Что такое континентное отведение мочи

Методы континентного отведения мочи на кожу

С.П. Даренков, В.К. Дзитиев, С.Б. Оччархаджиев.

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Континентное (удерживающее) отведение мочи:

Континентное отведение мочи может быть определено как полное или частичное замещение мочевого пузыря различными кишечными сегментами, выполняющими роль мочевого резервуара, который может быть опорожнен произвольно пациентом через естественный или через искусственно созданный выход.

2.Континенция (удержание):

В понятии континентное удержание мочи, континенция (удержание) означает, что пациент в течении дня и ночи остается «сухим» без использования защитных прокладок или медикаментозных препаратов.

Более века проблема деривации мочи после удаления мочевого пузыря или при его анатомо-функциональной несостоятельности является актуальной для урологии.

Цель любого метода реконструкции мочевыводящих путей — обеспечить удовлетворительное качество жизни больных, их медико-социальную реабилитацию, что заключается в возможности контроля над мочеиспусканием при сохранности функции почек на длительное время и минимальной частоте осложнений.

Суть метода гетеротопической кишечной цистопластики заключается в создании изолированного мочевого резервуара из различных отделов желудочно-кишечного тракта с отведением мочи через сформированную катетеризационную мочеудерживающую стому, выведенную на переднюю брюшную стенку.

Имеющиеся в литературе сообщения о более чем 40 различных модификациях формирования кишечных мочевых резервуаров свидетельствуют о сложности данной проблемы и невозможности создания единственной оптимальной методики отведения мочи на современном этапе развития медицины.

Несовершенство континентных стом вело к поиску оптимального механизма удержания мочи.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ

Идея создания «удерживающих» стом для периодического опорожнения артифициального мочевого пузыря принадлежит Gilchrist(1950). При этом резервуар создавался из слепой кишки, а из участка подвздошной кишки формировалась континентная стома. Механизм удержания основывался на антиперистальтическом эффекте подвздошной кишки и клапанной системы баугиниевой заслонки, препятствовавшей вытеканию мочи из резервуара. При этом эффективная функция илеоцекального клапана наблюдалась у 50-60 % больных, а давление в созданном резервуаре достигало 75 см водного столба и более [10].

N. Kock в 1969 году создал «удерживающий» резервуар, используя принципы детубуляризации и реконфигурации.

В результате применения методики формирования инвагинационных клапанов (ниппельная стома) была достигнута антирефлюксная защита верхних мочевых путей, а также возможность предотвращения постоянного истечения мочи на переднюю брюшную стенку. Созданный кишечный резервуар отличался низкой перистальтической активностью, а его опорожнение осуществлялось один раз в сутки путём катетеризации через стому.

Создатели «Indiana pouch» модифицировали стому, предложенную Gilhrist (1950) путём складывания идеального сегмента и наложением ряда металлических скрепок. Это привело к сужению просвета кишки и увеличению внутрипросветного давления, что позволило достичь надёжного удержания мочи в 93-95% случаев [26] (Рис№ 1).

Florida pouch и Miami pouch выполняются по тому же самому принципу, но отличаются по длине толстокишечной доли и методам сужения терминального отдела подвздошной кишки и укрепления илеоцекального клапана [17]. Удовлетворительные результаты удержания мочи были достигнуты более чем в 90 % случаев (Рис № 2).

Резервуар с гидравлическим клапаном (по типу школьной чернильницы) был предложен и использовался Benchekroun [18]. (Рис.№ 3). Содержимое резервуара заполняет пространство между двумя слоями выходного отверстия и тем самым сжимает внутренний слой. Эта техника была оставлена большинством урологов вследствие непродолжительного эффекта континенции. Количество осложнений после выполнения данного метода цистопластики колеблется от 19 % до 40 % (несостоятельность клапана, образование фистул, некроз или стеноз стомы).

В 80-х годах методики формирования отводящей стомы по Коcки ее модификации получили широкое распространение и были признаны основными, что подтверждалось многочисленными публикациями [15,20] (Рис № 4).

Внимание урологов привлекло сообщение P.Mitrofanoff(1980) об использовании червеобразного отростка для накожного отведения мочи [12,4]. Широкое распространение методика аппендикостомии приобрела после работы Duckett, который представил собственные результаты в 1988 году. Используя модификацию метода, получившего название «Penn pouch», автор впервые применил аппендикс для отведения мочи на переднюю брюшную стенку при формировании изолированного илеоцекального резервуара. Часть червеобразного отростка, после создания артифициального мочевого пузыря, имплантировалась в подслизистый слой кишки. Удержание мочи наблюдалось в 100% случаев, и лишь 3-м пациентам (7,3%) потребовались повторные операции, связанные со стенозом стомы, препятствующим выполнению катетеризаций [6].

Известным методом создания мочевого резервуара с отведением мочи по аппендикостоме стала техника «Mainz pouch -I», широко используемая в Германии с середины 80-х годов [29]. В 1990 году урологи из известной клиники города Mainz сообщили о применении аппендикостом при формировании мочевого кишечного резервуара «Mainz pouch I»у 8-ми пациентов. Все больные в послеоперационном периоде регулярно катетеризировали резервуар и удовлетворительно удерживали мочу в течение суток [24] (рис № 5 ).

Выведение континентной стомы в область пупка впервые предложил Sumfest J.[28]. Анастомоз с кожей выполнялся путем применения методик пластической хирургии. В дистальный отдел стомы вшивался перемещенный кожный лоскут, что позволило минимизировать количество стенозов терминального отдела стомы.

Многие урологи обратили внимание на преимущества аппендикостомии перед другими вариантами формирования удерживающих кондуитов: простота катетеризации, хорошее удержание мочи, малый риск побочных эффектов. По данным исследователей удержание мочи в течение 4-6 часов наблюдалось у 88-90% пациентов [14].

Abol-Enein и Ghoneim сообщили о создании резервуара с экстрамуральной имплантацией клапана. Предложенная техника универсальна. Выход формируется с использованием трубчатого сегмента подвздошной кишки или широкого аппендикса. Механизм действия этого удерживающего клапана объединяет две функции: он обеспечивает как отведение мочи, так и ее удержание: а) тубулярное сопротивление отводящего сегмента предотвращает утечку при низком давлении в резервуаре во время покоя; б) система клапана, включенного в стенку резервуара, обеспечивает динамический механизм удержания, действующий во время наполнения резервуара или при эпизодическом увеличении внутрирезервуарного давления [4] (рис № 6 ).

Параллельно с возникновением новых конструктивных идей в области формирования более современных мочевых резервуаров, продолжаются и разработки, преследующие цель усовершенствования стом [8]. Были предложены варианты отведения мочи с помощью мочеточника, фаллопиевой трубы, кожи препуциального мешка, части желудка и т.д. [7]. Однако, в настоящее время, данные методики не находят широкого применения.

Со временем идея кишечного мочевого резервуара с накожным континентным отведением мочи заняла в современной оперативной тактике одно из приоритетных мест. Причиной тому являлась невозможность выполнения ортотопической цистопластики, как оптимального метода деривации мочи, у многих больных.

Большое значение в развитии континентных форм отведения мочи сыграло открытие Goodwin в 1959 году. Было отмечено, что детубуляризация кишечного сегмента с прерыванием циркулярных мышечных волокон и реконфигурация кишечных фрагментов в противоположном направлении приводит к ослаблению кишечной перистальтики и снижению внутрипросветного давления [13].

Сторонниками метода детубуляризации кишечной петли в разное время являлись Н.А. Лопаткин, Мартов А.Г., Даренков С.П. (1999); Д.Я. Чухриенко, А.B. Люлько (1972); М.Ф. Трапезникова, А.B. Люлько (1989).

Математическое обоснование принципа реконфигурации было предложено Hinmann F. в 1988 году, который в своих расчетах использовал формулу объема цилиндра. В результате перевода цилиндрической формы в сферическую происходит увеличение объема резервуара, что объясняется формулой: V= 3,14R х L, где V- объем резервуара; R- радиус; L- длина кишечного сегмента.

Детубуляризация и реконфигурация стенки кишки способствует формированию резервуара сферической формы с наибольшим объемом при наименьшей площади поверхности слизистой, контактирующей с мочой.

Следовательно, количественные показатели объема, кишечных сокращений, растяжимости и генерируемого внутрипросветного давления имеют огромное значение в функциональной состоятельности создаваемых резервуаров.

Выполнение уретерокишечного анастомоза возможно как с применением антирефлюксной защиты, так и без нее. Существуют различные точки зрения по вопросу, какой вид анастомоза предпочтительнее, и целесообразна ли антирефлюксная защита вообще.

По мнению некоторых авторов, повреждение верхних мочевых путей при использовании кишечных сегментов наблюдается у 10-60% больных [21]. Однако по-прежнему остается не доказанным однозначно, что давление из кишечного сегмента передается в лоханку.

Одним из серьезных осложнений после цистопластики является формирование стриктуры уретеро-резервуароанастомоза. Причиной ее развития может являться ишемия, возникшая вследствие образования мочевого затека, инфекции, неадекватной техники наложения швов или облучения мочеточников [27].

источник

В целом функция мочевыводящей системы состоит в образовании и выведении мочи, что обеспечивает выведение продуктов распада жизнедеятельности организма и регулировку водного баланса. В этом процессе важнейшая физиологическая роль принадлежит почкам, где фильтруется кровь и образуется моча. Почки участвуют в поддержании постоянства концентрации активных веществ в крови, электролитного и кислотно-щелочного баланса, экскретируют продукты белкового обмена, принимают участие в процессах метаболизма углеводов и липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной жидкости.
Далее образовавшаяся моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, где она накапливается до возникновения позыва к мочеиспусканию.
Мочевой пузырь должен опорожняться регулярно, приблизительно каждые 3-4 часа в течение дня. Количество мочеиспусканий в сутки зависит от различных причин, таких, как климатические условия, водно-питьевой режим человека, физиологическая активность и объем мочевого пузыря.
Мочевой пузырь – это полый орган, окруженный мышцами. Он расположен в нижней части брюшной полости. Внутреннее отверстие мочевого пузыря заканчивается круговой мышцей (сфинктером), которая препятствует свободному истечению мочи из мочевого пузыря.
Наружное отверстие мочевого пузыря соединяется с мочевым пузырем с помощью уретры (или мочеиспускательного канала). У женщин длина уретры составляет 3-5 см, и ее наружное отверстие располагается перед входом во влагалище, ниже клитора.
У мужчин уретра начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием на вершине головки полового члена. Уретра образует S-образный изгиб, и ее длина составляет 20-23 см. У мужчин уретра делится на три части: простатическую, перепончатую (мембранозную) и губчатую (пенильную). Простатический отдел проходит через предстательную железу, на задней стенке которой расположен семенной бугорок. Учитывая, что у мужчин мочеиспускательный канал выполняет две функции (вывод мочи из мочевого пузыря наружу и вывод спермы при половом акте), именно в этот отдел канала открываются семявыносящие протоки и протоки предстательной железы. Перепончатый отдел является самой узкой частью мочеиспускательного канала, которая проходит через мышцы таза. Далее начинается губчатая часть (самая длинная – около 15 см), которая окружена кавернозным телом и идет до наружного отверстия.
Мочеиспускание – периодически наступающий рефлекторный акт опорожнения мочевого пузыря. Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения и фазу выделения мочи. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар, и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале, и препятствует истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, одновременно наступает расслабление сфинктера и уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале.
В осуществлении мочеиспускания основное участие принимают гладкие мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; поперечнополосатые мышцы наружного сфинктера и брюшного пресса имеют меньшее значение. Функция указанных мышц координируется нервной системой.
Гладким мышцам мочевого пузыря присущи автономные свойства сохранения тонуса и аккомодации к поступающей в полость пузыря моче. Это создает постоянство внутрипузырного давления на уровне, не препятствующем опорожнению верхних мочевых путей. Внутренний сфинктер мочевого пузыря, мышечный слой заднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин и всего канала у женщин являются продолжением гладких мышц стенки пузыря. Это определяет их функцию. Удерживание мочи внутренним сфинктером есть проявление автономного, не зависящего от нервной системы, тонуса, присущего гладким мышцам мочевого пузыря. Раскрытие шейки пузыря во время мочеиспускания возникает не от расслабления внутреннего сфинктера, а в связи с сокращением пузыря.
Роль наружного сфинктера в удержании мочи обнаруживается лишь при чрезмерном наполнении пузыря или нарушении внутреннего его жома (при простатэктомии). Сокращение наружного сфинктера может быстро (в 1—2 сек.) прервать мочеиспускание, тогда как силой пузырной мышцы (детрузора) это достигается за 10-15 сек. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте мочеиспускания в случае ослабления сократительной способности мышц мочевого пузыря.
Регулирующая роль нервной системы в акте мочеиспускания осуществляется рядом рефлексов. При наполнении мочевого пузыря (300-350 мл.) вследствие растяжения его стенок происходит раздражение заложенных в них механорецепторов. В чувствительных волокнах тазовых нервов возникают афферентные импульсы, которые поступают в спинальные центры мочеиспускания. Из бокового рога сегментов S II-SIV по тазовым нервам эфферентные импульсы возвращаются к мышце мочевого пузыря. Сокращение мышц дна пузыря и шейки приводит к укорочению и открытию последней. Мочевой пузырь приобретает шаровую форму и силой всей мускулатуры создает давление (до 60 см. вод. ст.), достаточное для его опорожнения. К этому времени от моторных невронов переднего рога S II-SIV через срамные нервы передается импульс, расслабляющий наружный свинктер. Моча, поступающая в мочеиспускательный канал, является дополнительным рефлекторным возбудителем, способствующим завершению акта мочеиспускания. Затем закрывается внешний сфинктер, а прекращение сокращения пузырной мышцы ведет к удлинению и смыканию шейки пузыря. Двигательные нервы мочевого пузыря относятся к парасимпатической нервной системе. Симпатическая иннервация, выполняя в отношении пузыря трофические функции, практически у здорового человека не влияет на акт мочеиспускания.
На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации – centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров — двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации.
Дневной диурез (суточное количество мочи) у взрослых в норме составляет 1500-2000 мл, у детей он зависит от возраста ребенка: 1 неделя – 250 мл, 1 месяц – 320 мл, 12 месяцев – 450 мл, 2-5 лет – 520 мл, 5-8 лет – 700 мл, 8-11 лет – 850 мл, 11-15 лет – 1100 мл. Нормальная емкость мочевого пузыря у взрослых составляет от 250 до 600 мл, при патологических состояниях количество мочи может достигать нескольких литров.
Общими показаниями для отведения (кишечной деривации) мочи являются:
• рак мочевого пузыря (в основном инвазивная форма);
• экстрофия мочевого пузыря;
• травмы мочевого пузыря, интерстициальный цистит в случае безуспешного консервативного лечения и (или) с исходом в сморщивание;
• туберкулез мочевого пузыря с исходом в его сморщивание;
• гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь;
• травмы уретры с формированием ее протяженной облитерации при наличии противопоказа¬ний к выполнению реконструктивных пластических операций.
Общими противопоказаниями к основным кишечным видам отведе¬ния мочи служат: нарушения функций печени и почек; короткая ожидаемая продолжительность жизни больного и др.
При планировании отведения (деривации) мочи принимаются во внимание следующие моменты: характер основного заболевания; пол, возраст и соматическое состояние пациента; функциональное состояние верхних мочевых путей; выбор отдела желудочно-кишечного тракта для создания мочевого резервуара; определение методики уретерокишечного анастомоза; необходимость предупреждения метаболических расстройств.
Для деривации мочи могут быть использованы практически все отделы желудочно-кишечного тракта за исключением двенадцатиперстной кишки, а именно: желудок, тощая кишка, подвздошная кишка, илеоцекальный сегмент, различные отделы толстой кишки.
В ФГУ НИИ урологии Росздрава была разработана рабочая классификация типов деривации мочи.

Классификация типов деривации мочи

1. Отведение мочи в непрерывный кишечник:
1.1. Уретеросигмостомия, классический вариант;
1.2. Уретеросигмостомия с формированием резервуара из сигмовидной кишки по методикам Mainz pouch II и Hassan.
2. Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника:
2.1. Нефростомия;
2.2. Уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией;
2.3. Уретерокутанеостомия.
3. Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома):
3.1. Илеокондуит – операция Bricker;
3.2. Колонкондуит — операция Mogg.
4. Накожное отведение мочи в континентный резервуар («сухая» стома):
4.1. Операция Kockpouch;
4.2. Операция Mainz pouch I;
4.3. Операция Indiana pouch;
4.4. Операция Н. AbolEnein.
5. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре:
5.1. Гастроцистопластика;
5.2. Илеоцистопластика;
5.3. Сигмоцистопластика;
5.4. Ректоцистопластика.
В зависимости от метода отведении мочи формируются различные виды уростом.

Классификация уростом

1. По расположению на теле пациента:
1.1. Поясничная область – нефростома;
1.2. Абдоминальная;
1.3. Надлобковая область – цистостома.
2. По методу формирования:
2.1. Одноствольная;
2.2. Двуствольная.
3. По технике формирования:
3.1. «Плоская»;
3.2. «Столбиком».
4. По наличию или отсутствию контролируемого оттока мочи:
4.1. «Влажная» стома;
4.2. «Сухая» стома.
5. По использованному сегменту кишки:
5.1. Илеостома
5.2. Колостома «влажная» стома;
5.3. «Сухая» стома для катетеризации (для создания континентного резервуара используются сегменты подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки, сигмовидной кишки).
6. По клиническому прогнозу:
6.1. Временная;
6.2. Постоянная.

Метод отведения мочи в непрерывный кишечник включает уретеросигмостомию и накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника.
Уретеросигмостомия – метод отведения мочи, при котором создается анастомоз мочеточников с сигмовидной кишкой. Основными проблемами при деривации мочи в непрерывный кишечник путем уретеросигмостомии с формированием резервуара или без него являются: развитие рефлюкса и острого пиелонефрита, прогрессирование хронического пиелонефрита со снижением функции почек и возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, стриктура анастомоза мочеточника с сигмовидной кишкой, неудержание мочи, особенно в ночное время, выраженные метаболические расстройства и гиперхлоремический ацидоз.
Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника включает формирование нефростомы, уретероуретроанастомоза; применение уретерокутанеостомии.
Нефростома устанавливается путем чрескожной пункционной нефро-стомии. При этом дренаж вводится непосредственно в лоханку. Показанием к проведению данного метода является обструкция мочеточника, в частности, наличие стриктуры и облитерации мочеточника, сгустка крови, конкремента, опухоли мочеточника, нарушающих отток мочи из почки. Установка нефростомы, в основном, выполняется как временный метод отведения мочи.
Уретерокутанеостомия – это метод деривации, при котором мочеточник непосредственно выводится на кожу. В случае уретероуретроанастомоза выполняется анастомозирование мочеточников с дальнейшим выведением дистального отдела одного из них на переднюю брюшную стенку. Такие операции, как уретерокутанеостомия и уретероуретроанастомоз, постепенно вытесняются из урологической практики из-за неудовлетворительных отдаленных результатов, плохого качества жизни, гибели большинства больных от хронической почечной недостаточности и уремии.
Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома) – метод, при котором отведение мочи выполняется через резецированный участок кишечника, к проксимальному концу которого подшиваются мочеточники, а дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку. Отведение мочи в кондуит производится в тех случаях, когда имеются противопоказания к континентным формам деривации мочи. Этот тип деривации мочи чаще выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и при плохом прогнозе основного заболевания. Для создания кондуита может использоваться как подвздошная, так и толстая кишка (илеоцекальный сегмент, сегмент поперечно-ободочной кишки, сигмовидная кишка). У взрослых пациентов принципиального различия нет, оба типа кишечника применяются в равной степени. У детей при выборе кишечного сегмента для кондуита предпочтение следует отдавать толстой кишке.
Операция Брикера или илеокондуит является одним из наиболее простых и широко используемых в мире методов отведения мочи. Деривация мочи в кишечный кондуит характеризуется небольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, смена мочеприемника не представляет большой проблемы для пациента или его родственников, техника операции хорошо разработана и достаточно широко используется. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при этой операции не выполняется. Однако этот тип отведения мочи имеет свои недостатки: восходящий пиелонефрит; стеноз устьев мочеточников; образование камней в кондуите; стеноз кожной стомы; развитие парастомальной грыжи. В отдаленные сроки после операции (спустя годы) возможно снижение функции почек. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечаются: несостоятельность уретерокишечного анастомоза (в 2-4% случаев), развитие острого пиелонефрита (в 3% случаев), раннее кровотечение из кондуита (у 2% пациентов), некроз (инфаркт) кондуита (у 2% пациентов). Среди поздних осложнений преобладают следующие: хронический пиелонефрит (у 18% пациентов), стриктура уретерокишечного анастомоза (у 8% пациентов), образование камней в почках (у 7% пациентов), стеноз кожной стомы и парастомальные грыжи (у 24% пациентов). При длительных сроках наблюдения за больными, превышающими 20 лет, отмечено, что у 60% пациентов выявляется нарушение функции верхних мочевых путей, а у 7% пациентов снижение функции почек достигает такой степени, что им необходимо проведение гемодиализа. При отведении мочи в илеокондуит у детей, с течением времени, по мере взросления, количество поздних осложнений может возрастать до 86%, что обусловлено возникающими метаболическими нарушениями, пиелонефритом, нарушением роста ребенка.
Таким образом, преимуществами кишечного кондуита являются: простота выполнения и небольшое время операции (что легче переносится пожилыми и ослабленными больными), отсутствие необходимости создания антирефлюксной защиты мочеточников (что снижает вероятность развития стриктуры уретерокишечного анастомоза). Метаболические расстройства, как правило, при этом типе деривации мочи не выражены, а использование кишечного кондуита позволяет сохранить функцию почек, что особенно важно при показаниях к деривации мочи у больных с хронической почечной недостаточностью.
Проблемами отведения мочи на кожу без континенции являются: образование камней в кондуите; возникновение инфекции при использовании дренажных трубок с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; появление в результате наличия «влажной» стомы мацерации кожи, дерматитов и эрозий, что отрицательно влияет на качество жизни больных.
Для решения данных проблем, а именно: сохранения функции почек и улучшения качества жизни, применяются резервуары из изолированного сегмента слепой кишки с использованием мочеудерживающей стомы.
Накожное отведение мочи в мочеудерживающий (континентный) резервуар («сухая» стома) предусматривает создание, в отличие от «влажной стомы» из различных отделов кишечника, резервуара для сбора мочи, опорожнение которого производится через сформированную стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Наличие клапана для удержания мочи позволяет пациенту оставаться сухим. Для отведения мочи используются катетеры, пациент сам на протяжении дня выполняет аутокатетеризации.
Для создания континентных резервуаров используются подвздошная кишка, правые отделы толстой кишки, сигмовидная кишка. Наиболее часто используются операции Kock pouch, Indiana pouch, Mainz pouch I.
Критериями отбора пациентов для формирования континентных резервуаров являются:
• уровень физического и умственного состояния пациента, который должен позволять выполнить самокатетеризацию резервуара;
• уровень креатинина сыворотки крови, который не должен превышать 0,19 ммоль/л;
• отсутствие воспалительных заболеваний кишечника;
• достаточная длина кишечника, позволяющая выполнить резекцию кишечного сегмента необходимой длины для создания резервуара.
Для создания «сухой» стомы могут использоваться: аппендикс (принцип Митрофанова), инвагинация сегмента подвздошной кишки, баугиниевая заслонка с пликацией сегмента подвздошной кишки, приводящий сегмент подвздошной кишки с пликацией, искусственные сфинктеры, что определяется выбранной методикой операции, характером ранее произведенных операций, например аппендэктомии.
Общими требованиями к континентному механизму являются: универсальность применения, надежность, возможность повторного выполнения, малое количество осложнений.
Частота ранних осложнений отведения мочи в континентный резервуар составляет от 2,8% до 4%, поздних осложнений – от 18% до 36,3%. Среди ранних осложнений чаще встречаются такие, как несостоятельность межкишечного анастомоза и шва резервуара, механическая кишечная непроходимость, кровотечение, некроз катетеризационного клапана, тромбоэмболия. Поздними осложнениями отведения мочи в континентные кондуиты являются: разрыв резервуара, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит, образование камней в резервуаре, стеноз уретерокишечных анастомозов, метаболические расстройства, стеноз кожного отдела стомы.
Выполнение отведения мочи в континентный резервуар возможно в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, если отсутствует выраженное снижение функции почек и печени, декомпенсация интеркуррентных заболеваний.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре используется в урологии благодаря: созданию новых видов шовного материала (с большими сроками рассасывания, увеличением прочности нити и снижением её инфекционных свойств); совершенствованию анестезиологического пособия; синтезу новых высокоэффективных антибиотиков; внедрению однорядного кишечного шва в реконструктивную урологию. В данном случае выполняется замещение мочевого пузыря сегментом кишки с сохранением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Для этих целей в настоящее время наиболее часто применяются оперативные методики, предложенные Camey, Studer, Hautmann, Skinner, Roth, AbolEnein, VIP, Kock neobladder, при которых для создания резервуара используется подвздошная кишка; Fujisawa, при которой используется сигмовидная кишка, и пластика мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методике Mainz pouch I (с мобилизацией резервуара и наложением анастомоза с уретрой). В настоящее время большинство оперативных методик для ортотопической цистопластики используют подвздошную или сигмовидную кишку.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее совершенным типом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациентов с достаточно небольшим количеством осложнений для технически сложного оперативного вмешательства.
Среди ранних осложнений наиболее часто встречаются: парез кишечника и кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, обструкция уретерокишечного анастомоза, несостоятельность уретерокишечного анастомоза или резервуара, острый пиелонефрит, обострение интеркуррентных заболеваний. Среди поздних осложнений встречаются: нарушение эвакуаторной функции сформированного мочевого пузыря и недержание мочи.
Недержание мочи – непроизвольное истечение мочи без позыва на мочеиспускание.
Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное.
Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп:
• к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным);
• вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре, стрессе;
• к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Недержание мочи от переполнения мочевого пузыря может наблюдаться у детей с проявлениями патологических изменений канальцевого транспорта веществ в почках и полиурией, а также с нарушением метаболизма, выражающимся в повышенном образовании и выделении с мочой уратов, оксалатов, фосфатов и образовании кристаллических солей в моче – кристаллурии;
• к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле;
• пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращении урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания встречаются преимущественно у детей и в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.
Общепринятой является классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 4-х часов):
• капельная – до 50 мл;
• легкая – 50-100 мл;
• средняя – 101-200 мл;
• тяжелая – 201-300 мл;
• очень тяжелая – более 300 мл.

источник

Континентное отведение мочи разделяется на 3 категории:

Резервуар характеризуется высокой вместимостью (400-500 мл) и низким давлением (15-25 см Н20), обеспечивает накопление мочи и мочеиспускание за счет расслабления диафрагмы таза и натуживания по методу Вальсальвы.

Удержание мочи возможно как у мужчин, так и у женщин, в 95% случаев при условии сохранения во время цистэктомии сфинктерного аппарата. Ортотопический резервуар может быть выполнен из сегментов как тонкой, так и толстой кишки путем детубуляризации и реконфигурации сегмента в шаровидную форму, подобную естественному мочевому пузырю. Существенной функциональной разницы между тонко- и толстокишечными резервуарами нет. Понятно, что ортотопический резервуар – это лучшая форма континентной деривации мочи после радикальной цистэктомии и большинство пациентов стремятся выбрать именно этот подход к деривации мочи

Это резервуар, моча из которого выводится пациентом при помощи периодической катетеризации. Он также должен быть сферическим и аперистальтическим.

Важное условие – больной должен обладать способностями для самокатетеризации (пациенты с нарушениями личности, слабоумием, рассеянным склерозом и т.д. исключаются)

Важнейший элемент резервуара – механизм, обеспечивающий удержание мочи. Целостность и длительная надежность этого механизма обуславливают успех операции.

Существует несколько техник формирования механизма удержания:

о создание инвагинированного ниппельного клапана аппаратным или ручным методом. Несостоятельность – всего 10-15%. Это лучший способ удержания мочи в резервуаре.

о пликация зоны илеоцекальной заслонки вместе с сегментом подвздошной кишки. Недостаток – потеря заслонки, отсюда диарея и стеаторея.

о туннелизация аппендикса — самая простая техника. Недостатки — короткий аппендикс, недостигающий передней брюшной стенки, и малый диаметр аппендикса, отсюда применение катетеров малого диаметра.

Гетеротопический резервуар производится тогда, когда ортотопический технически невозможен или нецелесообразен из-за плохого прогноза РМП.

• Внутреннее отведение в толстую кишку.

Старый способ — уретеросигмостомия. В настоящее время в классическом варианте используется редко, в основном, у больных с запущенным раком при плохом прогнозе жизни.

Существует немало современных методик. Одна из них – операция Майнц-Пауч 2, когда из петли сигмы без выключения её из кишечного тракта формируется полость низкого давления, после чего выполняется уретеросигмоанастомоз с низким риском рефлюксов. Техника проста, воспроизводима и эффективна. Наиболее целесообразна у престарелых пациентов. Важное условие выполнения — полная адекватность анального сфинктера.

Итак, существует много методик континентного отведения мочи, «наилучшей» — пока не создано. Нет единодушия о преимуществах какой-то одной методики. Поэтому современный уролог должен иметь выбор методик с наименьшими осложнениями на ранней и поздней стадиях наблюдения и уметь выполнять разные методики континентной деривации мочи.

Бесплатный Звонок из регионов:
8-800-555-96-03

Профессор Круглов Сергей Владимирович:
Доктор Медицинских наук, хирург высшей квалификационной категории,заслуженный врач РФ.

Подробнее…

Запись на прием ☎
Указ Президента РФ
Путина В.В.

источник

Тяжелые функциональные поcледствия цистэктомии закрепили за ней репутацию калечащей операции. Послеоперационная смертность достигала 20%, треть оперированных погибали от почечных осложнений, и лишь у половины больных выживаемость достигла 5 лет, при этом они оставались тяжелыми инвалидами. Радикальную цистэктомию называли «золотым стандартом» лечения инфильтративного рака мочевого пузыря, но длительное время это положение носило декларативный характер, а количество выполненных операций не соответствовало числу больных, нуждающихся в ней.

Современные методы энтероцистопаластики коренным образом изменили отношение к радикальной цистэктомии и способствовали ее популяризации. Решена ли проблема реабилитации больных, нуждающихся в цистэктомии? Различные клиники пропагандируют один метод цистопластики без учета мотивации к ней и контингента оперируемых больных. Центральной темой для дискуссии остается проблема инконтиненции. Отсутствие совершенной классификации позволяет достаточно вольно интерпретировать функциональные результаты операции, что затрудняет объективную оценку различных вариантов континентного отведения мочи. Более того, отсутствуют работы, посвященные изучению качества жизни больных после операции в зависимости от социальных условий. Поэтому мнение больных зачастую не совпадает с врачебной оценкой результатов континенции.

С 1987 по 2005 г. в отделении урологии ОНЦ Грузии по поводу злокачественных новообразований малого таза произведено 314 радикальных операций с использованием различных методов континентной энтероцистопластики. Все операции выполнены одной бригадой хирургов. С 1987 по 1991 г. использовалась методика континентного отведения мочи на кожу (38 больных) с формированием абдоминального резервуара из тубулярного сегмента правого фланга ободочной кишки.

В 1991—2000 гг. в клиническую практику стала внедряться методика формирования резервуара низкого давления как для наружного, так и внутреннего отведения мочи. С учетом показаний к различным методам деривации мочи врач предлагал, а больной выбирал вариант энтероцистопластики. Из оставшихся 276 больных радикальная цистэктомия произведена 209 (182 мужчины и 27 женщин). Возраст пациентов варьировал от 33 до 75 лет (средний возраст — 56,2 года). В этой группе континентное отведение мочи на кожу выполнено 43 больным, анальная деривация — 16 и субституция мочевого пузыря — 150. 67 пациентам проведена экзентерация органов таза из-за вторичного опухолевого поражения мочевого пузыря. Среди них был 21 мужчина и 46 женщин в возрасте от 17 до 68 лет (средний возраст — 46,4 года). Отведение мочи на кожу выполнено 9 мужчинам и 20 женщинам, на анус — 11 женщинам, через уретру — 12 мужчинам и 15 женщинам. Методика формирования абдоминальных резервуаров при континентном отведении мочи на кожу с формированием двух видов клапанных механизмов описана нами ранее. Ректосигмоидный мочевой пузырь формировался по методике Mainz pouch 2. При выполнении стандартной радикальной цистэктомии осуществлялась цистопластика по методике Studer с формированием анастомоза между уретрой и резервуаром.

Модифицированная цистэктомия (в 87 случаях — при раке мочевого пузыря и в 18 — при экзентерации) подразумевала сохранение простаты или ее капсулы и семенных пузырьков. До 2001 г. модифицированная цистэктомия носила эпизодический характер и производилась больным после экзентерации по поводу вторичного поражения мочевого пузыря или молодым пациентам, настаивающим на сохранении половой функции при раке мочевого пузыря (13 больных).

С 2001 г. эта операция выполняется всем больным без опухолевого поражения анатомических структур, окружающих шейку мочевого пузыря. У этого контингента больных окончательная распространенность опухоли установливалась интраоперационно на основании срочного гистологического исследования. При раке мочевого пузыря выполнены следующие виды модифицированной цистэктомии: с сохранением капсулы простаты (у 11 больных), капсулы и семенных пузырьков (у 53), простаты и семенных пузырьков (у 23). У этой группы больных анастомоз формировался между капсулой простаты и резервуаром. При формировании мочеточниково-резервуарного соустья использовались антирефлюксная (95 пациентов) и прямая (181) методики пересадки. Смерть больного в течении 30 дней в стационаре считалась послеоперационной.
Согласно рекомендациям Международного комитета по континенции (ICS ) и с помощью индивидуального опросника, включающего 3 градации, оценивали результат операции: хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.

Результаты изучены у всех пришедших на контрольное исследование больных. Опрос проводил лечащий врач. Больные самостоятельно оценивали результат континенции. Состояние верхних мочевых путей изучалось до и в разные сроки после операции на основании данных УЗИ и при показаниях — урографии. Контрольное обследование онкологических больных было рутинным и рекомендовалось через 3, 6 и 9 мес в первые 2 года и далее 1 раз в год.
По статистике, более 80% больных, впервые обратившихся в поликлинику ОНЦ Грузии, имеют распространенные (> T2a) стадии заболевания. При этом лишь каждый 5-й пациент информирован об истинном характере заболевания. В среднем 10—15% больных не подлежат радикальному лечению из-за метастазов и еще столько же — из-за неудовлетворительного соматического статуса. Только 30% больных госпитализируют для цистэктомии и цистопластики.

Общая послеоперационная смертность достигала 5,4% (15 из 276 больных). После континентного отведения мочи на кожу эти показатели составили 6,9%, после анальной деривации — 0%, после ортотопической цистопластики — 5,6%. При радикальной цистэктомии показатели смертности были следующие: 4,7; 0 и 5,3% соответственно. Общая смертность в этой группе составляла 4,8% (до 2001 г. — 6,7%, а затем — 2,1%).

Причиной смерти послужили:

перитонит -4 чел. (всем проведены повторные операции),
тромбоэмболия легочной артерии-2,
острая сердечная недостаточность-2,
сепсис-1,
профузное кровотечение из резервуара, развившееся на 27-й день после операции-1.

Умершие больные из дальнейшего анализа исключены.

Изучены осложнения у больных, подвергшихся цистэктомии. Ранние послеоперационные осложнения, связанные с формированием резервуара, диагностированы у 59 (29,6 %) из 199 больных. По поводу осложнений произведено 7 повторных операций — ревизия и дренирование брюшной полости по поводу затека мочи (у 6 — несостоятельность уретерорезервуарного и уретероилеального анастомоза и у 1 — реимплантация мочеточника в резервуар). Миниинвазивные операции выполнены у 9 пациентов: у 7 — чрезкожное дренирование мочевого затека по поводу несостоятельности мочеточниково-илеального анастомоза, у 1 — ушивание влагалищного резервуарного свища, у 1 — двусторонняя пункционная нефростомия. У 46 (23,1%) из 199 больных диагностированы не связанные с формированием резервуара осложнения.

Повторные операции выполнены 18 (39,1%) из 46 пациентов: у 7 — кишечная непроходимость, у 8 — эвентерация, у 1 — несостоятельность кишечного анастомоза, у 1 — перитонит, у 1 — открытое дренирование лимфокисты. У 4 больных осуществлено пункционное дренирование лимфокисты. Таким образом, в раннем послеоперационом периоде осложнения диагностированы у 105 (52,7%) из 199 больных. По поводу осложнений выполнено 25 открытых и 13 миниинвазивных операций. Другие осложнения корригированы консервативно.

Повторные госпитализации по поводу поздних осложнений оказались необходимыми у 26 больных:

спаечная непроходимость (релапаратомия синехиолизис) — 2 чел.,
гнойный перитонит на фоне разрыва межкишечного абсцесса (релапаротомия дренирование)-1,
резервуаровлагалищный свищ (релапаротомия, оментопластика свища — 1, формирование кондуита на кожу — 1),
стриктура уретрорезервуарного анастомоза (трансуретральное рассечение ) — 4,
стриктура уретероилеального анастомоза (реимплантация мочеточников — 1, нефрэктомия —1),
камни резервуара (резервуаротомия — 3 и эндоскопическая литотрипсия —5),
гиперхлоремический ацидоз — 2,
острый рефлюкс-пиелонефрит на фоне хронической задержки мочи (антибиотикотерапия и постоянная катетеризация резервуара) — 4,
девагинация клапана при отведении мочи на кожу (релапаротомия, стабилизация инвагинационного клапана) -1.

Результаты континенции оценены у 231 (88,5%) из 261 больного. При использовании ICS-метода оценки результатов операции установлено, что безупречная или полная дневная континенция достигнута у 162 (70,1%) больных. При этом оптимальные показатели дневной континенции выявлены при анальной деривации мочи и после модифицированной цистэктомии с сохранением естественного мочеиспускания (100%). При сравнении результатов операции в группе с отведением мочи на кожу более эффективным представляется неинвагинационное клапанное приспособление. Таким образом, дневная континенция достигнута у 95,6% оперированных. Наихудшие показатели были при отведении мочи на кожу и после стандартной радикальной цистэктомии с восстановлением естественного мочеиспускания, особенно это касается ночного удержания мочи. Лишь у 39 (16,9%) больных отмечено полное ночное удержание мочи. Еще 174 (75,3%) пациента вынуждены прибегать к различным дополнительным ухищрениям для достижения желаемого эффекта.

Оптимальными следует считать результаты анальной деривации и субституции мочевого пузыря после модифицированной цистэктомии. Лишь треть больных считают результаты операции хорошими. Остальные недовольны последствиями энтероцистопластики и расценивают результаты как удовлетворительные и плохие.

В Европейских странах 80—90% больных имеют поверхностные формы роста опухоли. У большинства наших пациентов к моменту обращения за медицинской помощью диагностируются местно-распространенные или инфильтративные формы рака мочевого пузыря. Поэтому в нашей стране радикальная цистэктомия является наиболее распространенным методом лечения. Однако оперативному лечению подвергается лишь каждый 6—7-й больной. Половину стоимости операции и все расходы, связанные с развитием осложнений, берут на себя пациенты или их родственники. Поэтому ведущей причиной отказа от операции является ее стоимость. Для тех же, кто может оплатить операцию, не менее серьезную проблему представляет вредная традиция утаивания от пациента истинного диагноза. В этих случаях, единственным условием, при котором больной соглашается на операцию, является сохранение соперационного функционального статуса. Беседы об альтернативных методах деривации мочи не находят понимания у больных, и, в случае невозможности удовлетворения их требований, они большей частью отказываются от лечения. Таким образом, у нас ведущей причиной отказа от радикальной операции являются социально-экономические причины.

Особую группу представляют пациенты, информированные о своем заболевании и согласные на радикальную операцию. Определяющее влияние на выбор метода энтероцистопластики в этом случае оказывают бытовые (ограничение активностии, отсутствие возможности осуществлять регулярные гигиенические процедуры) и/или материальные (соблюдение диеты, приобретение алкилирующих препаратов, гигиенических средств, катетеров и др.) факторы. Неудивительно, что большинство больных настаивает на сохранении мочеиспускания через уретру. Поэтому, несмотря на принятые стандарты, мы лишены возможности тщательного отбора больных для операции и в некоторых случаях вынуждены расширять показания к ортотопической цистопластике.

С 2001 г. всех больных, нуждающихся в цистэктомии, мы рассматриваем как кандидатов на восстановление самостоятельного мочеиспускания. Значение факторов риска прогрессирования опухоли по уретре оказалось необоснованно завышенным, и мы, как и другие авторы, отказались от тактики профилактического удаления мочеиспускательного канала. Лишь наличие опухоли по линии пересечения, которое окончательно можно подтвердить срочным гистологическим исследованием, является основанием для отказа от сохранения естественного мочеиспускания. Более того, в последнее время мы распространили это правило на окружающие шейку мочевого пузыря анатомические структуры (семенные пузырьки и заднюю поверхность капсулы простаты), ответственные за сохранение акта мочеиспускания и потенции. В последние 5 лет лишь у 8 (7,6%) из 104 мужчин, больных раком мочевого пузыря, не удалось выполнить ортотопическую цистопластику.

Благодаря расширению показаний к сохранению уретры за этот период в 2 раза увеличилось количество радикальных операций — 106 против 44, выполненных до 2001 г. Наши данные подтверждают мнение других авторов о необходимости прагматичного подхода к сохранению уретры, что позволяет, без ущерба для радикализма операции у 90—95% мужчин осуществить ортотопическую цистопластику. Послеоперационная летальность существенно снизилась и в последнее время не превышает 3%. В раннем послеоперационном периоде у половины больных диагностированы осложнения, из-за которых каждому 4-му пациенту проведены повторные открытые операции. Показатели смертности и частота осложнений превосходят таковые в ведущих западных клиниках. Многое становится ясным, если учесть, что мы не осуществляли специального отбора пациентов и в большинстве случаев радикальное вмешательство с одномоментным континентным отведением мочи произведено по настоятельному требованию самого больного, несмотря на высокий риск операции.

По той же причине сравнительный анализ осложнений в зависимости от различных методов деривации на нашем материале не является объективным, хотя оптимальным представляется формирование ректосигмоидного мочевого пузыря. Мы подтверждаем тенденцию к уменьшению частоты осложнений по мере накопления опыта, внедрения в клинику современных анестезиологических и реанимационных пособий, а также оптимизации трансфузионной и инфузионной терапии.

Причина повторных госпитализаций — отсутствие квалифицированной амбулаторной и патронажной службы, беспечность больных и частое нарушение рекомендаций по уходу за резервуаром. Поэтому при выборе варианта деривации мочи необходимо учитывать культурный уровень, организованность и условия жизни пациента, а также возможность оказания своевременной неотложной урологической помощи по месту жительства.

Больные и врачи по-разному оценивают функциональные последствия различных методов реконструкции. Для сравнения наших результатовс данными других авторов мы использовали рекомендуемую классификацию. Полное недержание мочи отмечено у 4,4% больных днем и у 7,8% — ночью. Наихудшие показатели выявлены у больных с отведением мочи на кожу. Наиболее эффективным для удержания мочи представляется неинвагинационное клапанное приспособление. Оптимальные результаты континенции отмечены при анальной деривации. Однако следует помнить о строгих показаниях к этому методу цистопластики и невозможности ее выполнения у пожилых больных. После стандартной цистэктомии и субтитуции мочевого пузыря у каждого 10-го пациента отмечается полное и у каждого 4-го — частичное недержание мочи. Поэтому восстановление пассажа мочи через уретру не означает сохранение акта мочеиспускания.

Континенция достигнута только у 89,7% больных после стандартной цистэктомии, при этом 17,3% больных нуждались в дополнительных усилиях для удержания мочи. Врач обязан пояснить больному, что подразумевается под континенцией. Неудивительно, что пациенты не столь оптимистически оценивают результаты субституции.

Особого внимания заслуживает модифицированная цистэктомия, позволяющая добиваться прогнозируемых и оптимальных показателей континенции. Как известно, функциональные результаты субституции зависят от опыта хирурга. При цистэктомии важно сохранить неповрежденными ветви тазового нервного сплетения. Подобная задача может быть успешно решена только в случае применения модифицированной, в том числе нервосберегающей, методики цистэктомии. При стандартной радикальной операции удается получить лучшие результаты субституции мочевого пузыря у женщин.

Наши данные позволяют согласиться с мнением других авторов [4,5,8,9] о том, что нет необходимости использовать антристриктурную и антирефлюксную методику пересадки мочеточников благодаря низкому давлению в резервуаре (уменьшающему до минимума риск рефлюкса), приводящей петле тонкой кишки при субституции, имеющей антирефлюксное назначение. Важную роль в профилактике стриктуры мочеточников играет шовной материал. Оптимальным является применение дексона (4,0). При формировании ректосигмоидного мочевого пузыря мы по-прежнему используем антирефлюксную методику пересадки мочеточников. Итак, традиция утаивания от больного истинного характера заболевания и социальная незащищенность — ведущие причины отказа от операции. Из-за материального неблагополучия даже минимальные функциональные нарушения приводят к полной утрате трудоспособности и глубокой инвалидизации больного. Поэтому в наших условиях в отличие от развитых стран принципиальным моментом является достижение полной континенции. Наиболее востребованным методом цистопластики является субституция мочевого пузыря. Однако показатели континенции после стандартной цистэктомии нельзя считать удовлетворительными.

Единственной возможностью улучшения результатов цистопластики следует считать уменьшение объема радикальной операции за счет сохранения анатомических структур, ответственных за функциональное выздоровление больного. Другие континентные методы деривании следует считать резервными, их применение в последнее время весьма ограничено.

Авторы: Д.Т.Гоцадзе, В.Т.Чакветадзе, Э.В.Данелия
Отделение урологии Онкологического научного центра Грузии

Материал взят из журнала «Онкоурология», №1, 2005

источник

И.М. Спицын 1 , В.А. Перепечай 1 , М.И. Коган 2

1 Ростовская клиническая больница ФГБУЗ «Южный окружной медицинский Центр Федерального медико-биологического агентства России»; Ростов-на-Дону, Россия

2 ФГБУ «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России; Ростов-на-Дону, Россия Автор для связи: Спицын Игорь Михайлович Тел.: +7 (961) 285-11-11; e-mail: ispitsin@list.ru

В настоящее время известно более 40 способов деривации мочи, получивших широкое распространение, что свидетельствует об отсутствии универсального способа деривации мочи [1,2]. У каждого способа деривации имеются свои преимущества и недостатки. Поэтому перед оперирующим хирургом стоит важная задача – выбор методики отведения мочи, наиболее подходящей для оперируемого пациента [3]. Выбирая методику, хирург ориентируется на послеоперационную летальность, количество послеоперационных осложнений, продолжительность и качество жизни больных. Часто предпочтение тому или иному виду операции отдается вследствие личной симпатии хирурга [4,5,6,7].

На современном этапе развития проблемы с анатомической точки зрения различают три основных типа деривации мочи после цистэктомии:

a. Инконтинентное (неудерживающее) кожное отведение – чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), уретерокутанеостомия, трансуретеро-уретерокутанеостомия, тонкокишечный кондуит (операция Bricker)
b. Континентное (удерживающее) кожное отведение – различные виды континентных гетеротопических резервуаров

2. Отведение мочи через уретру (ортотопическое отведение) – резервуары из различных отделов желудочнокишечного тракта (ЖКТ), анастомозированные с уретрой и функцией удержания мочи.

Ортотопическая кишечная пластика является оптимальным вариантом отведения мочи после цистэктомии для значительной части пациентов [4,8,9,10,11,12]. В альтернативных случаях используетсяоднаизметодикнаружногоотведения мочи в виде кондуита, уретерокутанеостомии, нефростомии или отведение мочи в непрерывный кишечник. Уретерокутанеостомы рекомендуют использовать у больных пожилого возраста с потенциально высоким риском возможных периоперационных осложнений, обосновывая преимущество также и сокращением продолжительности операции [13,14,15]. Некоторые из этих методик инвалидизируют больных, ведут к частым воспалительным заболеваниям верхних мочевых путей, развитию почечной недостаточности, ухудшению качества жизни вследствие постоянного ношения катетеров и мочеприемников [16,17,18,19].

Деривация мочи в илеокондуит показана всегда, когда есть противопоказания для континентного отведения мочи. Данная методика чаще выполняется у больных пожилого возраста с выраженной сопутствующей патологией и плохим прогнозом заболевания [20,21]. C 50-х гг. прошлого столетия формирование илеокондуита стало «золотым» стандартом деривации мочи. Недостаткам этой методики считают наличие «влажной стомы», которая вызывает дерматиты и эррозии, отрицательно влияющие на качество жизни больных [8,22].

Инконтинентный подвздошный кондуит (операция Брикера) достаточно предсказуем в результатах. Однако до 48% пациентов имеют ранние осложнения: в виде инфекции мочевыводящих путей, несостоятельности и стеноза уретерорезервуароанастомозов [23]. Основные осложнения при длительном наблюдении связаны с кожной стомой (до 24% случаев) и функциональными и/или морфологическими изменениями верхних мочевых путей (до 30% случаев) [24,25]. Количество осложнений возрастает с увеличением послеоперационного наблюдения: до 45% при сроке более 5 лет и до 94% – более чем 15 лет. В последней группе у 50% пациентов развивается патология ВМП и у 38% – мочекаменная болезнь [26].

В конце ХХ в. начали активно развиваться методики континентного отведения мочи. Большую роль сыграл Goodwin в 1959 г., открывший, что детубуляризация кишечного сегмента с нарушением циркулярных мышечных волокон и его реконфигурация приводит к ослаблению кишечной перистальтики и снижению давления в резервуаре [27]. В конце 60-х гг. предложил, а в 1982 г. N. Kock опубликовал свою модель континентного мочевого резервуара, которая послужила предшественником существующих типов континентных мочевых резервуаров.

Raghavan D. еt. al [28] считают, что правые отделы кишечника наиболее подходят для формирования континентного гетеротопического резервуара ввиду большей мобильности сегмента и большей ёмкости сформированного резервуара после детубуляризации, кроме того, имеется возможность использовать аппендикс и Баугиневую заслонку.

Гетеротопические континентные удерживающие резервуары по механизму их действия можно разделить на 4 типа [29]:

а) методика, при которой механизм удержания зависит от антиперистальтического сокращения терминального отдела подвздошной кишки в сочетании с клапанным механизмом Баугиниевой заслонки. Недержание мочи развивается до 80% случаев, т.к. давление в слепой кишке достигает 70 см вод. ст. [30].

б) методика, при которой механизмом удержания является укрепленная и удлиненная илеоцекальная заслонка, удержание мочи достигает более чем в 90%. [31,32]. Однако выключение илеоцекального клапана может привести к развитию синдрома мальабсорбции и диареи. Результаты различаются в разных учреждениях. Холмс и соавт. 2002 [33], например, сообщили о 112 пациентах, перенесших модифицированную пластику по Indiana pouch, оперированных в течении 14-летнего периода в одном учреждении. В целом, 90% пациентов имели осложнения. Недержание мочи, представляющее наиболее часто встречающееся осложнение было выявлено в 28% случаев. Стеноз стомы встречался в 15%, трудности с катетеризацией – 10%, стриктура уретерорезервуароанастомоза – в 7%, желчнокаменнная болезнь – в 26%, мочекаменная болезнь – у 6%, камни в мочевом резервуаре – в 10%, кишечная непроходимость – у 5%. пациентов. При лечении осложнений у 26 (21%) пациентов выполнены открытые операции, в то время как у 39 (31.2%) использовались минимально инвазивные операции. До данным других авторов, при операции Indiana pouch удержание мочи составляет 85% [34].

Ряд хирургов предпринимают реконструкцию илеоцекального клапана для предотвращения развития хронической диареи [35]. Поэтому необходимо сохранение собственной илеоцекальной клапанной заслонки и формирование континентных резервуаров из подвздошной кишки.

в) методики, основанные на принципе балансировки давления, состоящие в том, что большее заполнение резервуара приводит одновременно к большему сопротивлению на выходе. Benchekroun А. (1982), Leonard M.P. и др. (1991) предложили гидравлический клапан (по типу школьной чернильницы) [36,37]. Частота осложнений этой техники (несостоятельность клапана, образование фистул, некроз или стеноз стомы) колеблется от 19% до 40% случаев. В 1949 г. Perl J.L. [38] предложил ниппельный механизм, удержание мочи при котором зависит от градиента давления в инвагинированном отводящем сегменте и резервуаре. Впоследствии это предложение популяризировал Kock N.G. в 1982 г. Однако выявились проблемы, связанные с катетеризационной ниппельной стомой, инкониненция мочи, парастомальная грыжа, образование перегибов, трудности катетеризации, образование фистулы [39]. В первых сообщениях Kock N.G и соавт. отмечалось, что более чем у 50% больных требовались повторные операции вследствие несостоятельности клапана Skinner и соавт. основываясь на опыте выполнения более 500 операций, предложили ряд технических модификаций метода [37,39]. Одна из модификаций требует резекции дополнительного участка 30 см подвздошной кишки для создания двух ниппелей, а также применения металлических скобок для фиксации клапанов. Проблема заключается в высоком риске камнеобразования вследствие контакта между использованным инородным материалом и мочой. Методика выполнения операции Kock pouch сложна в техническом исполнении и требует длительного обучения. Это привело к ограниченности использования данной методики;

г) методика создания тоннеля в стенку кишечного резервуара. Для этого использовались различные трубчатые структуры, наиболее часто среди них – аппендикс. Аппендикс не нуждается в каких-либо дополнительных материалах, поскольку он представляет собой готовый трубчатый сегмент, не требующий сужения или сшивания, однако он не может быть использован для оперативного лечения у 25% больных, например, у тех у кого была ранее лучевая терапия с облитерацией аппендикса или его хроническое воспаление. Либо аппендикс просто малого размера или интимно спаян с кишкой [40]. Изучив осложнения у 66 больных, которым была выполнена аппендикостомия, выявили, что у всех больных достигнуто полное удержание мочи, но в 13% случаев развился стеноз кожной стомы.

Riedmiller H. [20] приводит критерии отбора больных для континентных гетеротопических пластик: 1) физическое и умственное развитие больного должно позволять ему самостоятельно катетеризироваться; 2) уровень креатинина крови не должен превышать 0,19 ммоль/л; 3) исключение воспалительных заболеваний кишечника; 4) кишечник должен иметь достаточную длину для выполнения резекции и создания резервуара.

Континентные гетеротопические резервуары редко предлагаются больным после цистэктомии [41,42]. Так, в США всего несколько центров выполняют подобные операции [43]. Те немногочисленные центры, которые успешно проводят данные операции с хорошими функциональными результатами, считают их хорошей альтернативой ортотопической пластике [44].

Если руководствоваться при выборе методики послеоперационным качеством жизни больных, то ряд авторов, основываясь на собственном опыте выполнения реконструктивных операций и анкетирования по анкетам SF-36, выявляют более высокое качество жизни у пациентов с ортотопической пластикой [45]. Однако, согласно опубликованному литературному обзору (база данных medline), в котором выполнено сравнение качества жизни 7000 больных после ортотопической кишечной пластики, гетеротопической кишечной пластики и уретеросигмостомии c 1966 по 2004 гг., не выявлено преимуществ в качестве жизни ни у одной методики [46]. Важной причиной отсутствия различий является то, что с пациентом проводится предоперационная беседа, метод отведения мочи согласовывается с пациентом и, следовательно, больной уже психологически подготавливается к недостаткам той или иной методики [46]. Литературный обзор (база данных medline 2005 г.), основанный на полнометражных статьях на английском, французском, немецком, итальянском и испанском языках и сравнивающий варианты деривации мочи после цистэктомии, показал, что для полноценной рекомендательной оценки качества жизни необходимо проведение рандомизированных исследований, которые в литературе на тот момент не были представлены [47]. Еще один литературный обзор и мета-анализ 29 клинических исследований с 2000 по 2016 гг., включающий 3754 больных с гетеротопическим и ортотопическим мочевым резервуаром, показал отсутствие существенных различий в качестве жизни при использовании данных методик деривации [48]. Однако, согласно литературному обзору (medline 2016 г.), большинство проспективных исследований, опубликованных после 2011 г., свидетельствует о том, что качество жизни пациентов с ортотопическим резервуаром лучше, чем с любым другим вариантом отведения мочи [49,50].

Гетеротопические резервуары отличаются построением клапанного механизма и, в зависимости от того какой механизм стомальной катетеризации создан, такой сегмент кишки и используется для создания резервуара. Преимуществом гетеротопического варианта деривации мочи является континенция мочи. И хотя данный вид деривации в значительной степени вытеснила ортотопическая деривация, он по-прежнему используется в тех случаях, когда отсутствуют функциональные параметры уретры и присутствует положительный край резекции уретры. Осложнения в послеоперационном периоде при континентных ГМР выявляются у 5-25% пациентов, количество осложнений сопоставимо с операцией Брикера, по частоте развития инфекционных воспалительных осложнений почек и снижению функции почек получены более хорошие результаты. Выполнение отведения мочи в континентный ГМР показано при достаточном уровне умственного развития пациентов для выполнения самокатетеризации и отсутствии декомпенсации сопутствующих заболеваний. Недостатками континентных резервуаров считается сложность технического исполнения, большее время операции, необходимость формирования удерживающего клапанного механизма и антирефлюксной защиты верхних мочевых путей. Важным преимуществом континентной деривации является возможность отказаться от использования мочеприемников с улучшением качества жизни больных. Редкое использование континентных методик сохраняет актуальность проблемы поиска и создания новых удерживающих механизмов при формировании удерживающего гетеротопического резервуара, оценки и повышения качества жизни пациентов с различными методиками континентной деривации.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

1. Фадеев В.А. Состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей у больных раком мочевого пузыря при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой: Автореф. дисс. канд. мед. Наук. Санкт-Петербург, 2004. Доступно по: http:// www.dissercat.com/content/sostoyanie-urodinamikinizhnikh-mochevyvodyashchikh-putei-u-bolnykh-rakommochevogo-puzyryaСсылка активна на 01.03.2017.

2. Журавлев В.Н., Зырянов А.В., Баженов И.В., Борзунов И.В., Журавлев О.В. и др. Выбор метода деривации мочи после цистэктомии. Уральский медицинский журнал. 2008;14(54):36-38.

3. Строганов А.Б. Современный взгляд на выбор способа деривации мочи и реконструкции мочевых резервуаров. Саратовский научно-медицинский журнал. 2009;4(5):130-134

4. Гориловский М.Л. Выбор типа деривации мочи при заболеваниях мочевого пузыря. Автореф. дисс. док. мед. наук. 2005:51-58

5. Коган М.И., Перепечай В.А. Современная диагностика и хирургия рака мочевого пузыря. 2002:242

6. Lee RK, Abol-Enein H, Arti bani W, Bochner B, Dalbagni G et al. Urinary diversion aft er radical cystectomy for bladder cancer: opti ons, pati ent selecti on, and outcomes. BJU Int. 2014; 113(1):11-23. doi: 10.1111/bju.12121

7. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э., Зубков А.Ю. Выбор метода оперативного лечения новообразования мочевого пузыря. Урология. 2003;(6):3-6.

8. Гоцадзе Д.Т., Пирцхалаишвилли Г.Г., Данелия Э.В., Човелидзе Ш.Г., Зангаладзе Л.Д., Зедгенидзе Т.Г. Абдоминальный резервуар как альтернативный метод деривации мочи на кожу. Диагностика и лечение онкоурологических заболеваний. 1991:54-59

9. Hautmann RE, De Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complicati on rate. J Urol. 2010;184(3):990-994. doi: 10.1016/j. juro.2010.05.037

10. Шаплыгин Л.В., Ситников Н.В., Фурашов Д.В., Дронов В.И., Сегедин Р.Э., Сидоров В.А. Кишечная пластика при раке мочевого пузыря. Онкоурология. 2006;(4):25-29

11. Матвеев В.Б., Матвеев Б.П., Фигурин К.М., Камолов Б.Ш. Деривация мочи после цистэктомии у больных раком мочевого пузыря. Вестник московского онкологического общества. 2005;(3):3

12. Studer UE, Danuser H, Thalmann GN, Springer JP, Turner WH. Anti refl ux nipples or aff erent tubular segments in 70 pati ents with ileal low pressure bladder substi tutes: Long term results of a prospecti ve randomized trial. J Urol. 1996; 156(6):1913-7.

13. Kilciler M, Bedir S, Erdemir F, Zeybek N, Erten K, Ozgok Y. Comparison of ileal conduit and transureteroureterostomy with ureterocutaneostomy urinary diversion. Urol Int. 2006;77(3):245-50. doi: 10.1159/000094817

14. Борзунов И.В. О влиянии метода деривации мочи на показатели качества жизни пациентов после радикальной цистэктомии. Уральский медицинский журнал. 2010;6(71):116-120

15. Попков В.М., Понукалин А.Н., Гордеева В.А. Пиелонефрит и метаболические нарушения после уретеросигмостомии Mainz pouch II у больных раком мочевого пузыря (обзор). Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;11(2):193–197

16. Понукалин А.Н., Глыбочко П.В., Блюмберг Б.И., Галкина Н.Г., Михайлов В.Ю. Влияние метода деривации мочи на отдаленные результаты и качество жизни у больных раком мочевого пузыря после радикальной цистэктомии. Медицинский вестник Башкортостана. 2011;2(6):195-199

17. Оччархаджиев C.Б. Кишечное континентное замещение мочевого пузыря. Автореф. дисс. докт. мед. наук. 2009:27-37

18. Даренков С.П., Кривобородов Г.Г., Котов С.В., Дзитиев В.К., Проскоков А.А., Пинчук И.С. Осложнения радикальной цистэктомии с орто-и гетеротопической кишечной пластикой. Вестник Российского государственного медицинского университета. 2013;(4):49-53

19. Перепечай В.А. Оптимизация хирургического лечения мышечноинвазивного и местнораспространенного рака мочевого пузыря. Автореф. дисс. докт. мед. наук. 2016:48-55

20. Riedmiller H. Urinary diversion. ESU Course Urinary diversion. Geneva, 2001:1-12.

21. Роман Л.Д., Васильев Л.А., Шестаев А.Ю. Выбор метода формирования уретероилеоанастомоза при деривации мочи по Бриккеру у пациентов пожилого и старческого возраста. Онкоурология. 2011;(4):42-46.

22. Лелявин К.Б. Современный взгляд на методы деривации мочи и реконструкцию мочевых резервуаров после радикальной цистэктомии. Сибирский медицинский журнал. 2010;(6):269-273

23. Nieuwenhuijzen JA, de Vries RR, Bex A, van der Poel HG, Meinhardt W et al. Urinary diversions aft er cystectomy: the associati on of clinical factors, complicati ons and functi onal results of four diff erent diversions. EurUrol. 2008;53(4):834-42. doi: 10.1016/j.eururo.2007.09.008

24. Neal DE. Complicati ons of ileal conduit diversion in adults with cancer followed up for at least fi ve years. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;290(6483):1695-7.

25. Wood DN, Allen SE, Hussain M, Greenwell TJ, Shah PJ. Stomal complicati ons of ileal conduits are signifi cantly higher when formed in women with intractable urinary inconti nence. J Urol. 2004;172(6 Pt 1):2300-3.

26. Madersbacher S, Schmidt J, Eberle JM, Thoeny HC, Burkhard F et al. Long-term outcome of ileal conduit diversion. J Urol. 2003;169(3):985-90. doi: 10.1097/01. ju.0000051462.45388.14

27. Kalbe T. Orthotopic bladder substi tuti on. ESU Course Urinary diversion. Geneva.2001:12-19.

28. Raghavan D, Shieply WU, Hall RR, Richie JP. Biology and management of invasive bladder cancer. Principles and practi ce of genitourinary oncology. Philadelphia;1997:134

29. Hinman FJr. Functi onal classifi cati on of conduits for conti nent diversion. JUrol. 1990;144(1):27-30.

30. Hautmann RE, De Petriconi RC, Volkmer BG. Lessons learned from 1,000 neobladders: the 90-day complicati on rate. J Urol. 2010;184(3):990-4. doi: 10.1016/j. juro.2010.05.037

31. Bloch WE, Bejany DE, Penalver MA, Politano VA. Complicati ons of the Miami pouch. J Urol. 1992;147(4):1017-9.

32. Lockhart JL, Pow-Sang JM, Persky L, Kahn P, Helal M, Sanford E. A conti nentcolonic urinary reservoir: the Florida pouch. J Urol. 1990;144(4):864-7.

33. Holmes DG, Thrasher JB, Park GY, Kueker DC, Weigel JW. Long-term complicati ons related to the modifi ed Indiana pouch. Urology. 2002;60(4):603-6.

34. Jonsson O, Olofsson G, Lindholm E, Törnqvist H. Longti me experience with the Kock ileal reservoir for conti nent urinary diversion. Eur Urol. 2001;40(6):632-40.

35. Fisch M, Wammack R, Spies F, Müller SC, Mokthar A et al. Ileocecal valve reconstructi on during conti nent urinary diversion. J Urol. 1994;151(4):861-5.

36. Benchekroun A. Conti nent caecal bladder. Br J Urol. 1982;54(5):505-6.

37. Leonard MP, Quinlan DM. The Benchekroun ileal valve. Urol Clin North Am. 1991;18(4):717-24.

38. Perl JI. Intussuscepted conical valve formati on in jejunostomies. Surgery.1949;25(2):297-9.

39. Skinner DG, Lieskovsky G, Boyd S. Conti nent urinary diversion. J Urol. 1989;141(6):1323-7.

40. Bürger R, Wammack R, Fisch M, Müller SC, Hohenfellner R. The appendix as a conti nence mechanism. Eur Urol. 1992;22(3):255-62.

41. Kälble T. Urinary diversion with conti nent umbilical stoma: Which techniques are suitable for which pati ents? Urologe A. 2015;54(9):1240-7. doi:10.1007/s00120-0153924-y

42. Атдуев В.А., Березкина Г.А., Строганов А.Б., Сеничев А.А., Адеишвили Г.З. Деривация мочи в гетеротопический мочевой пузырь. Показания и результаты. Медицинский альманах. 2008:109 -112

43. Skinner EC. Conti nent cutaneous diversion. Curr Opin Urol. 2015;25(6):555-61. doi: 10.1097/ MOU.0000000000000225

44. Al Hussein Al Awamlh B, Wang LC, Nguyen DP, Rieken M, Lee RK et al. Is conti nent cutaneous urinary diversion a suitable alternati ve to orthotopic bladder substi tute and ileal conduit aft er cystectomy? BJU Int. 2015;116(5):80514. doi: 10.1111/bju.12919

45. Dutt a SC, Chang SC, Coff ey CS, Smith JA Jr, Jack G, Cookson MS. Health related quality of life assessment aft er radical cystectomy: comparison of ileal conduit with conti nent orthotopic neobladder. J Urol. 2002;168(1):164-7.

46. Porter MP, Penson DF. Health related quality of life after radical cystectomy and urinary diversion for bladder cancer: a systemati c review and criti cal analysis of the literature. J Urol. 2005;173(4):1318-22. doi: 10.1097/01. ju.0000149080.82697.65

47. Gerharz EW, Månsson A, Hunt S, Skinner EC, Månsson W. Quality of life aft er cystectomy and urinary diversion: an evidence based analysis. J Urol. 2005;174(5):1729-36. doi: 10.1097/01.ju.0000176463.40530.05

48. Yang LS, Shan BL, Shan LL, Chin P, Murray S et al. Ahmadi N, Saxena A. A systemati c review and meta-analysis of quality of life outcomes aft er radical cystectomy for bladder cancer. Surg Oncol. 2016;25(3):281-97. doi:10.1016/j. suronc.2016.05.027

49. Cerruto MA, D’Elia C, Siracusano S, Gedeshi X, Mariotto A et al. Systematic review and meta-analysis of non RCT’s on health related quality of life aft er radical cystectomy using validated questi onnaires: Bett er results with orthotopic neobladder versus ileal conduit. Eur J Surg Oncol. 2016;42(3):343-60. doi:10.1016/j.ejso.2015.10.001

50. Ghosh A, Somani BK. Recent Trends in Postcystectomy Health-related Quality of Life (QoL) Favors Neobladder Diversion: Systemati c Review of the Literature. Urology. 2016;93:22-6. doi: 10.1016/j.urology.2015.12.079

Статья опубликована в журнале «Вестник урологии» №1 2017, стр. 63-70

источник