Слинг для мужчин с недержанием мочи

Недержание мочи у мужчин возможное осложнение при хирургическом лечении заболеваний предстательной железы. Возникновение этого патологического состояния влечет за собой серьезные психологические проблемы, а также влияет на социально-экономические показатели эффективности лечения. Согласно литературным данным, частота стрессового недержания мочи (СНМ) после оперативного лечения заболеваний простаты составляет от 5 до 65% [1]. Наиболее частыми операциями, приводящими к СНМ, являются радикальная простатэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы и чрезпузырная позадилонная аденомэктомия [1, 2, 3, 4]. Кроме того, к этому состоянию могут приводить и «неурологические» операции на органах малого таза [5].

Исторически лечение СНМ варьировалось от консервативных методов (включая выполнение специальных упражнений, медикаментозную терапию и инъекции коллагена) до имплантации искусственных сфинктеров [6-10]. Однако, большинство авторов отмечают сравнительно низкую эффективность консервативных способов коррекции СНМ. В то же время, имплантация искусственного сфинктера сложная и дорогостоящая операция, имеющая свои осложнения, самым неприятным из которых является нагноение в области установленной конструкции, приводящее к ее удалению.

Начиная с 70-80-х годов прошлого века, ученые разных стран проводили активный поиск более простого и совершенного метода коррекции СНМ у мужчин [11-18]. Наилучших результатов удалось добиться с разработкой и внедрением в клиническую практику современных слинговых систем [19].

В отличие от слингов, применяемых при СНМ у женщин и имплантируемых для коррекции сопротивления уретры без натяжения, мужские петли должны активно повышать уретральное сопротивление и учитывать индивидуальные анатомические и функциональные анатомические изменения, возникшие у оперированных ранее пациентов. Кроме того, в случае избыточного натяжения и развития последующей обструкции, они должны иметь возможность коррекции своего положения. Одним из видов таких систем, полностью отвечающих указанным требованиям, являются петли ARGUS (Argus®, Promedon SA, Cordoba, Argentina) (рисунок 1).

Одна из первых оценок эффективности использования подобных систем была дана в исследовании, проведенном Urban M. et al. [20]. С 2005 по 2007 гг. имплантация системы ARGUS была проведена 21 мужчине со средней и тяжелой степенью недержания мочи. Средний возраст больных составил 67,5 лет (54-74): 11 пациентов ранее перенесли позадилонную радикальную простатэктомию, 4 – подверглись трансуретральной резекции, 1 больной перенес чрезпузырную аденомэктомию. Кроме того, у 4 пациентов после радикальной простатэктомии проводилась адъювантная лучевая терапия, а у одного больного в анамнезе была имплантация коллагена. Длительность инконтиненции у всех наблюдаемых мужчин составила не менее 2 лет и не поддавалась консервативной терапии.

Рисунок 1. Схема установки системы Argus® (А) и Argus-Т®(Б) (Promedon SA) пациенту со стрессовым недержанием мочи (А, Б)

Полное удержание мочи после слинга отметили 15 (71,5%) пациентов, улучшение наблюдалось у 2 (9,5%), а неэффективность лечения зарегистрирована у 4 (19%) больных. Объем остаточной мочи у всех пациентов составил не более 45 мл, а максимальная скорость потока мочи (Qmax) варьировала от 10 до 32 мл/сек. Протрузия петли в уретру после операции выявлена у 2 (9,5%) человек, получающих лучевую терапию.

Таким образом, улучшение качества жизни было достигнуто у 81% из 21 наблюдаемого. Авторы сделали вывод, что облучение промежности пациента в анамнезе является противопоказанием к слинговой операции.

Практически в то же время появилось сообщение Gallistl H. et al., (Dept. of Urology Clinic Korneuburg), которые с 2005 по 2008 гг. установили описываемую систему 66 больным [21]. Средний возраст пациентов составил 66,8 (51-84) лет. Из них 84,8% предварительно перенесли лучевую терапию, либо инцизию шейки мочевого пузыря, или уже подвергались различным корригирующим операциям (Macroplastique®, Invance®, Pro ACT®, AMS 800®) и, таким образом, относились к группе с относительными противопоказаниями к имплантации петли. Результаты были оценены с помощью прокладочного теста, опросника I-QoL и клинических показателей.

Средний период наблюдения составил 16 месяцев. Тест с прокладками показал снижение объема неудерживаемой мочи с 36 г (4-117) до 0,77 г (0-10). Качество жизни пациентов увеличилось с 28,8 (7,2-52,2) до 60,6 (16,4-78,2) баллов. Коррекция положения петли потребовалась 22 больным (33,3%) и была выполнена в среднем через 60 дней после имплантации (1-240): у 9 пациентов петлю пришлось ослабить, а у 13 подтянуть. Перфорации мочевого пузыря у 4 мужчин не потребовали других мер, кроме установки катетера на срок 5 суток. В итоге 89,4% больных практически полностью удерживали мочу (0-1 прокладка в сутки). У 7 пациентов (10,6%) выявлена эрозия уретры в среднем через 192 суток после установки петли (21430). Этим наблюдаемым слинговую систему пришлось удалить. Авторы считают свои результаты многообещающими, учитывая, что изучению подвергалась группа очень сложных больных, и называют ARGUS «интересной альтернативой» другим методам, имеющим противопоказания для облученных пациентов.

В 2006 г. Romano S.V. et al. [1] представили результаты многоцентрового исследования, в котором изучались эффективность и безопасность бульбоуретрального слинга (Argus®, Promedon SA, Cordoba,

Argentina) при лечении СНМ у мужчин после оперативного лечения заболеваний предстательной железы. Всего в исследование были включены 48 больных из 6 центров: 39 из них перенесли радикальную простатэктомию, а 9 выполнена ТУР по поводу ДГПЖ. Оценка проводилась при помощи опросника ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form, range 0-21), эндоскопии и уродинамических исследований. Средний период наблюдения составил 7,5 (1-17,5) месяцев.

В результате 35 (73%) пациентов избавились от инконтиненции, 5 (10%) достигли улучшения, а у 8 (17%) лечение оказалось неэффективным, включая 4 (8%) кому проводили повторную коррекцию натяжения. Средний балл по ICIQ-SF улучшился с 19,2 (12-21) до 4 (0-21). Во время имплантации произошли 3 (6%) перфорации уретры, которые потребовали повторного проведения проводников. Слинг пришлось удалить у 3 человек (6%) из-за эрозии и у 2 (4%) из-за инфекции. Из 7 (15%) случаев острой задержки мочеиспускания 6 купировались спонтанно, а в одном из них потребовалось ослабление петли. На основании представленных данных авторы сделали вывод, что данный вид слинга является безопасным и эффективным и имеет низкую частоту осложнений, в связи с чем является весомой альтернативой имплантации искусственного сфинктера.

До включения в исследование у 36 пациентов были попытки коррекции недержания мочи при помощи инъекций коллагена, имплантации системы Pro ACT или артифициального сфинктера. Среднее время операции по установке слинга составило 55 минут. Наблюдение за больными продолжалось 17 месяцев после имплантации. У 31 человека потребовалась коррекция петли: 14 нуждались в ослаблении натяжения, а 17 выполнено подтягивание. У 80 больных (70%) наблюдалась полная континенция (0 прокладок), 23 пациента испытывали улучшение, однако пользовались прокладками. У 12 человек пришлось удалить слинговую систему из-за развившихся эрозий уретры, инфекционных осложнений или разрыва петли. В целом, ранние результаты этого исследования продемонстрировали хорошую эффективность и безопасность применения слинговых операций у мужчин с недержанием мочи после операций на предстательной железе.

НИИ урологии располагает собственным, сравнительно небольшим опытом применения слинговых систем Argus у мужчин со стрессовым недержанием мочи, который в настоящее время обобщается. Наши первые впечатления о методе, а также данные изученной литературы, позволяют сделать следующие выводы.

1. Использование слинговой системы Argus является безопасным и эффективным для коррекции стрессового недержания мочи у мужчин после перенесенных операций на предстательной железе.
2. Слинговые методы уретропластики имеют относительно низкую частоту осложнений.
3. Слинговая пластика может быть применена у больных, получавших дистанционную лучевую терапию, как альтернатива другим более сложным методам коррекции недержания мочи.
4. Неоценимым преимуществом указанной системы является возможность изменения степени натяжения петли в раннем или позднем послеоперационном периодах.
5. Данный вид оперативного пособия может выполняться после неудачного применения других методов устранения инконтиненции, включая имплантацию искуссвенного сфинктера.

Рисунок 2. Уретральная подушечка петли Argus

Ключевые слова: простатэктомия, инконтиненция, стрессовое недержание мочи, слинговые операции, уродинамика, качество жизни.
Keywords : prostatectomy, urinary incontinence, male sling, urodynamics, quality of life.

источник

Регулируемый бульбоуретральный мужской слинг: опыт после 101 операции по поводу лечения от умеренного до тяжелого мужского стрессового недержания мочи

Тип исследования – Терапия (исследование серии случаев).
Уровень доказательности: 4 .

• Представить отчет по нашему опыту использования регулируемого бульбоуретрального слинга с апреля 2005 в лечении стрессового недержания мочи у мужчин (СНМ) после операции на простате.
• Оценить безопасность, эффективность регулируемого бульбоуретрального слинга Argus® (Promedon SA; Кордоба, Аргентина) и связанное со здоровьем качество жизни пациентов, которым был установлен Argus.

С апреля 2005 по апрель 2009 101 мужчинам со СНМ от умеренного до тяжелого, возникшим в результате операции на простате, был имплантирован слинг Argus.

Рентгеноконтрастная система Argus включает толстую подушечку из кремнийорганического пенопласта для мягкой поддержки бульбозной уретры. Подушечка прикреплена к силиконовым столбцам, которые после их проведения при помощи игл из промежности к абдоминальной стенке, регулируются при помощи силиконовых колец-прокладок для поддержания желаемой позиции.

В период между операцией на простате и установкой слинга Argus, большинство пациентов (74.3%) были подвергнуты различным процедурам лечения СНМ или патологий шейки мочевого пузыря: 22 прошли вторичную лучевую терапию после операции (19 после позадилонной радикальной простатэктомии [РП], один после перинеальной РП и двое после трансуретральной резекции простаты).

Все пациенты до и после установки слинга проходили обследование при помощи 20-минутного теста с прокладками, оценивались по шкале качества жизни при недержании мочи (I-QoL), проходили исследование цистоскопии и урофлоуметрии.

Исследование проводилось в форме ретроспективного лонгитудинального исследования.

• Средний (диапазон) период наблюдения составил 2.1 (0.1–4.5) года. Средняя (диапазон) продолжительность слинговой операции была 49 (28–105) мин.
• Регулировка потребовалась в 39 случаях (38.6%), либо ослабление (10/101; 9.9%), либо подтяжка (29/101; 28.7%) в среднем через 104.3 (14–910) дней после первоначальной имплантации.
• Удаление слинга потребовалось 16 пациентам из 101 (15.8%) в среднем через 371.1 (20–1260) дня после имплантации в связи с эрозией уретры или инфекцией. Однако шестеро из 16 пациентов были среди первых 22 пациентов и возможно представляют «кривую обучения». В целом 13 из этих пациентов после успешно вылечили (семерых при помощи искусственного сфинктера мочевого пузыря, пятерых повторной имплантацией слинга). Четверо пациентов были потеряны для наблюдения.
• После медианного (среднего) периода наблюдения в 2.2 (2.1) года, 80/101 (79.2%) пациентов были оценены как «сухие», показатель по тесту с прокладками был равен 0–1 г (70 пациентов, 0 г; 10 пациентов, 1 г). Баллы по шкале I-QoL улучшились со среднего значения в 28.8 (14.5–61.8) до 63.2 (16.4–115) после установки слинга.
• И результаты 20-минутного теста с прокладками, и ответы по шкале I-QoL значительно улучшились по сравнению с базовым значением (P 2 прокладок в день) был имплантирован слинг Argus® (Promedon SA; Кордоба, Аргентина) (Рис. 1) в нашем отделении; однако, ни одному из пациентов с низкой степенью тяжести СНМ в нашей клинике слинг Аргус установлен не был. Из этих 101 пациента, у 87 (86.1%) недержание возникло после РП (ретролобковая РП, перинеальная РП, эндоскопическая РП), у 13 (12.9%) — после операции по лечению доброкачественной гиперплазии простаты (у 10 пациентов — после ТУРП, у трех – после открытой операции на простате) и у одного (1%) недержание возникло после прохождения курса лучевой терапии первой линии при лечении рака простаты. В целом 22 пациента (21.8%) до имплантации слинга Argus прошли лучевую терапию тазового дна после операций РП или ТУРП, один из них, как отмечено выше, после лучевой терапии первой линии. В целом 30 пациентам (29.7%) потребовалось рассечение шейки мочевого пузыря или внутренняя уретротомия после первоначальной РП в связи с контрактурой шейки пузыря или стриктурой уретры. В общем, с момента РП и до установки слинга Argus большинство пациентов (74.3%) подверглись различным процедурам в связи СНМ или патологиями шейки мочевого пузыря (Таблица 1). Все пациенты прошли обследование до и после имплантации слинга при помощи 20-минутного теста с прокладками и оценивались по шкалированному опроснику качества жизни при недержании мочи (I-QoL) [11], а также прошли исследование цистоскопии и урофлоуметрии.

Таблица 1
Причины СНМ и характеристики предыдущих операций 101 пациентов, которым был имплантирован слинг

Впервые техника операции была описана Romano et al. [12] в 2006 г. Под спинальной или общей анестезией трансуретрально вводится катетер Фолея размером 12 F, пациент находится в положении для стандартной ТУРП. Делается 7-см разрез кожи по срединной линии промежности для того, чтобы раскрыть и подготовить заднюю часть уретры. Четко определяют ножки кавернозного тела, одновременно обращая внимание на то, чтобы центральная жила и луковично-губчатая мышца промежности не были затронуты (Рис. 2). В надлобковой области делается поперечный разрез, чтобы раскрыть ректоабдоминальную фасцию. Проводную иглу направляют между уретрой и кавернозным телом. В тазовом дне делается разрез, иглу проталкивают ведущей рукой, второй рукой контролируя глубину входа. Иглу направляют примерно на 2–3 см в сторону и затем вверх, проводят к надлобковому разрезу, обращая внимание на то, чтобы она была в тесном контакте с задней поверхностью лобковой кости.

Та же процедура выполняется с левой стороны. Ручки игл двигаются снизу вверх (Рис. 3). Затем столбцы закрепляют к концам игл и продвигают к надлобковому разрезу (Рис. 4), и слинг проводится и устанавливается так, чтобы точно соответствовать задней части уретры (Рис. 5). Наличие чистой мочи и исследование цистоскопии подтверждают, что уретра и мочевой пузырь не были повреждены. Затем размещают кольца-прокладки, располагая их над ректоабдоминальной фасцией (Рис. 6). Для установки ретроградного давления точки утечки (РДТУ) [13] используется цистоскопическая канюля. Слинг Argus постепенно регулируется путем натяжения силиконовых столбцов через кольца до достижения РДТУ в диапазоне 20–48 cmH2O (Рис. 7), затем перинеальный разрез ушивается.

Перед тем как произвести ушивание надлобкового разреза, концы ручек перекрещивают друг с другом и фиксируют нерассасывающейся нитью, чтобы облегчить послеоперационную регулировку, если она понадобится. Катетер Фолея обычно размещается на 2 дня.

Слинг был размещен при среднем (диапазон) РДТУ, равном 37 (20–48) cmH2O. Средняя (диапазон) продолжительность операции составила 49.4 (28–105) мин.

Полученные данные представляют результаты, показанные в ходе последнего проверочного визита каждого пациента. Медианный (средний; диапазон) период проверки составил 2.2 (2.1; 0.1–4.5) лет. СНМ снизилось после имплантации слинга, показав при 20-минутном тесте с прокладками снижение потери мочи со среднего (диапазон) значения в 30.9 (1–117) гр. до 2.2 (0–90) гр. после установки слинга (P Учетная группа пациентов

Так как настоящая когорта включала большое число ранее оперированных и/или подвергавшихся лучевой терапии пациентов, которым были имплантированы другие системы для лечения СНМ до установки слинга Argus, мы исследовали подгруппу «учетных пациентов» (32 пациента), которые отбирались по следующим критериям:

1. >1 года наблюдений
2. не подвергались внешней лучевой терапии (ВЛТ)
3. отсутствие ранее операций по лечению СНМ за исключением внутренней уретротомии
4. СНМ только в результате РП (25) или ТУРП (семь).

Медианный (средний) период последующего наблюдения в данной подгруппе составил 2.3 (2.3) года. По 20-минутному тесту с прокладками показатель снизился со среднего значения (диапазон) в 31.5 (5–117) гр. до 0.9 (0–10) гр. после установки слинга. В целом 87.5% пациентов подгруппы были оценены как «сухие» во время последней проверки. В данной группе возникло только две эрозии уретры и три инфекции. При этом в четырех случаях (12.5%) потребовалось удаление слинга. Балл по опроснику I-QoL в данной подгруппе вырос до среднего значения в 58.3 баллов со среднего показателя в 29.7 баллов до операции. Разделение больных на пациентов после ТУРП и пациентов после РП показало статистически достоверную разницу по показателям 20-минутного теста с прокладками, проценту эрозий, инфекции и по опроснику I-QoL.

У пациентов этой подгруппы недержание возникло в результате РП (20 пациентов) или ТУРП (двое), и только двум пациентам до установки слинга Argus имплантировалась другая система (одному — ProACT и одному — InVance®; American Medical Systems, США). Медианный (средний) период наблюдения в данной группе составил 1.5 (1.8) лет. Из этих 22 пациентов, которые прошли курс лучевой терапии перед имплантацией слинга, было отмечено только две эрозии и одна инфекция. В двух случаях потребовалось удаление слинга, слинг был удален через 22 и 430 дней после имплантации.

Оставшиеся 20 пациентов были оценены как «сухие» при последней проверке.

Сравнение пациентов всей когорты с более коротким периодом наблюдения в 1–2 года (23 пациента; медианный период наблюдения равен 1.6 годам, средний — 1.5) и пациентов с периодом наблюдения в 2–3 года (21 пациент, медианный и средний период наблюдения — 2.5 года) показало одинаковые результаты по 20-минутному тесту с прокладками, проценту эрозий и по опроснику I-QoL, как показано на Рис. 8.

Так как изначально мы стремились достичь натяжения слинга до давления 45 cmH2O, а позже приняли РДТУ средним значением 37 cmH2O, мы разбили нашу общую когорту на две группы по РДТУ: одна группа с интраоперативным РДТУ >40 cmH2O и другая с РДТУ 40 cmH2O) ведет к чуть лучшим результатам по послеоперационному тесту с прокладками со средним показателем 0.6 гр. по сравнению со средним показателем 3.4 гр. в группе с РДТУ Удаление слинга

В 16 случаях, когда потребовалось удаление слинга в связи эрозией уретры (13), инфекцией (три) или их одновременным возникновением (два), эти осложнения лечились при помощи имплантации искусственного сфинктера (шесть AMS 800, один Flow Secure®, Sterilin Ltd, Aberbargoed, Bargoed, UK) в семи случаях или повторной имплантацией слинга Argus позже после полного заживания эрозии в пяти случаях. Так как силиконовый слинг Argus может быть полностью удален для возможности заживления уретры, повторные операции не были чрезмерно сложными. Четыре пациента из 16 были потеряны для наблюдения. Фактически все пациенты, которым слинг был удален, в конце концов были успешно вылечены, за исключением потерянных для наблюдения.

В противоположность женским слингам, которые устанавливаются в качестве поддержки без натяжения под среднюю часть уретры, слинги для мужчин должны создавать небольшое постоянное сопротивление уретры для достижения удержания мочи. Во избежание чрезмерной коррекции и обструкции и для предоставления слингу возможности приспособиться к развивающимся функциональным или анатомическим изменениям пациента, более предпочтительными являются регулируемые системы. В течение длительного времени искусственный сфинктер мочевого пузыря считался «золотым стандартом» лечения СНМ у мужчин.

При применении искусственного сфинктера отмечали высокую степень удержания мочи и удовлетворенность пациентов; однако, требуется до 30% корректирующих операций, которые рассматриваются как «операции по регулировке» [14–16]. Компрессия бульбозной уретры в целях обеспечения удержания мочи была впервые предложена Marshall и соавт. [14] в 1946; они предположили, что при компрессии и поднятии области промежности, можно обеспечить поддержку сфинктера, таким образом, улучшив его функционирование. Ранее очень мало статей было посвящено применению операций с бульбоуретральным слингом, при которых слинг перемещается к брюшной полости при помощи игл [15–18], пока Schaeffer и соавт. [19] в 1998 г. не опубликовали исследование серии операций 64 пациентов. Авторы отметили выздоровление/улучшение в 64% случаев (0–2 прокладки в день) после медианного периода наблюдения в 18.1 месяцев и успешность в 75% после того, как были выполнены операции по регулировке в 27% случаев. Однако долгосрочные результаты были менее удовлетворительными: 24 пациента (42%) вылечены, 17 (30%) используют 1–2 прокладки в день и 16 пациентам (28%) требуется ≥2 прокладок в день после среднего периода наблюдения в 48 месяцев.

После отчета Schaeffer и соавт. [19] другие центры посчитали операции с бульбоуретральным слингом реальным альтернативным методом лечения СНМ после РП. Кроме того, слинг гораздо менее дорогой, чем искусственный сфинктер. Как следствие, на рынке появились разнообразные слинги для лечения СНМ после простатэктомии, которые изготавливались из различных синтетических и аутологических материалов [20]. Позже Madjar и соавт. [24] в 2001 г., а в последующем Comiter [25], была применена новая методика, основанная на концепции, первоначально предложенной Kaufman и соавт. (1970) [21–23], когда компрессия бульбозной уретры происходит в области промежности без перемещения в брюшную полость. Данная методика использовала костные фиксаторы для фиксации полипропиленовой сетки для компрессии уретры и показала очень обнадеживающие результаты в краткосрочной перспективе с 90% выздоровлением /улучшением после среднего периода наблюдения в 12 месяцев.

Впоследствии Castle и соавт. [8] опубликовали свой среднесрочный опыт по 38 пациентам, которых лечили при помощи закрепляемого к костям слинга Invance, со средним периодом наблюдения в 18 месяцев и уровнем успеха (который определялся как не более 1 прокладки в день) только 39.5%. Успешность Invance по-видимому зависит от степени недержания до операции, а также от продолжительности периода наблюдения. Rehder и Gozzi [9,10] представили трансобтураторный слинг Advance в 2007 г. как новую не создающую обструкцию ленту для лечения СНМ после радикальной простатэктомии.

Первая серия исследований включала 20 пациентов, и отмечалось, что 40% пациентов были вылечены и у 30% отмечено улучшение.

Однако их период наблюдения составил только 6 недель. Недавно Gozzi и соавт. [26] опубликовали дальнейший отчет по слингу Advance в серии исследований 67 пациентов с периодом наблюдения в 3 месяца. Процент вылеченных составил 52% с последующим улучшением у 38%. Процент повторных операций в этом исследовании составил 11%.

Настоящие результаты по 101 пациенту после медианного периода наблюдения в 2.2 года многообещающие, несмотря на сложность случаев, когда для 33.7% пациентов предыдущая имплантация других систем для лечения СНМ оказалась неуспешной, и когда значительное число пациентов подверглось дополнительным процедурам, т.е. лучевой терапии (21.8%), повторным рассечениям шейки мочевого пузыря или внутренней уретротомии (29.7%), что только больше осложняет работу по достижению удовлетворительного результата после любого лечения СНМ (Таблица 1). Несмотря на сложности, слинг Argus позволил достичь высокого процента удержания мочи (79.2% пациентов «сухие», показатель по тесту с прокладками 0–1 гр.) с относительно низкой степенью осложнений (15.8% удалений системы). Как показано при сравнении различных периодов наблюдения, результат слинга Argus выглядит долгосрочным. Тем не менее, для пациентов, которые ранее не подвергались с неудачным результатом другим оперативным методам лечения СНМ, результаты могут быть лучше. Фактически наша кривая обучения представлена первыми 22 операциями, где накопленный опыт установил подходящую начальную степень натяжения на основе соответствующего интраоперативного регулирования РДТУ во время начальной имплантации.

Изначально мы стремились достичь натяжения слинга до 45 cmH2O. Однако ранее возникновение эрозий в первые 22 случая показало, что давление было слишком высоким. В настоящее время интраоперационно предпочитается РДТУ в среднем равное 37 cmH2O, что, как правило, на 10–15 cmH2O выше эталонного РДТУ, измеряемого изначально, до установки слинга.

Мы выяснили, что такое РДТУ предотвращает эрозию и облегчает процедуру регулировки. Эти цифры объясняются тем фактом, что большинство пациентов способны прерывать струю мочи при помощи соматического поперечнополосатого сфинктера, но при этом у них клиническое недержание мочи в связи с недостаточным давлением в покое, которое возникает в результате нарушения иннервации и функции гладких мышц, а также медленно сокращающейся части поперечнополосатого сфинктера. Такое небольшое увеличения сопротивления уретры (10–15 cmH2O) ведет к полному удержанию для большинства пациентов. Как выше показано, более высокое интраоперативное РДТУ ведет к чуть лучшим результатам в послеоперационном тесте с прокладками; однако, процент эрозий был выше в этой подгруппе. Относительно высокая частота повторных вмешательств в этой группе пациентов, возможно, в первую очередь определялась нашей «кривой обучения»; однако общая когорта не включала пациентов с легкой степенью СНМ, и 74.3% пациентов ранее подвергались операции до имплантации слинга Argus. Из 16 пациентов с эрозией уретры или инфекцией 12 лечили, как указано выше, при помощи искусственного сфинктера или повторной имплантацией слинга. Фактически эти операции не были сложными, так как подушечка из кремнийорганического пенопласта на слинге Argus может, даже после длительного времени, быть легко удалена, оставляя нормальную ткань.

В заключение, мужской слинг Argus, используемый для лечения СНМ после простатэктомии, является простой, понятной методикой. Он может применяться даже при лечении пациентов, подвергавшихся лучевой терапии и пациентов с тяжелым недержанием мочи. При необходимости мужской слинг Argus может быть отрегулирован под местной или общей анестезией в любой момент после имплантации. Мы считаем, что мужская слинговая система Argus является прекрасным альтернативным методом лечения первой и второй линии пациентов, которые ранее подвергались с неудовлетворительным результатом другим операциям по лечению от умеренного до тяжелого СНМ, возникшего в результате простатэктомии, и подходит пациентам, подвергавшимся лучевой терапии.

1. Fowler FJ Jr, Barry MJ, Lu-Yao G, Roman A, Wasson J, Wennberg JE.
   Patient-reported complications and follow-up treatment after radical prostatectomy. The National Medicare Experience: 1988–90 (Updated June 1993). Urology 1993; 42 : 622–9
2. Steiner MS, Morton RA, Walsh PC.
   Impact of anatomical radical
   prostatectomy on urinary incontinence. J Urol 1991; 145 : 512–5
3. Kao TC, Crues DF, Garner D et al .
   Multicentre patient self-reporting questionnaire on impotence, incontinence and stricture after radical prostatectomy. J Urol 2000; 163 : 858–64
4. Tse V, Stone AR.
   Incontinence after prostatectomy: the artificial sphincter. BJU Int 2003; 92 : 886–9
5. Schaeffer AJ.
   Editorial: prostatectomy
   incontinence. J Urol 2002; 167 : 602
6. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey TA.
   The male bulbourethral sling
   procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159 : 1510–5
7. Hübner WA , Schlarp OM.
   Treatment of incontinence after prostatectomy using a new minimally invasive device: adjustable continence therapy.
   BJU Int 2005; 96 : 587–94
8. Castle EP, Andrews PE, Itano N, Novicki DE, Swanson SK, Ferrigni RG.
   The male sling for post-prostatectomy incontinence: mean followup of 18 months.
   J Urol 2005; 173 : 1657–60
9. Rehder P, Gozzi C.
   Transobturator sling suspension for male urinary incontinence including post radical prostatectomy. Eur Urol
   2007; 52 : 860–6
10. Rehder P, Gozzi C.
    Re: surgical technique using AdVance sling placement in the treatment of post-prostatectomy urinary incontinence. Int Braz J Urol 2007; 33 : 560–1
11. Patrick DL, Martin ML, Bushnell DM, Yalcin I, Wagner TH, Buesching DP.
    Quality of life of women with urinary incontinence: further development of the incontinence quality of life instrument (IQOL). Urology 1999; 53 : 71–6
12. Romano SV, Metrebian SE, Vaz F et al .
    An adjustable male sling for treating urinary incontinence after prostatectomy: a phase III multicentre trial. BJU Int 2006; 97 : 533–9
13. Comiter CV, Sullivan MP, Yalla SV.
    Correlation among maximal urethral closure pressure, retrograde leak point pressure, and abdominal leak point
    pressure in men with postprostatectomy
    stress incontinence. Urology
    2003; 62 : 75–8
14. Marshall V, Pollack R, Miller CH.
    Observation on urinary dysfunction after excision of the rectum. J Urol 1946; 55 : 409–16
15. Raz S, McGuire EJ, Ehrlich RM et al .
    Fascial sling to correct male neurogenic sphincter incompetence: the McGuire/Raz approach. J Urol 1988; 139 : 528–31
16. Mizuo T, Tanizawa A, Yamada T, Ando M, Oshima H.
    Sling operation for male
    stress incontinence by utilizing modified Stamey technique.
17. Urology 1992; 39 : 211–4 Stamey T.
    Perineal compression of
    the corpus spongiosum of the bulbar urethra. An operation for post radical prostatectomy incontinence. J Urol 1994; 151 : A90
18. Shoukry MS, el-Salmy S. Urethral needle suspension for male urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol 1997; 31 : 267–70 19. Schaeffer AJ, Clemens CJ, Ferrari M, Stamey TA. The male bulbourethral sling procedure for post-radical prostatectomy incontinence. J Urol 1998; 159 : 1510–5
19. Abrams P, Cardozo L, Khoury S, Wein A Incontinence: management. In 3rd International Consultation on
    Incontinence 2004; 2 : 1252
20. Kaufman JJ.
    A new operation for male
    incontinence. Surg Gynecol Obstet 1970; 131 : 295–9
21. Kaufman JJ.
    Surgical treatment of postprostatectomy incontinence: use of the
    penile crura to compress the bulbous urethra. J Urol 1972; 107 : 293–7
22. Kaufman JJ.
    Treatment of postprostatectomy incontinence: using silicone gel prosthesis. Br J Urol 1973; 45 : 646–53
23. Madjar S, Jacoby K, Giberti C et al .
    Bone anchored sling for the treatment of postprostatectomy incontinence. J Urol 2001; 165 : 72–6
24. Comiter CV.
    The male sling for stress
    urinary incontinence: a prospective study. J Urol 2002; 167 : 597–601
25. Gozzi C, Becker AJ, Bauer R, Bastian PJ.
    Early results of transobturator sling suspension for male urinary incontinence
    following radical prostatectomy. Eur Urol 2008; 54 : 960–1

Correspondence: Primarius University Doz. Dr Wilhelm A. Hübner, Department of Urology and Andrology, Clinic Korneuburg,
Austria.
e-mail: w.huebner@yahoo.com

Abbreviations: SUI , stress urinary

incontinence; RP , radical prostatectomy; AUS , artificial urinary sphincter; RLPP , retrograde leak-point pressure; EBRT , external beam radiotherapy.

источник

Мужской слинг «ЭдвансХР» – Это система для имплантации минимально-инвазивного ретро-уретрального слинга для лечения недержания мочи при напряжении у мужчин.

Мужской слинг «ЭдвансХР» — новое поколение технологий для лечения недержания мочи у мужчин от American Medical Systems.

Уникальый механизм действия системы позволяет восстановить или значительно улучшить естественную функцию мочевого сфиктера мужчины, т.е. восстановить удержание мочи.

Этот совершенно новый, эффективный и безопасный метод лечения применяется для пациентов, страдающих неержанием мочи при напряжении, из-за перенесенных операций радикальной простатэктомии или трансуретральной резекции простаты. Мужской Слинг Адванс является идеальным решением для пациентов, ищущих миниинвазивный метод лечения и не являющихся кандидатами на имплантацию искусственного мочевого сфинктера.

С помощью сетки уникальной формы, имплантируемой трансобтураторным доступом, формируется (восстанавливается) нормальное взаимодействие сфинкера с уретрой, в результате чего возникает естественое кольцевое сокращение сфинктера вокруг уретры и удержание мочи восстанавливается.

Слинг AdVance сочетает в себе полипропиленовую сетку AMS и специальные инструменты предназначенные для репозиции мужской уретры.

Уникальные лепестки по центру слинга позволяют ему поддерживать и репозиционировать уретру без излишней деформации губчатого тела

Края сетки усилены, для увеличения прочности на разрыв и фиксации ткани, и позволяют сетке оставаться зафиксированной в ткани и обеспечения правильного положения уретры.

Подходящими кандидатами на операцию Эдванс являются мужчины с:

— недержанием мочи при напряжении легкой и средней степени выраженности

— сохраненной остаточной функцией мочевого сфинктера.

Слинг действует по принципу гамака, перемещая и поддерживая мочеиспускательный канал и тем самым обеспечивая контроль функции мочевого пузыря.

Краткий обзор

— Задумана и разработана для лечения стрессового недержания мочи любой степени

— Проведение нескольких исследований показало, что доля успешных результатов была выше у пациентов с легкой или умеренной степенью СНМ

— Слинг представляет собой петлю из синтетического материала, полностью помещаемую внутрь организма, что делает ее полностью незаметной для окружающих.

— Большинство пациентов полностью избавились от недержания после процедуры.

— Согласно показаниям лечащих врачей, вернулись к обычной повседневной жизни через 1-2 недели.

Преимущества слинговой системы для мужчин:

— минимальный уровень вмешательства

— пациенту не нужно прилагать усилия для управления устройством – оно работает автоматически

— мужская слингогвая система AdVance можэет помочь вам повысить качество жизни

Мужская слинговая система AdVance в цифрах

Доля успешных результатов исходя из 6 клинических исследований, проведенных при участии более 500 пациентов, составила от 54,6 до 90,6%.

В исследовании с участием 42 пациентов 94,4% опрошенных порекомендовали бы процедуру друг

источник

Хирургическое лечение мужчин с стрессом мочевого недержания.

Если вы страдаете стрессовым недержанием мочи (SUI), ваш врач может порекомендовать хирургическое лечение для улучшения или лечения вашего состояния.

Общие хирургические варианты для SUI:

• Стропы
• Искусственные устройства сжатия (вставка шаров)
• Искусственный мочевой сфинктер (AUS)
• Наполнители Цель всех процедур — сделать вас континент. Как это делается, меняется.

Вместе с врачом вы можете решить, какой из подходов вам подходит, исходя из:

• вашего возраста;
• тяжести вашего недержания мочи;
• насколько назойливыми являются ваши симптомы;
• вашего общего состояния здоровья.

Слинг(стропа)-имплантация.

Слинги обеспечивают поддержку мышц тазового дна и помогают уретре лучше противостоять давлению полного мочевого пузыря. Имплантация слинга направлена на излечение SUI путем сжатия уретры или репозиции уретры по отношению к шейке мочевого пузыря. Цель обоих методов — предотвратить утечку мочи.

Существуют различные типы слингов, такие как двуручные, четырехручные и регулируемые. Слинги могут быть синтетическими или изготовлены из ткани человека или животных. Вы можете обсудить с вашим врачом, какой вариант лучше для вас.

Какой тип слингов рекомендуется для вас, зависит от вашей конкретной ситуации и потребностей. Это также зависит от наличия различных типов слингов в вашей больнице и опыта хирурга с ними.

Как имплантируются слинги?

Для процедуры вы обычно используют спинномозговую анестезию, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована общая анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью пуст во время операции.

Затем врач делает надрез в промежности, чтобы вставить пращу. В двуручных слингах концы их устанавливаются на обе стороны уретры, образуя стропу как гамак. Затем концы слинга

прикрепляются к ткани либо чуть выше лонной кости, либо вокруг паха (рис.1). В четырехручных слингах два конца стропы прикреплены к паху, а два других прикреплены к ткани вокруг лонной кости (рис.2).

Для регулируемых слингов врач сделает дополнительные надрезы в нижней части живота, чтобы вставить в тело регулировочное устройство (рис.3). Существует несколько регулируемых систем. Каждый тип строп имеет специфические характеристики, результаты и возможные осложнения. Попросите своего врача рассказать о его или ее опыте с предложенным вам слингом

В каком случае использовать слинг-имплантацию?

Стропы могут быть рассмотрены в случае легкого или умеренного недержания мочи после простатэктомии. Они также рекомендуются, когда другие хирургические методы лечения невозможны, или если вы не хотите проходить серьезную операцию.

Слинг может быть хорошим вариантом после неудачи других процедур. Обсудите с вашим врачом, что является лучшим вариантом для вас.

Как подготовиться к процедуре?

Перед операцией врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики до, во время и после операции.

Ваш врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужна общая анестезия, вы не должны есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо предписанные лекарства, обсудите их с вашим врачом. Вам может потребоваться прекратить прием препарата за несколько дней до операции. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете начать принимать его снова.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер в течение 24 часов после операции и контролирует ваше выздоровление. Обычно вы можете покинуть больницу через несколько дней после процедуры. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания в мочевом пузыре, вам может потребоваться больше времени. Рекомендуемая продолжительность пребывания в больнице варьируется в разных странах.

После любой операции вашему организму требуется время для полного выздоровления. Рана может занять до 6 недель, чтобы полностью излечить. В это время вы можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. Ваш врач может назначить лечение для устранения этих симптомов. Ваша рана будет проверена также. Обычно используются стежки, которые растворяются и исчезают.

В течение 4-6 недель ваш врач может рекомендовать:

• Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограммов.
• Не делайте тяжелых упражнений.
• Принимайте душ вместо ванн.
• Избегайте приема термальных ванн или посещение саун
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор
• Избегайте проникновения через влагалище

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в больницу, если:

• Почувствуете лихорадку
• Не можете самостоятельно мочиться
• Обратите внимание, что рана начинает кровоточить или пропускать прозрачную жидкость, или начала болеть.

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Долгосрочное решение
• Быстрое выздоровление
• Не оказывает негативного влияния на возможное будущее хирургическое лечение

• Риск повреждения уретры во время операции
• Очень низкий риск повреждения кишечника или крови Сосуды в области таза
• Риск временного задерживания мочи после операции
• Опасность срочного недержания мочи
• Опасность синяки или кровотечения в брюшной полости
• Риск инфекции мочевыводящих путей
• Риск эрозии или инфицирования стропы
• Риск рецидива недержания мочи
• Опасность повторного хирургического вмешательства в случае, если стропы не эффективны

Устройства искусственного сжатия (вставки шаров)

Искусственные компрессионные устройства, также известные как воздушные шары, являются обычным методом лечения SUI от легкой до средней степени тяжести. Они сжимают уретру чуть ниже шейки мочевого пузыря, чтобы лучше противостоять давлению полного мочевого пузыря. Целью воздушных шаров является уменьшение утечки мочи во время таких действий, как чихание, кашель, бег или подъем.

Устройство искусственного сжатия состоит из баллона, который может содержать жидкость, небольшой титановый порт и трубку, соединяющую порт с баллоном (фиг.4). Порт позволяет

врачу регулировать количество жидкости в баллоне. Две воздушные шарики вставляются по обе стороны уретры во время минимально-инвазивной процедуры.

Когда мне следует вставлять баллон?

Воздушные шары можно рассматривать в случае слабого или умеренного недержания мочи. Они также рекомендуются, когда другие хирургические процедуры невозможны, или если вы не хотите проходить серьезную операцию

Как вставляются шары?

Для процедуры вы обычно пользуетесь общей анестезией, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована спинальная анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью опустел во время операции.

Затем врач делает разрез на промежности. Используя рентген для руководства, врач помещает первый баллон на одну сторону уретры, под предстательной железой. Если у вас была радикальная простатэктомия, врач размещает баллон прямо под шейкой мочевого пузыря. Затем это повторяется со вторым воздушным шаром на другой стороне уретры.

Наконец, доктор помещает титановые порты в мошонку и соединяет их с воздушными шарами. Это делается для того, чтобы объем шаров можно было легко регулировать после операции

Как подготовиться к процедуре?

Перед операцией врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики до, во время и после операции.

Ваш врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужна общая анестезия, вы не должны есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо предписанные лекарства, обсудите их с вашим врачом. Вам может потребоваться прекратить прием препарата за несколько дней до операции. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете начать принимать его снова.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер в течение 24 часов после операции и контролирует ваше выздоровление. Обычно вы можете покинуть больницу на следующий день после процедуры. Если у вас есть проблемы с мочеиспусканием или имеется много остаточной мочи после мочеиспускания в мочевом пузыре, вам может потребоваться больше времени. Рекомендуемая продолжительность пребывания в больнице варьируется в разных странах.

После любой операции вашему организму требуется время для полного выздоровления. Рана может занять до месяца, чтобы полностью излечить. В это время вы можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. У вас также может быть выделения из влагалища. Ваш врач может назначить лечение для устранения этих симптомов.

Рекомендации в течение 4-6 недель после операции:

• Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограммов.
• Не делайте тяжелых упражнений.
• Принимайте душ вместо ванн.
• Избегайте термальных ванн и саун
• Адаптируйте свою диету для предотвращения запоров
• Избегайте вагинального проникновения

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в больницу, если:

• появится лихорадка;
• не можете мочиться;
• тяжелая кровопотеря или боль;
• обратите внимание на то, что рана начинает кровоточить или пропускать прозрачную жидкость или она болит.

Преимущества

• Возможность улучшения стрессового недержания мочи
• Объем шаров можно отрегулировать

• Риск повреждения мочеиспускательного канала или мочевого пузыря во время операции
• Очень низкий риск повреждения кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Риск Временное задержание мочи
• Риск срочного недержания мочи
• Опасность синяки или кровотечения в брюшной полости
• Риск инфекции мочевыводящих путей
• Риск эрозии устройства, приводящего к инфицированию мочевого пузыря, прямой кишки или уретры
• Риск рецидива недержания мочи
• Опасность повторной операции в случае, если устройство не действует

Искусственная имплантация сфинктера мочевого пузыря(AUS).

Искусственная имплантация сфинктера мочевого пузыря, или AUS, является общим методом лечения недержания мочи со средней или высокой степенью стресса. С помощью ручного насоса, AUS позволяет вам контролировать свой мочевой пузырь, сжимая и выпуская манжету вокруг уретры. Целью AUS является уменьшение утечки мочи во время таких действий, как чихание, кашель, бег или подъем.

Когда лучшевоспользоваться AUS?

AUS обычно рекомендуется при тяжелом недержании мочи, или если имплантация слинга не излечивает или не улучшает ваше состояние. AUS имеет долговременный эффект и улучшает качество вашей жизни.

Вы должны иметь возможность вручную управлять насосом. Прежде чем назначить операцию, врач или медсестра будут сидеть с вами, чтобы обсудить, как работает устройство, и убедиться, что вам удобно пользоваться им.

Врач проведет некоторые анализы, чтобы убедиться, что нет противопоказаний для получения AUS. В рамках этой оценки вам понадобится цистоскопия и прокладка. Вы можете подробнее узнать об этом в листовке «Оценка и диагностика недержания мочи.

Как имплантируется AUS?

Для процедуры исользуют спинномозговую анестезию, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована общая анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью опустошен во время процедуры.

Врач делает надрез в промежности, чтобы надеть манжету вокруг уретры. Затем врач вводит резервуар через второй разрез в нижней части живота. Наконец, насос расположен в мошонке и соединен с другими двумя элементами устройства (рис.5). Манжет остается открытым до тех пор, пока врач не активирует его несколько недель спустя.

Как подготовиться к процедуре?

Перед операцией врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики до, во время и после операции.

Ваш врач будет подробно информировать вас о том, как подготовиться к процедуре. Если вам нужна общая анестезия, вы не должны есть, пить или курить в течение 6 часов до операции. Если вы принимаете какие-либо предписанные лекарства, обсудите их с вашим врачом. Вам может

потребоваться прекратить прием препарата за несколько дней до операции. Ваш врач сообщит вам, когда вы сможете начать принимать его снова.

Сколько времени мне потребуется, чтобы вернуться к моей повседневной деятельности?

Врач обычно удаляет катетер на следующий день после операции и контролирует ваше выздоровление. Возможно, вам придется принимать антибиотики для предотвращения инфекции. Если вы можете без проблем помочиться, и в мочевом пузыре не осталось много остаточной мочи, через несколько дней вас выпишут из больницы. Продолжительность пребывания в больнице может варьироваться в разных странах.

После того, как вы уйдете из больницы, ваше тело все еще нуждается во времени, чтобы полностью оправиться от операции. Из-за этого, AUS не будет активироваться, пока ваши нижние мочевые пути полностью не заживут. Это означает, что через несколько недель после процедуры у вас будет продолжаться утечка мочи. В это время вы также можете испытывать боль в области таза или чувствовать боль при мочеиспускании. Ваш врач может назначить лечение для устранения этих симптомов.

Врач назначит прием для активации устройства через 4-6 недель после операции.

Во время периода восстановления ваш врач может рекомендовать:

• выпивать 1-2 литра ежедневно, особенно воду;
• не поднимать ничего тяжелее 5 килограммов;
• не делать никаких тяжелых упражнений;
• принимать душ вместо ванн;
• избегать термальных ванн
• Предотвратите запор, адаптировав свою диету
• Избегайте сексуальной активности
• Избегайте езды на велосипеде или верхом. После имплантации AUS вам понадобится специально разработанное сиденье, чтобы предотвратить случайную активацию насоса во время этих действий.

Вам необходимо обратиться к врачу или немедленно вернуться в больницу, если:

• появится лихорадка;
• не можете мочиться
• Обратите внимание если раны начинают кровоточить или пропускать прозрачную жидкость или болеть
• Обратите внимание на отек, боль или покраснение мошонки

Преимущества

• Высокая вероятность излечения стрессового недержания мочи
• Долгосрочный эффект

• Очень низкий риск повреждения уретры, прямой кишки или мочевого пузыря во время операции
• Риск повреждения кишечника или кровеносных сосудов в области таза
• Очень Низкий риск временного удержания мочи после операции
• Очень низкий риск срочного недержания мочи
• Очень низкий риск рецидива стрессового недержания мочи
• Риск синяки или кровотечения в брюшной полости
• Риск инфекции мочевых путей
• Риск заражения устройства
• Риск эрозии AUS в уретру
• Опасность механического отказа устройства
• Более инвазивная, чем слинговая имплантация
• Требуется возможность управлять прибором и вручную управлять насосом
• Вы останетесь с недержанием до тех пор, пока устройство не будет активировано через 4-6 недель после операции

Инъекции с наполнителем.

Если вы страдаете от SUI, ваш врач может рекомендовать лечение с помощью наполнителей. Они вводятся в вашу стенку уретры, так что уретра сжимается и может лучше сопротивляться давлению полного мочевого пузыря (Рис.6). Наполнители вводятся в виде жидкости, которая затем затвердевает в губчатый материал для укрепления стенки уретры. Наполнители могут

состоять из синтетических материалов, таких как бычий коллаген, или быть изготовлены из ткани человека. Эффект от процедуры со временем стирается.

Когда лучше использовать инъекции с наполнителем?

Инъекция с наполнителями рекомендуется, если вы непригодны для других видов лечения, или предпочитаете, чтобы вас лечили с помощью объемных агентов.

Как применяются наполнители?

Для процедуры используют местную анестезию, но в некоторых случаях вам может быть рекомендована общая анестезия. Сначала врач вставляет катетер, чтобы убедиться, что ваш мочевой пузырь полностью опустошен во время процедуры. Затем врач использует эндоскоп для направления иглы в стенку уретры. Доктор вводит наполнители по обе стороны от уретры.

Как подготовиться к процедуре?

Перед процедурой врач попросит образец мочи, чтобы убедиться, что у вас нет инфекции мочевых путей. Если у вас есть инфекция, ваш врач назначит антибиотики.

В течение 3-4 недель ваш врач может рекомендовать:

• Пейте 1-2 литра каждый день, особенно воду.
• Не поднимайте ничего тяжелее 5 килограммов.
• Не делайте тяжелых упражнений.
• Принимайте душ вместо ванн.
• Избегайте приема термальных ванн или посещение саун
• Адаптируйте свою диету, чтобы предотвратить запор
• Избегайте проникновения через влагалище

Вам нужно обратиться к врачу или сразу же вернуться в больницу, если:

• Почувствуете лихорадку
• Не можете самостоятельно мочиться
• Обратите внимание, что рана начинает кровоточить или пропускать прозрачную жидкость, или начала болеть.

Преимущества

• Минимально-инвазивная процедура
• Обычно не требует общей анестезии
• Часто выполняется в амбулаторных условиях
• Не оказывает негативного влияния на возможное будущее хирургическое лечение

• Временный эффект
• Риск заражения стенки уретры
• Риск временной задержки мочи

• Назад
• Вперёд

источник

Ургентное недержание мочи. Ключевым симптомом заболевания является потеря мочи, сопровождаемая сильным позывом к мочеиспусканию (ургентность), который трудно или невозможно отложить на длительное время. В большинстве случаев ургентное недержание мочи сопровождается частым мочеиспусканием в дневное и ночное время.

Лечение ургентного недержания мочи включает в себя консервативные методы: изменение привычек мочеиспускания (поведенческая терапия), использование комплекса упражнений для укрепления мышц тазового дна, тренировка мочевого пузыря, использование метода обратной связи; медикаментозная терапия; — крайне редко приходится прибегать к хирургическим методам лечения.

Послеоперационное недержание мочи (post-treatment incontinence). Этот тип недержания мочи наиболее часто является следствием операций на предстательной железе (радикальная простатэктомия по поводу рака предстательной железы, аденомэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы) и мочеиспускательном канале (хирургия стриктурной болезни уретры, травматических повреждений уретры и др.). Коррекция послеоперационного недержания мочи в легкой степени возможна при помощи консервативных мер: упражнения для укрепления мышц тазового дна, медикаментозная терапия (некоторые препараты из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина).

Послеоперационное недержание мочи, толерантное к консервативному лечению, подлежит хирургической коррекции.

В настоящее время для хирургического лечения послеоперационного недержания мочи используется спектр методов — от периуретрального введения объемобразующих веществ и специальных устройств (малоинвазивный метод) до выполнения слинговой операции и установки искусственного сфинктера мочеиспускательного канала.

Каждый из этих типов операций имеет строго определенные показания. Правильный выбор операции для пациента — залог успеха.

В нашей клинике эффективно проводится как консервативное, так и оперативное лечение мужчин с недержанием мочи.

Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал представляют собой единую функциональную систему, обеспечивающую резервуарную, эвакуаторную и вентильную функции нижних мочевых путей. Функциональное единство мочевого пузыря и мочеиспускательного канала обеспечивают топографо-анатомические особенности этих органов.

У мужчин мочевой пузырь плотно соединен с тазовым дном при помощи предстательной железы, которая тесно сращена с мышечным слоем мочевого пузыря и интимно спаяна с элементами тазового дна вместе с начальной частью отходящего от мочевого пузыря мочеиспускательного канала.

Мочеиспускательный канал начинается от шейки мочевого пузыря и заканчивается наружным отверстием на головке полового члена.

Согласно современным представлениям, в норме в функциональном отношении существуют три сфинктерных механизма, создающих сопротивление выходу мочи из мочевого пузыря:

• сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря;
• уретральный сфинктерный механизм;
• сфинктер мочеиспускательного канала

Сфинктерный механизм шейки мочевого пузыря осуществляется следующими анатомическими образованиями: петля детрузора и пластинка основания. Пластинка представлена двумя частями. Передняя часть переднебоковые гладкомышечные пучки среднего слоя детрузора, располагающиеся на протяжении от уровня шейки мочевого пузыря до точки на 2-2,5 см выше шейки. Задняя часть — глубокий треугольник мочевого пузыря, состоящий из плотно скомпонованных мышечных волокон и соединительной. Задняя группа гладкомышечных пучков наружного слоя детрузора, достигнув шейки мочевого пузыря выходит из него и следует в борозду, образованную соединением мочевого пузыря и предстательной железы. Далее эти пучки образуют наиболее верхнюю часть передней стенки мочеиспускательного канала, и в виде петли возвращаются назад и кверху, сливаются вновь с задним наружным продольным слоем гладкомышечных пучков. Это — петля детрузора.

Процесс удержания шейки мочевого пузыря в закрытом состоянии во время его заполнения представляется следующим образом: петля детрузора, охватывая переднюю и боковые поверхности дистальной части шейки мочевого пузыря, расположена так, что верхушка глубокого треугольника по конфигурации соответствует ее вогнутой поверхности. Одновременно с этим боковые задние гладкомышечные пучки наружного продольного слоя притягивают петлю детрузора кзади, приближая ее к пластинке основания мочевого пузыря. Эти механизмы удерживают шейку мочевого пузыря в закрытом состоянии.

Уретральный сфинктерный механизм включает мышечную и соединительную ткань предстательной части мочеиспускательного канала у мужчин. Механизм обеспечивает удержание мочи посредством создания повышенного внутриуретрального сопротивления, которое увеличивается сокращением продольных и циркулярных гладкомышечных пучков, приводящего к сужению просвета и укорочению длины мочеиспускательного канала.

Сфинктер мочеиспускательного канала состоит из ориентированных в круговом направлении поперечнополосатых мышечных волокон. Окружает простатический и мембранозный отделы уретры, связан с мышцами тазового дна, особенно мышцей поднимающей задний проход (in. levator ani), и подвздошно-копчиковой мышцей (m. ileococcygeus). Основная масса сфинктера располагается вокруг уретры между верхней и нижней фасциями мочеполовой диафрагмы, часть его поперечнополосатых пучков распространяется проксимально до шейки мочевого пузыря.

Главной функцией сфинктера мочеиспускательного канала является удержание мочи во время внезапного (стресс) повышения внутрипузырного давления. Благодаря фасциальным связям и окружению мышц тазового дна сфинктерный механизм фиксируется в глубоких отделах таза, что способствует надежному запиранию уретры.

С точки зрения хирургической анатомии, сфинктерные механизмы образуют «зоны удержания мочи». У мужчин различают две зоны.

1. Зона проксимального уретрального сфинктера, включающая шейку мочевого пузыря, предстательную железу и предстательную часть уретры до уровня семенного холмика.
2. Зона дистального уретрального сфинктера — от семенного холмика предстательной части до луковичного отдела губчатой части мочеиспускательного канала.

В зоне дистального уретрального сфинктера различают три принципиальных компонента:

1. Внутренний продольный гладкомышечный слой, который является продолжением поверхностного слоя детрузора, тянущегося вдоль задней стенки предстательной части уретры.
2. Циркулярный гладкомышечный сфинктер уретры, который содержит медленно сокращающиеся, устойчивые к усталости мышечные волокна, способные поддерживать в закрытом состоянии просвет мочеиспускательного канала в течение длительного периода времени.
3. Периуретралъный слой скелетной мускулатуры тазового дна, состоящий, главным образом, из быстро сокращающихся мышечных волокон, которые усиливают тонус поперечнополосатого сфинктера при внезапном повышении внутрипузырного давления.

Кроме того, в процессе удержания мочи, немаловажную роль имеет функциональное состояние детрузора: сохранение нормальной емкости мочевого пузыря, сохранение способности детрузора к адаптации при нарастающем поступлении мочи в мочевой пузырь и отсутствие нестабильности детрузора. Любая дисфункция мочевого пузыря может привести к увеличению внутрипузырного давления, которое превысит сопротивление дистального уретрального сфинктера, что в свою очередь приводит к недержанию мочи.

Нормальное функционирование нижних мочевых путей предусматривает накопление в мочевом пузыре адекватных порций мочи при достаточно низком внутрипузырном давлении (не более 15 см водного столба) и закрытом сфинктере уретры, который способен противостоять физиологическому увеличению внутри брюшного давления. При нарушении функции мочевого пузыря по мере накопления мочи происходит значительное увеличение внутрипузырного давления или появление непроизвольных сокращений детрузора (более 15 см водного столба), что может вызвать недержание мочи. При нарушении функции сфинктера — сфинктерный механизм не может противостоять увеличению внутрибрюшного давления, что также приводит к недержанию мочи.

Недержание мочи после радикальной простатэктомии может быть вызвано тремя основными этиологическими причинами:

1. Несостоятельность сфинктеров;
2. Дисфункция мочевого пузыря;
3. Парадоксальная ишурия (недержание мочи при переполнении).

Зачастую эти причины тесно переплетаются между собой и могут существовать одновременно у одного и того же пациента, в послеоперационном периоде.

У мужчин несостоятельность сфинктеров, или недостаточность сфинктеров, определяется как подтекание мочи при повышении абдоминального давления. Трансуретральные или открытые операции на простате затрагивают проксимальный сфинктерный механизм, и удержание мочи обеспечивается интактным дистальным механизмом. Во время ТУРП манипуляции дистальнее семенного холмика могут повредить дистальный сфинктер и привести к недержанию мочи. Такие повреждения в классическом варианте встречаются во время передней резекции тканей между 11 и 2 часами у.ц. за счет невозможности визуализировать контуры семенного холмика.

Во время радикальной простатэктомии проксимальная часть дистального сфинктера, включая семенной холмик и апикальную часть простаты, удаляется. Вследствие этого послеоперационное удержание мочи зависит от сохранности дистального сфинктерного механизма. Несколько исследований были направлены на изучение предоперационных факторов риска, ассоциируемых с недержанием мочи после простатэктомии. Называются такие факторы, как наличие в анамнезе ТУРП, радикальных операциях на органах таза (брюшно-промежностные резекции), тазовые травмы и лучевая терапия.

Eastham и его коллеги провели многофакторный анализ 518 пациентов, перенесших радикальную простатэктомию. Они выявили 4 фактора, которые имеют значительное влияние на послеоперационное удержание мочи. Эти факторы следующие: возраст, резекция сосудисто-нервных пучков, стриктура пузырно-уретрального анастомоза и техника хирургического вмешательства. Выжными аспектами хирургической техники являются сохранение адекватной функциональной длины уретры, минимальные манипуляции на уретре во время апикальной диссекции и прикрепление уретры и шейки мочевого пузыря к латеральным участкам тазовой фасции посредством наложения анастомозирующих швов.

Областью противоречивых мнений остается роль шейки мочевого пузыря в механизме удержания мочи. Некоторые авторы считают целостность шейки мочевого пузыря основным предрасполагающим фактором удержания мочи после операций на простате, защищая таким образом различные методики тубуляризации при реконструкции шейки мочевого пузыря. Другие авторы предлагают бережное отношение к шейке мочевого пузыря во время радикальной простатэктомии для улучшения возможности удерживать мочу. Однако на сегодняшний день нет уродинамических данных, подтверждающих роль шейки мочевого пузыря в удержании мочи. В послеоперационном периоде зоной, ответственной за удержание мочи, является участок между уретровезикальным анастомозом и мембранозным отделом уретры.

Дисфункция мочевого пузыря в виде нестабильности детрузора или снижения растяжимости (податливости) стенки мочевого пузыря (иногда их сочетание) также играет важную роль в возникновении симптомов мочевой инконтиненции после операций на простате. Если их не распознать вовремя, то лечение будет не удачным. В литературе описываются некоторые исследования в этой области. Так, Leach и его сотрудники сообщили о данных уродинамического обследования 210 пациентов с недержанием мочи после операций на простате, 159 из которых перенесли радикальную простатэктомию, а 51 были прооперированы трансуретрально или открытыми методами по поводу доброкачественных заболеваний простаты. У 40% были выявлены признаки стресс-инконтиненции, еще у 40% стресс-инконтиненция сочеталась с нестабильностью детрузора или снижением растяжимости мочевого пузыря, и только у 20% пациентов диагностировалась изолированная детрузорная дисфункция. Подобные результаты сообщают Yalla и сотрудники, у которых среди 21 пациента, не удерживающих мочу (5 после РПЭ и 16 после ТУРП), 32% имели различные степени дисфункции мочевого пузыря, у 68% определялись симптомы стресс-инконтиненции и у 10% имелся сочетанный характер непроизвольных потерь мочи. Дисфункция мочевого пузыря после операций на простате в подавляющем большинстве случаев проявляется нестабильностью детрузора, значительно реже — снижением растяжимости мочевого пузыря. Однако Foot и его коллеги, приводя данные уродинамического обследования 26 пациентов до и после радикальной простатэктомии, отметили появление у 20 больных через 3 месяца после РПЭ снижения растяжимости мочевого пузыря с нестабильностью детрузора или без нее. Это связано скорее всего с повреждающим воздействеим на функцию мочевого пузыря такого травматичного вмешательства, как РПЭ, или инфравезикальной обструкцией. Диагностика и лечение нестабильности детрузора подробно описаны в предыдущем разделе.

Этот вид недержания мочи следует выделить отдельно, так как он имеет место не только при гиперплазии простаты, но и после операций на предстательной железе. Встречаясь относительно не часто, недержание при переполнении является следствием аконтрактильности мочевого пузыря, стриктуры уретры или пузырно уретрального анастомоза, оставшейся после операции по поводу простатической обструкции. Эндоскопическое подтверждение оставшейся аденоматозной ткани теряет значимость без доказанной при проведении press-flow простатической обструкции. Следовательно, резекция простаты не будет успешной в плане достижения удержания мочи, если уродинамически не подтверждена инфравезикальная обструкция. Подобным образом уродинамически доказанное снижение или отсутствие сократительной способности детрузора предопределяет безуспешность устранения пародоксальной ишурии посредством ТУРП либо уретротомией при стриктурах. Если эндоскопически, рентгенологически и уродинамически доказана инфравезикальная обструкция и она не устраняется с помощью ТУР или уретротомии необходимо искусственное отведение мочи через надлобковый свищ с последующим тщательным обследованием больного на предмет тактики дальнейшей терапии.

Для лучшего понимания патофизиологии недержания мочи после операций на простате, следует выделить две зоны, отвечающих за удержание мочи. Первая зона представлена проксимальным уретральным сфинктером (ПУС), включающим мускулатуру основания мочевого пузыря, пузырно-уретрального сегмента (шейки мочевого пузыря) и простатической уретры до середины семенного холмика. Вторая представлена дистальным уретральным сфинктером (ДУС), простирающимся от середины семенного холмика до луковичного отдела уретры. Если идти изнутри кнаружи, ДУС включает гладкомышечные волокна уретральной стенки, поперечно-полосатый сфинктер, который состоит в основном из медленно сокращающихся волокон, обеспечивающих долговременный тонус, и скелетную мускулатуру, которая состоит преимущественно из быстро сокращающихся волокон, активирующихся при стрессовых ситуациях (кашель, чихание, поднятие тяжестей и т.п.).

Проксимальный уретральный сфинктер в основном иннервируется автономной нервной системой посредством ветвей тазового сплетения. На основании нейрогистологических исследований доказано, что дистальный уретральный сфинктер иннервируется за счет как автономных волокон (холинэргических и адренэргических), так и соматомоторных волокон, исходящих из срамного нерва.

Хотя взаимодействие гладкой и поперечно-полосатой мускулатуры в обеспечении механизма удержания мочи остается не до конца изученным, как проксимальный так и дистальный уретральный сфинктеры должны оставаться интактными во время операции для избежания развития мочевой инконтиненции после хирургического вмешательства на простате. Если отойти от сфинктерного механизма удержания мочи, необходимо отметить, что любое нарушение функции детрузора (низкая растяжимость мочевого пузыря, нестабильность детрузора или их сочетание), сопровождающееся возрастанием внутрипузырного давления выше давления, создаваемого уретральными сфинктерами, приведет к появлению мочевой инконтиненции.

Диагностический комплекс должен обязательно включать следующие исследования:

• трехдневный дневник мочеиспускания для определения количества мочеиспусканий в сутки, соотношения дневного и ночного диуреза, количества теряемой мочи и причин их возникновения;
• оценка качества жизни;
• 24-часовой pad-тест для точного определения потерь мочи;
• общеклинические исследования мочи, крови;
• УЗИ;
• Рентгенологическое обследование (уретроцистография для выявления стриктур, цистография в положении стоя в двух проекциях для объективной регистрации непроизвольного подтекания мочи в проксимальную уретру, цистография с целью определения трабекулярности и дивертикулов).
• Уретроцистоскопия для получения информации о слизистой уретры, состоянии пузырно-уретрального соустья, о наличии трабекулярности слизистой мочевого пузыря и дивертикулов стенки;
• Уродинамическое обследование (урофлоуметрия, профилометрия, цистометрия, press-flow, сфинктерометрия) для определения емкости и растяжимости мочевого пузыря, наличия и выраженности непроизвольных сокращений детрузора в фазу накопления, состояния замыкательного аппарата уретры, для одновременной регистрации детрузорного давления и скорости мочеиспускания с целью выявления признаков инфравезикальной обструкции и снижения сократительной функции детрузора;

На основании полученных данных можно достаточно достоверно определить причину недержания мочи (сфинктерная или пузырная дисфункция, недержание мочи вследствие неустраненной простатической обструкции) и правильно выбрать тактику лечения.

Учитывая то, что установка слинга с бульбоуретральной компрессией представляет собой операцию, направленную на коррекцию недостаточности сфинктеров уретры, диапазон применения ее для лечения стрессового недержания мочи представляется следующим:

1. Пациенты после радикальной простатэктомии.
2. Пациенты после трансуретральной резекции предстательной железы и аденомэктомии.
3. Пациенты после уретротомии.
4. Пациенты с миеломенингоцеле.
5. Пациенты с повреждением спинного мозга.

Наиболее часто слинговые операции выполняются пациентам, перенесшим ранее радикальную простатэктомию. Облигатным в ходе этой операции является удаление зоны проксимального уретрального сфинктера, поэтому всю роль по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Стрессовое недержание мочи у таких пациентов развивается в зависимости от техники операции и квалификации хирурга в 2-70% случаев. Установка слинга является на данный момент наиболее эффективным методом для коррекции уретральной сфинктерной недостаточности у таких пациентов.

Обследование перед операцией включает в себя сбор анамнеза, анкетирование, физикальное обследование, анализ заполненного пациентом дневника мочеиспускания, pad-тест (тест с прокладками), уретроцистоскопию по мере необходимости, и, один из наиболее важных этапов — комплексное уродинамическое обследование.

Сбор анамнеза и анкетирование.

На начальном этапе обследования пациента после детального сбора анамнеза необходима самостоятельная оценка пациентом имеющихся у него симптомов при помощи специализированных анкет. Для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов используются 3 наиболее распространенных опросника:

• ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence-Short Form score).
• ICSmaleSF.
• University of California, Los-Angeles Prostate cancer index (UCLA PCI) — incontinence section (секция оценки недержания мочи).

Для оценки качества жизни пациентов с недержанием мочи в отдельности используются опросники:

Международное общество по удержанию мочи (ICS) рекомендует опросники ICIQ-SF и ICSmaleSF (как имеющие высокий уровень — Grade A — психометрической точности) для оценки клинических проявлений у пациентов как с недержанием мочи в отдельности, так и с недержанием мочи в купе с симптомами нижних мочевых путей, а также для оценки качества жизни пациентов в связи с имеющимся недержанием мочи.

ICSmaleSF включает в себя 2 группы вопросов: для оценки параметров мочеиспускания (VS — voiding subscore) и для оценки симптомов, связанных с недержанием мочи (IS — incontinence subscore).

Многие авторы используют UCLA PCI для до- и послеоперационной оценки симптомов, связанных с недержанием мочи, и качества жизни пациентов.

Twiss et al. (2006) не рекомендуют использовать IPSS для оценки нарушений мочеиспускания и качества жизни пациентов, а также для оценки проведенного лечения, учитывая недостоверность результатов, получаемых при помощи этой анкеты. В исследовании этих авторов корреляция IPSS с другими объективными критериями при оценке послеоперационного удержания мочи отсутствовала.

Результаты анкетирования не являются критическими при выборе тактики лечения. Основное их назначение — объективная оценка имеющихся у пациента «субъективных» проявлений заболевания, и использование в качестве инструмента для динамического контроля эффективности проводимого лечения.

Дневник мочеиспускания (частота/объем).

Дневник мочеиспускания заполняется пациентом в течение, как правило, 3-х суток и предоставляет для врача следующую информацию: время позыва (частота мочеиспускания днем и ночью), объем выделенной мочи, суточное потребление жидкости, эпизоды ургентности и недержания мочи, степень активности в течение дня и количество использованных прокладок.

Несмотря на наличие многочисленных анкет-опросников наиболее показательным и пригодным для практического применения является pad-тест (тест с прокладками), который позволяет просто и объективно оценить степень недержания мочи до операции и, в последующем, эффект от установки слинга.

В зависимости от количества используемых прокладок можно классифицировать степень стрессового недержания мочи на:

• Тяжелую- более 6.
• Среднюю — 4-6.
• Легкую — 3 и менее.

Общепринята возможность применения слинговых операций независимо от степени тяжести недержания мочи. Ни в одной из имеющихся в литературе публикаций, посвященных слинговым операциям при стрессовом недержании мочи не было отмечено корреляции между выраженностью недержания и эффектом от установки слинга.

Ключевым моментом обследования пациента с недержанием мочи после операций на предстательной железе, в частности радикальной простатэктомии, является определения степени недостаточности сфинктерного аппарата уретры. После радикальной простатэктомии все функции по удержанию мочи берет на себя зона дистального уретрального сфинктера. Оценка её состоятельности осуществляется в ходе ряда исследований.

Несостоятельность сфинктера мочеиспускательного канала может быть выявлена при измерении антеградного (абдоминальное: Вальсальва давление потери мочи и давление потери мочи при кашле) и ретроградного давления потери мочи (РДПМ), а также профилометрии уретрального давления. Однозначного мнения о достоверности этих методов нет, однако большинство исследователей отдают предпочтение измерению давления потери мочи, оставляя уретральную профилометрию как вспомогательный метод.

Наиболее часто используемым параметром для оценки сфинктерной недостаточности было до настоящего времени определение абдоминального давления потери мочи (ALPP). Измерение данного параметра согласно традиционной методике осуществляется в процессе выполнения пробы Вальсальвы или кашлевой пробы при наполненном через уретральный катетер до определенного предела (150-250 мл) мочевом пузыре. Однако, наличие уретрального катетера у пациентов после радикальной простатэктомии на фоне сниженной эластичности и рубцевания области везикоуретрального анастомоза может быть причиной значительных погрешностей в измерении и приводить к артефактному увеличению ALPP за счёт инфравезикальной обструкции, создаваемой самим катетером.

Поэтому рекомендуемая в настоящий момент методика измерения внутрибрюшного давления утечки мочи при помощи ректальной манометрии предполагает удаление катетера перед выполнением пробы Вальсальвы. Рекомендуемый объем наполнения мочевого пузыря составляет 150 мл. Если после пробы Вальсальвы утечка мочи не происходит, необходимо продолжить наполнение мочевого пузыря. Контроль теряемой мочи желательно осуществлять флюороскопически (видеоуродинамически). Значение ALPP вычисляется как разница между давлением при появлении потери мочи и исходным.

Международное общество по удержанию мочи рекомендует измерять не VLPP (давление потери мочи при выполнении пробы Вальсальвы), а ∆VLPP (разница между Вальсальва давлением потери мочи и исходным давлением в мочевом пузыре при заполнении его экспериментальным объемом мочи).

Также для определения степени недостаточности уретрального сфинктерного механизма проводится измерение максимального давления закрытия уретры (MUCP) при профилометрии уретрального давления, среднее значение которого по данным различных исследований колеблется у пациентов с недержанием мочи после радикальной простатэктомии от 39 до 53,1 см вод. ст. John et al. (2000) в своем исследовании показали, что у пациентов с недержанием мочи значение MUCP значительно ниже, чем у пациентов, самостоятельно удерживающих мочу.

В настоящий момент предпочтение при определении недостаточности сфинктеров уретры после операций на предстательной железе отдается измерению ретроградного давления потери мочи (retrograde leak point pressure — RLPP) как простого и достаточно легко поддающегося интерпретации параметра. По данным Comiter (2002) среднее значение RLPP составляет 26 см вод. ст., что согласуется с данными других исследователей, что, учитывая среднее значение этого показателя у континентных людей в пределах 77-79,2 см вод. ст., позволяет идентифицировать наличие уретральной сфинктерной недостаточности.

Comiter et al. (2003) установили наличие значительной корреляции между MUCP и степенью уретральной сфинктерной недостаточности, что подтверждает высокую диагностическую значимость определения этого параметра. Также эта группа исследователей установила наличие корреляционных связей между ALPP, RLPP и MUCP и выраженностью недержания мочи (исчисляемой в количестве использованных прокладок), что позволяет использовать их как альтернативные, взаимоподтверждающие критерии при комплексной оценке патологии сфинктеров уретры.

Измерение RLPP осуществляется следующим образом. В положении пациента сидя после предшествующего мочеиспускания в дистальный отдел пенильной уретры (ладьевидная ямка) вводится уретральный катетер и фиксируется там за счет баллона с 1 мл жидкости. Далее производится ретроградная уретрография при нагнетении в уретру контрастного раствора автоматическим насосом со скоростью 8 мл/мин и одновременный мониторинг внутриуретрального давления преобразователями (transducer), расположенными на уровне лонного сочленения. Разница между исходным давлением и давлением (плато), регистрируемым в момент попадания жидкости за дистальный сфинктер (в мочевой пузырь) — ретроградное давление утечки мочи (RLPP).

Существует значительно более простая модификация описанного метода измерения ретроградного давления потери мочи, которая используется во время установки слинговой системы на этапе регуляции ее натяжения.

Для этого после создания слингом бульбоуретральной компрессии в пенильном отделе уретре устанавливается катетер Фолея за счет раздувания баллона 1 мл жидкости. К катетеру присоединяется флакон со стерильным изотоническим раствором, который медленно поднимают выше уровня лонного симфиза. Отмечают уровень в сантиметрах выше лонного сочленения, на котором жидкость из флакона начинает поступать в уретру и мочевой пузырь — это и есть ретроградное давление потери мочи.

Некоторые авторы рекомендуют присоединять флакон с жидкостью к уретроцистоскопу и определять ретроградное давление потери мочи в процессе цистоскопии.

На этапе дооперационного обследования необходимо выполнение цистометрии и исследования давление/поток (pressure-flow) для определения комплаентности (compliance) мочевого пузыря, исключения нестабильности детрузора, инфравезикальной обструкции и гипоконтрактильности. Учитывая то, что слинг сам по себе является фактором обструкции, необходимо, чтобы функция детрузора была адекватной.

Следует сказать, что наличие смешанной формы недержания мочи или стрессового недержания мочи с гиперактивностью детрузора является лишь относительным противопоказанием. Madjar et al. (2001) в своем исследовании при применении слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи отмечают значительное их улучшение. Стрессовый компонент недержания был устранен слинговой операцией, ургентный же компонент был скорректирован применением антихолинергических препаратов. С другой стороны, Castle et al. (2005) в своем исследовании демонстрируют очень низкую эффективность (29%) слинговых операций у пациентов с диагностированной гиперактивностью детрузора.

По-видимому, выполнение операции по установке слинга у пациентов со смешанным недержанием мочи имеет смысл в случае преобладания стрессового компонента над ургентным.

Учитывая то, что средний возраст пациентов, которым производится установка слингов, как правило, больше 65 лет, необходимо учитывать возможность присутствия возрастных функциональных изменений мочевого пузыря: наличие остаточного объема мочи (до 100 мл), маленький объем мочевого пузыря, снижение скоростных показателей мочеиспускания, наличие бессимптомной гиперактивности детрузора (у 50% пожилых мужчин), стресс-индуцированной гиперактивности, гипоконтрактильности детрузора.

Необходимо более прицельное изучение данного вопроса.

Также перед слинговой операцией в ходе обследования необходимо выполнение уретроцистоскопии для исключения стриктуры уретры или везикоуретрального анастамоза. Стриктура уретры или анастомотической зоны является противопоказанием для выполнения слинговой операции, поскольку в подобной ситуации отсутствует возможность для проведения катетера в мочевой пузырь, а также после установки слинга невозможным будет проведение уретротомии. Наличие стриктуры уретры и анастомоза может приводить к значительному увеличению объема остаточной мочи и недержанию мочи в следствие переполнения мочевого пузыря, что также является противопоказанием к установке слинга, учитывая гипоконтрактильный характер детрузора.

Типичными осложнениями операций при установке слинга являются:

Временная задержка мочи (ятрогенная инфравезикальная обструкция). У около 10% пациентов отсутствует возможность самостоятельного мочеиспускания на следующие сутки после операции. Многие авторы рекомендуют установку эпицистостомы перед операцией для отведения мочи в случае ретенции, а также для контроля объема остаточной мочи. Цистостому убирают после восстановления мочеиспускания у пациента и при объеме остаточной мочи менее 100 мл. Если перед операцией эпицистостомия не производилась при наличии ретенции мочи производят катетеризацию еще на сутки. Как правило, задержка мочи разрешается спонтанно и длится не более 2-3 суток. При этом объем остаточной мочи в течение некоторого времени после операции может быть в пределах 80-100 мл.

Некоторые авторы рекомендуют для профилактики ятрогенной инфравезикальной обструкции создавать за счет натяжения слинга не фиксированное общепринятое ретроградное ДПМ в 60 см Н₂О, а давление в зависимости от исходного.

Также в качестве профилактики послеоперационной задержки мочи следует отметить тщательное уродинамическое исследование перед операцией для исключения нестабильности и нарушенной эластичности (compliance) детрузора, наличия обструкции вследствие стриктуры уретры или везикоуретрального анастамоза.

Ullrich et al. (2004) в исследовании на 22 пациентах, перенесших установку бульбоуретрального слинга с костной фиксацией, показали, что в течение 25 месяцев после операции вероятность развития обструкции de novo за счет создания фиксированного давления на уретру практически отсутствует, тогда как у 12% пациентов наблюдалась de novo гиперактивность детрузора без признаков ургентного недержания мочи, которая в большинстве случаев сопутствовала неэффективности слинговой операции.

Инфекционные осложнения (в том числе остеит и остеомиелит при фиксации слинга шурупами к лонной кости).

Развитие инфекции в области операционной раны и слинга является нечастым осложнением, однако встречающимся практически при всех исследованиях, описанных в литературе.

Как правило, это приводит к необходимости удаления слинговой системы и применению антибиотиков широкого спектра действия.

Большинство исследователей, изучавших слинговые операции у пациентов со стрессовым недержанием мочи, не отмечают развитие остеита и остеомиелита, хотя потенциально риск развития данного осложнения присутствует при использовании костной фиксации.

Graham et al. (2002) приводят 9 случаев развития остеита лонных костей у женщин после имплантации в них костных «якорей» по большей части супрапубикально. Причинным фактором во всех случаях был стафилококк, в 7-ми случаях — метициллин резистентный. Таким образом, возможно, остеит является не таким уж редко встречающимся осложнением. Поэтому необходимо тщательное поддержание стерильности и адекватный подбор антибактериальной терапии до операции.

Данное осложнение является следствием давления слинга на вентральную стенку бульбозного отдела уретры.

В качестве профилактики данного осложнения авторы публикаций рекомендует сохранять бульбоспонгиозную мышцу, а также использование мягких синтетических материалов, что сводит риск развития эрозии практически к 0.

Миграция костного «якоря». Данное осложнение потенциально может возникнуть в отдаленные сроки после операции, однако в литературных источниках информации по данному поводу нет.

Онемение кожи промежности, боль в промежности. Данное осложнение является следствием избыточного давления на бульбоуретральный комплекс, а также повреждения или сдавления ветвей пудендальных нервов при супрапубикальном проведении слинга. Рекомендуемое давление (РДПМ) в 60 см Н₂О сводит к минимуму возможность сдавления нервно-сосудистых структур, а соответственно снижает интенсивность послеоперационной боли и чувства онемения в промежности, обеспечивая достаточный эффект в плане удержания мочи.

1. Континенция (полное излечение).
2. Улучшение — использование менее 1 прокладки в сутки.
3. Неудача операции — использование более 1 прокладки в сутки.

Сравнительная эффективность различных видов слинговых систем

источник