Сульфаниламидная почка появление в моче

Сульфаниламиды — синтетические средства, обладающие активными противомикробными свойствами. Острые отравления сульфаниламидами редки, чаще наблюдаются токсические проявления при систематическом лечении ими.

Сульфаниламидные препараты из организма выводятся главным образом почками, частично в неизмененном виде, а в основном в виде продуктов превращения с остатками уксусной и глюкуроновой кислот (ацетилированные и глюкуронированные продукты). Последние в кислой среде мочи способны выкристаллизовываться в почечных канальцах и тем самым нарушать функцию почек. Уменьшается выделительная функция (олигурия), появляются эритроциты в моче (гематурия).

Поражение почек чаще всего вызывают сульфаниламиды с высоким процентом ацетилирования, и, наоборот, препараты не ацетилирующиеся этими свойствами не обладают. К последним относятся сульфаниламиды длительного (сульфапиридазин и др., у которых ацетилирование составляет 10%) и сверхдлительного (сульфален, который вообще не подвергается ацетилированию) действия.

Больше всех ацетилированные формы образуют препараты ультракороткого (стрептоцид — 50%) и короткого (норсульфазол — 40%) действия.

Для предупреждения кристаллизации одновременно с сульфаниламидами назначают обильное количество слабощелочной жидкости (минеральные воды) и тепловые процедуры на область поясницы.

При развитии острой почечной недостаточности прибегают к гемодиализу с искусственной почкой. Заболевания почек являются противопоказанием для длительного применения, сульфаниламидов.

Чаще всего нарушение печени развивается при длительном и бесконтрольном применении сульфаниламидов на фоне уже имеющейся патологии печени. Клинические поражения печени проявляются в виде легкой или умеренной желтухи и увеличения размеров органа. При появлении первых признаков токсического воздействия на печень рекомендуется отменить дальнейший прием сульфаниламидов. Прогноз, как правило, благоприятный. Однако не исключается возможность развития цирроза печени. Сульфаниламиды следует осторожно назначать в качестве противомикробных средств больным с патологией печени.

Следует отметить, что препараты пролонгированного действия (депо-препараты), такие как сульфадиметоксин (мадрибон), сульфапиридазин (спофадазйн) и др., менее токсичны для печени, чем сульфаниламиды короткого или средней продолжительности действия (стрептоцид, норсульфазол и др.).

Сульфаниламидные препараты при длительном применении могут вызывать лейкопению и агранулоцитоз. Клиническая картина развивается постепенно. Специфических жалоб нет. Отмечаются легкая утомляемость, головная боль, общее недомогание. Диагноз заболевания основан на лабораторном исследовании крови. Для профилактики этого осложнения необходим периодический контроль за количеством лейкоцитов в крови. При заметном снижении лейкоцитов необходимо отменить прием сульфаниламидов. В случаях опасной лейкопении (содержание лейкоцитов в 1 мкл крови менее 3000) назначают стимуляторы лейкопоэза — витамины B12 и В6 фолиевую кислоту, нентоксил и др. В особо тяжелых случаях развития лейкопении прибегают к переливанию крови и лейкоцитарной массы.

Метгемоглобин, в отличие от оксигемоглобина, очень прочно связывается с кислородом и не отдает его тканям. Сульфаниламидные препараты способствуют большому образованию метгемоглобина, что может привести к развитию кислородного голодания (гемическая гипоксия).

Клинические проявления метгемоглобинемии состоят в появлении одышки, общей слабости, головной боли. Характерным симптомом при этом является синюшность (цианоз) видимых слизистых оболочек, кончика носа, мочек ушей, ногтевых лож. Сульфаниламиды не приводят, однако, к образованию больших количеств метгемоглобина, опасных для жизни.

Диагноз основывается на данных анамнеза, клинической картины и биохимических исследованиях крови. Лечение состоит в прекращении приема препарата. При необходимости (содержание метгемоглобина в крови 15% и более) назначают внутрь аскорбиновую кислоту (витамин С) в повышенных количествах — 0,5-1,0 г. В особо тяжелых случаях надежный лечебный эффект достигается использованием кислорода под давлением (барокамера). Прогноз при своевременном лечении благоприятный.

Из менее опасных побочных проявлений сульфаниламидных препаратов могут быть поражения кожи (зуд, крапивница, скарлатиноподобная сыпь и т. д.), поражение слизистых оболочек полости рта (стоматит, онемение языка, нарушение вкусовых ощущений и т. д.). Они не требуют специального лечения и легко исчезают после отмены препаратов, вызвавших эти осложнения.

источник

Канальцево-интерстициальная система почек, учитывая ее морфологическое устройство и функции, является важнейшей структурой этого органа. По количеству клеточных элементов на единицу площади проксимальный извитой мочевой каналец занимает первое место в организме, а по скоплению внутриклеточных энзимных систем стоит непосредственно после гепатоцитов и клеток паренхимы поджелудочной железы. В связи с ответственной ролью, которую тубульно-интерстициальная система играет в метаболизации и выведении лекарственных средств, ее структуры сравнительно наиболее подвержены вредным влияниям со стороны лекарственных средств. Почти при всех лекарственных нефропатиях наблюдаются более или менее серьезные поражения этих структур. В ряде случаев эти поражения выступают на передний план и приводят к чрезвычайно интересным болезненным состояниям.

Сульфаниламидная нефропатия . Поражения почек наблюдались уже вскоре, после введения в лечебную практику сульфаниламидов. Наиболее часто отмечали выкристаллизовывание продуктов обмена и выведение этих препаратов в почечных канальцах с последующей гематурией, олигурией и пр. Однако наблюдались и тяжелые поражения паренхимы, нередко завершавшиеся почечной недостаточностью. В течение последних лет с введением депо- и полудепо-сульфаниламидных препаратов число поражений почек этими лекарственными средствами заметено снизилось: приблизительно с 30% при белее старых препаратах до примерно 5 %.

Сульфаниламидные препараты выводятся через почки главным образом в виде ацетилированных и глюкуронированных продуктов, а часть их выделяется в неизменном виде. Степень выведения и соотношение между отдельными метаболитами различны в зависимости от препарата. Выведение происходит путем гломерулярной фильтрации и канальцевой секреции, причем неизменные сульфаниламиды выводятся главным образом путем фильтрации, а их метаболиты — при помощи секреции. Соотношение между выведенными в неизменном виде сульфаниламидами и их ацилированными продуктами имеет большое значение при оценке опасности выкристаллизовывания: чем выше процент выводимых в ацилированном виде продуктов, тем больше эта опасность. В принципе до 70% так наз. «быстродействующих» сульфаниламидных препаратов — элкозин, диазил, гантризин, зувернил, бадионал, альбуцид (сульфацетамид) и др. — выводятся в виде ацилированных продуктов. В отношении полудепо — сульфадиазин, орисул — и депо-препаратов — байрена, дулана, мадрибон (депо-сульфаниламиды), палидин и пр. — этот процент чувствительно ниже: в среднем 20-30%. С другой стороны, ввиду малой дозировки и более медленного выведения — сывороточное полувремя некоторых депо-препаратов доходит до трех суток, выкристаллизовываыия почти не наблюдается.

Кроме процента ацилирования большое значение имеет также растворимость метаболитов в моче, обусловленная в значительной мере рН и количеством мочи. В принципе, с понижением рН и количества мочи, с повышением осмолалитета опасность выкристаллизовывания при прочих равных условиях повышается.

По Lehr, поражение почек сульфаниламидами обусловлено в принципе тремя патогенетическими механизмами: механическими, нефро-токсическими и аллергическими. В отдельных случаях эти механизмы бывают по-разному выражены и обычно наблюдаются в разных сочетаниях. Ведущим примером механического типа поражения является выкристаллизовывание некоторых сульфаниламидов и их метаболитов в почечных структурах, о чем уже говорилось выше. Непосредственный нефротоксический эффект сульфаниламидов ярче всего проявляется поражениями клеточных элементов канальцев и обусловливается нарушением их энзимной деятельности.

В последнее время особенно подчеркивается аллергический генезис большинства сульфаниламидных нефропатии, о котором догадывались уже давно. В пользу этого тезиса говорит частое обнаружение тяжелых ангиитов, в частности v. v. afferentia клубочков, грануломатозные образования в интерстиции, а также и другие проявления повышенной чувствительности — кожные высыпания, сосудистые нарушения, боли в суставах и пр.

Особый интерес представляют поражения почек при гемолизе вследствие применения сульфаниламидов, наблюдаемые только у больных с недостатком глюкозо-6-фосфатдегидирогеназы. Имея в виду широкое распространение этого энзимного дефицита (по данным Всемирной Организации Здравоохранения, более чем у 100 млн. людей на Земле — и в частности в области Средиземного моря такая возможность не слишком редка).

Поражению почек при лечении сульфаниламидными препаратами благоприятствует и ряд дополнительных факторов. Особое значение имеет предшествовавшее состояние почек. Заболевания в частности канальцево-интерстициальной системы повышают возможность поражения сульфаниламидами; весьма часто в таких случаях наблюдается ухудшение основного процесса с необратимой почечной недостаточностью. Положительно не без значение и потребовавшая лечения сульфаниламидам и болезнь (обычно разные инфекции) и ее отражение на функции почек. При аномалиях почек, связанных с нарушением правильного мочеотделения, поражающее действие сульфаниламидных препаратов проявляется чаще и в более тяжелой форме; в частности выкристаллизовывание ацилированных продуктов потенцируется кислой реакцией мочи (рН ниже 5).

В зависимости от препарата, его дозировки и ведущего патогенетического механизма поражения почек сульфаниламидами — сульфаниламидная почка — протекают клинически весьма многообразно. Сульфаниламиды и их метаболиты могут затронуть все структуры почки, но все же чаще всего поражения наблюдаются в канальцах и интерстиции, сравнительно реже во вне-клубочковых сосудах и реже всего в клубочках.

Весьма частый в прошлом механический тип поражений почек сульфаниламидами в настоящее время встречается чрезвычайно редко. Идет речь о выкристаллизовывании главным образом продуктов ацилироваиия этих препаратов в канальцевой системе с закупоркой и последующим тубулогидрозом, в том числе и рефлюкс в капсулу Шумлянского-Боумена. Клинически заболевание выражается болями в пояснице, напоминающими в некоторых случаях боли при мочекаменной болезни, уменьшением количества выделяемой мочи до полной анурии. В моче, если она выделяется, обнаруживают незначительные количества белка, массовые эритроциты и характерные кристаллы. Большей частью положение обратимо, мочеотделение восстанавливается и состояние нормализуется. Однако нередко анурия может затянуться на дни и недели, и в результате развивается острая почечная недостаточность со всеми ее последствиями.

При лечении депо-препаратами (с полувременем более 48 часов) могут развиться своеобразные тубулопатии, не исчезающие и после прекращения сульфаниламидного лечения. Патоморфологически в этих случаях обнаруживают различной степени дегенеративные изменения в клетках проксимального извитого мочевого канальца, перитубулярные и интерстициальные инфильтраты с плазматическими клетками и нередко эозинофилы и периартериальные гранулемы. Клинически эти случаи протекают наподобие хронического интерстициального нефрита с нарушенной концентрационной способностью до изостенурии, со скудной протеинурией и единичными красными и белыми кровяными клетками и цилиндрами в осадке. В тяжелых и затяжных случаях дело может дойти до почечной недостаточности с гиперазотемией, повышенными величинами ксантопротеиновых тел, угнетением клиренсов мочевины и парааминогиппуровой кислоты. Нередко сульфаниламидные нефропатии этого типа заканчиваются по истечении различного периода времени восстановлением, но не исключается и тяжелый исход — почечный склероз и уремия

Ведущим субстратом аллергических сульфаниламидных нефропатий являются некротизирующие ангииты, широко охватывающие v. v. afferentia и другие малокалибренные и вне-клубочковые сосуды. Это некротические изменения, тотально поражающие стенки сосудов; нередко оформляются и гранулемы, неотличимые от таковых при periarteritis nodosa. В клубочках наблюдаются локальные кровоизлияния, неровности базальной мембраны; часто обнаруживают и разрастания мезангия.

Клинически аллергические сульфаниламидные нефропатии протекают по-разному в зависимости от локализации и выраженности патологического процесса, В легких случаях наблюдаются проявления хронически-рецидивирующего гематурического нефрита с приступами различных степеней гематурии самостоятельно или с другими проявлениями поражений почек. В тяжелых случаях может развиться клиническая картина, неотличимая от картины при остром, соответственно остром гломерулонефрите. Описаны и больные с тяжелыми нефротическими проявлениями. Наряду с симптомами со стороны почек, в этих случаях наблюдаются и по-разному выраженные другие признаки аллергии: кожные высыпания, боли в суставах, лихорадочные состояния и пр.; наблюдаются и синдромы, неотличимые от красной волчанки, синдрома Stevens- Johson и пр. Уникальным остается больной (наблюдение Wolf) с развитием острого амилоидоза при лечении сульфаниламидами. В легких случаях аллергической сульфаниламидной нефропатии нарушения проходят сравнительно быстро; больные полностью выздоравливают. Однако в других случаях заболевание может принять злокачественное течение и окончиться почечной недостаточностью или тяжелыми поражениями сосудов.

При гемолизе вследствие применения сульфаниламидных препаратов наблюдается различной степени неконъюгированная гипербилирубинемия, желтуха флавиного типа, а со стороны почек — нередко почечная недостаточность вследствие механической закупорки канальцев. Заболевание большей частью обратимо, но наблюдались и больные с необратимой почечной недостаточностью.

Течение и исход различных типов сульфаниламидных нефропатии различны — от едва уловимых изменений в моче до тяжелых злокачественных синдромов типа подострого нефрита, наблюдаемой при красной волчанке нефропатий и пр. Конечный исход зависит не только от природы и степени выраженности почечного поражения, но в значительной мере и от природы основного заболевания и наличия токсических проявлений со стороны других органов и систем, в первую очередь, сосудов.

Правильный диагноз сульфаниламидных нефропатий предполагает учет характера почечного поражения. В некоторых случаях, в частности при поражениях механического типа, этот характер можно разгадать только по клиническим и лабораторным данным. Необходимо и патоморфологическое уточнение посредством пункционной биопсии.

Лечение сульфаниламидной нефропатии зависит от отдельных клинических типов. При закупорке вследствие выкристаллизовывания в соответствии с водным балансом назначают большие количества жидкостей лучше всего слабощелочных вод, тепло на поясницу (диатермия, ультратерм), околопочечные блокады новокаином и пр. При развитии острой почечной недостаточности — лечение перитонеальным диализом или гемодиализом в искусственной почке. Этими манипуляциями удаляют оставшиеся в организме сульфаниламиды, снижая таким образом возможность дальнейших токсических поражений. Подобным является лечение и при гемолитических состояниях с почечной недостаточностью. При преимущественно паренхиматозных поражениях лечение проводится как обычно в таких случаях: режим, диета, ренотрофические средства, сосудо укрепляющие средства и пр.; при аллергических проявлениях — кортикостероиды, противоаллергические средства и т. п.

Имея в виду реальную опасность поражения почек, прежде чем приступить к лечению сульфаниламидными препаратами, необходимо тщательное исследование почечной функции и регулярное прослеживание мочеотделения, рН и осадка в моче. Для уменьшения опасности, в частности в отношении выкристаллизовывания препаратов, рекомендуют принимать больше жидкостей — более 1500 мл, если состояние больного позволяет, и не применять лекарств, которые подкисляют мочу.

источник

Амилоидоз почек – заболевание, характеризующееся дистрофическим поражением почек с отложением в них амилоида (продукта превращения белка), сопровождающееся нарушением их функции и развитием хронической почечной недостаточности. В основе заболевания лежит нарушение белкового обмена и синтеза амилоида – гликопротеазы, в которых глобулин связан с полисахаридом. Среди глобулиновых фракций преобладает гамма-глобулин (85–90%). Углеводный компонент амилоида состоит из хондроитинсульфата (90%) и примерно равных количеств гиалуроновой кислоты, хондроитина и гепарина.

Выделяют первичный, идиопатический, и вторичный амилоидоз. Для первичного амилоидоза характерны поражение кожи, мышц, сердечно-сосудистой системы, частично пищевого канала. Причиной развития вторичного амилоидоза считают различные хронические инфекции – туберкулез, сифилис, малярию, длительные нагноительные процессы в легких, остеомиелит, миеломную болезнь и другие заболевания. Для вторичного амилоидоза характерно поражение паренхиматозных органов – селезенки, почек, печени, надпочечников.

Амилоид откладывается постепенно, начиная с пирамид, затем переходит на корковое вещество, сосуды, клубочки. Эпителий канальцев набухший, зернистый, нередко десквамированный. В кортикомедуллярном слое встречаются крупные лимфоретикулярные инфильтраты. Отложение амилоида в клубочках способствует повреждению гломерулярного фильтра, что приводит к повышенной фильтрации белка.

В развитии амилоидоза почек выделяют 3 стадии:

· протеинурическая (появление протеинурии вследствие развития относительной недостаточности почек);

· отечно-гипотоническая (развитие нефротического синдрома – отеки, гиперхолестеринемия, артериальная гипотония вследствие амилоидоза большинства клубочков, «выключением» их капиллярных петель);

· азотемическая (развитие азотемии и уремии вследствие накопления амилоида, инфильтрации почек липидами и развития диффузного фиброза и склероза паренхимы почек).

В канальцах обнаруживается гиалиново-капельная, гиалинововакуоль-ная, вакуольная и жировая дистрофия, некроз и десквамация эпителия прямых и извитых канальцев, накопление жира в эпителии канальцев и строме почки. Много амилоида в стенках артерий, вен, лимфатических сосудов. В амилоидно-сморщенной почке наблюдается гибель большинства нефронов, их атрофию и разрастание межуточной соединительной ткани.

Основными клиническими симптомами амилоидоза почек: протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и развитие нефрогенной гипертонии.

Протеинурия постоянный симптом амилоидоза: в разгар заболевания достигает 10-15 г/л. За сутки выделяется от 2 до 20 и даже 40 г белка. Основную часть белков мочи составляют альбумины, чаще β- и γ-глобулины, особенно α₁— и γ-гликопротеидов. Глобулинурия постепенно приводит к снижению А/Г коэффициента мочи, что указывать на прогрессирование амилоидоза, причем иногда достовернее, чем нарастание протеинурии.

Значительная и продолжительная потеря белка почками приводит к развитию гипопротеинемии и связанного с ней выраженного отечного синдрома. Отеки при амилоидозе развиваются рано, носят упорный и распространенный характер, оставаясь значительными даже в терминальном уремическом периоде. Одновременно с гипопротеинемией наблюдается диспротеинемия: увеличение α₂— и γ-глобу-линов сыворотки; α₁— и β-гликопротеидов с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах. Отмечается ускорение СОЭ и осадочных проб (тимоловой, сулемовой и др.). Частым признаком при амилоидозе является гиперлипидурия, что в сочетании с массивной протеинурией, гипопротеинемией, диспротеинемией и отеками характеризует классический нефротический синдром.

Количество мочи вначале заболевания уменьшается (олигурия), ее относительная плотность увеличивается до 1030 и более (гиперстенурия). Количество белка (протеинурия) может быть различным, чаще до 12 г/л и больше.

Осадок мочи скудный («немой осадок») – патогномоничный симптом амилоидоза. Микроскопически выявляют единичные лейкоциты и эритроциты, обычно неизмененные, гиалиновые и, иногда, зернистые цилиндры. С присоединением нефротического синдрома осадок богат клеточными элементами: лейкоцитов 20–40 экз., неизмененных эритроцитов 3-10 экз. в поле зрения микроскопа. Встречаются эпителиоциты почек с зернистой, жировой гиалиново-капельной дистрофией и вакуолизацией. Цилиндры гиалиновые, эпителиальные, зернистые, жирнозернистые, гиалиново-капельные, восковидные и вакуолизированные. В моче могут быть кристаллы холестерина и иглы жирных кислот.

Диагностические тесты на амилоидоз почек – опреджеление в моче легких цепей иммуноглобулинов Ig (AL -амилоидоз).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК

Поражение почек при туберкулезе наблюдается в период первичной генерализации туберкулезного процесса в виде мельчайших туберкулезных очагов в корковом слое почек. При хорошей сопротивляемости организма происходит их заживление, но если организм ослаблен или инфекция особо вирулентна, полного заживления туберкулезных очагов в корковом слое почек не происходит и тогда процесс или прогрессирует, или остается в затухшем состоянии. Обычно, будучи в патогенетическом и патоморфологическом отношении двусторонним процессом, клинически вначале протекает как односторонний. Двустороннее поражение почек наблюдается примерно в 1/3 случаев туберкулеза почек.

Основной путь заражения почек микобактерией туберкулеза – гематогенный. Лимфогенный путь инфицирования почек противоречит современным представлениям, ибо лимфатические пути, дренирующие орган, выносят из него инфекцию, но не заносят ее (Babisc, Reni-Vamos, 1964).

В ранней стадии туберкулеза почек бугорки располагаются преимущественно в корковом слое, где они часто подвергаются рубцеванию. Бугорки в мозговом слое, расположенные в области почечного сосочка, синуса или свода чашечки, сливаются и образуют каверну с казеозным распадом. Содержимое каверны тонким свищевым ходом прорывается в мочевыводящие пути и микобактерии туберкулеза и гной попадают в почечную лоханку, мочеточник и мочевой пузырь. Прогрессирующая туберкулезная деструкция может привести к полному разрушению почки и к туберкулезному пионефрозу. При затухании процесса может произойти обызвествление казеозных очагов.

Особенно характерна для туберкулеза стойкая пиурия, не поддающаяся обычной (неспецифической) антибактериальной терапии, проводимой по поводу предполагаемого пиелонефрита или цистита. моча становится мутной, а при ее отстаивании образуется желтоватый гнойный осадок, часто объемистый, особенно при туберкулезном пионефрозе. Менее постоянным признаком туберкулеза почек– микрогематурия, встречающаяся примерно в 1/3 случаев заболевания. Содержание белка в моче не превышает 1 г/л. Ее относительная плотность 1,005-1,012, а реакция обычно кислая, но при присоединении вторичной инфекции моча становится щелочной (бактериально-аммиачное брожение).

Микроскопическое исследование осадка мочи: большое количество лейкоцитов, преимущественно нейтрофилных гранулоцитов; нередко встречаются гвоздевиные лейкоциты – вытянутой формы с некоторым утолщением на одном конце, довольно специфичны для туберкулезного пиелонефрита, хотя наблюдаются не во всех случаях этого заболевания. Часто в моче наблюдается незначительная примесь эозинофилов. Микрогематурия представлена выщелоченными эритроцитами. Можно также обнаружить клетки переходного эпителия лоханок, частисно с жировой дистрофией.

Наиболее важным диагностическим критерием туберкулеза почек является обнаружение в моче микобактерий туберкулеза, которые можно найти при наличии лейкоцитов, за исключением закрытых пионефрозов, а также элементов распада туберкулезного бугорка (гигантские многоядерных клетки и казеозный распад) в осадке мочи и в мелких клочках при распаде туберкулезного бугорка. Почти у половины больных туберкулезом почек из мочи высевают неспецифическую бактериальную флору.

Способы обнаружения в моче микобактерий туберкулеза можно разделить на три группы; бактериоскопия, бактериологические методы и биологическая проба.

Бактериоскопияпредусматривает исследование под микроскопом осадка мочи, окрашенного по Цилю-Нильсену: микобактерий туберкулеза обнаруживают среди гноя, они часто фагоцитированы лейкоцитами.

Бактериологическое исследование мочи: посев осадка мочи на специальные питательные среды (картофельнояичную среду по Левенштейну) и более быстрый, ускоренный метод – глубинный посев на кровяную среду по Прейсу-Школьниковой. При первом способе результаты получают через 1-1,5 месяца, при втором – через 1-2 недели при наличии микобактерий туберкулеза и через 1 мес. при их отсутствии.

Наиболее чувствительна биологическая проба: прививка осадка мочи (под кожу или в брюшную полость) морской свинке, обладающей особой склонностью к заболеванию туберкулезом. После гибели свинки тщательно исследуют ее органы: выявление у свинки туберкулезного поражения достоверно подтверждает диагноз туберкулеза. С помощью бактериологической и биологической проб в 70-80% случаев при туберкулезе почек обнаруживают микобактерий туберкулеза.

источник

Дисметаболическая или обменная нефропатия — это поражение почек, возникающее вследствие нарушения обмена веществ. Дисметаболическая нефропатия занимает значительное место в структуре заболеваемости в педиатрической практике, обменные нарушения в моче выявляются у каждого третьего ребенка.

В зависимости от причины возникновения выделяют первичную и вторичную дисметаболическую нефропатию. Первичная форма возникает вследствие наследственных нарушений обмена веществ, характеризуется ранней манифестацией, прогрессирующим течением, быстрым образованием камней в почках и развитием почечной недостаточности. Вторичные дисметаболические нефропатии связаны либо с большим поступлением в организм определенных веществ, либо с нарушением их выделения.

В норме соли в моче находятся в растворенном состоянии. Под действием некоторых факторов происходит кристаллизация солей и выпадение их в осадок. Эти факторы делятся на факторы внешней среды и внутренние факторы, связанные с нарушением в работе тех или иных систем организма. К предрасполагающим фактора внешней среды относятся сухой жаркий климат, жесткая вода, дефицит витаминов, злоупотребление пищевыми продуктами, содержащими большое количество белка, пуринов, щавелевой кислоты, алкоголизм, частое посещение сауны, прием диуретиков, цитостатиков, сульфаниламидных препаратов.

К внутренним факторам относятся врожденные аномалии почек и мочеточников, особенно связанные с нарушением пассажа мочи, инфекции мочевыводящих путей, гормональные изменения, например, гиперпаратиреоз, длительный постельный режим и иммобилизация, генетически обусловленные нарушения обмена веществ.

Таким образом, под действием вышеперечисленных факторов происходит кристаллизация солей, отложение кристаллов в ткани почек с развитием воспаления, а также, при местном скоплении солей формируются камни.

Большинство вторичных дисметаболических нефропатий связаны с нарушением обмена кальция (70-90%), уратов-5%, и цистинурия встречается в 3% случаев.

1. Оксалатно-кальциевая нефропатия является наиболее распространенным заболеванием в детском возрасте. Причиной её развития является нарушение обмена кальция и оксалатов. В норме оксалаты попадают в организм с пищей или образуются в процессе обмена веществ. Оксалаты обладают большой способностью к кристаллизации, поэтому даже небольшое повышение их концентрации в моче приводит к выпадению осадка.

Причинами повышения концентрации оксалатов являются:

• Повышенное поступление с пищей при злоупотреблении такими продуктами, как какао, шоколад, свекла, сельдерей, шпинат, ревень, петрушка, бульоны, особенно овощные.
• Усиленное всасывание вследствие воспалительных заболеваний кишечника, таких как болезнь Крона, язвенный колит и другие.
• Повышенный синтез в организме в условиях избытка аскорбиновой кислоты, недостатка пиридоксина, либо при генетически обусловленном дефекте обмена оксалатов.

Кристаллы оксалатов выпадает в канальцах почек, вызывая их воспаление. При длительно текущем воспалении функциональная ткань почек замещается рубцовой тканью.

Заболевание выявляется чаще всего в возрасте 7-8 лет. Специфические симптомы отсутствуют. Могут возникать умеренные боли в животе без четкой локализации, проходящие самостоятельно, жжение при мочеиспускании. В анализе мочи обращает на себя внимание оксолатно-кальциевая кристаллурия, гематурия разной степени выраженности, возможна небольшая протеинурия и/или лейкоцитурия при отсутствии бактерий.

Дети с оксалатной нефропатией растут и развиваются нормально. В период полового созревания заболевание, как правило, обостряется. Это, вероятно, связано, с гормональным дисбалансом. При прогрессировании нефропатии возможно формирование мочекаменной болезни, тубулоинтерстициального нефрита, а при присоединении бактериальной инфекции-пиелонефрита.

2. Основная причина вторичной фосфатурии — инфекция мочевыводящей системы. Микроорганизмы расщепляют мочевую кислоту, моча ощелачивается, это способствует кристаллизации солей фосфора. Диагностика осуществляется на основании наличия фосфатно-кальциевых кристаллов в моче.

3. Мочевая кислота выявляется конечным продуктом обмена пуринов. Поэтому урикозурическая нефропатия возникает при избыточном потреблении продуктов, богатых пуринами (алкогольные напитки, мясные бульоны, субпродукты, грибы, спаржа, цветная капуста), а также усиленное образование мочевой кислоты в организме. Кристаллизации уратов способствует кислая среда мочи, а также уменьшение её количества. Первичные уратные нефропатии обусловлены генетическим дефектом в обмене мочевой кислоты. Проявлениями уратной нефропатии осложняются такие заболевания, как миеломная болезнь, эритремия, гемолитическая анемия. Причиной вторичных уратных нефропатий также является длительный прием диуретиков, цитостатиков, а также хронические инфекции мочевыводящих путей, например, пиелонефрит.

Для уратной нефропатии характерно длительное бессимптомное течение. Изменения в моче проявляются кристаллурией, небольшой протеинурией, гематурией. При выраженной кристаллурии моча приобретает кирпичный цвет. С течением времени образуются уратные или смешанные камни.

4. Цистин является самой нерастворимой из аминокислот. Образование кристаллов возникает вследствие накопления цистина в почечных клетках или нарушения обратного всасывания цистина в канальцах. Обе причины обусловлены наследственными нарушениями структуры почек. При поражении канальцев почек в результате пиелонефрита или тубулоинтерстициального нефрита развивается вторичная цистинурия. Для цистинурии характерно развитие фиброза почек, формирование камней. При присоединении инфекции развивается пиелонефрит.

Для подтверждения диагноза недостаточно нахождения тех или иных кристаллов в моче. Следует учитывать тот факт, что появление в моче уратов или оксолатов может свидетельствовать о несоблюдении диеты и впоследствии исчезать бесследно. Появление кристаллов цистина в моче всегда расценивается как патология. Кроме того, необходимо проведение биохимического анализа мочи с целью выявления солей, а также оценки функции почек на основании концентрации в моче некоторых стандартных веществ. УЗИ почек позволяет определить уплотнение почечных структур, камни почек, а также признаки воспаления.

Лечение дисметаболических нефропатий является многокомпонентным процессом. Больным показано употребление достаточного количества жидкости, так как выделение мочи в большом количестве снижает концентрацию солей и тем самым уменьшает риск их кристаллизации. Особенно актуальным является прием жидкости перед сном с целью предотвращения застойных явлений. Рекомендуется применение простой или минеральной воды.

Целью диеты является полное или частичное прекращение поступления в организм предшественников солей с пищей.

При оксалатной нефропатии рекомендуется капустно-картофельная диета с ограничение продуктов, содержащих оксалаты.

источник

1. Глюкоза– присутствует в моче здоровых людей в следовых количествах (в норме 0,06 – 0,083 ммоль/л), не определяемых обычными лабораторными методами. Глюкоза практически полностью реабсорбируется из ультрафильтрата и относится к пороговым веществам. При увеличении ее содержания в крови свыше 8,8 ммоль/л – тубулярный максимум, глюкоза начинает выделяться с мочой вследствие неполной реабсорбции.

Появление глюкозы в моче – глюкозурия, может быть обусловлена различными причинами.

а) при употреблении с пищей больших количествах углеводов (алиментарная), чаще наблюдается у детей;

б) при стрессовых состояниях вследствие развития адренэргической гипергликемии.

Патологическая глюкозурия (концентрация глюкозы в моче 0,3-0,5 г/л):

а) почечная — при заболеваниях почек, когда концентрация глюкозы в крови не превышает норму. Эта форма глюкозурии обусловлена нарушением реабсорбции глюкозы в канальцах и редко превышает 2% глюкозы в моче.

б) внепочечная глюкозурия: при сахарном диабете, при гипертиреозе, болезни и синдроме Иценко-Кушинга (опухолях передней доли гипофиза или коры надпочечников), при акромегалии (усиление секреции СТГ, который оказывает влияние на углеводный обмен), при опухолях мозгового слоя надпочечников (феохромоцитоме); при отравлении морфином, хлороформом, окисью углерода; при поражениях ЦНС (инсульты, сотрясение головного мозга, эпилепсия). При всех этих состояниях глюкозурия сопровождается гипергликемией, превышающей почечный порог (тубулярный максимум) — 8,8 ммоль/л.

Если при этих состояниях глюкоза в моче полностью отсутствует, то это свидетельствует о бактериальной инфекции.

У детей чаще, чем у взрослых отмечается мелитурия – наличие в моче других углеводов (фруктозы, галактозы, пентоз). Мелитурия может быть физиологическая, и связана с выделением лактозы с мочой – лактозурия. Патологическая мелитурия наблюдается при генетических дефектах ферментов углеводного обмена, и проявляется в форме фруктозурии, галактозурии, пентозурии.

2. Белок(протеинурия, альбуминурия). У здоровых людей моча практически не содержит белка. Небольшое количество низкомолекулярных плазменных белков, которые проникают через неповрежденный почечный фильтр и полностью не реабсорбируются в канальцах (около 5-8 мг/л), не обнаруживается качественными пробами.

При протеинурии – основным белком мочи оказывается сывороточный альбумин. Чаще всего причиной протеинурии являются болезни почек (острый и хронический гломерулонефрит, нефротический синдром, токсикозы беременности) – это почечная протеинурия.

Альбуминурия наблюдается также при нарушениях кровоснабжения почек (сердечная недостаточность). В этих случаях появление белков плазмы крови в моче обусловлено органическими повреждениями нефрона.

Внепочечная протеинурия связана с поражением мочевых путей и предстательной железы, лихорадочными состояниями, анемиями и заболеваниями печени.

Моча больного миеломной болезнью содержит белок Бенс-Джонса, который выпадает в осадок при нагревании мочи до 50 0 С и вновь растворяется при кипячении.

Кроме патологической протеинурии, встречается функциональная протеинурия (физиологическая), при которой появление белка в моче не связано с каким-либо заболеванием. Это может быть связано с обильным приемом сырого яичного белка, после значительных физических напряжений, переохлаждениях, сильных эмоциональных переживаниях (стрессе), эпилептических приступах, а также наблюдается ортостатическая или юношеская протеинурия (белок в моче появляется в порции, полученной после подъема с постели. Физиологическая протеинурия может наблюдаться у детей раннего возраста, и связана с несовершенством выделительной функции почек.

Иногда протеинурия может быть обусловлена примесью в моче крови, лейкоцитов и т.д., это так называемая ложная альбуминурия.

В моче человека обнаруживается активность ряда ферментов: липазы, α-амилазы, ЛДГ, рибонуклеазы, аминотрансфераз, фосфатаз и др., что является ценным диагностическим критерием.

3. Кетоновые тела (кетонурия). Наличие в моче кетоновых тел: ацетона, ацетоацетата, β-оксибутирата.

Кетоновые тела образуются у здоровых людей в печени из ацетил-СоА при усиленном использовании в качестве энергетического материала высших жирных кислот или из кетогенных аминокислот.

У здоровых людей выведение кетоновых тел с мочой не превышает 20 — 50 мг в сутки и в моче они общепринятыми методами не определяются.

Резкое увеличение содержания кетоновых тел в моче – кетонурия — характерно для сахарного диабета.

Кетоновые тела обнаруживаются в моче также при голодании, кахексии, при приеме значительных количеств щелочных веществ, в послеоперационном периоде, при гликогенозах I, II и IV типов, гиперинсулинизме, тиреотоксикозе, акромегалии, гиперпродукции глюкокортикоидов, инфекционных болезнях и интоксикациях, при повторных рвотах, после общего наркоза, а так же у лиц, страдающих стенозами пищевода и при раке желудка.

Кетонурия у детей встречается чаще, чем у взрослых и может носить физиологический характер, т.е. наблюдаться у здоровых детей в период новорожденности, а также в грудном возрасте при недокармливании детей. Кроме этого патологическая кетонурия у детей отмечается не только при сахарном диабете, но и при других заболеваниях.

4. Креатин в моче у здоровых взрослых людей практически отсутствует. Выделение креатина — креатинурия у взрослых людей наблюдается при беременности, в раннем послеродовом периоде, при голодании, сахарном диабете, гипертиреозе, лихорадке, при состояниях, сопровождающихся атрофией мышц, миопатией и прогрессирующей мышечной дистрофией, инфекционных заболеваниях, переломах костей, красной волчанке, ожогах, недостатке витамина Е. У детей от момента рождения до 10-16-летнего возраста отмечается физиологическая креатинурия. Физиологическая креатинурия наблюдается также у людей пожилого, старческого возраста.

5. Желчные пигменты (билирубинурия). В норме билирубин в моче отсутствует. При печеночно-клеточной и обтурационной желтухах, как следствие повышения прямого билирубина в крови, он фильтруется в мочу, моча окрашивается в темный цвет (цвет пива), коричневый или зеленый.

При физиологической желтухе у новорожденных в моче может появиться непрямой билирубин, который выделяется в виде мелких зернышек, окрашенных в зеленоватый цвет. Это обусловлено большей проницаемостью почечного фильтра у детей сразу после рождения.

6. Кровь (гематурия и гемоглобинурия).

У здорового человека при микроскопии осадка мочи встречаются единичные эритроциты в поле зрения. При различных патологических состояниях наличие в моче крови может определяться в виде микро- и макрогематурии. Микрогематурия — содержание более 1000 эритроцитов в 1 мл мочи, при этом цвет мочи не изменен, эритроцитов при микроскопии осадка более 5 в поле зрения. Макрогематурия – содержание около 2500 эритроцитов в 1 мкл мочи, при этом цвет мочи розовый, красный, цвет «мясных помоев». Гематурия сопровождает следующие заболевания: острые и хронические диффузные нефриты, туберкулез почек, пиелонефриты, инфаркт почек, недостаточность кровообращения с выраженными застойными явлениями, почечно-каменную болезнь, опухоли мочеполовых органов: травмы почек и мочевыводящих путей.

Функциональная гематурия характерна для раннего детского возраста. Причина гематурии – несостоятельность почечного фильтра, его увеличенная проницаемость. Почки грудного ребенка реагируют на малейшие раздражения: удар, неосторожная пальпация поясничной и брюшной полости. Функциональная гематурия у взрослых наблюдается при переохлаждении, перегревании, при тяжелой физической нагрузке (спортивная, маршевая) и обычно сочетается с альбуминурией. К функциональной относят ортостатическую гематурию, гематурию при гиперлордозе (искривления позвоночника) у подростков.

Временная гематурия наблюдается при токсикоинфекциях (грипп, скарлатина, краснуха, бронхопневмония, ангина и др.) – функциональная гематурия.

Лекарственная гематурия – после приема анальгетиков, уротропина, сульфаниламидов – приводит к нефриту.

При гемоглобинурии с мочой выделяется гемоглобин при отсутствии эритроцитов. В мочу гемоглобин может попасть двумя путями. Первый путь – эритроциты попадают в мочу где и подвергаются гемолизу. Второй – гемоглобин попадает из плазмы, пройдя через почечный фильтр.

Истинная гемоглобинурия наблюдается при массивном распаде эритроцитов в кровяном русле (гемолиз). Истинная гемоглобинурия встречается при отравлениях уксусной кислотой, сульфаниламидными препаратами, фенолом, аммиаком, йодоформом, ядовитыми грибами, после приступов малярии, после переливания несовместимой крови, при пароксизмальной гемоглобинурии, наступающей под влиянием охлаждения, при длительных маршевых переходах и после верховой езды.

Ложная гемоглобинурия обусловлена выходом гемоглобина из эритроцитов не в кровяном русле, а в моче, где происходит выщелачивание его из эритроцитов. Это наблюдается при воспалительных процессах в мочевыводящих путях (циститы, уретриты и др.).

У детей физиологическая гематурия может быть связана с повышенной проницаемостью почечного фильтра. Кроме этого гематурия у детей нередко возникает в ответ на перегревание, ушиб, при инфекционных заболеваниях и т.д.

7. Индол у здорового взрослого человека в моче отсутствует, положительная индолурия наблюдается при нарушении обезвреживающей функции печени.

8. Индикан в норме выделяется с мочой в небольших количествах, которые не определяются обычными лабораторными методами. Положительная индиканурия наблюдается при усиленном гниении белков в толстом кишечнике (запоры, большое поступление белка с пищей, рак прямой кишки).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

В развитии амилоидоза почек выделяют 3 стадии:

· протеинурическая (появление протеинурии вследствие развития относительной недостаточности почек);

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧЕК

источник

Сульфаниламиды — противомикробные средства, производные амида сульфаниловой кислоты (белый стрептоцид). Их открытие подтвердило предвидение П.Эрлиха о возможности селективного поражения микроорганизмов цитотоксическими веществами резорбтивного действия. Первый препарат этой группы пронтозил (красный стрептоцид) предупреждал гибель мышей. зараженных десятикратной летальной дозой гемолитического стрептококка.

На основе молекулы сульфаниламида во второй половине 30-х годов было синтезировано много других соединений (норсульфазол, этазол, сульфазин, сульфацил и др.). Появление антибиотиков снизило интерес к сульфаниламидам, однако клинического значения они не потеряли, в настоящее время широко используются «долгодействующие» (сульфапиридазин, сульфален и др.) и особенно комбинированные препараты (ко-тримоксазол и его аналоги, в состав которых помимо сульфаниламида входит триметоприм). Препараты имеют широкий спектр противомикробного действия (грамположительные и грамотрицательные бактерии, хламидии, некоторые простейшие — возбудители малярии и токсоплазмоза, патогенные грибы — актиномицеты и др.).

Сульфаниламиды делятся на следующие группы:

2. Препараты, полностью всасывающиеся в желудочно- кишечном тракте, но медленно выводящиеся почками (долгодействующие): сульфаметоксипиридазин (сульфапиридазин), сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфален.

Первая и вторая группы, хорошо всасывающиеся в желудочно- кишечном тракте, применяются для лечения системных инфекций; третья — для лечения кишечных заболеваний (препараты не всасываются и действуют в просвете пищеварительного тракта); четвертая — местно, а пятая (комбинированные препараты с триметопримом) эффективно действуют при инфекциях дыхательных и мочевыводящих путей, желудочно-кишечных заболеваниях.

Механизм действия. Сульфаниламиды вызывают бактериостаз . Они являются конкурентными антагонистами парааминобензойной кислоты (ПАБК), необходимой микроорганизмам для синтеза фолиевой кислоты: последняя в коферментной форме (дигидрофолиевой, тетрагидрофолиевой кислот) участвует в образовании пуриновых и пиримидиновых оснований, обеспечивающих рост и развитие микроорганизмов. Сульфаниламиды близки по химическому строению к ПАБК и поэтому захватываются микробной клеткой вместо ПАБК. В результате останавливается синтез фолиевой кислоты. Клетки человека не способны синтезировать фолиевую кислоту (она поступает с пищей), чем и объясняется избирательность антимикробного действия этих препаратов. Сульфаниламиды не влияют на бактерии, сами образующие ПАБК. В присутствии гноя, крови, продуктов разрушения тканей, содержащих большое количество ПАБК, препараты не эффективны. Лекарственные средства, которые в результате биотрансформации образуют ПАБК (новокаин, дикаин), являются антагонистами сульфаниламидов.

Комбинированные препараты: ко-тримоксазол (бактрим, бисептол), сульфатон, в состав которых, кроме сульфаниламидных препаратов (сульфаметоксазол, сульфамонометоксин), входит триметоприм, являются высокоактивными антибактериальными средствами. Триметоприм, ингибируя редуктазу дигидрофолиевой кислоты, блокирует ее переход в активную тетрагидрофолиевую кислоту. Поэтому при введении комбинированных сульфаниламидных препаратов тормозится не только синтез фолиевой кислоты, но и ее превращение в активный кофермент (тетрагидрофолат). Препараты обладают бактерицидной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Основной путь введения сульфаниламидов — через рот. В тонком кишечнике они быстро и полно всасываются (кроме утяжеленных препаратов — фталазол, фтазин, салазосульфаниламиды, назначаемых при кишечной инфекции), в крови связываются с белками плазмы, а затем, постепенно освобождаясь из связи, начинают проявлять противомикробное действие, антимикробной активностью обладает только свободная фракция. Почти все сульфаниламиды хорошо проходят тканевые барьеры, в том числе гепатогематический, гематоэнцефалический, плацентарный. В печени биотрансформируются, часть выделяется в желчь (особенно долгодействующие, с успехом поэтому применяемые при инфекциях желчевыводящих путей.

Основной путь биотрансформации сульфаниламидов — ацетилирование. Ацетилированные метаболиты теряют антибактериальную активность, плохо растворимы, в кислой среде мочи могут образовывать кристаллы, которые повреждают или закупоривают почечные каналы. При инфекции мочевых путей назначают сульфаниламиды, малоацетилирующиеся и выделяющиеся с мочой в свободной форме (уросульфан, этазол).

Другой путь биотрансформации — глюкуронидация. Большинство долгодействующих препаратов (сульфадиметоксин, сульфален) теряют активность, связываясь с глюкуроновой кислотой. Образующиеся глюкурониды хорошо растворимы (отсутствует опасность кристаллурии).

Однако их назначение в раннем возрасте весьма опасно, так как функциональная незрелость глюкуронилтрансферазы (катализатор глюкуронидации) приводит к накоплению сульфаниламида в крови и интоксикации. Выделяются сульфаниламиды и продукты их биотрансформацин главным образом с мочой. При заболевании почек экскреция замедляется — могут возникнуть токсические эффекты.

Несмотря на выраженную избирательность действия, сульфаниламидные препараты дают многочисленные осложнения: аллергические реакции, поражение паренхиматозных органов (почек, печени), нервной системы, крови и кроветворных органов. Частое осложнение — кристаллурия как результат кристаллизации сульфаниламидов и их ацетилированных метаболитов в почках, мочеточниках, мочевом пузыре. Выпадая в осадок, они образуют песок, камни, раздражающие почечную ткань, закупоривающие мочевые пути и приводящие к почечным коликам. Для профилактики назначают обильное питье, снижают кислотность мочи (для подщелачивания мочи назначают цитраты или гидрокарбонат натрия). Очень эффективно использование комбинаций, состоящих из 2-3 сульфаниламидов (вероятность кристаллурии снижается в 2-3 раза).

Осложнения со стороны крови проявляются цианозом, метгемоглобинемией, гемолитической анемией, лейкопенией, агранулоцитозом.

Цианоз развивается вследствие блокады карбоангидразы эритроцитов, это затрудняет отдачу углекислоты и оксигенирование гемоглобина. Угнетение активности пероксидаз и каталаз способствует накоплению в эритроцитах перекисей и последующему окислению железа гемоглобина (метгемоглобин). Эритроциты, содержащие сульфагемоглобин, теряют осмотическую стойкость и лизируются ( гемолитическая анемия).

В костном мозге под влиянием сульфаниламидов может наблюдаться повреждение кровообразующих клеток, что приводит к развитию агранулоцитоза, анемии апластического характера.

Образование клеточных элементов крови происходит при обязательном участии фолиевой кислоты, которую организм получает с пищей, либо в качестве продукта жизнедеятельности сапрофитной микробной флоры кишечника: сульфаниламиды при длительном применении угнетают сапрофитные микроорганизмы кишечника, а если при этом имеет место недостаточное поступление фолиевой кислоты с пищей, то может возникнуть апластическая анемия.

Возникновение лейкопении объясняется блокадой цинксодержащих ферментов, которые в большом количестве содержатся в лейкоцитах. Имеет значение и непосредственное токсическое влияние сульфаниламидов на лейкоциты, как производных анилина.

Действие сульфаниламидов на центральную нервную систему проявляется в виде головокружений, головных болей, замедления реакций, депрессии. Возможны поражения периферической нервной системы в виде невритов, полиневритов (гиповитаминоз В 1 , нарушение ацетилирования холина).

Сульфаниламиды, особенно бактрим, нельзя назначать беременным женщинам, так как эти препараты обладают тератогенным действием, создают опасность для внутриутробного развития плода. Кормящие женщины не должны принимать сульфаниламиды, так как они выводятся с молоком.

Хотя значение сульфаниламидов для клинической практики в последнее время снизилась из-за большого количества устойчивых штаммов, комбинированные препараты по-прежнему широко применяются: высокая антибактериальная активность, медленно развивается устойчивость, низкий процент осложнений. Используются они при мочевых и кишечных инфекциях, заболеваниях дыхательных путей (бронхиты, отиты, синуситы), ко-тримоксазол назначают больным СПИДом при пневмоцистной пневмонии, которая является основной причиной смерти таких пациентов.

При местном применении надо помнить; что препараты действуют только в чистой ране, так как присутствие гноя, некротических тканей, крови содержит большое количество ПАБК, что тормозит антибактериальную активность сульфаниламидов. Поэтому надо предварительно обработать рану, промыть перекисью водорода и другими антисептиками, а затем наносить препарат. Кроме того, сульфаниламиды тормозят образование грануляций, поэтому в период заживления раны их надо заменить другими местными средствами.

источник