Диссертация недержание мочи у женщин

«А ктуальность темы. Стрессовое недержание мочи — одна из наиболее актуальных проблем современной урогинекологии, . »

официального оппонента, доктора медицинских наук, ведущего научного сотрудника

НИИ уронефрологии и репродуктивного здоровья человека ГБ О У ВП О Первого М ГМ У им.

И.М.Сеченова Гаджиевой З.К. на диссертацию К ач м азова Александра Александровича

«О птимизация подходов к коррекции недержания мочи у женщин с помощью сетчаты х

им плантов», представленную на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по

специальности 14.01.23 — урология.

Стрессовое недержание мочи — одна из наиболее актуальных проблем современной урогинекологии, решение которой в большой степени определяет комфорт и качество жизни современной женщины. Заболевание влияет на социальную, профессиональную и личную жизнь пациенток, доставляя им объективный и психологический дискомфорт. По данным мировой и отечественной статистики частота встречаемости стрессового недержания мочи имеет большой разброс — от 20% до 70% (у разных исследователей), однако однозначно патология усугубляется с возрастом женщины.

Диссертация Качмазова А.А. посвящена хирургическому лечению стрессового недержания мочи.

Исторически насчитывается более 200 методик хирургической коррекции недержания мочи, различных по травматичности и эффективности. В конце прошлого — в начале текущего столетия появилась уретросуспензия, которая вытеснила из медицинской практики все предыдущие методики. Ввиду высокой эффективности и малой травматичности уретросуспензии множество производителей предложили свои модификации синтетических лент для уретросуспензии. В работе Качмазова А.А. приведены результаты собственного опыта применения различных материалов и методик уретросуспензий, дана оценка их эффективности и статистика осложнений.

Целью работы является улучшение результатов лечения стрессового недержания мочи.

Научная новизна диссертационной работы Качмазова А.А. бесспорна. Проведен сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности 7 методик установки свободной синтетической петли. Определены критерии адекватности проведенного хирургического лечения.

Показаны экономические преимущества антистрессовой операции с использованием эндопротеза Урослинг при стрессовом недержании мочи у женщин.

Автор выделил основные аспекты подхода к диагностике и хирургической коррекции стрессового недержания у женщин, которые могут повлиять на эффективность хирургического лечения данной патологии, независимо от применяемого импланта. Высокая эффективность и безопасность различных методик слинговых операций дает возможность успешно применять их при лечении больных со стрессовым недержанием мочи различной степени тяжести.

Использование отечественного импланта «Урослинг» имеет экономические преимущества перед имплантацией других свободных синтетических петель за счет низкой цены протеза.

Автор провел аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработал программу исследования, сформулировал цель, задачи и положения, выносимые на защиту. Соискатель осуществил отбор пациентов, выполнил сбор и формирование базы данных. Проводил клиническое обследование, наблюдение и лечение больных. Все хирургические вмешательства, произведенные и проанализированные в ходе данного исследования, выполнены автором (либо при его непосредственном участии). Диссертант самостоятельно выполнил статистическую обработку полученных в исследовании данных и провел научный анализ, сформулировал выводы и практические рекомендации. По теме диссертации опубликованы 9 научных работ, из них 3 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных работ.

С вязь с планом научно-исследовательских работ.

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт урологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Государственная регистрация № 01.200.200270.

Обоснованность и достоверность основных положений и вы водов диссертации.

Исследование выполнено с соблюдением требований к объему, подходам к анализу и статистической обработке материала. Результаты исследований полностью соответствуют имеющимся в регистрационных документах. Научные положения и выводы, сформулированные в диссертации, основаны на достаточном клиническом материале и теоретических заключениях.

При решении поставленных задач использованы современные средства вычислительной техники и программное обеспечение. Полученные автором данные в процессе работы были подвергнуты статистической обработке с использованием пакета программ Statistica for Windows 8.0.

Оценка содержания диссертации.

Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, материалы и методы исследования, собственные данные и их сравнительный анализ, заключение, а также выводов, практических рекомендаций, указателя литературы.

Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста, включает 21 таблицу и 12 иллюстраций. Список литературы включает 172 источника, из них 102 — отечественных, 70 зарубежных авторов.

Введение знакомит с актуальностью научной работы, а также с поставленными целью и задачами исследования. Диссертант убедительно представил актуальность и ценность проведенного научного исследования. Цель и задачи сформулированы четко и конкретно.

Первая глава — литературный обзор. Диссертантом отражены наиболее значимые отечественные и зарубежные исследования по различным аспектам изучаемой проблемы.

Доступно и грамотно изложены ключевые вопросы о современном состоянии проблемы стрессового недержания мочи у женщин. В данной главе отражены аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза недержания мочи у женщин, современных принципов диагностики и хирургического лечения данного состояния, рассмотрена проблема экономического обоснования выбора метода хирургической коррекции, а также возможности оценки качества жизни больных со стрессовым недержанием мочи. Следует отметить, что данный раздел представлен весьма обстоятельно и подробно, что свидетельствует о вдумчивом отношении диссертанта к определению критериев включения больных в исследование. В ходе анализа перечисленных моментов диссертант определяет основные направления своего исследования.

Вторая глава традиционно посвящена характеристике собственных клинических наблюдений и методов исследования. Диссертационное исследование основано на исследовании результатов хирургического лечения 240 пациенток со стрессовой инконтиненцией, которым были выполнены различные методики имплантации синтетических среднеуретральных слингов.

Диссертантом был проведен адекватный сравнительный анализ результатов исследования.

Комплексная оценка результатов лечения стрессового недержания мочи проводилась в соответствии с рекомендациями Международного общества по удержанию мочи. Эффективность оперативного лечения недержания мочи оценивали по изменению параметров комплексного уродинамического исследования больных, что подтверждает высокий уровень проведения обследования больных. Был проведён анализ частоты возникновения различных послеоперационным осложнений по всем исследуемым группам. Спустя месяц после операции проводилась субъективная оценка выраженности симптомов с помощью проведения складочного теста, а также по специальному опроснику изучали отдаленные результаты ieneHHH. Помимо всего, автор провел оценку качества жизни до и после оперативного лечения.

Экономический анализ проводился по критерию «минимизации затрат», при котором сравнительная оценка двух и более разных форм вмешательств одной медицинской технологии характеризуется идентичной эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью.

Третья глава. Особенно хотелось бы остановиться на результатах проведенного исследования, представленных в третьей главе диссертационной работы. Особенно ценным в исследовании Качмазова А.А. явилось получение информации о состоянии нижних мочевых путей до и после оперативного лечения стрессового недержания мочи с помощью параметров комплексных уродинамических исследований. В своем отзыве я хотела бы подробнее остановиться на полученных автором данных, которые объективно подчеркнули значимость клинической эффективности выполненных оперативных методик. При проведении сравнительного анализа выявления уродинамических нарушений у пациенток с недержанием мочи в группах после проведения различных модификации слинговых операций автором установлена следующая тенденция. По сравнению с дооперационными показателями произошло увеличение функциональной длины уретры, а также давления закрытия уретры. Так же отмечено сравнимое для изучаемых групп увеличение максимальной цистометрической емкости. Более того, по данным уродинамических исследований отмечалось возрастание максимального уретрального давления, а также порога абдоминального давления. По данным цистометрии после различных модификаций слинговых операций отмечено увеличение максимальной цистометрической емкости мочевого пузыря у женщин во всех группах по сравнению с дооперационными показателями, не выявив статистически значимых различий. Функциональная длина уретры у больных недержанием мочи после лечения по сравнению с результатами до лечения во всех группах имела увеличение этого показателя. Достоверное увеличение отмечалось только в группах TVT,TVT-obt., TVT-secur. Максимальное уретральное давление у больных со стрессовым недержанием мочи в каждой группе после оперативного лечения достоверно повысилось, в отличие от значений до операций. В ходе выполнения комплексного уродинамического исследования отмечено статистически достоверное повышение послеоперационных показателей максимального давления закрытия уретры во всех группах по сравнению с показателями до лечения, что соответствовало увеличению силы замыкательной функции внутреннего сфинктера уретры. Сразу после операции возрос порог абдоминального давления у женщин в каждой группе больных, что объективно доказывает патогенетическую обоснованность выполненных методик.

Таким образом, проведенные автором исследования позволяют сделать вывод, что данные уродинамических исследований, полученные после выполнения слинговых операций, объективно дтверждают восстановление и укрепление фиксирующих элементов мочеиспускательного канала. Улучшение функциональных показателей коррелировало с клинической эффективностью.

Автор с помощью прокладочного теста провел оценку эффективности различных оперативных методик слинговых операций. Суммарная эффективность (улучшение + излечение) через месяц после выполнения операций с использованием свободной синтетической петли у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении по результатам прокладочного теста в группах колебалась от 91,2 % (IVS) до 95,2% (TVT)“ и не имела значимых различий между группами. С целью оценки эффективности лечения стрессового недержания мочи в отдаленном периоде диссертантом было проанкетировано 202 (84,2%) бывших пациентки с давностью операции от 3-х до 24-х месяцев. Анкетирование проводилось посредством приватного телефонного интервью на основе опросника. Ухудшения состояния не отмечено ни в одном слу­ чае. Необходимо отметить, что, результаты лечения носили постоянный характер на протяжении всего прослеженного 24-месячного послеоперационного периода. Эффективность семи модификаций слинговых операций сравнима, значимых различий не было выявлено. Таким образом, сравнительный анализ полученных результатов позволил диссертанту сделать вывод о клинической ценности конкретных методики показал, что эффективность лечения стрессового недержания мочи в зависимости от них практически равнозначна. Автором также были проанализированы послеоперационные осложнения после различных модификаций слинговых операций. После различных методик слинговых операций чаще было выделено обструктивное мочеиспускание, ургентность denovo, а также инфекции мочевыводящих путей, хотя процент их выявления оставался относительно низким — 3,6-3,8%. В целом при статистическом анализе частоты послеоперационных осложнений у женщин со стрессовым недержанием мочи автором выявлено, что она составила в группах 4,8%-8,6% случаев, применение TVT статистически достоверно приводило к меньшему количеству осложнений (4,8%), чем использование других типов петель. Автором проведен детальный анализ качества жизни прооперированных пациенток с помощью анкетирования. Анализ анкет пациенток с недержанием мочи до лечения показал, что удельный вес удовлетворительного и плохого качества жизни высок — от 94,1% в группе IVS до 96,4% в TVT-secur. Достоверных отличий между группами не выявлено. После проведения слинговых операций число пациенток в группах, оценивающих свое состояние здоровья как плохое, снизилось более чем в 5,0-6,2 раза и составило 2,4%-2,9%. В группах TVT-secur, IVS-obt., УроСлинг больные не оценивали качество жизни как плохое. При суммарной оценке качества жизни по данным анкеты Кинга автором установлено, что после проведенного лечения пациентки статистически значимо реже указывали на негативное влияние симптомов недержания мочи на качество жизни. Более того, автор провел детальную оценку всех параметров качества жизни пациенток после различных модификаций петлевых операций. В целом фективность по анкете Кинга показала высокую оценку качества жизни у женщин со стрессовым недержанием мочи, которое после выполнения антистрессовых операций в целом по группам составила 94,1% — 97,1%. Через месяц после выполненной операции диссертант провел оценку эффективности оперативного пособия по анкетам-опросникам. Разброс показателей эффективности антистрессовых операций согласно данным анкетирования в целом по группам составил от 91,7% до 95,2%, при этом женщины считали, что решение оперироваться было верным. Исследование качество жизни пациенток после выполнения слинговых операций является неотъемлемым компонентом оценки эффективности проведенного лечения в целом.

Немаловажным украшением диссертационной работы с точки зрения современных жизненных реалий явился клинико-экономический анализ слинговых операций у больных со стрессовым недержанием мочи. Цель проведенного клинико-экономического исследования состояла в определении экономической эффективности различных вариантов слинговых операций у женщин со стрессовым недержанием мочи. Результатом этого анализа стало то, что УроСлинг является экономически более выгодным методом лечения больных со стрессовым недержанием мочи. Значительная разница расходов при слинговых операциях является следствием высокой цены импортных синтетических протезов, но без учета расходов на них по затратам на лечение осложнений в послеоперационном периоде. Автор подчеркивает, что в этой связи создание отечественных безопасных синтетических петель может стать одним из путей снижения расходов на лечение больных с данной патологией. По данным работы, представленной Качмазовым А.А., внедрение в практику различных методик имплантации синтетических среднеуретральных слингов позволило существенно повысить эффективность лечения данной категории больных и улучшить качество жизни пациенток. В 95,2%-97,4% случаев удалось добиться положительного эффекта и ликвидировать стрессовое недержание мочи. Кроме того, автор доказал, что изученные методики являются равнозначными и высокоэффективными, не имея значимых отличий. Частота осложнений при использовании различных слинговых операций может варьировать, но разность частоты возникновения осложнений не является статистически значимой. Диссертант подчеркивает, что это позволяет считать эти методы равнозначными также и по безопасности.

Заключение диссертационной работы обобщает результаты проведенного исследования и подтверждает, что автор успешно решил поставленные задачи. Сведения, полученные диссертантом, обоснованы и достоверны. Они имеют важное практическое и научное значение.

Вы воды и практические рекомендации обоснованы, соответствуют поставленным задачам, содержанию и результатам проведенной научной работы. Опубликованные работы и автореферат отражают основные положения диссертации. Достоверность и обоснованность не вызывает сомнений.

Рекомендации по применению результатов исследования.

Результаты научных исследований внедрены в практику работы научноисследовательского института урологии г. Москвы, в урологической клинике Областной клинической больницы № 1 г. Екатеринбурга и ГУЗ Областного онкологического диспансера г.

Иркутска. Результаты научного исследования могут применяться в клинической практике урологических отделений. Основные положения диссертации достаточно полно отражены в автореферате и научных публикациях автора, что позволяет судить об их практической значимости.

Принципиальных замечаний к работе не имею.

Заключение. Диссертационная работа Качмазова Александра Александровича «Оптимизация подходов к коррекции недержания мочи у женщин с помощью сетчатых имплантов» является законченной научно-квалификационной работой, выполненной на высоком профессиональном уровне и содержащей решение поставленной научно-практической задачи.

Работа имеет важное научное и практическое значение и отвечает требованиям пункта 9 раздела II «Положения о порядке присуждения ученых степеней», утверждённого Постановлением Правительства Российской Федерации от 24.09.2013 № 842, предъявляемым к диссертациям на соискание ученой степени кандидата наук, а ее автор заслуживает присуждения ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 — урология.

источник

Недержание мочи у женщин (этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение) : диссертация . доктора медицинских наук : 14.00.01

Автор: Петрова, Вера Дмитриевна

Без учета скидки. Вы получаете файл формата pdf

Вы получаете первые страницы диссертации в формате txt

Просмотр 1 страницы = 3 руб

ВВЕДЕНИЕ Проблема недержания мочи у женщин в настоящее время — серьезная медицинская и социальная проблема. В Российской Федерации на 1 млн. женского населения в хирургической коррекции недержания мочи нуждаются

30.000 пациенток [12,36,37]. А значительное снижение качества жизни, 16% мужского и женского только 4-6,2% больных населения имеют симптомы гиперактивного мочевого пузыря. Несмотря на обращаются за помощью к специалистам [55,69]. Среди отечественных гинекологов до сих пор бытуе

1.1. Частота, этиопатогсиез, классификация недержания мочи. Недержание мочи у женщин проблем медицины. представляет собой одну из важных Основные исследования по проблемам недержания Д.О.Оттом и А.Н.Губаревым, мочи в XIX и начале XX века велись гинекологами. Среди Российских ученых наиболее заметный след оставлен издавшими уникальные руководства по проблемам лечения заболеваний мочевыделителыюй системы у женщин [71]. Одними из первых ученых, занявшихся изучением недержания мочи в нашей стра

1.2.Д на гностика недержания мочи при напряжении. В настоящее время одним из основных вопросов уропшекологии является диагностика и лечение различных форм недержания мочи [6;17;40;75;261;373]. При обследовании больной с жалобами на недержание мочи при напряжении необходимо решить вопрос о выборе консервативного либо хирургического метода лечения, т.е. фактически выявить, дисфункциональная или анатомическая форма инконтиненции у данной больной [46;75;86]. Первое представление об особенностях

ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Клиническая характеристика больных. Под нашим наблюдением находились 432 женщины, обратившиеся в МОНИИАГ за период с 1996 по 2004 годы по поводу недержания мочи и/или императивных расстройств мочеиспускания. Больные были разделены на 3 группы. I группа — 311 пациенток со стрессовой инконтиненцией. II группа-59 женщин с гиперактивным мочевым пузырем. III группа — 62 больные со смешанными формами недержания мочи. Все пациентки обследовались по разработанному в МОНИИАГ алгоритму, состоящему

2.2.Методы исследования. Обследование и лечение больных проводилось на базе МОНИИАГ. Объем обследования включал стандартные клинические, лабораторные и специальные методы исследования. Оптимальная лечебная тактика определялась на основании комплексной методики обследования больных, которая включала: 1. Сбор анамнеза: длительность заболевания, количество, характер, особенности родов, вес детей при рождении, наличие сопутствующих травм в родах, варикозная болезнь, спланхноптоз, соматическая па

2.3. Методы статистической обработки. Анализ и статистическую обработку цифрового материала поводили с использованием стандартных и оригинальных компьютерных программ. Все полученные данные обрабатывались методом вариационной статистики с помощью программ Microsoft Excel -97, Statistica SPSS 7,5 for Windows. Сведения о пациентах, включая акушерский анамнез, данные о гинекологической иболевания, кодированы и Microsoft заболеваемости, сведения о течении основного были данные ультразвуковых

Среди исследуемых больных у 236(75,9%) из 311 пациенток первой группы был диагностирован пролапс гениталии: полное выпадение матки в 11(3,5%) случаях, неполное в 35(11,3%), осложненный пролапс гениталий, включая цистоцеле больших размеров и нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки остальных — 72(23,2%) диагностировано в 118(37,9%), у при выявлено опущение стенок влагалища натуживании, не требующее хирургической коррекции. У 19(6,1%) из 311 была успешная хирургическая коррекция прол

Нами проведено гистологическое и иммуногистохимическое исследование операционного материала у 21 пациентки с ДСТ различной степени выраженности. Среди этих пациенток у 11 диагностировано НМПН. Распределение пациенток по выраженности ДСТ представлено на рисунке 13. легкая 61,90% Рисунок 13. Распределение пациенток по выраженности ДСТ Для анализа были взяты фрагменты: 1. сосудистого пучка (сосуды и окружающие ткани), 2. позадипузырной фасции (часть лобково-шеечной фасции), 3. апоневроза, 4

Метод оперативного лечения у женщин со сниженной прочностью фиксирующего аппарата матки (крестцово-маточные, кардинальные, пузырно-маточные и пузырно-лобковые связки) вследствие наследственнодетерминированных молекулярно-биохимических дефектов в структуре коллагена, предполагал ликвидацию пролапса гениталий и профилактику будущем. материалом. Выполняя «базовую» гинекологическую его рецидива в (проленовым) дефект рецептора коллагена, нарушение метаболизма арахидоновой кислоты или операцию —

ГЛАВА IV ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ, ДИАГНОСТИКА II ЛЕЧЕНИЕ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ ПРИ НАПРЯЖЕНИИ

4.1. Результаты обследования больных Первую группу составили 311 пациенток с недержанием мочи при напряжении (НМПН). По возрасту больные распределились следующим образом (таблица 15). Таблица 15 Возрастной состав пациенток: с НМПН НМПН I (N=79) абс. % 0 0 0 2 2 8 16 24 16 6 5 0 0 2,5 2,5 10,1 20,3 30,4 203 7,6 6,3 0 НМПН II (N=149) % абс. 3 2,0 0 6 14 28 26 30 13 14 9 2 0 4,0 9,4 18,8 17,4 20,1 8,7 9,4 6,0 1,3 НМПН III (N=83) абс. % 1 1,2 0 1 7 13 19 9 10 8 13 2 0 1,2 8,4 15,7 22,9 10,8 12,0

4.2. Эхографнческие критерии и их информативность у больных с НМПН. Ультрасонографическое исследование позволило оценить мы анатомические изменения уретовезикального сегмента. определяли шейки При этом конфигурацию мочеиспускательного канала, по отношению к симфизу, положение задний пузыря измеряли 141 уретровезикальный угол ф ) и угол (а) отклонения уретры от вертикальной оси тела. При трехмерной реконструкции изображения исследовались объем, толщина стенок в различных отделах мочевог

4.3. Результаты уродинамичсского обследования больных. Для уточнения характера нарушения уродинамики нижних мочевых путей нами проведено уродинамическое обследование пациенток всех групп. Вопрос о значимости и объеме уродинамических исследований до и после оперативного лечения стрессового недержания мочи по-прежнему остается предметом дискуссий [17;75;100]. При проведении уродинамических исследований нами оценивались следующие уродинамические показатели: О Максимальная цистометрическая емкос

Методы оперативного лечение больных инконтииенцией. Основой выбора метода хирургической коррекции у больных первой группы был патогенетически обоснованный диагноз. Из 311 пациенток этой группы гинекологии 307 были оперированы МОНИИАГ. У 4(1,3%) в отделении оперативной пациенток выявлена тяжелая бронхиальная астма, использование со стрессовой экстрагенитальная патология (сахарный диабет, было воздержаться. Больным ИБС) в связи с чем от антистрессовой операции на данном этапе решено рекомендо

4.5. Результаты хирургической коррекции НМПН. Результаты оперативного лечения больных прослежены нами на протяжении 1-8 лет. Наиболее продолжительные сроки наблюдения у 100 пациенток после экстирпации матки с апоневротической вагинопексией. 63 больным эта операция была произведена по поводу недержания мочи при напряжении I- II типа и заболевания матки (миома и/или аденомиоз), пролапса гениталий. При этом стрессовая инконтиненция была обусловлена незначительной дислокацией пузыря. Эффективнос

4.6. Послеоперационные осложнения. Синтетические материалы, которые широко применялись нами коррекции стрессовой инконтиненции с одной стороны открыли возможности в оперативной урогинекологии, с другой стали для новые причиной новых видов осложнений в послеоперационном периоде (рисунок 40). За время нашей работы с синтетическим материалом Mesh Prolene®, выявлены следующие осложнения: эрозии передней стенки влагалища у 11(5,4%) из 204 пациенток, перенесших петлевую пластику TVT пластику пер

ГЛАВА V ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА ГИПЕРАКТИВНОГО МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ У ЖЕНЩИН

5.1. Этиологические факторы и клиническое течение ГМП у женщин. Под нашим наблюдением находились 59 больных с гиперактивным мочевым пузырем, обратившихся в НКО МОНИИАГ за период с 1998 по 2004 год. В эту группу были включены пациентки с ургентным недержанием мочи и учащенным — ургентным мочеиспусканием без инконтиненции. Непроизвольная утечка мочи, возникающая сразу после внезапного резкого позыва к мочеиспусканию — это ургентное недержание мочи (ICS, 2002г). До настоящего времени существова

ультрасонографического обследования больных. По результатам клинического обследования и КУДИ в этой группе больных выделены подгруппы: 181 1. С ургентным недержанием мочи: • • • • 1а с детрузорной гиперактивностью 16 без детрузорной гиперактивности 1в с нестабильностью уретры 1 г с детрузорной гиперактивностью и нестабильностью уретры 2. С учащенно-ургентным мочеиспусканием без недержания мочи: • 2а с детрузорной гиперактивностыо • 26 без детрузорной гиперактивности • 2в с нестабильностью

Важность дифференциальной диагностики различных форм недержания мочи очевидна, поскольку тактики. Для лечения она определяла мочевого выбор лечебной пузыря обычно гиперактивного применялись фармакотерапия, физиотерапия, поведенческая терапия. Основной целью медикаментозного лечения являлось снижение частоты императивных позывов, увеличение интервалов между мочеиспусканиями, увеличение емкости мочевого пузыря. В нашей клинике проводилось медикаментозное лечение и аурикулотерапия у пацие

Пациенткам с непереносимостью антимускариновых препаратов с и/или выраженностью побочных эффектов проводилась аурикулотерапия как альтернативный метод лечения. Аурикулотерапия — метод восточной рефлексотерапии посредством раздражения активных точек ушной раковины, расположенных в определенной закономерности. У здорового человека эти точки латентны и проявляются лишь при наличии патологического процесса в организме. При острых заболеваниях соответствующие точки становятся болезненны при нада

ГЛАВА VI ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА СМЕШАННОГО НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ

6.1. Результаты обследования больных В исследование включено 62 пациентки со смешанным недержанием мочи. Основными жалобами были недержание мочи вследствие императивного позыва у 34(54,8%), вследствие физического напряжения, чихания или кашля у 47(75,8%), недержание мочи при половом сношении у 5(8,1%), поллакиурия у 36(58,1%), ноктурия у 37(59,7%) (рисунок 47). НМ вследствие императивного позыва НМ при физическом напряжении НМ при половом сношении Поллакиурия 54,8 75,8 С | 8,1 58,1 59,

Ультразвуковое исследование проводилось всем пациенткам уточнения для характера гинекологической патологии, оценки состояния Являясь неинвазивной, методика не уретровезикалыюго сегмента. требовала специальной подготовки и введения контрастных веществ, не создавала лучевой нагрузки исчерпывающую информацию путей. УЗИ подтвердило наличие множественной миомы матки у 23(37,1%) женщин, аденомиоза у 8(12,9%)больных, наличие гиперпластического на пациента и врача, позволяла получить о состоянии

источник

Разработка алгоритма обследования больных для подготовки к симультанным операциям при стрессовом недержании мочи. Противопоказания к проведению симультанных операций. Анализ возможных осложнений при операции и определение мер по их профилактике.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

заседании диссертационного совета Д 208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университета» Минздравсоцразвития России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10 а).

Автореферат разослан __ ________________2011 год.

д.м.н., профессор М.М. Умаханова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Недержание мочи при напряжении у женщин — одна из наиболее распространенных и трудных проблем в современной урологии и гинекологии (Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. 2001). Стрессовое недержание мочи (недержание мочи при напряжении) — неконтролируемая потеря мочи при физическом усилии (кашель, смех, натуживание, занятия спортом и т.п.), когда давление в мочевом пузыре превышает давление закрытия уретры (Кан Д.В., 1981). Из-за постоянного ношения прокладок, неприятного запаха нарушается социальная адаптация женщины и значительно ухудшается качество жизни (Пушкарь Д.Ю., 1997).

Основным фактором риска развития стрессового недержания мочи является слабость мышц тазового дна и пролапс (выпадение) тазовых органов (стенок влагалища, матки, мочевого пузыря и прямой кишки), возникающие после травматичных родов или тяжелого физического труда (Буянова С.Н.,1998). Стрессовое недержание мочи у женщин возникает вследствие тяжелых, затяжных или стремительных родов, гинекологических вмешательствах (удаление матки, удаление опухолей, располагающихся в связках), при которых происходит повреждение мышц тазового дна и изменение анатомо-функциональных отношений органов малого таза, тяжелом физическом труде, травмах промежности, возрастном ослаблении мышц, дефектах соединительной ткани (Переверзев А.С.,2000).

Лечением стрессового недержания мочи занимаются урологи и гинекологи. В большинстве случаев стрессового недержания мочи, особенно при безуспешности консервативных мероприятий, эффективным способом является хирургическое лечение (Лоран О.Б.,2001). Предложено достаточно большое количество операций, включая эндоскопические (введение объемных агентов в подслизистый слой уретры для лучшего смыкания ее стенок), лапароскопические (например, лапароскопическая кольпосуспензия по Burch), малоинвазивные методы подвешивания шейки мочевого пузыря и слинговые операции с использованием свободной синтетической петли TVT (Tension free Vaginal Tape) и ее модификаций, имплантация искусственного мочевого сфинктера (Краснопольский В.И.,2010). Хирургическое лечение стрессового недержания мочи в подавляющем большинстве случаев, возвращает больных женщин к нормальной повседневной жизни, физической и сексуальной активности (Пушкарь Д.Ю., 2001).

Необходимо отметить, что многие пациентки, страдающие стрессовым недержанием мочи, пролапсом тазовых органов, имеют сопутствующие заболевания. Сочетание заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих хирургической коррекции, часто встречаются у пациенток с недержанием мочи. Как правило, в обычных хирургических и гинекологических стационарах при сочетанных заболеваниях оперативные вмешательства проводятся последовательно. Например, сначала пациентка оперируется по поводу кисты яичника у гинеколога или у хирурга по поводу желчнокаменной болезни, а затем рекомендуется выполнение оперативного вмешательства по поводу недержания мочи. В такой ситуации лечение может затягиваться до нескольких месяцев. При этом существенно возрастают прямые затраты на проведение лечения, увеличивается срок временной нетрудоспособности, требуется проведение повторного анестезиологического пособия.

Перспективным решением этой проблемы является проведение симультанных операций по хирургическому лечению заболевании органов брюшной полости и органов малого таза с применением малоинвазивных технологий. В связи с этим мы считаем, что проблема определения показаний и противопоказаний, оценки результатов проведения симультанных операций является актуальной.

Исходя из этой концепции, были разработаны цель и задачи предстоящего исследования.

Улучшение результатов лечения больных со стрессовой формой недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.

1. Разработать алгоритм обследования больных для подготовки к симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.

2. Определить противопоказания к проведению симультанных операций.

3. Оценить результаты операций, выполненных симультанно у больных со стрессовым недержанием мочи.

4. Проанализировать возникшие осложнения и определить меры по их профилактике.

Данное исследование позволило впервые проанализировать результаты симультанного метода оперативного лечения больных со стрессовой формой недержания мочи и сопутствующих заболеваний органов брюшной полости и малого таза, определить противопоказания к проведению симультанных операции. Разработать алгоритм обследования больных в процессе подготовки к симультанным операциям при стрессовом недержании мочи.

Практическая значимость работы

Внедрено в клиническую практику симультанного метода лечения больных со стрессовой формой недержания мочи с сопутствующими заболеваниями органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Проведение симультанной операции у больных с недержанием мочи и сопутствующими заболеваниями матки, желчного пузыря или пролапсом тазового дна, позволяет избавить пациенток от двух заболеваний одномоментно, при этом сокращается продолжительность пребывания в стационаре, уменьшаются расходы на лечение и сроки временной нетрудоспособности.

2. Имплантация свободной синтетической петли в объеме симультанной операции позволяет избавить пациентку от недержания мочи, при этом не оказывая значимого влияния на параметры основного этапа оперативного вмешательства.

Полученные автором результаты внедрены в клиническую практику хирургических, гинекологических и урологических отделений ГКБ имени С.П. Боткина. Положения и выводы диссертации используются при проведении практических занятий, семинаров и чтении лекций клиническим ординаторам, аспирантам и курсантам кафедры урологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава».

Результаты диссертационной работы доложены на заседании кафедры урологии и хирургической андрологии ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» 24 сентября 2010 г.

Автором лично было проведено обследование 102 больных со стрессовой формой недержания мочи, включенных в исследование. В ходе сбора материала для диссертационной работы соискателем были освоены методики диагностики, и лечение стрессовой формой недержания мочи с использованием малоинвазивных петлевых операций у исследуемых больных.

По материалам диссертации опубликовано 6 работы, из них 3 работы в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 65 отечественных и 71 зарубежных авторов.

симультанный операция недержание моча

Общая характеристика больных

В основу настоящей работы положен анализ собственных результатов обследования и лечения 102 женщин, страдающих стрессовым и смешанными формами недержания мочи и перенесших те или иные виды оперативного лечения. Все больные, вошедшие в исследование, находились на стационарном лечении в урологических отделениях ГКБ им С.П.Боткина, являющейся базой кафедры урологии и хирургической андрологии РМАПО и в Стационаре “Мединцентр ГлавУпДК при МИД России” с 2006 по 2009 гг.

Критериями включения в исследование были: наличие стрессового недержания мочи, отсутствие воспалительного процесса в области промежности и органов малого таза, отсутствие тяжелых соматических заболеваний, пролапс гениталий II-IV стадии, желчнокаменная болезнь, заболевания матки и придатков, требующие хирургической коррекции.

В зависимости от выполненного оперативного лечения все больные были подразделены на несколько групп. Первую группу составили больные со стрессовым недержанием мочи в сочетании с пролапсом тазовых органов II — III степени, которым произведена имплантация свободной синтетической петли TVT-О (Tension free Vaginal Tape-Obturator), симультанно с имплантацией проленовой сетки Prolift Тotal. Всего в этой группе было 48 больных.

Вторая группа состояла из пациенток со стрессовым недержанием мочи, которым совместно с имплантацией свободной синтетической петли TVT-О в связи с желчнокаменной болезнью выполнена лапароскопическая холецистэктомия по стандартной методике. Данная группа включала 10 больных.

Третья группа — 14 больных, которым наряду с имплантацией свободной синтетической петли TVT-О выполнялась влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая аднексэктомия, удаление кисты яичника или надвлагалищная ампутация матки.

Четвертая группа — группа контроля (30 больных) представлена пациентками, которым производилась имплантация свободной синтетической петли TVT-О (16 больных), имплантация свободной синтетической петли TVT-SECUR (14 больных).

Диагноз недержания мочи и пролапса гениталий устанавливался на основании жалоб, данных анамнеза, результатах физикальных и лабораторно-инструментальных исследований. Стадирование пролапса определялось по системе POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Клиническое обследование больных проводилось по разработанному алгоритму: в опроснике фиксировалась самооценка симптомов стрессовой инконтиненции, качества жизни, беспокойства из-за симптомов. Регистрировались паспортные данные каждого больного, жалобы, анамнез заболевания, информация о сопутствующих заболеваниях, результатах проведенного обследования. В карте отмечались сведения о дате, характере проводимого лечения, способе хирургического вмешательства и особенностях послеоперационного периода.

Опрос больных заключался в выяснении особенностей возникновения и развития заболевания. Устанавливались возможные факторы этиопатогенеза, время появления и продолжительность симптомов стрессовой инконтиненции и пролапса гениталий.

Больными заполнялись дневники мочеиспусканий, что позволяло судить о количестве выпитой жидкости, определить суточный диурез и частоту мочеиспусканий, установить наличие эпизодов инконтиненции и факторов недержания мочи. Для большей объективности исследования дневник мочеиспусканий заполняли не менее 3 суток.

Физикальное обследование начиналось с общего осмотра. Выявлялись клинические признаки сопутствующих заболеваний. Так, при обнаружении грыжевых выпячиваний, наличии на коже стрий можно сделать вывод о возможной системной дисплазии соединительной ткани, при которой на фоне недостаточности мышечно-фиброзных структур урогенитальной диафрагмы развивается как пролапс гениталий, так и стрессовое недержание мочи. Осмотр передней брюшной стенки с пальпацией позволял установить наличие грыж, объемных образований живота, болезненности и напряженности в надлобковой области.

Обследование всех больных включало традиционное лабораторное обследование. Выполнялись клинические анализы крови и мочи, реакция Вассермана, определение HBs-Ag, HCV-At и антител к ВИЧ в плазме крови.

При оценке функционального состояния мочевой системы у больных перед выполнением оперативного лечения пациенткам при выявлении симптомов стрессового недержания мочи и пролапса гениталий, проводилось подтверждение дополнительными методами исследования (Комплексное уродинамическое исследование, ультразвуковое исследование, обзорная и экскреторная урография, нисходящая цистография).

Анализ полученных результатов свидетельствует об отсутствии статистически значимых отличий в показателях уродинамики у больных всех групп. Регистрировалось существенное уменьшение цистометрического объема, снижение детрузорного и максимального внутриуретрального давления, сокращение функциональной длины уретры, увеличение колебаний максимального внутриуретрального давления.

Таблица 1. Показатели уродинамики у пациенток до оперативного лечения

Таблица 2. Результаты ультразвукового исследования у пациенток до оперативного лечения.

Нарушения уродинамики в почках

Наиболее часто отмечены проявления нарушений опорожнения мочевого пузыря: хроническая задержка мочи выявлена у 32% пациенток, причем у 33% из них нарушения имели выраженный характер. Клинически значимые нарушения со стороны верхних мочевых путей отмечены у 16,7%.

Полученные в ходе предоперационного обследования пациенток сонографические данные подтверждены путем выполнения обзорной и экскреторной урографии с нисходящей цистографией. 14 пациенткам с пролапсом органов малого таза с III-IV ст. проведено МРТ (магнитно-резонансная томография) исследование с целью уточнения анатомо-топографических отношений органов малого таза.

При влагалищном исследовании оценивался размер влагалища, характер слизистой и наличие выделений. Определялась рубцовая деформация влагалища и уретры. Оценивались размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, наличие и форма уретроцеле, цистоцеле и ректоцеле. Исследовалось состояние шейки и тела матки. Проба Вальсальвы позволяла определить подвижность шейки мочевого пузыря и матки.

Проведенный всем больным осмотр на гинекологическом кресле выявил в 100% случаев положительный кашлевой симптом, у 48 пациенток выявлено цисто-ректоцеле.

При проведении бактериологического исследования мочи инфекция мочевых путей выявлена у 38 больных (37,2%). Результаты посевов мочи представлены в таблице 3.

Таблица 3. Возбудители, выявляемые при бактериологическом исследовании

Оценивая функциональное состояние мочевой системы у больных перед оперативным лечением, можем сказать что, у всех отмечалось стрессовое недержание мочи, у 48 больных сочетавшееся с пролапсом гениталий. У трети больных отмечалось нарушение опорожнения мочевого пузыря в виде хронической задержки мочи. Этому способствовало также инфицирование мочевых путей, ведущими этиологическими агентами являлись кишечная палочка, нозокомиальная флора и микстинфекция.

Оперативное лечение больных с целью проведения коррекции стрессового недержания мочи и пролапса гениталий проводилось совместно с хирургическими вмешательствами (лапароскопическая холецистэктомия) и операциями на внутренних половых органах, выполняемых трансабдоминально и трансвагинально. В связи с этим предоперационная подготовка и послеоперационное ведение больных корректировались с учетом имеющихся сопутствующих заболеваний и предполагаемых оперативных вмешательств.

Предоперационная подготовка больных.

Операция у женщин проводилась с учетом менструального цикла. Оптимальным сроком, учитывая время нормализации показателей свертывающей системы крови, является неделя по окончании менструации. Перед операцией каждой пациентке производилась санация влагалища путем применения местных антисептиков. Эффективность контролировалась взятием мазков на флору. При выявлении сопутствующих терапевтических заболеваний, проводился курс корригирующей терапии.

Принимая во внимание большой объем операции, использование синтетических имплантатов, всем больным проводилась антибиотикопрофилактика. Использовались фторхинолоны, как средства имеющие достаточный антибактериальный спектр активности в отношении наиболее распространенных возбудителей инфекции мочевых путей.

Операционное поле (наружные половые органы и промежность) 2-3-кратно обрабатывалось раствором йодоната и 3-х кратно обрабатывалось влагалище 1% раствором хлоргексидина или октенисепта, с последующей однократной обработкой 70% спиртом.

Всем пациенткам выполнялась антистрессовая петлевая операция. В большинстве случаев (72 женщин) была использована имплантация свободной синтетической петли (TVT-О) симультанно с другой операцией. В группе контроля 16 больным также произведена имплантация TVT-O, а у 14 больных — TVT-SECUR. Основными преимуществами указанных методик являются техническая простота использования обтураторного доступа в сравнении с позадилонным, меньшая продолжительность операции, наименьшее количество интраоперационных (в том числе специфических для классического TVT), а также послеоперационных осложнений (в том числе воспалительного характера). TVT-SECUR не выходит на кожу за счет крепления в тканях при помощи специального полотна из нитей Vicryl и PDS, которое имеется на концах ленты и сначала фиксирует её механически с последующим замещением соединительной тканью.

Выполнение операции имплантации свободной синтетической петли TVT-О нашим больным осуществлялось по стандартной методике в несколько этапов:

1. Подготовительный этап: производилась разметка кожи в зоне выполнения предполагаемых разрезов, гидроотсепаровка мягких тканей под слизистой влагалища и парауретрально с каждой стороны.

2. Выполнялся продольный разрез передней стенки влагалища на расстоянии 1см от наружного отверстия уретры длиной до 1см с мобилизацией парауретральных пространств острым путем с обеих сторон.

3. Проводилась проленовая петля при помощи игл через парауретральные каналы и запирательные отверстия на внутреннюю поверхность бедра. Затем петля в полиэтиленовом кожухе без натяжения устанавливалась в области средней трети мочеиспускательного канала.

4. Затем иглы и полиэтиленовый кожух удалялись: иглы отрезаются от петли, затем удаляется кожух. Вместе с этим проводится контролирование правильного положения проленовой петли с помощью бранш ножниц или ручки пинцета, установленного между задней стенкой уретры и петлей, так как сильное затягивание петли приводит к выраженным нарушениям мочеиспускания в послеоперационном периоде. Передняя стенка влагалища и кожные раны ушиваются. В качестве шовного материала использовались синтетические рассасывающиеся нити- викрил. Обладая высокой прочностью и малой растяжимостью, эти материалы позволяют надежно фиксировать края послеоперационной раны.

Оценивая результаты оперативного лечения больных недержанием мочи, которым параллельно выполнялось пособие по поводу заболевания матки или яичников, либо лапароскопическая холецистэктомия, нами рассматривалось его влияние на характер и количество интра- и послеоперационных осложнений. Учитывая небольшой объем операционной травмы, относительную простоту технического исполнения операций TVT-SECUR и TVT-О, определяющим моментом является продолжительность выполнения оперативного пособия. Необходимо отметить, что при достаточных технических навыках хирурга операция по имплантации свободной синтетической петли длится около 15-20 минут. Таким образом, проведение симультанных операций по поводу стрессового недержания мочи при операциях на органах брюшной полости и малого таза не требует существенного удлинения времени наркоза, практически не влияет на характер течения послеоперационного периода. На первый план в характере и количестве осложнений выходят возраст больных, наличие у них хронических заболеваний систем и органов, качество предоперационной подготовки.

Окончательным критерием положительного результата оперативного лечения стрессового недержания мочи мы считали восстановление адекватного акта мочеиспускания, отсутствие непроизвольного выделения мочи.

В раннем послеоперационном периоде все больные удерживали мочу. У всех пациенток восстановилось произвольное мочеиспускание в сроки от двух дней до двух недель. Большинство больных начали самостоятельно мочиться в раннем послеоперационном периоде — 88 человек (86,3%). Интермиттирующая катетеризация мочевого пузыря потребовалась 14 пациенткам (13,7%). Произвольное мочеиспускание у них восстановилось в период от одной до двух недель после операции.

Таблица 4. Сроки восстановления произвольного мочеиспускания у больных после выполнения оперативного лечения

источник

Автореферат диссертации по медицине на тему Функциональные основы недержания мочи у женщин

«ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСНОВЫ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ У ЖЕНЩИН»

14.01.23 — Урология (мед. науки)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России)

доктор медицинских наук, профессор ПУШКАРЬ Д.Ю.

Лоран Олег Борисович — доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, заведующий кафедрой урологии и хирургической андрологии ГБОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ.

Дутов Валерий Викторович — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой урологии факультета усовершенствования врачей ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

Попов Александр Анатольевич — д.м.н., профессор, заведующий отделением эндоскопической гинекологии ГБУЗ Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии.

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО Первый московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова МЗ РФ

Защита состоится «10» декабря 2014 г. в АО часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.06, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского

государственного медико-стоматологического университета

имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) и на сайте

Автореферат разослан_2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Акуленко Лариса Вениаминовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Недержание мочи у женщин — это одна из наиболее распространенных заболеваний в женской урологии и урогинекологии. В последние годы достигнуты значительные успехи в лечении этого состояния, что связано, в первую очередь, с широким внедрением в клиническую практику операций с применением свободных субуретральных синтетических петель (Лоран, 2008). Несмотря на это, многие вопросы касательно механизмов удержания мочи остаются неясными. Более того, по данным разных авторов, рецидивы недержания мочи после хирургического лечения достигают 20% (Lose, 1990). Остаются открытыми вопросы устранения недержания мочи у пациенток в детородном возрасте, когда применение синтетических протезов не всегда желательно. Эти и другие факты делают актуальным дальнейшее изучение механизмов удержания мочи у женщин, а также патогенеза недержания мочи.

Владение детальной информацией о биомеханике процесса удержания мочи, а также об этиологии этого заболевания может быть полезно для разработки новых методов лечения и улучшения уже существующих (Аляев, 2012). Для решения данной задачи было разработано несколько концепций. На сегодняшний день данные о механизмах удержания мочи у женщин ограничиваются тремя противоречивыми теориями, которые, следует заметить, были предложены для объяснения уже существующих методов лечения: теорией трансмиссии давления, интегральной и гамачной теориями. Тем не менее, принципы этих теорий никогда не были подтверждены биомеханическим путём. В последние годы неуклонно возрастает интерес к уродинамике нижних мочевых путей у пациентов, страдающих различными формами недержания мочи. Основные исследования в нашей стране выполнялись в рамках работ О.Б. Лорана (2000), Мазо Е.Б. (2003), Айламазяна Э.К. (2003), Г.Г. Кривобородова (2004), Ю.Г. Аляева (2012) и других авторов (Гаджиева, 2010; Пушкарь, 2010) по изучению патогенеза

недержания мочи и недержания мочи у женщин, Сегодня уродинамические исследования нижних мочевых путей позволяют не только оценивать функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуации мочи (Лоран, 1982). Изучение уродинамики нижних мочевых путей у больных, страдающих расстройствами мочеиспусканий, позволит выявить причины этого состояния и применить патогенетически обоснованное лечение, что, в свою очередь, обеспечит наилучшие результаты в лечении этой сложной категории больных.

Эффективность устранения недержания мочи с помощью хирургической операции с применением субуретральной петли колеблется от 67% до 96% (Novara, 2007). Данные литературы по частоте рецидивов и послеоперационных осложнений остаются противоречивыми (Novara, 2008). Данный факт может быть связан с многообразием операций и используемых материалов. Отдаленные результаты применения синтетических петель все еще остаются предметом тщательного изучения. Таким образом, изучение патофизиологии недержания мочи, уродинамики нижних мочевых путей, а также разработка комплексных методов диагностики и лечения недержания мочи у женщин — актуальные вопросы современной женской урологии и урогинекологии, требующие дальнейшего изучения и лечения.

Целью исследования является улучшение методов обследования и лечения женщин, страдающих различными формами недержания мочи с учетом особенностей патофизиологии этого заболевания.

Для достижения цели исследования сформулированы следующие задачи:

1. Изучить функциональные особенности и уродинамику нижних мочевых путей пациенток, страдающих различными формами недержания мочи

2. Создать формулу континенции, учитывающую все факторы, способствующие удержанию мочи, позволяющую рассчитывать давление потери мочи для больных, страдающих недержанием мочи при напряжении

3. Изучить анатомо-топографические особенности уретры, мочевого пузыря и тазового дна при помощи магнитно-резонансной томографии у больных недержанием мочи.

4. Разработать метод изучения нормальной и патологической подвижности тазового дна у пациенток, страдающих недержанием мочи и другими тазовыми расстройствами.

5. Изучить взаимодействие мышц тазового дна и сфинктера уретры у больных с недержанием мочи.

6. Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения недержания мочи при напряжении.

7. Изучить отдаленные результаты операций, используемых для лечения смешанной формы недержания мочи.

1. Впервые разработан диагностический комплекс изучения уродинамических свойств уретры, включающий статические и динамические тесты, сформулированы особенности функции уретры для пациенток разных возрастных групп.

2. Впервые сформулировано уравнение континенции, позволяющее рассчитывать давление потери мочи с учетом основных факторов, ответственных за континенцию у больных, страдающих недержанием мочи при напряжении.

3. Впервые разработан метод оценки анатомии уретры и мочевого пузыря при магнитно-резонансной томографии в сагиттальной проекции с определением площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения.

4. Впервые разработан метод создания цифровой трехмерной модели тазового дна и уретры у женщин, страдающих различными расстройствами мочеиспусканий, позволяющий оценить естественную и патологическую подвижность стенок влагалища в покое и при физическом усилии.

5. Впервые выявлены факторы патогенеза недержания мочи, связанные с биомеханикой полуциркулярного дистального сфинктера уретры и тазового дна, в частности леватора ануса, сформулирована обновленная концепция патогенеза недержания мочи.

6. Впервые изучены отдаленные результаты, эффективность и безопасность применения операций с использованием субуретральных синтетических петель у больных с разными формами недержания мочи.

Положения, выносимые на защиту

1. При расчете давления потери мочи следует учитывать факторы активной и пассивной резистентности уретры и шейки мочевого пузыря, а также изменения уретрального давления, связанные с положением тела, наполненностью мочевого пузыря и кашлевой нагрузкой. Непроизвольное выделение мочи при физических усилиях может происходить, если давление в мочевом пузыре превосходит внутриуретральное давление, которое может быть рассчитано по предложенной формуле.

2. У больных недержанием мочи подвижность тазового дна и передней стенки влагалища значительно превосходит таковую в контрольной группе. Это сопровождается каудальным смещением шейки мочевого пузыря и ротацией уретры. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры. Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях

физических нагрузок, кашле или чихании.

3. Эффективность петлевых операций при лечении недержания мочи может быть связана с улучшением работы наружного сфинктера уретры посредством его фиксации в зоне воздействия тазового дна, а также с увеличением пассивной резистентности уретры.

4. Операции с использованием синтетической субуретральной петли являются высокоэффективными и безопасными в отдаленном периоде наблюдения для лечения стрессовой и смешанной форм недержания мочи у женщин вне зависимости от типа доступа (трансобтураторного или позадилонного), а частота осложнений, не связана с возрастом, индексом массы тела и особенностями акушерского анамнеза.

Практическая значимость исследования

Результаты исследования позволят внедрить в клиническую практику критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволит оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволит изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии позволит оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения создадут дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клиники урологии МГМСУ им. Евдокимова, отделения женской урологии Московской городской клинической больницы № 50. Полученные результаты позволили применить критерии оценки замыкательной функции уретры с различными формами недержания мочи у женщин с целью изучения причин недержания мочи и уточнения тактики лечения. Кроме того, внедрение методик обследования и лечения расстройств мочеиспускания позволило оптимизировать этапы диагностики и лечения больных, снизить материальные затраты медицинских учреждений, в то же время повысить качество оказания медицинской помощи. Использование цифровых трехмерных моделей тазового дна позволило изучить подвижность тазового дна и проводить динамическое наблюдение пациенток с недержанием мочи с оценкой состояния тазового дна. Внедрение новых методов оценки состояния тазовых органов при магнитно-резонансной томографии создало возможность оптимизировать обследование больных без дополнительных финансовых затрат, новым метод оценки состояния уретры позволил оптимизировать диагностику пациенток с недержанием мочи. Полученные данные об отдаленных результатах хирургических методов лечения недержания мочи при напряжении и смешанной формы недержания создали дополнительные возможности для расчета эффективности оказываемой помощи.

Результаты работы доложены на XII Съезде Российского общества урологов в г. Москве в 2012 г., Европейской урологической академии в 2014 г. в Париже, на Глобальной конференции по симптомам нижних мочевых путей в Брюсселе (призовое место) в 2014 г., а также на ежегодном конгрессе Американской урологической ассоциации в Орландо в 2014 г. Результаты диссертации были представлены и обсуждены Форуме университетской науки МГМСУ им. А.Е. Евдокимова в 2014 г.

Личный вклад автора Автором самостоятельно проводился подбор пациенток, включенных в исследование, их клиническое обследование, выполнение комплексных уродинамических исследований, хирургическое лечение, а также анализ полученных данных. Автор обладает обширным опытом выполнения различных хирургических операций для устранения недержания мочи. Автором лично разработан метод трехмерного сканирования тазового дна и метод оценки подвижности уретры, выполнены исследования по созданию трехмерных моделей. Автором был разработан метод оценки состояния уретро-везикального сегмента при динамическом МРТ. Автором лично проведена систематизация, статистическая обработка и анализ полученных данных, сформулирована концепция удержания мочи, разработана формула континенции.

По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе 24 публикации в российских журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 14 научных работ в международных изданиях, в том числе 4 статьи, цитируемые Scopus и Pubmed, 2 патента на изобретение и 1 монография.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 249 страницах, в 8 главах, дополненных вводной частью, заключением и выводами. Работа включает в себя 33 таблицы, 1 диаграмму и 54 рисунка.

Работа основана на анализе данных в общей сложности 1314 пациенток, находящихся в клинике урологии с 2001 по 2013 годы по поводу различных форм недержания мочи. В данном разделе приводятся основные методы исследований, которые применялись в ходе выполнения работы. Кроме того, здесь же приведены методы хирургического лечения недержания мочи у женщин, которые мы применяли при лечении пациенток в нашей клинике.

Основным методом исследования функции нижних мочевых путей у больных недержанием мочи в работе являлось комплексное уродинамическое исследование, которое включает в себя целый ряд различных процедур, основными из которых являются урофлоуметрия, цистометрия наполнения, цистометрия опорожнения (давление-поток) и профилометрия уретры. Для изучения анатомии уретры и ее сфинктера применялась магнитно-резонансная томография малого таза с последующим анализом корональных и сагиттальных срезов на уровне уретры, шейки мочевого пузыря и лонно-уретральных связок.. Более того, нами предложен метод создания математической трехмерной модели тазового дна, который позволяет формулировать ЗД компьютерную модель передней стенки влагалища и уретры в покое и при натуживании. Все эти методы приведены в подробности ниже.

Техника урофлоуметрии, цистометрии наполнения и опорожнения (исследование «давление-поток») не отличалась от стандартно принятой. Всем больным выполнялась расширенная профилометрия с применением статических и динамических тестов. Скорость движения пуллера составляла 2 мм/сек. для тех случаев, когда пациент находился в сидячем или лежачем положении. При выполнении профилометрии в положении стоя, катетер извлекался в ручную. Начальная профилометрия уретры выполнялась при

опорожненном мочевом пузыре, далее мочевой пузырь наполнялся ретроградно при помощи помпы уродинамической установки до появления выраженного позыва к мочеиспусканию (обычно 250 — 350 мл). Ориентация бокового отверстия трех-ходового катетера была строго латеральной. После выполнения стандартного теста в положении сидя или лежа, больная сокращала мышцы тазового дна по команде исследователя, при этом регистрировалось максимальное уретральное давление и его изменения в момент сокращения мышц. Далее выполнялся кашлевой тест (5-8 интенсивных покашливаний) с измерением максимального уретрального давления — стресс-профилометрия уретры. После этого измерялось давление утечки мочи при натуживании. В последующем повторно измерялось максимальное уретральное давление до и через пять минут после кашлевой нагрузки (10-15 интенсивных покашливаний). В завершение выполнялась профилометрия уретры в положении стоя.

Методика динамического МРТ тазового дна

С целью повышения точности диагностики цистоцеле и гипермобильности уретры нами разработан собственный протокол магнитно-резонансного исследования органов таза (заявка на изобретение в ФИПС №2013151150 от 19.11.2013г).

Указанная задача решается способом, заключающимся в том, что проводят динамическую магнитно-резонансную томографию тазового дна с контрастированием влагалища. Методика предусматривает динамическое МРТ после повышения внутрибрюшного давления (пробы Вальсальвы) в течение не менее 10 секунд. Для определения степени релаксации тазового дна, либо оценки степени опущения органов, на сагиттальном Т2- взвешенном МР-изображении проводят горизонтальную линию от нижнего края лобкового симфиза до заднего края лобково-прямокишечной мышцы. Способ позволяет повысить точность диагностики гипермобильности уретры. Измерение перпендикуляра, опущенного от горизонтальной линии на лобково-копчиковую линию позволяет определить степень релаксации тазового дна.

Рисунок 1. Лонно-уретральный треугольник (указан стрелкой) образован линиями, проведенными вдоль уретры, шейки мочевого пузыря и лонного сочленения.

С целью определения локализации шейки мочевого пузыря в сагитальной I проекции использовалось соотношение шейки пузыря к линии, проведенной I вдоль лонной кости и к перпендикулярной линии, начинающейся от нижнего края лонного сочленения. С целью расчета взаимоотношения уретры, шейки мочевого пузыря к костным структурам таза нами предложена методика

расчета площади треугольника, образованного линиями, проведенными вдоль уретры, дна мочевого пузыря и лонного сочленения (рисунок 1).

Способ оценки подвижности тазового дна у женщин с использованием трехмерного моделирования

Задача исследования была направлена на выявление патологической подвижности тазового дна на ранней стадии заболевания до его клинических проявлений, обеспечивая возможность проведения профилактических мероприятий (тренировка мышц тазового дна, методика биологической обратной связи) и объективизации данных динамического наблюдения; а также диагностика степени и типа опущения тазового дна у пациенток с пролапсом тазовых органов и недержанием мочи, планирование объема хирургической коррекции, включая выбор метода, с учетом индивидуальных резервов

подвижности тазового дна во избежание создания гиперкоррекции тазового дна и развития функциональных осложнений (тазовые боли, диспареуния, вновь возникшее недержание мочи при напряжении, запоры).

Сущность предложенного метода заключается в создании реконструкции тазового дна с помощью метода оптической фотометрии. Технический результат метода представляет собой оценку подвижности тазового дна путем определения динамики изменения объема пролапса от состояния покоя к состоянию напряжения (повышения внутрибрюшного давления/проба Вальсальва).

Для создания модели тазового дна был использован трехмерный сканер Artec™ модель Eva™ (ООО «Artec Group», Россия), в основе работы которого лежит принцип структурированной подсветки — оптический метод, позволяющий оцифровывать за один кадр достаточно большую область поверхности снимаемого объекта (рисунок 2). Съемка поверхности объекта проходила с частотой до 16 кадров в секунду. В результате получали трехмерную математическую модель тазового дна (рисунок 3).

Рисунок 2. Портативный сканер Артек (Россия), использованный в исследовании

Рисунок 3. Пациентка Н, 67 лет. Результат первичного сканирования тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое.

Рисунок 4. Пациентка Н, 67 лет. Результат обработки цифровой модели тазового дна женщины, страдающей пролапсом гениталий и императивным недержанием мочи в покое.

Далее выполнялось построение плоскости через край данной фигуры, после чего плоскость перемещают вне полости фигуры и рассчитывают площадь и объем данной фигуры (рисунок 4).

Операции ТУТ и ТУТ-0 были выполнены пятью хирургами по стандартной методике согласно утвержденному общепринятому протоколу. Большинство (987, 91,3%) вмешательств проведены под спинномозговой анестезией, в остальных случаях операции выполнялись с использованием общей анестезии. Часть пациенток, страдавших и недержанием мочи, и пролапсом гениталий (121, 11,19%) одномоментно перенесли операции по

Методы хирургического лечения недержания мочи

коррекции пролапса, такие как передняя или задняя кольпорафия, влагалищная гистерэктомия.

Для описания цифровых данных мы использовали средние значения и значения стандартных отклонений. Категориальные данные представлялись в виде процентных соотношений. Для статистического анализа взаимосвязанных выборок использовался метод Вилкоксона. Для анализа независимых выборок использовался критерий Хи2. Анализ материала осуществлялся при помощи программы Статистика 6.0.

Для статистического анализа и расчета необходимой выборки вероятность эффективности операции с использованием свободной субуретральной петли была принята за 90%. Разница в 20% в эффективности операций оценивалась как клинически значимая. Таким образом, для обнаружения 20% разницы с а-значением 0,05 и мощностью 80% в каждой группе должно было быть не менее 72 человек. При этом изучались качественные и количественные параметры. Статистически значимым уровнем считалось р-уа1ие равное 0.05, то есть вероятность ошибки в интерпретации данных равнялась 5%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Уродинамика нижних мочевых путей при недержании мочи

В работе выполнен анализ данных комплексного уродинамического исследования больных недержанием мочи. У женщин, страдающих различными нарушениями функции НМП, в отличие от здоровых женщин, возраст оказывает существенное влияние на максимальную и среднюю скорость потока мочи, что видно из таблицы 1.

Влияние возраста на объемную скорость потока мочи у женщин с недержанием мочи: с увеличением возраста скорость мочеиспускания снижается

Возраст Число пациенток От ах С^е

Уродинамические свойства уретры

Предпринят ретроспективный анализ данных 70 пациенток, которым ранее в нашей клинике выполнялось комплексное уродинамическое исследование, включая профилометрию уретры, из-за различных расстройств мочеиспускания. Не включены в исследование данные пациенток, страдавших нейрогенными расстройствами мочеиспускания или имевших значительный пролапс гениталий (более 2 степени по классификации РОР- 0,05 >0,05 0,05 >0,05 >0,05

Гиперактивность детрузора по цистометрии наполнения 14,1% 41,7% 76,2% >0,05 0,05 >0,05 >0,05

Уродинамическое стрессовое мочи 47% 25% 4% 0,05 0,05 >0,05 >0,05

* статистически достоверный результат

Еще одной задачей исследования являлось изучение различных механизмов удержания мочи у женщин. Одним из основных выводов настоящей работы является изменения давления закрытия уретры в зависимости от наполнения мочевого пузыря. Согласно полученным данным, давление в уретре в значительной степени зависит от наполненности мочевого пузыря, при чем наполнение мочевого пузыря приводит к снижению давления в пузыре, в особенности у больных, страдающих недержанием мочи на 18% (с 52 до 44 см водн.ст.). Это снижение давления закрытия уретры достигало достоверных значений у больных пожилого возраста. Можно предположить, что при наполнении мочевого пузыря происходит определенная деформация

сфинктера уретры, что приводит к его смещению и нарушению его замыкательной функции.

Рисунок 5. Распределение значений давления закрытия уретры у больных различного возраста на диаграмме рассеяния: отмечается обратная корреляция между возрастом больных и давлением закрытия уретры (белая линия); в качестве разделительного возраста выбрано значение в 65 лет, так как определяется двухмерное рассеяние данных (синяя линия).

Согласно полученным нами данным, давление закрытия уретры в покое было ниже у больных, предъявлявших жалобы на недержание мочи при физических усилиях, и, особенно, старшей возрастной группы. При анализе же динамических тестов выявились определенные различия, в частности, в положении стоя давление закрытия уретры снижалось у больных, страдающих стрессовым (с 44 до 37 см водн.ст., 16%) и смешенным недержанием мочи (с 46 до 40 см водн.ст., 13%). Это снижение уретрального давления также было связано с возрастом. Возможным объяснением этого феномена может быть лишь то, что в положении стоя изменяется соотношение сфинктера уретры к тазовому дну, что, возможно, может приводить к нарушению его

замыкательной функции. Показательным является тот факт, что давление закрытия уретры не меняется в положении стоя у женщин без недержания мочи.

Стресс-профилометрия приводит к снижению давления закрытия уретры. Это связано, скорее всего, с динамическими процессами, происходящими в тазовом дне, во время кашлевой нагрузки, или же с частичным открытием уретры под воздействием увеличивающегося давления в мочевом пузыре. Полученные нами данные указывают на то, что снижение давления происходит во всех случаях, за исключением пациенток с императивным недержанием. Изменения давления закрытия уретры при стресс-профилометрии составили: у больных, страдающих недержанием мочи — 10% (с 50 до 45 см водн.ст.), в особенности стрессовым недержанием — 13% (с 44 до 38 см водн.ст.), со смешанным недержанием — 13% (с 46 до 40 см водн.ст.). У больных с императивным недержанием мочи стресс-профилометрия не приводила к существенному снижению давления закрытия уретры (с 58 до 55 см водн.ст., р=0.6)

Влияние положения тела на давление закрытия уретры больных, страдающих

различными формами недержания мочи и без недержания мочи

Пациенты Количество Давление закрытия уретры при наполненном мочевом пузыре в положении лежа (стандартная профилометрия) Давление закрытия уретры при наполненном мочевом пузыре в положении стоя Р

Недержание мочи 59 50+-30 44+-18 0.01

Стрессовое недержание 17 44+-20 37+-24 0.02 *

Смешанное недержание 22 46+-25 40+-24 0.13

Императивное недержание 20 58+-39 52+-32 0.2

Контрольная группа (без недержания мочи) 11 69+-30 68+-34 0.46

* Отмечается статистически значимое уменьшение давления закрытия уретры в положении стоя у больных, страдающих стрессовой и смешанной формами недержания мочи.

Рисунок 6. Влияние положения тела на давление закрытия уретры: первая кривая выполнена в положении лежа, вторая и третья в положении стоя. С изменением положения тела давление закрытия уретры меняется, это может быть связано как с частичным открытием шейки мочевого пузыря и укорочением уретры, так и с дисфункцией сфинктера уретры, связанной со смещением тазового дна.

Еще одним динамическим тестом, описывающим функцию уретры, является измерение давления закрытия после интенсивной кашлевой нагрузки -так называемый тест на «утомляемость». Этот тест был описан Deffieux в 2007 году и основывался на гипотезе, что при интенсивной физической нагрузке возникает истощение мышц сфинктера уретры, что может приводить к недержанию мочи. В нашем исследовании наиболее выраженное снижение давления отмечалось у больных, страдающих недержанием мочи (с 50 до 41 см водн.ст., 18%), в особенности стрессовым недержанием (с 44 до 35 см водн.ст., 20%). В то же время у больных с императивным недержанием мочи кашлевая нагрузка не приводила к существенному снижению давления закрытия уретры (с 58 до 52 см водн.ст., р=0.5).

Результаты исследования позволяют сформулировать основные тесты для пациенток разного возраста. Так, для пожилых больных, основным аспектом является снижение давления закрытия в покое и, соответственно, при любых динамических тестах. В группе же пациенток более молодого возраста давление закрытия уретры в покое может быть в пределах нормы, и тогда

совокупность динамических тестов может подтвердить диагноз. Основным

ограничением нашего исследования безусловно является его ретроспективный дизайн. Кроме того, разделение пациенток по возрасту не всегда учитывает их гормональный статус, акушерский и гинекологический анамнез и многое другое. Безусловно, эти факторы могут влиять на давление закрытия уретры, но в то же время, полученные результаты основаны на тщательном статистическом анализе данных. Основными выводами нашего исследования являются снижение давления закрытия уретры при наполнении мочевого пузыря или же в положении стоя у пациенток с недержанием мочи пожилого возраста. Комплекс статических и динамических тестов позволяет изучить и описать функцию уретры у женщин с различными формами недержания мочи.

Моделирование функции нижних мочевых путей: формула континенции

Создание формулы континенции имеет как теоретическое значение для изучения и моделирования функции удержания мочи, так и практическое, связанное с созданием новых методов лечения, которые смогут изменить те или иные факторы, участвующие в этом процессе.

Принято считать, что недержание мочи — это результат превалирования давления в мочевом пузыре над давлением в уретре. Эта теория основывается на идее Эндхорлинга о трансмиссии абдоминального давления на уретру при физических усилиях. Линейная взаимосвязь между давлением в мочевом пузыре и уретре при кашле — основа для определения формулы континенции. Стандартная формула, основанная на этом принципе, следующая:

Р урет. стресс — Р урет. в покое = а (Р вез стресс — Р вез в покое), где а — это коэффициент трансмиссии давления на уретру.

Другим часто используемым уродинамическим термином является максимальное уретральное давление (МУД), которое, по сути равно давлению уретры в покое (Р урет. в покое ) и, в свою очередь, сумме максимального

давления закрытия уретры (ДЗУмакс) и давлению в мочевом пузыре в покое. На основании вышесказанного формула может быть модифицирована:

Давление потери мочи (стресс) =

МУД — а Рвез в покое ДЗУмакс

Очевидно, что данная формула не отражает многие другие факторы, участвующие в удержании мочи и является упрощенной.

Согласно нашим данным, детрузорное давление в начале мочеиспускания было значительно ниже у женщин с недержанием мочи при напряжении, чем у здоровых. Градиент, или угол наклона графика «давление-поток», позволяет получить полезную информацию об эластических свойствах уретры во время мочеиспускания. Чем более положителен градиент (ЛР/Л > 2 ст.), лидирующий компонент — матки, ректоцеле, энтероцеле. Все включенные в исследование пациентки имели жалобы на стрессовое недержанием мочи. Больные, страдающие цистоцеле были исключены из исследования, так как, как известно, цистоцеле часто ассоциируется с гипермобильностью уретры и недержанием мочи. Средний возраст больных составлял 67+-13 лет, средний период наличия жалоб на пролапс гениталий -5,6 лет. Большинство пациенток страдали опущением матки (17/27), другие же — ректоцеле (10/27). Всем больным в ходе предоперационного исследования была выполнена профилометрия уретры с репозицией пролапса с использованием кубического пессария и без него.

Согласно данным исследования, отмечается существенное снижение максимального давления закрытия уретры, наблюдаемое при использовании влагалищного пессария (103,94±66,99 смН20 и 60,00±36,35 смН20 соответственно, р=0,006) при доверительном интервале в 95%. Более того, отмечается значительное снижение других уродинамических показателей, таких как трансмиссия уретрального давления и функциональная длина уретры, однако, ни один из этих показателей не достиг статистически значимых уровней.

Уродинамические свойства уретры больных пролапсом гениталий, не страдающих недержанием мочи, с использованием влагалищного пессария и без него

Уродинамические показатели Без пессария С пессарием р-уа1ие

Общая длина уретры, мм, (ШЗО) 32,3±7,58 29,1±7,66 Р = 0,1349

ДЗУмакс, см Н20, (М±80) 103,94±66,99 60,00±36,35 Р = 0,0060*

Функциональная длина уретры, мм, (М±5В) 17,74±8,84 14,74±6,26 Р = 0,1613

Положительная трансмиссия уретрального давления, %, (95% ДИ) 64 (40,5387,47) 37 (17,53-56,47) Р = 0,0953

Максимальное уретральное давление, как и длина мочеиспускательного канала, уменьшаются с возрастом, что важно учитывать при проведении профилометрии женщинам, страдающим пролапсом гениталий и недержанием мочи. Как уже было сказано, у данной категории пациенток нередко наблюдается обструктивное мочеиспускание, что может препятствовать и снижать проявления потери мочи. В связи с чем, показатели уретрального давления в покое могут оказаться выше ожидаемых у пациенток при наличии цистоцеле. В данной ситуации необходимо рекомендуется выполнить данное исследование с репозицией пролапса тазовых органов. В отличии от вышеперечисленных данных, пациентки, включенные в настоящее исследование не страдали выраженным уретроцистоцеле, что позволяет нам полагать, что снижение давления закрытия уретры может быть связано с

дискоординацией работы полуциркулярного наружного сфинктера уретры вследствие блокады леватора ануса влагалищным пессарием. Подводя итоги нашей теории, мы сформулировали следующие тезисы, защиту которых привели выше:

• Биомеханика замыкательного аппарата женской уретры представлена комплексом различных мышечных структур, замкнутых круговых мышечных волокон и полуциркулярных волокон в зоне средней уретры.

• Продольные волокна уретры могут участвовать в замыкательной функции посредством уменьшения диаметра просвета уретры. Слизистая и подслизистая уретры участвуют в удержании мочи, обеспечивая оптимальную величину просвета уретры.

• Леватор ануса, являясь полуциркулярной мышечной структурой, взаимодействует с дистальным полуциркулярным сфинктером уретры, создавая вектор противодействующей силы и приводя к замыканию уретры в состояниях физических нагрузок, кашле или чихании.

• Существует анатомическая и механическая интеграция сфинктера уретры и тазового дна. Влияние опущения и релаксации тазового дна на функцию закрытия уретры связано с нарушением функции дистального полуциркулярного сфинктера уретры и нарушением равновесия баланса сил.

Результаты хирургического лечения пациентов с недержанием мочи

Исследование, представленное нами, является результатом обобщения и анализа многолетнего опыта, накопленного в клинике урологии МГМСУ в оперативномом лечении недержания мочи у женщин [36].

Всего 1081 больная была прооперирована по поводу недержания мочи при напряжении или смешанной формы недержания мочи с преобладанием стрессового компонента (диаграмма 1). Больные, находящиеся в клинике урологии МГМСУ, проходили стандартное обследование, которое предусмотрено для пациентов, страдающих недержанием мочи.

Оперировано □ клиника по адноду недержания •■’■’ (и с¿001 па 7005 годы (пй!0315

Диаграмма 1. Распределение пациенток, получивших хирургическое лечение в клинике урологии МГМСУ.

Согласно принятой в клинике практике, все больные осматривались в клинике через 1 месяц после операции. В ходе этого визита пациенты проходят стандартное обследование, включающее в себя осмотр в гинекологическом кресле с кашлевым тестом, урофлоуметрию и определение остаточной мочи. Эти данные были проанализированы ретроспективно. Также были собраны данные о типе операции и интра- и послеоперационных осложнениях. Инфекцию мочевыводящих путей исключали путем бактериологического анализа мочи.

В период с 2009 по 2011 г. проведен проспективный опрос пациенток при помощи телефонного интервью. Пациентки были опрошены на предмет их удовлетворенности операцией с использованием визуальной аналоговой шкалы (ВАШ), которая предусматривала 5 степеней удовлетворенности результатами лечения: 1 — очень не удовлетворена, 2 — не удовлетворена, 3 — удовлетворена, 4 — довольна, 5 — отлично. Для удобства статистического анализа результаты были объединены в три категории: не удовлетворена (1-2), удовлетворена (3) и очень довольна (4—5). В тех случаях, когда пациентки предъявляли жалобы, их приглашали в клинику на дополнительное обследование

Антропометрические данные пациенток 1-й и 2-й групп приведены в таблице 4. Значимых различий по возрасту, сроку наступления менопаузы, числу беременностей между пациентками двух групп не было. Индекс массы тела (ИМТ) пациенток 2-й группы был выше, чем у больных 1-й группы.

Спустя 1 месяц после операции в 1-й группе данные по результатам кашлевой пробы были собраны только у 187 пациенток из 207, что составило 90,33%, во 2-й — у 531 (93,15%). Как видно из таблицы 4, существенных различий в степени удовлетворенности пациенток в зависимости от использованного метода лечения не было. Подавляющее число пациенток было удовлетворено или очень довольно результатом операции.

Характеристика пациенток 1-й и 2-й групп

Характеристика 1-я группа 2-я группа Р

Возраст, годы 54,14±9,31 55,33±8,97 0,105

Роды 0/1/2/3 28/102/58/19 13,5/49,3/28,0/9,2 69/289/157/55 12,1/50,7/27,5/9,7 0,949

Число беременностей в анамнезе 5 58/31/52/66 28,02/14,98/25,12/31,88 175/79/134/182 30,7/13,86/23,51/31,93 0,882

Постменопауза нет/да 64/143 31/69 141/429 25/75 0,102

Как было указано ранее, изучение отдаленных результатов лечения

недержания мочи с применением позадилонной и трансобтураторной

синтетических петель проводилось в период с 2009 по 2011 г. включительно.

Средний период наблюдения в 1-й и 2-й группах составил 51,1±7,6 и 30,1±3

месяц соответственно. Для правильного применения методов статистического

анализа мы включили в исследование только тех пациенток, у которых были

проведены оба теста (кашлевая проба и ВАШ). Окончательный анализ включал

в себя данные 104 (50,24%) пациенток 1-й группы и 211 (37,01%) — 2-й.

Значительная часть пациенток 2-й группы не вошла в исследование по причине

короткого срока наблюдения (менее 12 мес). Несмотря на то что ранние

результаты кашлевой пробы свидетельствовали о превосходстве ТУТ-О, в ходе

длительного периода наблюдения различия в объективных и в субъективных

показателях эффективности лечения стерлись. Только 8,69% пациенток 1-й

группы и 13,27% — 2-й не были удовлетворены результатами операции

(р=0,091). Данные о частоте осложнений представлены в таблице 4. Травмы

мочевого пузыря случались чаще при использовании позадилонной техники

(5,35% против 0,56%; р = 0,001). Все травмы мочевого пузыря были

подтверждены цнстоскопически и лечились консервативно. Повреждение стенки влагалища случалось чаще при трансобтураторном методе (0 против 3,79%; р = 0,044). Частота других осложнений в группах была сопоставима.

Мы предположили, что осложнения могут коррелировать с возрастом, ИМТ и акушерским анамнезом. Для подтверждения этой теории мы сравнили характеристики пациенток 1-й и 2-й групп, у которых развились интраоперационные и ранние послеоперационные осложнения, с характеристиками пациенток, у которых осложнений не было. Оказалось, что частота интраоперационных осложнений ни в одной из групп не была связана с рассматриваемыми характеристиками.

Прогностическое значение кашлевой пробы

Кашлевая проба является наиболее распространенным методом субъективной оценки эффективности операций, направленных на удержание мочи. Однако до сих пор нет единого мнения относительно длительности периода, в течение которого кашлевая проба будет иметь прогностическую ценность. Прогностическая ценность кашлевой пробы у больных через 1 месяц и через 12 месяцев после операции оказалась высокой. У большинства (90,6%) больных, у которых кашлевая проба была отрицательной через 1 месяц после операции, она оставалась таковой и через 12 мес. В то же время у 14,8% пациенток, у которых наблюдалась потеря мочи при кашле через месяц после операции, кашлевая проба становилась отрицательной через год наблюдения. Но большинство больных с рецидивом заболевания (85,5%) даже через год после операции продолжали терять мочу при кашле. Статистический анализ доказал, что по результатам кашлевой пробы первого месяца можно сделать долгосрочный прогноз результатов с высокой вероятностью.

Лечение больных со смешанной формой недержанием мочи

Операция ТУТ-0 была выполнена 160 пациенткам, страдающим смешанной формой недержанием мочи с преобладанием стрессового компонента. Этих пациенток мы включили в отдельную 3-ю группу. Средний возраст пациенток был 54,91±8,52 года, а средний ИМТ составил 27. У большинства (68,75%) пациенток наступила менопауза. Для выполнения сравнительного анализа мы использовали данные пациенток 2-й группы, при лечении которых была использована такая же субуретральная петля.

Отрицательная кашлевая проба наблюдалась у 141 (91,56%) пациентки со смешанным недержанием мочи и у 455 (85,69%) — со стрессовым. Только 7,91% пациенток, страдающих смешанным недержанием мочи, не были удовлетворены результатами операции. Статистически значимых различий показателей эффективности лечения в раннем и долгосрочном периодах наблюдения не выявлено. Частота операционных осложнений в группах в раннем и позднем послеоперационном периодах также была одинаковой.

Осложнения петлевых операций

При проведении петли позадилонным доступом существует риск перфорации мочевого пузыря и образования гематом. В нашем исследовании гематома встретилась с частотой 9,09% после операции ТУТ и 1,48% — после ТУТ-0 [13]. Использование операции ТУТ-О вместо ТУТ позволяет значительно снизить, но не полностью предотвратить перфорацию мочевого пузыря (0,56% против 5,35% соответственно).

Травма влагалища, боли в области бедер и паха чаще возникают при трансобтураторном методе, так как петля проходит через запирательные отверстия к паховой складке. В нашем исследовании мы также не обнаружили связи послеоперационных болей с тем или иным методом, однако для операции ТУТ-О, действительно, существует более высокий риск травмы стенки влагалища, в частности латерального свода (0% против 3,79%; р = 0,044) [9].

Считается, что операция TVT сопряжена с большим обструктивным компонентом по сравнению с операцией TVT-O. Но нашим данным остаточный объем мочи (более 100 мл) после операции был у 5,88% пациенток после операций TVT и 2,98% — после TVT-O (р=0,114), что согласуется с данными ранее проведенных работ. По результатам полученных нами данных, императивное недержание мочи и de novo гиперактивность мочевого пузыря были обнаружены у 2,14 и 8,02% пациенток после операции TVT и 1,49 и 4,84% — после операции TVT-0 соответственно.

источник