Проба маршала при недержании мочи

источник

Операция Маршалла-Марчетти-Крантца (Marshall-Marchetti-Krantz)

Существует несколько способов устранения недержания мочи с помощью реконструкции пузырно-уретрального сегмента: подвешивание шейки мочевого пузыря (операции Маршалла, Перейры), лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута (операция Макги-ра), формирование задней уретральной трубки (операция Янга-Диса-Ледбеттера), формирование трубки из детрузора (операция Кроппа), формирование передней трубки (операция Танаго), имплантация искусственного сфинктера (операция Скотта).

Перед операцией с помощью теста Маршалла-Марчетти-Крантца следует удостовериться в том, что цистоуретропексия устранит недержание мочи. Основной причиной недержания мочи является гиперрефлексия мочевого пузыря. Необходимо исключить наличие остаточной мочи и арефлексию мочевого пузыря, пока больная не привыкнет к периодической его катетеризации. Помимо физических упражнений, целесообразно назначить медикаментозную терапию, в том числе и гормональную.

При избыточной подвижности влагалища и цистоцеле прибегают к кольпосуспензии. При небольшом цистоцеле производят цистоуретропексию открытым способом или игольную. При малой подвижности влагалища или уретры (обычно в результате неудачных операций) применяют лобково-влагалищное подвешивание с помощью фасциального лоскута. К имплантации искусственного сфинктера прибегают как к последнему средству. Влагалищный доступ можно сочетать с позадилобковым.

Цель цистоуретропексии — подтянуть мочевой пузырь и уретру обратно в малый таз, подшивая ткани влагалища, окружающие уретру, к задней поверхности лобкового симфиза. Следует соблюдать особую осторожность после лучевой терапии и предшествующих операций, так как разъединение тканей в таких случаях значительно затруднено.

Инструменты . Необходимы основной набор, набор длинных инструментов для операций на мочеполовых органах, набор больших рано-расширителей, пинцет Дебейки, сосудистые пинцеты, 10 зажимов Аллиса, наконечник отсоса со световодом, длинные анатомические пинцеты, большие и препаровочные тупферы, 6 зажимов с резиновыми трубками на браншах, катетер Фолея 22F с баллоном емкостью 5 мл, синтетические рассасывающиеся нити 2-0, дренаж Джексона-Пратта с большой иглой, аппарат для наложения больших и средних скобок. Перед операцией влагалище спринцуют раствором повидон-йода и назначают антибиотики.

Положение больной — как для камнесечения, таз приподнят, стопы подвешены в стременах. Обрабатывают влагалище и кожу промежности антисептическим раствором. В мочевой пузырь вводят катетер Фолея 18F, баллон раздувают до 10 мл, катетер подсоединяют к мочеприемнику, наполненному водой. Конец катетера должен располагаться в стерильной зоне. Промежность вокруг влагалища изолируют стерильным бельем, второй ассистент располагается со стороны промежности. Хирург становится слева от больной.

Производят разрез по Пфанненштилю или нижний срединный внебрюшинный разрез, продолжающийся на лобковый симфиз.

Фасцию рассекают в поперечном направлении, разделяют пучки прямых мышц живота и пирамидальных мышц по срединной линии. Проникают в позадилобковое пространство, устанавливают ранорасширитель.

В мочевой пузырь вводят по катетеру 200 мл стерильной воды. Переходную складку брюшины отсепаровывают от мочевого пузыря. Это позволяет в дальнейшем предотвратить вклинение кишечных петель между мочевым пузырем и передней брюшной стенкой. Мочевой пузырь опорожняют и очень осторожно смещают кзади с помощью тупфера. Препаровочным тупфером и длинным анатомическим пинцетом отделяют жировую ткань от вен позадилобкового пространства. Жировую ткань и вены, расположенные по обе стороны от уретры, отводят латеральнее и краниальнее от стенки влагалища. Вены, которые здесь легкоранимы, захватывают сосудистым пинцетом, коагулируют и пересекают ножницами. Для облегчения мобилизации можно вскрыть мочевой пузырь; по окончании манипуляций стенку мочевого пузыря ушивают двухрядным швом.

Тупым путем отсепаровывают ткани по обеим сторонам от шейки мочевого пузыря, а затем вокруг уретры, которая легко определяется благодаря проведенному по ней катетеру с баллоном. Мобилизацию продолжают до тех пор, пока не будет видна тазовая фасция. Ассистент вводит 2 пальца во влагалище, облегчая визуализацию белесой влагалищной фасции путем отделения от нее жировой клетчатки.

По классической 3-шовной методике накладывают 8-образные швы синтетической рассасывающейся нитью 2-0 или матрацные швы хромированной кетгутовой нитью, глубоко захватывая парауретральные ткани и стенку влагалища, прилежащую к уретре справа и слева. Швы должны располагаться как можно ниже в полости малого таза, насколько позволяет кривизна иглы, но не слишком близко от уретры. При затягивании швов влагалище подтягивается вверх; сужения просвета уретры не происходит. Концы нитей берут зажимом с надетыми на бранши резиновыми трубками и выводят из раны, чтобы не перепутать нити в дальнейшем при завязывании.

Вторую пару швов накладывают примерно на 1 см проксимальнее первой, а третью пару — в зоне пузырно-уретрального сегмента который определяют пальпацией баллона катетера Третья пара швов наиболее важна; некоторые хирурги накладывают только зги швы Нити каждой пары швов берут зажимом с надетыми на браним резиновыми трубками. Если наложение стежка вызвало кровотечение, это место прошивают еще раз.

А. Нить одного из пары наиболее дистальных швов вдевают в иглу. Слегка развернув иглу в иглодержателе, прошивают тонкую надкостницу лобковой кости и лакунарную (жимбернатову) связку проксимальнее уровня нити в стенке влагалища, концы нити снова захватывают зажимом. Если надкостница слишком тонка, то стенку влагалища следует подшить к гребешковой (куперовой) связке. Аналогичным образом последовательно прошивают надкостницу остальными швами. При необходимости можно вскрыть мочевой пузырь, осмотреть пузырно-уретральный сегмент и убедиться, что швы не вызывают сужение или обструкцию уретры.

Б. Нити завязывают начиная с дистальных. Не следует сильно тянуть за них, чтобы не прорезать надкостницу. Ассистент при этом приближает влагалище к лобковому симфизу. По другому способу нити затягивают под контролем цистоскопии так, чтобы закрыть шейку мочевого пузыря.

Следующую пару швов накладывают латеральнее над шейкой мочевого пузыря, захватывая верхнюю часть лобкового симфиза или место прикрепления прямых мышц живота. Позадилобковое пространство дренируют резиновой трубкой, которую выводят через рану. Можно использовать вакуумный дренаж, особенно при повторных операциях, хотя считается, что небольшое скопление крови в зоне операции способствует формированию более прочных спаек между тканями. Если во время операции мочевой пузырь был вскрыт, устанавливают цистостомический дренаж. Рану передней брюшной стенки ушивают. Необходимо фиксировать катетер к бедру лейкопластырем, так как случайная тракция за катетер может привести к разрыву тканей в области швов. Постельный режим после операции не обязателен. Дренажи удаляют через 2-3 дня, а катетер оставляют на 3-5 дней. Перед окончательным удалением катетера проверяют эффективность мочеиспускания. Если после пробного удаления катетера остается более 100 мл остаточной мочи, катетер устанавливают на ночь, а в дальнейшем, если такой ее объем сохраняется, применяют периодическую катетеризацию мочевого пузыря. Продолжают введение антибиотиков. Ограничивают подъем тяжестей.

Невозможность самостоятельного мочеиспускания — наиболее частое осложнение, которое обусловлено наложением швов слишком близко к уретре или ее перегибом при слишком дистальном уровне расположения швов. Осложнение может возникнуть из-за рубцевания или чрезмерного сужения и подтягивания уретры во время операции. В таких случаях показана периодическая катетеризация мочевого пузыря. Необходимость в пункционной цистостомии возникает редко. Показан прием бетанехола хлорида по 25 мг внутрь 4 раза в день. Нормальное мочеиспускание обычно восстанавливается в течение 2 нед. Если самостоятельное мочеиспускание невозможно в течение нескольких недель или месяцев, производят дилатацию уретры бужами, доводя их до 30F или 36F; при бужировании можно попытаться отвести уретру от симфиза, пользуясь бужом, как рычагом, и ослабить фиксацию.

Необходимость в хирургической ревизии возникает при стойкой задержке мочи . В таких случаях показан чрезвлагалищный уретролизис (Foster, McGuire, 1993). Его можно выполнить срединным доступом или (лучше) влагалищным. Выкраивают U-образный лоскут, основание которого ориентировано дорсально. Отсекают слизистую оболочку влагалища от уретры и периуретральной фасции, отделяют уретру от окружающих тканей до обнажения тазовой фасции. Оценивают подвижность уретры, потягивая за катетер. Между уретрой и лобковым симфизом помещают жировую ткань из соседних участков или предварительно мобилизованный по Мартиусу жировой лоскут половой губы. Другой способ (Webster, Kreder, 1990) — рассечение спаек в гюзадилобковом пространстве под контролем пальцев, введенных во влагалище. Мобилизуют всю переднюю поверхность уретры, оставляя лишь соединение ее с влагалищем. Накладывают 3 узловых шва синтетической рассасывающейся нитью 1-0 на расстоянии 1 см друг от друга, захватывая влагалищную фасцию и влагалище. Эти швы должны располагаться над пузырно-влагалищным сегментом, но не выше 3 см от него. Перед завязыванием нитей прошивают запирательные фасцию и мышцу.

После операции возможны нарушения мочеиспускания в результате гиперрефлексии детрузора. В таких случаях показаны антихолинерги-ческие средства и тренировка мочевого пузыря. Нарушения мочеиспускания могут быть обусловлены «Избыточной» хирургической коррекцией. Возможно возникновение энтероцеле, так как влагалище в результате операции смещается кпереди.

При рецидивирующей инфекции мочевых путей проводят соответствующую терапию. Раневая инфекция развивается довольно часто, но остеит лобковых костей встречается редко. При остеите лобковых костей назначают кортикостероиды, анальгетики и постельный режим. При использовании нерассасывающегося шовного материала возможно образование мочевых камней . Кровотечение возникает при повреждении предпузырного венозного сплетения или тазовой фасции, если нити не завязаны до подшивания к лобковому симфизу. Поскольку рану обычно дренируют, гематомы образуются редко, но кровопотеря из вен позадилобкового пространства может быть выраженной и потребовать переливания крови. При подтекании мочи из раны в результате интраоперационного повреждения мочевого пузыря устанавливают уретральный катетер. Обструкция мочеточников встречается редко, для ее устранения применяют катетеризацию мочеточников. Надрывы влагалища ушивают во время операции.

Комментарии В. Маршалла (V. Marshall)

Старая методика чрезвлагалищной реконструкции предполагала устранение влагалищной грыжи и пластику шейки мочевого пузыря путем пликации. Мы показали, что фиксация внутри полости малого таза не менее эффективна. Наш метод основан на том, что различные способы пликации обеспечивают лучшую механическую фиксацию мочевого пузыря. Фиксацию можно выполнить сверху или снизу при достаточной сохранности мышц тазового дна.

При соблюдении осторожности жировую клетчатку можно отсепаровать от уретры и влагалища, не повреждая мелких тонкостенных вен. Это отнимает больше времени, зато позволяет избежать неоправданной кровопотери.

Нижняя граница мобилизации находится в пределах 1 см от наружного отверстия уретры, при необходимости мы без колебаний рассекали тазовую фасцию. Под нижнюю поверхность лобкового симфиза нам удавалось завести 3 пальца. Несмотря на традиционные предостережения не манипулировать в непосредственной близости от уретры, мы накладывали швы в зоне внутреннего отверстия уретры (!). Мобилизовали ткани в латеральном направлении скорее для создания обширной зоны сращений, чем для предотвращения подтекания мочи. В нашей практике не было свищей, которые не закрылись бы самостоятельно в течение 3 нед, даже при повторных операциях.

Для каждой пары швов мы использовали 2 прямых, 2 обычных зажима Келли, 2 зажима Кохера и 2 малых зажима Келли. Во всех случаях — с надетыми на бранши резиновыми трубками, так как всегда дважды прошивали стенку влагалища, стараясь захватить ее поглубже, чтобы к симфизу прилегало больше ткани и сращения были более массивными. Двойное прошивание описано в первой нашей статье, опубликованной в 1949 г. При фиксации стенки влагалища к лобковому симфизу следует по возможности глубже прошивать хрящ.

Химан Ф. «Оперативная урология: Атлас» (второе издание)
Права на издание пренадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Материал представлен с ознакомительной целью. Публикация данного издания не преследует никакой личной коммерческой выгоды. Однако, подобное представление материала способствует быстрейшему профессиональному росту врачей и является рекламой бумажных изданий подобных документов.

источник

— Недержание мочи — неконтролируемое выделение ее из неизмененного мочеиспускательного канала; самое частое среди всех хронических заболеваний у женщин. Наблюдается у 40% рожавших. Широко распространено у тех, кто старше 40 лет.

Наиболее частые формы недержания у женщин: императивное — 30% (непроизвольное выделение мочи сразу после резкого позыва к мочеиспусканию), недержание при напряжении — 45% (при чихании, кашле, поднятии тяжестей, во время бега), смешанные формы — 15%. Причина императивного недержания — гиперактивность детрузора (мочевой пузырь непроизвольно сокращается, когда в него по- ступает даже небольшое количество мочи).

• внезапный неудержимый позыв к мочеиспусканию, а сразу после — непроизвольное выделение мочи (потеря мочи по пути в туалет);
• частое мочеиспускание (8 и более раз в сутки), в т. ч. ночное (2 раза и чаще).

При осмотре в гинекологическом кресле приблизительно у половины больных выявляются опущение передней стенки влагалища и слабость мышц промежности.

Высокоинформативный метод диагностики недержания при напряжении — «кашлевая проба». Мочевой пузырь заполняется 200 мл теплого антисептического раствора. Пациентку просят вначале натуживаться, а затем кашлять. Проба считается положительной, если при кашле происходит непроизвольное выделение мочи из уретры.

Обязательно надо сделать общий анализ мочи и посев на микрофлору, чтобы выявить инфекции мочевыводящих путей.

Рентгеновское обследование включает экскреторную урографию, ретроградную цистографию (в горизонтальном и вертикальном положениях), микционную цистографию. Последняя уточняет степень подвижности мочевого пузыря в вертикальном положении.

Большое значение имеет чрезвлагалищное ультразвуковое сканирование: оно поможет определить взаиморасположение уретры и мочевого пузыря, детализировать структуру органов малого таза и измерить задний уретровезикальный угол (недержание при напряжении приближается к 180 градусам).

Зависит от типа и степени выраженности недержания. Может быть консервативным (эффективно только при легких формах) или хирургическим.

Лекарственная терапия наиболее результативна при императивном недержании и сочетании с недержанием при напряжении. Чаще применяются дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), везикар (солифенацин). При дефиците эстрогенов — заместительная терапия; при инфекции мочевыводящих путей — антибактериальные средства. Эффектив- ность медикаментозного лечения при императивном недержании — 80%.

Электростимуляция мочевого пузыря. Электрический ток проходит через мышцы таза и мочевого пузыря. Ослабленные мышцы таза (если пациентка страдает недержанием при напряжении) стимулируются и укрепляются, а при императивном недержании процедура расслабляет мочевой пузырь и предотвращает неконтролируемые сокращения детрузора.

К консервативным методам лечения недержания при напряжении (1-я и 2-я степени) относятся: тренировка мышц тазового дна специальными упражнениями, медикаментозное лечение и использование влагалищных вкладок (широко распространено в США и ряде стран Европы).

Применяется лечение холино-блокаторами, трициклическими антидепрессантами, a-адреномиметиками. Всем женщинам в постменопаузе назначается заместительная гормонотерапия эстриолом (влагалищные свечи).

Если консервативная терапия не помогает, а также при 3-й степени недержания при напряжении показана операция.

Хирург восстанавливает измененные топографо-анатомические соотношения между уретрой и мочевым пузырем — перемещает и фиксирует пузырно-уретральный сегмент в нормальном анатомическом положении. Для этого нужно сформировать дополнительную опору мочеиспускательному каналу и шейке мочевого пузыря, а также обеспечить компрессию уретры. Опорой мочеиспускательному каналу могут быть ауто- и аллоткани, подведенные под уретру в виде своеобразной петли (петлевые операции).

Наиболее популярна TVT («свободная влагалищная петля»). Под проксимальным отделом уретры со стороны влагалища проводится синтетическая тесьма в виде петли, а оба конца этой тесьмы выводятся на переднюю брюшную стенку с помощью изогнутых игл. Петля создает надежную подпорку шейке мочевого пузыря и проксимальной уретре, удерживает их в зоне гидродинамической защиты — и моча удерживается при внезапном повышении внутрибрюшного давления.

Операция TVT обладает несомненными достоинствами, но имеет и значительные недостатки: технически крайне сложна из-за особенностей хода волокон в тесьме; набор приспособлений стоит очень дорого; требуется повторное корригирующее вмешательство, если не удается достичь желаемого эффекта.

Степени недержания при напряжении:

1-я — выделение мочи при резком внезапном повышении внутрибрюшного давления (кашле, чихании, смехе и любой физической нагрузке);

2-я — при движениях с незначительным повышением внутрибрюшного давления (быстрой ходьбе, спуске по лестнице);

3-я — постоянное недержание мочи в вертикальном положении, независимо от уровня внутрибрюшного давления.

Весьма эффективны тренировки мышц тазового дна с помощью влагалищных вкладок в виде металлических конусов: в 70–80% случаев за 3–4 месяца можно излечить недержание при напряжении легкой степени.

Николай Нечипоренко, заведующий кафедрой хирургических болезней № 2 с курсом урологии Гродненского государственного медицинского университета, доктор мед. наук, профессор

источник

Термин «недержание мочи» в академическом смысле слова – это непроизвольная потеря мочи через наружное отверстие мочеиспускательного канала. В данное определение, тем не менее, не входят другие причины непроизвольной потери мочи, такие, как пузырно-вагинальный свищ и эктопия наружного отверстия уретры.

Применение схем симптоматической классификации вместо использования анатомических терминов позволяет дать наиболее точное определение и оценку недержания мочи у женщин. Существует три основных типа недержания мочи, которые можно различать, собрав тщательный анамнез: стрессорное, тотальное (общее) и вынужденное.

Стрессорное недержание — внезапное мочеиспускание из-за действий, в результате которых увеличивается внутрибрюшное давление. Кашель, подъем тяжести, дыхание и смех – типичные ситуации, способные вызвать стрессорное недержание мочи. В соответствии с современными представлениями считается, что внутрибрюшное давление, передающееся на мочевой пузырь, не уравновешивается равным давлением, передающимся на уретру, поскольку шейка мочевого пузыря и уретры выпячивается (по типу грыжевого выпячивания) ввиду ослабления (потери тонуса) ткани, находящейся в малом тазе.

Вынужденное недержание — внезапный императивный позыв на мочеиспускание, сопровождающийся выделением мочи; такое недержание сопровождается различной степенью успеха в контролировании выраженности недержания. Количество теряемой мочи варьирует от чайной ложки до полного объема мочевого пузыря. Объем мочи в мочевом пузыре не является фактором, определяющим внезапность позыва, и пациентки замечают, что часто небольшие объемы могут вызвать неотложный (императивный) позыв. Если пациентки способны удержать мочу, то их ставит в тупик небольшой объем выделяемой мочи и часто возникающий новый позыв через непродолжительное время.

Полное недержание — в данном случае отмечается абсолютная неспособность удержать мочу в пузыре, больная постоянно мокрая, несмотря на прилагаемые усилия. При полном недержании непрерывно (днем и ночью) применяют подкладные салфетки.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Сбор анамнеза и физикальное обследование являются наиболее важными компонентами диагностики недержания мочи. Сбор анамнеза начинается с вопросов о длительности и степени выраженности недержания и уже имевших место попытках хирургическим путем устранить стрессорное недержание. Цель заключается в выявлении устранимых факторов в поведении пациента или в окружающей среде и в выяснении любых неврологических заболеваний или болезней внутренних органов, лежащих в основе недержания мочи или способствующих этому. Особое внимание должно быть обращено на начало и тип недержания (например, стрессорное, вынужденное, полное или смешанное), положение больной, при котором происходит выделение мочи, способствующие симптомы, частоту мочеиспусканий ночью и принимаемые меры (например, подкладывание пеленки и т.д.).

Смешанные симптомы вынужденного и стрессорного недержания мочи отмечается почти у 60% женщин, а примерно у 30% женщин встречается изолированная форма вынужденного недержания. Ощущение наполнения мочевого пузыря, тазовый пролапс («тяжесть» во влагалище или выпячивание), выделения из влагалища или симптомы дефицита продукции эстрогенов (сухость и зуд) являются важными признаками, на которые следует обратить внимание во время сбора анамнеза. Детальный гинекологический анамнез должен включать данные об оперативных вмешательствах, родах, инфекциях, травмах, лучевой терапии. Необходимо также расспросить больную о перенесенных травмах области таза, оперативных вмешательствах на позвоночнике, используемых лекарствах, привычках в половой жизни и при дефекации и др.

Дневник мочеотделения важен при количественной оценке и документировании количества теряемой мочи. В дневнике должны быть отмечены количество принимаемой per os жидкости и выделяемой мочи, императивность позывов, время мочеиспускания и любой физический активности, связанной с эпизодами недержания мочи.

Физикальное обследование должно быть тщательным и сконцентрированным не только на мочевом пузыре и мочеиспускательном канале. Во время осмотра нужно оценить психическую и физическую дееспособность пациента. Функциональный статус больной может играть большую роль в физической способности пожилого человека воспользоваться туалетом вовремя, чтобы предотвратить недержание мочи. При осмотре живота необходимо обратить внимание на послеоперационные рубцы, патологические образования и следы повреждений, а также определить степень наполнения мочевого пузыря (пальпаторно). При общем неврологическом осмотре следует обратить внимание на чувствительную и моторную иннервацию нижних отделов туловища и промежности. Двигательные и чувствительные ветви к мочевому пузырю и уретральному сфинктеру идут от сакральных сегментов спинного мозга (от S1 до S4). При физикальном обследовании важно оценить чувствительность кожи промежности, моторную функцию анального сфинктера при произвольном сокращении и бульбокавернозный рефлекс. Бульбокавернрзный рефлекс отсутствует у 20% здоровых женщин. Следует осмотреть область спины и позвоночника для выявления рубцов и ассиметрии, а также оценить рефлексы и чувствительность на нижних конечностях.

Необходимо последовательное обследование органов малого таза. Перед этим пациентка должна опорожнить мочевой пузырь. Обязательно оценивают состояние влагалищного эпителия, свидетельствующее о гормональном фоне (например, поверхность блестящая, сухая, гладкая и тонкая), так как в некоторых случаях стрессорного недержания мочи у пожилых женщин показано только заместительное лечение эстрогенами. Необходимо уточнить локализацию и внешний вид наружного отверстия мочеиспускательного канала. Открытое и развернутое наружное отверстие мочеиспускательного канала может свидетельствовать о наличии нефункционирующей уретры.

Одну из половин зеркала Грейва вводят по задней стенке влагалища и исследуют переднюю стенку влагалища в покое, при кашле и при выполнении пробы Вальсальвы. Затем пластинку зеркала поворачивают, осматривают заднюю стенку влагалища в покое и при натуживании. Осматривают шейку матки, определяют состояние окружающих тканей и положение матки. Если матка была удалена, то исследуют положение и прочность влагалищной «манжетки», опять таки в положении покоя и при натуживании. При внимательном осмотре можно выявить опущение передней стенки влагалища (цистоцеле – грыжа мочевого пузыря), повышеннуюю подвижность проксимального участка уретры, опущение матки, свода влагалища после удаления матки, выпячивание промежности между маточно-сакральными связками (энтероцеле) или выпячивание прямой кишки во влагалище (ректоцеле). Незначительные дефекты могут быть выявлены при повторном обследовании больной в положении стоя.

Катетер №14 по французской шкале (Шаррьера) из красной резины вводят в мочевой пузырь и измеряют количество остаточной мочи. Шприц на 60 мл без поршня присоединяют к катетеру, и мочевой пузырь медленно наполняют стерильной водой. С помощью этой процедуры определяется уродинамика ad oculus. Фиксируют объем жидкости, при котором возникает первое ощущение наполненности мочевого пузыря и императивность позыва к мочеиспусканию. После наполнения мочевого пузыря катетер извлекается и повторяют стрессорные пробы (кашель, натуживание) для выявления чрезмерной подвижности уретры и пролабирования пузыря во влагалище (цистоцеле).

В таблице представлена общепринятая классификация, используемая урологами для характеристики типов стрессорного недержания, которое отмечается при физикальном обследовании. Важно отметить, имеет ли место протекание мочи немедленно после эпизодического повышения внутрибрюшного давления. Кашель может спровоцировать спазм (нестабильность) мочевого пузыря, если отмечается короткий промежуток между кашлем и мочеотделением. Это может привести к ложной диагностике истинного стрессорного недержания мочи. Если подтекание мочи не отмечается в положении лежа, то необходимо повторить пробу в положении стоя. При жалобах на стрессорное недержание мочи и отсутствие объективного их подтверждения необходимо углубленное обследование больной.

Общий анализ мочи, бактериологические исследования и определение чувствительности выделенных бактерий к антибиотикам, а также цитологическое исследование мочи должны быть выполнены для исключения инфекции или злокачественного процесса (например, carcinoma in situ) как причины недержания мочи.

Инфекцию мочевого пузыря необходимо лечить до инструментальных манипуляций на мочевом пузыре или уретре (цистоскопия или исследование уродинамики). Креатинин сыворотки крови является показателем состояния функции почек. Его содержание необходимо определять у больных с большим объемом остаточной мочи после мочеиспускания или с выраженным цистоцеле.

Цистоскопия используется для диагностики появления боли в мочевом пузыре при его наполнении, повышенной подвижности при натуживании, определения места обструкции и др. При гематурии в анамнезе или обнаружении эритроцитов в моче требуется проведение цистоскопии для исключения опухоли мочевого пузыря, камня или инородного тела.

Рентгенологическое исследование выполняют для диагностики III типа стрессорного недержания мочи (открытая шейка мочевого пузыря в покое или подтекание мочи при минимальном увеличении внутрибрюшного давления, передающегося на пузырь) или выпадения органов малого таза (среднетяжелого или выраженного). Рентгенологические методы также используются для получения информации об обструкции уретры, возникшей в результате произведенной ранее операции по поводу недержания мочи. Микционную цистоуретрографию (рентгенограмма выполняется во время акта мочеиспускания) применяют для исследования мочевого пузыря, наполненного рентгеноконтрастирующим веществом, в то время как больная стоит, натуживается, кашляет и мочится. Микционная цистоуретрография дает также информаию о наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса, дивертикула, а также об объеме остаточной мочи после мочеиспускания. Шейка мочевого пузыря открывается при внезапном спазме пузыря, а поскольку при рентгеноскопическом исследовании невозможно выявить различия между анатомической несостоятельностью проксимальной части уретры (шейка пузыря) и внезапным спазмом мочевого пузыря, то для измерения давления в мочевой пузырь во время исследования часто вводят небольшой катетер.

Регистрацию давления в мочевом пузыре и микционную цистоуретрографию производят одновременно. Простое уродинамическое исследование проводится для повышения точности диагностики и подбора рационального лечения недержания мочи. При диагностике недержания мочи с помощью уродинамического теста необходимо, чтобы феномен недержания был воспроизведен во время исследования. Цистометрограмма фиксирует давление в мочевом пузыре в то время, когда пузырь наполняется с постоянной скоростью, обычно 40-60 мл/мин. Объем жидкости в момент появления первого ощущения наполненности, первый позыв на мочеотделение и общий объем пузыря фиксируют и отмечают на цистометрограмме. Внезапный спазм мочевого пузыря, в то время как пациентка пытается удержать мочу, прекрасно виден и расценивается как непроизвольное сокращение мочевого пузыря с наличием ощущения срочности позыва или недержания, или без него. Когда внезапное ощущение императивности позыва связано с непроизвольным спазмом, регистрируемым на цистометрограмме, и недержание документируется, то у пациента вынужденное недержание мочи является вторичным по отношению к непроизвольному спазму мочевого пузыря (нестабильность детрузора). Умывание, звук струи воды, подпрыгивание на пятках могут спровоцировать вынужденное недержание мочи в процессе проводимого исследования.

В мочевом пузыре взрослый может удержать 400-600 мл мочи, и при этом давление будет составлять менее 12 см. вод. ст. Медленное, постепенное повышение внутри — пузырного давления по мере заполнения пузыря указывает на слабую податливость его стенки (фиброз), что обычно отмечается после лучевой терапии органов малого таза при злокачественных опухолях женских половых органов или при нарушении периферической иннервации мочевого пузыря. Нормальная в анатомическом отношении (и окруженная здоровыми тканями) уретра закрывается при повышении внутрибрюшного давления. Если уретра повреждена (радиотерапия, травма, множественные операции) или нарушается ее иннервация, то она не закрывается при изменении внутрибрюшного давления.

ВЫБОР СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СТРЕССОРНОГО НЕДЕРЖАНИЯ

Упражнения и процедуры для органов малого таза, лекарственная терапия, тренирующие манипуляции на мочевом пузыре, влагалищные пессарии, электрическая стимуляция, хирургическое вмешательство – все это применяют при установленном диагнозе стрессорного недержания мочи.

Упражнения для мышц тазового дна при правильном выполнении укрепляют мышцы, поднимающие задний проход, и дают эффект, по некоторым сообщениям, в 70% случаев. Упомянутые мышцы образуют поддерживающий «гамак», поднимающий органы малого таза, включая мочевой пузырь и уретру. Тщательное обучение пациентов является ключом к успешному проведению упражнений для мышц тазового дна. Женщин следует обучать тому, какая мышца должна быть напряжена, а также длительности и частоте напряжения по оптимальной схеме; просто инструкция не является адекватной формой для правильного обучения больных с недержанием мочи. Врач вводит два пальца одной руки во влагалище пациентки, а другую руку помещает на ее живот и просит напрячь мускулатуру, как будто она пытается прекратить мочеиспускание. При этом врач отмечает изолированное сокращение мускулатуры тазового дна без напряжения брюшных мышц. Упражнение по сокращению – расслаблению мышц тазового дна выполняют на «четыре счета» для каждого сокращения по 5 мин не менее 2 раз в день.

Методика биологической обратной связи и другие инструментальные методы с измерением давления при мышечном сокращении позволяют визуально усилить действенность этой методики. Конусы разного веса, вводимые во влагалище, помогают пациентке научиться напрягать конкретные мышцы для удержания конуса. Данные конусы следует удерживать во влагалище по 15 мин 2 раза в день во время ходьбы или при вертикальном положении тела. Для избирательной тренировки необходимых мышц используют электрическую стимуляцию мускулатуры тазового дна через электрод, введенный во влагалище.

Для лечебного контроля за стрессорным недержанием мочи используют эстрогены и ?-адреномиметиками. Стимулируемое сокращение мускулатуры должно помочь закрытию уретры во время стрессорных воздействий. Чаще всего используют фенилпропаноламин, который содержится во многих лекарственных препаратах для лечения простуды, которые мы видим в аптеках (Ornade®, Spansule® — Smithkline Beecham Pharmaceuticals, Entex®LA – Procter & Gamble Pharmaceuticals и Tavist-D®). Заместительная терапия у пациенток после наступления менопаузы способствует увеличению толщины слизистой оболочки уретры и влагалища. Считается, что эстрогены увеличивают фактор герметичности, создаваемой слизистой оболочкой в уретре, в то время как ее стенки смыкаются по мере увеличения интраабдоминального давления. Традиционно тренировку мочевого пузыря использовали для контроля (управления) за срочностью мочеотделения и за вынужденным недержанием мочи. Изучая дневник мочеотделения, врач назначает больной приблизительно фиксированный интервал времени, через который ей рекомендуется мочиться; обычно эти рекомендации «привязывают» к реально складывающемуся графику мочеиспускания. Если больная мочится через каждый час, то интервал между мочеиспусканиями устанавливают в 45 мин. Ей предлагают мочиться только в установленное время. Каждую неделю временной промежуток увеличивается на 15 мин; в конечном итоге вынужденность мочеиспускания контролируют путем подкрепляющего коркового влияния на пузырный механизм ощущений. В комбинации с упражнением для тазового дна тренировка пузыря является великолепным начальным лечением для 40-летних пациенток со вновь начавшимся стрессорным недержанием мочи в сочетании с иногда встречающимися элементами вынужденного недержания.

Для лечебного контроля за стрессорным недержанием мочи используют вагинальные пессарии и диафрагмы. Они обеспечивают поддержку основания мочевого пузыря и предотвращают повышенную подвижность его шейки и уретры при внезапных повышениях внутрибрюшного давления.

Хирургические методы лечения подлежат обсуждению, если ясно, что у больной имеет место стрессорное недержание мочи и консервативные методы терапии не способны привести к излечению. Существует 6 основных вариантов, содержащих около 100 хирургических методик. Выбор методики входит в компетенцию уролога.

Сужение переднего отдела влагалища применяют для уменьшения степени выраженности и устранения цистоцеле, которое пролабирует через переднюю стенку влагалища. Такая методика дает ненадежные отдаленные результаты при лечении стрессорного недержания мочи, если одновременно не выполняется хирургическое вмешательство, направленное на восстановление нормального поддерживающего эффекта окружающих тканей на шейку мочевого пузыря. Наилучший отдаленный результат был получен при выполнении брюшной позадилобковой уретропексии. Позадилобковые варианты оперативного вмешательства показаны при повышенной подвижности уретры с функционирующим проксимальным сфинктером или без выраженного цистоцеле (например, тип I стрессорного недержания мочи).

Перейра опубликовал результаты своей методики (трансвагинальный метод подшивания) в 1959 г. Затем последовали многочисленные модификации (Стамей, Гиттес, Рац), хотя основные ее принципы остаются теми же. Участки ткани по бокам от шейки мочевого пузыря подшивают вслепую или через разрез стенки влагалища к тканям, расположенным в надлобковом пространстве. Здесь швы крепят к фасции прямой мышцы или надкостницелобковой кости. В сравнении с брюшными позадилобковыми операциями в описываемом методе время вмешательства и послеоперационный период короче. В некоторых центрах эту операцию проводят амбулаторно.

Для лечения стрессорного недержания мочи существует ряд методик. Тщательный сбор анамнеза, физикальное исследование вместе с простыми диагностическими процедурами ведут к постановке точного диагноза. Консервативные методы лечения должны быть объяснены пациенту и применены до хирургических – болезненное состояние и ухудшение качества жизни сохраняются чаще и в большой степени после операции.

При безуспешности лечения пероральными препаратами, но при показаниях к оперативному лечению может быть предложена методика использования катетера. При ежемесячной смене катетера удается избежать развития инфекции. Вторым фактором, препятствующим восходящей инфекции, является герметично закрывающая система.

Семейные врачи должны уметь документально подтвердить и правильно поставить диагноз стрессорного недержания мочи, а также подобрать рекомендации по проведению упражнений для мышц тазового дна, прописать лекарственную терапию per os. При анамнезе,свидетельствующем о наличии вынужденного недержания мочи, и отсутствии признаков недержания при стрессорных пробах во время обследования семейному врачу следует подумать об исключению инфекции или карциномы in situ. Постоянное наличие симптоматики болезни при отсутствии инфекции, а также неудача при попытке лечения стрессорного недержания мочи упражнениями или фармакологией оправдывают направление больной к урологу для обследования и решения вопроса о целесообразности хирургического вмешательства.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ВЫНУЖДЕННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

Неспособность отсрочить мочеиспускание при внезапно возникающем позыве называется вынужденным недержанием мочи. Вынужденное недержание мочи может быть вызвано различными причинами, в том числе неврологическими расстройствами (рассеянный склероз, инфекции мочевых путей). В большинстве случаев вынужденного недержания мочи и нестабильность детрузора не удается найти значимой неврологической этиологии. С возрастом мускулатура мочевого пузыря склонна к развитию нестабильности или слабо контролируемой сократительной активности, Для предотвращения или отсрочки внезапного сокращения мочевого пузыря используют антихолинергические и антиспастические препараты. При лечении вынужденного недержания мочи наиболее часто применяют такие пероральные препараты, как оксибутинин (Ditropan® — Marion Merrill Dow), пропантелин бромид (pro-BanthAne® — Roberts).

источник

Мочеиспускание — произвольный акт опорожнения, для осуществления которого необходима координированная деятельность центральной нервной, соматической и вегетативной нервной системы, мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) и наружного сфинктера.

В норме существует две основные фазы мочеиспускания: накопление и опорожнение. В течение первой фазы пузырь может приспосабливаться к возрастающему объему мочи за счет повышения тонуса внутреннего и наружного сфинктеров с подавлением активности детрузора. В основном, такое состояние обеспечивается симпатической нервной системой (ТXI-LII). Фаза опорожнения подразумевает расслабление сфинктера и шейки пузыря, после чего происходит активное сокращение детрузора. Данная фаза преимущественно находится под контролем парасимпатической иннервации (SII-SIV). Соматическую иннервацию за счет полового нерва (SII) получает наружный сфинктер, за счет чего обеспечивается произвольное сохранение мочи. Кора и ствол головного мозга осуществляют произвольный контроль этого процесса через интеграцию сигналов в варолиевом мосту.

Недержание у женщин проявляется непроизвольным истечением мочи. Так как процесс нормального мочеиспускания обеспечивается комплексом импульсов, так и дисфункция не может быть объяснена только при помощи одной теории. Любой процесс, который вовлекает нервную систему и проводящие пути может привести к формированию дисфункции, недержанию либо их сочетанию. К наиболее общим причинам развития недержания мочи у женщин можно отнести предшествующую травму, перенесенные вмешательства в области таза или на мочевыводящем тракте, нейромышечные заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания.

В связи с изменением анатомии таза, значительная доля пожилых женщин страдает недержанием мочи. В норме шейка мочевого пузыря и внутренний сфинктер располагаются внутри интраабдоминального отдела. Поэтому давление мочевого пузыря не превышает давление сфинктера, недержания мочи не возникает. При опущении тазовых органов сфинктер и шейка мочевого пузыря оказываются кнаружи от внутрибрюшного отдела, в результате чего любое повышение давления способно преодолеть сопротивление сфинктера. Это состояние еще называется недержанием мочи при напряжении (стресс-индуцированное недержание). Предшествующие операции на органах таза и множественные роды через естественные родовые пути являются предрасполагающими факторами в развитии заболевания.

Тщательный и детальный сбор анамнеза заболевания является ключом к правильному диагнозу. Каждую пациентку необходимо расспросить о количестве вытекаемой мочи, частоте эпизодов недержания, обстоятельствах, сопутствующих симптомах и особенностях мочи. У женщин следует собрать гинекологический анамнез. Необходим полный перечень лекарств, которые принимались по назначению врача и без рецепта. Необходимо выяснить, выполнялись ли ранее какие-либо вмешательства на органах таза, операции, направленные на ликвидацию недержания. Необходимо уточнить количество гигиенических прокладок, которые пациентка вынуждена использовать в течение суток. Данная информация помогает оценить эффективность проводимой терапии. В конце беседы, пациент должен подробно рассказать о проводимом ранее лечении и его результатах.

При клиническом обследовании особое внимание следует обратить на исследование брюшной полости, спинного мозга, таза и прямой кишки. Необходимо оценить перианальную чувствительность, тонус анального сфинктера, движения и чувствительность в нижних конечностях, сохранность рефлексов. Оценивают состояние органов таза, проводят обследование на предмет их выпадения. Изучают состояние влагалища, проводят тесты на уровень эстрогена. В случае выявления у женщин недержания мочи напряжения необходимо провести исследование в позиции для литотомии с наполненным пузырем. У 80% больных в таком положении при кашле будет подтекание мочи (проба Маршала). У 10% пациентов истечение мочи наблюдается при подъеме таза под углом 45 градусов. Тест Боннея выполняют при влагалищном исследовании. При этом шейку пузыря приподнимают в естественное анатомическое положение и просят пациентку покашлять.

Всем больным необходимо выполнять анализ мочи для выявления инфекции и гематурии. Подозрительные образцы должны быть отосланы для посева и цитологического исследования. Пациенты с длительным анамнезом обструкции и недержания мочи на фоне переполнения мочевого пузыря нуждаются в определении азота мочевины и уровня креатинина плазмы. Необходимо определить объем остаточной мочи после акта мочеиспускания.

В случае неоднозначного анамнеза заболевания, наличия симптомов, указывающих на лабильность детрузора или недержание мочи, резистентное к проводимой лекарственной терапии, проводят комбинированное уродинамическое исследование. Для этого в пузырь вводят тонкий катетер. В толстую кишку помещают манометр, а для оценки активности наружного сфинктера на промежность накладывают электроды. Мочевик медленно наполняют физиологическим раствором или контрастным препаратом до появления у пациента чувства наполнения мочевого пузыря. После этого больного просят помочиться. Преждевременное опорожнение мочевого пузыря будет отображено на графике, что соответствует любому эпизоду недержания. Во время наполнения пузыря испытуемого просят выполнить пробу Вальсальвы, что позволяет зафиксировать давление, при котором наступает недержание.

Цистоскопия не является рутинным методом исследования, за исключением ситуаций, когда подозревают наличие опухолевого поражения или необходимо выявить источник кровотечения. Рентгенологическое исследование также не может быть повседневным методом обследования, но оно незаменимо при установлении диагноза постоянного недержания мочи. Внутривенная урография (цистография, пиелография) позволяет обнаружить свищ.

Классификация недержания мочи у женщин основана на определении ведущего симптома. Можно выделить четыре вида: постоянное, напряжения, острое недержание мочи и недержание мочи вследствие переполнения мочевого пузыря. Постоянная форма недержания мочи у женщин, как правило, объясняется аномальной структурой между мочеиспускательным каналом и внешней средой, шунтирующей сфинктер и шейку пузыря. Необходимо исключить наличие свища между влагалищем или маткой и мочевым пузырем либо уретрой, который, обычно, имеет ятрогенное происхождение. Эктопия мочеточников приводит к выделению мочи во влагалище или его преддверие.

Недержание мочи напряжения развивается в результате релаксации тазовых поддерживающих связок и мышц. Неоднократные роды, операции на органах таза, гистерэктомия и ожирение являются наиболее частыми причинами развития данной патологии. Недержание напряжения может развиваться и у мужчин после выполнения радикальной простатэктомии или чрезмерно агрессивной трансуретральной резекции предстательной железы.

Острое недержание характеризуется стремительным выделением мочи. Во время такого эпизода непроизвольное сокращение детрузора мочевого пузыря превышает силу сокращения сфинктера. Это неконтролируемое сокращение может иметь нейрогенный характер при рассеянном склерозе, быть следствием ирритативных позывов при цистите, опухолях или камнях. У большого числа больных причину заболевания установить не удается. Острое недержание мочи может развиваться при изменении позиции или повышении внутирбрюшного давления, что требует от врача проведения дифференциальной диагностики между недержанием мочи при напряжении и лабильностью детрузора. Часто это вызывает значительные трудности.

Недержание мочи у женщин вследствие переполнения мочевого пузыря развивается вследствие хронического его растяжения, в результате чего мочевой пузырь никогда не оказывается пустым. Как следствие, мочевой пузырь наполняется до определенного уровня, после которого моча уже не может накапливаться и небольшое ее количество вытекает тонкой струей через уретру. При раке развивается обструкция шейки пузыря. В результате возникает недержание мочи у женщин из-за переполнения мочевого пузыря как при тяжелой стриктуре. Данный тип недержания часто выявляют при неврологических заболеваниях, вызывающих атонию мочевого пузыря (неврогенный мочевой пузырь). К таким причинам можно отнести диабетическую полинейропатию, изменение психического статуса, прием лекарственных препаратов, повреждение спинного мозга.

Существуют различные подходы к лечению недержания мочи, которые определяются основной причиной заболевания. При постоянной форме недержания мочи практически всегда необходима хирургическая коррекция для устранения аномальной связи между мочевыводящими путями т другими органами, связанными с внешней средой. Иссечение влагалищно-мочепузырного свища выполняют влагалищным или трануретральным доступом. В любом случае, для закрытия дефекта необходимо соединение нескольких герметичных слоев. В ряде случаев, особенно при больших дефектах или наличии облученных тканей, может потребоваться имплантация заплаты. В качестве нее могут выступить брюшина, тонкая кишка, жировая ткань половой губы или даже фрагмент мышцы. В большинстве случаев после проведения операции отмечают закрытие свища. До операции пациента необходимо информировать, что рецидив потенциально возможен.

При лечении острого недержания мочи у женщин лучшие результаты отмечают при попытке нормализовать нестабильную функцию мочевого пузыря. Использование таких препаратов, как пропантелин, оксибутинин или толтеродин, способно, в определенной степени, вызвать депрессию лабильного детрузора мочевого пузыря в большинстве случаев. Побочные эффекты включают развитие сухости во рту, запоров. При наличии глаукомы также необходимо соблюдать осторожность во время приема данных препаратов. Изредка выявляют устойчивость к проводимой медикаментозной терапии. Тяжелое течение может служить показанием к выполнению хирургической коррекции. Все большую популярность приобретает электростимуляция корешков сакрального нерва.

Умеренная степень недержания мочи у женщин может быть устранена тренировкой простыми упражнениями, направленными на укрепление мышц диафрагмы. Данный комплекс упражнений известен как упражнения Кегеля. В постменопаузе, при отсутствии противопоказаний к проведению заместительной гормональной терапии, необходимо попытаться провести реэстрогенизацию эпителия влагалища. Недержание мочи напряжения средней степени является показанием к назначению лекарственной терапии. Возможно использование такого препарата от недержания мочи у женщин, как имипрамин (трициклический антидепрессант). Низкие дозы имипрамина проявляют антихолинергический эффект, что приводит к нормализации функции мочевого пузыря. Возможно применение агонистов a-адренергических рецепторов, которые способны стимулировать сокращение шейки мочевика.

Цель хирургического лечения недержания мочи у женщин заключается в придании шейке мочевого пузыря, уретре первоначального анатомического положения. При операции Маршалла-Марчетти-Крантца используют абдоминальный доступ. Выполняют фиксацию шейки мочевого пузыря, проксимальной части уретры к нижней поверхности лобкового симфиза. Операция Берча — вариант позадилобковой уретропексии, выполняемой также из абдоминального доступа, подразумевает фиксацию уретровезикального сегмента к связкам Купера. Обе операции при недержании мочи у женщин несут потенциальную опасность острого перегиба уретры, что ведет к задержке мочи. Кроме того, после выполнения абдоминального доступа необходим восстановительный период.

В качестве альтернативы, поддержка шейки мочевика, уретры может быть достигнута при использовании комбинации влагалищного и надлобкового доступа. При этом для подвешивания уретры возможно использование аутологичных или донорский тканей с созданием своеобразной петли. Последняя формирует нечто вроде задней опорной плоскости, которая позволяет уретре противостоять внешнему воздействию во время эпизодов повышения внутрибрюшного давления. С помощью длинного игольного стержня лигатуры, связанные с петлей, проводят позади лобкового симфиза и выводят через надлобковый доступ. Частота достижения эффекта при данной процедуре составляет более 90%, хотя большинство исследователей охватывают промежуток времени наблюдения не более пяти лет.

Атония мочевого пузыря представляет более сложную проблему, так как не существует эффективных путей восстановления нормальной функции детрузора. Постоянное нахождение катетера Фолея в мочевом пузыре позволяет дренировать мочевой пузырь, но при этом отмечается высокая вероятность систематического инфицирования мочевыделительного тракта. Самостоятельная катетеризация, выполняемая каждые 4-6 ч, является лучшим средством разрешения проблемы. Ее эффективность и безопасность доказана еще с момента внедрения в практику в 1970 г. Следует отметить, что больные с длительным анамнезом обструкции мочевовыводящего тракта, могут никогда не добиться полного восстановления функции детрузора мочевого пузыря.

источник