Слинговые операции при недержании мочи для мужчин

Существует несколько способов хирургической коррекции недержания мочи у мужчин, связанного с патологией сфинктерного аппарата.

Установка искусственного сфинктера мочевого пузыря.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря представляет собой силиконовый протез, который состоит из надувной манжетки (собственно сфинктер), резервуара, который регулирует давление в сфинктере, управляющего насоса – помпы.

Искусственный сфинктер находится в том месте, где мочеиспускательный канал переходит в мочевой пузырь. В норме естественный сфинктер мочевого пузыря остается закрытым, и моча удерживается в мочевом пузыре. Сфинктер открывается во время мочеиспускания. Если функция сфинктера мочевого пузыря нарушена, то возможно подтекание либо непроизвольное выделение мочи во время физической нагрузки или в состоянии покоя. У многих пациентов после простатэктомии, трансуретральной резекции аденомы предстательной железы, тазовой травмы или лучевой терапии развивается несостоятельность сфинктера мочевого пузыря.

К счастью, искусственный сфинктер может устранить симптомы недержания мочи у большинства пациентов. Эффективность метода достигает 90%. Во время операции резервуар помещается за прямую мышцу живота, управляющая помпа располагается в мошонке, а сам сфинктер оборачивается вокруг мочеиспускательного канала вблизи шейки мочевого пузыря. Манжетка искусственного сфинктера заполнена водой, она пережимает мочеиспускательный канал до тех пор, пока пациент не захочет помочиться. Для этого он нажимает на управляющую помпу в мошонке и сфинктер «расслабляется» за счет того, что жидкость из него перетекает в резервуар. Через некоторое время, достаточное для опорожнения мочевого пузыря, сфинктер самопроизвольно заполняется водой и опять пережимает мочеиспускательный канал. Таким образом, моча удерживается, а пациент остается «сухой».

Кто является кандидатом для имплантации искусственного сфинктера?

Операция выполняется у мужчин с частичным или полным недержанием мочи, в частности, после операций на предстательной железе. Операция также показана пациентам с неврологическими заболеваниями, а также после травмы спинного мозга или тазовых костей.

Как проходит операция?

Сфинктер имплантируется через небольшой разрез на промежности. Резервуар устанавливается из дополнительного разреза в области паха. Операция длится до 2 часов. После операции необходимо проведение антибактериальной терапии во избежание развития инфекции.

Послеоперационный период.

Период пребывания в клинике составляет около недели. В мочевой пузырь на несколько дней устанавливается катетер для выведения мочи. Антибиотики принимают в течение 2-х недель. Физическая активность должна быть ограничена на протяжении 2-6 недель в зависимости от состояния пациента. Необходимо воздерживаться от секса до того, как произойдет активация сфинктера.

Доктор произведет активацию сфинктера через 1-2 месяца после операции, а также обучит пациента как им пользоваться.

Потенциальный риск и возможные осложнения.

В редких случаях возможно развитие инфекции, пролежней кожи над сфинктером, что может привести к необходимости удаления имплантата. В случае поломки устройства не по вине пациента, фирма-производитель предоставляет другой сфинктер бесплатно.

Как он работает?

Манжетка сфинктера, заполненная контрастным раствором или водой, деликатно пережимает мочеиспускательный канал для того, чтобы удержать мочу в мочевом пузыре.

Для того чтобы опорожнить мочевой пузырь, нужно ослабить манжетку путем надавливания на помпу, расположенную в мошонке. В результате этого жидкость перетекает в резервуар.

Через некоторое время после опорожнения мочевого пузыря жидкость самостоятельно перетекает из резервуара в манжетку и мочеиспускательный канал пережимается.

Введение специального вещества вокруг уретры (периуретральное введение коллагена) – метод трансуретрального введения геля, эффективен у 5-15% пациентов с легкими формами недержания мочи.
Слинговые операции — установка специальных поддерживающих петель из синтетического материала.

Имплантация «мужской» петли.

Имплантация петли является менее эффективным методом лечения стрессового недержания мочи у мужчин. Эффективность петли составляет 40-80% по данным разных авторов. Однако эта более простая операция, нежели имплантация сфинктера, кроме того, стоимость петли гораздо ниже, чем стоимость искусственного сфинктера.

Петля представляет собой сетку из синтетического инертного материала (MESH),имплантируется через доступ в области промежности и фиксируется к лонным костям или апоневрозу (плотному слою ткани). Это позволяет несколько пережать мочеиспускательный канал, что, как правило, бывает достаточно для создания давления в этой области канала и предотвращения непроизвольного выделения мочи.

Эта методика показана мужчинам с легкой или средней степенью недержания мочи, поскольку в случае полного поражения сфинктера мочевого пузыря давление петли бывает недостаточно для удержания мочи.

Если желаете поделиться данными этой статьи с друзьями, опубликуйте ссылку на него на своей странице, выбрав кнопку нужной соцсети:

источник

Недержание мочи у мужчин возможное осложнение при хирургическом лечении заболеваний предстательной железы. Возникновение этого патологического состояния влечет за собой серьезные психологические проблемы, а также влияет на социально-экономические показатели эффективности лечения. Согласно литературным данным, частота стрессового недержания мочи (СНМ) после оперативного лечения заболеваний простаты составляет от 5 до 65% [1]. Наиболее частыми операциями, приводящими к СНМ, являются радикальная простатэктомия, трансуретральная резекция предстательной железы и чрезпузырная позадилонная аденомэктомия [1, 2, 3, 4]. Кроме того, к этому состоянию могут приводить и «неурологические» операции на органах малого таза [5].

Исторически лечение СНМ варьировалось от консервативных методов (включая выполнение специальных упражнений, медикаментозную терапию и инъекции коллагена) до имплантации искусственных сфинктеров [6-10]. Однако, большинство авторов отмечают сравнительно низкую эффективность консервативных способов коррекции СНМ. В то же время, имплантация искусственного сфинктера сложная и дорогостоящая операция, имеющая свои осложнения, самым неприятным из которых является нагноение в области установленной конструкции, приводящее к ее удалению.

Начиная с 70-80-х годов прошлого века, ученые разных стран проводили активный поиск более простого и совершенного метода коррекции СНМ у мужчин [11-18]. Наилучших результатов удалось добиться с разработкой и внедрением в клиническую практику современных слинговых систем [19].

В отличие от слингов, применяемых при СНМ у женщин и имплантируемых для коррекции сопротивления уретры без натяжения, мужские петли должны активно повышать уретральное сопротивление и учитывать индивидуальные анатомические и функциональные анатомические изменения, возникшие у оперированных ранее пациентов. Кроме того, в случае избыточного натяжения и развития последующей обструкции, они должны иметь возможность коррекции своего положения. Одним из видов таких систем, полностью отвечающих указанным требованиям, являются петли ARGUS (Argus®, Promedon SA, Cordoba, Argentina) (рисунок 1).

Одна из первых оценок эффективности использования подобных систем была дана в исследовании, проведенном Urban M. et al. [20]. С 2005 по 2007 гг. имплантация системы ARGUS была проведена 21 мужчине со средней и тяжелой степенью недержания мочи. Средний возраст больных составил 67,5 лет (54-74): 11 пациентов ранее перенесли позадилонную радикальную простатэктомию, 4 – подверглись трансуретральной резекции, 1 больной перенес чрезпузырную аденомэктомию. Кроме того, у 4 пациентов после радикальной простатэктомии проводилась адъювантная лучевая терапия, а у одного больного в анамнезе была имплантация коллагена. Длительность инконтиненции у всех наблюдаемых мужчин составила не менее 2 лет и не поддавалась консервативной терапии.

Рисунок 1. Схема установки системы Argus® (А) и Argus-Т®(Б) (Promedon SA) пациенту со стрессовым недержанием мочи (А, Б)

Полное удержание мочи после слинга отметили 15 (71,5%) пациентов, улучшение наблюдалось у 2 (9,5%), а неэффективность лечения зарегистрирована у 4 (19%) больных. Объем остаточной мочи у всех пациентов составил не более 45 мл, а максимальная скорость потока мочи (Qmax) варьировала от 10 до 32 мл/сек. Протрузия петли в уретру после операции выявлена у 2 (9,5%) человек, получающих лучевую терапию.

Таким образом, улучшение качества жизни было достигнуто у 81% из 21 наблюдаемого. Авторы сделали вывод, что облучение промежности пациента в анамнезе является противопоказанием к слинговой операции.

Практически в то же время появилось сообщение Gallistl H. et al., (Dept. of Urology Clinic Korneuburg), которые с 2005 по 2008 гг. установили описываемую систему 66 больным [21]. Средний возраст пациентов составил 66,8 (51-84) лет. Из них 84,8% предварительно перенесли лучевую терапию, либо инцизию шейки мочевого пузыря, или уже подвергались различным корригирующим операциям (Macroplastique®, Invance®, Pro ACT®, AMS 800®) и, таким образом, относились к группе с относительными противопоказаниями к имплантации петли. Результаты были оценены с помощью прокладочного теста, опросника I-QoL и клинических показателей.

Средний период наблюдения составил 16 месяцев. Тест с прокладками показал снижение объема неудерживаемой мочи с 36 г (4-117) до 0,77 г (0-10). Качество жизни пациентов увеличилось с 28,8 (7,2-52,2) до 60,6 (16,4-78,2) баллов. Коррекция положения петли потребовалась 22 больным (33,3%) и была выполнена в среднем через 60 дней после имплантации (1-240): у 9 пациентов петлю пришлось ослабить, а у 13 подтянуть. Перфорации мочевого пузыря у 4 мужчин не потребовали других мер, кроме установки катетера на срок 5 суток. В итоге 89,4% больных практически полностью удерживали мочу (0-1 прокладка в сутки). У 7 пациентов (10,6%) выявлена эрозия уретры в среднем через 192 суток после установки петли (21430). Этим наблюдаемым слинговую систему пришлось удалить. Авторы считают свои результаты многообещающими, учитывая, что изучению подвергалась группа очень сложных больных, и называют ARGUS «интересной альтернативой» другим методам, имеющим противопоказания для облученных пациентов.

В 2006 г. Romano S.V. et al. [1] представили результаты многоцентрового исследования, в котором изучались эффективность и безопасность бульбоуретрального слинга (Argus®, Promedon SA, Cordoba,

Argentina) при лечении СНМ у мужчин после оперативного лечения заболеваний предстательной железы. Всего в исследование были включены 48 больных из 6 центров: 39 из них перенесли радикальную простатэктомию, а 9 выполнена ТУР по поводу ДГПЖ. Оценка проводилась при помощи опросника ICIQ-SF (International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form, range 0-21), эндоскопии и уродинамических исследований. Средний период наблюдения составил 7,5 (1-17,5) месяцев.

В результате 35 (73%) пациентов избавились от инконтиненции, 5 (10%) достигли улучшения, а у 8 (17%) лечение оказалось неэффективным, включая 4 (8%) кому проводили повторную коррекцию натяжения. Средний балл по ICIQ-SF улучшился с 19,2 (12-21) до 4 (0-21). Во время имплантации произошли 3 (6%) перфорации уретры, которые потребовали повторного проведения проводников. Слинг пришлось удалить у 3 человек (6%) из-за эрозии и у 2 (4%) из-за инфекции. Из 7 (15%) случаев острой задержки мочеиспускания 6 купировались спонтанно, а в одном из них потребовалось ослабление петли. На основании представленных данных авторы сделали вывод, что данный вид слинга является безопасным и эффективным и имеет низкую частоту осложнений, в связи с чем является весомой альтернативой имплантации искусственного сфинктера.

До включения в исследование у 36 пациентов были попытки коррекции недержания мочи при помощи инъекций коллагена, имплантации системы Pro ACT или артифициального сфинктера. Среднее время операции по установке слинга составило 55 минут. Наблюдение за больными продолжалось 17 месяцев после имплантации. У 31 человека потребовалась коррекция петли: 14 нуждались в ослаблении натяжения, а 17 выполнено подтягивание. У 80 больных (70%) наблюдалась полная континенция (0 прокладок), 23 пациента испытывали улучшение, однако пользовались прокладками. У 12 человек пришлось удалить слинговую систему из-за развившихся эрозий уретры, инфекционных осложнений или разрыва петли. В целом, ранние результаты этого исследования продемонстрировали хорошую эффективность и безопасность применения слинговых операций у мужчин с недержанием мочи после операций на предстательной железе.

НИИ урологии располагает собственным, сравнительно небольшим опытом применения слинговых систем Argus у мужчин со стрессовым недержанием мочи, который в настоящее время обобщается. Наши первые впечатления о методе, а также данные изученной литературы, позволяют сделать следующие выводы.

Использование слинговой системы Argus является безопасным и эффективным для коррекции стрессового недержания мочи у мужчин после перенесенных операций на предстательной железе.
Слинговые методы уретропластики имеют относительно низкую частоту осложнений.
Слинговая пластика может быть применена у больных, получавших дистанционную лучевую терапию, как альтернатива другим более сложным методам коррекции недержания мочи.
Неоценимым преимуществом указанной системы является возможность изменения степени натяжения петли в раннем или позднем послеоперационном периодах.
Данный вид оперативного пособия может выполняться после неудачного применения других методов устранения инконтиненции, включая имплантацию искуссвенного сфинктера.

Рисунок 2. Уретральная подушечка петли Argus

Ключевые слова: простатэктомия, инконтиненция, стрессовое недержание мочи, слинговые операции, уродинамика, качество жизни.
Keywords : prostatectomy, urinary incontinence, male sling, urodynamics, quality of life.

источник

Инъекционная терапия
Слинговая уретропексия
Имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря

Перед выбором метода лечения недержания мочи, доктор расскажет вам о существующих методах лечения, о возможных нежелательных эффектах, и поможет определиться в выборе той или иной процедуры.

За последние десятилетия на медицинском рынке появился ряд различных биосовместимых материалов для инъекционной терапии, в частности в урологии, одобренные ассоциацией FDA. Инъекционная терапия при недержании мочи у мужчин может выполняться доктором, как в стационаре, так и на амбулаторном этапе.

Обычно инъекционная терапия при слабости мышц сфинктера мочевого пузыря неэффективна, поэтому перед выбором лечения врач собирает подробный анамнез и проводит обследование. По статистике только у 8-20 % мужчин отмечается эффективность в результате лечения инъекционными препаратами. Чаще всего используется коллаген для инъекций, но используются и другие материалы. Основываясь на многочисленные исследования, данное лечение является менее эффективным и успешным методом лечения у мужчин, по сравнению с женщинами. Отсутствие эффекта любых инъекционных материалов при недержании мочи у мужчин, возможно, по причине миграции инъекционного материала из области сфинктера через несколько месяцев после его введения.

Целью позадилонной петлевой операции у мужчин при недержании мочи является снижение или устранение утечки мочи, возникающей при компрессии уретры. При выполнении данной операции осуществляется небольшой разрез ниже мошонки в области промежности. Слинги (петли) представлены синтетическими, биологическими материалами, и собственными тканями. Доктор позиционирует (устанавливает) слинг — петлю таким образом, чтобы создавалось давление на уретру.

Концы слинга (петли), как правило, из биологического материала и собственной ткани, пришиваются к брюшной полости. В последние годы все чаще применяется самофиксирующаяся к тканям синтетическая (полипропиленовая) лента, не требующая дополнительного натяжения, так называемая свободная синтетическая петля. После операции устанавливается мочевой катетер на 24 часа для адекватного оттока мочи. Большинство мужчин уже после удаления катетера способны контролировать акт мочеиспускания.

Уже более 20 лет Израильские урологи начали выполнять слинговую операцию при недержании мочи у мужчин при помощи свободной синтетической петли. Многие исследования демонстрировали эффективность такой операции, в 40% отмечалось полное выздоровление, в 40 % — значительное улучшение, и в 20% не отмечалось положительного эффекта.

Трансобтураторная слинговая уретропексия также предназначена для восстановления и сохранения функции мочевого пузыря у мужчин с легкой степенью стрессового недержания мочи, но отличается от позадилонной слинговой уретропексии. При данном типе операции используется также различные слинги, но чаще синтетические слинги (петли, сетки).

При трансобтураторной слинговой операции небольшая петля, выполненная из синтетической сетки, устанавливается через три маленьких разреза. В этом случае слинг поддерживает, не сдавливает, уретру, таким образом, уменьшая возможное развитие эрозий мочеиспускательного канала (уретры) вследствие сдавления. После операции устанавливается мочевой катетер на 24 часа.

Результаты трансобтураторной слинговой уретропексии показывают очень хорошие результаты у мужчин. Также как и позадилонная слинговая уретропексия, в большинстве случаев трансобтураторная слинговая уретропексия показывает незамедлительное улучшение функционирования мочевого пузыря и самоконтроля за мочеиспусканием.

Если слинговые операции при недержании мочи оказываются неэффективными, то может быть имплантирован искусственный сфинктер мочевого пузыря, который также является альтернативным методом лечения недержания мочи.

Для мужчин со средней или тяжелой степенью недержания мочи, или непрерывным вытеканием мочи, требующие более пяти абсорбирующих прокладок, имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря является методом выбора.

Искусственный сфинктер мочевого пузыря состоит из трёх компонентной системы, состоящей из надувной манжетки (собственно сфинктер), резервуара-балона, который регулирует давление в сфинктере (устанавливается в нижней части брюшной полости), и управляющего насоса – помпы (устанавливается внутрь мошонки).

При желании мочеиспускания пациент самостоятельно сдавливает помпу в мошонке, которая расслабляет манжетку вокруг уретры. Автоматически в течение трех-пяти минут в манжетку возвращается жидкость, которая циркулирует внутри манжетки, и манжетка снова закрывает просвет уретры. Многие исследования демонстрируют в 90% эффективность операции и удовлетворенность пациентов с недержанием мочи.

В целом имплантация искусственного сфинктера мочевого пузыря при недержании мочи у мужчин является эффективной операцией на длительный период.

Важно понимать и помнить, что недержание мочи после простатэктомии развивается практически у всех пациентов на которкий или длительный период и только в случае нервосберегающей робот-ассистируемой простатэктомии мужчина сохраняет контроль за мочеиспусканием и потенцией после операции.

источник

Непроизвольное мочеиспускание или инконтиненция не является опасной патологией, но определенно точно относится к состояниям, которые негативно отражаются на качестве жизни пациента в социальной сфере. Данной патологии особенно подвержены женщины – симптомы проявляются у 20% слабого пола, и зачастую операция при недержании мочи является наиболее рациональным решением тогда, когда традиционные методы уже не действенны.

Как показывает отечественная статистика, почти 40% женщин периодически сталкиваются с проблемой легкого недержания мочи, при этом 20% испытывают симптомы регулярно. К основным причинам развития патологии относят: снижение тонуса уретры, недостаточность сфинктера или шейки мочевого пузыря в результате болезней, травм или возрастных изменений – 70% пациентов находятся в возрасте старше 40 лет. Выделяют три степени заболевания:

Стрессовое недержание мочи – проявляется при мышечном напряжении, чихании и кашле.
Ургентное недержание – возникает при резком позыве к мочеиспусканию.
Смешанное – включает обоюдные симптомы двух вышеперечисленных стадий.

Наиболее распространена первая стадия – стрессовое недержание мочи. Проявляется у женщин в послеродовой или климактерический период. Легкое недержание мочи при напряжении (НМПН) достаточно результативно лечится с помощью тренировки мышц малого таза, физиотерапии или при помощи медикаментозных средств.

В случае если традиционные методы лечения недержания мочи малоэффективны и не приносят должного результата, пациенту рекомендуется рассмотреть хирургические методы терапии. Цель оперативного вмешательства заключается в полной компенсации или коррекции главной причины возникновения НМПН. Эффективность оперативного вмешательства в различных случаях может достигать от 75 до 95%.

Диагностику и консультацию в частных и государственных клиниках можно пройти бесплатно. Также правительство предоставляет квоты на проведение подобных операций, но необходимо ожидать очередь. Если пациент не хочет ждать, то цена на оперативное вмешательство варьируется от 50 000 рублей и, зависимости от методики, доходит до полумиллиона.

Основным и главным показанием к операционному вмешательству является малоэффективность традиционных методов лечения. Хирургия также применяется:

Как и во многих случаях оперативного вмешательства, терапия инконтиненции имеет ряд противопоказаний:

Сердечно-сосудистые патологии: сердечная недостаточность, ишемическая болезнь.
Наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре и в мочеиспускательном канале.
Наличие инфекционных заболеваний мочеполовой системы.
Имеющиеся повреждения стенки влагалища или тканей мочевого пузыря.

Также недержание мочи у женщин не лечится хирургическим путем во время беременности или во время ее планирования.

Подготовительный период включает в себя несколько стадий: предоперационное обследование и собственно сама подготовка к операции. Дооперационное исследование состоит из:

Сбора всеобщего анамнеза пациента – учитываются наличие сопутствующих заболеваний, количество родов, перенесенные оперативные вмешательства.
Влагалищное исследование – оцениваются уровень опущения матки, состояние уретры и шейки мочевого пузыря, выявляется наличие рубцов во влагалище.
УЗИ – определяет наличие мочекаменной болезни, количество урины в мочевом пузыре.

Для полного диагностирования недержания мочи, в некоторых случаях, может понадобиться уродинамическое исследование. Часть тестов пациент может сделать сам у себя дома. Для этого необходимо вести ежедневник, в котором указываются: количество выпитой в сутки жидкости, частота мочеиспускания и объем выделенной урины – метод позволяет оценить ритм мочеиспускания и состояние мочеполовых путей.

Подготовка к самой операции включает в себя несколько моментов: за 6 часов до операции прекращается прием пищи, жидкости, и непосредственно перед самой процедурой пациентам следует побрить промежность.

За все время поиска борьбы с данной проблемой специалисты разработали множество видов оперативного вмешательства, в том числе и с помощью лазерной терапии. По ряду физиологических причин лишь некоторые виды операций не имеют половых различий и проводятся как мужчинам, так и женщинам.

В большинстве же случаев, суть методов заключается в задействовании репродуктивных органов женщины, и по этой причине проведение этих операций для мужчин не представляется возможным.

Суть данного метода заключается в коррекции положения уретры с помощью подвешивания тканей мочеиспускательного канала к паховым связкам. Операция проводится как открытым способом через иссечение брюшной стенки, так и с помощью лапароскопического оборудования, через специальные проколы.

Эффективность метода составляет около 80%. К минусам относится то, что процедура проводится под общим наркозом и при задействовании аппарата искусственной вентиляции легких. Данные факторы увеличивают сроки послеоперационного восстановления.

При реализации данной методики больной получает возможность контролировать процесс мочеиспускания самостоятельно. В основном, используется для терапии недержания мочи у мужчин.

Процедура представляет собой вживление протеза – искусственного сфинктера. Имплантация проводится в тех случаях, когда собственный сфинктер не способен полноценно выполнять свою функцию.

Во время операции в тело пациента вживляют прибор, состоящий из обхватывающей манжеты, помпы и резервуара для специальной жидкости. Эффективность методики достигает 90%. К минусам относятся:

Дороговизна процедуры.
Более длительная реабилитация после общего наркоза.
Устройство приживается в течение 6 недель.
Постоянное наблюдение у врача, не менее одного раза в год.

При имплантации искусственной помпы важно, чтобы пациент обладал всеми физическими и умственными способностями, позволяющими человеку самостоятельно контролировать процесс мочеиспускания.

Процедура слинговой операции заключается в коррекции положения уретры при помощи специальной синтетической петли или вживлением сетки. Является одним из наименее инвазивных современных методов лечения, не требующего полостных разрезов. Доступ осуществляется через стенку влагалища.

По разным сведениям, эффективность терапии недержания мочи достигает от 70 до 95%. Использование данного метода характеризуется малыми сроками реабилитационного периода – около 2 недель. Как правило, проводится при наличии стрессовой стадии недержания мочи. Вмешательство проводится под местным наркозом, и лишь в исключительных ситуациях применяется общий наркоз.

Кольпорафия – методика, позволяющая сохранить эластичность стенок влагалища, и впоследствии дает возможность пациентке рожать естественным путем. Специалист делает рассечение слизистой оболочки влагалища, отделяя ее от мышечной ткани. Затем делает подшивание тканей, при котором стенки влагалища стягиваются.

Таким образом мочеиспускательный канал получает поддержку, устраняется его провисание, что приводит к предотвращению недержания мочи. После пластики немаловажно соблюдать гигиену половых органов. Послеоперационный этап восстановления длится около 2 месяцев. При данном способе вмешательства специалисты предупреждают о высоком риске появления рубцов.

Состояние пациента в послеоперационный период напрямую зависит от вида операционного вмешательства и степени повреждения тканей. Однако практически во всех случаях могут возникнуть следующие симптомы:

Усталость и сонливость в первые 24 часа.
Боль в области операционного воздействия, ощущение жжения.
Кровяные выделения в моче могут наблюдаться в течение недели.
Дискомфорт и боль во время мочеиспускания на протяжении нескольких дней до нескольких недель.

Важно, в течение нескольких недель соблюдать гигиену половых органов. В течение 10 дней рекомендуется отказаться от использования тампонов и соблюдать половое воздержание. В течение месяца ограничить физические нагрузки, однако легкие упражнения или плавание, напротив, способствуют сокращению сроков выздоровления.

К послеоперационным осложнениям зачастую относят инфекционные заболевания, с которыми нередко приходится бороться врачам, назначая дополнительные курсы терапии. Также после некоторых операционных методов невозможны естественные роды.

После прохождения послеоперационного периода, для профилактики патологии и во избежание рецидива, пациентам рекомендуется делать физические упражнения, направленные на укрепление мышц малого таза. Отказ от вредных привычек также положительно влияет на состояние здоровья человека и препятствует развитию многих, в том числе и урологических проблем.

источник

Хирургическое лечение недержания мочи слинговой (петлевой) уретропексией (операцией) заключается в установке синтетической петли из биосовместимого материала, которая создает дополнительное давление на уретру. Это альтернатива имплантации искусственного сфинктера. Операция устраняет утечку мочи, пациент может самостоятельно контролировать мочеиспускание.

В нашем центре хирурги с многолетним опытом работы. В «СМ-Клиника» оперируют врачи с научными званиями кандидатов и докторов медицинских наук. Глубокие теоретические знания и отточенные практические навыки – залог результативного лечения.

Хорошее оснащение операционной

Современное инструментально-техническое оснащение операционных, эргономичный инструментарий с визуальным контролем, оптимизирующий работу в узком операционном поле, сокращающий время и травматичность операции.

Высокая эффективность лечения

Благодаря использованию современного оборудования и профессионализму наших хирургов слинговые операции при недержании мочи гарантируют улучшение самочувствия и укрепление общего уровня здоровья.

Недержанием мочи у мужчин осложняются такие состояния:

травма костей таза;
лучевая терапия опухолей мочеполовой сферы;
операции на простате (простатэктомия, аденомэктомия, трансуретральная резекция);
нейрогенная дисфункция сфинктера мочевого пузыря.

При травме костей таза, опухолях и болезнях простаты речь идет о спасении жизни. Оперативное лечение этих состояний сложное, затрагивает различные анатомические структуры, и сохранить функцию удержания мочи удается не всегда.

Противопоказаны слинговые операции при таких болезнях:

сужение (стриктура) мочеиспускательного канала, для лечения применяются другие техники;
инфекции мочевых путей;
гиперактивный мочевой пузырь – состояние, при котором человек испытывает срочную потребность в мочеиспускании, обусловлено нарушениями в работе коры головного мозга (диагноз устанавливается после исключения инфекционных и органических причин);
сморщенный мочевой пузырь (микроцистис) – исход нарушений иннервации и тяжелых воспалений, когда объем значительно снижен.

Необходимый объем обследований определяет лечащий врач, всегда выполняются стандартные обследования:

рентгенография органов грудной клетки;
кардиограмма;
анализы крови общий и биохимический, определение резус-фактора и группы крови, показатели свертываемости, инфекционный статус, в том числе ВИЧ;
заключение терапевта;
консультация анестезиолога.

Этот перечень может быть дополнен в зависимости от конкретной клинической ситуации.

Пациентам также выполняются исследования, позволяющие понять, как именно устанавливать поддерживающую петлю – цистоскопия и КУДИ.

Цистоскопия – это осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря, выполняемый при помощи эндоскопической техники. Исследование необходимо для исключения инфекций или других патологий, из-за которых у пациента развилось недержание мочи.

КУДИ – это комплексное уродинамическое исследование, состоящее из нескольких тестов. Оценивается состояние уретры при полном мочевом пузыре, уровень сопротивления уретры, нарушение работы мышечного аппарата, объем остаточной мочи. Кроме инструментальных методов, в это обследование входит анализ мочи.

По результатам обследования становится ясной полная картина болезни, наличие индивидуальных анатомических и функциональных изменений, что особенно важно для пациентов, ранее перенесших урологические операции.

Пациент госпитализируется в день операции. По показаниям используется анестезия местная или спинномозговая, в некоторых случаях легкий наркоз.

На промежности производится разрез длиной не более 1 см, далее с помощью проколов под мочеиспускательный канал проводится хирургическая петля с подушечкой, которая сдавливает уретру и обеспечивает удержание мочи. Концы этой петли выводятся под кожу и в последующем натяжение петли и степень удержания мочи можно регулировать при помощи несложных манипуляций под местной анестезией.

Используются синтетические петли для мужчин Argus производства компании Promedon, Аргентина. Компания выпускает урологические протезы и импланты более 30 лет. На сегодня это лучшие в мире медицинские протезы, используемые во многих европейских клиниках. Слинговая уретропексия – альтернатива имплантации искусственного сфинктера, отличается простотой выполнения, лучшей приживляемостью, невысокой стоимостью петли и хирургического пособия. Риск отторжения петли минимальный, и это выгодно отличает уретропексию от других типов оперативных вмешательств.

В конце устанавливается катетер для отвода мочи, накладывается стерильная повязка.

Общая длительность операции – от 30 до 60 минут.

Находиться в стационаре под наблюдением врача нужно в течение одних суток.

Не нашли ответ на свой вопрос?

Оставьте заявку и наши специалисты
проконсультируют Вас.

После удаления катетера пациент отправляется домой. Восстановление функции удержания мочи происходит сразу.

В дальнейшем в течение 2-х недель необходимо ограничение физической нагрузки и половой активности. По окончании восстановительного периода пациент может возвращаться к привычному для себя образу жизни.

Высокая квалификация и опыт врачей

Хирурги Центра — высококвалифицированные специалисты, имеющие значительный опыт работы в России и за рубежом.

Крупный хирургический центр

В Центре хирургии – 10 операционных и более 80 оперирующих специалистов по всем направлениям современной хирургии.

Современные малотравматичные методики

Выполняются эндоскопические и лапароскопические операции через мини-проколы, а также радиоволновая бескровная хирургия.

Специалисты Центра разрабатывают тактику хирургического лечения и программу реабилитации для каждого пациента.

Каждый пациент находится под наблюдением лечащего врача и медицинских специалистов до самой выписки. Стационар оснащен палатами интенсивной терапии.

Круглосуточный комфортабельный стационар

Круглосуточное медицинское наблюдение, высокая квалификация врачей и медицинских сестер, комфортабельные палаты, индивидуальное меню.

Комплексное лечение с использованием современных возможностей восстановительной медицины значительно сокращает процесс реабилитации.

Транспортировка пациента из любых регионов

Собственная Служба скорой помощи обеспечивает медицинскую транспортировку и госпитализацию пациентов в наш стационар из любых городов и регионов.

источник

Недержание мочи – заболевание, которое затрагивает и мужчин, и женщин. Обычно оно проявляется после 40-50 лет. У представительниц слабого пола оно встречается практически в 10 раз чаще. Не являясь само по себе опасным, заболевание негативно влияет на качество жизни пациентов, препятствует социальным коммуникациям, снижает уверенность в себе.

Операция при недержании мочи бывает особенно эффективна. Ее предлагают применить, когда причины заболевания устранены, а консервативные методы не работают.

Врачи выделяют несколько этапов обследования перед принятием решения о проведении вмешательства и подготовки больного:

Общий сбор анамнеза, выявление наличия хронических заболеваний. Такие недуги, как сахарный диабет, воспаление почек, мочекаменная болезнь сильно влияют на процесс уринации. Также важную роль играют количество и продолжительность родов, перенесенный инсульт, операция по поводу аденомы и пр.
Влагалищное исследование у женщин. Оно позволяет выявить наличие рубцов на половых органах, проверить степень опущения матки, оценить состояние уретры и шейки мочевого пузыря.
УЗИ органов малого таза. Оно позволяет определить количество мочи в мочевом пузыре после уринации и некоторые другие параметры.
Уродинамическое исследование. Оно проводится обычно самим пациентом. Его могут попросить вести дневник, в котором он будет фиксировать количество выпитой жидкость, частоту уринации и объем выделенной мочи. Некоторые врачи отказывают подобным исследованиям в клинической значимости и ограничиваются предыдущими тремя методами.

В норме моча поступает из мочевого пузыря в уретру – мочеиспускательный канал. Это процесс контролируется сфинктером – мышцей, открывающей и запирающей орган, а также мускулатурой уретры и ее особым положением. При ослаблении мышц или изменении угла крепления уретры к мочевому пузырю развивается недержание мочи. Это может быть следствием родов, травмы, операции, возрастных и гормональных изменений.

Хирургическое вмешательство показано в следующих случаях:

Стрессовое недержание мочи у женщин, связанное с ослаблением мышц тазового дна. При незначительной выраженности заболевания врач может порекомендовать делать специальные упражнения или принимать некоторые препараты, в частности, антидепрессанты. Однако эффект всех этих мер, как правило, незначительный, поэтому рекомендуется операция или установка пессария (укрепляющего устройства).
Послеоперационное недержание мочи у мужчин, нечувствительное к консервативной терапии. Особенно часты такие осложнения после хирургических вмешательств, проводимых на предстательной железе.
Состояния, повышающие вероятность рецидивного недержания мочи. К ним относятся ожирение, сахарный диабет, а также постоянные тяжелые физические нагрузки и занятия спортом.

Хотя характер вмешательства у мужчины и женщины будет существенно отличаться, имеются некоторые методики, которые могут быть эффективны вне зависимости от пола пациента. В частности, таковыми является слинговая операция, имплантация сфинктера мочевого пузыря.

Другие виды вмешательств актуальны только для женщин. Они строятся на контакте мочевого пузыря с органами репродуктивной системы и задействуют последние для фиксации или поддержания уретры.

Этот вид вмешательства показан при стрессовом недержании мочи II-III степени при гипермобильной уретре или слабости ее внутреннего сфинктера. Он сводится к подвешиванию уретры и ее фиксации в необходимом положении за счет протеза.

В ходе операции используется петля, изготовленная из пролена. В некоторых модификациях применяются слинги – поддерживающие устройства, состоящие из собственных тканей пациента или донорских. В последнем случае предварительно иссекается лоскут ткани из фасции длиной от 2 до 10 см. Донорский слинг перед операцией подготавливается – выдерживается некоторое время в специальном растворе.

Слинговая операция при стрессовом недержании мочи у женщи

Слинги, используемые для мужчин, имеют некоторые отличия. Они должны быть легко регулируемы и ни в коем случае не перетягивать уретру. Наилучшим образом себя зарекомендовало изделиямарки Argus, которые вызывают минимум осложнений.

Операция, как правило, не требует полостных разрезов, применяется влагалищный доступ. Врач иссекает ткани передней стенки влагалища и вводит синтетическую петлю. У мужчин разрез осуществляется в области мошонки. Петля фиксируется при помощи нерассасывающейся нити. Другой ее конец пришивается к соединительно-тканной оболочке прямой мышцы живота. Для этого производится прокол в брюшной полости. В итоге уретра оказывается подвешенной в необходимом положении, а ее стенки – укрепленными. Это предупреждает непроизвольные мочеиспускания. Эффективность операции, по данным израильского врача Баевского Т.В., составляет от 70% до 95%.

Восстановительный период проходит в среднем в течение двух недель. Выписка может быть произведена в день операции или на следующий. В некоторых клиниках и больницах госпитализация занимает 3 суток. В мочеточник может быть вставлен катетер, чтобы облегчить уринацию в первое время. После выписки до полного заживления лучше отказаться от вождения автомобиля и занятий спортом.

Операция проводится женщинам при стрессовом недержании мочи. Ее суть заключается в “стягивании” тканей влагалища, в результате чего уретра перестает провисать. Операция может быть проведена интравагинально, абдоминально (с доступом через брюшную полость). Первый вариант наиболее благоприятен, поскольку является самым физиологичным. Выбор метода зависит от особенностей анамнеза и состояния пациентки. Абдоминальный доступ может быть осуществлен при помощи традиционного разреза или лапароскопически (через небольшие проколы).

Врач рассекает слизистые оболочки передней стенки влагалища, и отсепаровывает их от мышечной ткани органа. Последние ушиваются путем наложения нерассасывающихся швов. В результате уретра получает поддержку, и из нее перестает непроизвольно выделяться моча. Такая операция позволяет сохранить эластичность стенок влагалища в отличие от слинговой операции и делает возможным естественные роды в последствие.

После вмешательства важно соблюдать интимную гигиену, не допускать запоров. Восстановительный период длится до 2 месяцев. Из основных минусов вмешательства отмечают высокий риск образования рубцов.

Кольпосуспензия связана с использованием связок влагалища, на которые крепится и фиксируется уретра. Операция характеризуется высокой эффективностью и низким риском осложнений. Также благодаря своему пролонгированному действию кольпосуспензия может быть рекомендована женщинам с повышенным риском рецидивов стрессового недержания мочи.

Одним из минусов операции является то, что она является полостной, все манипуляции производятся через разрез брюшной полости или лапароскопически. Наркоз используется общий. Это определяет довольно долгий восстановительный период.

Больная перед началом вмешательства должна лежать в положении на спине с разведенными в сторону ногами. В мочеточник вставляется катетер с баллоном. Разрез производится внизу живота, поперечный или продольный. При лапароскопическом доступе совершается несколько проколов, в которые вводятся трубки для инструментов. Врач аккуратно отгибает подкожную клетчатку и сосуды вплоть до обнажения стенки влагалища. При помощи баллона во время операции в мочевой пузырь вводится стерильный раствор, и таким образом орган лучше визуализируется. Эту зону не затрагивают скальпелем, поскольку важно сохранить в целостности мышечную оболочку (детрузор).

Влагалище отделяется от мочевого пузыря. Параллельно процесс контролируется введенными в вагину пальцами. Плотные сращения осторожно рассекают, чтобы обеспечить подвижность мочевого пузыря. На влагалищную фасцию (соединительная ткань) накладываются швы, концы нитей которых остаются свободными. За них орган подтягивает хирург, а ассистент их завязывает.

В ране остается дренажная трубка, в мочевом пузыре – катетер на 5 дней. В это время показан постельный режим. При лапароскопии этот срок может быть значительно сокращен. В последствие возможны затруднения при мочеиспускании, которые также решаются постановкой катетера.

Операция проводится преимущественно у мужчин. Есть информация о возможности применения конструкции и для женщин, однако по факту это происходит крайне редко. Суть вмешательства – в возможности пациента самостоятельно контролировать диаметр просвета уретры и, соответственно, мочеиспускание.

В ходе операции выделяется бульбозный отдел уретры – та ее часть, которая идет от сфинктера до начала полового члена. На него надевается манжета. После этого происходит имплантация резервуара в пространство перед мочевым пузырем. В мошонку устанавливается помпа, которая будет регулировать давление в манжете и, соответственно, открывать или закрывать просвет уретры.

Пациент получает возможность сам управлять своим мочеиспусканием. Для заполнения манжеты используется жидкость, которая скапливается в резервуаре. После нажимания на помпу открывается клапан, и она оттекает от уретры. В результате пациент может совершать уринацию, когда ему удобно.

Данные последних лет говорят о том, что использование слинга при женском стрессовым недержании мочи является способом лечения, дающим лучшие результаты. Даже через 10 лет пациентки отмечают высокое качество жизни, благодаря практически полному отсутствию подтеканий.

Для мужчин лучшей техникой, по мнению врачей, является установка искусственного сфинктера. Данная операция позволяет решить проблемы с недержанием практически любого происхождения. Слинг же может помочь только при заболевании легкой степени.

Некоторые виды вмешательство могут быть проведены бесплатно в рамках программы по оказанию высокотехнологической помощи.

Для этого необходимо подать заявление на получение квоты и, возможно, дождаться своей очереди для проведения операции. К таким способам относятся:

Слинговые операции.
Вмешательства с абдоминальным полостным и лапароскопическим доступом.
Лечение мужского недержания, в том числе установление протезов сфинктера. Примечание. В этом случае оплату протеза, возможно, придется провести самостоятельно.

При желании пациент может обратиться в частную клинику, где медицинская помощь будет оказана в удобные ему сроки. Операция по установке слинга обойдется в 80 000 – 100 000 рублей. Цена может быть существенно увеличена при использовании устройств последнего поколения. Пластика влагалища может стоить от 50 000 до 200 000 рублей. Кольпосуспензия в частных клиниках осуществляется в основном лапароскопическим доступом. Стоимость в среднем составляет 150 000 рублей. Самым дорогим видом вмешательства будет имплантация сфинктера мочевого пузыря. Цена может доходить до 500 000 рублей.

Проблема недержания мочи является для пациентов крайне деликатной. Многие довольно долго не отваживаются обратиться к врачу. Особенно это касается женщин пенсионного возраста. Они предпочитают пользоваться прокладками, но не поднимать проблему недержания мочи. Некоторые терпят годами, за которые происходит снижение самооценки, ухудшается способность к социализации.

В своих отзывах больные отмечают, что их качество жизни резко выросло после операции. Большинство единогласны во мнении, что само вмешательство и несколько месяцев восстановительного периода однозначно стоит пережить, чтобы окончательно распрощаться с заболеванием.

Согласно статистике, только треть пациентов с недержанием мочи обращается за врачебной помощью. Однако чем более запущенным оказывается заболевание, тем сложнее его вылечить. Поэтому урологи призывают не стыдиться своей проблемы, а принять все меры для ее решения совместно с квалифицированными специалистами.

источник

Куприянов Ю.А., Гвоздев М.Ю., Касян Г.Р., Пушкарь Д.Ю.

Кафедра урологии, ГБОУ ВПО Московский государственный медикостоматологический университет Минздравсоцразвития России, г.Москва Адрес: 125206, г.Москва, ул. Вучетича, 21, корпус 3, тел. (495)6113129 Эл.почта: dr.kupriyanov@mail.ru, gvozdev@mail.ru, g.kasyan@gmail.com, pushkardm@mail.ru

Даже сегодня в век современного развития урологии недержание мочи при напряжении (НМПН) у женщин остается значительной социальной проблемой, которая крайне негативно влияет на качество их жизни [1, 2]. Безусловно, недержание мочи не является угрожающим для жизни заболеванием, но часто может приводить пациенток к депрессиям и к затворническому образу жизни.

В течение последнего столетия различные петлевые операции используются при лечении недержания мочи при напряжении. Методы лечения недержания мочи неразрывно связаны с развитием урологии как науки. Доминирование концепции о сфинктерной недостаточности как основной причины недержания мочи привело к использованию различных мышечных петель, которые, как полагали многие авторы, могли нести функциональную нагрузку. Со временем различные петли стали применяться для создания дозированной инфравезикальной обструкции в области шейки мочевого пузыря. Последнее десятилетие было ознаменовано значительными успехами и достижениями в лечении недержания мочи у женщин. Синтез интегральной теории и создание современных синтетических слингов привели к настоящему прорыву в этой области и позволили избавить от недержания мочи большинство пациенток. Постоянно появляются новые модификации слинговых операций и разновидности синтетических материалов, из которых изготавливаются петли. Полученные сегодня данные дают право говорить, что, в целом, применение синтетических петель, устанавливаемых без натяжения в области средней уретры, позволяет избавить от недержания мочи значительное количество больных с этой медико-социальной проблемой во всем мире [3, 4, 5].

Развитие слинговых операций

В начале 20 века Von Giordano описал первый уретральный слинг, который формировался из тонкой мышцы бедра (m.Gracilis) [6].

Последующие модификации этой методики предполагали использование лоскутов других мышц для формирования субуретральной петли, таких как m.Pyramidalis [7, 8, 9]. В основе применения слингов, формируемых из мышечных лоскутов, лежало предположение, что мышечная петля будет способна выполнять роль сфинктера мочевого пузыря. После внедрения слинговых операций в широкую практику, учеными того времени стали высказываться предложения о возможном применении других материалов для изготовления петли. В 1933 году Price [10] впервые описал фасциальный слинг (fascia lata). В основе современной позадилонной техники установки слинга лежит классическая работа, опубликованная Aldridge в 1942 году [11], в которой автор предлагал «трансплантацию» фасции прямой мышцы живота субуретрально – для «обеспечения поддержки уретры при повышении внутрибрюшного давления».

В 1962 году Narik и Palmrich на основании вышеописанной операции разработали собственную модификацию, которая заключалась в использовании лоскутов из апоневрозов наружных косых мышц живота. Апоневротические лоскуты формировались таким образом, что своей дистальной частью оставались прикрепленными к лону. Проксимальные концы лоскутов проводились позадилонно и фиксировались друг к другу под мочеиспускательным каналом [12].

В середине XX века среди ученых, занимающихся проблемами недержания мочи стала доминировать «теория трансмиссии давления», которую предложил Enhörling [13], он считал, что, вне зависимости от этиологии, недержание мочи развивается во время преодоления сопротивления уретры силами, изгоняющими мочу. Это создало основу для предложения и применения целого ряда операций, таких как Marshall-Marchetti-Krantz [14], направленных на смещение шейки мочевого пузыря.

В 1961 году Burch предложил выполнять позадилонную кольпосуспензию, при которой периуретральные ткани фиксировались к Куперовым связкам [15]. Эта операция на протяжении многих десятилетий считалась «золотым стандартом» при лечении недержания мочи у женщин.

Основателем слинговых операций в Европе считается Steckel, а в США Ed.McGuire. Последним была предложена петлевая пластика с формированием лоскута из фасции прямой мышцы живота. Операция использовалась у больных с третьим типом недержания мочи, и, по мнению самого Ed.McGuire, являлась операцией выбора.

В 1978 году McGuire и Lytton дали «вторую жизнь» слинговым операциям, предложив применение изолированного фасциального лоскута, который устанавливался под уретру, в виде петли, комбинированным абдоминально-влагалищным доступом [16]. В том же году профессор Кан Д.В. использовал во время слинговой операции собственную кожу больной. Описывая различные оперативные пособия в своей монографии, Д.В. Кан указывал, что среди многочисленных операций при стрессовом недержании мочи, особенно, надежной считается петлевая пластика. Многие годы он разрабатывал эту методику. Профессор Кан Д.В. внес огромный вклад в развитие урогинекологии и реконструктивных операций у женщин. Им была предложена модифицированная операция ШтекеляКрантца с использованием кожного лоскута длиной до 20 см в комбинации с пластикой передней стенки влагалища. Подобные операции применялись у больных с третьим типом недержания мочи при напряжении, чаще всего это рецидивные формы. Это травматичное вмешательство сопровождалось значительной кровопотерей и длилось по началу несколько часов [17-22]. По-сути операции, предлагаемые авторами, были направлены на создание дополнительного обструктивного механизма в области шейки мочевого пузыря, так как основывались на предположении, что сфинктерная недостаточность лежит в основе недержания мочи у большинства больных. Однако при длительном послеоперационном наблюдении выяснилось, что эти методы лечения оказались малоэффективными [23].

Синтетические петли

Синтетические материалы применяются в лечении недержания мочи у женщин в течение многих лет. В 1962 году Williams и TeLinde [24] предложили технику операции с использованием синтетической петли для лечения недержания мочи, которая заключалась в проведении петли, изготовленной из полиэтилена тетрафталата, со стороны влагалищного разреза в позадилонное пространство через двухсторонние паховые разрезы. Далее петля фиксировалась к фасции прямой мышцы живота [25].

В 1970 году Morgan [26] описал методику установки синтетической петли комбинированным трансабдоминальным и трансвагинальным доступами с широкой мобилизацией шейки мочевого пузыря. Синтетическая петля изготавливалась из марлекса (монофиламентный полипропилен). Широкая петля проводилась под шейкой мочевого пузыря и фиксировалась к Куперовым связкам. В той же работе автор предложил применение синтетической петли без фиксации и натяжения, в своих последующих работах Morgan использовал короткую синтетическую петлю, располагавшуюся без всякой фиксации и натяжения под уретрой [27]. Эта работа предвосхитила последующие тенденции коррекции недержания мочи у женщин на несколько десятилетий.

Силиконовую петлю, прикрепляющуюся к подвздошно-гребешковым связкам предложил Stanton в 1985 году [28], однако, этот хирургический доступ был оставлен в дальнейшем в связи с большим количеством послеоперационных осложнений [29].

В 1988 году Horbach [30] сообщил о другом способе коррекции недержания мочи. Описанный автором метод предполагал аппликацию периуретральной фасции над проксимальной уретрой, фиксацию средней части петли к периуретральной фасции, ее проведение к надлонному разрезу и прикрепление к фасции прямой мышцы живота. Тем же автором было предложено применение короткой синтетической петли, которая практически не отличается от современных [31].

Одним из распространенных методов использования свободной синтетической петли является операция DUPS (Distal Urethral Polypropylene Sling) описанная Rodriguez и Raz в 2001 году [32, 33]. Этот метод был широко распространен в США и в меньшей степени в странах Европы. Авторы предложили использовать короткую полипропиленовую петлю, располагающуюся под средней уретрой. К латеральным краям петли прикрепляются лигатуры, которые проводятся ретроградно в позадилонную область при помощи специальных инструментов. Некоторые авторы предлагают фиксировать петлю к нижним ветвям лонной кости при помощи различных фиксирующих устройств. Следует отметить, что подобная техника приводит к значительному количеству осложнений и редко применяется сегодня [34].

В 1995 году шведский ученый Ульф Ульмстен (Ulf Ulmsten) предложил слинговую операцию с использованием синтетической петли, которая имела ряд принципиальных отличий от ранее применяемых методик [35]. В первую очередь, это касалось локализации петли, которая теперь располагалась под средней уретрой, а не под проксимальной, как было принято ранее. Кроме того, петля устанавливалась под мочеиспускательным каналом без натяжения, не создавая какой-либо обструкции. Эти новые принципы, сформированные Ульмстеном, наряду с использованием полипропилена для изготовления петли, оказали, несомненно, революционное значение на эффективность последующих операций при недержании мочи у женщин.

В 1997 году Amid [36] предложил классификацию синтетических материалов, которую используют и на сегодняшний день. Согласно этой классификации наиболее подходящими материалами, которые используют в урогинекологии, являются материалы, относящиеся к типу I. В целом же, идеальная синтетическая петля должна обладать несколькими качествами, а именно: биосовместимостью, инертностью, прочностью, макропористостью, быть доступной по цене. Монофиламентные макропористые полипропиленовые петли, представленные сегодня на рынке, более всего соответствуют таким требованиям.

Незадолго до этого, в 1990 году, Petros и Ulmsten [37] предложили интегральную теорию недержания мочи. Интегральная теория предполагает, что стрессовое и императивное недержания мочи имеют общую этиологию, связанную с повреждением анатомических структур таза. Согласно современным представлениям о патогенезе недержания мочи, средняя уретра – это точка приложения множества факторов, участвующих в удержании мочи. В 1991 году Lose [38] доказал, что у женщин, страдающих недержанием мочи, давление в средней уретре значительно ниже, чем у женщин, не страдавших этим заболеванием. Для этого автор проводил измерения давления в проксимальной, средней и дистальной частях мочеиспускательного канала при помощи перманентного датчика.

Средняя часть уретры расположена в своеобразном миофасциальном гамаке, который фиксирует ее к костям таза, с помощью лонно-уретральной и уретротазовой связок. Как было сказано ранее, передняя стенка влагалища и входящая в ее состав пубоцервикальная фасция удерживают уретру снизу. Прижатие уретры к интактному миофасциальному гамаку, наряду со сфинктерным механизмом и замыкательными свойствами слизистой уретры, является фактором, необходимым для удержания мочи при резком повышении внутрибрюшного давления. Повреждение тканей передней стенки влагалища вызывает нарушение данного механизма. При декомпенсации остальных факторов удержания мочи, возможно, развитие недержания мочи при напряжении. Синтетическая петля, которая устанавливается без натяжения, не сдавливает уретру, а лишь создает жесткую и нерастяжимую опору под ее средней третью. Петля, расположенная таким образом, замещает поврежденный связочный аппарат уретры и пубоцервикальную фасцию. А при повышении внутрибрюшного давления уретра прижимается к нерастяжимой петле, что приводит к закрытию ее просвета.

Повреждение поддерживающих структур уретры и излишняя растяжимость передней стенки влагалища ослабляют вектор сил, направленных кпереди. Превалирование вектора, направленного кзади может приводить к открытию шейки мочевого пузыря. Растяжение рецепторов шейки – к ургентным позывам. Наличие синтетического протеза лонно-уретральной связки, которым является петля, препятствует преобладанию вектора, направленного кзади и удерживает мочевой пузырь в «закрытом» функциональном состоянии. Таким образом, можно предположить, что протезирование ослабленных связок уретры может устранить императивную симптоматику, связанную с открытием шейки мочевого пузыря.

Позадилонные и трансобтураторные слинги

В настоящее время ни у кого не вызывает сомнения, что операции с использованием свободной синтетической петли являются основным методом устранения недержания мочи у женщин. Сегодня существует множество модификаций хирургических доступов для ее установки. Все эти методы можно разделить на две большие группы: позадилонные и трансобтураторные.

В 1995 году Ulmsten описал технику «амбулаторной процедуры под местной анестезией», при которой синтетическая петля проводится со стороны разреза во влагалище позадилонно. Эта техника операции получила название TVT (Tension-free Vaginal Tape). Сегодня накоплен огромный опыт выполнения этих операций во всем мире. Эффективность устранения недержания мочи согласно данным различных авторов колеблется от 67 до 96% [39, 40]. Такое разнообразие в оценке лечения вызвано применением различных критериев успешности лечения. Но, несомненно, эффективность данного метода не только сравнима с предшествующими, но и превосходит их. Время оперативного вмешательства, госпитализации, реконвалесценции, а также необходимость применения обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде значительно меньше при TVT, чем при других операциях [41].

Наиболее частым и серьезным осложнением позадилонного метода, отмеченным в литературе, остается повреждение мочевого пузыря. Имеются лишь единичные сообщения о невозможности диагностировать перфорацию мочевого пузыря в ходе операции, несмотря на выполнение цистоскопии [42].

Угрожающие жизни осложнения редко развиваются после применения синтетических петель. Согласно данным Manufacturer and User Facility Device Experience Database (MAUDE), являющимся подразделением FDA (Food & Drugs Administration, США), с 1999 по 2008 год зарегистрировано девять летальных случаев, вызванных осложнениями TVT. Семь из них явились следствием интраоперационного повреждения кишечника, и в двух случаях были травмированы крупные сосуды.

Анализируя современную литературу, относящуюся к операции TVT, c 1996 по 2013 годы мы обнаружили более 10 рандомизированных клинических исследований по этой теме. Результатом трех из опубликованных работ с периодом послеоперационного наблюдения в 2 года являлось то, что операция TVT сравнима по эффективности с операцией Burch [43, 44, 45]. Ustin в 2003 [46] и Paraiso в 2004 годах [47] провели сравнение TVT с лапароскопической модификацией операции Burch и считают, что методы одинаково эффективны. Другие авторы сравнивали TVT в рандомизированных исследованиях c операциями ТОТ (deTayrac, 2004), SPARC [48], TVT-O [49], фасциальным слингом [50], дермальным слингом [51]. Во всех исследованиях операция TVT показала высокую эффективность и безопасность.

Несомненный интерес представляют данные, опубликованные Nilsson в 2004 году, которые относятся к группе пациентов, перенесших операцию в числе первых [51]. Автор сообщает о 80 из 90 прооперированных больных наблюдающихся более 7.5 лет, 81% из них считают лечение успешным.

Трансобтураторный метод установки петли, примененный впервые Delorme [52] в госпитале Bishat (Франция) в 2001 году, еще более упростил оперативное пособие. Оригинальная техника предполагает проведение петли с помощью перфорирующего инструмента: с внутренней поверхности бедра к разрезу во влагалище через запирательные отверстия. Автор предполагал, что такой доступ минимизирует вероятность повреждения мочевого пузыря, и не потребует интраоперационной цистоскопии. Описанная автором операция получила известность как ТОТ (Trans Obturator Tape). Delorme использовал синтетические петли Obtape, которые выполнены из нетканного полипропилена. В дальнейшем оказалось, что подобный материал часто приводит к эрозиям влагалища, и риск инфекционных осложнений при его использовании выше, чем при использовании плетеного материала с более крупными порами.

Бельгийский уролог DeLeval [53] опубликовал работу, в которой предлагал трансобтураторный доступ с проведением петли со стороны разреза во влагалище к кожному разрезу на бедре, то есть изнутри кнаружи. Операция получиланазвание TVT-O (Tension-free Vaginal Tape – Obturator). Трансобтураторный доступ установки свободной синтетической петли становится наиболее популярным. Сегодня по данным мировой статистики выполнено более 400 000 операций.

Позадилонный метод установки свободной синтетической петли считается одним из самых эффективных и безопасных способов устранения недержания мочи у женщин. В то же время, операция TVT сопровождается различными осложнениями, такими как перфорации мочевого пузыря (2,7-13,8%), интраоперационные кровотечения (4%), формирование гематом (0,6-3,4%), задержки мочи (0,5-20%), инфекции нижних мочевых путей (0,7-22%) и вновь возникшая (de novo) гиперактивность мочевого пузыря (2,5-25%) [54-56].

Сравнительный ретроспективный анализ позадилонного и трансобтураторного методов показал, что они одинаково эффективны [57]. При этом 89% больных после TVT и 90% после TVT-O не имели признаков недержания мочи через 1 год после операции.

Опубликованы несколько рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих TVT c TVT-O. Исследование, опубликованное Mansoor [58], включало 102 пациента, для которых метод оперативного вмешательства выбирался рандомизированно (48 TVT-O и 54 TVT). Результаты лечения недержания мочи были одинаковы в обеих группах и составили 93% для TVT и 96% для TVT-O соответственно. Императивные симптомы были устранены в 60% случаев после TVT и у 80% пациентов группы TVT-O. Обструктивное мочеиспускание, потребовавшее уретролиза, наблюдалось у пяти пациентов после TVT и одного после TVT-O. Итак, автор считает, TVT-O так же эффективен, как и TVT, но вызывает меньшее количество осложнений.

Другое рандомизированное сравнение позадилонного (TVT) и трансобтураторного (TOT) методов установки петли для лечения недержания мочи проведено DeTayrac [59]. Оказалось, что средняя продолжительность операционного времени практически в два раза меньше при трансобтураторном методе. Частота возникновения инфравезикальной обструкции не зависела от примененного метода. Сопоставимые данные получены и другими учеными, изучавшими эффективность позадилонного метода установки синтетической петли в лечении недержания мочи у женщин [60].

Рандомизированное клиническое исследование, опубликованное Liapis в 2006 году [61], подтвердило высокую эффективность методов при непродолжительном периоде послеоперационного наблюдения. По данным автора, продолжительность операции позадилонным доступом оказалась значительно выше, что связано с необходимостью выполнения цистоскопии.

Риск повреждения мочевого пузыря очень низок при использовании трансобтураторного доступа. Однако, такие осложнения были описаны Hermieu [62] и Krauth [63]. Последний считает, что выраженное цистоцеле увеличивает риск перфорации мочевого пузыря. Minaglia [64] описывает 3 случая перфорации мочевого пузыря при TVT-O и считает необходимым выполнение интраоперационной цистоскопии.

В последнее время было предложено два новых доступа установки синтетической петли. Первый доступ представляет собой «укороченный» вариант петли, устанавливаемой влагалищным доступом. Форма петли позволяет устанавливать ее как U-образно, наподобие позадилонногослинга, так и в форме гамака – трансобтураторный слинг. Техника операций не предполагает прохождение троакара трансобтураторно или позадилонно, что, по-видимому, должно минимизировать осложнения, связанные с этим.

Другой доступ, описанный Daher et al. в 2003 году, был назван предлонным (операция Prefyx PPS) [65]. Операция заключается в проведении петли со стороны передней стенки влагалища кпереди от лонного сочленения – предлонно. Теоретически такой доступ должен предотвратить возможность повреждения любых органов малого таза. Однако, на наш взгляд, риск повреждения сосудов и нервов клитора остается возможным.

Опыт применения операций с использованием стандартных субуретральных слинговых операций во всем мире превысил 10 лет. В отечественной литературе опубликовано много работ, которые заслуживают внимания [66, 67].

Отечественные авторы Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Годунов Б.Н., Прокопович М.А, Пушкарь Д.Ю. в своем исследовании представили анализ опыта лечения недержания мочи у женщин с использованием субуретрального слинга TVT-O. Всего с 2001 по 2008 год была прооперирована 1081 пациентка. Из них 841 (77,8%) страдала стрессовым недержанием мочи, 202 (18,62%) – смешанной̆формой̆недержания мочи с преобладанием стрессового компонента, а у 38 (3,52%) имелось рецидивное недержание мочи. Первую группу составили пациентки со стрессовым недержанием мочи, прооперированные с использованием позадилонного доступа (операция TVT), во 2-ю группу вошли пациентки, прооперированные с применением субуретральной петли , имплантированной трансобтураторным доступом (операция TVT-O). Третью группу составили пациентки со смешанной̆формой̆недержания мочи, которым была выполнена операция TVTO. Позадилонным доступом петля TVT была имплантирована 273 (25,25%) пациенткам, трансобтураторным доступом TVT-O – 740 (68,45%), другие субуретральные синтетические петли – 68 (6,3%). Средний̆период наблюдения за больными составил 50,1; 31,1 и 32,6 месяцев в каждой̆из групп соответственно. Для объективной̆оценки эффективности авторы применяли кашлевую пробу, для субъективной̆– визуальную аналоговую шкалу. В группе TVT отрицательная кашлевая проба в послеоперационном периоде сохранялась у 85,58% пациенток, а в группе TVT-O – у 84,36% . Анализ частоты интраоперационных осложнений показал , что вероятность возникновения последних не связана с возрастом, индексом массы тела и акушерским анамнезом пациенток. Отмечено, что перфорация мочевого пузыря и тазовая гематома чаще возникают при использовании позадилонного доступа. Трансобтураторный доступ сопряжен с более высоким риском травмы латеральных сводов влагалища, хотя не исключена и травма мочевого пузыря. Объективные и субъективные показатели эффективности лечения смешанной̆ формы недержания мочи составили 86,15 и 87,69% соответственно. Авторы пришли к заключению, что операции с использованием субуретральных петель TVT и TVT-O являются безопасными и эффективными методиками лечения стрессового недержания мочи у женщин [68].

Многочисленными исследованиями было доказано, что синтетический слинг позволяет надежно устранить недержание мочи, однако, для женщин пожилого возраста с отягощенным соматическим статусом не всегда возможно выполнение оперативного лечения под общим наркозом. Использование трансобтураторных слингов зачастую приводит к диспареунии в послеоперационном периоде. Данные проблемы привели к разработке синтетических слингов других размеров. Технология их установки не предполагает выведение ленты на кожу и контакта со стенкой мочевого пузыря, что снижает вероятность интраоперационных осложнений и, в первую очередь, перфорацию мочевого пузыря. Оперативное лечение с использованием таких петель предполагает использование местной анестезии, что предоставило альтернативу пациенткам, не решавшимся ранее на объемные операции. Можно сказать, что с появлением минислингов и их использовании, в лечении недержания мочи появился новый этап.

Публикация второй части статьи – в следующем номере журнала

1. Белова, А.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации / А.Н.Белова . –М.:Антидор. – 2002. – 439 с.

2. Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни в медицине / А.А. Новик. – СПб.: Олма. Пресс. – 2002. – 314 с.

3. The prevalence of urinary incontinence in women in four European countries / S. Hunskaar, G. Lose, D. Sykes, S. Voss // BJU Int. –2004,Feb. – Vol.93(3). – P.323-324.

4. Cardozo, L. Urinary incontinence in primary care / L. Cardozo, D. Staskin, M. Kirby // Oxford: is is Medical Medi. – 2002. – 128 p.

5. Cardozo, L. A new questionnare to assess the quality of life of urinary incontinent women / L. Cardozo, C.J. Kelleher, V. Khullar // Br. J. Obstet. Gynecol. – 1997. – Vol.104. – P.52-54.

6. Rodriguez, L.V. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence / L.V. Rodriguez, S. Raz // Urology – 2001. – Vol.58. – P.783-785.

7. Goebell, R. Zur operativen Beseitgung der angeborenen IncontinentiaVersicae / R. Goebell // Dtschr Gynakol Urol – 1910. – Vol.2. – P.187-191.

8. Frangenheim, P. Zur operativen behandlung der Inkontinenz der mannlichen Harnrohe / P. Frangenheim // Verh Dtsch Ges Chir – Vol.43. – P.149-156.

9. Stoeckel, E.P. Treatment of incontinence of urine in traumatic injuries of the sphincter muscle / E.P. Stoeckel // Zentralbl Gynakol – 1921. – V.45. – P.17-19.

10. Price P.B. Plastics operations for incontinence of urine and feces / P.B. Price // Arch Surg – 1933. – Vol.26. – P.10431048.

11. Aldridge, A.H. Transplantation of fascia for the relief of urinary incontinence / A.H. Aldridge // Am J Obstet Gynecol – 1942. – Vol.44. – P.398-411.

12. Narik, G. A simplified sling operation suitable for routine use / G. Narik, A.H. Palmrich // Am J Obstet Gynecol – 1962. – Vol.4. – P.400-405.

13. Enhörling, G. Simultaneous recording of intravesical and intraurethral pressure: a study on urethral closure in normal and stress incontinent women / G. Enhörling // Acta Chir Scand. – 1953. – Vol.32 – P.285-307.

14. Marshall, F.V. The correction of stress incontinence by simple vesicourethral suspension / F.V. Marshall, A.A. Marchetti, K.E. Krantz // Surg Gynecol Obstet – 1949. – Vol.88. – P.509-518.

15. Burch, J.C. Urethrovaginal fixation to Cooper’s ligament for correction of stress incontinence, cystocele, and prolapse / J.C. Burch // Am J Obstet Gynecol – 1961. – Vol.81. – P.281-290.

16. McGuire, E. J. Pubovaginal sling procedure for stress incontinence / E.J. McGuire, B. Lytton // J Urol. – 1978. – Vol.119 – P.82-84.

17. Кан, Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. 2-е изд. перераб. и доп. / Д.В. Кан. – М.: Медицина. – 1986. – 488 с.

18. Кан, Д.В. Оперативное лечение недержания мочи у женщин / Д.В. Кан, К.А. Гапоян, В.Г. Петросян // Урология и нефрология. – 1971. – №4. – С.85-87.

19. Некоторые аспекты диагностики недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, Л.М. Гумин, Ю.М. Захматов и др. // Актуальные вопросы урологии. – Алма-Ата, 1981. –С.121-124.

20. Кан, Д.В. О модификации операции Лукича в терапии недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, , Г.Л. Егорова // Пробл. урол. и нерол. – Кемерово, 1975. – Ч.1. – С.75-76.

21. Кан, Д.В. Диагностика и лечение недержания мочи при напряжении у женщин / Д.В. Кан, О.Б. Лоран, Б.В. Еремин // Методич. Разработки ММСИ им. Семашко. – М., 1987. – 55с.

22. Кан, Д.И. Руководство по акушерской и гинекологической урологии / Д.И. Кан. – 1978. – С.278-300.

23. Lobel, R.W. Long-term results of vaginal wall suburethral sling / R.W. Lobel, P.K. Sand // J Urol – 1997. – Sup.157. – Abstr.459.

24. Williams, T.J. The sling operation for urinary incontinence using Mersilene ribbon / T.J. Williams, R.W. TeLinde // Obstet Gynecol – 1962. – Vol.19. – P.241.

25. Nichols, D.H. The Mersilene mesh gauze hammock for severe urinary stress incontinence / D.H. Nichols // Obstet Gynecol – 1973. – Vol.41. – P.88-93.

26. Morgan, J.E. A sling operation using Marlex polypropylene mesh for treatment of recurrent stress incontinence / J.E. Morgan // Am J Obstet Gynecol – 1970. – Vol.106. – P.369-377.

27. The polypropylene pubovaginal sling for the treatment of recurrent stress urinary incontinence / J.E. Morgan, D.M. Heritz, F.E. Stewart et al. // J Urol – 1995. – Vol.154. – P.1013-1014.

28. Stanton, S.L. Silastic sling for urethral sphincter incompetence in women / S.L. Stanton, G.S. Brindley, G.S.Holmes // Br J Obstet Gynecol – 1985. – Vol.92. – P.747-750.

29. Chin, Y.K., A follow-up of Silastic sling for genuine stress incontinence / Y.K. Chin, S.L. Stanton // Br J Obstet Gynecol – 1995. – Vol.102. – P.143-147.

30. Horbach, N.S. A suburethral sling procedure with PTFE for the treatment of genuine stress incontinence in patients with low urethral closure pressure / N.S. Horbach, J.S. Blanco, D.R. Ostergard // Obstet Gynecol – 1988. – Vol.71. – P.648-652.

31. Staskin, D.R. The Gore-Tex sling procedure for female sphincteric incontinence / D.R. Staskin, J.M. Choe, D.S. Breslin // World J Urol – 1997. – Vol.15. – P.295-299.

32. Rodriguez, L.V. Polypropylene sling for the treatment of stress urinary incontinence / L.V. Rodriguez, S. Raz // Urology – 2001. – Vol.58. – P.783-785.

33. Лоран, О.Б. Операция Раза в лечении недержания мочи при напряжении у женщин / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, В.В. Дьяков // Урол. и нефрол. – 1996. – №1. – С.37-41.

34. Madjar, S. Pubic bone anchoring in the treatment of women with stress urinary incontinence: New applications to an old concept / S. Madjar, M. Beyar, O. Nativ // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 1998. – Vol.9. – P.416-418.

35. An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence / U. Ulmsten, L. Herniksson, P. Johnson, G. Varhos // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 1996. – Vol.7. – P.81-85.

36. Amid, P.K. Classification of biomaterials and their related complications in abdominal wall hernia surgery / P.K. Amid // Hernia – 1997. – Vol.1. – P.2.

37. Petros, P.E. An integral theory of female urinary incontinence: experimental and clinical considerations / P.E. Petros, U.I. Ulmsten // Acta Obstet Gynecol Scand Suppl. – 1990. – Vol.153. – P.731.

38. Lose, G. Urethral pressure and power generation during coughing and voluntary contraction of the pelvic floor in females with genuine stress incontinence / G. Lose // Br J Urol. – 1991. – Vol.67. – P.580-585.

39. Wang, A.C. Tension-free vaginal tape. A minimally invasive solution to stress urinary incontinence in woman / A.C. Wang, T.S. Lo // J Reprod Med. – 1998. – Vol.43. – P.429-434.

40. The tension-free transvaginal tape procedure in the treatment of female urinary stress incontinence: A French prospective multicentre study / M. Soulie, X. Cuvillier, A. Benaissa et al. // Eur Urol. – 2001. – Vol.39. – P.709-714.

41. Tension free vaginal tape versus Burch colposuspension for treatment of female stress urinary incontinence / E. ElBarky, A. El-Shazly, O.A. El-Wahab et al. // Int Urol Nephrol. – 2005. – Vol.37(2). – P.277-281.

42. Buchsbaum, G.M. True occult bladder perforation during placement of tension-free vaginal tape / G.M. Buchsbaum, C. Moll, E.E. Duecy // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct – 2004, Nov-Dec. – Vol.15(6). – P.432-433.

43. Ward, K United Kingdom and Ireland Tension-free Vaginal Tape Trial Group. Prospective multicentrerandomised trial of tension-free vaginal tape and colposuspension as primary treatment for stress incontinence / K. Ward, P. Hilton // BMJ. – 2002,Jul. – Vol.13,Suppl.325(7355). – P.67.

44. Liapis, A. Burch colposuspension and tension-free vaginal tape in the management of stress urinary incontinence in women / A. Liapis, P. Bakas, G. Creatsas // Eur Urol. – 2002,Apr. – Vol.41(4). – P.469-473.

45. Ward, K.L. UK and Ireland TVT Trial Group. A prospective multicenter randomized trial of tension-free vaginal tape and colposuspension for primary urodynamic stress incontinence: two-year follow-up / K.L. Ward, P. Hilton // Am J Obstet Gynecol. – 2004, Feb. – Vol.190(2). – P.324-331.

46. Tension-free vaginal tape compared with laparoscopic Burch urethropexy / Y. Ustun, Y. Engin-Ustun, M. Gungor, S. Tezcan // J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003, Aug. – Vol.10(3). – P.386389. Erratum in: J Am Assoc Gynecol Laparosc. – 2003, Nov. – Vol.10(4). – P.581.

47. Paraiso, M.F. Laparoscopic Burch colposuspension versus tension-free vaginal tape: a randomized trial / M.F. Paraiso, M.D. Walters, M.M. Karram, M.D. Barber // Obstet Gynecol. – 2004, Dec. – Vol.104(6). – P.1249-1258.

48. TVT and Sparcsuburethral slings: a case-control series / H.P. Dietz, A.J. Foote, H.L. Mak, P.D. Wilson // Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. – 2004, Mar-Apr. – Vol.15(2). – P.129-31, discussion 131.

49. Retropubic compared with transobturator tape placement in treatment of urinary incontinence: a randomized controlled trial / E. Laurikainen, A. Valpas, A. Kivela et al. // Obstet Gynecol. – 2007, Jan. – Vol.109(1). – P.4-11.

50. Wadie, B.S. Autologous fascial sling vs polypropylene tape at short-term followup: a prospective randomized study / B.S. Wadie, A. Edwan, A.M. Nabeeh // J Urol. – 2005, Sep. – Vol.174(3). – P.990-993.

51. Abdel-Fattah, M. Pelvicolpubovaginal sling versus tension-free vaginal tape for treatment of urodynamic stress incontinence: a prospective randomized threeyear follow-up study / M. Abdel-Fattah, J.W. Barrington, A.S. Arunkalaivanan // Eur Urol. – 2004, Nov. – Vol.46(5). – P.629-635.

52. Nilsson, C.G. Seven-year follow-up of the tension-free vaginal tape procedure for treatment of urinary incontinence / C.G. Nilsson, С. Falconer, M. Rezapour // Obstet Gynecol. – 2004, Dec. – Vol.104(6). – P.1259-1262.

53. Delorme, E. Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women / E. Delorme // Prog Urol. – 2001, Dec. – Vol.11(6). – P.1306-1313.

54. deLeval, J. Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence: transobturator vaginal tape inside-out / J. deLeval // Eur Urol. – 2003, Dec. – Vol.44(6). – P.724-730.

55. Prospective analysis of complications of tension-free vaginal tape from The Netherlands Tension-free Vaginal Tape study / S.E. SchraffordtKoops, T.M. Bisseling, A.P.M. Heintz et al. // Am J Obstet Gynecol – 2005. – Vol.193. –P.45-52.

56. Nilsson, C.G. The tension-free vaginal tape procedure is successful in the majority of women with indications for surgical treatment of urinary stress incontinence / C.G. Nilsson, N. Kuuva // BJOG – 2001. – Vol.108. P.414–419.

57. Autologous and synthetic urethral slings for female incontinence / K. Niknejad, L.S. Plzak, D.R. Staskin et al. // UrolClin North Am. – 2002. – Vol.29. – P.597–611.

58. Comparison of retropubic and outside-in transobturator sling systems for the cure of female genuine stress urinary incontinence / A. Fischer, T. Fink, S. Zachmann, U. Eickenbusch // Eur Urol – 2005. – Vol.48. – P.799–804.

59. Mansoor, A. Surgery of female urinary incontinence using trans-obturator tape (TOT): a prospective randomized comparative study with TVT / A. Mansoor, N. Vedrine, C. Darcq // International Continence Society. – 2003. – Abstr.88.

60. A prospective randomized trial comparing tension-free vaginal tape and transobturatorsuburethral tape for surgical treatment of stress urinary incontinence / R. De Tayrac, X. Deffieux, S. Droupy et al. // Am J Obstet Gynecol – 2004, Mar. – Vol.190(3). – P.602-608.

61. Outcomes and complications of transobturator tape (TOT): 1 year follow up / E. Kocjancic, R. Gherzi, S. Zaramella et al. // European Association of Urology. – 2004. – Abstr.309.

62. Tension-free vaginal tape versus tension-free vaginal tape obturator in women with stress urinary incontinence / A. Liapis, P. Bakas, M. Giner et al. // Gynecol Obstet Invest. – 2006. – Vol.62. – P.160-164.

63. Suburethral tape treatment of female urinary incontinence – morbidity assessment of the trans-obturator route and a new tape (I-STOP1): a multi-centre experiment involving 604 cases / J.S. Krauth, H. Rasoamiaramanana, H. Barletta et al. // Eur Urol. – 2005. – Vol.47. – P.102-106.

64. Bladder injury after TVT transobturator / J.F. Hermieu, A. Messas, V. Delmas et al. // Prog Urol. – 2003. – Vol.13. P.115-117.

65. Bladder injury during transobturator sling / S. Minaglia, B. Ozel, C. Klutke et al. // Urology. – 2004, Aug. – Vol.64(2). – P.376-377.

66. Pre-pubic TVT: an alternative to classic TVT in selected patients with stress incontinence / N. Daher et al. // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2003. – Vol.107. – P.205-207.

67. Лоран, О.Б. Хирургическое лечение рецидивных форм недержания мочи у женщин / О.Б. Лоран // Анналы хирургии. – 1996. – №3. – С.23-27.

68. Лоран, О.Б. Сравнительный анализ слинговой операции с использованием короткого кожного лоскута и операции TVT у больных с недержанием мочи / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь // Тез.докл. II Российская научно-практическая конференция: «Недержание мочи у женщин: диагностика, лечение, результаты». – СПб, 2001. – С.41.

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии». Номер №1/2014 стр. 26-40

источник