Коррекция мимических морщин с помощью препаратов ботулотоксина уже много лет является одной из самых успешных и востребованных косметологических процедур. Инъецирование ботулотоксина в определенные участки лица приводит к расслаблению сокращенных мышц, создавая эффект разглаживания морщин.
Одной из наиболее частых причин обращений пациентов к врачам-косметологам является появление морщин в области глабеллы, что придают лицу несколько хмурый, «зрелый» вид.
Результаты исследования, касающегося применения более высоких доз препаратов ботулотоксина, открыли новые возможности и перспективы в использовании ботулинического токсина в коррекции глабеллярных морщин. Больше информации читайте на estet-portal.com в этой статье.
Нахмуривание – это естественный элемент мимической активности любого человека. За процесс «нахмуривания» главным образом отвечает лобная мышца. Сжимаясь в нисходящем направлении, она приводит к временному образованию кожных вертикальных складок между бровями. Это и создает характерное хмурое выражение лица.
С возрастом у многих пациентов на месте «складок нахмуривания» образуются постоянные гиперфункциональные линии, известные как глабеллярные морщины.
Поскольку главным механизмом развития глабеллярных линий является гиперфункция лобной мышци, использование миорелаксирующего свойства ботулотоксина патогенетически обосновано.
Читайте нас в Telegram
Пожалуй, единственной, но довольно значимой проблемой применения препаратов ботулотоксина в коррекции глабеллярных морщин являлась непродолжительность эффекта после процедуры.
Результаты исследования компании Аллерган по использованию более высоких доз BOTOX® в коррекции глабеллярных морщин – это невероятное открытие в индустрии красоты, что раскрывает новые возможности в использовании препаратов ботулотоксина.
Цель исследования заключалась в оценке продолжительности эффекта и безопасности использования более высоких доз препаратов BOTOX®: 40, 60 и 80 ед. При этом результаты сравнили с теми, которые были получены при использовании 20 ед. BOTOX®.
Продолжительность наблюдения составляла 24 недели. В исследовании приняло участие 226 пациентов.
Читайте нас в Instagram!
Результаты исследования использования более высоких доз ботулотоксина в коррекции глабеллярных линий подтвердили гипотезу о том, что более высокие дозы ботулинического токсина дают более длительный эффект в коррекции глабеллярных линий.
Более высокие дозы ботулинического токсина дают более длительный эффект в коррекции глабеллярных линий.
Удвоение дозы препаратов BOTOX® увеличило продолжительность действия процедуры ботулинотерапии до 24 недель примерно у одной трети пациентов.
Следует также отметить, что исследование использования высоких доз ботулотоксина в коррекции глабеллярных морщин подтвердило безопасность данной методики. Наблюдался лишь 1 случай (0,4%) птоза век при использовании 80 единиц BOTOX®, что не отличается от частоты осложнений при использовании 20 единиц препарата (также 0,4%).
Результаты данного исследования играют важную роль для практикующих врачей-косметологов, поскольку открывают новые возможности и перспективы использования препаратов BOTOX®.
Эксклюзивное интервью с врачом высшей категории, дерматовенерологом, косметологом Игорем Руденко, читайте самую новую и полезную информацию об использовании высоких доз BOTOX® в коррекции глабеллярных морщин.
Будьте в курсе самых новых и интересных событий благодаря разделу «Новости». Вас также может заинтересовать: Иммуногенность препаратов ботулотоксина: как избежать формирования антител.
источник
«Эстетический Гид» публикует вторую часть статьи научной группы в лице Маурисио де Майо (MauríciodeMaio, M.D.), Артура Свифта (ArthurSwift, M.D.), Массимо Синьорини (MassimoSignorini, M.D.) и Стивена Фаджена (StevenFagien, M.D) под названием «Руководство по оценке лица и инъецированию для ботулинического токсина и гиалуроновых филлеров. Фокус на верхней трети лица», опубликованной в журнале Plasticand Reconstructive Surgery в августе 2017 года.
Цель этой статьи – объяснить начинающим косметологам основы работы с ботулиническим токсином и филлерами на основе гиалуроновой кислоты в верхней трети лица.
В первой её части авторы рассказывали о возможности избежать осложнений при работе в верхней трети, о связанных с ней эстетических нормах, а также представили таблицы доз препаратов и дали краткую справку об анатомии области, волюмизации висков и формировании бровей.
Из второй части вы узнаете о контуринге лба филлерами и способах применения ботулинического токсина: борьбе с морщинами на лбу и в зоне глабеллы, коррекции «гусиных лапок», лифтинге бровей, а также расширении апертуры глаза.
Желаем вам приятного и полезного чтения!
Динамические морщины на лбу, как правило, обрабатываются нейромодулятором, а филлеры на основе гиалуроновой кислоты используются для коррекции глубоких горизонтальных морщин, чтобы воссоздать гладкий контур лба.
Контуринг этой зоны можно осуществить с помощью Volift или Volbella; если их нет под рукой, их может заменить Ultra. Каждый препарат должен инъецироваться в шести точках вдоль морщин на лбу (см. рис. 3, слева).
Для первой инъекции поместите иглу рядом с краем морщинки и минимум на 2 см выше брови и проведите аспирацию. Введите иглу на всю длину и осуществляйте впрыск препарата медленно, используя супрапериостальную болюсную технику.
Чем глубже вы введете препарат, тем меньше шансов повредить лобные и височные нервы и сосуды (см. рис. 3, слева). Кончик иглы должен находиться на кости под поверхностной височной фасцией – это позволит ввести продукт в бессосудистой плоскости.
Вторая и третья инъекции должны осуществляться на той же стороне лица, для этого необходимо продвигаться медиально вдоль лба, минимум на 2 см выше линии брови и с обязательной аспирацией.
Во всех остальных точках необходимо использовать ту же супрапериостальную болюсную технику и инъецировать глубоко, чтобы не задеть супраорбитального и супратрохлеарного сосудистых пучков (см. рис. 3, слева).
На другой стороне лица следуйте тем же инструкциям. Постарайтесь не поцарапать надкостницу, чтобы не усилить уменьшить болевые ощущения и отек. Помните, что массаж является обязательной частью процедуры – это позволит достичь гладкого контура лба.
Рисунок 3. Контуринг лба с использованием препаратов Ultra, Volbella или Volift. Любой из филлеров вводится в шести точках (по три с каждой стороны лица) (см. рис. слева). Инъекции осуществляются как минимум на 2 см выше брови, а опасные зоны особенно актуальны для второй, третьей, четвертой и пятой инъекций. Аспирация перед каждой инъекцией обязательна. Для первой и шестой инъекций вводите иглу глубоко, чтобы избежать лобных и височных сосудов и нервов, для второй, третьей, четвертой и пятой инъекций глубина инъекций нужна для того, чтобы избежать супраорбитальных и супратрохлеарных сосудов (см. рис. справа)
Существует несколько опасных зон для процедуры контуринга лба. Отмеряйте не менее 2 см над бровью и избегайте не только супратрохлеарных и супраорбитальных, но и поверхностных височных сосудов поперечной лобной ветви.
Кроме того, всегда поддерживайте глубину инъекции, чтобы избежать попадания в подкожные сосуды. Также при контуринге лба возможно использовать тупые канюли.
Мышца frontalis поднимает бровь (например, в моменты удивления или испуга) и является единственным леватором в верхней трети лица. Сокращение мышцы лобного нерва ведет к развитию горизонтальных морщин на лбу.
Инъекции онаботулотоксина типа А для их коррекции выполняются на пяти участках (см. рис. 4, слева). Инъекции в две опциональные точки необязательны.
Дозировка напрямую зависит от цели коррекции, степени мышечной активности и предшествующих процедур в этой зоне. Инъекции онаботулотоксина типа А производятся в мышцу frontalis.
Аккуратно ущипните кожу над мышцей, пока не увидите папулу, а затем введите иглу на одну треть ее длины под углом по направлению вверх (см. рис. 4, справа). Сопоставьте высоту бровей, силу мышцы и эластичность кожи до инъекции; также важно определить, наблюдается ли в этой зоне асимметрия.
Оправданное назначение пациентам процедуры контурной пластики (в тех случаях, когда показаниями к коррекции будут более глубокие динамические морщины и статические морщины в состоянии покоя) или ботулинотерапии необходимо для достижения оптимальных результатов и предотвращения потенциальных осложнений.
Следует избегать гиперкоррекции в зоне лба, особенно в случае с пациентками с плоскими и низко расположенными бровями. Кроме того, чрезмерное введение онаботулотоксинатипа А может привести к появлению у пациента «замороженного» лба, асимметрии бровей или медиальному и/или латеральному птозу бровей.
Также будет разумным «оттянуть» точки инъекции как можно латеральнее, чтобы не допустить эффекта «бровей Мефистофеля». Чтобы избежать птоза бровей, важно также проинъецировать депрессоры глабеллярного комплекса и боковые периорбитальные морщины.
Рисунок 4. Коррекция горизонтальных морщин с помощью онаботулотоксина типа А. Инъекции производятся в пяти основных точках с возможностью докоррекции в двух дополнительных точках (обозначенных синими кружками) (слева). Для каждой инъекции аккуратно зажмите кожу до появления папулы, а затем введите иглу под углом вверх на одну треть ее длины (справа)
Складки и морщины в зоне глабеллы
Морщины глабеллы или межбровные морщины могут развиваться из-за естественного процесса старения (в том числе, и фотостарения) кожи в сочетании с постоянным сокращением мышц процеруса («мышцы гордецов») и корругатора.
Сокращение процеруса опускает медиальный аспект брови и является основной причиной возникновения горизонтальных морщин, тогда как сокращение корругатора сокращает медиальный аспект брови и «отвечает», в первую очередь, за вертикальные линии.
Считавшаяся раньше независимым показанием, коррекция морщин глабеллы теперь рассматривается как неотъемлемая часть гармонизации формы и положения бровей.
Лечение онаботулотоксином типа А показано для временного улучшения при появлении морщин в зоне глабеллы как при активной мимике, так и в состоянии покоя.
Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А включает пять точек инъекции: они производятся в мышцу процерус (одна точка) и медиальную и боковую мышцы корругатора (две точки с каждой стороны) (см. рис. 5, слева).
Для инъекций в процерус зажмите кожу, чтобы задать направление, и введите иглу на половину ее длины по направлению вверх (см. рис. 5, сверху, справа). Впрыск в медиальную мышцу корругатора производится (с обеих сторон) с зажимом кожи, иглой, введенной на полную длину, под углом по направлению вверх (см. рис. 5, снизу, справа).
Впрыск в боковую мышцу корругатора, из-за ее более поверхностного расположения по сравнению с медиальной, совершается с зажимом кожи и ведением иглы на треть ее длины, под углом по направлению вверх.
Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А может спровоцировать птоз век и бровей, если угол или глубина инъекции будут выбраны неверно.
Рисунок 5. Коррекция морщин глабеллы онаботулотоксином типа А. Инъекции осуществляются в пяти точках (слева). Обратите внимание на то, что различные символы, используемые здесь, указывают на разную глубину впрыска: квадраты указываютна инъекции иглой, введенной на всю длину; X – иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Для инъекций в мышцу процерус зажмите кожу и введите иглу на половину ее длины под углом вверх (сверху, справа). Для инъекций в медиальные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на полную длину под углом вверх (снизу, справа). Для инъекций в латеральные мышцы корругатора зажмите кожу и введите иглу на одну треть длины под углом вверх
Регулярное сокращение многочисленных лицевых мышц, ответственных за улыбку и прищур, особенно мышцы orbicularisoculi, приводит к образованию латеральных кантальных морщин, называемых также «гусиными лапками».
Эти линии исходят из внешнего угла глаза и первоначально появляются при улыбке, но могут закрепиться и в статичном состоянии по причине старения, фотоповреждений и коррекции кожи. Глазничная часть круговой мышцы глаза провоцирует протрузию бровей и произвольное закрытие век; она также «отвечает» за те самые «гусиные лапки».
В дополнение к показаниям для временной коррекции морщин в зоне глабеллы онаботулотоксин типа А недавно был одобрен и для временной коррекции латеральных кантальных морщин, связанных с активностью orbicularisoculi.
Успешное лечение «гусиных лапок» в большинстве случаев может быть выполнено с помощью инъекций в трех точках с каждой стороны.
За основу можно взять одну из двух инъекционных моделей: образец 1 больше подходит пациентам с низкими бровями (см. рис. 6, сверху, слева), тогда как образец 2 актуальнее для пациентов с высокими бровями (см. рис. 6, сверху, справа).
Введите иглу на одну треть ее длины и инъецируйте онаботулотоксин типа А в поверхностные волокна мышцы orbicularisoculi (см. рис. 6,снизу) или еще более поверхностно, в подкожное пространство. Попросите пациента держать глаза закрытыми. Защитите верхнее веко пальцем и избегайте инъекций в эту зону.
Полезные советы для овладения оптимальной техникой: направляйте иглу поперечно от глаза, когда это возможно, а также избегайте поверхностных кровеносных сосудов в этой области, так как процедура может быть чревата кровоподтеками из-за высокой васкуляризации зоны.
В зависимости от этнической принадлежности пациента и глубины морщин, общая доза онаботулотоксина типа А может варьироваться. Следует учесть, что лечение не способно устранить «гусиные лапки» полностью в случае с большинством пациентов.
Динамические морщины, связанные с мышечным сокращением, хорошо реагируют на нейромодуляторы, однако статические морщины, вызванные фотостарением, потерей подкожного жира и структурной поддержки, становятся более заметными с возрастом и менее чувствительны к лечению.
Рисунок 6. Коррекция «гусиных лапок» онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в трех точках с каждой стороны, по схеме 1 для пациентов с низкими бровями (сверху, слева) или схеме 2 для пациентов с высокими бровями (сверху, справа). Для каждой инъекции введите иглу на треть ее длины в точки, указанные звездочками, как показано на рисунке (снизу, слева). Защитите верхнее веко пальцем и вводите иглу по направлению к глазу (снизу, справа)
Лифтинг бровей
Поскольку глазничная часть круговой мышцы глаза, выступая вперед, опускает брови и провоцирует произвольное закрытие века, наличие «гусиных лапок» приводит к опущению бокового аспекта брови.
Онаботулотоксин типа А может использоваться для поднятия бровей, а также обработки морщин глабеллы и самих «гусиных лапок». Инъекции онаботулотоксина типа А производятся в пяти точках в зоне глабеллы, как описано выше. Лечение бокового аспекта orbicularisoculi производится в трех-четырех точках с каждой стороны лица (см. рис. 7, слева).
Хотя техники достижения максимального эффекта при лифтинге бровей могут варьироваться, в любом случае, необходимо блокировать депрессоры бровей (корругатор, процерус и круговую мышцу глаза). Два верхних боковых участка (по одному с каждой стороны) в мышце frontalis можно проинъецировать для предотвращения возникновения «бровей Мефистофеля».
В зависимости от этнической принадлежности пациента и степени тяжести опускания бровей общая доза онаботулотоксина типа А может варьироваться.
Техники инъекции в зонах глабеллы и «гусиных лапок» описаны в предыдущих разделах (см. рис. 7, справа).
Рисунок 7. Лифтинг бровей онаботулотоксином типа А. Инъекции производятся в пяти точках в зоне глабеллы и в восьми точках в зонах «гусиных лапок» (по четыре с каждой стороны лица) (слева). Обратите внимание, что различные символы, используемые здесь, указывают на различную глубину инъекции следующим образом: квадраты указывают на необходимость инъекции иглой, введенной на полную длину; X– иглой, введенной на половину длины; звездочки – иглой, введенной на треть длины. Техника инъекции в зоне глабеллы показана на рисунке 5; техника инъекции в двух опциональных точках в зоне лба показана на рисунке 4; техника инъекции в orbicularisoculi показана на рисунке 6. Используйте палец для защиты глаза от попадания в него препарата (см. справа)
Расширение апертуры глаза
Вековая часть глазной мышцы закрывает веко в процессе моргания и делится на пресептальную и претарзальную части. Пресептальные волокна пролегают перед глазничной перегородкой; в процессе старения они образуют морщины на нижнем веке и делают ýже саму глазную щель.
Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А осуществляется в одной точке с каждой стороны, под нижним веком и латерально к центральной зрачковой линии (см. рис. 8, слева). Кроме того, способствуя расширению глазной щели, инъекции препарата в претарсальную область нижнего века могут также уменьшить горизонтальные ритиды (мимические морщины).
Выполните экспресс-тест (тест на проверку тонуса нижнего века) перед инъекцией, чтобы убедиться в том, что веко выполняет свои функции. Не лечите эту область онаботулотоксином типа А в случае с пациентами с синдромом круглого глаза, мешками под глазами или теми, кто «провалил» тест на тонус нижнего века.
Осуществляя инъекцию, введите под кожу только срез иглы для очень поверхностного впрыска. Держите иглу параллельно коже и наблюдайте за образованием папулы (см. рис. 8, справа). Попросите пациента не открывать глаза во время инъекции, используйте пальцы для защиты глаз.
Рисунок 8. Расширение апертуры глаза онаботулотоксином типа А. Очень поверхностная инъекция производится в одной точке с каждой стороны, под нижним веком (слева). Введите иглу на глубину среза и держите ее латеральнее центральной зрачковой линии. Удерживайте иглу параллельно коже; начинайте вводить препарат после образования папулы. Используйте пальцы, чтобы защитить глаза пациента (справа)
Ботулинические токсины продолжают оставаться одними из наиболее значимых инструментов омоложения лица. Филлеры на основе гиалуроновой кислоты, в свою очередь, эффективны для восполнения утраченных объемов и обеспечения структурной поддержки.
Верхняя треть лица считается основной областью применения ботулинического токсина, но также является сложной и опасной зоной для филлеров, так как последние могут спровоцировать серьезные осложнения, в частности, слепоту и некроз.
Опытному врачу сочетанные методики применения ботулинического токсина и филлера обеспечивают ряд преимуществ в деле омоложения лица: это позволяет добиться более естественного внешнего вида, большей продолжительности действия, введения меньших объемов филлера и, как следствие, снижению стоимости процедуры.
Как правило, динамические морщины обрабатываются ботулиническим токсином на первом сеансе, а филлер используется во время второго визита пациента. В тех же случаях, когда оба продукта должны использоваться в рамках одного сеанса, первым следует вводить филлер, сопровождая инъекции массажем, и лишь потом — ботулинический токсин.
Оригинал статьи:
Plastic and Reconstructive Surgery. 140(2):265e–276e, AUG 2017
DOI: 10.1097/PRS.0000000000003544,
PMID: 28746271
Issn Print: 0032-1052
Publication Date: 2017/08/01
источник
Врачи не должны применять ботулинический токсин, если они не обладают глубокими знаниями механизмов его действия, химии, физиологии, а также функций мимических мышц лица, так как это имеет важное значение в обеспечении эффективности и безопасности лечения.
Инъекции препаратов на основе ботулотоксина типа А (БТА) по эстетическим показаниям проводятся в России уже более 20 лет, и за это продолжительное время накоплен богатый клинический опыт. Сложились три устойчивых направления применения БТА:
1) устранение мимических морщин;
2) лифтинговые методики для устранения повышенной активности мышц-депрессоров и компенсаторной активации мышц-леваторов;
3) гармонизирующие техники, позволяющие изменить форму бровей, восстановить экспрессию лица и достичь его более естественного выражения [1].
Но для использования всех возможностей ботулинотерапии необходимо хорошее знание топографической анатомии, тщательный анализ мимического паттерна, правильный выбор доз и точек инъекций в зависимости от поставленных врачом задач с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Основные принципы взаимозаменямости препаратов БТА
Согласно имеющимся данным разные препараты БТА не эквивалентны друг другу, несмотря на то что они находятся в пределах одного серотипа БТ. Отсутствие эквивалентности является важным нюансом, который следует учитывать при использовании различных препаратов БТА, так как при переходе с одного препарата на другой возникающие в процессе пересчета доз ошибки могут приводить к передозировке или, наоборот, к недостаточному эффекту, но в обоих случаях – к разочарованию пациентов.
Существующие коэффициенты пере-счета, установленные при одной патологии или при работе по коррекции мимических морщин в одной анатомической области лица, не обязательно будут приемлемы при других показаниях. Необходимо учитывать рекомендованные дозы для конкретного препарата, исходя из проблемы конкретного пациента.
Общие принципы применения БТА
В настоящее время ботулинотерапия является самой востребованной процедурой в эстетической медицине. Накопленный клинический опыт позволяет говорить, что правильный отбор пациентов – это залог проведения эффективной процедуры без нежелательных явлений и осложнений.
В предварительной беседе с пациентом врач должен определить степень старения лица, а также какие из пожеланий пациента можно удовлетворить с помощью инъекций ботулотоксина. Первичному пациенту необходимо показать предположительный эффект, объяснив возможности ботулинотерапии (например, подъем брови на 2–3 мм, изменение формы брови и пр.). Если пациенту ранее проводились инъекции БТА, нужно тщательно расспросить пациента, какие эффекты ботулинотерапии его удовлетворили, что не устроило (опущение головки брови, отеки периорбитальной области и пр.).
Зоной оптимальной коррекции эстетических проблем лица при помощи ботулинотерапии считается верхняя треть лица. Хорошо известный «золотойстандарт»: межбровье, лоб и «гусиные лапки». С целью индивидуального выбора дозы и точек инъекций оценивается объем мышцы-мишени, ее активность и степень выраженности возрастных изменений. Современная тактика ботулинотерапии предполагает введение минимальных доз препарата на первом этапе и при необходимости дополнительное инъецирование препарата спустя 14 дней (на пике развития миорелаксирующего эффекта и начала формирования компенсаторной мимики).
Возможные нежелательные явления ботулинотерапии
Коррекция морщин в области межбровья – наиболее востребованная и хорошо известная процедура. Несмотря на то что доза и точки инъекций в зоне глабеллы хорошо известны, при коррекции морщин в этой области и прилифтинге бровей иногда возникают нежелательные явления (НЯ). Рассмотрим наиболее типичные НЯ.
Опущение головки брови, часто сочетающееся с неестественным подъемом латеральной части брови.
Причины:
1) выбрана слишком высокая точка для инъекций в медиальную часть m.corrugator supercilii. Препарат денервировал нижнюю медиальную порцию m.frontalis. Неестественный подъем латеральной части брови – компенсаторное усиление активности латеральной части m.frontalis;
2) нестандартное разведение препарата (большой объем растворителя) и вследствие этого его диффузия в нижнюю медиальную порцию m.frontalis.
Птоз бровей и нависание кожи или мягких тканей верхнего века.
Причина: точки инъекций находились в нижней порции m.frontalis. Неправильный выбор точки инъекции. Это нежелательное явление чаще возникает при коррекции горизонтальных морщин лба у пациентов с узким лбом.
Отечность в периорбитальной зоне. Лимфостаз. Отек в области «малярного мешка».
Причины:
1) превышение рекомендуемых доз в латеральную и нижнюю части m.orbicularis oculi;
2) не учтены анатомические особенности пациента – наличие выраженного отечного малярного мешка, общей склонности к отекам;
3) нижняя точка в латеральную нижнюю часть m.orbicularis oculi выбрана слишком низко.
Отечность в области переносицы и внутреннего угла верхнего века. Лимфостаз.
Причины:
1) завышенная доза при коррекции морщин межбровья;
2) общая склонность к отекам;
3) наличие выраженных грыж верхнего века.
Сильное расширение зоны межбровья, неестественный подъем медиальной части брови (расползание бровей в стороны и опущение латеральной части брови).
Причины:
1) завышенная доза;
2) не учтены анатомические особенности – двубрюшный m.proserus, а инъекции сделаны в середину межбровья, гиперактивность m.frontalis в средней порции мышцы.
Птоз верхнего века.
Причины:
1) значительное превышение дозы;
2) принятие пациентом горизонтального положения в первые часы после инъекций;
3) инъекции сделаны слишком близко к верхнему костному краю орбиты.
Отличие препарата Релатокс® от других препаратов БТА
В 2001 году на предприятии «Иммунопрепарат» (филиал ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России, Уфа) были начаты работы по изучению возможности промышленного производства российского ботулинического токсина типа А (препарат Релатокс®).
Главное отличие отечественного препарата от уже присутствующих на рынке ботулотоксинов заключается в том, что в процессе производства до стадии культивирования он претерпевает многократную очистку посредством хроматографии. Такая технология позволяет избавиться от 90% высокомолекулярных белковых загрязнителей и минимизировать накопление денатурированных молекул токсина в конечном продукте, который соответствует заявленной активности [2].
Нам представилось интересным проанализировать результаты ботулинотерапии препаратом Релатокс® у пациентов, ранее получавших коррекцию морщин верхней трети лица другими препаратами БТА, и составить собственное клиническое мнение об этом препарате.
Оценка индивидуальных проблем пациента
Перед проведением ботулинотерапии зоны межбровья и области лба врач должен провести анализ лица в покое –
оценить степень выраженности и расположение статических морщин в этих анатомических зонах и провести анализ лица при мимических пробах:
1) поднять брови наверх;
2) нахмурить брови;
3) прикрыть глаза;
4) зажмурить глаза сильно;
5) наморщить нос.
В верхней трети лица мимические мышцы близко предлежат друг к друг и переплетаются мышечными волокнами (рис. 1). На основании мимических проб врач делает прогноз эффективности ботулинотерапии в зависимости от пожеланий пациента – подъем медиальной или латеральной части брови, коррекция поперечных, продольных морщин межбровья и продольных морщин лба.
Прогнозирует компенсаторное усиление активности других мимических мышц. Как правило, при денервации m.corrugator supercilii и m.proserus усиливается мимическая активность нижнемедиальной порции m.orbicularis oculi, повышается мимическая активность m.levator labii superioris alaeque nasi и m.nasalis.
Выбор техники инъекций в зависимости от поставленных задач
Задача: подъем медиальной части брови, коррекция продольных и поперечных морщин межбровья.
Инъекции проводятся в три мышцы депрессора в области глабеллы:
1) m.corrugator supercilii. Медиальная и латеральная порция этой мышцы иннервируется различными ветвями лицевого нерва. Инъекции в эту мышцу, расположение которой наиболее верно определить пальпаторно, проводятся в двух точках. Первая – внутримышечно в область прикрепления мышцы к лобной кости. Вторая – в область вплетения латеральных пучков мышцы в кожу брови. Эта точка видна при мимической пробе «нахмуривание». Денервация мышцы во второй точке необходима для предотвращения опускания головки брови и подъема латеральной части брови. Для увеличения лифтинга средней части брови возможна инъекция в средневерхнюю часть m.orbicularis oculi, очень поверхностно;
2) m.procerus. Обычная точка инъекций в среднюю порцию мышцы, которая находится в середине, между головками бровей. Учитывая различные анатомические варианты этой мышцы, возможны и другие точки инъекций с сохранением суммарной дозы для денервации m.рroserus;
3) m.depressor supercilii. Точка инъекции в область вплетения мышечных волокон в нижнюю часть головки бровей. Для усиления компенсаторной лифтинговой активности m.frontalis и максимального подъема бровей необходимо провести 2–4 инъекции в верхнюю порцию мышцы, отступив 1 см от зоны роста волос.
Анализ выбора точек инъекций и доз препарата Релатокс® рассмотрим на клиническом примере.
Пациентка Н., 38 лет. Соматические заболевания отсутствуют. Жалобы на морщины в области межбровья, поперечные морщины лба, морщины в области латеральной части орбиты («гусиные лапки»). В течение последних 5 лет пациентке регулярно, с интервалом в 8–10 месяцев, проводится ботулинотерапия для коррекции вертикальных и горизонтальных морщин межбровья, горизонтальных морщин лба и морщин «гусиные лапки» в латеральной части орбитальной зоны. Пациентка отмечает удовлетворительный эффект от проведенных ранее процедур, однако ее беспокоил отек глаз в течение двух недель после инъекций (рис. 2).
Функциональные мимические пробы для оценки мимической активности лица в верхней трети проводятся для определения оптимальных точек введения ботулотоксина.
При просьбе максимально поднять брови вверх (напрячь лобную мышцу) определяется активность и симметричность работы m.frontalis и протяженность этой мышцы (рис. 3).
По рис. 3 мы можем судить о том, что у данной пациентки лобная мышца имеет протяжение практически до линии роста волос, но ее активность невысока. Морщины симметричны в медиальной части лба, но имеют определенную асимметрию по периферии. Это обычно свидетельствует о несимметричной активности m.corrugator supercilii. Прогнозировать компенсаторный лифтинг брови при денервации мышц-депрессоров этой анатомической зоны возможно только на 2 мм.
Низкое расположение первых от линии бровей поперечных морщин (2 см) будет препятствовать коррекции нижних горизонтальных морщин лба, однако при низкой активности этой мышцы (как у нашей пациентки) достаточно будет инъекций нейротоксина в область верхней части лба, чтобы устранить мимическую активность при сохранении изометрического тонуса лобной мышцы.
Инъекции препарата Релатокс® проводились в указанные точки в равномерных дозах по 1,5 Ед препарата в каждую точку (точки инъекций обозначены белым цветом) (рис. 4).
При просьбе нахмуриться мы определяем функциональную активность m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.depressor supercilii их строение и анатомическое расположение (рис. 5).
У нашей пациентки низкое расположение m.corrugator supercilii, и эта мышца достаточно активна. Для денервации m.corrugator supercilii и устранения депрессорной активности этой мышцы в области глабеллы необходимо проводить инъекции в зону роста волосу головки бровей. Вторая точка инъекций в эту мышцу – на уровне вплетения ее латеральных волокон в кожу лба в средней части брови. Инъецируем в медиальную порцию мышцы 3 Ед (глубина инъекции – 4 мм); в латеральную порцию мышцы – в 2 точки – по 1 Ед через 1 см, в область депрессии кожи при нахмуривании бровей. У нашей пациентки – в средней части брови, отступив 2 мм вверх от роста волос брови, глубина инъекции – 1 мм, подкожно (зеленые точки на рис. 6). Эти инъекции проводят с целью поднятия медиальной части (головки брови) и лечения вертикальных морщин межбровья. Нельзя проводить инъекции, отступив от пальпируемой медиальной части – головки m.corrugator supercilii вверх, в область прилегающих волокон m.frontalis.
Обычно эта мышца пальпируется в области головки брови, непосредственно под ростом волос головки брови, и денервацию m.corrugator supercilii проводят именно в этой зоне. Слишком высокие инъекции (отступив 1 см от головки бровей вверх) приводят к попаданию нейротоксина в нижнюю порцию m.frontalis и опущению головки бровей.
При сокращении m.procerus наблюдается расширение области межбровья на уровне медиального кантуса глаза – выраженная активность латеральных мышечных волокон m.рroсerus. Такое анатомическое расположение мышцы в литературе часто называют «двубрюшный процерус». У анатомов существует и другое мнение – эта мышца имеет правосторонние и левосторонние мышечные волокна, то есть мышца представляет собой близко расположенные m.рroсerus dextra ас sinistra.
Инъекции в данном клиническом случае правильнее провести непосредственно в наиболее напряженную часть m.рroсerus – в межбровье, на уровне медиального кантуса глаза симметрично справа и слева. Доза препарата 2 Ед на каждую сторону. Точки инъекций отмечены желтым. Денервация m.рroсerus приводит к подъему головки брови и устранению горизонтальных морщин межбровья. По этим показаниям и производят инъекции БТА в m.рroсerus.
Латеральная верхняя порция m.orbicularis oculi обладает выраженным депрессивным эффектом в верхней трети лица – при сокращении опускает хвост (латеральную часть) брови вниз. При мимической пробе «нахмуривание» у нашей пациентки значительно опускаются латеральные части бровей. В образовании гусиных лапок у данной пациентки принимает участие только средняя часть латеральной порции m.orbicularis oculi. Инъекции для лифтинга латеральной части брови осуществляют в область каудальной части брови, подкожно в дозе 2 Ед. Лечение латеральных морщин глаза проводят, отступив 1 см от костного края орбиты, в дозе 2 Ед в две точки с интервалом 1,5 см подкожно. Нижняя точка находится на уровне латерального кантуса глаза. В нижнюю латеральную порцию m.orbicularis oculi инъекций не проводилось – у пациентки нет морщин в этой зоне, а профилактическое введение в нижнюю латеральную порцию m.orbicularis oculi приведет у этой пациентки к отекам нижнего века. На рис. 6 точки инъекций в m.orbicularis oculi отмечены синим цветом.
M.depressor supercilii берет начало у внутреннего кантуса глаза и концевыми мышечными волокнами вплетается в кожу головки брови. При напряжении этой мышцы головка брови опускается, формируя серповидные морщины, которые опускаются под головку брови. Эти морщины возникают у пациентов с гипертонусом m.depressor supercilii. Инъекции в эту мышцу проводят при наличии этих морщин и для профилактики птоза брови. Точки инъекций обозначены фиолетовым цветом. Доза – 1 Ед (рис. 6).
При просьбе максимально зажмурить глаза, мы имеем возможность еще раз оценить депрессорную активность m.corrugator supercilii, m.procerus, m.orbicularis oculi, m.depressor supercilii, а также определить возможную компенсаторную мимику, которая часто возникает после лечения морщин межбровья. Компенсаторные морщины, после инъекций препаратов БТА в область глабеллы, обычно образуются в области нижнего века и на спинке носа («кроличьи морщины»). Точки инъекций отмечены красным (рис. 7). Доза Релатокса® – 1 Ед в каждую точку инъекции.
Пациенты с удовольствием соглашались на инъекции отечественного препарата Релатокс® и отмечали отличный эстетический результат (рис. 8).
Эффективность препарата при лечении морщин межбровья была сравнима с инъекциями препаратов БТА, примененными ранее.
При практической работе для успешной коррекции морщин межбровья, поперечных морщин лба и лифтинга бровей в медиальной и латеральной части необходимо проанализировать индивидуальную мимику каждого пациента, что позволяет достичь более сбалансированного результата.
- Разумовская Е.А. Динамический подход к проведению ботулинотерапии в нижней трети лица. Гармония улыбки // Инъекционные методы в косметологии. – 2013. – № 2. – С. 42–50.
- Орлова О.Р. и соавт. Опыт применения ботулинического токсина типа А «Релатокс» в клинической практике // Метаморфозы. – 2014. – № 11/ (8). – С. 90–92.
- Ле Луарн К. Функциональный анализ лица и инъекции ботулинического токсина по эстетическим показаниям // Инъекционные методы в косметологии. – 2013. – № 2. – С. 32–42.
- Орлова О.Р. Пошаговая демонстрация процедуры коррекции мимическиз морщин препаратом Лантокс // Les Nouvelles Esthetiques. – 2009. – № 5. С. 98–112.
- Орлова О.Р. и соавт. Ботулинический токсин: на стыке неврологии и эстетики // Журнал по прикладной эстетике. – 2008. – № 6. – С. 52–69.
- Р. Ней, Кларенс, Швейцария. Токсин ботулизма: предупреждение ошибок и коррекция нежелательных результатов // Эстетическая медицина. – 2001. – Презентационный номер. С. 22–25.
- Asher B., Zakne B., Kestelmont P., Baspeyras M., Bougara A., Santini J. A multicenter randomized, double blind, placebo-controlled study of botulinum toxin A in treatment of glabellar line. J. Am Acad Dermatol 2004: 51, 2: 223–233.
- Korf, Hals und Neuroanatomie. Lern Atlas der Anatomie. Prometheus. 2012.
источник