Белок в моче при гематурии

Основным признаком мочевого синдрома является протеинурия и гематурия, у некоторых больных при исследовании мочи обнаруживают лейкоциты (лейкоцитурия) и цилиндры (цилиндрурия). Если данный синдром является единственным проявлением заболевания почек, то он носит название изолированный мочевой синдром. Самые частые формы мочевого синдрома — изолированная гематурия, изолированная протеинурия и изолированная лейкоцитурия.

Протеинурия отражает повышение фильтрации белков плазмы через базальную мембрану клубочков при различных заболеваниях почек (гломерулонефритах, пиелонефритах), системных заболеваниях с поражением почек (амилоидозе, системной красной волчанке, сахарном диабете, хронической сердечной недостаточности, артериальной гипертензии) и приеме лекарств (пенициллина, препаратов золота).

Второй причиной протеинурии может быть неспособность проксимальных извитых канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки (иммуноглобулины, гемоглобин, миоглобин), которые фильтруются нормальными клубочками (канальцевая протеинурия). Обычно эта протеинурия сочетается с повышенным содержанием низкомолекулярных белков в крови. Примерами такой протеинурии являются протеинурия Бенс-Джонса и миоглобинурия.

Протеинурия, обусловленная болезнями почек, поражением почек при системных заболеваниях и дисфункцией проксимальных извитых канальцев, характеризуется постоянством. Суточное выделение белка может достигать 2,0–2,5 г/сут (норма для взрослых не превышает 150 мг/сут).

Существует функциональная (эпизодическая) протеинурия. К функциональным относятся ортостатическая протеинурия, протеинурия напряжения и лихорадочная протеинурия.

Ортостатическая протеинурия развивается у 10–15% здоровых после длительного пребывания в вертикальном положении и проходит самостоятельно.
Протеинурия напряжения имеет канальцевый характер и выявляется у 20% здоровых людей после тяжелой физической нагрузки и длительной ходьбы («маршевая» протеинурия). Белок обнаруживается только в первой порции мочи, собранной после нагрузки.
Лихорадочная протеинурия – это протеинурия, возникающая при острых лихорадочных состояниях, чаще всего у детей и пожилых больных.

В настоящее время установлено, что белки плазмы являются фактором прогрессирования паренхиматозных заболеваний почек и обладают токсическим действием на эпителий канальцев. Длительная реабсорбция профильтрованных белков активирует эпителий проксимальных канальцев и приводит к экспрессии трансформирующего фактора роста β, моноцитарного хемоаттрактантного протеина I и эндотелинов, усиливающих воспаление и индуцирующих тубуло-интерстициальный фиброз. Все это сопровождается прогрессированием почечной недостаточности.

Гематурия – появление эритроцитов в моче. Чаще всего она развивается при остром гломерулонефрите, заболеваниях мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и предстательной железы. Гематурия наблюдается при инфаркте почки, приеме некоторых медикаментов (сульфаниламидов, стрептомицина, канамицина, гентамицина, анальгина, фенилбутазона) и тяжелых металлов и при нефропатиях у больных с системными заболеваниями. Стойкая гематурия сочетается обычно с протеинурией, цилиндрурией и лейкоцитурией.

Выделяют макрогематурию (обнаруживается невооруженным глазом) и микрогематурию (эритроциты обнаруживают при микроскопии или тест-полоской). Макрогематурия видна при наличии 1 мл крови в 1 л мочи. Микрогематурию выявляют при остром и хроническом гломерулонефрите, опухолях и поликистозе почек.

Диагностическое значение имеет трехстаканная проба, с помощью которой определяют источник гематурии. Больному предлагают собирать во время одного мочеиспускания отдельно первую, среднюю и последнюю порции мочи и исследуют, в какой порции имеется кровь. Если эритроциты обнаруживаются в первом стакане (инициальная гематурия), источником гематурии является уретра. Наличие крови в последнем стакане указывает на кровотечение из мочевого пузыря и предстательной железы. При почечной гематурии эритроциты обнаруживают во всех трех порциях.

От гематурии следует отличать примесь крови, попавшей в мочу из соседних органов, например при менструации или кровотечениях из половых органов и геморроидальных узлов.

Окрашивание мочи в красный цвет может быть связано с приемом и выведением почками других веществ:

антацианы (свеклы, красных ягод);
пищевых красителей красного цвета;
порфиринов (свободного гемоглобина, миоглобина);
некоторых лекарственных средств (феназопиридина, фенолфталеина при щелочной реакции мочи).

Больные, страдающие наркоманией, могут симулировать почечную колику и гематурию с целью получить инъекцию наркотического анальгетика.

источник

Кровь в моче (гематурия) является признаком того, что что-то вызывает кровотечение в мочеполовой системе. Это могут быть почки, трубки, которые несут мочу от почек до мочевого пузыря (мочеточники), предстательная железа у мужчин, мочевой пузырь или трубка, которая несет мочу из мочевого пузыря прочь из организма (уретра). Сама моча в норме не содержит красных кровяных клеток, так как фильтры в почках предотвращают попадание крови в мочу.

В международной классификации болезней МКБ-10 гематурия имеет следующие коды:

Рецидивирующая и устойчивая гематурия — N02.
Неспецифическая гематурия — R31.

Есть два типа гематурии: микроскопическая и макроскопическая:

При микроскопической гематурии количество крови в моче настолько мало, что человеческое зрение не в силах его рассмотреть. Кровоизлияние можно увидеть только под микроскопом.
При макрогематурии моча окрашена в розовый, красный, коричневый или темный цвет и может содержать маленькие или большие сгустки крови. Их видно невооруженным глазом.

Существует следующие виды макроскопической гематурии:

Начальная (другой медицинский термин — инициальная). Появляется в связи с кровотечением из уретры.
Конечная (она же терминальная). Ее источник находится в задней уретре или мочевом пузыре.
Полная (тотальная). Возникает из-за кровотечения в почках. Иногда моча приобретает темно-красный цвет со сгустками крови. Тотальная гематурия бывает и при мочекаменной болезни, тогда она появляется после болевого приступа.

Типы гематурии в зависимости от механизма развития:

Экстраренальный тип — не связан с травмами или патологиями органов.
Ренальный тип — возникает при почечной патологии.
Постренальный тип — возникает при заболеваниях мочевого пузыря и мочевыводящих путей.

В некоторых случаях не удается поставить точный диагноз пациенту с примесью крови в моче. В таком случае гематурию называют эссенциальной (другие термины — первичная или идиопатическая).

Количество крови в моче не обязательно указывает на серьезность возникшей проблемы. Даже выделение небольшого количества крови (1 миллилитр) окрасит мочу в красный цвет.

Красноватая моча, без признаков крови, называется «псевдогематурией» или ложной гематурией. Вызвать ее может чрезмерное потребление свеклы, ягод, ревеня, пищевых красителей или прием некоторых препаратов (например, аспирина). Также красный или красновато-коричневый цвет мочи может быть по причине миоглобина в моче и большинства видов порфирии.

Чаще всего гематурия протекает бессимптомно. Если же кровь в моче сопровождается какими-либо ощущениями, это в значительной степени «заслуга» основного заболевания, вызвавшего гематурию.

Лихорадка, боль в животе, расстройство мочеиспускания у взрослых или энурез у подростков в совокупности с гематурией может указывать на инфекции мочевыводящих путей.
Камни в почках могут вызвать такие симптомы, как сильная боль в животе и боку и потемнение цвета мочи.
Утренняя отечность, увеличение веса, олигурия, темный цвет мочи и гипертония позволяют предложить нарушение клубочковой (гломерулярной) фильтрации почек. Степень выраженности болевых ощущений при гематурии гломерулярного генеза — минимальная.
Боли в суставах, кожные высыпания и длительная лихорадка у подростков вместе с гематурией предполагает коллагеновые сосудистые расстройства.
Анемия у пациента с гематурией не может быть объяснена одной лишь кровью в моче. Врач должен искать другие элементы, свидетельствующие об основном заболевании.
Гематурия, кожные высыпания и артрит могут возникнуть при системной красной волчанке.

Гематурия у мужчин, женщин и детей возникает уже при незначительном повышении количества эритроцитов (больше 3) в поле зрения при исследовании мочи. В норме у здорового человека гематурии быть не должно.

Выраженной гематурией считается присутствие свыше 50 эритроцитов в поле зрения при рассмотрении количества форменных элементов крови в осадке мочи.
Умеренной гематурией называют присутствие от 30 до 50 эритроцитов в поле зрения.
Незначительная гематурия — до эритроцитов в поле зрения.

У детей гематурия имеет более чем 100 различных причин, в том числе:

аномальные структуры в мочевыводящих путях;
наследственные заболевания;
минеральный дисбаланс в моче;
печеночная нефропатия;
механические травмы (мастурбация);
гломерулонефрит у детей.

Дети, которые имеют микроскопическую гематурию с нормальным артериальным давлением и почечной функцией, должны сдавать анализ мочи в течение нескольких месяцев. Если кровь в моче продолжает выявляться, нужно:

сделать УЗИ почек;
проверить мочу на белок, кальций и креатинин;
сделать анализ крови для определения функции почек.

Если все тесты отрицательны, а этиология (причина появления заболевания) так и не выяснена, ребенку назначаются ежегодные осмотры.

Детям с микроскопической гематурией, сопровождающейся высоким кровяным давлением, аномальным анализом крови, семейной историей болезни почек или высоким уровнем белка в моче, возможно, потребуется биопсия почек.

Проявление крови в моче у мужчин — наиболее вероятный знак камней в почках и мочевом пузыре, травмы почек, мочевого пузыря или других частей мочеполового тракта.

Часто кровяные примеси в моче появляются, если подвергать организм усиленным физическим нагрузкам. Тогда на почки оказывается повышенное давление и они не успевают выводить метаболиты. Такую гематурию называют «маршевой», потому что она была впервые описана у новобранцев в армии после марш-броска или другой физнагрузки.
Реже гематурия проявляется из-за аденомы простаты или как симптом рака предстательной железы у мужчин. Может возникать после операции по удалению аденомы простаты (ТУР, лазерная резекция и т.д.).
Очень редко гематурия у мужчин является клиническим признаком синдрома Гиппеля-Ландау, наследственном заболевании, при котором доброкачественные новообразования (опухоли) растут на почках, яичках и позвоночнике.
Следует отличать гематурию от примеси крови в сперме (гемоспермии).

Наиболее распространенная причина присутствия крови в моче у женщин — урологическая (уретрит, острый цистит и другие инфекции мочевыводящих путей).

Кровь в моче может появиться после уколов диклофенака при лечении остеохондроза или антикоагулянта варфарина.
У беременных и кормящих женщин с макроскопической гематурией моча приобретает розоватый, красный, коричневый цвет, возможно, с небольшими сгустками крови.
Кроме того, могут быть боли в нижней части спины, живота или в половых органах, сопровождающиеся жжением при мочеиспускании.
В некоторых случаях может быть лихорадка или тошнота с потерей веса и снижение аппетита.
При микроскопической гематурии эти симптомы не присутствуют.
Лучший курс действий при обнаружения крови в моче во время беременности или лактации — немедленно обратиться за помощью в клинику к гинекологу.

Важное значение имеет и форма кровяных сгустков. Червеобразные сгустки указывают на опухоль почки, а бесформенные — на опухоль мочевого пузыря.

Поскольку народные средства и таблетки-антибиотики могут «смазать» симптомы, сопровождающие гематурию, не следует принимать их перед приемом к врачу.

Гематурия может быть вызвана открытием свища в перианальной области, воспалением, инфекцией, травмой или раковой опухолью любой части мочевой системы. В случае гематурии причины, ее вызвавшие, могут возникать в следующих органах:

Мочевыделительная система. Роль ее заключается в удалении продуктов жизнедеятельности из организма и контроле жидкости и минерального баланса. Она состоит из двух почек, двух мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Гематурия обычно является признаком проблемы с одной или несколькими частями мочевыделительной системы.
Почки. Причиной гематурии могут быть:
- Инфекция почек (пиелонефрит), при которой бактерии попадают в почки либо с током крови либо из мочеточников. При этом кровь в моче может сопровождаться почечной коликой.
- Камни в почках.
- Патологический процесс почечных клубочков и сосудов (паренхима почки). В отличие от негломерулярной формы гематурии, клубочковое поражение почки сопровождается выраженной протеинурией — наличием белка в анализе мочи.
- Рак почки. Самый распространенный тип — почечно-клеточная карцинома.
- Травмы, например, удар по почкам во время аварии или спарринга.
Мочевой пузырь. Возникновение гематурии может быть связано с:
- Инфекцией мочевого пузыря. Большинство таких инфекций начинаются, когда бактерии получают доступ к мочевому пузырю, «пробравшись» к нему по мочеиспускательному каналу.
- Раком мочевого пузыря.
- Камнями в мочевом пузыре — минералы могут кристаллизоваться в моче в мочевом пузыре и формируют мелкие камни.
Мочеиспускательный канал. Причиной уретрита могут быть те же бактерии, которые вызывают инфекции мочевых путей и часто ассоциируются с заболеваниями, передающимися половым путем, в том числе хламидиозом, гонореей и вирусом герпеса.
Предстательная железа. Простата — маленькая железа, которая находится чуть ниже мочевого пузыря и окружает верхнюю часть уретры. Есть только у мужчин. С возрастом простата имеет тенденцию к росту, такое состояние называется доброкачественной гипертрофией. Слово «доброкачественная» отличает данное состояние от рака простаты. Кровь в моче также появляется из-за рака простаты.

Иногда человеку нет повода волноваться, обнаружив гематурию. Причиной ее может быть и повседневная деятельность, такая как интенсивные тренировки. А псевдогематурия и вовсе безобидна. Тем не менее, иногда гематурия может указывать на серьезное заболевание, поэтому следует обратиться к врачу, увидев кровь в моче.

Следующие симптомы вызывают особое беспокойство врачей:

Макрогематурия.
Стойкая микроскопическая гематурия, особенно у пожилых пациентов.
Возраст более 50 лет.
Гипертония и отеки.
Системные симптомы (например, лихорадка, ночная потливость, потеря веса).

Врач начнет с обсуждения медицинской истории пациента и каких-либо симптомов, затем проведет физический осмотр. Во время медицинского обследования медик проверит наличие явных признаков повреждения организма, таких как кровоподтеки.

Если пациент — мужчина, доктор может провести пальцевое ректальное исследование для установления причин гематурии.
Пациент должен сообщить врачу о любых лекарствах, которые он принимает, в том числе антибиотиках, витаминах и пищевых добавках.
Потребуется сдать анализ мочи, который включает изучение мочи под микроскопом на наличие красных кровяных телец, минералов, вызывающих камни в мочевом пузыре и почках, и бактерий, провоцирующих инфекции мочевых путей.
Возможно, врач назначит анализ крови на уровень креатинина (показатель функции почек) и выявление антинуклеарных антител (используется для обнаружения аутоиммунных заболеваний).

Гематурия может быть оценена с помощью одного или более из следующих тестов:

Брюшная рентгенограмма: может быть использована для поиска причин гематурии, таких как камни в почке или мочевом пузыре, особенно если присутствуют тошнота и рвота. Большинство причин гематурии не будут обнаружены с помощью рентгена и, скорее всего, потребуются дополнительные исследования.
МР / КТ урография: оба метода помогут врачу оценить состояние мочевыводящих путей пациента, в том числе мочевой пузырь, мочеточники и почки.
УЗИ брюшной полости: с помощью этого способа диагностики можно «увидеть» почки и мочевой пузырь и определить их аномалии.
Внутривенная пиелограмма: рентгеновское обследование, которое поможет врачу визуализировать почки, мочевой пузырь и мочеточники. Поможет найти патологию в мочеполовой системы и показать, насколько эффективно мочевыделительная система выводит отходы жизнедеятельности.

Общие принципы лечения гематурии:

Гематурия является признаком болезни, а не самой болезнью. Таким образом, терапия должна быть направлена на процесс, приведший к гематурии. Причины, вызвавшие бессимптомную (изолированную) гематурию, как правило, не требуют лечения.
Инфекция мочевыводящих путей, возможно, потребует приема препаратов из группы антибиотиков, таких как цефазолин.
Хирургическое вмешательство и установка нефростомы (дренажа или катетера для отведения мочи из почки) могут потребоваться при определенных анатомических аномалиях, например, опухоли полости малого таза.
Пациентам с постоянной микроскопической гематурией следует проходить обследование каждые месяцев для контроля признаков или симптомов, свидетельствующих о прогрессирующей почечной болезни.

Осложнения гематурии зависят от причины основного заболевания. Наиболее серьезные осложнения включают:

Пиелонефрит.
Острый миелоидный лейкоз.
Аневризму почечной артерии.
Переходную клеточную карциному.

Невозможно предотвратить гематурию. Но есть шаги, которые помогут снизить риск некоторых заболеваний, вызывающих это состояние.

Чтобы избежать инфекции мочевыводящих путей, нужно:

Пить много жидкости.
Мочиться, когда чувствуется желание (избегать застоя мочи в мочевом пузыре в течение длительных периодов времени).
Помочиться перед половым актом.
После мочеиспускания протирать туалетной бумагой спереди назад (для женщин).
Избегать средств женской гигиены, которые раздражают область гениталий.

Чтобы избежать камней в почках или мочевом пузыре, рекомендуется:

Пить много жидкости.
Ограничить соль в рационе.
Ограничить потребление белка.
Ограничить потребление продуктов, содержащих оксалаты, таких как шпинат и ревень.

Чтобы избежать рака (почек или мочевого пузыря), следует:

Не курить.
Поддерживать здоровый вес.
Придерживаться сбалансированной диеты.
Делать физические упражнение регулярно.
Избегать токсичных химических веществ.

источник

Наличие мочевого синдрома всегда является важнейшим доказательством поражения почек; более того, большая часть нефрологических заболеваний длительное время проявляется только мочевым синдромом, так как имеет латентное течение. Основные проявления этого синдрома — бессимптомные протеинурия и гематурия (иногда преимущественно протенурия или гематурия). Протеинурия чаще всего связана с повышенной фильтрацией плазменных белков через клубочковые капилляры — это так называемая клубочковая (гломерулярная) протеинурия, которая наблюдается при большинстве заболеваний почек: при гломерулонефритах (первичных и при системных заболеваниях), амилоидозе почек, диабетическом гломерулосклерозе, а также при гипертонической болезни, застойной почке. Канальцевая протеинурия связана с неспособностью проксимальных канальцев реабсорбировать плазменные низкомолекулярные белки, профильтрованные в нормальных клубочках. Протеинурия «переполнения» развивается при повышенном образовании плазменных низкомолекулярных белков (легких цепей иммуноглобулинов, гемоглобина, миоглобина), которые фильтруются нормальными клубочками в количестве, превышающем способность канальцев к реабсорбции. Таков механизм протеинурии при миеломной болезни (протеинурия Бенс-Джонса), миоглобинурии. Важно установить сам факт протеинурии и степень ее выраженности. Высокая протеинурия (более 3 г/сут) часто приводит к развитию нефротического синдрома. Следует иметь в виду возможность развития функциональных протеинурий, к которым относится ортостатическая протеинурия — появление белка в моче при длительном стоянии или ходьбе и быстрое исчезновение в горизонтальном положении. В юношеском возрасте может наблюдаться также идиопатическая преходящая протеинурия, обнаруживаемая у здоровых, в основном, при медицинском обследовании и отсутствующая при последующих исследованиях мочи. Протеинурия напряжения, выявляемая у 20 % здоровых лиц (в том числе спортсменов) после резкого физического напряжения с обнаружением белка в первой собраной порции мочи, имеет тубулярный характер. Лихорадочная протеинурия, наблюдающаяся при острых лихорадочных состояниях, особенно у детей и лиц старческого возраста, носит преимущественно гломерулярный характер. Механизмы этих видов протеинурии мало изучены.

Гематурия — частый, нередко первый признак болезни почек и мочевыводящих путей. Различают макро- и микрогематурию. Микрогематурия выявляется лишь при микроскопическом исследовании мочевого осадка. При обильном кровотечении моча может быть цвета алой крови. Макрогематурию следует отличать от гемоглобинурии, миоглобинурии, уропорфиринурии, меланинурии. Моча может приобретать красную окраску при приеме некоторых продуктов (свекла), лекарственных препаратов (фенолфталеин). Выделяют инициальную (в начале акта мочеиспускания), терминальную (в конце акта мочеиспускания) и тотальную гематурию. Характер гематурии может быть уточнен с помощью трехстаканной или двухстаканной пробы. Почечная гематурия наблюдается при остром и хроническом гломерулонефрите, а также свойственна многим нефропатиям при системных заболеваниях. Гематурия является характерным признаком интерстициального нефрита, в том числе острого лекарственного интерстициального нефрита. Причиной гематурии могут быть самые разнообразные медикаменты, чаще всего сульфаниламиды, стрептомицин, канамицин, гентамицин, анальгетики (фенацетин, анальгин), пиразолидоновые производные (бутадион), соли тяжелых металлов. При обнаружении гематурии следует исключить урологические заболевания — мочекаменную болезнь, опухоли, туберкулез почки.

Мочевой синдром при остром гломерулонефрите характеризуется олигурией, протеинурией, микрогематурией (реже макрогематурией), цилиндрурией (гиалиновые, зернистые, эритроцитарные цилиндры).

Мочевой синдром, характерный для хронического гломерулонефрита, включает в себя протеинурию (не больше 1-2г в сутки), микрогематурию, небольшую цилиндурию, достаточную плотность мочи.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Наличие эритроцитов в моче (кровь в моче) как признак гематурии. Симптомы микрогематурии и макрогематурии

Гематурия (кровь в моче) – это наличие эритроцитов в моче в микроскопическом (микрогематурия) или значительном (макрогематурия) количестве. Макрогематурия определяется невооруженным глазом – моча имеет красный или ржавый цвет. Микрогематурия может быть обнаружена только при микроскопическом исследовании. В норме у человека может экскретироваться до 85000 эритроцитов в час, в результате чего в ПЗ при обычной микроскопии (окуляр 10 х, объектив 40 х ) обнаруживается 1-2 эритроцита. При обнаружении более3 эритроцитов в ПЗ в двух общих анализах мочи должна диагностироваться значимая микрогематурия.

При обследовании больного с гематурией важны как сбор мочи, ее исследование, так и интерпретация результатов. При микроскопировании мочевого остатка возможно обнаружение эритроцитарных цилиндров, что свидетельствует о наличии гломерулярного кровотечения. Эритроцитарные цилиндры, обнаруженные в моче, являются сильным доводом в пользу диагноза гломерулярного кровотечения, но в анализе мочи они часто не определяются ввиду их большой хрупкости. Эритроцитарные цилиндры встречаются при интерстициальном нефрите, гломерулонефрите, диабетической нефропатии, тромбозе почечной вены. Пациентов с эритроцитарными цилиндрами в моче следует направлять к нефрологу.

Протеинурия (белок в моче)

Пиурия — Значительной считается пиурия, если обнаруживается более 3 лейкоцитов в ПЗ, она является важным признаком инфекционного, неинфекционного или смешанного воспаления. Пиурия выявляется при исследовании с помощью палочки-тестера (по лейкоцитарной эстеразе), полученный результат должен быть подтвержден методом световой микроскопии. Если гематурия ассоциируется с пиурией, то, скорее всего, имеет место инфекционная этиология заболевания.

Характеристика гематурии

Необходимо четко выяснить, отмечалась ли макро- или микрогематурия. В целом степень выраженности гематурии коррелирует с вероятностью наличия у больного более серьезного заболевания. Далее фактор макрогематурии «привязывают» к тому или иному отделу мочевыделительной системы. Если гематурия отмечается в начале акта мочеиспускания, то наиболее вероятным ее источником является мочеиспускательный канал и предстательная железа; если в конце — то треугольник или шейка мочевого пузыря.

Тотальная макрогематурия при мочеиспускании свидетельствует о кровотечении из мочевого пузыря, мочеточника или почки. Если появляются признаки задержки мочи из-за образования сгустков крови в просвете мочевых путей, то необходимо дренировать мочевой пузырь катетером Фолея большого диаметра. При промывании мочевого пузыря из него необходимо удалить все сгустки крови, больного нужно срочно направить к урологу. Показано проведение внутривенной урографии, а также цистоскопии для обнаружения источника кровотечения. У женщин при циклической гематурии, совпадающей по срокам с менструациями, следует заподозрить эндометриоз мочевыделительной системы.

У мужчин важно отдифференцировать макрогематурию от гемоспермии, т.е. появления крови в сперме. Гемоспермия у молодых мужчин является признаком воспаления семенных пузырьков. Острый простатит, или воспаление семенных пузырьков, является причиной гемоспермии у мужчин в возрасте до 40 лет, эффективная терапия здесь проводится тетрациклином или эритромицином. У мужчин более старшего возраста гемоспермия может быть признаком рака предстательной железы с вовлечением в процесс семенных пузырьков.

Гематурия, связанная с физическим усилием, часто наблюдается у подростков и молодых людей. Во время физической работы происходит сужение эфферентных артериол почечных клубочков с внутрипочечной гипоксией, что может сопровождаться повышенной экскрецией эритроцитов.

Симптоматика раздражительного нарушения мочеиспускания (болезненность, внезапность позывов и повешенная частота мочеиспускания) указывает на наличие воспалительного процесса в мочевом пузыре, предстательной железе или мочеиспускательном канале. Необходимо произвести бактериологические исследования мочи, а обнаруженная инфекция должна устранена соответствующим назначением антибиотиков. Гематурия в сочетании с раздражительной симптоматикой мочеиспускания также часто выявляется у больных с карциномой мочевого пузыря. Для диагностики карциномы in situ и высокодифференцированного рака мочевого пузыря очень чувствительным является цитологическое исследование жидкости, полученной при промывании мочевого пузыря изотоническим раствором натрия хлорида через катетер. О поражении нижнего участка мочевого тракта можно думать, если будут выявлены симптомы обструктивного нарушения мочеиспускания, а именно уменьшение толщины струи мочи, неопределенность позывов, неполное опорожнение мочевого пузыря. Боль в боковых отделах живота указывает на то, что источником кровотечения являются, скорее всего, почки или мочеточник. Боль в животе или функциональная непроходимость кишечника могут быть следствием воспалительного процесса, злокачественной опухоли, травмы почки или мочеточника. Лихорадка может быть связана с опухолью или инфекцией почки.

Терапевтический и хирургический анамнез при гематурии

При сборе анамнеза врач должен выяснить наличие в прошлом урологическихъ операций, злокачественных опухолей мочевых путей, мочекаменной болезни. С гематурией могут быть связаны первичное заболевание почек, системная красная волчанка, пурпура Шенлейна – Геноха, синдром Гудпасчера, мембранозно- пролиферативный гломерулонефрит. Клиницисту необходимо собрать информацию о недавно перенесенных заболеваниях. Например, промежуток времени (2-3 недели) между перенесенными фарингитом и появлением выраженной макрогематурии предполагает наличие у больного постстрептококкового гломерулонефрита.

Контакт с лекарственными препаратами при крови в моче

Сведения о лекарственной терапии, проводимой в недавнем прошлом и в момент осмотра, могут дать ключ к выяснению этиологии гематурии. Гематурия, связанная с применением антикоагулянтов, может появляться при существенных поражениях мочевых путей примерно у 50% больных и всегда требует обследования (например, проведение внутривенной урографии или цистоскопии) для установления ее причины. Цитотоксические химиотерапевтические препараты циклофосфамид и фосфамид вызывают геморрагический цистит в результате выделения почками их метаболита – акролеина, упомянутые химические вещества приводят к увеличению риска возникновения рака мочевого пузыря. Фенацетин, производное анилина, известен как вещество, вызывающее рак эпителия мочевых путей. Большие дозы витамина С могут вызвать гипероксалурию, которая увеличивает риск образования камней, состоящих из кальция оксалата.

Клиницист должен иметь представление о важных факторах риска развития злокачественного процесса в мочевых путях. Получить о них информацию можно, собрав подробный социальный и профессиональный анамнез. Контакт с канцерогенами в окружающей среде вызывает до 50% карцином, происходящих из эпителия мочевых путей. Курение сигарет является, скорее всего, наиболее частым фактором, по некоторым оценкам вызывающим до 47% случаев рака мочевого пузыря у мужчин 37% — у женщин. Курение сигарет ассоциируется также с карциномой, исходящей из клеток почки, и вызывает 30% документированных случаев у мужчин и 24% — у женщин. Другие профессиональные факторы риска развития опухоли мочевых путей включают контакт с ароматическими аминами ( анилиновые красители, бензидин и нафтиламин). Латентный период от контакта до развития выявляемого злокачественного процесса может составлять до 25 лет.

Много наследственных факторов специфически воздействуют на мочевые пути и могут вызвать гематурию. Семейный нефрит (синдром Альпорта) и поликистоз почек могут вызвать почечную гематурию. Гематурия может быть значимым фактором у больных с семейными формами карциномы, исходящей из клеток почки, включая болезнь Хиппеля-Линдау. Цистинурия и наследственная оксалурия могут вызвать образование камней в мочевых путях, последние являются частой причиной гематурии. Пациенты с серповидно-клеточной анемией предрасположены к поражению почек, поскольку деформированные эритроциты закупоривают мелкие сосуды, вызывая инфаркты тканей. Папиллярный некроз является частым осложнением нефропатии, связанной с серповидно-клеточной анемией, которая протекает с гематурией и возможной обструкцией мочевых путей при отторжении сосочков. Идеопатическая гематурия является исключительным диагнозом, болезнь может быть связана с семейной предрасположенностью.

Травмы органов мочевыделительной системы

Травмы органов мочевыделительной системы разделяются на проникающие и тупые. Гематурия всегда является доминирующим признаком при проникающих травмах мочевых путей, за исключением повреждения ворот почки. Степень выраженности гематурии не обязательно коррелирует с тяжестью травмы. Для оценки функционального состояния обеих почек выполняют внутривенную урографию и, если гемодинамика у пациентов устойчива, производят томографию почек или компьютерную томографию, что дает возможность сделать объективное заключение о состоянии почек после травмы.

Тщательная оценка всех жизненных функций организма пациента дает ключи к выяснению этиологии гематурии. Лихорадка и тахикардия позволяют думать об инфекционном процессе (пиелонефрит) или о злокачественной опухоли (карцинома), исходящей из клеток почки. Артериальная гипертензия ассоциируется с гломерулонефритом, и у детей часто сопровождает пиелонефрит или гидронефроз. Тщательное физикальное обследование пациента важно для выявления заболевания, наличие которых может вторично воздействовать на мочевыделительную систему. В качестве примера можно привести синдром Альпорта (нефрит и снижение остроты слуха), болезнь Хиппеля и др.

Физикальное обследование мочевыделительной системы включает тщательное обследование органов брюшной полости, наружных половых органов, органов малого таза (бимануальное обследование) и прямой кишки. Следует осмотреть конечности для выявления отеков, поражения кожи или суставов, которые могут свидетельствовать о тех или иных заболеваниях почек. При подозрении на травму на коже спины и боковой поверхности туловища следует искать экхимозы, а кости таза исследовать для исключения перелома. Кровь, выделяющаяся из наружного отверстия уреты, требует исключения травмы последней.

Тщательно собранный анамнез, физикальное обследование и исследование мочи дают ту необходимую информацию, которая помогает врачу «привязать» кровотечение к верхнему или нижнему участкам мочевых путей и провести дифференциальную диагностику.

Гломерулярная гематурия

Гломерулярную гематурию предполагают при обнаружении в моче эритроцитарных цилиндров и дисморфных эритроцитов, а также существенной протеинурии. Важным признаком может быть также наличие артериальной гипертензии. Первоночально необходимо произвести некоторые биохимические исследования сыворотки крови (содержание азота, мочевины, креатинина), собрать суточную мочу для количественной оценки экскреции белка и клиренса креатина. Важно организовать консультацию нефролога при подозрении на гломерулярную гематурию, чтобы подобрать соответствующую терапию и определить показания к биопсии почки.

Наличие болезни Бергера можно заподозрить при появлении макрогематурии вслед за перенесенной инфекцией верхних дыхательных путей или после физического напряжения. Чаще эта болезнь встречается у детей и молодых мужчин. Функции почек при этом обычно не нарушаются, но может отмечаться микрогематурия. Плохой прогноз бывает у больных старшего и преклонного возраста при выраженной протеинурии, артериальной гипертензии и нарушении функций почек. При болезни Бергера почечная недостаточность развивается у 25% больных. Диагноз ставят по данным биопсии почек и результатам иммунофлюоресцентных исследований.

Взрослым пациентам необходимо поставить или исключить диагноз злокачественной опухоли как причины гематурии. Чаще всего вариантом солидной злокачественной опухоли почки является карцинома, исходящая из клеток почки. Другими паренхиматозными опухолями почек являются саркома, онкоцитома и доброкачественная ангиомиолипома. Диагноз ставят с помощью внутривенной урографии и компьютерной томографии. Переходно-клеточная карцинома может развиваться из любого участка мочевых путей и проявляться дефектом наполнения при внутривенной урографии. При получении положительных результатов после цитологических исследований мочи нужно направить больного к урологу для постановки диагноза.

С гематурией неизменно связана мочекаменная болезнь. Боли в боковых отделах туловища предполагают наличие обструкции и гидронефроза, боль при этом часто иррадиирует в нижний отдел живота. При симптомах раздражения, связанных с мочеиспусканием, следует заподозрить наличие камня в дистальном отделе мочеточника. Пациентов с гидронефрозом и мочевой инфекцией нужно срочно направить к урологу для локального расширения мочеточника. Пациенты с терминальной фазой заболевания почек и развитием приобретенного кистозного поражения почек особенно подвержены риску развития карциномы, исходящей из клеток почки. Большинство больных с приобретенным кистозным поражением почек получают лечение в виде постоянного гемодиализа; некоторым из них в то же время проводят сеансы перитонеального диализа. Компьютерную томографию следует сделать каждому пациенту с гематурией или при обнаружении солидного новообразования при УЗИ.

Обследование при гематурии

Сначала необходимо произвести бактериологическое исследование мочи для исключения инфекции как причины гематурии, а также определить содержание азота мочевины и креатинина. Если у взрослых пациентов с выраженной гематурией содержание креатинина меньше 18 г / л и отсутствует аллергия на рентгеноконтрастирующее вещество, то им показана внутривенная урография. Дальнейшее обследование должно включать нефротомографию для получения полного представления о состоянии паренхимы почек.

Взрослым пациентам с необъяснимой микро- или макрогематурией показана цистоскопия. Цистоуретроскопия является единственным надежным методом исследования мочевого пузыря и уретры. Эту кратковременную процедуру выполняет уролог в специализированном кабинете с помощью небольшого по диаметру жесткого или гибкого инструмента, снабженного оптической системой. Процедура причиняет пациенту минимальный дискомфорт. При необъяснимой гематурии рекомендуется во время цистоскопии провести промывание мочевого пузыря стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. Полученный после промывания раствор подвергают цитологическому исследованию для исключения карциномы in situ. Чувствительность этого метода составляет 67%, специфичность – 96% для обнаружения рака, исходящего из мочевого эпителия. Цитологическое исследование выделенной при мочеиспускании мочи менее информативно. Стерильность мочи должна быть подтверждена бактериологическими исследованиями до цистоскопии.

Почечная недостаточность, обусловленная введением рентгеноконтрастирующего вещества, отмечается у 0,8% больных без предшествующего патологического состояния почек в результате сахарного диабета или множественной миеломы. Пациентам с почечной недостаточностью или при аллергии на рентгеноконтрастирующее вещество следует сделать УЗИ почек, а также обзорную рентгенограмму почек, мочеточников и мочевого пузыря вместо внутривенной урографии как начальное сканирующее рентгенологическое исследование. Эти исследования позволяют получить представление о паренхиме почек и четко идентифицировать рентгеноконтрастные камни в мочевых путях. Зрительная оценка состояния мочевыделительной системы возможна после ретроградной уретропиелографии, выполняемой при цистоскопии. Эти исследования выполняет уролог.

Если увеличение объема ткани обнаруживается в почке при внутривенной урографии, то с помощью УЗИ можно определить, киста это или солидное образование. Если указанное увеличение объема ткани является комбинированной кистой или солидным образованием, то необходимо выполнить компьютерную томографию с контрастированием или без него. Затем больного должен обследовать уролог для определения дальнейшей тактики и возможности хирургического вмешательства. Если у пациента диагностирована простая доброкачественная бессимптомная киста, то наблюдение за больным может проводить семейный врач.

Если при детальном обследовании не удается выяснить этиологию гематурии, то можно произвести артериографию почек для исключения артериовенозного порока их развития, особенно если при цистоскопии обнаруживается односторонняя макрогематурия. Кроме того, можно сделать уретроскопию для дальнейшей оценки выявленного рентгенологически поражения мочеточника или почки (локализирующейся в тазу), а также биопсию.

Хотя злокачественые поражения мочевыделительной системы у детей встречаются крайне редко, ребенка с гематурией следует всесторонне обследовать. Детям с необъяснимой гематурией показано УЗИ почек для исследования врожденных или злокачественных поражений почек. Если при УЗИ почек патологических изменений не выявлено, то следует сделать цистоскопию для констатации отсутствия поражения нижнего отдела мочевых путей.

Гематурия – это тревожный симптом как для больного так и для врача. Всего лишь несколько эритроцитов, обнаруженных при микроскопическом исследовании мочи, могут быть единственным признаком серьезного патологического процесса в мочевыделительной системе. Системный подход к обследованию больного, включающий подробный анамнез, физикальное обследование и затем тщательное исследование мочи, — все это помогает выявить наиболее вероятный источник кровотечения. Возраст и пол больного, так же как и сопутствующие симптомы, существенно помогают при дифференциальной диагностике и при выборе соответствующих тестов для обнаружения источника кровотечения. Такой логический подход позволяет выбрать адекватный и приемлемый по стоимости вариант диагностики гематурии, определить, куда направить больного для консультации – к нефрологу или урологу.

источник

Гематурия — наличие крови в моче. Различают макро- и микрогематурию.

В моче здорового человека обнаруживают не более 1-2 эритроцитов в поле зрения, или 10 4 -10 5 этих клеток в порции мочи, собранной в течение 12 ч. Наличие 3-5 и более эритроцитов в поле зрения называют гематурией.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

В норме гематурию наблюдают крайне редко. Относительно доброкачественным состоянием, сопровождающимся микрогематурией, считают болезнь тонких базальных мембран клубочка. Как правило, у таких пациентов удается выявить случаи этого заболевания у родственников; микрогематурия носит изолированный характер и почечная недостаточность не развивается.

Микрогематурия возникает после длительной ходьбы или бега, например у бегунов на длинные дистанции или солдат, совершающих длительные марши. Как правило, эритроциты исчезают после прекращения физической нагрузки. Механизм развития маршевой микрогематурии не установлен. Результаты длительного проспективного наблюдения за людьми с маршевой микрогематурией свидетельствуют о том, что её наличие не повышает вероятности развития хронических прогрессирующих заболеваний почек.

Макрогематурию никогда не обнаруживают у здоровых людей. Как правило, наличие макрогематурии указывает на тяжесть поражения почечной ткани и/или мочевых путей.

Непочечная гематурия чаще всего обусловлена нарушением целостности слизистой оболочки мочевыводящих путей вследствие воспалительного, опухолевого поражения, а также травм, нередко сопровождающихся изъязвлением. Одна из самых частых причин непочечной гематурии — камнеобразование или пассаж камня по мочеточникам, мочевому пузырю и мочеиспускательному каналу. Кровотечение из слизистой оболочки мочевых путей может быть вызвано передозировкой антикоагулянтов.

Почечная гематурия связана с деструктивными процессами в ткани почек, нарушением венозного оттока, а также некротизирующим васкулитом. В основе клубочковой гематурии лежит, как правило, иммуновоспалительное повреждение базальной мембраны клубочка (БМК) или врождённые её аномалии. Кроме того, почечную гематурию наблюдают при токсических и воспалительных поражениях тубулоинтерстиция и канальцев, а также при усилении почечной внутрисосудистой коагуляции [синдроме диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), антифосфолипидном синдроме].

[11], [12], [13], [14], [15]

Мочеточники Мочевой пузырь

Мочевые пути
Аденокарцинома предстательной железы Доброкачественная гиперплазия предстательной железы

Инфекции и паразитарные инвазии

Острый цистит, простатит, уретрит, вызванный бактериями или Chlamydia trachomatis
Туберкулёз, шистосомоз мочевых путей

Циклофосфамид (геморрагический цистит)

Инородное тело мочевых путей
Контузии мочевых путей
Длительная ходьба/бег

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Первичные поражения клубочков почек

Вторичные поражения (при системных заболеваниях)

Острый постинфекционный гломерулонефрит

Нефропатия с минимальными изменениями

Системная красная волчанка

Системные васкулиты (особенно ANCA-ассоциированные)

Подострый инфекционный эндокардит

Эссенциальная и HCV-ассоциированная смешанная криоглобулинемия

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)

Болезнь тонких базальных мембран почечных клубочков («доброкачественная» семейная гематурия)

[23], [24], [25], [26], [27]

Опухоль Вильмса (нефробластома)

Ангиомиолипома (туберозный склероз)

Злокачественная артериальная гипертензия

Острый лекарственный тубулоинтерстициальный нефрит

Аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек

Медуллярная кистозная болезнь/семейный ювенильный нефронофтиз

Медуллярная губчатая почка

Контузия или размозжение почки

При всех вариантах гематурии необходимо проводить поиск её причины. У пациентов с уже диагностированным хроническим заболеванием почек и/или мочевых путей гематурия, особенно макрогематурия, всегда указывает на увеличение активности или обострение болезни.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Внезапное появление необычной, напоминающей кровь окраски мочи, порой среди полного здоровья, при отсутствии каких-либо других болезненных проявлений, безусловно, пугает больного, побуждая его обратиться за экстренной помощью. Однако далеко не всегда визуально интенсивная окраска мочи кровью свидетельствует о массивном кровотечении. Артериальные кровотечения из почки и мочевых путей без предварительной травмы или перенесённой операции являются исключением. Большинство кровотечений, проявляющихся гематурией, как правило, венозные. Чаще всего они возникают из форникальных сплетений, окружающих своды чашечек почки или варикознорасширенных подслизистых вен чашечно-лоханочной системы, мочеточников, мочевого пузыря или уретры.

Об интенсивном кровотечении свидетельствует наличие сгустков в окрашенной кровью моче, в особо тяжёлых случаях их образование на глазах у пациента и врача сразу после мочеиспускания — признак массивного кровотечения, угрожающего жизни больного. При гематурии, обусловленной урологическим заболеванием, имеет место протеинурия, которая, как правило, носит ложный характер и связана прежде всего с нахождением в моче гемоглобина, а также белков плазмы крови. Уровень ложной протеинурии 0,015 г и более на фоне макрогематурии характеризует тяжёлые, угрожающие жизни кровотечения и требует экстренных диагностических и лечебных мероприятий.

В случаях массивных кровотечений из почки и верхних мочевых путей при травме и новообразованиях, а также при опухоли мочевого пузыря и предстательной железы мочевой пузырь может переполняться мочой с большой примесью крови и сгустками, которые обтурируют область шейки пузыря и внутреннее отверстие уретры, а мышечные элементы стенки запредельно перерастягиваются, делая сокращение детрузора и открытие шейки невозможным. Возникает острая задержка мочи вследствие тампонады мочевого пузыря. Такие пациенты нуждаются в экстренном урологическом вмешательстве.

[37], [38], [39], [40], [41]

Гематурию, наряду с отёками и выраженной артериальной гипертензией, рассматривают в качестве обязательного компонента остронефритического синдрома. Он свойствен острому гломерулонефриту, в том числе постстрептококковому, или свидетельствует об увеличении активности хронического гломерулонефрита. Для остронефритического синдрома более характерна макрогематурия.

Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите иногда сочетается с признаками острой почечной недостаточности — ростом концентрации сывороточного креатинина и олиго- или анурией. Гиперволемия обусловливает тяжесть артериальной гипертензии. Нередко быстро развивается дилатация преимущественно левых отделов сердца с признаками застоя в малом круге кровообращения. Остронефритический синдром при остром гломерулонефрите в большинстве случаев полностью обратим, иммуносупрессивная терапия, как правило, не обязательна.

Значительное увеличение экскреции белков с мочой не характерно для острого постстрептококкового гломерулонефрита и, скорее, указывает на обострение хронического гломерулонефрита. Исчезновение макрогематурии у больных с хроническим гломерулонефритом свидетельствует о достижении ремиссии, хотя микрогематурия может сохраняться очень длительно. Наличие гематурии при хроническом гломерулонефрите всегда указывает на активность поражения почек.

Гематурию наблюдают при различных вариантах хронического гломерулонефрита (IgA-нефропатии), в том числе в рамках системных заболеваний (пурпуре Шёнлейна-Геноха). Сочетание гематурии с глухотой и наличием заболеваний почек в анамнезе указывает на синдром Альпорта (наследственный нефрит с глухотой).

Частота гематурии при различных вариантах хронического гломерулонерита у взрослых и детей не одинакова. Микрогематурию наблюдают у 15-20% детей, страдающих нефропатией с минимальными изменениями; нефротический синдром у них, как правило, чувствителен к лечению кортикостероидами. У взрослых пациентов с нефропатией с минимальными изменениями микрогематурию наблюдают значительно реже.

Микрогематурия — характерный признак тубулоинтерстициальных нефропатий, в том числе обменной природы (гиперкальциурии, гиперурикозурии). Этот признак может длительное время существовать изолированно или сочетаться с умеренным снижением относительной плотности мочи.

Гематурия и быстро нарастающая почечная недостаточность, сопровождающиеся кровянистой диареей, характерны для гемолитико-уремического синдрома. Кроме того, у этих больных обнаруживают гемолитическую анемию, клинические признаки гипогидратации.

Причиной гематурии выступают также инфекции мочевых путей и нефролитиаз. У пожилых больных при изолированной микрогематурии, особенно в сочетании с лихорадкой или субфебрилитетом, необходимо исключить опухоли мочевых путей, в том числе рак почки.

Бессимптомная тотальная гематурия с интенсивным окрашиванием мочи, сопровождающаяся выделением сгустков — очень серьёзный симптом новообразований почек и мочевого пузыря. Нередко гематурия длительное время отсутствует или носит перемежающийся характер. Это не должно успокаивать ни врача, ни пациента. Необходимо провести полный комплекс специальных исследований, подтверждающих или исключающих заболевания, вызвавшие гематурию. Если результаты УЗИ и других объективных методов не предоставляют информации о причине гематурии, то для установления источника кровотечения необходимо выполнить цистоскопическое исследование на высоте гематурии. Кроме осмотра полости мочевого пузыря, необходимо выяснить характер и цвет мочи, выделяемой из устьев обоих мочеточников. Этот несложный приём позволит установить не только степень гематурии, но и её одно- или двустороннее происхождение.

Следует проанализировать различные клинические симптомы. Сочетание нескольких признаков, сроки их возникновения позволяют врачу с большой долей вероятности высказать предположение о возможной этиологии гематурии. Определению топического диагноза способствует анализ взаимозависимости возникновения боли и гематурии. При мочекаменной болезни боли всегда предшествуют последней, а интенсивность кровотечения чаще всего невелика. В то же время при интенсивной гематурии со сгустками, вызванной деструктивным процессом, боль возникает после нее вследствие нарушения оттока мочи образовавшимся сгустком крови. Болезненное учащенное мочеиспускание с сопутствующей гематурией свидетельствует о патологическом процессе (опухоль, камень, воспаление) в мочевом пузыре.

При камнях в мочевом пузыре гематурия возникает после интенсивной ходьбы, тряской езды в транспорте и сопровождается учащенным мочеиспусканием. Часто боль иррадиирует в головку полового члена.

Гематурия — очень важный симптом урологических заболеваний. Любой пациент, у которого хотя бы однажды возникала гематурия (если она не связана с острым циститом), нуждается в неотложном урологическом обследовании.

При бессимптомной гематурии, если нет абсолютной уверенности в локализации патологического процесса, целесообразно выполнять цистоскопию. Следует помнить, что неправильная тактика врача при гематурии может стать причиной запоздалой диагностики опухолевого процесса.

Макрогематурию в свежевыделенной моче определяют визуально. При этом цвет мочи колеблется от «мясных помоев» до алого, иногда описываемого пациентами как «цвет вишни», «свежая кровь». Макрогематурия во всех случаях сопровождается микрогематурией.

Микрогематурию (эритроцитурию) определяют при микроскопическом исследовании осадка мочи. При внешнем осмотре примесь крови в моче может отсутствовать. Большое значение имеет состояние клеточной стенки эритроцитов, например, их выщелоченные формы чаще обнаруживают при гломерулонефрите. Чем дистальнее расположен источник гематурии в мочевыводящих путях, тем меньшие морфологические изменения претерпевают эритроциты мочевого осадка. Присутствие крови в моче — серьёзный признак различных заболеваний мочеполовой системы (например, опухолевого процесса в почках, верхних мочевыводящих путях, мочевом пузыре, мочеиспускательном канале).

При новообразованиях верхних и нижних мочевыводящих путей гематурия может быть единственным симптомом заболевания или сочетаться с другими признаками.

Источник гематурии часто можно установить при оценке анамнестических данных и макроскопическом исследовании мочи. Её осмотр осуществляют с помощью двухстаканной пробы. Пациенту предлагают помочиться в два сосуда, не прерывая струи мочи, таким образом, чтобы в первый была выпущена примерно треть общего объёма, а во второй — оставшиеся две трети.

Если кровь обнаруживают только в первой порции, то речь идёт об инициальной (начальной) форме гематурии. Как правило, её наблюдают при локализации патологического процесса в мочеиспускательном канале (новообразования, гемангиомы и воспалительные заболевания мочеиспускательного канала). Инициальную гематурию следует отличать от уретроррагии. В этом случае кровь выделяется из мочеиспускательного канала непроизвольно, вне акта мочеиспускания. Чаще всего уретроррагию наблюдают при травмах мочеиспускательного канала.

При некоторых заболеваниях (например, при остром цистите, заднем уретрите, аденоме и раке простаты, опухоли мочевого пузыря, расположенной в области шейки) кровь выделяется в конце акта мочеиспускания (нередко — в виде капель). В этих случаях говорят о терминальной (конечной) гематурии. Равномерное содержание крови во всех порциях мочи — тотальная гематурия. Её наблюдают при заболеваниях почечной паренхимы, верхних мочевыводящих путей (чашечки, лоханки, мочеточники) и нижних (мочевой пузырь) мочевыводящих путей. Иногда тотальная гематурия возникает в результате травматизации большого количества венозных сплетений в области увеличенной простаты (например, при аденоме).

Тотальная гематурия может быть разной интенсивности: от цвета «мясных помоев» до цвета клюквенного морса и спелой вишни. Тотальная гематурия — наиболее частый, прогностически значимый симптом, основной и не всегда первый признак таких серьёзных заболеваний, как опухоли почечной паренхимы, лоханки, мочеточника, мочевого пузыря. Более того, в настоящее время гематурию при перечисленных нозологических формах считают поздним клиническим признаком, свидетельствующим о неблагоприятном прогнозе. Кроме того, тотальная гематурия может быть симптомом других деструктивных процессов: туберкулёза почек, папиллярного некроза, язвы мочевого пузыря, мочекаменной болезни, острого цистита. Следует иметь в виду, что у ряда пациентов тотальная гематурия может быть признаком гематурической формы гломерулонефрита, висцеральной формы аденомиоза (эндометриоза), ряда паразитарных заболеваний мочевого пузыря (шистозоматоза, бильгарциоза). Об интенсивности тотальной гематурии можно судить по наличию сгустков в выделенной порции мочи. Они могут свидетельствовать об аррозии более или менее крупных сосудов в результате деструктивного процесса в почках и мочевыводящих путях.

Об источнике кровотечения можно также судить по форме сгустков. Длина червеобразные сгустки образуются, если источник кровотечения локализован в почке и/или верхних мочевыводящих путей. Следуя по мочеточнику, кровь свертывается, принимая форму дождевых червей или пиявок. Однако сгусток может образоваться и в мочевом пузыре при этом он приобретает бесформенный вид. Такие сгустки описывают как «куски нарванной печени». Таким образом, бесформенные сгустки могут возникать в результате кровотечения из верхних мочевыводящих путей и мочевого пузыря. Следует подчеркнуть, что врач при сборе анамнеза должен уточнить не только характер и возможный источник гематурии, но и форму выделяемых сгустков.

Описываемые больными сгустки в виде плёнок, фрагментов толщиной с бумажный лист, представляют собой имбибированные эритроцитами фибриновые плёнки. Необходимо также отметить, что червеобразные сгустки обнаруживают не только в случае, когда источник гематурии расположен выше внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала. При неинтенсивной уретроррагии (особенно при внешней компрессии мочеиспускательного канала с целью гемостаза) опорожнению мочевого пузыря может предшествовать выделение червеобразного сгустка.

Итак, при макроскопической гематурии необходимо учитывать её вид (инициальная, терминальная или тотальная), интенсивность, наличие и форму сгустков.

[42], [43], [44], [45], [46]

Связь гематурии с хроническим гломерулонефритом подтверждают артериальная гипертензия, отёки. Наличие кожной сыпи (в первую очередь, пурпуры), артритов указывает на поражение почек в рамках системных заболеваний.

Доступную пальпации и увеличенную почку наблюдают при опухолевом её поражении.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Гематурия, гемоглобинурия и миоглобинурия различаются с помощью специальных тестов. Наиболее часто используют пробу с сульфатом аммония: к 5 мл мочи добавляют 2,8 г сульфата аммония. Гемоглобин преципитирует и после фильтрации или центрифугирования оседает на фильтре; миоглобин сохраняется в растворённом виде, и моча остаётся окрашенной.

В качестве скрининговых используют тест-полоски, обнаруживающие пероксидазную активность гемоглобина: эритроциты гемолизируются на индикаторной бумаге, и гемоглобин, вызывая окисление органической перекиси, нанесённой на тест-полоску, изменяет её цвет. При наличии в моче большого количества перекисей или массивной бактериурии возможна ложноположительная реакция.

Наличие гематурии следует подтверждать микроскопией мочевого осадка.

Обнаруживают неизменённые и изменённые эритроциты, содержащиеся в моче. Неизменённые эритроциты представляют собой круглые безъядерные клетки жёлто-оранжевого цвета. Изменённые эритроциты имеют вид одно- или двуконтурных телец (теней эритроцитов), чаще практически бесцветных, или дисков с неровными краями.

Обнаружение в моче акантоцитов — эритроцитов с неровной поверхностью, напоминающей кленовый лист, считают одним из достоверных признаков гломерулярной гематурии.

Для определения микрогематурии также используют количественные методы. Один из наиболее часто применяемых — метод Нечипоренко, основанный на подсчёте числа форменных элементов (эритроциты, лейкоциты, цилиндры) в 1 мл мочи; в норме содержание эритроцитов в 1 мл мочи не превышает 2000.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить преимущественно почечное происхождение гематурии.

Лабораторные методы исследования, используемые при дифференциальной диагностике гематурии

Биохимический анализ крови

Иммунологический анализ крови

Увеличение активности щелочной фосфатазы

Увеличение содержания IgA

Антитела к клубочковой базальной мембране

[54], [55], [56]

Диагностика гематурии использует инструментальные, в том числе визуализирующие методы исследования:

ультразвуковое исследование брюшной полости и почек;
ультразвуковое исследование мочевого пузыря и предстательной железы;
компьютерную томографию брюшной полости и малого таза;
МРТ;
экскреторную урографию;
цистоскопию.

Сочетание гематурии со значительной протеинурией и/или прогрессирующим ухудшением функции почек рассматривают в качестве показания к биопсии почки.

Почечную гематурию подразделяют на гломерулярную и негломерулярную. Для различения этих вариантов используют фазово-контрастную микроскопию.

При микрогематурии световая микроскопия осадка мочи позволяет обнаружить как свежие, так и выщелоченные эритроциты, являющиеся косвенным признаком незначительного кровотечения из почки и верхних мочевых путей. Определённую помощь в этом может оказывать метод фазово-контрастной микроскопии, предложенный в клинике терапии и профзаболеваний Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.

Функциональная проба с физической нагрузкой при сочетании микрогематурии с протеинурией также помогает в диагностическом поиске. Нарастание количества белка и неизменённых эритроцитов на фоне физической нагрузки в большей мере характерно для урологических причин микрогематурии (мелкий конкремент, «форникальное» кровотечение). Нарастание количества белка с резким увеличением количества изменённых эритроцитов — косвенный признак нарушенного оттока венозной крови из почки, в то время как резкое увеличение протеинурии при незначительном увеличении титра форменных элементов в осадке более характерно для нефрологических больных.

Подробное рассмотрение причин гематурии обусловлено диагностическими и тактическими ошибками, которые могут наблюдаться в амбулаторной и клинической практике нефролога. Наиболее трагичны ситуации, связанные с поздней диагностикой онкологических заболеваний — опухолей почечной паренхимы, чашечно-лоханочной системы и мочеточника, мочевого пузыря и пр. Особую актуальность имеет рациональная диагностическая и лечебная тактика при внезапно возникшей тотальной безболевой макрогематурии. Её следует рассматривать как неотложное состояние, требующее экстренных диагностических и лечебных мероприятий, которые должен осуществлять уролог.

При наличии клинических данных за острый воспалительный процесс (острый цистит у женщин, острый уретрит и простатит у мужчин) причина гематурии может быть понятна уже на основе клинических данных. В остальных случаях в экстренном порядке нужно провести 2-стаканную пробу, которая поможет подтвердить наличие макрогематурии на момент осмотра, ориентировочно (на глаз) оценить её интенсивность, наличие и форму кровяных сгустков. Червеобразные сгустки свидетельствуют о кровотечении из почки и верхних мочевых путей; бесформенные, скорее всего, образуются в мочевом пузыре. Визуальная оценка полученных 2 порций мочи позволяет уточнить характер гематурии (инициальная, тотальная или терминальная). Последующее экстренное лабораторное исследование позволит дифференцировать гематурию от гемоглобинурии и ориентировочно по уровню ложного белка и количеству форменных элементов оценить интенсивность кровотечения. Инициальная макрогематурия требует экстренной уретроскопии и уретрографии, а остальные виды — ультразвукового исследования и уретроцистоскопии с целью уточнения источника кровотечения. При уретроцистоскопии им могут быть поражённый патологическим процессом мочеиспускательный канал и мочевой пузырь, устье правого или левого мочеточника или оба мочеточниковых устья.

Двустороннее выделение мочи, окрашенной кровью, более характерно для нарушений свёртывающей системы крови и диффузных воспалительных заболеваний почек. Урологические заболевания, как правило, проявляются односторонними кровотечениями. Для достоверного установления источника кровотечения необходимо выявить устойчиво повторяющееся ритмичное поступление порций мочи, заметно окрашенных кровью из соответствующего мочеточникового устья, или имеющий характерную визуальную картину патологический процесс на слизистой оболочке мочевого пузыря (опухоль, воспаление, язва, конкремент, варикознорасширенные вены и пр.). Необходимо подчеркнуть, что для большей достоверности и предотвращения субъективности в оценке цистоскопической картины в таком экстренном исследовании должны участвовать не менее двух врачей, а при наличии соответствующих технических средств желательно выполнение видеозаписи.

Современные возможности исследований (при необходимости на фоне медикаментозной полиурии) с применением не только абдоминального, но и ректального и вагинального датчиков делают ультразвуковое исследование особенно показанным, необходимым и информативным, тем не менее выявленный в ходе такого исследования патологический процесс в почке и мочевом пузыре ни в коей мере не должен быть причиной отказа от экстренного цистоскопического исследования при остро возникшей тотальной макрогематурии, поскольку пациент может страдать не одной, а двумя и более болезнями. Так, при опухоли почки возможна опухоль мочевого пузыря, а при гиперплазии простаты кроме опухоли мочевого пузыря могут иметь место и патологические процессы в почке и верхних мочевых путях и т.п.

Внезапно появившись, гематурия может быть малопродолжительной и прекратиться самостоятельно. Отсутствие каких-либо заметных клинических проявлений (боль, дизурия) может успокоить больного и врача, убедить их в отсутствии необходимости в детальном обследовании. Следующий эпизод гематурии, появление других симптомов заболевания по мере его прогрессирования могут свидетельствовать о запоздалом диагнозе; в этом случае прогноз гораздо хуже.

Тактика углублённого обследования для уточнения причины гематурии зависит от комплексной оценки клинических симптомов, данных физического, лабораторного, ультразвукового, эндоскопического и других исследований. Принципами такого обследования должны быть выбор оптимальных методов для получения максимума информации, необходимой для установления правильного диагноза и определения рациональной терапии, недопущение необоснованного лечения при неполноценной или ошибочной диагностике, а также использование всего необходимого арсенала диагностических средств, особенно для выявления или исключения хирургических заболеваний.

Дифференциальный диагноз почечной гематурии с использованием фазово-контрастной микроскопии

Гломерулярная Более 80% эритроцитов резко различаются по величине и форме (дизморфизм), мембраны их частично разорваны, контуры неровные Негломерулярная Более 80% эритроцитов одинаковой формы и размера (изоморфизм), мало изменены

Отсутствие явного преобладания дизморфных или изоморфных эритроцитов

источник