Рекомендации для пациентов с недержанием мочи

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Недержание мочи у мужчин одно из самых трудных заболеваний в урологии. Нет гарантированного метода лечения, позволяющего полностью избавится от этой болезни. Недержание мочи у мужчин, как правило, развивается вследствие определённого образа жизни, функциональных негативных изменений мочевого пузыря, а в некоторых случаях и его сфинктера, отрицательного воздействия внешней среды, в том числе осложнений вызванных неправильными действиями врача или само лечения, а также от сочетания указанных факторов.

К основным проявлениям недержания мочи у мужчин относят: ночное недержание мочи, инконтиненция после простатэктомии, и подтекание мочи после мочеиспускания. Это может быть следствием гиперактивности детрузора, хронической инфекции мочевыводящих путей, инфравезикальной обструкции, опухолевого поражения мочевого пузыря или неврологической патологии. В отличие от женщин, у мужчин сфинктерная недостаточность – явление редкое, но может развиться вследствие травмы, после операций на предстательной железе или в результате неврологических расстройств. Все методы лечения недержания мочи у мужчин могут быть разделены на две большие группы: консервативные и хирургические. В зависимости от этого мы приводим общепринятые практические рекомендации по лечению этого состояния.

На сегодняшний день не проводились выборочные, специализированные исследования о влиянии условий и особенностей повседневной жизни на специфическую деятельность организма по удержания мочи у мужчин. Приведённые ниже данные получены в процессе сбора информации от других исследователей.

1. Похудение.

К сожалению исследований, о влиянии массы тела мужчин, на удержание мочи пока не проводилось. По имеющейся информации масса, индекс и вес тела не оказывает выраженного воздействия на нижние мочевыводящие пути мужчин (СНМП).

2. Отказ от табака курения.

У курильщиков интенсивность СНМП значительно, в полтора раза, повышена, в сравнении с не курящими или отказавшимися от табака пациентами.

3. Уменьшение объёма потребляемой жидкости.

Несколько проведённых исследовательских работ предоставили аргументированную информацию об отсутствии выраженной зависимости инконтиненции (недержания) от объёма потребляемой жидкости .

4. Спирта и кофеина содержащие жидкости.

Снижение употребления спирта и кофеина содержащих жидкостей не оказывает воздействия на уровень выраженности инконтиненции (недержания) у мужчин.

Ночное недержание мочи у взрослых мужчин является не только причиной выраженного дискомфорта, но и может сказываться на карьере, семейных отношениях и социальной адаптации. Различают первичное и вторичное ночное недержание мочи.

1. Лечение первичного ночного недержания мочи у мужчин.
Недержанием мочи является первичным, если у пациента на протяжении всей жизни отмечаются непроизвольные мочеиспускания в ночное время. По различным данным к этой категории пациентов относятся от 0,3 % до 0,6 % всех мужчин . У большинства этих пациентов имеется гиперактивность детрузора. К основным методам лечения данного вида недержания относятся:

Ночные пробуждения для мочеиспускания
Прием десмопрессина на ночь
Препараты с антимускариновым действием (оксибутинин)

2. Лечение вторичного (приобретенного) ночного недержания мочи у мужчин.
Ночное недержание мочи у мужчин называется вторичным, если как минимум в течение года до возникновения у пациента не отмечалось эпизодов недержания мочи в ночное время. Это состояние характерно для ряда патологий, и от этого зависит тактика лечения.

а) Диабетическая цистопатия
Развивается у пациентов с сахарным диабетом второго типа. Клинические проявления связаны с развитием гиперактивности детрузора. Лечение заключается в коррекции уровня сахара крови и приеме препаратов, подавляющих гиперактивность детрузора.
б) Инфравезикальная обструкция
Типичным примером является хроническая задержка мочи с развитием парадоксальной ишурии у пожилых пациентов с гиперплазией простаты. Может быть излечена после устранения причин обструкции.
в) Заболевания эндокринной системы
Ночное недержание мочи может развиться у мужчин с тиреотоксикозом и излечивается после нормализации уровня гормонов щитовидной железы.
г) Синдром ночного апноэ
Данный синдром может быть причиной недержания мочи в ночное время. Наилучшим способом лечения является устранение причины заболевания.

Наиболее часто недержание мочи у мужчин возникает после радикальной простатэктомии, но также может развиться после открытой операции по поводу доброкачественной гиперплазии простаты, после трансуретральной резекции простаты, а также любых других вмешательств на предстательной железе и мужском мочеиспускательном канале. Существует комплекс мероприятий, направленных на консервативное устранение недержания мочи, развившегося в послеоперационном периоде. Минимальный период консервативной терапии составляет от 6 месяцев до 1 года.

1. Отбор пациентов.
Гиперактивность детрузора является одной из основных причин развития недержания мочи у мужчин в послеоперационном периоде. У пациентов с наличием гиперактивной симптоматики до оперативного лечения необходимо выполнять уродинамическое исследование. Больные с выраженным паркинсонизмом также относятся к группе риска и по возможности должны лечиться консервативно.

2. Усовершенствование хирургической техники.
Во время радикальной простатэктомии тщательная анатомическая диссекция апекальной части предстательной железы с максимально возможным сохранением длины и связочного аппарата уретры являются важнейшими факторами, уменьшения степени выраженности инконтиненции в послеоперационном периоде. Сохранение пубопростатических связок ведет к более быстрому восстановлению функции удержания мочи в послеоперационном периоде [22]. Этот результат достигается благодаря сохранению элементов наружного сфинктера мочевого пузыря.

3. Тренировка мышц тазового дна.
Было доказано, что тренировка мышц тазового дна в сочетании с электростимуляцией, выполнением упражнений биологической обратной связи, или чрезкожной электростимуляцией ведет к более быстрому устранению инконтиненции в послеоперационном периоде. Недостатками всех исследований являлось: отсутствие контрольных групп сравнения, малое количество пациентов, небольшая длительность наблюдения. Также не был оценен возможный плацебо-эффект.

После ТУРП функция сфинктера мочевого пузыря восстанавливается самопроизвольно в течение одного месяца. Тренировка мышц тазового дна ведет к сокращению этого периода до одной – двух недель.

У пациентов, перенесших радикальную простатэктомию после начального, относительно быстрого периода восстановления мочеиспускания, функция удержания мочи медленно восстанавливается на протяжении следующих трех месяцев. У относительно небольшой группы пациентов продолжительность периода восстановления функции удержания мочи длится от 6 до 12 месяцев. Учитывая вышеуказанные данные, консервативная терапия, направленная на устранение инконтиненции в послеоперационном периоде, должна проводится не менее трех месяцев. Наилучшими методами консервативной терапии являются выполнение комплекса упражнений, направленных на тренировку мышц тазового дна и электромиостимуляция.

В клинике урологии МГМСУ в последние годы проводится лечение недержания мочи с использованием миостимулятора – кресла Neocontrol. Метод экстракорпорального магнитного воздействия был представлен для лечения недержания мочи как альтернативный электростимуляции. Система Neocontrоl предназначена для лечения заболеваний, связанных с нарушением функции мышц тазового дна. В основе терапевтического воздействия лежит механизм магнитной индукции. В клинике урологии МГМСУ данный вид терапии широко используется для лечения различных форм недержания мочи как у женщин, так и у мужчин.

4. Фармакотерапия.
Гиперактивность детрузора является одним из основных факторов развития недержания мочи после операций на простате. Однако очень трудно предугадать развитие гиперактивности детрузора у данного конкретного пациента после ТУРП или простатэктомии. По результатам уродинамических исследований 34% пациентов с инконтиненцией имеют сфинктерную недостаточность, 26% – страдают от гиперактивности детрузора и у 33% регистрируется смешанная форма недержания мочи. Медикаментозное устранение гиперактивного компонента может привести к устранению недержания мочи, или к значительному облегчению симптоматики.

Подтекание мочи после мочеиспускания является частой жалобой у мужчин со стриктурой уретры или с наличием другой причины, вызывающей обструкцию уретры. К редкой причине относится наличие дивертикула уретры. Патология связана с задержкой мочи в бульбозном отделе уретры с последующим выделением последней при движении или под воздействием силы тяжести. Эти симптомы имеются у 17% здоровых взрослых мужчин и у 67% пациентов с СНМП. Подтекание мочи после мочеиспускания не угрожает жизни пациентов, однако ведет к резкому ухудшению ее качества. Для борьбы с подтеканием рекомендуется тщательно “сдаивать” мочеиспускательный канал и/или выполнить ряд ритмичных движений тазом перед тем, как поместить половой член в трусы. Также могут оказаться полезными упражнения по тренировке мышц тазового дна.

Для пациентов с недержанием мочи, не поддающимся имеющимися методами лечения, основными задачами терапии являются:

Защита кожи
Защита одежды и постели
Борьба с неприятным запахом

Имеется три группы приспособлений для решения этих задач. К ним относятся: абсорбенты (прокладки, одноразовые и многоразовые пеленки, памперсы); устройства для сбора мочи (мочеприемники, фиксирующиеся к пенису); устройства окклюзирующего типа (пенильные клипсы). Абсорбенты являются эффективными, но дорогими для постоянного использования приспособлениями. Мочеприемники получили наибольшее распространение в повседневной практике. Учитывая, что с каждым годом возрастает число пациентов с недержанием мочи, необходимо бороться за снижение осложнений от использования подобного рода приспособлений (дерматит, пенильная ишемия/некроз, эрозии уретры и мочевая инфекция).

Хирургическое лечение недержания мочи у мужчин становится все более актуальным в связи резким увеличением операций по поводу рака простаты. В то же время сохраняется вероятность развития недержания мочи после открытых и эндоскопических операций по поводу ДГПЖ, что также может потребовать оперативного лечения. Ниже приведена классификация заболеваний и патологических состояний, приводящих к недержанию мочи, которые могут потребовать хирургической коррекции в зависимости от этиологии.

Связанные с нарушением сфинктерного аппарата.
- Послеоперационные
  - После радикальной простатэктомии
  - После операций по поводу ДГПЖ
  - ТУРП и лучевая терапия по поводу РПЖ
  - После цистпростатвезикулэктомии с илеоцистопластикой по поводу рака мочевого пузыря
- Посттравматические
  - После реконструкции задней уретры
  - Травма таза
- Врожденные
  - Экстрофия и эписпадия
Связанные с патологией мочевого пузыря
- Инконтиненция вследствие тяжелой гиперактивности детрузора
- Сморщенный мочевой пузырь
Свищи
- Уретро-ректальные
- Уретро-кожные

Хирургические методы лечения могут применяться только после использования комплексного консервативного лечения на протяжении не меньше 6 месяцев после операции. Существует несколько способов хирургической коррекции недержания мочи у мужчин, связанного с патологией сфинктерного аппарата.

1. Имплантация артифициального сфинктера мочевого пузыря.
Имплантация артифициального сфинктера мочевого пузыря позволяет добиться успеха в 75-80% случаев у пациентов, перенесших радикальную простатэктомию и у около 70% пациентов, перенесших операции по поводу ДГПЖ. Имплантация артифициального сфинктера является операцией выбора для пациентов с недостаточностью внутреннего сфинктера мочевого пузыря при нормальной его функции, также эта операция показана в случаях недержания мочи вследствие травмы таза. К осложнениям имплантации сфинктера относят: недержание мочи; эрозия; перипротезная инфекция; повреждение компонентов протеза.

2. Инъекционная терапия.
Периуретральные инъекции коллагена позволяют добиться успеха в 40-50% случаев у пациентов, перенесших операции по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний простаты. Главной проблемой этого вида лечения является временность эффекта вследствие миграции и рассасывания коллагена. Инъекционная терапия не является надежным методом лечения недержания мочи у мужчин.

3. Слинговые операции.
В связи с развитием новых технологий слинговые операции в различных модификациях стали использоваться в лечении недержания мочи у мужчин. Операция основана на создании механизма удержания мочи за счет сдавления бульбозного отдела уретры. Первые публикации дали обнадеживающие результаты. Существует два доступа для установки петли: позадилонный и промежностный с фиксацией синтетической сетки к костям лонного сочленения. Последняя модификация с использованием петли InVanceTM позволяет достичь положительного эффекта в 55 – 76% случаев. Опыт клиники урологии МГМСУ в лечении стрессового недержания мочи у мужчин с использованием петли InVanceTM позволяет говорить о хороших результатах использования этого метода.

Инконтиненция, связанная с лучевой терапией, криохирургией, операциями на органах малого таза и травмой таза является особенно сложной для лечения проблемой, так как повреждающий фактор не оказывает непосредственного воздействия на мочеиспускательный канал. В этой ситуации наиболее предпочтительной является имплантация артифициального сфинктера, однако осложнения имплантации в таких условиях более вероятны.

Проблемы, связанные с инконтиненцией вследствие гиперактивности детрузора, неподдающейся консервативному лечению могут потребовать проведения реконструктивных операций. Такие редкие состояния, как: уретро-кожные и уретро-ректальные фистулы требуют оперативного лечения у опытного хирурга.

Подводя итог, хотелось бы вновь подчеркнуть, что проблема недержания мочи у мужчин является трудной в лечении. Только целый комплекс мероприятий может позволить успешно бороться с этим заболеванием. Необходимо проведение дальнейшей работы, направленной на развитие новых консервативных и оперативных методов лечения. Также необходимо проведения множества мультицентровых рандомизированных исследований для выбора оптимальной тактики терапии недержания мочи у мужчин.

источник

Недержание мочи, или инконтиненция, — любое непроизвольное выделение мочи из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне зависимости от приведших к нему ситуаций и обстоятельств. Это заболевание является и социальной, и медицинской проблемой [1, 10]. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала.

МКБ-10 • N39.3 Непроизвольное мочеиспускание • N39.4 Другие уточненные виды недержания мочи • N39.9 Расстройство мочевыделительной системы неуточненное • R32 Недержание мочи неуточненное • F98.0 Энурез неорганической природы.

Недержание мочи, происходящее хотя бы 1 раз в 12 мес, встречается у 5–69% женщин. Имеющиеся факторы говорят о генетической предрасположенности к недержанию мочи, особенно к стрессовому.

Недержание мочи встречается у 25% всего женского населения планеты. В возрасте 20–24 лет им страдают 15%, к 50 годам — 30%, старше 90 лет — до 40% женщин, однако только 4% пациенток активно обращаются к врачу [20].

Стрессовая форма наблюдается у 49% женщин с недержанием мочи, у 22% — ургентная и смешанная — у 29% пациенток [9]. Причем смешанное и ургентное недержание мочи встречается в более старшей возрастной группе, тогда как у пациенток молодого и среднего возраста преобладает стрессовая форма. Вероятность развития недержания мочи выше у тех женщин, которые отмечали хотя бы один эпизод недержания мочи во время беременности.

У женщин европеоидной (белой) расы это заболевание встречается чаще по сравнению с афроамериканками и азиатками [18].

Риск развития недержания мочи у женщин в возрасте до 60 лет зависит от акушерского анамнеза, а после гистерэктомии составляет 60%. У нерожавших женщин заболевание развивается в 10,1% случаев, у перенесших кесарево сечение — в 15,9%, после родов через естественные родовые пути — в 21% случаев. Частота гиперактивного мочевого пузыря у женщин — 8–42%, показатель увеличивается с возрастом, а заболевание часто сопровождается недержанием мочи.

Могут быть подразделены на:

— акушерские и гинекологические.

Курение, диета, депрессия, инфекции мочеполового тракта и физическая нагрузка не являются факторами риска.

— Раса—у белых женщин недержание мочи встречается значительно чаще, чем у афроамериканок и азиаток [18].

— Наследственность—женщины, у матерей или старших сестер которых наблюдаются симптомы недержания мочи, наиболее часто страдают этим заболеванием [19].

— Нарушения анатомии—наличие маточно-пузырных, пузырно-влагалищных или уретровлагалищных свищей может приводить к недержанию мочи [9].

— Неврологические нарушения — такие состояния и заболевания, как травмы головного или спинного мозга, инсульты, инфаркты мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз, полиомиелит, нарушения периферической нервной системы при тазовой хирургии и другие заболевания, могут привести к развитию нейрогенного мочевого пузыря и недержанию мочи [24].

— Возраст—чем старше женщина, тем вероятнее непроизвольное подтекание мочи; это связано с общими возрастными изменениями организма [14, 15].

— Сопутствующие заболевания — провоцирующими могут быть такие заболевания, как сахарный диабет, сердечно-сосудистая недостаточность и т.д. [14, 15].

— Ожирение приводит к недержанию мочи засчет увеличения внутрибрюшного и внутрипузырного давления, а также ослабления мышц тазового дна. По данным исследований, женщины с ожирением в 4,2 раза чаще страдают стрессовой формой и в 2,2 раза чаще — ургентной формой данного заболе- вания. Отмечено также, что при уменьшении массы тела уровень заболе- ваемости стрессовым недержанием снижается с 61 до 12% [15, 24, 25].

— Курение способствует возникновению хронического бронхита, при этом кашель сопровождается систематическим повышением внутрибрюшного давления, что, в свою очередь, может привести к развитию стрессового недержания мочи. Непосредственная роль никотина в патогенезе инконтиненции до конца не ясна и требует дальнейших исследований [13].

— Мочевая инфекция является причиной транзиторного недержания мочи [14].

— Менопауза—атрофические изменения, происходящие в менопаузе, повышают риск развития мочевой инфекции, а следовательно, и недержания мочи.

Акушерские и гинекологические факторы

— Беременность — у 8–85% женщин во время беременности появляются симптомы недержания мочи.

— Роды — родоразрешение через естественные родовые пути, эпизиотомия, инструментальное родовспоможение, масса плода более 4 кг приводят к развитию инконтиненции за счет повреждения мышц тазового дна и нарушения иннервации органов малого таза.

— Перенесенные операции на органах малого таза и лучевая терапия [24].

— Пролапс тазовых органов [12].

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS) выделяют следующие виды недержания мочи [5].

— Стрессовоенедержание—непроизвольное подтекание мочи при внезапном повышении внутрибрюшного давления и недостаточности сфинктерного аппарата уретры, которые возникают при кашле, чихании, физических нагрузках и т.д.

— Императивное (ургентное) недержание — непроизвольное подтекание мочи при внезапном нестерпимом повелительном позыве на мочеиспускание, обусловленном непроизвольными сокращениями мышцы, выталкивающей мочу; чаще всего является проявлением гиперактивного мочевого пузыря [3].

— Смешанное недержание мочи проявляется симптомами стрессового и ургентного недержания. Описанные типы недержания мочи встречаются наиболее часто, однако существует еще несколько редко встречающихся типов.

— Энурез, или ночное недержание мочи, — возникает во время сна.

— Ситуационное недержание — непроизвольное подтекание мочи при различных обстоятельствах, например при половом акте, смехе и т.д.

Выявление жалоб, особенностей нарушения мочеиспускания (слабая струя, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое, болезненное мочеиспускание и т.д.), частота и обстоятельства эпизодов подтекания мочи (нестерпимый повелительный позыв, непроизвольная потеря мочи при кашле, чихании, во время полового акта и т.д.). Важно узнать у пациентки о сопутствующих заболеваниях, таких как сахарный диабет, перенесенный ранее инсульт, а также о паритете родов, их характере и продолжительности, об оперативных вмешательствах на органах малого таза, приеме различных лекарственных препаратов. Во всем мире широко используют дневники мочеиспусканий и анкеты для пациенток, с помощью которых удается получить достоверную информацию о клинической картине болезни и стандартизировать ее. Дневник мочеиспускания позволяет объективно оценить симптомы заболевания. Необходимо помнить, что интерпретация полученных данных должна осуществляться в присутствии и при активном участии пациентки [16].

Проводится у пациенток с недержанием мочи с целью выявления этиологии заболевания, что оказывает влияние на выбор того или иного метода лечения. Обследование состоит из:

— определения индекса массы тела с целью выявления ожирения;

При влагалищном исследовании необходимо обратить внимание на размер влагалища, состояние слизистой оболочки и характер выделений (видимые признаки кольпита или атрофические изменения слизистой), рубцовую деформацию влагалища и уретры (вследствие оперативных пособий или лучевой терапии), наличие и форму цистоцеле и уретроцеле (сочетаются с симптомами недержания мочи в 50% случаев). Важное значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки (часто выявляется опущение матки или элонгация ее шейки). Визуально и пальпаторно определяют положение шейки мочевого пузыря по отношению к лобковому симфизу (пальпацию уретры проводят после введения катетера Фолея и заполнения его баллона 5 мл жидкости). Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (дает основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома).

Лабораторные и инструментальные исследования

Общий анализ мочи. При микрогематурии необходимо исключить мочекаменную болезнь. При выявлении макрогематурии показано выполнение уретроцистоскопии с целью выявления ее источника. При подозрении на инфекцию мочевых путей выполняют бактериологический анализ средней порции мочи. Известно, что недержание мочи может появиться (преходящее недержание) или усилиться при наличии инфекционных агентов. Выполняют биохимическое исследование крови для исключения сопутствующих заболеваний почек.

Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря

УЗИ начинают с абдоминального сканирования, которое позволяет оценить форму и положение мочевого пузыря, выявить патологические изменения (дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря), определить количество остаточной мочи после урофлоуметрии. Определение остаточной мочи, согласно рекомендациям ICS, является скрининговым тестом у всех пациенток с недержанием мочи. Наименее инвазивным при этом считается выполнение абдоминального исследования. Влагалищным датчиком 7,5 МГц, расположенным в преддверии влагалища, оценивают конфигурацию шейки мочевого пузыря, угол инклинации уретры (отношение уретры к вертикальной оси тела), задний уретровезикальный угол, а также локализацию и подвижность уретровезикального сегмента по отношению к лобковому симфизу в покое и при натуживании.

Pad-тест (тест с прокладкой)

В настоящее время метод применяется редко. Он позволяет объективно оценить количество непроизвольно выделяемой мочи. В настоящее время Pad-тест служит дополнительной опцией в диагностике недержания мочи. Существуют часовой и 24-часовой тест. Перед его выполнением измеряют массу прокладки, затем пациентке предлагают ее использовать в течение 1 или 24 ч. После этого использованную прокладку взвешивают. Тест считается положительным, если масса прокладки увеличивается на 1 или 4 г при часовом или 24-часовом тесте соответственно.

Только эти методы позволяют точно оценить функцию мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. При помощи уродинамических исследований возможно определить тип недержания мочи, выбрать наиболее подходящий метод лечения. Важно помнить, что интерпретировать и рассматривать результаты исследований необходимо в сочетании с клинической картиной заболевания.

Урофлоуметрия — графическая регистрация количества выделенной мочи в единицу времени, простейший, самый распространенный и единственный неинвазивный метод изучения уродинамики; характеризует эвакуаторную функцию мочевого пузыря. Исследование выполняют при естественном позыве на мочеиспускание в спокойной обстановке без присутствия медперсонала. Является скрининговым методом для определения инфравезикальной обструкции и отбора пациенток, нуждающихся в дообследовании. Наряду с выполнением урофлоуметрии в стандартных условиях уродинамической лаборатории возможно проведение исследования в естественных для пациентки условиях. Домашний урофлоуметр определяет суточную динамику показателей потока мочи. На протяжении 2–3 сут прибор фиксирует от 10 до 30 урофлоуграмм. Таким образом, домашний мониторинг оказывается весьма полезен для оценки типа мочеиспускания пациентки, ранней диагностики императивных нарушений мочеиспускания и распознавания инфравезикальной обструкции в послеоперационном периоде [4, 6].

Цистометрия — инвазивный метод оценки резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря, основанный на регистрации изменений внутрипузырного давления по мере его наполнения или опорожнения. Перед проведением инвазивной манипуляции важно исключить мочевую инфекцию, а также информировать пациентку об объеме и цели предстоящего исследования. Исследуют следующие параметры, которые в норме составляют [2]:

— количество остаточной мочи — менее 50 мл;

— начальный позыв на мочеиспускание—при наполнении мочевого пузыря до 150–200 мл;

— емкость мочевого пузыря — не менее 400, но не более 600 мл;

— детрузорное давление в фазе наполнения мочевого пузыря повышается незначительно;

— непроизвольное выделение жидкости при кашле отсутствует;

— сокращения мышцы, выталкивающей мочу, при провокации кашлем или льющейся жидкостью не возникают;

— максимальное давление вовремя мочеиспускания—менее 50 см вод.ст. при максимальной объемной скорости более 15 мл в 1 с и объеме выделенной мочи — более 150 мл. При ургентном недержании на цистометрограмме будут выявлены непроизвольные сокращения мышцы, выталкивающей мочу, сопровождающиеся ее потерей, видимой на урофлоуметрограмме. Для стрессового недержания мочи на цистометрограмме характерно отсутствие непроизвольных сокращений мышц мочевого пузыря в фазе наполнения, тогда как при кашлевой пробе отмечается повышение внутрипузырного давления с возможной потерей мочи, также видимой на урофлоуметрограмме [7].

Профилометрия уретры — измерение внутриуретрального давления для оценки замыкательной функции мочеиспускательного канала:

— статическое измерение внутриуретрального давления в покое;

— динамическое измерение внутриуретрального давления при кашле.

Исследуют следующие показатели, которые в норме составляют:

— максимальное уретральное давление — 50–80 см вод. ст.;

— максимальное уретральное давление закрытия — 40–70 см вод. ст.;

— функциональная длина уретры — 3 см.

Данное исследование в режиме кашлевого теста позволяет выявить сфинктерную недостаточность, т.е. состояние, при котором внутрипузырное давление превышает внутриуретральное. В этом случае проявляется клиническая картина стрессового недержания мочи [21].

ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение

(Наиболее эффективно у больных императивным недержанием мочи.)

— Снижение массы тела при ожирении.

— Снижение потребления напитков, содержащих кофеин.

— Снижение количества выпиваемой жидкости, если оно чрезмерно.

— Лечение легочных заболеваний.

— Мочеиспускание через одинаковые промежутки времени, без достижения полного наполнения мочевого пузыря.

— Тренировка мышц тазового дна при помощи специальных упражнений.

— Применение принципа биологической обратной связи.

— Использование влагалищных грузиков.

— Поведенческаятерапия,позволяющаяотвлечьсяотдоминантноймысли о мочеиспускании.

— Электромагнитная стимуляция мышц тазового дна.

Терапия ургентного недержания мочи

— Применение антихолинергических препаратов (оксибутинин в дозе 2,5–5,0 мг 2–4 раза в сутки, толтеродин 1–2 мг 2 раза в сутки, троспия хлорид и др.); солифенацин применяется однократно по 5 мг, однако доза может быть увеличена до 10 мг при необходимости.

-Применение ботулинического токсина типа А-гемагглютинин- комплекса в виде внутрипузырных инъекций — данный вид терапии можно применять исключительно в специализированных центрах. Эффективность клинического применения антимускариновых средств в ле-

чении гиперактивного мочевого пузыря и гиперактивности детрузора сейчас обсуждается. Тем не менее последние исследования показали эффективность применения данных препаратов, несмотря на это, дальнейшие исследования необходимы для уточнения результатов и определения линии препаратов. Десмопрессин является эффективным средством в лечении недержания мочи, но он дает серьезный побочный эффект — гипернатриемию; в метаанализе было обнаружено, что частота данного осложнения 7,6%, оно проявляется в увеличенном суточном объеме мочи и сердечных заболеваниях.

Терапия стрессового недержания мочи

— Применение —адреномиметиков (дулоксетин) (значительно ограничено из-за побочных эффектов).

— Применение эстрогенов. Вопрос назначения системной заместительной гормональной терапии остается спорным, поскольку она обладает рядом нежелательных побочных эффектов. Однако для профилактики возможных урогенитальных расстройств возможно назначение эстриола для местного применения в виде вагинальных суппозиториев или крема, так как в этом случае не отмечают системного воздействия (лечебная доза 0,5 мг в день, поддерживающая — 0,5 мг 2 раза в неделю) [17, 27].

Исследования показали, что преимущественное влияние на тонус уретры оказывает стимуляция —адренорецепторов посредством выделения норадреналина. В многочисленных обзорах эффектов эстрогенов при гиперактивном мочевом пузыре сообщается об успешности эстрогенов в уменьшении симптомов гиперактивного мочевого пузыря; наиболее эффективно применение местных эстрогенов. Возможно, что явления учащенного мочеиспускания и недержания мочи являются следствием урогенитальной атрофии у женщин постменопаузального возраста.

Лечение стрессового недержания мочи

— Парауретральное введение геля (имеет временный эффект и нерекомендуется).

— Цистоуретропексия (в настоящее время подобные операции практически не проводятся).

— Минимально инвазивные операции, выполнение которых возможно под местной анестезией, характеризуются коротким периодом реабилитации и хорошими функциональными результатами (методики позадилонных и трансобтураторных петлевых операций — сегодня подобные операции с использованием свободных синтетических петель стали золотым стандартом лечения больных недержанием мочи).

-Искусственный сфинктер у женщин применяют в редких случаях.

Лечение ургентного недержания мочи

При неэффективности консервативных методов терапии проводят хирургическое лечение:

— нейромодуляцию сакрального нерва;

— замещение мочевого пузыря кишечным резервуаром.

Осложнения минимально инвазивных операций

Интраоперационные осложнения и осложнения в ближайшем послеоперационном периоде (до 24 ч) относятся к ранним [10, 13, 24]:

— перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;

— затрудненное мочеиспускание — 4,9%;

— повреждение запирательного нерва — 0,9%.

Осложнения, возникшие спустя сутки после операции, называются поздними [8, 11, 22, 23]:

— вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;

— постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;

— ухудшение качества полового акта — 20%.

Рекомендовано ежемесячно наблюдать за пациенткой с целью оценки результатов лечения. Через полгода интервалы между контрольными обследованиями можно увеличить до 3–6 мес. Если после хирургического лечения возникло осложнение (инфекция операционной раны или мочевых путей, острая задержка мочеиспускания, кровотечение, запоры, повреждение соседних органов), то в послеоперационном периоде необходимо проводить регулярные осмотры пациентки и зачастую более инвазивные манипуляции. При продолжающейся задержке мочи спустя более 3 нед после операции применяют рассечение петли.

Исследование, проведенное на 1318 женщинах со стресовым недержанием мочи, показало, что введение bulking agents вокруг уретры показало значительное уменьшение симптомов.

Одна из трех женщин старше 18 лет подвергается стрессовому недержанию мочи. Минимально инвазивная синтетическая поддерживающая пластика в короткосрочном периоде эффективна в 80% случаев.

1. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. — М.: Литтерра, 2006.

2. Вишневский Е.Л., Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б. и др. Урофлоуметрия. — М.: Печатный город, 2004.

3. Лопаткин Н.А., Толстова С.С. Императивное недержание мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Ярославль, 21–24 мая 2001 г. — М., 2001. — С. 5–18.

4. Лоран О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи // Материалы пленума правления Российского общества урологов, Ярославль, 21–24 мая 2001 г. — М., 2001. — С. 21–41.

5. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Школьников М.Е. Стандартизация терминологии функции нижних мочевых путей // Доклад стандартизационного подкомитета Международного общества по удержанию мочи. — М., 2003.

6. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Тазовые расстройства у женщин. — М.: МЕДпресс-информ, 2006.

7. Пушкарь Д.Ю., Гумин Л.М. Уродинамические исследования у женщин. — М.: МЕ Дпресс-информ, 2006.

8. Abouassaly R., Steinberg J.R., Lemieux M. et al. Complications of tension-free vaginal tape surgery: A multiinstitutional review // BJU Int. — 2004. — Vol. 94. — P. 110–113.

9. Abrams P., Artibani W., Cardozo L. et al. Clinical Manual of Incontinence in Women. — New York: Healh Publications, 2005.

10. Abrams P., Cardozo L., Fall M. et al. The standartization of terminology of lower urinary tract function: Report from the standartization sub-committee of the International Continence Society // Neurol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 167–178.

11. Bourrat M., Armand C., Seffert P. et al. Complications and medium-term functional results of TVT in stress urinary incontinence // Prog. Urol. — 2003. — Vol. 13. — P. 1358–1364.

12. Brubaker L., Bump R., Jacquetin B. Pelvic organ prolapse In: Incontinence / P. Abrams et al. — Plymouth: Plymbridge Distributors Ltd, 2002. — P. 243–265.

13. Bump R.C., McClish D.K. Cigarette smoking and pure genuine stress incontinence of urine: a comparison of risk factors and determinants between smokers and nonsmokers // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1994. — Vol. 170. — P. 579–582.

14. Bump R.C., Norton R.A. Epidemiology and natural history of pelvic floor disoders // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. — 1998. — Vol. 25. — P. 723–746.

15. Cheater F., Castleden M. Epidemiology and classification of urinary incontinence // Baillires Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynecol. — 2000. — Vol. 14. — P. 183–205.

16. Coolsaet B.R. Bladder compliance and detrusor activity during the collection phase // Neurourol. Urodyn. — 1985. — Vol. 4. — P. 263–273.

17. Fantl J.A., Cardozo L., McClish D.K. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a meta-analysis: First report of the Hormones and Urogenital Therapy Committee // Obstet. Gynecol. — 1994. — No 83. — P. 12–18.

18. Graham C.A., Mallet V.T. Race as a predictor of urinary incontinence and pelvic organ prolaps // Am. J. Obstet. Gynecol. — 2001. — Vol. 185. — P. 116–120.

19. Hannestad Y.S., Lie R.T., Rortveight G., Hanskaar S. Female urinary incontinence — running in the family- // Neurol. Urodyn. — 2003. — Vol. 22. — P. 449 (abs. 60).

20. Hannestad Y.S., Rortveight G., Sandvick H., Hanskaar S. A community- based epidemiological survey of female urinary incontinence: EPINCONT study // J. Clin. Epidemiol. — 2000. — Vol. 53. — P. 1150–1157.

21. Kan D.V., Mazo V.E., Gumin L.M. Urodynamic criteria in evaluation and management in stress incontinence in female. ICS, 19th Annual Meeting. — Ljubljana, 1989. — P. 96.

22. Karram M.M., Segal J.L., Vassallo B.J., Kleeman S.D. Complications and untoward effects of the tension-free vaginal tape procedure // Obset. Gynecol. — 2003. — Vol. 101 (5 Pt. 1). — P. 929–932.

23. Lemack G.E., Zimmern P.E. Sexual function after vaginal surgery for stress incontinence: results of a mailed questionnaire // Urology. — 2000. — Vol. 56. — P. 223–227.

24. Moller L.A., Lose G., Jorgensen T. The prevalence and bothersomeness of lower urinary tract symptoms in women 40–60 years of age // Acta. Obstet. Gynecol. Scand. — 2000. — Vol. 79. — P. 298–305.

25. Parazzini F., Colli E., Origgy G. et al. Risk factors for urinary incontinence in women // Eur. Urol. — 2000. — Vol. 37. — P. 637–643.

26. Viktrup L. The risk of lower urinary tract symptoms five years after the first delivery // Neurourol. Urodyn. — 2002. — Vol. 21. — P. 2–29.

источник

ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь

ДИ – доверительный интервал

ИВО – инфравезикальная обструкция

ИМП — инфекция мочевыводящих путей

КТ – компьютерная томография

КУДИ — комплексное уродинамическое исследование.

МРТ – магнитно-резонансная томография

ПТО – пролапс тазовых органов

р – статистическая вероятность ошибки (англ.)

СНМ — стрессовое недержание мочи

УЗИ — ультразвуковое исследование

УНМ — ургентное недержание мочи.

ICS — International Continence Society (англ.)

OAB-q – Overactive bladder Questionnaire (англ.)

TVT – tension free vaginal tape (англ.)

1. 2019 Клинические рекомендации «Недержание мочи» (Российское общество урологов).

Недержание мочи (НМ) – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.

Алгоритм — набор инструкций, описывающих порядок действий исполнителя для достижения некоторого результата.

Визуализация — метод и процесс создания визуальных представлений внутренних структур тела для клинического анализа и медицинского вмешательства, а также визуального представления функций некоторых органов или тканей.

Дневник мочеиспусканий — запись частоты и объема мочеиспусканий, а также объема и характера потребляемой жидкости, в течение определенного промежутка времени.

Заболеваемость — медико-статистический показатель, определяющий число заболеваний, впервые зарегистрированных за календарный год среди населения, проживающего на какой-то конкретной территории. Является одним из критериев оценки здоровья населения.

Инструментальные методы исследования — методы, для выполнения которых требуется специальная аппаратура.

Медицинская методология — комплекс взаимосвязанных, необходимых и достаточных, научно обоснованных лечебно-диагностических мероприятий, выполнение которых позволяет наиболее рациональным образом провести диагностику, лечение и обеспечить достижение максимального соответствия научно прогнозируемых результатов реальным.

Недержание мочи – это патологическое состояние, характеризующееся любым непроизвольным выделением мочи из уретры.

Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.

Ургентное (императивное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.

Энурез (ночное недержание мочи) — жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры во время сна.

Ситуационное недержание мочи — жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при различных обстоятельствах, например, при половом акте, смехе и т.д.

Парадоксальная ишурия – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при одновременно существующей хронической задержке мочи.

Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.

Гиперактивный мочевой пузырь — комплекс симптомов, сопровождающийся ургентными позывами к мочеиспусканию, а также учащенным мочеиспусканием и ноктурией, НМ или без такового, при отсутствии доказанной инфекции мочевыводящих путей или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевыводящих путей.

Распространенность заболевания — медико-статистический показатель, определяющий распространенность зарегистрированных заболеваний, как вновь возникших, так и ранее существовавших, по поводу которых были первичные обращения в календарном году.

Скрининг — система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания.

Факторы риска — это любые предрасполагающие факторы, увеличивающие вероятность возникновения или ухудшения болезни.

источник

Профессиональные ассоциации:

Российское общество урологов

По определению ICS, истинное недержание мочи (НМПН) — «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы».

Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при увеличении внутрибрюшного давления, обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

анатомическое недержание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента
связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря, возможно из-за нейрогенных проблем — снижение ингибирующего контроля ЦНС или нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

Данные International Continence Society (ICS): в США и странах Европы 34-38% женщин страдают НМПН.

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание.

стрессовое недержание, или недержание мочи при напряжении;
императивное (ургентное) недержание — чаще всего служит при гиперактивном мочевом пузыре;
смешанное (комбинированное) недержание мочи наиболее часто;
энурез, или ночное недержание мочи;
ситуационное недержание;
недержание мочи при переполнении мочевого пузыря (парадоксальная ишурия).

ICS рекомендует определение тяжести недержания мочи при напряжении по McGuire и J. Blaivas (1988 г.).

Для клинической практики удобна классификация Д.В. Кана (1978):

Лёгкая – несколько капель только во время резкого повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы;
Средняя — во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке;
Тяжёлая — полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

образа жизни (физические упражнения, курение, количество и тип принимаемой пищи/жидкости).
психического статуса,
ИМТ,
уровень физической активности.

Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, послеоперационные рубцы.

Осмотр в гинекологическом кресле:

оценка состояния промежности и наружных половых органов, эстрогенового статуса;
вагинальный (в зеркалах) осмотр, выявление опущения, выпадения половых органов или прямой кишки;
бимануальное обследование таза и аноректальный осмотр, оценка функции мышц тазового дна;
стресс-тест (кашлевая проба) с наполненным мочевым пузырем.

размер переднего влагалищного свода,
положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки,
непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании,
гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении.

При подозрении на дисфункции мочевыводящих путей — определение остаточной мочи при УЗИ.

Урофлоуметрия с измерением остаточной мочи — скрининговый тест для оценки эвакуаторной способности мочевого пузыря:

при симптомах, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей,
при физических признаках пролапса половых органов или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря.

У больных, получающих вызывающие нарушение мочеиспускания препараты, — мониторинг остаточного объёма мочи.

Визуализация нижних мочевыводящих путей и органов малого таза только при подозрении на сочетание НМПН с патологией нижних мочевыводящих путей и органов малого таза: УЗИ или обзорная рентгенография.

Показания к визуализации верхних мочевыводящих путей:

гематурия;
нейрогенное недержание мочи (миелодисплазии, травмы спинного мозга);
значительное количество остаточной мочи при недержании;
боли в пояснице (в области почек);
не леченный выраженный пролапс тазовых органов;
подозрение на экстрауретральное недержание мочи;
у детей с недержанием и ИМП;
низкая растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря при уродинамическом исследовании.

Показания к цистоуретроскопии:

осложнённое и рецидивирующее недержание;
при первоначальном обследовании выявлена другая патология;
боли или дискомфорт в мочевом пузыре при симптомах со стороны мочевыводящих путей;
подозрение на урогенитальный свищ;
подозрение на экстрауретральное недержание мочи.

Не рекомендуется рутинная визуализация верхних мочевых путей и цистоскопия у больных недержанием мочи.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ): урофлоуметрия + цистометрия наполнения + цистометрия опорожнения.

если результаты могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения;
после неудачного лечения для планирования дальнейшей терапии;
для наблюдения некоторых типов нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;
при рецидивах недержания мочи после операций;
осложнённое недержание мочи.

воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами;
оценка чувствительности мочевого пузыря;
обнаружение гиперактивности детрузора;
оценка компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;
определение функции детрузора во время мочеиспускания;
оценка уретрального сопротивления во время мочеиспускания;
измерение остаточной мочи.

Не рекомендовано рутинное КУДИ всем больным при консервативном лечении.

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным:

у детей,
у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения,
у некоторых нейрогенных пациентов.

Дополнительные тесты для оценки функции мочеиспускательного канала:

профилометрия уретрального давления;
определение точки утечки абдоминального давления;
видеоуродинамика;
электромиография мышц тазового дна.

При невозможности выявить причину недержания во время начального уродинамического исследования необходимы:

повторное уродинамическое исследование;
амбулаторное уродинамическое исследование.

24-часовой тест с прокладкой для определения объёма потерянной мочи, для точности проводят несколько раз.

До начала лечения нижних мочевых путей или аноректальной дисфункции проводится нейрофизиологическое тестирование поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей:

концентрическая игольчатая EMG;
сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов клитора.

Не рекомендуется рутинное выполнение электромиографических исследований тазового дна.

Визуализация ЦНС и спинного мозга с помощью КТ и МРТ полезна, если при подозрении на неврологическое заболевание простые методы визуализации не выявили патологии.

Первоначальное лечение 8–12 нед до переоценки и при неэффективности — направление к специалисту.

При значительном пролапсе тазовых органов можно использовать вагинальные устройства — вагинальные кольца и пессарии.

При комбинированном недержании мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

При ожирении необходимо похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, необходимо откорректировать объём потребляемой жидкости.

Спортсменкам с недержание на фоне интенсивных тренировок необходимо объяснить, что риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни не повышается.

Тренировка мочевого пузыря — соблюдение плана мочеиспусканий.

Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц методом биологической обратной связи:

при гиперактивном мочевом пузыре с анально-детрузорным и уретрально-детрузорным рефлексом;
ежедневно 30–50 сокращений длительностью от 1 до 15–20 секунд;
цель — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Лечение всех пациентов с недержанием мочи начинается с поведенческой терапии.

Медикаментозная терапия применяется у всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи.

Цель — устранение ведущих симптомов и уродинамических показателей:

снижение активности детрузора,
увеличение функциональной ёмкости мочевого пузыря.

селективность воздействия на мочевой пузырь;
хорошая переносимость;
возможность длительной терапии;
эффективное воздействие на основные симптомы.

Блокаторы периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитики):

снижают внутрипузырное давление;
снижают или подавляют некоординированные сокращения детрузора;
увеличивают эффективную ёмкость мочевого пузыря;
улучшают адаптационную функцию детрузора.

М-холинолитики — препараты выбора для лечения гиперактивного мочевого пузыря и ургентного недержания мочи.

Антимускариновое действие может вызвать:

сухость во рту;
запор;
трудности аккомодации;
сонливость.

выраженная инфравезикальная обструкция (ИВО);
обструкция кишечника;
язвенный колит;
закрытоугольная глаукома;
миастении.

Оксибутинин:

индивидуальный подбор дозы;
интервал доз от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день;
стандартная стартовая доза для взрослого 5 мг 2–3 раза в день;
у пожилых рациональная стартовая доза 2,5 мг 2–3 раза в день;
неизменность дозы в течение 7 дней до корректировки;
отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря;
побочные эффекты со стороны ЦНС и расстройства когнитивной функции.

в сравнении с оксибутинином обладает незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз;
переносится лучше;
обеспечивает большую комплаентность;
таблетки 2 мг 2 раза в день или пролонгированные капсулы по 4 мг 1 раз в день.

Солифенацин:

наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов;
возможность длительного применения при минимальных побочных эффектах;
5 мг в сутки, дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки;
эффективность 10 мг сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости;
не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию пожилых пациентов.

Троспия хлорид:

парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным, ганглионарным миотропным действием;
индивидуальный подбор дозы от 30 до 90 мг/сут;
концентрация при однократном приёме 20 — 60 мг пропорциональна принятой дозе.

Применение β-адреномиметиков приводит к расслаблению детрузора.

одобрен к применению в странах Европы и Северной Америки;
при гиперактивном мочевом пузыре и ургентном недержании мочи;
эффективен при безуспешном применении холинолитиков или их токсичности.

Лечение взрослых с ургентным недержанием мочи начинают с м-холиноблокаторов короткого или пролонгированного действия:

при исходном нарушении когнитивной функции — троспия хлорид (мало проникает через ГЭБ);
при неэффективности смена м-холиноблокатора или назначение мирабегрона.
при неэффективности м-холиноблокатора короткого действия целесообразен переход на пролонгированный.

Стимуляция сакрального нерва при нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря и неэффективности медикаментозного лечения:

снижает сократительную активность детрузора,
повышает растяжимость детрузора,
уменьшает выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии.

Для достижения клинического эффекта необходимо не менее 3 месяцев электростимуляции.

Нейромодуляция тибиального нерва для лечения нейрогенных нарушений мочеиспускания при неэффективности других видов лечения:

малоинвазивный метод,
посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

Синтетический аналог вазопрессина десмопрессин (антидиуретический гормон):

усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках без повышения АД;
внутрь, интраназально, в инъекциях;
при необходимости уменьшить симптомы недержания мочи на непродолжительное время;
в течение первых 4 ч после приёма уменьшается непроизвольное выделение мочи, далее эффект препарата исчезает;
длительный приём не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи;
регулярный приём вызывает гипонатриемию.

Местная терапия эстрогенами — вагинальный крем или суппозитории с эстриолом у женщин после менопаузы с признаками локальной гипоэстрогенемии:

изолированные урогенитальные расстройства;
абсолютные противопоказания к системной терапии;
при системной терапии неполное купирование симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания;
отказ от системной заместительной гормональной терапии.

Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря:

при персистирующем или рефрактерном императивном недержании;
100 ЕД при малой эффективности медикаментозного лечения идиопатического гиперактивного мочевого пузыря и императивного недержания мочи;
превышение 100 ЕД сопровождается повышением частоты катетеризаций мочевого пузыря;
нет указаний на снижение эффективности при повторных инъекциях;
не рекомендовано применение больших доз при идиопатическом гиперактивном мочевом пузыре;
повышение дозы не повышает качества жизни больных.
больного информируют о возможной самокатетеризации после манипуляции;
у пожилых выше вероятность увеличения объёма остаточной мочи;
периодическая самостоятельная катетеризация мочевого пузыря повышает риск мочевой инфекции.

Больным с гиперактивностью детрузора и недержанием мочи с перспективой цистостомы при безуспешности консервативной терапии и ботулинотерапии, если рассматривалась возможность электростимуляции сакрального нерва, показана аугментационная цистопластика.

Женщины с неосложненным стрессовым недержанием мочи:

не планирует беременность,
без хирургического лечения недержания мочи, нейрогенной дисфункции нижних мочевых путей и симптоматического пролапса органов малого таза.

Женщины с осложненным стрессовым недержанием мочи:

нейрогенное недержание мочи и сопутствующий пролапс гениталий,
больные с рецидивным недержанием мочи.

Параметры эффективности хирургического лечения стрессового недержания мочи:

показатели удержания и количество эпизодов недержания;
общие и специфические осложнения;
общее, специфическое (недержание мочи) и связанное (сексуальная функция и функция кишечника) качество жизни.

В настоящее время широко — операции с применением субуретральных слингов.

В качестве свободной петли чаще используют синтетические материалы из монофиламентного полипропилена.

Удовлетворительная эффективность и безопасность операций с петлями TVT, ТОТ и TVT-O.

При неосложнённом стрессовом недержании основной метод лечения — операции с использованием свободной синтетической субуретральной петли.

Окончательно результаты любого хирургического лечения стрессового недержания оценивают через 3 года после операции.

При невозможности использования синтетической субуретральной петли:

открытая или лапароскопическая кольпосуспензия;
установка аутологичного фасциального слинга.

Установка регулируемых среднеуретральных слингов только в исследовательской программе.

Не рекомендованы инъекции объёмообразующих парауретральных веществ женщинам, желающим добиться стойкого исчезновения симптомов стрессового недержания мочи

Осложнения малоинвазивных операций

Ранние интраоперационные осложнения (до 24 ч):

кровотечение — 0,9–1,9%;
гематома — 1,7–1,9%;
перфорация мочевого пузыря — 4,9–11,0%;
эрозии влагалища — 0,4–0,9%;
затруднённое мочеиспускание — 4,9%;
повреждение запирательного нерва — 0,9%.

Поздние осложнения (через сутки):

вновь (de novo) возникший ургентный синдром — 15%;
постоянное ощущение дискомфорта в надлобковой области — 7,5%;
дискомфорт при половой жизни — 20%.

При продолжающейся более 3 недель задержке мочи после операции применяют рассечение петли.

В краткосрочном периоде у женщин с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи одновременная хирургическая коррекция приводит к лучшим результатам, чем одна операция по поводу пролапса, но выше риск неблагоприятных исходов.

Противоречивы данные о долгосрочном результате.

Рекомендуется одномоментная коррекция больным с доминированием симптомов недержания.

Не рекомендуется коррекция пролапса гениталий и профилактическая анти-инконтинентная операция для предотвращения развития недержания мочи в послеоперационном периоде.

Диспансерное наблюдение участкового уролога или гинеколога.

При императивной и стрессовой формах недержания мочи специальные курсы ЛФК (упражнения Кегеля)

Устранение факторов риска заболевания:

курения,
излишнего веса,
родовой акушерской травмы.

источник