состояние больного. При множественных карбункулах почки, гнойном расплавлении ее паренхимы, пионефрозе и хорошей функции контралатеральной почки прибегают к нефрэктомии.

Консервативное лечение с острым пиелонефритом при наличии окклюзии мочевых путей не приносит успеха, несмотря на применение самых мощных антибиотиков и химических антибактериальных препаратов. И наоборот, своевременное устранение препятствия оттоку мочи или самостоятельное отхождение мелкого камня в мочеточнике приводит к быстрому купированию атаки острого пиелонефрита. В связи с этим основной задачей лечения больных острым вторичным пиелонефритом является быстрое восстановление оттока мочи.

При вторичном остром пиелонефрите прогноз менее благоприятен, чем при первичном, так как у этих больных воспалительный процесс в почке гораздо чаще переходит в хроническую форму, либо осложняется гнойно-деструктивным и изменениями в почке, требующими нефрэктомии. Успех лечения пиелонефрита, а следовательно, и его прогноз в основном зависят от своевременности восстановления оттока мочи из почки.

105.Хронический пиелонефрит: этиопатогенез, диагностика, стадии, лечение. Критерии эффективности диспансерного наблюдения.

Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием острого пиелонефрита. Наиболее важные причины перехода острого инфекцйонно-воспалительного процесса в почке в хронический следующие:

1. Своевременно нераспознанные и неустраненные причины нарушений оттока мочи (мочекаменная болезнь,стриктуры мочевых путей, аденома предстательной железы, пузырно-мочеточниковые рефлюксы, нефроптоз и др.)

2. Неправильное или недостаточное по длительностилечениеострого пиелонефрита, а также отсутствие систематического диспансерного наблюдения за больными, перенесшими острый пиелонефрит.

3. Образование форм бактерий и протопластов при пиелонефрите, которые способны длительное время находиться в межуточной ткани почки в неактивном состоянии, а приснижении защитных иммунных сил организма переходить в исходное состояние и вызывать обострение заболевания.

4. Хронические сопутствующие заболевания (сахарный диабет, ожирение, болезни желудочно-кишечного тракта, тонзиллит и др.), ослабляющие организм и являющиеся постоянным источником инфицирования почек.

5. Иммунодефицитные состояния.

Хронический пиелонефрит нередко начинается в детском возрасте, чаще у девочек, после типичной атаки острого пиелонефрита. Во время или после перенесенных острых инфекционных и вирусных заболеваний (грипп, ангина, пневмония, отит, энтероколит и др.) наступают новые обострения хронического пиелонефрита, которые нередко маскируются указанными заболеваниями и проходят незамеченными. Ослабление организма перенесенным инфекционным процессом и недостаточное антибактериальное лечение способствуют прогрессированию хронического пиелонефрита. В дальнейшем течение его у ребенка имеет волнообразный характер. Фаза ремиссии заболевания сменяется латентной фазой воспалительного процесса, а затем и активной.

Симптоматика и клиническое течение. Хронический пиелонефрит годами может протекать без четких клинических симптомов вследствие вялотекущего воспалительного процесса в межуточной ткани почки. Проявления хронического пиелонефрита во многом зависят от активности, распространенности и стадии воспалительного процесса в почке.

Диагноз.В диагностике хронического пиелонефрита существенную помощь оказывает правильно собранный анамнез. Необходимо с настойчивостью выяснить у больных перенесенные в детстве заболевания почек и мочевых путей. У женщин следует обращать внимание на отмечавшиеся во время беременности или вскоре после родов атаки острого пиелонефрита или острого цистита. У мужчин особое внимание необходимо уделить перенесенным травмам позвоночника, мочеиспускательного канала, мочевого пузыря и воспалительным заболеваниям мочеполовых органов.

Необходимо также выявлять наличие факторов, предрасполагающих к возникновению пиелонефрита, таких, как аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, нефроптоз, сахарный диабет, аденома предстательной железы и др.

Лейкоцитурия является одним из наиболее важных и часто встречающихся симптомов хронического пиелонефрита. Однако общий анализ мочи малопригоден для выявления лейкоцитурии при пиелонефрите в латентной фазе воспаления. Неточность общего анализа заключается в том, что при нем строго не учитывают количество надосадочной мочи, остающейся после центрифугирования, размеры капли, взятой для исследования, и покровного стекла. Почти у половины больных с латентной фазой хронического пиелонефрита лейкоцитурию не обнаруживают при общем анализе мочи. Вследствие этого при подозрении на наличие хронического пиелонефрита показано выявление лейкоцитурии с помощью методов Каковского — Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбюрже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), де Альмейда — Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи), Стенсфилда — Вебба (количество лейкоцитов в 1 мм3 нецентрифугированной мочи). Из перечисленных выше наиболее точным является метод Каковского — Аддиса, так как мочу для исследования собирают в течение большого промежутка времени. Однако, чтобы избежать при этом ложноположительных результатов, мочу следует собирать в две емкости: в одну собирают первые порции мочи (по 30–40 мл при каждом мочеиспускании), а в другую — остальную мочу. Поскольку первая порция содержит большое количество лейкоцитов за счет смыва из мочеиспускательного канала, ее используют лишь для учета общего количества выделенной мочи. Исследование мочи из второй емкости позволяет определить лейкоцитурию мочепузырного или почечного происхождения.

Если врач предполагает наличие у больного хронического пиелонефрита в фазе ремиссии, применяют провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Введение преднизолона или пирогенала провоцирует у больного хроническим пиелонефритом выход лейкоцитов из очага воспаления. Появление лейкоцитурии после введения преднизолона или пирогенала свидетельствует о наличии хронического пиелонефрита. Данный тест становится особенно убедительным, если в моче одновременно обнаруживают активные лейкоциты и клетки Штернгеймера — Мальбина.

Диагностическое значение при хроническом пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Уменьшение концентрационной способности почки может нередко наблюдаться и в более ранних стадиях заболевания. Оно свидетельствует о нарушении способности дистальных отделов канальцев поддерживать осмотический градиент в направлении кровь — канальцы. Отмечается также снижение канальцевой секреции как более ранний симптом хронического пиелонефрита.

Существенную помощь в диагностике хронического пиелонефрита оказывают рентгенологические методы исследования. Основными рентгенологическими симптомами заболевания являются следующие: 1) изменения размеров и контуров почек; 2) нарушения выделения почкой рентгеноконтрастного вещества; 3) патологические показатели ренально-кортикального индекса (РКИ); 4) деформация чашечно-лоханочной системы; 5) симптом Ходсона; 6) изменения ангиоархитектоники почки.

На обзорной рентгенограмме при хроническом пиелонефрите находят уменьшение размеров одной из почек, заметное повышение плотности тени и вертикальное расположение оси пораженной почки.

Экскреторная урография в различных модификациях является основным методом рентгенодиагностики хронического пиелонефрита. Рентгенологическая картина хронического пиелонефрита отличается полиморфизмом и асимметрией изменений, которые зависят от соотношения инфильтративно-воспалительных и рубцово-склеротических процессов.

Для хронического пиелонефрита характерна асимметрия поражения почек и снижения их функции, которая более четко выявляется на экскреторных урограммах, произведенных в ранние сроки (через 1, 3, 5 мин) после введения рентгеноконтрастного вещества и отсроченных (через 40 мин, 1 ч, 1,5 ч). На поздних урограммах определяется замедление выделения рентгеноконтрастного вещества более пораженной почкой вследствие задержки его в расширенных канальцах.

В I стадии хронического пиелонефрита, когда преобладают инфильтративные процессы, на рентгенограммах обнаруживают раздвигание чашечек, спазм их шеек и лоханки. Поскольку спазмы продолжаются 20–30 с, их чаще выявляют по данным урокинематографии, чем экскреторной урографии.

Во II стадии пиелонефрита, когда развиваются рубцово-склеротические изменения, появляются симптомы снижения тонуса чашечек лоханки и верхней трети мочеточника в виде умеренного их расширения и симптома края поясничной мышцы (в месте соприкосновения лоханки и мочеточника с краем поясничной мышцы наблюдается ровное уплощение их контура).

Появляются различные деформации чашечек: они приобретают грибовидную, булавовидную форму, смещаются, шейки их удлиняются и суживаются, сосочки сглаживаются.

Ретроградную пиелографию применяют при хроническом пиелонефрите крайне редко в связи с опасностью инфицирования почки, особенно госпитальными штаммами бактерий.

При хроническом пиелонефрите происходит постепенное уменьшение паренхимы почки, которое может быть более точно определено с помощью ренально-кортикального индекса (РКИ). Он представляет собой показатель отношения площади чашечно-лоха-ночной системы к площади почки. Ценность РКИ заключается.в том, что он указывает на уменьшение почечной паренхимы у больных хроническим пиелонефритом в I и II стадиях заболевания, когда без расчетного метода это установить не удается.

Важные сведения об архитектонике почки при хроническом пиелонефрите позволяет установить почечная артериография. Различают три стадии сосудистых изменений в почке при хроническом пиелонефрите. Из радиоизотопных методов исследования при хроническом пиелонефрите применяют ренографию как метод раздельного определения функции почек и установления стороны наибольшего поражения. Метод позволяет также осуществлять динамический контроль восстановления функции почки в процессе лечения.

Для определения количества и качества функционирующей паренхимы целесообразно применение динамической сцинтиграфии. При сегментарном поражении почки динамическая сцинтиг-рафия выявляет задержку транспорта гиппурана в зоне рубцово-склеротических изменений.

Дифференциальная диагностика.Хронический пиелонефрит чаще всего приходится дифференцировать от туберкулеза почки и гломерулонефрита. В пользу туберкулеза почки свидетельствуют перенесенный туберкулез других органов, дизурия, гематурия, рубцовые сужения верхних мочевых путей, протеинурия, менее выраженное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией. Достоверными признаками нефротуберкулеза являются: нахождение микобактерий туберкулеза в моче, стойко кислая реакция мочи, типичная картина туберкулезного Поражения мочевого пузыря при цистоскопии и характерные рентгенологические признаки заболевания.

Лечение. При хроническом пиелонефрите лечение должно предусматривать следующие основные мероприятия: 1) устранение причин, вызвавших нарушение пассажа мочи или почечного кровообращения, особенно венозного; 2) назначение антибактериальных средств или химиопрепаратов с учетом данных антибиограммы; 3) повышение иммунной реактивности организма.

Прогноз. При хроническом пиелонефрите прогноз находится в прямой зависимости от длительности заболевания, активности воспалительного процесса и частоты повторных атак пиелонефрита. Особенно ухудшается прогноз, если заболевание начинается в детском возрасте на почве аномалий развития почек и мочевых путей. Поэтому оперативная коррекция должна выполняться в самые ранние сроки выявления этих аномалий. Хронический пиелонефрит является наиболее частой причиной хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии. Прогноз становится особенно неблагоприятным при сочетании этих осложнений.

Дата добавления: 2015-02-13 ; просмотров: 477 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Острый пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в почках, который может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций.

Заболевание характеризуется одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань). Код по МКБ-10 — N10 Острый пиелонефрит.

По локализации острый пиелонефрит бывает одно- либо двусторонним, поражая одну или обе почки. Чаще встречается двусторонний пиелонефрит. Односторонний пиелонефрит обычно поражает правую почку, это связано с особенностями анатомического строения мочевыделительной системы, способствующими застою мочи в правой почке. При отсутствии своевременного лечения односторонний пиелонефрит быстро переходит в двусторонний. Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек. Часто заболевание осложняется наличием цистита.

Пиелонефрит проявляется в острой, подострой и хронической формах. При неправильном лечении острый пиелонефрит переходит в хронический пиелонефрит, который временами обостряется при переохлаждениях, нервных стрессах, наличии инфекционных заболеваний.

По условиям возникновения острый пиелонефрит подразделяют на:

первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей);
вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи.

Стадии протекания острого пиелонефрита:

серозное воспаление почки;
гнойное воспаление почки;
апостематозный пиелонефрит;
карбункул почки;
абсцесс почки.

Пиелонефрит возникает в результате поражения чашечно-лоханной системы и паренхимы (соединительной ткани) почки инфекцией, попавшей в мочевыводящие пути либо восходящим путём (через мочеиспускательный канал), либо гематогенным путём, при наличии в организме каких-либо других инфекционных заболеваний, или хронических очагов инфекции, таких как: гайморит, тонзиллит (ангина), стоматит, зубной кариес, пневмония, бронхит, воспалительные процессы в половых органах.

Развитию пиелонефрита способствуют нефроптоз (опущение почек) урогенитальные инфекции, цистит, уретрит, наличие камней в почках и мочеточниках при мочекаменной болезни почек.

Заболевания нарушающие пассаж мочи и способствующие развитию пиелонефрита:

аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
мочекаменная болезнь;
стриктуры мочеточника различной этиологии;
болезнь Ормонда (хроническое воспаление жировой клетчатки забрюшинного пространства);
пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
аденома простаты;
склероз шейки мочевого пузыря;
нейрогенный мочевой пузырь;
опухоли мочевыводящих путей.

Для острого пиелонефрита типична триада клинических признаков : боль (в поясничной области), лихорадка, дизурия.

Наиболее характерным симптомом острого пиелонефрита является дизурия — учащённое болезненное мочеиспускание различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит.

Симптомы острого пиелонефрита следующие:

боль в пояснице, боли в животе по ходу мочеточников ;
болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны;
учащённое мочеиспускание (или наоборот, задержка мочи);
повышение температуры тела >38 °С (иногда с ознобом);
общая слабость, головная боль, ломота в мышцах;
изменение цвета и запаха мочи;
помутнение мочи, наличие осадка или хлопьев в моче;
гематурия (иногда, кровь и слизь в моче видны на глаз);
жажда, возможны тошнота и рвота;
иногда — вздутие живота, метеоризм.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической (истощающий) лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите).

При обследовании больного выясняют наличие:

очагов хронической инфекции;
аномалий почек и мочевыводящих путей;
болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Важны сведения о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных необходимо выяснять срок беременности и особенности её течения.

В качестве скринингового теста используют общий анализ мочи и УЗИ органов мочевыделительной системы, дополненные расспросом больного о характерных проявлениях острого пиелонефрита и заболеваниях, способствующих его развитию.

При остром пиелонефите н аблюдается положительный симптом Пастернацкого, однако необходимо учитывать, что изменения в анализах мочи не всегда удается выявить (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

В общем анализе мочи выявляют повышение количества лейкоцитов (в большинстве случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут) и микрогематурия.

Бактериологический анализ мочи помогает выявить возбудителя заболевания и назначить адекватную антибактериальную терапию. Бактериурия > 10×4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите считается клинически значимой.

В 80% случаев возбудителем является Е. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp. Однако до получения результатов обязательно проведение эмпирического лечения. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии.

УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания.

В общем анализе крови обращают внимание на гематологические признаки острого пиелонефрита:

нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево;
повышенная СОЭ.

деструктивный процесс в почке;
вторичный характер острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген-негативного камня мочеточника).

С какими заболеваниями можно перепутать острый пиелонефрит

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого пиелонефрита позволяет отличить его от ряда заболеваний, имеющих схожие симптомы.

Пионефроз (гнойное воспаление почки с расплавлением её паренхимы) проявляется утратой функции почки и персистирующей интоксикацией больного с длительным анамнезом.

Инфаркт почки характеризуют интенсивная боль и гематурия на фоне мерцательной аритмии, инфекционного эндокардита, аортоартериита. Инфаркт почки может быть проявлением антифосфолипидиого синдрома. При расспросе больного необходимо акцентировать внимание на ранее перенесённые тромбозы сосудов.

Расслоение аневризмы аорты сопровождается интенсивной болью на фоне высокого артериального давления и часто снижения диуреза. При аускультации слышен шум над аневризмой. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При остром аппендиците с тазовым расположением червеобразного отростка возможно учащённое мочеиспускание. Однако быстро прогрессирующая боль в паховой и подвздошной областях, симптомы раздражения брюшины и ПРИ помогают в дифференциальной диагностике.

Для ретроцекального аппендицита характерна типичная локализация боли, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать.

Важно помнить, что для пиелонефрита нехарактерен симптом Кохера (постепенное перемещение боли из эпигастральной области в правую подвздошную).

Острый холецистит и жёлчная колика проявляются болью в правом подреберье с характерной иррадиацией (зоны Захарьина-Геда), выраженной болезненностью при пальпации в этой области и симптомом раздражения брюшины. Диагноз подтверждают данными УЗИ.

При нижнедолевой плевропневмонии боль вызвана раздражением плевры. Жалобы, характерные для этого заболевания, перкуторные и аускультативные признаки, а также рентгенография грудной клетки помогают в дифференциальной диагностике.

Инфаркт селезёнки проявляется резкой болью в левом подреберье, рефлекторной рвотой, парезом кишечника, лихорадкой и тахикардией. Он характерен для больных с пороком сердца (чаще митральным) или септическим эндокардитом.

Острый панкреатит отличают интенсивная опоясывающая боль и боль в эпигастральной области, а также болезненность при пальпации в левом рёберно-позвоночном углу и симптом раздражения брюшины. В анамнезе часто выявляют желчнокаменную болезнь, алкогольные эксцессы. При подозрении па острый панкреатит обязательно исследование уровня амилазы в моче.

Показания к консультации с другими специалистами

В отсутствие уролога больным с подозрением на острый пиелонефрит показана консультация хирурга для исключения острой хирургической патологии и в связи с возможной необходимостью оперативного лечения.

Если заболевание возникло на фоне декомпеисироваиного сахарного диабета, показана консультация эндокринолога, а в его отсутствие — терапевта. Консультация терапевта также необходима при возникновении острого пиелонефрита на фойе сопутствующих заболеваний, требующих соответствующего лечения.

Консультация нефролога показана:

при сомнении в правильности диагноза;
наличии признаков почечной недостаточности;
остром пиелонефрите на фоне иммунодефицитного состояния любой этиологии.

Лечение острого пиелонефрита заключается в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне обеспечения адекватного оттока мочи из почки.

Показания к госпитализации при остром пиелонефрите

При остром вторичном пиелонефрите необходима экстренная госпитализация в урологический стационар в связи с необходимостью экстренного восстановления пассажа мочи с целью предотвращения опасных для жизни осложнений (бактериотоксический шок).

При остром первичном пиелонефрите также желательна госпитализация с целью адекватной парентеральной терапии. Кроме того, при этой форме заболевания серозная фаза может быстро прогрессировать в гнойную, требующую экстренного оперативного лечения. В крайнем случае, при уверенности в диагнозе острого первичного (необструктивиого) пиелонефрита, антибактериальную терапию можно начать и амбулаторно (в домашних условиях).

Однозначно нуждаются в экстренной госпитализации больные:

острым пиелонефритом единственной или единственно функционирующей почки;
с обострением хронического пиелонефрита и признаками почечной недостаточности;
острым пиелонефритом на фоне сахарного диабета или иммунодефицита;
с подозрением на гнойный процесс в почке;
острым пиелонефритом при неэффективности проводимой антибактериальной терапии.

В лечении острого пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Выбор препарата должен определяться:

спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
переносимостью и нежелательными реакциями;
стоимостью и доступностью.

Адекватно подобрать антибактериальную терапию возможно только после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам. Однако при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения. По получении результатов бактериологического анализа необходимо скорректировать антибактериальную терапию.

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии

Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность микроорганизма к антибактериальным препаратам.
Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
Учёт функционального состояния почек и печени (при ХПН и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
Если острый пиелонефрит возник впервые в жизни, больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то предполагаемый возбудитель заболевания — кишечная палочка (нельзя исключить и грамположительную флору).

Препаратами выбора для лечения острого пиелонефрита являются фторхинолоны 7-10 дней в качестве терапии первой линии, если уровень резистентности Е. coli к ним в данном регионе составляет 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами (β-лактамными антибиотиками) до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам.

Суточная доза

Продолжительность
курса лечения

источник