Задержка мочи у спинального больного

Спинальный мочевой пузырь – это нарушение функции мочевого пузыря, которое развивается вследствие нарушения его иннервации волокнами спинного мозга. Спинальный мочевой пузырь — частный случай нейрогенного мочевого пузыря.

Основной причиной спинального мочевого пузыря считается травма позвоночника с разрывом или повреждением спинного мозга. В результате этого нарушается иннервация мочевого пузыря и развивается типичная клиническая картина. Кроме травматического повреждения, причиной спинального мочевого пузыря могут служить и другие факторы. К примеру, злокачественные или доброкачественные новообразования, которые развиваются в спинномозговом канале, могут пережимать спинной мозг, из-за чего также развивается картина спинального мочевого пузыря.

В литературе известны случаи, когда симптомы спинального мочевого пузыря развивались после неудачно проведенного оперативного вмешательства на позвоночнике. Подобное заболевание называется ятрогенный спинальный мочевой пузырь, что обозначает развитие патологии из-за неудачного вмешательства врача.

Кроме этого, паралитическое действие на нервные корешки поясничной области могут оказывать некоторые сильнодействующие ядовитые вещества. Поэтому, при типичных симптомах спинального мочевого пузыря необходимо учитывать данные анамнеза заболевания – не принимал ли больной незадолго до развития симптоматики подозрительных веществ.

Клиническое проявление спинального мочевого пузыря всего одно – это задержка мочи. Правда, она несколько отличается от задержки мочи, к примеру, при аденоме или раке предстательной железы. Основным дифференциальным признаком спинального мочевого пузыря является то, что ему сопутствует нарушение функции прочих тазовых органов и нижних конечностей.

Еще одной особенностью является то, что даже при переполненном мочевом пузыре пациент не ощущает боли. Это может закончиться разрывом органа и попаданием мочи в брюшную полость с последующим развитием перитонита, исход которого может быть разным, вплоть до летального.

Конечно, при травматическом повреждении спинного мозга, когда возникает паралич нижних конечностей и нарушение функции кишечника, больной немедленно госпитализируется. Иная ситуация может наблюдаться при опухоли спинномозговых оболочек, когда паралич мочевого пузыря является единственным симптомом. При этом, пациенты довольно часто ищут причину задержки мочи в патологии простаты и самостоятельно лечатся народными средствами. Это приводит к упомянутым осложнениям. Поэтому, при задержке мочеиспускания, особенно безболезненной, необходимо немедленно обращаться к урологу для того, чтобы он нашел причину данной проблемы.

На самом начальном этапе необходимо определиться с тем, поступает ли моча в мочевой пузырь или она даже не фильтруется почками. Для данной цели производится постановка уретрального катетера . Если по трубке выходит моча, значит проблема не в почках, а именно в сфинктерном аппарате мочевого пузыря, который иннервируется именно со спинного мозга. При этом, если задержка мочи была больше суток и мочевой пузырь растянут больше обычного, могла нарушиться целостность сосудов его стенки и в моче могла появиться примесь крови. К такой ситуации необходимо быть готовым, чтобы не перепутать спинальный мочевой пузырь с гломерулонефритом, при котором также может отмечаться кровавое мочеиспускание.

Для окончательного подтверждения нормального функционального состояния почек можно провести экскреторную урографию . Для этого в вену вводится контрастное вещество, после чего область малого таза исследуется под рентгеновскими лучами. Если почки функционируют нормально, то в мочевом пузыре регистрируется контрастное вещество.

Для выяснения точной причины заболевания больным рекомендуется проводить МРТ и КТ позвоночника . Данные исследования дают возможность обнаружить травматическое повреждение или новообразование, которое и стало причиной патологии. Эти исследования крайне необходимы для определения тактики лечения, в частности, для выбора места оперативного доступа.

Еще одним из методов выявления патологии спинного мозга можно считать спинномозговую пункцию . Если у пациента есть травматическое повреждение, то в ликворе будет обнаруживаться кровяная примесь, при онкопатологии спинномозговая жидкость содержит большое количество белка.

Лечение патологии зависит от ее причины. Если у пациента есть доказанный онкопроцесс, то применяется оперативное вмешательство, целью которого является удаление новообразования. При травматическом повреждении, в случае возникновения субарахноидальной гематомы также может применяться операция для ликвидации сгустка крови.

Переломы позвоночника, сопровождающиеся разрывами спинного мозга, должны лечиться в нейрохирургическом стационаре. После того, как проведена операция по сшиванию спинного мозга, человек нуждается в иммобилизации специальными позвоночными шинами. В таком положении больные могут находиться до года, пока не осуществиться полная консолидация перелома. Стоит отметить, что далеко не всегда подобная тактика дает положительные результаты, но на сегодняшний день она является единственной эффективной методикой лечения подобных больных.

Параллельно с лечение основной причины заболевания, производятся процедуры по эвакуации мочи из мочевого пузыря. Существует разные методики, но все оны должны быть направлены на профилактику вторичного инфицирования. Наиболее опасной техникой является постановка обычного уретрального катетера, которая практически всегда заканчивается воспалением слизистой оболочки мочевого пузыря. Если нет возможности наладить другую систему эвакуации мочи, уретральный катетер необходимо ставить под местным и общим прикрытием антибактериальной терапией.

Наверное, идеальной методикой промывания мочевого пузыря и эвакуации мочи можно считать приточно-отточную систему Монро. Аппарат состоит из обычного уретрального катетера, к которому подсоединяются сразу две трубки. К одной подключается система с антисептическим раствором, расположенная над кроватью пациента, а вторая опускается в сосуд, что находится под кроватью больного. Таким образом, под силой земного притяжения, антисептик попадает в мочевой пузырь, где обезвреживает бактерии и вместе с мочой вытекает в банку под кроватью.

Как бы не печально это звучало, но такие пациенты, в основном, ведут сидячий образ жизни. К этому их вынуждает приспособление к специальному инвалидному инвентарю, который может улучшить качество жизни.

Что касается диеты, то она отталкивается от плохой перистальтики кишечника. Больным, чтобы избежать запоров, необходимо принимать жидкую и перетертую еду, которая легко усваивается, а остатки также легко выходят из кишечника.

Больные со спинальным мочевым пузырем, которые в большинстве своих случаев являются инвалидами, прежде всего, нуждаются в психологической поддержке. Для этого в нашей стране существуют специальные центры для реабилитации инвалидов. Там с ними проводятся как физические, так и психологические упражнения, которые дают возможность тренировать рабочие участки тела и повышать тонус нервной системы. На сегодняшний день для инвалидов созданы хорошие условия. Они даже имеют возможность выступать на спортивных соревнованиях, где соперничают с такими же людьми.

Главной задачей медицинского персонала, который обслуживает пациента в первые недели заболевания, является сильная физическая и моральная поддержка, для того, чтобы у него не возникало глупых и ненужных идей.

Как можно было уже догадаться, что лечение народными средствами в подобной ситуации является не то, что неэффективным, а просто нецелесообразным. Пациенты с подобными проблемами, для того, чтобы получить хотя бы малейший шанс на выздоровление, должны с первых дней получить серьезную и квалифицированную медицинскую помощь. Стоит отметить, что с каждым годом уровень выздоровления спинальных больных заметно повышается.

Первым осложнением, которое может ждать больного, является разрыв мочевого пузыря с образованием перитонита и смертью. Чтобы подобного не произошло, необходимо немедленно подключать к лечению уролога, для того, чтобы он вовремя и правильно эвакуировал мочу из мочевого пузыря.

Поскольку больные со спинальным мочевым пузырем постоянно живут с уретральным катетером, его необходимо периодически менять. Катетер, которые находится в мочеиспускательном канале более, чем трое суток, способен вызывать пролежень и гангренозный уретрит. В перспективе, мужчине это может грозить оперативным вмешательством — ампутацией полового члена.

Не стоит забывать о пролежнях, которые могут образовываться на коже тех участков, которые плотно прилегают к костным выступам на теле человека.

Система эвакуации мочи и промывания мочевого пузыря должна постоянно чиститься и меняться. Бывали случаи, когда трубка катетера банально забивалась, что приводило к скоплению мочи в мочевом пузыре и заражении им крови.

Понятно, что профилактировать само заболевание сложно. Попытаться сделать это должны люди, которые занимаются травматическими видами спорта или работают в опасных условиях. На сегодняшний день существует много специальных корсетов и ремней, которые защищают позвоночник от переломов и ушибов при падении и ударах.

Также о своей безопасности необходимо побеспокоиться за рулем, поскольку наибольшее количество спинальных травм происходит именно там. В этой ситуации единственным средством профилактики может послужить автомобиль с подушками безопасности в салоне.

Большее внимание необходимо уделить профилактике осложнений спинального мочевого пузыря. Так, пролежни можно предупредить, используя специальные матрасы или банальные мешочки с песком, которые подкладывают под костные выступы на теле человека. Кроме этого, необходимо следить за тем, чтобы на постельном белье не было складок, а тело пациента постоянно переворачивалось и не находилось в одном положении, что способствует застою крови и образованию пролежней.

источник

К мочевыделительной системе относят почки, мочеточники, мочевой пузырь и мочеиспускательный канал. Почки — парный орган, основной функцией которого является фильтрация крови и выведение из организма продуктов обмена. От каждой почки к мочевому пузырю отходит мочевыводящий канал (мочеточник), длиной 27-30 см. Мочевой пузырь находится в полости малого таза. Основная его функция — накопление и выведение мочи. От мочевого пузыря идет мочеиспускательный канал (уретра), длина которого у мужчин — 18-20 см. У женщин он намного короче (3-4 см), поэтому и больше склонен к воспалению.

Стенка мочевого пузыря состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и соединительнотканной. Основу стенки мочевого пузыря составляет гладкая мышечная ткань, которая хорошо иннервируется и кровоснабжается. Мышца, изгоняющая мочу из мочевого пузыря, называется детрузор. Она состоит из трех слоев: внешний и внутренний — продольный, а средний — циркулярный (круговой), в области внутреннего отверстия мочеиспускательного канала образующий внутренний сфинктер мочевого пузыря. При акте мочевыделения внутренний сфинктер может расслабиться только в результате сокращения детрузора. При этом мочеиспускательный канал под действием вплетенных у него радиальных волокон укорачивается, что автоматически приводит к пассивному раскрытию внутреннего сфинктера. Мочеиспускательный канал заканчивается наружным сфинктером, который образован поперечно-полосатой мускулатурой промежности. Его раскрытие подчиняется сознательному управлению.

Нервная регуляция акта опорожнения мочевого пузыря осуществляется за счет влияния вегетативной (симпатической и парасимпатической) и соматической нервной системы.
Симпатические клетки, которые иннервируют пузырь, находится на уровне L1-L2 сегментов спинного мозга. Под действием симпатических нервов детрузор расслабляется, а внутренний сфинктер сокращается (оказывает содействие наполнению мочевого пузыря).
Парасимпатическая иннервация мочевого пузыря находится на уровне копчиковых сегментов S2-S4 спинного мозга. Под ее влиянием детрузор сокращается, а внутренний сфинктер расслабляется (оказывает содействие мочевыделению).
Примитивный мочеиспускательный рефлекс замыкается на уровне S2-S4 и реализуется через двигательные парасимпатические волокна.
Сознательный (произвольный) компонент акта мочеиспускания регулируется за счет соматической иннервации (уровень S2-S4) и включает в себя управление наружным сфинктером и вспомогательными мышцами (мышцы живота, диафрагмы, таза).

Удержание мочи. Моча накапливается в мочевом пузыре до тех пор, пока ее давление внутри пузыря недостаточно для того, чтобы преодолеть тонус удерживающих мышц — гладкой (не поддающейся произвольному управлению) мускулатуры шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и поперечнополосатых (произвольных) мышц промежности (в частности, глубокой поперечной мышцы промежности, образующей произвольно регулируемый ныружный сфинктер мочеиспускательного канала). В свою очередь, внутрипузырное давление определяется объемом мочи в пузыре и тонусом гладкой мускулатуры его стенок, образующей мышцу, изгоняющую мочу, или детрузор. Таким образом, удержание мочи зависит от соотношения между тонусом детрузора и удерживающих мышц (в частности, внутреннего и наружного сфинктеров). При неврологических заболеваниях это соотношение может нарушаться, что приводит к задержке или недержанию мочи. Так, при вялом парезе удерживающих мышц недержание мочи возникает даже при низком внутрипузырном давлении. При спастическом же парезе опорожнение мочевого пузыря возможно лишь при очень высоком внутрипузырном давлении, в связи с чем может повышаться объем остаточной мочи и возникать пузырно-мочеточниковый рефлюкс (заброс мочи в мочеточники и почки).
В норме мочеиспускание осуществляется только произвольно. Когда внутрипузырное давление достигает 30-40 см вод. ст., тонус удерживающих мышц рефлекторно снижается, детрузор сокращается и начинается мочеиспускание. Минимальный объем, вызывающий позыв к мочеиспусканию, составляет 100-200 мл. В то же время здоровый человек может удерживать до 400-450 мл мочи благодаря произвольному контролю над наружным сфинктером мочеиспускательного канала. Чем больше объем мочевого пузыря, тем короче период между произвольной командой к мочеиспусканию и началом изгнания мочи.

Нейрогенным называют мочевой пузырь, функция которого была изменена определенным нарушением его иннервации. Оно может быть вызвано разрывом проводящих путей, которые соединяют спинной мозг с контролирующими центрами в головном мозге. В случае спинномозговой травмы функция мочевого пузыря зависит от времени, которое прошло после травмы, уровня и тяжести повреждения спинного мозга.
На протяжении периода спинального шока (сразу после травмы) мочевой пузырь вялый и арефлекторный, а сфинктер спазмирован. Пузырь не реагирует на различные виды стимуляции, детрузор не сокращается при увеличении объема мочевого пузыря, моча накапливается и растягивает стенки пузыря. В этом случае необходимое применение катетера (развивается острая задержка мочи).
После окончания фазы спинального шока при повреждении спинного мозга выше центров сегментарной иннервации мочевого пузыря (L1-L2, S2-S4), его рефлекторная активность восстанавливается за счет самостоятельной деятельности спинномозговых центров. Поскольку рефлекс не нарушен, формируется автоматизм мочевого пузыря. По мере его растяжения от накопленной мочи, возникают соответствующие раздражения рецепторов растяжения (давления), которые в свою очередь активизируют парасимпатические нейроны, которые иннервируют детрузор. Происходит рефлекторное расслабление сфинктеров и сокращение детрузора. Моча выделяется непроизвольно. Объем мочевого пузыря может несколько уменьшиться, но создаваемое детрузором давление будет достаточным для мочеиспускания. Ощущение наполнения мочевого пузыря и позыв к мочеиспусканию чаще всего отсутствуют. В этом случае наблюдается периодическое недержание мочи при постоянной остаточной моче в пузыре (спастичный мочевой пузырь).
Легкая степень периодического недержания мочи проявляется императивными позывами к мочеиспусканию. В таких случаях, при наличии позыва невозможно надолго удержать мочу. Это чаще всего происходит при неполном повреждении спинного мозга.
При поражении парасимпатической иннервации мочевого пузыря (S2-S4) и соответствующих корешков, нарушается рефлекторное опорожнение пузыря. Детрузор не сокращается, внутренний сфинктер закрыт под действием симпатической иннервации сегментов L1-L2. Мочевой пузырь наполняется, а рефлекс не срабатывает. Если мочевой пузырь уже переполнен, вследствие механического растяжения внутреннего сфинктера моча небольшими порциями вытекает наружу. При этом большое количество мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча). Этот тип нарушений называется парадоксальным недержанием мочи (вялый мочевой пузырь).
При повреждениях спинного мозга, которые приводят к нарушениям симпатической иннервации (сегменты L1-L2) может наблюдаться истинное недержание мочи. В таких случаях становится невозможным удерживать мочу. Она не накапливается в мочевом пузыре и беспрерывно выделяется по каплям по мере того, как поступает у него.

На протяжении первых дней и недель после травмы наблюдается острая задержка мочи, которая требует искусственного опорожнения мочевого пузыря методом постоянной или периодической катетеризации.
При постоянной катетеризации используют катетер Фолея, соединенный с мочеприемником. При этом методе катетер остается введенным в мочевой пузырь, и моча постоянно выделяется из него. При использовании постоянного катетера очень часто происходит сморщивание мочевого пузыря. Чтобы избежать этого, детрузор нужно тренировать периодическим наполнением и опорожнением пузыря, перекрывая катетер каждые 3-4 часа и открывая его на 15-20 мин при условии, что выпивается приблизительно 150-200 мл жидкости в час. Важно разработать четкий график этой процедуры и постоянно его придерживаться (в одно и то же время). При наличии инфекции мочевыводящих путей и высокой температуре необходимо воздержаться от перекрывания катетера до выздоровления. Недопустимо накопление мочи в пузыре больше 800 мл, поскольку это может вызвать дрожь, тошноту, увеличение спастики, критическое повышение артериального давления и др. В худшем случае это приводит к рефлюксу (обратному поступлению) мочи в почки и развитию ее воспаления (пиелонефрита).
Не следует забывать, что постоянный катетер может вызвать ряд осложнений:

сморщивание стенок мочевого пузыря вследствие постоянного оттока мочии снижения внутрипузырного давления;
большой риск инфицирования (бактерии попадают в мочевой пузырь через внутреннюю и внешнюю стенки катетера);
вероятность сдавления и ишемии (ухудшения кровоснабжения) стенок уретры;
растяжение стенок уретры, в особенности у женщин, приводящее к истечению мочи вне катетера;
постоянное раздражение катетером мочевого пузыря приводит к образованию камней.

Очень важно научиться правильно пользоваться катетером Фолея и мочеприемником, чтобы не допустить инфекций и осложнений. Для этого необходимо:

тщательно мыть руки перед тем, как прикасаться к катетеру;
содержать наружные половые органы в чистоте;
держать соединение катетера с дренажной трубкой закрытым (за исключением случаев, когда проводится промывание мочевого пузыря антисептическим раствором или опорожнение и промывание мочеприемника);
при необходимости отсоединить трубку от катетера придерживаться правил асептики (избегать контакта открытых концов с бельем, руками, полом);
очищать соединение катетера и дренажной трубки с помощью салфеток для дезинфекции (пропитанных спиртом или раствором йода) перед каждым разъединением или соединением;
каждый день промывать мочеприемник водой с мылом;
при перекрывании катетера пользоваться стерильным тампоном или пробкой;
держать мочеприемник все время ниже уровня мочевого пузыря, чтобы избежать возврата мочи в мочевой пузырь;
избегать сдавления дренажной трубки, ее резких сгибов и перекручивания; регулярно проверять, выделяется ли моча и не закупорен ли катетер;
если катетер очень часто забивается, проинформировать об этом врача;
при замене новый катетер должен быть того же размера, что и старый (во избежание травмы уретры);
при перемещении больного не забывайте передвигать за ним и мочеприемник (особенно, если он прикреплен к боковой стенке кровати). Не допускайте, чтобы мочеприемник натягивал катетер или оставался под больным;
если больной находится в сидячем положении или на коляске, прикрепите мочеприемник к бедру или голени для предотвращения вытягивания катетера.

Альтернативным методом выведения мочи на ранних этапах спинальной травмы является периодическая катетеризация. Это процесс полного опорожнения мочевого пузыря через определенные промежутки времени с помощью катетера, который удаляется после процедуры.
Цель периодической катетеризации — помочь мочевому пузырю сокращаться и опорожняться подобно тому, как это происходит при нормальном его функционировании, поддерживая таким образом его тонус.
Преимущества периодической катетеризации:

уменьшение риска инфекции (при стерильной технике) за счет того, что катетер не находится в мочевом пузыре продолжительное время и за счет полного, регулярного опорожнения мочевого пузыря;
предупреждение обратного заброса мочи в почки (рефлюкса) за счет недопущения перерастяжения стенок мочевого пузыря;
не возникает сморщивания мочевого пузыря, так как происходит процесс его наполнения, что облегчит в дальнейшем поддержание его тонуса и тренировку после выхода из спинального шока;
можно узнать о количестве остаточной мочи после стимуляции.

Перед введением катетер следует прокипятить на протяжении 15 минут. Хорошо промыть пенис (в особенности под крайней плотью) или промежуток между половыми губами (у женщин). Тщательно вымойте руки. Оденьте хирургические перчатки или протрите руки спиртом или хирургическим мылом. Смажьте катетер смазочным маслом, которое растворяется в воде (не маслом или вазелином). Оттяните крайнюю плоть или раскройте половые губы и протрите отверстие мочеиспускательного канала стерильным бинтом, пропитанным хирургическим мылом. Осторожно введите катетер в отверстие. Если надо покрутите его, но не употребляйте силу. Вводите катетер до тех пор, пока не начнет выделяться моча, а тогда еще на 3 сантиметра. Если используется временный катетер, каждый раз при опорожнении напрягайте мышцы живота или слегка массируйте низ живота, чтобы опорожнение было полным. После этого выньте катетер, хорошо промойте, прокипятите и сохраняйте в стерильном сосуде. Если вы используете постоянный катетер, меняйте его каждые 2 недели (или и чаще, чтобы предотвратить инфекции).
Внимание! Большинство одноразовых катетеров можно прокипятить и использовать еще не один раз на протяжении, по крайней мере, месяца. Но катетер надо обязательно выбросить, если он становится жестким или ломким.

Вначале периодическая катетеризация проводится 6 раз в сутки (через каждые 4 ч.), а прием жидкости четко контролируется в границах 150-200 мл в час. Если пациент употребляет больше, чем 200 мл в час, нужно вводить катетер чаще, чтобы не допустить перерастяжения стенок мочевого пузыря.
Периодическая катетеризация нужна для того, чтобы пациент начал выделять мочу при тренировке или стимуляции. Используя этот метод во многих случаях можно надеяться на достижение состояния, при котором не нужно использовать катетер. Чтобы восстановить активность детрузора, нужно от 1 до 3 месяцев пребывания в режиме периодической катетеризации. Для сравнения, чтобы получить подобные результаты, используя постоянный катетер, нужно от 3 до 6 месяцев. Если моча вытекает между введениями катетера, мужчины могут пользоваться специальными презервативами или памперсами (см. ниже), а женщины — памперсами, прокладками или пеленками. Чтобы предотвратить инфекцирование, их следует менять после каждого использования катетера и мыть наружные половые органы водой с мылом.

Периодическая катетеризация мочевого пузыря выполняется и после окончания периода спинального шока, если начинается его тренировка и стимуляция к опорожнению. Большую угрозу возникновения воспалительных процессов в мочевом пузыре и в почках представляет остаточная моча, которая не выходит после его стимуляции, а остается в нем и создает идеальную среду для размножения бактерий и возникновения инфекций, образования камней.
При тренировке мочевого пузыря количество остаточной мочи является удобным тестом его функциональной способности. Остаток мочи измеряется во время периодической катетеризации, после стимуляции мочевого пузыря методом постукивания или нажатия на переднюю брюшную стенку над лобком. Частота периодической катетеризации определяется количеством остаточной мочи (таблица)

Количество остаточной мочи	Частота катетеризации
Больше чем 300 мл 200-300 мл 150-200 мл 100-150 мл меньше чем 100 мл	Каждые 4 ч Каждые 6 ч Каждые 8 ч 1 раз в сутки 1 раз в неделю для контроля или вообще не проводится

Тренируя мочевой пузырь, необходимо достичь такой силы его сокращения, которая могла бы превысить сопротивление сфинктера шейки пузыря. Очень важно, чтобы опорожнение пузыря было полным или близко к нему.
Тренировка направлена на уменьшение количества остаточной мочи. Нужно найти наиболее эффективный прием опорожнения, при использовании которого этот результат будет достигнут. Тренировку мочевого пузыря следует начинать во время периодической катетеризации или после снятия постоянного катетера Фолея. Процесс восстановления активности детрузора и выработка более или менее нормальной регуляции акта мочевыделения после спинальной травмы требует определенного времени (порой, даже до 6 мес.). Поэтому пациент должен набраться терпения и не впадать в отчаяние, если после 1-2 недель тренировок не появится положительный результат. Вначале важно придерживаться четкого, почасового выполнения программы тренировок мочевого пузыря, опорожнять его через определенные промежутки времени. Со временем у многих людей с поражением спинного мозга появляются предвестники акта мочеиспускания: внезапное усиление спастики, гусиная кожа, ползание мурашек, усиленное потоотделение, покраснение кожи, общий дискомфорт и др., которые позволяют подготовиться к мочеиспусканию, подставить вовремя утку. Нужно внимательно наблюдать за своими ощущениями.
В зависимости от типа нейрогенного мочевого пузыря существуют разные методы стимуляции пузыря.

При периодическом недержании мочи (спастичный мочевой пузырь) для тренировки мочевыделительного рефлекса можно использовать (попробовать) следующий метод:
— постучать со средней силой ребром ладони внизу живота (в районе мочевого пузыря) на протяжении 1 мин., остановиться и подождать, чтобы вытекла моча. Постучать снова. Повторять до тех пор, пока моча не перестанет выделяться. Процедура выстукивания на начальных этапах должна длиться до 10-15 мин., каждые 4 ч. (при условии, что выпивается 150-200 мл. жидкости в час). С течением времени будет достаточно и 1-2 мин. до полного опорожнения пузыря. Стимуляцию желательно проводить в положении сидя или лежа в позиции эмбриона. Обязательно контролировать количество остаточной мочи и при необходимости удалять ее одноразовым катетером (см. таблицу)!
— могут быть использованы и другие способы стимуляции: сжатие головки полового члена, стимуляция мошонки, потягивание за лобковые волоски, наиболее эффективна глубокая пальпация прямой кишки;
— если мочевой пузырь не опорожняется после его стимуляции (выстукивания), нужно возвратиться к методу периодической катетеризации (параллельно проводить тренировки) или к использованию постоянного катетера, пережимая его каждые 3-4 ч. (помните о возможных осложнениях). Через 1-2 недели можно попробовать метод выстукивания снова.
При парадоксальном недержании мочи (вялый мочевой пузырь) можно использовать методы выдавливания:
— надавить на мочевой пузырь руками движением книзу или положить кулак на нижнюю часть живота и осторожно нажать, наклоняясь вперед;
— стараться вывести мочу натуживанием, напрягая мышцы живота.
Эти методы могут быть использованы, если моча вытекает свободно при легком нажатии, иначе это может привести к возвращению мочи назад у почки (рефлюксу). Обязательно контролировать количество остаточной мочи и при необходимости удалять ее одноразовым катетером (см. таблицу)! Если при выдавливаниии моча не выходит или ее выделяется очень мало, следует использовать метод периодической катетеризации или постоянный катетер (см. выше)
Тренировку желательно проводить в сидячем положении в туалете или на кровати, используя при этом презерватив или утку.

Вспомогательные устройства и материалы, которые используются при нарушении контроля над мочевыделением

Лишение контроля над мочевыделением всегда создает ряд неудобств, социальных и эмоциональных осложнений. Оно может вызвать возникновение проблем с кожным покровом. Очень часто в связи с этим пациенты замыкаются в себе, не выезжают из дома на улицу, не посещают общественные места.
Часть лиц с поражением спинного мозга стараются по разной причине не пользоваться вспомогательными устройствами и материалами, которые используются при нарушении контроля над мочевыделением. Многие (в особенности мужчины) пользуются разного рода баночками, пластиковыми бутылками, подкладывают разнообразные пеленки и т. д. Это создает ряд неудобств (особенно, в общественных местах), одна из которых — неприятный запах.
Для предупреждения этого следует пользоваться вспомогательными средствами и материалами, которые можно приобрести в магазинах или аптеках или самостоятельно изготовить в домашних условиях. Наиболее распространенным средством для мужчин есть презерватив или кондомный мочеприемник, к которому крепится мочеприемный мешочек. Презерватив — это тонкий резиновый мешок, который надевается на пенис. Он оборудован специальной трубкой, которая соединяется с мочеприемником. Презервативы отличаются по размеру и по способу крепления его к пенису. Размер включает в себя деление по диаметру (в мм): 20, 25, 30, 35, 40. Для определения диаметра пениса используют специальные измерительные бумажные ленты urіnesіvе system.
По способу крепления презервативов к пенису различают два их вида: первый крепится с помощью специальной двусторонней липкой полоски (urіstrіp), второй смазан специальным биологическим клеем и крепится к пенису без вспомогательных устройств. Некоторые из них покрыты специальными пластмассовыми колпачками, благодаря чему их можно легко одеть, даже лицам с тетраплегией. Большинство презервативов одноразовые, но многие больные научились использовать их многократно, что нежелательно.
Чтобы прикрепить презерватив к пенису с помощью липкой ленты, нужно выполнить такие манипуляции (стараться одеть презерватив на пенис, если он в состоянии эрекции):

удалить (сбрить) волосы вокруг основания пениса;
оттянуть крайнюю плоть назад и вымыть пенис водой с мылом. Вытереть насухо;
натянуть крайнюю плоть на головку пениса;
снять защитную бумажную пленку с одной стороны липкой полоски и прикрепить (прилепить) ее вокруг пениса не ближе 1 см к его основанию;
снять защитную бумажную пленку со второй стороны липкой полоски;
натянуть презерватив на пенис, раскручивая его в сторону его основания, чтобы он прилип к полоске;
прижать на несколько секунд пальцами место, где крепится полоска к презервативу;
подсоединить к презервативу мочеприемный мешок.

Подобным образом крепятся к пенису и презервативы, которые смазаны биологическим клеем.
При креплении презерватива следует оставить промежуток (около 1 см) между отверстием мочеиспускательного канала и трубкой для свободного оттока мочи (принцип воронки).
Поскольку специальные липкие полоски urіstrіp являются одноразовыми и дефицитными, существует потребность их замены. Один из надежных и простых способов удержать презерватив на пенисе — это вырезать кольцо из мягкого пенополиуретана, пропустив презерватив под ним, а потом натянув его сверху. Также можно воспользоваться резинкой для трусов (ширина не меньшее 1 см), к концам которой можно пришить липучки (липкие ленты) и регулировать натяжение резинки (следить, чтобы не пережать пенис). Следует помнить: если материал, которым презерватив крепится к пенису не будет растягиваться, это может послужить причиной остановки кровоснабжения пениса во время его эрекции!
Если кондомного мочеприемника нет в продаже или он очень дорог, его можно изготовить из обычного презерватива, к которому пластырем или резиновой полоской присоединяется мочеприемный мешочек.

Меры предосторожности при пользовании презервативами:

убедиться, что презерватив не очень тугой или малый, иначе он может нарушить кровообращение и серьезно повредить пенис;
ежедневно снимать презерватив и тщательно мыть его и пенис;
если возможно, снимать презерватив на ночь, особенно, если от него быстро возникает раздражение. Для сбора мочи можно пользоваться специальным судном для мужчин (уткой) или конвертом-памперсом для мужчин;
время от времени проверять прочность крепления презерватива к пенису, особенно, после разных перемещений;
если пенис повреждается, напухает, на нем образуются ранки, снять презерватив и не пользоваться ним до тех пор, пока пенис не возвратится к здоровому состоянию;

К презервативу присоединяется мочеприемный мешочек или мочеприемник. По объему он может быть от 300 до 1500 мл. Длина дренажной трубки составляет от 10 до 90 см, а в мешочках фирмы Coloplast Conveen system она регулируемая. Большинство мочеприемников оснащено специальным выпускным клапаном, который позволяет при наполнении мочеприемника его открыть и выпустить мочу наружу.
Лучше всего прикрепить мочеприемник к ноге в районе голени (в особенности, если больной передвигается на коляске) специальными поясками-резинками, которые обматывают вместе с мешком вокруг ноги и крепят липкой лентой. Мешочки фирмы Coloplast Conveen system покрыты на задней поверхности специальной дышащей тканью, которая не вызовет раздражений кожи. Кроме того, они комплектуются гофрированной дренажной трубкой, которая способствует поступлению мочи в мешочек даже при ее перегибаниии или скручивании.
В случаях небольшого недержания мочи мужчины часто используют конверт-памперс, который крепится липучкой к внутренней поверхности трусов. Он рассчитан на 80-100 мл. мочи. Памперс сделан из супергигроскопичного материала, который при контакте с мочой превращает ее в гель без запаха.
Для женщин, к сожалению, существует мало хороших средств и приспособлений для сбора мочи. Пользуются женщины преимущественно памперсами для взрослых, которые бывают разных размеров. Верхний слой пропускает мочу в одном направлении, средний — впитывает до 0,5 л жидкости, нижний не пропускает влагу. Крепится он на теле с помощью липучек. Можно также использовать специальные эластичные сетчатые трусики, которые одеваются поверх памперса или прокладки и крепко держат эти средства гигиены на теле. При небольшом выделении мочи женщины используют прокладки разного размера: мини впитывают до 90 мл мочи, макси — до 120 мл, макси плюс — до 150 мл мочи. Они довольно тонкие, их не видно под одеждой, почти не повреждают кожу и вместе с тем хорошо впитывают мочу, поглощая ее запах. Важно часто менять памперсы и прокладки, поскольку при длительном применении они вызывают раздражение и опрелости кожи.
В редких случаях некоторые женщины пользуются специальными пробками, которые закрывают мочеиспускательный канал или тампонами против недержания (вводятся во влагалище и закрывают мочеиспускательный канал).

У лиц с повреждением спинного мозга высока вероятность возникновения инфекций мочевых путей. Даже, если принимать предупредительные меры, полностью избежать риска заболевания не удается. Поэтому важным является раннее распознавание признаков заболевания и применение эффективного лечения.
Признаки заболеваний мочевых путей:

мутная моча часто со следами слизи, гноя или крови;
темная или красная моча;
сильный запах мочи;
усиление спазма мочевого пузыря, увеличение мочевыделения против обычного или изменения в деятельности пузыря;
боль в спине, в средней части (почки) или по бокам (мочеточники);
общее недомогание (лихорадка, повышение температуры тела);
ощущение общего дискомфорта;
усиление спастики;
автономная дизрефлексия (головная боль, повышение артериального давления).

При первых признаках заболевания нужно пить еще больше жидкости, чем обычно, и обязательно обратиться к специалисту (урологу) за соответствующим лечением. Возможно, необходимым будет использование антибиотиков, но следует помнить, что при частом использовании их эффективность может снизиться.

Особое внимание следует уделять профилактике заболевания.

пить много воды и других жидкостей (2-3 л. на день);
не лежать долго в кровати, быть активными, больше двигаться;
избегать переохлаждений, особенно, в воде;
есть яблоки, виноград, клюкву или пить их сок, запаривать шиповник в термосе, употреблять витамин С, чтобы моча была более кислая. В кислой среде бактерии хуже размножаются. Апельсины и лимоны, как и другие цитрусовые, делают мочу менее кислой!
следить за количеством газированных и сладких напитков, молока, кофе, чая, которые употребляются. Стараться пить эти напитки не более 1 стакана в день;
не употреблять алкоголь;
пить больше жидкости, если моча темной окраски, имеет осадок или неприятный запах;
содержать катетер и мочеприемник в чистоте, затыкать катетер стерильной пробкой, не допускать, чтобы он перегибался или скручивался так, чтобы моча не могла вытечь;
мочеприемник должен находиться всегда ниже уровня мочевого пузыря;
регулярно опорожнять мочевой пузырь, не допускать, чтобы моча застаивалась в нем.

источник

Нарушения мочеиспускания при травме спинного мозга
Как во всем мире, так и в нашей стране большое число людей страдает от последствий травмы спинного мозга. Наиболее часто при повреждении спинного мозга развивается невозможность активных движений ногами, а в ряде случаев — и руками. Уже на ранних сроках после получения травмы начинается процесс двигательной реабилитации, который довольно часто даёт свои положительные результаты. К сожалению, на раннем этапе мало кто задумывается над ещё более важным вопросом реабилитации — вопросом правильного отведения мочи. А ведь именно неправильное отведение мочи и развивающиеся вследствие этого проблемы с почками являются основной причиной уменьшения продолжительности жизни и ранней смертности людей с последствиями спинальной травмы во всём мире.
На вопросы редакции отвечает Курасов Вадим Вячеславович, врач-уролог, Менеджер по рынку средств при нарушении функций выделения компании «Колопласт».
Какие проблемы с мочеиспусканием развиваются при травме спинного мозга?
По статистике примерно у 80% людей, получивших травму спинного мозга развиваются нарушения мочеиспускания. Из них примерно у 2/3 развивается преимущественно задержка мочи, т. е. невозможность полноценного самостоятельного мочеиспускания.
Почему Вы говорите, что чаще развивается задержка мочи? Ведь наиболее часто в нашу общественную организацию обращаются инвалиды-спинальники с просьбой правильно подобрать подгузник или мочеприёмную систему. Значит, их наоборот беспокоит недержание мочи!
К сожалению, довольно часто происходит некорректная постановка диагноза и то, что мы видим снаружи, не соответствует тому, что происходит внутри организма. Часто моча неконтролируемо вытекает из уретры, но при этом мочевой пузырь переполнен мочой. Это состояние называется «парадоксальная ишурия» и характеризуется повышенным давлением внутри мочевого пузыря. Под давлением моча просачивается через спазмированный сфинктер мочевого пузыря и выходит наружу.
Чем опасно подтекание мочи из переполненного мочевого пузыря, т. е. «парадоксальная ишурия»?
Внешне это проявляется в значительном снижении качества жизни человека. Постоянно вытекающая моча причиняет массу неудобств, как самому человеку, так и его родственникам. Однако, внутри организма происходят более опасные процессы. Повышенное давление в мочевом пузыре часто приводит к так называемому «рефлюксу» — забросу мочи из мочевого пузыря обратно в почки. Поскольку в почках давление мочи должно быть нулевым, обратный заброс повышает давление, как бы сдавливая почки изнутри. Кроме того, в застаивающейся в мочевом пузыре моче активно размножаются бактерии, которые при наличии рефлюкса также могут попадать в почки, приводя к развитиюпиелонефрита. Все эти патологические процессы являются причиной развития хронической почечной недостаточности (ХПН), которая наиболее часто является причиной ранней смерти людей с травмой спинного мозга.
Часто при невозможности самостоятельного мочеиспускания вследствие спинальной травмы рекомендуется стимулировать «рефлекторное» опорожнение мочевого пузыря с помощью натуживания, постукивания или надавливания на живот. Не приводит ли такая практика также к повышению давления в мочевом пузыре и развитию риска повреждения почек?
Совершенно верно, воздействие на мочевой пузырь извне создает в нем значительное давление, зачастую даже большее, чем при простой «парадоксальной ишурии». Следовательно, такой метод выведения мочи является более опасным с точки зрения повреждения почек и уменьшения продолжительности жизни. Кстати, постоянное повышенное давление мочи в мочевом пузыре приводит к отмиранию нервных рецепторов, находящихся в его слизистой оболочке. Это уменьшает надежду на восстановление нормального мочеиспускания в будущем.
Что же нужно делать, чтобы избежать развития рефлюкса, т. е. заброса мочи из мочевого пузыря в почки с их повреждением?
Если имеет место «парадоксальная ишурия» с повышенным давлением в мочевом пузыре, необходимо не собирать вытекающую мочу, а наоборот, выводить мочу из мочевого пузыря с помощью специальной трубочки — катетера. Это позволит уменьшить давление в мочевом пузыре и избавиться от риска развития рефлюкса. Своевременное выведение мочи с помощью катетера также избавит человека от подтекания мочи и всех следующих из этого бытовых проблем.
Но разве введение в организм катетера не является опасным? Не может ли это привести к занесению инфекций внутрь организма?!
Введение в мочевой пузырь катетера является опасным, только если катетер после введения остаётся в мочевом пузыре и находится в нём продолжительное время — сутки, недели, месяцы. Катетер остается либо в мочеиспускательном канале, либо в созданном хирургическим путем отверстии в животе — цистостоме. Такой метод отведения мочи называется «постоянной катетеризацией». Он не рекомендуется для большинства людей с травмой спинного мозга, поскольку приводит к необратимым патологическим изменениям мочевого пузыря, а также значительно повышает риск развития урологических инфекций, мочекаменной болезни, рака мочевого пузыря. Кроме того, постоянное наличие катетера в организме приводит к значительному снижению качества жизни человека.
Если же ввести катетер в мочевой пузырь на 1–2 минуты, а после того как будет выведена моча сразу же извлечь его, то такая катетеризация не будет опасна, т.к. контакт катетера с организмом будет минимален. Если представить, что такая катетеризация будет выполняться вместо каждого обычного акта мочеиспускания, который возможен у здорового человека, то выполнение от 4 до 6 таких катетеризаций в сутки будет имитировать нормальный режим мочеиспусканий, т. е. нормальный режим работы мочевого пузыря. Такой метод выведения мочи называется интермиттирующей или периодической катетеризацией. 4- 6-кратная интермиттирующая катетеризация обеспечивает оптимальный объём наполнения мочевого пузыря — до 400мл. При таком объеме наполнения сохраняется безопасное давление внутри мочевого пузыря, а следственно риск поражения почек практически отсутствует.
Интермиттирующая катетеризация 4–6 раз в сутки признана «золотым стандартом» решения проблемы задержки мочи у неврологических пациентов. При условии нормальной подвижности рук человек способен освоить самостоятельное выполнение катетеризации. Если инвалид будет 4–6 раз в сутки самостоятельно выполнять катетеризацию, не будет ли это мешать его повседневной жизни и не приведёт ли это к снижению качества жизни человека?
Совсем наоборот, многолетним международным опытом применения интермиттирующей катетеризации доказано, что этот метод отведения мочи обеспечивает человеку наилучшее качество жизни. Во-первых, интермиттирующая катетеризация обеспечивает наименьший риск развития осложнений со стороны мочевыводящей системы. Если сравнивать с постоянным катетером или цистостомой, то значительно снижается риск инфекций мочевого пузыря и почек, мочекаменной болезни, рака мочевого пузыря. Если же сравнивать с методом выдавливания мочи или собиранием мочи при парадоксальной ишурии, интермиттирующая катетеризация значительно снижает риск поражения почек. Во-вторых, интермиттирующая самокатетеризация обеспечивает незаметность существующей у человека проблемы с мочеиспусканием — нет никаких трубок и мешка с мочой. Отсутствие их также предоставляет свободу в бытовом плане, например, ничего не мешает при смене одежды, улучшается сексуальная жизнь, а также предоставляется больше возможностей для реабилитации, т.к. становится доступно больше видов реабилитационных процедур, купание в бассейне. Самостоятельное отведение мочи предоставляет инвалиду независимость от медицинского персонала — нет нужды вызывать врача, чтобы поменять катетер.
Какие катетеры нужно использовать для интермиттирующей катетеризации?
Наилучший выбор — это специально предназначенные для частых катетеризаций так называемые «лубрицированные катетеры для самокатетеризации». Лубрицированные катетеры позволяют избежать травмирования мочеиспускательного канала, которое возможно при использовании обычных катетеров Нелатона со смазкой. В странах Европы уже более 20 лет для интермиттирующей катетеризации используются только лубрицированные катетеры, и в основном это катетеры производства компании «Колопласт». В России в продаже имеются лубрицированные катетеры EasiCath (Изикет) от компании «Колопласт», доказавшие свою высокую эффективность, безопасность и удобство во множестве клинических исследований. Оптимальным размером катетера Изикет по Шарьеру является 12 или 14. Для детей младше 7 лет используются детские катетеры Изикет размером 8 или 10 по Шарьеру. Если выполнять 4 катетеризации ежедневно, то в месяц потребуется 120 штук катетеров Изикет.
Как можно приобрести лубрицированные катетеры для самокатетеризации Изикет? Можно ли как-то получить их бесплатно?
Если у человека имеется группа инвалидности, то можно получать катетеры Изикет бесплатно на всей территории России по специальной социальной программе. Для возможности получения таких катетеров, необходимо оформить Индивидуальную программу реабилитации (ИПР) и вписать в нее «лубрицированные катетеры для самокатетеризации, размер 12, 120 штук в месяц». Затем с оформленной ИПР необходимо обратиться, в зависимости от региона, в Департамент социальной защиты населения, либо в Фонд социального страхования с запросом об обеспечении такими катетерами. В городе Москва обеспечением инвалидов занимается Департамент здравоохранения.
Как можно научиться выполнять интермиттирующую самокатетеризацию и использовать катетеры Изикет?
Для того, чтобы научиться выполнять интермиттирующую катетеризацию с использованием катетеров EasiCath, необходимо обратиться к врачу. Узнать контактные данные ближайшего врача, который может обучить интермиттирующей катетеризации, можно позвонив в офис компании «Колопласт» по телефону +7 (495) 937 53 90. В компании «Колопласт» также можно узнать более подробную информацию о методе интермиттирующей самокатетеризации, лубрицированных катетерах EasiCath и получить катетеры EasiCath на пробу.

источник

Профилактика острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у хирургических больных.

Современные научные достижения хирургии, травматологии и анестезиологии позволяют значительно расширить объем оперативных вмешательств у лиц пожилого и старческого возраста. Однако сама операционная травма, кровопотеря, анестезиологическое пособие и особенности послеоперационного периода, в первую очередь связанные с длительной иммобилизацией после таких операций, чреваты возникновением ряда осложнений, одним из которых является острая задержка мочеиспускания (ОЗМ). Послеоперационную острую задержку мочеиспускания (ПЗМ) можно охарактеризовать как внезапно возникшую невозможность самостоятельного мочеиспускания при наличии позывов к нему и наполненном мочевом пузыре в течение 6–10 ч после операции [16].

Данное осложнение встречается, по данным ряда авторов, от 2 до 60% после хирургических вмешательств [13–15, 17, 18, 20]. На развитие ОЗМ оказывают влияние многие факторы, препятствующие нормальному оттоку мочи, такие как: механическая обструкция (стриктура уретры, доброкачественная гиперплазия предстательной железы — ДГПЖ); динамическая обструкция (вследствие повышенного мышечного тонуса), нарушение иннервации стенки мочевого пузыря (возможно и как результат лекарственной терапии) и др. [12]. Нередко ОЗМ возникает после оперативных вмешательств, причем не только у больных, страдающих ДГПЖ. Механизм ПЗМ связывают со снижением внутрипузырного давления на 20–40% в горизонтальном положении; с выключением из акта мочеиспускания мышц передней брюшной стенки; с рефлекторным воздействием перенесенной операции на сократительную способность мочевого пузыря; с отрицательным влиянием общей, эпидуральной, спинно-мозговой анестезии и лекарственных препаратов (миорелаксантов, наркотических анальгетиков). Особенно часто ОЗМ наблюдается после проктологических операций. Причинами этого являются денервация мочевого пузыря во время мобилизации прямой кишки, нарушение нормального анатомического расположения мочевого пузыря с его смещением кзади, кровоизлияния в стенку мочевого пузыря. В. И. Кныш и соавторы провели исследование частоты и причин развития атонии мочевого пузыря после радикальных операций по поводу рака прямой кишки. По мнению авторов, причиной атонии мочевого пузыря после подобных операций служит его прогрессирующая дисфункция в результате нарушения парасимпатической иннервации и развития посттравматического перицистита. Частота возникновения послеоперационной ОЗМ у подобных пациентов зависит от объема оперативного вмешательства и является достоверно более высокой после наиболее травматичной операции — брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки [7].

По данным W. E. Varger [19], после операций по поводу рака прямой кишки ишурия возникает в 13–32% наблюдений. З. С. Вайнберг [3, 11] наблюдал ОЗМ у 44,5% больных после операций по поводу геморроя, полипов и трещин прямой кишки.

Больные с повреждениями опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест по численности среди поступивших в стационар в экстренном порядке. Длительная иммобилизация у таких больных ведет к венозному застою в органах малого таза и отеку предстательной железы. С учетом того, что оперативные вмешательства на нижних конечностях производятся преимущественно под эпидуральной или спинальной анестезией, риск развития ОЗМ в раннем послеоперационном периоде крайне высок, что обусловлено блокадой афферентных и эфферентных парасимпатических сигналов, проходящих по корешкам спинного мозга и приводящих к динамической обструкции нижних мочевых путей. Также возникают нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системах, выражающиеся в повышении артериального давления, нарушениях ритма сердца, ограничении экскурсий диафрагмы и снижении глубины дыхания. Переполнение мочевого пузыря способствует нарушению функции поджелудочной железы и печени, развитию пареза кишечника [4].

Основным лечебным мероприятием, применяющимся для разрешения ПЗМ, считается катетеризация мочевого пузыря — быстрый и эффективный способ эвакуации мочи из мочевого пузыря. Интермиттирующая катетеризация позволяет ликвидировать ПЗМ без выполнения оперативного вмешательства у 23% больных с ДГПЖ. Эффективность катетеризации ниже у больных старше 75 лет, при емкости мочевого пузыря свыше 1000 мл и при внутрипузырном давлении менее 35 см вод. ст. [12].

Однако даже однократная катетеризация мочевого пузыря, а тем более длительное дренирование катетером приводит к инфицированию мочевыводящих путей, проявляющемуся от ассимптоматической бактериурии до уросепсиса с высокой степенью летальности [5]. При ишурии нарушается опорожнение не только нижних, но и верхних мочевыводящих путей, что грозит развитием острого гнойно-воспалительного процесса. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), и это повышает опасность возникновения острого пиелонефрита. Снижаются почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез [10]. В результате у пациентов с острой задержкой мочеиспускания может возникнуть почечная недостаточность [1, 2, 6, 8].

Одним из основных подходов в профилактике послеоперационной задержки мочеиспускания у данной категории пациентов является назначение α-адреноблокаторов, которые блокируют действие катехоламинов на α₁-адренорецепторы нижних отделов мочевыводящих путей, приводят к расслаблению гладких мышц шейки мочевого пузыря, простатического отдела уретры, стромальной части простаты, тем самым улучшая максимальную скорость потока мочи и уменьшая остаточный объем мочи. Кроме того, α₁-адреноблокаторы воздействуют и на детрузор, улучшая кровоток в его стенке и снижая явления гипоксии [9].

Профилактический прием α₁-адреноблокаторов в пред- и послеоперационный период приводит к снижению частоты развития ПЗМ, ускорению восстановления адекватного мочеиспускания и предупреждению инфекционно-воспалительных осложнений со стороны мочеполовой системы. Кроме того, под воздействием боли и стресса, которые пациент испытывает при операции, повышается стимуляция симпатического отдела вегетативной нервной системы, что приводит к инфравезикальной обструкции. Последней способствует подавление рефлекса мочеиспускания после спинномозговой анестезии. Антагонисты α₁-адренорецепторов могут предотвратить развитие инфравезикальной обструкции, связанной с повышением активности симпатической нервной системы, и, таким образом, уменьшить риск развития острой задержки мочеиспускания. Препарат теразозин (Сетегис) является производным хиназолина, селективным и конкурентным антагонистом α₁-адренорецепторов, отвечающих за сокращение гладкой мускулатуры предстательной железы, ее капсулы, проксимального отдела уретры и основания мочевого пузыря. Данный эффект приводит к уменьшению симптомов инфравезикальной обструкции. Кроме того, отличительной особенностью теразозина является его гипотензивный эффект в дозе 5 мг, вследствие снижения периферического сопротивления за счет блокады α₁-адренорецепторов.

В урологической клинике РУДН на базе ГКБ № 29 г. Москвы в течение 2004–2006 гг. проведено исследование по оценке эффективности применения α₁-адреноблокатора теразозина (Сетегиса) в дозировке 5 мг в качестве средства профилактики нарушений мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде у больных с повреждениями опорно-двигательного аппарата и у больных с патологией прямой и толстой кишки и сопутствующей ДГПЖ.

Открытое сравнительное исследование проведено на 86 пациентах, поступивших в травматологическое отделение больницы по поводу травм опорно-двигательного аппарата и 66 пациентах колопроктологического отделения с соответствующей патологией и сопутствующей ДГПЖ, которым планировалось оперативное лечение. Из группы исследования исключены пациенты, которым производились операции на мочевом пузыре, простате, уретре, принимавшие α₁-адреноблокаторы в анамнезе, а также пациенты с инфекцией мочевыводящих путей.

По возрасту распределение пациентов было следующим: в основной группе количество пациентов от 50 до 59 лет составило 22 человека (27%), от 60 до 69 лет — 36 (44%), от 70 до 79 лет — 24 человека (29%). В контрольной группе распределение по возрасту было следующим — от 50 до 59 лет — 24 больных (34%), от 60 до 69 лет — 27 человек (39%) и от 70 до 79 лет 19 (27%) человек.

Диагноз ДГПЖ устанавливался на основании жалоб, пальцевого ректального исследования, шкалы IPSS, УЗИ почек и мочевого пузыря с определением количества остаточной мочи, ТРУЗИ с определением объема предстательной железы и данных урофлоуметрии. По результатам ТРУЗИ распределение пациентов по объему предстательной железы в основной и контрольной группах было следующим (табл. 1).

У 61 пациента основной (74 %) и 51 пациента (73%) контрольной группы имела место гипертоническая болезнь с уровнем артериального давления от 140/90 до 180/100 мм рт. ст., получавших до поступления в стационар гипотензивную терапию.

Оперативному лечению, проводившемуся под спинальной или эпидуральной анестезией, были подвергнуты все 152 пациента.

Пациенты с травматологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 47 пациентов, из которых 22 (47 %) имели перелом шейки бедра (из них у 15 (32%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 7 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости), у 14 (30%) — перелом костей голени с последующим проведением остеосинтеза костей голени, у 11 (23%) — перелом бедра (с проведением остеосинтеза бедренной кости). Всем пациентам проводилось скелетное вытяжение или иммобилизация в предоперационном периоде. Все пациенты этой группы в течение 5 сут перед и 10 сут после операции принимали препарат теразозин (Сетегис) в дозе 5 мг однократно на ночь.

Контрольную группу составили 39 пациентов: у 13 (33%) произведен остеосинтез шейки бедренной кости, у 6 (15%) — эндопротезирование шейки бедренной кости, у 11 (28%) — остеосинтез лодыжки, у 9 (24%) — остеосинтез бедренной кости.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе больных, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции препарат Сетегис в дозе 5 мг не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. У одного пациента, страдающего ДГПЖ, развилась задержка мочеиспускания, которая разрешилась однократной катетеризацией мочевого пузыря. В то же время из 39 пациентов контрольной группы, не получавших препарат Сетегис в пред- и послеоперационном периодах, у 6 (15%) пациентов ранний послеоперационный период осложнился ОЗМ, что потребовало дренирования мочевого пузыря уретральным катетером в течение 5 сут на фоне приема Сетегиса и антибактериальной терапии, после чего у них восстановилось самостоятельное мочеиспускание. Двум пациентам (5%) произведена троакарная цистостомия в связи с отсутствием самостоятельного мочеиспускания после удаления катетера. Результаты исследования показали, что при контрольном измерении объема остаточной мочи у больных основной группы отмечалось его достоверное снижение после окончания приема Сетегиса, по сравнению с контрольной (табл. 2).

Результаты оценки состояния больного с ДГПЖ по международной шкале симптомов (IPSS) до начала исследования показали, что средний балл у обследуемых пациентов составил 22,1. Через 2 нед приема препарата теразозин (Сетегис) у пациентов основной группы он снизился до 16,3, тогда как в контрольной группе составлял 21,6.

Пациенты с колопроктологической патологией были распределены следующим образом. Основную группу составили 35 пациентов, контрольную группу — 31 пациент (табл. 3). Возраст пациентов в среднем составил 65 лет.

Результаты обследования 79 пациентов с колопроктологическими заболеваниями и сопутствующей ДГПЖ представлены в табл. 4.

Оперативному лечению были подвергнуты все 66 пациентов. 21 пациенту (32%) была произведена геморроидэктомия, 16 (24%) — иссечение трещины и дозированная задняя сфинктеротомия, 4 (6%) — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с сигмостомией, 6 (9%) — брюшно-анальная резекция прямой кишки, 5 (8%) — электрорезекция опухоли прямой кишки, 8 (12%) — передняя резекция сигмовидной кишки, 6 (9%) — резекция сигмы и анастомоз. Операции по поводу геморроя и анальных трещин осуществлялись под внутривенной анестезией, операции на прямой и сигмовидной кишке — под комбинированным обезболиванием — эпидуральной и внутривенной анестезией.

Результаты обследования пациентов показали, что в группе, получавших в течение 5 сут перед операцией и 10 сут после операции Сетегис в дозе 5 мг, не отмечалось нарушений акта мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде. В то же время из 31 пациента контрольной группы, не получавших препарат в пред- и послеоперационном периодах и перенесших операции на прямой и сигмовидной кишке, у 4 (13%) в раннем послеоперационном периоде отмечалась острая задержка мочеиспускания, которая потребовала катетеризации мочевого пузыря в течение 4 сут. При этом 1 пациенту, в связи с невосстановившимся самостоятельным мочеиспусканием, была произведена троакарная цистостомия.

Назначение препарата Сетегис привело к снижению суммарной оценки IPSS на 29% к уменьшению количества остаточной мочи на 41% и к увеличению максимальной скорости потока мочи на 57%.

При анализе динамики артериального давления у всех исследуемых пациентов нами отмечено, что у пациентов основной группы страдающих гипертонией, на фоне приема препарата Сетегис в дозе 5 мг отмечалось минимальное, статистически значимое снижение систалического/диастолического давления, в среднем на 5,4/3,3 мм рт. рт., тогда как у пациентов контрольной группы, страдающих гипертонией, достоверного снижения артериального давления отмечено не было. Частота сердечных сокращений не менялась в обеих группах.

Назначение препарата Сетегис 5 мг пациентам с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки в течение 5 сут перед и 10 сут после операции в дозировке 5 мг однократно является не только эффективным и обоснованным, так как на фоне приема препарата достоверно уменьшаются динамические и ирритативные симпотомы заболевания предстательной железы, но и экономически целесообразным.

Профилактический прием α₁-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде больными с повреждениями опорно-двигательного аппарата и патологией прямой и толстой кишки предотвращает развитие нарушений мочеиспускания вплоть до развития острой задержки мочеиспускания в раннем послеоперационном периоде, в связи с чем не требуется катетеризация мочевого пузыря и, как следствие, предотвращается инфицирование мочевых путей, а следовательно, сокращаются сроки пребывания в стационаре.

Кроме того, препарат теразозин (Сетегис) является препаратом выбора среди α₁-адреноблокаторов при лечении больных ДГПЖ с сопутствующей гипертонической болезнью, так как обладает небольшим гипотензивным эффектом у этой категории пациентов.

Учитывая полученные нами результаты при обследовании пациентов с повреждениями опорно-двигательного аппарата и паталогиями прямой и толстой кишки в пред- и послеоперационном периоде, можно предположить, что аналогичный эффект будет получен у больных, страдающих ДГПЖ, в пред- и послеоперационном периоде с другой хирургической паталогией.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. П. Авдошин, доктор медицинских наук, профессор
М. И. Андрюхин, кандидат медицинских наук, доцент
С. А. Пульбере
РУДН, Москва

источник