Выведения мочи на переднюю стенку

Эпицистома — искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через

отверстие на передней брюшной стенке.

· травмы мочеиспускательного канала

· опухоли предстательной железы

Такие операции заканчиваются введением головчатых катетеров в полость мочевого пузыря через надлобковое отверстие в передней брюшной стенке, поэтому цистостома часто называют надлобковыми свищами.

Виды катетеров:

1. Головчатые катетеры : — Петцера

При урологических вмешательствах (особенно в первые дни), моча просачивается вокруг дренажей. Это требует частой смены по­вязок (несколько раз в день) — по мере промокания. Повязки наклады­вают без ваты, ибо последняя, впитывая мочу, становится источни­ком неприятного запаха и инфекции. Уход за кожей вокруг цистостомы такой же, как и при стомах желудочно-кишечного тракта.

Алгоритм промывания мочевого пузыря через эпицистостому:

1. надеть стерильные перчатки

2. взять стерильный шприц Жане

3. набрать в шприц стерильный раствор (200 мл 0,1% риванола, или 3% борной кислоты, или 0,2 % р-р фурацилина).

4. отсоединить головчатый катетер от мочеприемника

5. вставить канюлю шприца в отверстие катетера

6. осторожно ввести раствор 30-40 мл

7. поставить лоток под вытекающую жидкость

8. процедуру повторить до чистых промывных вод

Помощь медсестры при смене головчатых резиновых катетеров:

1) обработать кожу вокруг цистостомы р – м антисептика после уда­ления старого катетера;

2) подать новый стерильный катетер с «проводником» (длинный металлический штырь, на который натягивается головчатый катетер до упора — при этом головка растягивается. После удаления «провод­ника» из мочевого пузыря расправленная головка фиксирует катетер в мочевом пузыре;

3) для проверки работы головчатого катетера подать врачу сте­рильный шприц Жане с набранным стерильным раствором: 3% бор­ной кислоты, или 0,1% риванола, или фурацилина 1:5000.

Виды мочеприемников:

Смена мочеприемника:

1) Подготовьте чистый мочеприемник.

2) Отделите трубку мочеприемника от катетера (дренажа).

3) Слейте мочу из использованного мочеприемника, положите его в целлофановый пакет и отложите в

4) Соедините чистый мочеприемник с дренажом.

5) С помощью мерки проверьте размер стомы.

Что делать, если пациента беспокоит запах мочи?

В таком случае можно порекомендовать:

· при смене мочеприемника предварительно налить туда немного (50 мл) 0,1% раствора риванола или фурацилина 1:5000, которые помимо антисептического действия способствуют устранению запаха

При цистостомах жидкости необходимо пить побольше, причем лучше клюквенный морс или чай с лимоном, чтобы меньше образовывалось слизи, которая закупоривает катетер (дренаж).

Обязательно предупредить пациента, что в случае признаков воспаления стомы (покраснение, гнойнички и т.д.), а также в случае задержки мочи, появления крови в моче срочно обратить­ся к врачу!

Гастростома — отверстие в желудке.

Гастростомия — операция создания пищеприемного свища с целью искусственного кормления.

Депрессия – подавленное, угнетенное, тоскливое настроение.

Изоляция – форма физического протеста, когда возбужденный индивид удаляется из беспокоящей окружающей среды.

Илеостома — искусственное отверстие в области подвздошной кишки на передней брюшной стенке.

Илеостомия — операция выведения на переднюю брюшную стенку подвздошной кишки.

Колостома — искусственное заднепроходное отверстие в области восходящей, или ободочной, или сигмовидной, или слепой кишки на передней брюшной стенке.

Колостомия — операция выведения на переднюю брюшную стенку толстой кишки.

Постуральный дренаж — дренаж положением.

Пролапс — выпадение наружу какого-либо внутреннего органа (в данном контексте — кишки).

Реабилитация – система мероприятий, имеющая цель восстановления здоровья и трудоспособности и возврат к активной жизни.

Стридорозный — свистящий (шипящий) дыхательный шум.

Стриктура — сужение (просвета).

Трахея – широкая трубка, соединяющая гортань с бронхами.

Трахеостомия — рассечение трахеи.

Трахеостома — отверстие в трахее, сделанное искусственно.

Уростомия — операция по созданию искусственного отверстия для выведения мочи через подвздошную кишку, выведенную на переднюю брюшную стенку.

Эпицистостома — искусственное отверстие в мочевом пузыре для выведения мочи через отверстие на передней брюшной стенке.

Дата добавления: 2015-05-26 ; Просмотров: 1485 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Уростомой называют отверстие небольших размеров, местом локализации которого является брюшная полость.

Создание данного отверстия осуществляется методом хирургического вмешательства.

С помощью этого отверстия происходит обеспечение полноценного мочеиспускания.

Приспособление является отведением мочи или деривацией. Во время постановления приспособления осуществляется удаление мочевого пузыря и уретры. Также может проводиться организация вокруг этих органов. Процесс мочеиспускания не проводится через уретру. Выведение мочи осуществляется через стому.

После постановки приспособления процесс мочеиспускания невозможно контролировать. Это объясняется отсутствием специальных мышц у конструкций.

Выведение мочи осуществляется через специальный мешок. Его закрепление осуществляется на различных участках тела пациента. Размещение мочеприемника должно осуществляться ниже уровня стомы.

Приспособление накладывается несколькими способами. Наиболее часто мочеточники вшиваются в тонкую кишку. Этот участок ограничивается от остальной части органа. В дальнейшем его используют в виде канала для мочеотведения.

Длина этого участка составляет всего лишь несколько сантиметров. После удаления части кишки с уростомой. Это не отображается негативно на работоспособности пищеварительной системы.

Для накладывания уростомфы может использоваться кондуит, для чего используется фрагмент толстой кишки. Также в период хирургического вмешательства в стому осуществляется введение специальных стен.

Они выполнены в виде трубочек, которые удаляются по истечению нескольких недель. Трубочки немного выступают из поверхности стомы. Через них наблюдается поступление урины в мочеприемник.

Приспособление накладывается пациентам только при наличии соответствующих показаний:

• лучевая терапия;
• сморщенность;
• полученные повреждения.

Проведение оперативного вмешательства рекомендуется при новообразованиях злокачественного характера. Если у человека диагностируется недержание мочи, тогда рекомендовано применение данного терапевтического метода. При врожденных патологических процессах рекомендовано использование приспособления.

Для того чтобы провести реконструкцию мочевого пузыря, рекомендуется применение сегмента прямой кишки. С ее помощью обеспечивается соединение пузыря и мочеиспускательного канала. Благодаря уростоме обеспечивается сохранение нормального мочеиспускания.

Для удаления мочи рекомендовано применение различных мешочков. После проведения реконструкции мочевого пузыря наблюдается выделение мочи через мочеиспускательный канал.

При появлении приспособления пациент должен привыкнуть к новым условиям жизни. Он должен иметь не только хорошее настроение, но и учитывать новые аспекты жизни. Повседневная жизнь человека практически не меняется. Человек может заниматься спортом, посещать выставки, театры и организовывать себе другие интересные мероприятия для интересного проведения досуга.

Правильный уход за уростомой после удаления мочевого пузыря:

1. После приспособления человеку не нужно носить особую одежду. Это объясняется тем, что специальная форма мешка делает его малозаметным.
2. После проведения вмешательства можно заниматься сексом. Но, перед половым контактом необходимо сообщить партнеру о наличии мешка.
3. Если вокруг приспособления имеются волосы в большом количестве, то это может привести к возникновению сложностей в применении мешка. Именно поэтому пациентам рекомендовано регулярно сбривать волосы.
4. Проведение водных процедур может осуществляться с мешком или без него.
5. Во время купания не рекомендуется использовать эфирные масла. Это может привести к возникновению трудностей во время открытия мешка.
6. Для обеспечения оптимальной кислотности урины рекомендовано принимать крупы и овощи в большом количестве.

При уростоме доктором или медсестрой проводится обучение, что даст возможность пациенту правильно проводить замену мочеприемника. Достаточно часто после операции осуществляется применение двухкомпонентных систем мочеприемников.

Они включают в себя защитную пластину, которую наклеивают на кожные покровы пациента. Также система имеет внешний резервуар, который соединяется с пластиной.

В некоторых случаях осуществляется применение однокомпонентной системы. В данном случае пластина с резервуаром являются единым модулем.

При формировании постоянной уростомы пациент должен научиться проводить введение катетера. Это может проводиться через мочеиспускательный канал или уростому. Опорожнение резервуара должно проводиться в туалетной комнате в сидячем или стоячем положении пациента.

В первые недели после хирургического вмешательства использование катетера рекомендуется каждые два часа. По истечению определенного времени рекомендовано введение катетера каждые 6 часов. Перед каждым применением катетера рекомендуется мыть руки с мылом, что устранит возможность развития инфекционного процесса.

Большое количество пациентов волнуется о том, как отреагируют окружающие на наличие приспособления. Но, благодаря универсальной конструкции мочеприемника, о нем зачастую никто не узнает. Только самым близким людям необходимо рассказать о наличии приспособления и особенностях ее использования. Человек сам должен принять решение, рассказывать или нет окружающим о наличии приспособления.

После хирургического вмешательства ограничения в питании отсутствуют. После операции рекомендовано поддержка кислой реакции мочи. Пациенту рекомендуется в течение дня принимать жидкость в большом количестве.

При употреблении некоторых продуктов питания или медикаментозных средств может наблюдаться изменение запаха мочи. В данном случае пациенту беспокоиться не стоит, так как такое состояние не является патологическим.

Если пациент ощутит восстановление сил, то он может начинать вести привычный образ жизни. При возврате на прежнее место работы рекомендуется рассказать об уростоме начальству. При патологии пациенту разрешается выполнение практически всех видов работ.

Если его профессиональная деятельность связана с чрезмерными физическими нагрузками, то начальство переводит его на более легкий труд. При чрезмерных физических нагрузках наблюдается развитие грыжи. С уростомой можно работать механиком, водителем, пожарным и т.д.

Уростома является универсальным приспособлением, которое устанавливается при нарушении оттока мочи. После проведения хирургического вмешательства пациент может вести привычный образ жизни. Ему необходимо строго придерживаться рекомендаций доктора, что устранит возможность развития осложнений.

источник

Удаление мочевого пузыря с опухолью

В большинстве западных стран радикальная цистэктомия является стандартом лечения инвазивного РМП [1, 2]. Возрастает интерес к теме качества жизни в виде разработки подходов по сохранению мочевого пузыря путем внедрения лучевой терапии и химиотерапии. Выбор метода лечения определяется общим состоянием и возрастом больного, так же, как и тип отведения мочи при цистэктомии сохраняется у молодых пациентов без сопутствующей патологии и при удовлетворительном общем состоянии.

В недавно проведенном многофакторном анализе акцентировалось внимание на определении оценки общего здоровья у больных до назначения и выполнения им операции; продемонстрирована связь между сопутствующей патологией, осложнениями и выживаемостью после осуществления радикальной цистэктомии [3].

На сегодняшний день все еще возникают споры по поводу значения возраста и типа деривации мочи у пациентов при назначении цистэктомии. Цистэктомия способствует значительному снижению риска возникновения смерти, как связанной с заболеванием, так и не связанной с ним, у больных в возрасте старше 80 лет [3]. В наиболее крупном ретроспективном исследовании, проведенном в одной из клиник, выявлено, что выполнение цистэктомии у больных в возрасте старше 80 лет сопровождалось увеличением числа осложнений, однако повышения смертности при этом не зафиксировано. Ряд пациентов этой группы в дальнейшем с успехом подверглись выполнению процедуры по созданию неоцистиса, но большинству больных было проведено формирование подвздошного кондуита [4].

Сроки и задержка в выполнении цистэктомии

При проведении ретроспективного анализа данных 153 больных с прямыми показаниями к выполнению радикальной операции при местно-распространенном РМП установлено, что задержка в осуществлении операции более чем на 90 дней приводит к статистически значимому повышению частоты развития отдаленных метастазов (81% против 52%) [5].

Задержка в выполнении цистэктомии влияет не только на результат лечения, но и на выбор вида деривации мочи. При переходно-клеточном РМП среднее время с момента постановки диагноза до проведения цистэктомии составило 12,2 месяца при создании нового мочевого пузыря и 19,1 – при формировании подвздошного кондуита. Это было наиболее выражено у тех больных, у которых диагностировали инвазивный РМП, ограниченный мочевым пузырем; у пациентов с новым мочевым пузырем среднее время до операции составило 3,1, а при формировании подвздошного кондуита – 15,1 месяцев [6].

Похожие результаты получены при проведении анализа данных 247 больных, в ходе которого были зарегистрированы значительно лучшие показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациентов, получивших лечение в срок 90 дней, по сравнению с больными, которым лечение было проведено через более длительный период времени [7].

Традиционно радикальную цистэктомию рекомендуется выполнять пациентам с инвазивным РМП Т2–Т4а, N0–Nx, М0 [1]. К другим показаниям относят наличие поверхностных опухолей высокого риска и рецидивных поверхностных опухолей, карциномы in situ, резистентной к вакцине БЦЖ, T1G3-опухолей, распространенной папиллярной опухоли, которая не поддается контролю с помощью ТУР и внутрипузырной терапии.

Цистэктомия спасения показана больным, не ответившим на консервативную терапию, при рецидивах, развившихся после лечения с сохранением мочевого пузыря, при наличии непереходно-клеточных опухолей (плохо отвечающих на проведение ХТ и ЛТ) и только с паллиативной целью, например, при формировании свища, возникновении боли и рецидивирующей макрогематурии.

Техника выполнения и объем операции

Радикальная цистэктомия включает удаление мочевого пузыря и прилегающих органов, таких как предстательная железа и семенные пузырьки у мужчин, матка и придатки – у женщин [8]. Целесообразность удаления предстательной железы у мужчин и расширения операции до уретерэктомии и резекции стенки влагалища у женщин была поставлена под сомнение [9, 10].

Опубликованы результаты ряда исследований с длительным периодом наблюдения по применению техники цистопростатэктомии с частичным сохранением предстательной железы у мужчин с ограниченными опухолями [11, 13]. Рандомизированные исследования по сравнению данных у больных с/без сохранения части предстательной железы отсутствуют, кроме того, их проведение является достаточно трудоемким. Результаты выполненных аутопсий, так же как и случайное обнаружение рака предстательной железы (РПЖ) при осуществлении цистопростатэктомии, позволяют предположить, что приблизительно 23-54% пациентов, подвергшихся цистопростатэктомии, имеют РПЖ. До 29% этих случаев рака могут быть клинически значимыми, локально рецидивировать и даже метастазировать после выполнения радикальной цистэктомии с сохранением ткани предстательной железы [14–16].

Кроме того, при осуществлении радикальной цистопростатэктомии в 32 и 33% наблюдений был выявлен переходно-клеточный РПЖ (у 69 из 240 и 77 из 235 больных соответственно) [15, 17]. В другом исследовании у 50 (41%) из 121 пациента, которым проводили цистопростатэктомию по поводу переходноклеточного рака, случайно был обнаружен РПЖ. Двадцать четыре (48%) из этих 50 опухолей были клинически значимыми. В том же исследовании у 58 (48%) из 121 пациента обнаружили переходно-клеточный РПЖ, у 19 (33%) из них была поражена верхушка предстательной железы [18]. В целом в указанных выше исследованиях только у 26–33% больных, которым проводили цистопростатэктомию по поводу РМП, гистологическое исследование не показало ни РПЖ, ни переходно-клеточного РПЖ.

Тем не менее в группе, состоящей из 31 пациента, где решение о сохранении семенных пузырьков и капсулы предстательной железы принималось строго по индивидуальным показаниям, онкологический риск был незначительным при высокой вероятности сохранения потенции [19].

Радикальная цистэктомия подразумевает выполнение регионарной лимфодиссекции. Солидное число работ посвящено объему лимфаденэктомии. Что касается клинического значения этих результатов, то они довольно противоречивы. В ретроспективных исследованиях, посвященных выполнению расширенных лимфаденэктомий (удаление запирательных, внутренних, наружных и общих подвздошных лимфатических узлов (ЛУ), пресакральных и ЛУ в области бифуркации аорты), отмечено улучшение выживаемости у больных инвазивным РМП. Однако терапевтическое значение лимфодиссекции по-прежнему остается невыясненным, стандарты ее также пока не определены [20–22].

Существует ряд определенных исследований, посвященных выполнению лимфаденэктомии [23, 24], в которых как ретроспективно, так и проспективно продемонстрирован тот факт, что если ЛУ в малом тазе у больных РМП не поражены, то и вне полости малого таза они также остаются неизмененными. Кроме того, выживаемость без прогрессирования, так же как и общая выживаемость, может коррелировать с числом удаленных при операции ЛУ. В ретроспективных исследованиях показано, что для адекватной оценки поражения ЛУ и улучшения общей выживаемости необходимо удаление более 15 ЛУ [21, 24, 25]. В этих исследованиях индивидуальные различия в числе ЛУ малого таза и забрюшинных ЛУ, а также сложности морфологического исследования во внимание не принимались [20].

Следует удалять дистальный сегмент мочеточника (длина не определена), а в случаях выявления CIS – выполнять замороженный срез для оценки краев резекции [8, 26]. Осуществление уретерэктомии рекомендуется при наличии позитивных краев резекции на уровне уретры в любом месте удаленного препарата мочевого пузыря (независимо от пола) в тех случаях, если первичная опухоль локализуется в области шейки мочевого пузыря или мочеиспускательного канала (у женщин) или инфильтрирует предстательную железу – у мужчин [1, 27, 28].

Лапароскопическая и робот-ассистированная лапароскопическая цистэктомия

Лапароскопическую и робот-ассистированную лапароскопическую цистэктомию (РАЛЦ) можно выполнять вне зависимости от пола пациента [29, 30]. В некрупном исследовании проводили и цистэктомию, и лимфаденэктомию в соответствии с техникой, применяемой в цистэктомии и передней экзентерации малого таза уже несколько десятилетий [31]. Тем не менее данные техники остаются экспериментальными, поскольку описано еще недостаточное число случаев, не получены данные об отдаленных онкологических и функциональных результатах и возможен допуск ошибки в выборке [32, 33].

Выполнение лапароскопической интракорпоральной деривации с робот-ассистированием или без него осуществляли только в исследованиях с небольшим числом пациентов [32, 34]. Несмотря на доступное современное техническое оснащение, это сложная и длительная операция, поэтому она должна рассматриваться как экспериментальная. Возможными методами хирургического лечения являются лапароскопическая цистэктомия и тазовая лимфодиссекция (с робот-ассистированием или без него) с выполнением экстракорпоральной деривации мочи (УД 3).

Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии

С учетом анатомической точки зрения после выполнения цистэктомии существует 3 альтернативных подхода:

• наружное отведение на переднюю брюшную стенку (уретерокутанеостомия), подвздошно-кишечный или толстокишечный резервуар и различные формы удерживающего резервуара;

• отведение через мочеиспускательный канал, которое включает различные варианты гастроинтестинальных резервуаров, соединяемых с мочеиспускательным каналом, ортотопическое отведение мочи (неоцистис, ортотопическая замена мочевого пузыря);

• отведение мочи в прямую или сигмовидную кишку, например уретеро(илео)ректостомия.

Для осуществления реконструкции мочевыводящих путей используют различные сегменты пищеварительного тракта, в том числе желудок, подвздошную, толстую кишку и аппендикулярный отросток [36]. В ряде исследований сравнивали некоторые аспекты качества жизни, такие как сексуальная функция, удержание мочи и внешний вид, при различных способах отведения мочи. Тем не менее необходимо проведение дальнейших исследований, посвященных изучению предоперационной стадии опухоли и функционального статуса, социально-экономического статуса, времени до выполнения операции и т. д.

Подготовка к хирургической операции

Для проведения цистэктомии необходимо выполнение точно таких же подготовительных процедур, как и при других полостных операциях. В случае использования для отведения мочи участков желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) следует прежде всего определить их длину/размер и патофизиологические свойства при накоплении мочи [37].

Несмотря на осуществление резекции ЖКТ и наложение анастомоза, не обязательно проводить очистку кишечника перед операцией [38]. Более того, время восстановления ЖКТ удалось сократить благодаря раннему началу двигательных упражнений и приема пищи, а также стимуляции ЖКТ при помощи метоклопрамида и жевательной резинки [39].

Пациентов, подвергшихся операции по отведению мочи, необходимо побуждать к изучению информации о методе отведения и обучать практическому использованию этого метода.

Противопоказаниями к применению более сложных способов деривации мочи служит наличие:

• тяжелых неврологических и психических расстройств;

• неблагоприятного прогноза для жизни;

• нарушений функции печени или почек;

• переходно-клеточного рака края мочеиспускательного канала или других краев резекции.

Относительными противопоказаниями, специфичными для создания ортотопического неоцистиса, являются получение высоких доз предоперационной ЛТ, возникновение стриктуры мочеиспускательного канала и тяжелой несостоятельности уретрального сфинктера [40–42].

Уретерокутанеостомия

Выведение мочеточников на переднюю брюшную стенку – наиболее простой способ наружного отведения. Эта процедура считается безопасной, поэтому ее выполнение является предпочтительным у пожилых больных или пациентов, имеющих противопоказания к использованию других методов, при необходимости осуществления суправезикального отведения мочи [43, 44].

Тем не менее ряд исследователей доказали возможность применения альтернативных способов влажного и сухого вариантов деривации мочи, включая создание ортотопического неоцистиса у тщательно отобранных пожилых больных [4].

Технически возможно выполнение как трансуретеро-уретерокутанеостомии (один мочеточник, который короче, анастомозируется с другим, последний уже выводится на переднюю брюшную стенку), так и выведение обоих мочеточников напрямую на переднюю брюшную стенку. В связи с небольшим диаметром конца мочеточника стеноз выходного отверстия наблюдается чаще, чем при кишечных стомах [43]. В недавнем ретроспективном сравнении короткого и среднего (16 мес.) периодов наблюдения частота осложнений, связанная с деривацией мочи, была достоверно ниже при выполнении уретерокутанеостомии по сравнению с таковой при формировании подвздошно- или толстокишечного резервуара [45]. Тем не менее, несмотря на небольшое число доступных сравнительных данных, на основании более ранних результатов и клинического опыта можно предположить более частое развитие стриктур на уровне кожи и восходящую инфекцию мочевыводящих путей после создания подвздошно-кишечного резервуара. В ретроспективном исследовании, в котором сравнивали различные формы кишечной деривации мочи, при создании подвздошно-кишечного резервуара зафиксировано меньшее количество поздних осложнений по сравнению с таковым при комбинированном абдоминальном резервуаре или ортотопическом мочевом пузыре.

Подвздошно-кишечный резервуар (кондуит)

Еще одним методом деривации мочи служит формирование подвздошно-кишечного резервуара с хорошо известными предсказуемыми результатами. Тем не менее практически у 48% больных развиваются ранние осложнения, включающие инфекции мочевыводящих путей, пиелонефрит, несостоятельность анастомоза, наложенного между мочеточником и подвздошной кишкой, стенозы [46].

Среди наиболее распространенных поздних осложнений выделяют осложнения со стороны анастомоза (до 24% случаев), а также функциональные и морфологические изменения верхних отделов мочевыводящих путей (до 30 % случаев) [47–49].

В Бернском исследовании 131 больного со временем наблюдения минимум 5 лет (медиана наблюдения – 98 мес.) повышение частоты развития осложнений отмечалось при увеличении периода наблюдения [47]: уровень осложнений повысился с 45% на 5-м году наблюдения до 94% – при наблюдении в течение > 15 лет. В последней группе у 50 и 38% больных зафиксировано появление изменений мочевыводящих путей и уролитиаза соответственно.

Отведение мочи посредством формирования уретерокутанеостомы

Низкое давление в выделенном подвздошно-кишечном резервуаре можно использовать при отведении мочи на кожу методом самостоятельной катетеризации; также описаны желудочные, илеоцекальные карманы и карманы из сигмовидной кишки [50–52]. Кроме того, возможно применение различных антирефлюксных методов [8]. У большинства пациентов резервуары нормально функционируют днем, в ночное время способность к удержанию мочи сохранена у 93% [53]. При ретроспективном анализе данных более чем 800 больных стеноз анастомоза развился у 23,5% пациентов при использовании аппендикулярного отростка и у 15% – с втягивающимся выводящим подвздошно-кишечным соском. Формирование конкрементов в кармане наблюдалось у 10% больных [53–55].

В небольшой группе женщин, которым проводилась предшествующая ЛТ, подтекание анастомоза и его стеноз зарегистрированы в 18% (8 из 44) случаев [56].

Мочеточнико-толстокишечная деривация

Наиболее старым и распространенным методом отведения мочи является создание рефлюксного (в дальнейшем предложен антирефлюксный) соединения мочеточников и целостного ректосигмоидного сегмента – уретеро(ректо)сигмостомия [57, 58].

В связи с наличием высокого риска развития инфекций мочевыводящих путей и рака сигмовидной кишки большинство показаний к выполнению данной процедуры устарело [59, 60].

Частые случаи дефекации и острое недержание явились дополнительными побочными эффектами, вызванными выполнением данного метода отведения мочи. Однако возникновения данных осложнений можно избежать при помощи осуществления интерпозиции сегмента подвздошной кишки между мочеточниками и сигмовидной кишкой, что приводит к уменьшению или полному исключению прямого контакта уротелия, слизистой оболочки толстой кишки с калом и мочой [61].

Создание ортотопического неоцистиса

Ортотопическое замещение мочевого пузыря мочеиспускательным каналом в настоящее время является наиболее применяемым методом деривации мочи как у мужчин, так и у женщин. В современных работах сообщается о безопасности и удовлетворительных отдаленных результатах использования данного метода. В некоторых крупных клиниках этот метод является стандартным методом отведения мочи у большинства больных, подвергающихся цистэктомии [1, 42, 62]. В качестве сегмента пищеварительного тракта для замещения мочевого пузыря чаще применяют терминальный отдел подвздошной кишки, опыт использования толстой кишки, включая слепую и сигмовидную кишку, значительно меньше [1].

Для создания анастомоза между пустым резервуаром и мочеиспускательным каналом требуются напряжение мышц брюшного пресса, релаксация сфинктера и кишечной перистальтики. Ранние и поздние осложнения развиваются у 22% больных [63, 64]. В исследованиях, содержащих анализ данных 1054 и > 1300 пациентов, поздние осложнения включали дневное и ночное недержание мочи (8–10 и 20–30% соответственно), стеноз анастомоза между кишкой и мочеточником (3–18%), задержку мочи (4–12%) как среди мужчин, так и среди женщин, метаболические расстройства и дефицит витамина В12 [42, 65]. В недавно проведенном исследовании, в котором сравнивали контроль опухолевого заболевания и частоту развития рецидивов в новом мочевом пузыре и в резервуарах, различий в выживаемости между группами не отмечено [66]. Возникновение рецидивов в новом мочевом пузыре в зоне резекции мочеиспускательного канала встречается крайне редко (1,5–7% случаев независимо от пола) [42, 67]. Эти результаты показывают, что применение данного метода не влияет на онкологические результаты цистэктомии. Улучшение качества жизни при сравнении с неудерживающими методами отведения мочи остается спорным вопросом [68–70].

Описаны разнообразные методы профилактики рефлюкса мочи в верхние отделы мочевых путей. К ним относят создание простого изоперистальтического туннеля, инвагинацию подвздошной кишки, субсерозную имплантацию насадки в подвздошно-кишечный сегмент, которая постепенно сужается, и прямую подслизистую или субсерозную имплантацию мочеточников [55, 64]. Применение любого из этих методов позволяет избежать развития рефлюкса в течение длительного периода наблюдения.

Таким образом, стандартная радикальная цистэктомия у пациентов мужского пола с опухолями мочевого пузыря включает удаление всего мочевого пузыря, простаты, семенных пузырьков, дистальной части мочеточников (длина удаляемого сегмента не определена) и соответствующих ЛУ – границы не определены (УД 2b). В настоящее время невозможно дать рекомендации по какому-либо типу деривации мочи. Однако во многих центрах предпочитают создание подвздошно-кишечного ортотопического мочевого пузыря и подвздошно-кишечного резервуара, в зависимости от имеющегося клинического опыта [9, 71]. У отдельных пациентов выполнение уретерокутанеостомы – хирургически наиболее легко осуществимый тип отведения мочи (УД 3). Рекомендации относительно радикальной цистэктомии и отведения мочи см. ниже, в разделе Рекомендации по осуществлению деривации мочи.

Осложнения и смертность

В последнем всестороннем исследовании представлены данные по отсроченным результатам лечения 154 больных: периоперационная летальность составила 3%, частота ранних осложнений, развившихся в течение первых 3 мес. с момента операции, – 28% [62, 65]. Возникновение поздних осложнений обычно было связано с методом деривации мочи (см. выше).

Ранние осложнения, вызванные выполнением радикальной цистэктомии при неинвазивном РМП (при высоком риске прогрессирования болезни), были схожи по характеру и частоте с осложнениями, возникшими после осуществления операции по поводу инвазивного РМП [72]. В целом более низкую частоту развития осложнений и смертности отмечали у хирургов, обладающих большим опытом проведения подобных операций, и в соответствующих клиниках [73].

Выживаемость

Результаты исследований продемонстрировали хорошие показатели выживаемости.

• При анализе результатов лечения 888 больных, подвергшихся цистэктомии и лимфаденэктомии по поводу РМП, которые были получены из общей базы нескольких клиник, 5-летняя безрецидивная выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 58 и 66% соответственно [74].

• В крупном исследовании, посвященном анализу данных 1054 больных, 5-летняя безрецидивная и общая выживаемость составили 68 и 66%, а 10-летняя – 60 и 43% соответственно [2].

• В другом исследовании у пациентов с метастазами в регионарные ЛУ показатели 10-летней общей выживаемости и выживаемости, связанной с заболеванием, равнялись 20,9 и 27,7% соответственно [75]. В этой группе больных при опухолях рТ3а общая выживаемость и выживаемость, связанная с заболеванием, составили 49,1 и 72,9%, а при опухолях, не ограниченных мочевым пузырем, – 22,8 и 33,3% [75].

• Еще в одном исследовании 5-летняя безрецидивная выживаемость больных с опухолями рТ1 составила 76 %, рТ2 – 74 %, рТ3 – 52 % и рТ4 – 36 % [76]. Установлено, что единственными независимыми факторами, влияющими на общую выживаемость, являются размер, стадия опухоли и поражение метастазами регионарных ЛУ [77].

УД – уровень доказательности

Рекомендации

Рекомендации по проведению радикальной цистэктомии

* Степень рекомендаций повышена после достижения консенсуса рабочей группой.

Рекомендации по осуществлению деривации мочи

источник

Уретеростомия in situ — простой способ, применяемый для временного отведения мочи из расширенного мочеточника перед выполнением реконструктивной операции на верхних мочевых путях. Чаще всего к уретеростомии in situ прибегают при повреждении мочеточника во время операции, сопровождающейся массивным кровотечением, когда сразу ушить дефект не удается.

Коротким разрезом выше передней верхней подвздошной ости вскрывают забрюшинное пространство и идентифицируют расширенный мочеточник. Прокалывают мочеточник и тотчас, до спадения его стенок, в просвет вводят тонкую хлорвиниловую трубку 6F (или мочеточниковый катетер с закрученным концом), продвигая в почечную лоханку. Трубку (или катетер) фиксируют к стенке мочеточника, дистальный конец выводят через контрапертуру рядом с кожным разрезом и фиксируют к коже шелковой нитью. Через 2-3 нед катетер заменяют; делать это следует быстро, чтобы не потерять направление свищевого хода.

Эту методику можно применить и в случаях, когда во время операции поврежден мочеточник, но сразу ушить дефект невозможно.

Концевую уретерокутанеостомию выполняют при нарушенной функции мочевого пузыря, когда замещение или пластика мочевого пузыря не показаны. Более предпочтительна интерпозиция сегмента подвздошной кишки между мочеточником и кожей, особенно если мочеточник не расширен. Кроме того, концевую уретерокутанеостомию можно выполнять и при упорной дизурии, обусловленной опухолью мочевого пузыря.

Для того чтобы можно было вывести мочеточник на кожу без риска стеноза стомы в последующем, необходимо, чтобы мочеточник был расширенным, так как в этом случае его сосудистая сеть более развита. Кровоснабжение свободного конца нерасширенного мочеточника довольно скудное, в результате часто развивается его некроз, приводящий к стенозу стомы. У тучных больных мочеточник иногда не достигает поверхности кожи, но даже если его удается вывести, стома оказывается расположенной кзади под реберной дугой и мочеприемник неплотно прилегает к коже. Уретерокутанеостома может затруднить выполнение в последующем реконструктивной операции, и поэтому первичное наложение ее не может считаться методом выбора. В любом случае средняя треть мочеточника должна оставаться интактной.

Перед операцией следует выбрать 1-2 участка в нижних отделах живота, на удалении от реберной дуги, для прикрепления мочеприемника.

Разрез. Производят поперечный разрез в нижних отделах живота или разрез по Гибсону. Мочеточник обнажают внебрюшинно. У взрослых иногда прибегают к чрезбрюшинному доступу, хотя при заболеваниях органов брюшной полости лапаротомия может быть сопряжена с трудностями. Мочеточник выделяют внебрюшинно над мысом крестца, берут на резиновую держалку и мобилизуют до мочевого пузыря, чтобы его можно было вывести на переднюю брюшную стенку. Не следует пытаться удлинить мочеточник путем удаления адвентиции. Тщательно выделив мочеточник с сохранением адвентиции и кровеносных сосудов, идущих вдоль стенки от проксимальных отделов, его пересекают между 2 зажимами, дистальную культю перевязывают, а на свободный конец накладывают шов-держалку.

А. Если свободный конец мочеточника получился коротким, можно изменить место выведения стомы. Б. Если оба мочеточника поражены патологическим процессом, можно сформировать 2 стомы.

В. При альтернативном способе формируют уретероуретероанастомоз, выводя на брюшную стенку 1 стому (п. — 5). При расширении почечной лоханки прибегают к временному отведению мочи с помощью пиелокутанеостомии.

А. Для выведения свободного конца мочеточника на кожу передней брюшной стенки делают U- или V-образный кожный разрез. Формируют канал, проходящий через подкожную жировую клетчатку, влагалище прямой мышцы живота и брюшину, как при уретероилеостомии; следят, чтобы слои брюшной стенки при этом не смещались относительно друг друга. Через образованный канал мочеточник выводят наружу без натяжения, чтобы его конец выступал над поверхностью кожи не менее чем на 3 см. Латеральную, менее васкуляризированную сторону мочеточника рассекают для увеличения его устья.

Б. Верхушку кожного лоскута сшивают синтетической рассасывающейся нитью 4-0 с углом разреза стенки мочеточника, а углы кожного разреза у основания лоскута — с углами стенки мочеточника у свободного края разреза.

В. Накладывают 5-6 выворачивающих швов и завершают формирование стомы. Желательно, чтобы стома выступала над кожей в виде сосочка, что облегчит пользование мочеприемником. Если мочеточник расширен, устанавливать стент в него не обязательно.

Если оба мочеточника поражены патологическим процессом, предпочтительнее не формировать 2 уретерокутанеостомы, а вывести более расширенный мочеточник на кожу и наложить уретероуретероа-настомоз чрезбрюшинным или внебрюшинным способом, как показано на рисунке в п. 1В.

Разрез. Производят срединную лапаротомию Кишечные петли отводят в верхние отделы живота. Приподнимают париетальную брюшину над более сохранным мочеточником вблизи его перекреста с подвздошными сосудами и рассекают ее ножницами Лахея в каудальном направлении на максимально возможном протяжении. Мочеточник вместе с адвентицией берут на резиновую держалку, мобилизуют в дистальном направлении, пережимают зажимом. Выше зажима накладывают шов-держалку, мочеточник пересекают, дистальную культю перевязывают рассасывающейся нитью.

Рассекают париетальную брюшину над более расширенным мочеточником и выделяют его на небольшом участке. Под контролем зрения с помощью пальца между 2 разрезами формируют забрюшинный туннель и по нему изогнутым зажимом подводят более сохранный мочеточник к другому (расширенному), выводимому на кожу.

Расширенный мочеточник выделяют до мочевого пузыря, пересекают между зажимами, на проксимальный конец накладывают шов-держалку, а дистальную культю перевязывают. Продолжая выделять расширенный мочеточник, отслаивают брюшину боковой и передней стенок брюшной полости до предполагаемого места нахождения стомы.
Проделывают канал в брюшной стенке, не проникающий через брюшину, и соединяют его с забрюшинным туннелем, сформированным для расширенного мочеточника. Через канал проводят большой зажим, расширенный мочеточник выводят наружу за шов-держалку на проксимальном конце. Проверяют, не перекручен ли мочеточник.

Более сохранный мочеточник косо срезают. Продольно рассекают стенку расширенного мочеточника на протяжении 2 см и накладывают уретероуретероанастомоз.

Через контрапертуру, расположенную ниже уретерокутанеостомы, внебрюшинно в рану устанавливают резиновый дренаж. Ушивают париетальную брюшину, затем — переднюю брюшную стенку. При необходимости продольно рассекают проксимальный конец мочеточника, выведенного наружу, и подшивают его к коже. Вводить стенты в мочеточники не обязательно.

При петлевой уретерокутанеостомии один из мочеточников подводят к коже в виде петли, а конец его анастомозируют с концом другого мочеточника (Namiki, Ynagi, 1995).

Если оба мочеточника расширены, их можно вывести в виде одной стомы путем Z-образной пластики.

Пиелокутанеостомия показана при обструкции и тяжело протекающей инфекции мочевых путей. Операцию выполняют при больших размерах лоханки и внепочечном ее типе.
Доступ к мочеточникам и их мобилизацию осуществляют, как при петлевой уретерокутанеостомии, но мочеточник в проксимальной трети не выделяют, а лишь прослеживают его ход до почечной лоханки. Почку поворачивают кпереди и медиально.

На заднюю поверхность расширенной почечной лоханки, значительно выше лоханочно-мочеточникового сегмента, накладывают 2 шва-держалки. Лоханку рассекают крючкообразным скальпелем на протяжении 3 см.

Лоханку подшивают несколькими швами к брюшной стенке синтетической рассасывающейся нитью 3-0 или 4-0 для предотвращения натяжения, после чего узловыми швами через всю толщу ее стенки пришивают к коже. Во избежание пролапса слизистой оболочки лоханки стому не следует делать слишком большой.

Для закрытия пиелокутанеостомы делают окаймляющий разрез вокруг ее краев, избыток стенки лоханки иссекают по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента. Края дефекта выравнивают и дефект ушивают непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью 4-0 внахлестку через несколько стежков.

При выведении на кожу нерасширенного мочеточника почти всегда возникает стеноз стомы, обусловленный натяжением мочеточника или ишемией его дистального отдела. В этих случаях стому бужируют, после чего интубируют силиконовой трубкой с округлым концом. Можно также продольно рассечь стому и вшить в дефект перемещенный кожный лоскут. Реконструкция стомы удается редко, так как для этого необходимо вывести мочеточник наружу не менее чем на 3 см.

Поэтому следует воспользоваться альтернативным способом отведения мочи из верхних мочевых путей. Среди других причин обструкции мочеточника можно выделить его перегиб или сужение в местах прохождения через фасции или брюшину. В этих случаях мочеточник выделяют и расширяют канал, через который он проходит. После полного отведения мочи из верхних мочевых путей, особенно при денервированном мочевом пузыре, довольно часто возникает эмпиема мочевого пузыря. Стойкое улучшение достигается при бужировании уретры и регулярной катетеризации мочевого пузыря с инстилляцией антисептических растворов. У женщин можно прибегнуть к рассечению уретры. Если эти мероприятия неэффективны и не планируется реконструкция мочевых путей, то показана цистэктомия.

Хотя показания к пиелокутанеостомии и концевой уретеростомии за последнее десятилетие существенно сократились, тем не менее эти операции не утратили своего значения. У детей концевая уретерокутанеостомия показана при нарушении функции мочевого пузыря вследствие различных врожденных аномалий, например клапанов задней части уретры, экстрофии мочевого пузыря, прогрессирующего гидронефроза. У взрослых необходимость в концевой уретерокутанеостомии возникает после трансплантации почки или в поздних стадиях опухолей малого таза.

Возможность уретерокутанеостомии с наложением уретероуретероанастомоза привлекательна как для больного, так и для уролога. У детей и у взрослых пониженного питания операцию можно выполнить забрюшинным доступом из разреза по Пфанненштилю. Мочеточники обнажают внебрюшинно вблизи устьев и мобилизуют в проксимальном направлении. Тупым и острым путем создают туннель в забрюшинном пространстве кпереди от крупных сосудов. С помощью зажима Сатинского один из мочеточников перемещают на противоположную сторону. Такая методика позволяет не вскрывать брюшину. Исходя из собственного опыта, мы сначала формируем стому, а затем накладываем уретероуретероанастомоз.

Такая последовательность этапов операции позволяет наложить анастомоз точно в предполагаемом месте и избежать риска перекрута или перегиба мочеточника и уретероуретероанастомоза. Если мочеточник не расширен, то в него через стому вводят стент с J-образными концами, продвигая его до почечной лоханки. Стент периодически меняют.

При отведении мочи из верхних мочевых путей с помощью пиелокутанеостомии разрез лоханки производят по возможности дальше от лоханочно-мочеточникового сегмента. Эта операция позволяет выполнить биопсию почки для определения прогноза заболевания. Если в дальнейшем планируется реконструкция мочевых путей, целесообразно сохранить достаточную длину дистального отдела мочеточника с одной стороны, чтобы использовать его для формирования стомы по Митрофанову и периодической катетеризации.

источник

Ваши почки фильтруют ненужную и лишнюю жидкость из Вашей крови, вырабатывая мочу. Затем моча из почек по мочеточникам транспортируется в мочевой пузырь. В мочевом пузыре моча накапливается до тех пор, пока не возникает желание его опорожнить. Если Ваш мочевой пузырь поврежден в результате травмы или заболевания, то у Вас может отсутствовать способность к нормальному мочеиспусканию.

Отведение мочи — это способ вывести мочу из организма при отсутствии нормального мочеиспускания вследствие повреждения мочевой системы. Отведение мочи может стать необходимым, например, после удаления мочевого пузыря по поводу рака или при повреждении нервов мочевого пузыря. Любое повреждение мочевого пузыря, которое нарушает отток мочи и становится причиной заброса мочи в мочеточники и почки, может привести к необходимости отведения мочи.

Отведение мочи предполагает создание уростомы, которая требует ношения мочеприемника, или создание внутреннего мочевого резервуара, используя часть пищеварительного тракта, при котором может и не потребоваться ношение мочеприемника.

Илеум-кондуит формируют из короткого сегмента тонкой кишки. Мочеточники подсоединяют к одному концу илеум-кондуита, а другой конец выводят на поверхность кожи.

Хирург создает уростому, направляя мочу к отверстию, созданному на передней брюшной стенке. Отверстие называется стомой. Доступны два основных типа уростомы:

Для создания илеум-кондуита (уростомы) хирург удаляет небольшой сегмент тонкого кишечника, восстанавливая целостность кишечника для его нормального функционирования. Один конец удаленного сегмента кишки соединяют с поверхностью кожи, создавая уростому. Мочеточники, по которым в норме моча поступает из почек в мочевой пузырь, соединяют с другим концом сегмента кишки. Моча поступает по сформированной уростоме во внешний мочеприемник. Мочеприемник имеет выпускной клапан, который позволяет освободить его от мочи, не удаляя из уростомы.

Уростома – это отверстие на брюшной стенке, которое используется для выведения мочи из организма.

В редких случаях хирург для создания уростомы может вывести мочеточники непосредственно на брюшную стенку. Как и илеум-кондуит, уретеростома требует ношения мочеприемника, так как вокруг отверстия уретеростомы отсутствуют мышцы, контролирующие поток мочи.
При уретеростомии оба мочеточника непосредственно связаны с брюшной стенкой, поэтому создают две уростомы.

Другим методом накопления и выведения мочи является постоянное отведение мочи. При этом методе хирург создает резервуар для мочи из части желудка, тонкого или толстого кишечника. Моча по мочеточникам попадает в резервуар, где накапливается. В зависимости от типа отведения мочи уростома может не понадобиться.

При этой форме отведения мочи необходимо создание уростомы. Так как этот метод отведения мочи требует регулярного опорожнения внутреннего резервуара через уростому при помощи катетера или тонкой пластиковой трубки.

Если во время операции сохранен мочеиспускательный канал (уретра), то возможно применение метода отведения мочи, при котором не потребуется создания уростомы и использования катетера.

При формировании внутреннего мочевого резервуара с отведением на переднюю брюшную стенку в нем накапливается моча. Пациент при помощи катетера удаляет мочу через уростому.

Для реконструкции мочевого пузыря хирург использует сегмент подвздошной кишки, который соединяет с мочеиспускательным каналом. Таким образом, сохраняется нормальное мочеиспускание, хотя пациент должен будет использовать различные мышцы, чтобы удалить мочу.

После реконструкции мочевого пузыря пациент может мочиться через мочеиспускательный канал.

После формирования уростомы врач-специалист по уходу за уростомой или медицинская сестра обучат Вас методам ухода за уростомой. Для успешной реабилитации после операции по формированию уростомы необходимо тщательно следить за ее гигиеной.

Если у Вас уростома (илеум-кондуит) или уретеростома Ваш врач или медсестра научат Вас, как проводить замену мочеприемника. Система мочеприемника может быть двухкомпонентной, тот есть состоять из двух частей – защитной пластины, которая наклеивается на кожу, и внешнего резервуара, соединенного с пластиной. Существуют также однокомпонентные системы для уростомы, в которых защитная пластина и внешний резервуар составляют единый модуль.

Если Вам сформировали постоянную уростому, то Вы должны научиться вводить катетер через уростому или мочеиспускательный канал, чтобы опорожнить мочевой резервуар. Вы можете опорожнять мочевой резервуар, стоя или сидя в туалетной комнате. В первые несколько недель Вы будете пользоваться катетером каждые несколько часов. Однако, через некоторое время, между зондированиями будет проходить от 4 до 6 часов. Перед каждым использованием катетера тщательно вымойте руки с мылом.

Перед заменой мочеприемника тщательно обработайте кожу. Для очищения и дезинфекции кожи специалисты по уходу за уростомой рекомендуют пользоваться специальным лосьоном, нанося его при помощи мягких бумажных салфеток, а не марли или ваты. Если кожа вокруг устья уростомы покраснела, то Вы может использовать защитную жидкость или специальную присыпку, которые защищают кожу вокруг уростомы.

Если у Вас постоянная уростома, то Вам необходимо при помощи шприца промывать внутренний мочевой резервуар стерильной водой или физиологическим раствором. Так как мочевой резервуар создают из сегмента кишечника, в нем продолжает вырабатываться слизь необходимая для работы пищеварительного тракта. Промывание резервуара очищает его от слизи. Ваш врач даст Вам рекомендации по поводу того, как часто нужно промывать внутренний мочевой резервуар.

Уростомы могут инфицироваться. Симптомы инфицирования уростомы включают:

• появление темной мочи или мочи, содержащей слизь
• появление мочи с сильным неприятным запахом
• боли в спине
• ухудшение аппетита
• тошнота
• рвота

Если у Вас появились любые из вышеописанных симптомов, срочно обратитесь к врачу. Обильное питье (не менее восьми целых стаканов воды в сутки) помогает предотвратить инфицирование уростомы, смывая бактерии.

Вы можете придерживаться своего обычного рациона. Вы должны знать, что некоторые продукты, например спаржа или морепродукты, придают моче сильный запах. По поводу диеты проконсультируйтесь со своим врачом.

Ношение уростомы и мочеприемника не требует специальной одежды. Современные мочеприемники сделаны таким образом, чтобы быть незаметными под одеждой. Вы можете носить мочеприемник под нижним бельем или под одеждой. Женщины могут носить мочеприемник под эластичным поясом, мужчины – в суспензории.

Вы должны будете ограничить Вашу активность в течение первых 2 — 3 недель после операции. Не садитесь за руль, избегайте подъема тяжестей до заживления уростомы. После заживления уростомы Вы будете в состоянии выполнять большинство привычных действий. Единственными исключениями будут спортивные контактные соревнования, такие как каратэ и футбол. Если Ваша работа требует больших физических нагрузок, то необходимо, по согласованию с врачом и работодателем, перейти на более легкую работу.

Вас волнует отрицательная реакция людей на то, что у Вас сформирована уростома Большинство людей никогда не узнают о том, что Вы носите мочеприемник. Друзья и родственники будут знать о проблемах, связанных с Вашим здоровьем, но только супруге, близкому человеку или сиделке необходимо знать все детали об уростоме. Однако многие люди считают, что быть открытыми в их ситуации легче, чем сохранение уростомии в тайне. Вы сами примете решение, насколько и с кем Вы сможете поделиться своими проблемами.

Вы сможете поддерживать сексуальные отношения со своим партнером. Ваш врач подскажет, когда Вы сможете безопасно возобновить сексуальную активность после уростомии. Ваша медицинская сестра или врач дадут вам информацию о способах защиты уростомы во время полового акта. Вам расскажут о специальном белье, которое помогает улучшить интимные отношения людям с уростомой. Но основным фактором является общение с Вашим партнером. Совместно решайте свои проблемы и тщательно выслушивайте проблемы Вашего партнера.

источник

Эти приспособления могут закрепляться как на теле пациента (рис. 11.23) (если он ходит), так и рядом с пациентом, например, на раме кровати. По данным исследований, катетер и дренажный мешок могут быть соединены в течение 5—7 дней. Существуют самые разнообразные системы для дренирования и выбор того или иного приспособления зависит от цели катетеризации и от ее предполагаемой продолжительности.

Размер мочеприемника (дренажного мешка), соединительной трубки, а также легкость и простота слива собранной мочи — все это является важными факторами, которые следует учитывать.

Чтобы обеспечить хороший отток мочи, приемник должен быть расположен ниже уровня мочевого пузыря. Это особенно важно в ночное время: нельзя допускать перекручивания трубки, по которой осуществляется отток, поскольку это может привести к нарушению оттока мочи по катетеру.

При сливании мочи следует обязательно пользоваться перчатками, а также мыть руки как до, так и после процедуры.

Опорожнение мочевого дренажного мешка.

Оснащение: перчатки, мерная емкость для сбора и измерения количества мочи, тампон со спиртом, емкость для мусора.

I. Подготовка к процедуре.

2.Поместить мерную емкость под отводной трубкой дренажного мешка.

II. Выполнение процедуры

3. Освободить отводную трубку из держателя; открыть зажим трубки; слить мочу в мерную емкость (рис. 11.24, а, б).

Примечание.Отводная трубка не должна прикасаться к стенкам мерной емкости или полу.

Примечание.Присесть на корточки, а не наклоняться вперед (рис. 11.24, в).

4. Закрыть зажим. Протереть конец отводной трубки тампоном со спиртом. Закрепить отводную трубку в держателе.

III. Завершение процедуры.

5. Снять перчатки и выбросить их в емкость для мусора.

6. Убедиться, что трубки, соединяющие катетер и дренажный мешок, не перегнуты.

7.Доложить врачу и/или сделать запись о количестве мочи, времени ее измерения, цвете, запахе и прозрачности мочи.

Обучение пациента уходу за катетером и мочеприемником.

Как пациент, так и его близкие, осуществляя за ним уход, должны знать цель применения катетера и правила ухода за «системой».

Обучение должно включать в себя следующие сведения:

• простейшие представления об анатомии и физиологии системы мочевыделения;

• устройство катетера и цель его применения в данном случае;

• вопросы личной гигиены, в том числе чистота рук;

• техника присоединения и отсоединения мочеприемника;

• удаление мочи и очистка мочеприемника;

• советы по соблюдению диеты, избеганию запоров, потреблению жидкости;

• разрешение проблем, возникающих в связи с применением катетера.

Для предупреждения осложнений, связанных с использованием постоянного катетера, следует:

• выполнять все требования, связанные с профилактикой инфекции мочевыводящих путей;

• менять катетер не менее, чем через каждые 12 недель;

• наблюдать за проходимостью катетера (почти у 50 % пациентов наблюдается закупорка катетера мочевыми камнями): в дневнике фиксировать продолжительность нормального функционирования катетера и начала его закупорки — это позволит вовремя заменить катетер);

• при нарушении оттока мочи по катетеру — промыть мочевой пузырь и заменить катетер.

Рис. 11.24. Опорожнение мочевого дренажного мешка.

Запомните! Предлагайте пациенту чаще пить для того, чтобы моча была менее концентрированная.

Регулярно осуществляйте уход за промежностью, спереди — назад, с последующим тщательным осушением.

Все процедуры, связанные с уходом за катетером, выполняйте в перчатках.

Наблюдайте за состоянием кожи промежности. Убедитесь, что обеспечен свободный отток мочи. Наблюдайте за количеством, цветом, прозрачностью, запахом мочи. Сообщайте врачу о любых изменениях обычного состояния промежности, прозрачности и запаха мочи.

Уход за стомами.

Студент должен знать:

– определения: трахеостома, илеостома, колостома, уростома, гастростома, эпицистостома;

– цели операции в связи с положением стомы;

– принципы психологической подготовки пациента к наложению стомы;

– принципы ухода за стомой в условиях стационара;

– принципы обучения пациента уходу за стомой в домашних условиях;

– принципы реабилитации стомированного пациента.

Студент должен уметь обучить:

– ухода за стомой в условиях стационара;

– технике смены калоприемника;

– принципам питания при коло- и илеостоме;

– технике кормления пациента с гастростомой.

Трахеостомия (рассечение трахеи) проводится в тех случаях, когда естественное прохождение воздуха через трахею невозможно. В некоторых случаях, например, при опухолях гортани, голосовых связок трахеостомия осуществляется планово. В других ситуациях непроходимость дыхательных путей возникает в послеоперационном периоде из-за избыточного выделения слюны или скопления мокроты, которые не могут быть удалены через эндотрахеальную трубку. В этих случаях трахеостомия делается экстренно.

К трахеостоме, сделанной в послеоперационном периоде, может быть подсоединена дыхательная аппаратура, с помощью которой проводится принудительная вентиляция легких.

Трахеостома может быть временной и постоянной.

Как правило, все пациенты, которым предстоит плановая операция трахеостомии, как до, так и после операции боятся задохнуться. Поэтому очень важно рассказать пациенту как о ходе операции, так и о его состоянии после операции. И сам пациент, и члены его семьи должны понимать, что после операции он не сможет разговаривать из-за кашля и стридорозного дыхания. Он будет нуждаться в уходе за трахеостомической трубкой, поэтому и пациент, и члены его семьи долж­ны научиться уходу за ней.

Если трахеостома будет временная, следует особенно подчеркнуть это при беседе с пациентом, поскольку психологически это воспринимается как благоприятный прогноз.

Рис. 12.3. Металлическая трахеостомическая трубка.

Проходимость трахеостомы поддерживается с помощью трахеостомической трубки (рис. 12.1). Трахеостомию осуществляет только врач. В трахее делается надрез, в который вставляется трубка, закрепляющаяся в нужном положении с помощью тесемок, завязывающихся вокруг шеи. Существует много типов трубок, но в основном они делятся на две группы.

1. Если трахеостома временная, применяется пластиковая трубка (рис. 12.2) с широким внутренним диаметром. Такая трубка применяется также в том случае, если пациенту предстоит, или уже проводится, лучевая терапия (например, при раке гортани). Несдуваемая манжетка, закрывая пространство вокруг трубки, дает возможность использовать дыхательную аппаратуру, подсоединяя ее к трубке.

Рис. 12.1. Положение трахеос- Рис. 12.2. Пластиковая трахеостомическая трубка томической трубки. с несдувающейся манжетой.

2. Металлическая трубка применяются при постоянных трахеостомах. Она состоит из трех частей (рис. 12.3):

• внешней трубки (канюли), которая имеет сбоку отверстия для тесемок, которыми она привязывается вокруг шеи;

Запомните! Тесемки должны быть пропущены через отверстия дважды и закреплены узлом.

• проводника (направляющего устройства) с глухим концом, который ставит трубку на место; применяется только при введении трубки;

• внутренней трубки (канюли), стоящей в трахеостоме с внешней трубкой, она может извлекаться для промывания.

Некоторые модели внутренних трубок прикрепляются к внешней трубке фиксаторами или винтами (запор-флажок), но обычно безопаснее такая трубка, которая просто вставляется во внешнюю трубку так, чтобы ее легко можно было извлечь, или выкашлять, если она закупорилась.

В определенных случаях предпочитают именно металлическую трахеостомическую трубку, имеющую запор-флажок, позволяющий надежно удерживать внутреннюю канюлю. Он должен быть всегда закрыт, иначе при кашле, или даже во время промывания внутренняя трубка может выпасть из наружной. Наружную трубку фиксируют тесемками на шее. Без нее наружная трубка также может выскочить из трахеостомы при кашле или резком движении, что приведет к асфиксии, поскольку трахеостома без трубки сразу же закрывается.

Наружную трубку удаляет только врач, внутреннюю — промывает сестра (а в домашних условиях — пациент) в соответствии с принятыми технологиями.

источник