Бос терапия при недержании мочи

Реабилитация тазового дна — это разновидность физиотерапии, направленная на восстановление мышц после родов. Беременность и роды приводят, как правило, к повреждению мышц и связочного аппарата тазового дна, в результате чего могут развиться такие неприятные симптомы, как опущение стенок влагалища, недержание мочи и сексуальные расстройства.

Мышцы тазового дна находятся между лонным сочленением и крестцом и осуществляют поддержку органов малого таза — мочевого пузыря, кишечника и матки.

Мышцы помогают контролировать функцию удержания мочи, осуществлять правильное опорожнение кишечника, а также помогают сокращать и расслаблять стенки влагалища во время полового акта.

Если мышцы тазового дна напряжены или, наоборот, расслаблены, это может стать причиной возникновения тазовых болей и разных расстройств, связанных с функциями органов малого таза.

Расстройства, которые могут развиться в результате дисфункции тазового дна, часто возникают в раннем послеродовом периоде или, наоборот, через 4–6 месяцев после родов:

Нарушения мочеиспускания. Женщины, страдающие недержанием мочи, теряют мочу во время кашля, чихания, смеха или при физической нагрузке. Некоторые женщины чувствуют нестерпимый позыв к мочеиспусканию, даже когда мочевой пузырь пуст. Другие же, наоборот, испытывают затруднения при мочеиспускании — им сложно начать мочиться или полностью опорожнить мочевой пузырь.
Недержание кала. Многие женщины в послеродовом периоде не могут контролировать отхождение газов или кала.
Боль в промежности. Это состояние часто развивается у рожавших женщин, особенно если в родах были разрывы или эпизиотомия (рассечение промежности — области между влагалищем и анусом). Напряжение мышц тазового дна может быть причиной постоянной боли в промежности, даже когда разрывы уже зажили.
Тазовая боль. У некоторых женщин боль во время полового акта сохраняется в течение долгого времени после родов. Часто бывает, что эта боль становится хронической, возникает зуд, ощущение жжения в вульве — тканях, окружающих влагалище. Эти симптомы могут быть причиной, по которой становится невозможно носить узкую одежду и нижнее белье. У некоторых боль возникает во время опорожнения кишечника. Эти симптомы чаще всего провоцируются напряжением мышц тазового дна, что в конечном счете приводит к воспалению в тканях и нервных окончаниях.
Опущение стенок влагалища — пролапс гениталий. Когда из-за беременности и родов происходит ослабление мышц тазового дна, один или несколько органов, чью поддержку эти мышцы осуществляют, могут опускаться во влагалище. Реабилитация мышц тазового дна может предотвратить или значительно улучшить это состояние.

Любое лечение начинается с диагностики нарушений: оценивается состояние и сила мышц тазового дна, определяется, есть ли симптомы и связаны ли они с дисфункцией тазового дна. Если связь установлена, разрабатывается комплекс индивидуальных лечебных мероприятий, направленных на восстановление мышц и связочного аппарата. Также врач обучает пациентку упражнениям Кегеля, которые можно выполнять самостоятельно дома для укрепления ослабленных мышц и расслабления спазмированных. Если упражнения Кегеля неэффективны, то в этом случае показано физиотерапевтическое лечение, а именно электростимуляция и терапия биологической обратной связи.

Биологическая обратная связь

Терапия биологической обратной связи (БОС-терапия) выполняется на специальном аппарате. Перед началом лечения проводится диагностика мышц тазового дна при помощи влагалищной манометрии. БОС-терапия рекомендована для лечения всех видов недержания мочи, недержания кала, опущения стенок влагалища, хронической тазовой боли и сексуальных расстройств.

Биологическая обратная связь — это интенсивная терапия, которая проводится еженедельно в условиях медицинского учреждения специально обученным медицинским персоналом в обязательном сочетании с упражнениями Кегеля дома. Во время БОС-терапии во влагалище или в прямую кишку устанавливается специальный сенсорный датчик, а на область передней брюшной стенки фиксируются электроды. Эти электроды улавливают электрические сигналы с мышц. Пациент должен сокращать и расслаблять мышцы по команде врача. Электрические сигналы выводятся на дисплей компьютера. Благодаря этой программе пациент понимает, какие именно мышцы необходимо сокращать.

БОС-терапия в комплексе с упражнениями Кегеля эффективна в 54–87% случаев для лечения недержания мочи. Множество медицинских исследований доказали значительное улучшение функции удержания мочи у пациентов с неврологическими расстройствами, а также у пациентов пожилого возраста.

Электростимуляция — это наиболее сложный вид терапии обратной связи, который направлен на реабилитацию мышц тазового дна. Эта физиотерапия направлена на стимуляцию мышц, поднимающих задний проход. Когда происходит стимуляция мышц при помощи электроимпульсов, мышцы-леваторы и сфинктер мочевого пузыря сокращаются, а сокращение мочевого пузыря подавляется. Электростимуляция может применяться совместно с терапией обратной связи или с упражнениями Кегеля.

Электростимуляция — эффективный метод лечения недержания мочи при напряжении, императивной и смешанной формах недержания мочи, ослаблении мышц тазового дна. Женщинам, страдающим императивным недержанием мочи, электростимуляция помогает расслабить мочевой пузырь и снизить степень бесконтрольного сокращения детрузора (мышцы мочевого пузыря).

Также электростимуляция высокоэффективна в лечении пациентов с нейрогенными расстройствами мочеиспускания. Наибольший эффект имеет комплексное лечение электростимуляцией и терапией обратной связи. Процент излечения или улучшения симптомов после курса электростимуляции колеблется в пределах 54–77%; однако значимый эффект наступает после минимум четырехнедельного курса, при этом пациенты должны продолжать выполнять упражнения Кегеля дома.

Тренировка мочевого пузыря

Этот метод терапии чаще всего применим для лечения активных женщин с симптомами императивного недержания мочи и повышенной чувствительностью мочевого пузыря, так называемой ургентностью. Суть тренировки мочевого пузыря заключается в том, что пациент должен учиться терпеть ложные позывы к мочеиспусканию при пустом или слабо наполненном мочевом пузыре и мочиться по часам. Также тренировка включает в себя соблюдение определенных правил по диете и приему жидкости. Применяется особая техника релаксации, которая помогает перетерпеть и отложить ложный позыв. Цель тренировки заключается в том, чтобы пациент мог выдерживать промежуток 2–3 часа между походами в туалет.

При правильной тренировке мочевого пузыря успех излечения составляет 12% и повышается до 75% после шести месяцев ежедневных тренировок.

источник

БОС-терапия, или Биологическая Обратная Связь – это немедикаментозный современный метод лечения и реабилитации, основанный на принципе выработки способности пациента произвольно изменять физиологические параметры (ЭЭГ, ЭМГ, ЭКГ и др.) при наличии обратной связи.

Другими словами, суть метода БОС состоит в «возврате» пациенту на экран компьютерного монитора или в аудиоформе текущих значений его физиологических показателей, определяемых клиническим протоколом (протокол — совокупность условий, регламентирующая проведение БОС-процедуры).

Вопрос об эффективности БОС-терапии прокомментировала врач хирург-колопроктолог, кандидат медицинских наук, член ассоциации колопроктологов России, Марьяна Абрицова:

Марьяна Абрицова проводит тренинги на базе клиники в г. Москве с применением БОС-комплекса « Callibri BeFit » , производства компании ООО НМФ «Нейротех». Система зарекомендовала себя, как надежное и качественное оборудование, по технологиям и функционалу отвечающее всем требованиям специалиста.

В данной статье рассматривается исследование ЭМГ (электромиограмма – электрическая активность мышц), поскольку органы малого таза представляют собой группу мышц, которые находятся между лонным сочленением и крестцом и осуществляют поддержку органов малого таза — мочевого пузыря, кишечника и матки.

О строении тазовой кости рассказал врач-гинеколог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры АиГ РНИМУ, Президент Ассоциации Урогинекологов, основатель первой в РФ школы для врачей «Эстетическая урогинекология», Пермяков Артемий Сергеевич:

Нарушения мочеиспускания. Женщины и мужчины, страдающие недержанием мочи, во время кашля, чихания, смеха или при физической нагрузке. Некоторые чувствуют нестерпимый позыв к мочеиспусканию, даже когда мочевой пузырь пуст. Другие же, наоборот, испытывают затруднения при мочеиспускании.
Недержание кала. Многие женщины в послеродовом периоде не могут контролировать отхождение газов или кала.
Боль в промежности. Это состояние часто развивается у женщин после родов, особенно если были разрывы или эпизиотомия (рассечение промежности). Напряжение мышц тазового дна может быть причиной постоянной боли в промежности, даже когда разрывы уже зажили.
Тазовая боль. У некоторых женщин боль во время полового акта сохраняется в течение долгого времени после родов. Часто бывает, что эта боль становится хронической, возникает зуд, ощущение жжения в вульве — тканях, окружающих влагалище. Эти симптомы могут быть причиной, по которой становится невозможно носить узкую одежду и нижнее белье. У некоторых боль возникает во время опорожнения кишечника. Эти симптомы чаще всего провоцируются напряжением мышц тазового дна, что в конечном счете приводит к воспалению в тканях и нервных окончаниях.
Опущение стенок влагалища— пролапс гениталий. Когда из-за беременности и родов происходит ослабление мышц тазового дна, один или несколько органов, чью поддержку эти мышцы осуществляют, могут опускаться во влагалище. Реабилитация мышц тазового дна может предотвратить или значительно улучшить это состояние.
Запор или неспособность достигнуть удовлетворительного опорожнения кишечника в течение продолжительного времени без очевидной медицинской причины. Проблема, вызывающая неловкость, смущение, и ограничивающей общение. Существует много возможных причин, включая неспособность расслабить мышцы, которые контролируют перистальтику кишечника. Часто рекомендуют БОС-терапию, чтобы показать как координировать и использовать мышцы должным образом.
Геморрой. Тренировки мышц тазового дна методом БОС оказывают положительное влияние на мышцы сфинктера, они постепенно укрепляются.
Аноргазмия. Эта патология характеризуется полным или частичным отсутствием оргастических ощущений при половом акте. Основной причиной сексуального неудовлетворения является сниженный тонус мышц влагалища. Тренировки мышц методом биологической обратной связи могут решить эту проблему уже через 10-15 сеансов.

Марьяна Абрицова о необходимости укрепления мышц тазового дна

Тренировки органов тазового дна методом БОС-терапии эффективны при послеродовой реабилитации и восстановлении после операций.

Комментарии к вопроса о реабилитации после операций от Артемия Пермякова и Романовой Натальи Анатольевны — тренера международной категории, Партнера Австрийской Лаборатории Биокибернетики, Специалиста по женскому и мужскому здоровью:

Любое лечение начинается с диагностики нарушений: оценивается состояние и сила мышц тазового дна, определяется, есть ли симптомы и связаны ли они с дисфункцией тазового дна. Если связь установлена, разрабатывается комплекс индивидуальных лечебных мероприятий, направленных на восстановление мышц и связочного аппарата. В этом случае может быть показано физиотерапевтическое лечение, а именно электростимуляция и терапия биологической обратной связи.

БОС-терапия выполняется с использованием специального аппарата. Перед началом лечения проводится диагностика мышц тазового дна. БОС-терапия рекомендована для лечения всех видов недержания мочи, недержания кала, опущения стенок влагалища, хронической тазовой боли и сексуальных расстройств.

Артемий Пермяков: « Тренируем интимные мышцы вне/и дома »

БОС-терапия проводится в условиях медицинского учреждения специально обученным медицинским персоналом в обязательном сочетании с тренировками в домашних условиях.

Простое и безопасное использование в домашних условиях позволяет проводить БОС-тренинги с максимальным комфортом.

БОС-комплекс «Callibri BeFit» позволяет проводить тренировки в домашних условиях как без участия врача, так и удаленно под контролем доктора.

Во время БОС-терапии во влагалище или в прямую кишку устанавливается специальный сенсорный электрод, а на область передней брюшной стенки фиксируются накожные электроды. Эти электроды улавливают электрические сигналы с мышц. Пациент должен сокращать и расслаблять мышцы по команде врача. Электрические сигналы выводятся на дисплей компьютера и интерпретируются в игре. Благодаря этой программе пациент понимает, какие именно мышцы необходимо сокращать.

БОС-терапия эффективна в 54–87% случаев для лечения недержания мочи. Множество медицинских исследований доказали значительное улучшение функции удержания мочи у пациентов с неврологическими расстройствами, а также у пациентов пожилого возраста.

Артемий Пермяков отметил, что БОС-терапия показана и эффективна абсолютно в любом возрасте пациента:

Электростимуляция — это наиболее сложный вид терапии обратной связи, который направлен на реабилитацию мышц тазового дна. Эта физиотерапия направлена на стимуляцию мышц, поднимающих задний проход. Когда происходит стимуляция при помощи электроимпульсов, мышцы-леваторы и сфинктер мочевого пузыря сокращаются, а сокращение мочевого пузыря подавляется. Электростимуляция может применяться совместно с терапией обратной связи.

Вопрос о необходимом количестве сеансов прокомментировал врач акушер-гинеколог Артемий Пермяков:

Помимо прямого воздействия электростимулятора на мышечную систему, расширяются местные кровеносные сосуды и улучшается микроциркуляцию в тканях и питание клеток.

При помощи миостимулятора возможно :

Повысить тонус влагалища;
Подготовить родовые пути к родам;
Пройти курс восстановления после родов;
Повысить сексуальную чувствительность;
Укрепить стенки влагалища при симптомах опущения мышц тазового дна;
Решить проблемы недержания.

Принцип работы тренажера основан на принудительной стимуляции мышц тазового дна микротоками. Реакция мышц на электрический импульс вызывает их сокращение, в результате чего мышцы тренируются, и их тонус повышается

БОС-комплекс «Callibri BeFit» предусматривает тренировки с применением дополнительной электростимуляции для ослабленных мышц.

Хорошо развитые мышцы тазового дна — ключ к сексуальному удовольствию: их объем и тонус влияют на степень смыкания половой щели и, соответственно, силу возбуждения и оргазм. Но очень часто после беременности и родов эти мышцы слабеют и теряют тонус.

Во время родов, когда происходит растяжение родового канала, эти «вялые» мышцы быстрее растягиваются и травмируются. По этой причине у женщины может возникнуть синдром «широкого влагалища», вагинальной релаксации. В широко раскрытую половую щель легко проникает инфекция, может развиться молочница, кольпит или вагинит. А тесный контакт слизистой влагалища с бельем приводит к ее подсушиванию и частичной атрофии.

Неудивительно, что чувствительность слизистой как эрогенной зоны снижается. Более того: во время любовного акта половой орган партнера не прилегает плотно к внутренним стенкам вагины. В результате не только сама женщина перестает чувствовать какое-то удовольствие при контакте, но и мужчина: ведь сила эрекции во многом зависит от степени прилегания.

Эффективным методом восстановления гармоничной сексуальной жизни является БОС-терапия, с помощью которой женщины учатся делать упражнения, специально разработанные для тренировки интимных мышц. Конечно, эти упражнения можно делать и дома, но очень важно предварительно под контролем специалиста освоить правильную технику, потому что женщины нередко путают мышцы и качают совсем не то, что нужно.

В результате таких упражнений повышается объем, сила, выносливость интимных мышц, их способность к расслаблению и растяжению. В этом нет ничего удивительного и таинственного: как мужчина в тренажерном зале, накачивая бицепсы, увеличивает их объем, так и женщина может увеличить вдвое (и это легко подтверждает УЗИ-диагностика) объем своих мышц, которые лежат вокруг входа во влагалище, леваторов. Половая щель смыкается и становится тугой, восстанавливается чувствительность эрогенных зон.

Важно отметить, что БОС-терапия является эффективным методом подготовки к родовому процессу. Этот вопрос прокомментировала соавтор медицинского и спортивного оборудования для тренировки мышц тазового дна Наталья Романова:

Эрекция контролируется вегетативной нервной системой. При половом возбуждении происходит замыкание вен и уменьшение оттока венозной крови, которая, в свою очередь, заполняет губчатую ткань полового члена, вызывая эрекцию.

Из-за ряда причин во время полового акта происходит спонтанное открытие вен, кровь оттекает из губчатой ткани обратно в сосуды, эрекция прекращается.

Восстановление эректильной функции после БОС-терапии происходит за счёт существенного усиления тонуса луковично-губчатой мышцы m.bulbospongiosus. При этом у мужчины значительно усиливается способность задерживать отток крови из пещеристых тел и сохранять длительную эрекцию во время полового акта.

Нормализация эякуляционной функции происходит за счет восстановления тормозных влияний головного мозга на рефлекторный механизм семяизвержения.

В детской урологии : в качестве метода первичного выбора для лечения всех форм недержания мочи функционального характера, стрессовой инконтиненции и ночного энуреза.

В детской проктологии : восстановление функций сфинктера после операций (при повреждении сфинктерного аппарата), органическое недержание кала , недержание кала функционального характера, анальная невралгия.

В детской гинекологии: формирование и направленное восстановление работы мышц тазового дна после хирургического лечения аномалий и врожденных патологий развития половых органов.

Рекомендуемый курс лечения состоит из 15–20 получасовых сеансов.

В БОС-комплекс «Callibri BeFit» при реабилитации детей используются накожные ЭМГ-электроды.

Таким образом, мышцы тазового дна играют значимую как физиологическую, так и социальную роль в жизни человека. От состоятельности этих мышц зависит здоровье и настроение. Поэтому обследовать и при необходимости тренировать мышцы тазового дна также важно, как вести здоровый образ жизни и регулярную интимную жизнь.

Своевременное обращение к специалисту и правильный выбор качественного и надежного медицинского оборудования для домашнего использования поможет достичь желаемого эффекта.

Эхоэнцефалоскоп-правильность выбора в условиях современного рынка

Применение нейрофизиологических методик исследования биомеханики нейро-моторного аппарата спортсменов в тренировочном процессе

Современный электромиограф (миограф). Программные и аппаратные средства

источник

О.И. Аполихин, В.В. Ромих, Л.Ю. Кукушкина, Е.С. Коршунова, А.В. Захарченко
НИИ урологии Минздравсоцразвития, Москва

Стрессовое недержание мочи встречается у 70% женщин старше 50 лет. Согласно данным зарубежных коллег распространенность симптомов недержания мочи среди женщин моложе 50 лет в США достигает 37%, в Европе 26%, Англии 29%, странах восточного региона (Сингапур, Пакистан, Тунис) 20%, в России 38% [1, 2]. Широкое распространение этой паталогии делает данную проблему актуальной.

Этиология стрессового недержания мочи многообразна. К факторам риска относятся генетический и расовый факторы, культурологические особенности, анатомические особенности, состояние соединительной ткани (коллагеновый статус). К провоцирующим факторам относятся роды, хирургические вмешательства, повреждение тазовых нервов и/или мышц [3, 4]. Одна из 5 женщин в какой-либо период своей жизни страдает от недержания мочи, отрицательно влияющего на ее качество жизни [5].

В мире существует множество способов лечения данного заболевания: поведенческая терапия, тренировки мышц тазового дна с помощью специальных устройств (влагалищные конусы), портативные приборы (Femiscan, Myself), а также медикаментозная терапия и хирургическая коррекция. Только для оперативного лечения недержания мочи у женщин предложено более 200 методов и способов, многие из которых рассчитаны на сужение просвета уретры, либо на транспозицию дна мочевого пузыря или на создание обструкции в области его шейки и укрепление тазового дна [6-9].

На протяжении последнего десятилетия широкое распространение во всем мире получила хирургическая коррекция стрессового недержания мочи синтетической петлей. Предложено множество вариантов петель, но до сих пор не найдено единого решения по выбору материала и способа оперативного вмешательства, хотя вопрос уже давно дискутируется специалистами. Наличие послеоперационных осложнений, риск развития рецидивов в будущем потенцирует разработку новых, эффективных способов решения данной проблемы. Это особенно актуально среди женщин, ведущих социально-активный образ жизни, преимущественно молодого возраста с наличием легкой или средней степени

стрессового недержания мочи, без пролапса органов малого таза [8, 10-12].

Особого внимания заслуживает метод биологической обратной связи (БОС), информация о котором впервые была опубликована в 1951 году. Для проведения процедуры использовался простой, наполненный воздухом перинеометр, который отображал повышение влагалищного давления при сокращении мышц тазового дна [13].

За последние десятилетия метод претерпел значительные изменения, в связи с чем в настоящее время широко внедряется в практику метод БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна.

В НИИ урологии проведено исследование по изучению клинической эффективности метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна у пациенток с легкой и средней степенью стрессового недержания мочи. В исследование было включено 50 женщин от 34 до 65 лет, средний возраст составил 49 лет. Критерием включения в исследование являлось наличие легкой или средней степени стрессового недержания мочи, подтвержденного уродинамически. Нами были определены критерии исключения: выраженный пролапс органов малого таза, симптоматическая инфекция нижних мочевых путей, подтвержденная уродинамически детрузорная гиперактивность, беременность, ожирение, тазовая хирургия в анамнезе.

Первичное обследование включало в себя субъективные методы оценки: дневник мочеиспусканий, шкала «Гиперактивный мочевой пузырь» (ГМП), визуальная аналоговая шкала, оценка качества жизни (ICIQ-SF, приложение 1), объективные методы оценки: «кашлевая проба», урофлоуметрия дважды с определением остаточной мочи, комбинированное уродинамическое исследование, измерение профиля внутриуретрального давления, одночасовой тест с прокладкой.

Приложение 1. ICiQ-SF. Опросник по влиянию недержания мочи на качество жизни

При уродинамическом исследовании оценивали следующие параметры: скорость мочеиспускания, время мочеиспускания, максимальную цистометрическую емкость, наличие или отсутствие детрузорной гиперактивности, функциональную длину уретры, среднее максимальное внутриуретральное давление.

У всех пациенток во время комбинированного уродинамического исследования до лечения выявлена недостаточность внутреннего сфинктера уретры, приводившая к недержанию мочи при напряжении, а также было подтверждено отсутствие детрузорной гиперактивности.

Всем пациенткам в качестве лечения был предложен метод биологической обратной связи в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна.

Таблица 1. Динамика основных клинических показателей у женщин со стрессовым недержанием мочи до и после лечения

Субъективные показатели	до лечения	после лечения
Визуальная аналоговая шкала (мм)	42,4	81,7
Шкала ГМП (баллы)	4,1	1,5
Объективные параметры	до лечения	после лечения
Среднее максимальное внутриуретральное давление (см H2O)	52,4	67,9
Одночасовой тест с прокладкой (г)	15,4

Основной задачей нашего исследования явилось развитие способности к управлению мышцами тазового дна при участии самой пациентки. Для этого мы использовали специальную аппаратуру, предназначенную для регистрации, усиления и «обратного захвата» пациенткой физиологической информации. Для регистрации физиологических процессов мы использовали наружные электроды и вагинальный датчик (рисунок 1).

Рисунок 1. Прибор для проведения сеанса биологической обратной связи (UROSTIM, LABORIE) с наружными электродами и вагинальным датчиком.

Первым этапом всем пациенткам в течение 3-5 минут проводилась электростимуляция мышц тазового дна, служащая для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. Средняя частота стимуляции составила 24,1 Hz, средняя сила тока составила 32,7 mA. Процедура БОС проводилась в течение 30 минут. Во время сессии осуществлялся непрерывный мониторинг в режиме реального времени определенных физиологических показателей и сознательное управление пациентками данных показателей с помощью мультимедийных игровых приемов в заданной области значений (рисунок 2).

Рисунок 2. Мультимедийная игровая программа, используемая для тренировки мышц тазового дна.

Процедуры проводились 1 раз в неделю на протяжении 10 недель в сочетании с ежедневными домашними тренировками без использования приборов и портативных устройств («домашнее задание»).

Клиническая эффективность оценивалась на основании анкетирования (ICIQ-SF, шкала ГМП, визуальная аналоговая шкала), 3-х дневного дневника мочеиспусканий, «кашлевой пробы», урофлоуметрии с определением остаточной мочи, комбинированного уродинамического исследования, измерения профиля внутриуретрального давления, одночасового теста с прокладкой.

Субъективно улучшение состояния отметили 41 пациентка, из них 6 пациенток, достигнув желаемого результата, прекратили лечение через 5-6 сеансов. 9 пациенток не отметили эффекта от лечения, трое из них закончили лечение через 4 процедуры, посчитав, что в дальнейшем лучшего эффекта не будет. Объективно, через 10 недель после проведенного лечения, отмечено: увеличение среднего максимального внутриуретрального давления (Pura) с 52,4 ± 5,6 до 67,9 ± 7,9 (улучшение на 29%). «Кашлевая проба» отрицательная (за исключением пациенток, не отметивших эффекта). Анализ визуальных аналоговых шкал продемонстрировал улучшение с 42,44 ± 7,39 до 81,7 ± 8,29 мм (улучшение на 49%).

Анализ 1-часового теста с прокладкой показал, что объем теряемой мочи, который до лечения составлял в среднем 15,4 г, после лечения был отрицательный у пациенток отметивших эффект. У 9 пациенток, не отметивших эффекта, изменений выявлено не было.

При исследовании профиля внутриуретрального давления у всех женщин до лечения выявлена недостаточность внутреннего сфинктера уретры, приводившая к недержанию мочи при напряжении. После лечения у 37 пациенток (74%) недостаточность внутреннего сфинктера не определялась. У 4 пациенток (8%) внутриуретральное давление оставалось в диапазоне значений от 60 до 80 см водного столба и не приводило к недержанию мочи при напряжении. У 9 пациенток (18%) сохранялась недостаточность уретрального закрытия (таблица 1).

Отрицательной динамики и нежелательных явлений не отмечено.

В ходе нашего исследования продемонстрирована эффективность метода БОС в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна.

С помощью стандартизированных опросников подтверждено выраженное симптоматическое действие метода БОС.

Также метод биологической обратной связи не вызывает негативных психоэмоциональных реакций у пациенток. Во время лечения дополнительных жалоб у женщин не возникало.

Стоит отметить, что при обычной тренировке тазового дна (без «опознавания» мышц) пациентки не способны сокращать мышцы тазового дна изолированно, вследствие того, что эти мышцы являются анатомически скрытыми и часто, вместо ожидаемой активации m.levator ani, пациентки сокращают прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление.

Существенным положительным моментом нашей методики является то, что большинство пациенток способны «опознавать» необходимую для тренировки группу мышц, а наличие второго канала контролирующего внутрибрюшное давление позволяет исключать сокращение мышц-антагонистов.

Как показывают проведенные ранее исследования эффективность метода биологической обратной связи в режиме монотерапии (без электростимуляции мышц тазового дна) составляет лишь 53% [14-16]. Поэтому, задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении метода биологической обратной связи в сочетании с электростимуляцией мышц тазов ого дна, служащей для «опознавания» необходимой для тренировки группы мышц. В данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациентки, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений [17, 18].

Сеанс биологической обратной связи строится по принципу чередования периодов работы и отдыха, что позволяет избежать переутомления и утраты интереса к занятию. А регулярное проведение БОС позволяет мониторировать прогресс лечения и вносить изменения в программу реабилитации мышц тазового дна [19].

Таким образом, эффективность метода биологической обратной связи в сочетании с электростимуляцией мышц тазового дна составила 82%. Метод является малоинвазивным, безопасным и высококомплаентным, поэтому может быть рекомендован в качестве терапии первой линии в лечении стрессового недержания мочи (I и II степень) у женщин.

Ключевые слова: стрессовое недержание мочи, женщина, лечение, метод биологической обратной связи, электростимуляция мышц тазового дна.

Keywords: stress urinary incontinence, female, treatment, biofeedback, electrical stimulation of the pelvic floor muscles.

источник

БОС ПРИ ЭНУРЕЗЕ И ЭНКОПРЕЗЕ.
Расстройства мочеиспускания остаются одной из актуальных и окончательно не решенных проблем в педиатрии. Это связано как с распространенностью патологии (около 10% детского населения, 50–60% – среди больных нефро–урологического профиля) и многообразием причин, обусловливающих нарушения мочеиспускания, так и с тем, что их роль в возникновении и поддержании пузырно–мочеточникового рефлюкса, инфекции мочевых путей часто является ведущей.
Расстройства мочеиспускания – патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу – детский сад, школьный коллектив, в пре– и пубертатном периоде).
Метод биологической обратной связи (biofeedback, БОС) – современный высокоэффективный немедикаментозный метод, при котором используется сочетанное воздействие методов миотренинга, направленное на повышение тонуса мышц тазового дна и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. При проведении сеансов больные обучаются контролировать изменения состояния мышц тазового дна.
В процессе лечения одним из важных факторов является мотивация, поэтому для тренировки методом БОС–терапии у детей в качестве подкрепляющего видеоряда использовался набор игровых интерактивных сюжетов, что особенно важно для достижения общей нервно–мышечной релаксации, при которой создаются оптимальные условия для эффективной выработки необходимых центральных программ координированной работы мышц, ответственных за удержание мочи. Необходимо отметить, что к преимуществам данного метода относятся неинвазивность и активное участие пациента в лечебном процессе с применением игровых сюжетов, что важно как фактор заинтересованности, особенно в детско–подростковом возрасте, удобство демонстрации испытуемому его собственных успехов, легкость смены стратегий регуляции. В отличие от преимущественно симптоматического характера фармакотерапии в рамках традиционных подходов к лечению нарушений мочеиспускания главной целью БОС–терапии является восстановление нормальной деятельности регуляторных систем организма, что приводит к устранению патологических симптомов и улучшению качества жизни.
БОС–терапия позволяет пациентам развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем – непроизвольному) управлению мышцами тазового дна, а опосредованно – функциями мочевого пузыря, при участии самого пациента, что позволяет повысить самооценку и в большей степени нивелировать негативное влияние среды, как этиологического фактора в развитии основного заболевания.
Существенным положительным моментом метода БОС является то, что приборы БОС не оказывают никакого физико–химического влияния на организм, являясь только регистраторами происходящих физиологических процессов.
Абсолютных противопоказаний для использования БОС–терапии не существует. Таким образом, большинство относительных противопоказаний в той или иной степени связаны с таким состоянием больного, при котором он физически или психически не может выполнять поставленную перед ним задачу (например, ребенок в возрасте до 5 лет)..
Для лечения больных с недержанием мочи по методу БОС–терапии мы использовали кабинет биологической обратной связи отечественного производства (аппаратно–компьютерный комплекс для функционального биоуправления с возможностью регистрации огибающих миограмм, частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и характера дыхания). Для исследования электрогенеза мышц тазового дна нами использовались накожные одноразовые электромиографические (ЭМГ) электроды Одновременная регистрация активности мышц тазового дна и брюшной стенки позволяет дифференцировать их сокращения и предотвратить повышение внутрибрюшного давления при выполнении специальных упражнений.
Клинический пример
Пациентка С., 10 лет, страдающая дневным недержанием мочи и энурезом с раннего возраста (90% ночей). По данным комплексного нефроуродинамического обследования поставлен диагноз: гиперактивный мочевой пузырь.
Проведено 10 сеансов БОС–терапии по предложенной нами методике. К завершению курса БОС–терапии в отделении и в катамнезе через год – дневного недержания мочи и энуреза не отмечалось.
Таким образом, БОС–терапия (тренировка мышц тазового дна, выработка диафрагмально–релаксационного дыхания) – это высокоэффективный, безболезненный и неинвазивный метод лечения больных с нарушением мочеиспускания. К преимуществам данного метода можно отнести полиорганное воздействие, включающее в себя как непосредственное влияние на мышцы тазового дна, улучшение функций детрузора и сфинктерного аппарата, их координированное взаимодействие, так и положительное влияние на регуляцию со стороны вегетативных центров. Методика обучения индивидуальна, поэтому позволяет разработать программу коррекции нейрогенной дисфункции в зависимости от ее вида и особенностей клиники для конкретного пациента. Достоинством метода БОС–терапии является также то, что коррекция физиологических параметров осуществляется постепенно и мягко. Этот метод хорошо воспринимается и переносится детьми и лишен побочных эффектов, поэтому лечение с использованием принципов БОС может быть предложено как метод первой линии в лечении больных с нарушениями мочеиспускания.. (Подробнее: у авторов: Бадяева С.А., Кольбе О.Б., Кузнецовой Н.И., Лабутина Н.В., Лебедева В.Н., Моисеева А.Б., Новиковой М.А., Паршина К.Б., Петросова С.А., Сазонова А.Н. на www. rmj.ru)

Напишите нам и мы постараемся ответить вам в кратчайшие сроки!

источник

*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Расстройства мочеиспускания остаются одной из актуальных и окончательно не решенных проблем в педиатрии. Это связано как с распространенностью патологии (около 10% детского населения, 50–60% – среди больных нефро–урологического профиля) и многообразием причин, обусловливающих нарушения мочеиспускания, так и с тем, что их роль в возникновении и поддержании пузырно–мочеточникового рефлюкса, инфекции мочевых путей часто является ведущей.

Расстройства мочеиспускания – патология, которая непосредственно не угрожает жизни больного, но является, несомненно, социально значимой проблемой, приводящей к более или менее выраженному ограничению психической и физической активности пациента, затрудняющей его социальную адаптацию в обществе, что приводит к проблемам в общении со сверстниками, отставании в учебе, конфликтным ситуациям в семье. Необходимо подчеркнуть, что эта проблема касается не только самого пациента, но и его микроокружения, что, в свою очередь, может поддерживать торпидность течения расстройств мочеиспускания. Тем более описанный комплекс проблем актуален для детей, особенно в определенные, «критические» с точки зрения психофизиологических изменений периоды (в преддошкольном, дошкольном и школьном периоде, при вовлечении ребенка в новую социальную группу – детский сад, школьный коллектив, в пре– и пубертатном периоде).
В подавляющем большинстве случаев нарушения мочеиспускания обусловлены не аномалиями строения мочевыводящих путей и анатомическими дефектами в нервной системе, а задержкой созревания высших центров вегетативной регуляции нижнего отдела мочевого тракта.
Мочеиспускание является сложным актом, представляющим собой умение активно сокращать и расслаблять наружный уретральный сфинктер и мышцы тазового дна, а также подавлять детрузорную активность и тем самым регулировать позыв и задерживать (при необходимости) опорожнение мочевого пузыря. В основе дисфункций мочеиспускания лежит недостаточность координации активности детрузора, шейки мочевого пузыря и наружного сфинктера уретры. Нейрогенный мочевой пузырь (НМП) – это собирательное понятие, обьединяющее большую группу нарушений его резервуарной и эвакуаторной функций, которые развиваются вследствие поражения нервной системы на различных уровнях (от коры головного мозга до интрамурального аппарата мочевого пузыря).
Учитывая рефлекторную активность мочевого пузыря, состояние его адаптации, выделяют четыре типа недержания мочи (НМ): стрессовое недержание мочи – непроизвольное (без позыва), подтекание мочи во время физической нагрузки, при кашле, смехе, изменении положения тела и других состояниях, вызывающих повышение внутрибрюшного давления. Наиболее частой причиной стрессового НМ является ослабление мышц тазового дна, вследствие чего при увеличении внутрибрюшного давления сила, передающаяся на мочевой пузырь, становится больше силы, передающейся на уретру. Это приводит к превышению внутрипузырного давления над уретральным и, как следствие – к подтеканию мочи.
Императивное недержание – непроизвольное подтекание мочи с предшествующим ощущением сильного неудержимого позыва на мочеиспускание. Этот тип недержания мочи, как правило, связан с непроизвольным сокращением детрузора, а само состояние определяется, как нестабильность детрузора (гиперрефлекторный мочевой пузырь). При смешанном недержании мочи отмечается сочетание симптомов. Недержание от переполнения – непроизвольное, по каплям, подтекание мочи при перерастянутом мочевом пузыре и наличии большого количества остаточной мочи.
Лечение НМП, оптимальное для каждого конкретного пациента, можно подобрать только в случае максимально полного нефроурологического и уродинамического обследования. В настоящее время лечение НМП проводится в трех основных направлениях: фармакологическом, хирургическом (у детей используется редко) и немедикаментозном. Фармакологическое лечение используется для снижения числа непроизвольных сокращений детрузора и повышения уретральной резистентности. Базовыми фармакологическими средствами, применяемыми при лечении гиперреактивного мочевого пузыря (наиболее частой его дисфункции) являются атропин и препараты его группы. Однако применение атропина ограничено в связи с выраженностью системных побочных эффектов. Побочные эффекты при применении селективных М–холинолитиков (оксибутинин, троспия хлорид) значительно реже, но также отмечаются. Обладающий же минимальными побочными реакциями М–холинолитик последнего поколения толдеродин – дорог и требует длительного (4–6 мес) назначения.
Необходимо отметить, что у части детей мочевой пузырь не чувствителен к действию антихолинэргических препаратов. В настоящее время наибольшие перспективы связаны с немедикаментозными методами лечения НМП. К ним относятся: спланированный режим мочеиспусканий, физиотерапевтические методы, терапия с использованием принципов биологической обратной связи.
В основу современной методики лечения дисфункций мочевого пузыря с помощью аппаратных комплексов биологической обратной связи положена система упражнений для изолированной тренировки мышц тазового дна.
Таким образом, недержание мочи в подавляющем большинстве случаев является показанием для применения методов БОС в комплексной терапии нейрогенных дисфункций мочевого пузыря, так как позволяет увеличить активность и сократительную способность произвольного уретрального сфинктера, а в результате анально–детрузорных и уретрально–детрузорных рефлексов достигается нормализация деятельности детрузора.
Метод биологической обратной связи (biofeedback, БОС) – современный высокоэффективный немедикаментозный метод, при котором используется сочетанное воздействие методов миотренинга, направленное на повышение тонуса мышц тазового дна и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. При проведении сеансов больные обучаются контролировать изменения состояния мышц тазового дна.
Для повышения эффективности метода нами в состав сеансов включены процедуры по выработке у пациентов диафрагмально–релаксационного типа дыхания (ДРД), позволяющие обучить ребенка произвольно управлять мышцами передней брюшной стенки для дальнейшего исключения их из работы.
В процессе лечения одним из важных факторов является мотивация, поэтому для тренировки методом БОС–терапии у детей в качестве подкрепляющего видеоряда использовался набор игровых интерактивных сюжетов, что особенно важно для достижения общей нервно–мышечной релаксации, при которой создаются оптимальные условия для эффективной выработки необходимых центральных программ координированной работы мышц, ответственных за удержание мочи. Кроме того, сеансы миотренинга (БОС–терапия «Мио») способствуют улучшению кровоснабжения органов малого таза и мышц промежности.
Необходимо отметить, что к преимуществам данного метода относятся неинвазивность и активное участие пациента в лечебном процессе с применением игровых сюжетов, что важно как фактор заинтересованности, особенно в детско–подростковом возрасте, удобство демонстрации испытуемому его собственных успехов, легкость смены стратегий регуляции. В отличие от преимущественно симптоматического характера фармакотерапии в рамках традиционных подходов к лечению нарушений мочеиспускания главной целью БОС–терапии является восстановление нормальной деятельности регуляторных систем организма, что приводит к устранению патологических симптомов и улучшению качества жизни.
БОС–терапия позволяет пациентам развивать способность к произвольному (на первых этапах, в дальнейшем – непроизвольному) управлению мышцами тазового дна, а опосредованно – функциями мочевого пузыря, при участии самого пациента, что позволяет повысить самооценку и в большей степени нивелировать негативное влияние среды, как этиологического фактора в развитии основного заболевания.
Существенным положительным моментом метода БОС является то, что приборы БОС не оказывают никакого физико–химического влияния на организм, являясь только регистраторами происходящих физиологических процессов.
Абсолютных противопоказаний для использования БОС–терапии не существует. К относительным относятся: инфекционно–воспалительные заболевания мочевой системы в стадии обострения, органическое поражения ЦНС и грубая задержка нервно–психического развития, тяжелая сопутствующая патология, возраст детей до 5 лет.
Таким образом, большинство относительных противопоказаний в той или иной степени связаны с таким состоянием больного, при котором он физически или психически не может выполнять поставленную перед ним задачу.
Основная сложность процесса тренинга мышц тазового дна заключается в том, что большинство детей не способны сокращать эти мышцы изолированно, так как они являются анатомически скрытыми и вместо того, чтобы активизировать m. levator ani, пациенты обычно сокращают мышцы–антагонисты (прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы), еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Задача изолированной тренировки группы мышц тазового дна может быть решена только при применении методов БОС–терапии, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Сеанс БОС–терапии строится по принципу чередования периодов работы и отдыха, что позволяет избежать переутомления и утраты интереса к занятию.
Для лечения больных с недержанием мочи по методу БОС–терапии мы использовали кабинет биологической обратной связи отечественного производства (аппаратно–компьютерный комплекс для функционального биоуправления с возможностью регистрации огибающих миограмм, частоты и ритма сердечных сокращений, частоты и характера дыхания). Для исследования электрогенеза мышц тазового дна нами использовались накожные одноразовые электромиографические (ЭМГ) электроды. Эти электроды применяются с программой «Мио». Одновременная регистрация активности мышц тазового дна и брюшной стенки позволяет дифференцировать их сокращения и предотвратить повышение внутрибрюшного давления при выполнении специальных упражнений.
Под нашим наблюдением в нефрологическом отделении ИДГКБ находилось 40 детей в возрасте от 7 до 15 лет (средний возраст – 10 лет), проводилось катамнестическое наблюдение через год после окончания лечения. В группе девочек было 31 (77%), мальчиков – 9 (33%). По типу нейрогенной дисфункции все дети были разделены на три группы: гиперрефлекторный тип – у 18 (45%), гипорефлекторный – у 21 (52%), детрузорно–уретральная диссинергия – 1 ребенок (2,5%). Отмечались следующие клинические проявления: энурез – у 21 (52%), дневное недержание мочи и императивные позывы на мочеиспускание – у 14 (35%), у 13 детей наблюдалась клиническая картина, характерная для гипорефлекторной дисфункции (редкие микции большими объемами мочи). У 12 детей (30%) отмечалось сочетание энуреза и дневного недержания мочи (главным образом – стрессового), у 10 (25%) – поллакиурия. По данным клинических и лабораторных исследований у всех больных были исключены инфекционно–воспалительные заболевания мочевыводящей системы в стадии обострения, органическая патология ЦНС и нижних отделов мочевой системы.
Уродинамическое исследование проводилось на отечественной системе СУРД–01 «Рельеф–М» (урофлоуметрия, цистометрия) и урофлоуметре Urodyn–1000.
Количество и структура (длительность, интенсивность и характер мышечного сокращения и расслабления) сеансов БОС–терапии составило от 10 до 20, в зависимости от особенностей клинико–инструментальных данных (табл. 1). Сеансы проводились ежедневно, длительность каждого сеанса составляла 45 минут. Лечебные сеансы проводились в два этапа: первый (20 минут) – обучение диафрагмально–релаксационному дыханию, второй (25 минут) – тренинг мышц тазового дна. После выписки из стационара, в зависимости от динамики основных клинико–инструментальных показателей, детям рекомендовалось проведение упражнений по тренингу мышц тазового дна самостоятельно в домашних условиях в течение 1–3 месяцев по индивидуально подобранной схеме.
Эффективность проводимой БОС–терапии оценивалась нами по динамике изменений клинических проявлений и показателей уродинамики. До начала лечения и после 10–го сеанса анализировались следующие параметры:
• клиническая картина заболевания
• ритмы спонтанных мочеиспусканий
• показатели урофлоуметрии
• цистометрия (по показаниям)
• миография тазового дна и передней брюшной стенки
• урофлоуметрия в сочетании с миографией мышц тазового дна и передней брюшной стенки.
Все дети получали комплексное лечение, включавшее, помимо БОС–терапии, метаболическую терапию витаминными препаратами группы В, А, Е в сочетании с ноотропами. Кроме того, из 40 детей 23 получали комбинированную терапию: 6 (15%) – иглорефлексотерапию, 10 (25%) – физиотерапию, 7 (17,5%) – М–холинолитики (оксибутинин). Применение комбинированной терапии было связано с отсутствием или слабо выраженным положительным эффектом от перечисленных методов, вследствие чего к лечению была подключена БОС–терапия.
В результате лечения методом БОС–терапии положительная динамика в отделении отмечалась у всех больных. Из них у 7 детей (17,5%) наблюдалась полное исчезновение симптомов, значительное улучшение (урежение микций с 15–20 до 6–8, увеличение среднего эффективного объема мочевого пузыря, снижение частоты энуреза, недержания мочи, либо, в случае гипорефлексии – учащение микций и уменьшение объемов мочи) было у 29 (72,5%). У 30 (75%) детей нами отмечалась нормализация (либо выраженная положительная динамика) уродинамических показателей. У 4 (10%) больных отмечалось возобновление клинических симптомов в полном объеме (при невыполнении рекомендаций дома).
По нашим данным, наиболее эффективно применение БОС–терапии «Мио» у детей с энурезом и клиническими признаками гиперрефлекторного мочевого пузыря (положительная динамика – до 85% в отделении и до 80% в катамнезе через год). Менее выраженной была положительная динамика у детей с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря по гипорефлекторному типу (52% в отделении и 62% через год). Динамика изменений клинической картины заболеваний представлена в таблице 2.
Клинический пример
Пациентка С., 10 лет, страдающая дневным недержанием мочи и энурезом с раннего возраста (90% ночей). По данным комплексного нефроуродинамического обследования поставлен диагноз: гиперактивный мочевой пузырь.
Проведено 10 сеансов БОС–терапии по предложенной нами методике. К завершению курса БОС–терапии в отделении и в катамнезе через год – дневного недержания мочи и энуреза не отмечалось.
При комбинированном исследовании (рис. 1А) – урофлоуметрия (кривая а) в сочетании с электромиографией мышц передней брюшной стенки (кривая б) и мышц тазового дна (кривая в), отмечается высокая активность мышц передней брюшной стенки и мышц тазового дна во время мочеиспускания. Такая ситуация может быть расценена, как свидетельство сфинктерно–детрузорной диссинергии. После проведения 10 сеансов БОС–терапии наблюдается «электромиографическое молчание» (рис. 1Б) во время мочеиспускания (урофлоуметрическая кривая – а): отсутствие активности мышц передней брюшной стенки (кривая б) и мышц тазового дна (кривая в), что является нормой. Аналогичные показатели сохранялись и при контрольном исследовании через год (рис. 1В).
При проведении ЭМГ исследования активности мышц передней брюшной стенки и тазового дна (рис. 2) были получены следующие результаты. До начала лечения (рис. 2А): активность мышц передней брюшной стенки (кривая а) составляла 10 мкВ, максимальная активность мышц тазового дна (кривая б) до – 30 мкВ. При этом отмечается отсутствие произвольных координированных сокращений и расслаблений мышц тазового дна (регистрируются только некоординированные, спонтанные сокращения). По окончании лечения по данным огибающих миограмм (рис. 2Б) отмечается положительная динамика: снижение активности мышц передней брюшной стенки (кривая а) до 5 мкВ, повышение активности, способности к произвольному сокращению (до 85 мкВ, длительность – 10 с) и расслаблению мышц тазового дна (кривая б). Через 2 месяца, после окончания курса лечения методом БОС–терапии, по данным огибающей миограммы (рис. 2В) отмечалась высокая активность мышц тазового дна (кривая б) до 100 мкВ, длительность сокращения увеличилась до 26 с. При этом сохранялась низкая активность мышц передней брюшной стенки (кривая а). Аналогичные показатели отмечались и при исследовании через год (рис. 2Г). Представленные данные демонстрируют эффективность тренинга мышц тазового дна и наличие «мышечной памяти» после окончания тренинга в отделении, при отсутствии клинических проявлений заболевания.
Параллельно с уродинамическим и миографическим исследованиями нами проводилась одномоментная регистрация частоты, глубины, ритма дыхания (кривая а) и частоты пульса (кривая б) (рис. 3). До начала сеансов по выработке ДРД отмечалось отсутствие синхронизации в деятельности сердечно–сосудистой (ССС) и дыхательной систем (ДС) – фаза максимального вдоха не соответствует максимальной частоте пульса (рис. 3А). Такое несоответствие демонстрирует дисбаланс в регуляции систем со стороны вегетативных центров. По окончании цикла сеансов БОС–терапии (рис. 3Б) отмечалось восстановление координация деятельности ССС и ДС (фаза максимального вдоха соответствует максимальной частоте пульса). Аналогичные показатели отмечались и при исследовании через год (рис. 3В).
Заключение
Таким образом, БОС–терапия (тренировка мышц тазового дна, выработка диафрагмально–релаксационного дыхания) – это высокоэффективный, безболезненный и неинвазивный метод лечения больных с нарушением мочеиспускания. К преимуществам данного метода можно отнести полиорганное воздействие, включающее в себя как непосредственное влияние на мышцы тазового дна, улучшение функций детрузора и сфинктерного аппарата, их координированное взаимодействие, так и положительное влияние на регуляцию со стороны вегетативных центров. Методика обучения индивидуальна, поэтому позволяет разработать программу коррекции нейрогенной дисфункции в зависимости от ее вида и особенностей клиники для конкретного пациента. Достоинством метода БОС–терапии является также то, что коррекция физиологических параметров осуществляется постепенно и мягко. Этот метод хорошо воспринимается и переносится детьми и лишен побочных эффектов, поэтому лечение с использованием принципов БОС может быть предложено как метод первой линии в лечении больных с нарушениями мочеиспускания.

источник

В настоящее время недержание мочи остается одной из самых актуальных и сложных проблем в современной урогинекологии. Согласно данным литературы, недержание мочи отмечают примерно 24% женщин от 30 до 60 лет и более 50% женщин после 60 лет [1, 4, 9]. По данным Д. Ю. Пушкаря только незначительная часть женщин, страдающих этим заболеванием, обращается за помощью к врачу [9]. Зачастую это связано не только с интимностью данной проблемы и нежеланием обсуждать ее в семье или во врачебном кабинете, но и с некомпетентностью гинекологов и урологов в данном вопросе, а также с общеизвестным ложным суждением о том, будто недержание мочи является «естественным» процессом старения.

Международным комитетом по недержанию мочи данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания». На сегодняшний день выделяют три основные формы заболевания: стрессовое недержание мочи, ургентное недержание мочи и смешанное (комбинированная форма) недержания мочи.

Ургентное недержание мочи характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи. Важным отличительным признаком ургентного недержания мочи является интактность сфинктеров и нормальная резистентность уретры. Стрессовое недержание характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора. Термин «стрессовое недержание мочи» является общепризнанным, под стрессом же подразумеваются все факторы, приводящие к внезапному повышению внутрибрюшного давления: кашель, смех, чихание, подъем тяжестей, бег, переход из горизонтального положения в вертикальное и т. п.). Часто это состояние именуется недержанием мочи при напряжении (НМПН). Смешанное недержание мочи характеризуется сочетанием симптомов императивной (ургентной) и стрессовой инконтиненции.

Современные методы лечения недержания мочи подразделяются на консервативные и хирургические. Оперативное лечение в большей степени применимо к стрессовому недержанию мочи и направлено на укрепление мышечно-связочного аппарата тазового дна или на восстановление функции внутреннего сфинктера уретры. Однако любое хирургическое вмешательство несет определенную степень риска из-за возникновения ряда серьезных осложнений и нередко является вынужденной мерой, а не методом оптимального выбора.

Консервативное лечение включает в себя: 1) медикаментозную терапию; 2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода обратной биологической связи; 3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и др. Медикаментозная терапия носит в основном симптоматический характер, в той или иной степени снижая проявления заболевания, но не устраняя его причины. При этом терапевтический эффект зачастую бывает кратковременным и нестойким. При приеме лекарств имеется достаточно высокий риск возникновения побочных эффектов; кроме того, стоимость лекарств достаточно высока, особенно учитывая необходимость их длительного применения. Поэтому специалисты в области урологии и урогинекологии видят выход в применении методов, направленных на использование собственных резервно-компенсаторных возможностей человеческого организма [14].

Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения императивных нарушений мочеиспускания используются следующие препараты:

Оксибутинина хлорид (Дриптан), мощный конкурентный антагонист М₂— и М₃-мускариновых рецепторов мочевого пузыря;
Толтеродин (Детрузитол), селективный антагонист мускариновых рецепторов;
Троспия хлорид (Спазмекс), обладает антимускариновым, антиспазматическим и местным анестезирующим действием. Троспия хлорид относится к группе парасимпатолитиков или антихолинергических средств;
Солифенацин (Везикар) — специфический, конкурентный ингибитор м-холинорецепторов, преимущественно М₃-подтипа.

Перечисленные препараты снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря, оказывают расслабляющее действие на гладкую мускулатуру детрузора мочевого пузыря как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния;

α-адреноблокаторы (Дальфаз, Кардура, Омник). Блокада α-1-адренорецепторов сопровождается стереотипной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря.

Вследствие этого достигаются существенные позитивные изменения функционального состояния нижнего отдела мочевого тракта в ответ на ограничение влияния симпатической нервной системы, что выражается в исчезновении поллакиурии и нормализации суточного профиля мочеиспускания. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, прерывая патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале — на уровне адренорецепторов.

Предлагаемые препараты для лечения стрессового недержания мочи: a-адреномиметики — мидодрин (Гутрон); антихолиноэстеразные препараты — дистигмина бромид (Убретид) и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина — дулоксетин (Симбалта), как показали многочисленные исследования, малоэффективны и не лишены тяжелых побочных эффектов.

Именно к разряду таких методик и относится биологическая обратная связь (БОС), которая, с одной стороны, доступна и безопасна, с другой — патогенетически обоснованна и достаточно эффективна [6, 14]. В основу современной методики лечения недержания мочи с помощью приборов БОС положена система упражнений для мышц тазового дна, разработанная калифорнийским гинекологом Арнольдом Кегелем (1949) и направленная на повышение их тонуса и развитие сильного рефлекторного сокращения в ответ на внезапное повышение внутрибрюшного давления. Основная трудность и недостаток методики Кегеля заключается в том, что от 40 до 60% пациентов не способны изолированно сокращать мышцы тазового дна, особенно если учесть, что эти мышцы являются анатомически скрытыми. Вместо того, чтобы активизировать мышцы тазового дна, пациенты обычно сокращают мышцы-антагонисты — прямую мышцу живота, ягодичные, бедренные мышцы, еще больше повышая при этом внутрибрюшное давление. Очевидно, что такие упражнения оказываются не только неэффективными, но и способствуют усугублению недержания мочи [15]. Задача изолированной тренировки различных групп мышц тазового дна наиболее эффективно может быть решена при применении методов БОС, поскольку в данном случае наглядная информация доводится непосредственно до пациента, что позволяет легко контролировать правильность выполнения упражнений. Клинический смысл этого метода заключается, во-первых, в постоянном взаимодействии больной и врача и, во-вторых, в количественном определении изменений тонуса мышц тазового дна на фоне упражнений с помощью различных приспособлений: баллонов для измерения ректального и влагалищного давления, зондовых и игольчатых электромиографов [2]. В настоящее время для тренировки мышц тазового дна используются современные компьютерные установки, в которых специальные влагалищные или ректальные датчики улавливают изменения тонуса работающих мышц тазового дна, трансформируют их в ЭМГ-сигналы, которые затем усиливаются и отображаются на мониторе в виде графических изображений. При этом пациентка может наблюдать за правильностью и эффективностью своей работы.

В практике зарубежного здравоохранения метод БОС начал с успехом применяться в гастроэнтерологии и урогинекологии с 70-х гг. прошлого века [12]. Позднее были разработаны методики БОС для лечения глазных и нервных болезней, а также для реабилитации пациентов в ортопедической практике [5, 6, 7, 8, 10]. В настоящее время метод биологической обратной связи широко применяется как за рубежом, так и в России. Показаниями для применения БОС-терапии в урогинекологической практике являются: различные виды недержания мочи у взрослых и детей; синдром тазовой релаксации или синдром опущения стенок влагалища; сексуальные дисфункции у женщин (снижение силы оргазма, аноргазмия, вагинизм); профилактика недержания мочи у женщин в послеродовом периоде после патологических и травматических родов [11, 13].

Следует отметить, что одним из немаловажных преимуществ метода БОС является его безопасность. Данный вид терапии не имеет абсолютных противопоказаний. Относительные противопоказания связаны с двумя группами причин, которые в целом укладываются либо в физическую, либо в психологическую невозможность выполнения пациентом поставленной перед ним задачи.

К первой группе можно отнести следующие патологические состояния: заболевания, которые создают принципиальную невозможность достижения положительного эффекта в силу значительных анатомических изменений органов малого таза: злокачественные опухоли, выраженная инфравезикальная обструкция; местные инфекционно-воспалительные заболевания в стадии обострения, препятствующие применению ректальных и вагинальных датчиков: кольпиты, вульвовагиниты и т. д.; тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, например сердечно-сосудистые (нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения), тереотоксикоз, а также инфекционные (вследствие гипертермии) болезни и травмы.

Во вторую группу относительных противопоказаний можно включить: возраст моложе 4–5 лет, когда пациент не может осознать поставленную перед ним задачу из-за недостаточного развития умственных способностей; старческий возраст, сопровождающийся потерей интеллекта; психические заболевания; отсутствие мотивации и иждивенческая позиция больного, не желающего принимать участие в лечении [11, 14].

Цель исследования: оценить эффективность лечения различных видов недержания мочи у женщин с помощью метода БОС.

Материалы и методы. С ноября 2004 по май 2005 гг. в отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН с помощью метода БОС пролечено 65 пациенток, 18 из которых страдали стрессовым недержанием мочи, 25 — ургентным и 22 — комбинированной формой недержания мочи. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст — 52 года). Перед началом БОС-терапии проводилось анкетирование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а также ультразвуковое исследование (УЗИ) с применением трехмерной реконструкции изображения. Пациентки всех трех групп заполняли специальный опросник для женщин с недержанием мочи для определения степени выраженности признака в баллах [3] (табл.).

По данным анкетирования пациентки 1-й группы со стрессовым недержанием мочи имели нормальное число мочеиспусканий в сутки (от 3 до 6). Число мочеиспусканий в сутки у женщин 2-й и 3-й групп до начала лечения колебалось от 9 до 22 раз (в среднем — 15,5), 17 пациенток (36,1%) из них отмечали эпизоды ургентного недержания мочи. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 1-й и 2-й групп (19,1%) имели оценку «14 баллов», 17 женщин (36,2%) — «12 баллов», 14 (29,8%) — «10 баллов» и 7 пациенток (14,9%) — «8 баллов». По результатам уродинамического исследования у женщин 1-й группы первоначально определялись: большой цистометрический объем (от 400 до 600 мл и более); выраженно сниженный тонус детрузора; снижение детрузорного давления и его низкий процентный вклад в пузырное давление во время мочеиспускания; снижение показателей максимального внутриуретрального давления (МВУД) на 30% и более; положительная кашлевая проба на объеме 100–400 мл. Показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) колебались от 47 до 65 см. водн. ст., что в 2–2,5 раза меньше нормы. По данным трехмерной эхографии у 13 (72,2%) женщин наблюдались признаки сфинктерной недостаточности; у 12 (66,6%) женщин определялось цистоцеле I степени, у 2 (11,1%) — цистоцеле II степени с признаками гипермобильности уретры. У пациенток 2-й и 3-й групп по результатам КУДИ определялось снижение функционального и максимального цистометрического объемов, а у 27 (57,4%) женщин отмечались признаки нестабильности детрузора. Кроме того, у пациенток 3-й группы отмечались уродинамические признаки стрессового недержания мочи разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии у 41 женщины (87,2%) 2-й и 3-й групп определялось снижение объемных показателей парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области. У 17 пациенток (77,2%) 3-й группы были выявлены признаки сфинктерной недостаточности разной степени выраженности, у 6 (27,2%) — гипермобильность уретры.

Лечение методом БОС проводилось на отечественном аппарате «Амблиокор». Курс лечения состоит из 15 процедур (3 программы обучения). Занятия проводились каждый день или через день, средняя продолжительность каждого составила 30 мин. В основу упражнений, выполняемых пациентками на аппарате, легли тонические и фазовые произвольные сокращения мышц наружного сфинктера уретры (m. pubococcygeus, m. bulbokavernosus) и наружного анального сфинктера (m. levator ani). Под фазовыми понимают кратковременные (не более 1 сек) сокращения с максимальной силовой амплитудой (1-я программа обучения). При тонических сокращениях указанные мышцы необходимо удерживать в напряжении в течение более длительного времени — 15–30 сек (3-я программа). 2-я программа направлена на сочетание коротких фазовых и длительных тонических сокращений мышц тазового дна. 59 пациенток (92%) из всего числа пролеченных прошли два курса лечения на аппарате «Амблиокор» с интервалом в 2–3 мес. При этом к пациенткам предъявлялось настоятельное требование — продолжать тренировки во время перерыва в домашних условиях.

Результаты. Контрольные обследования, включавшие анкетирование, гинекологический осмотр, проведение кашлевого теста, УЗИ с трехмерной реконструкцией, а также комплексное уродинамическое исследование, выполнялись после проведения 2-го курса БОС-терапии. По результатам анкетирования 7 пациенток (38,9%) из 1-й группы после окончания лечения полностью удерживали мочу. Показатели уродинамических исследований также отражали положительную динамику: отмечалось повышение МВУД в среднем на 15%; давление закрытия уретры повышалось в среднем на 10%; показатели давления обратного сопротивления уретры (URP) увеличивались в среднем на 25%. Следует отметить, что данные пациентки первоначально имели легкую степень недержания мочи при напряжении. У 6 женщин (33,3%) из 1-й группы со средней и тяжелой формой заболевания наблюдалось значительное снижение частоты эпизодов недержания мочи, а также уменьшение количества выделяемой мочи при напряжении. И 5 пациенток (27,7%) с тяжелой степенью стресс-инконтиненции отмечали лишь незначительное улучшение. Немаловажным является тот факт, что возраст последних в среднем составлял 61,5 лет (от 57 до 66 лет). Пациенткам 1-й группы, неудовлетворенным результатами БОС-терапии, в дальнейшем было произведено хирургическое лечение (парауретральное введение геля «ДАМ+», TVT).

По данным анкетирования все пациентки 2-й группы имели положительную динамику. Частота мочеиспусканий в сутки после лечения колебалась от 6 до 10 раз. По шкале определения степени выраженности симптоматики 9 пациенток из 2-й группы (18%) имели оценку «2 балла», 10 женщин (40%) — «4 балла» и 6 (24%) — «6 баллов». По результатам уродинамических исследований у 21 пациентки (84%) определялось увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; нестабильность детрузора не определялась ни у одной женщины; у 7 (28%) пациенток были выявлены подпороговые колебания детрузорного давления. УЗИ с трехмерной реконструкцией показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях.

В 3-й группе с комбинированной формой недержания мочи наиболее успешные результаты были получены у женщин с преобладающим императивным (ургентным) компонентом над стрессовым (стрессовое недержание отмечалось в легкой форме). Частота мочеиспусканий в 3-й группе после лечения колебалась от 5 до 9 раз в сутки. По шкале определения степени выраженности симптоматики 12 пациенток из 3-й группы (54,5%) имели оценку «2 балла», 8 женщин (36,4%) — «4 балла» и 2 женщины (9%) — «6 баллов». В результате комплексных уродинамических исследований, проведенных после БОС-терапии, у пациенток 3-й группы наблюдалось: увеличение функционального и максимального объемов мочеиспускания; у 6 (27,2%) женщин определялись подпороговые колебания детрузорного давления. У 12 (54,5%) пациенток 3-й группы после лечения признаков стрессового недержания мочи выявлено не было. УЗИ с трехмерной реконструкцией в 90% случаев показало значительное повышение показателей линейного и объемного кровотока в парауретральных артериях; у 9 пациенток отмечалось увеличение толщины рабдосфинктера (в среднем от 2 до 3,5 мм). 8 пациенткам 3-й группы с тяжелой степенью стрессового недержания мочи после нормализации суточного ритма мочеиспусканий (6–8 раз в сутки) в дальнейшем было произведено хирургическое лечение.

На основании полученных результатов нами определены показания к применению БОС-терапии в урогинекологической практике: стрессовое недержание мочи легкой степени тяжести; стрессовое недержание мочи средней и высокой степеней тяжести как этап подготовки к оперативному лечению; стрессовое недержание мочи любой степени тяжести при невозможности выполнения хирургического вмешательства из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии; императивные (ургентные) формы нарушения мочеиспускания; комбинированная форма недержания мочи.

Таким образом, метод биологической обратной связи является одним из эффективных консервативных методов лечения всех типов недержания мочи. Одним из положительных моментов данного вида терапии является его патогенетическая направленность. Эффект БОС заключается, с одной стороны, в возможности увеличения активности и сократительной способности произвольного уретрального сфинктера, а также в достижении его мышечной гипертрофии путем направленных сознательных тренировок; с другой стороны, как показали результаты трехмерной эхографии, — в улучшении кровообращения и трофических процессов в области малого таза. Кроме того, по данным ряда авторов [6, 12], произвольные сокращения наружного анального и наружного уретрального сфинктеров приводят к рефлекторному торможению сократительной активности детрузора, представляя так называемые анально-детрузорный и уретрально-детрузорный рефлексы, при этом становится понятной высокая эффективность БОС-терапии у больных с императивными нарушениями мочеиспускания. Другими важными преимуществами метода БОС являются: безболезненность и минимальная инвазивность; отсутствие побочных эффектов; возможность сочетания с любыми другими методами лечения (кроме электростимуляции); возможность использования любых других методов лечения в дальнейшем.

Балан В. Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия): Дис. … д-ра мед. наук.
Богданов О. В., Пинчук Д. Ю., Михайленок Е. Л. Эффективность различных форм сигналов обратной связи в ходе лечебных сеансов ФБУ // Физиология человека, 1990. Т. 16. № 1. С. 13–17.
Вишневский Е. Л., Пушкарь Д. Ю., Лоран О. Б., Данилов В. В., Вишневский А. Е. // Урофлоуметрия. М., 2004. С. 263, 176–183, 183–208.
Гаджиева З. К. Функциональное состояние нижних мочевых путей и медикаментозная коррекция нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии: Дис. … канд. мед. наук. М., 2001.
Генри М. М. Синдром опущения промежности // Колопроктология и тазовое дно. Патофизиология и лечение / под ред. М. Генри, М. Своша. Пер. с англ. М.: Медицина, 1988. С. 342–346.
Ивановский Ю. В., Смирнов М. А. Морфо-функциональные обоснования применения метода биологической обратной связи в урологии и проктологии // Биологическая обратная связь, 2000. № 2. С. 2–9.
Кон И. С. Введение в сексологию. М.: Медицина, 1989. 336 с.
Пинчук Д. Ю., Дудин М. Г. Биологическая обратная связь по электромиограмме в неврологии и ортопедии. СПб.: Человек, 2002. 120 с.
Пушкарь Д. Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 1996. 34 с.
Сметанкин А. А. Метод биологической обратной связи по дыхательной аритмии сердца — путь к нормализации центральной регуляции дыхательной и сердечно-сосудистой систем (Метод Сметанкина) // Биологическая обратная связь, 1999. № 1. С. 18–29.
Смирнов М. А., Паршина Т. В. Применение метода биологической обратной связи — путь к успеху в реабилитации пациентов с недержанием мочи // Биологическая обратная связь, 2000. № 2. С. 10–17.
Cardozzo L. D., Abrams P. H., Stanton S. L., Feneley R. С. Idiopathic bladder instability treated by biofeedback // Br. J. Urol., 1978. 50: 521–523.
Klarskov P., Heely E., Nyholdt I., Rottensten K., Nordenbo A. Biofeedback treatment of bladder dysfunction in multiple sclerosis. A randomized trial // Scand. J. Urol. Nephrol. 1994; 157: 61–5.
Pauliina A., Jorma P., Paula I., Olavi A. Intravaginal surface EMG probe design test for urinary incontinence patients // Acupunct. Electrother. Res. 2002; 27(1): 37–44.
Perry J. D., Hullet L. T. The role of home trainers in Kegel’s Exercise Program for the treatment of incontinence // Ostomy / Wound Management. 1990. 30: 51.

В. Е. Балан, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Ермакова, кандидат медицинских наук
Л. А. Ковалева
НЦАГиП Росмедтехнологий, Москва

источник