Меню Рубрики

Ребенок ночью спит в моче

R.A. Hirasing, L.F. Bolk-Bennink

Русский медицинский журнал. №3, 1995

Овладение навыками контроля мочеиспускания является важным моментом в развитии любого ребенка и способствует укреплению у него уверенности в себе. У детей, которые мочатся в постель, могут возникнуть эмоциональные и поведенческие проблемы. Ребенок стыдится и не решается приглашать к себе друзей, оставаться в гостях, ездить в школьные поездки или в лагерь. Hague и соавт. [1] выяснили, что 61% родителей считают мочеиспускание в постель серьезной проблемой и что треть этих родителей наказывают детей за это, Foxman и соавт. [2] обнаружили в большом представительном американском исследовании, что 2/3 родителей детей с энурезом испытывают беспокойство по этому поводу. Результаты недавно проведенного в Голландии исследования свидетельствуют о том, что 8% родителей 9-летних детей с ночным энурезом беспокоятся всегда и 55% — иногда. 18% родителей иногда применяли наказание. По мнению родителей, мочеиспускание в постель иногда (55%) или всегда (6%) создает проблемы у ребенка [3].

Определение энуреза

Энурез — непроизвольное опорожнение мочевого пузыря, происходящее в нежелательный момент или в неподходящем месте. Все другие формы мочеиспускания должны рассматриваться как недержание.

По определению Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders III — DSM-III-R), о ночном энурезе можно говорить в том случае, если ребенок 5-6 лет мочится в постель как минимум дважды в месяц, а более старшего возраста — как минимум 1 раз [4]. О первичном ночном энурезе говорят, если он наблюдается с рождения, о вторичном — если после периода успешного контроля мочеиспускания продолжительностью минимум 6-12 мес ребенок снова мочится в постель. В литературе нет единого мнения относительно важности такого разделения. Некоторые авторы считают, что эти данные не играют роли при определении характера дальнейшего обследования или лечения [5].

Распространенность ночного энуреза

Исследователями разных стран получены различные данные о распространенности ночного энуреза. Различия связаны с составом групп обследованных и методикой определения. До 12 лет ночной энурез чаще встречается у мальчиков, чем у девочек. К 6 годам около 15% детей, мочившихся в постель, приучаются сдерживаться [6],а к 14 годам энурез проходит у большинства детей, и только 1-2% в возрасте 13-16 лет все еще мочатся в постель.

Возникновение энуреза может быть обусловлено наследственностью, объемом мочевого пузыря, глубиной сна, созреванием нервной системы, недостаточной продукцией антидиуретического гормона, органическими причинами, воздействием эмоциональных, социальных факторов, семейными проблемами и психологическими особенностями ребенка. Связь некоторых из этих факторов с проявлениями энуреза прекрасно описана ранее [7 — 9]. Необходимо, однако, сделать некоторые замечания. Характер сна у детей с ночным энурезом не отличается от такового у других детей [10]. Мочеиспускание может происходить в любой фазе сна [II]. Результаты недавних исследований [12] показывают, что у некоторого числа детей, страдающих энурезом, по ночам отмечается относительная недостаточность антидиуретического гормона, ответственного за уменьшение продукции мочи. Среди детей, страдающих ночным энурезом, различные исследователи выявляют высокий процент «проблемных детей» [13- 15], однако эти данные получены в основном при обследовании специфических, нерепрезентативных выборок, например, в ходе клинических или психиатрических проверок. Эти выводы нельзя экстрополировать на всех детей, страдающих энурезом. По мнению Schaefer [15], 4 из 5 мочащихся в постель детей «счастливы и хорошо приспособлены». Все большее число исследователей склонны считать эмоциональные проблемы следствием, а не причиной энуреза. Известно, что толчком к развитию вторичного энуреза может послужить важное для ребенка событие, например, появление в семье еще одного ребенка. Однако это не обязательно означает, что у этих детей больше проблем.

Поскольку с помощью антидепрессантов удается достичь хороших результатов при лечении энуреза, он может быть проявлением депрессивности. Однако тот факт, что в возрасте до 11 лет, когда энурез встречается чаще всего, у детей редко наблюдается депрессия, ставит под сомнение это предположение. Кроме того, антидепрессивный эффект проявляется лишь после 10 дней приема антидепрессанта, а проявления энуреза исчезают раньше.

Анамнез и обследование

Scott [17] утверждает, что органические нарушения мочевыводящих путей у детей с энурезом выявляются не чаще, чем у других детей. Всего у 1-3% детей причиной ночного энуреза является органический дефект [7,18,19]. У этих детей помимо ночного энуреза отмечаются также дневной энурез, полиурия, гематурия, в анамнезе имеются указания на перенесенные ранее инфекции мочевыводящих путей [20]. Разумеется, в отношении этих детей бессмысленны обычные рекомендации, такие дети должны быть вовремя выявлены и направлены на специальное лечение. Поскольку количество детей, мочащихся по ночам в постель, довольно велико, необходимо выяснить, кого из них необходимо направлять на дальнейшее обследование, так как обследование всех детей не только дорого, но и может привести к ятрогенному ущербу. Рабочая группа, состоящая из детских врачей, урологов, семейных и школьных врачей, составила следующие рекомендации [21].

При наличии жалоб на ночной энурез необходимо собрать подробный анамнез, причем основное внимание должно быть уделено выяснению вопроса о том, что именно послужило толчком к развитию энуреза. Необходимо выяснить, какие меры уже были предприняты родителями, есть ли у ребенка мотивация перестать мочиться. Чтобы различить функциональный ночной энурез и недержание, необходимо располагать объективной, систематической информацией.

С этой целью рабочей группой разработан анамнезный лист. Родителям предлагается указать, справедливы ли в отношении их ребенка следующие утверждения:

  • днем отмечаются только мокрые пятнышки в брюках;
  • сухие периоды днем короче 30 мин;
  • частота мочеиспусканий днем 8 раз или больше;
  • частота мочеиспусканий днем 3 раза или меньше;
  • не может удержать мочу;
  • садится на корточки или зажимается для удержания мочи;
  • должен тужиться для мочеиспускания;
  • струя мочи прерывающаяся или непостоянная ;
  • слабая струя мочи;
  • после мочеиспускания моча выделяется постоянно по капле;
  • болезненное мочеиспускание;
  • когда-либо перенес инфекцию мочевыводящих путей;
  • встает ночью пить;
  • испражнения нерегулярны;
  • постель мокрая не насквозь, а лишь незначительно.

Если получены только отрицательные ответы, то речь идет о функциональном ночном энурезе.

Если получен хотя бы один положительный ответ, следует провести направленный анамнестический опрос и назначить соответствующее лечение. Если энурез сохраняется, целесообразно снова вернуться к этому листу и проверить, нет ли другой причины. Провести дифференцирование между ночным энурезом и недержанием только на основании данных анамнеза невозможно. Необходимо дополнительное общее и лабораторное обследование. Общее обследование включает выяснение общего состояния здоровья, особенностей роста и развития ребенка, пальпацию и перкуссию живота (мочевой пузырь и почки), осмотр спины и наружных половых органов. Ректальное пальцевое обследование, измерение артериального давления и исследование перианальной чувствительности не нужны, если на все вопросы из анамнезного листа получены отрицательные ответы. Лабораторное обследование включает лишь исследование мочи на альбумин, глюкозу, нитрит и лейкоциты.

Если получены только отрицательные ответы, а при общем и лабораторном обследовании отклонений не выявлено, можно заключить, что имеет место функциональный энурез и дальнейшее обследование (проведение внутривенной пиелографии, ультразвукового исследования и цистограммы в момент мочеиспускания) излишне.

Методы лечения

Существует много различных методов, позволяющих помочь ребенку научиться контролировать мочеиспускание [22]. В случае функционального (неосложненного) ночного энуреза можно придерживаться схемы, приведенной ниже.

Схема лечения детей с ночным энурезом (частота > 2 раза в неделю)

Возраст, годы Рекомендуемые мероприятия
0-5 Объяснение, успокоение.
Позитивная стимуляция.
6-7 Поднимать ребенка вечером: время определяется индивидуально.
Можно использовать пароль.
Календарный метод.
Если ребенок продолжает каждую ночь мочиться в постель, через 1 мес прекратить.
При улучшении продолжать.
Ребенок должен спать без подгузника.
8-12 I этап. Календарный метод + будить ребенка вечером (использовать пароль) в течение 1 мес.
II этап. «Будильник» + календарь.
Оценка через 2-3 нед.
При отсутствии улучшений назначить десмопрессин (максимально в течение 3 мес) или имипрамин (максимально в течение 4 нед).
III этап. Тренировка просыпания [28].
IV этап. Амбулаторная тренировка сухой постели в группе.
> 13 То же, что в 8-12 лет.
V этап. Клиническое лечение.

Между родителями и лечащим врачом должно быть полное согласие по поводу проводимого лечения. Непременным условием успешного лечения является положительная мотивация ребенка и родителей. Она может быть усилена в процессе лечения путем акцентирования достижений или, при их отсутствии, путем создания перспективы.

Информация и выжидание

Многие родители недостаточно информированы о причинах возникновения, методах лечения и прогнозе ночного недержания. В год у 1 из 7 детей энурез проходит спонтанно, поэтому иногда советуют просто подождать, пока ситуация не нормализуется. Однако в результате слишком долгого выжидания ребенок может утратить уверенность в себе. Если ребенок в возрасте 6 лет или старше сам считает мочеиспускание в постель неприятным, ему следует помочь от него избавиться. Прерывание сна вечером является вспомогательным средством, но не методом лечения. Будить ребенка следует незадолго до момента, когда он чаще всего мочится (некоторые дети мочатся уже через час после того, как ложатся спать). Недостатком является то, что возникает слишком мало обучающих моментов для ребенка: мочевой пузырь неполон, отсутствуют неприятные последствия (мокрая постель).

Не имеет смысла запрещать детям что-либо пить вечером, это вызывает только излишнее напряжение. Чай, кофе и другие кофеинсодержащие напитки не стоит пить из-за их диуретического эффекта. В любом случае днем ребенок должен пить достаточно.

Тренировка мочевого пузыря

Тренировку мочевого пузыря можно проводить, начиная с 7 лет, если ребенок недостаточно хорошо ощущает позыв или должен мочиться очень часто. Этот метод включает тренировки все дольше «удерживать» мочу и, таким образом, реже ходить в туалет; тренировки с «удержанием» во время позыва (контроль ретенции); тренировки сфинктера. Посредством тренировки мочевого пузыря дети учатся контролировать мочеиспускание. Этот метод дает до 50% положительных результатов [8,16]. Данные о частоте рецидива отсутствуют.

Календарный метод

Дети 4-8 лет, которые как минимум 1 раз в неделю остаются сухими, могут фиксировать это в календаре в виде звездочки, наклейки или рисунка. Неудачи в календаре не отмечаются. Когда ребенок наберет заранее оговоренное количество очков, ему полагается вознаграждение. При хорошем результате постепенно увеличивают вознаграждение. Процент успешных результатов при использовании календарного метода не превышает процент спонтанных излечений и составляет 20-35%, а частота рецидивов — 5% [8].

Метод «будильника»

У детей 8 лет и старше, у которых вышеназванные методы не дали результата, может быть испробован метод «будильника». Когда ребенок начинает мочиться в постель, будильник звенит, потому что моча (раствор электролитов) в постели замыкает электрическую цепь. Смысл метода в том, чтобы ребенок немедленно напрягал мышцы тазового дна и пресекал мочеиспускание, выключал будильник и шел дальше мочиться в туалет. По прошествии времени ребенок должен сам просыпаться от ощущения полного пузыря. Будильник должен быть снабжен ясными инструкциями. Если ребенок 14 ночей подряд остается сухим, можно прекратить использование будильника, а при рецидиве — возобновить. Если по прошествии 4 нед улучшения не наступает, необходимо сделать перерыв на 6 мес. Шанс на успех при методе мочеиспускание — будильник 50-90% (в среднем 70%) с рецидивом 13-69% (в среднем 40%) [8]. Результат также зависит от качества будильника и ведения.

Лекарственные препараты

Детям старше 5 лет иногда назначают медикаментозное лечение. Чаще всего используют антидепрессант имипрамин (тофранил). Это средство даже в малых дозах может быть крайне токсичным [23]. Известны случаи тяжелых отравлений младших братьев и сестер больного, а также самих пациентов, которые принимают большое количество таблеток сразу, чтобы скорее вылечиться. При использовании этого препарата могут происходить изменения характера [24]. В настоящее время для лечения ночного энуреза все чаще применяют десмопрессин (минрин) — антидиуретический гормон, отвечающий за уменьшение продукции мочи. Минрин применяют в виде ингаляций. Препарат относительно безопасен, редко дает побочные эффекты и может временно подавить ночной энурез [5,25]. Минрин может быть хорошим выходом из положения, если ребенок едет в лагерь, в отпуск с родителями или остается ночевать в гостях. При прекращении приема у большинства детей возникает рецидив [26]. Оксибутинин (дридазе) при частом мочеиспускании в постель без позыва или поллакиурии не более эффективен, чем плацебо [27]. Оксибутин может играть важную роль в лечении детей с высокой частотой мочеиспускания и ограниченным объемом мочевого пузыря.

Для лечения ночного энуреза используют также методы тренировки просыпания, тренировки сухой постели, гипноз, психотерапию и др.

Существует много способов помочь детям, страдающим ночным энурезом. Составлять план ведения врач должен вместе с родителями и ребенком. Этот план необходимо регулярно оценивать и при необходимости корректировать. Своевременная и профессиональная помощь детям с ночным энурезом позволяет предотвратить упорное мочеиспускание в постель и вторичные поведенческие и эмоциональные проблемы.

1. Hague M, Ellerstein NS, Gundy JH, e.a. Parental perception of enuresis: a collaborative study. Am J Dis Child 1981:135:809-11.

2. Foxman В, Valdez RB, Brock RH. Childhood enuresis: prevalence, perceived impact and presented treatments. Pediatrics 1986:77:482-7.

3. Hirasing RA, Creemers HMH. Kenmerken van enuresis nocturna bij 9-jarigen. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg 1994:26:71-4.

4. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical manual of mental disorders, 3rd ed. Washington DC: AP 1980.

5. Gorodzinsky FP. Symptom or disease. Dial Pediatr Urol 1992:15:3-5.

6. Jonge GA de. Kinderen met enuresis. Assen: Van Gorcum. Proefschrift, Utrecht 1969.

7. Bailer WR. Bedplassen: oorzaken en behandeling. Deventer: Van Loghum Slaterus 1975.

8. Hirasing RA, Jong TPVM de. Bedplassen: definities en achtergronden. Tijdschrift Jeugdgezondheidszorg 1993:25(1).

9. Oudshoorn DN. Hardnekkige enuresis nocturna. Proefschrift, Utrecht, 1992.

10.Mikkelsen EJ, Rapoport JL. Enuresis: psychopathology, sleep stage and drug response. Urol Clin of North Am 1980;7(2):361-77.

11.Norgaard JP, Hansen JH, Nielsen JB, ea. Nocturnal studies in enuretics. A polygraphic study of sleep-EEG and bladder activity. Scand J Urol Nephrol Suppi 1989:125:73-8.

Читайте также:  Соэ в моче повышена в беременности

12.Norgaard JP, Rittig S, Djurhuus JC. Nocturnal enuresis: an approach to treatment based on pathogenesis. The Journal of Pediatrics 1989;114(4):705-9.

13.Hallgren B, Enuresis — a clinical and genetic study. Acta Psychiatr Neurol Scand 1957:114:32.

14.Rutter M, Yule W, Graham P. Enuresis and behavioral deviance: some epidemiological considerations. In Kolvin, MacKeith & Meadow (Eds), Clinics in developmental medicine: Bladder control and enuresis. (137-47) London, SIMP, 1973.

15.Schaefer CE. Childhood encopresis and enuresis. New York, Van Reinhold company 1977:90-153.

16.Londen A van. Wektraining voor enuresis nocturna bij kinderen. Proefschrift, Utrecht, 1989.

17. Scott JES. A surgeons view of enuresis. In Kolvin, MacKeith & Meadow (Eds), Bladder control and enuresis. London, Spastics International Medical Publications, 1973.

18. MacKeith R. The causes of nocturnal enuresis. In Kolvin, MacKeith & Meadow (Eds), Bladder control and enuresis. London, Spastics International Medical Publications, 1973.

19.Reitelman C. Primary nocturnal enuresis: a management perspective in tertiary care practice. Dial Pediatr Urol 1992:15:4-5.

20. Steele ВТ. Nocturnal enuresis: Permanent cure symptom relief? Dial Pediatr Urol 1992:15:2-3.

21. Hirasing RA. Richtsnoer enuresis nocturna. Ned TijdschrGeneeskd 1994:138:1360-6.

22. Glicklich LB A historical account of enuresis. The Journal ofArnAcad of Pediatrics 1951;vol. 8:859-76.

23. Howe AC, Walker CE. Behavioral management of toilettraining, enuresis and encopresis. Pediatric Clinics of North America 1992:39:413-32.

24. Ack M, Norman ME, Schmitt BD. Enuresis: de rol van plaswekkers en geneesmiddelen. Patient Care

25. Miller К, Goldberg S, Atkin B. Nocturnal enuresis: experience with longterm use of intranasally administered desmopressine. J Pediatr 1989:114:723-6.

26, Evans JHC, Meadow SR. Desmopressin for bedwetting: length of treatment, vasopressin secretion and response. Archives of Disease in Childhood 1992:67:184-8.

27. Levering JS, Pallet SE, Mac Kendry BJ. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. Pediatrcs 1988;vol. 8:104-6.

источник

Ночное недержание мочи (ННМ), также известное как ночной энурез, является случайным или вынужденным выделением мочи в период сна.

ННМ является распространенной проблемой среди детей, даже после того как они приучились ходить в туалет.

Характерна семейственность, чаще возникает при органических нарушениях развития мозга. Кроме того, энурез могут вызвать тяжело переживаемые события, произошедшие в младшем детском возрасте, например, развод, рождение брата или сестры, заболевание как разрешающий фактор.

Большинство детей постепенно перестают мочиться ночью самостоятельно по мере взросления. Как правило, дети перестают мочиться ночью между 3 и 5 лет. ННМ считается проблемой, если ребенок старше 5 лет просыпается в мокрой постели два или более раза в неделю в течение не менее трех месяцев подряд.

Хотя ННМ не является серьезным состоянием, это может вызвать стресс для ребенка и семьи. Дети, которые мочатся в постель, испытывают стыд и неловкость. Зачастую они стараются избежать участия в мероприятиях, таких как вечеринки с ночевкой или поход, потому что они беспокоятся, что они могут намочить постель, пока они будут вдали от дома.

Существует два основных типа энуреза — первичный и вторичный ночной энурез:

  • Первичный ночной энурез — непроизвольные выделения мочи каждую ночь на протяжении полугода.
  • Вторичный ночной энурез — ребенок снова начал писаться в постель после полугодового перерыва. Вызывается проблемами со здоровьем или психологическим состоянием.

Суточный энурез — это состояние, при котором ребенок не может держать мочу в любое время дня или ночи. Распространен среди детей младшего возраста.

Возраст, в котором большинство детей перестают мочиться в постель, составляет примерно 4 года для девочек и 5 лет для мальчиков. Никто не знает, почему девочки опережают мальчиков (как и в речевом развитии, умении контролировать эмоции). Возможно, все дело в более быстром развитии мозга. В возрасте 8 лет примерно 8% детей, то есть один из двенадцати, по-прежнему мочатся в постель. Поэтому когда ко мне приводят третьеклассника, который страдает ночным недержанием мочи, я могу утешить его тем, что среди его одноклассников наверняка есть по крайней мере еще один ребенок с такой же самой проблемой.

Около 5 миллионов детей просыпаются в мокрых постелях. Это происходит чаще среди детей младшего возраста. Около 2-3% людей старше 18 лет страдают от первичного ночного энуреза. ННМ чаще встречается среди мальчиков.

  • Первичный энурез — ребенок мочится в постель, способность продолжительного удерживания еще не сформировалась.
  • Вторичный энурез — ребенок в течение полугода или дольше не мочился в постель, начал мочиться снова.
  • Ночной энурез (Enuresis nocturna) — недержание мочи во время сна, непроизвольное мочеиспускание.
  • Дневной энурез (Enuresis diurna) — непроизвольное мочеиспускание в течение дня, в состоянии бодрствования.
  • Ночной и дневной энурез — комбинированная форма. Вследствие энуреза часто возникают вторичные эмоциональные расстройства, например, страхи, обратное развитие.

Медики называют недержание мочи энурезом. Существует три основных типа энуреза. Наиболее распространен случай, когда ребенок остается сухим весь день, но ночью иногда мочится в постель. Врачи называют эту проблему первичным ночным энурезом. Второй тип, когда ребенок, который долгое время, по крайней мере 5—6 месяцев подряд, просыпался по утрам сухим, вдруг опять начинает мочиться в постель. Этот случай называют вторичным ночным энурезом. Третий тип, когда ребенок мочится в одежду в течение дня, называется дневным энурезом.

Все эти три типа энуреза целесообразнее рассматривать по отдельности, поскольку они зачастую имеют разные причины и требуют особого лечения. В целом можно сказать, что вторичный ночной энурез (ночное недержание мочи после длительного «сухого» периода) и дневной энурез чаще всего вызваны теми или иными заболеваниями, например инфекцией или диабетом. Иногда к этому приводит тяжелый психологический стресс, например сексуальное насилие над ребенком. По этим причинам любой ребенок со вторичным ночным или с дневным энурезом должен находиться под наблюдением врача.

Есть, правда, одно исключение из этого правила. Ребенок в возрасте 4— 5 лет, который несколько месяцев подряд просыпался сухим, может начать мочиться ночью в постель под воздействием стресса. Возможно, таким стрессом может быть рождение у него младшего брата или сестры, переезд на новое место жительства или другие существенные изменения в жизни. Терпение и поддержка помогут решить эту проблему. Через несколько недель ребенок успокоится и снова сможет всю ночь оставаться сухим.

Оставшаяся часть этого раздела посвящена главным образом ночному недержанию мочи.

До пятилетнего возраста ночным недержанием мочи — энурезом — страдает почти каждый десятый ребенок.

Первичный энурез есть у каждого новорожденного ребенка — он объясняется незрелостью физиологических механизмов регуляции мочеиспускания — и прекращается с дальнейшим развитием малыша.

Вторичный энурез определяется после того, как возобновляется ночное мочеиспускание, после 3 месяцев когда ребенок уже удерживал мочеиспускание во сне. Такое может случиться из-за урологических или эндокринных патологий, пережитого стресса и т. д.

Часто у деток энурез сопровождается проявлениями пищевой аллергии и гиперактивностью.

Если энурез, помимо ночного недержания мочи, сочетается с дневным недержанием или резкими позывами на мочеиспускание, с прерывистым мочеиспусканием — то его называют полисимптомным (он легче поддается лечению).

Иногда ночное мочеиспускание связано с ночными кошмарами или хождением во сне, тогда оно рассматривается как один из вариантов нарушения сна.

Уже доказана связь между увеличенными аденоидами и энурезом. Из-за затрудненного дыхания во сне, вплоть до кратковременной его остановки (апноэ) повышается давление. Чтобы снять давление, организм начинает выработку предсердного натрийуретического гормона, который отвечает за выведение воды из организма. Мочевой пузырь переполняется — ребенок опять описался.

Родителей могут обеспокоить проявления энуреза после пятилетнего возраста. После пяти лет ребенок в норме должен контролировать удержание мочи самостоятельно.

Для установления этиологии сначала врач проводит общий осмотр, чтобы исключить различные тяжелые патологии (например, центральной нервной системы), затем может последовать анализ мочи, иногда назначают проведение УЗИ почек и цистографию.

Определенную роль играет наследственность. Часто оказывается, что кто-то из родителей в детстве и даже в подростковом возрасте страдал недержанием мочи. Если у обоих родителей в детстве был ночной энурез, то вероятность появления таких же проблем у ребенка составляет 75%. Родители часто полагают, что если у ребенка ночное недержание мочи, то он спит крепче, чем другие дети, и его труднее разбудить, однако специалисты, изучавшие детский сон, не находят этому подтверждений. У детей, которые мочатся в постель, мочевой пузырь не меньше, чем у других детей. Возможно, их пузырь просто имеет свойство опорожняться еще до того, как переполнится.

В редких случаях ночной энурез бывает вызван причинами медицинского характера, такими как инфекция мочевыводящих путей, однако в большинстве случаев дети, которые мочатся в постель, абсолютно здоровы. Довольно часто встречается явление, когда ночное недержание мочи сопровождается запором. Мочевой пузырь расположен рядом с прямой кишкой. Если прямая кишка переполнена твердым стулом, она давит на мочевой пузырь, в результате чего он сжимается даже будучи полупустым, вместо того чтобы растягиваться, освобождая место для дополнительного количества мочи.

Избавив ребенка от запора, мы очень часто решаем при этом и проблему энуреза. В то же время попытки лечить энурез, не устранив предварительно причин запора, обычно оказываются неудачными.

В большинстве же случаев причина ночного недержания мочи заключается в том, что ребенок еще просто не научился оставаться сухим всю ночь. Со временем каждый седьмой ребенок избавляется от этой проблемы самостоятельно. Для остальных же существуют эффективные способы, ускоряющие этот процесс.

ННМ может быть вызвано многими вещами, в том числе:

  • История семьи: дети с родителем или родителями, которые страдали от энуреза, чаще страдают от ННМ.
  • Запор: Давление каловых масс в прямой кишке может влиять на нервные сигналы, что мочевой пузырь посылает в мозг. Полная прямая кишка также может уменьшить объем мочи, что мочевой пузырь может удержать или предотвратить его полное опорожнение при мочеиспускании.
  • Гормоны: гормон под названием вазопрессин ограничивает объем мочи, который организм вырабатывает в течение ночи. Вазопрессин отвечает за реадсорбцию воды из мочи в кровоток, поэтому меньший объем мочи поступает в мочевой пузырь. Дети, которые не производят достаточно вазопрессина, чаще страдают от энуреза.
  • Малая функциональная емкость мочевого пузыря: дети с малой емкостью имеют пузыри нормального размера, но они чувствуют, что их мочевой пузырь полон, даже когда мочевой пузырь все еще может удерживать больше мочи. Они склонны к мочеиспусканию более часто в течение дня и чаще мочатся в постель ночью.
  • Отказ пробуждаться в течение ночи — иногда дети не могут проснуться вовремя, чтобы добраться до ванной. При заполнении мочой пузырь посылает сигнал в мозг, который посылает сигнал обратно к мочевому пузырю расслабиться, поэтому он может вмещать больше мочи. Полный мочевой пузырь продолжает посылать сигналы в мозг так, что ребенок проснется. ННМ возникает, когда ребенок еще не научился реагировать на эти внутренние сигналы.
  • Психологические или эмоциональные проблемы — эмоциональный стресс, вызванный травмирующими событиями или сбоем в нормальной жизни ребенка могут вызывать ННМ. Например, переезд в новый дом, поступление в новую школу, или смерть любимого человека может стать причиной эпизодов энуреза, которые становятся реже со временем.
  • Сексуальное насилие — дети, которые начинают мочиться в постель после того, как они научились оставаться сухими, могут быть жертвами сексуального насилия. Другими признаками насилия являются частые инфекции мочевых путей, боль в области влагалища, зуд или необычные выделения, или венерические заболевания.
  • Медицинские показания — расстройства, связанные с ночным недержанием мочи, включают инфекции мочевых путей, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия и апноэ сна. Неврологические проблемы, аномалии почки или мочевого пузыря также могут быть причинами. Если ННМ рецидивирует после полугодовалого перерыва или более, его может вызвать любое из заболеваний.

В большинстве случаев, педиатр сможет определить, существует ли заболевание, которое является причиной ННМ, взяв подробный анамнез и выполнив физическое обследование. Врач может назначить анализ мочи, чтобы исключить инфекцию мочевыводящих путей.

Если ваш врач подозревает, что ННМ связан с медицинским расстройством, он потребует сдать анализы и пройти обследование.

Подробный анамнез: прививание чистоты и воспитание, изменившаяся окружающая ситуация, тяжело переживаемые события, уровень развития.

Прежде всего ребенок должен осознать проблему. Обычно люди решают ее двумя путями. Они либо встают посреди ночи и идут в туалет, либо удерживают мочу до утра. Чтобы удержать мочу, в организме задействуются две мышцы, называемые сфинктерами. Когда они сжимаются, то блокируют мочевыводящие каналы, преграждая путь моче. При расслаблении этих мышц мочевыводящие пути открываются. Один из этих сфинктеров может контролироваться сознательно. Вы задействуете его, когда вам необходимо дотерпеть до следующей остановки метро. Контроль над вторым сфинктером находится на уровне подсознания, как и контроль над многими другими мышцами нашего тела, которые работают по принципу автопилота. Во время сна эта мышца должна быть постоянно сокращена, иначе постель окажется мокрой. Для этого мозг должен следить за сигналами, поступающими от наполненного мочевого пузыря, и посылать ответные сигналы сфинктеру, удерживая его в запертом состоянии.

Если ребенок уже умеет кататься на велосипеде, он может использовать этот свой опыт, чтобы понять, как оставаться сухим всю ночь. Как и езда на велосипеде, управление сфинктером требует практики. Как только мозг понял, каким образом можно удерживать равновесие на велосипеде, вам уже не приходится сознательно думать об этом. Вы просто садитесь в седло и трогаетесь. Точно так же и с мочевым пузырем. Как только мозг научился управлять им, вы просто ложитесь и засыпаете. Все остальное сделает «автопилот».

Читайте также:  Моча розового цвета у мальчиков

Если есть какие-то сопутствующие заболевания, например инфекция мочевыводящих путей, то может быть показано назначение антибиотиков.

Если органической патологии не обнаружено, то в большинстве случаев причиной энуреза являются психогенные факторы. Значит, вашему ребенку необходимо встретиться с психологом или психотерапевтом

Иногда врач может назначить ноотропы: они эффективны, довольно безопасны, но не заменяют механизмы саморегуляции, т. е. при их отмене энурез может возобновиться.

Есть простейшие правила, соблюдение которых может несколько облегчить вам период «ночных неприятностей».

  • не давайте ребенку много пить перед сном;
  • перед сном сводите ребенка в туалет, приучите его ходить перед сном в туалет самостоятельно;
  • не слишком заостряйте внимание малыша на проблеме.

Попробуйте оставлять на ночь свет в прихожей, чтобы ребенку было проще добраться до туалета. Следует также напоминать ребенку, чтобы он не пил много за час или два до сна. Некоторые родители настаивают на том, чтобы малыш вообще ничего не пил после ужина, но этот радикальный способ доставляет много неприятных ощущений ребенку и редко оказывается эффективным.

Целесообразно сократить потребление жидкостей, содержащих кофеин, таких как кока-кола или чай, поскольку кофеин усиливает производство мочи в организме.

Хорошим решением может оказаться так называемый метод «сэндвича», который дает ребенку возможность спать в сухой постели и сохранять при этом самостоятельность. Застелите матрац клеенкой, поверх постелите простыню, затем еще одну клеенку и еще одну простыню. Если ночью верхняя простыня окажется мокрой, ребенок может просто снять ее вместе с верхней клеенкой и продолжать спать на сухой простыне.

Многие врачи пытаются лечить энурез лекарственными препаратами. Один из них — имипрамин — иногда используется (в значительно больших дозах) для лечения депрессии у взрослых. Другое средство, десмопрессин, содержит гормон, замедляющий выработку мочи в почках. Оба лекарства могут дать вначале неплохой результат, но у них есть и отрицательные свойства. Передозировка каждого из этих средств может быть очень опасна. Кроме того, десмопрессин очень дорого стоит. И ни одно из этих лекарств не решает проблему в корне. Как только ребенок прекращает принимать их, вероятность рецидива ночного недержания мочи вновь значительно повышается.

Намного лучше полагаться на способность мозга к обучению. Ребенку часто помогает, когда он может себе представить, что с ним происходит ночью. Когда мочевой пузырь переполняется мочой, в мозг поступает сигнал. Мозг реагирует на него, либо разбудив ребенка, либо сжав сфинктер, который удерживает мочу в пузыре.

Ребенок, наделенный воображением, может представить себе маленького человечка, который дежурит за пультом в его мозге. Когда по проводам (нервам) поступает сигнал, что мочевой пузырь полон, человечек вскакивает и звонит в колокольчик или принимает какие-то другие меры, чтобы мозг сохранил постель сухой. Если ребенок представит себе, эту сцену несколько раз перед сном, то велика вероятность, что он останется сухим всю ночь.

Кроме того, вы можете приобрести специальный прибор с электрическим датчиком, реагирующим на малейшее количество мочи. В некоторых приборах при этом включается звонок, а в других вибрирующее устройство. И в том и в другом случае ребенок просыпается при первых признаках мочеиспускания. Такой прибор при постоянном использовании способен помочь в трех случаях из четырех. Он совершенно безопасен. Опытный врач, сведущий в проблеме ночного энуреза, поможет вам научиться правильно пользоваться прибором.

Самое главное преимущество немедикаментозного лечения состоит в том, что ребенок сам решает эту проблему. В следующий раз, когда он столкнется в жизни с трудностями, напомните ему, что в свое время он уже справился с нелегкой задачей. Таким образом, победа над энурезом становится фактором, который помогает ребенку повзрослеть.

Если нет медицинской причины для ННМ, ваш врач может дать советы, как управлять данным состоянием. ННМ можно лечить, изменяя поведение ребенка или комбинируя его с различными пероральными препаратами.

Поведенческие методы включают в себя:

  • Ограничение жидкости перед сном — не давать ребенку ничего пить как минимум за два часа до сна. Убедитесь, что ребенок получает достаточно жидкости днем.
  • Зайдя в ванную перед сном, убедитесь, что ваш ребенок идет в туалет и опорожняет мочевой пузырь перед сном.
  • Энурез сигнализации — это электрическое устройство, которое издает громкий шум или вибрирует, чтобы разбудить ребенка, когда он начинает мочиться в кровать. Он имеет датчик влажности, который бьет тревогу, так что ребенок может проснуться и закончить свои дела в туалете. Со временем, ребенок научится просыпаться, когда чувствует ощущение полного мочевого пузыря, и в конце концов ребенок будет спать всю ночь без необходимости помочиться.
  • Ночные пробуждения — родителям иногда полезно пробудить ребенка спустя несколько часов после сна и отвести его в ванную. Одна проблема с этим методом заключается в том, что он обучает ребенка просыпаться в определенное время каждую ночь, без обучения распознать внутренние сигналы, связанные с полным мочевым пузырем.
  • Терапия мочевого пузыря — это подход, направленный на постепенное увеличение функциональных возможностей мочевого пузыря путем ожидания похода в ванную. Увеличивая интервал времени между визитами в ванную комнату можно увеличить объем мочевого пузыря и научить ребенка удерживать больше мочи.
  • Консультирование — психологическое консультирование может быть эффективным в тех случаях, когда ребенок перенес травмирующее событие или страдает от заниженной самооценки из-за ННМ.

Консультирование родителей: все мероприятия требуют сотрудничества и поддержки близких. Индивидуальная терапия при дополнительном тяжелом эмоциональном нарушении.

Усиливающие программы: ведение календаря с отметкой и поощрением «сухих» ночей.

Тренировка мочевого пузыря: научить ребенка намеренно удерживать мочу в течение длительного времени и намеренно прерывать мочеиспускание.

Методы поведенческой терапии проводить в условиях отделения и записывать, всем ухаживающим лицам следует проводить мероприятия одинаково, обязательно регулярное согласование до мероприятия и во время его проведения.

График пробуждений: определить время непроизвольного мочеиспускания, перед непроизвольным мочеиспусканием разбудить ребенка и проводить его в туалет. Трудно осуществимо, часто возможно только в стационарных условиях. Среди детей старшего возраста можно положиться на личную ответственность, например, вставание по будильнику.

Специальные приспособления: матрац или штаны со звуковым оповещением; хорошее инструктирование при установке аппарата. Целесообразно опробовать в отделении в течение 1—2 дней.

Десмопрессин (минирин) 2—4 капли интраназально. Часто рецидив после отмены. У детей, отвечающих на лечение, эффективен при соблюдении правил.

Ограничение жидкости нецелесообразно: не влияет на непроизвольное мочеиспускание, но дополнительно отягощает эмоциональное состояние ребенка.

Следующие препараты могут быть использованы отдельно или в сочетании с поведенческими методами для лечения ННМ:

  • Десмопрессин — это искусственные версии гормона вазопрессина, который заставляет почки производить меньше мочи. Он эффективен примерно в половине всех случаев, показывает лучшие результаты у детей старшего возраста. Препарат может понизить уровень натрия у детей, которые принимают его, поэтому родителям стоит ограничить количество жидкости, которое ребенок пьет после ужина.
  • Оксибутинин — применяют для лечения гиперактивного мочевого пузыря за счет сокращения сокращения мочевого пузыря. Он обычно используется вместе с десмопрессином. Он может быть эффективной для детей, которые мочатся в постель чаще, чем один раз каждый вечер и которые также имеют проблемы с дневным недержанием.
  • Имипрамин — этот препарат эффективен в 40% случаев, но он должен использоваться с осторожностью из-за риска серьезных побочных эффектов.

источник

Это так неприятно и стыдно. Каждое утро просыпаться на промокшей простыне в мокрых штанишках. Организм снова подвел, «звоночек» не сработал, и теперь малышу не хочется далее выходить из комнаты, он готов провалиться под землю. К сожалению, у этого коварного заболевания могут быть как медицинские, так и психологические причины. Как помочь ребенку справиться с недугом?

Энурез (от греч. enureo — мочиться) — термин, обозначающий недержание мочи. У детей выделяют следующие формы этого заболевания: ночной энурез (встречается чаще всего, и в статье пойдет речь именно о нем) и дневное недержание мочи. Существует еще постоянное недержание мочи, но это совершенно другое заболевание, связанное с поражением центральной нервной системы в результате травмы или инфекции. Под ночным энурезом подразумевается наличие у ребенка старше 5 лет непроизвольного мочеиспускания во время ночного сна. Формирование полного контроля над мочеиспусканием у ребенка происходит в возрасте от 1 до 3 лет и заканчивается к четырем годам. В зависимости от возраста и количества выпитой жидкости число мочеиспусканий в норме колеблется от 7 до 9 в сутки (не более и не менее), причем во время ночного сна наблюдается перерыв в мочеиспусканиях. Однако у 10-15% детей 5-12 лет такого не происходит, и после ночного сна они просыпаются мокрыми. То есть страдают ночным энурезом. По мере взросления распространенность этого недуга снижается, но 1 % детей «уносит» его во взрослую жизнь. Причем у мальчиков энурез встречается в 1,5-2 раза чаще, чем у девочек.

Выделяют два основных типа ночного энуреза: первичный ночной энурез (ПНЭ) — заболевание у детей, которые никогда не просыпались стабильно сухими; и вторичный, или рецидивирующий (повторяющийся), ночной энурез — состояние, при котором больные повторно начинают мочиться в постель после значительного периода ремиссии (отсутствия признаков заболевания).

Причины ночного недержания мочи разнообразны. Одним из основных факторов является повреждение головного мозга плода при патологическом течении беременности и родов за счет гипоксии (недостаточного снабжения головного мозга кислородом) или травмы. Эти патологии способствуют задержке созревания центральной нервной системы ребенка и нарушению выработки гормонов, в том числе вазопрессина (см. далее), что приводит к развитию энуреза. Предпосылками ночного недержания мочи считаются также хронические инфекции мочевыво-дящей системы, нарушения нервной регуляции мочевого пузыря, врожденные аномалии мочеполовой системы, запаздывание выработки навыков опрятности.

Возможны обострения ночного энуреза, развивающиеся на фоне ОРВИ, переохлаждения, провоцирующего инфекцию мочевыводящей системы. Часто это происходит осенью и весной, то есть в период неустойчивой погоды. Стрессовые ситуации в жизни ребенка также могут вызывать повторы заболевания.

Механизм развития первичного ночного энуреза до конца не ясен. Считается, что важным фактором в развитии заболевания является генетическая предрасположенность. Выявлены определенные гены, ответственные за эту патологию. Если ночным недержанием мочи страдал один из родителей, то риск развития энуреза у ребенка составляет 45%, а если оба — эта вероятность увеличивается до 75%.

В последние годы появились убедительные данные, что основной причиной ПНЭ являются нарушения ритма секреции гормона, синтезируемого в мозге (в гипоталамусе) — вазопрессина. Его другое название — антидиуретический гормон, из чего становится понятна основная функция: уменьшение выделения мочи почками. Антидиуретическое (или проти-вомочегонное) действие гормона необходимо для поддержания водно-солевого обмена в организме.

В норме концентрация вазопрессина в крови зависит от времени суток: в ночное время она выше, чем днем. Поэтому ночью почки выделяют меньший объем мочи, но с более высокой концентрацией. То есть у здоровых людей в ночное время маленькие порции мочи поступают в мочевой пузырь, но не перенаполняют его, и позывов на мочеиспускание нет.

При первичном энурезе секреция вазопрессина в ночное время снижена, что приводит к повышенному образованию неконцентрированной мочи. Ее количество превышает физиологическую емкость мочевого пузыря, он переполняется, и происходит непроизвольное мочеиспускание. Часто родители, видимо, из желания оправдаться, связывают это с крепким сном ребенка. Однако выяснилось, что по характеру сна дети, страдающие ночным энурезом, не отличаются от остальных сверстников.

Другой причиной ночного недержания мочи могут быть нарушения нервной регуляции мочевого пузыря с преобладанием повышенного тонуса гладкой мускулатуры, и тогда к энурезу присоединяются частые мочеиспускания небольшими порциями или обильные редкие мочеиспускания, а также дневное недержание мочи. Если тонус мочевого пузыря снижен, то ребенок мочится редко, большими порциями, мочевой пузырь переполняется, и происходит непроизвольное мочеиспускание.

Отмечена и такая ситуация, когда детям из-за посещения различных занятий и секций почти не удается нормально попить в первой половине дня, а дома, перед сном, они выпивают суточную норму жидкости и ночью не удерживают мочу. Иногда это тоже расценивается как энурез.

Бытует мнение, что нет необходимости с проблемой ночного энуреза обращаться к врачу-нефрологу (или педиатру): дескать, «перерастет» ребенок, и 1 . Нередко требуется и более широкое обследование мочеиспускательной системы: цистография 2 , внутривенная урография 3 , нефросцинтиграфия 4 , цистоскопия 1 , урофлуометрия 6 . По результатам обследования нефролог при необходимости может направить ребенка на консультацию к другим специалистам, например к невропатологу, психологу или на дополнительное обследование в нефрологическое или урологическое отделения. Только после того как будет установлена причина энуреза, может быть назначено правильное лечение.

1 Электроэнцефалография (ЭЭГ) — исследование головного мозга, основанное на графической регистрации его электрических потенциалов при помощи аппарата элекгроэнцефалографа и направленное на выявление участков мозга с патологической активностью.
2 Цистография — рентгенологическое исследование мочевого пузыря, при котором в него с помощью катетера вводится контрастное вещество и затем делается три рентгеновских снимка наполненного мочевого пузыря, в момент мочеиспускания и после опорожнения мочевого пузыря. Направлено на выявление нарушений в работе мочевого пузыря.
3 Внутривенная урография — рентгенологическое исследование почек с помощью введенного внутривенно контрастного вещества, что позволяет сделать серию рентгеновских снимков для изучения формы, размеров, положения и функции почек и мочевыводящей системы.
4 Нейросцинтиграфия — исследование почек с помощью введенного внутривенно радиоизотопа, способного накапливаться в почечной ткани, что фиксируется аппаратурой и позволяет узнать объем нормально функциониру-щей ткани почек и ее чашечно-лоханочной системы.
5 Цистоскопия — исследование слизистой оболочки мочевого пузыря и уретры с помощью оптического прибора цистоскопа.
6 Урофлуометрия — исследование способности мочевого пузыря и мочевого сфинктера (круговой мышцы, на -холящейся в месте перехода мочевого пузыря в мочеиспускательный канал и препятствующей непроизвольному мочеиспусканию) удерживать мочу.

Читайте также:  Протирание лица мочой от прыщей

Убедительные данные о нарушениях ритма секреции вазопрессина при первичном ночном энурезе послужили основой для применения синтетического аналога этого гормона — десмопрессина, таблетированной формой которого является минирин. Дозы препарата для лечения ПНЭ у детей с 5 лет подбираются врачом индивидуально, давать лекарство следует перед сном.

При лечении первичного ночного энуреза следует соблюдать особый питьевой режим — последний прием жидкости должен быть не менее чем за 2 часа до сна. В то же время ребенок должен получать достаточное количество жидкости в течение всего дня.

Самостоятельно применять аналоги вазопрессина недопустимо, так как ночной энурез у ребенка может быть связан с совсем другой патологией, например с инфекцией мочевыводящей системы. А это требует назначения антибактериальной терапии, после которой явления ночного энуреза проходят.

Если причиной энуреза является нарушение нервной регуляции мочевого пузыря, с преобладанием повышенного тонуса его гладкой мускулатуры, приводящее к уменьшению объема мочевого пузыря, применяется дриптан. Он увеличивает объем мочевого пузыря и снижает спазм, делая спонтанные сокращения мышцы более редкими, и устраняя недержание мочи. В ряде случаев показано лечение минирином в сочетании с дриптаном.

При сниженном тонусе мочевого пузыря рекомендуется в течение дня придерживаться режима принудительных мочеиспусканий каждые 2,5 — 3 часа. Важно, чтобы ребенок опорожнил мочевой пузырь и перед сном. В качестве терапии назначается минирин и прозерин. Последний повышает тонус гладкой мускулатуры.

Для улучшения обменных процессов в головном мозге, а также при неврозопо-добных состояниях рекомендуются такие препараты, как ноотропил, пикамилон, персеи, новопассит. Кроме того, показаны курсы витаминотерапии (В6, В2, B1,B2, A, E).

В комплекс лечения энуреза входит физиотерапия, в виде воздействий на мочевой пузырь различными токами, ультразвуком и тепловыми процедурами (парафин или озокерит), регулирующими работу нервной системы. Также применяется общеукрепляющий массаж и лечебная гимнастика, направленная на укрепление мышц тазового дна.

Лечение ночного энуреза — длительный процесс, на это уходят месяцы, а иногда и годы, поэтому родителям нужно запастись терпением.

С целью профилактики заболевания лучше своевременно обучать малыша пользоваться горшком и следить за тем, чтобы ребенок регулярно и полностью опорожнял мочевой пузырь. Соблюдение питьевого режима обязательно. Недопустимо, чтобы ребенок привыкал пить перед сном и ночью.

Анжела Парамонова, психолог-психоаналитик: Верный психологический настрой в борьбе с любой болезнью не менее важен, чет курс медикаментов. И в случае с детским ночным, энурезом этот момент имеет особенное значение. Чем корректнее и внимательнее будут взрослые к малышу, тем менее болезненной будет проблема для формирующейся личности ребенка.

У многих детей, вне зависимости от возраста, энурез, как и всякая длительно протекающая болезнь, вызывает чувство собственной неполноценности. Даже самые маленькие тяжело переживают эту проблему. Стесняясь своих здоровых сверстников, они часто стремятся к уединению, замыкаются в себе, чтобы избежать насмешек и брезгливого отношения окружающих. Ощущение неуверенности часто появляется или усугубляется в детском саду или в школе и может привести к развитию низкой самооценки, неприятия себя, вплоть до полной невозможности учиться и реализоваться в различных областях жизни.

Дети, у которых долгое время сохраняется недержание мочи, под влиянием переживаний в некоторых случаях меняются по характеру. Одни становятся агрессивнее, у других усиливается робость, нерешительность, замкнутость, отгороженность. Есть и такие, кто на первый взгляд никак не переживает по поводу своей болезни, но у них различные изменения могут проявляться в подростковом возрасте.

Недержание мочи, как следствие замедленного формирования контроля над мочевыделением или разрушения уже сформировавшейся функции из-за органических и инфекционных заболеваний или травматических поражений нервной системы, называется неврозоподобным. Наличие неврозоподобного энуреза, вызванного органическим поражением нервной системы ребенка еще в период внутриутробного развития, не зависит от волнений и других психологических факторов, но усиливается при переутомлении, физических недомоганиях, переохлаждении.

При разрушении уже сформировавшейся функции недержание мочи появляется не в раннем возрасте, а после перенесеннной травмы (например, сотря сения мозга) или инфекции (например, менингоэнцефалита — воспаления оболочек и вещества мозга). При этом энурез носит, как правило, монотонный, однообразный характер. В тех случаях, когда темп наступления компенсации замедлен или имеются дополнительные отрицательные факторы, мешающие выздоровлению, неврозоподобное недержание мочи может тянуться годами и в подростковом периоде иногда приводит к патологическому формированию личности. В таких случаях врач может порекомендовать на фоне медикаментозного лечения длительные занятия с психологом.

Разрушиться функция мочевыделения может и под влиянием различных психологических причин (из-за острой психической травмы). В таком случае говорят о невротическом энурезе. Эта форма заболевания может носить как кратковременный, так и более длительный характер. Например, если у ребенка от испуга возникло непроизвольное недержание мочи. Обычно невротическая реакция с энурезом длится несколько часов или дней и проходит по мере исчезновения психического напряжения.

В тех случаях, когда душевное волнение сохраняется несколько недель и месяцев и болезненные проявления закрепляются, говорят о невротическом состоянии. Его причинами могут служить:

  • переезды семьи с одного местожительства на другое, где ребенок остро переживает потерю друзей и приятелей и встает перед необходимостью адаптироваться в новом детском саду или школе;
  • смерть близких родственников или знакомых;
  • рождение в семье братика или сестрички;
  • длительно протекающее хроническое заболевание близких;
  • хронические конфликты в семье;
  • развод родителей или предразвод-ная и послеразводная ситуация;
  • смерть домашнего животного — кошки, собаки, попугайчика.

В таких случаях ребенок тяжело переживает внутренний конфликт и свое затянувшееся заболевание.

Четкая зависимость от психического состояния приводит к тому, что невроти-чекое протекание энуреза, в отличие от неврозоподобного расстройства, может проявляться непостоянно — то исчезать, то усиливаться в зависимости от эмоционального состояния ребенка. Такой энурез может носить мерцающий характер и длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. Но сила переживаний ребенка при этом очень интенсивна. В этих случаях эффективна квалифицированная психокоррекция его внутреннего конфликта.

Родителям важно знать, что энурез, как и любое заболевание, у каждого ребенка протекает по-разному. К настоящему времени известно более 300 самостоятельных методов его лечения. Правильное распознавание расстройства и индивидуальный подбор соответствующих методов для каждого конкретного малыша гарантируют полное выздоровление в оптимально короткие сроки. А выполнение всех рекомендаций специалиста и назначенных процедур, вкупе с подключением психологических семейных ресурсов быстро приводят к стойкому положительному эффекту.

Основные рекомендации для родителей:

  1. При резко возникшем энурезе в первую очередь нужно устранить ситуацию, травмирующую психику ребенка. Обеспечить в семье максимальное спокойствие, снять конфликтную атмосферу, нормализовать психологический климат.
  2. Хроническая конфликтность в семье часто приводит к усугублению проблемы. Ребенку требуется уделить больше внимания: читать вместе книги, ходить на прогулки, особенно перед сном.
  3. Детям, страдающим энурезом, устанавливают определенный режим питания и употребления жидкости: не менее чем за 2 часа до сна ее количество снижается или питье отменяется вовсе. Важно соблюдать эти правила и приучать ребенка к новым стереотипам питания, например к ограничению соленой и острой пищи, которая усиливает жажду. Можно заменить соки, чай, компот долькой апельсина, яблока. Если малыш настойчиво просит пить, его можно отвлечь чем-нибудь, дать маленькую ложку напитка. Постепенно такой режим питания становится привычным для ребенка и не вызывает сложностей в соблюдении.
  4. Если кроха категорически отказывается спать днем, не надо делать из укладывания стрессовую ситуацию. Малыш может провести послеобеденное время в кресле, слушая знакомую сказку или кассету.
  5. Важно на протяжении лечения сократить или временно отказаться от длительного просмотра телепередач и увлечения компьютерными играми, которые сильно влияют на неокрепшую нервную систему ребенка. Книга в этом случае может заменить телевизор.
  6. Перед ночным сном неплохо максимально ритуализировать занятия, то есть в одном и том же порядке каждый вечер совершать вместе с ребенком одни и те же действия. Например, убирать игрушки на место, купаться, рассказывать сказку или спонтанно придуманную историю с продолжениями, выполнять вечерние рекомендации врача.
  7. Ревность к младшему братику или сестричке также часто является причиной энуреза у старшего ребенка. В этой ситуации родителям необходимо проанализировать свое отношение к старшему, пересмотреть, если необходимо, его роль в семье. Матери, даже если у нее на руках новорожденный, нужно уделять первенцу немного больше внимания. Возможно ему трудно играть отведенную взрослыми роль старшего брата или сестры. А может быть, он o^недостаточно эмоционально вовлечен в отношения родителей с младенцем, что и вызывает жгучую ревность. Ребенок хочет вновь почувствовать себя маленьким, единственным и любимым. Некоторые родители укладывают ребенка-энуретика с собой в постель,чтобы ночью разбудить его или отвести в туалет. Этого делать не рекомендуется, так как присутствие взрослых не позволяет ему выработать привычку самостоятельно просыпаться ночью. Малыш и родители должны спать в разных кроватях и в разных комнатах. Это способствует спокойному сну ребенка и постепенному приучению его контролировать свои желания или просыпаться ночью при позывах в туалет.
  8. В вечернее время лучше воздержаться от активных, энергичных игр, чтобы ребенок не переутомился. Перед сном лучше заняться настольными играми, такими, как лото, мозаика, кубики или конструктор. Они не только развивают малыша, но и стабилизируют его нервную систему.
  9. Благотворно влияет на психику малыша рисование. Чем младше ребенок, тем интереснее ему рисовать гуашевой краской толстыми кистями на больших листах бумаги разной формы, белых и цветных. Многие дети любят создавать картины кончиками пальцев или всей ладонью. Родители не всегда приветствуют такое творчество, обрекая малышей с раннего возраста на штампы и шаблоны. Но если речь идет о лечении энуреза, необходимо как можно больше раскрепостить мышление ребенка и расслабить его тело. А в рисовании красками пальцами и всей ладонью дети наиболее полно отражают свое эмоциональное состояние.

Вполне доступно для родителей проведение аутогенной тренировки, направленной на снятие мышечного и нервного напряжения ребенка, на создание атмосферы спокойствия и расслабленности и позволяющей настроить его на снятие проблемы энуреза. Вот один из вариантов проведения такой тренировки для детей дошкольного возраста — в стихотворной и мягкой игровой форме. Эта игра не представляет сложности ни для родителей, ни для ребят.

Занятия необходимо проводить каждый вечер перед сном. Длительность тренировки варьируется от 15 до 30 минут. Слова аутотренинга нужно читать малышу спокойным, замедленным и тихим голосом. Со временем, когда ребенок выучит их наизусть, он может каждый вечер проводить занятие самостоятельно, без участия взрослого.

Перед началом тренировки нужно выучить с ребенком название всех час тей тела. Проводя вечернее занятие, взрослому необходимо позаботиться о своем внутреннем психическом равновесии. Если мама или папа перенапряжены или расстроены, то занятие стоит поручить кому-нибудь из близких, так как в раслабленном состоянии очень сильна индукция (передача эмоционального состояния) от одного человека к другому, и в итоге может получиться обратный результат: малыш не только не успокоится, а напротив, перевозбудится.

Произносить все слова следует мягким, спокойным голосом, не спеша, с длинными паузами, и называя части тела ребенка, мягко прикасаться к ним ладонью (к голове, коленям, стопам, и так далее). Отдельные формулы внушения повторяются 2 — 3 раза с изменением логического ударения.

При правильно проведенной аутогенной тренировке малыш расслабляется и даже может уснуть.

Игра «Волшебный сон»
(аутогенная тренировка для детей дошкольного возраста в стихотворной форме)

«Сейчас я буду читать стихи, а ты закроешь глаза. Начинается новая игра «Волшебный сон». Ты не заснешь по-настоящему, будешь все слышать, но не будешь двигаться, а будешь расслабляться и отдыхать. Внимательно слушай слова и повторяй их про себя, внутренней речью. Шептать не надо. Спокойно отдыхай, закрыв глаза. Внимание, наступает «Волшебный сон».
Реснички опускаются.
Глазки закрываются.
Мы спокойно отдыхаем (2 раза).
Сном волшебным засыпаем.
Дышится легко. ровно. глубоко.
Наши руки отдыхают.
Ноги тоже отдыхают.
Отдыхают. засыпают. (2 раза)
Шея не напряжена и рас-слаб-ле-нна.
Губы чуть приоткрываются.
Все чудесно расслабляется. (2 раза).
Дышится легко. ровно. глубоко. (Делается длительная пауза и говорятся слова, направленные на коррекцию проблемы):
Я сегодня сплю сухой.
Завтра я проснусь сухой,
Послезавтра я сухой,
Потому что я сухой.
Как почувствую, проснусь,
Обязательно проснусь!
Твое тело расслаблено, но ты знаешь, что ты спишь сухой. Завтра ты проснешься сухой.
Если ночью захочешь в туалет, то ты почувствуешь и проснешься, обязательно проснешься.
Утром ты проснешься сухой. Ты хозяин своему организму, и он слушается тебя.
Ты молодец, ты спишь сухой. Если захочешь в туалет, то проснешься, обязательно проснешься и пойдешь в туалет. Твоя постель сухая. Ты у меня молодец, у тебя все получится».

Взрослые должны понимать, что устранение энуреза у ребенка — кропотливый и порой длительный процесс, но добиться положительного результата можно только при активном участии специалистов и семьи. От родителей требуется особый такт и уважение к своему крохе. Ведь в конце концов энурез излечивается, нужно только набраться терпения.

Хочется обратить особое внимание родителей: не стоит пытаться самостоятельно скорректировать психическое состояние ребенка какими-нибудь психологическими играми. Проблема энуреза у детей достаточно сложна и комплексна, даже если это не заметно на первый взгляд. Поэтому лучше обратиться к специалистам. Неумелые действия родителей могут привести к осложнению ситуации — заболевание усугубится и потребует больше времени на излечение.

источник