В ПОМОЩЬ СПЕЦИАЛИСТАМ ПО МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОДГУЗНИКАМИ ИНВАЛИДОВ С НАРУШЕНИЯМИ ФУНКЦИЙ ВЫДЕЛЕНИЯ (лекция)
М.А. Дымочка, О.С. Андреева, В.Г. Суханов, С.А. Павлова
ФГБУ ФБ МСЭ Минтруда России, г. Москва
Российская общественная организация инвалидов «Астом»
Ключевые слова: недержание мочи; инвалид; технические средства реабилитации; подгузники; показания; противопоказания; индивидуальная программа реабилитации.
Резюме. В статье рассмотрены показания для назначения подгузников в индивидуальную программу реабилитации инвалида с нарушениями функций выделения. Приведены классификации недержания мочи по видам, степени тяжести, вызвавшим их причинам, а также алгоритм обследования и объем медицинской реабилитации больных с данной патологией.
В качестве технического средства реабилитации и ухода за больными с недержанием мочи представлены подгузники, их типоразмеры и степень впитывающей способности, характеристики различных типов, описаны преимущества каждого из них.
Указан порядок обеспечения подгузниками пациентов с нарушениями функций выделения, определены медицинские противопоказания к их назначению в индивидуальную программу реабилитации инвалида.
Недержание мочи часто встречается как у детей, так и у взрослых. По данным Европейской ассоциации урологов (2010), симптомы недержания мочи возникают хотя бы 1 раз в году у 5 — 69 % женщин и 1 — 39 % мужчин. Недержание мочи в 2 раза чаще встречается у женщин и в пожилом возрасте, в основном, связано с эстрогенной недостаточностью, возникающей в постменопаузе, а также пролапсом гениталий, вызванным травматическими родами или тяжелыми физическими нагрузками [3].
Международное общество по удержанию мочи предлагает следующую классификацию видов недержания мочи: ургентное; стрессовое; смешанное; ночное недержание мочи (во сне).
Ургентное (императивное) недержание мочи — непроизвольное выделение мочи сразу после внезапно возникшего резкого позыва на мочеиспускание.
Позывы на мочеиспускание появляются через короткие промежутки времени, имеет место частое ночное мочеиспускание.
Причиной этого вида недержания мочи является гиперактивность мочевого пузыря, которая (по данным Международного общества по удержанию мочи) подразделяется на нейрогенную гиперактивность мочевого пузыря, обусловленную неврологической патологией и идиопатическую (не связанную с неврологической патологией). Императивное недержание мочи наблюдается у 10 — 26 % мужчин и 8 — 42 % женщин (по данным Европейской ассоциации урологов за 2010 г.) [4,5].
Стрессовое недержание мочи возникает при повышении внутрибрюшного давления. Стрессовое недержание мочи является следствием недостаточности тазового дна, которая приводит к патологической подвижности и недостаточности сфинктеров мочевого пузыря и уретры [6].
Смешанное недержание мочи характеризуется непроизвольным выделением мочи в сочетании с внезапным резким позывом на мочеиспускание.
Ночной энурез — недержание мочи во сне.
Недержание мочи подразделяется на: истинное — непроизвольное выделение мочи естественным путем и ложное — выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное — непроизвольное выделение всей мочи, поступившей в мочевой пузырь, в отсутствии акта мочеиспускания и частичное — непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное (периодическое).
Постоянное недержание мочи характеризуется непрерывным подтеканием мочи.
Периодическое недержание мочи: произвольная регуляция акта мочеиспускания отсутствует, устанавливается автоматический, рефлекторный тип опорожнения мочевого пузыря за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров, как это наблюдается у ребенка до определенного возраста.
По мере растяжения пузыря накапливающейся мочой возникают соответствующие раздражения, которые, достигая известной степени, вызывают рефлекторное расслабление сфинктеров и напряжение детрузора: моча выделяется непроизвольно, до следующего накопления и нового рефлекторного опорожнения — происходит периодическое недержание при постоянно имеющейся в пузыре остаточной моче.
Легкая степень периодического недержания мочи выражается императивными позывами на мочеиспускание, при которых больной не может на длительный срок задержать опорожнение пузыря.
Классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 8 ч) включает:
— легкую степень (до 400 мл);
— среднюю степень (400 — 600 мл);
— тяжелую степень (600 мл и более) недержания мочи.
Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп.
1. Заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения в родах или при операциях на промежности, предстательной железе; нарушения иннервации; склерозирования стенки мочевого пузыря; нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза; уретроцистоцеле и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным).
2. Заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным: повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Наблюдается при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре.
3. Заболевания, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или гипертонус сфинктера при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие приводит к недержанию мочи от «переливания», именуемому чаще парадоксальной ишурией.
В сущности, это хроническая задержка мочеиспускания в результате значительного сужения уретры, болезней центральной и периферической нервной системы.
4. Заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле и, иногда, у многорожавших женщин.
5. Заболевания, вызывающие ложное недержание мочи, при этом моча выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращения урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища.
Перечисленные заболевания в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.
Недержание мочи характеризуется следующими клиническими понятиями (в зависимости от причины, вызывающей недержание мочи):
• недержание мочи при напряжении (патологическая подвижность шейки мочевого пузыря и уретры вследствие слабости мышц тазового дна);
• неудержание мочи (нестабильность детрузора при нормальной функции сфинктера мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, отсутствии патологической подвижности шейки мочевого пузыря и уретры, неврологической патологии);
• активное нейрогенное недержание мочи (нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, когда сфинктер уретры не подчиняется произвольному контролю);
• пассивное нейрогенное недержание мочи (недостаточность сфинктера мочевого пузыря и уретры) при поражении спинального центра мочеиспускания и нижележащих нервных путей;
• врожденное ложное недержание мочи (при пороках развития мочевых путей);
• приобретенное ложное недержание мочи;
• парадоксальная ишурия (задержка мочи и переполнение мочевого пузыря);
• посттравматическое недержание мочи (при последствиях травм таза, повреждении сфинктеров мочевого пузыря и уретры).
Основные болезни, приводящие к недержанию мочи: цереброваскулярные болезни; последствия нарушения венозного кровообращения головного мозга; последствия нарушения артериального и венозного кровообращения спинного мозга; энцефалиты, энцефаломиелиты, полиомиелит; сирингомиелия, рассеянный склероз; детский церебральный паралич; последствия внутричерепной травмы; последствия травмы спинного мозга; опухоли головного и спинного мозга; токсическая энцефалопатия, миелопатия; наследственные, дегенеративные нервномышечные заболевания; пороки развития, травмы, воспалительные заболевания и новообразования нижних мочевых путей и предстательной железы; пузырно-влагалищные, влагалищномочеточниковые, пузырно-простато-промежностные свищи травматического происхождения либо образовавшиеся вследствие прорыва гнойников или прорастания опухолей из других органов в стенку мочевого пузыря, сочетающиеся со стриктурой уретры; гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь и др.
Впервые вопросы диагностики и схема «Клинических рекомендаций по лечению недержания мочи» была разработана на Первом Международном съезде врачей по проблемам недержания мочи в 1998 г.
Схема включала рекомендации по оказанию «Первичной медицинской помощи» и «Специализированной медицинской помощи» больным с недержанием мочи.
Эта же схема была использована в Клинических рекомендациях по лечению недержания мочи Европейской ассоциацией урологов (2010).
Схема предусматривает критерии установления диагноза недержания мочи: анализ анамнеза заболевания и выявленных симптомов, результатов лабораторных и инструментальных исследований и тестов и определяет следующий алгоритм обследования и лечения мужчин и женщин с недержанием мочи [8].
• Оценка жалоб и анамнеза болезни, при которых необходимо обратить внимание на провоцирующие недержание мочи факторы, время появления и продолжительность недержания мочи, количество теряемой мочи. При анализе и оценке симптомов заболевания могут использоваться специальные опросники и дневники пациентов, в которых содержится информация о частоте и объеме мочеотделения.
• Данные первичного обследования пациента с результатами проведения: общего осмотра; пальпации и перкуссии передней брюшной стенки; ректального обследования; неврологического и урологического осмотра; лабораторного обследования (общий анализ крови и мочи, анализ мочи по Нечипоренко, посев мочи на микрофлору); рцейки функций мышц тазового дна; объема остаточной мочи после мочеиспускания. У женщин первичное обследование при недержании мочи должно включать вагинальное исследование, оценку уровня эстрогенов в крови (при необходимости).
• Объективизация недержания мочи при проведении функциональных проб (кашлевой пробы, пробы Вальсальвы, одночасового подкладочного теста, пробы с тампоном-аппликатором, введенным у женщин во влагалище в область шейки мочевого пузыря).
• Ультразвуковое исследование мочевого пузыря, позволяющее определить объем остаточной мочи (клиническим признаком увеличения объема остаточной мочи является её количество более 50 мл) и исключить наличие опухоли.
При осложненных формах недержания мочи проводится дополнительное специализированное обследование больных, включающее комплексное уродинамическое исследование (цистоманометрия, урофлоуметрия, определение порога абдоминального давления, профилометрия уретры) на специальной аппаратуре, а также визуализацию мочевыделительной системы / диафрагмы таза. Цистоманометрия наполнения — определение изменения внутрипузырного давления при наполненном жидкостью или газом мочевом пузыре.
Урофлоуметрия — определение времени и скорости мочеиспускания.
Порог абдоминального давления — определение функции сфинктера уретры.
Профилометрия — определение внутриуретрального давления.
Инструментальное обследование больных с недержанием мочи может также включать проведение цистоскопии, цистоуретрографии.
В некоторых случаях больным (мужчинам) должна быть выполнена электромиография [2,7].
Объемы мероприятий по медицинской реабилитации больных с недержанием мочи рекомендованы Европейской ассоциацией урологов.
Видами медицинской реабилитации при недержании мочи являются: немедикаментозная терапия (тренировка мочевого пузыря и упражнения для тазовых мышц); медикаментозная терапия (М-холинолитики, антагонисты альфа- адренорецепторов, эстрогены, антидепрессанты, препараты на основе растительных веществ и др.); физиотерапия; лазерные методики; оперативное лечение (с использованием слинговых систем, искусственных мочевых сфинктеров у мужчин, операции TVT у женщин, реконструктивные операции на уретре и влагалище).
Первичное лечение мужчин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни, тренировку мочеиспускания по графику, мероприятия физиотерапии, медикаментозное лечение.
При отсутствии положительного эффекта от проведения первичного лечения в течение определенного времени (8-12 нед) применяется специализированное лечение.
Специализированное лечение недержания мочи у мужчин включает хирургическую коррекцию. В соответствии с рекомендациями Европейской ассоциации урологов, у мужчин поддается хирургической коррекции недержание мочи, причинами которого являются:
• патология сфинктера послеоперационная (после аденомэктомии, радикальной простатэктомии, лучевой терапии, брахитерапии, криохирургии, цистэктомии, пластики мочевого пузыря); посттравматическая (разрыв мембранозно-простатического отдела и пластика уретры, травматическое поражение диафрагмы таза); врожденная (экстрофия мочевого пузыря и эписпадия);
• патология мочевого пузыря (резистентное ургентное недержание мочи, снижение объема мочевого пузыря);
• формирование фистул (уретрокожные и уретропрямокишечные фистулы) [8].
Первичное лечение женщин со стрессовым, ургентным или смешанным недержанием мочи должно включать: изменение образа жизни (снижение массы тела, потребления кофеина и жидкости), тренировку мышц тазового дна, тренировку мочевого пузыря, мочеиспускание по графику, применение влагалищных конусов, электростимуляцию, магнитную стимуляцию, медикаментозное лечение.
Специальное лечение у женщин со стрессовым недержанием мочи и гипермобильностью уретры и шейки мочевого пузыря включает: комплексное терапевтическое лечение, позадилонные суспензорные операции, операции на шейке мочевого пузыря / субуретрапьные слинговые операции, имплантацию искусственного мочевого сфинктера.
При ургентном недержании мочи у женщин, обусловленном идеопатической гиперактивностью детрузора, для лечения используется нейромодуляция или аугментация мочевого пузыря. При резистентной гиперактивности детрузора в лечении больных применяют ботулотоксин.
Хирургические методы лечения недержания мочи у женщин включают: переднюю кольпорафию, трансвагинальную иммобилизацию шейки мочевого пузыря, кольпосуспензию по Burch, паравагинапьную пластику, уретропластику, имплантацию аутологичного фасциального слинга в области шейки мочевого пузыря, имплантацию субуретрального слинга [8].
Техническими средствами, обеспечивающими реабилитацию больных с различными формами недержания мочи, являются подгузники.
Они позволяют таким больным осуществлять самостоятельную активную жизнедеятельность (от создания возможности исполнять семейно-бытовые обязанности до осуществления профессионально-производственной деятельности) несмотря на наличие патологических изменений в организме.
Подгузники обеспечивают сухость кожи, препятствуют размножению патогенной флоры, т.е. применяются как средство реабилитации и ухода для профилактики повреждений кожных покровов, создания физического и психологического комфорта.
Подгузники — специальные изделия, которые используются при средних, тяжелых и очень тяжелых степенях недержания мочи.
Подгузники должны отвечать требованиям стандартов серии ГОСТ Р ИСО 10993.1-99 «Оценка биологического действия медицинских изделий», ГОСТ Р 51148-98 «Изделия медицинские. Требования к образцам и документации, представленной на токсикологические, санитарно-химические испытания, испытания на стерильность и пирогенность».
Форма подгузника должна соответствовать развертке части торса человека с дополнительным увеличением площади для запаха боковых частей.
Впитывающий слой подгузника имеет форму, которая позволяет его использовать как мужчинам, так и женщинам. Подгузник является многослойным изделием. Внешний слой подгузника выполнен из влагонепроницаемого материала — специального полиэтилена, который препятствует проникновению влаги наружу, но пропускает влагу внутрь.
Впитывающий слой состоит из распушенной целлюлозы с суперабсорбирующим полимером, который впитывает и удерживает очень большие объемы жидкости, не подвергается разложению микроорганизмами, нейтрализует запахи.
Высокая впитывающая способность суперабсорбента позволяет делать изделия тонкими и легкими, что крайне важно при длительном применении у тяжелых больных.
Впитывающая способность подгузника обеспечивается также тщательно выверенным расположением впитывающей прокладки внутри подгузника.
Внутренний слой состоит из нетканного материала на основе натурального хлопчатобумажного сырья.
Подгузник имеет систему крепления на теле больного: застежки-липучки многократного использования, позволяющие идеально подогнать подгузник под анатомические особенности любого пациента.
Подгузник имеет влагонепроницаемые барьеры по бокам, что создает ощущение комфорта и надежности. Также по бокам расположены стягивающие резиночки, состоящие из натуральной резины и спандекса, которые обеспечивают его анатомическую форму и наилучшее прилегание.
Подгузник может иметь индикатор насыщения влагой, который меняет цвет или исчезает полностью при максимальном наполнении.
По конструктивно-техническим характеристикам подгузники разделяются на «дышащие» (т.е. пропускающие воздух и водяные пары) и «не дышащие» (т.е. не обладающие такими свойствами).
Указанное достоинство «дышащих» подгузников обеспечивается применением специального ламината, пропускающего воздух и не пропускающего влагу в конструкции внешнего слоя. В отличие от «дышащих» изделий, «не дышащие» подгузники не содержат ламината, а их внешний слой состоит из водонепроницаемой пленки.
Подгузник открытого типа не закрывает боковые поверхности бедер, крепится на перфорированном поясе из нетканого материала. Поясной дышащий подгузник предназначен как для лежачих, так и активных пациентов со средней и тяжелой степенью недержания мочи.
Современные дышащие подгузники на поясе позволяют пациенту, не снимая подгузник, самостоятельно посещать туалет, что очень важно для больных с ограничением двигательной активности.
Впитывающая часть подгузника легко открепляется и вновь фиксируется на теле пациента. «Дышащий» пояс, изготовленный из специального материала, помогает быстро и без усилий производить замену изделия; закрепляется на теле с помощью специальной многоразовой застежки — липучки на поясе, которая при фиксации не прилипает к рукам и перчаткам.
Это позволяет идеально подогнать подгузник с учетом индивидуальных анатомических особенностей пациента, неоднократно застегнуть и расстегнуть, подтянуть подгузник в случае необходимости.
Поясной дышащий подгузник является эргономичным, так как на закрытых участках кожи содержит минимум материала, что помогаем снизить риск возникновения осложнений со стороны кожи, а также идеально подходит для людей, у которых уже возникли проблемы: покраснение кожи, раздражение, пролежни. Использование подгузников на поясе экономит силы и время персонала при уходе за тяжелыми больными.
Подгузник закрытого типа крепится по бокам на четырех многоразовых застежках-липучках и закрывает боковые поверхности бедер.
Для правильного подбора и удобства использования закрытых подгузников необходимо учитывать:
• многоразовую систему крепления застежек-липучек;
• удобную анатомическую форму и нужные размеры, что позволяет адаптировать подгузник к любым особенностям фигуры, избежать протекания на постель и одежду, оставить открытой большую часть тела и снизить риск возникновения осложнений;
• эластичную гофрированную стяжку в области поясницы, ряды стягивающих резиночек по бокам, усиленную рабочую зону для максимального впитывания, которая сконцентрирована в области промежности, снижающие проникновение излишков влаги в область паха и поясницы;
• индикатор наполнения жидкостью для контроля наполнения подгузника, который при максимальном наполнении меняет цвет или исчезает, указывая на точное время замены изделия.
Для самостоятельно передвигающихся и способных за собой ухаживать больных со средней степенью недержания мочи рекомендуется использование впитывающих подгузников-трусов. Они позволяют сохранить максимальную подвижность и свободу активной жизни пациентов благодаря простоте в использовании. Впитывающие трусы надевают и носят как обычное белье, они незаметны под одеждой, обеспечивают комфорт и свободу движения благодаря анатомической форме, плотно и комфортно прилегают к телу, быстро впитывают и надежно удерживают влагу. Вертикальные барьеры обеспечивают защиту от протеканий и предотвращают распространение запаха благодаря суперабсорбенту, который препятствует росту бактерий.
Выбор подгузника является строго индивидуальным, зависит от тяжести состояния больного и степени недержания мочи, возраста, массы тела, телосложения, степени активности, способности к самостоятельной бытовой, общественной и профессиональной деятельности.
Необходимо максимально точно подобрать размер подгузника, овладеть навыками его правильного использования, что обеспечит плотное прилегание всего изделия по контрольным линиям промежности и оптимизирует расход.
В ночное время возможно использование подгузников с максимальной степенью впитывания, днем — меньшей, в зависимости от потребностей пациента (алгоритм может быть иным). Подбор подгузников детям должен основываться на аналогичных принципах и обязательно учитывать массу тела ребенка и его состояние.
Правильно подобранный подгузник должен плотно облегать тело, не провисать и не смещаться при движении, что обеспечит его эффективность и надежность.
Подгузники имеют различные размеры для взрослых и детей.
Подгузники со сроком использования до 8 ч предлагаются в 5 размерах.
Подгузники для взрослых имеют следующие типоразмеры и степень впитывающей способности:
• сверхмалый размер «XS», рассчитанный на объем талии 40 — 60 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл;
• малый размер (S, small), рассчитанный на объем талии 60 — 80 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1300, 1500, 1700, 1800 мл;
• средний размер (М, medium), рассчитанный на объем талии 70 — 110 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 900, 1500, 2000, 2100, 2310, 3600 мл;
• большой размер (L, large), рассчитанный на объем талии 100 — 150 см, может иметь различную впитывающую способность — не менее 800, 1100, 1500, 2100, 2200, 2400, 2700,4100 мл;
• очень большой размер (XL, extralarge), рассчитанный на объем талии 120 — 160 см, может иметь различную впитывающую способность-не менее 1500, 2100, 2140, 3300 мл.
Подгузники для детей имеют различные типоразмеры в зависимости от массы тела ребенка: для детей с массой тела 3 — 6 кг, 4 — 9 кг, 7 — 18 кг, 11 — 25 кг, 15 — 30 кг.
Обеспечение инвалидов абсорбирующими изделиями осуществляется в соответствии с ИПР, разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений МСЭ.
Решение о наличии объективных медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями принимается на основе анализа медицинских документов (выписки из истории болезни, амбулаторной карты, направления на медико-социальную экспертизу и др.), а также данных очного обследования пациента специалистами бюро МСЭ.
В медицинских документах должна быть представлена следующая информация:
• анамнестические данные о длительности заболевания, типе его течения (регрессирующее, ремитирующее, стационарное, прогрессирующее), степени тяжести, клиническом прогнозе; в случае регрессирующего, ремитирующего, прогрессирующего течения — о календарных сроках динамики в течении заболевания (хронологические периоды изменения состояния);
• данные о признаках патологического процесса, выявленных при осмотре больного в ЛПУ (стационаре, поликлинике) или на дому (видимое отхождение мочи, следы мочи на нижнем или постельном белье, запах мочи, реактивные или органические изменения кожных покровов промежности, перкуторное определение остаточной мочи или переполненного мочевого пузыря, видимые противоестественные отверстия для истечения мочи и др.);
• клинико-функциональный диагноз с указанием топики поражения, синдрома (нейрогенный мочевой пузырь и др.), симптома (императивные позывы, периодическое недержание мочи, постоянное недержание мочи, парадоксальная задержка мочи) и степени недержания мочи (легкая, средняя, тяжелая);
• данные лабораторных и инструментальных методов обследования (с обязательным указанием календарных сроков осуществления соответствующих процедур), подтверждающих наличие патологического процесса.
В направлении больного на медико-социальную экспертизу обязательно должны быть заключения невролога, уролога и гинеколога (у женщин); развернутый клинико-функциональный диагноз, подтвержденный данными клинического, лабораторного и инструментального методов обследования, с обязательным указанием степени тяжести недержания мочи (в мл).
Решение по обеспечению инвалидов абсорбирующими изделиями может приниматься в случае признания гражданина инвалидом как по результатам очного освидетельствования больного, так и данным анализа представленной документации (заочное освидетельствование). В обоих случаях специалистам по медико-социальной экспертизе необходимо:
1) объективизировать наличие выраженных или значительно выраженных нарушений функции мочеиспускания вследствие инвалидизирующего заболевания;
2) установить форму и уровень социальной активности пациента;
3) определить (с учетом результатов решения вышеуказанных задач) показанные виды абсорбирующих изделий и нормативы индивидуальной потребности в них.
Решение первой задачи предполагает наличие информации об имеющейся у инвалида болезни, потенциально приводящей к нарушению функций тазовых органов.
Однако сама по себе болезнь не означает обязательного нарушения функций тазовых органов.
Подтверждением последнего является наличие соответствующего синдрома. «Соответствующий синдром» — патогенетическая взаимосвязь между нозологией и видом функциональных нарушений. Например, при опухолях головного мозга возникает нарушение функции тазовых органов только по центральному типу (периодическое недержание мочи).
Следующим уровнем объективизации патологии является выявление патогенетических симптомов.
Например, автоматическое рефлекторное опорожнение мочевого пузыря при синдроме «недержание мочи» наблюдается вследствие только двустороннего поражения головного мозга.
Вышеизложенная логическая цепь: «нозология» — «синдром» — «симптомы», требует дальнейшего объективного подтверждения в виде клинических (осмотр, пальпация, перкуссия) и параклинических (электрофизиологических, биохимических, клинико-лабораторных исследований, катетеризации, контрастных методов исследования и др.) данных.
Экспертно-реабилитационная диагностика включает также изучение представленных на освидетельствование медицинских данных о проведенных больному мероприятиях медицинской реабилитации по поводу недержания мочи и их эффективности.
Согласно п. 16 «Правил признания лица инвалидом», утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95, «Организация, оказывающая лечебно-профилактическую помощь, направляет гражданина на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами. При этом в направлении на медико-социальную экспертизу, форма которого утверждается Министерством здравоохранения Российской Федерации, указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и систем, состояние компенсаторных возможностей организма, а также результаты проведенных реабилитационных мероприятий».
Эти сведения должны быть отражены не только в направлении на МСЭ, но и выписках из стационара, амбулаторной карте больного.
На основе анализа вышеперечисленной информации с учетом реабилитационного потенциала инвалида принимается решение о наличии медицинских показаний для обеспечения инвалида абсорбирующими изделиями.
При этом подгузники рассматриваются как технические средства реабилитации, основным предназначением которых является компенсация или восстановление имеющихся у больных ограничений жизнедеятельности, послуживших основанием для признания лица инвалидом, т. е. недержание мочи должно быть синдромом болезни, которая привела к выраженному или значительно выраженному нарушению функций выделения, и соответственно, основанием для установления инвалидности.
Медицинскими показаниями для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функций выделения.
В соответствии с существующей практикой медико-социальной экспертизы выраженные нарушения функции выделения характеризуются частым непроизвольным мочеиспусканием (каждые 10-30 мин); отсутствием позывов на мочеиспускание и чувства прохождения мочи по мочеиспускательному каналу.
У пациентов отмечаются следующие показатели цистометрии: объем мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 500 — 600 мл, количество остаточной мочи — до 400 мл.
При значительно выраженных нарушениях функции выделения имеет место недержание мочи, отсутствие позывов на мочеиспускание; при цистометрии объем мочевого пузыря при гипотонии детрузора составляет 700 — 800 мл, количество остаточной мочи — до 600 мл.
Показаниями к назначению подгузников для взрослых являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения функции выделения вследствие:
• заболеваний, последствий травм, пороков развития центральной, периферической нервной системы, включая состояния в результате нарушения мозгового кровообращения;
• заболеваний, последствий травм, хронических инфекций и пороков развития мочеполовой системы;
• злокачественных новообразований (IV клиническая группа);
• психических расстройств с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией;
• других заболеваний, сопровождающихся недержанием мочи тяжелой степени.
Абсолютным медицинским противопоказанием для обеспечения инвалидов абсорбирующим бельем, подгузниками является аллергическая реакция на материал, из которого изготовлены изделия.
Следующим шагом в процедуре освидетельствования инвалида и составления для него ИПР является определение адекватного вида абсорбирующих изделий и их конструктивно — эксплуатационных характеристик (размер изделия и его впитывающая способность).
Определение рекомендуемого размера подгузника у взрослого инвалида осуществляется путем измерения окружности талии с последующим соотнесением с типовыми размерами самого подгузника (XS, S, М, L, XL) и размером одежды пациента.
Очевидно, что при определенном размере подгузника выбор изделия с необходимым уровнем впитывающей способности будет зависеть от объема суточного диуреза пациента и его распределения в течение суток,
Норматив обеспечения инвалидов подгузниками и абсорбирующим бельем составляет не более 8 ч на 1 изделие (при синдроме полиурии — не более 5 ч).
Для расчета суточной потребности в подгузниках для взрослых в целом может использоваться довольно простая формула:
Суточный диурез, мл / Впитываемость подгузника, мл = Норматив суточного обеспечения
Для детей раннего возраста при подборе подгузника учитывается масса тела, в соответствии с которой рекомендуется изделие с определенной впитывающей способностью. При подборе подгузников для детей также необходимо учитывать суточный диурез.
Для детей старшего возраста, начиная с 12 — 13 лет, выбор рекомендуемого подгузника осуществляется в соответствии с окружностью талии. Допускается применение подгузников для взрослых соответствующих размеров (XS, S, М).
Следует помнить, что целевое предназначение подгузника, как одного из абсорбирующих изделий, определяется социально-средовой ситуацией и возможностью использовать его для решения конкретной социальной задачи по реабилитации инвалида.
Так, не всегда оправданным является включение подгузников в ИПР инвалидов с очень низким реабилитационным потенциалом, проживающих в стационарных учреждениях социального обслуживания.
В письме от 26.05.2006 г. № 2741 — ВС Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, опираясь на положения Федеральных законов от 10.12.1995 N 195 — ФЗ «Об основах социального обслуживания населения в Российской Федерации» и от 02.08.1995 N 122 — ФЗ «О социальном обслуживании граждан пожилого возраста и инвалидов», отметило, что система социальных служб является государственной и состоит из государственных учреждений и предприятий социального обслуживания (в том числе стационарных), являющихся собственностью субъектов РФ и находящихся в ведении органов государственной власти субъектов РФ [1].
Финансовое обеспечение учреждений социального обслуживания (в том числе стационарных) является расходным обязательством субъектов РФ и включает комплекс мер по созданию инвалидам соответствующих их возрасту и состоянию здоровья условий жизнедеятельности, проведению реабилитационных мероприятий медицинского, психологического, социального характера, питанию и уходу.
Это предусматривает безусловное обеспечение средствами личной гигиены соответствующих категорий граждан, которые должны иметь достаточное количество мягкого инвентаря и других средств ухода, а также обеспечение абсорбирующим бельем и подгузниками.
Именно с учетом последнего условия специалистами бюро медико-социальной экспертизы в рамках ИПР инвалидов должны даваться рекомендации по обеспечению конкретного инвалида вышеназванными TCP, предоставляемыми в качестве средств ухода и соблюдения личной гигиены.
Литература
1. Бондаренко Т.В., Гомберг В.Г., Зоткин Е.Г., Беженарь В.Ф. Методические рекомендации по организации оказания помощи гражданам пожилого возраста с патологией мочеиспускания в государственных учреждениях здравоохранения (для организаторов здравоохранения, врачей гериатров, урологов, акушеров- гинекологов, медицинских сестер). Санкт-Петербург 2009. 33 с.
2. Вишневский Е.Л., Пушкарев Д.Ю., Лоран О.Б., Данилов В.В., Вишневский А.Е. Урофлоуметрия. Издательство Печатный город. 2004. 220 с.
3. Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г., Аполихин О.И. Урология. Москва. ГЭОТАР-Мед. 2004. 520 с.
4. Лопаткин Н.А, Толстова С.С. Императивное недержание мочи. Материалы пленума правления российского общества урологов. Ярославль. 2001. С. 5 — 18.
5. Пушкарь Д.Ю. Гиперактивный мочевой пузырь у женщин. Москва. МедПрессИнформ. 2003. 230 с.
6. Савицкий Г .А., Савицкий А.Г. Недержание мочи в связи с напряжением у женщин. Санкт-Петербург. Элби-СПб. 2000. 136 с.
7. Тарасов Н.И., Миронов В.Н. Современная догоспитальная диагностика и лечение недержания мочи у женщин. Учебно-методическое пособие для врачей общей практики, урологов, гинекологов, неврологов. Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования. Челябинск. 2003. 25 с.
Источник: журнал «Медико-социальные проблемы инвалидности» № 3 за 2014г.
источник
Жалобы: периодическое недержание мочи, боли в пояснице и слабость в ногах, что затрудняет передвижение в пределах города муниципальным транспортом в связи с затруднением при посадке, не позволяет самостоятельно осуществлять стирку нижнего белья и носков (стирка постельного белья осуществляется в стиральной машине), затрудняет мытьё полов (помогает дочь), трудно выходить из ванны, длительно стоять у плиты. Усиление болей и невозможность встать или повернуться в постели было в мае т.г. (5 месяцев назад), в течение 3-х недель, в связи с чем была госпитализирована. В стационаре передвигалась сама, но медленно. Через 10 дней выписана по просьбе, ввиду того, что заболел внук, а дочь работает. За год таких состояний больше не было.
Трудно наклоняться и поднимать ребёнка (в течение дня присматривает за внуком 1,5 лет). Далеко гулять не ходит, только у дома, на рынок ездит раз в неделю (3 остановки) за продуктами сама. Считает себя инвалидом, т.к. нуждается в лекарственных средствах, которые не может приобретать из-за небольшой пенсии. Лекарства покупает дочь. Ездить в санаторий не может, т.к. «смотрит за внуком». Дополнительными средствами опоры при ходьбе не пользуется. Из-за недержания мочи часто использует впитывающие прокладки. Периодически поднимается АД до 180/100 (если не принять таблетку утром). Беспокоят головокружение и шаткость при ходьбе (один раз даже упала).
Анамнез: Обратилась в ФБ МСЭ в связи с обжалованием решения главного бюро об отказе в установлении инвалидности. В Москву приехала около 3-х недель назад (30.10.), проживает у дочери. На освидетельствование приехала самостоятельно на метро, до м. Выхино доставлена на личном автомобиле дочери, на платформу, со слов, пришла самостоятельно, с тремя пакетами общим весом около 6 кг., от м. Петровско-Разумовское добиралась муниципальным транспортом (автобусом), на подножку поднималась без посторонней помощи. Дополнительно известно, что проживает одна в 2-х комнатной квартире со всеми удобствами на 2-м этаже в доме без лифта. В УСЗН по месту жительства обращается не реже 2-3 раз в год, услугами социальных работников не пользуется, т.к. не нуждается. Являясь ветераном труда, пользуется льготами по оплате проезда и коммунальных услуг. Для перемещения по городу пользуется муниципальным транспортом, маршруты трамвая, троллейбуса и автобуса рядом с домом, остановка в 1-м квартале. Хорошо ориентируется в расположении торговых рядов на рынке, находящемся в 3-х остановках трамвая. Согласно представленным медицинским (амбулаторная карта, копия выписки из стационара) и экспертным документам, страдает распространенным остеохондрозом более 10 лет, 5 лет назад выявлена грыжа диска L4-L5, лечение получала консервативное, с нестойким положительным эффектом, за последний год одно обострение длительностью 3 недели, по поводу чего проведено стационарное лечение. Гипертонической болезнью страдает 5 лет. Кризов не отмечается. Динамика АД по амбулаторной карте 140/70-145/80. Постоянно принимает моноприл по ½ таблетки (по 10мг) 1 раз в день. Выписка рецептов на лекарственные препараты в мае и в сентябре (неврологом при обострении остеохондроза и терапевтом по гипертонии). Обращения в поликлинику 2 раза в год. К урологу не обращалась.
Является пенсионером по возрасту. Размер пенсии 2700 руб. В настоящее время не работает. Образование высшее. Профессиональные знания сохранены (по-прежнему даёт консультации по телефону). Работать по профессии (бухгалтер) хотела бы, на неполный рабочий день, но по семейным обстоятельствам не планирует.
Умеет шить (закончила курсы кройки и шитья); платье, в котором пришла, сшила сама. Любит смотреть сериалы по ТВ, читает редко, т.к. нет времени. Общается с соседями, гуляет с соседкой вокруг домов 1-2 раза в неделю. К дочери ходит часто (3 квартала), в гости ко второй дочери ездит крайне редко (за 2 года была один раз). Добиралась поездом. Ехала на нижней полке.
Данные объективного осмотра. Общесоматический статус. Среднего роста, умеренного питания. Состояние удовлетворительное, стабильное, патологического дыхания нет. Видимые кожные покровы без изменений. Аускультативных феноменов в лёгких нет. ЧДД 17/ мин. ЧСС 80/мин. Тоны сердца приглушены, аритмии нет. АД 145/75. Живот мягкий, б\б. Печень пальпируется в норме. Отёков нет. На освидетельствование прибыла в 9 утра. Осмотр завершён к 12.30, запаха мочи не определяется, на белье следов мочи нет. Из лекарственных препаратов с собой в наличии ничего нет. Походка свободная, без вспомогательных средств, темп передвижения обычный. В дверной проём вошла свободно, в кабинете за углы письменных столов не задевала. По просьбе самостоятельно взяла стул и приставила к столу. Элементы самообслуживания (разделась, оделась, расчесалась) осуществляет без затруднений, дополнительными приёмами не пользуется. При перемене положения тела на кушетке вспомогательными упражнениями не пользуется.
Неврологический статус. На вопросы отвечает правильно, грамотно формулирует ответы. Ориентирована в месте и времени. Перепутала месяц. Отмечается эмоциональная неустойчивость, периодически сопровождающаяся плаксивостью. Обращает внимание негативное отношение к ранее проведенным обследованиям, лечению и освидетельствованиям в бюро МСЭ. Нерезкое снижение критичности. Со стороны ЧМТ грубой очаговой симптоматики не отмечено, снижение конвергенции. Объём движений в руках и ногах не изменён. Физиологические изгибы позвоночника сглажены. Пальпаторно отмечается болезненность по паравертебральным точкам. Движения в позвоночнике болезненны, увеличение дуги при наклоне 4см., боковые наклоны затруднены. Мышечный тонус существенно не изменён. Сухожильные рефлексы средней живости, равные. Симптомы натяжения на уровне 60% справа, 90% слева. Чётко нарушения чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчива, однако при резком боковом толчке и поворотах головы не стабильна, развивается шаткость.
Вы видите, насколько отличается экспертиза от той, что фиксируется в актах освидетельствования в наших бюро. Такую технологию объективизации ОЖД мы активно внедряем сейчас в работу экспертных составов главного бюро и будем настаивать на изменении формы вашей работы.
Теперь о методах объективизации отдельных категорий жизнедеятельности.
Самообслуживание как вид деятельности относится к сфере повседневной жизни и его ограничение оказывает существенное влияние на формирование социальной недостаточности.
К самообслуживанию относятся следующие наиболее значимые действия:
1) Уход за собой – способность самостоятельно мыться, причёсываться, бриться, ухаживать за ногтями, за кожей и т.п.
2) Уход за полостью рта – способность полоскания рта, чистки зубов.
3) Мытьё в ванной или в душе – способность самостоятельно мыться, входить и выходить из ванны, душа.
4) Пользование туалетом – сохранение положения тела в туалете, способность самостоятельно сесть, встать.
5) Использование личных технических средств – самостоятельно использовать протезы, ортезы, очки, ушные протезы.
6) Одевание – способность самостоятельно выбрать одежду, соответствующую погоде и случаю, самостоятельно надевать и снимать вещи в правильной последовательности, застёгивать одежду и обувь.
7) Питание и приём пищи – способность самостоятельно готовить пищу, выбирать соответствующую посуду.
8) Приём лекарств — способность самостоятельно принимать лекарства, следовать предписанным назначениям, принимать правильные дозировки.
9) Ведение домашнего хозяйства — способность самостоятельно приобретать и поддержать в определённом состоянии домашнее имущество.
10) Осуществление уборки — способность самостоятельно убирать, мыть полы, работать с пылесосом, выносить мусор и т.п.
11) Приобретение покупок — способность самостоятельно осуществлять покупки.
12) Контроль за состоянием одежды — способность самостоятельно приобретать и использовать одежду, стирать её и чистить.
13) Коммуникативные возможности — способность самостоятельно изменять положение тела, в том числе на кровати, в туалете, в ванной, с использованием коляски.
14) Мобильность в обществе — способность самостоятельно передвигаться с использованием личного и общественного транспорта, управлять автомобилем, пользоваться автобусом, такси и т.п.
15) Реакция на чрезвычайные обстоятельства — способность к распознаванию неожиданных и опасных ситуаций, производить действия, снижающие вред для здоровья.
16) Управление денежными средствами — способность самостоятельного составить личный бюджет, оплачивать счета.
Методы объективизации данной категории жизнедеятельности описаны в методических пособиях С-П НПЦ МСЭ, протезирования и реабилитации инвалидов им. Альбреха, где, начиная с 1996 года проводились комплексные исследования, включавшие клиническое обследование инвалидов и исследования выполнения бытовых действий инвалидов при регистрации объективных показателей, полученных с помощью стабилографического, электромиографического, биомеханического и электрокардиографического методов.
1. Клиническая характеристика включает результаты стандартного клинико-функционального обследования инвалида с целью определения степени выраженности нарушения функций и сохранности компенсаторных возможностей организма, необходимых при выполнении действий самообслуживания.
2. Оценка качества функции равновесия включает результаты исследования на компьютерном статокинезиметре. Действие этой стабилоплатформы демонстрировалась слушателям курсов повышения квалификации в СПбИУВЭКе ещё в 1988 году, но тогда использование её в практике ВТЭ было просто невозможно. Однако сейчас этот метод широко используется не только в НИИ, но и в практической реабилитологии и МСЭ. В 2005 году на 2-м съезде реабилитологов в Сочи нам демонстрировали возможности этого метода в работе центров реабилитации, а сегодня это оборудование закупается отделением социальной реабилитации инвалидов в Тимашевске, а в текущем году планируется к закупке нашим учреждением. Так вот для исследования функции равновесия методика состоит из 4-х этапов: исходно в вертикальном положении с открытыми глазами, при перемещении груза массой 2 кг с кухонного стола на верхнюю полку (1м от столешницы), с верхней полки кухонного шкафа на нижнюю (50 см) и в горизонтальной плоскости, имитируя глажку.
3. Биомеханическое исследование – регистрация кинематических составляющих ходьбы – активно используется ФБ МСЭ при проведении МСЭ лиц с нарушениями статодинамической функции. Кстати, результаты именно такого исследования в 2006 году стали причиной отмены нашего решения по одному ребёнку. Так вот, анализируются отпечатки стоп на опорной поверхности (ихнография), регистрируются и измеряются углы крупных суставов конечностей (гониография), регистрируются и измеряются временные показатели составляющих движения человека, т.е. фаз шага (подография). Причём исследования проводятся как в жилом помещении, так и при выходе из транспорта.
4. Электромиографическое исследование – исследуется электромиограмма мышц проксимального и дистального отделов верхних и нижних конечностей при выполнении ряда действий, имитирующих обычные бытовые.
5. Оценка состояния сердечно-сосудистой системы – суточное мониторирование в покое и при нагрузочных пробах (единовременная нагрузка по действиям самообслуживания).
6. Качественный анализ ряда действий самообслуживания – анализ выполнения ряда действий самообслуживания, связанных с крупной и мелкой моторикой, координацией движений. Этот метод вполне применим сегодня в наших условиях.
Речь идёт о методе наблюдения при осуществлении действий по самообслуживанию или имитирующих эти действия. В Федеральном бюро, ряде главных бюро по субъектам созданы для этой цели полунатурные макеты жилого помещения, макеты ступенек общественного транспорта, манипуляционные доски, с помощью которых возможно объективно описать до 30 различных действий самообслуживания. Такие доски также будут закуплены нашим учреждением в текущем году. Сегодня же все эти макеты можно увидеть в уже названном отделении реабилитации в Тимашевском доме-интернате. Более 10 специалистов по социальной работе наших бюро там уже побывали, а для других мы организуем выезд с целью ознакомления с этим первым в нашем крае центром.
В отсутствии макетов жилых помещений рекомендуется описывать определённые действия, доступные наблюдению в условиях бюро, или использовать опросный метод, который изложен с приведением методики оценки в методическом пособии выпуск 57, 2002 года «Критерии определения степени самообслуживания у инвалидов с различными патологиями». Здесь дана форма анкеты с перечислением 33-х действий самообслуживания, которая заполняется специалистом по социальной работе при опросе свидетельствуемого.
Оценка действий самообслуживания проводится в баллах и выведена на основе клинико-физиологических исследований.
К примеру, «сесть на стул»: действие не выполнимо-1 балл, садится, держась за дополнительную опору – 2 балла, садится без опоры, но в 2-3 раза медленнее – 3 балла, легко выполнимо – 4 балла. И так – каждое действие: встать со стула, сесть на кресло с подлокотниками, встать с кресла, обхватить лодыжку, лечь в кровать, встать с кровати, наклониться, присесть на корточки, надеть халат, снять халат, причесаться, набрать номер телефона, войти в ванну, подняться на ступеньки городского транспорта, спуститься, подняться по ступенькам подъезда, достать чашку с верхней полки и поставить на стол, натереть что-то на тёрке налить воду из чай ника в чашку и т.п.
Выполнение более 50% бытовых действий с оценкой 2-3 балла соответствует 1 степени ограничения способности к самообслуживанию, менее 50% с оценкой 1-3 балла – 2 степени, выполнение менее 75% действий с оценкой 2-3 балла соответствует 3 степени ограничения самообслуживания.
Способность контролировать своё поведение – одна из важнейших категорий жизнедеятельности – зависит от многих факторов: биологических, личностных, психологических и социальных и отражает взаимодействие человека с окружающей средой. Нарушение этой способности наблюдается при психической патологии, офтальмологических, нервных и ЛОР-заболеваниях, когда нарушается адекватное восприятие ситуации на уровне регистрации и способности правильно, адекватно понять смысл, значение происходящих событий и отразить их.
При оценке этой способности учитываются следующие параметры::
1) Способность осознания самого себя, своего места во времени и пространстве, своего социального положения, состояния здоровья, психических и личностных качеств и свойств.
2) Самооценка собственных поступков, действий, намерений и мотивов другого человека с пониманием их смысла и значения.
3) Способность правильно вести себя в соответствии с морально-этическими и социально-правовыми нормами, соблюдать установленный общественный порядок, соблюдать личную чистоплотность, порядок во внешнем виде и другое.
4) Способность к ситуационному поведению, адекватности разработки и выбора типовых планов, синтеза действующего плана достижения цели, межличностным взаимоотношениям, выполнению ролевых функций.
5) Возможность менять своё поведение при изменении условий или неэффективности поведения (пластичность, критичность и изменчивость).
6) Способность осознания личной безопасности (понимания внешней опасности, распознавание объектов, могущих принести вред и другое).
7) Полноценность использования орудий, знаковых систем в управлении собственных поведением.
Для специалистов бюро общего профиля и специализированных бюро для больных с заболевание органа зрения следует понимать, что одним из основных компонентов способности контролировать своё поведение является восприятие, узнавание, своевременное и адекватное реагирование на поступающую информацию, правильная идентификация предметов и людей. Эти свойства, в свою очередь, требуют, помимо сохранности психической сферы, полноценности сенсорных функций, особенно зрения и слуха.
Выраженные расстройства зрения, вплоть до слепоты, а также глухота нередко значительно затрудняют своевременное и правильное распознавание деталей окружающей обстановки.
Особенно резко проявляется это при коротких сроках возникновения функционального дефекта, когда ещё не развиты механизмы адаптации к нему. В подобных случаях неправильная оценка ситуации из-за выраженных сенсорных нарушений может обуславливать неадекватность поведения человека. В случае затруднения оценки окружающей обстановки из-за нарушения сенсорного восприятия делается вывод о 1 степени ограничения способности контролировать своё поведение; при неадекватной оценке окружающей обстановки и реакции на неё в связи со значительно выраженными сенсорными нарушениями – о 2-ой степени.
3-я же степень ограничения способности контролировать своё поведение при сенсорных нарушениях не наступает, она, как правило, может быть обусловлена лишь значительно выраженными изменениями личности.
Из сказанного следует, что основными методами объективизации данного ограничения жизнедеятельности являются опросный метод и метод наблюдения в клинических условиях и в условиях амбулаторного обследования, в т.ч. в бюро. Более подробно изучить методы экспертно-реабилитационной диагностики способности контролировать своё поведение можно по методическим рекомендациям, изданным ЦИЭТИНом в 2001 году выпуск 50.
Способность к самостоятельному передвижению осуществляется благодаря интегрированной деятельности многих органов и систем организма: костно-мышечно-суставной, нервной, кардио-респираторной, органов зрения, слуха, вестибулярного аппарата, психической сфере и др.
Способность к самостоятельному передвижению включает:
-самостоятельное перемещение в пространстве: ходьба по ровной местности в среднем темпе (4-5 км в час на расстояние, соответствующее средним физиологическим возможностям);
— преодоление препятствий: подъём и спуск по лестнице, ходьба по наклонной плоскости (с углом наклона не более 30 град.);
— сохранение равновесия тела при передвижении, в покое и при перемене положения тела; возможность стоять, сидеть, вставать, садиться, ложиться, сохранять принятую позу и изменять положение тела (повороты, наклоны туловища вперёд, в стороны);
— выполнение сложных видов передвижения и перемещения: опускание на колени и подъём с коленей, перемещение на коленях, ползание, увеличение темпа передвижения (бег);
— пользование общественным и личным транспортом (вход, выход, перемещение внутри транспортного средства).
При оценке способности к перемещению следует анализировать следующие параметры:
— расстояние, на которое может передвигаться человек;
— темп ходьбы (в норме 80-100 шагов в минуту);
— коэффициент ритмичности ходьбы (в норме 0,94-1,0);
— длительность двойного шага ( в норме 1-1,3 сек);
— скорость передвижения (в норме4-5 км в час);
— нуждаемость и возможность использования вспомогательных средств;
— нуждаемость в посторонней помощи, её объём и регулярность.
При первой степени – способность к передвижению характеризуется умеренным снижением скорости (до 2 км в час), темпа (до 50-60 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (до 1,8-2,4 сек.), уменьшением коэффициента ритмичности ходьбы (до 0,69-0,81), сокращением расстояния передвижения (до 3 км), дробностью его выполнения (перерывы через каждые 500-1000 м или 30-60 мин ходьбы) и необходимостью использования вспомогательных средств).
Вторая степень — способность к передвижению характеризуется выраженным снижением скорости (менее 1 км в час), темпа (менее 20 шагов в минуту), увеличением длительности двойного шага (менее 2,7 сек.), уменьшением коэффициента ритмичности ходьбы (менее 0,53), дробности нё выполнения, сокращением расстояния передвижения (преимущественно в пределах квартиры при необходимости использования вспомогательных средств и периодической помощи других лиц.
Третья степень – неспособность к самостоятельному передвижению и нуждаемость в посторонней помощи других лиц.
Способность к общениюосуществляется преимущественно за счёт средств коммуникации. Основным средством коммуникации является речь, вспомогательными средствами – чтение и письмо. Коммуникация может осуществляться как с помощью вербальных (словесных), так и невербальных символов. Помимо сохранности речи коммуникация требует сохранности систем ориентации (слуха и зрения).
Другим условием общения служит нормальное состояние психической деятельности и психологических особенностей личности.
Способность к общению включает:
-способность к восприятию другого человека (способность отразить его эмоциональные, личностные, интеллектуальные особенности);
— способность к пониманию другого человека (способность постичь смысл и значение его поступков, действий и мотивов);
— способность к обмену информацией (восприятию, переработке, хранению, воспроизведению и передаче информации);
— способность к выработке совместной стратегии взаимодействия, включающей разработку, проведение и контроль за выполнением планируемого, с возможной при необходимости корректировкой.
При оценке ограничений способности к общению следует анализировать следующие параметры, характеризующие преимущественно состояние систем коммуникации и ориентации:
— способность говорить (плавно произносить слова, понимать речь, произносить и производить вербальные сообщения, передавать смысл посредством речи);
— способность слушать (воспринимать устную речь, вербальные и иные сообщения);
— способность видеть, читать (воспринимать видимую информацию, письменные, печатные и иные сообщения и т.п.);
— способность писать (кодировать язык в письменные слова, составлять письменные сообщения и т.п.);
— способность к символической коммуникации (невербальному общению) – понимать знаки и символы, коды, читать карты, диаграммы, принимать и передавать информацию с помощью мимики, жестов, графических, зрительных, звуковых символов, тактильных ощущений);
— возможность контактов с расширяющимся кругом лиц, с членами семьи, близкими родственниками, друзьями, соседями, коллегами, новыми людьми и др.
Способность к ориентации – осуществляется путём прямого и косвенного восприятия окружающей обстановки, переработки получаемой информации и адекватного определения ситуации.
Эта способность включает:
— способность к определению времени по окружающим признакам (время суток, время года и др.);
— способность к определению местонахождения по атрибутам пространственных ориентиров, запахов, звуков и др.);
— способность к осознанию собственной личности, мысленного образа, схемы тела и его частей, дифференциации «правого и левого» и др.;
— способность к восприятию и правильному реагированию на поступающую информацию (вербальную, невербальную, зрительную, слуховую, вкусовую, полученную путём обоняния, осязания), пониманию связи между людьми и предметами.
При оценке ограничения способности к ориентации следует анализировать следующие параметры:
— состояние систем ориентации (зрения, слуха, осязания, обоняния);
— состояние систем коммуникации (речи, письма, чтения);
— способность к восприятию, анализу и адекватному реагированию на поступающую информацию;
— способность к осознанию, выделению собственной личности и внешних по отношению к ней временных, пространственных условий, средовых ситуаций.
Способность к обучению — одна из важных интегративных форм жизнедеятельности (слайд 20), которая зависит, в первую очередь, от состояния психических функций (интеллекта, памяти, внимания, ясности сознания, мышления и др.), сохранности систем коммуникации, ориентации и др. Обучение также требует использования способности к общению, передвижению, самообслуживанию, определяемых психологическими особенностями личности, состоянием локомоторного аппарата, висцеральных функций и др. Способность к обучению нарушается при заболеваниях разных систем организма. Из всех категорий жизнедеятельности нарушение способности к обучению имеет наибольшую социальную значимость в детском возрасте. Оно эквивалентно нарушению способности к труду у взрослых и является самой частой причиной социальной недостаточности ребёнка.
При оценке способности к обучению следует анализировать следующие параметры:
— образование, наличие профессиональной подготовки;
— объём обучения по общим или специальным государственным образовательным стандартам;
— возможность обучения в учебном учреждении общего типа или коррекционно-образовательном учреждении;
— сроки обучения (нормативные-ненормативные);
— необходимость применения специальных технологий и (или) вспомогательных средств обучения;
— необходимость помощи других лиц (кроме обучающего персонала);
— уровень познавательной (мыслительной) деятельности человека в соответствии с возрастной нормой;
— отношение к обучению, мотивация к учебной деятельности;
— возможность вербального и (или) невербального контакта с другими людьми;
— состояние систем коммуникации, ориентации, особенно сенсорных, двигательных функций организма и др.;
— состояние зрительно-моторной координации для овладения техникой письма, графическими навыками, манипулятивными операциями.
Способность к трудовой деятельностивключает:
— способность человека по своим физическим, психофизиологическим и психологическим возможностям соответствовать требованиям, предъявляемым к нему производственной (профессиональной) деятельностью (по сложности труда, условиям производственной среды, физической тяжести, нервно-эмоциональной напряженности);
-способность к воспроизведению специальных профессиональных знаний, умений, навыков в виде производственного (профессионального) труда;
— способность человека осуществлять производственную (профессиональную) деятельность в обычных производственных условиях на обычном рабочем месте;
— способность человека к социально-трудовым взаимоотношениям с другими людьми в трудовом коллективе.
Как вы видите, все категории жизнедеятельности взаимосвязаны и взаимообусловлены. Однако наиболее выраженное влияние на развитие социальной дезадаптации оказывают нарушения способности к самообслуживанию, передвижению и ориентации. Ограничение даже одной из этих категорий в зависимости от степени тяжести может быть основанием для определения инвалидности.
Конечно, в одной лекции раскрыть методологию всех аспектов медико-социальной экспертизы невозможно. Этой теме посвящено множество публикаций в журналах и методических рекомендаций. Мы планируем периодически возвращаться к ней, освещая методологию и критерии оценки каждой категории жизнедеятельности, технологию профессионально-трудовой и социально-бытовой диагностики, характеристики РП и прогноза, формирования ИПР.
Возможно, сегодняшняя лекция для многих показалась сложной для восприятия. Но своей целью я не ставила обучение вас практическим навыкам формирования заключений и заполнения акта освидетельствования. Задачей была выработка нового, мотивированного взгляда на МСЭ. Только понимая цель и суть нашей деятельности, специалисты бюро смогут, приложив свои знания и умения, вынести по-настоящему обоснованное экспертное решение.
Качество нашей с вами работы оценивается только по обоснованности наших решений. Можно гордиться тем, что удельный вес изменённых федеральным бюро решений нашего учреждения ничтожно мал. Однако, всё чаще появляются выписки из актов освидетельствования ФБМСЭ, в которых подвергаются сомнению и критике наши заключения и обоснования.
Вот последний случай. Гражданка обжаловала решение нашего учреждения об установлении третьей группы инвалидности. По данным актов освидетельствования в бюро и главном бюро у неё выявлены ограничения способности к трудовой деятельности первой степени вследствие стойких умеренно выраженных нарушений функции внутренней секреции, обусловленных наличием аденомы гипофиза со вторичной аменореей, частичной атрофией зрительных нервов.
Я не буду излагать ход экспертной объективизации ОЖД в ФБМСЭ. Как это там делается, я вам сегодня уже рассказывала.
Вот итог: по представленным медико-экспертным документам (медицинская книжка, амбулаторная карта, выписные эпикризы из стационаров, результаты дополнительных методов обследования, проведенные в клинике ФБ МСЭ), данным личного осмотра, у гражданки имеется заболевание органов внутренней секреции с незначительными функциональными нарушениями, не приводящими к ограничению основных категорий жизнедеятельности и нуждаемости в мерах социальной защиты, что не является основанием для установления инвалидности.
Учитывая, что гражданка освидетельствована в главном бюро по обжалованию, а не по собственной инициативе главного бюро, 3группа инвалидности оставлена до срока переосвидетельствования.
Да. Это не отмена. Но фактически решение бюро вынесено необоснованно.
Дата добавления: 2016-12-18 ; просмотров: 1884 | Нарушение авторских прав
источник