Стоп тест при недержании мочи

У 300 пациенток с пролапсом внутренних гениталий, осложненным недержанием мочи, установлены тип недержания мочи, степень выраженности патологического процесса, функциональное состояние нижних мочевыводящих путей, возможные причины инконтиненции. Использованы гинекологическое исследование, функциональные пробы, комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию. I и П типы недержания мочи были выявлены у 217 больных, III тип — у 26. Тщательная диагностика типа недержания мочи, степени выраженности клинических проявлений инконтиненции и пролапса у данной группы больных необходима для выбора оптимального метода оперативного лечения. В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, В.Д. Петрова, В.И. Балашов
Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава России (директор института — член-корр. РАМН, проф. В.И. Краснопольский).

Наиболее распространенной гинекологической патологией, которая практически всегда сопровождается дисфункцией мочевого пузыря, является опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО). Лечение пролапса, особенно при тяжелых его степенях, представляет значительные трудности, обусловленные необходимостью ликвидировать основное заболевание, функциональные нарушения половых органов, прямой кишки, мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, восстановить архитектонику малого таза [2, 3, 6]. Нарушения функции мочевыводящих путей при опущении и выпадении внутренних половых органов имеют самые разнообразные проявления. Наиболее часто встречаются недержание мочи при напряжении (НМПН, или англ. urinary stress incontinence), затрудненное мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи при полном выпадении матки), ургентное недержание мочи [1, 3-5, 9, 10].

Целью диагностических мероприятий при инконтиненции является установление типа недержания мочи, определение степени выраженности патологического процесса, оценка функционального состояния нижних мочевыводящих путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции [2. 3, 5, 6]. Первоначальное обследование пациенток мы начинали с тщательного сбора анамнеза и гинекологического исследования. При этом оценивались состояние слизистой оболочки шейки матки и влагалища, их положение, расположение уретровезикального сегмента, наличие цистоцеле в покое и при натуживании, функциональные пробы.

Проведение функциональных проб позволяет подтвердить факт недержания мочи и его связь с физическими нагрузками. Мы использовали пробу Бони, пробу с тампоном-аппликатором, введенным в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производилась в отсутствие подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором. Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания («стоп-тест») позволяет судить о контрактильной способности поперечнополосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (m. bulbocavernosus, m. ischiocavernosus и m. levator ani). Полагают, что по результатам этого теста можно судить о состоянии сфинктериого аппарата моченого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гинсрактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи [6, 7]. В типичных случаях стрессовой инконтиненции при кашле всегда появляется моча. После исследования осадка мочи и в отсутствие признаков инфекции мы проводили комбинированное уродинамическое исследование, включающее урофлоуметрию, ретроградную водную цистометрию и профилометрию. Все исследования проводились на видеоуродинамической установке «Wiest Jupiter 8000 video» (Германия).

Проведенные исследования у больных с опущением и выпадением внутренних половых органов с сопутствующим стрессовым недержанием мочи показали, что преобладающими типами патологии были сфинктерная недостаточность, снижение максимального уретрального давления и депрессия внутриуретрального давления ниже 0 при кашлевой пробе, укорочение функциональной длины уретры до 1,5 см и менее (при норме 2,0-4,0 см).

Поскольку выбор метода лечения зависел от типа недержания мочи, приводим международную классификацию, рекомендованную ICS (International Committee Society).

Недержание мочи при напряжении, тип 0:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;
б) при кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря: при открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольного выделения мочи не наблюдается.

Недержание мочи при напряжении, тип 1:

а) в покое дно мочевого пузыря находится выше лобкового симфиза;
б) при натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи: цистоцеле может не определяться.

Недержание мочи при напряжении, тип 2а:

а) в покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лобкового симфиза;
б) при кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лобкового симфиза: при широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи; определяется цистоцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 2б:

а) в покое дно мочевого пузыря находится ниже лобкового симфиза;
б) при кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается самопроизвольным выделением мочи: определяется цистоуретроцеле.

Недержание мочи при напряжении, тип 3:

в покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лобкового сочленения: шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое, в отсутствие сокращений детрузора: самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.

Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, в отличие от недержания мочи типа 3, при котором уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют как сфинктер, уретровезикальный сегмент рубцово изменен.

По выраженности клинических симптомов различают 3 степени недержания мочи: легкую, среднюю, тяжелую [1].

При уродинамическом исследовании мы оценивали следующие параметры до и после лечения:
— скорость мочеиспускания,
— время мочеиспускания,
— объем остаточной мочи,
— время задержки,
— максимальный цистометрический объем,
— детрузорпое давление, в колебания детрузорного и внутриуретрального давления,
— функциональную длину уретры,
— максимальное внутриуретральное давление.

Урофлуометрия выполнялась как первоначальное исследование. Это неинвазивный метод, позволяющий оценить скорость и время мочеиспускания, характер кривой мочеиспускания, объем выделенной мочи, максимальную скорость потока, время задержки (время от момента получения инструкции помочиться до начала мочевыделения или от момента императивного позыва помочиться до начала мочевыделения). Обычно время задержки составляет меньше 10 с. Оно может быть увеличено при внутрипузырной обструкции или развитии психологического торможения.

Максимальная скорость потока — один из наиболее важных параметров урофлоуметрии, но толкование его требует анализа кривой потока, объема выделяемой мочи с учетом возраста пациентов. Нарушение детрузорной (функции или слишком малый объем выделяемой мочи может привести к снижению скорости потока мочи. Повышение давления опорожнения при мочеиспускании может упеличить скорость потока, несмотря на наличие интрапузырной обструкции. В норме максимальная скорость потока мочи уменьшается с возрастом. У женщин скорость 20 мл/с традиционно считается нижним пределом для нормальной скорости потока. Верхнего предела нормы не существует, но при снижении сопротивления уретры, в случаях сфинктерной недостаточности скорость потока очень высокая.

Характер кривой мочеиспускания зависит от вида нарушения оттока. В типичных случаях кривая мочеиспускания может свидетельствовать о явном нарушении, но никогда не является диагностически специфичной. Время мочеиспускания в норме составляет 23+/-8 с.

Цистометрия — это регистрация взаимосвязи объема пузыря и давления в нем во время его наполнения. Метод дает информацию о приспособлении мочевого пузыря к увеличению объема его наполнения, а также о контроле ЦНС за рефлексом детрузора и сенсорных характеристиках. Пациентку можно обследовать в положении лежа на спине, стоя или сидя, а также можно применять различные провокационные тесты. Наполнение может быть моментальным или длительным (до 10 мл/мин для медленного наполнения, 10-100 мл/мин для умеренного наполнения, свыше 100 мл/мин для быстрого наполнения). Применяют как трансуретральные, так и надлобковые катетеры, одно- и двухпросветные. Возможны также одновременная запись брюшного давления, анальная или уретральная сфинктерометрия, электромиография.

Преимущества водной цистометрии:
— наполнение пузыря физиологически адекватным веществом,
— использование стерильно упакованной инфузионной системы,
— непосредственное определение остаточной мочи после урофлоуметрии,
— возможно введение контрастного вещества для рентгенологического исследования.

Внутрипузырное давление в покое варьирует в пределах 5-15 см вод. ст. В норме первое ощущение наполнения мочевого пузыря появляется обычно при объеме 225+/-75 мл, в зависимости от скорости наполнения. В случаях с декомпенсированной функцией детрузора или сенсорной недостаточностью первое ощущение появляется при больших объемах и может вызвать у больной затруднения в его определении. Максимальный цистометрический объем (МЦОП) зависит от скорости наполнения, сенсорных нервных путей и функционирования детрузора. В «сокращенном» пузыре объем меньше 50-100 мл, а в «декомпенсаторном» пузыре объем превышает 500-1000 мл. Максимальный объем заполнения в норме обычно составляет 300-500 мл. Нормальный мочевой пузырь приспосабливается к быстрым изменениям объема от 0 до МЦОП с увеличением давления в 1-4 см вод. ст. на 100 мл объема. Аномальное повышение пузырного давления может быть вызвано фиброзом стенки пузыря (сжатый, ригидный пузырь), сокращениями детрузора или движениями больной (абдоминальное напряжение, кашель, смех). Повышенная активность или нестабильность детрузора проявляется более выраженным повышением пузырного давления, превышающим 15 см вод. ст. [5].

Запись профиля давления в уретре позволяет определить распределение давления по всей уретре. Чтобы удерживать мочу, давление в уретре должно постоянно превышать давление в мочевом пузыре. Для того чтобы иметь информацию о механизме закрытия уретры, необходимо одновременное измерение как уретрального, так и внутрипузырного давления во время проведения провокационных тестов.

Профиль уретрального давления записывается при медленном удалении катетера из уретры с помощью автоматического вытягивающего устройства. На профилограмме определяется первый сегмент в виде плато, показывающего величину внутрипузырного давления (катетер в это время находится в мочевом пузыре). Далее следуют восходящий и нисходящий сегменты. Максимальный подъем давления приходится на среднюю треть уретры. Максимальное уретральное давление — максимальное давление измеряемого профиля. Давление, принимаемое за 0 — это давление на уровне верхнего края симфиза. У женщин максимальное уретральное давление уменьшается с возрастом. У здоровых женщин до менопаузы, по данным P. Abrams (1979), оно составляет 50-75 см вод. ст. Максимальное уретральное давление закрытия — разница между макисмальным уретральным давлением и пузырным давлением. Для удержания мочи это давление должно оставаться положительным. При отрицательном значении этой величины моча будет вытекать из мочевого пузыря. У здоровых людей повышение брюшного давления равноценно увеличивает давление в мочевом пузыре и уретре. Если при нагрузке пузырное давление превышает уретральное, то можно диагностировать стрессовое недержание.

Функциональная длина уретры — это отрезок уретры, где уретральное давление выше давления в мочевом пузыре. У здоровых женщин она составляет 2,0-4,0 см. Одновременная запись профиля уретрального давления и давления в мочевом пузыре, оценка изменения внутрибрюшного давления и депрессии внутриуретрального давления при кашле являются методом оценки недержания мочи и диагностики нестабильности уретры. Уродинамическое исследование является дополнением клинического обследования пациенток, страдающих различными формами недержания мочи. Полученные в результате исследования данные должны быть сопоставлены с клиническими симптомами [8]. При обследовании вольных мы отмечали различные клинические проявления заболевания — от нормального ненарушенною акта мочеиспускания у больных с пролапсом гениталий III степени до обструктивного мочеиспускания или острой задержки мочи у пациенток с минимальными нарушениями анатомии органов малого таза.

В гинекологической клинике МОНИИАГ за период с 1997 по 1999 г. обследованы 300 пациенток с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи. Возраст больных составлял от 22 до 79 лет. На основании клинических, функциональных и уродинамических исследований больные были распределены следующим образом. Пациенток с 3-м типом недержания мочи было 26 (8,6%), среди них 17 (5,7%) ранее оперировать по поводу пролапса гениталий и недержания мочи, у 12 женщин было неполное выпадение матки и стенок влагалища, у 6 — полное выпадение матки, у 8 — выпадение купола влагалища после гистерэктомии. У всех больных отмечались цистоцеле III-IV степени, везикализация проксимального отдела уретры, 1-й и 2-й типы недержания мочи выявлены у 217 (72,3%) больных при пролапсе гениталий различной степени как с цисто- или ректоцеле, так и без цистоцеле. Недержание мочи у этих пациенток было обусловлено гипермобильностью неизмененного уретровезикального сегмента. При уродинамическом исследовании признаки сфинктерной недостаточности не выявлялись, цифры максимального внутриуретрального давления чаще всего соответствовали нормальным значениям. Функциональная длина уретры в среднем не превышала 23 мм. У 23 (7,7%) пациенток стрессовое недержание мочи сочеталось с нестабильностью уретры, у 9 (3,0%) с гиперрефлексией детрузора. У 16 (5,3%) диагностирована нестабильность уретры, у5 (1,7%) — гиперрефлексия детрузора, у 4 (1,3%) — детрузорно-сфинктерная диссенергия.

Всем пациенткам с пролапсом гениталий II-III степени произведено оперативное лечение. Объем операции зависел от возраста больной, типа недержания мочи, степени пролапса гениталий, тяжести экстрагенитальной патологии. У больных с пролапсом гениталий, требующим хирургической коррекции, наличие нестабильности уретры или гиперрефлексии детрузора мы не считали противопоказанием к оперативному лечению.

Таким образом, тщательная диагностика типа недержания мочи, степени выраженности клинических симптомов инконтиненции и пролапса у больных с опущением и выпадением внутренних гениталий необходима для выбора оптимального метода оперативного лечения.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Достаточно часто пролапсу половых органов сопутствует недержание мочи при напряжении (НМПН) и цистоцеле. Основной причиной цистоцеле является ослабление пубоцервикальной фасции, расхождение кардинальных связок, а также дефект собственно детрузорной мышцы. Формирование цистоцеле сопровождается опущением передней стенки влагалища, уретро-везикального сегмента и, соответственно, нарушением мочеиспускания.

Недержание мочи – патологическое состояние, при котором утрачен волевой контроль за актом мочеиспускания, жалоба на любую непроизвольную утечку мочи.

Стеснительность и отношение женщин к проблеме как к неотъемлемому признаку старения приводит к тому, что цифры не отражают распространенности заболевания, но надо отметить, что 50% женщин в возрасте от 45 до 60 лет отмечали когда-либо непроизвольное недержание мочи. В исследовании, проведенном в США, из 2000 женщин в возрасте старше 65 лет ургентное мочеиспускание имело место у 36% опрошенных. По данным Д.Ю. Пушкаря (1996), распространенность недержания мочи среди женщин составляет 36,8%, по сведениям И.А. Аполихиной (2006) — 33,6%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Ведущей причиной недержания мочи считаются роды: стрессовое недержание мочи отмечается у 21% женщин после самопроизвольных i родов и у 34% – после наложения патологических акушерских щипцов.

[13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

В настоящее время доказано, что в развитии этого заболевания главную роль играют патологические роды. Непроизвольное выделение мочи чаще наступает после трудных родов, носивших затяжной характер или сопровождающихся акушерскими операциями. Постоянный спутник патологических родов — травма промежности и тазового дна. Однако возникновение недержания мочи у нерожавших женщин и даже не живших половой жизнью заставили пересмотреть вопросы патогенеза. Многочисленные исследования показали, что при недержании мочи имеются выраженное нарушение замыкательного аппарата шейки мочевого пузыря, изменения ее формы, подвижности, оси «мочевой пузырь-уретра». S. Raz считает, что недержание мочи должно быть разделено на два основных вида:

заболевание, связанное дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относят к анатомическому недержанию мочи;
заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Недержание мочи при напряжении сочетается с пролапсом гениталий в 82% случаев, смешанная — в 100%.

Условием для удержания мочи считают положительный градиент уретрального давления (давление в мочеиспускательном канале превышает внутрипузырное). При нарушении мочеиспускания и недержании мочи этот градиент становится отрицательным.

Заболевание прогрессирует под влиянием физической нагрузки и гормональных нарушений (снижение концентрации эстрогенов в климактерии, а у женщин репродуктивного возраста значительная роль принадлежит колебаниям соотношения половых и глюкокортикоидных гормонов и их опосредованное влияние на α- и β-адренорецепторы). Важную роль играет дисплазия соединительной ткани.

В генезе выпадения половых органов и недержания мочи решающая роль принадлежит не только общему количеству родов, но и особенностям их течения. Так, даже после неосложненных родов у 20% женщин обнаруживается замедление дистальной проводимости в срамных нервах (в 15% наблюдений – преходящее). Это дает основание предположить, что в родах повреждается пояснично-крестцовое сплетение, в результате которого развивается паралич запирательного, бедренного и седалищного нервов и как его следствие – инкотиненция мочи и кала. Более того, недержание мочи и кала после нормальных родов объясняется растяжением мышц или повреждением тканей промежности вследствие нарушения иннервации мышц-сфинктеров тазового дна.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

J. G. stronglaivas и E. J. McGuire в 1988 г. разработали классификацию, которая в дальнейшем претерпела многочисленные дополнения и изменения. Эта классификация рекомендована к применению международным обществом удержания мочи (1CS) и является общепринятой.

Тип 0. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот и дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии его шейки самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
Тип 1. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на I см, при открытии шейки мочевого пузыря и уретры – непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
Тип 2а. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения. При кашле происходит значительное опушение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры отмечается самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
Тип 26. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения. При кашле определяется значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится несколько ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращений детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления. Недержание мочи наступает при потере анатомической конфигурации заднего пузырно-уретрального угла.

Как видно из приведенной классификации, при недержании мочи типов 0, 1 и 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, что зачастую сопровождается развитием цистоцеле или является его следствием. Эти типы недержания мочи получили название анатомического недержания.

В случае инконтиненции типа 3 уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют более, как сфинктер и представлены чаще ригидной трубкой и рубцово-измененным уретровезикальным сегментом.

Применение данной классификации позволяет стандартизировать подходы к таким пациенткам и оптимизировать выбор лечебной тактики. Пациентки с недержанием мочи типа 3 нуждаются в формировании дополнительной опоры для мочеиспускательного канала и шейки мочевого пузыря, а также в создании пассивного удержания мочи путем компрессии уретры, так как функция сфинктера у этих больных полностью утрачена.

Недержание мочи подразделяют на истинное и ложное.

Ложное недержание мочи — непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, может быть связано с врожденными или приобретенными дефектами мочеточника, мочеиспускательного канала и мочевого пузыря (экстрофия мочевого пузыря, отсутствие его передней стенки, тотальная эписпадия уретры и т.д.).
Классификация истинного недержания мочи по определению Международного общества удержания мочи ICS (2002) представлена следующим образом.
- Стрессовое недержание мочи, или недержание мочи при напряжении (НМПН), — жалоба на непроизвольную утечку мочи при напряжении, чиханье или кашле.
- Ургентное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
- Смешанное недержание мочи — сочетание стрессового и ургентного недержания мочи.
- Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
- Ночной энурез — жалобы на потерю мочи во время сна.
- Недержание мочи от переполнения (парадоксальная ишурия).
- Экстрауретральное недержание мочи — выделение мочи помимо мочеиспускательного канала (характерно для различных мочеполовых свищей).

Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП) — клинический синдром, характеризующийся рядом симптомов: учащенным мочеиспусканием (чаще 8 раз в сутки), императивными позывами с (или без) императивным недержанием мочи, ноктурией. Ургентное недержание мочи относят к проявлению гиперактивного мочевого пузыря.

Ургентное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, вследствие внезапного резкого позыва к мочеиспусканию, обусловленного непроизвольным сокращением детрузора во время фазы наполнения мочевого пузыря. Детрузорная гиперактивность может быть следствием нейрогенных причин и идиопатических, когда не установлена нейрогенная патология, а также их комбинацией.

Идиопатические причины включают: возрастные изменения в детрузоре, миогенные и сенсорные нарушения, а также анатомические изменения положения уретры и мочевого пузыря.
Нейрогенные причины — результат супрасакральных и супраспинальных повреждений: последствия нарушений кровообращения и повреждений головного и спинного мозга, болезнь Паркинсона, рассеянный склероз и другие неврологические заболевания, приводящие к нарушению иннервации детрузора.

Классификации, рассматривающие симптомы ургентности с позиции врача и больного, предложенные A. Вowden и R. Freeman в 2003 г.

Шкала оценки тяжести клинических проявлений императивной симптоматики:

0 — нет ургентности;
1 — легкая степень;
2 — средняя степень;
3 — тяжелая степень.

обычно не могу удержать мочу;
удерживаю мочу, если немедленно иду в туалет;
могу «договорить» и идти в туалет.

Данную шкалу активно используют для оценки симптомов гиперактивности детрузора. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря и ургентной инконтиненции необходимо дифференцировать с недержанием мочи при напряжении, мочекаменной болезнью, раком мочевого пузыря, интерстициальным циститом.

[29], [30], [31], [32], [33], [34]

источник

Многие годы пытаетесь вылечить ПОЧКИ?

Глава Института нефрологии: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить почки просто принимая каждый день.

Когда у мужчин появляются первые признаки недержания мочи, многие падают духом, считая, что жизнь закончилась.

И это понятно, ведь болезнь сопровождается неприятным запахом, требует использования специальных прокладок или памперсов, ограничивает возможность пребывания на работе и в обществе.

Однако с этой проблемой можно и нужно бороться, используя различные методы.

Инконтиненция у мужчин (другими словами недержание мочи) – состояние, признаком которого является ненамеренное выделение мочи, не сдерживаемое волевыми усилиями.

Статистика приводит данные о том, что недержание мочи в основном возникает у пожилых мужчин.

Причиной произвольного мочеиспускания может быть аденома предстательной железы и перенесённые операции на органах мочеполовой системы.

Хотя состояние бесконтрольного истекания мочи у мужчин не жизненно опасно, оно чревато тяжёлыми психоэмоциональными нарушениями.

Недержание мочи разделяется на:

Стрессовое;
Ургентное;
Смешанное;
Послеоперационное;
Недержание от переполнения;
Транзиторное (временное).

Встречается у мужчин достаточно часто. Само слово «стрессовое» подразумевает наличие причин, которые влияют на повышение давления в мочевом пузыре и невольное выделение мочи.

Одна из наиболее часто встречающихся причин — ранее проведённые оперативные вмешательства в области простаты, в результате которых были повреждены сфинктерные механизмы. Сюда относятся следующие:

аденома простаты,
радикальная простатактомия,
трансуретральная резекция.

Ещё причинами могут быть слабость мышц таза, вследствие которого происходит провисание мочевого пузыря, сдавливание его шейки и как итог, изменение угла размещения.

Сюда же можно отнести кашель и ряд других провоцирующих причин.

Это нестерпимый, достаточно сильный, его ещё называют «повелительный», позыв к мочеиспусканию, который появляется внезапно, застигает врасплох, при этом больной теряет небольшое количество мочи.

Промежутки между позывами сокращаются, интервал — не более чем 2 часа днём и ночью. Со временем мочеиспускание происходит даже при наличии лёгкого позыва.

Все эти симптомы говорят о гиперактивности мочевого пузыря. Причины его возникновения могут быть от нейрогенного происхождения до инфекции мочеполовой системы.

Возраст также влияет на появление у мужчин данного заболевания.

Объединяет в себе симптомы двух или больше типов недержания мочи.

Стоит заметить, что смешанная форма обнаруживается у одной трети мужчин больных недержанием мочи.

Это следствие проведённых на предстательной железе, а также мочеиспускательном канале хирургических операций. Есть два вида послеоперационного недержания мочи.

Первый – лёгкая форма, которая лечится с помощью консервативных мер. Сюда входят медикаментозная терапия и физические упражнения. Положительный итог — в течение года, полтора.

Вторая форма — тяжёлая, она не поддаётся консервативному лечению. Поэтому проводится повторное хирургическое вмешательство.

Характеризуется переполнением мочевого пузыря уриной и слабой способностью мышцы этого пузыря её выталкивать. Поэтому, моча выделяется произвольно всё время или частыми незначительными порциями.

Всё это сопровождается тупой болью или тяжестью в мочевом пузыре. Усиление этих признаков резью, жжением во время мочеиспускания свидетельствует о воспалительном процессе.

Может быть результатом разных причин. Среди них:

Для лечения почек наши читатели успешно используют Ренон Дуо. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

приём антидепрессантов, транквилизаторов и других препаратов,
различные виды инфекций, интоксикаций,
стресс.

Инконтиненцию можно наблюдать также во время сна. Этот процесс называется ночным недержанием мочи, которое у мужчин (особенно, пожилых) случается довольно часто.

С возрастом в организме мужчины ослабевают мышцы малого таза, и изменяются ткани предстательной железы. К причинам недержания мочи у мужчин относятся следующие:

гипертрофия простаты — достаточно распространённое заболевание у мужчин в возрасте 50 лет;
закупорка мочевых путей, вследствие рака или доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
болезни психики и стрессы;
осложнения после операций, проведённых на предстательной железе;
попадание инфекции в мочевой пузырь и мочевыводящие пути;
изменение работы кишечника, например, запор;
наличие серьёзных неврологических болезней, таких как рассеянный склероз и других, в результате наличия которых нарушается процесс поступления сигналов от мозга к нервной системе;
травма или болезни спинного мозга, которые ослабляют возможность контроля над работой мочеполовой системы.

Диагностика производится в два этапа.

Жалобы больного и составление анамнеза;
Обследование;
Определение остаточной мочи с помощью УЗИ;
Анализ мочи;
Заполнение трёхдневного дневника мочеиспускания для установления количества мочеиспусканий, объёма утрачиваемой мочи и причин их вызывающих;
pad-тест для истинного установления потерь мочи;
Затем проводится первоначальное лечение инконтиненции.

В случае его неэффективности — второй этап, который состоит из уродинамического исследования и проведения контрольной уретроцистоскопии сфинктера и области анастомоза.

Используя данные можно с достаточной достоверностью определить причину инконтиненции и найти тактику лечения.

Его задача состоит в обеспечении снижения активности сокращения мочевого пузыря. Результатом этого должно стать сокращение суточных мочеиспусканий, снижение частоты позывов и устранение процесса недержания мочи.

Для этого применяются препараты, направленные на

укрепление мышц мочеиспускательного канала,
снятие напряжения гладкой мускулатуры,
уменьшение предстательной железы,
при необходимости — восстанавливающие контроль над работой мочеполовой системы и лечения инфекционного воспаления.

Физиотерапия, в особенности электростимуляция — это один из способов, позволяющий увеличить силу и тонус мышц. Результатом её использования становится

улучшение активности мышц, благодаря сокращению которых обеспечивается удержание мочи между процессами мочеиспускания;
усиление тонуса мышц, которые помогают удерживать мочу в случае неожиданного повышения внутрибрюшного и внутрипузырного давления, вызванного физической нагрузкой, кашлем, чиханием, смехом.

Использованием упражнения Кегля (УК) удаётся достигнуть достаточно хороших результатов при лечении инконтиненции.

Упражнение позволяет упрочить сфинктер, усилить мышцы, а также укрепляет мышцы, с помощью которых контролируется акт мочеиспускания.

Суть УК состоит в правильном сокращении мышц. В процессе выполнения упражнения, нужно себе представить, что вы хотите удержать мочеиспускание.

При этом нельзя крепко сжимать мышцы ягодиц, бёдер, брюшной полости, задерживать дыхание.

Неправильное выполнение УК влияет на мышцы самого мочевого пузыря. При правильном выполнении УК необходимо втянуть сначала тазовые мышцы и задержать их неподвижно, посчитать раза три, затем расслабить, также считая до трех.

Это упражнение выполняется по 3 раза до от 5 до 10 повторов.

Рекомендуется вначале делать УК в положении лёжа, по упрощённому варианту, тогда мышцам не придётся сильно напрягаться.

Позже, когда они немного окрепнут, можно приступать к выполнению упражнений в сидячем или стоячем положении.

Через несколько недель применения такого упражнения отмечается заметное улучшение.

Использование оперативного вмешательства может применяться только после проведения комплексного консервативного лечения продолжительностью не менее 6 месяцев после предыдущей операции.

Существует ряд технологий оперативной коррекции инконтиненци, возникшей из-за изменений сфинктерного аппарата.

Проводят имплантацию артифициального сфинктера. Эта операция позволяет добиться желаемого результата в 3/4 случаев у больных, перенёсших радикальную простатэктомию.

Ещё проведение имплантации артифициального сфинктера проводится тогда, когда у больных в мочевом пузыре есть недостаточность внутреннего сфинктера, несмотря на его нормальную функцию, в случае инконтиненции из-за травмированного таза.

Осложнениями проведённой имплантации сфинктера может быть:

эрозия;
полное недержание мочи и другие.

Проведение периуретральных инъекций коллагена дают хороший результат в половине случаев у больных, перенёсших операции по устранению новообразований простаты.

Проблема использования этого вида лечения — временный эффект из-за миграции и рассасывания коллагена.

Поэтому инъекционная терапия не вселяет оптимизм.

Проводятся в различных вариантах в лечении инконтиненции у мужчин. Суть операции состоит в построении приспособления удержания мочи за счёт сдавливания бульбозного отдела уретры.

Для установки петли существует два вида доступа: первый — позадилонный и второй – промежностный, позволяющий прикреплять синтетическую сетку к костям лонного сочленения.

В этом случае применяются петли InVanceTM, что вселяет уверенность в перспективе этого метода.

В случае инконтиненции кожа нуждается в особом уходе и защите. Вместе с этим нужно устранить неприятный запах и гарантировать коже свежесть.

В случае инконтиненции лёгкой или средней степени тяжести подходят урологические прокладки, а при инконтиненции тяжелой степени тяжести — впитывающие подгузники или трусики.

Также важной частью гигиены становятся постоянные посещения душа.

Хочется обратить внимание на то, что инконтиненция или проблема недержания мочи у мужчин трудна в лечении.

Поэтому только использование всего комплекса мероприятий, большое желание и терпение смогут дать положительный результат в борьбе с этим заболеванием.

Есть заболевания, о которых люди не только не хотят рассказывать посторонним, но и не готовы признаться самим себе, что они больны. Одной из таких патологий является стрессовое недержание мочи. Страдают от подобного нарушения лица обоих полов, но дамы предрасположены к заболеванию больше.

По подсчетам статистиков, 40% женщин, перешагнувших сорокалетний рубеж, сталкиваются с этой проблемой, но вначале не обращают на нее внимания, поскольку выделяется несколько капель мочи при напряжении мышц пресса или другой физической нагрузке. А потом, по мере развития болезни, порция мочи становится больше, но больные опять не обращаются к врачу, считая, что это физиологические возрастные изменения, которые не требуют лечения. Это не так, и непроизвольное мочеиспускание — однозначный повод посетить уролога.

Недержание мочи наблюдается при скачкообразном повышении внутрибрюшного давления.

При патологии отмечают несоответствие между давлением на мочевой пузырь и выделением урины. Снижается тонус мышц малого таза, распрямляется уретра, которая в норме немного согнута.

При кашле, чихании, сильном смехе или резком физическом напряжении повышается давление на брюшную стенку. Оно создает избыточную нагрузку на мочевой пузырь. Моча поступает в уретру, давит на сфинктер, который не удерживает напор и открывается. Нежелательное мочеиспускание возникает не сразу. Вначале мышечное кольцо плотно сомкнуто, и никаких неприятных явлений нет. Но при длительном повышении внутрибрюшного давления сфинктер слабеет, что вызывает самопроизвольное выделение мочи из уретры.

С возрастом количество больных увеличивается. Почти у 50% женщин недуг появляется в период климакса. Это связано с гормональными срывами. Мужчины болеют реже, но при нарушении работы предстательной железы количество таких пациентов увеличивается.

Энурез наблюдается у детей дошкольного возраста. Если «мокрые ночи» бывают у ребенка, которому нет 5 лет, это нормально — у малыша еще не сформировалось стойкое психическое состояние. Непроизвольное выделение мочи чаще происходит ночью. Но когда недержание сохраняется у старших детей (6–12 лет), это уже патологические нарушения, требующие консультации педиатра.

Причины, по которым возникает неконтролируемое мочеиспускание:

инфекции мочеполовой системы;
состояние после инсульта;
опухоли органов малого таза;
травма позвоночника;
тяжелая депрессия;
полиурия (сахарный диабет, большой объем выпитой жидкости);
хронические запоры.

Стрессовое недержание мочи у женщин связывают с такими факторами:

патологическими родами;
гинекологическими операциями;
снижением мышечного тонуса органов малого таза (выпадение матки, опущение влагалища);
климаксом (снижение уровня эстрогена);
травмами половых органов;
сильным физическим напряжением.

У мужчин часто заболевание провоцирует простатит и аденома.

Существуют факторы, повышающие риск развития болезни:

курение;
наследственность;
преклонный возраст;
избыточный вес;
расовая принадлежность (белые женщины);
беременность крупным плодом;
частый прием диуретических средств.

Вызвать недержание могут операции на органах малого таза, а у мужчин — вмешательства по поводу новообразований простаты.

Различают истинный и ложный типы недержания. Первый вариант подразделяется на такие виды:

Второй вид формируется вследствие вытекания мочи из-за дефектов в мочеполовой системе (свищи, аномалии развития). Есть и другие типы болезни:

временный (острые инфекции мочевыделительной системы, алкогольное опьянение);
функциональный (слабоумие, психические расстройства).

Непроизвольное выделение мочи возможно, если мочевой пузырь переполнен, при нарушении процесса мочеиспускания.

Заболевание подразделяют на степени:

легкую (моча подтекает при минимальном напряжении, покашливании, чихании);
среднюю (провоцируют мочевыделение ходьба, бег);
тяжелую (недержание в состоянии покоя).

Проводимое лечение зависит от степени заболевания.

При стрессовом недержании моча вытекает самопроизвольно, и позывы к мочеиспусканию отсутствуют. Иных характерных симптомов у этого заболевания не наблюдаются. Количество выделяющейся урины варьирует от нескольких капель до небольшой струйки. Это зависит от степени гиперподвижности уретры.

Диагностические методы заключаются в сборе анамнеза и проведении исследований.

Проводят опрос больного.
Заполняют специальную форму (опросник ICIQ-SF, UDI-6).
Регистрируют мочеиспускания.
Проводят тест на количество прокладок за сутки.
Ставят кашлевую пробу (определяется, сколько мочи выделяется при минимальной нагрузке).
Осмотр влагалища.
УЗИ почек и малого таза.
Уродинамическое обследование (КУДИ).
Общий анализ мочи.
Сбор урины на бакпосев.

Проведение такой диагностики позволяет подтвердить диагноз стрессового недержания мочи и выяснить показания к оперативному вмешательству.

Лечение стрессового недержания мочи у женщин проводят разными способами: консервативными или оперативными. Способ, которым осуществляется терапия, выбирается доктором. Он зависит от результатов обследования, степени тяжести болезни, индивидуальных особенностей организма.

Консервативная терапия заключается в применении медикаментов (спазмолитики, антидепрессанты) в сочетании с выполнением специально разработанного комплекса упражнений Кегеля. Зарядка укрепляет мышцы малого таза. Больному рекомендуют вести активный образ жизни, если есть ожирение, то советуют снизить вес.

Кроме того, пациенту показаны тренировки мочевого пузыря. Принцип процедуры заключается в том, чтобы человек постепенно увеличивал интервал времени между мочеиспусканиями. Ведь в процессе развития болезни больные проводят опорожнение мочевого пузыря при малейшей на него нагрузке, боясь неконтролируемого вытекания мочи. Во время тренировки составляется индивидуальный план мочеиспусканий, и если позыв случается вне распорядка, то пациент должен сдерживать его, максимально сжимая сфинктер.

Через каждые полмесяца рекомендуется увеличивать интервал между походами в туалет на 30 мин, доводя время между мочеиспусканиями до 3–4 часов.

Проводят тренинг мускулатуры малого таза методом обратной связи. Тренировка мышц осуществляется при помощи аппарата Urostym 1–2 раза в неделю. Систематические занятия на тренажере позволяют больному натренировать мышцы малого таза и контролировать мочеиспускания. В начале занятий пациенты мысленно передают команду сокращаться своим мышцам, но после 2 месяцев тренингов процесс происходит автоматически. Вместе с терапией БОС проводят электростимуляцию мышц органов малого таза. Методика восстанавливает передачу нервных импульсов к мышечной ткани.

Если консервативное лечение не может помочь больному, его эффективность мала, проводят операцию. Инъекциями коллагена лечат стрессовое недержание в отсутствии нейрогенного фактора. Но нельзя проводить процедуру, когда есть опущение мочевого пузыря или влагалища.

Часто используют и слинговую операцию. В процессе ее устанавливают синтетическую петлю, препятствующую нежелательному мочеиспусканию. Применение передней кольпорафии считают неэффективным в терапии недержания. Ее используют для ушивания опущенной стенки влагалища.

Еще один вид операции — лапароскопическая кольпосуспензия. Это малотравматичный хирургический метод, направлений на восстановление нормального положения уретры и ее фиксацию. Такое вмешательство не вызывает осложнений и не требует длительной послеоперационной реабилитации.

При появлении проблемы недержания не стоит замыкаться в себе. Болезнь излечима! Необходимо только обратиться к врачу и выяснить причину. Правильное лечение, психологические тренинги, комплекс упражнений совместно с диетой помогут преодолеть болезнь.

источник

Проба Valsalva. Женщине с полным мочевым пузырем в положении лежа на гинекологическим кресле, предлагают с силой потужиться. При наличии истинного НМ при напряжении у 80% женщин проба положительная (появление капель мочи в области наружного отверстия уретры). При отрицательном стрессовом тесте, но четких жалобах пациентки на стрессовое НМ показан PAD-тест.

Одночасовой (короткий) прокладочный тест (PAD-тест). Определяется исходный вес прокладки. После опорожнения мочевого пузыря пациентка выпивает 500 мл жидкости и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через час прокладка взвешивается. Pad-тест считается отрицательным, если разница в весе прокладок до и через час после физической активности составляет 1 грамм и менее.

Тест элевации шейки мочевого пузыря (тест Bonney). Тест имитирует принцип хирургической коррекции (кольпосуспензия) недостаточной уретральной поддержки. Врач вводит во влагалище указательный и средний пальцы, охватывая ими область уретры и шейки мочевого пузыря справа и слева, приближая (не придавливая) ее к симфизу. Если во время его проведения при кашле и натуживании моча не выделяется, тест считается положительным, и от соответствующей операции ожидают хорошего эффекта.

Стоп-тест. Используется для оценки функциональной состоятельности мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктеров мочевого пузыря и уретры (m.bulbo-cavernosus, m.ishio-cavernosus и m.levator ani), основан на способности пациентки произвольным контролем прервать акт мочеиспускания.

Тест с пессарием (тампоном). Применяют у больных с выраженным опущением стенок влагалища. Цель этого теста заключается в выявлении скрытых форм НМ. Тампон или пессарий, уменьшая степень опущения, способствует устранению перегиба уретры, который маскируется опущением.

1.2. Специальные методы исследования (II этап).

Общий анализ мочи, бактериоскопическое исследование осадка мочи, бактериологическое исследование и определение чувствительности выделенных возбудителей к антибиотикам выполняется для исключения инфекции как причины НМ.

1.2.2. Ультразвуковые методы исследования.

Ультрасонографию используют как для уточнения характера патологии гениталий на этапе обследования, так и для выявления ультразвуковых признаков НМ. С помощью УЗИ можно получить объективную информацию относительно количества остаточной мочи, степени цистоцеле, изменений заднего пузырно-уретрального угла (открытый кзади угол между уретрой и задней стенкой мочевого пузыря), подвижности уретро-везикального сегмента, расстояния от шейки мочевого пузыря до лона, длины и диаметра уретры.

При обследовании больных недержанием мочи чаще всего используют абдоминальное, промежностное и интроитальное сканирование. (СЛАЙД рис. 1.4, 1.5).

1.2.3. Рентгенологическое обследование.

Метод позволяет выявить морфологические изменения нижних отделов мочевыводящих путей, оценить взаимоотношения мочевого пузыря и уретры, изменение их формы и топографо-анатомического соотношения с лонным сочленением. Динамическая цепочковая цистоуретрография проводится по следующей методике. Через тубус уретроскопа вводится металлическая цепочка с резиновой пластинкой на вводимом конце, при помощи которой она фиксируется на внутреннем отверстии мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь наполняется 200 мл 10-12%-ного раствора рентгенконтрастного вещества. Снимки выполняются в прямой и боковой проекциях, положение больной — стоя в покое и при напряжении. На цистоуретрограммах оценивается форма мочевого пузыря, степень выраженности цистоцеле, положение мочевого пузыря и его шейки относительно лона, наличие симптома «везикализации» уретры, проводится измерение углов β и α. В норме угол β в покое составляет 90° — 100° и не превышает 130° при натуживании. Угол α у здоровых женщин не превышает 30°. (СЛАЙД рис.1.6.).

источник

Более подробная информация на различные темы акушерства и гинекологии на сайте: http://drmedvedev.com/

С. Н. Буянова, А. А. Попов, В. Д. Петрова, М. А. Чечнева

Аннотация
Клиническая лекция предназначена для акушеров-гинекологов стационаров и женских консультаций и посвящена диагностике и лечению недержания мочи, предложен алгоритм обследования женщин, страдающих этой патологией, представлены оптимальные методы лечения пролапса гениталий и недержания мочи, включая современные антистрессовые технологии и эндоскопические методы.

Список сокращений
УЗИ — ультразвуковое исследование
КУДИ — комбинированное уродинамическое исследование
НМПН — недержание мочи при напряжении
ГМП — гиперактивный мочевой пузырь
ОиВВПО — опущение и выпадение внутренних половых органов
КПЛП — кольпоперинеолеваторопластика

Недержание мочи у женщин — тяжелое заболевание, приводящее к моральным и физическим страданиям. Очевидное нежелание пациенток жаловаться на не¬держание мочи часто сочетается с отсутствием интереса медиков к проблеме инконтиненции. Так, по данным опроса Американской ассоциации врачей, около 60% докторов при сборе анамнеза не задают пациенткам вопроса об удержании мочи. Очень часто больные советуются по поводу недержания мочи друг с другом, а не с врачом, что приводит к тому, что инконтиненция воспринимается как нормальное явление многими женщинами, особенно пожилого возраста, и даже как что-то неизбежное в постменопаузе.
В последние годы изменились представления об этиологии этой патологии, стали широко внедряться уродинамические методы исследования, появились высокоэффективные и малоинвазивные технологии оперативного лечения. Несмотря на это, проблема недержания мочи у женщин по-прежнему далека от разрешения.
Тяжелые проявления болезни в виде подтекания мочи чаще заставляют этих пациенток обращаться к урологам, чем к гинекологам. Это приводит к тому, что вне поля зрения урологов часто остаются гинекологические аспекты заболевания: опущение и/или выпадение внутренних гениталий, сопутствующие гинекологические заболевания — миома матки, эндометриоз, атрофические изменения слизистой влагалища, проявления климактерия и длительность постменопаузы, состояние репродуктивной системы и т. д.
В связи с тем, что продолжительность жизни увеличивается, возрастает количество
пациенток пожилого возраста, страдающих недержанием мочи. Все это заставляет задуматься о необходимости разработки оптимальных методов диагностики и лечения этого заболевания.
В 1975 г., на I конгрессе ICS, была принята единая классификация и терминология, относящиеся к данному патологическому состоянию, а в 2002 году (в журнале Neurourology&Urodynamics, 21) пересмотрены и обновлены некоторые определения. Таким образом, согласно определению ICS, недержание мочи — это утечка мочи, выявленная при обследовании: может быть как из уретры, так и внеуретральная.
ICS рекомендует рассматривать следующие формы недержания мочи:
1. Ургентное недержание мочи (гиперактивный мочевой пузырь) — непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию.
2. Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — непроизвольная утечка мочи при напряжении, чихании или кашле.
3. Смешанное недержание мочи — непроизвольная утечка мочи, сопровождающаяся внезапным резким позывом, а также вследствие усилия, напряжения, чихания или кашля.
4. Постоянное недержание мочи — это жалоба на постоянное подтекание мочи.
5. Энурез — любая непроизвольная потеря мочи.
6. Ночной энурез — потеря мочи во время сна.
7. Другие типы недержания мочи могут возникать в различных ситуациях (например, при половом акте).
Использование таблицы рабочих диагнозов и специальных анкет не являются заменой уродинами-ческих исследований более простым и дешевым методом обследования, это попытка иметь на вооружении (особенно врачам практического здравоохранения) правильные ориентиры для постановки диагноза, поскольку далеко не все клиники имеют возможность проводить КУДИ.

Вопрос хирургического лечения больных со смешанными формами недержания мочи всегда является предметом дискуссий. При безуспешных попытках консервативного лечения необходимо выбрать адекватное хирургическое вмешательство для ликвидации стрессового компонента

Стрессовое недержание мочи
Стрессовое недержание мочи (или НМПН — недержание мочи при напряжении) в первую очередь необходимо дифференцировать от ургентного недержания мочи, когда больные не могут противостоять немедленному удовлетворению позыва, поскольку различна лечебная тактика этих патологических состояний.
Согласно Международной классификации, рекомендованной ICS, НМПН может быть обусловлено дислокацией и ослаблением связочного аппарата, неизмененного уретровезикального сегмента (НМПН тип I и II) или связано с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерной системе, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата (НМПН тип III).

Клиника. Основной жалобой при стрессовом недержании мочи является непроизвольное истечение мочи при физической нагрузке. В отличие от ургентного недержания мочи, когда больные не в состоянии подавить императивный позыв на мочеиспускание, при НМПН моча выделяется непроизвольно без позыва на мочеиспускание, и потеря мочи зависит от степени поражения сфинктерного аппарата.
Диагностика. Целью диагностических мероприятий является определение формы недержания мочи, оценка степени выраженности патологического процесса и функционального состояния нижних мочевых путей, выявление возможных причин возникновения инконтиненции, выбор метода коррекции. Необходимо заострить внимание на возможную связь возникновения и усиления симптомов инконтиненции в период перименопаузы.
Обследование пациенток с недержанием мочи проводится в три этапа.
I этап — клиническлое обследование. При сборе анамнеза необходимо особое внимание уделять выяснению факторов риска: роды, особенно патологические или многократные, тяжелая физическая работа, ожирение, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая патология, сопровождающаяся повышением внутри-брюшного давления (хронический ка¬шель, запоры и т. д.), предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза, наличие неврологических заболеваний.
Клиническое обследование пациенток с инконтиненцией должно обязательно включать лабораторные методы обследования (в первую очередь клинический анализ мочи и посев мочи на флору с чувствительностью к антибиотикам).
Следует предложить больной ведение дневника мочеиспускания в течение 3-5 дней, где регистрируется количество выделенной мочи за одно мочеиспускание, частота мочеиспускания за 24 часа, отмечаются все эпизоды недержания мочи, количество используемых прокладок и физическая активность. Дневник мочеиспускания позволяет оценить мочеиспускание в привычной для больной обстановке, а заполнение его в течение нескольких дней дает более объективную оценку (Приложение 2).
Наиболее часто НМПН встречается у больных с пролапсом гениталий, поэтому особенно важным на первом этапе является оценка гинекологического статуса — осмотр больной в гинекологическом кресле. При этом необходимо выявить признаки опущения и выпадения внутренних половых органов, оценить подвижность шейки мочевого пузыря при кашлевой пробе или натуживании (проба Вальсальвы), состояние кожных покровов промежности и слизистой влагалища.
Не утратили своего значения для диагностики недержания мочи функциональные пробы, позволяющие предположить природу инконтиненции.

Кашлевая проба: пациентке с полным мочевым пузырем (150-200 мл) в положении на гинекологическом кресле предлагают покашлять — 3 кашлевых толчка 3-4 раза с промежутками между сериями кашлевых толчков на полный вдох. Проба положительна при подтекании мочи при кашле. Данный тест получил более широкое применение в клинической практике. Была доказана связь положительного кашлевого теста с несостоятельностью внутреннего сфинктера уретры. Если при кашле истечения мочи происходит, не следует заставлять больную повторять пробу, а произвести другие тесты.

Проба Valsalva, или проба с натуживанием: женщине с полным мочевым пузырем в положении на гинекологическом кресле предлагают сделать глубокий вдох и, не выпуская воздух, потужиться. При недержании мочи при напряжении из наружного отверстия уретры появляется моча. Характер потери мочи из уретры фиксируется визуально и тщательно сопоставляется с силой и временем натуживания.
У больных с пролапсом гениталий кашлевой тест и пробу Вальсальвы проводят с барьером. В качестве барьера используется задняя ложка зеркала Симпса.
Одночасовой прокладочный тест (60-минутный шаговый тест): сначала определяется исходный вес прокладки. Затем пациентка выпивает 500 мл воды и в течение часа чередует различные виды физической активности (ходьба, поднятие предметов с пола, кашель, подъем и спуск по лестнице). Через один час прокладка взвешивается, а данные интерпретируются следующим образом:
— увеличение веса менее чем 2 грамма -недержания мочи нет (1 стадия);
— увеличение веса на 2-10 граммов -потеря мочи от слабой до умеренной (2 стадия);
— увеличение веса на 10 — 50 граммов -тяжелая потеря мочи (3 стадия);
— увеличение веса более чем на 50 грам¬мов — очень тяжелая потеря мочи (4 стадия).
Проба с тампоном-аппликатором, вве¬денным во влагалище в область шейки мочевого пузыря. Оценка результатов производится при отсутствии подтекания мочи при провокационных пробах с введенным аппликатором.
«Стоп-тест»: больной, мочевой пузырь которой заполняется 250-350 мл стерильного физиологического раствора, предлагают помочиться. Как только появляется струя «мочи» максимум через 1-2 секунды, больную просят прекратить мочеиспускание. Измеряют количество выделенной «мочи». Затем предлагают закончить мочеиспускание, и вновь измеряют количество выделенной «мочи». В такой модификации стоп-теста можно оценить: реальную эффективность деятельности тормозных механизмов — если в мочевом пузыре остается более 2/3 введенной жидкости, то они функционируют нормально, если меньше 1/3-1/4, то замедленно, если «мочи» остается в пузыре менее 1/3 от введенного количества, то практически механизмы, тормозящие акт мочеиспускания, нарушены; полное отсутствие тормозных рефлексов проявляется в том, что женщина не в состоянии остановить начавшийся акт мочеиспускания.
Способность самопроизвольно прерывать акт мочеиспускания позволяет судить о контрактильной способности поперечно-полосатых мышц тазового дна, участвующих в образовании сфинктерной системы мочевого пузыря и уретры (это m.buibo-cavernosus, m.ishio-caver-nosus и m.levator ani), а также о состоянии сфинктерного аппарата мочевого пузыря. «Стоп-тест» может свидетельствовать не только о неспособности сфинктера к произвольному сокращению, но и неспособности гиперактивного детрузора к удерживанию определенного количества мочи.
II этап — ультрасонографическое исследование. Показаниями для ультрасонографического исследования являются не только исключение или подтверждение наличия патологии гениталий, но и исследование уретровезикального сег-мента и определение состояния сфинктера уретры у больных со стрессовым недержанием мочи
УЗИ, выполненное промежностным или влагалищным доступом, позволяет получить данные, соответствующие клиническим и, в большинстве случаев, позволяют ограничить применение рентгенологических исследований, в частности, уретроцистографии. Диагностические возможности трансвагинальной ультрасонографии достаточно высоки и имеют самостоятельное значение для уточнения дислокации уретровезикального сегмента и сфинктерной недостаточности у пациенток со стрессовой инконтиненцией.
III этап — комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ).
Показания для проведения КУДИ: диагностика нестабильности детрузора и уретры, подозрение на комбинированный характер расстройств, отсутствие эффекта от проводимой терапии, рецидив недержания мочи после лечения, несовпадение клинических симптомов и результатов проведенных исследований, наличие обструктивных симптомов, наличие неврологической патологии, нарушения функции мочеиспускания, возникшие у женщин после операций на органах малого таза, рецидивы недержания мочи после перенесенных антистрессовых операций.
КУДИ является безальтернативным методом диагностики нестабильности уретры и детрузорной гиперактивности, что позволяет выработать правильную лечебную тактику и избежать неоправданных хирургических вмешательств у пациенток с гиперактивным мочевым пузырем.

Термин «уродинамическое исследование» означает изучение состояния нижних мочевых путей в единицу времени. Основной целью уродинамического исследования является исключение нестабильности детрузора и/или уретры, обструктивного мочеиспускания. Задача врача, производящего уродинамическое исследование, — обобщение данных исследования, жалоб и анамнеза пациентки для выбора оптимальной лечебной тактики. Уродинамическое исследование включает в себя урофлоуметрию, цистометрию, профилометрию.
Лечение. Вопрос о консервативном лечении стрессовой инконтиненции может стоять только при НМПН легкой степени по классификации Д.В. Кана или наличии противопоказаний для оперативного лечения. Если пожилые пациентки принимают диуретические средства, необходимо, по возможности, уменьшить их дозу. В период постменопаузы необходимо проведение заместительной гормонотерапии системно или местно.
Пожилым пациенткам при наличии противопоказаний к хирургическому лечению можно рекомендовать механические средства: уретральные клапаны, влагалищные приспособления — пессарии, уретральные клапаны.
Комплекс упражнений, разработанный для тренировки мышц промежности и тазового дна (ТМТД), занимает особое место среди консервативных методов лечения. В настоящее время тренировка мышц тазового дна — неотъемлемая часть комплексного лечения любой формы недержания мочи. Существуют несколько авторских методик тренировки мышц тазового дна — лечебная физкультура по Атабекову Д. Н., гимнастика по Юнусову Ф. А., упражнения Н. Кегеля. Все методики объединены общей целью — восстановление тонуса мышц тазового дна, коррекция замыкательной функции сфинктеров уретры, восстановление нормальных анатомических соотношений между шейкой пузыря, уретрой и симфизом.
Занятия рекомендуется проводить ежедневно в течение 15-45 минут. Необходимо учитывать и тот факт, что более трети пациенток вообще не способны к волевому сокращению мышц тазового дна даже после индивидуальных тренировок и инструкций. Такие тренировки не только неэффективны, но и дают прямо противоположный результат. Чаще всего вместо сжатия мышц при выполнении ТМТД пациентка начинает напрягать их и тужиться. В подобных случаях от тренировок мышц тазового дна лучше отказаться.
При правильной и регулярной тренировке мышц тазового дна эффективность ее составляет от 17 до 72%. По мнению Д.В. Кана (1986), скепсис в отношении неоперативных методов лечения недержания мочи неоправдан.
Хирургическое лечение стрессового недержания мочи.
Сегодня в оперативной гинекологии широко применяются синтетические материалы. В хирургии тазового дна у пациенток с дефектом соединительной ткани это особенно актуально, так как использование собственных тканей для репозиции аномалий положения матки повышает риск развития рецидива пролапса.
Для систематизации сведений о различии синтетических материалов, используемых сегодня в хирургии тазового дна, приводится классификация MESH (синтетических сеток), предложенная в 1997 году Amid Р.К. (1997).

Тип I: синтетическая сетка содержит только макропоры размером более 75 мкм (Gynemesh Soft, Marlex, Prolene). Размер ячейки сетки оптимален для инфильтрации макрофагами, фибробластами, прорастания кровеносными сосудами и коллагеновыми волокнами, в то же время проницаем для бактерий. Использование монофиламентной нити значительно снижает фитильные свойства протеза и, соответственно, риск инфекционных осложнений (фото 1).

Тип II: синтетическая сетка содержит микропоры менее 10 мкм (Gore Тех). Такой протез не проницаем как для макрофагов и фибробластов, так и для бактерий, что замедляет формирование собственного коллагена, повышает риск развития инфекционных осложнений (Фото 2).

Тип III: синтетическая сетка из мультифиламентной нити с макро- или микропорами (Mersutures, Micromesh, Parietex, Surgipro, Teflon). Главным недостатком таких протезов является высокая фитильная способность материала, что значительно повышает риск развития инфекционных осложнений

Тип IV: синтетическая сетка с субмикронным размером пор (менее 1 мкм). Эти материалы (Silastic, Cellguard) применяются с материалами первого типа с целью замещения брюшины при имплантации сетки в брюшную полость.

Современный MESH должен отвечать следующим требованиям:
• устойчивостью к инфекции (монофиламентные материалы)
• возможностью прорастать окружающими тканями (размер поры более 75 мкм)
• гистологической инертностью (качество и минимальное количество материала ограничивают фиброз)
• сохранением мягкости и эластичности (положительно влияет на качество сексуальной жизни)
• не должен сжиматься в процессе заживления (съеживание может быть минимизировано путем уменьшения воспалительной реакции при использовании инертного макропористого материала).

В1995 году U. Ulmsten предложил операцию TVT — новый метод лечения недержания мочи при
напряжении с использованием свободной от натяжения проленовой петли, проведенной позадилонно под уретрой . Автором был разработан комплект инструментов, значительно упрощающий вмешательство. Проленовая лента, помещенная в полиэтиленовый чехол при помощи специальных перфораторов проводится позадилонно со стороны влагалища под уретрой, после позиционирования ленты защитный чехол удаляется, свободные отрезки
протеза отрезаются и погружаются под кожу, раны влагалища и кожи ушиваются.
С 2002 года широко применяется метод TVT obturator -трансобтураторный доступ уретропексии синтетической петлей. Имея сходные с TVT результаты, операцию отличает минимальный риск интраоперационных осложнений: перфорации мочевого пузыря, инфекционные и геморрагические осложнения.
Важным условием применения синтетических сетчатых протезов в хирургии тазового дна является необходимость не только осуществлять механическую поддержку, но и «подстраиваться» к работе тазовых органов, обеспечивая хорошие функциональные результаты, а именно осуществление специфических функций прямой кишки, мочевого пузыря и уретры, влагалища.

Опыт показал, что лучшими свойствами обладает полипропиленовый MESH из
монофиламентной нити, выпускаемый с торговой маркой Prolene. С 2004 года в хирургии тазового дна широко используется Gynemesh Soft — полипропилен особого плетения, обладающий максимальной эластичностью, легко адаптируется к покрываемой поверхности. Причем, размер протеза должен превышать размер дефекта фасции на 2-4 см, что позволяет надежно фиксировать протез, предотвращать смещение, использовать универсальную технику операции независимо от локализации дефекта (центрального или латерального).
Сегодня разработана и успешно применяется оригинальная методика вагинопексии — PROLIFT. Использование тщательно отобранных и протестированных синтетических материалов. Эта техника используется для лечения выраженных стадий пролапса гениталий. Больший по размерам MESH стало возможным фиксировать не к краям дефекта фасции, а к костным структурам таза или использовать большие тканевые массивы, сохраненный связочный аппарат малого таза (обтураторное окно, сакроспинальные связки).
Рекомендации женщинам, перенесшим TVT или TVT-0
Уретропексия свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 рекомендуется всем пациенткам со стрессовым недержанием мочи и женщинам со смешанной инконтиненцией в случаях, когда стрессовый компонент преобладает. Противопоказанием к операции является текущая или планируемая беременность. Ожирение не является противопоказанием к выполнению уретропексии свободной синтетической петлей TVT или TVT-0.
После операции всем пациенткам рекомендуется ограничение подъема тяжести в течение первых двух месяцев. При возникновении симптомов обструктивного мочеиспускания (невозможность начать мочеиспускание после появления позыва или чувство неполного опорожнения мочевого пузыря), особенно в первые дни после операции, необходимо обратиться к врачу.
Женщины с пролапсом гениталий не должны допускать повышения внутрибрюшного давления в течение всей жизни. Для этого, по возможности, необходимо исключить запоры, физические упражнения, способствующие повышению внутрибрюшного давления, обострение хронических бронхо-легочных заболеваний, подъем тяжести и т. д.
Пациентки предупреждаются о том, что петлевая пластика свободной синтетической петлей TVT или TVT-0 не предупреждает риск возникновения у них симптомов гиперактивного мочевого пузыря в различные сроки после операции. Появление подобной симптоматики, возможно, потребует медикаментозного лечения. Для предупреждения императивных расстройств мочеиспускания у пациенток пери- и постменопаузального периода, наиболее подверженных риску развития этих симптомов, целесообразно назначение заместительной гормонотерапии или препаратов эстриола местно в сочетании с ноотропным препаратом пикамилоном, снижающим гипоксию детрузора, развивающуюся у большинства больных с возрастом.

Клиника. Основной жалобой больных является императивный (безотлагательный) позыв к мочеиспусканию с недержанием мочи при позыве, частое мочеиспускание — чаще 8 раз за сутки (поллакиурия), ноктурия, мочеиспускание малыми порциями (менее 250 мл).
До настоящего времени существовало большое количество терминов и определений, используемых врачами, характеризующих императивное мочеиспускание. В настоящее время принят новый термин для определения императивного мочеиспускания — гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

Гиперактивный мочевой пузырь -клинический синдром, определяющий ургентное мочеиспускание (в сочетании или без ургентного недержания мочи), которое обычно сопровождается учащенным мочеиспусканием и ноктурией. Синонимами ГМП являются ургентный синдром и синдром учащенного ургентного мочеиспускания.
Причиной учащенного и ургентного мочеиспускания у большинства больных является детрузорная гиперактивность -уродинамическое проявление, характеризующееся наличием непроизвольных сокращений детрузора (спонтанных или спровоцированных) во время фазы наполнения (Международное общество по удержанию).
Если у пациентки выявлено неврологическое заболевание (болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона и др.), то это нейрогенная детрузорная гиперактивность. Когда причина детрузорной гиперактивности не ясна, принято говорить об идиопатической детрузорной гиперактивности (по старой терминологии — нестабильность детрузора).
Детрузорная гиперактивность может быть выявлена у больных в разные сроки после операции как новое расстройство мочеиспускания.
Появление ургентных (императивных) расстройств мочеиспускания с императивными позывами, поллакиурией, малообъемным мочеиспусканием, затрудненным
мочеиспусканием, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря или эпизодами недержания мочи у пациенток в различные сроки после операции могут имитировать рецидив стрессовой инконтиненции.
КУДИ, проведенное в разные сроки после операции, позволяет уточнить характер патологии и своевременно решить вопрос о медикаментозном лечении этих расстройств. При отсутствии возможности выполнения КУДИ или амбулаторного уродинамического мониторинга, позволяющего одновременно регистрировать ко¬лебания внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, определять состояние замыкательного аппарата уретры и колебания внутриуретрального давления, следует ориентироваться на клинические симптомы заболевания.
Лечение. Основным методом терапии гиперактивного мочевого пузыря является лечение антихолинергическими препаратами, препаратами смешанного действия, антагонистами альфа-адренорецепторов, антидепрессантами (трициклическими или ингибиторами обратного захвата серотонина). Наиболее известные препараты -дриптан (оксибутинин), детрузитол (толтеродин), спазмекс (троспиум хлорид).
Антихолинергические препараты блокируют мускариновые холинорецепторы в детрузоре, предупреждая и значительно снижая действие ацетилхолина на детрузор. Этот механизм и приводит к уменьшению частоты сокращения детрузора при его гиперактивности. В настоящее время известно пять видов мускариновых рецепторов (М1-М5), из них в детрузоре локализуются два — М2 и М3.
Детрузитол (тольтеродин) — конкурентный антагонист мускариновых рецепторов, обладающий высокой селективностью в отношении рецепторов мочевого пузыря по сравнению с рецепторами слюнных желез. Хорошая переносимость препарата позволяет применять его длительно у женщин всех возрастных групп. Детрузитол назначается по 2 мг дважды в день.
Спазмекс — антихолинергический препарат, являющийся четвертичным аммониевым основанием, оказыващий расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого антиспастического влияния за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры мочевого пузыря. Механизм действия этого препарата заключается в конкурентном ингибировании ацетилхолина на рецепторах постсинаптических мембран гладкой мускулатуры. Препарат обладает ганглиоблокирующей активностью. Активное вещество препарата — троспия хлорид, являясь четвертичным аммониевым основанием, обладает большей гидрофильностью, чем третичные соединения. Поэтому препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер, что способствует его лучшей переносимости, обеспечивая отсутствие побочных эффектов. Препарат назначают по 5-15 мг 2-3 раза в день.
Дриптан (оксибутинин) — препарат с сочетанным механизмом действия, так как наряду с антихолинергической актив¬ностью обладает спазмолитическим и местноанестезирующим действием. Препарат назначается по 2,5-5 мг два-три раза в день. Препарат нуждается в подборе дозы в связи с выраженностью побочных эффектов (сухость во рту, дисфагия, диспепсия, запоры, ксерофтальмия). Обычно снижение дозы до 7,5 мг в сутки в сочетании с местным использованием эстрогенов у пожилых женщин не снижает эффективность препарата.
Хороший эффект получен при использовании трициклического антидепрессанта мелипрамина (25 мг) по 1-2 таблетки в сутки.
Гиперактивный мочевой пузырь харак-теризуется длительным рецидивирующим течением. Поэтому продолжительность ле-чения определяется клиникой заболевания.
Эффективность терапии оценивается по данным дневников мочеиспускания, субъективной оценке своего состояния самой пациенткой. Уродинамическое исследование проводится по показаниям: у больных с отрицательной динамикой на фоне проводимой терапии, у женщин с неврологической патологией.
Нечувствительность к м-холинолитикам (атропинрезистентность) требует назначения препаратов, изменяющих чувствительность детрузора к медиаторной терапии. Поэтому обязательным компонентом медикаментозного лечения гиперактивного мочевого пузыря и стрессового недержания мочи является пикамилон как сосудистое средство, способствующее снижению гипоксии детрузора, развивающейся практически у всех пациенток с возрастом, повышающее чувствительность детрузора к атропину.
Всем пациенткам в постменопаузе одновременно проводится заместительная гормонотерапия в виде свечей «Овестин» местно по традиционной схеме или препаратами системного действия в зависимости от возраста. Чем раньше рекомендуется ЗГТ, тем выше ее эффективность.

По вопросам лечения недержания мочи у женщин, а также по поводу обучения современным хирургическим методам лечения стрессового недержания мочи обращайтесь по телефону: 8067-737-81-17

Медведев Михаил Владимирович, к.м.н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии ДГМА, врач акушер-гинеколог первой категории.

источник