Суточное количество мочи позволяет судить о

Суточный диурез.Учет суточного диуреза в динамике почечного заболевания позволяет судить о выделении из организма мочи в зави­симости от состоянии больного, об эффективности лечения.

Суточный диурез в норме может колебаться в значительных преде­лах. Это обусловлено характером и количеством пищи, объемом выпи­той жидкости, температурой и влажностью окружающей среды. Су­точный диурез измеряют в градуирован­ном цилиндре.

Диурез сильно зависит от возраста. В первые 12 часов жизни мо­чатся только 2/3 новорожденных. На 1-й неделе жизни новорожденный выделяет в среднем 6-8 мл мочи (умножить на день жизни) на 1 кг массы тела в сутки.

За сутки новорожденные выде­ляют — 300 мл мочи, в 6 -12 мес. — 600 мл, в 2 года — 700 мл, в 5-6 лет — 1000 мл, в 10 лет — 1500 мл. У детей в возрасте до 2-х лет диурез со­став­ляет 80-90 мл/кг; в 3-5 лет — 60-65 мл/кг; в 8-10 лет — 50 мл/кг. Ори­енти­ровочно среднее суточное количе­ство мочи можно опреде­лить по формуле Дс = 600 + [100 ´ ( n-1)], где Дс — суточный диурез; 600 — сред­ний суточный диурез годовалого ре­бенка; n — число лет.

Диурез уменьшается при частой рвоте, поносах, эксикозе, лихо­радке. Олигурия вплоть до анурии наблюдается при острой почечной недостаточности, в начальном периоде острого и при обострении хро­нического гломерулонефрита, почечно-каменной болезни и др. Поли­урия отмечается при рассасывании экссудатов и транссудатов, сахар­ном диабете, в начальной фазе хронической почечной недостаточно­сти, при хроническом гломерулонефрите и других состояниях.

Уменьшение суточного диуреза — олигурия — сокращение диуреза ниже 1/3-1/4 от возрастной нормы. Увеличение суточного диуреза более чем в 2 раза от возрастной нормы — полиурия.

Для практической деятельности врача имеют большое значение по­казатели относительной плотности мочи, поскольку позволяют судить о способности почек концентрировать и разводить мочу.

Относительная плотность мочи зависит от концентрации раство­ренных в ней веществ. Плотность первичной мочи такая же, как и плазмы — 1010, а плотность окончательной мочи может колебаться от 1001 до 1040.

У детей в возрасте 1 года относительная плотность 1002-1008; в возрасте 2-3 года — 1010-1018; после 10 лет — как у взрослого.

Относительная плотность мочи измеряется урометром. Для ново­рожденных детей применение урометра невозможно из-за малого ко­личества мочи. Новорожденным детям относительную плотность мочи исследуют с помощью рефрактометра.

Мочу медленно наливают в узкий цилиндр, не вызывая образова­ния пены. Цилиндр устанавливают строго вертикально и в мочу погру­жают урометр. После прекращения колебания урометра отмечают от­носительную плотность по делениям на шкале урометра. На шкале урометра деления нанесены от 1000 до 1060 и указана температура ок­ружающей среды, на которую рассчитана градуировка (обычно 15 о С). Если температура исследуемой мочи не совпадает с температурой ука­занной на урометре, то после измерения относительной плотности де­лают поправку: на каждые 3 о С прибавляют или вычитают 0,001, в зави­симости от того, выше или ниже 15 о С была температура мочи.

В норме минимальные колебания относительной плотности мочи (разница между минимальной и максимальной цифрой относительной плотности в суточной моче) должна быть не ниже 7 (в некоторых ис­точниках 10-11). Показатели относительной плотности мочи 1008 и ниже называют гипостенурией. Колебания относительной плотности не более 1008-1016 называют изостенурией.

При нарушении способности почек концентрировать и разводить мочу относительная плотность мочи становится близкой к плотности плазмы.

У новорожденных детей и у детей первого года жизни наблюдается физиологическая гипо- и изостенурия. Однако, для решения вопроса о нарушении функции почек требуются многократные исследования относительной плотности мочи в течение 7-10 дней.

Проба Зимницкогоиспользуется для оценки функции дистальных канальцев. Моча при этой пробе собирается в течение суток каждые 3 часа с определением объема порций и относительной плотности. В не­которых случаях исследуют содержание белка и сахара. Противопо­казания для проведения пробы Зимницкого отсутствуют.

Методика проведения. Исследование проводится при обычном питьевом и водном режиме с раздельным учетом дневного (с 6 до 18 ч) и ночного (с 18 до 6 ч) диуреза. Мочу для пробы по Зимницкому можно соби­рать не по часам, а по естественному диурезу. В этом слу­чае проба по Зимницкому позволяет дополнительно выявить и дис­функции моче­вого пузыря. Проба Зимницкого позволяет судить о: а) способности почек концентрировать мочу (по максимальной относи­тельной плотно­сти), б) способности почек к осмотическому разведе­нию (по мини­мальной относительной плотности мочи), в) ритмической деятельности почек в течение суток (по соотношению дневного и ноч­ного диуреза), г) адаптационной способности почек.

Для правильного проведения пробы Зимницкого необходимо обес­печить больного в течение дня исследования разнообразной пищей и питьем. Нецелесообразно проводить пробу в те дни, когда больной находится на разгрузочной диете, так как результаты пробы могут не отражать истинного осмотического концентрирования мочи почками.

После сбора все восемь банок с мочой отправляют в лабораторию, где определяют объем каждой порции, количество дневного и ночного диуреза, относительную плотность каждой порции.

Трактовка полученных результатов. У здоровых детей имеются значительные колебания как по количеству, так и относительной плот­ности мочи в отдельных порциях. В норме минимальная разница ме­жду максимальной и минимальной величиной относительной плотно­сти составляет не менее 7.

Общее количество выделенной за сутки мочи составляет 65-75% от количества принятой жидкости при явном преобладании дневного диуреза над ночным. Соотношение ночного и дневного диуреза в норме составляет 1:2. Присутствие в моче 1% сахара повышает отно­сительную плот­ность мочи на 3,7, а 1%о белка на 0,26. Тяжелые пора­жения почек мо­гут сопровождаться изостенурией или гипостенурией, несмотря на избыточное или ограниченное употребление жидкости. Низкая отно­сительная плотность мочи (гипостенурия в сочетании с малым диуре­зом) является симптомом тяжелой почечной недостаточ­ности и пло­хим прогностическим признаком. Монотонный характер отдельных порций по количеству является признаком сниженной при­способляе­мости почек к непрерывно меняющимся условиям жизни и питания. Высокая относительная плотность мочи (1025-1030) может быть при­знаком гломерулонефрита, дисметаболической нефропатии, сахарного диабета. В тех случаях, когда дневной диурез становится равным ноч­ному или ночной диурез преобладает над дневным говорят о никту­рии. Никтурия наблюдается при ослаблении концентрационной спо­собности почек, недостаточности кровообращения, нарушениях веге­тативной нервной системы.

Для определения функции дистальных канальцев также используют пробу Фольгарда на разведение и на концентрацию. Проба на разведе­ние позволяет оценить способность почек к разведению при примене­нии водной нагрузки. Пробу проводят при снижении способности по­чек к разведению мочи. Пробу необходимо назначать с осторожно­стью при обструктивных уропатиях, нарушениях оттока мочи, отеках, острой стадии гломерулонефрита.

Методика проведения. В 7 часов больной опорожняет мочевой пу­зырь. В течение 10-15 минут ему дают выпить жидкость (кипяченая вода, чай) в объеме равном 2% от массы тела. Затем в течение 3 часов каждые 30 минут собирают порции мочи.

В норме за 3 часа выделяется не менее 75% принятой жидкости. Относительная плотность мочи в порциях колеблется от 1003 до 1000.

Проба Фольгарта на концентрацию проводится при снижении концентрационной способности почек. Противопоказана проба при нарушении функции почек, наличии признаков эксикоза, высоком АД, активных проявлениях инфекции мочевыводящих путей, при забо­ле­ваниях ЦНС, при наличии полиурии. Часто дети плохо переносят огра­ничение жидкости, поэтому при ухудшении самочувствия пробу пре­кращают.

Методика проведения. Больной с 15 часов прекращает прием жид­кости в течение 18-24 часов. В 15 часов опорожняется мочевой пузырь и собирается моча каждые 3 часа. В каждой пробе определяется коли­чество мочи, относительная плотность и/или осмоляльность. Время окончания пробы определяется врачом. При достижении относитель­ной плотности 1028 пробу прерывают. В норме уже через 12-15 часов относительная плотность достигает 1028-1030.

Трактовка полученных результатов.В нормеза 4 часа выво­дится вся выпитая жидкость, а за 2 часа — не менее 70%. Уменьшение выве­дения водной нагрузки наблюдают при: почечной патологии с прояв­лениями почечной недостаточности. Задержка выведения водной на­грузки может быть обусловлена различными причинами: патология почек, изменение двигательной активности ребенка ( перераспределе­ние внутрисосудистой жидкости).

Патологические результаты пробы на концентрацию — нарушение концентрационной способности почек — могут наблюдаться при почеч­ной (хронический гломерулонефрит, хронический пиелонефрит, интер­стициальный нефрит, ОПН, ХПН, амилоидоз, гидронефроз и др.) и внепочечной (несахарный диабет, гиперпаратиреоз, синдром Кушинга, сахарный диабет, гипокалиемия, терапия диуретиками, низ­кобелковая диета и др.) патологии.

Проба Ребергаприменяется для оценки фильтрационной способно­сти почек. К достоинствам определения клубочковой фильтрации по эндогенному креатинину относят постоянство уровня креатинина в крови в течение суток, низкое влияние экстраренальных причин на уровни креатинина и его фильтрацию.

Методика проведения. Собирают суточную мочу (раздельно днев­ные и ночные порции). В 8 часов больной опорожняет мочевой пу­зырь, эту мочу выливают. С 8 ч до 20 ч — первая порция мочи. В 20 ча­сов моче­вой пузырь опорожняют. С 20 ч до 8 ч вторая порция мочи. В 8 часов мочевой пузырь опорожняют. С 8 ч до 11 ч — третья порция мочи. Пе­ред приемом жидкости берется кровь из вены (8 ч). В полу­ченных 3 порциях мочи и в сыворотке крови определяется уровень креатинина.

Расчет. Известно, что количество выделенного с мочой креатинина равно его количеству, фильтруемого почками. Концентрация креати­нина в крови обозначают как Pcr, объем фильтрации — GF, концентра­ция креатинина в моче — Ucr, количество мочи за единицу времени (1мин)- V. В этом случае:

Ucr V = GF ´ Pcr, или GF= Pcr

Полученный показатель приводится к стандартной поверхности тела (1,73м 2 ).

Норма: клиренс креатинина 85-135 мл/мин (Базарнова, Морозова)

Ж 88-128 мл/мин (Долгов, Титц)

41-60 лет 114 +/- 16 мл/мин (О.Шюк).

Трактовка полученных результатов. В норме значения клубоч­ко­вой фильтрации колеблются от 75 до 130-140 мл/мин. На результаты пробы Реберга оказывают влияние пол, возраст, время сбора мочи, особенности клинической картины заболевания, режим, диета, количе­ство потребляемой жидкости.

При выявлении показателя, свидетельствующего о снижении клу­бочковой фильтрации, необходимо выяснить причину этого наруше­ния. Для этого необходимо исключить внепочечные причины выяв­ленных изменений (гемодинамические нарушения, эксикоз и др.). При исключении внепочечных причин нарушения фильтрации необходимо разграничить снижение фильтрации вследствие нарушения кровотока в самих почках и уменьшение массы действующих нефронов. При уменьшении количества действующих нефронов падение клубочковой фильтрации наступает постепенно, а изменения носят стойкий харак­тер.

Увеличение клиренса креатинина: гипертоническая болезнь, бере­менность, ожоги, отравления СО, гиперкатаболические состояния.

Дата добавления: 2015-04-10 ; просмотров: 948 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Общий анализ мочи (ОАМ), также называемый клиническим, – одно из самых частых лабораторных исследований, которое проводится в диагностических целях. Он назначается при многих заболеваниях и включает в себя определение до 20 показателей, каждый из которых помогает в постановке правильного диагноза. Если вам назначили общий анализ мочи, будет полезно ознакомиться с правилами интерпретации его результатов.

Урина (лат. urina), или моча, – вид биологической жидкости, выделяемый почками. Вместе с мочой из организма выводятся многие продукты обмена веществ, а потому по ее характеристикам можно косвенно судить и о составе крови, и о состоянии мочевыводящих путей и почек.

Моча включает в себя такие вещества, как мочевина, мочевая кислота, кетоновые тела, аминокислоты, креатинин, глюкоза, белок, хлориды, сульфаты и фосфаты. Анализ химического и микробиологического состава мочи играет важную роль при диагностике: любые отклонения от нормы указывают на неправильный обмен веществ в организме пациента.

Когда назначается общий анализ мочи? Данное исследование необходимо при любых заболеваниях мочеполовой и эндокринной систем, при отклонениях в работе сердечнососудистой и иммунной систем, а также при подозрении на диабет. Также общий анализ мочи назначается больным, перенесшим стрептококковую инфекцию. Кроме того, он проводится в профилактических целях и для наблюдения за динамикой заболеваний.

Чтобы результаты анализа отражали истинную клиническую картину, подготовка к процедуре и сбор урины проводятся с соблюдением ряда правил.

Основные требования при подготовке к общему анализу мочи:

• необходимо заранее приобрести в аптеке или получить у врача специальный стерильный контейнер для сбора жидкости;
• сбор нужно проводить с утра: для анализа рекомендуется использовать именно утреннюю жидкость, скопившуюся за ночь, при этом для сбора в контейнер важна «средняя порция» струи мочи;
• накануне вечером следует отказаться от приема любых лекарств, которые могут повлиять на состав мочи (об этом лучше проконсультироваться с врачом), а также от алкоголя и окрашивающих продуктов (свекла, морковь, ревень, лавровый лист и др.);
• утренняя моча собирается натощак, перед этим нельзя ничего есть или пить;
• перед сбором анализа нельзя сильно переохлаждаться или перегреваться.

Правила сбора:

• желательно собрать 100–150 мл (или 2/3 специального контейнера);
• перед сбором нужно провести тщательный туалет половых органов: в некоторых случаях женщинам рекомендуется использовать тампон;
• собранную жидкость следует как можно скорее доставить в лабораторию (с задержкой не более 2 часов);
• если жидкость необходимо некоторое время хранить, то контейнер можно поставить в темное и прохладное, но не слишком холодное место;
• транспортировать контейнер желательно при плюсовых температурах в диапазоне 5-20 градусов.

Расшифровка результатов общего анализа мочи поможет разобраться в полученных показателях до визита к врачу. Однако ни в коем случае нельзя заниматься самодиагностикой и самолечением на основе полученных данных: для правильного анализа результатов и постановки диагноза необходимо обратиться к специалисту.

Моча анализируется по нескольким категориям, среди которых органолептические свойства, физико-химические показатели, биохимические характеристики, микроскопические исследования. Но обо всем по порядку.

Объем . Общий объем жидкости для анализа не позволяет делать каких-либо выводов о нарушениях диуреза. Он необходим только для определения удельного веса мочи (относительной плотности).

Диурез – объем мочи, образуемый за определенный промежуток времени (суточный или минутный диурез). Суточный диурез обычно составляет 1,5–2 литра (70–80% от выпитой жидкости). Увеличение суточного диуреза называется полиурия, уменьшение до 500 мл – олигурия.

Цвет мочи, как и прозрачность, определяется лаборантом на глаз. В норме цвет может варьироваться от соломенного до насыщенного желтого. Он определяется присутствием в моче красящих веществ – уробилина, урозеина, уроэритрина. Любые другие оттенки могут сигнализировать о тех или иных патологиях в организме, например:

• темно-бурый – желтуха, гепатит;
• красный или розовый цвет говорит о наличии крови в анализе;
• темно-красный – гемоглобинурия, гемолитический криз, порфириновая болезнь;
• черный – алкаптонурия;
• серовато-белый цвет говорит о присутствии гноя;
• зеленый или синий цвет объясняется процессами гниения в кишечнике.

Запах при общем анализе мочи не имеет решающего значения, так как многие продукты питания, содержащие эфирные масла или просто сильно пахнущие продукты, могут придавать ей специфический запах. Тем не менее, некоторые запахи могут свидетельствовать об определенных патологиях:

• запах аммиака говорит о цистите;
• фекальный запах – кишечная палочка;
• гнилостный запах – гангренозные процессы в мочевыводящих путях;
• запах ацетона – кетонурия (наличие кетоновых тел в моче);
• запах гниющей рыбы – триметиламинурия (накопление триметиламина в организме).

В норме запах мочи является мягким, несколько специфичным. Если емкость находится в открытом состоянии, запах становится резким из-за процесса окисления.

Пенистость . В норме при взбалтывании мочи в ней практически не образуется пены, а если образуется, то она является прозрачной и нестойкой. При стойкости пены или ее окрашивании можно говорить о желтухе или о наличии белка в моче.

Прозрачность мочи здорового человека приближается к абсолютной. Замутнение может быть вызвано присутствием эритроцитов, бактерий, слизи, жиров, солей, гноя и других веществ. Наличие какого-либо вещества выявляется с помощью специальных методик (нагревание, добавление различных кислот и пр.). Если в моче были выявлены эритроциты, бактерии, белок или эпителий, это говорит о мочекаменной болезни, пиелонефрите, простатите и некоторых других заболеваниях. Лейкоциты свидетельствуют о цистите. Выпадение в осадок солей говорит о наличии уратов, фосфатов, оксалатов.

Плотность . Удельная плотность мочи – показатель, который зависит от возраста. Норма для взрослых и детей старше 12 лет – 1.010–1.022 г/л, для детей 4–12 лет – 1.012–1.020, для детей в возрасте 2–3 лет – 1.010–1.017, новорожденных – 1.008–1.018. Плотность мочи зависит от количества растворенных в ней солей, белков, сахаров и других веществ. При некоторых патологиях этот показатель повышается из-за наличия бактерий, лейкоцитов, эритроцитов. Повышенный показатель может говорить о сахарном диабете, инфекционных процессах в мочевыводящих путях. У беременных – свидетельствует о токсикозе. Также плотность может быть повышена из-за недостаточного потребления жидкости или ее потери. Пониженный показатель свидетельствует о почечной недостаточности, несахарном диабете. Может также возникать при обильном питье или приеме мочегонных лекарств.

Кислотность в норме находится в пределах 4–7 pH. Пониженный показатель может говорить о наличии многих заболеваний: хронической почечной недостаточности, повышенном уровне калия в крови, гормонов паращитовидной железы, уреаплазмозе, раке почек или мочевого пузыря и т.д. Повышенная кислотность также возникает при обезвоживании и голодании, при приеме некоторых препаратов, при высокой температуре и обильном потреблении мяса. pH выше нормы может свидетельствовать о сахарном диабете, снижении уровня калия и нарушениях кислотно-основного баланса крови.

Белок . Его концентрация в норме не должна превышать 0.033 г/л. Обнаружение повышенного содержания может говорить о повреждении почек, воспалениях в мочеполовой системе, аллергических реакциях, лейкозе, эпилепсии, сердечной недостаточности. Увеличение количества белка происходит при повышенных физических нагрузках, обильном потоотделении, долгой ходьбе.

Повышенный белок в моче определяется у физически слабо развитых детей 7–16 лет и беременных женщин.

Сахар (глюкоза) в моче при норме – не более 0.8 ммоль/л. Повышенный сахар может быть следствием диабета, чрезмерного потребления сладкого, нарушений в работе почек, острого панкреатита, синдрома Кушинга, повышения уровня адреналина из-за поражения надпочечников. Также повышенное содержание сахара в моче может возникать во время беременности.

Билирубин – это желчный пигмент, который в норме должен отсутствовать в моче. Его обнаружение свидетельствует о резком повышении концентрации билирубина в крови, из-за чего почки берут на себя работу по его выведению (в норме билирубин полностью выводится через кишечник). Повышенный уровень данного пигмента в моче говорит о циррозе печени, гепатите, печеночной недостаточности, желчекаменной болезни. Также причиной может являться массивное разрушение эритроцитов в крови вследствие гемолитической болезни, серповидноклеточной анемии, малярии, токсического гемолиза.

Кетоновые тела (ацетон) в норме не должны определяться в общем анализе мочи. Их обнаружение говорит о нарушениях обменных процессов в результате таких заболеваний, как сахарный диабет, острый панкреатит, тиреотоксикоз, болезнь Иценко-Кушинга. Также образование кетоновых тел происходит во время голодания, вследствие алкогольной интоксикации, при чрезмерном потреблении белковой и жирной пищи, вследствие токсикоза у беременных, а также после травм, затронувших центральную нервную систему.

Осадок (органический, неорганический) . В общем анализе мочи под осадком понимают осаждающиеся после кратковременного центрифугирования клетки, цилиндры, кристаллы солей. Более подробно о различных веществах, которые могут быть выявлены в осадке, поговорим ниже.

Кровяные тельца (эритроциты, лейкоциты) . Эритроциты – красные кровяные тельца – могут присутствовать в моче в малом количестве (для женщин – 0–3 в поле зрения, единичные – для мужчин). Повышенное содержание эритроцитов говорит о серьезных заболеваниях, таких как:

• мочекаменная болезнь;
• нефротический синдром;
• инфаркт почки;
• острый гломерулонефрит;
• рак почки, мочевого пузыря, простаты.

Лейкоциты в осадке, выявленные в общем анализе мочи, могут быть следствием заболеваний мочевыводящих путей (пиелонефрит, цистит, мочекаменная болезнь, простатит, уретрит, цистит и пр.). В норме лейкоциты в моче у женщин и детей составляют 0–6 в поле зрения, у мужчин – 0–3.

Если в результатах общего анализа мочи у вас был установлен повышенный уровень лейкоцитов, следует записаться на прием к урологу, который, вероятно, назначит дополнительные исследования – повторный ОАМ либо в совокупности с анализом мочи по Нечипоренко, трехстаканной пробой, УЗИ почек. Зачастую все опасения развеиваются после проведения повторных и дополнительных исследований.

Гиалиновые цилиндры – это цилиндрические образования, в составе которых преобладают клетки почечных канальцев и белок. В норме их не должно быть в моче. Их обнаружение (свыше 20 в 1 мл) говорит о гипертонической болезни, пиелонефрите, гломерулонефрите. Данные цилиндрические образования могут возникать также при приеме мочегонных препаратов.

Зернистые цилиндры . В их составе преобладают эритроциты и клетки почечных канальцев. Присутствие в моче зернистых цилиндров в любом количестве свидетельствует о вирусных инфекциях, пиелонефрите и гломерулонефрите. Возможно также отравление свинцом.

Восковые цилиндры , или восковидные цилиндры, образуются в результате длительного пребывания в просвете почечного канальца гиалинового или зернистого цилиндра. Их нахождение в моче в любом количестве свидетельствует о таких патологиях, как хроническая почечная недостаточность, амилоидоз почек (отложение в ткани почек нерастворимого белка – амилоида), нефротический синдром.

Бактерии . Наличие любых бактерий в общем анализе мочи говорит о воспалительных процессах в мочевыводящей системе. То есть, в норме бактерии должны отсутствовать. Их обнаружение свидетельствует о таких инфекционных заболеваниях, как уретрит, цистит, простатит и прочих. Чтобы результаты были достоверными, необходима тщательная гигиена интимных зон перед сбором мочи.

Грибы в моче, которые в норме не должны определяться, являются следствием инфекционных грибковых поражений мочевыводящих путей и наружных половых органов. Кроме того, их обнаружение может говорить об иммунодефицитных состояниях и о длительном применении антибиотиков.

Соли . Их отсутствие в моче является нормой, а наличие в осадке может говорить о возможности образования почечных камней. Повышенное содержание мочевой кислоты (уратов) может быть результатом подагры, нефрита, хронической почечной недостаточности. Ураты зачастую являются следствием определенной диеты и обезвоживания организма. У новорожденных наличие уратов является нормальным. Оксалаты могут образовываться из-за сахарного диабета и пиелонефрита, кристаллы гиппуровой кислоты – из-за дисбактериоза кишечника и печеночной недостаточности, фосфаты – из-за высокого содержания кальция в моче. Однако всегда стоит помнить, что выявление тех или иных солей часто бывает связано с повышенным потреблением тех или иных продуктов, а значит, их концентрацию можно легко снизить, изменив рацион питания.

Сводная таблица основных показателей общего анализа мочи с нормальными значениями выглядит следующим образом:

Итак, с помощью общего анализа мочи можно выявлять разнообразные болезни почек и мочевого пузыря, проблемы с предстательной железой, опухоли и пиелонефриты, а также целый ряд патологических состояний на начальных стадиях, когда клинические проявления как таковые отсутствуют. Поэтому ОАМ следует проводить не только при появлении болезненных ощущений, но также для профилактики и раннего обнаружения многих заболеваний мочеполовой системы, чтобы предупредить их дальнейшее развитие.

источник

(Ю. Е. Вельтищев, В. П. Ветров, М., 2000)

Чаще ориентируются на объем полученной жидкости в течение суток. Человек должен выделить столько, сколько он получил ± 20%–25% (часть воды теряется через кожу, легкие, желудочно-кишечный тракт, не надо забывать и об эндогенно образуемой воде).

Уменьшение диуреза более чем на 25% от суточной нормы (то есть диурез менее 300 мл /_м 2 _*24 или 10–12 мг /_кг*24) называют олигурией. В экстренных ситуациях более правомочна оценка часового диуреза — менее 1,0–1,5 мл /_кг*час.

Уменьшение диуреза примерно на 50%–90% называют олигоанурией, а объем мочи менее 1/15 от суточной нормы (или менее 60 мл /_м 2 _*24) — анурией. Критерием анурии является также диурез менее 50 мл /_сутки или менее 0,3 мл /_кг*час. Об анурии следует задуматься и при отсутствии мочеиспускания в течение 12 часов для ребенка старшего возраста или в течение 3–6 часов для ребенка младшего возраста.

Снижение диуреза в большинстве случаев связано с нарушением клубочковой фильтрации.

Следует отметить, что у детей, особенно маленьких, вследствие несовершенства регуляторных механизмов функции почек и лабильности водно-солевого обмена, небольшое уменьшение количества мочи может быть связано и с внепочечными причинами (недопаивание, повышенные экстраренальные потери при лихорадке, одышке, рвоте, поносе). К внепочечным формам можно отнести олигурию, вследствие уменьшения почечного кровотока при недостаточности кровообращения.

Описаны формы олигурии, связанные с увеличением выработки антидиуретического гормона. Помимо этого олигурия может быть как ответ на болевое раздражение (шок, операция).

Повышение диуреза более чем на 25% от суточной нормы называется полиурией. Почечная полиурия, как правило, связана с нарушением реабсорбции воды в дистальном канальце, то есть с неспособностью почки концентрировать мочу. Уменьшение канальцевой реабсорбции всего лишь на 1% приводит к увеличению диуреза вдвое. Истинная полиурия всегда отмечается при схождении отеков. Необходимо учитывать, что непродолжительная и невыраженная полиурия может быть результатом внепочечных влияний — охлаждение, эмоциональные реакции (страх). В остальных случаях полиурия, как правило, сочетается с полидипсией – повышенной жаждой. Повышенный диурез — до 5–10 литров в сутки характерен для заболеваний с нарушением функции надпочечников, гипофиза, поджелудочной железы (диэнцефалит, дистрофия, сахарный диабет). Полиурия почечного происхождения, как правило, связана с поражением канальцев — нечувствительностью клеток к антидиуретическому гормону, альдостерону, а также с повреждением канальцев (яды, гипоксия). При нарушении транспорта глюкозы в проксимальном канальце, азотемии также отмечается полиурия (осмодиурез).

В течение суток в норме преобладает дневной диурез (с 9 часов утра до 9 часов вечера) составляя 2/3 или даже 3/4 от суточного диуреза. Нарушение соотношения в сторону превышения ночного диуреза — никтурия — свидетельствует о тяжелом почечном поражении, захватывающим весь нефрон, то есть отмечается при почечной недостаточности. Может выявляться уже в начальных стадиях почечной или сердечной недостаточности.

Достаточная концентрационная способность почек говорит о сохранной функции дистальных канальцев. В разовых анализах мочи отмечается удельный вес в пределах 1010–1030 — нормостенурия, а при оценке колебаний удельного веса в течение суток — разница между максимальным и минимальным удельным весом составляет 12–15 единиц.

Низкая плотность мочи — гипостенурия — удельный вес мочи не превышает 1008. Понятно, что гипостенурия встречается при полиурии, хотя может отмечаться и при обильном питьевом режиме.

Высокая плотность мочи — гиперстенурия — удельный вес мочи выше 1030. Опять таки понятно, что встречается при снижении диуреза, хотя может отмечаться и при повышенном содержании в моче белка, сахара, солей.

Изостенурия — удельный вес мочи в течение суток практически равен удельному весу плазмы — 1008–1010 — свидетельствует о глубоком поражении дистальных канальцев и их полной неспособности ни к концентрированию, ни к разведению мочи.

Оценка мочеобразования наиболее полно возможна при проведении пробы Зимницкого. Приблизительную оценку диурез у старших детей дает обычный подсчет количества и объема мочеиспусканий. У маленьких детей приходится ориентироваться на количество пеленок, хотя сейчас, в эпоху памперсов, это довольно затруднительно. В крайних случаях используют мочеприемники. Оценка концентрационной способности по разовым анализам возможна только при динамическом наблюдении.

Нарушение мочевыделения. Любое нарушение мочевыделения называется дизурией. Возможны следующие варианты дизурического синдрома: поллакиурия (учащенное мочеиспускание), опсиурия (редкие мочеиспускания), энурез (недержание мочи — выделение мочи без позыва на мочеиспускание), не удержание мочи (при наличии позыва невозможность удержать мочу), странгурия (затрудненное мочеиспускание), ишурия или альгурия (болезненное мочеиспускание), ложные позывы на мочеиспускание. Дизурический синдром отмечается при поражении мочевыводящих путей, причем он наиболее характерен для поражения нижних мочевыводящих путей — интрамуральный отдел мочеточника, мочевой пузырь, уретра.

Недержание мочи (энурез) наблюдается при недостаточности сфинктера мочевого пузыря как органического, так и функционального характера. Может отмечаться не только при воспалительных заболеваниях мочевого пузыря, но и, например, при глистной инвазии. Энурез — вариант физиологической нормы у детей раннего возраста, связанный с созреванием среднего и верхнего этажей регуляции мочеиспускания – спинального и церебральных центров. В связи с широким использованием памперсов повсеместно происходит физиологическая задержка созревания этих центров и, в настоящее время считается, что энурез, как вариант физиологической нормы, может отмечаться до 4,5–5 летнего возраста.

И недержание мочи и ее не удержание может быть проявлением неврологической патологии (заболевания головного и спинного мозга), что необходимо учитывать при обследовании таких больных.

Также, как и вариант полной хронической странгурии — больной не в состоянии самостоятельно помочиться в связи с поражением иннервационных путей от мочевого пузыря. Острая полная странгурия (острая задержка мочи) связана, как правило, с поражением уретры. Частичная странгурия — варианты прерывистого, затрудненного мочеиспускания могут возникать при любом уровне поражения нижних мочевыводящих путей.

Ложные позывы на мочеиспускание по физиологии аналогичны ложным позывам на дефекацию — раздражение рецепторов на уровне нижнего этажа регуляции без наполненного мочевого пузыря.

О вариантах болей во время мочеиспускания уже было сказано в структуре болевого синдрома.

Мочевой синдром. Этот симптомокомплекс по сути не является синдромом, так как патогенетически не связан. Он объединяет различные варианты изменений в анализах мочи, выявляемых лабораторно.

Протеинурия. По степени выраженности различают слабо выраженную, умеренно выраженную, выраженную. По длительности определения выделяют постоянную и преходящую. По физиологической основе различают физиологическую и патологическую; по локализации — преренальную, ренальную (клубочковую, канальцевую, смешанную), постренальную; по характеру — селективную (избирательную) и неселективную.

В норме в разовых порциях мочи протеинурия не превышает 0,033 г /_л. Суточная потеря белка не превышает 30–50 мг. Более точные пороговые цифры — для детей первого месяца жизни 240 мг /_м 2 , для детей более старшего возраста — 60 мг /_м 2 в сутки.

При суточной потере белка до 500 мг /₂₄ говорят о слабо выраженной протеинурии, от 500 мг до 2 г /₂₄ — об умеренно выраженной, и при суточной потере более 2 г /₂₄ белка — о выраженной протеинурии.

Преренальная протеинурия может быть связана с рядом процессов, происходящих в организме. Это и повышенный распад белка в тканях при физической нагрузке, и повышение катаболических процессов при лихорадке, и гемолиз. Преренальная протеинурия развивается и при инфузиях белковыми препаратами, и при приеме большого количества белка, особенно неденатурированного — некипяченое молоко, сырые яйца. Почти закономерным является появление небольших количеств белка при охлаждении, глубоком пальпаторном исследовании почек.

Несколько особняком стоит ортостатическая протеинурия, которая отмечается при повышенной подвижности почек, выраженном поясничном лордозе.

Ренальная протеинурия вследствие нарушения целостности базальной мембраны называется клубочковой, а вследствие нарушения способности канальцев реабсорбировать белок — канальцевой, или тубулярной. Сочетанное нарушение целостности гломерулярного фильтра и тубулярной реабсорбции белка приводит к смешанному варианту протеинурии.

Постренальная протеинурия связана с поражением мочевыводящих путей.

Селективная (избирательная) протеинурия — теряются только альбумины, как правило, является тубулярной, а неселективная — потеря и альбуминов и глобулинов — свидетельствует о поражении базальной мембраны.

Постоянная — это протеинурия, которая определяется ежедневно в течении длительного времени. Преходящая (транзиторная) — соответственно регистрируемая не в каждом анализе мочи.

В какой то степени выраженность протеинурии позволяет предположить и уровень поражения. Постренальная протеинурия обычно незначительная, преренальная — слабо выражена и, как правило, транзиторная. Наиболее выраженная, неселективная протеинурия отмечается при ее клубочковом происхождении.

Физиологическая альбуминурия, вследствие несовершенства реабсорбции белка в проксимальных канальцах — достаточно частое явление у новорожденных и детей первых дней жизни.

Частным проявлением протеинурии является аминоацидурия — потеря с мочой аминокислот которая связана с нарушением одной из систем транспорта аминокислот в проксимальном канальце. Как правило, варианты аминоацидурий (глицинурия, цистинурия, глюкоглицинурия) осложняются нефролитиазом и приводят к хронической почечной недостаточности.

Эритроцитурия — наиболее часто отмечаемый вариант мочевого синдрома, при котором в свежевыпущенной моче оказывается более 3 эритроцитов в поле зрения. Более точная оценка по количественным методам исследования — более 1 000 000 эритроцитов /₂₄ (проба Аддиса–Каковского), более 1 000 в 1 мл (проба Нечипоренко) или за 1 минуту (проба Амбурже).

По степени выраженности выделяют микрогематурию — до 20 эритроцитов поле зрения, гематурию — от 20 до 200 эритроцитов в поле зрения, макрогематурию — более 200 эритроцитов в поле зрения. Как правило, макрогематурия дает видимое изменение цвета мочи (красный или цвет «мясных помоев»).

По уровню поражения выделяют внепочечную преренальную гематурию — при нарушениях коагуляции и тромбообразования; почечную гломерулярную — связанную с поражением клубочков, и, реже, канальцев; почечную экстрагломерулярную — развивающуюся при сосудистых аномалиях, травмах, опухолях почек или мочекаменных процессах; внепочечную постренальную гематурию — связанную с поражением мочевыводящих путей.

Для определения уровня гематурии используют трех или двухстаканную порцию (весь объем мочеиспускания распределяется на три или соответственно две отдельно анализируемых порции).

Эритроцитурия может носить инициальный характер — присутствует в первой порции мочи и связана с поражением уретры, терминальный — присутствует в последней порциях мочи и связана с поражением мочевого пузыря, и тотальный — присутствует во всех во всех порциях и связана с поражением чашечно-лоханочной системы, мочеточника.

Гемоглобинурический вариант мочевого синдрома — появление в моче свободного гемоглобина, характерен для внутрисосудистого гемолиза.

Цилиндрурия — вариант мочевого синдрома характеризующийся повышенным количеством в моче цилиндров. В норме допустимо содержание единичных в поле зрения гиалиновых цилиндров. Более точная оценка по количественным методам — более 50 000 цилиндров /₂₄ (проба Аддиса–Каковского), более 20 цилиндров за 1 минуту (проба Амбурже). Цилиндры — это белковые слепки канальцев, причем чаще всего они образуются из плазменных белков, прошедших гломерулярный фильтр. Самый простой цилиндр (гиалиновый) это чисто белковый цилиндр. Если на гиалиновые цилиндры оседают клетки канальцев — образуются эпителиальные цилиндры, только ядра клеток — зернистые цилиндры, эритроциты — эритроцитарные цилиндры, лейкоциты — лейкоцитарные цилиндры. При тяжелых дистофических изменениях клеток канальцев образуются жироперерожденные или восковидные цилиндры. При нарушениях билирубинового обмена появляются желтушные цилиндры — цилиндры полные билирубиновых зерен. Цилиндрурия наиболее патогномонична для поражения нефрона — она как бы является индикатором поражения, по которому можно судить о степени поражения канальцевого эпителия. Цилиндрурия указывает на наличие протеинурии даже если уровень последней не очень велик. Хотя в раннем детском возрасте и не имеет такого решающего значения, так как появляется и при общем токсико-инфекционном процессе, не связанном напрямую с поражением почек (токсикоз, сепсис, грипп и так далее) то есть носит внепочечный характер и не имеет решающего диагностического значения.

Глюкозурия — мочевой синдром характеризующийся появлением в моче сахара. В норме моча не содержит сахара вообще. Не почечными причинами глюкозурии является избыточное потребление сахара, инфузионная терапия растворами глюкозы, поражение поджелудочной железы. Возможна глюкозурия и при приеме таких лекарственных препаратов как салициловая кислота, кофеин, фенацетин, танин, антипирин, ревень. Почечная причина глюкозурии — нарушение реабсорбции в проксимальном отделе нефрона

Лейкоцитурия — вариант мочевого синдрома, при котором отмечается более 5–7 лейкоцитов в поле зрения у мальчиков и более 7–10 у девочек. Более точная оценка по количественным методам исследования — более 2 000 000 /₂₄ (проба Аддиса–Каковского), более 2 000 за 1 минуту (проба Амбурже), и более 4 000 в 1 мл у девочек или 2 000 в 1 мл у мальчиков (проба Нечипоренко). По степени выраженности различают микролейкоцитурию — до 20 лейкоцитов в поле зрения, лейкоцитурию — от 20 до 200 лейкоцитов в поле зрения, макролейкоцитурию (пиурию) — более 200 лейкоцитов в поле зрения. Пиурия приводит к макроскопическим изменениям прозрачности мочи.

Появление лейкоцитов в моче может быть связано с поражением клубочка — гломерулярная, канальцев — тубулярная и ниже расположенных отделов мочевого тракта. Кроме того, лейкоциты могут попадать в мочу из половых путей. Наиболее характерна лейкоцитурия для воспалительного процесса в чашечно-лоханочной системе почек или в других отделах мочевыводящей системы.

При воспалительном поражении мочевыводящих путей, сопутствующем интоксикационном синдроме говорят о бактериальной лейкоцитурии. при отсутствии воспалительных изменений — об абактериальной лейкоцитурии.

Нейтрофильный характер лейкоцитурии характерен для поражения мочевыводящих путей; лимфоцитарный — для поражения нефрона; эозинофильный — встречается при аллергических состояниях.

Кристаллурия — наличие в общем анализе осадка в виде кристаллов. Частным проявлением кристаллурии является салурия — наличие в общем анализе неорганизованных осадков в виде солей. Наверное, самостоятельного значения не имеет, так как типы осадков в большей степени зависят от реакции мочи — в кислой моче выпадают мочекислые соли (ураты, фосфорнокислый кальций и другие), в щелочной — трипельфосфаты, аморфные фосфаты. А кислотность мочи в большой степени связана с особенностями диеты и водного режима. Кстати, ввиду целого ряда особенностей функции почек новорожденного и в связи со щелочной реакцией мочи в этот период у них достаточно часто отмечается, как вариант физиологической нормы, мочекислый инфаркт новорожденных — характеризующийся в частности выпадением в осадок мочи мочекислого аммония.

Постоянное присутствие в моче определенного типа солей может быть связано с нарушением обмена веществ и требует детального обследования на предмет выявления почечно-каменной болезни.

Бактериурия. В норме слизистая мочевого тракта обладает антибактериальными свойствами. Нормальное мочеиспускание способствует очищению мочевых путей от микроорганизмов. Кислая среда мочи, высокая или низкая осмолярность, высокая концентрация мочевины ингибируют рост бактерий.

Наличие в общем анализе бактерий требует привлечения количественного анализа — посева мочи. Посев мочи проводится с целью идентификации микроба, определения чувствительности к антибактериальным препаратам и общего микробного числа. Наличие в 1 мл более 10 6 микробных тел (при обычных правилах сбора) говорит о достоверной бактериурии и свидетельствует о поражении мочевыводящих путей. При отсутствии клинических симптомов заболевания говорят об асимптоматической бактериурии. Инфицирование мочевыводящих путей чаще происходит восходящим путем. Предрасполагают к бактериальной инфекции нарушение уродинамики, нарушение барьерной функции эпителия слизистой мочевых путей (гиповитаминоз, лекарственные препараты, кристаллурия), нарушение кровообращения и снижение общей реактивности.

studopedia.org — Студопедия.Орг — 2014-2019 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с) .

источник

Одной из важных сторон гомеостаза является водно-солевое равновесие. Содержание воды у взрослого человека составляет приблизительно 60—65 % массы тела [Шалимов А.А. и др., 1970]. При этом 2/3 воды приходится на внутриклеточную и 1/3 — на внеклеточную жидкость. Ежедневно происходит обновление состава жидкостей организма, в том числе примерно 6 % общего количества воды. Средняя потребность в воде взрослого человека равна примерно 40 мл на 1 кг массы тела.

Все жидкости организма являются растворами электролитов, общая концентрация которых в плазме крови составляет 310 мэкв/л. Ведущее место среди катионов занимает натрий, среди анионов — хлорид. Минеральные вещества составляют примерно 5 % массы тела человека. Суточная потребность в минеральных веществах — натрии, калии, кальции, магнии, хлоридах, фосфатах, сульфатах составляет соответственно 215, 75, 60, 35, 215, 105, 90 мэкв [Мережинский М.Ф., Черкасова Л.С., 1965].

Регуляция водного баланса тесным образом связана с регуляцией солевого баланса. Только синхронная регуляция обмена воды и солей в организме обеспечивает сохранение динамического постоянства объема, осмотической концентрации, ионного состава жидкостей организма.

Выделение воды и электролитов осуществляется главным образом почками. За сутки с мочой выделяется до 45—65 г плотных веществ, среди которых органические вещества составляют 22—46 г и неорганические — 12—25 г. При обычных физиологических условиях почки экскретируют различное количество твердых веществ, поэтому выделяемая моча может быть гипертоничнее или гипотоничнее плазмы крови. Максимальная концентрационная активность почек есть показатель способности их экскретировать с мочой наибольшее количество твердых веществ в наименьшем объеме мочи.

Определение способности почек поддерживать нормальное водно-солевое равновесие основано на исследовании количества выделяемой мочи и способности почек к концентрации и разведению.

Водовыделительная функция почек осуществляется путем клубочковой фильтрации, проксимальной (обязательной) и дистальной (факультативной, т.е. избирательной) канальцевой реабсорбции. У здорового взрослого человека из 180 л клубочкового ультрафильтрата процессам проксимальной канальцевой реабсорбции подвергается примерно 157 л, дистальной канальцевой реабсорбции — примерно 22 л и выводится около 1500 мл мочи [Генецинский А.Г., 1964].

В норме за сутки мужчины выделяют 1000—2000 мл (в среднем 1500 мл), а женщины — 1000—1600 мл (в среднем 1200 мл) мочи. В обычных условиях с мочой выделяется 75—80 % общего количества принятой жидкости. Суточный диурез может колебаться в значительных пределах в зависимости от количества принятой жидкости, погодных условий, характера трудовой деятельности и возраста человека. У новорожденных суточный диурез составляет до 60 мл, а по мере роста ребенка постепенно увеличивается. Количество выделяемой за 24 ч мочи у детей можно приблизительно вычислить по формуле:

где Д — диурез, мл; х — возраст ребенка.

Количество выделенной мочи измеряют мензурками иди измерительными цилиндрами. Выделение менее 500 мл или больше 2000 мл мочи зa сутки у взрослого человека считается патологическим (олигурия, полиурия). В норме днем выделяется приблизительно 2/3 (70—75 %) суточного количества мочи, ночью — 1/3 (25—30 %).

Суточное количество мочи у детей разного возраста и у взрослых [Тодоров Й., 1966]

Наиболее важные методы исследования способности почек к концентрации и разведению следующие:

1) определение ОПМ,
2) проба Зимницкого,
3) проба Фольгарда,
4) питрессиновая проба.

Относительная плотность водного раствора пропорциональна весовой концентрации растворенных в нем веществ, другими словами, зависит от массы растворенных молекул, а не от их числа. Относительная плотность дистиллированной воды при 4 °С равна 1,000, первичной мочи — относительной плотности безбелковой части плазмы крови, т.е. 1,010. В зависимости от потребностей организма почки могут разводить или концентрировать первичную мочу, вырабатывая окончательную мочу с относительной плотностью, более низкой или более высокой чем 1,010.

Обычно ОПМ определяют с помощью урометра при стандартной температуре 15 ± 3 °С. Мочу наливают в узкий цилиндр вместимостью 50 мл и осторожно погружают в него урометр. Когда прибор перестанет погружаться, его слегка постукивают, чтобы он опустился глубже в жидкость. При остановке колебаний урометра определяют ОПМ по нижнему мениску. Если мочи мало, то можно перед исследованием развести ее в 2—3 раза дистиллированной водой, а потом полученную цифру относительной плотности умножить на степень разведения.

В последние годы для определения ОПМ применяют рефрактометрический метод, при котором для исследования достаточно 2—3 капель мочи. Между показателями преломления мочи и ОПМ установлена определенная зависимость.

Определить ОПМ на основании показателей преломления мочи можно по формуле:

где n — показатель преломления; 1,3332 и 1000 — эмпирические коэффициенты.

ОПМ у здорового взрослого человека колеблется от 1,001 до 1,040, у детей — от 1,002 до 1,030. Минимальной верхней границей ее у здоровых людей считается 1,028, а максимальной — 1,003, что является признаком вполне достаточной способности почек к концентрированию и разведению. ОПМ зависит от концентрации растворенных в ней веществ (белка, глюкозы, мочевины, солей натрия и др.). Поэтому наличие белка и сахара в моче отражается на определении ее. Каждые 10 г/л глюкозы увеличивают ОПМ на 0,004, а каждые 3 г/л белка — приблизительно на 0,001. Поэтому в случае необходимости следует вносить соответствующие поправки.

Продолжительное выделение мочи с относительной плотностью, равной относительной плотности первичной мочи (0,010), называют изостенуртей, которая говорит о серьезном заболевании почек и является плохим прогностическим признаком. При колебаниях ОПМ в пределах 1,007—1,015 говорят о гипостенурии, которая обусловлена частичной утратой почками функции концентрирования и разведения. Обычно гипостенурия сочетается с изостенурией, что обозначается термином гипоизостенурия.

Относительная плотность дает представление о весовой, но не об ОКМ. Представление о числе растворенных в моче частиц дает определение осмолярной концентрации. Ее важно знать потому, что деятельность почки по концентрации и разведению носит осмотический характер [Тодоров Й., 1963]. На практике, если отсутствуют патологические компоненты (белок, сахар) в моче, существует прямая зависимость между ОПМ и осмолярной концентрацией.

Более точным все же является прямое определение осмолярной концентрации (мосмоль/л), которое проводят посредством определения точки замерзания (криоскопический метод), поверхностного натяжения и электропроводности. ОКМ у здорового взрослого человека в среднем около 1400 мосмоль/л, у новорожденного — от 100 до 500 мосмоль/л. К криоскопическому методу прибегают обычно в тех случаях, когда мочи для исследования получено очень мало.

Метод основан на том, что точка замерзания мочи здоровых людей в течение суток колеблется, по данным различных авторов, в пределах от — 0,59 до — 2,71 °С и зависит от осмотической концентрации, прежде всего от содержания хлорида натрия. При употреблении большого количества жидкости или нарушении функции почек точка замерзания повышается до —0,25°С и доходит до 0 °С. По точке замерзания можно также судить об ОПМ.

В связи с тем что концентрация мочи сильно изменяется даже в течение одних суток, однократное исследование мочи не позволяет установить нарушения в способности почек к концентрации и разведению. Более точные данные можно получить путем многократных исследований ОПМ в процессе динамического наблюдения. Чтобы быстро получить предоставление о концентрационной способности почек, следует применить специальные функциональные пробы.

Проба Фольгарда детально разработана Фольгардом и Фаром [Volhard и Fahr, 1914]. Пробу проводят в два этапа: вначале с водной нагрузкой для определения способности почек к разведению, а затем с сухоядением для суждения о максимальной концентрационной способности почек.

Перед пробой на разведение необходимо подготовить больного. Накануне после ужина и ночью он не должен употреблять жидкости, а в день исследования ему необходимо соблюдать постельный режим. В связи с возможностью задержки жидкости в организме рекомендуется взвешивание больного до и после исследования. Утром натощак после опорожнения мочевого пузыря больной выпивает 1,5 л воды в течение 15—30 мин. Затем через каждые полчаса или 1 ч собирает мочу в течение 4 ч. В каждой порции определяют количество и ОПМ.

При оценке результатов обращают внимание на скорость выведения воды, колебание объема мочи и ОПМ в каждой порции. В норме все принятое количество воды выделяется за 2—3 ч, реже — за 4 ч. За первые 2 ч выделяется больше мочи, чем в течение двух последних. В этот период самая большая получасовая порция мочи должна содержать не менее 400 мл мочи, а ОПМ снизится до 1,001 — 1,002. При нарушении функции почек максимальное количество мочи в отдельных порциях и колебания ОПМ становятся меньше. Эти изменения тем больше выражены, чем тяжелее поражение почек.

Виоль рекомендовал проводить пробу с водной нагрузкой в 2 этапа — сначала в вертикальном положении, а затем в горизонтальном положении больного. Накануне пробы с вечера больной не принимает пищи и питья. В день исследования утром опорожняет мочевой пузырь, а затем в течение 2 ч выпивает 800 мл воды (через каждые полчаса по 200 мл). Мочу собирают каждые полчаса 6 раз. В норме в горизонтальном и вертикальном положениях больной выделяет приблизительно одинаковое количество мочи, а общее количество выделенной за это время мочи составляет не менее 2/3 выпитой жидкости. Нет различий и в динамике выведения жидкости в клино- и ортостазе.

Если в клиностазе выделяется вся или большая часть выпитой жидкости, а в ортостазе только некоторое ее количество, то причиной этого является сердечно-сосудистая недостаточность. Если в горизонтальном и вертикальном положениях больного экскреция воды меньше нормы, то это связывают с недостаточной функцией почек или повышенной задержкой жидкости в организме.

Пробу на концентрацию проводят на следующие сутки после пробы на разведение. Больной принимает сухую, приготовленную без соли пищу и затем собирает 4 порции мочи через каждые 2 ч.

В каждой порции определяют объем и OПM. В норме уже со второй порции ОПМ достигает 1,030—1,045 и держится на этом уровне примерно 10 ч, а затем несколько снижается. Количество мочи в отдельных порциях составляет 50-60 мл, а суточный диурез — не более 500-600 мл.

Пробу Фолгарда в урологической практике в настоящее время проводят очень редко в связи с ее нефизиологичностью. Проба с водной нагрузкой не может быть выполнена при наклонности больного к отекам, остром нефрите, сердечно-сосудистой недостаточности, повышении АД. Проба с сухоядением противопоказана при азотемии.

Метод осмотического концентрирования, применяемый в педиатрической практике [Сергеева Т.В., 1970], проводят в условиях 36-часовой дегидратации в сочетании со стандартной диетой, содержащей 2 г животного белка на 1 кг массы тела в сутки для детей старше 3 лет. Детям старше 5 лет пробу с сухоядением проводят в условиях 36-часового сухоядения.

Накануне дня исследования с 19 ч больному ограничивают прием жидкости. С 7 ч утра следующего дня после опорожнения мочевого пузыря собирают отдельные порции мочи в течение суток. Сухоядение продолжают во время всего периода проведения пробы. По окончании сбора мочи берут кровь из вены для исследования осмотической концентрации сыворотки. В каждой порции мочи определяют ее количество и концентрацию осмотически активных веществ криоскопическим методом. Функцию осмотического концентрирования оценивают по максимальной величине концентрации осмотически активных веществ в моче и их концентрационного индекса по формуле:

где КИ — максимальный концентрационный индекс осмотически активных веществ; Uосм.макс. — максимальная концентрация осмотически активных веществ в моче, мосмоль/л; Росм — осмотическая концентрация сыворотки крови, мосмоль/л.

В норме в условиях сухоядения максимальная ОПМ превышает 1,026, максимальная осмолярность мочи больше 900 мосмоль/л, а концентрационный индекс осмотически активных веществ — 3,0. Новорожденные в условиях пробы с сухоядением выделяют мочу, осмолярность которой не выше 600—800 мосмоль/л. Концентрационная способность почек у детей достигает уровня взрослого человека к 1 — 1,5 годам [Наумова В.И. и др., 1978]. Функция осмотического концентрирования считается нарушенной, если максимальная осмолярность мочи ниже 900 мосмоль/л, а максимальный концентрационный индекс осмотически активных веществ ниже 3,63 [Сергеева Т.В., 1980].

У маленьких детей трудно провести пробу с cухоядением. В этом случае можно применить модифицированную пробу на концентрацию, при которой подкожно или внутривенно вводят вазопрессин (питрессин) из расчета 0,5 ЕД на 6 кг массы тела [Вельтищев Ю.Е., 1979].

Накануне дня исследования после 18 ч ограничивают прием жидкости, в 20 ч однократно вводят вазопрессин. В течение последующих суток собирают мочу, измеряют ее количество и ОПМ в каждой порции. В норме максимальная ОПМ не должна быть ниже 1,020. Реакция на вазопрессин отсутствует при водной интоксикации, гипокалиемии, гипоадренокортицизме и поражениях паренхимы почек.

К основаниям мочи относят натрий, калий, кальций, магний и аммоний. За сутки взрослый человек выделяет с мочой 3—6 г натрия. Величина экскреции почками натрия в значительной степени зависит от употребления поваренной соли. В зависимости от диеты за сутки с мочой вьделяется 1,5— 3,5 г калия. Увеличение выделения почками калия наблюдается после приема мясной пищи, голодания и состояний, сопровождающихся повышенным распадом клеточных элементов.

Гиперкалиурия возможна также при гиперсекреции или приеме кортикоидов и АКТГ, полиурии, почечно-канальцевом ацидозе, применении диуретиков, синдроме Кона (первичном гиперальдостеронизме). Уменьшение выделения калия почками наблюдается при гипофункции коры надпочечников (болезнь Аддисона) и гипофиза, а также снижении клубочковой фильтрации (нефриты, нефрозы). Соотношение содержания калия и натрия в моче составляет 3 : 5.

Кальций выделяется с мочой за сутки в количестве 0,1—0,3 г. Его содержание в моче повышается при туберкулезе почек, нефролитиазе, поступлении в организм большого количества с пищей или увеличении реабсорбции кальция не только в кишечнике (передозировка витамина D, идиопатическая гиперкальциемия у детей), при распаде костной ткани (гиперпаратиреоидизм, опухоль костей, тиреотоксикоз), но и в канальцах почки (в норме реабсорбируется 98 % кальция, содержащегося в клубочковом фильтрате), а также при почечно-канальцевом ацидозе, когда недостаточное выделение водородных ионов возмещается повышенной экскрецией калия и кальция. Гипокальциурия отмечается при снижении клубочковой фильтрации (нефриты), рахите, гипотиреоидизме и гипопаратиреоидизме.

Магний вьделяется с мочой за сутки в количестве 0,1—0,3 г.

Содержание натрия, калия, кальция в моче определяют плазменной фотометрией. Этот метод достаточно точен и осуществляется гораздо быстрее, чем при химическом весовом или объемном анализе. Для определения кальция в моче пользуются также пробой Сулковича.

Сульфаты мочи образуются при окислении серы, входящей в состав белковой молекулы. В моче сульфаты находятся главным образом в виде серно-кислых солей щелочных металлов, парных серных или эфиросерных кислот, а также нейтральной, неокисленной серы. Суточное выделение общей серы с мочой в пересчете на SO₄ составляет 1,5—3,7 г (25—60 мэкв/л).

Количество сульфатов в моче определяют путем их осаждения раствором бензидина и определения количества серной кислоты титрованием едким натром.

Фосфаты мочи образуются за счет окисления фосфорсодержащих веществ, находящихся в пищевых продуктах и тканях организма. Суточное выделение фосфатов с мочой за сутки у взрослых в перерасчете на Р₂О₅ оставляет 1,5—6 — 0,5—2 г (Р 15—60 мэкв/л). Содержание фосфатов в моче увеличивается при усиленном распаде клеточных элементов (например, при лейкозax), а также при повышении секреции фосфатов в дистальном канальце (первичный гиперпаратиреоидизм), нарушении реабсорбции фосфора в проксимальном канальце (гликофосфорный диабет, аминовый диабет, изолированный фосфатный диабет или первичный рахит).

Большое количество фосфатов в моче наблюдается у больных с длительным повышением температуры тела, при нервном переутомлении, некоторых заболеваниях ЦНС (эпилепсия, истерия, неврастения), туберкулезной интоксикации, нарушении обмена веществ. Выделение с мочой неорганического фосфора (фосфата) уменьшается при уменьшении секреции фосфора в системе дистальных канальцев (гипопаратиреоидизм, паратиреоидэктомия, псевдогипопаратиреоидизм), снижении клубочковой фильтрации.

Для определения количества фосфатов в моче применяют метод Полоновского и Колина [Polonovski, Colin, 1956], основанный на титровании подогретой до кипения мочи нитратом или ацетатом уранила.

источник